UNIVERSITE D’ALGER 1
FACULTE DE MEDECINE
DEPARTEMENT DE CHIRURGIE DENTAIRE
SERVICE D’ODF CHU MUSTAPHA-ALGER
PR. ZOUBIRI
Le diagnostic des anomalies du
sens sagittal
Cours de 3ème année;
Année universitaire 2019-2020
Dr. Y. Touati
mail ; [email protected]
INTRODUCTION
Les malocclusions de classe III sont des anomalies
relativement fréquentes et rarement isolées.
On a longtemps décrit la classe III comme étant, dans
la majeure partie des cas, à responsabilité
mandibulaire, d’où l’appellation courante de
prognathie mandibulaire. Cette tendance a changé
depuis, l’anomalie la plus répandue à l’heure
actuelle, étant celle de la classe III par rétrognathie
maxillaire.
Il est à noter que la classe III regroupe plusieurs formes
cliniques, d’étiologies diverses, ayant
incontestablement une cause héréditaire à laquelle
s’ajoute les fonctions qui jouent un rôle déterminant.
1- DEFINITION DES MALOCCLUSIONS
DE CLASSE III
Selon Bassigny : les malocclusions de classe III correspondent à un ensemble
hétérogène dont les caractéristiques communes sont une mésioclusion plus au
moins accentuée des premières molaires inférieures, un profil concave et en
générale une occlusion inversée du secteur incisif,
les dysmorphoses squelettiques associées affectant soit la mandibule, soit le
maxillaire, soit les deux à la fois.
A ces anomalies morphologiques, pouvant s’adjoindre des anomalies
cinétiques, proglissement ou plus rarement la latérodéviation.
1- DEFINITION DES MALOCCLUSIONS
DE CLASSE III
Classification d’Angle : elle décrit les relations d’arcades dans
le sens antéropostérieur, elle est basée sur les rapports
d’occlusion des faces vestibulaires des premières molaires dans
le sens sagittal en ICM.
Elle sera complétée par la description des rapports d’occlusion
sagittaux au niveau des canines permanentes et des incisives
centrales supérieures et inférieures.
1- DEFINITION DES MALOCCLUSIONS
DE CLASSE III
Classification de Ballard : Ballard a proposé une classification des
bases osseuses qui complète la classification d’Angle.
Elle intéresse les relations des bases osseuses dans le sens sagittal
qui ne coïncident pas nécessairement avec les relations occlusales,
d’où l’intérêt de cette classification.
Elle tient compte des rapports relatifs de la mandibule par rapport
au maxillaire et de l’inclinaison des incisives.
Elle permet de visualiser des compensations dentaires, en cas de
décalage des bases.
1- DEFINITION DES MALOCCLUSIONS
DE CLASSE III
Selon Ballard la classe III squelettique se caractérise par :
une position trop antérieure de la mandibule ;
un angle ANB diminué ;
légère vestibulo-version des incisives supérieures ;
légère linguo-version des incisives inférieures ; contacts
incisifs.
2- Les formes cliniques
A- Classe III squelettique :
Selon Delaire, la classe III est « l’ensemble des symptômes
observés lorsque le corps de la mandibule est dans une position
plus avancée que la normale par rapport au maxillaire pris comme
référence , qu’il soit lui-même normal ou anormal ».
2- Les formes cliniques
Etiopathogénie de la classe III squelettique :
Etiologie :
Causes primaires : les anomalies de la classe III sont, la plupart du temps, d’origine
héréditaire, sur un mode dominant (prognathie inférieure dans la lignée des
Habsbourg, par exemple). Le facteur anatomique transmis, c’est la langue, de part sa
situation, sa forme et sa fonction : langue est basse, volumineuse et protrusive. Par
sa voie de conséquence, l’os hyoïde est situé plus bas que la moyenne (entre C3 et
C4). Donc ce muscle particulièrement puissant agit
différemment suivant les sujets.
Causes secondaires :
Causes locales : au cours du passage de la denture temporaire à la denture mixte, les
incisives évoluent en occlusion inversée (antémandibulie) ;
Causes pathologiques : acromégalie ou achondroplasie (insuffisance du
chondrocrâne qui se répercute sur le maxillaire).
2- Les formes cliniques
Causes mixtes :
fissures palatines ou fentes labiales (atrésie maxillaire)
agénésies desincisives latérales supérieures avec diminution de volume du
prémaxillaire : brachygnathie maxillaire ;
brièveté du voile du palais ou hypertrophie amygdalienne ;
brièveté du frein lingual entraînant une position basse de la langue ;
macroglossie.
Les anomalies les plus graves sont le résultat d’une prédisposition héréditaire
aggravée
par des dysfonctions.
On peut donc en conclure que les classes III sont soit de causes
primaires soit de causes secondaires ou les deux à la fois.
Il est à noter que la classe III se retrouve également dans d’autres syndromes :
CROUZON, APERT.
2- Les formes cliniques
Selon Bassigny cette classe III squelettiques présente à
décrire trois formes cliniques :
classe III par prognathie mandibulaire
classe III par brachygnathie maxillaire
classe III mixte (par association des deux formes
précédentes).
