POLYARTHRITE RHUMATOÏDE

PLAN
I. INTRODUCTION
II. ÉPIDÉMIOLOGIE
III. ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE
IV. POLYARTHRITE AU DEBUT
V. MANIFESTATIONS ARTICULAIRES DE LA PHASE D’ÉTAT
VI. ÉVALUATION CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE DE LA PR
VII. MANIFESTATIONS EXTRA-ARTICULAIRES
VIII. COMORBIDITES
IX. PRONOSTIC
X. PRISE EN CHARGE
 I. INTRODUCTION
 La plus fréquente des rhumatismes inflammatoires chroniques (RIC)
 Polyfactorielle: environnementaux, génétiques, immunologiques,
psychologiques et endocriniens.
 Progrès notables: physiopathologique, diagnostique et thérapeutique
 Diagnostic :
- Confrontation de données cliniques et de tests biologiques
- Diagnostic précoce: critères de classification ACR-EULAR 2010
 prise en charge: profonds changements
- Mécanismes physiopathologiques;
- Cibles thérapeutiques potentielles.
- La mieux codifiées en rhumatologie : recommandations nationales et
internationales
 I. INTRODUCTION

- Objectifs: une rémission ou à défaut un faible niveau d’activité

- prévenir les complications : lésions structurales articulaires,
handicap fonctionnel et les complications systémiques
• pronostic :
- amélioré par un traitement efficace;
- précoce « fenêtre d’opportunité »
 II. EPIDEMIOLOGIE

 Elle est ubiquitaire

 prévalence: grandes variations de la fréquence en fonction des pays
et ethnies :
- Amérique du Nord, 0,8 % ;
- Asie 0,3 à 0,8 %.
- ethnies sud-africaines (3,3 %) ;
- Indiens Chipewa (5,3 %), Yakima (6 %) et Pima (5,3 %).
- France: 0,4 %
 II. EPIDEMIOLOGIE
 Age:
- Elle se voit à tout âge
- Plus fréquente entre 40 -60 ans
 Sex- ratio: une prédominance féminin
- 4 femmes pour un homme
- Elle s’attenue au delà de 70 ans
 Hérédité:
- 2 à 3x plus fréquente chez les parents de premier degrés d’un sujet
atteint de PR;
- Concordance de 20% à 30 % chez les jumeaux homozygotes
 III. ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

 multifactorielle
- facteurs génétiques,
- Facteurs hormonaux,
- Facteurs environnementaux,
- Facteurs neuropsychologiques
- Facteurs immunologiques.
 III. ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE
(Facteurs d’environnements)

 Interface : muqueuses poumon, buccale et gastro-intestinal.

 Tabac:
- Augmente la citrullination des protéines
- Proportionnelle à la durée de exposition
 Bactéries:
- Porphyromonas gingivalis : entraine une parodontite et va citrulliner
peptides de la muqueuse orale
- Actinomycetemcomitans
- Une dysbiose du microbiote orale
IV. POLYARTHRITE AU DEBUT
 1. MODE DE DEBUT

 Oligoarthrite distale:70%
- Poignets, articulations métacarpo-phalangiennes (2ème ou
la 3ème) ou interphalangiennes proximales
- Rythme inflammatoire :
- Atteinte articulaire fixe et relativement symétrique
- Doigts avec un aspect “ en fuseau ” très évocateur
- Signes généraux: fréquents;+-altération de l’état général,
fébricule à 38°, amaigrissement et asthénie,.
- Début au niveau des genoux ou coudes est plus rare
 polyarthrite aiguë fébrile:20%
 1. MODE DE DEBUT

 Atteinte rhizomélique : pseudo-PPR : hanches et épaules (5%)

 Monoarthrite: poignets ou genoux
 Rhumatisme palindromique: mono ou oligoarticulaires,
inflammatoires,régressive en 24 ou 48 heures sans séquelles mais
récidivants
 Polyarthralgies
 Manifestations extra-articulaires : vascularite, atteinte pleuro-pulmonaire,
nodules rhumatoïdes.
 Ténosynovites: fréquentes /tendons extenseurs doigts, fléchisseurs doigts,
déterminant un syndrome du canal carpieN (évocatrice )
 2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Biologie

