Année 2021 Thèse N°070/21

THÈSE
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 19/02/2021

PAR
Mlle. MOUSSAOUI Widad
Née le 15 Septembre 1995 à Fès

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE

MOTS-CLÉS :

Diabéte de type 2 - Complications - Antidiabétiques Oraux - Insuline

JURY

M. MOHAMMED FAOUZI BELAHSEN......................................................... PRÉSIDENT

Professeur de Neurologie
Mme. EL OUAHABI HANAN...................................................................... RAPPORTEUR
Professeur agrégé d’Endocrinologie et maladies métaboliques
M. SQALLI HOUSSAINI TARIK...................................................................
Professeur de Nephrologie
Mme. LAHLOU IKRAM......................................................................... JUGES
Professeur de Cardiologie
Mme. SALHI HOUDA..........................................................................
Professeur agrégé d’Endocrinologie et maladies métaboliques
Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

PLAN

Mlle. Widad MOUSSAOUI 1

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LISTE DES ABREVIATIONS .................................................................................................... 9

LITE DES TABLEAUX .......................................................................................................... 12

LISTE DES FIGURES ........................................................................................................... 14

INTRODUCTION ............................................................................................................... 17

Chapitre I: Epidémiologie des états diabétiques ................................................................. 19

1. Epidémiologie des états diabétiques .......................................................................... 20

1.1. Le diabète mondialement .................................................................................... 20

1.2. Le diabète au Maroc ............................................................................................ 22

CHAPITRE II: Diagnostic du diabète ................................................................................... 27

1. Qu’est-ce que le diabète sucré? ................................................................................. 28

1.1 Définition ............................................................................................................ 28

1.2 Classification étiologique des diabètes sucrés ...................................................... 28

2. Exploration du métabolisme glucidique ...................................................................... 32

2.1 Explorations à visée diagnostique ....................................................................... 32

2.2 Explorations à visée étiologique ........................................................................... 35

2.3 Exploration de l’équilibre glycémique .................................................................. 37

3. Quels sont les facteurs favorisants du diabète de type 2? ........................................... 41

3.1 Facteurs génétiques ............................................................................................ 41

3.2 Le microbiote intestinal ....................................................................................... 41

3.3 Rôle de l'obésité ................................................................................................. 42

3.4 La sédentarité ...................................................................................................... 43

3.5 Antécédent personnel d'hyperglycémie transitoire ............................................... 43

3.6 Autres facteurs ................................................................................................... 44

4. Quand penser au diabète de type 2 ? .......................................................................... 49

4.1 Pourquoi dépister (intérêt du dépistage) ? ............................................................ 49

4.2 Qui dépister ? ...................................................................................................... 50

4.3 Comment dépister ? ............................................................................................. 52

Mlle. Widad MOUSSAOUI 2
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CHAPITRE III : Diagnostic du diabète de type 2 .................................................................. 56

1. Comment poser le diagnostic de diabète? Et quel bilan ? .......................................... 57

1.1 Confirmer un diabète .......................................................................................... 57

1.2 Confirmer un pré-diabète ................................................................................... 58

1.3 Examens à réaliser lors de la découverte d’un diabète de type 2 ......................... 59

CHAPITRE IV : Prise en charge du diabète de type 2 ........................................................... 65

1. Mesures hygiéno-diététique : première étape de l’itinéraire ...................................... 66

1.1 Alimentation du diabétique de type 2 ................................................................. 66

1.1.1 Apport calorique .......................................................................................... 67

1.1.2 Apport lipidique ........................................................................................... 69

1.1.3 Apport glucidique ......................................................................................... 70

1.1.4 Balance glucides/graisses ............................................................................. 71

1.1.5 Apport en fibres ........................................................................................... 72

1.1.6 L’assiette équilibrée du diabétique ............................................................... 73

1.1.7 Les régimes de type méditerranéens (RM) ..................................................... 78

1.2 Activité physique ................................................................................................ 83

1.2.1 Mécanismes de l’effet favorable de l’exercice sur le contrôle glycémique ...... 84

1.2.2 Ce qu’il faut viser chez les diabétiques de type 2 .......................................... 84

1.2.3 La prescription de l’activité physique ............................................................ 85

1.2.4 Bilan à réaliser avant de conseiller une pratique sportive .............................. 86

1.2.5 Précautions à prendre chez le diabétique pratiquant une activité physique ... 87

1.2.6 Mesures de prévention des hypoglycémies chez les diabétiques sous

sulfamides hypoglycémiants ou insuline, pratiquant une activité physique ................ 87

1.2.7 Contre-indications à l’activité physique intense chez le diabétique ............... 88

2. Traitement médical ................................................................................................... 91

2.1 Traitement médical non insulinique .................................................................... 91

2.1.1 Les différents traitements antidiabétiques non insuliniques .......................... 92

Mlle. Widad MOUSSAOUI 3

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2.1.2 Les antidiabétiques et coeur ......................................................................... 95

2.2 Traitement médicale insulinique ......................................................................... 97

2.2.1 Les différentes insulines commercialisées ..................................................... 98

2.2.2 Les différents schémas d’insulinothérapie ................................................... 100

2.2.3 Les risques d’une insulinothérapie .............................................................. 102

2.2.4 Insuline dégludec/insuline asparte ............................................................. 102

2.2.5 Association insuline/GLP-1 RA pré-mixé ..................................................... 102

3. Stratégie thérapeutique dans le diabète de type 2 ................................................... 104

3.1 Définir les objectifs glycémiques selon le profil du patient ................................. 104

3.2 Stratégie thérapeutique ..................................................................................... 105

3.2.1 Selon le référentiel Marocain ....................................................................... 106

3.2.2 Selon l’association Américaine du diabète .................................................. 107

3.2.3 Selon les recommandations de la société francophone du diabète ............... 110

CHAPITRE V: L’éducation thérapeutique du diabétique ..................................................... 117

1. Définition ................................................................................................................ 118

2. Les objectifs de l’éducation thérapeutique .............................................................. 118

3. Les bénéficiaires et intervenants concernés par l’ETP ............................................... 120

4. Les étapes de l’éducation thérapeutique .................................................................. 121

4.4 Quatrième étape ................................................................................................ 122

6. Thèmes et champs de l’ETP selon la HAS .................................................................. 124

7. Les méthodes d’injection d’insuline ........................................................................ 125

7.1. La conservation de l’insuline .............................................................................. 125

7.2. Stylos injecteurs et pompe à insuline ................................................................ 125

7.3. Instructions d’injection ...................................................................................... 127

7.4. Les complications des injections d’insuline ....................................................... 128

7.5. Les modes d’administration .............................................................................. 129

7.6. Les sites d’injection ........................................................................................... 129

8. L’auto surveillance glycémique ................................................................................ 131

Mlle. Widad MOUSSAOUI 4

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8.1. Le but d’une auto-surveillance glycémique (ASG) .............................................. 131

8.2. Les dispositifs de mesure .................................................................................. 132

8.3. La technique d’auto-mesure .............................................................................. 133

8.4. Les indications d’une auto-surveillance glycémique ........................................... 134

8.5. Le rythme d’auto-surveillance............................................................................ 135

Chapitre VI: Les complications liées au diabète ................................................................ 140

1. Les complications Aigues liées au diabète ............................................................... 141

1.1 Hypoglycémie ................................................................................................... 142

1.2 L’acidocétose diabétique ................................................................................... 148

1.3 L’hyperglycémie hyper-osmolaire ..................................................................... 155

1.4 Acidose lactique ............................................................................................... 159

2. Les complications Chroniques (=dégénératives) liées au diabète ............................. 165

2.1. Micro angiopathies (atteinte des petits vaisseaux) ............................................. 165

2.1.1. L’ophtalmopathie diabétique .......................................................................... 166

2.1.2. La maladie rénale diabétique (MRD) ................................................................ 174

2.1.3. La neuropathie diabétique ............................................................................. 189

2.2. Macro-angiopathie = atteinte des gros vaisseaux .............................................. 205

2.2.1. Complications-cardiovasculaires ................................................................ 207

2.2.2. Accidents vasculaires cérébraux (AVC) ........................................................ 228

2.2.3. L ‘artériopathie des membres inférieurs ...................................................... 236

2.3. Le pied diabétique ............................................................................................ 250

Chapitre VII: Diabète au féminin ..................................................................................... 265

1. Diabète pré-gestationnel (DT2) ................................................................................ 266

1.1 Définition-Physiopathologie ............................................................................. 266

1.2 Risques et complications de la grossesse diabétique ......................................... 266

1.3 Planification pré-conceptionnelle ..................................................................... 270

1.4 Prise en charge d’un diabète pré-gestationnel .................................................. 273

Mlle. Widad MOUSSAOUI 5

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1.5 Suivi ................................................................................................................. 275

2. Le diabète gestationnel (DG) ................................................................................... 284

2.1 Définition ......................................................................................................... 284

2.2 Qui Dépister ? .................................................................................................... 284

2.3 Comment dépister ? ........................................................................................... 285

2.4 Complications de DG ........................................................................................ 286

2.5 Prise en charge thérapeutique ........................................................................... 287

2.6 Suivi ................................................................................................................. 290

3. Contraception et Diabète type 2 ............................................................................... 295

3.1 Introduction ...................................................................................................... 295

3.2 Contraception hormonale ................................................................................. 295

3.3 Contraception non hormonale ........................................................................... 298

3.4 En pratique : Quelle contraception choisir Chez la diabétique de type 2 ? .......... 299

4. Ménopause et le diabète type 2 ............................................................................... 302

4.1 Définition ......................................................................................................... 302

4.2 Ménopause chez la femme diabétique ............................................................... 302

4.3 Le traitement hormonal substitutif (THS) chez la diabétique type 2 .................... 302

Chapitre VIII : Situations particulières .............................................................................. 306

1. Diabète de type 2 chez l’enfant ............................................................................... 307

1.1 Physiopathologie du diabète de type 2 .............................................................. 307

1.2 Les facteurs de risque ....................................................................................... 308

1.3 Le dépistage du pré-diabète/diabète de type 2 chez l’enfant ............................ 308

1.4 Diagnostic positif .............................................................................................. 309

1.5 Prise en charge thérapeutique ........................................................................... 311

1.6 Surveillance de l’enfant diabétique .................................................................... 313

1.7 Les complications de DT2 de l’enfant ................................................................. 314

1.8 La prévention de DT2 de l’enfant ...................................................................... 315

1.9 Pronostic .......................................................................................................... 316

Mlle. Widad MOUSSAOUI 6

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2. Diabète type 2 chez le sujet âgé .............................................................................. 320

2.1 Généralités ....................................................................................................... 320

2.2 Spécificités du sujet diabétique âgé ................................................................... 320

2.3 L’évaluation gériatrique standardisée (EGS) ........................................................ 324

2.4 Catégorisation des diabétiques âgés .................................................................. 325

2.5 Traitement du diabète chez le sujet âgé ............................................................ 326

2.6 Surveillance du diabétique âgé .......................................................................... 329

Chapitre IX : Diabète et santé mentale ............................................................................ 333

1. Généralités .............................................................................................................. 334

2. Dépistage des symptômes psychologiques et psychiatriques chez les diabétiques ... 335

3. Dépression et diabète ............................................................................................. 336

4. Anxiété et diabète ................................................................................................... 339

5. Les troubles alimentaires chez le diabétique ........................................................... 340

6. Pronostic des troubles psychiatriques chez le diabétique ........................................ 342

Chapitre X : Diabète et santé buccodentaire .................................................................... 347

1. Introduction ............................................................................................................ 348

2. Les atteintes bucco-dentaires liées au diabète ......................................................... 348

3. Prise en charge des affections bucco-dentaires liées au diabète .............................. 353

4. Prévention des affections buccodentaires liées au diabète ....................................... 355

5. Surveillance de l’état bucco-dentaire........................................................................ 358

Chapitre XI : Diabète et voyage ....................................................................................... 362

1. Introduction ............................................................................................................ 363

2. Consultation pré-voyage ......................................................................................... 363

3. Directives pour le diabétique en voyage .................................................................. 364

ChapitreXII : Diabétique au travail ................................................................................... 366

1. Introduction ............................................................................................................ 367

Mlle. Widad MOUSSAOUI 7

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2. Influence du diabète sur le travail ............................................................................ 368

3. Influence du travail sur le diabète............................................................................. 369

4. Les mesures d’adaptation du milieu de travail ......................................................... 370

5. Le rôle du médecin du travail .................................................................................. 371

6. Travail et législation au Maroc ................................................................................. 372

CONCLUSION ................................................................................................................. 376

RÉSUMÉ ......................................................................................................................... 378

Mlle. Widad MOUSSAOUI 8

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LISTE DES ABREVIATIONS

AC : anticorps

ADA : American Diabetes Association

ADO : Antidiabétiques Oraux

ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé

AOD : Anticoagulants Oraux Directs

AOMI : Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs

AP : Activité Physique

ARA II : Antagonistes de la Rénine-Angiotensine II

ASG : Auto-surveillance glycémique

AVC : Accident Vasculaire Cérébral

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CI : Contre-Indication

CT : Cholestérol Total

CV : cardiovasculaire

GAJ : Glycémie à Jeun

COP : Contraception œstro-progestative

DAC : Décompensation Acido-Cétosique

DFG : Débit de Filtration Glomérulaire

DG : Diabète Gestationnel

DIU : Dispositif intra utérin

DPP4 : Dipeptidyl peptidase-4

DT1 : Diabète de Type 1

DT2 : Diabète de Type 2

EAL : Exploration d'une Anomalie Lipidique

EASD : European Association for the Study of Diabetes

ECBU : examen cytobactériologique des urines

Mlle. Widad MOUSSAOUI 9

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ECG : Electrocardiogramme

ETP : Education Thérapeutique

FA : Fibrillation Auriculaire

FC : Fréquence Cardiaque

FDR : Facteur De Risque

GAJ : Glycémie A Jeun

GLP-1 : Glucagon Like Peptide

HAS : Haute Autorité de Santé

HbA1c : Hémoglobine glyquée

HDLc : High Density Lipoprotein Cholesterol

HGPO : Hyperglycémie provoquée par voie orale

HTA : Hypertension Artérielle

HVG : Hypertrophie Ventriculaire Gauche

IC : Insuffisance Cardiaque

IDM : Ischémie Du Myocarde

IEC : Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion

IMC : Indice de Masse Corporelle

IMS : Ischémie Mésentérique Silencieuse

IPS : Index de Pression Systolique

IRSNA : Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline

IV : Intra-Veineux

IWGDF : International Working Group on the Diabetic Foot

KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes

LDLc : Low Density Lipoprotein Cholesterol

MAPA : Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle

MCV : Maladies Cardiovasculaires

MNT : Maladie Non Transmissible

MRD : Maladie Rénale Chronique

Mlle. Widad MOUSSAOUI 10

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ND : Néphropathie diabétique

NPH : Neutral Protamine Hagedorn

OM : Œdème Maculaire

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PAS : Pression Artérielle Systolique

PAD : Pression Artérielle Diastolique

PA : Pression Artérielle

PFE : Poids Fœtal Estimé

PPR : Photo-coagulation Pan-rétinienne

RCV : Risque Cardiovasculaire

RD : Rétinopathie Diabétique

RDNP : Rétinopathie Diabétique Non Proliférante

RDP : Rétinopathie Diabétique Proliférante

SGLT : Sodium-Glucose Transport proteins

SU : Sulfamide Hypoglycemiant

SRAA : Système Rénine Angiotensine Aldostérone

THS : Traitement Hormonal Substitutif

TG : Triglycerides

UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study

VG : Ventricule Gauche

VIH : virus de l'immunodéficience humaine

Mlle. Widad MOUSSAOUI 11

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LITE DES TABLEAUX

Tableau 1. Tableau comparatif entre le DT1, DT2 et diabète monogénique .............. 30

Tableau 2. Facteurs interferants avec le dosage de l’HBA1c ..................................... 34

Tableau 3. Les principales causes des diabètes secondaires ..................................... 60

Tableau 4. Le niveau calorique en fonction de l'âge, du sexe et de l'activité physique

chez un adulte ........................................................................................................ 68

Tableau 5. Conseils nutritionnels chez le sujet diabétique de type 2 ........................ 75

Tableau 6. Les types d’activité physique .................................................................. 83

Tableau 7. Recommandations de la SFD pour l’Activité physique (AP) chez le

diabétique de type 2 ............................................................................................... 85

Tableau 8. Les différents traitements antidiabétiques non insuliniques : mécanisme

d’action, effets secondaires, contre-indications ....................................................... 92

Tableau 9. Les différentes insulines commercialisées .............................................. 98

Tableau 10. Objectifs d’HbA1c selon le profil du patient ........................................ 105

Tableau 11. Thèmes et champs de l’ETP ainsi que leurs contenus pédagogiques.... 124

Tableau 12. Classification des hypoglycémies ....................................................... 142

Tableau 13. Les symptômes d’hypoglycémie neurovégétatifs et neuro-glycopéniques

............................................................................................................................ 143

Tableau 14. Classification internationale de la RD selon l’American Academy of

Ophthalmology 2002 ............................................................................................ 168

Tableau 15. Rythme et modalités de surveillance de la rétinopathie diabétique selon la

SFD/SFO 2016 ...................................................................................................... 170

Tableau 16. Types d’atteinte rénale liée au diabète................................................ 175

Tableau 17. Stades de la néphropathie diabétique d'après Mogensen..................... 177

Tableau 18. Définition des anomalies de l'excrétion urinaire de l'albumine ............ 178

Mlle. Widad MOUSSAOUI 12

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Tableau 19. les stades d’évolution de la maladie rénale chronique (classification des

maladies rénales chroniques, KDIGO 2005) ........................................................... 180

Tableau 20. Fonction rénale (débit de filtration glomérulaire [DFG] estimé) et

utilisation des anti-hyperglycémiants .................................................................... 184

Tableau 21. Dépistage et suivi des complications rénales chez les patients

diabétiques ........................................................................................................... 185

Tableau 22. Classification des neuropathies diabétiques ....................................... 190

Tableau 23. Définition des insuffisances cardiaques selon la fraction d’éjection

ventriculaire gauche (FEVG), selon l’American Heart Association ............................ 220

Tableau 24. Les différentes techniques de mesure de la sévérité de l’artérite et ..... 242

Tableau 25. Évaluation du risque d’amputation : la classification WIfI ..................... 243

Tableau 26. Facteurs associés aux ulcères du pied selon l’IWGDF .......................... 250

Tableau 27. Comparaison entre le pied neuropathique et le pied artériopathique .. 253

Tableau 28. Mesures préventives et prise en charge et en fonction du niveau de risque

............................................................................................................................ 258

Tableau 29. Complications et comorbidités chez les enfants atteints de diabète de

type 2 et leurs indications de dépistage ................................................................ 315

Tableau 30. Prise en charge du diabétique âgé ...................................................... 329

Tableau 31. Surveillance du diabétique âgé (en dehors des situations particulière) 330

Tableau 32. Physiopathologie, traitement et prévention des affections buccodentaires

liées au diabète..................................................................................................... 355

Mlle. Widad MOUSSAOUI 13

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

LISTE DES FIGURES

Figure 1. Prévalence mondiale du diabète chez les adultes de 20 à 79 ans en 2019,

2030 et 2045 .......................................................................................................... 21

Figure 2. Pourcentage des répondants en hyperglycémie (diabète) ou sous traitement

pour diabète par âge et sexe ................................................................................... 23

Figure 3. Causes de Mortalité au Maroc ................................................................... 24

Figure 4. Balance glucides/graisses mono-insaturées chez le patient diabétique ..... 72

Figure 5. Assiette équilibrée du diabétique ............................................................. 73

Figure 6. Estimation approximative des portions en se servant de sa main ............... 74

Figure 7. Pyramide alimentaire proposée par Walter Willett et al............................... 79

Figure 8. Les différents Schémas d’insulinothérapie ............................................... 101

Figure 9. Évolution des stratégies de prise en charge du diabète de type 2 à risque

cardiovasculaire de 2015 à 2020 ........................................................................... 109

Figure 10. Recommandations thérapeutiques pour le DT2 entre 2019 et 2020 ...... 110

Figure 11. Passage à la bithérapie après échec de la monothérapie à dose maximale

bien observée ...................................................................................................... 112

Figure 12. La roue de l’éducation thérapeutique ................................................... 122

Figure 13. Types de stylos injecteurs ..................................................................... 125

Figure 14. Les différents types de pompe : avec cathéter ou pompe patch ............ 126

Figure 15. Illustration d’une lipodystrophie ........................................................... 128

Figure 16. Les différents sites d’injection d’insuline ............................................. 130

Figure 17. Schéma de rotation des injections d’insuline ......................................... 131

Figure 18. Quelques exemples de lecteurs de glycémies ........................................ 132

Figure 19. Capteur d’enregistrement continu de la glycémie ................................. 133

Figure 20. Technique d’auto-mesure de la glycémie capillaire ............................... 134

Mlle. Widad MOUSSAOUI 14

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Figure 21. Indications, modalités et objectifs de l’auto-surveillance glycémique (ASG)

chez le diabétique de type 2 ................................................................................. 136

Figure 22. Symptômes des complications aigues du diabète .................................. 141

Figure 23. conduite à tenir devant un coma hypoglycémique chez un patient sous

ADO ..................................................................................................................... 146

Figure 24. Conduite à tenir devant un coma hypoglycémique chez un patient sous

insuline ................................................................................................................ 147

Figure 25. Les différentes complications dégénératives du diabète ........................ 165

Figure 26. Evolution naturelle de la néphropathie du DT2 ...................................... 175

Figure 27. Algorithme du traitement de la neuropathie diabétique douloureuse .... 200

Figure 28. Etapes de dépistage de l’ischémie cardiaque silencieuse ....................... 210

Figure 29. Mécanismes physiopathologiques de la cardiomyopathie diabétique ..... 218

Figure 30. Algorithme de dépistage de l’AOMI chez les patients atteints de DT2 .... 239

Figure 31. Traitement médical optimal de l’AOMI chez les patients atteints de DT2

............................................................................................................................ 245

Figure 32. Prévention des complications du pied diabétique ................................. 261

Figure 33. Stratégie de dépistage du diabète gestationnel ciblé (sur la base de la

présence d’un facteur de risque au moins) ............................................................ 286

Figure 34. prise en charge d’un diabète gestationnel ............................................. 288

Figure 35. Le choix de la contraception chez la diabétique type 2 ......................... 299

Figure 36. Physiopathologie du diabète de type 2 .................................................. 307

Figure 37. Démarche diagnostique lors de la révélation de diabète chez l'enfant et

l'adolescent .......................................................................................................... 310

Figure 38. Prise en charge thérapeutique du diabète de type 2 (DT2) chez l'adolescent

selon l’ADA 2020 .................................................................................................. 313

Figure 39. Stratégie thérapeutique chez les diabétiques âgés ................................ 328

Mlle. Widad MOUSSAOUI 15

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Figure 40. Liens entre le diabète et les troubles psychiatriques .............................. 341

Figure 41. Les différents stades d'évolution de la maladie parodontale .................. 349

Figure 42. Xérostomie Sévère ............................................................................... 350

Figure 43. Lichen plan de la face interne de la joue en forme de stries ................... 352

Figure 44. Technique de brossage de Bass .............................................................................. 357

Mlle. Widad MOUSSAOUI 16

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

INTRODUCTION

Mlle. Widad MOUSSAOUI 17

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Le diabète de type 2 est une maladie non transmissible, touchant des sujets de

plus en plus jeunes, n’épargnant guère enfants et adolescents, à cause d’un mode de

vie sédentaire, une alimentation déséquilibrée, favorisant surpoids et obésité. Le DT2

représente 90% des cas de diabète dans le monde.

Aujourd’hui, selon l’OMS, 442 millions d'adultes ont un diabète dans le monde,

soit une personne sur 11, avec plus de 12 000 décès par an et 32 000 décès

attribuables aux complications. Au Maroc, le taux de prévalence du diabète dans la

population adulte est de 12,4 %.

Le diabète est la septième cause de décès, la première cause de cécité, de

l’insuffisance rénale terminale chronique et des amputations des membres inférieurs,

et la cause majeure d’accidents cardiaques et d’AVC.

La prise en charge du diabétique de type 2 a tant évolué lors de la dernière

décennie, grâce à l’émergence de nouvelles classes thérapeutiques d’antidiabétiques,

ainsi que de nouvelles insulines ultra-lentes ou encore ultra-rapides.

Ce guide de l’étudiant, à travers ses 12 chapitres, a pour objectif de :

 Faciliter l’accès à l’information, concernant le diabète de type 2,

 Faire savoir explorer un diabète de type 2 ainsi que ses facteurs favorisants,

 Codifier et simplifier la prise en charge du diabétique de type 2 et de ses

complications selon les dernières recommandations,

 Accompagner le personnel de santé dès la suspicion du diagnostic, sa

confirmation, le choix thérapeutique, la recherche des complications et

l’éducation thérapeutique,

 Aborder les situations particulières du diabète : enfant, femme enceinte ou

sujet âgé,

 Allumer les projecteurs sur les répercussions cachées du diabète sur la

santé mentale, la santé bucco-dentaire, lors du travail ou encore du voyage.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 18

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Chapitre I:

Epidémiologie des états

diabétiques

Mlle. Widad MOUSSAOUI 19

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1. Epidémiologie des états diabétiques :

1.1. Le diabète mondialement :

 Le diabète est une épidémie mondiale dont les conséquences humaines,

sociales et économiques sont dévastatrices.