I- La prognathie mandibulaire
Selon Izard le terme prognathie mandibulaire signifie que la
mandibule est trop en avant, la mandibule peut avoir subit un
trouble du développement par excès, soit en longueur
(c’est la prognathie vraie) soit dans sa totalité et on parle de
prognathie hypertrophique.
La prognathie mandibulaire
1- Prognathie inférieure vraie :(ou
promandibulie)
٭Prognathie inférieure avec excès de
croissance verticale (face longue) : c’est la
forme la plus fréquente et la plus caractéristique des
prognathies mandibulaires.
Signes faciaux : retentissement esthétique : il est très
important :
concavité du profil + + ; face longue + + ;
prochéilie inférieure ;
progénie ;
la mandibule parait très longue et l’angle goniaque
très obtus.
Signes occlusaux :
statiques : en intercuspidie maximale :
rapports molaires et canines de classe III prononcés ;
occlusion inversée antérieure avec un surplomb négatif
important, avec ou sans contact incisif ;
diastèmes entre canines et premières prémolaires, canines et
incisives latérales dans certains cas ;
cinétiques : la relation centrée coïncide avec l’ICM.
Signes dentaires : fréquence d’une DDD en faveur des dents
mandibulaires.
1-Prognathie inférieure avec excès de croissance verticale (face longue)
Signes téléradiographiques :
l’angle de base Ba-S-Na fermé et distance S-Na est courte ;
la branche montante est courte et étroite dont le centre géométrique (Xi) est
situé plus en avant qu’habituellement ;
la branche horizontale est longue ;
angle goniaque très ouvert ;
axe Y augmenté ;
FMA augmenté ;
AC diminué, AF augmenté, ANB diminué, SNA normal, SNB augmenté,
Prognathie inférieure avec excès de croissance horizontale
(syndrome
d’hypercondylie bilatérale)
Caractérisée par une hypercroissance mandibulaire avec une mandibule
d’aspect
massif, un allongement des condyles, et une typologie hypo divergente ou
brachyfaciale.
Signes faciaux :
face courte,
profil concave,
progénie,
angle goniaque très fermé,
prochéilie inférieure.
Signes occlusaux : identiques à ceux de la prognathie inférieure face longue
mais
avec une supraclusion incisive.
Signes téléradiographiques :
SNB très augmenté.
Axe Y diminué.
branche montante est longue.
hauteur verticale postérieure mandibulaire est diminuée.
angle goniaque est fermé.
Cette forme clinique est plus rare que la prognathie inférieure avec angle
goniaque ouvert, l’étiologie de cette anomalie est la plupart du temps d’origine
musculaire
(hyperactivité des ptérygoïdiens externes et des masséters).
2- Prognathie mandibulaire hypertrophique
C’est la prognathie mandibulaire la plus rare, d’origine héréditaire
souvent associée à des troubles hormonaux (Habsbourg).
Elle présente les mêmes signes que la prognathie vraie mais
beaucoup plus accentués.
Une mandibule hypertrophiée et déborde largement le
maxillaire.
L’angle goniaque est plus ouvert que la verticale.
Souvent associée à une béance antérieure.
Le pronostic est défavorable.
3- Prognathie mandibulaire à caractère
pathologique
L’acromégalie : ou maladie de « PIERRE MARIE » ou
hypertrophie mandibulaire, est sous la dépendance d’un trouble
endocrinien, d’une hyperactivité du lobe antérieur de l’hypophyse
ou un adénome hypophysaire.
Elle est caractérisée par
L’angle goniaque est très ouvert.
La branche horizontale s’allonge.
La maladie présente également d’autres symptômes :
Croissance exagérée des mains.
Des signes de compressions optiques.
Développement anormal de la langue.
Selle turcique très ouverte.
Diagnostic différentiel de la prognathie mandibulaire
la classe III fonctionnelle ou proglissement mandibulaire
(manoeuvre de
DENEVREZE)
la classe III par brachygnathie maxillaire (DDM sup, SNB diminué,
I/F diminué,
longueur de base maxillaire diminué) ;
la classe III à responsabilité bimaxillaire (SNB diminué) ;
la classe I avec une proalvéolie inférieure (i/m augmenté) ;
la classe I avec une rétroalvéolie supérieure (I/F diminué) ;
la classe I avec une rétroalvéolie supérieure et une proalvéolie
inférieure (I/F diminué, i/m augmenté) ;
II- Brachygnathie maxillaire :
C’est un arrêt de développement, mais cet arrêt peut intéresser tout le maxillaire
ou seulement la région antérieure.
C’est une anomalie basale due à une insuffisance de développement maxillaire ce
qui donne un maxillaire court avec décalage distal de l’arcade supérieure par
rapport à l’inférieure.
Il faut faire la différence entre la brachygnathie maxillaire ou la longueur de base
maxillaire est diminuée et la rétrognathie maxillaire ou le maxillaire est dans une
position reculée par rapport à la base du crâne. Ceci dit les différents signes sont à
peu près identiques.
II- Brachygnathie maxillaire :
Signes faciaux : Retentissement esthétique important.
•Diminution de l’étage moyen.
