Plan

INTRODUCTION .................................................................................... 1
1- CFAO DENTAIRE .............................................................................. 3
1.1. DEFINITIONS .................................................................................. 4
1.1.1. CFAO ........................................................................................ 4
1.1.2. CFAO DENTAIRE ................................................................... 5

1.2. HISTORIQUE ................................................................................... 7

1.2.1. LE TEMPS DES PIONNERS 1963- 1985 ............................... 7
1.2.2. LE TEMPS DES DEMONSTRATIONS 1985- 1992 .............. 9
1.2.3. LA PERIODE INDUSTRIELLE.............................................. 10

1.3. LE CONTEXTE ACTUEL .............................................................. 12

1.4. LES DOMAINES D’APPLICATION DE LA CFAO EN
ODONTOLOGIE.............................................................................. 14
1.4.1. CFAO ET PROTHESE............................................................. 14
[Link]. La prothèse conjointe .................................................. 14
[Link]. La prothèse adjointe .................................................... 18
[Link].1. La prothèse adjointe partielle ......................... 18
[Link].2. La prothèse adjointe totale ............................. 21

[Link]. La prothèse maxillo-faciale ......................................... 24

1.4.2. CFAO ET IMPLANTOLOGIE ................................................ 32

[Link]. La chirurgie assistée par ordinateur ............................ 35
[Link]. La chirurgie par navigation ......................................... 40

1.4.3. CFAO ET ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE ....................... 41

1.4.4. AUTRES DOMAINES D’APPLICATION ............................. 47
[Link]. La formation du patient ............................................... 47
[Link]. En occlusodontie (articulateur virtuel) ........................ 49
2- LE PRINCIPE GENERAL ET LES MATERIAUX
ACCESSIBLES PAR LA CFAO ................................................... 51
2.1. SEQUENCE DE LA CHAINE NUMERIQUE .............................. 52
2.1.1. ACQUISITION DES DONNEES NUMERIQUES ................. 54
[Link]. Principes d’acquisition numérique d’empreinte ......... 54
[Link].1. Empreinte par contact ponctuel (scannage
mecanique) .................................................... 54
[Link].2. Empreinte par lecteur optique (scannage
optique) ......................................................... 56
[Link].2.1. Triangulation active ......................... 57
[Link].2.2. Technique du moiré .......................... 59
[Link].2.3. Imagerie parallèle confocale ............. 59
[Link].2.4. Mesure de profondeur par utilisation
des proprietés de la défocalisation ..... 61

[Link]. Numérisation par balayage .......................................... 61

[Link].1. Numérisation intra-buccale ............................ 63
[Link].2. Numérisation des empreintes chimio-manuelle 63
[Link].3. Numérisation de modèles ................................ 64
[Link].4. Numérisation de maquettes ............................. 66

[Link]. Radiographie panoramique ......................................... 68

2.1.2. CONCEPTION ASSISTEE PAR ORDINATEUR (CAO)...... 70

2.1.3. FABRICATION ASSISTEE PAR ORDINATEUR (FAO) .... 73
[Link]. Fabrication par soustraction ........................................ 74
[Link]. Fabrication par addition .............................................. 77
[Link].1. Impressions 3d ............................................... 78
[Link].2. La stéréolithographie ..................................... 80
[Link].3. La microfusion (ou frittage laser) ................... 83

2.1.4. FLUX DES DONNEES, SYSTEMES OUVERTS OU

FERMES ................................................................................... 87
 2.2. LES MATERIAUX ACCESSIBLES PAR LA CFAO .................. 89
2.2.1. LES CERAMIQUES ................................................................ 91
[Link]. Les céramiques feldspathiques .................................... 92
[Link]. Les vitrocéramiques .................................................... 93
[Link]. Les céramiques infiltrées............................................. 95
[Link]. Les céramiques polycristallines .................................. 96

2.2.2. LES RESINES .......................................................................... 102

2.2.3. LES METAUX ......................................................................... 104

3- COMPARISON ENTRE L’EMPREINTE OPTIQUE ET

L’EMPREINTE CONVENTIONNELLE ........................................ 108
3.1. AVANTAGES ET INCONVENIENTS DE L’EMPREINTE
CONVENTIONNELLE ................................................................... 109
3.1.1. AVANTAGES .......................................................................... 109
[Link]. Technique simple ........................................................ 109
[Link]. Equipement simple ...................................................... 109
[Link]. Coût ............................................................................. 109
[Link]. Précision ...................................................................... 109
[Link]. Longévité ..................................................................... 110

3.1.2. INCONVENIENTS .................................................................. 110

[Link]. L’inconfort du patient et du praticien ......................... 110
[Link]. Le coût ......................................................................... 111
[Link]. La déformation ............................................................ 111
[Link]. Le stockage encombrant .............................................. 112

3.2. AVANTAGES ET INCONVENIENTS DE L’EMPREINTE

OPTIQUE .......................................................................................... 113
3.2.1. AVANTAGES .......................................................................... 113
[Link]. Simplicité d’utilisation ................................................ 113
 [Link]. Précision ...................................................................... 113
[Link]. Stabilité et accessibilité de l’empreinte ....................... 114
[Link]. Communication ........................................................... 115
[Link]. Le confort .................................................................... 115
[Link]. Gain de temps .............................................................. 117
[Link]. La traçabilité, économie et biocompatibilité des
matériaux ..................................................................... 120
[Link]. Autres avantages.......................................................... 120

3.2.2. INCONVENIENTS .................................................................. 122

[Link]. Coût ............................................................................. 122
[Link]. Manque de familiarité des praticiens avec
l’empreinte optique...................................................... 122
[Link]. Indication limitée......................................................... 123
[Link]. Ouverture buccale ....................................................... 123
[Link]. Fragilité ....................................................................... 124
[Link]. Maintenance et mise à jour ......................................... 124
[Link]. Architecture fermée ..................................................... 124
[Link]. Préparation................................................................... 124
[Link]. Occlusion ..................................................................... 125
[Link]. Technophobie ............................................................ 125
[Link]. Autres inconvénients ................................................. 126

4- L’INTERET DES CAMERAS OPTIQUES ET DES

SCANNERS 3D UTILISES DANS LA CFAO DIRECTE
SEMI-DIRECTE ET INDIRECTE ............................................... 128
4.1. LA CFAO DIRECTE, SEMI DIRECTE ET INDIRECTE ......... 129
4.1.1. LA PRODUCTION AU FAUTEUIL ....................................... 129
4.1.2. LA PRODUCTION AU LABORATOIRE OU
INTERNALISEE ..................................................................... 131
[Link]. La CFAO semi-directe ................................................ 131
[Link]. La CFAO indirecte ...................................................... 131

4.1.3. LA PRODUCTION EXTERNALISEE ................................... 134

4.2. LES SYSTEMES DE PRISE D’EMPREINTE INTRA-
BUCCALE AU CABINET (CFAO DIRECTE) ............................ 134
4.2.1. CEREC®................................................................................... 136
[Link]. Cerec Ac® ................................................................... 141
[Link]. Cerec connect® ........................................................... 143

4.2.2. E4D® (D4D TECHNOLOGIES) ............................................. 146

4.2.3. ITERO® BY CADENT LTD ................................................... 151
4.2.4. LAVA ™ CHAIRSIDE ORAL SCANNER (COS) (3M
ESPE) ........................................................................................ 156
4.2.5. AUTRES SYSTEMES DE PRISE D’EMPREINTE INTRA-
ORALE ..................................................................................... 163
[Link]. Planmeca Planscan ™ ................................................. 163
[Link]. Fastscan ios ® (De Glidewell) .................................... 165

4.3. LES SYSTEMES D’ACQUISITION 3D AU LABORATOIRE

(LA CFAO INDIRECTE) ................................................................ 167
4.3.1. PROCERA® ............................................................................. 167
[Link]. Scanner Procera® Piccolo ........................................... 167
[Link]. Scanner De Procera® Forte......................................... 168
[Link]. Scanner Nobelprocera™ ............................................. 170

4.3.2. INEOS BLUE DE CEREC INLAB ® (SIRONA DENTALS

YSTEMS) ................................................................................. 172
4.3.3. LE SCANNER PRO 50 ™ (DE CYNOVAD) ......................... 175
4.3.4. KAVO EVEREST® SCAN, (KAVO DENTAL) .................... 176
[Link]. Le Kavo Everest® Scan Pro........................................ 176
[Link]. Kavo Scan II ................................................................ 179
[Link]. Lava™ Scan St (3m Espe-Usa) ................................... 179

4.3.5. D900- TRIOS DE 3SHAPE...................................................... 182

CONCLUSION .......................................................................................... 187
RESUME
BIBLIOGRAPHIES
ANNEXES
  -1-

Introduction
  -2-

Le numérique est présent partout dans le monde. Depuis plus de

vingt ans, il est entrain de métamorphoser nos vies professionnelles et
privées. La dentisterie n’a pas échappé à cette extraordinaire révolution
numérique. En effet, les nouvelles technologies de l’imagerie, du
numérique, du laser et de l’instrumentation ont grandement modifié la
pratique dentaire en participant à l’évolution du traitement de la sphère
bucco-dentaire.
Depuis les années 70 où elle a vu le jour, la conception-fabrication
assistée par ordinateur (CFAO), n’a cessé d’évoluer et de se perfectionner
dans le domaine de l’odontologie. Que ce soit dans les domaines de la
prothèse, de l'odontologie conservatrice, de l'orthodontie ou de
l’implantologie, la CFAO a révolutionné totalement certaines bases
fondamentales de notre pratique.
La première machine de CFAO destinée à l’odontologie est apparue
dans les années 80. Aujourd’hui, les industriels ont compris l’enjeu du
développement de ces outils de travail. Les évolutions sont quasi
quotidiennes dans les cabinets et laboratoires dentaires qui sont de plus en
plus équipés de systèmes CFAO.

Le présent travail est structuré en quatre parties. Il présentera en

première partie des généralités sur la CFAO dentaire puis mettra le point
sur le principe général de cette technologie ainsi que ses matériaux dans
une deuxième partie. La troisième partie sera consacrée à une comparaison
entre l’empreinte optique et l’empreinte conventionnelle. La quatrième
partie décrira les différents systèmes utilisés dans la CAFO directe et
indirecte. L’objectif de cette dernière partie sera de mettre en avant les
différents types de caméras et scanners 3D utilisés en odontologie, ainsi
que leurs apports et intérêts.
  -3-

 
1/ CFAO Dentaire
 

 
  -4-

1.1. DEFINITIONS

1.1.1. CFAO

Le sigle CFAO signifie littéralement Conception et Fabrication

Assistées par Ordinateur. En anglais CAD-CAM (computer aided design /
computer aided manufacturing).

Il est né de la rencontre entre les progrès de l’informatique, de

l’optique, des matériaux et de la robotisation des machines-outils, désignant
ainsi un ensemble de processus industriels qui ont été développés dans les
années 1970, avec l'introduction des machines-outils à commande
numérique (MOCN) utilisées dans les domaines de l’industrie aéronautique
et de l’automobile pour simplifier et standardiser les techniques dans les
tâches répétitives.

On peut distinguer au sein de la CFAO deux entités souvent réunies

mais bien distinctes : l’association d’un système de captage des
informations avec un ensemble de traitement et de création des données,
ainsi qu’un système d’exécution :

 La CAO : Conception Assistée par Ordinateur (ou CAD :

Computer Aided Design), à l’aide de l’outil informatique interactif
(dialogue utilisateur-machine), l’opérateur conçoit le modèle virtuel
concernant toutes les références technologiques relatives au futur objet.
Cela permet d’accélérer les temps de conception dans différents domaines
comme la mécanique, l’électronique, la construction…
  -5-

 La FAO : Fabrication assistée par ordinateur (ou CAM :

Computer Aided Manufacturing), la machine-outil automatisée usine
(fabrication soustractive) ou crée (fabrication additive), suivant les
références techniques obtenues par la CAO, l’objet précédemment conçu
sous forme virtuelle. La FAO abouti à la création d’un objet réel.

Les étapes de CAO et FAO sont commandées par des logiciels

propres à chaque unité et à chaque système.

La CFAO est utilisée dans tous les services de recherche et de

développement de nombreux métiers liés à l’industrie, (automobile,
armement, aéronautique, etc.) mais également dans les applications
nécessitant une représentation graphique fidèle de ce que l’on envisage de
réaliser, comme en architecture et dans le bâtiment. (9, 16, 19, 22, 47, 62,
63, 71, 74, 81, 105, 114, 156, 177, 178, 208)

1.1.2. CFAO DENTAIRE

La CFAO dentaire a fait son apparition en 1973 avec F. Duret, qui

fut le premier à proposer d’extrapoler ce concept largement utilisé en
industrie, à la réalisation de pièces prothétiques dentaires, malgré qu’il
existe des différences entre les deux domaines.

Dans l’industrie, le plus souvent, les maquettes numériques sont

issues de logiciels de CAO qui ne tiennent pas compte d’un environnement
spécifique. Par contre, Pour une prothèse dentaire le cas est différent car
elle doit s’adapter à un support particulier (la dent préparée) et à un
  -6-

environnement unique (les dents proximales ou antagonistes, les volumes

des crêtes…).

La CFAO dentaire désigne tous les équipements utilisés dans la

chaîne numérique allant de la modélisation à la fabrication des prothèses
dentaires. Outre les logiciels de conception et de fabrication assistées par
ordinateur, la CFAO dentaire comprend, en amont, les équipements de
numérisation 3D (scanners) et en aval, les équipements de fabrication à
commande numérique.

Tous les systèmes CFAO se composent de trois éléments :

 Une unité d’acquisition d’image permettant la saisie des

données: un scanner pour l’empreinte optique;

 Une unité de traitement pour la modélisation de l’image

relevée ainsi que pour la modélisation du projet thérapeutique
virtuel : c’est la CAO (Conception Assistée par Ordinateur) ;

 Une unité de fabrication pilotée par l’ordinateur usinant la

maquette virtuelle dans un matériau choisi : c’est la FAO
(Fabrication Assistée par Ordinateur). (10, 19, 22, 71, 151,
178, 208)
  -7-

1.2. HISTORIQUE

La naissance du concept de la CFAO dentaire remonte en France au

début des années 70 grâce à un chirurgien dentiste de Lyon, François
Duret, qui en a posé les bases et principes fondateurs dans sa thèse de
doctorat sur «l’empreinte optique» en 1973. L’essor de la CFAO s’est fait
en trois grandes étapes scientifiques et matérielles : (56, 177, 181)

1.2.1. LE TEMPS DES PIONNERS 1963- 1985

L’histoire de la CFAO s’est déroulée en se nourrissant des sciences

existantes et de l’imagination de ses créateurs. A cette période,
l’informatique est naissante, l’optique subit un grand intérêt et l’usinage
automatique fait son apparition dans les usines automobiles et d’aviation.
Chaque élément apparaît et se développe dans des secteurs différents mais
parallèles sans jamais se rencontrer.

Pendant cette première phase, les chercheurs travaillèrent,

indépendamment, avec un objectif commun mais avec des moyens très
différents en aboutissant à la réalisation des premiers prototypes. Ces
appareils avaient déjà modélisé tous les éléments que nous redécouvrons
aujourd’hui.

La première approche est faite dans les années 50 par des chercheurs
américains et anglais qui essaient de «mathématiser» l’analyse de la
position spatiale des points de référence à la surface des dents. Les
dentistes eux se rapprochent de chercheurs travaillant sur la géométrie des
surfaces et des volumes (3D). L’avance dans le domaine orthodontique
  -8-

concernant les études céphalométriques fait que les premiers travaux

utilisés par la CFAO apparaissent dans des publications de Burston ou
Craig, des chercheurs de renom en ODF.

La deuxième approche s’est faite au début des années 60 avec l’essor

de «l’holographie» et du «laser».

Il y avait trois pionniers en particulier qui ont contribué au

développement des systèmes actuels de CFAO dentaire. Dr. Duret a été le
premier dans le domaine du développement de la CFAO dentaire, par sa
thèse intitulée “Empreinte Optique”, au cours de laquelle sont décrites
toutes les techniques aujourd’hui utilisées en CFAO.

En 1983, La présentation des résultats des travaux se fit à

Garancière, et puis deux années plus tard en novembre 1985, il a présenté
sa première démonstration en public au congrès de l’ADF avec la
fabrication et la pose d’une couronne sur la première prémolaire de sa
femme, une heure après la prise de l’empreinte optique.

Le second pionnier est le Dr Moermann, le développeur de système

(Cerec®) et le troisième est le développeur du System Procera® Dr.
Andersson.

La CFAO d’aujourd’hui est le résultat de 35 ans d’évolution. (24, 31,

47, 54, 56, 131, 138, 177, 178, 180)
  -9-

1.2.2. LE TEMPS DES DEMONSTRATIONS 1985- 1992

Cette nouvelle période fut une période de lutte scientifique et
technologique entre les pionniers mais aussi un temps où les acteurs de
première heure se sont découverts rapprochés et estimés.

En 1985, deux systèmes européens très différents apparurent dans le

marché et furent ainsi les premiers systèmes en concurrence dans le
domaine CFAO :

 Cerec® (Sirona®, anciennement Siemens) : “Chairside

Economical Restorations of Esthetic Ceramic”) développé par Dr. Werner
Mormann et Dr Marco Brandestini en Suisse. L’alliance avec le groupe
SIEMENS permis la réalisation d’un système complet utilisable en cabinet
dentaire.
Le premier traitement au fauteuil Cerec® a eu lieu le 19 septembre 1985, à
l'Université de l'école dentaire de Zurich.

 Procera® (Nobel Biocare®) : développé par Matt Andersson

en Suède, qui s’oriente vers l’électroformage du titane et qui est le premier
à proposer la délocalisation de l’usinage.

D’autres systèmes en Europe verront le jour pendant et vers la fin de

cette période avec plus ou moins de succès : Elephant®, Cicom®,
Dirigeant®, Ritter®, etc.

Cette période se termine en 1992 avec une domination écrasante des

équipes européennes, avec la France en tête suivie de la Suisse et la Suède.
Cette année était caractérisée aussi par le réveil du Japon et une
somnolence chronique des USA. (17, 26, 31, 54, 57, 131, 149, 172)
  - 10 -

1.2.3. LA PERIODE INDUSTRIELLE

Cette période a commencé en 1992 et s’est terminée autour de

l’année 2000. Elle a été caractérisée par la domination des grands groupes
industriels et dentaire, aux dépens des petites équipes innovatrices et par
une mise progressive sur le marché de machines CFAO, pour cabinet ou
pour laboratoire de prothèse.

Tout cela est de plus en plus évident surtout si l’on analyse la vitesse
avec laquelle la CFAO a évolué et l’importance des choix qu’elle a dû faire
durant sa brève existence.

Ces deux périodes qui ce sont étalées sur une quinzaine d’années
(1985 à 2000) représentent le temps nécessaire à la CFAO pour son
ordonnancement et sa maturation.

La chronologie :

 1973 : invention du procédé,

 1976 : première présentation de la CFAO dentaire en congrès,

 1983 : première empreinte endobuccale, modélisation et usinage

d’une couronne en congrès,

 1985 : première réalisation d’une couronne et d’un inlay en bouche

en une séance en congrès, et le développement du système Cerec®
et du système Procera.

 1988 : réalisation du premier bridge,

  - 11 -

 1988 : vente des deux premiers systèmes de CFAO (empreinte

optique et analyse occlusale),

 1991 : lancement des premiers centres d’usinage délocalisés,

 1992 : entrée fracassante de la CFAO en implantologie,

 1994 : la deuxième génération du Cerec®,

 1996 : lancement commercial des premières céramiques zircones,

 2000 : domination des systèmes dentaires fermés pour les dentistes

et les prothésistes, troisième génération du Cerec® apparait, le
Cerec® 3.

 2002 : D. Wiechmann développe le système Incognito®, un

système CFAO pour la réalisation des attaches sur mesures en
orthodontie linguale.

 2003 : la quatrième génération du Cerec® est proposée, le Cerec®

3D.

 2004 : apparition des premiers systèmes dentaires ouverts utilisant

la communication STL,

 2006 : mise au point du Digistell®, le premier logiciel CAO pour

modélisation 3D de châssis métalliques par le prothésiste Français
D. Négrel.

 2007 : développement de la nouvelle version du Digistell® ; le

Digistell® V2.

 2008 : présentation de la première caméra filmant dans la bouche

(empreinte dynamique). (52, 56, 57)
  - 12 -

1.3. LE CONTEXTE ACTUEL

Avec l'évolution rapide de la technologie dentaire numérique

d'aujourd'hui et pour la première fois après 37 ans de développement, la
CFAO dentaire a atteint le stade où «ne pas savoir comment ça marche»
devient une faute professionnelle.

La CFAO est à présent bel et bien arrivée sur le marché et 2013 est
l’année ou elle s’est imposée comme une option solide pour notre
profession en quête de solutions de haute qualité. Elle deviendra encore
plus dominante en 2014.

Les sociétés industrielles productrices des technologies CFAO

d’aujourd’hui et de demain, travaillent d’arrache-pied afin de mieux
répondre aux attentes des praticiens, et sont bien souvent à l’origine du
changement de notre façon de pratiquer.

La plupart des nouveaux systèmes dentaires CFAO ayant envahi le

marché en 2013 représentent un dépassement significatif vis-à-vis des
anciens systèmes. Ils ont suscité un intérêt particulier chez les visiteurs et
les exposants de l’IDS 2013. 2 à 3% de la superficie de l’IDS était occupée
par ces systèmes en 1995, 9 à 10% en 2005, et 40% en 2013.

L’enjeu est de rester leader sur le marché. C’est le cas pour les quatre
«grandes» marques de caméras optiques que sont l’iTero™, le Cerec®, le
Trios® et le Lava™COS.
  - 13 -

Il est estimé que ces dispositifs sont utilisés actuellement dans

seulement 15% des cabinets dentaires, cela est du à plusieurs raisons entre
autres le prix des dispositifs numériques qui reste toujours élevé malgré la
baisse qu’il a connue, en terme de prix moyen d'un scanner numérique.

Durant les dernières années, le nombre des restaurations de CFAO

fabriquées a dépassé le nombre de celles réalisées par les techniques
conventionnelles, le nombre de laboratoires dentaires a diminué d'environ
30%, et la grande majorité de ceux qui restent ont eu accès aux nouvelles
technologies, matériaux et techniques, ainsi que les stratégies commerciales
progressives qui nécessitent peu ou aucun investissement en capital, ce qui
a conduit à un changement de paradigme en ce que de nombreux praticiens
et techniciens considèrent comme norme de soins pour les patients.

Les indications s’élargissant, l’empreinte optique séduit de plus en

plus. La plupart des scanners génèrent des fichiers numériques, dont le
format est exploitable par des logiciels de modélisation. La recherche
actuellement va dans ce sens, avec une application directe en chirurgie
implantaire. (5, 40, 52, 89, 101, 121, 126, 155, 169, 182, 191)
  - 14 -

1.4. LES DOMAINES D’APPLICATION DE LA CFAO EN

ODONTOLOGIE

Les applications de la technologie CFAO dans la dentisterie se

développent très rapidement.

Presque toutes les disciplines de la dentisterie se tournent vers la

CFAO et son futur reste prometteur. La CFAO a permis l’acquisition de
nombreux domaines comme la dentisterie restauratrice, la prothèse
conjointe, la prothèse supra-implantaire, etc. Dans les domaines non encore
développés, la recherche reste intense afin de mettre au point des systèmes
révolutionnaires comme dans le domaine de l’implantologie, la prothèse
adjointe, etc.

Il a fallut donc attendre une quarantaine d’année pour comprendre

l’immense champ d’application, d’évolution et de recherche que la CFAO
dentaire apporte dans la profession. (31, 52, 69, 101, 178)

1.4.1. CFAO ET PROTHESE

[Link]. La prothèse conjointe

Grâce au développement de la dentisterie adhésive, le «tout

céramique» prend une place primordiale dans la dentisterie actuelle.

