MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE REPUBLIQUE DU MALI

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UNIVERSITE DE BAMAKO UN PEUPLE-UN BUT-UNE FOI
********************
DIRECTION NATIONALE DE L’ENSEIGNEMENT
SUPERIEUR
********************
FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE
ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE

Année : 2005 - 2006 N°

THEME

MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE DANS LE

SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE DU CENTRE
DE SANTE DE REFERENCE DE LA COMMUNE V
DU DISTRICT DE BAMAKO

THESE
Présentée et soutenue publiquement le / / 2006
devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie
et d’Odonto-Stomatologie
Pa r
Assétou Kourounko DOUMBIA

Pour l’obtention du grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat)

J ur y :

Président : Professeur SY Aïssata SOW

Membre : Docteur Ibrahima DOLO
Membre : Docteur Oumar M TRAORE
Directeur de Thèse : Professeur Agrégé Mamadou TRAORE
 FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE
ANNEE UNIVERSITAIRE 2005-2006

ADMINISTRATION
DOYEN: ANATOLE TOUNKARA – PROFESSEUR
1er ASSESSEUR: DRISSA DIALLO – MAÎTRE DE CONFERENCES AGREGE
2ème ASSESSEUR: SEKOU SIDIBE – MAÎTRE DE CONFERENCES
SECRETAIRE PRINCIPAL:YENIMEGUE ALBERT DEMBELE – PROFESSEUR
AGENT COMPTABLE: MADAME COULIBALY FATOUMATA TALL- CONTROLEUR DES
FINANCES

PROFESSEURS HONORAIRES
Mr Alou BA Ophtalmologie
Mr Bocar SALL Orthopédie Traumatologie – Secourisme
Mr Souleymane SANGARE Pneumo-phtisiologie
Mr Yaya FOFANA Hématologie
Mr Mamadou L. TRAORE Chirurgie Générale
Mr Balla COULIBALY Pédiatrie
Mr Mamadou DEMBELE Chirurgie Générale
Mr Mamadou KOUMARE Pharmacognosie
Mr Ali Nouhoum DIALLO Médecine interne
Mr Aly GUINDO Gastro-entérologie

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR D.E.R. & PAR

GRADE
D.E.R. CHIRURGIE ET SPECIALITES CHIRURGICALES

1. PROFESSEURS
Mr Abdel Karim KOUMARE Chirurgie Générale
Mr Sambou SOUMARE Chirurgie Générale
Mr Abdou Alassane TOURE Orthopédie Traumatologie Chef de D.E.R.
Mr Kalilou OUATTARA Urologie
Mr Amadou DOLO Gynéco Obstétrique
Mr Alhousseini Ag MOHAMED ORL
Mme SY Assitan SOW Gynéco-Obstétrique
Mr Salif DIAKITE Gynéco-Obstétrique
Mr Abdoulaye DIALLO Anesthésie-Réanimation

2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES

Mr Abdoulaye DIALLO Ophta
Mr Djibril SANGARE Chirurgie Générale
Mr Abdel Kader TRAORE dit DIOP Chirurgie Générale
Mr Gangaly DIALLO Chirurgie Viscérale
Mr Mamadou TRAORE Gynéco-Obstétrique

3. MAITRES DE CONFERENCES
Mr Filifing SISSOKO Chirurgie Générale
Mr Sekou SIDIBE Orthopedie-Traumatologie
Mr Abdoulaye DIALLO Anesthesie-Reanimation
Mr Tieman COULIBALY Orthopedie-Traumatologie
Mme TRAORE J. THOMAS Ophtalmologie
Mr Mamadou L. DIOMBANA Stomatologie

4. MAÎTRES ASSISTANTS
Mme DIALLO Fatimata S. DIABATE Gynéco-Obstétrique
Mr Sadio YENA Chirurgie Générale
Mr Issa DIARRA Gynéco-Obstétrique
Mr Youssouf COULIBALY Anesthesie-Reanimation
Mr Samba Karim TIMBO ORL
Mme TOGOLA Fanta KONIPO ORL
Mr Zimogo Zié Sanogo Chirugie Generale
5. ASSISTANTS CHEFS DE CLINIQUE
Mr Nouhoum ONGOÏBA Anatomie & Chirurgie Générale
Mr Zanafon OUATTARA Urologie
Mr Adama SANGARE Orthopédie- Traumatologie
Mr Sanoussi BAMANI Ophtalmologie
Mr Doulaye SACKO Ophtalmologie
Mr Ibrahim ALWATA Orthopédie - Traumatologie
Mr Lamine TRAORE Ophtalmologie
Mr Mady MAKALOU Orthopédie/ Traumatologie
Mr Aly TEMBELY Urologie
Mr Niani MOUNKORO Gynécologie/ Obstétrique
Mme Djénéba DOUMBIA Anesthésie / Réanimation
Mr Tiémoko D. COULIBALY Odontologie
Mr Souleymane TOGORA Odontologie
Mr Mohamed KEITA ORL
Mr Bouraïma MAIGA Gynécologie/ Obstétrique

D.E.R. DE SCIENCES FONDAMENTALES

1. PROFESSEURS
Mr Daouda DIALLO Chimie Générale & Minérale
Mr Siné BAYO Anatomie-Pathologie-Histoembryologie
Mr Amadou DIALLO Biologie
Mr Moussa HARAMA Chimie Organique
Mr Ogobara DOUMBO Parasitologie-Mycologie
Mr Yénimégué Albert DEMBELE Chimie Organique
Mr Anatole TOUNKARA Immunologie Chef de D.E.R.
Mr Bakary M. CISSE Biochimie
Mr Abdrahamane S. MAÏGA Parasitologie
Mr Adama DIARRA Physiologie
Mr Massa SANOGO Chimie Analytique
2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES

Mr Amadou TOURE Histoembryologie

Mr Flabou BOUGOUDOGO Bactériologie – Virologie
Mr Amagana DOLO Parasitologie
3. MAÎTRES DE CONFERENCES

Mr Mamadou KONE Physiologie

Mr Mahamadou CISSE Biologie
Mr Sékou F. M. TRAORE Entomologie médicale
Mr Abdoulaye DABO Malacologie – Biologie Animale
Mr Ibrahim I. MAÏGA Bactériologie – Virologie

4. MAÎTRES ASSISTANTS

Mr Abdrahamane TOUNKARA Biochimie

Mr Moussa Issa DIARRA Biophysique
Mr Kaourou DOUCOURE Biologie
Mr Bouréma KOURIBA Immunologie
Mr Souleymane DIALLO Bactériologie/ Virologie
Mr Cheick Bougadari TRAORE Anatomie pathologie
Mr Lassana DOUMBIA Chimie Organique
Mr Mounirou BABY Hematologie
Mr Mahamadou A Théra Parasitologie

5. ASSISTANTS

Mr Mangara M. BAGAYOKO Entomologie Moléculaire Médicale

Mr Guimogo DOLO Entomologie Moléculaire Médicale
Mr Abdoulaye TOURE Entomologie Moléculaire Médicale
Mr Djbril SANGARE Entomologie Moléculaire Médicale
Mr Mouctar DIALLO Biologie/ Parasitologie
Mr Boubacar TRAORE Immunologie
Mr Bocary Y. SACKO Biochimie

D.E.R. DE MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

1. PROFESSEURS
Mr Abdoulaye Ag RHALY Médecine Interne
Mr Mamadou K. TOURE Cardiologie
Mr Mahamane MAÏGA Néphrologie
Mr Baba KOUMARE Psychiatrie Chef de D.E.R.
Mr Moussa TRAORE Neurologie
Mr Issa TRAORE Radiologie
Mr Mamadou M. KEITA Pédiatrie
Mr Hamar A. TRAORE Médecine Interne
Mr Dapa Aly DIALLO Hématologie
Mr Moussa Y. MAIGA Gastro-entérologie Hépatologie
Mr Somita KEITA Dermato-Léprologie

2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES

Mr Toumani SIDIBE Pédiatrie

Mr Bah KEITA Pneumo-Phtisiologie
Mr Boubacar DIALLO Cardiologie
Mr Abdel Kader TRAORE Médecine Interne
Mr Siaka SIDIBE Radiologie
Mr Mamadou DEMBELE Médecine Interne

3. MAITRES DE CONFERENCES

Mr Mamady KANE Radiologie

Mr Sahare FONGORO Nephrologie
Mr Bakoroba COULIBALY Psychiatrie
Mr Bou DIAKITE Psychiatrie
Mr Bougouzié SANOGO Gastro-entérologie

4. MAÎTRES ASSISTANTS

Mme Tatiana KEITA Pédiatrie

Mme TRAORE Mariam SYLLA Pédiatrie
Mr Adama D. KEITA Radiologie
Mme SIDIBE Assa TRAORE Endocrinologie
Mme Habibatou DIAWARA Dermatologie
Mr Daouda K Minta Maladies Infectieuses

5. ASSISTANTS CHEFS DE CLINIQUE

Mr Kassoum SANOGO Cardiologie

Mr Seydou DIAKITE Cardiologie
Mr Mahamadou B. CISSE Pédiatrie
Mr Arouna TOGORA Psychiatrie
Mme Diarra Assétou SOUCKO Médecine interne
Mr Boubacar TOGO Pédiatrie
Mr Mahamadou B. TOURE Radiologie
Mr Idrissa A. CISSE Dermatologie
Mr Mamadou B. DIARRA Cardiologie
Mr Anselme KONATE Hépato-gastro-entérologie
Mr Moussa T. DIARRA Hépato-gastro-entérologie
Mr Souleymane DIALLO Pneum
Mr Souleymane COULIBALY Psychologie
Mr Soungalo DAO Maladies infectieuses
Mr Cheick Oumar Guinto Neurologie

D.E.R. DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES

1. PROFESSEURS

Mr Boubacar Sidiki CISSE Toxicologie

Mr Gaoussou KANOUTE Chimie Analytique Chef de D.E.R

2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES

Mr Ousmane DOUMBIA Pharmacie Chimique

Mr Drissa DIALLO Matières Médicales
3. MAITRES DE CONFERENCES

Mr Boulkassoum Haidara Législation

Mr Elimane MARIKO Pharmacologie
Mr Alou KEITA Galénique

4. MAÎTRES ASSISTANTS

Mr Benoît KOUMARE Chimie analytique

Mr Ababacar I. MAÏGA Toxicologie
Mr Yaya KANE Galénique
Mme Rokia SANOGO Pharmacognosie