 Syndrome biologique inflammatoire: 90 %

- VSG accélérée et/ou C Réactive protéine (CRP) élevée
- Electrophorèse protéines sérique: hyperalpha-2 et parfois
hypergammaglobulines.
- Anémie normo ou hypochrome, hyposidérémique (hémorragique)
- Hyperleucocytose avec polynucléose et parfois éosinophilie.
- leucogranulopénie (syndrome de Felty ou dans le syndrome des grands
lymphocytes granuleux)
- Hyperthrombocytose est corrélée à l’état inflammatoire articulaire.
 2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Facteurs Rhumatoïdes

 Définition
- AC anti-gammaglobulinique souvent Ig M ou Ig A, Ig G, Ig D ou IgE contre
immunoglobulines G humaines ou animales.
- Spécificité : variable et Leur hétérogénéité est grande.
 Méthodes de détection
• Classiques:
- Ne mettent en évidence que les FR de type Ig M
- Seuil de positivité : réaction de Waaler-Rose :1/64e / latex : 1/80e.
- tests de Waaler-Rose et au latex les deux positifs/réactions dissociées
possibles : latex positif - Waaler-Rose négative
• Néphélométrie laser et ELISA:
- méthode très sensible et permet de déterminer les isotypes IgM, IgA, IgG
 2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Facteurs Rhumatoïdes
 Intérêt diagnostique:
• au début le FR est souvent négatif et un taux significatif à ce stade :
(mauvais pronostic)
• phase d’état :
- 70 à 85 % , PR dites “séropositives” deviennent PR “ séronégatives ”
- Forte positivité du FR : PR graves et progression radiologique

• taux de FR varie généralement peu au fil des années

• spécificité du FR: syndrome de Sjögren / titre de FR élevé, maladies
infectieuses et chez des sujets après 65 ans.
• Pronostic :isotypes . FR IgA associée PR plus sévère et accompagnée
de manifestations extra-articulaires
 2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Anticorps anti-peptides citrullinés (ACPA)

 Historique: anticorps anti-kératine et anticorps antipérinucléaire dirigés

contre la filaggrine,
 AC anti-kératine: détecté par IFD spécificité (95%) sensibilité (44%)
- 36 à 57% PR avec FR de type IgM et dans 6 à 40% séronégatives
- présents dès le début de la maladie, parfois même avant
 AC anti-périnucléaires/IFD: sensibilité 20 à 90% et spécificité de 73 à
99%
- 70% des PR séropositives pour le FR et 20 à 45% PR séronégatives.
 2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
ACPA

 Anticorps anti-peptides cycliques citrullinés (anti-CCP)

• Technique:
- Test ELISA spécificité élevée et sensibilité de l’ordre de 60 à 70 %
- Technique de référence estl e test de 2ème génération (anti-CCP2)
 Valeur diagnostique
- Bonne valeur prédictive positive cependant anticorps anti-CCP et FR est
meilleure
- Valeur prédictive: présent dans le sérum des mois et même des années
avant le début de la PR.
- Intégrent le bilan biologique initial du rhumatisme inflammatoire
périphérique débutant.
- Inutile de le répéter le dosage au cours de l’évolution car leur taux varié peu
 2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Anticorps antinucléaires

 Recherche systématique au cours de la PR au début, pour éliminer une

maladie lupique.
 Présence dans 15 à 30 % des cas, à un titre assez faible.
 Anticorps anti-ADN natif: très rares au cours de la PR ( 5 %).
 AC anti-RNP, anti-SSA ou anti-SSB/ rare (syndrome de chevauchement)
 PR avec AAN : manifestations extra-articulaires (syndrome de Gougerot-
Sjögren).
 Pas de signification pronostic
 2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
-typage HLA de classe II
 HLA DRB1*04 et DRB1*01.
- Pas d’intérêt pour le diagnostic de la PR
- Une valeur pronostique
 2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Synovial
 Liquide synovial :
- Type inflammatoire, riche en polynucléaires neutrophiles ou prédominance
lymphocytaire.
- FR présent et le taux de complément et de ces fractions est bas mais pas
d’intérêt clinique.
 Histologie synoviale :
- Sous arthroscopie
- Utile en cas les monoarthrites pour éliminer infection;
- Lésions sont évocatrices de la PR, aucune n’est spécifique
 2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Examens radiographiques

 Clichés:
- Mains et poignets de face et pieds de face
- Autres clichés en fonction de l’articulation touchée