 La prévalence mondiale de l’hyperglycémie en 2014 était estimée à 9%.

Depuis 1980, le nombre des diabétiques a presque quadruplé (1).

 Dans le monde, 442 millions d'adultes ont un diabète, soit une personne

sur 11(2).

 Le terme de diabète recouvre essentiellement deux entités différentes:

 Le diabète de type 1 représente environ 10% des diabètes.

 Le diabète de type 2 :

 Représente environ 90 % des diabètes et pose un problème majeur de

santé publique,

 Sa prévalence ne cesse d'augmenter aussi bien dans les pays

développés que dans les pays en voie de développement suite à

l'urbanisation, sédentarité et le changement des habitudes alimentaires

(3).

 Entre 1975 et 2016, la prévalence mondiale (13%) de l'obésité a

presque triplé (650 millions d’adultes obèses âgés de 18 ans et plus) et

continue d'augmenter dans les pays à revenu faible ou intermédiaire,

même si cela était considéré auparavant comme étant un problème des

pays à revenu élevé (4).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 20

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Mondialement, au 21éme siècle, les maladies non transmissibles (MNT)

(dont le diabète) sont la principale cause de mortalité, et représentent un

vrai défi. Cette progression est liée au niveau du développement socio-

économique.

 Cette épidémie cause 1,5 million de décès chaque année. D’ici 2030, selon

les projections de l’OMS, le diabète deviendra la principale cause de

mortalité (2).

Figure 1. Prévalence mondiale du diabète chez les adultes de 20 à 79 ans en 2019,

2030 et 2045 (5)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 21

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1.2. Le diabète au Maroc :

 La Région de la Méditerranée orientale est particulièrement touchée par le

diabète.

 Ces dernières années, le Maroc est en transition épidémiologique,

caractérisée par une augmentation des MNT et une régression des maladies

transmissibles (6). Cette transition a pour conséquence une augmentation

de la charge de morbidité et de mortalité des MNT notamment le diabète.

 Selon l’OMS (2), le taux de prévalence du diabète dans la population adulte

est de 12,4 %. 14% de la population adulte est touchée par le diabète soit

environ 2 000 000 diabétiques dont 50% ignorent leur diabète.

 Entre 2011 et 2019 le nombre de diabétiques est passé de 1,5 million à

presque 2 millions, soit une augmentation de 25%. Avec une estimation de

2,85 millions en 2040. (5)

 Selon l’enquête STEPWISE, la prévalence du diabète est plus importante chez

les femmes (12.6%) que chez les hommes (8.6%),

 Une différence de prévalence, plus importante en milieu urbain (12.1%)

qu’en milieu rural (8%) a aussi été observée,

 La comparaison de cet indicateur par âge a conclu que cette prévalence

augmentait avec l’âge passant respectivement de 4% à 23.2% entre la

tranche d’âge de 18-29 ans et celle de 60-69 ans. (1)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 22

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Figure 2. Pourcentage des répondants en hyperglycémie (diabète) ou sous traitement

pour diabète par âge et sexe (1)

 Cette enquête menée en 2017-2018, étudiant les facteurs de risque

communs aux MNT (dont le diabète), parmi lesquels on cite :

 Facteurs comportementaux: le tabagisme, la consommation excessive

d'alcool, la consommation élevée de sel, l'inactivité physique et

l’alimentation malsaine.

 Facteurs physiologiques: l’HTA, l’hyperglycémie, l’hyperlipidémie et

l'obésité.

 Le DT2 représente la majorité des cas de diabète, et est généralement dû à :

 Une alimentation malsaine, la sédentarité, qui provoquent à leur tour

surpoids et obésité.

 Une transition nutritionnelle caractérisée par une alimentation riche en

gras trans et saturé et riche en sucre, responsable d’une importante

charge de morbidité et de mortalité.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 23

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 55,1 % de la population marocaine est en surpoids et 21,7 % est obèse (1).

L'obésité est, aussi liée à un risque accru d’HTA, de maladies coronariennes

et d’AVC.

 Le diabète est la cause de plus de 12 000 décès par an, et est à l’origine de

32 000 décès additionnels, dus aux complications hyper-glycémiques. Il

présente aujourd'hui au Maroc et dans le monde :

 La septième cause de décès,

 La première cause de cécité,
 La première cause de l’insuffisance rénale terminale chronique,
 La première cause des amputations des membres inférieurs,
 La cause majeure d’accidents cardiaques et d’AVC.

Figure 3. Causes de Mortalité au Maroc (1)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 24

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Selon la Ligue Marocaine de Lutte Contre le Diabète :

 La néphropathie diabétique constitue une autre cause de mortalité,

puisque l'insuffisance rénale est retrouvée dans 15 % des cas et que

25% des dialysés sont des diabétiques.

 Concernant la rétinopathie diabétique, un diabétique sur 3 en est

atteint.

 La neuropathie diabétique quant à elle, touche 30 à 40 % des patients.

 Cinq à 10% des diabétiques subissent une amputation d'orteil.
 50% des grossesses diabétiques n’échappent pas aux complications
(avortement, malformations fœtales, accouchement prématuré,

macrosomie, mortinatalité....).

Conclusion :

Le diabète constitue une menace sérieuse pour la santé publique et est une

cause importante de morbidité et de mortalité et d’augmentation des coûts du

système de santé mondial (6). C’est pourquoi, l'objectif mondial relatif aux maladies

non transmissibles est de mettre fin en 2025 à la hausse du diabète (7).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 25

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Bibliographie :
(1) Ministère de la Santé du royaume du Maroc et Organisation mondiale de la

santé. Résultats de l’étude STEPwise : Enquête nationale sur les facteurs de

risque communs des maladies non transmissibles 2017-2018.

(2) WHO EMRO, Journée mondiale de la Santé : ensemble contre le diabète,

Janvier 2021.

(3) Tenenbaum M., Bonnefond A., Froguel P., et al. Physiopathologie du diabète.

Revue Francophone Des Laboratoires, 2018(502), 26–32.

(4) NCD-RisC. Worldwide trends in body-mass index, underweight, overweight,

and obesity from 1975 to 2016: a pooled analysis of 2416 population-based

measurement studies with 128.9 million participants. Lancet 2017.

(5) International diabetes federation, L’ATLAS DU DIABÈTE DE LA FID, 9ème

Édition, 2019.

(6) Popkin BM. An overview on the nutrition transition and its health implications:

the Bellagio meeting. Public Health Nutr 2002; 5 (Suppl. 1A):93–103.

(7) Global report on diabetes. Geneva: World Health Organization; 2016.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 26

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

CHAPITRE II:

Diagnostic du diabète

Mlle. Widad MOUSSAOUI 27

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1. Qu’est-ce que le diabète sucré?

1.1 Définition :

Le diabète sucré est défini par l’élévation chronique de la concentration de

glucose dans le sang (hyperglycémie) et regroupe plusieurs maladies de pathogénie

différente (trouble de la sécrétion et/ou de l’action de l’insuline). (1)

Le diabète de type 2 quant à lui, se définit par un état d’insulino-résistance

(anomalie des effets de l’insuline sur ses tissus cibles) couplée à une carence

(progressive) relative ou absolue de la sécrétion d’insuline endogène. (2)

Cet état d’hyperglycémie chronique, peut s’associer au fil des années

d’évolution à des complications organiques spécifiques touchant particulièrement

les yeux, les reins, les nerfs, le cœur et les vaisseaux (micro et macro-

angiopathie diabétique).

1.2 Classification étiologique des diabètes sucrés:

Selon la classification de l’ADA 2020 (3) :

- Diabète de type 1,

- Diabète de type2,

- Le diabète gestationnel dont la découverte se fait lors de la grossesse,

- Types spécifiques de diabète dus à d’autres causes:

 Défauts génétiques de la fonction des cellules β pancréatiques :

 Diabète Mody (Maturity Onset Diabetes of the Young),

 Diabète par mutation de l’ADN mitochondrial,

 Diabète néonatal transitoire ou permanent.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 28

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Défauts génétiques de l’action de l’insuline :

 Lepréchaunisme,

 Diabète lipoatrophique,

 Syndrome de Rabson-Mendenhall.

 Diabètes secondaires :

 Atteintes du pancréas exocrine: pancréatectomie ou traumatisme

pancréatique, mucoviscidose, hémochromatose,

 Endocrinopathies : acromégalie, hyperthyroïdie, syndrome de cushing,

 Diabètes induits par des médicaments ou des toxiques : prise de

glucocorticoïdes, traitement du VIH (les anti-protéases), ou après une

transplantation d’organes (new-onset diabetes after transplantation),

 Infections,

 Autres syndromes génétiques pouvant être associés au diabète.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 29

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Tableau 1. Tableau comparatif entre le DT1, DT2 et diabète monogénique adapté de

(4, 5, 6, 7, 8)

Caractéristiques DT1 DT2 Monogénique

Age au moment du Préscolaire, à >10 ans chez Diabète néonatal ;

diagnostic l’adolescence l’enfant ; MODY2: jeunes ;

En général après MODY3: adolescents

40 ans

Mode de rapide et aigu Variable : lent, Variable, parfois

présentation insidieux accidentellement

Obésité Peu fréquente Commune Peu fréquente

Histoire familiale de 2-4% DT1 80% DT2 90 % MODY

diabète

Auto-Anticorps 85 à 98% 9 à 12% 1 à 17%

contre les cellules β (anti-GAD)

Insuline, Peptide-C Faible Elevé Faible

Acido-cétose Fréquente 5–25% se Peu fréquente

présentent avec

acidocétose

Conclusion :

Le diabète sucré est une maladie complexe. Il en existe différents types, les

plus fréquents sont le type 1 et le type 2. Sa gravité se manifeste à travers ses

nombreuses complications, qui touchent différents organes, d’où l’importance du

diagnostic précoce et de la prise en charge du diabète et de ses complications.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 30

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Bibliographie :

(1) Haute autorité de santé, guide parcours de soin, Diabète de type 2 de l’adulte,

Les Parcours de Soins, Service maladies chroniques et dispositifs

d’accompagnement des malades, Mars 2014.

(2) Recommandations de Bonnes Pratiques Médicales, Diabète de type 2, Affection

Longue Durée ALD 6 (Selon l’Arrêté Ministériel), CIM 10: E 11 Code ANAM : H

011, Mars 2013.

(3) American diabetes association, Standards of Medical care in diabetes-2020,

Diabetes care january 2020 Volume 43, supplement 1, page s-14

(4) Buse J. B. « Diabète et prédiabète ». In Médecine interne de Netter, 319-26.

Elsevier, 2011. [Link]

(5) Drouin P., Blickle J. F., Charbonnel B., et al. « Diagnostic et classification du

diabète sucré, Les nouveaux critères» 25 (1999): 12.

(6) Monnier L. et Colette C. « Définitions et classifications des états diabétiques ».

In Diabetologie, 37-49. Elsevier, 2019. [Link]

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(7) The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.

Report of the Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes

mellitus. Diabetes Care, 1997, 20, 1183-97.

(8) McDonald TJ, Colclough K, Brown R et al. Islet autoantibodies can discriminate

maturity-onset diabetes of the young (MODY) from Type 1 diabetes. Diabet Med

2011; 28(9):1028-33.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 31

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2. Exploration du métabolisme glucidique

2.1 Explorations à visée diagnostique :

2.1.1 Glycémie à jeun veineuse (1) :

Renseigne sur le taux de glucose dans le sang, effectuée après 8 heures de

jeun, sur du sang veineux.

Normale: inférieure à 1 g/l (selon l’ADA) ou à 1,10 g/l (selon la HAS),

Diabète: ≥1,26g/l à deux reprises,

Pré-diabète ou hyperglycémie modérée à jeun : entre 1 et 1,25 g/l (ADA) ou

1,10 et 1,25 g/l (Has),

Hypoglycémie:<0,5g/l.

2.1.2 Hyperglycémie provoquée par voie orale:

Etudie les variations de la glycémie après absorption de 75 g de glucose

dissoute dans 200 à 300ml d’eau à absorber en moins de 5 min., a comme effet

secondaire les nausées.

Les Prélèvements sanguins pour dosage de la glycémie sont effectués en : T0 et

T120 ou chez la femme enceinte à T0, T60, T120.

Diabète : une glycémie à T120 ≥2 g/L,

Intolérance au glucose : une glycémie à T120 ≥1.40 g/l.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 32

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2.1.3 Hyperglycémie provoquée par voie veineuse (HGPIV) :

Injection intraveineuse de 0,3 g de glucose/kg en 1 à 2 minutes, avec différents

prélèvements au cours du temps. Elle provoque une insulino-sécrétion dont l’étude

de la phase précoce est la plus intéressante, par l’obtention du pic d’insulinémie

« l’acute insulin response (AIR) » (2).

Elle peut être Indiquée aussi quand l’absorption digestive du glucose est

perturbée, mais non utilisée en pratique.

2.1.4 Hémoglobine glyquée (HbA1C):

Intègre les fluctuations glycémiques durant les 3 derniers mois (index

rétrospectif cumulatif de l'équilibre glycémique), résulte de la fixation de la molécule

de glucose sur les chaines β de la globine. Evalue le degré de glycation de

l’hémoglobine.

C’est la clé de la surveillance biologique des diabètes et est corrélé à

l'apparition des complications dégénératives à long terme. (1)

Actuellement: HbA1c⩾ 6.5% : est un critère diagnostic du diabète selon l’ADA

2020 (3).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 33

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Tableau 2. Facteurs interferants avec le dosage de l’HBA1c (4)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 34

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2.2 Explorations à visée étiologique:

2.2.1 Evaluation de l’insulino-sécrétion:

La régulation de l’insulino-sécrétion fait intervenir des substrats (glucose ou

certains acides aminés), des hormones (les incrétines) et le système nerveux (5).

 Peptide C:

Son dosage reflète la synthèse de pro-insuline endogène. La concentration

circulante de peptide C permet de connaître l’insulinosécrétion pré-hépatique (6, 7),

même en cas de traitement par insuline exogène, car le peptide C est co-sécrété avec

l’insuline de manière équimoléculaire (8).

 Insulinémie:

Se fait par les méthodes récentes de dosage radio-immunologiques. Un dosage

d’insulinémie ne peut être interprété seul et doit être corrigé par une glycémie car ces

deux paramètres sont liés en une boucle de régulation (9).

Elle fait le diagnostic étiologique des hypoglycémies chez les non diabétiques.

Taux normal: 5- 15 mUI/l.

 Clamp hyper glycémique :

C’est une mesure concomitante de la sensibilité et de la sécrétion d’insuline.

Elle consiste à injecter par paliers de 30 minutes, des débits croissants de glucose

afin d’élever la glycémie à un plateau hyper glycémique et de quantifier l’insulino-

sécrétion durant ces différents paliers (2).

Cette technique nécessite 2 abords veineux, un dosage régulier de la glycémie

et un dosage de la glycosurie.

2.2.2 Evaluation de l’insulino-résistance :

L’insulino-résistance est définit par une anomalie des effets biologiques de

l’insuline sur ses tissus cibles portant sur le métabolisme glucidique (10).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 35

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Clamp eu-glycémique hyper insulinique :

Pour étudier la sensibilité à l’insuline, la méthode de clamp eu-glycémique

hyper-insulinémique consiste à injecter en IV une dose d'insuline à débit constant

pendant 3 heures (pour avoir un plateau constant). Du glucose est perfusé par la suite

pour clamper la glycémie. Plus le besoin de glucose est augmenté, plus cela signifie

que l’insuline est active et moins il y a d'insulino-résistance, et vice versa (8).

Cette méthode est réservée pour les recherches cliniques.

 Modèle minimal :

C’est une hyperglycémie provoquée par voie intraveineuse associée à une

modélisation mathématique de la courbe de disparition du glucose, permet d’étudier

l’insulino-résistance et l’insulino-sécrétion (11).

 Le test de suppression insulinique ou SSPG :

Se fait par injection simultanément de l’insuline et du glucose. La glycémie

obtenue après 150 minutes évalue la résistance à l’insuline.

2.2.3 Recherche des anticorps (AC) (12):

Pour prouver la nature auto-immune du diabète :

- Ac anti insuline (IAA) : chez 30 à 70% des diabètes de type 1,

- Ac anti-Ilots de Langerhans : présents chez 60 à 90 % des diabètes de type 1

au moment du diagnostic,

- Ac anti-GAD (anti glutamate décarboxylase) : ont une prévalence entre 70 et

90 % chez les diabétiques de type 1 au moment du diagnostic,

- Ac anti-IA2 (antityrosine phosphatase) : présents chez 50 à 85 % des

diabétiques de type 1 au moment du diagnostic.

- Ac anti-ZNT8 : améliorent la sensibilité de détection des sujets ayant un DT1

et des sujets avec un DT1 lent (LADA) en addition aux autres anticorps

spécifiques des îlots de Langerhans.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 36

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2.3 Exploration de l’équilibre glycémique:

2.3.1 Auto-mesure de la glycémie:

Mesure de la glycémie capillaire au niveau d’une goutte de sang prélevée au

bout du doigt à l’aide d’un lecteur de glycémie (1). Faite par le malade lui-

même après une éducation thérapeutique sur l’auto-surveillance glycémique.

Elle doit être systématique et pluriquotidienne dans le diabète de type 1, limitée

à certains patients et en fonction des situations cliniques dans le diabète de type 2, et

inscrite dans une démarche d’éducation thérapeutique du patient (13).

2.3.2 Glycosurie:

La glycosurie est le taux de glucose dans les urines, mesurée par bandelettes

urinaires réactives, utilisant une réaction au glucose oxydase. Elle apparaît à partir

d’une glycémie supérieure à 1,80g/l.

2.3.3 Recherche de corps cétoniques (1):

La présence d’acétone traduit une utilisation des acides gras par le foie,

conséquente à une carence en insuline.

La Recherche de corps cétoniques peut se faire dans les urines à la bandelette

urinaire (cétonurie), ou au niveau capillaire par un lecteur (cétonémie capillaire).

Permet la surveillance du diabète de type 1 comme du type 2 en cas de glycémie

≥2,5g/l.

Une cétonurie avec une glycosurie oriente vers la cétose diabétique qui peut

évoluer vers l’acidocétose diabétique nécessitant une prise en charge urgente.

Au-delà de 0,50 mmol/l, administrer de l’insuline rapide pour arrêter la

production de corps cétoniques.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 37

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2.3.4 Hémoglobine glyquée (HbA1C):

Intègre les fluctuations glycémiques durant les 3 derniers mois (index

rétrospectif cumulatif de l'équilibre glycémique), résulte de la fixation de la molécule

de glucose sur les chaines β de la globine. Evalue le degré de glycation de

l’hémoglobine.

C’est la clé de la surveillance biologique des diabètes et est corrélé à

l'apparition des complications dégénératives à long terme (1).

2.3.5 Protéines glyquées:

Les fructosamines sont l’ensemble des protéines glyquées plasmatiques ou

sériques, dosées par une méthode colorimétrique simple ou automatisée (14). C’est

le reflet de la fixation du glucose sur les protéines plasmatiques.

Explorent une période d’environ 1 à 3 semaines précédant le dosage (15).

L’albumine glyquée, un cas particulier de fructosamine, est un marqueur plus

spécifique (préférentiellement lié aux complications cardiovasculaires du diabète).

Le taux normal est situé entre 2 à 2,8 mU/l (200 à 280 micromoles/l).

Dosé afin d’évaluer l’équilibre glycémique à moyen terme, la mise en défaut du

dosage de l’HbA1c, en médecine légale (16), et pour les grossesses diabétiques.

Conclusion:

Les techniques d’exploration du métabolisme glucidique sont nombreuses,

chacune a ses spécificités, ses difficultés et ses limites.

La nécessité grandissante de connaître à la fois la sensibilité à l’insuline et la

sécrétion d’insuline en recherche clinique fait préférer l’emploi de méthodes

combinées étudiant ces deux aspects.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 38

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Bibliographie :

(1) Hartemann-Heurtier A., Grimaldi A. et al. Guide pratique du diabète, 2019.

(2) Andreelli F., « Métabolisme des glucides et méthodes d’exploration chez

l’homme ». EMC - Endocrinologie - Nutrition 9, no 4 (octobre 2012): 1-13.

[Link]

(3) American diabetes association, Standards of Medical care in diabetes-2020,

Diabetes care january 2020 Volume 43, supplement 1, pages s1–s212

(4) Procopiou M., Hémoglobine glyquée : mise au point et nouveautés, Rev Med

Suisse 2006; volume 2. 31392.

(5) Barreto SG, Carati CJ, Toouli J. et al. The islet-acinar axis of the pancreas:

more than just insulin. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2010; 299:G10–

22.

(6) Watanabe RM, Volund A, Roy S, Bergman RN. Prehepatic beta-cell secretion

during the intravenous glucose tolerance test in humans: application of a

combined model of insulin and C-peptide kinetics. J Clin Endocrinol Metab

1989; 69:790–7.

(7) Mari A. Mathematical modeling in glucose metabolism and insulin secretion.

Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2002; 5: 495–501.

(8) Altman J.J., surveillance biologique du diabète, Supplement au N° 329, Revue

Française des Laboratoires, janvier 2001

(9) Monnier L. et Colette C. « Définitions et classifications des états diabétiques ».

In Diabetologie, 37-49. Elsevier, 2019. [Link]

294-75889-8.00003-8.

(10) Recommandations de Bonnes Pratiques Médicales, Diabète de type 2, Affection

Mlle. Widad MOUSSAOUI 39

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Longue Durée ALD 6 (Selon l’Arrêté Ministériel), CIM 10: E 11 Code ANAM : H

011, Mars 2013

(11) Bergman Rn, Finegood Dt, Ader M., Assessment of insulin sensitivity in vivo.

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(12) Bonifacio E, Christie MR. Islet cell antigens in the prediction and prevention of

insulin-dependent diabetes mellitus. Ann Med 1997; 29 : 405-12.

(13) Haute autorité de santé, « Indications et prescription d’une autosurveillance

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(14) Bernard M, Bordas-Fonfrède M, Grimaldi A., et al. Intérêts respectifs des

dosages d’hémoglobine glyquée et de fructosamines dans la surveillance du

diabète sucré. Ann Biol Clin (Paris) 1995;53:321-7

(15) Armbruster DA. Fructosamine: structure, analysis and clinical usefulness. Clin

Chem 1987; 33:2153-63.

(16) Gillery P., « Quelles perspectives pour le dosage des fructosamines en 2014 ? »

Médecine des Maladies Métaboliques 8, no 3 (juin 2014): 306-10.

[Link]

Mlle. Widad MOUSSAOUI 40

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

3. Quels sont les facteurs favorisants du diabète de type 2?

Diabète de types 2, non insulinodépendant (DNID), ou encore appelé ‘diabète

gras’ ou ‘diabète de la maturité ‘, représente 90 à 95 % des diabètes. Peut survenir

chez l’enfant, mais surtout chez l’adulte après 40 ans (1).

Caractérisé par une insulino-résistance hépatique et musculaire et un défaut

de sécrétion d’insuline progressif s'aggravant dans le temps. (2, 3).

Le diabète de type 2 est multifactoriel, parmi lesquels on cite :

Les facteurs cliniques d’insulino-résistance :

3.1 Facteurs génétiques :

L’hérédité du diabète de type 2 varie entre 20 à 80 % selon les différentes

études (2).

Les facteurs génétiques interviennent à plusieurs niveaux, la répartition des

graisses, le métabolisme énergétique musculaire ou encore la diminution primitive de

la capacité d’oxydation des acides gras (1).

Dans le diabète de type2, la génétique joue un rôle avéré dans sa transmission.

Le risque de cette transmission apparait comme suit (2):

 40 % chez l’individu d’un parent diabétique de type 2,

 70 % si les deux parents ont un diabète de type2,

 80 % chez les jumeaux monozygotes,

 20 % chez les jumeaux dizygotes.

3.2 Le microbiote intestinal:

Dans les maladies métaboliques, il est établi qu’une dysbiose du microbiote

intestinal est présente dans le diabète, l’obésité (4, 5), la stéatose hépatique ou

encore dans les maladies inflammatoires.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 41

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Le microbiote intestinal contient une grande diversité de micro-organismes,

faite de bactéries, virus, champignons, phages, protozoaires et archées, colonisant le

corps humain. La production intestinale de glucose dépend de la qualité du

microbiote intestinal, importante pour la régulation de la prise alimentaire et la

production hépatique de glucose (6).

Une alimentation déséquilibrée riche en gras, des traitements excessifs par

antibiotiques, des infections bactériennes, virales ou parasitaires, un déficit

immunitaire sont des facteurs réduisant la diversité génétique microbienne (une

dysbiose) et augmentant ainsi le risque métabolique chez l’adulte jeune. La théorie la

mieux étudié est celle d’un état inflammatoire de bas grade favorisant une insulino-

résistance, dû à l'augmentation sérique des cytokines pro-inflammatoires secondaire

à une absorption excessive des graisses chez l'homme sain. (7)

Le microbiote intestinal est un sujet de recherche, visant à développer des stratégies

thérapeutiques ciblant le microbiote plutôt que l’hôte.

