Introduction

• Saignement extériorisé par voie vaginale au cours des deuxième et

troisième trimestre de la grossesse.
HEMORRAGIES GENITALES 

• Survient dans moins de 5 % des grossesses
DES DEUXIÈME ET TROISIÈME
TRIMESTRES DE LA GROSSESSE Urgences obstétricales avec risque de morbidité et de mortalité
maternelles et fœtales. 




Dr Astou Coly NIASSY DIALLO

PATHOLOGIES PATHOLOGIES
• 50 % ont une origine endo-utérine et l'autre moitié a une origine non - Placenta praevia
gravidique. - Hématome rétroplacentaire (HRP)
• Les hémorragies endo-utérines sont dominées par : - Autres: rupture utérine, menace d’accouchement
- le placenta praevia prématuré, hémorragie de Benckiser
- l'hématome rétroplacentaire (HRP) - Hémorragies non gravidiques: génitales ou extra-génitales
- Autres: rupture utérine, menace d’accouchement
prématuré, hémorragie de Benckiser QUIZZ: MENORRAGIES OU METRORRAGIES
• Les hémorragies non gravidiques sont dominées par les saignements
d'origine cervicale.
 OBJECTIFS

PLACENTA PRAEVIA
 • Définir le placenta prævia (PP)

• Décrire les caractères des métrorragies dans le PP
• Citer les formes topographiques du PP
• Décrire 3 pathologies à ne pas confondre avec un placenta prævia
• Citer 7 facteurs étiologiques du PP
• Enoncer les indications thérapeutiques devant un PP

I. Généralités I. Généralités
1. Définition 

2. Intérêt
Insertion en partie ou en totalité au niveau du segment inférieur du
Epidémiologique

placenta dont le bord inférieur est situé à moins de dix centimètres de La fréquence à Dakar est de 1,92% (1996-Pr Diallo). En France, elle est de 0,33%.
l’orifice cervical interne. Le Placenta preavia est responsable de 28% des hémorragies de la grossesse.
Urgence obstétricale hémorragique majeure mettant en jeu le pronostic vital
materno-foetal.

Diagnostique : apport de l’échographie obstétricale.

Pronostique : dépend de la rapidité de la prise en charge et des moyens utilisés.
La morbidité et la mortalité néonatale sont élevées.

Thérapeutique : intérêt du sang et de ses dérivés dans la prise en charge des
complications hémorragiques surtout dans nos conditions d’exercice.
I. Généralités I. Généralités
3. Physiopathologie 3. Physiopathologie
Physiopathologie de l’insertion placentaire Physiopathologie de l’hémorragie

Le placenta praevia résulte soit d’une nidation primitive du placenta au - Pendant le travail, deux facteurs interviennent :

niveau de l’isthme, soit d’une insertion secondaire par étalement du o Le tiraillement des membranes qui est maximal

placenta au niveau du segment inférieur expliquant le changement de o L’hyperpression intra amniotique
variété anatomique du placenta preavia. - Pendant la délivrance, mauvaise rétraction utérine et l’absence du
phénomène de ligature artérielle vivante de Pinard.
Physiopathologie de l’hémorragie

- Pendant la grossesse: tiraillement entre le pôle inférieur du placenta
et le segment inférieur (zone dangereuse de BARNES !)

4. Classifications 4. Classifications
Anatomique de Macafee
 Clinique: elle ne se conçoit que pendant le travail. On distingue le
Type I : Placenta praevia latéral. Le bord inférieur du placenta respecte Placenta praevia à membranes accessibles et le Placenta praevia à
l’orifice cervical interne.
 membranes inaccessibles.
Type II : Placenta praevia marginal. Le bord inférieur du placenta
affleure le pourtour de l’orifice cervical interne.

Type III : Placenta praevia recouvrant partiel. Le bord inférieur du - Placenta praevia à membranes accessiblescorrespond aux types
placenta recouvre en partie l’orifice cervical interne.
 latéral, marginal et recouvrant partiel.
Type IV : Placenta praevia recouvrant total ou placenta praevia central. - Placenta praevia à membranes inaccessibles correspond au PP
Le placenta recouvre en totalité l’orifice cervical interne. recouvrant total
4. Classifications 4. Classifications
Echographique :la classification de Bessis • Les placentas bas insérés antérieurs :

Le placenta praevia se situe en partie ou en totalité dans une zone allant Type I : la limite inférieur du placenta
du sommet du mur postérieur de la vessie à quatre centimètres en atteint le tiers supérieur de la vessie ;
arrière du col. Il peut être antérieur ou postérieur.
 Type II : la limite inférieure atteint les
deux tiers supérieurs de la vessie 

Type III : la limite inférieure atteint le col
utérin ;

Type IV : la limite inférieure dépasse le
col utérin, c'est-à-dire atteint la face
postérieure de l'utérus.

4. Classifications II. Signes

• Les placentas bas insérés postérieurs :
 

Type I : la limite inférieure de placenta se 1. TDD : Placenta praevia latéral hémorragique du 3ème trimestre
situe à moins de 4 cm en arrière du col de 1.1. Signes cliniques
l'utérus ;

Type II : la limite inférieure du placenta Signes fonctionnels
atteint le col utérin ;
 Il s’agit de métrorragies brusques, indolores, récidivantes, survenant la
Type III : la limite inférieure du placenta nuit au repos, faites de sang rouge d’abondance variable avec les
atteint le tiers inférieur de la vessie ;
 changements de position. Il n’y a pas de notion de traumatisme.
Type IV : la limite inférieure du placenta L’interrogatoire recherche les antécédents et permet une étude du suivi
recouvre totalement le dôme vésical. de la grossesse en cours.
II. Signes II. Signes

 

1. TDD : Placenta praevia latéral hémorragique du 3ème trimestre 1. TDD : Placenta praevia latéral hémorragique du 3ème trimestre
1.1. Signes cliniques
1.1. Signes cliniques
Antécédents personnels
Obstétricaux : gestité / parité / enfants vivants / antécédents de placenta preavia /
Chirurgicaux : myomectomie avec effraction de la cavité utérine
manoeuvres endo-utérines (Révision utérine, délivrance artificielle, curetage, Histoire de la grossesse actuelle

curage) / Retrouve souvent la notion de survenue d’épisodes de métrorragies
interruption volontaire de la grossesse / Césariennes. répétées. Détermine le terme de la grossesse par la date des dernières
Gynécologiques : infections génitales / malformations utérines congénitales règles (DDR) ou une échographie précoce (8 à 12 SA).
(hypoplasie) ou acquises (fibromes).

