M I S E A U P O I N T

Comment évaluer la fonction ventriculaire

droite par échocardiographie ?
Evaluation of right ventricular function with echocardiography

 E. Abergel*, L. Perdrix-Andujar**

samment juste pour ne pas trahir la complexité de sa géométrie.

Jusqu’à présent, les méthodes d’évaluation de la fraction d’éjec-
Points forts tion du VD restent difficiles à appliquer en routine et peu fiables,
et certaines techniques récentes (Doppler tissulaire, etc.), plus
simples d’utilisation, permettent d’évaluer la fonction contrac-
O La fraction de raccourcissement de surface ventriculaire tile du VD avec de bonnes sensibilité et spécificité. En parallèle,
droite (incidence 4 cavités apicales) permet d’approcher les pressions de remplissage du VD, qui semblaient initialement
la fraction d’éjection ventriculaire droite avec un bon rap- difficiles à appréhender, sont le plus souvent estimées avec fia-
port “fiabilité/temps passé”. bilité, tout du moins de façon semi-quantitative.
Le but de cet article est de rappeler les différents indices utiles
O Le pic de l’onde S mesuré facilement à l’anneau tri- dans la pratique quotidienne pour évaluer la fonction du VD.
cuspide en Doppler tissulaire pourrait être un appoint utile
à l’évaluation de la fonction systolique ventriculaire droite.
O L’étude de la veine cave inférieure doit être systéma- APPROCHE DE LA FONCTION SYSTOLIQUE
tique : elle permet d’évaluer la volémie et d’approcher les DU VENTRICULE DROIT
pressions de remplissage ventriculaires droites (index de
collapsus). Mesure des volumes ventriculaires
La mesure des volumes ventriculaires gauches (VG) est facile-
O La morphologie du flux d’insuffisance pulmonaire per- ment réalisable par échocardiographie, soit par une simple mesure
met de poser le diagnostic rare mais difficile d’adiastolie TM du VG (VG de configuration régulière), soit par la méthode
droite. de Simpson par voie apicale bidimensionnelle, selon deux plans
Mots-clés : Fraction d’éjection ventriculaire droite - Frac- orthogonaux (quatre cavités et deux cavités). La géométrie du
tion de raccourcissement de surface - Pressions de rem- VD est beaucoup plus complexe, composée de deux zones clai-
plissage ventriculaires droites - Veine cave inférieure - rement séparées : le corps du ventricule droit (chambre de rem-
Insuffisance pulmonaire. plissage) et la zone infundibulaire. L’obtention de deux vues
orthogonales est donc plus difficile que pour le VG. Différents
Keywords: Right ventricular ejection fraction - Area shor- modèles ont été proposés : deux vues apicales perpendiculaires (1),
tening fraction - Right ventricular filling pressure - Infe- deux vues sous-costales perpendiculaires (2), une mesure de sur-
rior vena cava - Pulmonary regurgitation. face S du VD en coupe apicale des quatre cavités, et une mesure
de longueur L du VD en coupe sous-costale petit axe (mesure
effectuée entre la paroi antérieure du VD et le plan de l’anneau
évaluation de la fonction du ventricule droit (VD) pulmonaire) (figure 1). Cette dernière méthode, proposée par

L’ doit associer en routine l’analyse de la fonction

systolique du VD et l’évaluation du niveau des
pressions de remplissage du VD. Plusieurs équipes ont essayé de
Levine (3), est donc une méthode dite “surface-longueur”, et le
volume du VD est obtenu selon la formule V = 2/3 S x L (4). Elle
a été évaluée par comparaison à l’IRM (5), avec de bons résul-
proposer une modélisation du VD afin d’en mesurer le volume, tats (r > 0,9). Toutefois, une sous-estimation du volume du VD
suffisamment simple pour être facilement applicable et suffi- est fréquente, car, dans la plupart des cas, la coupe quatre cavi-
tés apicales ne permet pas de dégager le véritable apex.
* Service de cardiologie de l’hôpital européen Georges-Pompidou, ICES,
Des travaux plus récents utilisant le 3D (6) ont été proposés, et
Paris, et hôpital Jacques-Cartier, Massy. les résultats de mesure de volume du VD semblent prometteurs
** Service de cardiologie, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris. (r = 0,90, par comparaison avec l’IRM).