Ainsi, la CFAO qui dépend directement du développement de

l’adhésion de ces éléments prothétiques, a pu accroitre considérablement
ses indications en prothèse fixée (tableau 1).
  - 15 -

Tableau 1: Synthèse des indications et des contre-indications du

système Cerec® (78)

Situation clinique Indications possibles

Couronnes
Facette Inlays Endocouronnes
totales

Incisives et canines

Dents vivantes +++ +++ +++ so

Dents dévitalisées ++ + ++ -

Prémolaires

Dents vivantes so ++++ ++ so

Dents dévitalisées - - + -

Molaires

Dents vivantes so +++ +++ so

Dents dévitalisées - - + ++++

so : sans objet
  - 16 -

Jusqu'à récemment, la plupart des applications dentaires de CFAO

ont été limitées à la fabrication des coiffes pour remplacer les procédés de
moulage dans les laboratoires. Toutes les autres applications fauteuil
étaient là pour fabriquer les incrustations inlays, onlays et une couronne
postérieure unique. Avec l'avènement de matériaux de meilleure qualité et
multicouches, les demandes de CFAO dentaire ont évolué dans des
indications antérieures et presque dans tout type de restauration.

On note cinq grandes indications dans ce domaine :

 Inlays/onlays
 Facettes
 Couronnes
 Endocouronnes
 Bridges

Avec ce procédé de CFAO utilisé comme un outil technique, la

chaine technologique prothétique a été optimisée. En effet, le protocole
retenu donne une constance des résultats quant à la qualité de l’adaptation
des prothèses cliniquement. Les résultats sont reproductibles pour des
traitements allant de la couronne unitaire jusqu’à la reconstruction
complète.

A partir d’une empreinte optique des moulages, la modélisation des

modèles virtuels permet la conception de prothèses fixées via un logiciel
spécifique, aboutissant à la fabrication de pièces prothétiques avec
différents matériaux possibles. Les traitements prothétiques complexes
  - 17 -

continueront à exiger un modèle permettant la finalisation de la fonction et

de l'esthétique.

Les restaurations antérieures représentent un grand défi

thérapeutique pour les cliniciens et les prothésistes. Des restaurations
provisoires durables peuvent être utilisées pour tester un nouveau projet
esthétique de restauration et améliorer la prévisibilité des restaurations
définitives. La CFAO est également utilisée pour réaliser ces restaurations
provisoires.

Les restaurations unitaires usinées font parties d’un protocole de

traitement bien éprouvé, mais les avancées technologiques intéressent
maintenant les reconstructions de plus grande étendue.

Si la CFAO permet d'approcher l'excellence en termes de précision et

de qualité, le praticien doit adapter son geste thérapeutique aux exigences
de ces nouvelles chaines prothétiques, comme à celles des matériaux de
reconstruction et d'assemblage mis en œuvre. Afin de bénéficier de cette
précision, la chaine numérique doit être complète ; de l'acquisition de
l'image numérique à la matérialisation de la conception numérique. Pour
cela, le couple machine-outil/matériaux prend une place considérable dans
la chaine CFAO.

Les matériaux disponibles pour la CFAO dentaire offrent maintenant

des avantages tels que la qualité, la convivialité et l'esthétique améliorée.
(16, 17, 19, 21, 36-38, 45, 77, 78, 89, 90, 123, 165, 178)
  - 18 -

[Link]. La prothèse adjointe

Délaissée dans un premier temps au profit de la prothèse conjointe, la

prothèse adjointe arrive petit à petit dans l’univers de la CFAO.

On peut distinguer deux types de prothèse adjointe :

 la prothèse adjointe partielle
 la prothèse adjointe totale.

[Link].1. La prothèse adjointe partielle

Les premières machines utilisées en CFAO dentaire travaillent par

soustraction rendant ainsi inepte toute idée d’accéder à la réalisation par
ordinateur. Cependant, un logiciel d’aide à la conception des prothèses
adjointes partielles était présent sur le marché depuis 1990, il s’agit du
STELLIGRAPHE.

Conçu par J. Gaillard, le STELLIGRAPHE est un logiciel d’aide à la

conception et au diagnostic en prothèse adjointe partielle. Il permet au
praticien d’obtenir le tracé de la prothèse quel que soit le cas considéré, en
faisant recours aux plusieurs méthodologies. Pour cela, le logiciel réalise
l’analyse clinique de l’arcade affichée ; en se basant sur cette analyse, il
sélectionne, dans la base de données, les éléments en fonction de la
méthodologie clinique choisie, sans oublier que les devis sont
automatiquement fournis facilitant ainsi la communication patient-
praticien.

Avec l’apparition des techniques de fabrication additive, la

réalisation d’un châssis métallique est devenue possible. Ainsi, le premier
logiciel de CAO pour la modélisation 3D de châssis métalliques a été mis
  - 19 -

au point en 2006 à l’initiative d’un prothésiste français, M. David Negre. Il

s’est inspiré du système de sculpture numérique de l’éditeur américain
Sensable, basé sur la modélisation tactile avec un bras de retour d’effort. Il
a fait personnaliser le logiciel pour l’adapter à la modélisation des châssis
donnant naissance au système Digistell.

 En prothèse partielle amovible, sur les modèles scannés, la

CAO réalise des châssis virtuels. Ceux ci peuvent être matérialisés par des
procédés de FAO additive (stéréolytographie). Des maquettes en matière
calcinable (cire-résine) sont confectionnées, puis coulées selon les
procédés de fonderie conventionnels (fig 1).

 Le système d’usinage permet aussi d’usiner des blocs de

résines calcinables ou de métal. Cette méthode (soustractive) est très peu
répandue.

L’utilisation de la CFAO permet un gain de temps dans la

modélisation du châssis encore plus importante qu’en prothèse fixée. Il faut
10 à 20 minutes à un utilisateur pour mettre au point un châssis (allant de la
détermination de l’axe d’insertion au tracé du châssis et au positionnement
des grilles, taquets et autres éléments). Le gain en temps concerne
également la fabrication du châssis. A ce niveau, le gain se répercute
principalement au niveau du temps actif : 84 minutes en CFAO contre 112
en méthode conventionnelle.

Enfin les économies de matériaux ne sont pas négligeables : 50%

pour l’alliage, 75% pour le revêtement (la fourniture représente 20% du
prix de revient). (2, 19, 94, 95, 141, 176, 206-208)
  - 20 -

Figure 1: Usinage de châssis dans des blocs de matériaux calcinables,

cire, résine et papim (208)
  - 21 -

[Link].2. La prothèse adjointe totale

C’est le secteur pauvre de la CFAO, il y a peu, voire pas de

recherche dans ce domaine.

Plusieurs raisons à ces lacunes sont à détailler:

 Même si la CAO pourrait être développée, en résolvant les

problèmes mathématiques de la complexité entre le positionnement des
dents et le dessin de la plaque base, la FAO reste problématique surtout au
niveau du positionnement des dents sur la résine.

 Le coût de revient des appareils réalisés par CFAO serait

encore trop important, comparé aux prix de vente des appareils aux
patients.

Au début, c’est la Chine qui, en raison du grand nombre d’édentés

complets que comporte sa population, a réalisé des travaux au centre de
recherche universitaire d’ingénierie et de technologie de dentisterie digitale
de Pékin. Ils ont réussi à réaliser une prothèse amovible totale par CFAO,
qui ne concerne que la plaque base résineuse, les dents sont montées sur
cette base par des techniques classiques.

Par la suite, la prothèse complète à appui muqueux n’est pas en reste

de toutes les avancées technologiques actuelles qui atteignent la CFAO
dentaire. Quelques logiciels de CAO ont intégrés une technique de
conception de ce type de prothèse à leurs bases de données.
  - 22 -

L’empreinte conventionnelle reste incontournable du fait de

l’enregistrement de la dépressibilité des tissus et des limites de la future
prothèse par des matériaux de différentes viscosités. Le côté innovant
apparaît au stade de fabrication de la base résine. Celle-ci est usinée dans
un bloc de résine rose, et le logement des talons des dents du commerce y
est aménagé. Au préalable l’arrangement des dents se fait au sein du
logiciel en piochant dans la bibliothèque de dents (le montage virtuel des
dents maxillaires, puis mandibulaires), afin de trouver la forme la plus
adaptée (fig 2).

La gestion de l’occlusion devient essentielle dès lors que les

reconstructions sont de grande étendue. Les logiciels ont dû rapidement
intégrer en leur sein des outils d’analyse des contacts interarcade et trouver
des solutions pour les reproduire lorsqu’ils font défaut.

La partie de CAO, étant compressée sous fichier STL puis transféré à

une imprimante 3D, qui va réaliser un appareil complet. (81,89,98,159,171)
  - 23 -

Figure 2: L’usinage d’une prothèse complète réalisée par CFAO (89)

  - 24 -

[Link]. La prothèse maxillo-faciale

La prothèse maxillo-faciale se définit comme l’art et la science de la

reconstruction artificielle du massif facial. Ce dernier peut faire l’objet
d’une mutilation suite à une perte de substance acquise ou congénitale, qui
peut être à l’origine d’une destruction de l’identité et entraîner certaines
formes d’exclusion, nécessitant ainsi une reconstruction chirurgicale et
parfois prothétique.

Avec le développement de nouveaux matériaux et de nouvelles

méthodologies et techniques, la demande des patients pour ce type de
prothèse devient de plus en plus croissante.

Afin de faciliter le travail du praticien dans la sculpture de la future

prothèse par la méthode classique actuelle, un nouveau concept dit par
«CFAO», faisant appel aux principes de l’imagerie médicale associés aux
techniques du prototypage rapide, est proposé pour valoriser le temps et la
qualité.

Deux méthodes sont décrites :

 Méthode classique actuelle :

La préparation psychologique du patient dans le but d’éviter toute

sorte de crispation musculaire est suivie de la prise d’empreinte faciale par
l’alginate puis par le plâtre Snow-White en dessus (fig 3).

L’empreinte est coulée par la suite, en plâtre « dur » pour obtenir un

modèle sur lequel la maquette en cire de la future prothèse sera
confectionnée.
  - 25 -

Figure 3: Prise d’empreinte faciale à l’alginate avec une sur-empreinte

au plâtre (28)

 
  - 26 -

Une fois la maquette en cire essayée sur le patient et vérifiée en

termes d’adaptabilité, la mise en moufle de la maquette est réalisée selon le
principe de la cire perdue.

La mise en place de la prothèse faciale définitive en silicone est

effectuée après la vérification de ses limites et son maquillage final.

 Méthode par conception et fabrication assistées par ordinateur :

Les progrès de l’imagerie médicale et des techniques informatiques

nous permettent désormais de travailler les données médicales des patients
et en particulier les images tomodensitométriques pour effectuer des
reconstructions volumiques tridimensionnelles, des structures anatomiques.

Dès lors l’exportation de ces images tridimensionnelles sous un

format de fichier approprié va autoriser la fabrication de maquettes
physiques 3D des pièces anatomiques.

Ce concept par CFAO comprend deux phases successives :

 Phase I : phase de conception assistée par ordinateur (CAO),

phase de reconstruction et de simulation 3D ; cette phase permet
d’effectuer dans un premier temps la reconstruction informatique des
structures anatomiques existantes (par exemple la perte de substance
faciale) grâce aux nouvelles technologies utilisées dans l’acquisition des
données (scanner à acquisition spiralée ou imagerie par résonance
magnétique [IRM]) qui vont permettre de recueillir des informations de
plus en plus précises avec des temps d’exposition moindres (fig 4).
  - 27 -

Figure 4: Coupes sagittale de la région nasale dans le cas d’une

amputation de la pyramide nasale (28)
  - 28 -

De même, la standardisation des formats de fichiers d’importation

tomodensitométriques (ACRNEMA/ DICOM) associée à du matériel
informatique sans cesse performant et l’utilisation de divers progiciels
(C2000 / AMIRA) dans le traitement du signal et de l’image nous offrent la
possibilité d’analyser et de segmenter les images scanner afin d’obtenir des
reconstructions surfaciques ou volumétriques tridimensionnelles.

En fonction de la nature de la perte de substance, on choisit une

reconstruction isosurface pour une perte de substance faciale (nasale,
oculopalpébrale, auriculaire, faciale) et une reconstruction volumique pour
une perte de substance endobuccale (communication nasobuccale par
exemple).

Une fois la reconstruction anatomique 3D exécutée, l’exportation du fichier

est effectuée sous un format de « maillage » (DXF / STL...) qui puisse être
reconnu par le logiciel de simulation 3D afin de concevoir la future
prothèse.

Et ensuite dans un second temps, la simulation de la future épithèse à partir

des informations recueillies préalablement, au moyen de logiciels qui sont
des modeleurs graphiques va permettre de modéliser aussi bien en
polygones qu’en non uniform rational Bézier-Spline (NURBS) les futures
prothèses maxillo-faciales (fig 5).

Une fois la pièce prothétique réalisée, le fichier est exporté selon le format
STL pour pouvoir être lu par les différents types de machines de
prototypage rapide.
  - 29 -

Figure 5: Modélisation d’une épithèse nasale (28)

  - 30 -

 Phase II : phase de fabrication assistée par ordinateur (FAO),

phase de fabrication de la maquette à partir de machines de prototypage
rapide.
Après l’utilisation de machines-outils trois ou cinq axes, la majorité des
reconstructions anatomiques physiques actuelles sont effectuées en résine
selon le principe de la stéréolithographie (faisceau laser qui va polymériser
la résine couche par couche). L’inconvénient majeur de ce prototypage
pour la prothèse maxillo-faciale est la difficulté d’éliminer la résine lors de
la mise en moufle du modèle.
Une autre méthode de prototypage existe ; il s’agit du procédé de
fabrication d’objets par jet de gouttes sur demande (drop-on-demand
inkjet). L’avantage de cette technique est d’utiliser un matériau avec un
point de fusion de 90° à 113°, donc très intéressant dans la technique de la
cire perdue.
Une fois la maquette réalisée, elle sera essayée et adaptée sur le patient,
pour être ensuite transformée en silicone selon la technique de la cire
perdue (fig. 6).
Ce concept CFAO en prothèse maxillo-faciale va permettre, chez ces
patients affaiblis, d’éviter la prise d’empreinte faciale parfois angoissante
pour le patient, difficile pour le praticien et présentant parfois des risques
de fuite de matériaux dans les cavités naturelles. Elle va permettre
également, à partir d’une base de données d’examens
tomodensitométriques de patients ou d’acquisition laser de surface, de
proposer au patient différentes simulations de sa future épithèse, afin
qu’il puisse faire lui-même un choix ou avec l’aide de son entourage.
  - 31 -

Figure 6: Réalisation finale d’une épithèse nasale (A, B) (28)

 
  - 32 -

Malheureusement, ces prothèses en silicone ont une durée de vie limitée

dans le temps ; il est désormais possible, grâce aux systèmes de
sauvegarde, de réaliser de manière rapide une nouvelle prothèse à
l’identique de la précédente, avec un gain de temps non négligeable, car les
étapes préalables ne sont plus nécessaires.

La prothèse maxillo-faciale avec ce nouveau concept CFAO doit prendre sa

place en médecine du fait de l’ensemble des réhabilitations qu’elle apporte
tant sur le plan esthétique que psychologique, mais aussi et surtout
fonctionnel. (20, 28, 148)

1.4.2. CFAO ET IMPLANTOLOGIE

Les applications de la CFAO continueront à s’élargir et elles

incluent désormais les restaurations implantaires, la planification
implantaire et les guides chirurgicaux.

La conception assistée par ordinateur en implantologie a été

introduite des les années 1990 pour la fabrication des implants. Elle a
ensuite été employée pour la planification clinique (diagnostic et plans de
traitements) avec la simulation virtuelle du positionnement chirurgical
précis des implants et celui de la réhabilitation prothétique associée.

La technologie CFAO simplifie tous les aspects du traitement

implantaire de la planification du traitement à la restauration. Et son
utilisation en prothèse implantaire (sellée ou vissée) permet de concevoir et
ou de fabriquer des éléments prothétiques tels que des piliers ainsi que des
armatures unitaires ou pleurales.
  - 33 -

La fabrication des systèmes d’attachements et des structures

implantaires par CFAO utilise de nombreux types de matériaux (alliages de
titane, céramique d’oxyde d’alumine ou d’oxyde de zirconium) avec une
fiabilité et une pérennité clinique importante (fig 7).

Plusieurs types de systèmes d’implants dentaires, avec ou sans

attachements, conçus par CFAO sont disponibles (Procera®, Atlantis®,
Encode®, CAM StructURE®, Cares®, Biocad®).

Au niveau clinique, deux techniques chirurgicales utilisent les

systèmes CFAO:
 la chirurgie assistée par ordinateur ;

 la chirurgie par navigation avec un guidage en temps réel pendant

l’intervention. (5, 19, 46, 101, 104, 113, 123, 155, 175, 178, 216)
  - 34 -

Figure 7: Différents matériaux pour des piliers obtenus

par CFAO (216)

  - 35 -

[Link]. La chirurgie assistée par ordinateur

La chirurgie assistée par ordinateur exploite les représentations

volumiques virtuelles en 3D de l’anatomie osseuse en simulant la pose des
implants en rapport avec l’anatomie et le projet prothétique.

Le rôle de l’implantologie dirigée par ordinateur s’est étendu jusqu’à

permettre la mise en place d’implants spéciaux dans des positions
prothétiques déterminées avant l’intervention dans les trois plans de
l’espace, elle crée une possibilité unique d’exécuter des actes chirurgicaux
précis, de faciliter la réalisation d’une prothèse dentaire avant l’intervention
chirurgicale et permet la pose des dents provisoires le jour de
l’intervention. En effet, le succès des restaurations sur implants dépend de
la planification du traitement qui doit être précise en tenant compte des
limites anatomiques et des objectifs de traitement, et qui dépend aussi de
transfert de cette planification sur le champ chirurgical.

Aujourd’hui, la planification implantaire et les procédures de

chirurgie buccale sont devenues beaucoup plus efficaces et plus faciles à
exécuter à travers l'utilisation des technologies numériques (fig 8).

Les fichiers 3D des empreintes optiques sont désormais couplables

avec une autre source de fichiers 3D que sont les scanners cone-beam et
permettent au praticien d’accéder à une autre source d’information ; le
volume osseux. Cette association cone-beam/empreinte optique a un grand
intérêt en implantologie surtout à l’étape de la planification implantaire.
  - 36 -

Figure 8: Le logiciel GALILEOS Implant de Sirona (203)

  - 37 -

Et l’utilisation d’une CT-chirurgie totalement dirigée offre la

possibilité d’une chirurgie implantaire à minima et les bénéfices cliniques
évidents d’une douleur et d’un œdème moindres associés à ces opérations à
lambeau.

La tomodensitométrie (TDM) est une technologie qui est également

très utilisée dans la conception numérique, avec de nombreuses entreprises
offrant des logiciels qui peuvent lire la densité osseuse et son emplacement,
puis proposent des emplacements idéaux pour les implants en prenant en
considération l'emplacement final désiré de la dent et la structure osseuse
du patient capable de supporter un implant.

La reproduction radiologique des structures osseuses anatomiques

avec leurs détails en images 3D (format DICOM 3D) par la tomographie
(CT scan ou IRM) permet d’optimiser une série d’informations numériques
sur la conception ou le choix des implants, leur guidage sur le site
opératoire et la préparation idéale des phases chirurgicales du projet
prothétique.

Cette étape utilise des guides pré- et peropératoires (guides à appui

osseux, à appui dentaire, à appui muqueux) conçus au préalable.

En effet, en complément de l’imagerie radiologique 3D, des études

des reliefs intra-buccaux doivent être faites pour réaliser un montage
prospectif de la réhabilitation prothétique sur articulateur et pour constituer
des guides radiologiques pour l’étude du positionnement des implants, et
des guides chirurgicaux pour guider leur pose lors de l’intervention.
  - 38 -

Les guides radiologiques disposent d’indicateurs de position radio-

opaque (gutta percha ou billes de petits diamètres) nécessaires à l’analyse
diagnostique par imagerie CT ou CBCT ou IRM. Grace à ces données
numérisées, on peut dessiner et repositionner les implants dans un contexte
anatomique 3D adapté au projet prothétique.

Plusieurs types de programmes permettent ces conceptions

(Implametric®, SimPlant®, Nobel Guide®, med3D®, Litorim®,
RoBoDent®, Surgiguide®, Stent Cad®).

La restitution des données numériques précises des emplacements

implantaires permet de construire ensuite des guides chirurgicaux à l’aide
de procédés de prototypage 3D rapide par ajout ou soustraction de matière
(stéréolithographie, impression 3D de cire ou matière plastique,
construction additive laser) (fig 9).

La confection de guides chirurgicaux par CFAO élimine la

simulation chirurgicale sur des modèles de plâtre, qui ne tient pas compte
de l’anatomie osseuse. L’occlusion dentaire est facilement corrigée mais le
chirurgien ne connait pas l’effet exact des déplacements dentaires sur les
structures osseuses adjacentes, l’obtention d’un positionnement osseux
optimal étant donc aléatoire. De la même manière qu’avec des guides
conventionnels, un problème d’adaptation peut survenir lorsque les guides
sont produits par technique CFAO. A fin d’éviter ce problème les guides
sont testés sur les modèles de plâtre avant l’intervention et modifiés au
besoin. (1, 5, 19, 29, 45, 89, 109, 119, 120, 144, 159, 203)
  - 39 -

Figure 9: Guide chirurgicale stéréolithographique réalisé par CFAO

placé en bouche (120)
  - 40 -

[Link]. La chirurgie par navigation

La navigation chirurgicale est un outil informatique destiné à aider le

chirurgien à atteindre, en cours d’intervention, une cible préalablement
déterminée. Cette cible peut être de différente nature : une tumeur, une
région anatomique, une position.

Elle est basée sur un monitorage de la procédure chirurgicale. Le

système indique en temps réel la position des instruments du chirurgien en
relation avec les données d’imagerie afin de guider pour le forage.

Des repères optiques sous la forme de billes ou de diodes solidaires

des structures osseuses permettent de suivre et de guider avec une camera
par triangulation le mouvement des instruments rotatifs sur le site en se
référant aux images ayant servi à planifier les sites, les axes et les étapes
chirurgicales.

Le praticien doit «dissocier les yeux de la main», les yeux regardant

l’écran et la main dirigeant les instruments. Chaque étape est contrôlée en
direct sur l’écran (positionnement des forets, angulation, proximité des
éléments anatomiques).

Appliquée à la chirurgie orthognathique, la navigation chirurgicale

guide le chirurgien dans le positionnement des segments osseux
ostéotomisés conformément à la planification préopératoire. Elle servit
d’une part à minimiser le risque de complications en permettant de
localiser les instruments chirurgicaux par rapport à certaines structures
anatomiques sensibles (artère palatine descendante, fissure
  - 41 -

ptérygomaxillaire, canal mandibulaire) et d’une autre part comme un aide

de positionnement. Ce qui a été prouvé par Mazzoni et al. en 2010, Bell en
2011 et Sadiq et al. en 2012 qui ont utilisé la navigation chirurgicale
comme véritable aide au positionnement des segments osseux sans
gouttière (waferless) en s’appuyant sur une planification tridimensionnelle
virtuelle préopératoire.

Cette technique est également utilisée dans la correction de la

déformation maxillaire chez les nouveau-nés (la chirurgie des fentes
labiales et palatines..).

Plusieurs systèmes de navigation chirurgicale existent (Artma

Medical Technologies®, Robodent®, IVS Solutions AG®, Vector® Vision
2). (1, 15, 19, 29, 80, 115)

1.4.3. CFAO ET ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE

Au cours de la dernière décennie, l'orthodontie a connu une nette

progression dans le diagnostic, le stockage, la conception des appareils
personnalisés et l’évaluation des résultats du traitement orthodontique, etc.

Actuellement, un certain nombre d'approches peuvent être

appliquées, entre autres, la CFAO qui est utilisée comme un outil de
diagnostic orthodontique et de traitement, en particulier grâce la
planification par CAO. Cependant, une grande rigueur s’impose dans
l’établissement du plan de traitement et dans sa mise en œuvre.
  - 42 -

La numérisation 3D des modèles offre la possibilité de présenter sur

écran d’ordinateur les images virtuelles du set-up, la fabrication des
brackets et arcs individualisés, et facilite le collage indirect.

De même, les avancées récentes de l’informatique ont permis la

conception de gouttières occlusales et de gouttières pour le positionnement
intermaxillaire après la chirurgie orthognathique.

Cette technologie est utilisée aussi dans l’orthodontie invisible et

dans la conception de certaines orthèses ou systèmes de gouttières de
correction orthodontique, dits communément «aligneurs» du type
Invisalign®. Cependant, elle n’a pas été utilisée avec succès sur une grande
échelle pour les appareils orthodontiques amovibles.