II. Signes II. Signes


 Signes physiques
1. TDD : Placenta praevia latéral hémorragique du 3ème trimestre L’examen obstétrical doit être conduit dans de bonnes conditions à
1.1. Signes cliniques savoir : chez une patiente dévêtue sur table gynécologique sous un bon
Signes généraux
 éclairage, vessie et rectum vides.
L’état général est fonction de l’abondance de l’hémorragie, du terrain et Inspection
de la qualité de la prise en charge. Il faut apprécier la tension artérielle, A l’inspection, on recherche la présence de cicatrices abdominales, on
le pouls, la température, le poids et la taille. L’examen général peut apprécie la forme de l’utérus qui peut être ovoïde à grand axe
mettre en évidence des signes de choc (pâleur cutanéo-muqueuse, longitudinal ou être transversal et on complète par l’inspection des
pouls filant, sueurs profuses, oligo - anurie et chute de la tension seins.
artérielle).
II. Signes II. Signes
Signes physiques Signes physiques
Palpation Spéculum
A la palpation, l’abdomen est souple sans contractions utérines. La Il permet la mise en évidence d’une vulve souillée de sang rouge, de
présentation est haute ; on appréciera le type de présentation. L’utérus l’origine endo-utérine du saignement, du col et des parois vaginales qui
est souple sans contracture. La présentation est anormalement élevée, sont macroscopiquement sains. Le col est latéro-devié.
désaxée par rapport à l’axe du bassin.
Auscultation

L’auscultation se fait avec le stéthoscope de Pinard ou avec le Doptone®.
Les bruits du cœur fœtal sont présents et permettent d’apprécier l’état
fœtal.

II. Signes II. Signes

Signes physiques 1.2. Signes paracliniques
Ø L’échographie : peut être réalisée par voie vaginale ou par voie haute abdominale. Elle sera
Toucher vaginal faite avant le toucher vaginal et elle permettra :
- de confirmer le diagnostic suspecté à l’examen clinique et de préciser la variété
Il doit être proscrit. Cependant, si l’accès à un échographe est difficile anatomique et le type selon la classification de Bessis.
dans l’immédiat, le toucher sera réalisé avec le maximum de prudence et - d’étudier la vitalité fœtale, la morphologie et faire la biométrie fœtale (mesure du diamètre
bipariétal, diamètre abdominal transverse, la longueur du fémur, estimation pondérale)
ne devra pas être répétitif.

Ø La radiographie du contenu utérin : d’utilisation moins fréquente que l’échographie, elle
Au cours de la grossesse : Le col est latéro-dévié du côté du placenta ; le permet la mise en évidence d’une présentation haute et désaxée.
segment inférieur est mal amplié ; Ø La Tococardiographie : permet l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (rythme de base,
Au cours du travail : à dilatation avancée, le toucher vaginal intra cervical oscillations et réactivités) et du tonus utérin.
perçoit des membranes rugueuses. La présentation est élevée et mal Ø La biologie : apprécie le retentissement de l’hémorragie : NFS, crase sanguine (TP – TCK –
accommodée. Le segment inférieur est mal amplié. Fibrinogène), fonction rénale.
1.4. Evolution et Pronostic 1.4. Evolution et Pronostic
L’évolution est fonction de la déperdition sanguine, du traitement, de L’évolution est fonction de la déperdition sanguine, du traitement, de l’âge
l’âge gestationnel et de la variété anatomique du placenta praevia gestationnel et de la variété anatomique du placenta praevia
Eléments de surveillance Eléments de surveillance
Ø Paracliniques
Ø Cliniques
• Maternels : NFS, Urée, Créatinémie, Bilan de la crase sanguine
Maternels : saignement génital, constantes (TA – pouls – diurèse...)
charge.
Foetus : BDCF, MAF
• Fœtaux : échographie, uricémie pour l’étude du bien être foetal
(Souffrance foetale si supérieur à 60mmol/l, supérieur à 360mmol/l sévère,
supérieur à 600mmol/l mort imminente), enregistrement du rythme
cardiaque foetal (ERCF)

1.4. Evolution et Pronostic 1.4. Evolution et Pronostic

Modalités évolutives
 Modalités évolutives

Ø Sous traitement : l’évolution reste imprévisible. § Pendant le travail

Elle peut se faire vers : o Rupture prématurée des membranes ; embolie amniotique

o Dystocie mécanique,

• des complications maternelles § Pendant la grossesse o Placenta praevia central => Hémorragie cataclysmique (proscrire les touchers).
o Répétition des hémorragies avec retentissement sur l’état général ;
 § Pendant la délivrance peu survenir une hémorragie / CIVD
o Survenue d’une hémorragie grave avec état de choc nécessitant une évacuation
§ Dans les suites de couche : troubles thrombo-emboliques, anémie, infections
utérine pour sauvetage maternel ;
 surtout les endométrites du post partum, le Syndrome de Sheehan.
o Installation de troubles de la coagulation ; o Anémie sévère ;

o Insuffisance rénale ;
 • des complications fœtales o Hypotrophie ;
o Infections ;
 o Prématurité, présentations vicieuses o Mort foetale ;

o Décès. o Anémie.
1.4. Evolution et Pronostic 2- Formes cliniques
Ø Sans traitement : l’évolution est grave avec une mortalité maternelle et périnatale élevées. 2.1. Formes symptomatiques
Pronostic
Asymptomatiques : découvertes soit à l’échographie dans le cadre des
• Maternel

Il est imprévisible, dépendant de la sévérité de l’hémorragie et de la rapidité de la prise en consultations
§ A court terme, le pronostic dépend du degré d’anémie, de l’état de choc, des troubles de la coagulation.
Le décès maternel peut survenir à tout moment. prénatales soit après l’accouchement lors de l’examen du placenta (petit
§ A long terme, le risque essentiel est l’ischémie hypophysaire ou Syndrome de Sheehan. coté inférieur
• Fœtal
 à 10 cm).
Il dépend de la sévérité de l’hémorragie et du terme de la grossesse. Risque de :
§ Retard de croissance intra utérin ; § Prématurité, Procidence du cordon § Anémie ;
 Douloureuses : portant à confusion avec un HRP.
§ Mort foetale in utéro ;
§ Mortalité périnatale élevée ;
§ Retard psychomoteur.