La Lettre du Cardiologue - n° 381 - janvier 2005 17

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obtenues avec des mesures de FEVD isotopiques sont assez

bonnes (r = 0,8 environ avec une reproductibilité de mesure
autour de 14 %) (10).

Fonction systolique ventriculaire droite :

autres approches
Compte tenu de la difficulté d’évaluer la fonction systolique du
VD par des indices de raccourcissement, d’autres approches peu-
vent être proposées. Certains auteurs se sont intéressés à l’ex-
cursion systolique de l’anneau tricuspide traduisant le raccour-
cissement longitudinal du VD. Cette approche a été proposée par
Kaul en 1984 en mode TM, l’enregistrement étant effectué en
incidence apicale quatre cavités (10). Dans son expérience, une

Excursion systolique = 20 mm

Surface-longueur : Vol. = 2/3 A x L

Figure 1. Exemple de mesure du volume ventriculaire droit systolique en

appliquant la formule surface-longueur. Une mesure de surface (A) du
VD est effectuée en incidence 4 cavités apicales (à gauche) ; par voie
sous-costale petit axe, la longueur L séparant la paroi antérieure du VD
du plan de l’anneau pulmonaire est mesurée.
Si une mesure de volume est effectuée en télédiastole et en télésystole, il
est alors facile de calculer une FEVD [(volume télédiastolique – volume
télésystolique/volume télédiastolique) x 100)].

La mesure des volumes en systole et en diastole permet une éva-

luation de la fraction d’éjection ventriculaire droite (FEVD). Les
études comparatives échographie-IRM (7, 8) ont montré des cor-
rélations imparfaites (r entre 0,6 et 0,7).
D’autres approches simplifiées ont été proposées, en particulier
le calcul d’une fraction de raccourcissement de surface : en cal-
culant la surface télésystolique et la surface télédiastolique du
VD en quatre cavités, la fraction de raccourcissement de surface Pic S DTI = 12 cm/s
est calculée selon la formule (surface télédiastolique – surface
télésystolique/surface télédiastolique) x 100. La surface diasto- Figure 2. Exemple d’évaluation de la FEVD chez un patient normal ; en
haut, en mesurant l’excursion systolique de l’anneau tricuspide de mode
lique normale du VD est de 20 ± 4 cm2 et la surface systolique
TM, ici mesuré à 20 mm ; en bas, en recueillant le flux en Doppler pulsé
normale est de 11 ± 3 cm2. La valeur normale de la fraction de tissulaire à l’anneau tricuspide sur la paroi libre ; le pic de l’onde S est
raccourcissement de surface est de 46 ± 7 % (9). Les corrélations mesuré à 12 cm/s.

18 La Lettre du Cardiologue - n° 381 - janvier 2005

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excursion systolique de plus de 15 mm était associée à une FEVD (valeurs de r entre 0,71 et 0,76). L’évaluation semi-quantitative
normale, alors qu’une valeur inférieure à 12 mm était en général paraît donc plus raisonnable qu’une approche chiffrée trop pré-
associée à une dysfonction VD (r = 0,92 avec la FEVD isoto- cise (15-17).
pique) (figure 2).
Dans le même esprit, des travaux plus récents menés en Doppler
tissulaire pulsé montrent que l’amplitude de l’onde S mesurée à
l’anneau tricuspide sur la paroi libre du VD permet également
une estimation de la FEVD : une valeur de S inférieure à
11,5 cm/s prédit une FEVD inférieure à 45 % avec une sensibi-
lité de 90 % et une spécificité de 85 % (11). Cette approche est
simple ; elle est probablement utile en routine, mais sa valida-
tion mérite encore d’être complétée (figure 2).
L’étude du spectre d’insuffisance tricuspide recueilli en Doppler
continu peut également approcher la FEVD : ainsi, en utilisant
la dérivée maximale des vitesses de la portion initiale du flux
(dV/dtmax), la corrélation entre ce paramètre et la FEVD isoto-
pique était de 0,79 (26 patients) (12). D’autres travaux ont appro-
ché la valeur de dP/dtmax en mesurant cet indice sur la portion ini-
tiale du flux tricuspide entre 0 et 2 m/s (13).