La CFAO garantit également le confort de travail pour le praticien

accompagné d’un confort supplémentaire pour le patient, surtout en terme
de volume occupé par le matériel orthodontique.

L’apport de la CFAO à l’orthodontie est surtout « visible » en

technique linguale.

L’orthodontie linguale moderne ne se définit pas uniquement par le

transfert d’une attache orthodontique vers la face interne des dents. Elle fait
appel à un système de haute technologie utilisant la conception et la
fabrication assistées par ordinateur (CFAO) (fig 10).
  - 43 -

Figure 10: Dispositif orthodontique lingual réalisé par CFAO (19)

  - 44 -

La conception de systèmes d’attaches orthodontiques (brackets)

individualisés et d’arcs personnalisés à partir d’une empreinte personnelle
de haute précision constitue le principe de base. Des systèmes individuels
de traitement orthodontique, efficaces pour des traitements plus courts et
des déplacements dentaires plus précis, sont ainsi conçus.

La procédure commence par la réalisation d’un set-up de fin de

traitement simulant le résultat thérapeutique final à partir d’une empreinte
initiale réalisée avec un matériau dentaire de haute précision. Sur ce set-up,
les surfaces linguales dentaires sont numérisées avec un scanner optique de
haute résolution pour donner un sept-up 3D. Cette étape CAO permet de
concevoir, à l’aide d’un logiciel de dessin assisté par ordinateur, selon le
traitement des brackets adaptés en forme et en position idéale sur les
surfaces dentaires.

Dans un second temps de FAO, une imprimante à cire fabrique les

maquettes en cire des brackets qui seront ensuite coulées par le processus
de la cire fondue en or (310 kg/mm2 Vickers).

La forme des arcs morphologiques se fait à l’aide d’un robot qui plie
avec précision différents types de fils (SS, TMA, CoCr, NiTi) à partir des
données numériques selon la position des brackets (hauteur et épaisseur)
transférées au préalable sur un modèle reproduisant la situation clinique
initiale.
  - 45 -

Plusieurs systèmes sont proposés en orthodontie par ce type de

procédés (Incognito® de 3M, Lingualjet® de Baron et Gualano,
Harmony® de Curiel).

Plusieurs systèmes d’orthodontie impliquant la CFAO :

 Le système Orthocad®:

Ce système de visualisation des moulages numériques provient des

Etats-Unis. Il aide l’orthodontiste dans le placement des brackets sur les
modèles numérique puis permet de créer un guide de positionnement qui
ressemble à un dispositif d’alignement avec des places pour les brackets.

 Le système Invisalign® :

Une vision tout à fait différente de l’orthodontie apparait, avec

l’introduction de ce système par Align technologie (Santa Clara, Californie,
Etats-Unis) en 1997.

C’est un système d’orthodontie invisible par gouttière (aligneurs), y

associe l’informatique et la FAO, combinées avec des techniques de
laboratoire pour fabriquer une série de gouttières transparentes et
esthétiques, qui permettent le déplacement dentaire du début à la fin.

Invisalign®, se sert d’un logiciel CAO (ClinCheck®), qui à partir du

modèle du travail virtuel de l’arcade dentaire permet la réalisation de set-
ups, qui représentent toutes les étapes de traitement de la position initiale
des dents, jusqu’à leur position finale.
  - 46 -

 Le système Incognito® :

Ce système exceptionnel a révolutionné l’orthodontie linguale depuis

sa création en 2004, il permet la fabrication d’arcs et de brackets sur
mesure en lingual.

Les principales caractéristiques de ce système sont :

 Au niveau des attaches, une conception sur mesure pour

chaque dent grâce à une procédure de conception et de fabrication assistées
par ordinateur (CFAO). Ces attaches anatomiques d’une finesse extrême
permettent une adaptation significativement plus rapide des patients.

 Au niveau des fils, la mise en forme robotisée va permettre la

fabrication de fils précis, de différentes sections et de divers alliages,
adaptés à chaque situation clinique.

 Au niveau de la mécanique, des résultats optimisés sont

obtenus grâce à la réalisation systématique d’un set-up et à l’utilisation de
dispositifs adaptés à chaque type de malocclusion.

Ces systèmes et d’autres existent déjà sur le marché (Orapix®,

Insigna®, etc.) et des nouveaux viennent d’y prendre place ( SIBSystèm,
etc. ) permettant ainsi de plus en plus d’efficacité, de précision et de
confort. (4, 8, 18, 19, 27, 69, 85, 103, 125, 130, 135, 137, 139, 162,
167,173, 174)
  - 47 -

1.4.4. AUTRES DOMAINES D’APPLICATION

[Link]. La formation du patient

La communication avec le patient, qu’il s’agisse d’éducation à la

prévention, de conseils postopératoires, d’explication du plan de traitement,
est une des facettes importantes du métier de chirurgien-dentiste (fig 11).

L’animation active du plan de traitement permet de présenter le

déroulement des soins depuis la première intervention jusqu’à la solution
finale.

La CFAO permet d’assurer cette animation par l’intermédiaire de

plusieurs logiciels par exemple:

 Dental Vista® est un logiciel de prévisualisation des prothèses

pour la communication avec le patient. Il permet d’étudier les
configurations prothétiques et implantaires possibles et d’effectuer des
traces automatiques des châssis adaptés au cas précis du patient.

 Consult-Pro® et Caesy® proposent des animations en 3D

portant sur les thérapeutiques susceptibles d’être proposées au patient en
prothèse, parodontologie, endodontie, etc.

 Dental master® permet de créer ses propres animations 3D

pour personnaliser les plans de traitement.
  - 48 -

Figure 11: La CFAO et nos patients, le système Cerec® (214)

  - 49 -

[Link]. En occlusodontie (articulateur virtuel)

L’articulateur virtuel permet d’enregistrer et de moduler des données

numériques reproduisant les paramètres de l’occlusion (réglages de la pente
condylienne, des angles de Bennett, mouvements de protusion-retrusion-
distraction) (fig 12).

La reconstruction des reliefs anatomiques dentaires en rapport avec

leurs antagonistes est réalisée avec précision et rapidité. Des procédures de
transfert de ces données par un programme interface permettent de réaliser
l’exécution du projet prothétique selon des procédures semblables aux
séquences de CAO en prothèse. (19, 69, 214)
  - 50 -

Figure 12: Articulateur virtuel (69)

  - 51 -

2/ Le principe général
et les matériaux accessibles
par la CFAO
  - 52 -

2.1. SEQUENCE DE LA CHAINE NUMERIQUE

La chaîne numérique correspond à l’ensemble des activités

numériques réalisées sur un produit tout au long de son cycle de vie.

On peut décomposer la CFAO en trois étapes distinctes :

- L’acquisition des données numériques

- La conception assistée par ordinateur

- la fabrication assistée par ordinateur

Ces trois étapes nécessitent donc la présence de trois unités (fig. 13):

 une unité d’acquisition (scanner optique ou mécanique) qui

permet la saisie des données physiques et les transpose en données
numériques exploitables. Elle fonctionne comme un remplacement
numérique du matériau d'empreinte physique.

 une unité de traitement (logiciel) pour la modélisation de

l’image relevée, ainsi que pour la modélisation et la conception du projet
thérapeutique virtuel. (CAO)

 Une unité de production (machine-outil) qui va fabriquer la

pièce analogique réelle à partir les données issues du traitement du logiciel.
(FAO). (12, 19, 30, 31, 53, 67, 89, 118, 124, 136, 153, 164, 177, 208)
  - 53 -

Figure 13: Le principe schématique de la CFAO (177)

- SPE = Système de prise d’empreinte

- CAO = Conception Assistée par Ordinateur
- MOCN = Machine-Outil à Commande Numérique.
  - 54 -

2.1.1. ACQUISITION DES DONNEES NUMERIQUES

[Link]. Principes d’acquisition numérique d’empreinte

L’accès dans un système CFAO dentaire implique une acquisition

numérique préalable.

Cette acquisition des données peut être effectuée sur différents

objets:

 En extrabuccale : sur modèle en plâtre, une maquette en cire

ou une empreinte chimio-manuelle…

 En intrabuccale : par une numérisation directe des arcades

dentaires incluant la ou les préparations.

[Link].1. Empreinte par contact ponctuel (scannage

mécanique)

Communément appelée méthode par palpage, le modèle à mesurer

est placé sur un plateau théoriquement indéformable. Une potence, fixée
sur le plateau supporte une pointe de mesure. À l’extrémité de cette pointe
(stylet) est fixé le palpeur qui a souvent une forme sphérique (appelée
bille). Le contact sur le modèle se fait par l’intermédiaire de la bille. Ce qui
provoque le déclenchement de la mesure de sa position spatiale.

C’est le déplacement de la bille par l’opérateur, grâce aux

mouvements de la potence et du bras articulé, qui permet de connaître la
position de chaque point touché sur la surface du modèle.
  - 55 -

La surface d’un objet est ainsi définie par une suite de points dont on
connaît la position en X, Y et Z par rapport à la référence (0.0.0) reconnue
avant le démarrage de la mesure.

Le fait de discriminer une surface en un ensemble de points,

opération appelée échantillonnage, obligea très vite les chercheurs, qui
voulaient reconstituer un modèle, à relier ces points entre eux et à
construire des surfaces à partir des lignes obtenues.

Deux types de mesures par contact mécanique sont utilisés en

dentisterie aujourd’hui :

 La lecture dite "universelle" qui s'effectue par un balayage

automatique;

 La lecture dite "à la volée" qui s'accomplit manuellement.

Cette méthode de micropalpage est progressivement abandonné vu

ses limites détaillées dans les points suivants:

- La vitesse d'acquisition ne dépasse pas 10 points par minute à la

volée et une centaine en mode automatique. Il est courant de dépasser 5
minutes avec un système DCS Titan 1ère génération et 2 à 3 minutes avec
le Procera® si l'on veut garder un minimum de précision.

- Ils ne peuvent pas mesurer les détails dont la dimension est

inférieure au rayon de la bille. Cette caractéristique explique souvent les
consignes de préparation données aux opérateurs, en particulier au niveau
de l'épaulement et de la surface occlusale. Il est pratiquement impossible
d'enregistrer un épaulement. Celui-ci est modélisé comme un chanfrein.
  - 56 -

- Il est nécessaire d'utiliser des matériaux résistants. La fragilité

de la cire dentaire ou la souplesse de la pâte d'empreinte rendent imprécises
les mesures.

- Il est difficile de savoir, dans des lectures à la volée, si tous les

points ont été saisis, deux solutions ont été proposées pour résilier ce
problème. (19, 54, 58, 129)

[Link].2. Empreinte par lecteur optique (scannage

optique)

Cette technologie est appelée couramment empreinte optique, elle

repose sur la mesure de la perturbation que crée le volume dentaire étudié
sur un système ondulatoire connu et stable.

Le principe général de cette méthode consiste à projeter un point, une

ligne, voire une surface (rayon lumineux) plus ou moins complexe sur les
formes dentaires et à mesurer la déformation imposée à cette projection.

Pour mettre en œuvre cette technologie, les moyens suivants sont

utilisés :

 des émetteurs de lumière incohérents ou cohérents (laser) ou des

émetteurs d’onde (ultrasons, etc.)

 des capteurs ou récepteurs spécifiques ayant pour fonction de

retrouver et de mettre sous forme de valeur utilisable la
perturbation.
  - 57 -

 des convertisseurs permettant de décrypter la perturbation

analogique transmise par le capteur et de la convertir en valeur
numérique.

 des filtres et algorithmes de traitement de l’image ayant pour

fonction de formater les valeurs numériques dans un système
compréhensible par les systèmes CAO.

Plusieurs techniques sont aujourd’hui utilisées pour la détection

optique du volume :

[Link].2.1. Triangulation active

Une trame constituée d’une série de stries parallèles est projetée par
la caméra sur le volume à enregistrer. L’observation de cette trame par un
capteur CCD spécifique et l’utilisation d’une technique d’interférométrie
permettent de réaliser une empreinte optique dans un temps très court, tout
à fait compatible avec une utilisation en bouche.

C’est ce procédé qui est utilisé par les caméras endobuccales Cerec
3® et Cerec Bluecam®. Ce principe d’acquisition de volume présente une
profondeur de champ limitée et nécessite un calibrage du système optique.
Pour permettre une bonne empreinte optique avec cette méthode, une fine
couche de poudre doit être pulvérisée à la surface des volumes à enregistrer
(fig 14).
  - 58 -

Figure 14: Principe d’un détecteur utilisant la triangulation laser (208)

  - 59 -

[Link].2.2. Technique du moiré

La surface à enregistrer est balayée par un faisceau laser. En créant

un parcours d’interface qui révèle des lignes multiples, la technique Moiré
permet de calculer les volumes des surfaces balayées.

Ce procédé, qui ne nécessite pas de poudrage des surfaces à

enregistrer, est utilisé par la caméra endobuccale E4D®.

[Link].2.3. Imagerie parallèle confocale

L’imagerie parallèle confocale utilise le principe du microscope

confocal mis au point par Minsky en 1957. Un faisceau laser est combiné à
un scanner optique pour effectuer des clichés dans des plans de mise au
point (plans focaux) espacés d’environ 50 μm (fig 15).

Ce procédé, qui ne nécessite pas le poudrage des surfaces à

enregistrer, est utilisé par le scanner iTero®.
  - 60 -

Figure 15: Imagerie confocale parallèle (31)

  - 61 -

[Link].2.4. Mesure de profondeur par utilisation

des propriétés de la défocalisation

Lorsqu’un objet n’est pas dans le plan focal d’un dispositif optique,
son image est floue. Le diamètre du flou est proportionnel à la distance
séparant l’objet du plan focal. L’analyse d’images obtenues avec des
configurations différentes des paramètres de la caméra permet de
déterminer le volume des objets enregistrés.

C’est le procédé utilisé par la caméra endobuccale COS® (3M

ESPE®). L’acquisition du volume se fait en temps réel. Un poudrage très
léger est nécessaire pour permettre à la caméra de localiser les points de
référence (fig 16).

Quelle que soit la technique d’acquisition volumique, plusieurs

clichés sont réalisés lors d’une empreinte optique. Le logiciel dédié
superpose les parties communes de ces clichés par corrélation des données
et met bout à bout les clichés de zones voisines par concaténation. (19, 31,
54, 58, 59, 65, 90, 129, 136, 208)

[Link]. Numérisation par balayage

La numérisation 3D par balayage peut être définie comme un

procédé permettant de mesurer les formes de la surface d’un objet pour en
créer un fichier informatique utilisable dans un ordinateur. Ce fichier
informatique est appelé «modèle numérique 3D» de l’objet numérisé. (154,
178, 208)
  - 62 -

Figure 16 : Poudrage de l’arcade dentaire par la poudre de TiO2 ;

une fine couche suffit (90)

  - 63 -

[Link].1. Numérisation intra-buccale

Le scannage peut se faire directement dans la cavité buccale, celle-ci

doit être préparée préalablement pour le scan.

La capture numérique intra-buccale autorise la prise d’empreinte

sans passer par le moulage.

Elle évite ainsi les désagréments des empreintes conventionnelles

pour le patient. Elle permet un gain pour la chaîne numérique dentaire ainsi
qu’une meilleure précision de la prothèse en supprimant l'imprécision de la
pâte à empreinte de réduire le délai de réalisation de la prothèse.

L’un des avantages des empreintes numériques intra-buccales est le

fait qu’elles peuvent être revues et examinées instantanément et
significativement à grossissement supérieur à ce qu’offrent les loupes ou
les microscopes. S’il y a un problème dans le résultat scanné, le technicien
peut apporter des changements et refaire son scan si nécessaire. (19, 33, 58,
90, 134, 178, 208)

[Link].2. Numérisation des empreintes chimio-manuelle

Les fabricants de systèmes de capture des modèles font évoluer leurs

scanners vers la numérisation des empreintes.

Le chirurgien dentiste a désormais la possibilité de numériser

l’empreinte et d’adresser sa version numérique par internet au prothésiste,
qui peut ainsi démarrer au plus tôt la conception de la prothèse. Ou bien, il
peut envoyer directement l’empreinte traditionnelle au laboratoire qui
effectuera l’opération complète de la numérisation à la fabrication de la
prothèse.
  - 64 -

Les avantages de cette technique :

 Réduire le besoin d’un modèle de travail au minimum.
 Accroitre la productivité au laboratoire.
 Seule la numérisation de l’empreinte physique peut permettre
la réalisation d’un inlay-core via CFAO dentaire. (33, 70, 75,
83, 208)

[Link].3. Numérisation de modèles

Constituer un modèle numérique se fait aussi bien depuis une paire

de moulages que directement à partir des empreintes.

La numérisation 3D des modèles en plâtre est la pratique la plus

courante. Le modèle peut être converti en image virtuelle par un scanner
3D. Ce procédé éprouvé est le point d’entrée dans le processus numérique
de conception et fabrication assistées par ordinateur des prothèses dentaires
(fig 17).

Les scanners 3D dédiés à la production de prothèses dentaires fixes

et/ou mobiles offrent un niveau de précision similaire, de l’ordre de 20 μm.

Tous ne se prêtent pas aisément à la numérisation des matériaux

réfléchissant.

Les principales différences entre les scanners résident dans la

possibilité de numériser simultanément plusieurs éléments unitaires pour
des prothèses distinctes (fonction multi-dies), et le champ d’applications :
numérisation d’arcades complètes, d’antagonistes, de mordus, de
préparations en plâtre avec implants, enregistrement des occlusions. (41,
70, 90, 109, 116, 118, 208)
  - 65 -

Figure 17: Modèle en plâtre obtenu par technique traditionnelle(A)

converti en modèle numérique(B) (109)
  - 66 -

[Link].4. Numérisation de maquettes

Le scan direct d’empreintes en modèles 3D est rendu possible par la

combinaison d’un laser et de deux caméras placées à angle réduit. Il permet
de transmettre les maquettes au directeur de commande numérique de la
machine (fig 18).

C’est le même principe que le pantographe, mais l’automatisation du

palpeur mécanisé et de la machine outils remplace l’homme pour répliquer
la maquette en cire dans le matériau souhaité.

Elle représente réellement une opportunité unique d’optimisation de

l’archivage et de la planification de traitement, en éliminant totalement le
modèle en plâtre, permettant ainsi d’éviter d’avoir un processus long,
coûteux et poussiéreux.

Il est important de noter que la qualité de numérisation est

intimement liée à la qualité de l’empreinte physique.

C’est aussi un moyen utilisé pour communiquer, via internet, la copie

numérique d’une maquette en cire à un centre de production distant. Elle
s’avère surtout nécessaire pour pallier aux champs d’applications encore
restreints des logiciels de CAO.

C’est par exemple le cas pour la réalisation de certains composants

de supra-structures sur implants : leur modélisation en 3D n’étant pas
encore possible avec les logiciels de CAO, le prothésiste n’a guère d’autre
choix que de réaliser des maquettes physiques puis de les numériser s’il
veut les fabriquer ou les faire fabriquer via un procédé numérique, par
usinage ou par fabrication additive.( 41, 111, 118, 208)
  - 67 -

Figure 18: Empreinte numérique sur une maquette en cire par le

système Procera (111)
  - 68 -

[Link]. Radiographie panoramique

Les praticiens en chirurgie dentaire et chirurgie maxillo-faciale

recourent de plus en plus à des logiciels de chirurgie assistée par ordinateur
pour la planification de l’intervention chirurgicale et la simulation de la
pose des implants et des couronnes.

A partir de l’imagerie au format DICOM 3D obtenue par

tomographie ou par conversion d’un IRM, le logiciel construit un modèle
3D du maxillaire ou de la mandibule du patient.

Les modélisations 3D sont générées par triangulation ; on obtient

donc des fichiers au format 3D STL. Ces fichiers 3D sont déjà utilisés pour
la fabrication par procédé additif de guides chirurgicaux, ou de copies
physiques du maxillaire et de la mandibule pour résoudre les cas complexes
(fig 19).

Il devient donc possible d’anticiper la réalisation de la prothèse

dentaire temporaire, voire définitive, au travers d’échanges STL entre les
chirurgiens-dentistes et les prothésistes dentaires.

Par ailleurs, des recherches universitaires, dans le domaine de

l’orthodontie, ont démontré qu’il est possible de simuler numériquement
des mouvements mandibulaires ainsi que des déplacements des deux
arcades de manière à optimiser les contacts occlusaux.

Le couplage de la numérisation 3D intra-buccale avec la

reconstruction 3D de l’anatomie occlusale à partir de l’imagerie médicale
laisse entrevoir la possibilité de concevoir et valider des restaurations
prothétiques dans un environnement totalement virtuel, sans aucun
moulage. (208)
  - 69 -

Figure 19: Copie osseuse fabriquée par stéréolithographie

à partir des modèles (208)

  - 70 -

2.1.2. CONCEPTION ASSISTEE PAR ORDINATEUR (CAO)

Le point de départ d’une CAO est un système de numérisation

(scannage optique ou mécanique) qui transforme un élément physique (dent
ou implant en bouche, modèle en plâtre) en données numériques
exploitables.

L’exploitation de ces données par CAO à l’aide d’un logiciel permet

de créer l’image 3D de la zone relevée. Sur cette réalité virtuelle, le projet
prothétique est bâti .Elle consiste donc à superposer un modèle
informatique, ainsi que d’autres informations pertinentes, sur une image
réelle correspondante, cela ce fait dans un laboratoire de prothèse et de plus
en plus, directement au cabinet dentaire (fig 20).

Le modèle virtuel établi peut tourner dans toutes les directions. Il

peut ainsi être traité par le chirurgien dentiste, ou par le prothésiste qui est
alors nommé «info-prothésiste».

La maquette numérique (CAO) est obtenue à l’écran, le prothésiste

modelant sa pièce en 3D de façon analogue à ce qu’il fait avec de la cire et
une spatule chaude. La maquette numérique est donc l’ensemble des
coordonnées de tous les points constituant l’objet à réaliser.

Cette conception complètement informatisée requiert de la part du

prothésiste une certaine expérience, mais ouvre un panel de possibilités très
grand.
  - 71 -

Figure 20: Le logiciel spécial facilite la définition de la ligne

de démarcation marginale (90)

 
  - 72 -

Cette étape de modélisation de la restauration est largement

simplifiée grâce à la puissance des outils informatiques actuels. Il nous est
ainsi possible, entre autres, de contrôler et ajuster les contacts proximaux et
occlusaux et de vérifier à l’aide de coupes virtuelles l’épaisseur du matériau
en tout point. Cette dernière fonction est particulièrement intéressante pour
les réglages occlusaux des inlays, onlays et couronnes. Elle permet
également de vérifier qu’une facette présente une épaisseur régulière,
garante d’une intégration esthétique optimale.

Il existe une grande variété de logiciels de CAO / FAO, qui offrent

une multitude d’outils pour créer et modifier la restauration proposée, ceux
qui sont actuellement disponibles sur le marché sont constamment
améliorés. Les dernières possibilités de construction sont en permanence
disponibles pour l'utilisateur par le biais des mises à jour.

Dans le cadre de l’utilisation du numérique au laboratoire, la CAO

est une option. L’autre est de concevoir les éléments prothétiques en cire ou
résine et ensuite les scanner. Une fois ces éléments numérisés, ils peuvent
être fabriqués à partir de ces données, c’est la fabrication assistée par
ordinateur (FAO)

La CAO et la FAO sont donc deux choses différentes qui peuvent

être associées ou dissociées. (6, 19,22, 34, 62, 90, 104, 134, 140, 178,193)
  - 73 -

2.1.3. FABRICATION ASSISTEE PAR ORDINATEUR (FAO)

La FAO est une composante essentielle dans une chaîne numérique

sans rupture. En effet, elle représente l’interface entre la CAO et le
directeur de commande numérique de la machine d’usinage.

Une fois le projet validé, la pièce prothétique ou son infrastructure

sont usinés dans une unité de fabrication, pilotée par ordinateur ayant
réalisée la CAO, qui matérialisera la prothèse dans le matériau choisi par le
praticien selon le cas clinique. Le passage du modèle virtuel à la prothèse
réelle est appelé conversion digitale/analogique.

C’est une étape purement technologique et automatique, elle peut

concerner simultanément plusieurs pièces, voire des dizaines de pièces.
Une même machine à commande numérique peut produire toutes sortes de
pièces prothétiques et peut faire appel à différents matériaux : résine,
céramiques, métaux. Elle se réalise sur place ou bien encore d’une façon
délocalisée (données numériques transmises par internet).