2- Formes cliniques 2- Formes cliniques

2.2. Formes topographiques c- Formes associées
PP marginal : pouvant être antérieur ou postérieur. La forme postérieur PP + HRP : cette association est de meilleur pronostic que l’HRP seul. En
pouvant se effet, dans cette
compliquer de défaut d’engagement et de dystocie funiculaire. association, le sang est évacué hors de la cavité utérine et l’hématome
est peu important et la
PP central : hémorragie brutale et cataclysmique pendant le travail.
Interposition d’un perturbation des échanges foeto-placentaires est moindre.
PP + Grossesse gémellaire
matelas placentaire.
PP + Utérus cicatriciel : risque accru d’anomalie d’adhérence du placenta.
Anomalies d’adhérence : PP accreta, PP increta, PP percreta
PP + RPM : risque d’embolie amniotique et de mort subite.
mort subite.
III - Diagnostic III - Diagnostic
1- Positif 1- Positif
1.1. Clinique 1.2. Paraclinique
Le diagnostic de placenta praevia doit être évoqué au 3ème trimestre L’échographie représente le principal examen complémentaire qui
de la grossesse devant la survenue de métrorragies récidivantes, confirme le diagnostic et précise la forme topographique grâce à la
indolores faites de sang rouge, variables avec les changements de classification de Bessis.
position ; un utérus qui reste souple et des bruits du cœur fœtal
présents à l’examen obstétrical.

III - Diagnostic III - Diagnostic

2.1. Les autres causes d’hémorragies du troisième trimestre 2.1. Les autres causes d’hémorragies du troisième trimestre
• L’hématome rétro placentaire : il existe un contexte d’hypertension La rupture utérine : elle survient surtout sur utérus cicatriciel lors d’un
artérielle avec accouchement dystocique ou d’un travail prolongé. Les contractions
des métrorragies faites de sang noirâtre et à l’examen un utérus tendu, utérines sont absentes, le fœtus est abdominalisé.
des contractions utérines intenses sans relâchement interphasaire, des L’hémorragie de Benkiser : apparaissant au cours du travail, elle est
bruits du coeur fœtal le plus souvent absents et un col cerclé au toucher caractérisée par la rupture d’un vaisseau vélamenteux inséré au niveau
vaginal. des membranes.
La menace d’accouchement prématuré : les métrorragies sont le plus
souvent peu abondantes et associées à des contractions utérines et des
modifications cervicales.
III - Diagnostic III - Diagnostic
• 2.2. Les lésions cervico vaginales associées à la grossesse • 3- Etiologique
• Cancer du col : hémorragie minime faite de sang rouge après un rapport sexuel. • Plusieurs facteurs favorisent la survenue d’un placenta praevia : la
Le multiparité, un âge supérieur à 35 ans, les antécédents de placenta
• spéculum peut mettre en évidence une lésion ulcérée ou végétante. Le preavia ou de manœuvres endo-utérines (IVG, délivrance artificielle,
diagnostic
révision utérine, curages et curetages), les synéchies, un utérus
• sera confirmé par l’examen anatomopathologique des biopsies.
cicatriciel, les grossesses multiples, les malformations utérines
• Polype cervical, cervicites hémorragiques, ectropion hémorragique 3.2. Les congénitales (hypoplasie utérine) ou acquises (fibromes).
Hémorragies non génitales : hématurie, rectorragie.

IV - Traitement IV - Traitement
• 1- Buts • 2- Moyens et méthodes

-Arrêter l’hémorragie et prévenir les complications 2.1. Moyens hygiéno-diététiques
• Hospitalisation, repos strict, décubitus latéral gauche
-Assurer un accouchement d’un nouveau né viable
• Proscrire les touchers vaginaux

-Réduire la morbidité et la mortalité maternelle et fœtale. 2.2. Moyens de réanimation maternelle

La réanimation maternelle fait appel à l’oxygénation, à la mise en place de voies
veineuses de bon calibre pour le remplissage vasculaire avec des cristalloïdes et/
ou des colloïdes en attendant d’administrer du sang et ses dérivés et d’une
sonde urinaire à demeure.
IV - Traitement IV - Traitement
• 2- Moyens et méthodes
 • • Autres : corticoïdes (βméthasone pour la maturation pulmonaire à la
2.1. Moyens hygiéno-diététiques posologie de 12 mg en IV à renouveler après 12h), antibiotiques.
•
 • 2.4. Moyens obstétricaux
2.3. Moyens médicamenteux
• Antispasmodiques : le phloroglucinol (Spasfon* sous forme de comprimés, de • Les différentes obstétricales qui peuvent être utilisée au cours de la
suppositoires et d’ampoules injectables) prise en charge du placenta praevia sont essentiellement : la rupture
• Tocolytiques : les βmiméthiques comme le Salbutamol (salbumol* sous forme artificielle des membranes, le déclenchement du travail, la délivrance
d’ampoules injectables et de suppositoires) artificielle et la révision utérine.