5. ASSISTANTS

Mr Saibou MAIGA Législation

Mr Ousmane KOITA Parasitologie Moléculaire

D.E.R. SANTE PUBLIQUE

1. PROFESSEURS

Mr Sidi Yaya SIMAGA Santé Publique Chef de D.E.R

Mr Sanoussi KONATE Santé Publique

2. MAÎTRE DE CONFERENCES AGREGE

Mr Moussa A. MAÏGA Santé Publique

3. MAÎTRES ASSISTANTS

Mr Bocar G. TOURE Santé Publique

Mr Adama DIAWARA Santé Publique
Mr Hamadoun SANGHO Santé Publique
Mr Massambou SACKO Santé Publique
Mr Alassane A. DICKO Santé Publique

4. ASSISTANTS

Mr Samba DIOP Anthropologie Médicale

Mr Seydou DOUMBIA Epidémiologie
Mr Oumar THIERO Bio-statistique

CHARGES DE COURS & ENSEIGNANTS VACATAIRES

Mr N’Golo DIARRA Botanique

Mr Bouba DIARRA Bactériologie
Mr Salikou SANOGO Physique
Mr Boubacar KANTE Galénique
Mr Souleymane GUINDO Gestion
Mme DEMBELE Sira DIARRA Mathématiques
Mr Modibo DIARRA Nutrition
Mme MAÏGA Fatoumata SOKONA Hygiène du Milieu
Mr Mahamadou TRAORE Génétique
Mr Yaya COULIBALY Législation
Mr Lassine SIDIBE Chimie Organique

ENSEIGNANTS EN MISSION

Pr. Doudou BA Bromatologie

Pr. Babacar FAYE Pharmacodynamie
Pr. Eric PICHARD Pathologie Infectieuse
Pr. Mounirou CISSE Hydrologie
Pr Amadou Papa Diop Biochimie
Je dédie ce travail :

A Allah, le Miséricordieux qui par sa grâce

nous a permis de mener à bout ce travail.

A tous les nouveau-nés prématurés qui ont

succombé par suite de prématurité

A ma défunte mère Feue Mme DOUMBIA

Ramata SIDIBE
A mon père Moussa Doumbia :
Je ne saurais comment vous exprimer ma gratitude et mon profond
amour.
Vous avez été l’initiateur de ce travail car vous avez guidé mes premiers
pas vers l’école. Votre soutien moral, matériel, financier ne m’a jamais
fait défaut.
Fonctionnaire modeste, honnête, partisan du travail bien fait, Chevalier
de l’Ordre National du Mali, vous resterez toujours un exemple à suivre.
Puisse Dieu nous accorder une longue vie et une meilleure santé auprès
de vous.
A Feue Mme Doumbia Ramata Sidibé :
Mère courageuse, optimiste, généreuse, tolérante, combattante des
causes d’autrui.
J’aurais souhaité que vous soyez des nôtres en ce jour, mais l’homme
propose et Dieu dispose.
Puisse Allah Tout Puissant et salut sur le Prophète Mohamed vous bénir
dans les cieux.
A mon tonton Amara Doumbia :
Les mots me manquent pour exprimer ce que je ressens pour vous, je
ne peux que vous dire merci, surtout pour les merveilleuses et
nombreuses vacances que vous m’avez offertes.
Au Professeur Yoro Diakité
Vous avez été un ami et un frère de mon père, vos sacrifices immenses
et inoubliables pour notre famille, toute notre reconnaissance et notre
gratitude.
Que le Bon Dieux vous accorde une longue vie et vous récompense de
vos bienfaits.
A mes grands frères et mes grandes sœurs Fousseyni, Lassana,
Mme Dioni Mariam, Mme Magassouba Awa :
Le sens sacré que vous avez donné aux liens de fraternité et à la
solidarité humaine, sans lesquels je ne serais point celle que je suis
aujourd’hui.
Qu’Allah vous donne longue vie et vous accompagne dans vos différents
projets et entreprises.
A mes petites sœurs Fatoumata et Nènè :
Que ce travail soit une source d’inspiration, de motivation pour vous.
Apprenez que l’ambition et la réussite individuelle contribuent à
l’épanouissement de la famille.
Merci infiniment de m’avoir accepter et de m’avoir comprise.
Restons tous unis.
A mon cousin Aly Doumbia :
Merci pour vos sacrifices à l’endroit de ma modeste personne.
Que le tout Puissant exauce vos vœux et vous accorde une santé de fer.
Aux amies de ma mère Mme Bagayogo Djénebou Diakité, Mme
Ouadrago Fanta DIAllo, Veuve Fanta Konta :
Vos soutiens moraux, matériaux, financiers ne nous ont jamais manqué
après le décès de notre mère.
Que le Miséricordieux vous garde aussi longtemps possible auprès de
nous.
A Kadidiatou Cissé et famille :
Aucun mot ne traduit ce que je ressens, je ne peux que vous dire merci
pour l’accueil et l’intégration dans votre famille, le respect, la
compréhension, l’amour pour ma modeste personne et ma famille.
A Coumba Dia et famille :
Merci pour l’estime, la confiance et tout le soutien que vous me portez.
A Sidi Konaté et famille :
L’accueil et l’amour que vous m’avez portés ont contribué à
L’épanouissement de ma modeste personne.
Recevez toute ma sympathie et ma reconnaissance.
A mes aînés académiques Dr Karim Coulibaly, Dr Moussa
Coulibaly, Dr Mamadou Keita, Dr Aly Ouattara, Dr Daouda Thiero :
Je suis fier d’avoir appris à vos côtés les rudiments de la gynéco
obstétrique. Vous avez fait preuve d’abnégation et d’ouverture d’esprit.
A mes promotionnaires du Lycée des Jeunes Filles :
La fraternité scolaire qui a prévalu entre nous soit le prélude d’une
collaboration ultérieure franche et sereine.
A mes collègues du service Hamady Sissoko, Kolly Dembélé,
Bréhima Kone, Issa Togo, Ibrahim Coulibaly, Nagnan Goita, Bâ
Berthé, Awa K Z, Mme Cisse Seriba Koita, Hamou Soumare, Issa
OngoÏba, Nouhoum Coulibaly, Rokia Boïte, Oumar Guindo, Yaya
Dembélé, Seba Konaté, Danseyni Sinayogo, Naman Keita, Yacouba
Kone, Cheick Oumar Keita, Bekaye Traore, Alex Keita
A chacun d’entre vous, j’implore votre pardon pour les indélicatesses.
A mes amis promotionnaires de la FMPOS
Mme TOure Madoussou Sanogo, Mme Dangnogo Assan Kone, Mme
Soumamo Fadiè Traore, Mme dembele Kadiatou Toure, Ibrahim Fall,
Lassine Diakite, Aboubacar Samake, Adama Tounkara, N’faly
Sacko :
Votre compréhension, disponibilité, encouragement, attention, soutien
moral et matériel constant n’ont pas été vains.
Recevez par ce travail mes sincères remerciements.
Mes sincères remerciements :
- A tous le personnel du Centre de Santé de Référence de la Commune
V
- A tous le personnel de la Polyclinique Lac Télé
- A tous le personnel du cabinet médical Doniya
- A Nouhoum Timbeli, Cheick Doumbia, Mme Kante Maïmouna
Kante
- Youssouf Sogoba et famille, Professeur de lettres
- A Mamadou Tamba Tirera
- A mes amies Kadia Sidibé, Coumba N’doye
- A mes chers maîtres et chers collègues de la pédiatrie de l’HGT
A mes chers maîtres Dr Abdramane Togo, Dr Soumana Oumar Traoré
- A ceux ou celles dont les noms n’ont pas été cités à travers ces
quelques lignes qu’ils trouvent la profonde expression de notre
reconnaissance et nos sincères remerciements pour la réalisation de ce
travail.
 Hommages
Aux honorables
Membres de jury
 A notre maître et présidente du jury
Pr. SY Aïssata SOW

Professeur titulaire de gynécologie obstétrique.

Chef de service de gynécologie obstétrique du centre

de santé de référence de la commune II du district de
Bamako.

La spontanéité avec laquelle vous avez accepté de

présider ce jury, nous est allée droit au cœur.

Votre abord facile, votre modestie, votre disponibilité, la

clarté de votre enseignement, vos qualités humaines, surtout
votre rigueur dans la démarche médicale font de vous une
référence.

Chère mère, veuillez accepter l’expression de nos

sentiments les plus respectueux.

Qu’ALLAH vous garde longtemps encore auprès de

nous.
 A notre maître et juge

Docteur Oumar Moussokoro TRAORE

Spécialiste en gynécologie obstétrique

Praticien dans le service de gynécologie obstétrique du

Centre de santé de Référence de la commune V.

Vous nous faites un grand honneur en acceptant de co-diriger

ce travail.

Votre abord facile, votre disponibilité malgré vos multiples

occupations, votre esprit de formateur et surtout vos qualités
humaines font de vous un modèle en gynécologie obstétrique.

Trouvez ici, cher maître, l’expression de nos profonds

remerciements et de notre sincère reconnaissance

Que Dieu vous accorde une longue vie et une brillante carrière
médicale.
 A notre maître et juge

Dr DOLO Ibrahima

Spécialiste en santé publique, chef de Division Santé à la Direction

Régionale de la Santé de Bamako.

Vous nous faites un grand honneur en acceptant de juger ce
travail.

Nous sommes très touchés par votre abord facile pour diriger
ce travail.

Votre riche expérience en épidémiologie fait de vous une

personne d’importance capitale dans ce jury.

Cher maître, soyez rassuré de notre profonde gratitude.

 A notre maître et directeur de thèse
Pr. Mamadou TRAORE

¾ Professeur agrégé de gynécologie et d’obstétrique.

¾ Secrétaire général adjoint de la Société Africaine de

gynécologie obstétrique (S.A.G.O).

¾ Membre du réseau malien de la lutte contre la mortalité

maternelle.

¾ Médecin chef du Centre de Santé de Référence de la

Commune V du district de Bamako.

¾ Chef de service de gynécologie obstétrique du Centre de

Santé de Référence de la Commune V du district de Bamako

Vous nous faites un grand honneur en nous acceptant dans votre

service.

Nous sommes très touchés par la spontanéité avec laquelle vous

avez accepté de diriger ce travail.

Nous avons admiré vos qualités humaines, votre modestie, votre

courtoisie et surtout votre combat de tous les jours dans la lutte
contre la mortalité maternelle et néonatale.

Veuillez accepter cher maître, toute notre reconnaissance.

Qu’ALLAH le Tout Puissant vous donne longue vie.