La fabrication assistée par ordinateur est basée sur deux opérations

primordiales ; la préparation pour la fabrication et la réalisation des
séquences de mise en forme d’une ou de plusieurs maquettes numériques.

Dans le domaine de la prothèse dentaire, on fabrique rarement à

l’unité. On produit des petites séries de pièces personnalisées. Le nombre
d’éléments par cycle dépend de la taille du brut à usiner ou de la taille du
plateau pour la fabrication additive.
  - 74 -

La fabrication peut se faire via la méthode soustractive (usinage par

fraisage) ou les méthodes additives. (19, 55, 62, 129, 179, 208)

[Link]. Fabrication par soustraction

Les premières machines utilisées en CFAO dentaire, et encore le plus

grand nombre d’entre elles, fonctionnent par soustraction ; on parle en
général d’usinage, en référence à l’industrie, aux usines et aux machines
outils ; terme impropre puisqu’il faut parler d’«usinage par soustraction»
comme il existe un «usinage par addition» (fig 21).

Actuellement, la plupart des systèmes de production reposent sur le

principe d’un usinage par soustraction. En partant des données numérisées
de la prothèse souhaitée, une machine-outil travaille un volume de matériau
par soustraction de copeaux (par fraisage) pour aboutir à la pièce
correspondante à la maquette numérique. La nature du bloc de matériau
correspond au choix du matériau retenu pour la prothèse et sa dimension
est choisie en fonction de la dimension de la ou les pièces attendues.

En fonction du modèle de l’unité d’usinage et du choix de la vitesse

d’usinage, il faut entre 8 et 30 minutes pour tailler une pièce prothétique.

La FAO est régie par un logiciel de FAO qui pilote la machine-outil.

Ce logiciel programme le parcours des outils qui composent la machine en
fonction des outils qu’elle contient, de la vitesse de coupe et d’avance, et de
la stratégie d’usinage.
  - 75 -

Figure 21: Photographie représentant l’usinage d’un bloc

de céramique par 2 fraises diamantées (93)

  - 76 -

L’usinage de la pièce peut se faire selon trois, quatre ou cinq axes :

 Les machines trois axes sont suffisantes pour usiner des
couronnes, des chapes et des bridges. Le nombre d’éléments d’un
bridge dépend du bloc à usiner supporté par la machine.
Elles permettent également d’usiner des barres à sens d’insertion
simple.
 Les machines quatre axes permettent d’étendre l’usinage à la
fabrication des piliers.
 Les machines cinq axes sont nécessaires pour usiner des
suprastructures complexes, telles que des barres à directions
divergentes ou pour l’usinage simultané d’une série de piliers.

Les capacités machines ne suffisent pas, il faut en plus posséder un

logiciel de FAO capable de générer en automatique les programmes
d’usinage à adresser au directeur de commande numérique de la machine.

Dans le domaine des métaux, cette technique permet aujourd’hui

d’usiner de la zircone pré-frittée et des matériaux calcinables et plastiques.

Certains centres d’usinage sont équipés de machines capables

d’usiner le titane, le cobalt-chrome et la zircone frittée en éliminant une
grande partie des problèmes liés à la métallurgie. Elle permet de créer des
infrastructures passives très précises.

L’usinage par soustraction est la technique qui offre le plus de

précision, elle est donc indiquée dans la réalisation des suprastructures
implantaires nécessitant une excellente passivité.
  - 77 -

En effet, La fraiseuse exécute des commandes pour l'enlèvement des

matières qui ne sont pas recherchées dans le produit final. Cette méthode
est également connu sous le nom «manufacturing soustractive». Il a été
démontré que la fabrication soustractive réduit le temps de production
globale et donne des produits complexes qui auraient été difficiles à créer
autrement à travers les procédés classiques de soins dentaires.

Cependant, cette technique engendre des pertes importantes de

matériaux lors de l’usinage. (67, 93, 104, 145, 178, 183, 208)

[Link]. Fabrication par addition

La fabrication additive consiste en la mise en forme d’un objet par
ajout de matière par empilement de couches successives (contrairement à
l’usinage par soustraction qui met en forme un objet par enlèvement de
matière).
Pour des restaurations plus complexes qui ne peuvent être obtenues
par usinage classique ou par coulée, il existe des machines qui travaillent
par adjonction. Cependant l’économie de matériau reste pour l’instant la
raison la plus fréquente d’usinage par addition.

En technique additive, chaque machine est dédiée à un seul type de

matériau. Elle concerne généralement les métaux (acier et titane), la cire et
la résine calcinable.

Ces machines sont réservées aux laboratoires et aux centres

d’usinage, contrairement aux usineuses utilisables par les praticiens en
CFAO directe.

La fabrication additive fait appel à plusieurs techniques mais sont

moins développées dans le domaine odontologique. (126,145,178,184,208)
  - 78 -

[Link].1. Impressions 3D
Elles permettent le modelage par dépôt sélectif en jets multiples d’une
cire durcie par chauffe ou d’une résine photosensible liquide durcie par
polymérisation UV. Cette opération est assurée par des imprimantes 3D.

L’expression «imprimante 3D» désigne les machines de fabrication

additive utilisant le même principe que l’impression par jet d’encre pour le
dépôt sélectif, soit du matériau à l’état liquide, soit d’un liant venant
agglomérer des poudres (fig 22).

Dans le langage usuel, cette expression désigne les machines de

fabrication additive pouvant s’utiliser dans un environnement de bureau et
permettant un rechargement facile du matériau, en remplaçant une
cartouche ou en remplissant un bac.

Par exemple, les imprimantes 3D à jets de cire ou de résine

permettent aussi de réaliser par additiosn des maquettes en cire ou en résine
calcinable. Ces maquettes sont destinées à être secondairement coulées par
les méthodes de la prothèse traditionnelle (Cynovad®).
Toutefois, ces imprimantes 3D présentent des avantages et des
inconvénients :
 Avantages
 Facilité de mise en œuvre : support de construction généré
automatiquement.
 Modèles en cire d'une très grande finesse et précision
 Productivité : jusqu’à 160 éléments ou 20 châssis par plateau.
 Inconvénients
 Temps de fabrication important, même pour des pièces de
petites dimensions. (145, 178, 208)
  - 79 -

Figure 22 : Principe de l’impression 3D (208)

  - 80 -

[Link].2. La stéréolithographie

Parmi les méthodes de prototypage rapide, la stéréolithographie est

actuellement l’une des plus fidèles pour le rendu des détails. Elle permet de
fabriquer des objets solides à partir d’un modèle numérique. Elle repose sur
la polymérisation couche par couche d’un monomère liquide photosensible
par irradiation à l’aide d’un faisceau laser UV piloté par ordinateur.

Il est possible de régler l’épaisseur des couches Jusqu’à 1 μm, ce qui

explique l’excellente précision. Le durcissement a lieu dans un bain de
résine liquide.

Cette méthode permet de fabriquer avec une précision très élevée des
modèles géométriquement complexes. La commande du laser se fait de
façon entièrement automatique en fonction des données 3D numériques
retraitées au centre informatique du fabricant après l’enregistrement par le
scanner (fig 23).

La stéréolithographie trouve son intérêt aussi dans la fabrication des

guides chirurgicaux, L’utilisation d’un guide chirurgical
stéréolithographique apporte au patient une meilleure sécurité, par rapport à
un guide chirurgical ordinaire, en améliorant la précision et la position
future de l’implant.

Plusieurs méthodes sont basées sur le principe de la

stéréolithographie : la photopolymérisation, le laminage, le frittage laser,
etc.
  - 81 -

Figure 23: Principe de la stéréolithographie (208)

  - 82 -

Toutefois, ce mécanisme présente des avantages et des

inconvénients :

 Avantages
 Possibilité de mettre en forme différents matériaux avec la
même machine : mélange de résine et de cire pour la
fabrication des modèles calcinables, résine pour prototypes et
résine biocompatible pour les prothèses temporaires, il suffit
de changer la cuve.
 Fiabilité de la machine (mécanique de fonctionnement simple)
et facilité d’entretien.
 Coût compétitif des matériaux.
 Faibles coûts de maintenance, à condition de ne pas prendre le
contrat de maintenance proposé par le constructeur qui est
excessivement cher.
 Modèle Desktop : prix abordable pour une production jusqu’à
50 éléments par jour.

 Inconvénients
 La technique de fabrication nécessite une préparation à partir
des maquettes 3D pour la mise en place des supports de
construction, non automatisée pour les châssis.
 Prix de la machine élevé au regard de la technologie mise en
œuvre.
 La durée de vie de la lampe UV est d’environ 1500 heures ;
pour éviter l’usure inutile de la lampe (hors production) il faut
  - 83 -

éteindre la machine, or à chaque démarrage, il faut calibrer la

machine.

 La durée d’un cycle de fabrication est la même pour un seul

élément que pour un plateau complet.
 Modèle Desktop : la taille réduire de la machine la limite à la
production de bridges jusqu’à 10 dents. (6, 69, 72, 90, 100,
113, 119, 208)

[Link].3. La Microfusion (ou Frittage Laser)

En 2003, la fabrication additive a fait une avancée importante avec la

microfusion de poudres métalliques par Laser ou par faisceaux d’électrons.

Le procédé consiste à faire fondre la poudre selon les paramètres

géométriques définis à partir du fichier CAO, puis la poudre fondue est
solidifiée rapidement grain par grain en l'échauffant suffisamment point par
point par laser afin que les particules se soudent entre elles, formant ainsi
des cordons de matière solide. La succession des couches aboutit à
l’élaboration de la restauration finale.

Ce concept est une évolution du procédé de stéréolithographie qui

utilise l’énergie d’un rayon laser pour polymériser en forme une résine
liquide. Le frittage laser sélectif, lui, utilise l’énergie apportée par un
faisceau laser pour durcir un matériau en phase plastique ou poudre
(fig. 24).
  - 84 -

Figure 24: Principe du frittage sélectif par laser (208)

  - 85 -

Il est aujourd’hui le plus adapté pour la fabrication d’armatures et de

châssis en métaux durs, car plus rapide et plus rentable que le procédé de
fonderie ou d’usinage par soustraction.

Ci-après, quelques avantages et inconvénients de ce mécanisme :

 Avantage :

Par rapport à l'usinage:

 pas d'usure d'outils de coupe

 peu de perte de matière (il est possible de recycler la poudre

non solidifiée) ce qui rend cette technique de fabrication très
compétitive.

 Inconvénients :

 Fabrication exclusive de couronnes, chapes et bridges en

cobalt-chrome; procédé qualifie par chaque fabricant de
machines uniquement pour cette application.

 Post-traitement des pièces fabriquées pour le retrait des

supports de construction: grattage et polissage par micro-
grenaillage (facultatif) plus passage au four dans certains cas.

 Prix des machines relativement élevé, ce qui en fait une

technologie réservée aux centres de production ou aux très
grands laboratoires. (82, 145, 178, 118, 208)

Ces différentes techniques présentent plusieurs indications

prothétiques (tableau 2) :
  - 86 -

Tableau 2 : Indications prothétiques en fonction des techniques de

fabrication (208)

TECHNIQUES Fabrication usinage Fabrication additive

imp.
APPLICATIONS 3 axes 4 axes 5 axes stéréo microfusion
3D
Wax up
XX
Couronnes, chapes, bridges XX XX XX XXX
X
Inlays/Onlays XX XX XX XX XX
Implantologie
XX XX X X
(moignons, piliers…)
Barres sur implants X X X X
Châssis métalliques XX
XXX
(amovibles) X
Composants orthopédiques XXX XX
Zircone
Couronnes, chapes, bridges XXX XXX XXX
Inlays/Onlays XXX XXX XXX
Implantologie
X X
(moignons, piliers…)
Barres sur implants X XXX
Cobalt-Chrome
Couronnes, chapes, bridges XX XX XX XXX
Implantologie
XX XXX X
(moignons, piliers…)
Barres sur implants X XXX X
Châssis métalliques
XX
(amovibles)
Titane
Couronnes, chapes, bridges XXX XXX XXX X
Implantologie
XX XXX X
(moignons, piliers…)
Barres sur implants X XXX X
Châssis métalliques
X
(amovibles)
X = Peu adapté ;
X X = Adapté ;
X X X = Bien adapté
  - 87 -

2.1.4. FLUX DES DONNEES, SYSTEMES OUVERTS OU

FERMES

Les différentes étapes de la chaîne numérique nécessitent une

transmission des données. Ce flux de données peut-être fermé ou ouvert.

Les fichiers (STL) relevés sont dits ≪ouverts≫ lorsqu’ils sont

exploitables par différentes chaines de CFAO ≪propriétaires≫ ou
≪fermés≫ s’ils ne peuvent être exploités qu’au sein d’une chaine de CFAO
de même marque.

Dans la majorité des cas, le scanner utilisé pour saisir les données est
une partie entière du système CFAO et fonctionne seulement en
combinaison avec un logiciel CAO spécialisé du même fabricant. Tous les
composants sont liés par un format de données unique, empêchant
l’utilisation des données d’un système pour configurer une restauration
avec un système différent.

Le format de fichier STL (vient de ≪stéréolithographie≫) est le

format standard de fichiers utilisé dans l’industrie. Il est largement exploité
pour faire du prototypage rapide et de la fabrication assistée par ordinateur.
Il décrit la géométrie de surface d’un objet en trois dimensions mais ne
comporte pas d’information concernant la couleur, la texture ou d’autres
paramètres habituels pour un modèle de conception assistée par ordinateur.

Avec ce format de fichier, le système rentre dans la catégorie des

systèmes ouverts, par exemple le scanner et le logiciel pour la confection
(CAO) d’un système A, et la fabrication (FAO) est déléguée à un autre
  - 88 -

système B de choix. Par conséquence, les centres de production dits «

ouverts » proposent une plus grande souplesse car ils visent à traiter
n’importe quels fichiers numériques et non les fichiers spécifiques à une
marque.

L’architecture ouverte porte sur la question de l’accessibilité aux

données saisies par le numériseur optique.

L’évolution majeure dans le domaine de la CFAO s’accompagne

d’une augmentation du nombre de systèmes dit « ouverts », L’ouverture
des systèmes permet de faire le choix des technologies les plus
performantes pour chaque étape de la chaine numérique.

3Shape® (3Shape A/S, Copenhagen, Danemark), Hint-EL® (Hint-

EL GmbH, Griesheim, Allemagne), et ZENO Tec® (Wieland Dental,
Pforzheim, Allemagne) sont des exemples de systèmes complètement
ouverts. (16, 19, 31, 34, 73, 101, 118, 178)
  - 89 -

2.2. LES MATERIAUX ACCESSIBLES PAR LA CFAO

L’évolution rapide des systèmes et des matériaux rend difficile le

choix d’un système en particulier ou la connaissance de tous les matériaux.
Heureusement, pratiquement tous les matériaux (les céramiques, les
métaux et les résines) les plus couramment utilisés en prothèse sont
accessibles par CFAO, mais tous les systèmes ne donnent pas accès à tous
les matériaux.

Il faut noter que l’Aristée® (matériau résine fibrée) a été le premier

matériau utilisé en CFAO par le Dr. Duret F.

Métal ou céramique est la question principale que l’on se pose

actuellement en dentisterie.

En CFAO, le problème est le même, même si la céramique semble le

matériau privilégié.

Le choix des matériaux appropriés pour telle ou telle situation

buccale s’avère plus facile lorsque l’on saisi leurs avantages et leurs
limites. Le praticien doit connaitre donc les différents matériaux de
restauration disponibles, leurs propriétés mécaniques et optiques ainsi que
le matériau d’assemblage adapté (fig 25). (11, 43, 44, 48, 79, 104, 137,
145, 199)
  - 90 -

Figure 25: Ensemble des matériaux accessibles par CFAO et leurs

utilisations (11)

 
  - 91 -

2.2.1. LES CERAMIQUES

C’est pour les céramiques que la CFAO apporte le maximum de

développement. La CFAO et les céramiques sont étroitement liées et ces
dernières voient leurs indications de plus en plus nombreuses tant pour les
systèmes de cabinet dentaire que pour les systèmes de laboratoires.

Pour le système au cabinet dentaire, les possibilités sont limitées aux

céramiques esthétiques de type feldspathique ou de vitrocéramiques
renforcées à la leucite ou au disilicate de lithium.

Pour les systèmes de laboratoire, le choix est beaucoup plus large.

On retrouve les céramiques esthétiques de type feldspathique et
vitrocéramique. Mais, le développement actuel de la CFAO est
essentiellement lié aux céramiques structurales avec les céramiques
infiltrées de verre et les céramiques polycristallines de type alumine et
surtout zircone. Ces céramiques permettent d’élargir les indications en
prothèse céramo-céramique aux couronnes postérieures et pour la zircone
aux bridges postérieurs.

Aujourd'hui, deux matériaux céramiques connaissent la croissance la

plus rapide: disilicate de lithium et oxyde de zirconium. Des Matériaux
nano-céramiques ont été aussi introduits, ils combinent la force de la
céramique et la souplesse des matériaux composites.

Les reconstructions tout céramique fabriquées à l’aide du processus

de travail numérique sont très précises et se caractérisent par les excellentes
propriétés physiques (résistance à la compression, dureté) de la zircone.
  - 92 -

Les procédés CFAO actuels privilégient les céramiques compatibles

avec des unités d’usinage adaptées. La céramique offre une alternative
positive en terme de : biocompatibilité, esthétique, propriétés physiques et
mécaniques.

Plusieurs classifications existent à l’heure actuelle. On prend par

exemple la classification des céramiques utilisables pour la CFAO Sadoun
et Ferarri en fonction de la nature chimique de leur phase cristalline. (34,
36, 44, 90, 111, 142, 145, 150)

[Link]. Les céramiques feldspathiques

Les céramiques feldspathiques translucides mais peu usinables sont

constituées de poudres d’oxydes, fondants et pigments colorés frittés dans
une matrice vitreuse. Elles sont biocompatibles, soit renforcées à l’albite
soit à la leucite et sont présentées sous forme de blocs.

De nombreux systèmes permettent l’usinage de ce type de matériau.

L’indication concerne essentiellement les inlays/onlays, des facettes ou des
couronnes unitaires, cela peut être fait en CFAO directe ou indirecte. En
termes de résistance à la flexion, de la céramique feldspathique a une
résistance à la flexion dans les alentours de 80 MPa à 95 MPa.

Les propriétés esthétiques des céramiques ne sont plus à démontrer,

mais pour reproduire la stratification naturelle de la dent, des maquillages
sont nécessaires ou bien actuellement des blocs multicouches ont été
proposés (Vitablocs triluxe, IPS empress CAD®). Par contre, les propriétés
mécaniques sont faibles. Le collage est recommandé pour ce type de
céramique.
  - 93 -

Ce sont les céramiques traditionnelles destinées à l’émaillage des

couronnes céramométalliques ; l’indication concerne essentiellement les
inlays/onlays, les facettes ou les couronnes unitaires du secteur antérieur.
Cela peut être réalisé en CFAO directe grâce au Cerec 3D ou en CFAO
indirecte à l’aide du Cerec Inlab. (3, 44, 48, 91, 123, 145, 150)

[Link]. Les vitrocéramiques

Les vitrocéramiques sont essentiellement composées de silice,

d’alumine et de différents oxydes, opacifiants et colorants.

Il existe deux grandes familles :

 Celle dont la phase majoritaire est la leucite : Empress I®

(Ivoclar®)

 Celle dont la phase majoritaire est le disilicate de lithium, dont

l’avantage est d’être plus résistant à la flexion : Empress II®
(Ivoclar®). Cette céramique est composée également d’un
matériau cosmétique à base de fluoroapatite.

Les blocs de céramique au disilicate de lithium (IPS [Link] CAD®,

Ivoclar®) présentent des propriétés optiques similaires aux céramiques
feldspathiques mais avec des propriétés mécaniques supérieures. Ils
permettent la réalisation des restaurations esthétiques dont la résistance à
la flexion 360 MPa, est relativement élevée. La fiabilité de ce matériau peut
certainement être améliorée par usinage avec un système de CFAO au lieu
d’une technique pressée (fig 26).
  - 94 -

Figure 26: Plots de vitrocéramique pour l’usinage (217)

  - 95 -

Les matériaux vitrocéramiques ont montré leur fort potentiel

esthétique. Ils représentent une indication clinique réelle, pour la réalisation
de facettes ou de couronnes unitaires antérieures sur dents pulpées. Pour
étendre encore leur indication, elles sont proposées avec 4 niveaux de
translucidité, de haute translucidité (HT), basse translucidité (LT),
moyenne opacité (MO) et haute opacité (HO).

Ces vitrocéramiques peuvent être utilisées avec infrastructure (en

CFAO indirecte) ou sans infrastructure (en CFAO directe comme le
Cerec®), Un traitement thermique spécifique est nécessaire après usinage
du bloc. Elles sont comme les céramiques feldspathiques, très aptes au
collage et que leur mode d’assemblage doit impérativement faire appel au
collage. (21, 44, 145, 166, 196, 217)

[Link]. Les céramiques infiltrées

Les céramiques infiltrées permettent la réalisation d’infrastructure

pour des couronnes céramo-céramiques ; des blocs de céramiques infiltrées
poreuses sont maintenant disponibles. Après usinage, l’infrastructure est
infiltrée par un verre, puis subit un traitement thermique.

Nous trouvons dans cette famille trois types de céramique :

 In Ceram Spinell® (MgAl2O4) : Cette céramique possède une

très grande translucidité et permet donc d’obtenir d’excellents résultats
esthétiques sur les dents antérieures vivantes très lumineuses.

 In Ceram Alumina® (Al2O3) : Cette céramique est surtout

utilisée pour la réalisation d’infrastructures pour couronnes unitaires
antérieures et postérieures.
  - 96 -

Elle est opaque, mais possède de très bonnes propriétés mécaniques.

 In Ceram Zirconia® (33% Zr et 66% d’alumine) Ce sont des blocs

de céramique pré frittés infiltrés de verre après l’usinage.

Différente de la Zircone, cette céramique possède d’excellentes propriétés

mécaniques, mais de moins bonnes propriétés optiques (plus tenace et la
plus opaque).

Elle est surtout utilisée pour masquer une dent ou un support très foncé, ou
par exemple un inlay-core, ou dans le cas où les propriétés mécaniques
doivent être renforcées (infrastructures unitaires postérieures, petits
bridges), cette céramique est une très bonne indication clinique.

Cette technique mise au point par Michael Sadoun, permet d’obtenir

d’excellents résultats cliniques. Ces céramiques infiltrées (In Ceram®,
Vita®) de haute ténacité, accessibles artisanalement par le procédé de la
barbotine, se sont démocratisées grâce à la CFAO. Il existe des blocs de
céramique infiltrés poreux, et après l’usinage, l’infrastructure est infiltrée
par un verre, puis subit un traitement thermique. (43, 44, 145)

[Link]. Les céramiques polycristallines

Dans cette catégorie, il convient de classer l’alumine et la zircone.

C’est l’exemple parfait de matériaux qui n’étaient pas accessibles avant
l’apparition de la CFAO.

Elles possèdent des propriétés mécaniques exceptionnelles, mais la

qualité de la liaison avec la céramique cosmétique reste à améliorer. C’est
  - 97 -

pourquoi il est conseillé, comme beaucoup d’auteurs, une grande prudence

pour les reconstructions plurales.

La stabilité mécanique des céramiques à haute résistance (alumine,

zircone) est supérieure à celle des vitrocéramiques, mais le potentiel
esthétique est limité dans les secteurs antérieurs à cause de l’opacité de leur
noyau.

Les propriétés de ces deux céramiques :

 L’alumine pure : l’alumine est semi-translucide et ses propriétés

mécaniques sont excellentes. En CFAO, il s’agit de blocs d’alumine pure
préfrittée.
Ses indications concernent les couronnes unitaires (secteurs antérieur et
postérieur) et les petits bridges. L’alumine, du fait de sa translucidité, est
proposée par Procera® pour les éléments antérieurs unitaires sur dents
vivantes. Sa relative fragilité ne permet pas de réaliser des armatures de
bridges.

 La zircone pure : La zircone pure ou oxyde de zirconium

(ZrO2) est inutilisable comme céramique structurale. En effet, lors du
refroidissement, la transformation de la phase tétragonale (haute
température) en phase monoclinique (basse température) s’accompagne
d’une augmentation de volume d’environ 3 à 4% avec apparition de
fissures dans le volume de la pièce en zircone pure qui peut ainsi se
fracturer à température ambiante.