3.3 Rôle de l'obésité :

La surcharge pondérale et l'obésité (favorisée par une alimentation

déséquilibrée et la sédentarité) sont des facteurs de risque évidents du

développement d’un diabète de type 2 (8,9). Une obésité modérée multiplie le risque

d'apparition d'un diabète de type 2 par 2, une obésité moyenne par 5 et une obésité

sévère par un facteur de 10.

La répartition des graisses joue un rôle important dans la physiopathologie du

diabète de type2, surtout quand elle est de type androïde (périmètre abdominal > 94

cm chez l’homme et >80 cm chez la femme) et péri-viscérale est délétère sur le plan

métabolique, elle s’accompagne d’une insulino-résistance même chez des sujets non

obèses (10).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 42

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

L’obésité est estimée le plus souvent par l’IMC (indice de masse corporelle) qui

est calculé en divisant le poids (en kilogramme) par le carré de la taille (en mètre) et

est interprété selon l’OMS par (11) :

 18,5 à 24,99 : poids normal

 25 à 29,99 : surpoids

 30 à 34,99 : obésité de classe I (modérée)

 35 à 39,99 : obésité de classe II (sévère)

 ≥ 40 : obésité de classe III (morbide ou massive).

Il est certain que les facteurs environnementaux favorisant la constitution d'un

surpoids jouent un rôle majeur dans la genèse du diabète de type 2.

3.4 La sédentarité (12) :

Des études épidémiologiques et d’interventions en prévention primaire chez les

sujets intolérants au glucose ont conclu que la sédentarité est un facteur de risque de

diabète, et que l’incidence du diabète était beaucoup plus basse chez les patients

pratiquant une activité physique régulière que chez les patients sédentaires.

3.5 Antécédent personnel d'hyperglycémie transitoire:

L’hyperglycémie modérée à jeun traduit, une insulino-résistance hépatique

marquée avec une moindre inhibition de la production hépatique de glucose (13). Elle

est également liée à des altérations de l’insulino-sécrétion précoce et à une réduction

de la fonction des cellules β- pancréatiques.

Un diabète gestationnel, une corticothérapie ou encore une intervention

chirurgicale causant une hyperglycémie transitoire, peuvent tous être considérés

comme facteur de risque de développer ensuite un diabète de type 2.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 43

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

3.6 Autres facteurs :

 L’âge > 45 ans (âge retenu dans les recommandations françaises) : cumule

plusieurs facteurs d’insulino-résistance.

 L’hypertension artérielle (HTA), plusieurs études ont montré que l’HTA est

associée à une insulino-résistance accrue (14). Par contre en pratique

clinique, une HTA isolée n’est pas considérée comme un facteur de risque

puissant de DT2, surtout en l’absence d’obésité (15).

 La dyslipidémie, notamment une hypertriglycéridémie et/ou une

concentration basse du HDL-C. L’hypertriglycéridémie est un indice

d’insulino-résistance avec une sécrétion hépatique des lipoprotéines

augmentée. (16)

Une concentration basse du HDL-C (< 0,4 g/l chez l’homme, < 0,5 g/l chez

la femme) est un marqueur d’insulino-résistance comme le montre l’étude

cohorte D.E.S.I.R. (17), surtout en présence d’une hypertriglycéridémie

associée, avec un risque augmenté de DT2 si le patient est en surpoids ou

obèse.

 Accouchement d’un enfant de poids de naissance élevé (macrosomie) (18)

supérieur à 4 kg à terme présentent un risque de développer ultérieurement

un diabète de type 2, comme démontré dans la cohorte DESIR (19).

 Accouchement d’un enfant de faible poids de naissance ou grossesse avec

un retard de croissance intra-utérin.

 Le tabagisme chronique, une méta-analyse (2007) a montré une association

significative entre le tabagisme et le risque de diabète de type 2 sans lien

de causalité évident (20).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 44

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Le syndrome des ovaires poly-kystiques augmente le risque d’avoir un

diabète de type 2 à 2,8, selon la recommandation ANAES de 2003 «

Principes de dépistage du diabète de type 2 » (21).

Conclusion :
Outre les facteurs génétiques et environnementaux, les travaux de recherche

révèlent l’importance de l’épigénétique, de la fonction intestinale et du microbiote

comme des acteurs clés dans le développement des différents types de diabète.

L’élévation modérée de la glycémie à jeun est un paramètre prédictif du risque

ultérieur de diabète de type 2. L’augmentation du tour de taille constitue un

marqueur de risque de DT2 (même chez le sujet non obèse), ainsi qu’un HDL-

cholestérol bas et une hypertriglycéridémie.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 45

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Bibliographie :
(1) Grimaldi A., Guide pratique du diabète, Issy-les-Moulineaux: Masson, 2009.

(2) Hartemann-Heurtier A., Grimaldi A., Amouyal C. et al. Guide pratique du

diabète, 2019.

(3) UK Prospective Diabetes Study Group 16. Overview of 6 year's therapy for type

2 diabetes: a progressive disease. Diabetes 1995; 44: 1249–58.

(4) Qin J, Li Y, Cai Z, et al. A metagenome-wide association study of gut

microbiota in type 2 diabetes. Nature 2012; 490:55-60.

(5) Le Chatelier E, Nielsen T, Qin J, et al; MetaHIT consortium, Bork P, Wang J,

Ehrlich SD, Pedersen O. Richness of human gut microbiome correlates with

metabolic markers. Nature 2013; 500:541-6.

(6) Burcelin R. « Le microbiote, après une décennie d’étude dans le domaine du

diabète : qu’a-t-on appris, quelles pistes thérapeutiques ? » Médecine des

Maladies Métaboliques 12, no 2 (mars 2018): 156-59.

[Link]

(7) Schlienger J.-L., Flore intestinale et diabète : Le concept de dysbiose et son

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Elsevier Masson SAS, 2018, pages 360-362.

(8) DeFronzo RA. Pathogenesis of type 2 diabetes: metabolic and molecular

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(9) Lev-Ran A. Thrifty genotype: how applicable is it to obesity and type 2

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(10) Ohlson LO, Larsson B, Svärdsudd K, et al. The influence of body fat

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the participants in the study of men born in 1913. Diabetes 1985; 34:1055-

Mlle. Widad MOUSSAOUI 46

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

8.

(11) Organisation Mondiale de la Santé – International Classification of adult

underweight, overweight and obesity according to BMI – Dernière visite le 5

Mai 2014 – [Link]

(12) Haute autorité de la santé, actualisation du référentiel de pratique de

l’examen périodique de santé, prévention et dépistage du DT2 et des

maladies liées au diabète, Octobre 2014

(13) Faerch K, Borch-Johnsen K, Holst JJ et al. Pathophysiology and aetiology of

impaired fasting glycaemia and impaired glucose tolerance: does it matter

for prevention and treatment of type 2 diabetes? Diabetologia 2009;

52:1714-23.

(14) Ferrannini E, Natali A, Bell P, et al. Insulin resistance and hypersecretion in

obesity. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). J Clin

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(15) Gautier A, Balkau B, Lange C, et al.; DESIR Study Group. Risk factors for

incident type 2 diabetes in individuals with a BMI of <27 kg/m2: the role of

gamma-glutamyltransferase. Data from an Epidemiological Study on the

Insulin Resistance Syndrome (DESIR). Diabetologia 2010;53:247-53

(16) Bonnet F., « Facteurs de risque de diabète de type 2 chez l’individu non

obèse ». Médecine des Maladies Métaboliques 7, no 1 (février 2013): 53-57.

[Link]

(17) Gautier A, Balkau B, Lange C, et al.; DESIR Study Group. Risk factors for

incident type 2 diabetes in individuals with a BMI of <27 kg/m2: the role of

gamma-glutamyltransferase. Data from an Epidemiological Study on the

Insulin Resistance

Syndrome (DESIR). Diabetologia 2010;53:247-53

Mlle. Widad MOUSSAOUI 47

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

(18) Ekoé JM., Punthakee Z., et al. « Dépistage du diabète de type 1 et de type 2 ».

Canadian Journal of Diabetes 37 (octobre 2013): S373-76.

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(19) Balkau B, Lange C, Fezeu L, et al. Predicting diabetes: clinical, biological, and

genetic approaches: data from the Epidemiological Study on the Insulin

Resistance Syndrome (DESIR). Diabetes Care 2008;31(10):2056-61.

(20) Willi C, Bodenmann P, Ghali WA, et al. Active smoking and the risk of type 2

diabetes. A systematic review and metaanalysis. JAMA 2007; 298(22):2654-

64.

(21) Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, Principes de

dépistage du diabète de type 2, Février 2003.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 48

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

4. Quand penser au diabète de type 2 ?

Dans le diabète de type 2, l’évolution est silencieuse (rarement symptomatique

à ses débuts) et progressive au long des années, pouvant passer inaperçu jusqu’au

stade de complications ou découvert fortuitement lors d’un bilan de routine.

Cependant, une perte de poids légère (1 à 3 kg) et une asthénie peut être observée.

Le diabète peut être suspecté devant un syndrome cardinal diabétique, fait de

polyuro-polydipsie, une asthénie, un amaigrissement et une hyperphagie. Ces

symptômes n’apparaissent qu’à partir de glycémies supérieures à 3 g/L, responsables

de glycosurie (polyurie osmotique) avec une polydipsie secondaire. (1)

Chez certains patients, c’est les complications qui sont révélatrices du diabète,

notamment une infection (cutanée ou uro-génitale), des cruralgies, une plaie du pied,

un accident cardiovasculaire, etc.

Cette diversité clinique, fait du diabète une pathologie sous diagnostiquée,

d’où l’intérêt d’un plan de dépistage ciblé chez les populations à risque (2).

4.1 Pourquoi dépister (intérêt du dépistage) ?

Selon les estimations, plus de 10 % des adultes seraient atteints de diabète de

type 2 sans le savoir (3, 4). Un simple test permettrait un diagnostic précoce, 7 à 12

ans avant l’installation des symptômes (5), évitant ainsi un diagnostic tardif au stade

de complications. Des complications graves et couteuses liées à la durée d’évolution

du diabète et au contrôle glycémique.

C’est pour cela que des plans de santé publique ont été élaborés, ayant comme

objectif de prévenir le diabète par le développement d’une politique nutritionnelle et

le renforcement du dépistage du diabète (6).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 49

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Le dépistage se fait de façon ciblée, chez les individus présentant des facteurs

de risque bien connus (cités ci-dessous), facilement réalisé et à cout minime. Ce

dernier vise un diagnostic et une intervention subséquente précoces, car

l’hyperglycémie est maitrisable et le traitement est aisé d’autant plus que le

diagnostic est précoce, tout en réduisant la morbidité et la mortalité (7).

4.2 Qui dépister ?

Les facteurs de risque de développer un diabète de type 2 sont bien connu et

facilement identifiables, permettant de déterminer une population cible dans le cas

où un dépistage de masse n’est pas recommandé et n’ayant pas un bon rapport coût-

efficacité. Le dépistage opportuniste ciblé est avantageux et se traduit par des

économies globales (8, 9).

Un dépistage du diabète non insulinodépendant est justifié dès l’âge de 40 ans avec

un ou plusieurs facteurs de risque : une hérédité familiale, une obésité et/ou une

répartition androïde des graisses ou encore une sédentarité (1).

Selon la HAS (2014), le dépistage du diabète de type 2 se fait :

-En communautaire par repérage ciblées des populations à risque afin de sensibiliser

et faciliter l’accès aux soins à des populations peu suivies.

-En médecine du travail, le repérage des patients à risque se fait sur dossier médical.

-Aux urgences, systématiquement si grande précarité, chez les personnes âgées, ou

lors de complications cardio-vasculaires, rénales ou ophtalmologiques pouvant

révéler le diabète (10, 11).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 50

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Selon l’ADA 2020 (American Diabetes Association), les critères de dépistage du

diabète ou pré-diabète chez l’adulte asymptomatique sont (12) :

1. Surpoids ou obésité chez l’adulte avec un ou plusieurs des facteurs de risques

suivants :

-diabète chez les apparentés du premier degré,

-ethnie ou race à haut risque,

-antécédent cardiovasculaire

-hypertension >140/90 mmHg et/ou hypertension artérielle traitée,

- HDL cholesterol <0, 35 g/L (0.90 mmol/L) et/ou triglycérides >2,50 g/L et/ou

dyslipidémie traitée,

-syndrome des ovaires poly-kystiques,

-la sédentarité,

-autres situations cliniques avec une résistance à l’insuline (obésité sévère,

acanthosis nigricans).

2. Les Patients pré-diabétiques doivent être testés annuellement.

3. Un diabète gestationnel ou enfants de poids de naissance de plus de 4 kg (chaque

3ans).

4. Pour tous les autres patients, le dépistage doit être débuté à 45ans.

Face à la présence d’un ou de plusieurs, de ces facteurs de risque, une

investigation glycémique est justifiée.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 51

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

4.3 Comment dépister ?

Le moyen le plus simple de dépistage d’un diabète de type 2 ou d’un pré

diabète est le dosage de la glycémie veineuse après 8heures de jeun (GAJ) chez un

patient asymptomatique mais repéré à risque (13), ou pour confirmer le diagnostic

chez un patient présentant des symptômes évocateurs (polyurie, polydipsie,

amaigrissement) ou une complication révélatrice selon WHO 2006 (14).

Un autre moyen de dépistage est l’hyperglycémie provoquée par voie orale

(HGPO), plus sensible qu’une glycémie à jeun, mais moins confortable et

reproductible (5). Cependant, une glycémie deux heures après l’ingestion de 75 g de

glucose est indiquée quand la glycémie à jeun est entre 6,1 et 6,9 mmol/L (1,1 et

1,25 g/l) (15), ou que le taux d’HbA1c est de 6,0 % à 6,4 %.

L’hemoglobine glyquée (HbA1c), plus couteuse, a été proposée pour le

dépistage du DT2 et reconnue par OMS vu son avantage de ne pas être réalisée

nécessairement à jeun (16).

Si ces tests s’avèrent négatifs, le dépistage devrait avoir lieu tous les 3 ans (7)

ou à intervalles plus rapprochés si la personne a plusieurs marqueurs de risque. Si la

glycémie à jeun est positive, elle doit être confirmée par une seconde mesure avant

de poser le diagnostic.

Il est primordial d’informer le patient sur l’importance cruciale d’effectuer cet

examen de dépistage et prévoir un rendez-vous pour interpréter les résultats (17).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 52

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Conclusion :
Afin de traiter précocement un diabète de type 2, et d’éviter ainsi ses

complications, il est recommandé de proposer un dépistage aux personnes

présentant un ou plusieurs des facteurs de risque cités ci-dessus.

La mesure de la glycémie veineuse plasmatique à jeun reste l’examen de

premier choix du dépistage du diabète de type 2.

Bibliographie :
(1) Hartemann-Heurtier A., André G., Amouyal C., et al. Guide pratique du diabète,

2019.

(2) Morrison SA. Introduction. In: Morrison SA. Screening in chronic disease. 2nd

edition. Oxford: Oxford University Press, 1992;3-20.

(3) Rolka DB, Narayan KM, Thompson TJ, et al. Performance of recommended

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2001;24:1899e903.

(4) Rathmann W, Haastert B, Icks A, et al. High prevalence of undiagnosed diabetes

mellitus in Southern Germany: target populations for efficient screening. The

KORA survey 2000. Diabetologia 2003;46:182e9.

(5) Busse J. B. « Diabète et prédiabète ». In Médecine interne de Netter, 319-26.

Elsevier, 2011. [Link]

(6) Haute autorité de la santé, actualisation du référentiel de pratique de l’examen

périodique de santé, prévention et dépistage du DT2 et des maladies liées au

diabète, Octobre 2014

(7) Ekoé JM, Punthakee Z., Ransom T., et al. « Dépistage du diabète de type 1 et de

type 2 ». Canadian Journal of Diabetes 37 (octobre 2013): S373-76.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 53

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

[Link]

(8) Raikou M, McGuire A. The economics of screening and treatment in type 2

diabetes mellitus. Pharmacoeconomics 2003;21:543e64

(9) Hoerger TJ, Hicks KA, Sorensen SW, et al. Cost-effectiveness of screening for

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(10) American Diabetes Association. Clinical Practice recommendations. Diabetes

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(11) European Diabetes Working Party for Older People, Sinclair AJ, Paolisso G,

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(12) American diabetes association, Standards of Medical care in diabetes-2020,

Diabetes care january 2020 Volume 43, supplement 1, pages s1–s212

(13) Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Principes de

dépistage du diabète de type 2. Paris: ANAES; 2003.

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(14) World Health Organization, International Diabetes Federation. Definition and

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/ IDF consultation. Geneva: WHO;

2006.[Link]

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(15) Kahn R, Alperin P, Eddy D, et al. Age at initiation of screening to detect type 2

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(16) Organisation mondiale de la Santé, Rapport mondial sur le diabète, 2016,

Mlle. Widad MOUSSAOUI 54

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

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[Link];jsessionid=2DFFA97352884454F50B0B60DE7B66AC?sequence=1

(17) Haute autorité de santé, guide parcours de soin, Diabète de type 2 de l’adulte,

Les Parcours de Soins, Service maladies chroniques et dispositifs

d’accompagnement des malades, Mars 2014.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 55

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

CHAPITRE III :

Diagnostic du diabète de
type 2

Mlle. Widad MOUSSAOUI 56

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1. Comment poser le diagnostic de diabète? Et quel bilan ?

1.1 Confirmer un diabète :

Selon l’American Diabetes Association (ADA) 2020, le diagnostic de diabète est

posé devant (1):

-la glycémie à jeun (au moins 8h de jeun), mesurée à 2 reprises, est ≥ 1,26 g/l

(7.0 mmol/L).

ET/OU

-Une glycémie à la deuxième heure de l’hyperglycémie provoquée orale (HGPO) 75g

de glucose ≥2 g/L (11.1 mmol/L), et ce à deux reprises

ET/OU

-HbA1c ≥ 6.5% (48 mmol/mol), utilisant une méthode certifiée NGSP et standardisée

au DCCT.

ET/OU

-Symptômes d’hyperglycémie et la glycémie ≥2 g/l (11.1 mmol/L)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 57

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1.2 Confirmer un pré-diabète :

Pré-diabète ou hyperglycémie à jeun ou intolérance au glucose, est défini selon

la HAS 2014 comme « une hyperglycémie n’atteignant pas le seuil diagnostique de

diabète mais associée à une augmentation du risque de progression vers le diabète

de type 2. » (2)

Selon ADA 2020, un pré-diabète est retenu sur l’un des critères suivants (1):

-la glycémie à jeun est comprise entre 1 et 1,26 g/l (hyperglycémie modérée à jeun)

Ou

-à 2h d’ingestion de 75g de glucose HGPO : 1,40 à 1,99 g/l (intolérance au glucose)

Ou

HBA1c 5.7–6.4% (39–47 mmol/mol).

Le pré-diabète est compté comme un facteur de risque indéniable de diabète

dans les 5 ans qui suivent sa découverte chez 15 à 30 % des pré-diabétiques (3). 90%

des pré-diabétiques ne savent pas qu’ils le sont, et seront surpris par la suite par la

découverte d’un diabète probablement au stade de complications.

Le risque de complications micro-vasculaires (surtout rétiniennes) est faible

mais présent et augmente à partir d’une HbA1c à 6 % (4, 5). Concernant les macro-

angiopathies, le risque de coronaropathie ou de décès par accident cardiovasculaire

augmente progressivement à partir d’une HbA1c à 5,5 %–5,7 % (6). Le pré-diabète

s’associe aussi au risque d’accident vasculaire cérébral (7).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 58

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Une fois diagnostic posé, ces patients doivent être suivis régulièrement et

bénéficier d’un test de dépistage du diabète un an plus tard (2), entreprendre des

mesures diététiques pour réduire le poids de 5 à 10 % (afin de diminuer l’insulino-

résistance) et un programme d’activité physique d’au moins 30 min, 5 jours par

semaine (8, 9) pour empêcher ou retarder une évolution vers un diabète de type 2.

En cas de diabète non patent, il n’y a pas lieu d’utilisation des antidiabétiques

oraux (10,11).

1.3 Examens à réaliser lors de la découverte d’un diabète de type 2 :

Lors de la découverte du diabète, probablement évoluant à bas bruit depuis

quelques mois ou années, il est impératif de faire un bilan initial (bilan minimal) pour

s’assurer du diagnostic, éliminer un diabète secondaire (diagnostic différentiel),

définir le statut dégénératif du diabète (micro-angiopathie, macro-angiopathie ou

mixte) (12,13) et rechercher les pathologies associées.

Ce bilan ne devrait pas retarder la prise en charge et peut se faire sur plusieurs

consultations (2).

 Faire un second dosage si absence de signes patents de diabète, pour

s’assurer du diagnostic.

 Penser aux diagnostics différentiels ou autres causes de diabète, en cas de

signes d’alerte :

- une endocrinopathie,

- une hyperthyroïdie,

- une pancréatite chronique,

- une hémochromatose,

- un cancer du pancréas,

- un diabète auto-immun d’évolution lente,

- un traitement par corticoïdes ou autres.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 59
Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Tableau 3. Les principales causes des diabètes secondaires (14)

 Rechercher systématiquement les complications du diabète immédiatement

après le diagnostic :

Mlle. Widad MOUSSAOUI 60

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 Micro-angiopathie :

 Recherche d’une ophtalmopathie diabètique : acuité visuelle, la mesure de

la pression intra-oculaire, l’examen du cristallin et fond d’œil avec mydriase

ou photographies du fond d’œil avec ou sans dilatation pupillaire

(angiographie rétinienne seulement si anomalie au fond d’œil) chez tout

diabétique non insulinodépendant nouvellement découvert. Une fois sur

cinq, des lésions rétiniennes sont découvertes témoignant de l’ancienneté

du diabète. (2,14)

 Recherche d’une nephropathie diabètique : albuminurie sur échantillon

urinaire, créatininémie avec estimation du DFG, calcul de la clairance de la

créatinine (pour adaptation médicamenteuse). (14)

 Recherche d’une neuropathie diabétique : par l’interrogatoire et l’examen

neurologique pour dépister une neuropathie autonome et/ou périphérique.

 Macro-angiopathie (2, 15, 16, 17) :

 Mesure de la PA au cabinet, auto-mesure à domicile ou MAPA à la recherche

d’une HTA associée. Comme la dylipidémie, l’HTA est un facteur de risque

vasculaire. (2,15)

 Bilan lipidique EAL (LDLc, HDLc et TG) à la recherche d’une dyslipidémie

associée et qui représente un facteur de risque vasculaire.

 ECG de repos, recherche de symptômes évocateurs.

 Les explorations cardiovasculaires sont limitées aux patients

symptomatiques ou à RCV élevé (ECG d'allure ischémique, AOMI, AVC,

insuffisance rénale ou cardiaque, 2 autres facteurs de risque CV associés au

diabète…)

 Bilan à l’effort pour évaluer l’aptitude à l’activité sportive, en fonction des

risques estimés.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 61

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Pied diabétique :

 Examen soigneux des pieds avec gradation du risque podologique (2),

identification des déformations.

 Recherche de souffle vasculaire, palpation des pouls, mesure de l’IPS.

 Il n’y a pas lieu de demander de Doppler des artères des membres

inférieurs si l’examen clinique est normal et en absence de

symptomatologie évocatrice.

Conclusion :
20 à 50 % des personnes atteintes de diabète sont déjà au stade de

complications de la maladie au moment du diagnostic. C’est pourquoi un

interrogatoire et un examen clinique minutieux au moment du diagnostic sont

obligatoires, ainsi qu’un bilan orienté par le terrain, afin établir le statut dégénératif

du diabétique.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 62

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

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Mlle. Widad MOUSSAOUI 64

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

CHAPITRE IV :

Prise en charge du diabète

de type 2

Mlle. Widad MOUSSAOUI 65

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1. Mesures hygiéno-diététique : première étape de l’itinéraire :

La diététique et l’activité physique sont synergiques. L’association des deux

vise les principaux mécanismes physiopathologiques du DT2 et de ses complications:

l’insulino-résistance, l’hyperglycémie postprandiale, et les facteurs de l’athérogènes.

Avant tout, commencer par une évaluation nutritionnelle et bilan nutritionnel

(1) :

Évaluation nutritionnelle (bilan diététique): procédé d’identification d’un statut

nutritionnel individuel et mesurable, par recueil de plusieurs données, telles que les

données anthropométriques (poids, taille, variation pondérale), le niveau d’activité

physique, l’HbA1c, bilans lipidique, rénal, tension artérielle, les résultats de l’auto

surveillance glycémique, les traitements, ainsi que la présence ou non d’une

complication ou d’une dénutrition.

Évaluation des consommations alimentaires (bilan nutritionnel): estimation

qualitative et quantitative des apports nutritionnels d’une personne, basée sur la

fréquence de consommation des aliments, leur nature, leur mode de préparation. Elle

peut aboutir au chiffrage des nutriments qui composent la ration, ainsi que la

compréhension du comportement alimentaire du patient dans son environnement.

1.1 Alimentation du diabétique de type 2 :

- La prescription alimentaire pour le diabétique est primordiale, tout comme

la prescription des antidiabétiques oraux ou de l’insuline. Il s'agit plus de

conseils documentés et personnalisés que de régimes au sens strict.