19
 La liste des abréviations
AP : accouchement prématuré
BW : Bordet wasserman
CES : certificat d’étude spéciale
CIVD : coagulation intra vasculaire disséminée
CPN : consultation prénatale
CRAP : coefficient de risques d’accouchement prématuré
CSRéf : centre de santé de référence
CU : contractions utérines
DDR : date des dernières règles
DER : département d’enseignement et de recherche
ECBU : examen cytobactériologique des urines
ECG : électrocardiogramme
FLM : fœtal long maturation
HRP : hématome rétro placentaire
HSG : hysterosalphingographie
IBG : indice de Baumgarten
IGg : immunoglobuline G
IGM : immunoglobuline M
IIG : intervalle intergénésique
INPS : institut national de prévoyance sociale
LA : liquide amniotique
LP : libération prolongée
MAP : menace d’accouchement prématuré
RPM : rupture prématurée des membranes
SA : semaine d’aménorrhée
TPHA: Treponema Pallidum Haemagglutination Assay
VDRL: veneral disease research

20
 SOMMAIRE

INTRODUCTION ------------------------------------------------------------ 1

OBJECTIFS------------------------------------------------------------------- 2

GENERALITES ------------------------------------------------------------- 3

METHODOLOGIE----------------------------------------------------------- 25

RESULTATS ----------------------------------------------------------------- 29

COMMENTAIRES ET DISCUSSION----------------------------------- 45

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS -------------------------- 51

REFERENCES --------------------------------------------------------------- 53

ANNEXES

21
INTRODUCTION

22
La menace d’accouchement prématuré, anomalie de la durée de la
grossesse, est le début d’un processus d’accouchement qui survient
avant la fin de la 37 ème SA (le deux cent cinquante neuvième jour
d’aménorrhée (259ème j), la limite inférieure étant imprécise, les progrès
actuels de la néonatologie l’abaissent à 26 SA voire 22 SA au lieu de 28
SA). C’est un Processus qui, si on le laissait évoluer spontanément,
aboutirait à la naissance d’un nouveau né prématuré.
. Le critère pondéral, moins de deux mille cinq cent grammes (2500 g)
n’est plus utilisé [16].
. Au Mali une seule étude a été consacrée à la MAP dans sa globalité
[12] et les autres études effectuées n’ont pris en compte qu’un seul
aspect ou une étiologie [4,13]
. La fréquence de la MAP est de 29 % des grossesses au Mali [12] ; 6 %
des grossesses en France [16]
. La MAP est quantitativement la première cause d’hospitalisation
pendant la grossesse, le risque d’accouchement prématuré est variable
selon les études (15 à 50 %) [17].
. Quatre vingt pour cent des prématurés décèdent et parmi les
survivants la proportion des séquelles neuropsychomotrices et des
retards intellectuels est élevée [17].
.Il faut souligner le coût élevé de la prise en charge des prématurés et
des difficultés liées à «l’élevage des grands prématurés »
L’accouchement prématuré reste l’une des préoccupations des
gynécologues obstétriciens, des pédiatres et des familles de par sa
fréquence (29%), sa gravité, sa mortalité (3 à 55%), sa morbidité élevée
et ses séquelles neurologiques (5 à 40%) [17].
C’est pourquoi nous avons initié ce travail qui a pour objectif :

23
24
 1. Objectif général :
- Etudier la menace d’accouchement prématuré dans le service de
gynécologie obstétrique du Centre de Santé de Référence de la
Commune V en 2005

2. Objectifs spécifiques :
- Décrire les caractéristiques socio-démographiques des gestantes.

- Décrire les caractéristiques cliniques de la menace

d’accouchement prématuré.

- Déterminer les causes de la menace d’accouchement prématuré.

- Déterminer le pronostic maternel et fœtal.

- Préciser les modalités thérapeutiques de la menace

d’accouchement prématuré.

- Formuler des recommandations

25
26
 GENERALITES
1. - Définitions
- La menace d’accouchement prématuré est un état clinique caractérisé
par l’apparition des contractions utérines entre la 28ème SA et la 37ème
SA à environ 2 contractions utérines toutes les 10 minutes pendant au
moins une heure, entraînant des modifications du col utérin
(raccourcissement + dilatation) qui sans traitement évoluant vers
l’accouchement prématuré
- L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui ont pour
conséquence l’expulsion du fœtus et de ses annexes hors des voies
génitales maternelles, à partir du moment ou la grossesse a atteint le
terme théorique de 6 mois soit (28 SA).
- L’accouchement normal ne peut se définir à posteriori que s’il s’agit
d’une grossesse normale, d’un foetus à terme qu’il n’y ait aucune
disproportion fœto pelvienne, le début du travail a été spontané voire
quelques fois programmé que le déroulement a été eutocique, qu’il n’y a
pas eu de souffrance fœtale, qu’il n’a pas été nécessaire de procéder à
des interventions manuelles ou instrumentales et la délivrance a été
normale.
- L’accouchement est dit à terme quand il a lieu entre le début de la
38ème SA et la fin de la fin de la 42ème SA.
L’accouchement est dit prématuré quand il a lieu entre la fin de la 27ème
SA et la fin de la 37ème SA.
- L’accouchement est dit post -terme ou de terme dépassé quant il a lieu
après la 42ème SA.
- L’accouchement provoqué est celui qui est consécutif à une
intervention extérieure.
- L’accouchement programmé est une variante de l’accouchement
provoqué qui est induit sans indications pathologiques.

27
- L’accouchement naturel est celui qui se fait sous la seule influence de
la physiologie (sans intervention)
- L’accouchement dirigé se fait sous l’influence d’intervention extérieure
(l’évaluation du travail ralenti au départ nécessitant l’intervention de
l’accoucheur ou l’accoucheuse pour améliorer la qualité des (CU)
- L’accouchement artificiel est le résultat d’une intervention manuelle ou
instrumentale (césarienne, forceps, ventouse).
- L’accouchement est eutocique quand il s’accomplit suivant un
déroulement physiologique normal (sans difficulté particulière qui peut
être dirigée, la physiologie est respectée)
- L’accouchement est dit dystocique quant il se déroule selon un
procédé non physiologique.
2. Etude clinique
2.1 – diagnostic positif de la MAP [15, 16, 17,]
Il repose essentiellement sur l’interrogatoire et l’examen physique.
L’interrogatoire
Précisera l’état civil, la profession, l’état matrimonial, le mode de vie, la
date des dernières règles (DDR), les antécédents gynécologiques, les
antécédents obstétricaux : le nombre de grossesse, la parité, le nombre
de décès et le nombre d’avortement , l’âge de survenue et le mécanisme
de survenue de ces avortements , l’antécédent d’accouchement
prématuré, l’IIG, la notion de fièvre récente, d’infection urinaire, le suivi
correct ou non des CPN, la notion d’algies pelviennes, leur mode de
début, leur fréquence, leur intensité et leur périodicité, la notion de
rupture des membres assombrissant le pronostic materno-foetal, la
notion de métrorragies qui sont généralement minimes, et les
antécédents chirurgicaux (plastie tubaire, myomectomie)

28
L’examen physique.
L’inspection permet d’apprécier l’état général de la patiente le plus
souvent moins perturbé, elle peut être angoissée par la crainte
d’expulser le fœtus.
. La palpation abdominopelvienne doit rechercher les contractions
utérines. Elles sont douloureuses avec une fréquence d’au moins une
toutes les dix minutes durant plus de trente cinq secondes.
Elles sont à différencier des contractions physiologiques de Braxton
Hicks qui ne sont pas douloureuses, survenant de façon irrégulières
avec une fréquence d’une CU toutes les heures à vingt semaines, à
trois ou quatre CU par heure à trente sept semaines.
On n’oubliera pas de mesurer la hauteur utérine en appréciant une
éventuelle surdistension utérine.
On recherchera et appréciera les bruits du cœur du fœtus avec le
stéthoscope de Pinard.
L’examen au spéculum ou sous valves recherchera une vaginite, une
cervicite, la présence de sang ou d’écoulement du liquide amniotique.
Le toucher vaginal renseigne sur les caractéristiques du col utérin en
général modifié dans sa longueur dans sa consistance, sa position et sa
dilatation : il pourra s’agir d’un raccourcissement, et/ou d’une ouverture
cervicale
Le Toucher Vaginal apprécie également la présentation et les membres.
Cet examen gynéco-obstétrical sera complété par un examen général
portant sur la coloration des muqueuses et des téguments, la prise de la
tension artérielle, le pouls, la fréquence respiratoire, l’examen
neurologique.
La gravité de la MAP peut être appréciée et chiffrée avec un suivi de
l’évolution par un indice de MAP appelé indice de Baumgarten (IBG)
comportant quatre paramètres cotés chacun de zéro à quatre points à
savoir les CU , les membranes, les métrorragies et la dilatation du

29
Tableau I : l’indice de gravité de Baumgarten [16]
Cotation 0 1 2 3 4

paramètres
Contractions 0 irrégulières Régulières

utérines

membranes intactes Rupture Rupture

haute basse

Métrorragie 0 Peu hémorragie

importante

Dilatation du col 0 1cm 2cm 3cm 4cm

Interprétation

IBG ≤ 3 points : menace légère

IBG compris entre 3 et 6 points : menace moyenne

IBG > 6 points : menace sévère dont les chances de succès du

traitement sont restreintes.

2.2 _ diagnostic différentiel

Il se fera avec les autres pathologies pourvoyeuses d’algies
pelviennes et d’ hémorragie du troisième trimestre de la grossesse
principalement (le placenta praevia, l’hématome rétro placentaire).
2.3. - DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : nous retenons
. Les causes maternelles : elles sont générales et locales
. Les causes ovulaires
. Les causes materno fœtales
. Les causes idiopathiques
. Les facteurs favorisants

30
.2.3.1 _ Les causes maternelles
A) Les causes générales
- L’altération de l’état général quelle que soit son origine.
- Les pathologies infectieuses :
Virale : rubéole, cytomégalovirus,
Bactérienne : listériose,
Parasitaire : paludisme,
- L’hyperthermie.
- La pathologie sanguine : anémie.
- La pathologie cardio-vasculaire : Hypertension artérielle
- La pathologie respiratoire : insuffisance respiratoire chronique.
- LA pathologie urinaire : infection urinaire et surtout pyélonéphrite.
- Le diabète : responsable de la macrosomie foetale
- LA pathologie chirurgicale : toute intervention chirurgicale, abdominale
ou thoracique pendant la grossesse.
B) Les causes locales utérines
- Malformations utérines :
¾ Congénitales : il s’agit de l’hypotrophie utérine, d’utérus malformé
(cloisonné, unicorne, bicorne)
¾ Acquises : il s’agit de myomes utérins, synéchies utérines, cicatrices
utérines (plastie tubaire, myomectomie)
¾ Les béances cervico- isthmiques : peuvent être congénitales ou
acquises

2.3.2 – Les causes ovulaires

- Fœtales : il s’agit de grossesses multiples, malformations fœtales,
retard de croissance fœtale
- Annexielles : il s’agit d’hydramnios, placenta praevia, décollement
placentaire avec hématome rétro placentaire, la rupture prématurée