• Utérotoniques : ocytocine, prostaglandines (sulprostone ou Nalador* en
perfusion à la seringue électrique, misoprostol ou Cytotec* 800 microgrammes
en intra rectal)
• Antianémiques : fer

IV - Traitement IV - Traitement
2.5. Moyens chirurgicaux 3.1. Pendant la grossesse
Le Placenta preavia hémorragique impose l’hospitalisation. Si les métrorragies mettant
• On peut être amené à réaliser une césarienne(il faut dans ce cas en jeu le pronostic vital de la mère, il faut faire une extraction en urgence quelque soit
préférer l’incision longitudinale pour éviter le placenta), une triple l’âge de la grossesse.

ligature artérielle, embolisation artérielle voire une hystérectomie Si le retentissement de l’hémorragie sur l’état maternel est minime :
d’hémostase. − Avant 34 semaines : il faut préconiser un repos strict sous antispasmodiques, une
tocolyse, une maturation pulmonaire fœtale par corticoïdes et une antibio-prophylaxie.,
• - Indications décider de la voie d’accouchement en fonction de la variété anatomique et des facteurs
de risque associés.
• Les indications sont fonction de l’état maternel, de l’état fœtal, de la o PP recouvrant total => Césarienne basse longitudinale

présentation, du type anatomique de placenta praevia et du type o PP marginal ou latéral => Accouchement par voie basse avec une surveillance
anatomique et du terme de la grossesse (<34SA ou >34 SA). rapprochée (partogramme+++) puis DA, RU, examen systématique du placenta (petit
coté < à 10 cm).
IV - Traitement IV - Traitement
• 3.1. Pendant la grossesse 3.2. Pendant le travail
• PP avec enfant vivant
− Membranes accessibles : il s’agit d’un PP latéral ou marginal et il faut appliquer la
• − Après 34 semaines : repos strict et mesures hygiéno-diététiques et loi du tout ou rien

décision sur la voie Si la présentation est céphalique, il faut rompre les membranes et surveiller :
-Soit l’hémorragie persiste et apparaît une anomalie du travail, il faudra alors
• d’accouchement en fonction du type anatomique. indiquer une césarienne;
• Dans tous les cas, la présence du pédiatre est nécessaire pour la -Soit l’hémorragie s’estompe, le travail progresse normalement et l’accouchement
prise en charge du nouveau- né. se fait par voie basse.
Toute autre présentation est une indication de césarienne
− Membranes inaccessibles : il s’agit d’un PP recouvrant et c’est une indication de
césarienne.

IV - Traitement IV - Traitement
3.2. Pendant le travail − Soit l’état maternel est conservé et l’accouchement se fera par voie
• PP avec enfant mort
 basse le plus souvent aidé par des manœuvres obstétricales
− Soit le pronostic maternel est engagé et il faut alors procéder à une (embryotomie, manœuvre de Lacomme qui consiste à décoller le
césarienne pour sauvetage maternel. placenta à 5 centimètres de dilatation cervicale, manœuvre de Braxton
Hicks qui consiste à réaliser une version par manœuvre interne amenant
le fœtus à s’asseoir sur le placenta, manœuvre de Simpson et
manœuvre de Willet).
IV - Traitement IV - Traitement
3.3. Pendant la délivrance 3.4. Dans les suites de couches
La délivrance sera dirigée ou artificielle. La révision utérine est • Il faut instaurer une prévention de l’anémie par la supplémentation en
systématique. Il faut ensuite administrer des ocytociques en perfusion fer ; des infections par une antibiothérapie à large spectre et des
et accessoirement mettre en placer un sac de sable. S’il persiste une complications thrombo-emboliques. L’équipe obstétricale doit veiller à
hémorragie, administrer des prostaglandines. une prise en charge adaptée du nouveau-né.
La triple ligature, l’embolisation artérielle seront indiquées en cas de
persistance de l’hémorragie malgré les analogues des prostaglandines.
L’hystérectomie d’hémostase sera le dernier recours.

CONCLUSION PATHOLOGIES
• Le placenta praevia est une affection fréquente observée au troisième - Placenta praevia
trimestre de la grossesse et qui peut mettre en jeu le pronostic vital et - Hématome rétroplacentaire (HRP)
fonctionnel materno-foetal.
- Autres: rupture utérine, menace d’accouchement
prématuré, hémorragie de Benckiser
• Son diagnostic précoce au cours de la grossesse permet de réduire les - Hémorragies non gravidiques: génitales ou extra-génitales
complications materno-foetales d’où l’intérêt des consultations
prénatales de qualité et de l’échographie.
 I- Généralités
•

HÉMATOME RÉTRO- 1- Définition

Il s’agit d’un accident paroxystique dû au décollement prématuré de
PLACENTAIRE tout ou partie d'un placenta normalement inséré (DPPNI), par la
formation d'un hématome inter-utéro-placentaire alors que le fœtus
est encore in utero.

On parle également d’apoplexie utéro-placentaire et d’abruptio
placentae (anglo-saxons).


I- Généralités I- Généralités
2- Intérêt 3- Physiopathologie
• • Épidémiologique

0,25 à 1% des grossesses, 2,15% à Dakar (DIOUF)
 Plusieurs origines sont possibles (Vasculaire traumatique ou
1% des accouchements en France (Lansac), 1,7% au Bénin (Perrin)

• Pronostique
 immunologique, Mécanique) Le facteur essentiel est l’ischémie
C’est une urgence obstétricale majeure, complication des syndromes vasculo-rénaux de la placentaire (souvent dans le cas d’une toxémie).
• grossesse, survenant dans le dernier tiers de la grossesse ou au cours du travail

Il est responsable d’une lourde mortalité maternelle et périnatale car interrompt brutalement les Ø Décollement placentaire

• échanges fœto-maternels. La létalité maternelle est de 6,9% et la mortalité périnatale de 95 %. • Il survient un clivage au niveau de la caduque avec ouverture des sinus
Thérapeutique
• La prise en charge doit se faire dans la multidisciplinarité (réanimateur, obstétricien, néonatologiste). maternels qui entraine une hémorragie qui s’épanche entre le placenta
Celle-ci est difficile en Afrique en raison du retard diagnostique, de l’insuffisance de couverture en
SONUC et de la rareté des produits sanguins. D’où la nécessité d’instaurer des mesures efficaces de
et l’utérus. Il se constitue un hématome qui va comprimer les
prévention des syndromes vasculo-rénaux. cotylédons et creuser une cupule.
I- Généralités I- Généralités
3- Physiopathologie 3- Physiopathologie
Ø Conséquences