- Cette prescription doit être déterminée en fonction de l’âge, du sexe, de la

taille et de l’activité physique du patient. Elle doit être individuelle,

réalisable, supportable et adaptable aux conditions de vie.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 66

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

- Il faut d’abord établir un diagnostic diététique, afin de définir les objectifs

glycémiques, sur trois parties: la problématique nutritionnelle, ses causes ou

étiologies, ses signes ou symptômes qui représentent des données

d’évaluation de l’efficacité de l’intervention diététique. D’où l’importance de

tenir un journal alimentaire pour détecter les erreurs et les troubles de

comportement alimentaires.

- L’obésité est un facteur d’insulino-résistance. Il faut négocier alors avec le

patient en surpoids ou obèse un objectif pondéral réaliste et individualisé,

tenant compte de la résistance à l’amaigrissement liée à la maladie, aux

traitements et à la génétique.

- Pour un respect des mesures diététiques à long terme, il faut entretenir une

bonne communication avec le patient, éviter tout message rigide et avoir des

entretiens motivationnels afin de l’encourager à trouver sa propre

motivation et de réduire les réticences vis-à-vis du changement.

1.1.1 Apport calorique :

- La répartition de l’apport calorique chez le diabétique de type 2 en poids

normal est identique à celle recommandée pour la population générale, et

est fonction de l'âge, du sexe et de l'activité physique du sujet.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 67

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Tableau 4. Le niveau calorique en fonction de l'âge, du sexe et de l'activité physique

chez un adulte (2)

- Chez les patients en surpoids ou obèses (représentent la majorité des

patients DT2), un apport hypocalorique est nécessaire (3). Il est primordial

de définir un objectif calorique permettant une réduction pondérale de 2 à 3

kg/mois, avec un apport inférieur à la dépense énergétique totale (4), d’en

moins 500 kcal/jour (5). Une perte pondérale de 5% permet de diminuer

l’insulino-résistance, améliorer la glycémie et le profil lipidique (6,7).

- Lors de la restriction calorique, un apport protidique estimé à 20 % de

l’apport énergétique total est préférable (8) pour limiter la perte de masse

maigre, avec supplémentation en vitamines, minéraux et acides gras, pour

éviter les carences.

Apports caloriques des nutriments:

1g de lipides =9 calories

1g de glucides =4 calories

1g de protides =4 calories

Mlle. Widad MOUSSAOUI 68

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

- l’objectifs de ces mesures est d’atteindre le poids « raisonnable », à partir

duquel s'améliorent ou disparaissent les anomalies cliniques ou biologiques

de l'insulino-résistance liées à l’obésité (hypertension artérielle,

dyslipidémie etc.) (9).

1.1.2 Apport lipidique :

- Un apport excessif en lipides, augmente le surpoids et l’insulino-résistance.

Il devrait représenter vers 35 à 40 % de l’apport énergétique total (10), en

favorisant les graisses mono-insaturées et limitant l’apport des acides gras

saturés et des acides gras polyinsaturés (11), vu leurs effets sur la

prévention cardiovasculaire.

- Les acides gras mono-insaturés, ont des propriétés antiathérogènes,

antistress oxydatif, améliorent le rapport HDLc/LDLc (12), ainsi que pour

leur effet anti-thrombogène car ils augmentent la fluidité des membranes

plaquettaires.

En revanche, une alimentation beaucoup trop appauvrie en lipides est le

plus souvent rejetée au bout de quelque temps, causant une inobservance

et une rechute vers des habitudes alimentaires malsaines.

- Il est bénéfique d’augmenter la consommation en poissons et en huiles

végétales poly et mono-insaturées, d’utiliser un mode de cuisson sans

graisses, favoriser les apports en acides gras insaturés comme l’Omega 3,

de diminuer l’apport des viandes grasses, la charcuterie, les fromages gras,

ainsi que tous les produits de paneterie et de biscuiterie sucrée et salée

(10).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 69

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1.1.3 Apport glucidique :

- Les apports glucidiques ont un effet essentiel sur le rassasiement. Ils

doivent être répartis sur les trois repas de la journée, 10 à 20 % des apports

totaux au petit déjeuner et 40 à 45 % au déjeuner et au dîner, la moitié de

ces apports étant faite de glucides complexes.

- Actuellement, deux visions différentes concernant la quantité de glucides

recommandée pour le diabétique de type 2 ont vu le jour, l’une (classique)

conseillant des apports entre 50 à 55 % de l’apport énergétique total (10),

dont 15 à 20 % de glucides simples, l’autre consiste à réduire les apports

glucidiques à 25 % au profit des lipides, tout en conservant les 15 à 20 % de

l'apport énergétique total de protides (13,14) sous surveillance médicale

(pouvoir cétogène). Cette réduction des apports glucidiques a de meilleurs

résultats chez les diabétiques de type 2 surtout (13).

- Les féculents doivent être consommés en alternance avec le pain, associés à

des légumes (13), ce qui favorise une absorption lente des glucides et une

satiété plus grande. Il est important de réduire la consommation des sucres

raffinés et d’éviter les sucres ajoutés (15) et de consommer 2 ou 3 fruits par

jour.

- Pour les diabétiques de type 2, la précision exacte de la quantité des

glucides n’est pas requise comme pour les pratiquant de l’insulinothérapie

fonctionnelle, l’important c’est l’apprentissage de la diversification

alimentaire en réduisant les apports en graisses(16).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 70

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

- Il est important de prendre l’habitude de lire les étiquettes, de différencier

les boissons sucrées des boissons totalement édulcorées, ainsi que de

discerner la composition en glucides des jus de fruits. La consommation

occasionnelle des boissons ‘light’ est acceptable.

- Favoriser les aliments à index glycémique (IG) faible, permettant un meilleur

contrôle métabolique (17). L'index glycémique étant la méthode de

référence pour définir le pouvoir hyperglycémiant d'un aliment (18).

1.1.4 Balance glucides/graisses :

Normalement, la somme des glucides et graisses mono-insaturées devrait être

égale aux deux tiers de l’apport énergétique total. La répartition entre les deux oscille

entre deux limites : la première faite de 40 % de glucides et 25 % de mono-insaturés,

recommandée chez le diabétique insulino-résistant (obèse, dyslipidémique), et la

deuxième faite de 50 % de glucides et 15 % de mono-insaturés optée chez les

diabétiques non ou peu insulino-résistants.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 71

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Figure 4. Balance glucides/graisses mono-insaturées chez le patient diabétique (4)

1.1.5 Apport en fibres :

Les apports en fibres alimentaires (fruits, légumes, produits céréaliers

complets) devraient être équivalents ou supérieurs aux apports recommandés pour

les non diabétiques (19). Un apport de 25g de fibres par jour est souhaitable pour un

fonctionnement intestinal normal. Pour le maintien du poids, la réduction du risque

de maladie cardiaque et du diabète de type 2, un apport supérieur à 25g est conseillé

(20).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 72

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1.1.6 L’assiette équilibrée du diabétique :

L’assiette du diabétique est un outil destiné aux diabétiques pour leur simplifier

la préparation des repas. Elle permet de répartir les apports en glucides et à se sentir

rassasié jusqu’au repas suivant. L’assiette équilibrée est compartimentée en :

- Farineux : le quart de l’assiette

- Aliments protéinés : le quart de l’assiette

- Légumes : la moitié de l’assiette

- Le dessert.

Figure 5. Assiette équilibrée du diabétique (21)

Un autre outil pour mesurer les portions quand la pesée des aliments n’est pas

pratique, la main oriente facilement et n’importe où vers une estimation de la portion

alimentaire nécessaire. La taille de la viande ne devrait pas dépasser la surface de la

paume de la main du diabétique, celle du poisson, la surface de la main les doigts

joints, la portion de fromage équivalente à la taille du pouce, le beurre ajouté

correspond à la pulpe de l'index. La portion de féculents cuits correspond à une

poignée, celle des légumes à une ou deux poignées. Le poing fermé (petite pognée)

est l'unité de référence pour les fruits. La taille du pain ne devrait pas excéder celle

de la paume de la main.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 73

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Figure 6. Estimation approximative des portions en se servant de sa main (2)

Pour un équilibre alimentaire:

• Prendre au moins trois repas par jour sans sauter le petit déjeuner

• Arrêter les grignotages

• Consommer peu de graisses et suffisamment de glucides en les répartissant entre

les repas

• Favoriser les glucides à index glycémique bas

• Il est possible de consommer des produits sucrés mais sans excès

• Consommer des aliments riches en fibres (légumes et fruits à chaque repas)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 74

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Tableau 5. Conseils nutritionnels chez le sujet diabétique de type 2, adapté de (16)

Nutriment Recommandation Commentaire

Apports caloriques Les apports caloriques Les régimes modérément restrictifs

journaliers journaliers doivent être entraînent de meilleurs résultats à

réduits de 15 % à 30 % par long terme et induisent moins

rapport aux apports d’effets secondaires que les

caloriques journaliers évalués restrictions alimentaires sévères.

par l’enquête alimentaire.

Glucides simples Les boissons sucrées (sodas,

jus de fruits) sont interdites,

sauf en cas d’hypoglycémie. Un ajout supplémentaire de fructose

Le saccharose est autorisé à est déconseillé.

raison de 5 % à 10 % de

l’apport calorique quotidien,

à condition de le substituer

gramme par gramme avec les

autres glucides.

Glucides complexes Les glucides sont une part Les glucides à favoriser sont les

importante de l’alimentation aliments amylacés (pain, pâtes, riz,

des sujets diabétiques (moitié autres féculents).

de la ration calorique Les glucides pouvant être

quotidienne, soit un apport consommés mais en limitant leur

minimal de l’ordre de 180 apport sont les fruits et les laitages.

g/jour)

Index glycémiques Privilégier les aliments à Les aliments à index glycémique

Mlle. Widad MOUSSAOUI 75

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

des aliments index glycémique bas élevé (pommes de terre, pain) ne

(légumes secs, pâtes, riz) doivent pas être supprimés mais

pour limiter l’effet être limités et répartis sur

hyperglycémiant d’un repas. l’ensemble des repas.

Édulcorants De préférence acaloriques

(aspartam, saccharine,

acesulfame, sucralose).

Répartition des Fractionnement des apports Le grignotage entre les repas est

apports glucidiques glucidiques en au moins 3 déconseillé.

repas et/ou collations.

Graisses Diminuer préférentiellement Éviter d’associer plusieurs aliments

alimentaires les graisses gras dans un même repas.

d’origine animale (viandes Augmenter la fréquence de

grasses, œufs, consommation des poissons.

charcuterie, fromages, beurre, Préférer les viandes maigres

crème (volailles sans la peau), les laitages

fraîche). écrémés ou demi-écrémés.

Diminuer les aliments riches Choisir, pour cuisiner, des matières

en graisses tels grasses d’origine végétale riches en

que les fritures, les acides gras mono-insaturés (olive,

cacahuètes ou autres arachide, colza) ou polyinsaturés

fruits oléagineux, les (tournesol, pépins de raisin, maïs,

chocolats, les glaces, etc.) au détriment des acides gras

les pâtisseries et autres saturés.

viennoiseries, les Favoriser les modes de cuisson sans

Mlle. Widad MOUSSAOUI 76

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

biscuits apéritifs. graisse.

Il n’est pas démontré qu’un apport

supplémentaire en acides gras

polyinsaturés (huiles de poisson) ait

un intérêt chez le sujet diabétique

de type 2.

Macronutriments Il n’existe pas d’argument

pour modifer les

apports protéiques chez le

sujet diabétique de type 2

non compliqué.

Fibres alimentaires L’alimentation doit être riche Un ajout de fibres alimentaires sous

en fbres alimentaires de type forme

soluble (pectines, guar, de poudre, comprimés, gélules,

gomme), contenues dans les aliments spéciaux n’est pas

fruits, les légumes verts et les recommandé.

légumineuses.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 77

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1.1.7 Les régimes de type méditerranéens (RM) :

- C’est un régime varié traditionnel des pays autour de la méditerrané,

composé de glucides à index glycémique bas, permettant une diminution de

l'incidence des MCV et des maladies métaboliques (une diminution du DT2

de 50 %) (22). Ce type de régimes a un intérêt même devant un pré-diabète

comme le confirme l’étude PREDIMED (23).

- Les régimes de type méditerranéens se caractérisent par une forte

consommation de céréales non raffinées, légumineuses, fruits et légumes, et

d'huile d'olive, une consommation modérée à élevée de poisson, et une

consommation modérée à faible de produits carnés et de produits laitiers,

comme le décrit la pyramide alimentaire de Walter Willett et al.. C’est un

modèle alimentaire équilibré, assurant un apport limité en graisses saturées,

important en acides gras mono-insaturés, une forte densité nutritionnelle et

un haut pouvoir antioxydant (24).

- Approuvé par l'OMS et par plusieurs études épidémiologiques et essais, qui

ont montré la supériorité et l’efficacité des RM chez les diabétique de type 2,

pour le contrôle glycémique et la sensibilité à l'insuline en comparaison aux

autres régimes. D’autres bienfaits ont été observées : l'amélioration des

facteurs de risque cardiovasculaire, la diminution de la mortalité,

l’amélioration de la PAS, des taux de HDLc, du rapport CT/HDLc et du taux

des TG, ainsi qu'une réduction significative du poids (25).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 78

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Figure 7. Pyramide alimentaire proposée par Walter Willett et al. (26)

Conclusion :

-L’alimentation doit être normo-glucidique et contrôlée en lipides, associée à une

activité physique pour agir sur l’insulino-résistance.

-L’auto-surveillance glycémique n’est recommandée que si les résultats sont

susceptibles de modifier les mesures alimentaires, l’activité physique et/ou le

traitement médicamenteux.

-Une réduction de l’apport sodé à 6 g de sel par jour peut faciliter le contrôle

tensionnel chez le diabétique hypertendu et réduire ainsi le nombre des

antihypertenseurs.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 79

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Bibliographie :
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à l'heure des preuves. Med Mal Metab (2020), 10.1016/[Link].2020.06.020

(25) Elhayany A, Lustman A, Abel R, et al. A low carbohydrate Mediterranean diet

Improves cardiovascular risk factors and diabetes control among overweight

patients with type 2 diabetes mellitus: a 1-year prospective randomized

intervention study. Diabetes Obes Metab 2010;12:204–9.

(26) Willett WC, et al. Am J Clin Nutr 1995; 61:1402S–1406S. [Copyright© 1995,

by the American Society for Clinical Nutrition, Inc.].

Mlle. Widad MOUSSAOUI 82

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1.2 Activité physique :

- L’activité physique est définie comme « tout mouvement corporel produit

par la contraction des muscles squelettiques, entraînant une dépense

d’énergie supérieure à celle du repos» (1). Elle a quatre caractéristiques

principales: le type d’activité physique, sa durée, son intensité et sa

fréquence (2).

Tableau 6. Les types d’activité physique (3)

Type d’activité physique Exemples

L’activité physique en endurance ou activité la marche, du vélo, de la natation

(aérobie)

Activité physique en résistance (anaérobie) un sprint, une course de 400 mètres

L’activité physique en contre résistance la musculation

Les activités physiques de type gymnique étirements musculaires (stretching), tai

chi et le qi gong

- L’exercice physique n’est pas uniquement basé sur le sport, c’est aussi

l’activité quotidienne, marche à pied, montée des escaliers, mais pour être

efficace l’exercice physique doit être suffisamment prolongé et quasi

quotidien. Il s’agit donc de tout un mode de vie (4).

- L’activité physique chez le DT2 est responsable d’une amélioration de

l’équilibre glycémique, indépendamment des variations pondérales, se

reflète sur le taux d’HbA1c qui diminue significativement, mais doit être

complété par des mesures diététiques (5). Les programmes d’exercices

supervisés se sont avérés bénéfiques non seulement pour améliorer le

contrôle glycémique, mais aussi pour réduire le besoin en antidiabétiques

oraux, insuline et permettre une perte pondérale (6).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 83

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1.2.1 Mécanismes de l’effet favorable de l’exercice sur le contrôle glycémique

(7) :

 Augmentation de la masse musculaire et de la consommation de glucose.

 Augmentation du nombre de mitochondries dans les cellules musculaires.

 Augmentation du débit sanguin lors d’une activité musculaire.

 Effet facilitant sur la cascade des réactions: stimulation du récepteur de

l’insuline et activation des transporteurs de glucose.

 Diminution de la production de glucagon et amélioration du métabolisme

des acides gras libres.

1.2.2 Ce qu’il faut viser chez les diabétiques de type 2 :

Trois éléments importants sont à respecter (8) :

 Lutter contre la sédentarité en diminuant la durée des activités sédentaires

à un maximum de 7 heures/jour.

 Augmenter l’activité physique dans la vie quotidienne en se déplaçant à

pied, choisir les escaliers au lieu des ascenseurs, puis augmenter l’intensité

en ajoutant des charges, des zones dénivelées, ou en réalisant des flexions

pour ranger ou nettoyer.

 Pratiquer des activités physiques et/ou sportives structurées: les exercices

d’endurance, contre résistance (pour le renforcement musculaire), ou

encore des exercices de souplesse.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 84

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1.2.3 La prescription de l’activité physique :

Pour prescrire une activité physique, certaines règles doivent être respectées,

parmi lesquelles on cite (4):

- Expliquer au patient l’importance d’une activité physique régulière, afin qu’il

en soit convaincu.

- Adapter le type d’activité aux gouts et possibilité du patient pour qu’elle soit

maintenue dans le temps.

- Vérifier le changement de comportement et son maintien dans le temps à

chaque consultation.

- Prescrire l’activité physique sur une ordonnance particulière, de façon

détaillée, en précisant sa nature, son intensité, sa fréquence, sa durée et les

précautions à prendre.

- Privilégier les sports d’endurance plutôt que ceux de résistance ou sports

violents.

Tableau 7. Recommandations de la SFD pour l’Activité physique (AP) chez le

diabétique de type 2 (5)

Type d’activité intensité Durée Fréquence Surveillance

physique
Endurance 40-60 % 30 min, ou 3-7 fois par Vigilance
-Exercice de la VO2max fractions semaine cardiaque et
modérée de 10 mn métabolique
Au total : > 150
min/semaine
Endurance > 60 % < 30 min 3 fois par Vigilance
-Exercice VO2max semaine cardiaque et
intense métabolique
Renforcement modérée 30 min 2 fois par standard
musculaire semaine

Mlle. Widad MOUSSAOUI 85

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1.2.4 Bilan à réaliser avant de conseiller une pratique sportive :

La prescription d’une activité physique régulière ne modifie pas le rythme de la

surveillance du bilan du diabète. Des investigations sont parfois nécessaires:

- Un examen ostéo-articulaire clinique soigneux avec un bilan podologique

qui permet de vérifier le chaussage,

- L’examen des pieds, examen au filament à la recherche d’une neuropathie

(trouble de sensibilité plantaire par exemple),

- Un examen du fond d’œil,

- Un ECG de repos,

- Une épreuve d’effort est réalisée si le patient souhaite démarrer une activité

physique d’intensité élevée ou chez les diabétiques à très haut risque

ischémique comme ceux ayant un diabète ancien et qui présentent de

multiples facteurs de risque associés mal contrôlés (9, 10). Cette épreuve

peut être complétée par une scintigraphie myocardique ou une échographie

d'effort (11),

- Examen des pouls à la recherche d’une artérite,

- Une prise de tension (l’HTA contre-indique les activités intenses à

dominance anaérobie, par contre une activité physique régulière prolongée,

d’intensité modérée, améliore les chiffres tensionnels).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 86

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1.2.5 Précautions à prendre chez le diabétique pratiquant une activité

physique :

- En cas de neuropathies autonomes, l’exercice physique devra être adapté

aux risques d’hypotension orthostatique, hypoglycémies, troubles de la

régulation thermique, ou de troubles visuels.

- Les sports violents ou comportant des efforts brefs et intenses sont

déconseillés.

- Des soins d’hygiène du pied rigoureux sont nécessaires pour éviter

macération et mycoses.

- Traiter les cors et durillons et mettre des chaussures confortables, avec des

chaussettes suffisamment épaisses et douces pour protéger les pieds.

1.2.6 Mesures de prévention des hypoglycémies chez les diabétiques sous

sulfamides hypoglycémiants ou insuline, pratiquant une activité

physique (12, 13) :

- Mesurer la glycémie avant l’activité.

- Toujours avoir du sucre avec soi.

- Augmenter progressivement l’intensité et la durée de l’activité.

- Prendre des glucides d’absorption lente dans les heures précédant

l’exercice, afin de reconstituer les réserves de glycogène des muscles et du

foie.

- Si l’activité physique est imprévue, augmenter l’apport de glucides

immédiatement avant, pendant et après l’activité.

- Si l’activité physique est prévue, réduire la dose d’insuline pendant et après

une activité intense.

- Ne pas injecter l’insuline dans la zone pratiquante de l’activité musculaire.

- Après une activité physique intense, mesurer la glycémie au coucher pour

Mlle. Widad MOUSSAOUI 87

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

déceler une hypoglycémie nocturne.

- Apprendre à l’entourage du diabétique le protocole de ressucrage en cas

d’hypoglycémie sévère.

- Une glycémie « de sécurité » supérieure à 1.20g/l avant, pendant et après

l’exercice est conseillée chez les diabétiques insulino-traités

1.2.7 Contre-indications à l’activité physique intense chez le diabétique (14) :

- Une insuffisance coronarienne.

- Une hypertension artérielle à l’effort (P. systolique supérieure à 240 mmHg

ou P. diastolique supérieure à 120 mmHg).

- Une rétinopathie proliférante.

- Une Macro-protéinurie.

Résumé :
Après avoir mené la démarche de prescription en activité physique la HAS (15)

recommande de mettre en place l’activité de manière progressive jusqu’au moins :

-150 minutes (2h30) par semaine d’activité physique d’intensité modérée (50 à 70%

de la fréquence cardiaque maximale soit 220-l’âge)

ET

-2 ou 3 séances hebdomadaires d’activité contre résistance (renforcement

musculaire).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 88

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Bibliographie :

(1) Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Expertise

collective. Activité physique – Contextes et effets sur la santé. Collection
Expertise collective. Paris : Éditions Inserm, mars 2008.
(2) Tessier S. Effets bénéfiques de l'activité physique sur la qualité de vie liée à la
santé et la corpulence: une approche épidémiologique et évaluative [Thèse].
Nancy : Faculté de Médecine de Nancy ; Janvier 2008.p311
(3) Association canadienne du diabète. Activité physique et diabète : Comité
d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association
canadienne du diabète .Can J Diabetes 37 (2013). S361eS364
(4) Hartemann-Heurtier A., Grimaldi A., Amouyal C., et al. Guide pratique du
diabète, 2019.
(5) Duclos M, Oppert JM, Vergès B, et al . Diabetes and physical activity working
group. Physicalactivity and type 2 diabetes. Recommendations of the SFD
(Francophone Diabetes Society) diabetes and physical activity working group.
Diabetes Metab SFD 2013;39:205-16.
(6) « Activité physique et diabète ». Canadian Journal of Diabetes 37 (décembre
2013): S615. [Link]
(7) Raguso CA, Spada A, Jornayvaz FR, et al. Physical activity in the prevention and
control of diabetes. Rev Med Suisse 2007; 3:1442-8.
(8) Duclos M., Oppert J-M, et al. Activité physique et diabète de type 2,
Référentiel de la Société francophone du diabète (SFD), 2011. Médecine des
maladies Métaboliques 6 (2012): 18.
(9) Charbonnel B, Bouhanick B, Le Feuvre C; groupe de travail SFC/ALFEDIAM.
Recommandations SFC/ALFEDIAM sur la prise en charge du patient diabétique
vu par le cardiologue. Diabetes Metab 2004;30(Suppl.):2S2-2S24.
(10) Puel J, Valensi P, Vanzetto G, et al. : ALFEDIAM; SFC. Recommandations
conjointes SFC/ ALFEDIAM. Identification de l’ischémie myocardique chez le
diabétique. Diabetes Metab 2004;30(Suppl.):3S3-3S18
(11) Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, et al. American College of Sport
Medicine. American Diabetes Association. Exercise and type 2 diabetes : the
American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association :
joint position statement. Diabetes Care 2010 ; 33 : e147–67.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 89

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

(12) Robertson K, Adolfsson P, Scheiner GE, et al. Exercise in children and

adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes. 2009;10(s12):154–68.
(13) Vidart J. Sport et diabète de type 1 : l'activité physique de 577 jeunes français
en 2012. [Thèse] .Bordeaux : Université de Bordeaux ; 2014 .p82 .
(14) Depiesse F., Grillon J-L. « 6 - Diabète de type II et activité physique », s. d. 22,
Prescription des activités physiques, 2016 Elsevier Masson SAS.
(15) Aufrere P. Prescription des activités physiques chez les patients diabétiques de
type2 : quelles sont les habitudes et les difficultés des médecins généralistes
et endocrinologues libéraux de la Haute-Vienne ? [Thèse] .Limoges : Université
de Limoges 2014 .228p

Mlle. Widad MOUSSAOUI 90

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2. Traitement médical :

2.1 Traitement médical non insulinique :

En association avec les mesures diététiques, une activité physique régulière ou

encore une insulinothérapie, les antidiabétiques (oraux ou injectables) ont connu une

évolution distinguée à travers les années, marquée par la découverte de nouveaux

antidiabétiques, d’autres plus anciens retirés du marché et l’apparition de formes

injectables. Tous ayant pour objectif un meilleur contrôle glycémique en agissant sur

une physiopathologie multifactorielle d’où l’intérêt d’avoir recours, parfois, à des

associations pour des effets complémentaires, tout en évitant les épisodes

d’hypoglycémie, maintenir une bonne qualité de vie et de prévenir les complications

liées au diabète ou au traitement.

