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Nationalité :  $XWUHSD\V

N° de Sécurité sociale ou d'AME VLvous HQDYH]XQ

N° d'allocataire DOORFDWLRQVIDPLOLDOHVVLYRXVHQDYH]XQ

Adresse en France N° tél. portable

Code postal Commune
Si vous n'avez pas d'adresse personnelle ou si vous êtes hébergé(e)!
! cochez la case et joignez les justificatifs mentionnés dans la notice
Avez-vous déjà bénéficié de l'AME ? non si oui , année département :
• Si vous, ou l'une des personnes à votre charge, avez reçu des soins au cours du dernier mois ! cochez la case
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d'entrée dans l'établissement ou à la date GHVVRLQV3RXUFHODLOHVWQpFHVVDLUHTXHODGHPDQGHDLWpWpSUpVHQWpHGDQVXQGpODLG
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jour d'entrée dans l'établissement ou de la délivrance des soins. Les droits VRQWDORUVRXYHUWVUpWURDFWLYHPHQW. Vous devez fournir les justificatifs des soins
reçus à l'hôpital ou en ville en votre possession.
Votre durée de résidence en France
• Vous résidez en France de façon stable depuis le (joignez les justificatifs mentionnés dans la notice)
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Vos ressources et celles des personnes à votre charge

Indiquez les montants cumulés au cours des douze derniers mois et joignez les justificatifs mentionnés dans la notice
Votre conjoint(e),
Nature des ressources Vous partenaire d'un PACS Enfant(s) Cohabitant(e)
ou concubin(e)
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* Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie,
Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie,
Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède, Suisse.
S 3720e
 DECLARATION D’HEBERGEMENT

Je soussigné(e) Madame, Monsieur :

Nom : ...................................................................................................................................................................
Prénom : ..............................................................................................................................................................
Date de naissance :..............................................................................................................................................
Adresse : ..............................................................................................................................................................
Commune :...........................................................................................................................................................

Déclare sur l’honneur héberger à mon domicile :

Madame, Monsieur,
Nom :....................................................................................................................................................................
Prénom : ..............................................................................................................................................................
Date de naissance : .............................................................................................................................................
Depuis le :.............................................................................................................................................................
Lien de parenté (à préciser) :................................................................................................................................

Vie maritale … oui … non Pacs … oui … non

Depuis le :

… A titre gracieux
… A titre payant : --------------------- euros/mois

La mise à disposition d'un hébergement gratuit constitue un avantage en nature, dont le montant,
déterminé par barème, est pris en considération dans les ressources du demandeur

Fait à .......................................................................... le :...............................................................................

Signature de la personne hébergée : Signature de l’hébergeant :

Article 441-1 du code pénal :

« Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen
que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la
preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques.
Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende. »
 AIDE MÉDICALE DE L’ÉTAT

Remplir ce formulaire en noir et en lettres majuscules. Ne pas utiliser d’agrafe.

Renseignements concernant le demandeur

N° de sécurité sociale
NOM
PRÉNOM COLLER
Date de naissance J M A LA PHOTOGRAPHIE

Téléphone (portable) ICI

Adresse mail
@

Je communique mon numéro de téléphone et/ou adresse mail pour que la Cpam de la Seine-Saint-Denis puisse
PHMRLQGUHGDQVOHVPHLOOHXUVGpODLV-HO¶DXWRULVHjFRQVHUYHUFHVGRQQpHVHWjOHVXWLOLVHUD¿QGHPHFRQWDFWHU
pour toute question en rapport avec ma demande d’AME.
Membre de la famille de plus de 16 ans
Qualité : - conjoint - concubin - enfant
NOM
COLLER
PRÉNOM
LA PHOTOGRAPHIE
Date de naissance J M A ICI

Membre de la famille de plus de 16 ans

Qualité : - conjoint - concubin - enfant
NOM
COLLER
PRÉNOM
LA PHOTOGRAPHIE
Date de naissance J M A ICI

Membre de la famille de plus de 16 ans

Qualité : - conjoint - concubin - enfant
NOM
COLLER
PRÉNOM
LA PHOTOGRAPHIE
Date de naissance J M A ICI
Les informations recueillies sont nécessaires pour le suivi de votre demande d’AME. Les destinataires des
données sont les services de la Cpam de la Seine-Saint-Denis. En application de la loi du 6 janvier 1978, vous
EpQp¿FLH]G¶XQGURLWG¶DFFqVHWGHUHFWL¿FDWLRQDX[LQIRUPDWLRQVTXLYRXVFRQFHUQHQWHQHQYR\DQWXQFRXUULHUj
CPAM de la SEINE-SAINT-DENIS, AME, CS 60300, 93018 BOBIGNY CEDEX.
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