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Ce document concerne une demande de remboursement de frais dentaires auprès de la mutuelle générale des travailleurs des industries électriques et gazieres. Le formulaire demande des informations personnelles et administratives sur le demandeur.

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‫ﺍﻠﺘﻌﺍﻀﺩﻴﺔ ﺍﻠﻌﺍﻤﺔ ﻠﻌﻣﺍﻞ ﺍﻠﺼﻧﺍﻋﺍﭟ ﺍﻠﻜﮬﺭﺑﺍﺌﻴﺔ ﻭ ﺍﻠﻐﺍﺰﻴﺔ‬

MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

Imprimé 08
DEMANDE DE REMBOURSEMENT COMPLEMENTAIRE ET SUPLEMENTAIRE
DE FRAIS DE DENTISTERIE

Je soussigné (e),
Nom :…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..................................
Prénoms :…………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………..…………….
Nom de jeune fille :……………………………………………...................................................................................................................
Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………
Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….………………………………..……………………
Wilaya : …………………………………………………………….………. N° de téléphone :…………………………………………………….……………….
Matricule de paie :……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………..
Matricule de pension CNR : ……………………………………………………………………………………………………………................................
N° MUTEG :……………………………………………………………… BG :………………………………… Ou CNR : ………..………………..……………..
Organisme employeur (Filiale ou CNR) : …………………………………………………………………………………………………………………
N° de Compte CCP:………………………………………………………………………….………………………………………………….……………………………..
Demande de remboursement pour :

Prothèse Dentaire Dentier Appareil ODF Petite chirurgie


Cas d’un ayant droit :
Bénéficiaire : Conjoint Enfant ayant droit
Nom et Prénom :………………………………………………………………………..

Fait à………………………….le ………… /………/……...


L’Adhérent
Dossier Administratif à joindre avec la Demande :
Imprimé MUTEG (P08).
Copie de la Prescription médicale.
L’original du Bon de paiement ou de la facture.
Feuille de maladie avec avis de la CNAS ou du chirurgien-dentiste du FOSC.
Fiche familiale récente (cas d’un ayant droit).
Photocopie du chèque CCP.
Copie de la dernière fiche de paie (Adhérent actif).
Attestation de revenu CNR récente avec la mention Cotisation MUTEG (adhérents retraités ou
veuves).

Cadre réservé à l’Administration

Date de traitement :………………………………………. N° de bordereau :……………………………………………

Siège Social : 14, Rue Djenane El-Malik – BP. 822, HYDRA, ALGER - ℡ Tel [Link] ℡ Tel [Link]

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