 Lésions: érosives ou pincement de l’interligne articulaire

 Bilan initial utile (référence)

- Tuméfaction des parties molles ou simple déminéralisation épiphysaire en «
bande » métacarpophalangiennes
- Érosion de l’extrémité antérieure du cinquième métatarsien ( évocatrice)
 2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
autres examens d’imageries

 Echographie
- Intérêt diagnostique et d’évaluation et de suivi
- Plus sensible que l’examen clinique dans le dépistage précoce de la
synovite
- Plus sensible que la radiographie pour dépistage précoce des érosions
- Limite: opérateur dépendant
 IRM
- Dépiste plus précocement les érosions osseuses
- Intérêt pronostic: elle quantifiée l’œdème articulaire
 3. Diagnostic de la PR au début

 Fenêtre des opportunité: Importance d’un diagnostic précoce des la

première année
 Démarche en trois étapes
- Reconnaitre le RI pouvant correspondre à une PR ( dérouillage matinale>
30 mn, squeeze test + 2 articulations périphériques gonflées)
- Éliminer un rhumatisme inflammatoire (RI) défini (diagnostic différentiel)
- Rechercher devant cette PR probable des éléments en faveur de
l’évolution chronique et destructrice
 3. Diagnostic de la PR au début
Diagnostic différentiel
 Monoarthrite : arthrite infectieuse (analyse du liquide synovial ou biopsie)
 Oligo ou polyarthrite:
- Infection bactérienne : staphylocoque ou autres bactéries (endocardite);
gonococcie et brucellose , maladie de Lym, syphilis
- Infection virale: hépatite C et B, HIV, parvovirus B19
- Rhumatisme post-streptococciques;
- Spondylarthrite: si atteinte périphérique - Pseudopolyarthrite rhizomélique
- Connectivites : maladie lupique, sclérodermie, connectivites mixtes,
syndrome de sjogren primitive
- Vascularites: manifestations pulmonaires et ORL, ANCA
- AUTRES: maladie de Whipple; paranéoplasique, rhumatisme palindromique
- Arthropathies métaboliques et arthroses notamment digitales
 4. ÉVOLUTION
• affection très hétérogène dont l’évolution est très différente d’un patients à
l’autre
- Formes graves polyarticulaires et destructrices+- atteintes viscérales en 2
années
- Formes bénignes
• Évolution générale:
- Aggravation et extension de l’atteinte articulaire par des poussées
successives entrecoupées par des remissions
- Poussées: facteurs déclenchants (traumatismes, infections chocs
psychologiques)
- Elles entrainent un handicaps et destructions articulaires
- Les manifestation extrarticulaires apparaissent au cours de l’évolution
 V. Manifestations articulaires de la phase d’état
-Aspects cliniques-
Elles sont dues à l’épaississement synoviale , lésions ostéocartilagineuses et
ligamentaires
 Mains : inaugurales (90%) avec les déformations suivantes:
- Déviation ulnaire en coup de vent
- En col de cygne , déformation en « boutonnière » fréquentes; doigt en
« maillet » et en « marteau » rares et pouce en « z »
 Poignet:70%
- Articulation radio-ulnaire
- Luxation de la styloide ulnaire
 Pieds: Avant pied plat puis rond avec luxations métatarsiennes
ICONOGRAPHIE
 VI. Manifestations articulaires de la phase d’état
aspects cliniques
• Genoux: atteinte fémorotibiale externe prédominante; kyste poplitée
 Épaules: Synovite scapulohumérale et bursite sous deltoïdienne et
atteinte de la coiffe des rotateurs
 Coudes : 40%
 Coxite rhumatoïde 15%
 Rachis cervical: arthrite de la charnière cervicooccipitale surtout
atloidoaxodienne pouvant entrainé des luxations
 Ténosynovites: fréquentes dans la phase d’état
 Autres: temporo-mandibulaire et sternoclaviculaire
 VI. Évaluation clinique et radiologique
 ACR:
- Patients répondeurs ACR20 %, ACR50%, ACR70% en fonction de
l’importance de la réponse au traitement
 EULAR
- DAS 28 desease activity score
- SDAI: symplified desease activity score
- CDAI: clinical desease activity index
- HAQ : auto-questionnaire qui permet de suivre l’évolution de l’handicap
 Critères de Sharp: Evaluation des lésions structurales sur des
radiographie faite chaque année ou 2x ans
 VI. Évaluation clinique et radiologique