PRESSIONS DE REMPLISSAGE
VENTRICULAIRES DROITES
Elles peuvent être étudiées en routine selon trois grandes
approches : l’étude de la veine cave inférieure, l’étude du flux
veineux sus-hépatique et l’étude combinée du flux tricuspide en D min D max
Doppler pulsé et du flux annulaire tricuspide en Doppler pulsé
tissulaire.
L’étude des pressions de remplissage va en particulier permettre
d’évaluer, de façon semi-quantitative, la pression auriculaire
droite (POD) afin d’affiner la mesure des pressions pulmonaires
(à partir du pic de vitesse du flux d’insuffisance tricuspide ou du
flux d’insuffisance pulmonaire). Index collapsus =
Dmax – Dmin
x 100
Dmax
Étude de la veine cave inférieure
Elle est réalisée par voie sous-costale en général en mode TM, Figure 3. Principe de recueil de la veine cave inférieure en mode TM par
la ligne TM étant placée à environ 2 cm de l’abouchement de la voie sous-costale. À partir de la mesure du diamètre maximal expiratoire
veine inférieure dans l’oreillette droite. L’enregistrement du tracé et du diamètre minimal inspiratoire de la veine cave, il est possible de
TM doit être suffisant pour pouvoir mesurer les variations maxi- calculer un index de collapsus de la veine cave inférieure.
males de taille de la veine cave inférieure entre l’expiration et
l’inspiration. Il est également possible d’évaluer ces variations Tableau. Exemples de valeurs de pression dans l’oreillette droite
au cours d’un sniff test (on demande au patient de renifler comme (POD) proposées dans la littérature en fonction de l’index de collapsus
s’il avait le nez bouché). Si la taille maximale de la veine cave de la veine cave inférieure (14, 15).
est dépendante à la fois de la volémie et de la pression, la qua- Index collapsus VCI
lité de la vidange inspiratoire est surtout pression-dépendante. Il [(Dmax – Dmin)/Dmax] x 100
POD
est donc nécessaire de calculer un index de vidange ou un index
de collapsus, selon la formule : [(diamètre max.-diamètre min.)/ < 50 % 15 mmHg
diamètre max.] x 100 (14, 15) (figure 3).
Lorsque les pressions auriculaires droites sont normales (5 à > 50 % 5 mmHg
10 mmHg), cet index est supérieur à 50 %, et il devient inférieur
à cette valeur lorsque la pression auriculaire droite est élevée < 35 % 16 mmHg
(> 10 mmHg).
Le tableau montre quelques valeurs de POD proposées en fonc- 35 %-45 % 9 mmHg
tion de la valeur de l’indice de collapsus. Une telle approche
doit tenir compte du caractère imparfait des corrélations entre > 45 % 6 mmHg
l’index de collapsus et la POD dans ces différents travaux