Plusieurs origines sont possibles (Vasculaire traumatique ou − Ceci est responsable d’une interruption des échanges foeto-maternels au niveau du
immunologique, Mécanique) Le facteur essentiel est l’ischémie décollement avec retentissement fœtal pouvant conduire à la mort fœtale si la zone
placentaire (souvent dans le cas d’une toxémie). décollée est suffisamment importante.
Ø Ouverture de l’hématome dans la chambre intervilleuse qui va - Le retentissement maternel est lié à l’importance de l’hémorragie, mais surtout aux troubles
de
entraîner le passage de thromboplastines (placenta, liquide amniotique la coagulation qui peuvent survenir.
et caduque) dans la circulation maternelle, responsable d’un Syndrome - Il se produit au niveau de l’utérus une hypertonie et une infiltration sanguine du myomètre lui
de coagulation disséminé vasculaire avec fibrinolyse. donnant un aspect ecchymotique et bigarré.
- Au niveau rénal, le principal risque est la survenue d’une nécrose tubulaire puis corticale

I- Généralités II – SIGNES
4 - Classification de Sher •

Grade 1 : Métrorragies isolées, diagnostic rétrospectif sur l’examen du 1-TDD: Forme hémorragique complète au 3ème trimestre chez la
multipare

placenta. 1.1. Signes fonctionnels

Grade 2 : HRP symptomatique avec enfant vivant Le début est le plus souvent brutal sans prodromes chez une gestante au
dernier trimestre «comme un coup de tonnerre dans un ciel serein ».
Grade 3 : HRP avec enfant mort
typiquement, il se manifeste par une douleur abdominale vive, en «
- Grade 3a : sans trouble de la coagulation. - Grade 3b : avec troubles de coup de poignard », continue, permanente, intense, à point de départ
la coagulation. utérine, à irradiation lombaire ou crurale qui persiste jusqu'à l’expulsion.

Elle est associée à des métrorragies d’abondance variable souvent
minime faites de sang noirâtre avec ou sans caillots.
II – SIGNES II – SIGNES
• 1.2. Signes généraux • 1.3. Signes physiques
• La patiente a un faciès angoissé et présente souvent un état de choc • - l’inspection permet d’apprécier la quantité des métrorragies qui sont
hémodynamique. On note une pâleur des muqueuses, une dyspnée « noirâtres souvent peu abondantes.

sine materia », une hypertension artérielle rapidement suivie d’une - la palpation met en évidence une contracture utérine douloureuse
hypotension (on parle de TA cache misère). Il existe une oligurie permanente ; on dit que l’utérus est dur tout le temps et dur partout «
(urines réduites < 30cc/h) et une protéinurie massive et soudaine utérus de bois ». La hauteur utérine est augmentée de manière
(Ictus albuminurique). d’autant plus importante que l’utérus est dur et que l’hémorragie
externe est moins importante.

II – SIGNES II – SIGNES
• 1.3. Signes physiques • 1.3. Signes physiques
• - A l’auscultation, les BDC fœtal sont absents.
 •

Devant ce tableau clinique, des gestes d’urgence s’imposent :
- L’examen au spéculum montre l’origine endo-utérine des
• libération des voies aériennes supérieures,
métrorragies qui ont un aspect noirâtre.

• mise en place de deux voies veineuses de bonne qualité,
- le toucher vaginal permet de percevoir un col qui est rigide et cerclé,
des membranes tendues et bombantes et un segment inférieur dur dit • prélèvements sanguins : NFS, crase sanguine (TP, TCK, PDF, Plaquettes...)
« en sébille de bois ». • remplissage avec des macromolécules,
• sondage urinaire pour évaluer la diurèse,
• perfusion d’antispasmodiques,
• rupture artificielle des membranes afin de diminuer l’hyperpression intra-
amniotique.
II – SIGNES II – SIGNES
1.5. Evolution - pronostic • 1.5. Evolution - pronostic
• Eléments de surveillance : il faut apprécier l’abondance et l’aspect de l’hémorragie, l’état
général et la douleur • • Facteurs du pronostic

• Modalités évolutives o Délai entre la constitution de l’hématome et l’expulsion o
• o Si le traitement est précoce et adapté, l’évolution est favorable avec un travail Importance du décollement

rapide o Importance du choc hémodynamique
• avec expulsion d’un mort-né frais pâle et rigide suivie de l’expulsion du placenta • o Intensité des troubles de la coagulation o Disponibilité des produits
accompagné de caillots noirâtres qu’il faudra peser. La face maternelle du sanguins

placenta présenta une cupule dont il faudra apprécier le diamètre et la
profondeur o Troubles associés (oligurie +++)
• o Evolution peut être défavorable, lorsque le travail est lent ou ne se déclenche
pas, l’hémorragie persiste et les complications s’installent alors.

II – SIGNES II – SIGNES
• 1.4. Signes paracliniques • 2- Formes Cliniques

2.1. Formes symptomatiques
• Les examens complémentaires évaluent surtout le retentissement et
ne doivent en aucun cas retarder le diagnostic qui est essentiellement • o Formes frustes avec hypertonie sans hémorragie ou hémorragie isolée avec
un fœtus vivant. L’échographie trouve toute sa place dans ces situations et
clinique dans cette forme. montre soit des signes directs (trait linéaire ou biconcave traduisant
• Biologie : albuminurie massive, anémie, hémoconcentration, allongement du l’hématome) soit indirects (zone anéchogène au sein du placenta, décollement
temps de saignement et du temps de coagulation, thrombopénie, baisse du TP des membranes)
et du fibrinogène, augmentation des PDF
• o Asymptomatiques de diagnostic rétrospectif lors de l’examen du placenta