Le choix d’antidiabétiques est adapté au terrain du patient (obèse, cardiaque,

insuffisant rénal ou autre), ainsi qu’à ses besoins, conditions de vie et moyens

financiers.

La metformine est de premier recours en monothérapie (1, 2) et reste le pilier

thérapeutique du diabète de type 2 en absence de contre-indications, à coût

extrêmement bas (à partir de 10,40 dhs).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 91

 Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2.1.1 Les différents traitements antidiabétiques non insuliniques :

Tableau 8. Les différents traitements antidiabétiques non insuliniques : mécanisme

d’action, effets secondaires, contre-indications, adapté de (1, 2, 3, 4)

Famille Mécanisme DCI Effets secondaires Contre-indications

d’action
Biguanides Diminution de -Chlorhydrate -Douleur -Insuffisance rénale
la production de metformine abdominale Cl<30
hépatique de -Embonate de -Diarrhée -Insuffisance
glucose metformine -Nausée cardiaque FE <30%
-Carence en - Insuffisance
vitamine B12 hépatique
- L’acidose - Grossesse et
lactique allaitement
Thiazolidine- Insulino- -Troglitazone -Hépatites -Insuffisance
diones ou sensibilisateur hépatique
Glitazones spécifique à
(retirées dans effet -Rosiglitazone -Evénements -Insuffisance
de nombreux périphérique coronariens cardiaque
pays) dominant
(Action sur le -Pioglitazone -Cancers de -Acidocétose
tissu adipeux) vessie Diabétique
Inhibiteur Augmentation -Sitagliptine Surveillance -Insuffisance rénale cl
des du taux de du bilan < 15 ml/min (pour la
Dipeptidyl- GLP-1 actif hépatique Saxagliptine)
peptidase IV (glucagon-like -Vidagliptine -Insuffisance
(iDPP IV) peptide 1) en hépatique sévère
(gliptines) bloquant sa (pour la sitagliptine),
dégradation -transamina-ses >
-Saxagliptine 3N (pour la
vildagliptine)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 92

 Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

-Linagliptine (à CI et effets secondaires de la metformine

métabolisme
hépatique)

-Sitagliptine +
Metformine
-Vidagliptine +
Metformine
-Saxagliptine
+
Mertformine
Sulfamides Stimulation de -Glimépiride -Hypoglycémie -DFG<60
hypoglycé- l’insulinosé- -Glicazide -Prise de poids ml/min/1.73 m2
miants et crétion -Glibenglami- (pour le
apparentés de glibenclamide)-
-Glipizide DFG<30 ml/min/1.73
-Gliquidone m2 (tous sauf la
gliquidone)
-Insuffisance
hépatique
Inhibiteurs Ralentissemen -Diarrhée
de l’alpha t -Acarbose graisseuse aucune
glucosidase de -Miglitol -Flatulence
l’absorption -Douleur
des amidons abdominale

Agonistes -Exénatide -Nausées -Antécédent de

des -Une diarrhée pancréatite aiguë
récepteurs activent la motrice - ClCr <50 ml/min
du GLP-1 sécrétion -Liraglutide -Vomisse-ments (pour l’exénatide
(effet d’insuline -Douleurs retard)
incrétines) dans les îlots abdominales - ClCr < 30 ml/min

Mlle. Widad MOUSSAOUI 93

 Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

bêta- -Exénatide (pour l’exénatide)

pancréatiques retard - ClCr < 15 ml/min
lors des repas (pour le liraglitude,
et freinent la dulaglutide et
sécrétion de –Dulaglutide sémaglutide)
glucagon -Sémaglutide

-Insuline
dégludec +
liraglutide
-Hypogly-cémie -ClCr<30 ml/min
Glinides Stimulation de -Répaglinide -Augmen-tation (pour le natéglinide)
(Insulinosécr l’insulinosé- -Natéglinide des enzymes -Insuffisance
-éteurs non crétion -Mitiglinide hépatiques - hépatique
sulfamidés) Hépatites -Grossesse
cholestatiques - -Allergie
Troubles visuels -Enfant <12ans.
Inhibiteurs Inhibition des -Dapaglif- -Infection uro- -DFG <45 ou 60
SGLT2 récepteurs lozine génitales mL/min/1,73 m2
(gliflozines) SGLT2 -Canagliflozine -Hypotension (perte d’efficacité
(diminution de - (orthostatique) anti-hyperglycémi-
la Empagliflozine -Déshydrata-tion ante)
réabsorption -Ertugliflozine -Ostéoporose -Infections
du glucose par -Fractures urogénitales
les reins et -Augmentation du récurrentes
glucosurie) LDLc - -ATCD d’artériopathie
Acidocétose sévère des
eu-glycémique membres inférieurs
-ATCD d’amputation

Mlle. Widad MOUSSAOUI 94

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2.1.2 Les antidiabétiques et coeur :

 La metformine : selon l’étude UKPDS, chez un sous-groupe de diabétiques

de type 2 nouvellement diagnostiqué et à faible risque cardio-vasculaire,

obèses, sous metformine, a été observée une importante réduction des

événements cardio-vasculaire coronariens (5).

 Les Gliflozines (iSGLT2) et agonistes des récepteurs du glucagon-like

peptide-1(ARGLP-1) : découverts il y a une dizaine d’année, ont fait preuve

de protection cardiovasculaire et rénale, qui a révolutionné la prise en

charge thérapeutique du diabétique à risque de maladie athéromateuse,

d’insuffisance cardiaque et d’aggravation de l’insuffisance rénale (6, 7).

 Les sulfamides : selon les résultats rassurants de l’étude CAROLINA, les

sulfamides de dernière génération (glimépiride) ont un risque

cardiovasculaire (RCV) comparable aux gliptines (linagliptine), avec un

risque augmenté d’hypoglycémies et un avantage de cout faible en

comparaison avec les nouveaux médicaments (8).

 Les gliptines offrent une bonne tolérance aux diabétiques, en absence

d’hypoglycémies et de prise de poids, ces traitements ont une neutralité

cardiovasculaire.

Conclusion :
- Les antidiabétiques oraux sont indiqués dans la prise en charge du DT2,

parallèlement aux mesures hygiéno-diététiques efficaces.

- Le choix se fait selon le terrain du diabétique.

- La metformine reste le médicament de première intention en monothérapie.

- Les nouveaux antidiabétiques oraux ont révolutionné la prise en charge du

diabétique de type 2.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 95

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Bibliographie :
(1) Hartemann-Heurtier A., Grimaldi A., Amouyal C., et al. Guide pratique du

diabète, 2019.

(2) Barau C., Pons S., Ghaleh B., et al. « Médicaments antidiabétiques ». In

Pharmacologie Cardio-Vasculaire et Respiratoire, 179-86. Elsevier, 2016.

[Link]

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Diabète (SFD) : évaluation du rapport bénéfices-risques des inhibiteurs de

SGLT2 ». Médecine des Maladies Métaboliques 13, no 2 (mars 2019): 195-209.

[Link]

(4) Faure S. « Glitazones ». Actualités Pharmaceutiques 50, no 507 (juin 2011):

49-52. [Link]

(5) Scheen AJ. Historique des études cardiovasculaires : de l’UGDP… aux dernières

études. Med Mal Metab 2017;11:2S15-2S26.

(6) Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycaemia in type

2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association

(ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).

Diabetologia 2018; 61:2461-98.

(7) Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, et al. 2019 update to : Management of

hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American

Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of

Diabetes (EASD). Diabetologia 2020;63:221-28

(8) Rosenstock J, Kahn SE, Johansen OE, et al. Effect of linagliptin vs glimepiride on

major adverse cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes: the

CAROLINA randomized clinical trial. JAMA 2019:doi: 10.1001/jama.2019.13772

Mlle. Widad MOUSSAOUI 96

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2.2 Traitement médicale insulinique :

 L’insuline est une hormone produite par le pancréas puis déversée dans le

sang où elle régule le taux de sucre et favorise l’utilisation et la pénétration

du glucose dans les cellules. Chez les diabétiques, ce processus de

sécrétion est perturbé.

 La découverte de l’insuline a révolutionnée le traitement du diabète, sous

ses deux formes, insuline humaine ou analogues produites par génie

génétique, ensuite modifiées pour les rendre plus ou moins lentes ou plus

ou moins rapides.

 Un diabète de type 2 insulino-requérant, est un diabète non contrôlé sous

antidiabétiques oraux (en bi ou trithérapie) malgré le respect de mesures

hygiéno-diététique, nécessitant alors un recours au traitement insulinique

en sous-cutanée (l’insuline étant métabolisée par voie orale) pour atteindre

les objectifs glycémiques (1).

 Acceptée par plusieurs, certains diabétiques sont réticents à l’idée de

l’injection quotidienne d’insuline, et ont l’impression de « devenir

diabétiques», alors qu’avant les injections, ils « faisaient du diabète » (2).

C’est pour cela qu’il faut initier le patient à accepter l’idée d’une

insulinothérapie dès la première consultation sans prendre parti pour

l’insuline, mais plutôt défendre un objectif glycémique à atteindre.

 Le traitement insulinique peut être prescrit de façon mixte, avec un

traitement oral (en particulier avec la metformine permettant de limiter la

dose totale d’insuline et la prise de poids), comme il peut être prescrit

transitoirement lors d’une intervention chirurgicale, d’une grossesse, de

contre-indications d’un traitement oral et lors d’un accident aigu

intercurrent (infection, ischémie myocardique, coma hyper-osmolaire,

Mlle. Widad MOUSSAOUI 97
 Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

corticothérapie…) (3).

2.2.1 Les différentes insulines commercialisées :

Tableau 9. Les différentes insulines commercialisées, adapté de (1, 4, 5,6)

Principales préparations Délai d’action Durée d’action Injection

Insuline analogue ultra-rapide : 4h

Insuline Aspart rapide (fast aspart) 10min En début de repas

Insulines analogues rapides : 4h Au moment des

Insuline Lispro 15min repas

Insuline Glulisine

Insuline Aspart

Insulines humaines rapides : 20min 6h 15 à 30 minutes

Actrapid® Humaine avant le

Umuline® rapide repas

Insulines semi-retard pré- 20 min 12 à 16 h 20 à 30 minutes

mélangées humaines : avant repas

Mixtard 30 (contient 30 % d’Actrapid Au moment des

et 70 % d’Insulatard) 15 min repas

Analogues d’insulines semi-retard

pré-mélangées:

NovoMix® 30, 50, 70 (30 ou 50 ou

70 % de Novorapide®)

Humalog Mix® 25, 50 (25 ou 50 %

d’Humalog®)

Insuline humaines d’action 1 h 30 min 12 à 16 h En même temps

Mlle. Widad MOUSSAOUI 98

 Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

intermédiaire : que l’insuline

Umuline® NPH à usage rapide

Insulatard®NPH (déjeuner

Insulet® NPH et diner), ou au

coucher

Analogues insuline lente: 1 h 30 min 18 à 24 h Une injection par

Glargine U1001 1 h 30 min 20 à 24 h jour, à la même

Glargine U300 heure

Glargine biosimilaire

Analogues insuline ultra lente:

Dégludec 100 U/mL Une fois par jour à

1h 42 heures n’importe quel

200 U/Ml moment

Mlle. Widad MOUSSAOUI 99

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2.2.2 Les différents schémas d’insulinothérapie (1) :

 Schéma à 1 injection : Insuline lente au coucher, ADO dans la journée

Insuline mix avant le diner, ADO dans la journée

 Schéma à 2 injections : Insuline mix matin et soir

Insuline lente ou NPH matin ou soir + insuline rapide

(=basal plus)

 Schéma à 3 injections : Insuline Mix matin, midi et soir

ou Insuline rapide matin et midi, et Insuline Mix le soir

ou Insuline Mix matin et soir et Insuline rapide au midi

 Schéma à 4 injections : Insuline analogue lent le soir au coucher et

Analogue rapide matin midi et soir, avant chaque

repas (=schéma basal bolus)

ou Insuline NPH au coucher et Insuline rapide matin

midi et soir

ou Insuline type NPH matinetsoir+Insuline rapide matin

et soir

ou Insuline Mix matin et midi et Insuline rapide + insuline

lente le soir

 Schéma à 5 injections : Insuline analogue lent ou NPH matin et soir et

Analogue rapide matin midi et soir, avant chaque

repas

Ou Insuline NPH matin et soir et Insuline rapide matin

midi et soir.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 100

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Figure 8. Les différents Schémas d’insulinothérapie (7)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 101

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2.2.3 Les risques d’une insulinothérapie :

Sous insulinothérapie, le risque d’hypoglycémie est non négligeable et est

l’effet secondaire le plus fréquent. La prise de poids est très variable et est

comparable à celle observée avec les sulfamides hypoglycémiants et glitazones.

L’insuline dégludec provoque moins la prise pondérale et moins d’hypoglycémies (4).

2.2.4 Insuline dégludec/insuline asparte :

Contient deux types d’insulines, une insuline basale (dégludec), à effet de

longue durée et une insuline d’action rapide (asparte) qui agit peu après l’injection.

Indiqué chez le diabétique adulte, l’adolescent et même chez l’enfant à partir de l’âge

de 2 ans.

2.2.5 Association insuline/GLP-1 RA pré-mixé (Glargine/Lixisenatide;

Degludec/Liraglutide) :

L’insuline basale contrôle la glycémie à jeun. Les analogues du GLP-1quant-à

eux, par leur action glucose-dépendante sur la sécrétion d’insuline et leurs effets sur

la satiété et la vidange gastrique, agissent sur les excursions glycémiques

postprandiales (glycémie pré- et postprandiale pour les GLP-1 RA de longue durée

d’action), comme ils permettent d’éviter ou de limiter les effets secondaires liés à

l’insuline. Cette association pré-mixé permet de réduire le risque d’hypoglycémie et

de limiter le cercle vicieux prise de poids/ augmentation des doses d’insuline chez un

diabétique obèse, insuffisamment contrôlé (8, 9).

Conclusion :
L’insulinothérapie est un moyen de pallier à l’absence d’insuline physiologique,

pouvant être prescrite pour le diabète type 1 comme pour le type 2 d’où la variabilité

de ces types et schémas thérapeutiques. Elle nécessite une éducation thérapeutique

avant son instauration afin de permettre au patient d’adapter les doses à ses besoins.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 102

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Bibliographie
(1) Battu V. « Les insulines ». Actualités Pharmaceutiques 52, no 530 (novembre

2013): 55-59. [Link]

(2) Grimaldi A. Guide pratique du diabète. Issy-les-Moulineaux: Masson, 2009.

(3) Recommandations de Bonnes Pratiques Médicales, Diabète de type 2, Affection

Longue Durée ALD 6 (Selon l’Arrêté Ministériel), CIM 10: E 11 Code ANAM : H

011, Mars 2013

(4) Philippe J. « Quelle insuline pour quel patient en 2014 ? » Revue Médicale Suisse,

2014, 5.

(5) Hartemann-Heurtier A., Grimaldi A., et al. Guide pratique du diabète, 2019.

(6) Haute autorité de la santé, actualisation du référentiel de pratique de l’examen

périodique de santé, prévention et dépistage du DT2 et des maladies liées au

diabète, Octobre 2014

(7) Sola A., Larger E., M’Bemba J. et al, Les nouvelles insulines : intérêts et

inconvénients, Réanimation 15 (2006) 454–460

(8) Darmon P., Insuline basale et agoniste des récepteurs du GLP-1. Pour quels

bénéfices ?, Le Quotidien du Médecin N°9550, 26 Janvier 2017.

(9) de Kalbermatten B., Jornayvaz F R, Philippe J et al. « Traitement combiné

d’insuline et d’analogue du GLP-1 : qu’en attendre ? » Revue Médicale Suisse,

2014, 6.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 103

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

3. Stratégie thérapeutique dans le diabète de type 2 :

3.1 Définir les objectifs glycémiques selon le profil du patient (1) :

- L’objectif d’HbA1c doit être personnalisé selon le terrain, codécidé avec le

patient, et peut fluctuer au fil du temps.

- Généralement chez les diabétiques de type 2, une d’HbA1c inférieure ou

égale à 7 % (53 mmol/mol) est recommandée

- Si le diabète est nouvellement diagnostiqué, avec une espérance de vie

supérieure à 15 ans et sans maladie cardiovasculaire avérée, ou pour les

patientes diabétiques de type 2 enceintes ou envisageant de l’être, une cible

d’HbA1c inférieure ou égale à 6,5 % (48 mmol/mol) est recommandée.

- Une cible d’HbA1c inférieure ou égale à 8 % (64 mmol/mol) sera proposée

chez les patients présentant une espérance de vie < 5 ans ou une ou

plusieurs comorbidités sévères, ainsi que pour un diabète ancien (> 10 ans)

et pour lequel la cible de 7 % s’avère difficile à atteindre.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 104

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Tableau 10. Objectifs d’HbA1c selon le profil du patient (1)

3.2 Stratégie thérapeutique :

Il existe plusieurs recommandations nationales et internationales qui codifient

la prise en charge du diabétique dès le diagnostic, et orientent le médecin - selon le

terrain du patient, les chiffres glycémiques, le statut dégénératif - vers le choix

thérapeutique le plus adapté et le plus efficace au patient, parmi lesquelles on cite :

- Le référentiel marocain : Recommandations de Bonnes Pratiques Médicales

- L’association Américaine du diabète (ADA)

- La société Francophone du diabète (SFD)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 105

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Le diabète de type 2 est une maladie évolutive nécessitant un contrôle régulier

et une adaptation du traitement selon les données de chaque consultation, si

nécessaire, progressivement.

Il faut vérifier l’observance thérapeutique du patient en identifiant les difficultés

qu’il rencontre à suivre son traitement au long cours, et insister en particulier sur les

conseils hygiéno-diététiques. Une bonne observance thérapeutique nécessite une

motivation et une éducation thérapeutique efficaces. Si malgré ce suivi, les objectifs

personnalisés du patient ne sont pas atteints, une escalade thérapeutique doit être

réalisée dans les 3 à 6 mois.

La clé du succès thérapeutique est d’individualiser le traitement selon le profil

clinique et biologique du patient, le mode d’action et la synergie des différentes

classes médicamenteuses, ainsi que d’évaluer le rapport bénéfice/risque de chacune

des mollecules.

3.2.1 Selon le référentiel Marocain (Mars 2013) (2):

Le référentiel Marocain préconise (pour un diabète de type 2 découvert

précocement avec une glycémie initiale et l’HbA1c pas très élevées) de commencer

par un régime alimentaire hypo-lipidique, une activité physique régulière ainsi qu’une

perte de poids de 5% en cas de surpoids ou obésité, et ce pendant 3 à 6 mois puis

réévaluer l’HbA1c.

- La metformine en monothérapie est prescrite si échec des mesures hygiéno-

diététiques, en dose progressives jusqu’à atteindre la dose maximale.

- Passage à la bithérapie metformine + insulino-sécréteur OU metformine +

gliptine OU metformine + inhibiteur des alpha-glucosidases OU une insuline

basale (NPH ou analogue lent) + metformine si l’HbA1C est toujours > à

7%.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 106

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

- Si l’objectif d’HbA1c est non atteint malgré une bithérapie, une trithérapie

s’impose, faite de metformine + insulino-sécréteur + gliptine OU bithérapie

+ GLP1 (1 à 2 injections par jour) OU bithérapie + insuline (NPH ou analogue

lent le soir en injection unique).

- Un échec de la trithérapie devrait conduire au passage vers l’insuline. Si pas

d’insuline auparavant : une insuline basale + traitement oral maximal OU

insuline basale + GLP1. Si insuline basale préalable : une intensification du

traitement en schéma basal plus, voire basal bolus OU insuline basale +

traitement oral OU insuline basale + GLP1.

3.2.2 Selon l’association Américaine du diabète :

- Selon la prise de position de ADA-EASD de 2012 (confirmée en 2015), la

monothérapie par metformine est le premier choix thérapeutique, puis en

cas d’échec, ajouter une parmi les six classes d’hypoglycémiants (un

sulfamide, une thiazolidinedione, une gliptine, une gliflozine, un ARGLP-1 et

une insuline basale) en fonction de son efficacité sur l’HbA1c, le risque

hypoglycémique, la tolérance, la prise de poids et le coût.

- A travers les années, avec l’apparition des nouveaux antidiabétiques oraux

ainsi que les résultats des essais démontrant leur efficacité et leur sécurité

cardio-rénale, la prise de position de l’ADA-EASD a modifié l’approche du

patient DT2 vers la fin 2018 (3), puis quelques amendements ont été

proposés en 2020. Ces modifications concernent surtout la prescription des

agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1(ARGLP-1) et des

inhibiteur des co-transporteurs sodium-glucose de type 2 (iSGLT2).

- Les indications de ces deux classes pharmacologiques ont connu une

importante extension dans la prise de position actualisée ADA-EASD de

2019-2020 (4).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 107

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

- Prescrits non seulement chez les diabétiques atteints d’affection

cardiovasculaire avérée, les ARGLP-1 et les iSGLT2 peuvent être considérés

chez les patients DT2 sans maladie cardiovasculaire établie, mais qui

présentent un haut RCV, indépendamment du niveau d’HbA1c (pour les

iSGLT2, la protection CV (5) et rénale (6) est observée quel que soit le

niveau d'HbA1c, même < 7 %).

- Les patients à haut RCV selon la dernière version du consensus ADA-EASD

sont (7):

 Patients ⩾ 55 ans avec HVG,

OU

 Patients présentant des signes de maladie athéromateuse avec des

sténoses artérielles > 50 % au niveau des coronaires, des carotides ou des

artères des membres inférieurs aux examens d’imagerie médicale.

- En cas de maladie athéromateuse, les ARGLP-1sont préférés aux iSGLT2.

- Par contre, chez les insuffisants cardiaques ou rénaux, la préférence est

donnée aux iSGLT2, grâce aux résultats des essais cliniques publiés en leur

faveur (8, 9) :

 chez les insuffisants cardiaques, avec fraction d’éjection ventriculaire

gauche réduite, pour diminuer les hospitalisations, les événements CV

majeurs et la mortalité CV.

 chez les patients DT2 avec insuffisance rénale: DFG 30 à 60 ml/min/1,73

m² ou rapport albumine-créatinine urinaire <30 mg/g, particulièrement si

>300 mg/g, afin de prévenir la progression de l’insuffisance rénale.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 108

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

- Les deux approches pharmacologiques peuvent être combinées si nécessaire

(7).

Figure 9. Évolution des stratégies de prise en charge du diabète de type 2 à risque

cardiovasculaire de 2015 à 2020 (10)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 109

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Figure 10. Recommandations thérapeutiques pour le DT2 entre 2019 et 2020 (11)

3.2.3 Selon les recommandations de la société francophone du diabète (SFD

2019) (1):

Pour prendre en charge un patient diabétique de type 2, de moins de 75 ans, à

IMC <35kg/m2, sans maladie cardiovasculaire avérée, ni atteinte rénale chronique, et

en dehors de tout contexte de grossesse ou de préparation à la grossesse, la SFD

(2019) propose :

 Au moment du diagnostic, modifier le mode de vie :

- Au moment du diagnostic du diabète, un changement réaliste et mesurable

du mode de vie est proposé au patient, qui se base sur des habitudes

alimentaires saines, la lutte contre la sédentarité et une activité physique

Mlle. Widad MOUSSAOUI 110

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

régulière et adaptée.

- La metformine (hors CI) est aussitôt proposée, si on estime avec le patient

qu’un changement du mode de vie est insuffisant pour atteindre l’objectif

glycémique.

- Si initialement l’HbA1c est > 9 %, une bithérapie peut être proposée

d’emblée avec les modifications du mode de vie.

- Si l’HbA1c est >10 %, avec un syndrome polyuro-polydipsique et/ou d’une

perte de poids, une insulinothérapie peut être indiquée d’emblée. Elle est

indispensable en cas d’hyperglycémie hyper-osmolaire ou de DAC.

 Objectif non atteint malgré les modifications du mode de vie :

- Après 3 à 6 mois de ces mesures bien conduites, une évaluation de leurs

effets s’impose. Si l’HbA1c reste supérieure aux objectifs, une monothérapie

par metformine est proposé à doses progressives, jusqu’à atteindre la dose

maximale tolérée (2 à 3 g/j en deux à trois prises).

 Objectif non atteint malgré les modifications du mode de vie et metformine

à dose maximalebithérapie

- L’association metformine + Idpp4, préférée en raison de l’absence du risque

hypoglycémique et de la sécurité cardio-vasculaire. A efficacité égale sur

l’Hba1c, il y’a un avantage médical à choisir un Idpp4 plutôt qu’un

sulfamide. Le désavantage est par rapport à son coût élevé (environ 300 dhs

pour l’Idpp4 et 50 dhs pour un sulfamide).

- L’association metformine + SU provoque des hypoglycémies et une prise de

poids, d’où la nécessité de l’auto-surveillance glycémique. Peut être

proposée aux patients à faible risque hypoglycémique.

- L’association metformine + GLP1 RA ou iSGLT2 a une tolérance moins

bonne que celle des iDPP4 et un coût élevé. Peut être envisagée chez un

Mlle. Widad MOUSSAOUI 111

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

patient obèse, mais s’impose en cas de maladie cardiovasculaire avérée ou

affection rénale chronique.