 Bilan radiographique:
- permet d’apprécier l’évolution des lésions structurales
- Au début de la maladie et périodiquement au cours de l’évolution chaque
6 mois la première année et tout les ans les 3 années,
- Évolution est linéaire plus importante pendant les 3 premières années
 Lésions de la PR: épaississement des parties molles et déminéralisation
épiphysaire; érosions périarticulaires
 VII. Manifestations extra-articulaires

 Phénotypes: érosives nodulaires anciennes et fortement

séropositives et HLA DRB10401 et avec une surreprésentations des
comorbidités cardiovasculaires.
 Signes généraux: asthénie++; fébricule et amaigrissement
 Nodules rhumatoïdes:
- 10-%-20%.;
- Zone de nécrose centrale fibrinoide entourée de fibroblastes
- Apparaissent au cours de l’évolution
- Siège: face antérieure de l’avant bras et du coude, doigts
- Stable mais peuvent augmenter ou démunie de volume
 VII. Manifestations extra-articulaires
 Vascularites rhumatoïdes: 1% ;
- intéressent les artérioles et les veinules
- Vascularite leucocytoclasique
- Micro infarctus digitaux, ulcères cutanés profond à l’ »emporte
pièce »; Livedo réticularis, gangréne digitale pyoderma
gangrenosum
 Neuropathies périphériques

 atteintes cardiaques: trois tuniques du cœur

- Péricardite 5%
- myocardite et endocardite: formes graves
 VII. Manifestations extra-articulaires

 Atteintes neuromusculaires
- Compression d’un nerf: canal carpien, canal tarsien , cubital,SPE
- Compression médullaire: atteinte du rachis cervical
- Myalgies, myosite
 Manifestations pleuropulmonaires
- Pleurésie rhumatoïde
- Nodules rhumatoïdes
- PID
- syndrome de Caplan Colinet: silicose+ nodules parenchymateux
- Bronchiolites
- Syndrome pneumo-rénal: rare comme syndrome de Goodpasture
 VII. Manifestations extra-articulaires

 Manifestations hématologiques
- L’anémie: est fréquente
- Adénopathies : 30%
- Syndrome d’hyperviscosité
- Syndrome de Felty: splénomégalie +leuconeutropénie
- La lymphocytose à grands lymphocytes granuleux (LGL) ou «
pseudosyndrome de Felty »
 Atteintes Oculaires et oto-rhino-laryngologiques
- Sclérite et épisclérite
- Atteinte du cartilage laryngé
- Syndrome de Sjogren: fréquent
 VII. Manifestations extra-articulaires

 Manifestations dermatologiques
- Erythème vermillon des paumes des mains
- Syndrome des ongles jaunes: non spécifique
- Phénomène de Reynaud
 Atteintes rénales
- Amylose
- Gluméronéphrites mésangiales ou extramenbraneuses
- Néphropathies interstitielles
 Amylose et PR: secondaire; 15% des cas d’autopsies
 VIII. COMORBIDITES

 Risque cardiovasculaire
- Origine de la surmortalité
- Risque de l’IDM majoré 63% pas le risque d’AVC
- Augmentations des FDR cardiovasculaires chez les patients + PR qui est
un FDR (liée à l’inflammation chronique)
- Il faut évaluer le risque régulièrement et corriger les FDRCV classiques
 Risque néoplasique
- Il est majoré chez le patients souffrant de PR
- les néoplasies bronchiques surtout lymphome hodgkinien
- Non liée au anti-TNF sauf pour les mélanomes
 VIII. COMORBIDITES

 Ostéoporose
- FDR indépendant de l’ostéoporose en plus des corticoïdes
- Extrémité supérieure du fémur bien que l’ostéopénie intéresse
également le rachis
 Risque infectieux
- Épisodes infectieux fréquents favorisés par la maladie et les
traitements notamment les biothérapies
- Infections à germes atypiques (anti-TNF) ou opportunistes (Dmards)
- Germes banales et virales
- Différents sites infectieux (ORL, pulmonaire)
- Bilans pré-thérapeutiques sont codifiés + vaccinations
 IX. PRONOSTIC