31
des membranes (élément de gravité supplémentaire au cours d’une
MAP car elle expose le fœtus à la prématurité et à l’infection)
La RPM est fréquente entre la 34 et 37ème SA. L’hospitalisation
s’impose.
2.3.3 - Les causes maternofoetales
L’incompatibilité rhésus materno fœtale
2.3.4 – Les causes idiopathiques
Elles représentent environ 40 % des MAP, une infection amnio –choriale
développée à bas bruit donc infra clinique pourrait en être l’origine.
Il a été donc proposé de pratiquer une amniocentèse dans les MAP
sans cause apparente à la recherche de preuves directes d’une infection
du LA par examen bactériologique (CRP, IL8, leucotriène B) ou à la
recherche d’indicateur d’une chorio amniotite infra clinique
(Fusobactérium, Gardnerella Vaginalis, Mycoplasmes)
2.4.- Les facteurs favorisants
- Les facteurs socio – économiques
Elles sont représentées par :
. Les milieux défavorisés (les travaux pénibles à domicile ou
professionnels, l’augmentation des charges familiales, la pauvreté,
famille nombreuse)
. Les mauvaises conditions de logement qui sont sources d’infection ;
l’absence de confort (absence d’ascenseur pour les femmes travaillant
ou habitant à des étages élevés, les montées d’escaliers.
. Les mauvaises conditions de transports : les secousses, les
vibrations, les longs voyages en voiture
. Les trépidations des machines, les longs trajets de marche
La frénésie de la vie moderne et l’abus des mondanités sont
préjudiciables au déroulement normal de la grossesse.
L’abus du tabac favorise la prématurité et l’hypotrophie fœtale

32
. Les émotions vives telles que les décès, les échecs, le stress etc.

– Les anomalies morphologiques et physiologiques générales

Les femmes de petites taille inférieur à 1,50 m
Les femmes très maigres ou dont les poids n’ont pas augmenté au
cours de la grossesse ou les femmes qui perdent du poids
– Les antécédents obstétricaux
. Les manœuvres endo-utérines : les curetages, l’interruption volontaire
de la grossesse (IVG)
. Les accouchements prématurés antérieurs
Les grossesses rapprochées avec intervalle intergénésique (IIG) court
inférieur à 1an ;
Nous disons qu’en fonction de ces étiologies et les facteurs de risque
suscités il a été établi un cœfficient de risque d’accouchement
prématuré appelé CRAP par Emille Papiernick.
Ce coefficient s’appuie sur l’attribution d’une valeur comprise entre un et
cinq points à des facteurs établis comme étant susceptibles d’entraîner
un accouchement prématuré, ces facteurs sont au nombre de trente à
trente cinq. IL permet de définir les populations à risque et d’adapter
ainsi une prévention appropriée. IL comporte deux classes de facteurs :
- l’une ne pouvant pas être modifiée à savoir : l’âge de la gestante, sa
classe sociale, ses antécédents de naissance prématurée, la présence
d’un hydramnios ou d‘une grossesse gémellaire ;
- l’autre pouvant être modifiée en particulier le mode de vie de la
patiente, les efforts physiques (par le repos ou l’arrêt de travail), les
infections urinaires ou génitales (par leur dépistage et leur traitement),
la béance cervico-isthmique (par le cerclage).
C’est sur ces facteurs de risque pouvant être modifiés que portera la
prévention.

33
Le CRAP permet d’évaluer pour chaque gestante le risque d’avoir une
interruption prématurée de sa grossesse.
CRAP inférieur à cinq points : pas de danger de prématurité.
CRAP compris entre cinq et dix points : risque potentiel de prématurité.
CRAP supérieur à dix points : risque certain de prématurité.

34
 Tableau II: cœfficient de risque d’accouchement prématuré (CRAP)
D’Emile Papiernick

Deux enfants ou plus sans aide Un curetage

1 familiale court intervalle Travail à l’extérieur Fatigue
conditions socio- intergénésique inhabituelle
économiques médiocres (1 an)

Grossesse illégitime. Plus de 3 étages sans Moins de 5 kg de

2 Non hospitalisée en maison 2 curetages ascenseurs prise de poids
maternelle. plus de dix cigarettes/ jour albuminurie.
Moins de 20 ans plus de 40 Tension artérielle
ans >13 / 8 mmhg
Mauvaise condition socio- 3 curetages ou Long trajet quotidien Chute de poids le
économique. plus Effort inhabituel mois précédent
3 Moins de 1,5 m Utérus Travail fatiguant Tête trop basse
Moins de 45 kg cylindrique Grands voyages située
Pour un fœtus loin
Moins de 18 ans Pyélonéphrite
Métrorragie du
4 2ème
Trimestre
Col court
Col perméable
Utérus contractile

Malformations Grossesse
Utérines gémellaire
5 Un avortement Placenta praevia
Tardif hydramnios
Accouchement
prématurité

35
2.4- Examens complémentaires
2.4.1- l’échographie pelvienne
Appréciera la vitalité fœtale la biométrie, le nombre de fœtus, la
présentation, la quantité de liquide amniotique, le siège d’insertion du
placenta.
Elle doit être systématiquement pratiquée.
2.4.2 – La cardiotocographie
Appréciera la fréquence des contractions utérines, le tonus utérin, et
permet d‘enregistrer le rythme cardiaque fœtal donc renseigne sur l’état
du fœtus.
2.4.3 – échographie du col pour la biométrie cervicale
Cette méthode est plus précise et plus reproductible que le toucher
vaginal pour évaluer la longueur du col. Elle pourrait permettre de
diminuer le nombre d’hospitalisation et d’éviter les traitements inutiles
grâce à une meilleure valeur prédictive négative .A l’inverse, pour
certaines patientes mal évaluées par l’examen clinique, elle permettrait
d’adopter une prise en charge intensive alors nécessaire (tocolyse intra
veineuse, corticoïde, transfert in utero.
Les seuils de longueur cervicale les plus discriminant pour prévoir
l’accouchement prématuré se situent entre 20 et 30 mm
2.4.4 –Recherche de fibronectine foetale
La fibronectine, est une glycoprotéine normalement absente des
sécrétions cervico-vaginales entre la 21 ème et 37ème SA.
En cas de MAP, la valeur diagnostique de la fibronectine (> 50 ng)
semble être supérieur à celle de l’examen clinique. Sa valeur prédictive
négative est en particulier excellente.
2.4.5 – Le bilan infectieux
Il portera sur la goutte épaisse et le frottis mince, l’examen
cytobactériologique des urines (ECBU) avec antibiogramme, le
prélèvement vaginal avec antibiogramme.

36
Ces trois examens doivent être systématiques.
Le sérodiagnostic de Widal
La sérologie de la syphilis (BW, TPHA, VDRL)
La sérologie toxoplasmique (IgG, IgM)
La glycémie à jeûn
La numération formule sanguine (NFS) recherchant une anémie, une
hyperleucocytose.
2.4.6 – L’électrocardiogramme maternel (ECG)
Recherchera les éléments contre indiquant la prescription des
bêtamimétiques
2.4.7 – Le bilan de maturation pulmonaire fœtal
La maturation pulmonaire fœtale est acquise à partir de 34 SA et est
liée à la présence de surfactant alvéolaire. Ce dernier est constitué de
phospholipides dont la concentration dans le LA est le bon reflet de
cette maturité pulmonaire fœtale.
Les principaux tests recherchant ces phospholipides sont : le rapport L /
S, le dosage de la phosphotidylglycérole et le fœtal lung-maturation
(FLM test)
. Le dosage des concentrations de lécithine (L) sur la
sphingomyéline (S) : un taux supérieur à deux témoigne de la
maturation pulmonaire dans près de 100 % des cas
. Le dosage de la phosphotidylglycérole : un taux supérieur ou égal à
deux microgrammes par millilitre témoigne de la maturation pulmonaire.
. Le fœtal lung-maturation (FLM test) : il est positif si le taux est
supérieur à soixante et il semble plus fiable que le rapport L / S ou le
dosage de la phosphotidylglycérole.
2.4.8 – Le score biophysique de Manning
- l’examen échographique permet d’évaluer le score biophysique de
Manning qui donne un bon reflet de l’état fœtal donc du bien être fœtal, il
porte sur les paramètres suivants :

37
Les mouvements fœtaux,
La quantité du liquide amniotique,
Le tonus fœtal,
La fréquence respiratoire du fœtus,
Un paramètre clinique : le rythme cardiaque fœtal (RCF).

Tableau III : score biophysique de Manning (profil biophysique

fœtal)

Paramètre en 30 mn Normal = 2 Anormal= o

Mouvements Au moins 1 épisode Absence ou aucun

respiratoires d’au épisode d’au moins 30
Moins 30 secondes secondes
Mouvements Au moins 3 Au plus 2 mouvements
foetaux mouvements,
Vifs des membres
Tonus Au moins un Absence ou
foetal mouvement actif mouvements lents
d’extension flexion du
tronc ou d’un membre
Liquide amniotique normal oligoamnios
Rythme cardiaque Au moins 2 Inférieur à deux
foetal accélérations accélérations

Chaque paramètre est côté 0 ou 2 points

Score = 8 à10 points : pronostic rassurant pour une semaine sauf terme
dépassé.