•Partie moyenne du visage est plate, elle n’est pas
développée.
•La région naso-génienne est creuse avec présence de pli
de jonction entre les ailes narinaires et les joues, c’est le
signe de l’arrêt de croissance du maxillaire, avec absence
de relief des pommettes.
•La lèvre supérieure est fine et peu marquée, il y a peu de
lèvre rouge, rétrochéilie supérieure.
•La lèvre inférieure est épaisse et éversée.
•Angle naso-labial ouvert.
•Nez petit avec orifice narinaire apparent signe
d’hypofonctionnement ventilatoire.
II- Brachygnathie maxillaire :
Signes occlusaux :
•DDM supérieure.
•Occlusion antérieure inversée.
•Classe III canine et molaire.
•Présence ou pas de béance ou de supraclusie incisive.
Signes fonctionnels :
•La langue est basse se situe en arrière des incisives mandibulaires au
repos.
•La respiration est souvent buccale.
•La déglutition est généralement atypique.
•La mastication est perturbée.
II- Brachygnathie maxillaire :
Signes téléradiographiques :
•SNA diminué.
•SNB normal.
•ANB diminué.
•AC diminué.
•A’B’ diminué.
•I/F diminué.
•Dans cette forme on trouve que la longueur de base maxillaire est diminuée
sur TLR et
Etiologies des brachygnathies maxillaires
L’hérédité est actuellement la seule cause bien établie de
brachygnathie supérieure.
Cependant on peut incriminer d’autres étiologies :
agénésie des incisives latérales supérieures avec diminution du
volume du prémaxillaire ;
position basse de la langue ou une langue petite donc pas d’effet
sur le maxillaire ; avec trouble de respiration.
fentes labio-palatines (bride cicatricielle se forme lors de la
cicatrisation de la lèvre supérieure empêchant le maxillaire de se
développer normalement) ;
fracture maxillaire, négligée.
Diagnostic différentiel
Il se pose avec :
la classe III à responsabilité mandibulaire ;
la classe III mixte ;
la classe III fonctionnelle ;
la classe I avec une rétroalvéolie supérieure ;
la classe I avec une proalvéolie inférieure ;
la classe I avec une rétroalvéolie supérieure et une proalvéolie
inférieure ;
la classe III par rétrognathie maxillaire (brachygnathie maxillaire
correspond à une rétrognathie maxillaire mais pas le contraire).
III- Les formes mixtes
Elles associent une brachygnathie maxillaire avec
parfois une endognathie maxillaire et une prognathie
inférieure. Ce sont les cas les plus graves.
IV-Classe III fonctionnelle ou le proglissement
mandibulaire
C’est une anomalie fonctionnelle sans trouble squelettique, mais en rapport avec la
cinétique mandibulaire caractérisée par une position antérieure de la mandibule
qui est en occlusion terminale.
Les proglissements mandibulaires peuvent s’anatomiser et constituer une cause
fréquente des classe squelettique et donc le point de départ d’une prognathie
mandibulaire,
d’où l’intérêt d’une interception et un traitement précoce afin d’empêcher cette
anatomisation.
L’examen clinique est primordial parce qu’il permet de diagnostiquer avec précision
la présence d’un proglissement et ceci par la manoeuvre de « DENEVREZE ».
Manoeuvre de DENEVREZE :
Appuyer sur le menton en position d’ouverture, la tête étant
légèrement fléchie en arrière et provoquer la fermeture.
Dans le cas d’un proglissement : la manoeuvre de DENEVREZE est
positive, elle correspond au recul de la mandibule, à la remise en
place des condyles au fond de la cavité glénoïde et éventuellement
à la mise en évidence d’un contact prématuré.
Etiopathogénie
proalvéolie inférieure.
rétroalvéolie supérieure.
brachygnathie maxillaire.
présence de prématurités occlusales, essentiellement canines temporaires non
abrasées.
propulsion habituelle par mimétisme
ventilation buccale, mastication altérée.
propulsion en présence d’une macroglossie ou d’hypertrophie amygdalienne
pour dégager le carrefour aérodigestif.
le proglissement est du le plus souvent à l’absence de guide antérieur.
Signes cliniques
Signes faciaux :
profil concave.
le menton et la lèvre inférieure sont déportés vers l’avant.
ces signes diminuent en position de repos.
Signes occlusaux :
En ICM :
•articulé inversé antérieur.
•classe III molaire et canine.
•partie inférieure de la face accuse un
proglissement mandibulaire avec un chemin de
fermeture qui est dévié vers l’avant.
EN RC :
bout à bout incisif.
Au repos, il n’y a aucun signe d’anomalie et
l’étude des
moulages montre l’absence de compensation
Au terme de ce travail , il apparaît indéniablement que le diagnostic
est prépondérant dans la prise en charge de la classe III, d’où la
nécessité de s’y attarder.
En conséquence, l’orthodontiste doit collecter des faits selon une
méthode précise.
Une fois la collecte des informations faite, vient la phase
d’interprétation et d’analyse des données, aboutissant ainsi à un
bon diagnostic, aussi complet que possible, permettant
l’établissement d’un schéma thérapeutique approprié.