• Echographie : elle objective une zone anéchogène au niveau de la plaque o Graves avec infarcissement étendu des annexes et de toute la sphère
basale, un placenta bombant, refoulé et une absence d’activité cardiaque fœtale génitale avec des
• Tocométrie : elle confirme l’hypertonie utérine permanente. • hémorragies à distance : c’est l’apoplexie séreuse généralisée de Couvelaire.
II – SIGNES II – SIGNES
2- Formes Cliniques
 2- Formes Cliniques

2.2. Formes compliquées 2.3. Formes associées
o De choc hémorragique, de choc a vacuo (Selon Lacomme : 9/10 o HRP + PP : la symptomatologie est souvent frustre et le pronostic
femmes qui meurent après HRP meurent après l’expulsion), de fœtal est meilleur. Cependant il existe un risque accru d’embolie
coagulopathie par afibrinogénémie et d’anurie. amniotique.
o Certaines complications sont plus tardives : nécrose corticale, o HRP + éclampsie

insuffisance hépatique, Syndrome de Sheehan, psychose puerpérale o HRP+ HELLP syndrome.

III – DIAGNOSTIC III – DIAGNOSTIC

1 – Positif
 

Le diagnostic d’HRP doit être évoqué devant toute hémorragie 2 – Différentiel

survenant surtout lors du dernier trimestre de la grossesse dans un Il faut éliminer les autres causes d’hémorragies du 3éme trimestre telles
contexte de pré-éclampsie.
 que :
L’examen physique objective une contracture utérine, une anomalie de o Le placenta prævia

la dynamique utérine, des anomalies du RCF et une rigidité du col et du o La menace d’accouchement prématuré

segment inférieur.
 o Les lésions cervico-vaginale hémorragiques o La rupture utérine

o L’hémorragie de Benkiser.
III – DIAGNOSTIC IV - TRAITEMENT
3 – Etiologique 1- Curatif
Pathologies gravidique vasculaire : pré-éclampsie, pré-éclampsie surajoutée, HTA chronique
a – Buts
(âge maternel élevé et/ou grande multiparité), patientes ayant des antécédents de MFIU,
d’HRP, de pré-éclampsie et de RCIU d’origine vasculaire Traiter le choc et assurer hémostase
Facteurs traumatiques : traumatisme abdominal (coup direct, AVP « syndrome du volant »), Evacuer l’utérus
décompression brutale par évacuation d'un hydramnios, manœuvres obstétricales (VME,
amniocentèse...), cordon court (fœtus suspendu)
Eviter et traiter les complications
Facteurs hygiéno-diététiques : tabagisme, éthylisme, prise de cocaïne, malnutrition proteino-
calorique, carences en acide folique et en vitamines

IV - TRAITEMENT IV - TRAITEMENT
b – Moyens et méthodes b – Moyens et méthodes
Moyens de réanimation Moyens médicamenteux
- Analgésiques type Dolosal (péthidine) à la dose de 15-35mg / h en perfusion lente ou
- Deux voies veineuses de gros calibre (macromolécules, Ringer lactate) 50-100mg en IM toutes les 3heures
- Position / décubitus dorsal la tête en déclive avec - Anti-spasmodiques (Phloroglucinol ...)
- Oxygénation : 6 à 8L / minute - Utérotoniques : Ocytocine, Prostaglandine E2, Méthylergometrine contre indiquée en
- Sonde urinaire à demeure cas d’hypertension
- Antihypertenseurs : Furosémide, Clonidine (Catapréssan : une ampoule en IM toutes
- Transfusion de sang frais iso groupe iso RH testé ou de Plasma frais congelé les 3 heures), Nicardipine (Loxen 10mg en perfusion dans 500 ml de SG5% / 8H)
(PFC) : 5 à 6 fois le poids des caillots. - Antibiotiques (cefazoline, Ampicilline, Gentamycine ...)
- Antifibrinolytiques tel que Imiprol 1 million d’unité en IV.
- Anticoagulants : héparine à faible dose dans les cas de CIVD.
IV - TRAITEMENT IV - TRAITEMENT
Moyens obstétricaux et chirurgicaux c - Indications thérapeutiques
o Rupture artificielle des membranes (RPM)
 Fonction de : état maternel, importance de l’hémorragie, état fœtal,
o Déclenchement artificiel du travail
 durée de l’accident (avant ou après 6H)

Principe : réanimation toujours de mise
o Forceps ou ventouse

o Délivrance artificielle et révision utérine

o Césarienne le plus souvent sous anesthésie générale

o Triple ligature artérielle : ligature des artères utérines, des artères
utéro-ovariennes et des artères du ligament rond.

o Hystérectomie d’hémostase : Dans ce cas le plus souvent on fait une
hystérectomie subtotale.

IV - TRAITEMENT IV - TRAITEMENT
c - Indications thérapeutiques o Dilatation complète : forceps, ventouse
o Petite dilatation : direction du travail ou césarienne en fonction de
• Forme type
- Mesures de réanimation
l’état maternel
- RAM 

- Antihypertenseurs si TA élevée • HRP– enfant vivant : Mesures de réanimation + césarienne en
- Non en travail urgence et réanimation
o Absence de troubles de la coagulation : déclenchement du travail si conditions réunies néonatale (aspirer, réchauffer, et confier immédiatement aux pédiatres).
(délai 3 à 6h), accouchement voie basse / DA + RU/ ocytociques ou prostaglandines
antibioprophylaxie,
o Echec déclenchement / césarienne
- Patiente en travail
IV - TRAITEMENT IV - TRAITEMENT
Formes compliquées avec état de choc ou coagulopathie : • 2 - Préventif
mesures de réanimation
 • consultations prénatales de qualité: diagnostic patientes à risque
césarienne sauvetage maternel,
 •

Antifibrinolytiques (Imiprol)
 - Salicylothérapie : aspirine à faible dose 100 à 160mg/jour de la
Transfusion PFC, héparine en faible dose
 12ème semaine d’aménorrhée à la 36ème semaine d’aménorrhée
Antibiothérapie

coagulopathie : triple ligature artérielle puis surveillance.
 • - calcithérapie 20 SA à terme, 2g par jour
hystérectomie d’hémostase pour sauvetage maternel en cas hémorragie
persistante.
Contraception pendant au moins 2 ans