38
Score = 5 à 7 points : score suspect et l’examen doit être renouvelé
toutes les 24 heures.
Score ≤ 4 points : il faut interrompre la grossesse car il existe une forte
probabilité de souffrance fœtale.
NB : on pense qu’une diminution de l’activité thoracique fœtale
précéderait l’accouchement d’environ soixante douze heures.
Ce bilan n’est pas exhaustif car il peut s’élargir en fonction des autres
atteintes associées à la MAP.
2. 5. - Prise en charge de la menace d’accouchement prématuré
2.5.1 – La prévention
. Avant l a grossesse :
C’est le traitement des causes connues : traitement chirurgical des
malformations utérines et des fibromes ; traitement des infections.
Recherche des causes : béance cervico-isthmique (bougie hegar, HSG),
malformation
.Pendant la grossesse :
Le repos mesure générale de première importance, s’observera
soit par un arrêt de travail, un congé prénatal, soit un repos au lit, soit
une vie calme et régulière.
Le cerclage en cas de béance cervicale
La recherche et le traitement des infections surtout génito-urinaires
Le traitement des syndromes vasculo-renaux
L’amélioration de la qualité et du nombre des consultations prénatales
car le taux de prématurité est inversement proportionnel au nombre de
consultations.
La prise en charge des facteurs de risque du CRAP
La prophylaxie ambulatoire de principe par les bêtamimétiques chez les
femmes ayant un risque très élevé (CRAP supérieur ou égal à onze
points)

39
Aujourd’hui, des systèmes de télésurveillance à domicile de l’activité
utérine sont proposés aux patientes à risque : il s’agit d’un petit capteur
de contractions utérines fixé sur l’abdomen et relié à un enregistreur
pluriquotidien (deux fois par heure) et l’information est transmise
téléphoniquement jusqu’au centre de contrôle permettant de converser
avec la patiente.
2.5.2- Le traitement curatif
Une femme présentant une MAP doit être hospitalisée pour instituer un
bilan et un traitement. Ce bilan s’attachera à établir un diagnostic de
gravité, recherchera une étiologie et appréciera la maturité fœtale.
L’abstention thérapeutique est de règle dans les cas suivants :
• Un fœtus mort ou polymalformé ;
• Si l’évacuation utérine est l’un des meilleurs traitements de la
maladie causale (les syndromes vasculo rénaux sévères).
¾ But :
- Lyser les contactions utérines
- Mener la grossesse à terme viable
¾ Moyens :
A) Mesures d’hygiènes :
L’élément essentiel parfois difficile à imposer en dehors de
l’hospitalisation qui devient indispensable dès que la menace devient
nette est le repos strict au lit car à lui seul il traite environ 50% des
MAP
B) Les Tocolytiques :
Les médicaments Tocolytiques sont des produits visant à supprimer les
contractions utérines. Il existe quatre classes principales :
1) Les bêtamimétiques :
a- le salbutamol :
. Pharmacologie : action bêta 2 Tocolytiques, broncho-dilatateur

40
 .les effets secondaires sont cardiovasculaires
. Les présentations : la forme comprimée, suppositoire, aérosol,
solution buvable, l’ampoule injectable de 1 ml.
. Les posologies : chez l’adulte 2 comprimés 3 à 4 fois par jour
Début du traitement : 1 comprimé 3 à 4 fois par jour
Une ampoule injectable de 0,5 mg en sous cutanée chaque 4 heures si
nécessaire en Perfusion.
Suppositoire : 1 toutes les 4 à 6 hures
b - la terbutaline :
Les présentations : comprimé sécable simple, comprimé L P ampoule
Injectable de 1 ml, forme aérosol.
. Voie d’administration : per os, sous cutanée, en spray,
Intraveineuse.
. Les posologies : chez l’adulte : 3 comprimés par jour avant les
repas ; 1 à 2 comprimés à libération prolongée par jour
Une ampoule injectable en sous cutanée chaque 6 heures ;
intraveineuse : 5 ampoules par 250 glucosé isotonique, 15 à 2 gouttes
par minute
C - L’isoxuprine :
D - Ritodrine :
EFFETS SECONDAIRES DES BETAMIMETIQUES

Chez la mère :
La tachycardie, l’hyperglycémie avec risque d’acidocétose chez les
mères diabétiques, l’hypokaliémie
Chez le fœtal :
Il s’agit d’une tachycardie fœtale si les doses sont élevées, d’une
hyperglycémie, d’une lipolyse, d’une hypocalcémie, d’un iléus
paralytique.
Les règles de prescription des bêtamimétiques reposent sur le
respect des contre indications : l’hypertension artérielle, la cardiopathie

41
hypertrophique (rétrécissement aortique), l’hyperthyroïdie, la souffrance
fœtale avec acidose , l’association avec médicaments suscités, les
infections amniotiques, les fièvres maternelles . La surveillance clinique
et para clinique porte sur le contrôle du pouls, la tension artérielle, la
température, la diurèse (qui doit être supérieure à 1,5l / 24h) l’ECG (qui
doit être pratiqué au bout de quinze jours de traitement), la kaliémie (12
à 24 h après le début du traitement), le dosage de la créatinine
phosphokinase, l’échographie cardiaque répétée à la recherche d’une
cardiopathie débutante.
NB : en cas d’échec thérapeutique le traitement prolongé est dangereux,
il faudra accepter l’accouchement prématuré inéluctable. La voie
intramusculaire est à proscrire car il a de risques de pic sériques brutaux
avec effets secondaires incontrôlables. La voie per os peut donner des
accidents et créer des problèmes médicaux légaux.
La perfusion impose le repos à la gestante d’où son intérêt.
› LES antispasmodiques
Ne sont pas des vrais Tocolytiques, ils ont une action relaxante du
tonus utérin
.Le triméthylphoroglucinol : présentation en comprimé ? Suppositoire,
lyoc, ampoule injectable de 4 ml
Posologie : traitement d’attaque ; 1 à 3 ampoules injectables par 24
heures en intramusculaire, en intraveineuse ou perfusion
Traitement d’entretiens 4 à 6 comprimés ou 3 suppo par 24 heures
. Le Buthylhyocine : sous forme comprimé et en ampoule injectable.
Posologie : même que le Spasfon
Les antispasmodiques sont également utilisés en perfusion lente, en
association avec les bêtamimétiques.

42
. Oxalate acide de naftidrofuryl :
2) Les anti prostaglandines :
Indométacine : est remarquablement efficace à la dose de 175 mg / jour
avec une excellence tolérance maternelle. Il ne semble pas y avoir
d’effets cardiovasculaires fœtaux et néonataux L’insuffisance rénale
transitoire est à craindre à la naissance. L’oligoamnios au-delà de trois
semaines de traitement entraîne une mal position, une hypoplasie
pulmonaire.
Ces règles d’utilisation sont les suivants :
- Ne pas dépasser trois semaines de traitement,
- Interrompre le traitement au cours de la 35ème SA
- Utiliser d’abord un bêtamimétique dans les 48 h du traitement puis
l’indocid en cas de MAP sévère car risque d’accouchement
prématuré sous traitement.
- Ne pas l’utiliser en cas de R P M
Posologie : les doses usuelles sont de 50 -150 mg par jour à fractionner
jusqu’à 200 mg par jour au maximum.
Présentation : gélule à 25 mg, suppo à 50 mg et 100 mg.
3) Les inhibiteurs calciques :
Mécanisme d’action : inhibitions des canaux calciques, fermeture des
canaux calciques membranaires, entrée passive du calcium de l’espace
extracellulaire vers le compartiment intracellulaire : empêchement de la
contraction des fibres musculaires libres.
Nifédipine = adalat ®
Nicardipine = loxen ®
Ils sont efficaces mais le risque d’hypotension sévère est majeur.
4) Les anti oxytocines
Atosiban : est un antagoniste compétitif de l’oxytocine et entraîne une
fermeture des canaux calciques avec blocage des récepteurs à
oxytocine, inhibant ainsi les contractions utérines.

43
 C) L’antibiothérapie
L’antibiothérapie systématique n’a pas fait la preuve de son intérêt
dans la MAP à membrane intacte.
Dans la RPM, nous retrouvons une diminution de l’incidence de la
chorio amniotite et de l’infection néonatale.
En revanche, il n’est observé aucune modification significative du
syndrome de détresse respiratoire, de l’entérocolite nécrosant et de la
mortalité périnatale
D) La corticothérapie :
La prescription d’une corticothérapie améliore le pronostic fœtal en cas
de naissance prématurée entre 28 et 34 SA. La corticothérapie accélère
la maturation pulmonaire et diminue le risque de maladie des
membranes hyalines et d’hémorragies intra ventriculaires. Elle consiste
en une injection intra – musculaire de bétaméthasone 12 mg,
renouvelée 24 heures plus tard. Une deuxième injection selon le même
protocole sera répétée 10 jours plus tard si le terme est inférieur à 32
SA.
Les contre - indications de ce traitement sont le diabète et les infections
amnio choriales
E) Le cerclage du col utérin
On peut envisager le recours au cerclage prophylactique en début de
grossesse, entre 14 SA et 16 SA, avant toute modification du col devant
chaque cas de béance cervico isthmique.
F) Le transfert in utero
Un transfert in utero dans un centre de périnatalogie doit être prévu dès
la 22ème semaine de gestation révolue. Même si aucune mesure
médicale intensive ne sera prise en cas de naissance à cet âge, le
transfert de la parturiente permettra de mieux conseiller et préparer les
parents.

44
Ces derniers doivent être informés du but du transfert in utero de façon à
ce que leurs attentes soient adaptées à la situation et qu’elles restent
réalistes
G) Les indications thérapeutiques
Elles sont fonction de l’âge gestationnel, de la fréquence et de l’intensité
des contractions utérines et des modifications cervicales. Plusieurs
situations peuvent se présenter :
1) MAP à membranes intactes
- MAP légère : Les contractions sont peu douloureuses, peu fréquentes,
et les modifications cervicales minimes. Le traitement ambulatoire
consiste en un repos à domicile, la recherche d‘une infection urinaire
Cervico - vaginale, on traitera l’infection s’il y en a une. On examinera la
femme 8 jours plus tard. Si le col se modifie il faut l’hospitaliser.
L’utilisation de la progestérone naturelle n’est plus d’actualité.
- MAP moyenne : Les contractions ont entraîné des modifications
cervicales importantes ; le col est raccourci, perméable cependant que la
présentation est basse. L’hospitalisation s’impose. Le traitement
comporte le repos strict au lit, les bêtamimétiques en perfusion, la
corticothérapie, le traitement étiologique. Si la menace est jugulée, il faut
poursuivre les bêtamimétiques par voie orale, assurer une surveillance
à domicile en poursuivant les bêtamimétiques.
- MAP sévère : Les contractions sont douloureuses et régulières, le col
est dilaté à deux centimètres. Le traitement est identique, mais la
perfusion sera prolongée plusieurs jours après l’arrêt des contractions.
Le repos est absolu. Malgré ce traitement l’accouchement prématuré
survient fréquemment, il faut alors réaliser l’accouchement dans les
meilleures conditions.
NB : devant toute menace d‘accouchement prématuré, il faut rechercher
les causes déjà citées et surtout vérifier l’absence d’infections cervico -
vaginales ou urinaires.

45
2) MAP à membranes rompues
Elle impose, l’hospitalisation. Elle nécessite la surveillance
bactériologique du liquide amniotique par des prélèvements quotidiens à
la recherche d’une infection. Il faut également vérifier la maturité
pulmonaire par le dosage leucithine/sphingomyéline. Selon le rapport
L/S plusieurs situations sont possibles :
- < 28 SA, il faut accepter l’accouchement après information donnée aux
car le pronostic fœtal est sombre et les risques infectieux maternels
importants.
- ≥ 34 SA, il faut également accepter l’accouchement, le risque fœtal de
détresse respiratoire est faible.
- Entre ces deux termes, il faut arrêter les contractions qui surviennent
rapidement après la rupture des membranes, vérifier qu’une infection
amniotique n’apparaît pas et, si les prélèvements témoignent d’une
infection ovulaire, il faut accepter l’accouchement et traiter la mère par
une antibiothérapie adaptée,
Le choix de la voie l’accouchement est fonction de la présentation, du
terme, du bien-être fœtal.