Figure 11. Passage à la bithérapie après échec de la monothérapie à dose maximale

bien observée (1)

 Objectif hba1c non atteint sous bithérapie :

 En cas d’échec d’une bithérapie bien conduite accompagnée d’un respect des

mesures hygiéno-diététiques, plusieurs options thérapeutiques sont

envisageables, parmi lesquelles on cite :

 Une trithérapie faite de metformine et 2 autres antidiabétiques,

Ou

 Garder la metformine et changer le 2eme ADO par un autre,

Ou encore

 Instaurer une insulinothérapie basale, en gardant au moins la

metformine.

 L’escalade thérapeutique peut aller jusqu’à la quadrithérapie, malgré qu’elle

ne soit validée par aucune étude de qualité.

 Lors du passage à l’insuline, la SFD recommande de commencer par une

Mlle. Widad MOUSSAOUI 112

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

injection quotidienne d’insuline basale (de préférence un analogue lent) à

petites doses, qui peut être proposée en en ambulatoire, associée à une

auto surveillance glycémique, une préparation et une éducation

thérapeutique du patient et de son entourage, afin de l’autonomiser.

 En cas d’échec d’une insulinothérapie basale + la metformine, les

possibilités thérapeutiques sont :

 Ajouter un iDPP4 ou un Isglt2 ou un GLP-1 Ra,

Ou

 Passer à une insulinothérapie intensifiée par multi-injections : une ou

plusieurs injections pré-prandiales d’un analogue rapide de l’insuline

associées à une injection d’insuline basale (Toujours conserver la

metformine en association sauf CI).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 113

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Résumé :
- Traiter tôt en commençant par la metformine associée aux mesures hygiéno-

diététiques,

- Puis passer à une bithérapie dès que l’HbA1c reste supérieure à l’objectif

personnalisé de chaque patient, malgré l’intensification des mesures

hygiéno-diététiques.

- La plus classique et la moins chère des bithérapies est l’association

metformine–sulfamide hypoglycémiant,

- Puis passer à une trithérapie si l’HbA1c reste supérieure à l’objectif malgré

l’intensification des mesures hygiéno-diététiques et une bithérapie bien

conduite. C’est essentiellement à ce stade que doit se situer la prescription

des nouvelles molécules, qui ont chacune avantages et inconvénients.

- Ne pas retarder une insulinothérapie lorsqu’une bi- ou une trithérapie

maximale est inefficace.

- L’autocontrôle glycémique est particulièrement justifié lors de la prescription

d’un hypoglycémiant ou d’une glinide, et est indispensable lors du recours à

une insulinothérapie.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 114

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Bibliographie :
(1) Darmon P. et Bauduceau B., Lyse Bordier et al. Prise de position de la Société

Francophone du Diabète (SFD) sur la prise en charge médicamenteuse de

l’hyperglycémie du patient diabétique de type 2 – 2019, Médecine des

maladies Métaboliques - Décembre 2019 - Vol. 13 - N°8.

(2) Recommandations de Bonnes Pratiques Médicales, Diabète de type 2,

Affection Longue Durée ALD 6 (Selon l’Arrêté Ministériel), CIM 10: E 11 Code

ANAM : H 011, Mars 2013.

(3) Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycaemia in

type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes

Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes

(EASD). Diabetologia 2018;61:2461-98

(4) Scheen AJ, Paquot N. Extension des indications pour les antidiabétiques avec

protection cardo-rénale dans les dernières recommandations internationales

pour la prise en charge du patient diabétique de type 2. Rev Med Liege

2020;75:233-9

(5) Inzucchi SE, Kosiborod M, Fitchett D, et al. Improvement in cardiovascular

outcomes with empagliflozin is independent of glycemic control. Circulation

2018; 138:1904–7.

(6) Cannon CP, Perkovic V, Agarwal R, et al. Evaluating the effects of

canagliflozin on cardiovascular and renal events in patients with type 2

diabetes and chronic kidney disease according to baseline HbA1c, including

those with HbA1c < 7 %: results from the CREDENCE trial. Circulation

2020;141:407–10

(7) Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, et al. 2019 update to: Management of
Mlle. Widad MOUSSAOUI 115
Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the

American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the

Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2020;63:221-28

(8) Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the effects of glucagon-

like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors

for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2

diabetes mellitus. Circulation 2019;139:2022–31

(9) Scheen AJ. Effects of glucose-lowering agents on renal surrogate endpoints

and hard clinical outcomes in patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab

2019;45:110–21.

(10) Scheen AJ., « Traiter le patient diabétique de type 2 à risque : analyse critique

des recommandations de l’European Society of Cardiology (ESC) ». Médecine

des Maladies Métaboliques 14, no 5 (septembre 2020): 472-81.

[Link]

(11) Scheen AJ, PAquot N, Une révolution dans le traitement du diabète de type 2 :

Rev Med Liege 2020; 75 : 5-6 : 392-398.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 116

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

CHAPITRE V:

L’éducation thérapeutique
du diabétique

Mlle. Widad MOUSSAOUI 117

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1. Définition :
L’organisation mondiale de la santé (OMS) a proposé en 1997 comme

définition de l’éducation thérapeutique ce qui suit : « L’éducation thérapeutique

permet d’aider les patients à acquérir ou à maintenir les compétences dont ils ont

besoin pour gérer au mieux leurs vies avec une maladie chronique. Elle fait partie de

façon intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient. Elle

comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial conçues pour

rendre les patients (ainsi que leurs familles) conscients et informés de leur maladie,

des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, et des comportements

liés à la santé et à la maladie. Ceci a pour but de les aider à comprendre leur maladie

et leur traitement, collaborer ensemble et assumer leurs responsabilités dans leur

propre prise en charge, dans le but de les aider à maintenir et à améliorer leur qualité

de vie »(1).

Un programme d’éducation thérapeutique du patient se définit comme un

ensemble coordonné d’activités d’éducation destinées à des patients et à leur

entourage et animées par une équipe de professionnels de santé avec le concours

d’autres acteurs (éducateur en activité physique adaptée, psychologue, etc.) (2). Il est

proposé au patient sous la forme d’un programme personnalisé.

2. Les objectifs de l’éducation thérapeutique :

Avant proposée surtout pour les diabétiques de type1, aujourd’hui aussi

nécessaire pour le DT1 que pour le DT2, et fait partie intégrante des

recommandations de prise en charge du diabète de type 2. Elle peut être proposée

dès le diagnostic ou à tout moment de l’évolution du diabète en fonction des besoins

éducatifs du patient et de son acceptation de sa maladie (3), personnalisée selon

chaque patient et ses besoins.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 118

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

L’éducation thérapeutique a pour objectif de rendre les diabétiques (et leurs

familles) acteurs de leur prise en charge, gérer leur maladie (4), réaliser eux-mêmes

les gestes liés aux soins, de s’adapter aux différentes situations d’hypo

d’hyperglycémie ou autre, et de prévenir ainsi les complications évitables du diabète

(3) (5), ce qui les rend de plus en plus autonome.

Elle comprend la sensibilisation, l'information et l'apprentissage du malade vis-

à-vis de sa maladie et du traitement qu’il reçoit avec un support psychosocial efficace

(6).

Selon l’OMS, elle permet au diabétique d'arriver à un équilibre entre sa vie et le

contrôle optimal de sa maladie ce qui améliore sa qualité de vie et mieux collaborer

avec les soignants. Vise à apporter l’assistance et le soutien dont a besoin la maladie

chronique dans sa prise en charge (7), afin que le patient y adhère.

Selon la Haute Autorité de la santé (2007) l’éducation thérapeutique vise

principalement à acquérir des compétences d’auto-soins c’est à dire prendre des

décisions avec l’intention de modifier l’effet de la maladie sur sa santé, et des

compétences d’adaptation c’est à dire le développement de l’auto-détermination et

de la capacité d’agir (8).

En 2009, la revue de la littérature de Boren et al. a montré que l’éducation

thérapeutique a un impact économique important en réduisant les couts de prise en

charge du diabète à cause de la diminution de la consommation médicamenteuse (9).

Pour les objectifs biologiques des actions éducatives, une diminution de

l’hémoglobine glyquée est observée dans plusieurs études, mais elle n’est pas

toujours significative. Cette diminution dépend de plusieurs facteurs en plus de

l’éducation thérapeutique : facteurs biocliniques, thérapeutiques, psychologiques,

sociaux et relationnels. (10)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 119

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

3. Les bénéficiaires et intervenants concernés par l’ETP (2) :

3.1 Bénéficiaires :

Tout patient, quel que soit son âge, chez qui on diagnostique une maladie

chronique, quel que soit le type et le stade évolutif. Si souhaité, les proches des

patients (parents d’enfants ayant une maladie chronique, conjoint ou compagnon,

fratrie, enfants de parents malades, personne de confiance, etc.) peuvent assister aux

séances collectives d’éducation thérapeutiques et intervenir, chose qui pourrait

compléter l’intervention des professionnels de santé.

3.2 Intervenants :

Professionnels de santé formés à la démarche éducative, aux techniques

pédagogiques et de communication, permettant d’aider le patient à acquérir des

compétences d’auto-soins et d’adaptation, au travail en équipe et à la coordination

des actions.

Une coordination et transmission d’information entre les différents

professionnels de santé prenant en charge le patient est nécessaire.

La maladie chronique peut nécessiter parfois le recours a plus d’un

professionnel de santé, voire d’emblée le une équipe multidisciplinaire, ce qui justifie

une intervention externe de : psychologue, travailleur social, éducateur en activité

physique adaptée, pédagogue de santé, etc.

Les séances d’éducation thérapeutique peuvent être sous forme de cours

individuels ou collectifs. Les résultats des différents travaux divergent sur la

supériorité de l’un par rapport à l’autre (10). De nos jours, s'ajoutent à ces « cours »

des groupes de partage sur le vécu de la maladie, des entretiens individuels, des

ateliers et des travaux pratiques, l'art et la danse-thérapie (11).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 120

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Plusieurs techniques pédagogiques sont décrites dans la littérature: exposé

interactif, travaux pratiques, étude de cas, Atelier, Table-ronde, Activités sportives,

remue-méninges, jeu de rôle, simulation à partir de l’analyse d’une situation ou d’un

carnet de surveillance, simulations de gestes et de techniques, témoignage

documentaire (2).

4. Les étapes de l’éducation thérapeutique :

L’éducation thérapeutique est une approche d’apprentissage centré sur le

patient et adapté à ses besoins, nécessairement intégré au traitement, ayant un

caractère multi professionnel et multidisciplinaire et nécessitant pour les

professionnels de santé de suivre des formations méthodologiques (8).

Selon la Haute Autorité de Santé en France (HAS) une éducation thérapeutique

structurée doit être appuyée sur les quatre étapes suivantes (2):

4.1 Première étape :

Vise à connaitre le patient, identifier sa personnalité, son mode de vie, ses

priorités et ses attentes. Prendre en considération ses projets et ses demandes,

évaluer ses potentialités et sa réceptivité à la proposition de l’ETP. Puis identifier avec

le patient les objectifs éducatifs.

Cette étape permet d’élaborer à la fin, un diagnostic éducatif.

4.2 Deuxième étape :

Négocier les objectifs, définir les compétences que devrait acquérir le patient

afin de planifier un programme individuel et personnalisé d’ETP qui sera communiqué

au patient et aux autres professionnels de santé impliqués.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 121

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

4.3 Troisième étape :

Choisir les contenus à présenter lors des séances d’ETP individuelles ou

collectives, favoriser les méthodes participatives qui facilitent l’apprentissage et

l’application du programme éducatif.

4.4 Quatrième étape :

Evaluer avec le patient les compétences acquises, sa capacité d’adaptation et

définir ce qui lui reste à apprendre.

Lui proposer une nouvelle offre d’ETP qui prend en considération cette

évaluation et le suivi de son diabète.

Figure 12. La roue de l’éducation thérapeutique (12)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 122

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

5. La Motivation :
La motivation est définie comme un état d’activation d’une personne vers un

motif à satisfaire (13). Volet très important de l’éducation thérapeutique, dans lequel

les soignants jouent un rôle central pour alimenter la motivation des patients en

favorisant leur engagement dans leur projet de santé à chaque étape du processus

d’apprentissage (14) et transformer ainsi l’angoisse de la maladie en énergie positive.

Selon Miller et Rollnick : « l’entretien motivationnel (EM) est une méthode de

communication, directive et centrée sur la personne à aider, utilisée pour augmenter

la motivation intrinsèque au changement, par l'exploration et la résolution de

l'ambivalence » (15).

L'environnement motivationnel (16), quant à lui, prend en compte au même

titre les différents liens que le patient a tissés avec son entourage, de même qu'il doit

permettre d'interroger les interactions immédiates du patient dans le système de soin

(17).

Le souci rencontré c’est la difficulté que trouve le patient à maintenir sa

motivation au long court afin d’adopter un changement comportemental efficace. Il

faut que ce patient ait le sentiment que cela en vaut la peine, une bonne estime de

soi, des projets de vie, un support familial ou social important, tous des atouts

favorables. Il peut puiser sa source de motivation à travers un objectif d’autonomie

de vie, une vie qui lui convient plutôt que la bonne gestion de la maladie. (18)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 123

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

6. Thèmes et champs de l’ETP selon la HAS (2) :

Tableau 11. Thèmes et champs de l’ETP ainsi que leurs contenus pédagogiques (2)

Thèmes Contenus pédagogiques

MALADIE Signes cliniques et symptômes de la maladie, de ses

Signes, symptômes du complications aiguës et de long terme (hypoglycémie,
diabète, de ses DAC, neuropathie…)
complications, des Signes et symptômes, facteurs ou situations favorisant
comorbidités associées hypo/hyper
Hypoglycémie, Suivi clinique et para-clinique (planification des
hyperglycémie consultations et des bilans, mesures préventives…)
Rôle bénéfique de l’activité physique (sur la glycémie, le
ACTIVITE PHYSIQUE risque cardio vasculaire), fixer des objectifs réalistes,
inciter à changer un mode de vie sédentaire, éduquer sur
les risques de la sédentarité
Conseils diététiques : équilibre alimentaire (adapté aux
ALIMENTATION
besoins), apports énergétiques le surpoids, l’obésité (fixer
un objectif de perdre de poids et veiller à y parvenir)

Auto-mesure de la PA (si HTA),

surveillance du poids
AUTOSURVEILLANCE
Gestes techniques Auto-surveillance glycémique capillaire
Prise médicamenteuse Modalités d’auto-surveillance glycémique, savoir
Hygiène, confort interpréter les résultats afin d’adapter le traitement,
Trousse de déplacement du diabétique
Auto-surveillance des pieds et du chaussage, repérage des
lésions,
mesures d’hygiène
TRAITEMENTS
Traitements médicamenteux (modalités de conservation,
MÉDICAMENTEUX
technique d’injection), effets indésirables, modalités de
MATÉRIEL (dispositif de
suivi Techniques de soins, lecteur glycémique
soins)
(fonctionnement)

SEVRAGE
Risques liés au tabac (intérêt de l’arrêt du tabac, action
TABAGIQUE
pour y palier) Micro et macroangiopathie

Mlle. Widad MOUSSAOUI 124

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

7. Les méthodes d’injection d’insuline :

7.1. La conservation de l’insuline (19) :

Conserver l’insuline entamée à température ambiante, c’est-à-dire 25°C à

30°C, dans son emballage. En général, elle doit être utilisée dans le mois qui suit, à

l'abri de la lumière et d’une chaleur excessive (supérieure à 30 °C) (20). Par contre, les

réserves d’insuline doivent être conservées au réfrigérateur entre 2 et 8°C, mais elles

ne doivent pas être congelées.

7.2. Stylos injecteurs et pompe à insuline :

L’insuline peut être administrée de deux façons différentes :

Avec un stylo auto-injectable ou une pompe à insuline.

Les stylos injecteurs sont à privilégier et doivent être généralisées car ils ont

une meilleure efficacité du traitement et une meilleure adhésion du patient. Il permet

de se piquer partout de façon discrète.

Il existe deux types de stylos : les stylos jetables pré-remplis de couleur

différente pour chaque type d’insuline, et les stylos réutilisables où seule la cartouche

d’insuline est jetée une fois vidé.

Figure 13. Types de stylos injecteurs (20)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 125

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

La pompe à insuline externe, une alternative thérapeutique à envisager lors du

diabète du petit enfant, les hypoglycémies sévères à répétition et non perçues, le

diabète instable, parfois en préconceptionnel et certaines complications (neuropathie

hyper algique). Elle permet une administration en continu d’insuline, en doses

supplémentaires lors des repas. La pompe est un petit appareil porté en permanence

sur soi et reliée à un cathéter sous-cutané.

Dans le traitement par pompe, une perfusion continue d’insuline rapide couvre

les besoins de base au lieu d’une injection par jour d’insuline lente (20). Vu que ces

besoins varient d’un moment à l’autre de la journée, il est possible de régler le débit

horaire d’insuline en fonction des besoins, des données de l’auto-surveillance

glycémique, prise alimentaire ou encore la pratique d’une activité physique, ce qui

limitent les risques d’épisodes hypo ou hyperglycémiques (21).

Figure 14. Les différents types de pompe : avec cathéter ou pompe patch (20)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 126

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

7.3. Instructions d’injection (22, 23) :

Se Laver les mains avant toute injection.

En cas d’utilisation d’insuline mixte, rouler l’insuline entre les mains pour la

mélanger. Les insulines limpides n’ont pas à être remuées.

Visser l’aiguille sur le stylo si utilisation de stylo injecteur, sinon changer la

seringue à toute injection.

Préparer 2UI à injecter en l’air puis répéter jusqu’à obtention d’une goutte.

Choisir le site d’injection, non obligatoirement nettoyé à l’alcool si la peau

est lavée à l’eau et au savon (lorsqu’une activité physique est en vue, éviter

l’injection au niveau de la zone en regard du muscle sollicité).

Changer de site à chaque injection

Faire un pli cutané (en soulevant la peau avec le pouce et l’index

éventuellement en ajoutant le majeur). si l’aiguille est >6 mm (préférer les

aiguilles de 4-5 mm qui sont adaptés pour tous les patients).

Piquer verticalement (90° perpendiculairement) à la peau.

Injecter sans bouger l’aiguille, en sous cutané et non pas en intra

musculaire.

Après l’injection attendre 10 secondes avant de retirer l’aiguille

Éliminer l’aiguille dans un conteneur jaune.

Aux professionnels de santé:

Respecter les consignes générales d’hygiène:

• se laver et désinfecter les mains,

• utiliser des gants,

• en milieu hospitalier, désinfecter la peau avant l’injection.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 127

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

7.4. Les complications des injections d’insuline :

7.4.1. Les lipo-dystrophies

 Les lipo-dystrophies (ou lipo-hypertrophies) sont des épaississements du

tissu graisseux sous la peau pouvant créer une boule dure au toucher,

conséquence d’une injection répétée dans une même région, qui devient

peu sensible et donc préférée par les patients. L’insuline injectée dans cet

endroit sera résorbée de manière aléatoire, à durée d’action variable ce qui

pourra entraîner les complications suivantes :

 une grande variabilité des valeurs de glycémie,

 des taux d’HbA1c plus élevés,

 des hypoglycémies fréquentes et difficiles à expliquer,

 des doses d’insuline fréquemment élevées.

Figure 15. Illustration d’une lipodystrophie (22)

 Pour éviter l’apparition d’une lipodystrophie, lors de chaque injection, il est

impératif de:

 changer de site d’injection,

 varier les endroits au sein d’un même site,

 utiliser une aiguille neuve.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 128

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Un examen clinique à la recherche de lipohypertrophies est obligatoire au

moins une fois par an, ou plus fréquemment si présence antérieur de

lipohypertrophies (22).

7.4.2. Les lipo-atrophies

Les lipo-atrophies sont des atrophies du tissu adipeux local, responsables de

dépressions visibles de la peau, secondaires aux injections d’insuline répétées au

niveau du même site (24).

7.5. Les modes d’administration :

Les voies intramusculaire et intraveineuse sont exclusivement utilisées pour les

insulines rapides et réservées aux situations d’urgence.

La voie sous cutanée est utilisée pour l’administration quotidienne des insulines

lentes, intermédiaires et/ou rapides. Il est recommandé d’utiliser des seringues à

graduations visibles et à aiguilles fines (5 à 8 mm) et indolores. Les petites

aiguilles de 4 et 5 mm simplifient la technique d'injection car elles

permettent une injection sans pli à 90°.

7.6. Les sites d’injection

En sous-cutanée, perpendiculairement à la peau, au niveau de :

- La face externe du bras (triceps)

- La région péri-ombilicale (sous et latéro-ombilicales)

- La face supérieure des fessiers

- De la cuisse sur sa face supéro-externe

- Des lombes

Mlle. Widad MOUSSAOUI 129

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Garder le même territoire d’injection pour chaque horaire mais en variant de

quelques centimètres le point d’injection afin d’éviter les lipodystrophies, perturbant

de façon anarchique la résorption de l’insuline. Exemple : arrière du bras le matin,

cuisse le midi, ventre le soir. (20)

L’absorption de l’insuline est variable en fonction du site d’injection utilisé.

L’insuline est absorbée plus rapidement au niveau de l’abdomen alors qu’au niveau

des bras et des cuisses l’absorption est moyenne. Les fesses ont un taux d’absorption

plus lent.

Dès le début du traitement à l’insuline, un schéma de rotation des sites

d’injection est proposé aux patients. Ce schéma consiste à diviser les sites en

quadrants ou en moitiés pour les cuisses ou les fesses, et à utiliser un quadrant par

semaine en tournant dans le sens des aiguilles d’une montre. Ce schéma a pour but

de garder un tissu cutané normal.

Figure 16. Les différents sites d’injection d’insuline (affiche du service

d’endocrinologie du CHU de Fés)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 130

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Figure 17. Schéma de rotation des injections d’insuline (22)

8. L’auto surveillance glycémique :

8.1. Le but d’une auto-surveillance glycémique (ASG) :

- L’auto surveillance glycémique est une auto-mesure de la glycémie capillaire

à l’aide d’un lecteur glycémique ; pratiquée par le diabétique lui-même afin

d’adapter ses doses d’insuline ou de médicaments, de façon à ce que les

glycémies restent dans les objectifs fixés.

- Il a été démontré, que l’équilibre du diabète jugé sur l’HbA1c est corrélé au

nombre de contrôles glycémiques (HAS Avril 2011) (25). C’est pour cela que

l’ASG doit s’inscrire dans une démarche d’éducation du patient et de son

entourage.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 131

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

8.2. Les dispositifs de mesure :

- Le système d’auto-surveillance glycémique est composé d’un lecteur de

glycémie, électrodes, bandelettes ou capteurs. Il permet le dosage à

domicile de la glycémie capillaire, prélevé à l’aide d’un auto-piqueur.

- Certains lecteurs permettent aussi de mesurer l’acétonémie, en insérant des

bandelettes spécifiques.

Figure 18. Quelques exemples de lecteurs de glycémies (20)

- Un autre moyen de mesure est la mesure continue de la glycémie, par un

dispositif capable de mesurer la glycémie en continu au moyen d’une

électrode placée dans le tissu interstitiel sous-cutané. Cet appareil permet

d’avoir accès en temps réel à la valeur de la glycémie mesurée dans le tissu

interstitiel.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 132

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Figure 19. Capteur d’enregistrement continu de la glycémie (20)

8.3. La technique d’auto-mesure (20, 23):

- Se laver les mains avant chaque mesure à l’eau et au savon neutre pour des

résultats plus exactes (reliquats alimentaires, crèmes ou gels hydro

alcooliques peuvent fausser les résultats).

- Avoir le matériel nécessaire, notamment un auto-piqueur avec lancette, une

bandelette de test, un lecteur de glycémie, et vérifier son bon

fonctionnement.

Régler l’auto-piqueur.

Piquer plutôt les côtés du doigt que le centre de la pulpe.

Varier les points de ponction ou changer de doigt à chaque mesure.

Exercer une pression de 1 minute sur le point de ponction du doigt

Réaliser la ponction

A tout message d’erreur, changer le site de ponction, et faire une nouvelle

mesure.

Noter les résultats sur un carnet de surveillance.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 133

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Figure 20. Technique d’auto-mesure de la glycémie capillaire (26)

8.4. Les indications d’une auto-surveillance glycémique:

Chez le diabétique de type 2, l’auto-surveillance glycémique n’est pas

systématique pour le suivi et est limitée à certains patients (25):

- Patient insulino-traité,

- Diabétique chez qui on envisage une insulinothérapie à court ou moyen

terme,

- Diabétique chez qui l’objectif thérapeutique n’est pas atteint, à cause d’une

maladie ou d’un traitement intercurrent,

- Diabétique traité par insulino-sécréteurs seuls ou associés à d’autres

antidiabétiques, si on soupçonne des hypoglycémies.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 134

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

8.5. Le rythme d’auto-surveillance :

Lors de la prescription d’une ASG, il est indispensable d’organiser avec le

patient la fréquence, les horaires, les objectifs glycémiques et les modifications du

traitement.

Le prescripteur doit préciser l’unité de mesure souhaitée pour l’affichage par le

lecteur glycémique et le nombre d’auto-surveillances à réaliser par jour ou par

semaine.