L’addition de 3% d’oxyde d’Ytrium permet à la zircone d’être

stabilisée dans sa phase tétragonale qui est plus stable que la phase
  - 98 -

monoclinique. On obtient alors une zircone dite 3Y-TZP (Zircone

Polycristalline Tétragonale dopée par 3 moles % d’Yttrium) qui contient
jusqu’à 98% de phase tétragonale.

Il s’agit d’une céramique à très haute performance mécanique et avec

un pouvoir réflecteur très important. Il est possible de la colorer pour
atténuer ses caractéristiques réflectrices. Ses indications vont de la
couronne unitaire aux bridges (avec les réserves citées plus haut) en passant
par les piliers en implantologie.

Pour l’usinage par CFAO, cette zircone YTZP existe sous trois types
de blocs. Ces blocs sont tous élaborés à partir de poudre de zircone Y-TZP,
provenant essentiellement de la firme TOSOH Corporation :

 Les blocs de zircone crue correspondent à une poudre associée à

un liant et simplement compactée sous pression. Ils sont usinés avec un
surdimensionnement d’environ 20 à 25% qui compense le retrait obtenu
lors du frittage terminal.

 Les blocs de zircone pré-frittée sont des blocs crus qui subissent
un traitement thermique de frittage sans aller jusqu’à la densité maximale.
On obtient ainsi des blocs qui sont faciles à usiner, mais avec des propriétés
supérieures aux blocs crus.

La majorité des systèmes de CFAO utilisent les blocs pré-frittés. Elle

nécessite un usinage surdimensionné d’environ 20% qui compense le retrait
de frittage terminal et une grande homogénéité des blocs. En effet, ce
surdimensionnement, pris en charge par le logiciel de CAO, est la partie
délicate de la technique. Quelques exemples de noms commerciaux/ Lava
Frame, Cercon Smart Ceramics, InCeram YZ (fig 27).
  - 99 -

Figure 27: L’usinage d’un bloc de zircone pré-frittée YTZP

(Lava 3M ESPE ®) (145)

 
  - 100 -

 Les blocs de zircone HIP sont fabriqués par une technique

spécifique qui permet en associant température et pression d’obtenir une
densité de pratiquement 100%, donc sans porosité. Les propriétés
mécaniques avant usinage sont supérieures d’environ 20% aux blocs
préfrittés.
Cette forme HIP (Hot Isostatic Pressing), très dure, a l’avantage de
permettre un usinage directement à la forme définitive (échelle 1:1), avec
des machines très puissantes. Par contre, l’usinage prend beaucoup plus de
temps, use fortement les fraises et peut introduire des défauts qui annihilent
en grande partie la résistance de départ. Avec ce type de zircone, on peut
réaliser des pièces prothétiques très précises et fines sans frittage
secondaire. Son usinage est peu répandu.

De part ses excellentes caractéristiques esthétiques et fonctionnelles,

la zircone nous permet d’obtenir d’excellents résultats. Ses avantages sont
indiscutables : suppression du métal et ses risques potentiels d’oxydation,
biocompatibilité tissulaire absolue, rapidité de l’intégration buccale,
esthétique globalement majorée. La résistance à la fracture de flexion de la
Procera All Ceram est bien supérieure à celle d’autres systèmes de
restaurations céramo-céramique.

La zircone actuelle se décline sous deux formes : TZP et HIP4, cette

dernière étant en fait une zircone TZP ayant subi un traitement particulier
destiné à accroitre sa densité et sa dureté.
  - 101 -

Il est à noter que pratiquement tous les systèmes actuels peuvent

indifféremment traiter les zircones HIP ou TZP. Les conditions
économiques jointes sans nuire à la qualité du produit, engagent de plus en
plus les laboratoires à se tourner vers l’usage de TZP.

Aujourd'hui, de nombreuses variétés de zircone plus translucides

sont disponibles auprès des fabricants. Cela réduit la nécessité d'une mise
en couches de la céramique, ainsi que de l'épaisseur de couches de
céramique appliquée nécessaires pour un aspect esthétique.

Un nouveau matériau nano-céramique de résine (Lava ™ Ultimate

réparatrice, 3M ESPE) élimine un grand nombre d’inconvénients liés aux
matériaux de céramo-céramique conventionnels. Composée de 80% de
céramique et 20% de résine composite avec la nano-technologie, la résine
nano-céramique n’est ni une résine ou un composite, ni une céramique
pure, mais une combinaison des trois, ce qui démontre une nature non
fragilisée et résistante à la rupture.

Le matériau est indiqué pour la fabrication CFAO individuelle des

couronnes, prothèse sur implants, inlays, onlays, etc.

La résine nano-céramique démontre la résilience exceptionnelle

d'une résistance à la flexion de plus de 200 MPa. (21,33, 44, 111, 122, 126,
145,152, 159, 160)
  - 102 -

2.2.2. LES RESINES

Les résines sont utilisées dans trois indications essentiellement :

 Soit de résine calcinable qui sera coulée secondairement à cire

perdue, l’étape de réalisation de la cire n’est plus nécessaire.

 Soit de résine destinée à la réalisation de bridge provisoire par

exemple usinée dans des blocs ou des disques; ces provisoires serviront de
bases numériques aux futures restaurations, après les adaptations cliniques,
fonctionnelles et esthétiques.

 Soit de résine chargée de fibres de verre (Kavo) destinée à la

réalisation d’armature de bridges composite ou de résine. Par exemple le
système Everest utilise une résine polymère possédant de hautes
performances, et ceci pour la confection de chapes et d’armatures de bridge
dont l’étendue peut aller jusqu’à six éléments.

Ces matériaux résines sont très importants dans les plans de

traitements complexes qui demandent des temporisations cliniques à
moyen ou plus long terme avant d’effectuer la restauration finale globale.

Des blocs en résine préteintée, utilisés comme dans l’industrie,

diminuent la durée de l’usinage et l’usure. Les avantages des blocs
préfabriqués en polymère sont une excellente homogénéité et une meilleure
biocompatibilité, résultat de leur porosité minime et de faible présence de
monomères (fig 28).
  - 103 -

Figure 28: Blocs de résine ; initial et usiné (145)

 
  - 104 -

Le matériau polymère permet une adaptation rapide jusqu’à l’aspect

désiré.

Les avantages généraux de ces résines sont:

 grand confort au port grâce à la légèreté,

 faible solubilisation du matériau,

 fabrication aisée,

Mais l’usinage de ces résines est trop long par rapport aux techniques
classiques.

La stéréolithographie est un procédé permettant de réaliser des

maquettes de prothèse en cire pour des réalisations en résine ou en métal
par des méthodes conventionnelles (prototypage rapide). (7, 17, 21, 44, 48,
89, 145)

2.2.3. LES METAUX

Les alliages précieux sont peu utilisés en CFAO en raison de leur

important coût financier.

En revanche, le titane et le chrome-cobalt sont eux, plus répandus.

Leurs indications et utilisations sont les mêmes qu’en dentisterie
traditionnelle. Ils sont soit usinés à partir de blocs ou de disques soit mis en
forme par des techniques au laser.
  - 105 -

Le titane constitue une bonne alternative à la céramique, il est

considéré comme un métal ayant une résistance mécanique importante et
une bonne ductilité.

Le titane regroupe des caractéristiques intéressantes pour l’usage

dentaire: une faible masse volumique, de bonnes compétences mécaniques
et élastiques (une résistance très élevée à la corrosion, un module
d’élasticité très bas, ce qui le rend compatible avec les structures osseuses.)
et une très bonne tolérance biologique. Il est usinable grâce aux techniques
d’usinage actuelles, et permet l’obtention d’un produit fini avec un très bon
état de surface.

Quartes fois moins lourd que les alliages dentaires semi-précieux, il

est le plus léger des métaux utilisés en dentisterie. Le titane est un métal
très réactif à l’oxygène ; par simple contact à l’air libre, il se forme à sa
surface un film protecteur d’oxyde appelé couche de passivation donnant
au titane une résistance exceptionnelle à la corrosion et aux attaques
chimiques.

Le développement de nouvelles techniques et de la CFAO, a élargi le

domaine d’application du titane dans la dentisterie moderne (Fig 29).

Les indications des différents matériaux accessibles par la CFAO

sont donc multiples et variées (tableau 3) (44, 50, 69, 122, 145, 193, 216)
  - 106 -

Figure 29: Piliers implantaires en titane (Atlantis, Astra) avant et après

la séparation du cylindre de titane dans lequel il a été usiné (216)

 
  - 107 -

Tableau 3: Indications des différents matériaux de restauration

prothétique développés en CFAO (44)

Matériau Sous-catégorie Indication

Céramique Inlay/onlay, facette, chip ou

feldspathique couronne unitaire antérieure

Inlay/onlay, facette ou couronne

vitrocéramique unitaire antérieure jusqu’aux PM
(dent pulpées de préférence)

InCeram Infrastructure de couronne unitaire

Céramique infiltrée
Spinell antérieure pulpée

InCeram Infrastructure de couronne unitaire

Alumina antérieure et postérieure ou de
petit bridge antérieur

InCeram Infrastructure unitaire postérieure

Zirconia ou petit bridge. bridge collé
cantilever possible.

Céramique Alumine pure Infrastructure unitaire ou petit

polycristalline bridge, antérieur ou postérieur

Zircone pure Infrastructure unitaire ou petit

bridge

Titane Même utilisation qu’en prothèse

Métaux
traditionnelle

Cobalt-Chrome Même utilisation qu’en prothèse

traditionnelle

Résine Bridge provisoire

Armature de bridge composite ou

résine
  - 108 -

3/ Comparaison entre
l’empreinte optique et
l’empreinte conventionnelle
  - 109 -

3.1. AVANTAGES ET INCONVENIENTS DE L’EMPREINTE

CONVENTIONNELLE

3.1.1. AVANTAGES

[Link]. Technique simple

Utilisées depuis de nombreuses années, les techniques de prise

d’empreinte conventionnelle correspondent à des techniques dont les
principes ont été bien connus et largement pratiqués par les chirurgiens
dentistes.

L’utilisation de l’empreinte conventionnelle de manière fréquente et

répétée rend cette technique assez simple et prédictible. (39)

[Link]. Equipement simple

L’équipement nécessaire pour la prise d’empreinte conventionnelle

est assez simple et restreint : porte-empreinte et matériaux d’empreinte. Il
pourra être complété ou pas par un mélangeur automatique. (39)

[Link]. Coût

Le coût de telles empreintes est assez faible en termes

d’investissement (utilisation des matériaux tel que l’alginate), il peut être
plus élevé (tout en restant modéré) si on utilise certains matériaux tels que
les polyvinylsiloxanes. (39)

[Link]. Précision

On peut parler de «précision» au sens scientifique du terme.

L’utilisation de différents matériaux connus actuellement avec une
  - 110 -

méthodologie correcte permet l’obtention de la précision nécessaire à la

réalisation de prothèse. La démarche artisanale, a atteint un degré de
fiabilité très élevé. (33, 39)

[Link]. Longévité

Pour la technique conventionnelle, nous disposons de résultats

cliniques sur le long terme (positifs), ce qui n’est pas le cas concernant la
technique CFAO. Les résultats de la revue de littérature systématique de
Harder et Kerr sur les taux de survie et les taux de complications indiquent
en effet que l’on manque encore de données pour affirmer que la CFAO
doit être préférée à la technique conventionnelle (coulée). (35, 102, 175)

3.1.2. INCONVENIENTS

[Link]. L’Inconfort du patient et du praticien

 Les nausées

La méthode d’empreinte conventionnelle est en général très pénible:

odeur et goût désagréable avec parfois le risque de déclencher des reflexes
vomitifs. Certains patients ont une sensation d’étouffer, sont angoissés et
souffrent de nausées.

 La saleté et nécessité de désinfection

Au cours de la prise d’empreinte, les patients sont gênés aussi par les
débris de matériaux trouvés sur leurs visages plus particulièrement sur les
lèvres, et dans la bouche au niveau des espaces interdentaires.

La désinfection de l’empreinte est aussi nécessaire avant la

conservation et la coulée. (39, 90, 192)
  - 111 -

[Link]. Le Coût

Le coût total de prise d’empreinte est composé par le prix de

différents éléments :

 matériau à empreinte

 porte- empreinte

 transport de l’empreinte au laboratoire

 la coulée du modèle pour le laboratoire de prothèse

Le coût de la pièce prothétique est élevé si l’alliage utilisé est à base

de métaux précieux. (35, 39, 175)

[Link]. La déformation

La désinsertion de l’empreinte est responsable d’une grande partie

d’échecs par les contraintes induites lors du retrait de l’empreinte. En cas
d’échec, il faut reprendre l’empreinte.

Une fois réussie, Le matériau à empreinte doit rester assez stable

dans le temps après la prise de l’empreinte, jusqu’à la coulée du modèle.

Parfois des problèmes peuvent intervenir lors de la coulée du modèle

tel que l’apparition des bulles au niveau des dies, ou après la coulée par une
fracture du modèle.

Dans ce cas, il faut reprendre l’empreinte et la recouler pour

confectionner un nouveau modèle, d’où une perte de temps et augmentation
des coûts.
  - 112 -

La déformation possible de la cire est également un inconvénient de

cette technique, le risque de déformation augmente avec l’étendu de la
maquette en cire, il est aussi lié aux propriétés physiques de la cire.

La déformation peut être également due à d’autres facteurs :

Variation volumétrique des revêtements compensateurs, Contraction du
matériau au refroidissement, etc.

Les inconvénients majeurs de la technique conventionnelle par

rapport à la CFAO sont les risques de retassures (elles altèrent la qualité du
matériau), surtout dans le cas de pièces prothétique volumineuses.

Lorsque toutes les étapes sont bien conduites il en résulte une mise
en place de la pièce coulée sur le modèle positif avec une adaptation
moyenne de l’ordre de 1OO microns mesurée cervicalement. Mais la
distribution de cette adaptation n’est pas homogène en tout point de la
surface d’appui, ce qui suffit à expliquer les retouches au niveau de
l’intrados. (15, 33, 39, 90, 129, 146, 163, 175)

[Link]. Le stockage encombrant

Les modèles en plâtres se dégradent dans le stockage ou durant leur

utilisation, leur encombrement nous forçant souvent à les détruire,
accidentellement ou volontairement. (59)
  - 113 -

3.2. AVANTAGES ET INCONVENIENTS DE L’EMPREINTE

OPTIQUE

3.2.1. AVANTAGES

Bien que les impressions classiques restent la pratique la plus

courante, l’empreinte numérique offre des avantages significatifs pour les
cliniciens et les patients.

La technologie numérique ou CFAO diffère de la technologie

artisanale par le fait qu’elle permette la détermination rigoureuse et le
contrôle quasiment absolu des paramètres nécessaires à la fabrication d’une
pièce prothétique, et ceci de manière répétitive et immuable. (33, 102)

[Link]. Simplicité d’utilisation

Certes, les logiciels de CFAO nécessitent un apprentissage, mais ils

sont de plus en plus faciles à utiliser.

Après la période d’apprentissage nécessaire pour maitriser le système

d’empreinte numérique, cette dernière semble être moins stressante et plus
simple que la réalisation d’une empreinte conventionnelle. (17, 39, 155)

[Link]. Précision

L’empreinte en bouche est fondamentale car elle augmente la

précision. Dès son invention, la CFAO dentaire s’est donnée pour objectif
de casser la chaine des imprécisions successives qui dominent l’acte
dentaire, qui sont apportées par le passage de l’information de la bouche à
la pâte d’empreinte, de la pâte au modèle puis du modèle à la pièce coulée.
  - 114 -

La CFAO permet un usinage très précis des pièces prothétiques et

une adaptation parfaite (<6 microns). Elle apporte également une qualité de
travail, une précision indispensables à la prothèse implantaire et permet de
pérenniser les infrastructures.

Le résultat est précis sans avoir eu recours à un maitre modèle, en

permettant une meilleure prise en compte des impératifs de précision entre
le cabinet et le laboratoire.

La précision des systèmes actuellement commercialisés varie jusqu'à

environ ± 1%. (59, 90, 122, 178, 182, 186)

[Link]. Stabilité et accessibilité de l’empreinte

Les données numériques issues de cette empreinte optique sont

«inaltérables» permettant une conservation illimitée de celle-ci, Le
stockage sous forme numérique permet une pérennisation des informations
ou seule la destruction des données informatiques ou numériques pourra
agir sur leurs valeurs et existence.

Le modèle numérique présente un nombre très conséquent

d’avantages, qui sont, entre autres, un stockage simplifié, une accessibilité
maximale, une portabilité pour des présentations de cas aux confrères et
aux patients.

Avec les systèmes informatiques actuels, on peut envisager un

stockage de milliers de cas pour quelques centaines d’euros et un décimètre
cube.

Un autre point qui change grandement la vie d’un cabinet réside dans
l’accessibilité. Sur n’importe quel poste du réseau informatique, on peut
  - 115 -

accéder au modèle du patient, sans perte de temps ni déplacement. Le

travail de laboratoire complet est donc accessible, sans poussière, sans
destruction, ce qui permet donc de revenir en arrière à tout moment, pour
analyser selon d’autres critères. (41, 42, 59, 92, 136)

[Link]. Communication

La dentisterie informatisée a nettement facilité la dissémination de la

télé-dentisterie ainsi que la formation et les interactions professionnelles
sur Internet, telles que le suivi et les recommandations des patients à des
spécialistes et les communications entre les laboratoires dentaires.

La connectivité à large bande peut maintenant mettre en mémoire les

données numérisées sur le patient et son traitement permettant une
participation rapide et facile des collègues et collaborateurs au diagnostic et
au traitement. Tout cela peut se faire de manière sélective, par des
transmissions sécuritaires et encodées (sans colis à préparer et à envoyer) qui
peuvent être authentifiées et stockées à long terme. Cette information peut
donc être communiquée aux professionnels pour améliorer les soins des
patients et les décisions par rapport à la pratique. (17, 73, 76, 92, 126, 209)

[Link]. Le confort

L’utilisation de la CFAO directe apporte un confort tant pour le

praticien que pour le patient, dans le déroulement de la thérapeutique mise
en œuvre.

L’impact de l’empreinte optique sur le patient est remarquable et son

acceptation est excellente comparativement aux empreintes classiques car
  - 116 -

la technique est instantanée et sans douleur, ce qui est notamment idéal

pour prendre des empreintes sur les enfants et les patients âgés.

Pouvoir s’affranchir du matériau d’empreinte est un second intérêt

particulièrement intéressant chez les patients présentant un réflexe
nauséeux important. L’empreinte optique présente une possibilité
d’interrompre la prise d’empreinte en cours (si réflexe nauséeux par
exemple…)

L’esthétique devient le critère essentiel à la réussite des réalisations

grâce à ces nouvelles technologies .Le résultat esthétiques ne dépend pas de
l’habilité du prothésiste ni de son savoir dans la réalisation de wax-ups, Il
faut prendre en compte que le résultat esthétique dépend énormément du
logiciel.

La CFAO permet de réaliser facilement des restaurations provisoires

esthétiques, biocompatibles, avec une adaptation très précise et à un prix
compétitif en matériau amélioré. Ces restaurations servent de prototype aux
définitives, et en utilisant les mêmes formes et couleurs pour les
restaurations provisoires et définitives, le patient est plus satisfait, car le
résultat esthétique est alors très prévisible.

La CFAO répond également à l’urgence esthétique au moyen des

facettes d’urgence.

L’étape de temporisation est parfois difficile à mettre en œuvre et

souvent chronophage, De plus, lors du retrait d’une restauration provisoire,
les limites de la préparation peuvent parfois être altérées. La CFAO permet
d’éliminer cette étape en assurant ainsi le confort du patient et du praticien.
  - 117 -

La CFAO diminue la pénibilité du travail du prothésiste : moins de

matériaux dangereux à manipuler, moins de matériaux lourds à porter,
moins de déplacements et moins de stress.

On note aussi que le fait d’utiliser la même banque de données pour

les restaurations provisoires et définitives diminue le coût des restaurations
céramo-céramique CFAO. (14,17,21,30,37,68,73,86,90,92,134,136,137,200)

[Link]. Gain de temps

Le gain du temps se manifeste par :

 La diminution nette du nombre d’étapes, donc du risque

d’erreurs : l’empreinte optique et la fabrication assistée par ordinateur
permettent d’éliminer l’étape de l’empreinte, de la réalisation des MPU, de
la fabrication de la maquette en cire, de la coulée, etc.
La CFAO permet donc de réaliser une couronne dans la séance sans étape
de temporisation en réduisant ainsi le risque de contamination. Une étude
montre que les restaurations numérisées peuvent être produites 33% plus
rapidement que celles qui sont faites traditionnellement.

 La diminution de la durée et du nombre de rendez-vous : de la

préparation en bouche à la mise en fonction de la pièce prothétique, la
totalité des opérations prend en moyenne une heure à une heure trente. Ce
temps est considérablement réduit en fonction de l’expérience de
l’opérateur, du cas clinique, de l’unité d’usinage employée et du degré de
finition choisi.
Les temps d’usinage (entre 6 et 20 minutes) selon la complexité de la pièce,
le type d’unité d’usinage, et le temps de cuisson lié au maquillage (15
  - 118 -

minutes) permettent au praticien de réaliser d’autres actes, soit sur le même

patient soit sur un autre. C’est une nouvelle forme de gestion du temps de
travail.
La gestion des temps opératoires et de l’agenda sont également simplifiées
par l’utilisation de la CFAO directe. La diminution du nombre de rendez-
vous pour un même traitement couplée à l’allongement de la durée,
représente des avantages en termes d’ergonomie. En effet une seule séance
par quadrant est envisageable. Une seule séance, donc un seul rendez-vous
et un seul plateau.

 La lecture immédiate de l’image de la taille : Le temps

nécessaire à la réalisation d’une empreinte optique est assez court, de
l’ordre de 2 minutes, (poudrage et acquisition). Le maître modèle virtuel,
issu de l’empreinte optique, s’affiche à l’écran très rapidement. Il est alors
possible de vérifier que tous les détails importants ont bien été enregistrés
et que l’empreinte optique et également la préparation ne présentent pas de
défaut. Dans le cas contraire il est très facile de corriger les erreurs de
préparation et/ou d’acquisition dans la même séance (fig 30).

 Le gain de temps grâce à la précision de la CFAO ; moins de

retouches à réaliser lors du scellement.

 Le fait de ne pas avoir besoin de prendre l’empreinte complète

de l’arcade antagoniste.

 L'approche numérique qui tend également à améliorer le délai

de livraison car les documents sont communiqués par voie électronique.
(30, 37, 41, 48,62, 68, 92, 90, 102, 134, 136, 161, 182, 188, 189)
  - 119 -

Figure 30: Visualisation immédiate (90)

  - 120 -

[Link]. La traçabilité, économie et biocompatibilité des

matériaux

La CFAO présente une traçabilité incomparable, chaque bloc de

matériaux usinable est identifié par une puce électronique qui permet
d'assurer la traçabilité des travaux.

La CFAO permet d’économiser l’usage des matériaux par rapport à

la technique traditionnelle, c’est aussi un des acteurs de l’élimination
progressive du métal dans nos restaurations.

La réduction de consommation de certains matériaux néfastes utilisés

dans la technique traditionnelle ; qui sont dangereux lors de la manipulation
(produits inflammables, explosifs ou corrosifs) ; a dans la durée un impact
écologique positif important. (14, 90, 102, 137, 177, 178)

[Link]. Autres avantages

La CFAO permet également :

 Au laboratoire :

 La suppression des risques de déformations et d’imperfections

de coulée.

 suppression des paramètres de variations volumétriques

obligatoires liées au matériau d’empreinte.

 pas besoin de désinfecter les empreintes (hygiène)

 la suppression de la coulée des modèles.

  - 121 -

 Une étape «fastidieuse» en moins pour le labo (scindage, mise

en pins…).

 La livraison d’un modèle non détouré, donc conservation de

l’image des tissus mous, pour gérer le profil d’émergence de la
céramique.

 La possibilité d'usiner de grands bridges en un seul bloc, donc

plus de soudure.

 Au cabinet dentaire

 image moderne pour le cabinet.

 Capacité de modification numérique à chaque étape

 L’enregistrement de l’anatomie occlusale initiale de la dent qui

représente une avancée majeure par rapport à la technique
artisanale. Si l’anatomie initiale de la dent est satisfaisante, il
est possible de la «copier» et de la reproduire à l’identique sur
celle de la restauration finale, qui sera alors parfaitement
intégrée dans le schéma fonctionnel du patient.