46
 Prise en charge de la menace d’accouchement [15]

MAP

Bilan

Membranes rompues Membranes non rompues

<28 SA 28 à 34 SA ≥34 SA MAP MAP MAP

légère moyenne sévère

Accouchement
voie basse
Repos ± Accouchement Repos Tocolyse < 36 SA > 36
Antibiotiques corticothérapie SA
tocolyse traitement
étiologique

Tocolyse Accouchement

47
2.6 - Evolution, complication, pronostic
L’évolution est variable : soit il s’agit d’une régression de la MAP soit une
aggravation vers l’accouchement prématuré malgré toutes les
thérapeutiques instituées. On parle alors d’accouchement prématuré
inéluctable. Les récidives de MAP peuvent survenir à plus au moins
longue échéance.
Le pronostic maternel est en général bon mais un état de morbidité et de
mortalité maternelle est à craindre devant certaines complications à
savoir :
. La crise d’éclampsie ; l’hémorragie avec ou sans choc
hémorragique par suite d’hématome retoplacentaire, de placenta praevia
et / ou d’anomalie de la délivrance.
. L’anémie sévère pouvant être la traduction des métrorragies
répétées, des maladies hémolytiques
. La psychose puerpérale peut survenir en cas d’antécédent
d’accouchement prématuré à répétition.
. L’infection maternelle notamment l’endométrite en cas de RPM
Le pronostic fœtal et fonction de la complication majeure qui est la
prématurité avec ses petits poids de naissance inférieure 2500g, ses
séquelles psychomotrices, ses retards intellectuels qui contribuent à leur
tour à une augmentation de la mortalité et de la morbidité périnatales

48
49
 METHODOLOGIE
1. Cadre d’étude :
Notre étude a eu lieu dans le service de gynécologie obstétrique du
centre de Santé de Référence (CSRéf) de la Commune V du district de
Bamako.
Le Centre de Santé de Référence de la commune V a été crée en 1982
avec un plateau minimal pour assurer les activités courantes .Cette
structure s’est imposée par ces prestations de qualité surtout dans le
domaine de la gynéco-obstetrique. Le fonctionnement du CSRéf de la
Commune V est animé par des personnels, administratif, paramédical et
médical.
1.1- Le service de gynécologie obstétrique :
Le bâtiment abritant ce service est situé en face et à droit du bureau des
Entrées. Ce service comporte des salles d’accouchement, d’urgence, de
consultations externes, de staff ; un bloc opératoire ; des unités de
néonatologie, de consultation prénatale et post natale, de planning
familiale, de post opératoire et de suites de couches.
Le fonctionnement de ce service fait intervenir un nombre important de
personnel composé comme suit :
- Un professeur agrégé en gynécologie obstétrique chef de service,
médecin chef du CSRéf de la commune V.
- Deux médecins en CES de gynécologie obstétrique
- Des étudiants en thèse faisant fonction d’interne et des externes.
- Vingt huit (28) sages femmes.
- Quatre (4) infirmiers anesthésistes ;
- Quatre (4) infirmiers penseurs
- Un (1) assistant social
- Deux (2) gardiens ;
- Trois (3) lingères.
- Un (1) gérant de pharmacie.

50
- Trois (3) instrumentalistes ;
- Quatre (4) chauffeurs ;
Ces travailleurs sont des fonctionnaires, des conventionnaires de l’Etat,
soit des contractuels, soit des agents de la municipalité ou des agents de
l’INPS.
1.2- Activité :
Un staff a lieu tous les jours ouvrables a partir de 8 heures 15 minutes
réunissant le personnel du service dirigé par le chef de service. Au cours
de ce staff l’équipe de garde fait le compte rendu des activités et des
évènements qui se sont déroulés les 24 heures passées.
Cette équipe de garde est constituée de deux (2) chirurgiens,d’une sage
femme,de cinq (5) étudiants faisant fonction d’interne, d’une
infirmière,d’une aide soignante,d’un anesthésiste,d’un manœuvre et d’un
chauffeur.
Elle dispose de quatre (4) tables d’accouchement, de deux (2) blocs
opératoires fonctionnels, d’un mini banque de sang et d’un kit de
médicaments d’urgence permettant une prise en rapide de toutes les
urgences obstétricales. Ce kit de médicaments, crée sur fonds propres
du centre, est remboursable par les femmes après la prise en charge.
Le service assure quatre jours de consultation externe et quatre journées
opératoires programmées durant la semaine, assurée par les médecins-
en dehors des urgences.
Une visite est faite tous les jours dans différentes unités d’hospitalisation
du lundi au vendredi après le staff et est dirigé par un médecin, la grande
visite générale a lieu tous les jeudi et est dirigée par le chef de service.
2. Période d’étude
L’étude a couvert la période de 12 mois (du 1er janvier 2005 au 31
décembre 2005).

51
 3. Type d’étude
Il s’agit d’une étude transversale, descriptive
4. Population d’étude
Elle est représentée par l’ensemble des gestantes admises dans le
service pendant la période d’enquête
5. Echantillonnage
a. Les critères d’inclusion
Les femmes enceintes dont l’âge de la grossesse est compris entre la
fin de la 27ème SA et la fin de la 37ème SA et qui présentent une menace
d’accouchement prématuré
B. Les critères de non inclusion
Les femmes enceintes avec un âge gestationnel inférieur à 28 SA ou
un âge gestationnel supérieur à 37 SA
C. Taille de l’échantillon
Nous avons retenus 151 gestantes
8. Définition des variables
Gestité : nombre de grossesse
Parité : nombre d’accouchement
Nullipare : femme n’ayant jamais accouché
Primipare : femme ayant accouché une fois
Multipare : femme ayant accouché quatre à six fois
Grande multipare : femme ayant accouchée plus de six fois.
Indice de Baumgarten : score qui permet d’évaluer la gravité de la MAP
IBG < 3 = MAP légère ; IBG compris entre 3 et 6 = MAP moyenne ;
IBG > 6 =MAP sévère
Coefficient de risque d’accouchement prématuré : il permet d’évaluer
pour chaque gestante le risque d’avoir une interruption prématurée de sa
grossesse.
Si CRAP < 5 = pas de risque de prématurité.

52
Si CRAP compris 8 et 10 = risque potentiel de prématurité.
Si CRAP >10 = risque certain de prématurité.
Pronostic maternel et foetal
Pronostic Bon : vivant sans séquelle
Pronostic réservé : vivant avec séquelle
Pronostic mauvais : décédé
Résultat du traitement :
Bon résultat : accouchement à terme.
Mauvais résultat : accouchement prématuré
9. Traitement et analyse des données
Les données ont été saisies et analysées sur le logiciel épi info

53
54
 RESULTATS

1) La fréquence :
151 cas de menace d’accouchement prématuré ont été enregistrés du
1er janvier au 31décembre 2005 sur un total de 805 grossesses soit une
fréquence de 18.75 %.

2) Les caractéristiques socio-démographiques des gestantes

Tableau I : Répartition des gestantes selon l’âge

Tranche d’âge (ans) Effectif Pourcentage

≤19 19 12,6
20-35 122 80,5
≥ 36 10 6,9

Total 151 100

Les âges extrêmes sont 16 et 43 ans.

Tableau II : Répartition des gestantes selon le statut matrimonial

Statut matrimonial Effectif Pourcentage

mariée 145 96
célibataire 6 4

Total 151 100

55
Tableau III : Répartition des gestantes selon le niveau d’instruction

Niveau d‘instruction Effectif Pourcentage

Niveau fondamental 9 5,96

Niveau secondaire 14 9,26
Niveau supérieur 3 2
Non instruite 125 82,78

Total 151 100

Tableau IV : Répartition des gestantes selon la profession

Profession Effectif Pourcentage

Sans profession 122 80,8

Fonctionnaire 7 4,6
Commerçante 3 2
Elève/étudiante 13 8,6
Aide ménagère 3 2
Coiffeuse 3 2

Total 151 100

56
Tableau V : Répartition des gestantes selon l’ethnie

Ethnie Effectif Pourcentage

Bambara 56 37,08
Sarakolé 33 21,85
Peulh 31 20,52
Malinké 10 6,62
Sonrhaï 9 5,96
Dogon 3 1,99
Sénoufo 3 1,99
Minianka 3 1,99
Diawando 2 1,32
Somono 1 0,6

Total 151 100

Tableau VI : Répartition des gestantes selon la résidence

Résidence Effectif Pourcentage

Bamako 142 94,03

Hors Bamako 9 5,97

Total 151 100

Hors Bamako : Yirimadjo, Baguineda, bougouni

57
3) Caractéristiques cliniques

Tableau VII : Répartition des gestantes selon la Gestité

Gestité Effectif Pourcentage

Primigeste 35 23,2
Multigeste 74 49
Grande Multigeste 42 27,8

Total 151 100

Tableau VIII : Répartition des gestantes selon la parité

Parité Effectif Pourcentage

Nullipare 38 25,2
Primipare 32 21,2
Multipare 65 43
Grande multipare 16 10,6

Total 151 100

58
Tableau IX : Répartition des gestantes selon les antécédents personnels

Antécédents Effectif Pourcentage

Césarienne 9 6
Myomectomie 5 3,2
Avortement spontané 33 21,8
Avortement provoqué 15 10
Accouchement 9 6
prématuré
Aucun antécédent 80 53

Total 151 100

4) Le suivi de la grossesse

Tableau X : Répartition des gestantes selon le mode d’admission

Mode d’admission Effectif Pourcentage

Venue d’elle-même 142 94,04

Référées /évacuées 9 5,96

Total 151 100

59
Tableau XI : Répartition des gestantes selon le nombre de consultation
prénatale effectuée

Nombre de Effectif Pourcentage

consultation
prénatale

Aucune CPN 36 23,8

1 – 3 CPN 75 49,7
≥ 4 CPN 40 26,5

Total 151 100

Tableau XII: Répartition des gestantes selon l’auteur des CPN

Auteur des CPN Effectif Pourcentage

Sage femme 95 62,91

Médecin 8 5,29
Infirmière/Matrone 9 6
Interne 3 2
Aucun CPN 36 23,8

Total 151 100

60
Tableau XIII : Répartition des gestantes selon la durée de l’intervalle
intergénésique

Intervalle Effectif Pourcentage

intergénésique

<2 ans 78 51,7

≥ 2 ans 73 48,3

Total 151 100

5) Le motif de consultation

Tableau XIV : Répartition des gestantes selon le motif de consultation

Motif de consultation Effectif Pourcentage

Algies pelviennes 112 74,2

Hyperthermie 9 6
Ecoulement à la vulve 9 6
Saignement à la vulve 12 7,8
Troubles urinaires 3 2
Lombalgie 3 2
Vertiges 3 2

Total 151 100

61
6) Les causes
Tableau XV : Répartition des gestantes selon les causes

causes Effectif Pourcentage

cause utérine
béance cervico isthmique 4 2,64
Cause ovulaire
grossesse multiple 12 7,94
Excès de liquide amniotique 3 2
Rupture prématurée des 6 4
membranes
Hématome rétro placentaire 1 0,66
Cause générale
Paludisme 27 17,88
Infection urinaire 32 21,19
HTA 5 3,31
Anémie 6 3,97
Vaginite 5 3,31
Cause non décelée 50 33,10

Total 151 100

62
7) La prise en charge médicale
Tableau XVI : Répartition des gestantes selon le délai de la prise en
charge dans le service

Délai de la prise en Effectif Pourcentage

charge

5 minutes 8 5,29
10 minutes 53 35,09
15 minutes 10 6,62
30 minutes 15 9,93
1 heure 20 13,24
4 heures 36 23,83
8 heures 9 6

Total 151 100

Tableau XVII : Répartition des gestantes selon les valeurs du coefficient

du risque d’accouchement prématuré

Valeurs du coefficient de Effectif Pourcentage

risque d’accouchement
prématuré

<5 9 6
5-10 121 80,1
> 10 21 13,9

Total 151 100

63
Tableau XVIII : Répartition des gestantes selon le score de Baumgarten
(IBG)

IBG Effectif Pourcentage

<3 85 56,2
3-6 60 39,8
>6 6 4

Total 151 100

Tableau XIX : Répartition des gestantes selon la durée de la menace

d’accouchement prématuré.