CONCLUSION PATHOLOGIES
• L’hématome rétro placentaire est une urgence obstétricale, qui peut - Placenta praevia
compromettre le pronostic vital maternel et fœtal. - Hématome rétroplacentaire (HRP)
- Autres: rupture utérine, menace d’accouchement
• Sa prise en charge doit être multidisciplinaire associant : Obstétricien, prématuré, hémorragie de Benckiser
Réanimateur, Médecin interniste et pédiatre. - Hémorragies non gravidiques: génitales ou extra-génitales
 RUPTURE UTERINE

RUPTURE UTÉRINE
 GENERALITES

- Définition
- Intérêt
- Rappels
FORMES CLINIQUES
- Au cours du travail
- Au cours de la grossesse
TRAITEMENT
- Buts
- Moyens
- Indications
- Prévention

GENERALITES Problématique
Définition • Indicateur de développement sanitaire d’un pays

• Urgence obstétricale par excellence

• Solution de continuité non chirurgicale
• Diagnostic clinique
• Corps utérin et/ou Segment inférieur
• Mauvaise prise en charge grossesse / travail
• Grossesse / Travail
• Traitement chirurgical souvent mutilant
Fréquence Classification
Utérus neuf
Pays occidentaux
– Rupture complète
• 1/6000 accouchements
• Utérus cicatriciel : 100% – Rupture incomplète

Afrique
Utérus cicatriciel
– 1/1000 accouchements
– Utérus cicatriciel : 30% • Rupture complète
• Rupture incomplète (Déhiscence)

Pratique de l’accouchement, Lansac

Classification Facteurs de risque

Localisation Cicatrice de césarienne
– Corporéale • Incision longitudinale
– Segment inférieur (80%) • Intervalle inférieur à 6 mois

• Type d’incision corporeale

Propagation • Notion de fièvre post-op

• Col • Epaisseur cicatrice < 3,5 mm

• Vagin
• Cicatrices multiples
• Vessie
• Uretère
Facteurs de risque Facteurs de risque
Cicatrice utérine Induction du travail
• Myomectomie • Prostaglandine E1 (Misoprostol) expose à un risque très
• Laparotomie vs Coelioscopie élevé de rupture utérine (5%)
• Hystéroscopie opératoire • Moins de risque avec Prostaglandine E2
• Résection compliquée de perforation
• Résection de cloison ou Synéchie
• Usage de courant monopolaire
• Antécédent de rupture utérine • BENNETT BB. Uterine rupture during induction of labor at term with intravaginal misoprostol. Obstet Gynecol. 1997 :89:832-3.
• BLANCHETTE HA, NAYAK S, ERASMUS S. Comparison of the safety and efficacy of intravaginal misoprostol (prostaglandin E1) with those of
dinoprostone (prostaglandin E2) for cervical ripening and induction of labor in a community hospital. Am J Obstet Gynecol. 1999 :180:1551-9.
• Manoeuvres abortives

Facteurs de risque Facteurs de risque

Induction du travail Ocytocine pendant le travail
Décoction traditionnelle • Etude prospective multicentrique portant sur 17 898 épreuves
du travail
• Augmentation risque / direction du travail ocytocine (OR=2,42, IC
95% 1,49-3,93, p<0,001)

• LANDON MB, HAUTH JC, LEVENO KJ, SPONG CY, LEINDECKER S,

VARNER MW, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with
a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. 2004 :
351:2581-9.
 Facteurs de risque Facteurs de risque
Dystocie mécanique • Les malformations utérines
– Augmente considérablement le risque de rupture utérine - utérus pseudo-unicorne, bicorne, cloisonné
(OR=7,2) - hypoplasie utérine
• Présentations vicieuses
• Macrosomie fœtale • Le placenta praevia et accreta
• Angustie pelvienne
• Les situations de surdistension utérine
• Les manoeuvres obstétricales (VMI, VME)
LEUNG AS, FARMER RM, LEUNG EK, MEDEARIS AL, PAUL RH. Risk factors
associated with uterine rupture during trial of labor after cesarean
• L’expression utérine transabdominale
delivery: a case-control study. Am J Obstet Gynecol. 1993 :168:1358-63.

FORMES CLINIQUES FORMES CLINIQUES

• Au cours de la grossesse
• TDD: Rupture utérine au cours du travail sur utérus neuf
- Premier trimestre (malformation utérine) 3 phases
• Syndrome de lutte (prodromes)
- Deuxième et troisième trimestres • CU rapprochées, douloureuses,
• Au cours du travail • Syndrome de prérupture
• hypertonie utérine, mauvais relâchement,
• Forme particulière de la GEU’ • Anneau de Bandl frommel,
• tension douloureuse des ligaments ronds
- GEU sur cicatrice de césarienne • agitation, anxiété, ARCF
• Rupture
- GEU cornuale • Coup de poignard, sensation de chaleur interne,
• Cédation brusque des contractions utérines
• Fœtus sous la peau
• Signes choc
• ascension de la présentation
 V P


32 ans


Référée

VIII P

40 ans

Rupture longitudinale paroi
Référée

postérieure

Rupture segment
Gestes: suture conservatrice inférieur avec
propagation vessie et
uretères

Gestes: suture
conservatrice et
réabouchement urétéral

FORMES CLINIQUES FORMES CLINIQUES

- Formes trompeuses
• Autres formes cliniques • Formes retardée
- Au cours du travail (3ème T): Utérus cicatriciel – Diagnostic lors de la RU après accouchement
Syndrome de Chastrusse • Formes latentes
• Douleur continue exacerbé par les contractions utérines et – Déhiscence cicatrice à la césarienne : poche des eaux en
contact avec le péritoine
intéressant la cicatrice
– A la R U après accouchement sur utérus cicatriciel
• Œdème sus pubien
• Formes graves :lésions associées
• Hémorragie vulvaire minime – Déchirure cervicale et vaginale
• TV : stagnation de la dilatation – Rupture vésicale : vernix, meconium, sang dans les urines
 FORMES CLINIQUES
• Au cours de la grossesse
- Habituellement aux 2ème et 3ème trimestres
- cicatrice de myomectomie, ou autres cicatrices cornuales Rupture utérine au
- Utérus cicatriciel (cicatrice corporéale), forme peu hémorragique cours de la grossesse
- Tableau similaire à celui du travail si utérus saint

FORMES CLINIQUES TRAITEMENT

Chirurgical
• Au cours de la grossesse: 1er – Césarienne (laparotomie)
trimestre’
– Suture conservatrice
- Malformation utérine (utérus – Hystérectomie d’hémostase
bicorne, pseudo-unicorne….)