 La réalisation d’une analyse radiologique plus précise grâce à

des logiciels spécialement élaborés et à l’utilisation
chirurgicale de zones osseuses inexploitables par d’autres
méthodes. (36, 90, 92, 102, 112, 170)
  - 122 -

3.2.2. INCONVENIENTS

Malgré leur caractère incontournable et leurs avantages

incontestables et les nombreuses évolutions qu’ils ont déjà subies, les
procédés CFAO présentent encore certains inconvénients et limites dont le
praticien doit avoir conscience afin de pouvoir garder son objectivité face
au marketing et à l’affluence de nouveaux systèmes sur le marché. (118)

[Link]. Coût

A ce jour, le coût d’investissement et de maintenance des systèmes

CFAO freine le développement de ces techniques, notamment chez les
jeunes praticiens ou les petits cabinets privés.

Son coût d'achat élevé est l'une des principales raisons de la lente
adoption de la technologie.

En effet, une caméra intra-buccale et son système « software »

minimal coûtent aujourd’hui entre 25 000 et 35 000 €, un système complet
de CFAO directe environ 120 000 €. A cet investissement initial, il faut
inclure le coût de la mise en œuvre et de la formation du personnel.

Toutefois, les prix des scanners sur le marché continueront à

diminuer tant que la technologie évolue et la concurrence devienne rude, ce
qui les rend plus accessibles. (14, 37, 123, 142, 169, 199)

[Link]. Manque de familiarité des praticiens avec

l’empreinte optique

Comme toute technique d’empreinte, seule la connaissance du

système, des matériaux et l’apprentissage permettent la réalisation
  - 123 -

d’empreinte correcte. Afin d’obtenir une empreinte exploitable, il est

nécessaire que le praticien connaisse parfaitement la procédure et évite les
principales erreurs liées au poudrage ou au calibrage…

Une courbe d’apprentissage est en effet nécessaire au praticien, à

l’assistante et au laboratoire afin de se former et d’acquérir les
connaissances nécessaires pour le bon usage de cette technique. (39, 92,
142, 169)

[Link]. Indication limitée

Pour les prothèses fixées de grande étendue, la mise en œuvre de la

CFAO se limite généralement à la réalisation des infrastructures, la partie
cosmétique étant réalisée de manière traditionnelle en céramique
feldspathique par stratification.

Hors, le champ d’indication de prothèse CFAO s’élargit de manière

continue, ce qu’on ne peut pas faire aujourd’hui pourrait être accessible
demain. (108, 170)

[Link]. Ouverture buccale

Nécessité d’une ouverture buccale suffisante ; Il faut que l’ouverture

buccale du patient soit compatible avec la manipulation de la caméra 3D au
dessus des volumes à enregistrer. Parfois, dans les secteurs postérieurs (sur
les 7 et les 8), l’empreinte optique est difficile, voire impossible à réaliser.
(35, 92, 136)
  - 124 -

[Link]. Fragilité

Ces machines-outils utilisent des micro-mécanismes et de

l’électronique particulièrement fragiles et sensibles qui peuvent tomber en
panne.

Elles nécessitent des contrats de maintenance particuliers pour éviter

le blocage de la chaîne de production, ou de doubler l’appareillage de
production. (14)

[Link]. Maintenance et mise à jour

Ces machines‐outils doivent être entretenues régulièrement. Leur

maintenance nécessaire est onéreuse, les laboratoires n’étant pas formés à
ce type de réparation, qui doit être assurée par le fabricant lui‐même.

Les différents logiciels ont aussi un coût de licence particulièrement

élevé, et des mises à jour coûteuses sont indispensables. (14)

[Link]. Architecture fermée

La plupart des numérisations nécessitent l’envoi des empreintes. Les

machines outils du commerce permettant une numérisation ne sont pas
toujours compatibles avec les principaux logiciels des moulages 3D. (169)

[Link]. Préparation

Cette technique nécessite une préparation nette et propre, sans salive

ni sang.
  - 125 -

Un investissement de temps supplémentaire est nécessaire pour la

préparation des tissus mous. La limite de préparation doit être clairement
visible et sèche sur tout le pourtour pour être reconnue par le système
d’enregistrement optique. Pour l’instant, les zones de contre-dépouille ainsi
que les préparations profondes sont plus faciles à reproduire par les
empreintes conventionnelles. Bien que l’application de la poudre augmente
le contraste de l’image, son utilisation n’est pas non plus sans problèmes.
L’agglutination (formation de grumeaux) ou l’application excessive de
poudre entrainent des scans inutilisables, qui doivent alors être répétés. Il
est donc nécessaire de prévoir un temps suffisant pour la prise d’empreintes
par scanner. Il est cependant possible de déléguer le scan à des personnes
spécialement formées de l’équipe du cabinet.

Cependant, Les systèmes d’empreinte numérique actuelle donnent au

dentiste un contrôle total dont le processus d'imagerie peut être stoppé pour
permettre au dentiste à enlever le sang et la salive. (90, 92, 102)

[Link]. Occlusion

Enregistrement de l’occlusion en statique uniquement et non en

dynamique : jusqu’à récemment, aucun système traitant les empreintes
optiques intra-orales, ne présentait de fonction permettant de gérer la
dynamique occlusale du patient au cabinet dentaire. (92, 106)

[Link]. Technophobie

Les dentistes adoptent les nouvelles technologies très lentement.

Plusieurs dentistes pensent aux incarnations dépassées de l’impression
  - 126 -

numérique. Ils ne sont pas tous conscient du fait que les nouveaux systèmes
ont éliminé le besoin dépoussiérer la dent avec de la poudre avant la
numérisation, qu’ils permettent tous les types de restaurations et qu’ils ont
des fichiers ouverts et portables. (172)

[Link]. Autres inconvénients

Les inconvénients suivants sont aussi à citer :

 L’obligation légale ou thérapeutique d’avoir un modèle qui

reproduit fidèlement les particularités, tant morphologiques
que fonctionnelles de la cavité buccale.

 Les Zone de contre dépouilles ne sont pas toujours accessible

à la lecture optique.

 Il est difficile d’égaler l’intégration esthétique des

restaurations stratifiées. (58, 73, 90, 134)

Quelques avantages et inconvénients sont résumés dans le tableau

suivant (tableau 4):
  - 127 -

Tableau 4: Avantages et inconvénients de l'empreinte numérique (73)

Les avantages : Les inconvénients :

- Plus confortable pour le patient - Le coût d'achat du système

- Plus précis et consistent - Courbe d'apprentissage du système
- Moins d’ajustements des restaurations ce - L’appareil photo (camera) peut être trop
qui diminuent les répétitions et les temps grand pour les patients ayant de très petites
d'insertion bouches.
- Le dentiste peut voir toutes les données ou - Certains systèmes nécessitent encore un
les marges affichent sur un grand moniteur poudrage.
juste dans la salle opératoire
- Les images peuvent être utilisées pour
éduquer le patient
- Un nettoyeur avec moins de désinfection
nécessaire
- réduction inventaire des plateaux et
matériels d’empreinte
- Un modèle ou un dossier (archive) qui peut
être stocké indéfiniment sans prendre de
place.
- Ceci peut être utilisé comme une référence
ou pour reproduire en une restauration
précédente.
  - 128 -

4/ L’intérêt des caméras

optiques et des scanners 3D
utilisés dans la CFAO directe
semi-directe et indirecte
  - 129 -

4.1. LA CFAO DIRECTE, SEMI DIRECTE ET INDIRECTE

L’évolution de la CFAO s’est faite dans deux directions :

 La première permet de réaliser une restauration en une seule

séance en cabinet dentaire.

 La seconde fait appel à des laboratoires ou à des centres de

production afin de réaliser des restaurations plus complexes,
avec des matériaux plus difficiles à travailler.

La saisie des données diffère de manière remarquable entre les

systèmes dentaires CFAO disponibles sur le marché. En fonction de la
localisation de l’unité de production, nous distinguons 3 concepts de
production : (12, 31, 104)

4.1.1. LA PRODUCTION AU FAUTEUIL

C’est ce qu’on appelle aussi la CFAO directe (entièrement au cabinet

dentaire). Une empreinte numérique remplace l’empreinte traditionnelle.
Toutes les composantes de CAO-FAO sont localisées au cabinet : une
caméra numérique qui remplace l’empreinte traditionnelle, un logiciel et
une machine d’usinage (Exemple : Cerec®).

La maitrise de la CFAO directe ne présente pas de difficulté majeure

car les phases les plus délicates (préparation et collage) sont déjà connues
et intégrées dans notre exercice quotidien. Un opérateur expérimenté
réalise et pose ces pièces prothétiques en une heure environ. Les
  - 130 -

céramiques usinées sont des vitrocéramiques renforcées ou des disilicates

de lithium réalisées au cabinet.

La CFAO directe permet de répondre aujourd’hui à une grande partie

des indications de restaurations esthétiques : inlay-onlays, facettes,
couronnes et même « endocouronnes » (selon le principe développé par
Pissis).

Cette technique évite de devoir passer par le laboratoire et permet de

diminuer le temps de réalisation d’un travail prothétique elle nécessite
cependant un investissement financier de départ et une utilisation régulière
pour être rentabilisée.

Les balayeurs numériques intra-buccaux sont utilisés en dentisterie

depuis plus de 25 ans et continuent d’être améliorés pour obtenir des
empreintes virtuelles conviviales. Le développement considérable du
système Cerec® (Sirona), l’intérêt que portent les industriels à cet outil et
l’arrivée de d’autres systèmes, comme par exemple le système E4D® (E4D
technologies), laissent présager un grand avenir à cette technologie.

La CFAO directe représente un réel apport pour tous les traitements

de nos patients. La chaine prothétique est complètement dématérialisée, et
permet actuellement de réaliser des pièces unitaires et monoblocs ; la seule
limite devient en réalité, l’imagination du praticien équipé de tels procédés.
(12, 19, 30, 31, 37, 61, 62, 89, 104, 134,135, 137)
  - 131 -

4.1.2. LA PRODUCTION AU LABORATOIRE OU

INTERNALISEE

Que ça soit pour le laboratoire ou pour le centre de production, deux

méthodes de CFAO peuvent être différenciées :

[Link]. La CFAO semi-directe

Le point de départ de la CFAO semi-directe est une empreinte

optique prise directement en bouche. La capture des données numériques
des reliefs anatomiques dentaires se fait par un système de lecture optique
(scanner ou caméra intraoral 3D). Les empreintes optiques sont envoyées
au laboratoire traitant par Internet. Tous les types de matériaux pourront
être traités, du métal aux céramiques.

La CFAO Semi-directe réalise des restaurations prothétiques fixées

de la pièce unitaire au bridge complet, dento ou implanto porté en plusieurs
étapes et avec l’aide d’un laboratoire équipé. (19)

[Link]. La CFAO indirecte

La CFAO indirecte concerne les procédés pour lesquels le scannage

et la fabrication se fait au laboratoire dentaire ou dans un centre d’usinage à
distance. Le point de départ de la CFAO indirecte est une empreinte
classique physicochimique, un modèle de travail traditionnel en plâtre ou
une maquette en cire qui va être scanné, les données sont ensuite traitées
(ou envoyées électroniquement à un centre de production).
  - 132 -

Elle concerne donc davantage le prothésiste qui conçoit virtuellement

l’élément prothétique, le praticien doit lui aussi connaitre les possibilités et
surtout les contraintes du système de CFAO utilisé par son laboratoire de
prothèse. Les règles de préparation et leur méthodologie de mise en œuvre
clinique doivent être respectées avec la plus grande rigueur.

La majorité des systèmes CFAO disponibles sur le marché saisissent

les données à partir des modèles au laboratoire, en utilisant des numériseurs
optiques de type varié. Sensible à tout mouvement, ces numériseurs de
haute précision font recours à des technologies qui les empêchent d’être
utilisés intraoralement.

Parmi les matériaux mis en œuvre, on peut citer les céramiques

(vitrocéramiques, alumines, zircones), les métaux (titane, chrome-cobalt),
les résines calcinables ou non et les cires.

La CFAO indirecte permet de traiter les prothèses fixées et les

prothèses partielles amovibles. Pour la prothèse partielle amovible sur les
modèles scannés, la CAO réalise des châssis virtuels (fig 31).

Concernant la production au laboratoire, c’est le laboratoire qui

investit dans une unité de production (exemple : Cercon®). A cette unité de
production sont liés un système de numérisation et un logiciel
informatique. L’investissement financier et la maintenance peuvent donc
être très lourds pour le laboratoire, surtout s’il travaille avec plusieurs
systèmes. (12, 19, 31, 104, 118, 136, 137)
  - 133 -

Figure 31: Différentes approches dentaires de la CFAO (19)

 
  - 134 -

4.1.3. LA PRODUCTION EXTERNALISEE

L’usinage de la pièce prothétique est délocalisé du laboratoire

dentaire (exemple : Procera®, Etkon®). Cette option permet à des
laboratoires de prothèse et aux cabinets dentaires, de réaliser une ou les
deux étapes de CAO puis d’envoyer par internet les données vers le centre
de fabrication qui effectue l’étape de FAO.

Le principal avantage est que le laboratoire ne doit pas investir

financièrement dans l’achat d’une unité de production et ne doit pas en
assurer la maintenance.

La numérisation de données nécessaires à la fabrication de la

prothèse peut être réalisée dans ce centre de fabrication industrielle ou au
laboratoire. Ceci nécessite alors de sa part l’acquisition d’un scanner et
d’un logiciel informatique. Cette production industrielle est souvent
synonyme de la qualité de production. (12, 48, 104)

4.2. LES SYSTEMES DE PRISE D’EMPREINTE INTRA-

BUCCALE AU CABINET (CFAO DIRECTE)

Un système CFAO est constitué d’un procédé d’acquisition des

données, d’un procédé de traitement des données, et d’un procédé de
fabrication. Sa performance est influencée par les caractéristiques de
chacune de ces trois étapes prises séparément.

Il existe actuellement de nombreux systèmes sur le marché, qui ne

sont pas tous équivalents en termes de résultat final, et ils évoluent
constamment, chacun à son rythme, en faisant bénéficier chaque étape du
procédé de fabrication des avancées technologiques (fig 32-33).
  - 135 -

Figure 32: Systèmes d’empreinte optique intra-buccale

sur chariot (106)

Figure 33: Systèmes compactes sans chariot (106)

  - 136 -

Parmi les plus connus en pratique dentaire sont :

- Système cerec®

- Système Lava COS®

- Système E4D®

- Système iTero ® (64, 106, 118, 170)

4.2.1. CEREC®
Le mot CEREC signifie CERamic REConstructions. Le système
Cerec® 3D (Sirona) est une machine qui permet la conception et la
fabrication assistées par ordinateur de restaurations prothétiques en
céramique.

Le Cerec® est un système de restauration complet spécialement

conçu pour les cabinets dentaires. Il a été introduit par le professeur
Moermann en suisse dans les années 80. Cerec-1® fut alors le premier
système de prise d'empreinte numérique disponible dans le commerce
combinant un balayage numérique et un appareil d’usinage (1987).

En 2000, Cerec® 3 a été introduit, avec la plus grande progression

étant la séparation de l'unité d'acquisition et de la chambre de fraisage. Cela
a permis à la chambre de fraisage d’être placée dans un endroit séparé du
cabinet.

Pour les systèmes Cerec®, la prise d’empreinte se fait par clichés

successifs sur des surfaces préalablement poudrées (couche d’oxyde de
titane) pour les rendre opaques et ainsi opto-lisibles. L’empreinte est
  - 137 -

sectorielle, l’antagoniste et la relation inter maxillaire sont enregistrés de la

même façon ou par l’empreinte d’un silicone. A partir de ces empreintes le
praticien réalise par CFAO des restaurations vitrocéramiques en une séance
unique au cabinet.

Ce système a subi plusieurs améliorations logicielles et matérielles

depuis son introduction sur le marché dentaire, on note :

 La séparation de la chambre de fraisage de la capture d'image et

la conception simultanée d'une restauration lors du fraisage d’une
deuxième.

 Le changement de programme de modélisation en deux

dimensions à un programme tridimensionnel grâce à l’amélioration de la
vitesse et la mémoire des ordinateurs.

 La diversité des matériaux de restaurations utilisés au cabinet et

laboratoire.

 L’élargissement du champ d’application ; les versions initiales du

système Cerec® ont permis aux médecins de fabriquer uniquement des
simples inlays et des onlays, actuellement le champ d’utilisation de ce
système est plus large (d’inlays, d’onlays, de couronnes et de facettes
(voire de bridges allant jusqu’à 85 mm de long) (tableau 5).

 La caméra a été également améliorée en la rendant moins

sensible à l'erreur de l'opérateur, et le système de fraisage est plus rapide
pour que les procédures puissent être exécutées plus rapidement. Aussi,
Sirona a mis à jour le logiciel du Cerec®, qui est devenu plus intuitif et
convivial.
  - 138 -

Tableau 5: Evolutions majeures du développement du système Cerec®

(131)
  - 139 -

La caméra Bluecam® introduite en 2009, est l’élément central de la

borne d’acquisition Cerec Acquisition Center (Cerec AC®). Cette caméra
fonctionne selon le principe de triangulation active ; où elle projette une
lumière bleue (de courte longueur d’onde) du spectre visible émise par
LEDs (light emiting diode) sur la cible et le scanner capte en retour la
réflexion de la lumière qui revient avec des variations d’angle selon la
forme de la surface balayée. Ce qui permet d’améliorer la précision du
scanner et de réduire la quantité de poudre nécessaire pour la réflexion de
la lumière.

La Bluecam® peut être utilisée soit en mode manuel ou automatique.

Lorsque l'appareil est utilisé en mode automatique, il n'est pas en mesure
d'enregistrer des données pendant que l'appareil est en mouvement ou en
secousse. Cela empêche la capture d'images floues qui seraient inexactes
(fig 34).

Sirona a récemment publié (en Août 2012), sa deuxième caméra

haute performance dédiée au système de CFAO dentaire « Cerec®». Il
s’agit de la caméra Cerec Omnicam® qui réalise des clichés 3D sans
poudrage et en couleur.

La caméra Omnicam® est assez petite et très légère rendant ainsi

l'accès intraoral plus facile, même dans les zones restreintes tels que pour
les deuxièmes et les troisièmes molaires et elle permet de distinguer les
tissus mous des tissus durs et les restaurations de l'émail et de la dentine.
Elle permet donc une triple performance : prise d’image en continu,
numérisation de l’arcade en couleurs naturelles et scannage sans poudrage
(fig 35).
  - 140 -

Figure 34 : Caméra Cerec Bluecam® (17)

Figure 35 : Caméra intraorale Cerec Omnicam® (185)

  - 141 -

L’évolution continue du système Cerec® a abouti au Cerec

Acquisition Center (Cerec AC®) et Cerec Connect®. (17, 25, 32, 49, 77,
60, 66, 87, 88, 96, 110, 117, 127, 128, 131, 149, 185, 186, 201, 209)

[Link]. Cerec AC®

Cerec AC® est une unité de prise d’empreinte numérique adaptée au

système de CFAO Cerec®, spécialisée dans la réalisation de restaurations
tout céramique de haute qualité. Cet appareil qui remplacera dorénavant le
modèle utilisé jusqu’à présent, se distingue par son extrême facilité
d’utilisation et une précision de reproduction : en 40 secondes, un quadrant
entier peut être saisi.

Ce système est constitué par la caméra Cerec Bluecam®, avec

déclencheur automatique, détecteur de mouvements et un champ de grande
profondeur.

L’utilisateur du système Cerec AC® n’a pas à se soucier de la

distance exacte puisque c’est la caméra qui s’en charge ; celle-ci peut aussi
être posée directement sur la dent grâce à son support-Cerec.

La mobilité de l’appareil Cerec AC® accélère les opérations de prise

d’empreinte (fig 36).

L'unité Cerec AC® est donc capable d'être utilisée comme un

système d'impression numérique, mais également comme système de
transmission des fichiers numériques pour le laboratoire dentaire par le
biais de Cerec Connect® pour la fabrication de la restauration. (51, 63, 84,
186, 209, 214)
  - 142 -

Figure 36: Unité de système Cerec AC® (186)

  - 143 -

[Link]. Cerec Connect®

C’est un système qui consiste en une prise d’empreinte numérique au

cabinet par la même unité de Cerec AC® ; l’empreinte est envoyée ensuite
via l’internet au laboratoire équipé en lab (système pour le prothésiste).

Le faible volume de données (de l’ordre de 25 MB pour le modèle

virtuel d’une arcade entière) permet au praticien de se connecter
rapidement à un laboratoire de prothèse pour lui confier la fabrication de
toutes sortes de restaurations.

Cerec Connect® offre 3 ajouts majeurs :

 confort accru du patient,

 gain de temps,

 réduction des coûts.

En IDS 2013, Sirona a présenté ces deux caméras et ses trois unités
d’usinage Cerec® en trois gammes différentes : Classic, Advanced et
Premium.

 La gamme Classic (Caméra BlueCam®/Usinage MC XL)

essentiellement pour réaliser des dents unitaires.

 la gamme Advanced (Caméra Omnicam®/Usinage MC XL),

pour réaliser en plus des bridges (jusqu’à 40 mm de long), des piliers
dentaires et des gouttières chirurgicales à visée implantaire (Cerec Guide)
tout en bénéficiant d’un scan sans poudre et en couleur réelle.
  - 144 -

 La gamme Cerec Premium (Caméra Omnicam®/usinage

InLab MC XL) offre l’éventail le plus complet de matériaux et
d’applications (bridge jusqu’à 85 mm de long en oxyde de zirconium ou
métal, de modèles en résine…) avec une rapidité d’usinage augmentée.

 Sirona présente également l’APOLLO DI® (fig 37) (destiné à

externaliser la production via le portail « Cerec Connect®»). C’est un
système accessible, pouvant être manipulé de manière intuitive grâce à une
caméra légère et un écran tactile.

La dernière version de cerec® indique à l'utilisateur quel bloc

Cerec® doit être utilisé dans l’usinage de la restauration afin d'obtenir la
teinte choisie.

Le système Cerec® CFAO de Sirona aide aussi les cliniciens dans la

planification des traitements implantaires. Le logiciel de GALILEOS
Implant de Sirona est un programme de trois dimensions (3D) qui permet
aux utilisateurs de planifier des procédures d'implant dans une courte durée.
GALILEOS offre un degré élevé de sécurité en permettant aux cliniciens la
visualisation du canal mandibulaire et des os en trois dimensions et
également une planification implantaire précise. (13, 50, 51, 114, 143, 152,
202, 203, 209)
  - 145 -

Figure 37: La caméra APOLLO DI® (114)

  - 146 -

4.2.2. E4D® (D4D TECHNOLOGIES)

Le système E4D® est fabriqué par une société texane, au début de

2008. C’est un système qui permet, comme le système Cerec®, la
réalisation d’une restauration CFAO en une seule séance.

L’E4D® est un système CFAO complet pour la prise d’empreinte

numérique, permettant la conception et la fabrication. Il se compose d'un
chariot (ordinateur et moniteur), scanner laser, une unité de fraisage, un
serveur et un routeur permettant la communication (fig 38).

Le scanner appelé le digitaliseur intrabuccal, a un profil vertical plus

court que celui du système Cerec®, par conséquence le patient n’a pas
besoin d'ouvrir sa bouche aussi large pour les scans postérieures.

Ce système permet aussi au clinicien de collaborer directement avec

les techniciens de laboratoire et avec d'autres services à travers le réseau
E4D ® Sky.

Ce scanner utilise la lumière laser rouge et des micro-miroirs

oscillants à 6000 et 20 000 cycles par seconde pour capturer des images
numériques des dents, des tissus mous, des modèles de plâtres, des
empreintes, ainsi que tous les matériaux d'enregistrement de l’occlusion,
sans la nécessité d'un agent de contraste ou d’un support opaque comme les
poudres ou les sprays.
  - 147 -

Figure 38: Le système E4D (188)

  - 148 -

Le capteur fait par ce système comporte un stabilisateur souple,

amovible, et des protections spécifiques. Ce stabilisateur permet de
conserver la profondeur de champ nécessaire à l'empreinte. Pour la
réalisation d'une restauration, il faut 8 ou 9 captures d’image (occlusale,
mésio-linguale, disto-linguale, linguale, mésio-vestibulaire disto-
vestibulaire, vestibulaire, dent adjacente antérieure et dent adjacente
postérieure).