L’auto-surveillance glycémique peut être pratiquée aux fréquences suivantes

(27):

- 4 fois/jour en cas de traitement par insuline au long cours avec plus d’une

injection/jour, à 2-4 fois/jour si l’insulinothérapie ne comporte qu’une

injection/jour (les objectifs glycémiques sont de 70 à 120 mg/dl avant les

repas et < 180 mg/dl en postprandial),

- 2 à 4 fois/jour en cas d’insulinothérapie à court ou moyen terme,

- 2 fois/semaine à 2 fois/jour en cas de traitement n’atteignant pas l’objectif

glycémique, comme outil d’éducation thérapeutique du patient pour

démontrer l’effet de l’activité physique, de l’alimentation et du traitement

médicamenteux,

- 2 fois/semaine à 2 fois/jour en cas de traitement par insulino-sécréteurs

(sulfamides ou glinides, seuls ou associés à d’autres médicaments

antidiabétiques).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 135

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Figure 21. Indications, modalités et objectifs de l’auto-surveillance glycémique (ASG)

chez le diabétique de type 2 (25)

Conclusion :

- L’éducation thérapeutique est la pierre angulaire de la prise en charge du

patient diabétique. C’est une pratique médicale ancienne en diabétologie qui

permet au patient d'acquérir un degré d'autonomie et de responsabilité dans

la conduite de son traitement. Il devient alors un partenaire de l'équipe

soignante.

- Les bénéfices attendus sont nombreux: une meilleure compliance, une

efficacité accrue, la prévention des complications et une diminution des

coûts de santé.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 136

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Bibliographie :
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continue pour professionnels de soins dans le domaine de la prévention des

maladies chroniques. Recommandations d’un groupe de travail de l’OMS, 11-

14 juin 1997. Genève : OMS éditeur ; 1998 :88 pages.

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méthodologique, Juin 2007

(3) Haute autorité de santé, guide parcours de soin, Diabète de type 2 de

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d’accompagnement des malades, Mars 2014.

(4) D'Ivernois JF., Gagnayre R., Apprendre à éduquer le patient, approche

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des professionnels de soins dans le domaine de la prévention des maladies

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quotidien. Lyon : Chronique sociale ; 2001.

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change, 2e éd, New York: Guilford Press, 2002

(16) Golay A, Lagger G, Giordan A. Comment motiver le patient à changer. Paris :

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2nd ed New York: G Press ; 2002. P.53–61.

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Mlle. Widad MOUSSAOUI 138

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(21) Selam JL., Charles MA. Devices for insulin administration. Diabetes care

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[Link]

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(26) La glycémie - Surveiller le diabète. (2020, 3 juin). Ajd. [Link]

[Link]/le-diabete/tout-savoir-sur-le-diabete/la-surveillance/

(27) Haute autorité de la santé (HAS), actualisation du référentiel de pratique de

l’examen périodique de santé, prévention et dépistage du DT2 et des

maladies liées au diabète, Octobre 2014.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 139

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Chapitre VI:

Les complications liées au

diabète

Mlle. Widad MOUSSAOUI 140

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1. Les complications Aigues liées au diabète :

Les diabétiques de type 1 sont exposés à deux types de complications

métaboliques aiguës, l'acidocétose et l'hypoglycémie. Les diabétiques de type 2 sont

exposés au coma hyper-osmolaire, mais aussi aux hypoglycémies et à l'acidose

lactique. Un diabétique de type 2 peut enfin développer une acidocétose à l'occasion

d'une pathologie intercurrente, et devenir alors insulino-requérant.

Figure 22. Symptômes des complications aigues du diabète (affiche du service

d’endocrinologie du CHU de Fés)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 141

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1.1 Hypoglycémie :

1.1.1 Définition :

 L’hypoglycémie est définie par la triade de Whipple (1) :

- Le développement de symptômes neurovégétatifs ou neuro-glucopéniques

- La constatation d’une glycémie basse

- Une réversibilité des symptômes ou signes cliniques quand la glycémie

revient à des valeurs normales.

 Classification des hypoglycémies selon l’ADA 2020 et l’international

hypoglycaemia study group :

Tableau 12. Classification des hypoglycémies (2)

suffisamment bas pour nécessiter un

Niveau 1 seuil d’alerte Gly ≤ 0,7g/dl traitement avec des glucides à action

rapide + ajustement de la posologie

d’un traitement hypoglycémiant

hypoglycémie

Niveau 2 cliniquement Gly≤0,54g/dl suffisamment basse pour indiquer une

significative hypoglycémie cliniquement importante

Pas de valeur

Niveau 3 Hypoglycémie seuil Déficience cognitive sévère nécessitant

sévère glycémique une assistance externe pour revenir à

spécifiée son état normal

Les patients traités avec de l’insuline ou les sécrétagogues de l’insuline sont

plus à risque d’hypoglycémie.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 142

 Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1.1.2 Symptômes et signes de l’hypoglycémie :

Tableau 13. Les symptômes d’hypoglycémie neurovégétatifs et neuro-glycopéniques

adapté de (3)

Symptômes

Les signes - Palpitations

neurovégétatifs : (causés - Sensation de faim

par la sécrétion - Tremblements

d’adrénaline, souvent les - Sueurs palmaires ou diffuses

premiers à apparaître) - Flush

- Pâleur

Signes de neuro- - Céphalées

glycopénie: - Troubles visuels à type de : diplopie, perte de la vision

des couleurs, éloignement des objets, points brillants,

flou visuel…

- Ralentissement intellectuel

- Troubles de la parole

- Troubles de l’équilibre

- Troubles du comportement

- Troubles de l’humeur à type de tristesse ou d’angoisse

- Mouvements anormaux

- Convulsions

- Crises d’épilepsie

- Syndrome confusionnel, coma

Les hypoglycémies nocturnes se manifestent par : une transpiration

abondante, des cauchemars, un sommeil agité et/ou des maux de tête au réveil.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 143

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1.1.3 Les causes d’hypoglycémie (3, 4):

La plupart des hypoglycémies sont dues à une mauvaise gestion du diabète :

- Un manque de glucides, suite à une collation ou un repas qui est omis ou

retardé, ou une erreur dans le décompte des glucides consommés,

- Le stress psychologique ou physique,

- Une erreur dans la prise d’insuline ou d’anti diabétiques oraux

(horaire/dose),

- Un surplus d’activité physique (en durée ou intensité de l’effort),

- Prise de médicaments potentialisant les insulino-stimulants comme les

sulfamides hypoglycémiants (miconazole, cotrimoxazole, fibrates, AVK,

AINS, dextropropoxyphène).

1.1.4 Les complications des hypoglycémies :

 Complications cardiovasculaires (5):

- les troubles de repolarisation,

- Un allongement global du QT.

 Troubles cognitifs:

- Répercussions psychologiques et sociales,

- Altération de la qualité de vie du patient angoisse, comportement

d’évitement, culpabilité.

 Rétinopathie diabétique:

- aggravation de la rétinopathie avancée pré-proliférante en cas

d’équilibration glycémique trop rapide avec fréquentes hypoglycémies.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 144

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1.1.5 Prise en charge des hypoglycémies (1, 3) :

 Traitement curatif :

Peut être traitée, selon la gravité, soit en ambulatoire ou en milieu hospitalier.

Si l’état de conscience est intact:

 Mesurer la glycémie.

 Manger ou boire quelque chose de sucré:

 un sucre simple (rapide): 3 à 4 morceaux de sucre (15 à 20g) de cuisine

délayé dans un peu d'eau, ou un verre de jus de fruit, de soda standard

ou une barre sucrée.

 si le repas suivant est loin (1h-1h30): manger en plus un sucre complexe

(lent): une tartine ou un biscuit complet ou un fruit (une banane).

 Se reposer.

 Mesurer la glycémie après 30 minutes, puis toutes les deux heures jusqu’à

stabilisation de la glycémie.

 ATTENTION: le resucrage ne doit pas être exagéré afin d’éviter

l’hyperglycémie!

 En cas d’hypoglycémie persistante ou répétitive, une consultation s’impose.

 Rechercher l’origine de chaque hypoglycémie.

En cas d’altération de l’état de conscience:

 10 à 20 cc de SG à 30 % en IV puis relais par SG 5%.

 Continuer le resucrage par voie parentérale afin d’éviter la récidive de

l’hypoglycémie.

 Généralement, la reprise de conscience est dans les 10 à 15 minutes qui

suivent l’injection.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 145

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

PS : L’usage de glucagon est contre indiqué en cas de traitement par sulfamides

hypoglycémiants !

Figure 23. Conduite à tenir devant un coma hypoglycémique chez un patient sous

ADO adapté de (3)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 146

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Figure 24. Conduite à tenir devant un coma hypoglycémique chez un patient sous

insuline, adapté de (6, 7)

 Traitement préventif :

- Définir les objectifs thérapeutiques : Valeurs cibles < 7%

- Eviter les sulfamides

- privilégier les analogues lents et rapides en cas d’insulinothérapie

- Eduquer le patient :

 A reconnaître les symptômes d’hypoglycémies et au resucrage,

 A anticiper une activité physique (marche) vis- à-vis des sulfamides

(diminution des doses voire arrêt) et de l’insuline,

 Auto-surveillance glycémique,

 Informer les patients sur les interférences entre certains toxiques et

l’homéostasie glucidiques

Mlle. Widad MOUSSAOUI 147

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

En résumé :

 L’hypoglycémie chez le patient diabétique découle souvent de l’emploi d’insuline ou

d’antidiabétiques oraux.

 En cas de risque d’hypoglycémie prolongée, prévoir un traitement de fond (G5% ou

G10% en iv continu ou collation) et un suivi des glycémies à 2-3h.

 Corriger une hypoglycémie par 15 g de glucides permet une augmentation

d’environ 0,27 à 0,36 g/l.

 Attention ! Un resucrage excessif peut causer des rebonds glycémiques.

1.2 L’acidocétose diabétique :

1.2.1 Définition :

La décompensation acido-cétosique (DAC) est une complication

essentiellement du diabète de type1, parfois présente dans le type 2, elle résulte d’un

déficit partiel ou complet en insuline (3), et a comme conséquences :

 des perturbations du métabolisme glucidiques et lipidique signes

cliniques,

 des perturbations de l’équilibre hydro-électrolytique.

1.2.2 Diagnostic (8):

Le diagnostic est plus facile lorsque le diabète est connu : la présence de

corps cétoniques peut être vérifiée à l'aide de bandelettes urinaires. La recherche de

corps cétoniques dans les urines est conseillée dès que la glycémie capillaire est ≥

2,5g/l et ≥2g/l chez la femme enceinte.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 148

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 La DAC se caractérise par la triade:

- Hyperglycémie ≥ 2,5 g/l

- Cétose : cétonémie capillaire > 0,5 mmol/l ou acétonurie >= 2 croix à la

bandelette urinaire

- Acidose métabolique: RA <15 mEq, PH <7,3

 Phase de cétose simple : (présence de corps cétoniques dans le sang et les

urines)

- Reconnue par le diabétique bien éduqué, négligée ou non reconnue par les

patients dont le diabète est méconnu, elle tend à évoluer vers la céto-

acidose.

- L’hyperglycémie se manifeste par un syndrome polyuro-polydipsique, soif

intense, plus rarement de crampes nocturnes ou de troubles visuels.

- La cétose se manifeste par un tableau digestif associant douleurs

abdominales, nausées et vomissements.

- L’haleine présente une odeur caractéristique d’acétone.

 Phase d’acidocétose : (cétose entraînant une baisse du pH ou des

bicarbonates)

Caractérisée par l’intensification des symptômes préexistants et l’apparition de

nouvelles manifestations cliniques :

- La Déshydratation globale:

Prédomine sur le secteur extra-cellulaire : associe pli cutané, tachycardie et

hypotension artérielle : un collapsus cardiovasculaire est à craindre.

Une déshydratation intracellulaire : une sécheresse des muqueuses, une soif

intense et une hypotonie des globes oculaires.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 149

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

- La dyspnée de Kussmaul:

Correspond à une tachy-polypnée (FC: 20 cycles/min)  C’est un signe

caractéristique : absent dans les situations d’acidose sévère

- Signes digestifs:

Des nausées, des vomissements ou des douleurs abdominales susceptibles

d’aggraver la déshydratation.

Peuvent mimer une urgence chirurgicale (surtout chez l’enfant).

- Tableau neurologique :

Les troubles de conscience surviennent chez 10 % des patients.

Un coma calme, une aréflexie ostéo-tendineuse, absence de signes de

localisation à l’examen neurologique.

- Hypothermie

1.2.3 Les causes de l’acidocétose diabétique (3, 8) :

À rechercher systématiquement :

 Un diabète non connu,

 Un excès de prise de glucides,

 Un accident vasculaire,

 Une cause iatrogène,

 Un traitement oublié ou insuffisant,

 Un manque d’exercice physique,

 Un foyer infectieux surtout pulmonaire et urinaire,

 Pathologies intercurrentes (stress, opérations, maladies, période

prémenstruelle…),

 Une prise médicamenteuse (corticoïdes, B2-mimétiques …).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 150

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1.2.4 La prise en charge de l’acidocétose diabétique (9, 10, 11):

L’acidocétose diabétique est une urgence thérapeutique, doit être prise en

charge en milieu hospitalier, ou en unité de soins intensifs devant des signes de

gravité (un pH <7, une kaliémie initiale <4 mmol/l, des troubles de conscience, une

défaillance viscérale).

Une surveillance rigoureuse est nécessaire tout au long du processus.

Examens à demander systématiquement :

- PH, gaz sanguins,

- Ionogramme sanguin (évaluer les troubles hydro electrolytiques) + la glycémie,

- Urée, créatinine,

- Hématocrite,

- Hémoglobine glyquée (HbA1c).

Rechercher systématiquement le facteur déclenchant, notamment un foyer infectieux

par :

- Hémocultures et prélèvements locaux (E.C.B.U., prélèvement de gorge...) si besoin,

- Eventuellement, une radio pulmonaire au lit, une numération formule sanguine

(NFS).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 151

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 La réhydratation :

- Par le SS 0,9% lorsque la glycémie >2,5 g/l puis relais par SG5% si glycémie

<2,5 g/l.

- Sérum bicarbonaté si acidose majeure : PH ≤7 et/ou RA ≤ 10 persistant

après 1h de réhydratation, choc cardiogénique.

- Si choc hypo-volémique : remplissage par les colloïdes.

 La correction de la déshydratation fait appel à du soluté salé isotonique

(9 g/L), à raison de :

1l au cours de la première heure,

puis 0,5l/h les 4 heures suivantes,

puis 1 l/6 heures jusqu'à correction de la cétose et reprise de

l'alimentation.

 Le débit de la réhydratation doit être adapté à l’âge, la fonction cardiaque,

rénale et la tolérance hémodynamique du patient.

 Le relais par le SG 5% si glycémie < 2,5 g/l.

 La supplémentation potassique :

- Réalisée dès lors que la kaliémie <5 mmol/l, et uniquement après s’être

assuré du maintien de la diurèse.

- Si 4 <K+< 5 => l’apport de soluté de réhydratation est de 1,5 à 2 g/l.

- Si K+ initialement < 3,3 mmol/l retarder l’insulinothérapie et instaurer un

traitement par potassium au pousse seringue électrique (PSE), sur une VVC,

afin d’obtenir une kaliémie supérieure à 3,3 mmol/l.

- En l’absence d’hypokaliémie ou de critères de gravité, le contrôle initial de la

kaliémie est réalisé 4 heures après le début du traitement.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 152

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Insulinothérapie :

- A commencer après la première heure de réhydratation : risque de collapsus

cardiovasculaire.

 Tant que la cétose persiste:

– 0,1 UI/kg/h d’Insuline rapide en IVSE précédé d'un bolus de 0,1 UI/kg (ou

0,14 UI/kg/h sans bolus),

– surveillance horaire de la glycémie et de la cétonémie/cétonurie,

– si décroissance <2,8 mmol/L (0.5 g/l) à H1, doubler le débit d'insuline.

 Quand la cétose disparaît (ou trou anionique <12 mEq/L) et que le patient peut

manger:

– 0,05 UI/kg/h IVSE, ou sous-cutanée toutes les 3 à 4 h sur la base de 0,5 à

0,8 UI/kg/j,

– l'insuline IV est stoppée 1 à 2 h après la première injection sous-cutanée,

– chez le diabétique connu, l'insuline habituelle sera reprise aux doses

prescrites antérieurement à l'événement aigu.

- Le relais par voie sous-cutanée ne peut s’envisager que si le patient est

capable de se réalimenter correctement et si :

 Bicarbonates >18 mmol/l,

 PH >7,3,

 Trou anionique <12 mmol/l,

 Glycémie <2g/l,

 Cétonurie négative ou acétonémie <0,5 mmol/l à deux reprises.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 153

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Anticoagulation préventive par HBPM :

- Chez le sujet âgé à risque élevé de complications thromboemboliques.

- Si une hyper-osmolarité associée.

 Traitement du facteur déclenchant.

1.2.5 Complications de l’acidocétose diabétique (12) :

- L’hypokaliémie,

- L’inhalation de liquide gastrique (si patient inconscient),

- Œdème cérébral : cause de décès ou de séquelles très graves est souvent dû

à un traitement mal conduit,

- Complications thromboemboliques: liées à la déshydratation, l’hyper-

osmolalité et le bas débit cardiaque entraînent une augmentation de la

viscosité sanguine,

- Complications digestives: La DAC peut compliquer une pancréatite aiguë

dans environ 10 % des cas,

- Complications rares : Mouvements anormaux mimant un syndrome

parkinsonien, spasmes de l’hémiface.

1.2.6 Prévention de l’acidocétose :

- L’éducation thérapeutique est la pierre angulaire de la prévention de

l’acidocétose diabétique.

- L’auto-surveillance régulière (BU dès que glycémie est >2.5g/l : nécessité

d’avoir le matériel de surveillance : Lecteur glycémique + BU).

- Reconnaitre les Signes cliniques et les situations cliniques susceptible de

favoriser la cétoacidose (augmenter les doses thérapeutiques devant toute

infection et la traiter précocement, éviter l’arrêt ou des modifications

injustifiées du traitement).

- Savoir gérer une cétose simple :

Mlle. Widad MOUSSAOUI 154

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Donner des appoints d'insuline rapide en IM à raison de 1/10ème jusqu'à

l/5ème d'UI / kg toutes les 4 heures tant que l'acétonurie persiste ;

augmenter également les doses du traitement de base.

 Se présenter à l’hôpital le plus proche si persistance de l’acétonurie

après 3 ou 4 injections ; de même si VO empêchant l’alimentation.

En résumé :

 Le premier traitement de l'acidocétose est la réhydratation.

 Une phase de cétose se manifestant par le syndrome cardinal, précède de

quelques jours l'acidose.

 La survenue de troubles digestifs chez un diabétique insulinotraité est,

jusqu'à preuve du contraire, une cétose débutante.

 Démarrer l'apport de potassium dès que la kaliémie < 5 mmol/L.

 La réalisation d'une glycémie capillaire doit être systématique devant

toute douleur abdominale inexpliquée.

1.3 L’hyperglycémie hyper-osmolaire :

1.3.1 Définition (8):

- Se distingue de l’acidocétose par l'importance de l'hyperglycémie et

l'absence de cétose, survient surtout chez un sujet âgé, diabétique de type

2 insulino-traité ou non.

- Se caractérise par une déshydratation massive, des signes neurologiques et

se définit par:

-Une hyperglycémie supérieure ou égale à 6g/l

-Une osmolarité plasmatique supérieure ou égale à 320-350mOsm/l

-L’absence d’acidose

Mlle. Widad MOUSSAOUI 155

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

- Le plus souvent diagnostiqué tardivement même s’il faut plusieurs jours

d’hyperglycémie et de polyurie pour arriver au coma, à cause d’un diabète

méconnu ou considéré peu important ou encore à cause d’un terrain

percevant mal la soif ou ayant du mal à l’exprimer.

1.3.2 Les causes déclenchantes (toute cause de déshydratation ou facteur

d’hyperglycémie) (13, 14):

- Les personnes âgées,

- Trouble neurologique entrainant une incapacité à ressentir et/ou à apaiser la

soif,

- Accident vasculaire cérébral, IDM, Ischémie mésentérique aigue,

- Pancréatite aigüe,

- Occlusion intestinale aigüe,

- Vomissements, diarrhée, ou infection en particulier pulmonaire,

- Prescription mal surveillée des diurétiques,

- Nutrition entérale ou parentérale mal conduite,

- Corticothérapie (Maladie de Horton).

1.3.3 Diagnostic (14, 15):

 Clinique :

- Une intense déshydratation globale : DHA intra –cellulaire et extracellulaire

- Des signes neurologiques en foyer, troubles de la conscience

- Les signes digestifs : nausées, vomissements et douleurs abdominales.

- L’hyperthermie

 Biologique :

- Une glycémie souvent supérieure à 6g/L,

- Osmolarité plasmatique > 320 mosm/l,

- Une natrémie supérieure à 140 mmol/L,

Mlle. Widad MOUSSAOUI 156

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

- Une kaliémie variable, souvent élevée, masquant un déficit potassique qui se

révélera en cours de traitement,

- Pas d’acidose métabolique,

- Une urée élevée due à l’insuffisance rénale et à l’hyper catabolisme

protidique,

- L’hyperleucocytose est habituelle en dehors de toute infection.

1.3.4 Complications de l’hyperglycémie hyper-osmolaire (16, 17):

- Collapsus voire état de choc et défaillance multi-viscérale,

- Tubulopathie aigue oligo-anurique, Rhabdomyolyse,

- Infections (en particulier urinaire et pulmonaire), pancréatite aigüe,

- Thromboses veineuses et artérielles, Troubles de rythme supra-

ventriculaire,

- Atélectasie pulmonaires,

- Complications de décubitus,

- Séquelles neurologiques (Syndrome extrapyramidal, pseudo-bulbaire ;

démence).

1.3.5 Prise en charge de l’hyperglycémie hyper-osmolaire (8, 18, 19) :

L’élément thérapeutique le plus important est la prévention des complications

secondaires de la déshydratation massive et de l’alitement tel que la dénutrition, les

escarres, thrombose, l’abcès du poumon. Ces complications font la gravité

pronostique du coma hyper-osmolaire, et peuvent entraîner le décès.

 Réhydratation :

- Administré en fonction du degré de déshydratation (pli cutané, sécheresse

des muqueuses, hypotension) et En fonction de l’état cardiaque et rénal

- Au cours des 12 premières heures il ne faut pas chercher à abaisser la

glycémie en dessous de la limite de 2,5g/l :

Mlle. Widad MOUSSAOUI 157

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 6 à 10 l sur 24 h dont la moitié au cours des 8 premières heures:

- 1l la première heure,

- 2 à 3 l de 1 à 4 h,

- 4 à 6 l de 4 à 24 h.

 Sérum physiologique à 9 ‰ pour les 2 ou 3 premiers litres, puis glucosé 5

% + 4 g NaCl/l.

 Le débit de la réhydratation doit être adapté à l’âge, la fonction cardiaque,

rénale et la tolérance hémodynamique du patient.

 Insulinothérapie :

- A commencer après la 1ère heure de réhydratation  risque de collapsus.

- Ne pas corriger la glycémie rapidement  œdème cérébral.

 Bolus initial de 0,1UI/kg d’insuline rapide puis 0,1 UI/kg/h en IV.

 Si la glycémie ne diminue pas de 0,5 à 0,7 g/L dans la première heure,

doubler la dose d’insuline.

 si glycémie est située entre 2,5-3 g/l, diminuer l’insuline à 0,02-0,05

UI/kg/h.

 Prophylaxie anti-thrombotique :

- La survenue de la maladie thromboembolique est favorisée par la

déshydratation, la déplétion de volume extracellulaire et l’alitement en

rapport avec l’hospitalisation.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 158

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1.3.6 Surveillance (18):

La surveillance de la glycémie, de la glycosurie et du bilan hydrique est

nécessaire systématiquement et suffisante pour éviter le coma hyper-osmolaire.

 Clinique :

- paramètres hémodynamiques, diurèse,

- glycémie capillaire horaire pendant 4 heures puis toutes les 4 heures.

 Paraclinique :

- Ionogramme sanguin, phosphore, magnésium à 8 h et 24 h;

- gaz du sang + lactate à 24 h;

- ECG quotidien.

1.3.7 Prévention :

- Prise en compte du risque du SHH devant toute affection médicale ou

chirurgicale chez le sujet diabétique de plus de 50 ans.

- Information des patients et de leurs proches: intérêt des boissons.

- L’insulinothérapie est préférable au traitement oral en cas de circonstances

favorisant le syndrome hyper-glycémique hyper-osmolaire (SHH).

1.4 Acidose lactique :

Affection aussi rare que redoutable : Acidose métabolique organique

secondaire à l’accumulation plasmatique d’acide lactique.

1.4.1 Définition :

-pH plasmatique < 7,35,

-une concentration plasmatique de lactate > à 5 mmol/l.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 159

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1.4.2 diagnostic (20) :

 Clinique :

Fréquemment :

- Syndrome douloureux diffus, asthénie avec des myalgies et hypothermie.

- Troubles digestifs associant des douleurs abdominales, nausées et

vomissement.