Durée de la MAP en jours Effectif Pourcentage

2 jours 50 33,11
3 Jours 40 26,49
4 jours 20 13,25
5 jours 15 9,93
6 jours 15 9,93
7 jours 11 7,29

Total 151 100

64
Tableau XX : Répartition des gestantes selon le traitement tocolytique
reçu.

Tocolytiques Effectif Pourcentage

Bêtamimétiques 126 83,4

Inhibiteurs calciques 7 4,6
Antispasmodiques 18 12

Total 151 100

Tableau XXI : Répartition des gestantes selon la corticothérapie

Corticoïdes Effectif Pourcentage

Reçu 103 68,21

Non reçu 48 31,70

Total 151 100

65
Tableau XXII : Répartition des gestantes selon le traitement étiologique

Traitement étiologique Effectif Pourcentage

Antipaludiques 27 17,9
Antibiotiques 37 24,5
Antihypertenseurs 5 3,3
Transfusion sanguine 6 4
Arrêt du travail 27 17,9
Aucun traitement étiologique 49 32,4

Total 151 100

Tableau XXIII : Répartition des gestantes selon le résultat du traitement

Résultat du Effectif Pourcentage

traitement

Bon 120 79,4

Mauvais 31 20,6

Total 151 100

Tableau XXIV : Répartition des gestantes selon la présentation du fœtus

66
Présentation du Effectif Pourcentage
fœtus

Céphalique 142 94,04

siège 9 9,96

Total 151 100

Tableau XXV : Répartition des gestantes selon la voie d’accouchement

Voie Effectif Pourcentage

d’accouchement

Voie basse 150 99,34

césarienne 1 0,64

Total 151 100

67
Tableau XXVI : Répartition des nouveau-nés prématurés selon leur
poids de naissance

Poids en gramme Effectif Pourcentage

1000-2400 38 92,68
2500-2600 3 7,32

Total 41 100

Tableau XXVII : Répartition des nouveau -nés prématurés selon leur

score d’Apgar

Score d’apgar Effectif Pourcentage

<3 17 41,46
4-7 14 34,15
>7 10 24,39

Total 41 100

68
Tableau XXVIII : Répartition des gestantes selon le pronostic maternel

Pronostic maternel Effectif Pourcentage

Bon 144 95,4

Réservé 6 4
Mauvais 1 0,6

Total 151 100

Tableau XXIX : Répartition des nouveau-nés prématurés

Selon leur pronostic

Pronostic des Effectif Pourcentage

prématurés

Bon 10 24,4
Réservé 14 34,1
Mauvais 17 41,5

Total 41 100

69
Tableau XXX : Répartition des gestantes selon la durée d’hospitalisation
de celles qui ont accouché à terme

Durée d’hospitalisation en Effectif Pourcentage

jours

0 9 7,5
1-7 71 59,17
8-15 38 31,67
16-30 1 0,83
>30 1 0,83

Total 120 100

Tableau XXXI: Répartition des gestantes selon la durée d’hospitalisation

de celles qui ont accouché prématurément

Durée Effectif Pourcentage

d’hospitalisation en
jour

1-7 25 80,64
8-15 5 16,13
16-30 1 3,23

Total 31 100

70
71
 COMMENTAIRES ET DISCUSSION

L’étude prospective descriptive et transversale nous a permis de

recenser 151 gestantes présentant la menace d’accouchement
prématuré sur une période de 12 mois (du 1er janvier 2005 au 31
décembre 2005).
1- La fréquence de la MAP au Centre de Santé de Référence de la
commune V est de 18,75 %, Keita .B [12] a trouvé une fréquence de
29 % au centre de santé de référence de la commune IV
2- L’analyse des paramètres socio-démographiques
2-1 L’âge
La majorité partie des patientes avait un âge compris entre 16 et 30
ans. La tranche d’âge 20 -35 ans était la plus représentée avec 122 cas
soit 80,5 % .Cette tranche d’âge correspond à celle de la femme en
pleine activité génitale. Les âges extrêmes sont 16 et 43
2-2 Résidence
94,03% des patientes résidaient à Bamako et 5,97% des patientes
étaient des référés de yirimadio, bougouni, baguineda.
2-3 ethnie
L’ethnie Bambara était majoritaire avec 37,1% de cas.
2-4 Profession
Dans notre population d’étude 80,8% des patientes étaient sans
profession et le reste de la population était composé de fonctionnaires,
élèves / étudiants, commerçantes, et aide- ménagères.
2-5 Gestité et parité
Les multigestes avec 74% des cas ont constitué la population la plus
forte dans cette série
Les multipares avec 65% des cas ont constitué la plus forte population
dans cette série.

72
3- Les antécédents personnels de la gestante
Les antécédents d’avortement spontané (30,2%) ou provoqué (13,8%)
sont fortement représentés à l’opposé de césarienne (8,2%),
myomectomie (4,6%) et accouchement prématuré (8 ,2%).Nous avons
obtenu 48% de cas de curetage ; Keita B [12] a obtenu 38,7%
4- Motif de consultation
L’algie pelvienne a été le principal motif de consultation avec 74,2% de
cas ensuite suivent la métrorragie avec 7,8% enfin l’écoulement génital
avec 6% et l’hyperthermie avec 6%.
5- Le nombre de CPN et la durée de l’IIG
36 patientes soit 23,8% n’ont fait aucune CPN, 75 patientes soit 49,7%
ont fait moins de quatre CPN.
78 patientes soit 51,7 % ont un Intervalle intergénésique inférieur à 2
ans
6- Les causes
Causes utérines
La béance cervico-isthmique a été la seule cause utérine retrouvée
avec 4 cas soit 2,6%, Keita B a trouvé 76,3 % ; 65,3% des cas ont été
trouvés par Sidibé B. Le diagnostic de ces béances a été posé bien
avant la grossesse par le calibrage cervical à la bougie et c’est ce qui
nous a permis de réaliser le cerclage chez trois de ses patientes.
Causes ovulaires
La grossesse multiple a été la cause ovulaire la plus observée avec
7,9%. Keita B, Sidibé B, et Cissé G H ont trouvé le placenta praevia
comme la cause ovulaire la plus fréquente avec respectivement 40,3%,
22%, et 25%.
La RPM est la deuxième cause ovulaire observée avec 4% des cas. Elle
a représenté 21% des cas dans l’étude de Keita B et 0,95% des cas
chez Keita M [13].

73
° Causes infectieuses générales
Les infections urinaires avec 21,2% et le paludisme avec 17,9% sont au
premier rang.
Ces Taux de paludisme et d’infection urinaire peuvent s’expliquer par le
non suivi et le suivi incorrect des CPN
Keita B [12] a enregistré 46 % de cas d’infection urinaire, 54,4 % de
cas d’infection urinaire ont été trouvé par Sidibé B [22]
Causes idiopathiques
La proportion de MAP d’étiologie inconnue est de 32,5 % de cas dans
notre étude
7 - Le coefficient de risque d’accouchement prématuré (CRAP)
121 patientes soit 80,1% avaient un risque potentiel de prématurité et
21 patientes soit 13,9% ont un risque certain de prématurité .Au total
94% des patientes ont un risque de prématurité alors que nous avons eu
seulement 20,6% d’accouchement prématuré. Ce taux s’explique par la
possibilité de modifier certains facteurs de CRAP en particulier :
- Les efforts physiques par le repos ou l’arrêt de travail
- Les infections urinaires et cervico-vaginales par leur dépistage et leur
traitement adéquat
- La béance cervico-isthmique par le cerclage
- Les toxémies gravidiques par la prise en charge adéquate
Le dépistage des facteurs de risque au cours de la grossesse est très
important pour la mise en route d’une bonne stratégie de prévention
8 - Prise en charge
8-1 Hospitalisation
L’hospitalisation avec repos strict a été systématique chez toutes les
femmes ayant au moins un signe de gravité et cela quelque soit le
score de Baumgarten. Nous avons hospitalisé 142 patientes soit 94 %
Neuf patientes n’ont pas été hospitalisées car il n’y avait pas de danger
de prématurité ni de signe de gravité. Les durées d’hospitalisation

74
variaient entre 1 jour et 30 jours pour celles qui ont accouché
prématurément, ces durées d’hospitalisation vont au-delà de 30 jours
pour celles qui ont mené a terme leur grossesse.
La durée de la menace d’accouchement prématuré variait entre 2 jours
et 7 jours.
Le délai de la prise en charge dans le service va de 5 minutes à 8
heures.
8.2- La tocolyse
Les MAP légères avaient reçu une tocolyse en ambulatoire par voie
orale ou rectale, par contre les MAP moyennes et sévères ont bénéficié
d’une tocolyse parentérale puis orale de durée variable selon l’étiologie
suspectée ou retrouvée.
Les produits tocolytiques utilisés :
- Le traitement est débuté par voie intraveineuse avec cinq ampoules
de terbutaline dans 500 ml de sérum physiologique à faire passer
pendant 24 heures (15 à 20 gouttes par minute).
Le relais est pris par la forme comprimée à libération prolongée à raison
de 10 mg par jour. 126 gestantes soit 83,4 % ont reçu des
bêtamimétiques
- En cas de contre indication aux bêtamimétiques nous avons fait
recourt aux spasmolytiques : le triméthyphloroglucinol = spasfon ® est la
molécule la plus utilisée à raison de six ampoules dans 500 ml de sérum
physiologique à faire passer pendant 48 heures. Le relais est pris par
la forme comprimée (2 comprimés 3 fois par jour). Dix -huit patientes
soit 12% ont reçu ce traitement. Les inhibiteurs calciques ont été
utilisés surtout chez les hypertendus ; la molécule la plus couramment
utilisée est le Nifédipine à raison d’une gélule de 10 mg par voie orale,
renouvelable toutes les 20 minutes jusqu’à 4 gélules en une heure en
cas d’inefficacité ou d’efficacité insuffisante. Le traitement pendant les