La Lettre du Cardiologue - n° 381 - janvier 2005 19

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L’étude de la veine cave inférieure présente certaines limites : indice semble utilisable chez les patients en ventilation assistée,
elle n’est pas toujours accessible, puisque totalement dépendante mais son utilisation doit être particulièrement prudente dans
de la faisabilité de la voie sous-costale ; l’index de collapsus n’est d’autres circonstances : fibrillation auriculaire, fuite tricuspide
pas utilisable lorsque le patient est en ventilation assistée (18) ; importante.
chez les athlètes de haut niveau (19), il a été décrit des diamètres
de veine cave inférieure importants parfois associés à des index Rapport Et/Ea
de collapsus inférieurs à 50 %, pouvant alors faire conclure à tort L’étude du rapport vitesse maximale de l’onde E du flux trans-
à des pressions de remplissage droites augmentées. tricuspide (Et) sur vitesse maximale de l’onde E du flux annu-
laire tricuspide en Doppler tissulaire (Ea) a également été pro-
Étude du flux veineux sus-hépatique en Doppler pulsé posée par analogie avec le cœur gauche. Dans des situations
L’enregistrement du flux veineux sus-hépatique est effectué par pathologiques (cardiopathie restrictive, par exemple), on retrouve
voie sous-costale en Doppler pulsé. Cette approche a été pro- à droite la même morphologie de flux restrictif qu’à gauche, avec
posée par analogie avec l’étude du flux veineux pulmonaire pour Et/At > 2 et temps de décélération de Et < 150 ms (21).
évaluer les pressions de remplissage ventriculaire gauche. L’ob- Dans la plupart des cas toutefois, le flux tricuspide seul est inin-
jectif est de calculer une fraction systolique du flux sus-hépa- terprétable, et c’est la confrontation entre Et (reflet de la POD et
tique en rapportant l’ITV de l’onde systolique à l’ITV totale de la relaxation VD) et Ea (reflet de la relaxation VD) qui va per-
(onde systolique et onde diastolique) (figure 4). En effet, l’am- mettre d’approcher les pressions de remplissage VD.
plitude de l’onde S diminue parallèlement à l’élévation de la Ea mesurée à l’anneau tricuspide a été évaluée chez le sujet nor-
POD. Dans l’expérience de Nagueh, la corrélation entre cet index mal : son amplitude normale varie avec l’âge, elle est de 17,7 ±
et la pression auriculaire droite est bonne (r = 0,89), et un index 2 cm avant 40 ans et de 13,2 ± 2,7 cm après 60 ans (22). La repro-
inférieur à 55 % permet de prédire une POD supérieure à ductibilité de mesure interobservateur est particulièrement
8 mmHg avec une sensibilité de 86 % et une spécificité de 90 % médiocre (± 22 %) et significativement moins bonne que la repro-
(20). Dans ce travail, cette approche était plus fiable que celle ductibilité interobservateur de la mesure de l’onde systolique S
obtenue par l’index de collapsus de la veine cave inférieure. Cet (± 13 %) (23).
Les travaux de la littérature montrent une corrélation satisfaisante
entre la POD et le rapport Et/Ea. Un rapport Et/Ea > 6 prédit une
Fraction systolique du flux POD ≥ 10 mmHg avec une sensibilité de 79 % et une spécificité
veineux sus-hépatique de 73 % (24, 25) (figure 5).
ITVS/ITV (S + D)
Étude du flux de l’insuffisance pulmonaire
Les pressions de remplissage ventriculaires droites peuvent éga-
lement être dérivées de l’étude du flux de l’insuffisance pulmo-
naire. Les différents indices décrits précédemment nous permet-
tent de poser le diagnostic d’élévation des pressions de
remplissage : Et/At > 2 ; temps de décélération court de l’onde
Et (inférieur à 150 ms) ; onde S de faible amplitude moins impor-
tante que l’onde D sur le flux veineux sus-hépatique avec pré-
sence d’une grande onde A ; veine cave inférieure non com-
pliante, etc. Toutefois, ces différentes anomalies, si elles
traduisent une élévation des pressions de remplissage ne per-
mettent pas de poser le diagnostic d’adiastolie, c’est-à-dire la pré-
sence d’un dip-plateau sur la courbe de pression ventriculaire
droite (constriction péricardique, restriction myocardique).
Dans cette optique, l’analyse du flux d’insuffisance pulmonaire,
ITV S ITV D
recueilli en Doppler continu, peut être très utile. Elle va en effet
montrer, spontanément ou en inspiration, la présence d’un flux
dont la pente est raide, avec une annulation ou une quasi-annu-
lation des vitesses très tôt en diastole, avant l’onde P de l’ECG
(26) (figure 6). Cette approche a également montré son intérêt
dans l’infarctus du ventricule droit : ainsi, la présence d’un flux
d’insuffisance pulmonaire associant un temps de demi-pression
≤ 150 ms, et un rapport entre vitesse minimale et vitesse maxi-
male de fuite pulmonaire ≤ 0,5, a permis de détecter un infarc-
Figure 4. Fraction systolique du flux veineux sus-hépatique calculée en tus du VD avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de
mesurant l’intégrale temps-vitesse de l’onde systolique (ITVS) et l’inté- 89 % (27). Cet indice a également montré une bonne valeur pro-
grale temps de la somme des deux ondes systoliques et diastoliques (ITVS nostique durant la phase hospitalière chez des patients présen-
+ D). Dans cet exemple, le flux est normal. tant un infarctus inférieur.