Médical
– Réanimation
– Transfusion
– Soins néonatals
Traitement Traitement
CHIRURGIE CONSERVATRICE vs HYSTÉRECTOMIE ? CHIRURGIE CONSERVATRICE
– Etendue lésion (bilan lésionnel ++) – Femme jeune / Désir de Grossesse / Conditions locales
– Atteinte pédicule utérin satisfaisantes

– Qualité des berges – Raviver les berges

– Existence de trouble de la coagulation – En un plan / segment inférieur

– Age et nombre d’enfants – En plusieurs plans / corps utérin

– Antibiotique systématique

Traitement Traitement
CHIRURGIE CONSERVATRICE HYSTÉRECTOMIE
– Femmes âgée, conditions locales non satisfaisantes,
troubles hémostase
– Hystérectomie totale de préférence
– Conservation ovarienne de règle
Traitement Conclusion
PARFOIS… – Complication grave

– Technique d’hémostase (ligature hypogastrique) – Urgence médico-chirurgicale

– Reflet de la qualité des soins
– Réparation lésions vésicale / vaginale…
– Identification / Grossesse à risque
– Surveillance du travail / Partogramme

MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

MENACE D’ACCOUCHEMENT Sensation de pesanteur pelvienne avec envie de poussée ;

PRÉMATURÉ Contractions utérines ressenties par la patiente, généralement

douloureuses, survenant au moins toutes les 10 minutes. Elles diffèrent
des contractions physiologiques de BRAXTON – HICKS qui sont indolores
et irrégulières ;

Métrorragies de sang rouge ou rosé, parfois brunâtre souvent mêlées

de glaire ;

Ecoulement liquidien (+/-)

MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ
Examen physique : Examen physique :
Inspection : utérus à grand axe longitudinal ;
Palpation : Auscultation des bruits du cœur fœtal ;
Appréciation de la durée des contractions utérines ;
 Toucher vaginal :
Mesure de la hauteur utérine qui est inférieure à 30 cm ; Col court, mou, centré, déhiscent ou perméable admettant un ou deux doigts ;
Recherche du signe de BONNAIRE. Aspect des membranes (intactes ou rompues) ;
Présentation appliquée de petit volume, mal ossifiée (+/-), moulée sur le segment
inférieur qui est amplié ;
Recherche du signe de TARNIER ;
Aspect des pertes au doigtier.

MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

Paraclinique : Paraclinique :
Echographie trans vaginale : Echographie abdominale
mesure de la longueur du col utérin < 20 - 30 mm ;
 Vitalité ;
mesure de la largeur de l’orifice interne > 5 mm avant 30 SA ; Morphologie ;

recherche d’une protrusion des membranes ou d’une dilatation en Biométrie et estimation du poids fœtal ;
entonnoir de l’orifice interne du col ou de modifications dynamiques de Insertion placentaire et

l'orifice interne en réponse aux contractions utérines ou à une pression Volume du liquide amniotique.
fundique.
MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ
• Biologie : test de la fibronectine foetale Principe : dosage qualitatif
de la fibronectine fœtale qui est une protéine de la matrice
extracellulaire située au niveau des points d’ancrage du placenta et
des membranes et qui est normalement absente des sécrétions
cervico-vaginales entre la 21ème et la 37ème semaine.

• FAUX POSITIFS: TV ou RS récents

Hémorragie de Benkiser

HÉMORRAGIE DE BENCKISER
 • HÉMORRAGIE FŒTALE

• Rupture d'un ou plusieurs vaisseaux ombilicaux insérés sur les
membranes.
• Lors de la rupture des membranes
• 1 grossesse sur 3 000 à 5 000.
• Risque foetal majeur avec une mortalité de 50 à 100 %.

• Elle se manifeste par un saignement indolore lors de la rupture des

membranes, sans modification de l'état maternel mais avec une
souffrance foetale immédiate.
INSERTION VÉLAMENTEUSE DU CORDON

Hématome décidual
marginal

Hématome décidual marginal

(rupture du sinus marginal)
• Saignement rarement abondant et rouge, plus souvent noirâtre, peu
abondant = signant l'évacuation secondaire de ce décollement partiel
du placenta.

• Diagnostic en est échographique, recherchant une collection sanguine

et un décollement très partiel du placenta, plus souvent au niveau du
pôle inférieur.

• L'hématome est de bon pronostic, sans retentissement maternel, ni

foetal notable.
 Lésions cervico-vaginales et vulvaires
• Lésions cervicales : ectropion, cervicites, polype cervical, cancer du col

• Lésions vaginales : vaginites infectieuses, tumeurs vaginales

CAUSES NON GRAVIDIQUES • Lésions vulvaires

• Elles doivent être reconnues à l'examen au spéculum afin d'éviter une

hospitalisation abusive car ces hémorragies sont souvent bénignes et
surviennent souvent après un examen gynécologique ou un rapport sexuel.
• L'hémorragie est souvent très modérée, de sang rouge, d'apparition spontanée
en dehors de toute contraction.

Dr A C Niassy Diallo

Lésions cervico-vaginales Les causes extragénitales

UROGÉNITALES
Ectropion
Cancer du col
DIGESTIVES
Polype cervical

Dr A C Niassy Diallo
CONCLUSION
• Urgences obstétricales avec risque de morbidité et de mortalité
maternelles et fœtales.