Le déclenchement de prises de vues se fait via une pédale. Un

accessoire sur l’extrémité de la caméra permet de la maintenir à une
distance adéquate de la dent à enregistrer. La précision de la caméra est de
20 à 30 μm.

L'enregistrement de l'occlusion se fait par prise d'image de l'arcade

concernée, puis par prise d'images des faces vestibulaires des dents
maxillaires et mandibulaires en occlusion.

La future restauration est ensuite modélisée tout comme le système

Cerec® ; on peut manipuler les images dans les 3 dimensions sur l’écran de
l’ordinateur.

Une fois l’étape de conception est achevée. Les informations sont

envoyées à l’unité de fabrication.
  - 149 -

Les améliorations apportées par D4D Technologies concernant le

système E4D® au cours des dernières années comprennent :

 L’amélioration du logiciel DENTALOGIC ™ surtout sa

capacité à imiter les détails anatomiques des dents adjacentes, dans la
conception de la restauration.

 D4D Technologies travaille actuellement sur E4D COMPASS,

qui permet une intégration des empreintes numériques prises par le scanner
E4D®, avec la technologie cone-beam, pour créer des images 3D et des
modèles physiques à fin de permettre au dentiste de concevoir et fabriquer
des guides chirurgicaux, des piliers et des restaurations implantaires.

 Le nouveau système NEVO® (qui a remplacé le dentiste

E4D®) est constitué d’un capteur qui permet un balayage sans poudre et
qui fonctionne par l'utilisation d'un laser bleu (fig 39).

Cette technologie offre une meilleure capacité de capturer les détails

les plus fins permettant ainsi une capture de qualité et par conséquent des
prothèses plus précises et exactes. Il est aussi très rapide et facile à utiliser,
avec d'autres fonctionnalités telles que l'anti-buée et le refroidissement
continu pour la numérisation extra-longue sans interruption. Le scanner
peut être branché à un ordinateur portable de ce fait les empreintes
numériques peuvent être envoyées à un laboratoire externe à travers le
réseau E4D sky®. (25,26, 35,65, 91, 97, 99, 117, 163, 188, 189, 190, 197)
  - 150 -

Figure 39: Le système NEVO® de E4D Technologies (35)

 
  - 151 -

4.2.3. ITERO® BY CADENT LTD

L’iTero ®, apparut au début de l’année 2007. C’est un système de

prise d'empreinte numérique fabriqué par Cadent et distribué par
Straumann. Il est le plus grand et le plus lourd des systèmes de prise
d’empreinte intraorale présentés sur le marché, il nécessite un espace
intraoral supplémentaire pour le scannage.

Il se compose d’une unité informatique mobile et d’une caméra. Une

pédale sans fil sert à activer le scanner pour capturer des images
successives à distance, un seul opérateur peut numériser et gérer l'unité
(fig 40).

A la différence des autres systèmes d’empreinte 3D, l’acquisition des

images est assurée par l’utilisation de la technique de l’imagerie confocale
parallèle en projetant de multiples rayons lasers parallèles sur la cible. Le
scanner intra-oral iTero® utilise donc une caméra avec une lumière
blanche parallèle confocale et un laser rouge pour enregistrer une série
d'images simples dans le but de créer un modèle 3D.

Ce scannage enregistre tous les éléments et les matériaux présents en

bouches, sans nécessiter de poudre de scannage. Il peut donc se positionner
directement sur la cible pendant le balayage.
  - 152 -

Figure 40: Unité de système de système iTero® (194)

  - 153 -

iTero® utilise également un système télécentrique pour maintenir le

même champ de vision de la zone à balayer, quelle que soit la distance de
l’élément qui va être scanné, donc il n’est pas nécessaire de maintenir
toujours la même distance. Il reproduit parfaitement 100 000 points de
lumière laser sur 300 profondeurs focales de la structure de la dent. Ces
images de différentes profondeurs focales sont espacées d’environ 50 μm.

Le système itéro® peut fonctionner avec les techniques de balayage

de contact.

Ces spécificités du scannage confocal permettent à iTero™ de

capturer des préparations tant supra-gingivales que sous-gingivales.

La caméra de iTero® est assez imposante comparativement aux

autres caméras sur le marché. Son poids de 600 g et son cordon de 300 g
demandent une prise en main particulière comme un presse-purée. Celle-ci
est en fait un «porte empreinte numérique» qui réalise des clichés
successifs (fig 41-42).

L’ergonomie révèle une maniabilité difficile au premier abord, le

patient tient sur lui le cordon afin de limiter le contrepoids tout au long de
la prise d’empreinte durant les mouvements de la caméra. Celle-ci possède
un embout buccal à usage unique pour une protection maximale contre les
infections.
  - 154 -

Figure 41: Tête de caméra de système de système

iTero de straumann (24)

Figure 42: Prise en main de la caméra iTero® comme

un presse-purée (51)
  - 155 -

Les clichés sont initiés par une pression sur la pédale sans fil et
déclenchés automatiquement une fois que la caméra est stable.

La méthode consiste à laisser reposer l’embout sur la surface des

dents, ce qui contribue à la stabilité de la caméra. Le praticien ne regarde
pas le patient, mais se concentre sur l’écran pour positionner la caméra en
fonction des indications qui lui sont données.

L’embout de la pièce à main est placé au contact des dents sur les
zones qui lui sont indiquées (vue occlusale, vestibulaire ou linguale). Le
logiciel indique lorsque l’image est validée, pour passer à l’étape suivante
une nouvelle pression sur la pédale est nécessaire.

La limite cervicale de la préparation est marquée de façon

automatique ou manuelle.

L’enregistrement de l’occlusion se fait de manière optique en prenant

une vue vestibulaire des arcades en occlusion. Le logiciel établit la
corrélation des arcades de manière automatique.

Le fichier est ensuite compressé (environ 100 Mo) avant d’être

envoyé par connexion internet à un centre de traitement des images. Le
fichier est analysé et optimisé par des informaticiens prothésistes puis
retourné dans n’importe quel laboratoire possédant une station de travail
iTero®.

Une fois réceptionné, le fichier correctement formaté peut être utilisé

sur plusieurs logiciels de CAO comme Straumann Care®, DentalWings®,
CIL®, 3M®, TDS®, 5 Axis®, DIO®, Biomet 3i®, AmannGirrbach
Ceramill®.
  - 156 -

Ce système a également introduit le concept de la fabrication

simultanée, qui consiste à un envoi direct du fichier STL numérique à un
système de fabrication (fraisage, stéréolithographie, imprimante3D, etc.)
pour la production de l’élément prothétique. (13, 24, 26, 31, 35, 39, 42, 51,
65, 97, 117, 168, 187, 194, 195)

4.2.4. LAVA ™ CHAIRSIDE ORAL SCANNER (COS)

(3M ESPE)

Le Lava Chairside Oral Scanner (COS) Créé par Brontes

technologies a été acquis par 3M ESPE en octobre [Link] produit a été
lancé officiellement en février 2008 aux États-Unis.

Le système comprend un chariot mobile, un écran tactile, un

vaporisateur de poudre et un scanner avec une caméra intégrée au bout
(fig 43).

Le Lava COS® a introduit une méthode entièrement nouvelle de la

capture des données 3D. Cette méthode d'analyse a été nommée "3D-in-
Motion technologie» par 3M ESPE et qui se base sur le principe de la
focalisation-défocalisation dynamique.

La caméra Lava COS®, d’un poids de 390 g seulement, permet de

«filmer» les arcades dentaires, zones des préparations et les zones
antagonistes. Grâce à la largeur minimale de sa tête, il est possible de
réaliser des images même dans des zones anatomiques difficiles et de les
vérifier immédiatement à l’écran.
  - 157 -

Figure 43: Le système Lava COS® (26)

  - 158 -

La tête de caméra est constituée de 192 LEDs, 22 lentilles optiques et

3 capteurs prenant 20 images 3D par seconde avec 10 000 points de
données par image, ce qui permet d'obtenir l'empreinte d'une arcade
complète en 2 minutes, avec une précision de 6 à 11μm.

L’association de trois caméras à haute résolution dans la pièce à

main crée en quelques fractions de seconde une image 3D sous forme
d’une carte de géographie en relief (fig 44).

Le lava cos® est le seul scanner vidéo intra-oral, par opposition au

mode d'image fixe des autres systèmes ; La capture de l’image est donc
faite à travers la caméra qui filme en continue, l’arcade ou la portion
d'arcade antagoniste en suivant un trajet rationnel.

Les surfaces doivent être préalablement séchées et une couche de

poudre d’oxyde de titane est légèrement appliquée sur toutes les surfaces à
balayer.

La caméra est tenue de 5 mm à 15 mm de la surface des dents et des

tissus mous pour activer le scan. Elle capte 20 informations 3D par
seconde, soit environ 2 400 informations de l’ensemble de données 3D, ou
24 millions de points de données par arcade pour créer des modèles ; Une
arcade dentaire est ainsi représentée par environ 20 millions de points
d’information.

Le mouvement de la caméra en dehors de la plage focale arrête

l'enregistrement vidéo, jusqu'à ce que la caméra soit ramenée dans la
plage de scan. C’est un mécanisme de sécurité intégré pour éviter
l'enregistrement des données erronées. Une prise de vue du mordu
enregistre la relation occlusale.
  - 159 -

Figure 44: La caméra Lava cos® (26)

  - 160 -

Le logiciel du système transforme les enregistrements vidéo (3DIn

Motion) en temps réel et les affiche à l’écran sous forme d’images 3D, afin
de vérifier que la préparation est parfaitement enregistrée. Elles peuvent
être agrandies pour une observation détaillée.

À la différence du Cerec®, le Lava COS® est strictement orienté

vers la prise d’empreinte optique, le reste de la chaîne (CAO et machine
outils) étant localisé au centre d’usinage.

3M ESPE reçoit le fichier numérique envoyé par le dentiste, et traite

les données il génère un modèle par stéréolithographie (SLA) et l'envoie au
laboratoire qui réalise la restauration finale (fig 45).

3M ESPE a développé un échantillonnage actif de type Wavefront

(AWS Active Wavefront Sampling) pour son scanner intraoral le Lava
COS®. La technique AWS utilise une lumière bleue détectée par des
capteurs à plusieurs angles et compare la netteté de l’image de chaque
capteur pour déterminer la perspective 3D.

Le Lava COS® a été remplacé par le scanner True Defenition qui

fonctionne en utilisant l’AWS pour prendre 20 trames d’image vidéo par
seconde. Les images sont converties en un ensemble de données 3D et sont
affichées en temps réel sur l’écran. Le système nécessite d’une fine couche
de poudre. Le scanner True Definition a eu une amélioration importante qui
est l’introduction d’une petite camera intraorale. Cette dernière contient
une série de lentilles fixées à un capteur d’image.

Ce système permet de créer tout type de couronnes et bridges.

(13, 26, 31, 35, 47, 51, 65, 92, 90, 97, 117, 161, 163, 164, 168, 209)
  - 161 -

Figure 45: Modèles physiques fabriqués par stéréolithographie

(SLA) (209)
  - 162 -

Tableau 6: Tableau récapitulatif des 4 principaux systèmes de prise

d’empreinte intra-orale

Cerec® E4D® ITero® Lava COS®

Société (pays) Sirona D4D Cadent 3M ESPE

(Allemagne technologies (Etats-Unis) (Etats-Unis)
(Etats-Unis)

Source Lumière bleue Laser Laser Lumière bleue

lumineuse Environ (technologie Avec 192 LED
470nm par nuage de
(LED) points)

Fabrication de Oui Pas encore oui oui

maître modèle

Enregistrement Images fixes Images fixes Images fixes Vidéo

Poudrage Oui Non Non Oui

Coût 23995$ 41100$ 18000$ 26900$

  - 163 -

4.2.5. AUTRES SYSTEMES DE PRISE D’EMPREINTE

INTRA-ORALE
Plusieurs nouveaux appareils prometteurs de prise d'empreinte
numérique sont entrés dans le marché au cours des dernières années, y
compris FastScan ™ (IOS Technologies, Densys3D Solution (Densys,),
etc. (25)

Parmi ces systèmes :

[Link]. Planmeca PlanScan ™

Le Planmeca PlanScan ™, est un scanner qui utilise la technologie

laser bleu d’E4D, ce qui le permet de capturer des détails fins et donc
saisir de données en bonne qualité (fig 46).

Ce système comprend un scanner portable qui ne nécessite pas de

poudrage et qui peut être déplacé facilement d'une salle opératoire à une
autre, et il dispose d'une approche simplifiée de concevoir sans
compromettre les résultats de la restauration.

Thunderbolt Connection de la PlanScan permet un transfert de

données à haute vitesse alors que le scanner PlanScan n'a pas besoin d'être
désactivé lors de la conception, il faut seulement débrancher le scanner et
passer à numériser un autre cas.

La plus grande amélioration au système PlanScan se trouve dans son

système puissant de gestion d'image, il s’agit de Romexis de Planmeca.
Romexis est un système de gestion de l'image complètement ouvert qui
intègre des images 2D et 3D avec n'importe quel système, permettant au
praticien d’importer et d'exporter les fichiers numérisés. Les études des cas
peuvent être partagées rapidement entre les cliniques. (132, 133, 198, 218)
  - 164 -

Figure 46: Le système PlanScan® (218)

  - 165 -

[Link]. FastScan IOS ® (de Glidewell)

Introduit récemment par les laboratoires Glidewell , c’est un nouveau

scanner intraoral qui peut en plus de prendre des empreintes intraorales ,
numériser des empreintes traditionnelles.

Ce système scanne et analyse 40 mm par seconde grâce au

mouvement automatique du scanner. Un poudrage avec le dioxyde de titane
est nécessaire.

L'IOS Fast-Scan® (le Scanner Rapide) est un des plus récents

systèmes intraoral. Ce dispositif fonctionne en projetant une feuille de laser
rouge, qui se déplace avec un appareil photo dans la camera. Cette
technologie permet de capturer une grande surface en trois positions
(vestibulaires, linguales, et occlusales). Le FastScan® nécessite un
poudrage et la camera peut être placée directement sur la surface de la dent
(fig 47).

Chaque système de scanner offre des avantages qui déterminent le

degré de commodité pour le praticien, y compris la taille de la camera,
l'utilisation de la poudre, la méthode de scannage, la capacité de capturer la
couleur, la capacité de capturer la bouche entière, la méthode d'obtenir le
rapport d’occlusion, la facilité d'utilisation du logiciel, la portabilité du
dispositif et le temps nécessaire pour le processus. (13, 25, 32, 34, 35, 69,
165)
  - 166 -

Figure 47: Le système IOS FastScan® de IOS Technologies (35)

 
  - 167 -

4.3. LES SYSTEMES D’ACQUISITION 3D AU

LABORATOIRE (LA CFAO INDIRECTE)
Les scanners de laboratoire, de plus en plus performants, nous offrent
aujourd’hui la possibilité de numériser les modèles, les maquettes et
l’indexation des implants. Ces systèmes permettant d’exploiter la
métallurgie ont fait leur apparition dans les laboratoires au début des
années 2000, pour optimiser la chaine technologique prothétique.

Il existe une diversité des systèmes de prise d’empreinte extraorale

sur le marché, parmi les plus connus sont : (16, 122)

4.3.1. PROCERA®
Le système Procera® (Nobel biocare), conçu en 1993 par Andersson
et Oden, allie une grande solidité à une esthétique optimale.

Nobel Biocare distribuait deux modèles de système d’acquisition

numérique de type palpeur :
 Scanner Piccolo™ (Renishaw) -1999
 Scanner Forte™ -2004

Au printemps 2010, Nobel Biocare met sur le marché un nouveau

scanner : NobelProcera™, utilisant la technologie de l’holographie
conoscopique. (111, 212)

[Link]. Scanner Procera® Piccolo

Ce système se caractérise par :
 un faible encombrement, il est parfaitement adapté à la
dimension d’une paillasse,
  - 168 -

 une aération du modèle, ce qui permet une visibilité et un

accès illimités,
 une manipulation aisée de la sonde manuelle et de la platine ;
 une conception innovante de l’extrémité de la sonde,
 une possibilité de visualiser les enregistrements sur l’écran
d’ordinateur avant traitement,
 une détection des contre-dépouilles et positionnement du
centre.
 une consultation facile de son logiciel qui a une fonction
pédagogique,
 la connexion d’ordinateur : USB. (fig 48) (32, 157, 193)

[Link]. Scanner de Procera® Forte

Le scanner le Forte (fig 49) se libère de l’axe oblique des anciennes
générations, et permet donc le déplacement des stylets dans les 3 plans de
l’espace.
Son nouveau logiciel apporte des fonctions avancées, il est possible
de prendre en compte la limite des tissus mous, les dents adjacentes et
l’enregistrement de l’occlusion.
La réalisation des chapes par le nouveau programme 3D ne nécessite
plus la fabrication de maquettes en cire, la forme extérieure de la chape
pouvant être directement reproduite à l’écran. De même, le programme 3D
permet la réalisation de tous les piliers implantaires (titane, aluminium ou
zircone).

Le scanner Forte™ : palpeur de 5 axes, approprié pour les

restaurations unitaires et plurales et des chapes jusqu’aux infrastructures de
14 éléments. (70, 123, 158)
  - 169 -

Figure 48: Procera® Piccolo (157)

Figure 49: Procera® Forte (158)

  - 170 -

[Link]. Scanner NobelProcera™

Ce système (fig 50) d’acquisition à holographie conoscopique permet
la numérisation optique de tous types de matériaux en vue de la réalisation
de prothèses unitaires et de bridges jusqu’à 14 éléments.
Ce scannage plus intuitif, rapide, précis (capable de lire des détails
de 5 micromètres) est en mesure d’enregistrer des contre-dépouilles et donc
de traiter des empreintes, ou de scanner plusieurs dies à la fois.
Le laborantin voit alors sur l’écran les préparations et par
transparence les futures prothèses validées par le patient. Il est ensuite
capable de concevoir virtuellement les armatures anatomiques idéales. Les
chapes et armatures sont conçues directement sur informatique. Cela
permet une plus grande précision et évite les retouches de la zircone au
cabinet et au laboratoire.
La restauration numérique est conçue avec un logiciel CAO de
pointe (Procera Piccolo™, Procera Forte™, ou NobelProcera™). Les
données sont ensuite transférées vers une usine de production Procera®
(Suède, USA, Japon et Canada) par internet. Cette délocalisation du
procédé CFAO industriel ne nécessite pas beaucoup d’opérateurs au
laboratoire ou de maintenance des machines-outils.
Le système Procera® se caractérise par une étendue de la gamme de
restaurations esthétiques : possibilité de travailler sur alumine, zircone,
zircone colorée, sur dents naturelles et sur implants. Il offre même la
possibilité de réaliser des prothèses à base cobalt-chrome et de céramique
avec la précision de la CFAO.
Nobel Biocare a dévoilé la nouvelle génération de NobelProcera ™,
la 2G, avec des fonctions avancées d'automatisation. (75,86,174,208,212)
  - 171 -

Figure 50: NobelProcera™ (212)

 
  - 172 -

4.3.2. INEOS BLUE DE CEREC INLAB ® (SIRONA

DENTALSYSTEMS)

inEOS blue® de Cerec inlab® est mis sur le marché par Sirona, c’est
un nouveau scanner à lumière bleue permettant de contrôler visuellement
les zones scannées.

La numérisation de la préparation se fait par projection d’une lumière

bleue structurée, il s’agit de la même lumière qui est employée par le
scanner CEREC Bluecam® de Sirona utilisé dans la CFAO directe
(fig 51-52).

Tous les plâtres dentaires courants peuvent être scannés à l’exception

des matériaux fortement absorbants, réfléchissants ou transparents.

Le déclenchement des clichés est automatique (Auto-capture) ou

modulable. Les modèles sont positionnés sur des portes-modèles
inclinables de 0 à 105°, et des rails de positionnement intégrés permettent
une précision maximale lors de la numérisation d’éléments de moyenne ou
grande portée.

Cette amplitude de mouvement permet d’enregistrer l’ensemble du

modèle en évitant les zones d’ombre liées au MPU voisin.

Pendant le scannage, le catalogue d’images 3D montre à l’écran

toutes les zones saisies. L’utilisateur contrôle ainsi l’opération de bout en
bout et peut effectuer des corrections si nécessaire.
  - 173 -

Figure 51: inEOS blue de Cerec ® (214)

Figure 52: La lumière bleue projetée par la caméra

Cerec BlueCam® (26)

 
  - 174 -

Après la collection de toutes les informations, La conception de

l’armature se fait grâce au logiciel de CAO inLab 3D®. Ce logiciel permet
la modélisation des inlays, onlays, couronnes partielles, facettess,
couronnes, bridges provisoires anatomiques jusqu’à 4 éléments, armatures
de bridges jusqu’à 12 éléments, piliers implantaires et wax ups
télescopiques.

Les données numériques issues de la conception sont transmises vers

l’unité d’usinage. Il s’agit de la machine inLab ou du modèle supérieur
inLab MC XL.

Notant que les données de scannage de l’inEos Blue® peuvent être

stockées et exportées au format STL. Ainsi, les données peuvent être
exploitées dans des logiciels externes.

Sirona a également introduit une nouvelle génération avec leurs

InEos® X 5, une unité de 5 axes entièrement automatisée, qui dispose d'un
bras de robot qui permet en faisant tourner l’empreinte ou le modèle en
plâtre, de capturer une arcade entière en 10 secondes environ. Les fichiers
des données peuvent également être exportés en format STL ouverte pour
le traitement sur d’autres systèmes CFAO. (25, 26, 86, 193, 214, 209)
  - 175 -

4.3.3. LE SCANNER PRO 50 ™ (DE CYNOVAD)

Il s’agit d’un capteur optique couplé à un logiciel de conception

CAO dont le centre d’usinage traitant de l’alumine et de la zircone HIP est
externalisé au Canada.

Ce scanner fonctionne selon le principe de profilométrie

chromatique. Il numérise les modèles plâtrés traditionnels avec la
possibilité de mesurer l'arcade complète et les antagonistes, Il permet la
création d'un modèle numérique de haute précision de la situation clinique
et il numérise simultanément de plusieurs préparations (jusqu'à 24 par
session).

Cette numérisation dure moins de 30 secondes. Plus de 2000 points

sont numérisés par préparation. La définition des paramètres cliniques
(lignes de finition, collet cervical) se fait en parallèle avec l’acquisition. Il
n’y a donc pas d’attente de l’utilisateur. L’arcade antagoniste est
numérisée, ce qui donne une réplique négative de la dentition opposée.

Le logiciel de conception Pro 50™se caractérise par :

 Détection automatique de la ligne de décortication,

 Gestion des contre-dépouilles avec proposition de comblement

automatique,

 Proposition automatique de la prothèse adaptée à la situation

clinique prenant en compte tous les paramètres cliniques et les
attentes de chaque patient,

 Grande variété de types de prothèses:

  - 176 -

- éléments unitaires: chape simple, chape avec bandeau, chape

homothétique, CIV, couronne pleine.

- éléments pluraux: combinaison libre d'éléments unitaires dans

un bridge.

 Gestion de l'occlusion statique et dynamique,

 Maîtrise totale de la morphologie de la prothèse grâce à plusieurs

outils de conception, avec papier d'occlusion virtuel en temps réel,

 Base de données des morphologies dentaires modifiables par

l'utilisateur,

 Facilité et simplicité d’utilisation de l’interface graphique.

Après la conception de l’armature, les informations sont envoyées

par modem au centre d’usinage de Montréal. (211)

4.3.4. KAVO EVEREST® SCAN, (KAVO DENTAL)

[Link]. Le KaVo Everest® Scan Pro

Ce scanner fait partie intégrante de système kavo Everest qui est

commercialisé par la société KAVO.

La numérisation s’effectue pour la fabrication des inlays, facettes,

chapes, couronnes et armatures de bridge et structures d’implant.

La durée d’enregistrement est de 3 minutes par dent, et il est possible

d’enregistrer aussi bien les modèles en plâtre que les maquettes en cire. La
précision du scannage est inférieure à 20 microns.
  - 177 -

L’évolution avec le Kavo Everest® Scan Pro permet de scanner des

armatures de bridge pouvant comporter jusqu’à 14 éléments.