 Critères de sévérités
- Handicap fonctionnel: se mesure par le score HAQ> 2
- radiographique: PR « érosive »
 Facteurs prédictifs de sévérité des lésions radiographiques
 X .PRISE EN CHARGE

Le traitement de la PR obéit actuellement à deux fondements :

• « Fenêtre des opportunités » ou traitement précoce
- Diagnostic précoce: possible grâce aux critères ACR/ EULAR 2010
- « Fenêtre des opportunités » 6 MOIS à 2 ans après le début de la
maladie
- Ralentit la progression structurale de la PR

• Traitement ciblé ou treat to target T2T

Deux objectifs
- Obtention une rémission clinicobiologique ou faible niveau d’activité
- Prévention des lésions radiologique
 1. Armes thérapeutiques
 traitement à visée symptomatique:
- soulager la douleur dans l'attente de l'efficacité des traitements de fond
- repos, antalgiques, AINS, corticothérapie;
 traitements dits de fond ou médicaments à action lente
- réalisent une immunomodulation thérapeutique
- influencent favorablement l'évolution clinique et radiologique et ils ont une
action sur les signes extra-articulaires ou biologiques.
- antipaludéens de synthèse , sulfasalazine ,méthotrexate, leflunomide ,
biothérapies, cyclophosphamide, chlorambucil ou l'azathioprine
- Délai d’action : plusieurs mois après le début (2–4 mois)
 1. Armes thérapeutiques
-Médicaments à visée symptomatique-
• Antalgiques: niveau 1 seul ou en association avec antalgique de
niveau (paracétamol à 3 g/j, éventuellement associé à la codéine ou
tramadol)
• AINS: à libération prolongée sont préférés (couvrir la nuit et au «
dérouillage » matinal).
- Inhibiteurs spécifiques de la cyclo- oxygénase 2, tel e célécoxib: action
antalgique et anti-inflammatoire a été montrée par rapport aux AINS
- Toxicité digestive et cardiovasculaire: AINS sont relativement peu utilisés
et les glucocorticoïdes
 1. Armes thérapeutiques
-Médicaments à visée symptomatique-

 Glucocorticoïdes
- Per os, une seule prise, le matin vers 8 h, voie parentérale est à
proscrire, excepté pour l'administration de « bolus » cortisoniques
- Posologie : 5 à 10 mg/j voire 15 mg/j en attendant l'efficacité du
traitement de fond
- Sevrage: planifié avec une diminution de 1 mg tous les 14 jours ou tous
les mois avec un arrêt programmé en 3 mois;
- corticothérapie locale : en cas d'atteintes monoarticulaires ou de
douleurs localisées au niveau des grosses articulations.
 1. armes thérapeutiques
-Traitement dit de fond-
 Méthotrexate
- Anti-acide folique impliqué dans la synthèse des acides nucléiques
- Propriétés anti-inflammatoires et immunosuppressives à faible dose
 Ciclosporine: puissante activité immunosuppressive.
 Azathioprine : alternative au MTX (contre-indication ou intolérance et
formes avec manifestations systémiques extra-rhumatismales)
 Léflunomide
 Antipaludéens de synthèse : formes bénignes, peu actives et en
association à d'autres traitements de fond.
 Sulfasalazine
1. Armes thérapeutiques
-Traitement dit de fond-
 1. Armes thérapeutiques
-Traitement dit de fond (Biothérapies)-
 Infliximab: dose d'infliximab (jusqu'à 20 mg/kg) en perfusion
intraveineuse.
 Étanercept: Protéine de fusion du récepteur p75 du TNF-α, c inhibiteur
compétitif du TNF-α
 Adalimunab: Anticorps monoclonal humain recombinant
 Certolizumab pégol: antagoniste des récepteurs de l'IL-1 humaine
 Golimumab: anticorps monoclonal humain de type IgG
 Anakinra: antagoniste des récepteurs de l'IL-1 humaine,
 Abatacept Protéine de fusion de l'antigène cytotoxique associé au
lymphocyte T (CTLA4),
 Tocilizumab dirigé contre le récepteur soluble de l'IL-6 humaine.
 Rituximab: à l'antigène transmembranaire CD20. Cet antigène
Indication et choix thérapeutiques
 Annexes

 Critères de classification ACR EULAR 2010

PR SI score sup ou égale à 6

Annexes