75
heures suivantes repose sur l’adalat LP20 (comprimé à20mg)
1comprimé 3 fois par jour. Sept patientes soit 4,6 % en ont reçu
8.3- La corticothérapie a été systématique chez toutes les femmes
ayant présentée une MAP moyenne ou sévère avec un âge
gestationnel inférieur à 34SA. C’est ainsi que 103 gestantes soit 68,2 %
ont reçu des corticoïdes dans le but d’une maturation pulmonaire fœtale.
Le produit utilisé dans notre service est le bétaméthasone = célestene ®
injectable à raison de 12 mg en IM par jour pendant 48 heures.
8.4- La chimioprophylaxie anti palustre et la supplementation en
fer ont été instaurées chez les patientes n’ayant pas suivie de CPN dés
le premier contact.
8.5- Le Cerclage
Trois patientes sur quatre ont bénéficié d’un cerclage avant la 16 ème SA.
Une seule n’a pas bénéficié de cerclage car elle a été vue après la 25ème
SA tout en sachant que le cerclage cervical a cet âge n’a pas un grand
intérêt.
Les autres thérapeutiques instituées ont été faites en fonction de
l’étiologie, du facteur déclenchant et des tableaux cliniques associés.
Il s’agit d’antibiotique, d’antipaludique, de transfusion sanguine,
d‘antihypertenseur.
8.6- Evaluation du traitement
Ce protocole thérapeutique utilisé par le service a fait preuve
d’efficacité ; sur les 151 gestantes admises pour MAP durant notre
période d’étude, 120 gestantes soit 79,4% ont vu leur menace jugulée,
31 gestantes soit 20,6% ont fait un accouchement prématuré et les
nouveaux nés ont été référés à la pédiatrie de l’hôpital Gabriel Touré.
9- Pronostic
- Fœtal
Tous les nouveau-nés vivants prématurés et à terme ont eu une
morphologie normale.

76
Le pronostic des nouveau -nés à terme a été très bon (122 nouveau -
nés avec deux grossesses gémellaires)
Nous avons eu 41 nouveau -nés prématurés dont 10 grossesses
gémellaires. Parmi ces prématurés 17 soit 41,5 % sont décédés 1 à 2
heures après l’accouchement ,14 soit 34,1% avaient un pronostic
réservé, et seulement 10 soit 24,4 % avaient un bon pronostic.
- Maternel
Le pronostic maternel a été en général très bon. Cependant nous avons
eu 4 % de morbidité maternelle avec séquelles représentées par :
- L’anémie chronique décompensée par l’accouchement avec état de
choc hémorragique
- Un syndrome dépressif qui serait lié aux décès néonataux, ou
périnataux ou des mort-né
- un seul cas de décès maternel dans un tableau de CIVD consécutif à
un HRP

77
78
 CONCLUSION

Ce travail nous a permis de tirer quatre enseignements essentiels :

- La MAP est une urgence obstétricale qu’il convient de gérer au mieux
possible.
- La MAP est une pathologie fréquente avec une fréquence de 18,75%
sur 805 grossesses
- Le pronostic des nouveau- nés prématurés est mauvais (41,46%
décès)
- La prise en charge précoce et adéquate de la MAP améliore le
pronostic fœtal

79
 RECOMMANDATIONS

Au terme de cette étude des recommandations sont proposées et

S‘adressent

1) Au Ministère de la Santé
Recycler périodiquement les sages femmes, les infirmières
obstétriciennes des maternités périphériques pour la prise en charge de
la MAP, dans le but de réduire le taux d’accouchement prématuré.
Créer des services de néonatologie dans tous les CSReF pour une
prise en charge adéquate des prématurés.
Equiper l’unité de néonatologie du CSReF de la commune V.

2) Au Ministère de l’Education
Intensifier la scolarisation des filles pour améliorer le niveau socio-
économique et le niveau de la santé de la reproduction.

3) Aux Agents de la Santé

Pratiquer des CPN de qualité pour diagnostiquer tôt les cas de MAP.
Introduire systématiquement l’ECBU dans le bilan de CPN dans le but
de détecter les infections urinaires évoluant à bas bruit.
Introduire le coefficient de risque d’accouchement prématuré et son
application systématique en salle de CPN.

5) Aux Gestantes
Fréquenter Les CPN au moins 4 fois pendant la grossesse (une fois au
1er trimestre, une fois au 2èm trimestre, deux fois au 3 èm trimestre)
dans le but de prévenir les complications

80
81
 REFERENCES

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J gynécol Obstet biol repro 2002 ; vol 31 (suppl. au n° 7)

28. Winer N. Prise en charge de la menace d’accouchement prématuré

à membranes intactes : indications des antibiotiques
J gynécol obstet biol repro 2002; vol 31 (suppl. au n°7).

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 FICHE D’ENQUETE
I .Identité
Numéro d’ordre
Nom
Prénom
Age
Résidence
Ethnie
Date d’entrée
Date de sortie
II .Statut socio-économique
Profession
Statut matrimonial / /
1) célibataire
2) Mariée
a. Monogamie
b. polygamie
4) Divorcée
5) Veuve
Adresse de l’époux
Mode de vie / /
1) Rural sans aide ménagère
2) Urbain avec aide ménagère
Mode d’alimentation au cours de la grossesse
/ / 1 = oui / / 2= non
Activités journalières 1…. 2…. 3…………
III. Motif de consultation / /
1. Algie pelvienne 2. Hyperthermie 3. Ecoulement (préciser)
4. saignement génital (préciser) 5. Troubles urinaires [Link]
(préciser)

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 IV. Antécédents
Familiaux / /
1. HTA 2. Diabète 3.Hémoglobinopathie 4. Autres
Personnels
Médicaux / /
1. Infections cervico-vaginales 2. Anémie [Link] 4. Autres
Chirurgicaux / /
1. césarienne 2. Myomectomie 3. Autres (préciser)
Obstétricaux
Gestité
Parité
Nombre d’enfants vivants………………
Dernier enfant…………….
Avortement spontané……………. ..Nombre………..age de la
grossesse
Avortement provoqué……………..nombre……….age de la
grossesse
Accouchement prématuré…………nombre……….age de la
grossesse………..
Placenta prævia…………………………………………
Devenir du fœtus
Vivant
Décédé
Mort-né
Curetage…………………..nombre………………AGE de la
grossesse…..
Nombre de CPN effectués
Autres (à préciser)
Gynécologiques / /

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 1. DDR 1a connue [Link] [Link] urinaires
2a inconnue 4. Leucorrhée 5. Masse pelvienne 6. Autres)
V. Etiologie
Causes utérines / /
1. béance cervico-isthmique 2. Myomatose utérine 4. Hypotrophie
utérine 5. Autres (à préciser)

Causes ovulaires / /
1. Grossesse multiple 2. Excès de liquide [Link] prématurée des
membres [Link] ovulaire [Link]

Causes générales / /
1. Paludisme 2. Infection urinaire 3. Autres (à préciser)
VI. Données de l’examen
1 Interrogatoire
DDR………..
Age de la grossesse……
Douleur
Mode de début
Fréquence
Intensité
Périodicité
Siège
VI Examen physique
Inspection
. Etat général
. Abdomen

. Contractions utérines douloureuses

- Fréquence

89
 - Durée
- Régularité
.Contractons utérines physiologiques
Hauteur utérine en…….cm
Examen au spéculum
. Etat du vagin
.Etat du col
. Leucorrhées pathologiques
.Perte de sang si oui préciser l’origine
. Perte de liquide amniotique (préciser la
quantité)
. Autre à préciser
Toucher vaginal
. Col : longueur….
consistance……..position………dilatation……
. Présentation
. Autres (préciser)
Examen général
Pouls TA Température FR FC
conjonctives
Etat neurologie
Etat psychologique
Vie de relation

VII Examen complémentaires

1. échographie obstétricale
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

90
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
2. Goutte épaisse
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
3. ECBU et antibiogramme
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………….
4. PV+ antibiogramme
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
5. Sérologie toxoplasmique IgM………IgG…….IgA……..
[Link]………………………………………………………………..
[Link]émie…………………………………………………………………
………………………………………...
8. NFS……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

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 9. Autres (préciser)

VIII Prise en charge

Hospitalisation avec repos strict au lit : / / 1 =oui 2 = non
Corticothérapie : / / 1 = oui 2 = non
Produit utilisé :
Durée du traitement :
Dose utilisée
Traitement du facteur déclenchant éventuel : / / 1 = oui 2 = non
Produits utilisés :
Durée :
Evolution :
Favorable
Complication
Pronostic :
Maternel
Foetal

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 FICHE SIGNALETIQUE
Nom : DOUMBIA
Prénom : Assétou kourounko
Titre de la thèse : menace d’accouchement prématuré dans le service de
gynécologie obstétrique du centre de santé de référence de la commune V.
Année : 2005 à 2006
Ville de soutenance : Bamako
Pays d’origine : MALI
Lieu de dépôt : Bibliothèque de la FMPOS
Secteur d’intérêt : gynécologie obstétrique, santé publique

RESUME
L’étude transversale, descriptive nous a permis de recenser 151 gestantes
présentant la menace d’accouchement prématuré sur une période de 12
mois (du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2005).
La MAP est fréquente dans notre service (18,75 %).
Les facteurs de risque identifiés ont été :
La multigestité (49%)
L’antécédent de curetage (44%)
La grossesse multiple (7,94%)
La faible couverture prénatale (23,8% des patientes n’ont fait aucune CPN et
49,7% ont fait 1-3 CPN)
Le bas niveau socio-économique
L’effort physique débordant
La courte durée de l’IIG (51,7% des patientes ont un IIG < 2 ans)
La prise en charge précoce et adéquate de la MAP améliore le pronostic
fœtal.

Mots clés: menace d’accouchement prématuré ; prise en charge ;

pronostic materno- fœtal.

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 SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des maîtres de cette faculté et de mes chers

condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure au nom
de l’Etre suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans
l’exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un
salaire au dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage
clandestin d’honoraires.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verrons pas ce
qui se passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon
état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation,
de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon
devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes
connaissances médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à
leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leur père.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y
manque

JE LE JURE

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