La numérisation parfaite du modèle est possible grâce au

positionneur conçu pour l’appareil de scannage (fig 53). Le scannage est de
type optique, réalisé par projection de lumière structurée sous forme de
masque pendant que le plateau support du modèle pivote horizontalement
et verticalement. Jusqu’à l’enregistrement complet de la pièce, y compris
de ses moindres détails en 3D.

Sa Caméra CCD «High End» a une grande résolution: 1392 x 1040

pixels.

Le procédé de fabrication numérique Everest® (Kavo) présente

plusieurs avantages :

 Il intègre un protocole de fraisage à 5 axes. C’est une

propriété intéressante car elle permet à la machine de s’affranchir d’un axe
de fraisage global, qui avec d’autres systèmes se confond avec l’axe de
l’insertion de la prothèse. Pour se faire une double stratégie d’usinage a été
spécialement développée.

 Le système peut usiner une gamme étendue de matériaux,

 Le laboratoire équipé devient totalement indépendant

(infrastructure et cosmétique sont réalisables eu même endroit) : il en
ensuite une simplification des relations entre les divers participants.
(33, 70, 210, 193)
  - 178 -

Figure 53: Le scanner Everest® (70)

 
  - 179 -

[Link]. KaVo Scan II

Est un autre scanner de kavo Everest® (fig 54) plus rapide (95
secondes par unité) avec une précision inférieure ou égale à 15 microns par
unité, il a l’option de renumériser les zones difficiles à scanner.

Il fonctionne selon le même principe optique du KaVo Everest®

Scan Pro mais avec une architecture ouverte (format STL). Il peut scanner
les dies, wax ups et mordues antagonistes. Pour les deux scanners, le
scannage et la construction sont possible en même temps grâce au logiciel
Everest® Design Sherpa.

La modélisation s’effectue avec diversités de logiciels qui permettent

de modéliser des couronnes et des piliers anatomiques de qualité
performante. L’usinage est réalisable pour tous types de matériaux utilisés
en odontologie par une fraiseuse Everest® engine. (178, 210)

[Link]. Lava™ Scan ST (3M ESPE-USA)

Ce scanner appartient au système Lava™ qui est proposé par la
société 3M ESPE depuis 2001.
Ce système se présente comme un centre d’usinage complet,
comprenant un scanner Lava™ Scan ST, une unité de conception des
armatures de prothèse assistée par ordinateur (logiciel Lava™ Design 5.0),
une machine de fraisage à commande numérique (Lava™ CNC 500), et un
four (Lava™ Furnace 200).

Ce système très intégré permet notamment d’utiliser la zircone

YTZP (Lava™ des céramiques cosmétiques (Lava™ Ceram). Le scanner
optique Lava™ Scan ST permet l’acquisition par triangulation laser des
formes des MPUs en 1,4 minute pour un bridge de 3 éléments (fig 55).
  - 180 -

Figure 54: Le scanner KaVo Scan II (210)

Figure 55: Scanner lava™ (215)

  - 181 -

En utilisant le plateau Lava™ Multi Die, le laboratoire de prothèse

pourra bénéficier d’une fonction améliorée du groupage des éléments
puisqu’il pourra désormais enregistrer jusqu’à 10 préparations unitaires en
une seule fois.

Pour un plateau complet, l’enregistrement dure environ 2 minutes 20

secondes, le logiciel n’a besoin que d’une minute pour détecter la limite de
la préparation et concevoir une dent anatomique. Ainsi, 10 prothèses
unitaires groupées peuvent être enregistrées et conçues virtuellement en 4
minutes. L’utilisateur peut également numériser l’arcade opposée
séparément ou en même temps, en plaçant les deux modèles en occlusion.

Pour la conception de piliers implantaires, aucun accessoire de type

locator n’est plus nécessaire.

L’unité de CAO fait appel à un logiciel (Lava™ Design 5.0)

permettant de définir, à partir des données issues du scanner, sur l’écran de
l’ordinateur : les volumes, les limites cervicales des préparations et
l’occlusion pour chacune des chapes.

Le logiciel permet aussi de choisir la forme et la place des

intermédiaires de bridge dans une bibliothèque de formes numériques, ainsi
que de mettre en place les connexions jusqu’à l’obtention d’une maquette
virtuelle. Le logiciel permet aussi de modifier les formes pour harmoniser
l’armature avec la forme finale de la prothèse, en évitant ainsi les volumes
de céramique non soutenues.

Le temps de travail à l’ordinateur est estimé à environ une minute par

élément.
  - 182 -

L’usinage sur 5 axes se fait dans des blocs de zircone pré-frittée

YTZP élaborés par la société 3M pouvant servir à la réalisation de bridges
à 3 ou 4 éléments.

Le temps d’usinage est d’environ 28 minutes pour une chape et 60

minutes pour un bridge de 3 éléments. (23, 215)

4.3.5. D900- TRIOS DE 3SHAPE

3Shape, l’une des sociétés qui ont adhéré au chemin des systèmes à
architecture ouverte. Elle continue à introduire ses scanners D500, D700 et
D800 dans le monde de la CFAO.

Ces scanner présentent quelques différences (la taille, la résolution

de la caméra...) mais ils gardent le même principe de fonctionnement.

3Shape a ajouté récemment à sa gamme ; sa dernière avancée

technologique ; le scanner de laboratoire D900™ (fig 56).

Ce scanner est caractérisé par des avancées technologiques

concernant la vitesse d’exécution et la précision. Ce qui est assuré
principalement par l’utilisation simultané de quatre caméras 5MP haute
résolution, au lieu de deux caméras utilisées dans les trois autres scanners
de la gamme. En intégrant plusieurs caméras, le D900 permet une
numérisation 40% plus rapide en offrant plusieurs angles de vision de
l’élément numérisé.
  - 183 -

Figure 56: Scanner 3D 900™- 3Shape (213)

  - 184 -

Le scanner D900™ est doté de balayage en couleur issu de la

technologie RealCOLOR, ce qui permet nombreux avantages, en
particulier quand il s'agit de la conception de la prothèse partielle.

Ce scanner utilise également une LED bleue au lieu d'une lumière

laser afin d'améliorer encore la précision des analyses.

Les technologies TRIOS de 3Shape ont été aussi enrichies de

nouvelles fonctionnalités, qui rendent la prise d’empreinte optique encore
plus intéressante pour les centres dentaires.

Parmi les derniers progrès, on peut citer :

 Vitesse de numérisation accrue de 40% : Le logiciel Trios

Ultrafast Optical Sectioning™ a été optimisé pour une capture d’empreinte
encore plus rapide.

 Solution TRIOS Pod, une nouvelle configuration pouvant

parfaitement se substituer au chariot Trios ; Elle permet d’utiliser TRIOS
avec des ordinateurs portables choisis à cet effet et offre ainsi à la fois la
mobilité et la flexibilité aux praticiens dentaires qui travaillent à des
endroits différents ou dans des centres disposant d’un espace limité.

 Contrôle de Trios à partir d’un iPad, ou visualisation de

l’image 3D en temps réel sur d’autres dispositifs d’affichage dans le centre,
tels que des écrans intégrés au fauteuil dentaire.
  - 185 -

 Nouvel embout avec dispositif de chauffage antibuée, il assure

automatiquement une température optimale, pour une numérisation
parfaitement nette et sans distorsion.

 Restaurations corono-radiculaires (inlay-core) Trios est

optimisé pour le balayage d’inlay-core (reconstitution corono-radiculaire)
pour lequel une haute précision et une numérisation fiable de la profondeur
de l’empreinte sont essentielles.

 TRIOS pour l’orthodontie permet le balayage et la

numérisation d’arcades complètes et de la situation occlusale, dans le cadre
de données d’entrée pour des modèles d’étude numériques, le plan du
traitement et la conception d’appareils orthodontiques. TRIOS pour
l’orthodontie inclut le logiciel 3Shape Ortho Analyzer™ qui permet aux
centres dentaires de réaliser des simulations du traitement, des montages
diagnostiques virtuels, et des analyses sur le modèle scanné. (13, 32, 34,
41, 69, 86, 204, 213, 205)

D’autres systèmes de CFAO de laboratoire, sans ordre particulier,

sont :

 inLab ® (Sirona Dental Systems, Charlotte, Caroline du Nord)

 etkon système (etkonUSA, Arlington, TX)

 Cercon ® (DENTSPLY Ceramco, York, PA)

 DCS Precident ® System (DCS Dental AG, Allschwil, Suisse)

 ZENO ® Tec (Wieland Dental & Technik GmbH & Co KG)

  - 186 -

 Hint-ELs ® DentaCAD Systeme (Hint-ELs, Griesheim,

Allemagne)

 CeraSys (CeraSystems, Buena Park, Californie)

 Wol-Ceram (XPdent Corporation, Miami, FL)

 BEGO Medifacturing ® (BEGO Medical GmbH, Bremen,

Allemagne)

 Katana (Noritake Dental Supply Co, LTD, Aichi, Japon)

 Système de TurboDent (U-Best Technology Inc, Anaheim,

CA) (70, 86, 193)
  - 187 -

Conclusion
  - 188 -

Dans les différentes parties de cette thèse, nous avons pu définir ce

que c’est que la CFAO dentaire dans ces contextes historique et actuel. Une
définition détaillée à chacun des domaines d’application en odontologie a
été donnée. Pour décrire le principe général du fonctionnement de cette
technique, nous avons détaillé les étapes de prise d’empreinte, conception
et puis fabrication des pièces prothétiques. Cette fabrication utilise les
matériaux connus dans le domaine comme les résines, céramiques et les
métaux.

Ainsi, cette étude détaillée a été couronnée par une comparaison

entre l’empreinte optique et l’empreinte conventionnelle et par un grand
chapitre dédié à l’intérêt des caméras optiques et des scanners 3D utilisés
dans les CFAO directe et indirecte.

Une conclusion évidente s’impose ; la CFAO est une révolution

qu’il faudra intégrer dans la vie quotidienne des cabinets dentaires non
encore équipés par cette technologie de par ses avantages multiples sur les
plans économiques, optimisation planning et exploitabilité.

Toutefois la CFAO a quelques limites techniques à améliorer :

gestion du guidage (antérieur, latéral, etc.) qui n’est pas encore possible,
fabrication de prothèses amovibles à perfectionner, précision dans
l’élaboration de teintes différentes sur une même dent avec des
caractérisations encore impossibles actuellement autres que par maquillage
externe, etc. ces limites s’ajoutent au coût trop élevé de cette technologie
ainsi que l’accès conditionné par une formation.
  - 189 -

Ces deux dernières limites peuvent être dépassées par la concurrence

des systèmes CFAO dans le marché ainsi que par l’intégration des
formations dans le cursus dentaire. Concernant les limites techniques, les
études doivent continuer pour y remédier.

Au Maroc, cette technologie n’a pas encore connu son succès dans
les cabinets dentaires et les laboratoires. Pour le moment, la fabrication des
pièces prothétiques se fait manuellement par les prothésistes. Ce retard est
tout simplement expliqué par les coûts d’acquisition élevés de cette
technologie.
  
 

Résumés
  
 

RESUME
La CFAO, Conception et Fabrication Assistée par Ordinateur, est
l’ensemble de techniques et procédures appliquées à plusieurs domaines de
l’odontologie dans les cabinets et laboratoires dentaires. Ce concept est
apparu dans les années 70 grâce à un chirurgien dentiste nommé François
DURET.

Les chirurgiens dentistes équipent leurs cabinets actuellement par les

systèmes de CFAO directe. En effet, plusieurs médecins s’équipent de
caméras de prise d’empreinte 3D intra-buccales ou de systèmes de CFAO
directe comme les scanners 3D (Cerec). Ces systèmes permettent d’avoir
une empreinte intra-buccale numérique précise et simple à exploiter et à
stocker générant ainsi des gains économiques et temporaires. Les
laboratoires et les cabinets équipés d’unités d’usinage emploient tous les
matériaux couramment utilisés dans le domaine de la prothèse comme les
céramiques, les résines et les métaux.

Toutefois, ces systèmes de CFAO présentent des inconvénients

comme le coût d’acquisition élevé et la nécessité d’une formation sur
l’exploitation et pour le dentiste et pour les assistantes. Malgré ces limites,
l’avènement de la CFAO dans les pratiques quotidiennes des dentistes
constitue une avancée incontestable dans la conception et la réalisation
dans le domaine de la dentisterie.
  
 

SUMMARY
CAD/CAM, Computer Aided Design /Computer Aided
Manufacturing, is the set of techniques and applied procedures, within
several fields of odontology in dental offices and laboratories. This concept
was developed in the 70s by a dentist named François DURET.

Dentists are currently equipping their offices with direct

CAD/CAM systems. Indeed, many doctors use 3D intraoral impression
cameras, or direct CAM systems, such as 3D scanners (Cerec). These
systems allow having a clear and simple digital intraoral impression to use
and store which creates economic and temporary gains. Offices and
laboratories equipped with machining units use all materials commonly
used in the field of prosthesis such as ceramics, resins and metals.

However, these CAD/CAM systems have drawbacks such as high

cost and the need for training on the operation for dentists and assistants.
Despite these limitations, the advent of CAD/CAM in the daily practices of
dentists is an undeniable step forward in the design and implementation in
the field of dentistry.
 ‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬

‫ملخـــص‬
‫نظام التصميم والتصنيع بمساعدة الحاسوب‪ ،‬ھو مجموعة من التقنيات‬
‫والعمليات التي تطبق في مجاالت عدة لطب األسنان‪ ،‬في العيادات و المختبرات‬
‫الخاصة بھذا الميدان‪ .‬وقد تم تطوير ھذا المفھوم في السبعينيات من قبل طبيب أسنان‬
‫يدعى فرانسوا ديوري ‪.‬‬

‫يجھز أطباء األسنان حاليا عياداتھم باألنظمة المباشرة للتصميم وللتصنيع‬

‫بمساعدة الحاسوب‪ .‬في الواقع‪ ،‬ھذه األنظمة عبارة عن كاميرات آخذة للبصمات الثالثية‬
‫األبعاد للفم مباشرة أو أنظمة للتصميم وللتصنيع بمساعدة الحاسوب كالماسحات‬
‫الضوئية الثالثية األبعاد )سيريك( ‪ .‬ھذا النظام يمكن من أخد بصمات رقمية للفم‪ ،‬سھلة‬
‫االستعمال و التخزين من أجل خلق مكاسب اقتصادية وزمنية‪ .‬تستخدم العيادات‬
‫والمختبرات المجھزة بوحدات التصنيع جميع المواد التي تستعمل عادة في مجال‬
‫التعويض‪ ،‬مثل السيراميك والراتنجات والمعادن ‪.‬‬

‫ومع ذلك فإن ھذه األنظمة )أنظمة التصميم والتصنيع بمساعدة الحاسوب( لھا‬
‫عدة عيوب‪ ،‬مثل التكلفة العالية و ضرورة التدرب على كيفية االستعمال‪ ،‬سواء تعلق‬
‫األمر بطبيب األسنان أو المساعدين‪ .‬و على الرغم من ھذه القيود‪ ،‬فان وجود ھذا‬
‫النظام في الممارسات اليومية ألطباء األسنان ھو خطوة إلى األمام ال يمكن إنكارھا في‬
‫التصميم والتصنيع في مجال طب األسنان‪.‬‬
  
 

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Annexes
  
 

LISTE DES FIGURES

Figure 1: Usinage de châssis dans des blocs de matériaux calcinables, cire,
résine et papim ........................................................................................ - 20 -

Figure 2: L’usinage d’une prothèse complète réalisée par CFAO ........ - 23 -

Figure 3: Prise d’empreinte faciale à l’alginate avec une sur-empreinte au

plâtre ........................................................................................................ - 25 -

Figure 4: Coupes sagittale de la région nasale dans le cas d’une amputation

de la pyramide nasale .............................................................................. - 27 -

Figure 5: Modélisation d’une épithèse nasale ........................................ - 29 -

Figure 6: Réalisation finale d’une épithèse nasale (A, B) ..................... - 31 -

Figure 7: Différents matériaux pour des piliers obtenus par CFAO ...... - 34 -

Figure 8: Le logiciel GALILEOS Implant de Sirona ............................ - 36 -

Figure 9: Guide chirurgicale stéréolithographique réalisé par CFAO placé

en bouche ................................................................................................. - 39 -

Figure 10: Dispositif orthodontique lingual réalisé par CFAO ............. - 43 -

Figure 11: La CFAO et nos patients, le système Cerec® .................... - 48 -

Figure 12: Articulateur virtuel ............................................................... - 50 -

Figure 13: Le principe schématique de la CFAO .................................. - 53 -

Figure 14: Principe d’un détecteur utilisant la triangulation laser ......... - 58 -

Figure 15: Imagerie confocale parallèle ................................................. - 60 -

  
 
Figure 16 : Poudrage de l’arcade dentaire par la poudre de TiO2 ; une fine
couche suffit ............................................................................................ - 62 -

Figure 17: Modèle en plâtre obtenu par technique traditionnelle(A)

converti en modèle numérique(B) ........................................................... - 65 -

Figure 18: Empreinte numérique sur une maquette en cire par le système
Procera ..................................................................................................... - 67 -

Figure 19: Copie osseuse fabriquée par stéréolithographie à partir des

modèles .................................................................................................... - 69 -

Figure 20: Le logiciel spécial facilite la définition de la ligne de

démarcation marginale ............................................................................ - 71 -

Figure 21: Photographie représentant l’usinage d’un bloc de céramique par

2 fraises diamantées ................................................................................ - 75 -

Figure 22: Principe de l’impression 3D ................................................. - 79 -

Figure 23: Principe de la stéréolithographie .......................................... - 81 -

Figure 24: Principe du frittage sélectif par laser .................................... - 84 -

Figure 25: Ensemble des matériaux accessibles par CFAO et leurs

utilisations ............................................................................................... - 90 -

Figure 26: Plots de vitrocéramique pour l’usinage ................................ - 94 -

Figure 27: L’usinage d’un bloc de zircone pré-frittée YTZP (Lava 3M

ESPE ®) .................................................................................................. - 99 -

Figure 28: Blocs de résine ; initial et usiné .......................................... - 103 -

  
 
Figure 29: Piliers implantaires en titane (Atlantis, Astra) avant et après la
séparation du cylindre de titane dans lequel il a été usiné .................... - 106 -

Figure 30: Visualisation immédiate ..................................................... - 119 -

Figure 31: Différentes approches dentaires de la CFAO ..................... - 133 -

Figure 32: Systèmes d’empreinte optique intra-buccale sur chariot ... - 135 -

Figure 33: Systèmes compactes sans chariot ....................................... - 135 -

Figure 34 : Caméra Cerec Bluecam® .................................................. - 140 -

Figure 35 : Camera intraorale Cerec Omnicam® ................................ - 140 -

Figure 36: Unité de système Cerec AC® ............................................. - 142 -

Figure 37: La caméra APOLLO DI® .................................................. - 145 -

Figure 38: Le système E4D .................................................................. - 147 -

Figure 39: Le système NEVO® de E4D Technologies ...................... - 150 -

Figure 40: Unité de système de système iTero® ................................. - 152 -

Figure 41: Tête de caméra de système de système iTero de straumann - 154 -

Figure 42: Prise en main de la caméra iTero® comme un presse-purée- 154 -

Figure 43: Le système Lava COS® ..................................................... - 157 -

Figure 44: La caméra Lava cos® ......................................................... - 159 -

Figure 45: Modèles physiques fabriqués par stéréolithographie (SLA) - 161 -

Figure 46: Le système PlanScan® ....................................................... - 164 -

Figure 47: Le système IOS FastScan® de IOS Technologies ............. - 166 -

Figure 48: Procera® Piccolo ................................................................ - 169 -

  
 
Figure 49: Procera® Forte ................................................................... - 169 -

Figure 50: NobelProcera™ .................................................................. - 171 -

Figure 51: inEOS blue de Cerec ® ...................................................... - 173 -

Figure 52: La lumière bleue projetée par la caméra Cerec BlueCam® - 173 -

Figure 53: Le scanner Everest® ........................................................... - 178 -

Figure 54: Le scanner KaVo Scan II .................................................... - 180 -

Figure 55: Scanner lava™ .................................................................... - 180 -

Figure 56: Scanner 3D 900™- 3Shape ................................................ - 183 -

  
 

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1: Synthèse des indications et des contre-indications du système

Cerec® ............................................................................................................ - 15 -

Tableau 2: Indications prothétiques en fonction des techniques de

fabrication ....................................................................................................... - 86 -

Tableau 3: Indications des différents matériaux de restauration prothétique

développés en CFAO ..................................................................................... - 107 -

Tableau 4: Avantages et inconvénients de l'empreinte numérique .............. - 127 -

Tableau 5: Evolutions majeures du développement du système Cerec ........ - 138 -

Tableau 6: Tableau récapitulatif des 4 principaux systèmes de prise

d’empreinte intra-orale .................................................................................... - 162 -
  
 

LISTE DES ABREVIATIONS

AC : Acquisition Center

AWS : Active wavefront sampling

CAD : Computer Aided Design

CAM : Computer Aided Manufacturing

CAO : Conception Assistée par Ordinateur

CBCT : Cone beam computed tomography

CCD : Charge coupled device

CFAO : Conception et Fabrication Assistées par Ordinateur.

CEREC : Chairside Economical Restorations of Esthetic Ceramic

CIV : La couronne à incrustation vestibulaire

Co-Cr : Cobalt-Chrome.

DICOM : Digital Imaging and Communications in Medicine

3D : Tridimensionnelle

FAO : Fabrication assistée par ordinateur

HIP : Hot Isostatic Pressing

IDS : International dental show

IRM : Imagerie par résonance magnétique

LED : Light emiting diodes

MOCN : Machines-outils à commande numérique

  
 
MPU : Modèle positif unitaire

Ni-Cr : Nickel-Chrome.

SLA : StereoLithography Apparatus

SPE : Système de prise d’empreinte

STL : Issu du mot Stéréolithographie, ce sigle désigne un format

de données triangulées qui est devenu un format de facto
dans l’industrie pour la représentation numérique
d’un modèle tridimensionnel discrétisé.

TDM : Tomodensitométrie

TZP : Tetragonal Zirconia Polycrystal

USB : Universal Serial Bus

UV : Ultra violet

Y-TZP : Yttria Tetragonal Zirconia Polycrystal

  
 

Par HAFIDI (Sultana) INTERETS DES CAMERAS OPTIQUES ET DES SCANNERS 3D

DANS L’AMELIORATION DE LA CFAO

HAFIDI (Sultana) - SL) : (SN), 2014– 250p : ill : 27cm

(Thèse Médecine Dentaire : Casablanca - 2014, N°: 67/14 )

Rubrique de Classement : BIOMATERIAUX

Mots clés : CAD/CAM – CFAO – caméra optique – scanner – numérisation – enregistrement –

empreinte optique

La CFAO, Conception et Fabrication Assistée par Ordinateur, est l’ensemble de techniques

et procédures appliquées à plusieurs domaines de l’odontologie dans les cabinets et laboratoires
dentaires. Ce concept est apparu dans les années 70 grâce à un chirurgien dentiste nommé François
DURET.
Les chirurgiens dentistes équipent leurs cabinets actuellement par les systèmes de CFAO
directe. En effet, plusieurs médecins s’équipent de caméras de prise d’empreinte 3D intra-buccales
ou de systèmes de CFAO directe comme les scanners 3D (Cerec). Ces systèmes permettent d’avoir
une empreinte intra-buccale numérique précise et simple à exploiter et à stocker générant ainsi des
gains économiques et temporaires. Les laboratoires et les cabinets équipés d’unités d’usinage
emploient tous les matériaux couramment utilisés dans le domaine de la prothèse comme les
céramiques, les résines et les métaux.
Toutefois, ces systèmes de CFAO présentent des inconvénients comme le coût d’acquisition
élevé et la nécessité d’une formation sur l’exploitation et pour le dentiste et pour les assistantes.
Malgré ces limites, l’avènement de la CFAO dans les pratiques quotidiennes des dentistes constitue
une avancée incontestable dans la conception et la réalisation dans le domaine de la dentisterie.

MeSH : CAD/CAM - optical camera - Scanner – Scanning – registration - optical impression

Jury : Président : Mr. Le Professeur EL BOUSSIRI Kh.

Assesseurs : Mr. Le Professeur EL GUERMAI Kh.

Mme. Le Professeur BADRE B.
Mme Le Professeur JANATI G.
Mr. Le Professeur JOUHADI E.

Adresse de l’auteur : Hay Saada, Rue 1714 N°28 – Dcheira - INEZGANE