20 La Lettre du Cardiologue - n° 381 - janvier 2005

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Courbes de pression
AP

Dip-plateau
VD

Annulation complète
de la courbe

Flux d’insuffisance
pulmonaire

Figure 6. En cas de dip-plateau, la morphologie du flux d’insuffisance

Figure 5. Mesure du pic de l’onde E du flux de remplissage tricuspide pulmonaire montre une décélération très rapide et souvent une annula-
(Et, en haut) et du pic E du flux recueilli en Doppler pulsé tissulaire à tion précoce de la courbe du flux d’insuffisance pulmonaire (dessin). En
l’anneau tricuspide (Ea, en bas). Dans cet exemple, le rapport Et/Ea = haut, exemple de recueil du flux d’insuffisance pulmonaire chez un
45/10 est en faveur de pressions de remplissage ventriculaires droites patient en respiration spontanée. Le flux 1 est un flux de morphologie
normales. normale alors que le patient est en expiration. En inspiration (flux 4), on
note une morphologie très différente, avec une décélération très rapide et
une annulation précoce des vitesses. Ce patient était porteur d’une car-
diopathie restrictive avec atteinte ventriculaire droite et dip-plateau
hémodynamique.
CONCLUSION
L’évaluation du cœur droit lors des examens échographiques de
routine se résume le plus souvent à l’évaluation des pressions
pulmonaires, mesurées à partir d’un flux d’insuffisance tricus-
pide. L’analyse de la fonction systolique du VD, dont la valeur permet une approche à la fois des pressions de remplissage (ce
pronostique est importante, notamment dans l’insuffisance car- qui permet notamment d’affiner la mesure des pressions pulmo-
diaque, devrait être plus souvent réalisée, en mesurant les sur- naires à partir du flux d’insuffisance tricuspide) et du statut volé-
faces systoliques et diastoliques du VD sur une incidence quatre mique.
cavités. L’étude du raccourcissement longitudinal en Doppler tis- L’analyse morphologique du flux d’insuffisance pulmonaire peut
sulaire à l’anneau tricuspide est probablement utile en routine, parfois s’avérer irremplaçable (suspicion de dip-plateau dans le
même si sa validation mérite encore d’être complétée. L’étude cadre d’une cardiopathie restrictive ou d’une péricardite constric-
de la veine cave inférieure doit être systématique, puisqu’elle tive ; infarctus inférieur avec extension au VD). O

La Lettre du Cardiologue - n° 381 - janvier 2005 21

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C
AUTOQUESTIONNAIRE FM
Un index de collapsus de la veine cave inférieure à 90 % c. des pressions de remplissage ventriculaires droites
suggère : élevées
a. une fuite tricuspide importante d. des pressions de remplissage ventriculaires droites
normales
b. une hypervolémie R ÉPONSE FMC : d.

22 La Lettre du Cardiologue - n° 381 - janvier 2005