 Puis le tableau va s’aggraver avec apparition :

- D’une dyspnée de Kussmaül,

- De possibles troubles du rythme puis d’un collapsus cardiovasculaire lié à

une vasoplégie,

- Etat de choc avec défaillance circulatoire périphérique.

 Biologie :

- Acidose métabolique sévère avec PH<7 ;Bicarbonates plasmatiques

effondrés

- Hyperlactatémie majeure dépassant parfois 30 mmol/l

- Metforminémie élevée

- une insuffisance rénale ou hépatocellulaire sous-jacente est souvent

associée

1.4.3 Prise en charge (8):

- Arrêter les biguanides,

- Assurer une bonne ventilation,

- Restaurer l’hémodynamique,

- Assurer une bonne diurèse.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 160

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Acidose lactique avec accumulation de la metformine :

- Epuration extra rénale surtout si elle est associé à une insuffisance rénale.

- L’utilisation d’un tampon bicarbonate tout en limitant la surcharge hydro-

sodé.

1.4.4 Prévention :

 La prévention se base sur le respect des précautions et contre-indication de

la metformine :

- Hypersensibilité au chlorhydrate de metformine.

- Acidocétose diabétique, pré-coma diabétique.

- Insuffisance rénale ou altération de la fonction rénale.

- Affection aigues susceptibles d’altérer la fonction rénale : DHA ; infection

grave, état de choc, administration IV de produits de contraste iodés.

- Maladie aigue ou chronique pouvant favoriser une hypoxie tissulaire : IC ; IDM

récent ; Etat de choc ; Insuffisance respiratoire, insuffisance hépatocellulaire ;

intoxication alcoolique chronique.

- Grossesse, allaitement.

Conclusion :
Malgré une meilleure prise en charge du diabétique, les complications

métaboliques aiguës du diabète restent très fréquentes et représentent une urgence

thérapeutique. Les bases fondamentales du traitement des décompensations hyper-

glycémiques sont très similaires. L’acidose lactique liée à la metformine est peu

fréquente lors d’utilisation normale et dont le traitement repose sur l’épuration

extrarénale. Enfin, l’hypoglycémie est la plus fréquente des complications aiguës du

diabète et la moins grave en termes de mortalité.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 161

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

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Mlle. Widad MOUSSAOUI 164

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2. Les complications Chroniques (=dégénératives) liées au

diabète :
Les complications chroniques attribuables au diabète sont nombreuses, locales

ou générales, insidieuses et souvent graves puisqu'elles altèrent la qualité de vie et

les capacités fonctionnelles et réduisent l'espérance de vie.

Elles sont d’autant plus fréquentes que la maladie est ancienne et l’équilibre

métabolique insuffisant.

Figure 25. Les différentes complications dégénératives du diabète (1)

2.1. Micro angiopathies (atteinte des petits vaisseaux) :

L'hyperglycémie chronique en est le facteur principal. Une fois ces

complications installées, l’équilibre parfait du diabète ne peut ni les faire régresser ni

stopper l’évolution inexorable. Il permet néanmoins de freiner l’aggravation.

Recherchées chez le diabétique de type 2 dès le diagnostic puis annuellement

dans le cadre d’un bilan de complication. Au nombre de 3 :

Mlle. Widad MOUSSAOUI 165

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 L’ophtalmopathie diabétique

 La néphropathie diabétique

 La neuropathie diabétique

2.1.1. L’ophtalmopathie diabétique:

 La rétinopathie diabétique (RD) et maculopathie diabétique (MD) (2):

- Les deux complications sont souvent liées et relèvent d'un même

mécanisme.

- C’est la plus précoce des atteintes micro-angiopathiques, et est la première

cause de cécité avant l'âge de 50 ans (chez les personnes en âge de

travailler) et la cause majeure de malvoyance (avec la maculopathie

diabétique).

- La rétinopathie diabétique est une atteinte de la paroi des petits vaisseaux

de la rétine avec une formation de nouveaux vaisseaux plus fragiles

contenant des micro-occlusions localisées qui vont entraîner l’ischémie de

zones rétiniennes, avec la survenue d'œdèmes et d'exsudats secs pouvant

affecter la région maculaire ou fovéolaire.

- Reste Longtemps asymptomatique d’où l’intérêt d’une surveillance et d’un

dépistage annuels. L’apparition de symptômes signe l’existence de lésions

avancées.

- Selon les recommandations de la HAS, le dépistage de la RD repose sur la

réalisation de photographies du fond d'œil à l'aide de rétinographe non

mydriatique.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 166

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Les symptômes peuvent être à type de :

- Baisse de l’acuité visuelle

- Vision défocalisée

- Difficultés à la lecture

- Déformation et instabilité de l'image

Difficulté d'adaptation lors du passage de la lumière à l'obscurité

 Facteurs de risque de la RD et/ou d’OM diabétique (3, 4):

- Hyperglycémie chronique,

- L’hypoglycémie

- Durée de diabète: risque x 3 à 4 après 20 ans d’évolution du diabète,

- Hypertension artérielle,

- Sévérité de la rétinopathie diabétique : plus la RD est sévère plus le risque

d’OMD est important,

- Adolescence,

- Grossesse,

- Dyslipidémie.

 La classification de la RD :

- La classification internationale de la RD selon l’American Academy of

Ophthalmology (2002) permet de définir les stades de la RD :

Mlle. Widad MOUSSAOUI 167

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Tableau 14. Classification internationale de la RD selon l’American Academy of

Ophthalmology 2002 (AAO) (5)

 Traitement (6, 7,8) :

- Le traitement repose d’abord sur l’équilibre glycémique avec respect des

objectifs personnalisés de l’HbA1c, sur le traitement de l’HTA, la

normalisation du bilan lipidique, qui sont des facteurs de risque de la RD.

- Lors des stades initiaux de la RD ou en cas d'OM fovéolaire sans baisse

d'acuité visuelle, le traitement repose sur la prise en charge des facteurs de

risque cités ci-dessus.

- En cas de RDNP sévère, la photo-coagulation pan-rétinienne (PPR) peut être

proposée à titre préventif, et est obligatoire lorsque l’évolution de la RD

peut être rapide (grossesse, mise en route d’un traitement hypoglycémiant

intensif, adolescent ou jeune adulte, avant ou après la chirurgie de la

cataracte et chez un patient dont le suivi est difficile).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 168

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

- La PPR est le traitement de référence de la RDP.

- Le traitement de première intention des OM entrainant une baisse visuelle,

est la réalisation :

 d’injections intra-vitréennes d'agents anti angiogéniques (anti-VEGF, 7

à 8 injections intra-vitréennes mensuelles la première année),

 ou de corticoïdes (implant biodégradable de corticoïde à libération

progressive, de durée d’action est de 4 à 6 mois).

- Une vitrectomie peut être réalisée lorsqu'il existe une part tractionnelle à cet

œdème maculaire, ou lors d’une rétinopathie diabétique proliférante

compliquée d’hémorragie du vitré empechant la PPR.

- Quand la baisse d'acuité visuelle est définitive, la rééducation peut être

nécessaire afin d’utiliser la vision restante et apprendre à se servir de la

rétine périphérique.

 Surveillance et suivi (9):

- Dépend du stade de rétinopathie diabétique et des facteurs prédisposant.

- La vitesse de progression de la RD ou de l'OM sera plus grande si présence

de facteurs favorisants.

- En l'absence de RD, tout patient doit faire un examen ophtalmologique tous

les un à deux ans.

- Certaines situations ou périodes de la vie imposent une surveillance

rétinienne rapprochée, car sont à risque d'évolution rapide de la RD. On cite:

l'adolescence, la grossesse, après une chirurgie de la cataracte ou même

avant l’intensification du traitement hypoglycémiant.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 169

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Tableau 15. Rythme et modalités de surveillance de la rétinopathie diabétique selon

la SFD/SFO 2016 (8)

 La papillopathie diabétique (8, 10) :

 La papillopathie diabétique est une affection rare, qui se manifeste par un

œdème papillaire uni- ou bilatéral, souvent transitoire.

 Elle peut survenir chez les jeunes diabétiques de type1 à évolution bénigne,

comme elle a été décrite chez des diabétiques de type 2 avec une évolution

plus péjorative.

 Sa physiopathologie est controversée : une neuropathie optique ischémique

antérieure aiguë et/ou d'une vasculopathie locale (par mécanisme

dysmétabolique).

 Sa survenue et son aggravation peuvent être favorisées par une

normalisation rapide de la glycémie. D’où l’intérêt d’un équilibre

Mlle. Widad MOUSSAOUI 170

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

glycémique progressif adapté aux cibles thérapeutiques individualisées.

 Pouvant être associée à une RD ou un OM engageant parfois le pronostic

visuel.

 Eliminer une hypertension intracrânienne, les principales causes de

neuropathie optique et une occlusion de la veine centrale de la rétine, avant

de retenir le diagnostic.

 A ne pas confondre avec les néovaisseaux prépapillaires de la rétinopathie

diabétique proliférante.

 La cataracte (2, 8) :

 C’est Une opacification du cristallin qui apparait plus précocement et évolue

plus rapidement que chez le non diabétique.

 Cette opacification intéresse le plus souvent la capsule postérieure, donnant

une baisse d'acuité visuelle rapide de loin et de près.

 Avant tout traitement de la cataracte chez le patient diabétique, il faut

évaluer la RD et d’OM (à cause du risque d’aggravation probable), et la

contrôler par laser et/ou injections intra-vitréennes d’anti-angiogéniques

ou corticoïdes si nécessaire.

 Un bon contrôle de la glycémie et des facteurs systémiques doit également

être obtenu avant toute chirurgie de la cataracte.

 La surveillance postopératoire intensifiée du fond d’œil est nécessaire

pendant l’année qui suit l’intervention.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 171

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Bibliographie :
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Mlle. Widad MOUSSAOUI 172

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Mlle. Widad MOUSSAOUI 173

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2.1.2. La maladie rénale diabétique (MRD):

 Généralités (1) :

 La MRD comprend l’ensemble des lésions rénales observées chez le patient

diabétique.

 C’est un syndrome clinique comportant une albuminurie permanente,

caractérisée par une excrétion urinaire d’albumine >30mg/jour, par une

altération variable de la fonction rénale exprimée par une réduction du DFG

et le plus souvent associé à une HTA.

 Les lésions rénales les plus fréquentes chez le diabétique de type 2 sont : la

glomérulo-sclérose, néphro-angiosclérose, athérosclérose, fibrose

interstitielle et l’atrophie tubulaire.

 Les lésions vasculaires rénales sont plus marquées, donnant un tableau

mixte associant néphropathie vasculaire et néphropathie diabétique :

néphropathie mixte.

 la MRD est la principale cause (25 à 60%) de la mise en dialyse des

insuffisances rénales chroniques.

 L’atteinte rénale accélère la macro-angiopathie, faisant alors le pont entre la

micro-angiopathie et la macro-angiopathie.

 Une meilleure connaissance des facteurs de risque et des mécanismes

physiopathologiques, permet aujourd’hui une meilleure prise en charge afin

de prévenir et de ralentir la progression de cette complication.

 La progression des complications rénales dans le DT2, suit globalement la

même course évolutive qu’au cours DT1.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 174

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Figure 26. Evolution naturelle de la néphropathie du DT2 (2)

 Types d’atteinte rénale liée au diabète :

Tableau 16. Types d’atteinte rénale liée au diabète (3)

Néphropathie • Rôle métabolique: hyperglycémie

diabétique classique • Rôle hémodynamique:

(glomérulosclérose – stimulation système RAA

diabétique) – hyperfiltration glomérulaire

• Rôle inflammatoire

Passage par les stades classiques: hyperfiltration, reins

augmentés de taille, microalbuminurie, macroalbuminurie

avant la baisse du DFG

Athérosclérose de • Rôle des facteurs de risque classiques d’athérosclérose

l’aorte et des artères • Elévation des indices de résistances vasculaires intra-

rénales avec sténose rénales

éventuelle Baisse du DFG sans albuminurie ou avant l’apparition de

néphroangiosclérose celle-ci

Mlle. Widad MOUSSAOUI 175

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Maladies • Conséquences d’infections urinaires

tubulo-interstitielles • Toxicité médicamenteuse

• Hyperuricémie

Baisse du DFG sans albuminurie mais avec marqueurs

urinaires d’atteinte

tubulaire (alpha 1 microglobuline urinaire accrue)

DFG: débit de filtration glomérulaire; RAA: rénine-angiotensine-aldostérone

 Les facteurs favorisants (3) :

La MRD est liée à des facteurs d’initiation et d’autres d’accélération de son

développement :

 Facteurs Initiateurs :

 L’hyperglycémie chronique

 La prédisposition génétique:

o agrégation familiale de ND,

o gènes candidats,

o analyse complète du génome.

 Rôle de l’épigénétique:

o méthylation de l’ADN,

o modification des histones de la chromatine,

o micro ARN et ARN longs non codants.

 L’origine ethnique: les noirs, asiatiques et hispaniques.

 Facteurs Promoteurs de progression :

Mlle. Widad MOUSSAOUI 176

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 L’hyperglycémie, durée du diabète (>10 ans),

 Obésité et syndrome métabolique,

 Hypertension artérielle,

 Tabagisme,

 Hyperlipidémie (cholestérol et TG),

 Albuminurie.

 Les stades de la néphropathie diabétique (4):

Tableau 17. Stades de la néphropathie diabétique d'après Mogensen (4)

Stades Caractéristiques DFG (ml/min) EUA (μg/min) PA

Stade 1 Néphromégalie, Élevé ++ N ou N
hyper-filtration augmentée ±
Stade 2 Lésions glomérulaires Élevé + (++) N (< 20) N
sans signes cliniques
Stade 3 Néphropathie débutante
Phase précoce Élevé ++ Élevée (> 20) N ou
ou N augmentée

Phase tardive Élevé ou N Élevée ++ Augmentée

(> 80) (> 20, < 200)

Stade 4 Néphropathie patente

Phase précoce N ou abaissé
Protéinurie
(> 200)
Phase intermédiaire Abaissé + Protéinurie Très
(< 80) (> 200) augmentée
Phase tardive Abaissé ++ ↓ Protéinurie
(< 60) (progression de
la sclérose des
glomérules
rénaux)
Stade 5 Phase d'insuffisance Abaissé Macroprotéinuri HTA
rénale (0 à 10) e permanente
terminale variable
DFG : débit de filtration glomérulaire ; EUA : excrétion urinaire de l'albumine ;

PA : pression artérielle ; N : normale.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 177

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Les moyens de dépistage et diagnostic de la MRD :

Le dépistage de la MRD se fait dès le diagnostic d’un DT2 (puis tous les ans)

par :

La biologie : (la découverte d’une albuminurie confirmée à 3 reprises)

 BU (5) :

 si +: doser la protéinurie de 24h,

 si -: doser la micro-albuminurie (=l’élimination de très petites

quantités d’albumine).

 La collecte des urines de 24h :

Elle permet de mesurer la quantité totale de protéines dans l’urine recueillie au

cours d’une journée complète, incluant l’albumine.

Tableau 18. Définition des anomalies de l'excrétion urinaire de l'albumine (4)

Catégorie Recueil sur 24 h

Normal < 30 mg/24 h

Micro-albuminurie 30–300 mg/24 h

Albuminurie clinique > 300 mg/24 h

 Le rapport albuminurie-créatinurie (RACU) (6):

 Il est plus précis et permet de quantifier les protéines trouvées dans

l’urine.

 Diffère selon la miction, qu’elle soit faite au hasard dans la journée ou

le matin ceci peut avoir un impact sur le dépistage.

 Le dosage de créatinémie et calcul de la clairance (7, 8, 9):

 La formule la plus employée pour calculer la clairance de la créatinine

(Clcréat) est celle de Cockcroft et Gault, qui estime la clairance en

fonction du sexe, du poids (kg) et de l’âge (années) :

Mlle. Widad MOUSSAOUI 178
Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Clcréat (homme) = (140 – âge) x poids x 1,23 Créatininémie (μmol/L)

Clcréat (femme) = (140 – âge) x poids x 1,04 Créatininémie (μmol/L)

 La formule MDRD (modification of the diet in renal disease) permet de

tenir compte de l’âge (années), de l’origine ethnique (Afro-américains

ou non) mais pas de l’indice de masse corporelle :

DFG (mL/min/1,73 m2 ) = 175 x (créatininémie x 0,0113)-1,154 × âge-0,203 (x

0,742 si c’est une femme, x 1,212 si c’est un Afro-américain)

 La dernière formule est l’équation CKD-EPI (chronic kidney disease –

epidemiology collaboration) :

DFG (mL/min/1,73 m2 ) = 141 x min (créatininémie/k) a × max

(créatininémie/k)-1,209 x 0,993âge (x 1,108 si femme, x 1,159 si c’est un Afro-

américain)

k = 62 et a = -0,329 si c’est une femme ;

k = 80 et a = -0,411 si c’est un homme

min indique le minimum de Creat/K ou 1

max indique le maximum de Creat/K ou 1

*PS : Certains patients peuvent présenter une diminution du débit de filtration

glomérulaire sans micro albuminurie associée. C’est une catégorie rare dont la

fréquence est en augmentation (10).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 179

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Tableau 19. les stades d’évolution de la maladie rénale chronique (classification des

maladies rénales chroniques, KDIGO 2005) (8)

Stade DFG (ml min/1,73m2) Descriptif

1 ≥ 90 Maladie rénale chronique

avec DFG normal ou

augmenté

2 Entre 60 et 89 Maladie rénale chronique

avec DFG légèrement

diminué

3A Entre 45 et 59 Insuffisance rénale

3B Entre 30 et 44 chronique modérée

4 Entre 15 et 29 Insuffisance rénale

chronique sévère

5 < 15 Insuffisance rénale

chronique terminale

L’imagerie rénale :

 L’échographie rénale (1):

 Exploration de base chez tout diabétique présentant une ND avérée.

 Evalue la taille des reins, la différenciation parenchymateuse, et

élimine un facteur obstructif.

 Doit être complétée par une exploration Doppler de la vascularisation

rénale, afin de dépister une sténose athéromateuse des artères et

d’évaluer les résistances vasculaires intra-rénales.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 180

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

L’histologie :

 La ponction biopsie rénale (PBR) (9):

La PBR peut être proposée lorsque le diagnostic de glomérulopathie diabétique

isolée est peu plausible ou s’il existe des arguments de maladie rénale surajoutée

nécessitant un traitement spécifique :

 DT2 récent,

 DT2 peu ou pas dégénératif (absence de rétinopathie),

 hématurie,

 protéinurie ou insuffisance rénale rapidement progressives,

 présence de signes extrarénaux non liés au diabète,

 gammapathie monoclonale…

 Prise en charge :

Les recommandations thérapeutiques conventionnelles insistent sur :

 Le maintien d’un bon équilibre glycémique :

 Prévient et ralentit l’évolution de la glomérulopathie diabétique(11).

 En cas d'insuffisance rénale, après échec de la metformine, privilégier les

antidiabétiques dotés d’une nephro-protection(12) :

o Opter d'abord pour les SGLT2-i avec leur bénéfice sur la fonction rénale

et l'excrétion urinaire d'albumine,

o Puis si CI et/ou une eGFR inadéquate, les AR-GLP1 avec un effet de

réduction de l'albuminurie.

o Ces antidiabétiques peuvent ralentir l’évolution de la micro-albuminurie

vers la macro-albuminurie.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 181

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Mesures hygiéno-diététiques (1) :

 La réduction des apports sodés, essentielle au contrôle de la PA et à la

réduction de la protéinurie.

 Tenir une alimentation modérément hypo-protidique (tout en

préservant un équilibre nutritionnel), afin de réduire la détérioration

de la fonction rénale.

 L’arrêt du tabac.

 La perte de poids.

 La pratique d’une activité physique progressive et adaptée à la

capacité physique du patient.

 Le traitement d’une dyslipidémie par statine en cas d’échec des mesures

diététiques, avec une cible LDL-C < 0,55 g/l si micro-albuminurie positive.

 La maîtrise de la PA, avec un objectif tensionnel en présence d’une

glomérulopathie diabétique, à moins de 130/80 mmHg (11).

 Le blocage de l'axe rénine-angiotensine, et ce dès la confirmation d’une

micro-albuminurie positive à trois reprises :

 Débuter un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine

(IEC), qui, avec en plus de son effet anti-hypertenseur, a une action

hémodynamique intra-rénale,

 ou un Sartan (ARA-II) pour ralentir la progression de la ND et réduire

l’albuminurie (13).

 Un double blocage du système rénine-angiotensine, s’est avérée

délétère sur le plan rénal et du risque d’hyperkaliémie et

d’insuffisance rénale aigue (3).

 Le choix IEC ou ARA-II se fait selon la tolérance individuelle, le

retentissement rénal, le rapport cout efficacité et la valeur ajoutée du

Mlle. Widad MOUSSAOUI 182

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

médicament (1).

 Si malgré l’introduction et l’augmentation de la dose du traitement

instauré la pression artérielle reste supérieure à 130/80mmHg,

associer un diurétique thiazidique ou un inhibiteur calcique (11).

 L’adaptation des doses d’ADO à la fonction rénale (14,15):

 Réduction de moitié de la posologie de la metformine dès que le DFG

atteint 30 à 60 mL/min/1,73 m2. Elle est contre indiquée dès que la

clairance de la créatinine devient inférieure à 30 mL/min.

 En cas d’injection de produits de contraste iodés, l’administration de

la metformine doit être arrêtée la veille de l’examen avec reprise

quarante-huit heures après, associée à une bonne hydratation.

 Les ADO ayant une autorisation de mise sur le marché dans le cadre

d’une insuffisance rénale de stade 4 (insuffisance rénale chronique

sévère) sont : le répaglinide (jusqu’à 25 ml/min/1,73 m²) et les

inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (à moins de 25 ml/min/1,73

m²).

 Lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 10 mL/min,

l’insuline reste le seul traitement possible.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 183

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Tableau 20. Fonction rénale (débit de filtration glomérulaire [DFG] estimé) et

utilisation des anti-hyperglycémiants (15)

 Traitement de suppléance rénale par dialyse :

 Indiqué à un DFG < 10 mL/min avec des signes cliniques de

maltolérance, une HTA avec surcharge sodée difficilement

contrôlable, ou d’anomalies biologiques et électrolytiques sévères

(16).

 Le choix entre l’hémodialyse ou la dialyse péritonéale, se fait selon

un ensemble de critéres.

 La transplantation rénale chez l’insuffisant rénal terminal est discutée en

fonction de l’âge, le souhait du patient, la disponibilité d’organe, des FDR

médicaux et immunologiques (1).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 184

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Le suivi de la MRD (3, 17) :

- Le dosage annuel de l’albuminurie, normalisé par gramme de créatinine

urinaire.

- En cas d’albuminurie, il est nécessaire de rapprocher les dosages vu la

variabilité des taux urinaires.

- Dosage de créatinine chaque trois mois si le DFG est <45 ml/min/1,73 m2.

Tableau 21. Dépistage et suivi des complications rénales chez les patients

diabétiques (1)

Paramètre Cible Fréquence Fréquence

optimale ou minimale minimale
méthode Stades II-III Stades III-V
Hémoglobine < 6,5 % Une fois par Une fois par
glyquée semestre trimestre
Pression < 130/80 Une fois par Une fois par
artérielle mmHg semestre trimestre
Recherche de Bandelette Une fois par an Une fois par
protéinurie urinaire trimestre
Mesure de Urines de 24 heures Une fois par Une fois par
microalbumi ou échantillon an trimestre
nurie urinaire
Dosage de Dosage pondéral Une fois par Une fois par
protéinurie et par 24 heures an trimestre
culot urinaire
Évaluation Dosage de Une fois par Une fois par
de la fonction créatinine an trimestre
rénale sanguine
Estimation du DFG

Mlle. Widad MOUSSAOUI 185

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Conclusion :

-La microangiopathie rénale diabétique est un fardeau aux conséquences cliniques et

répercussions humaines et économiques considérables.

-Plus la néphropathie diabétique est dépistée à un stade précoce, mieux il sera

possible de la combattre et plus la défaillance rénale sera facile à éviter.

-La micro-albuminurie devrait être mesurée une fois par an chez tout diabétique.

-L'évolution consiste alors à distinguer deux phases successives:

Une phase préclinique (stades 1 et 2) caractérisée par l'absence d'albuminurie. Le DFG

est élevé ou normal.

Une phase clinique (stades 3 à 5) caractérisée par la présence d'une albuminurie. Le

DFG est d'abord normal, puis tend à diminuer progressivement.

-Le diabète est la principale cause de mise en dialyse.

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2.1.3. La neuropathie diabétique :

 Généralités (1) :

 La neuropathie est la complication la plus fréquente du diabète.

 Elle peut atteindre le système nerveux périphérique qui commande la

motricité et la sensibilité (causant des neuropathies multifocales) et le

système nerveux autonome qui commande le fonctionnement des viscères

(causant des dysautonomie).

 Elle se manifeste donc, de façon variable selon le type de l’atteinte.

 Longtemps asymptomatique, elle évolue à bas bruit en commençant au

niveau distal des membres inférieurs, plus rarement les membres

supérieurs.

 Des facteurs métaboliques, vasculaires, génétiques, environnementaux et

nutritionnels peuvent être impliqués.

 L'altération est de plus en plus difficilement réversible, d’où l’importance

capitale de la prévention primaire, et du maintien d’un bon équilibre

glycémique.

 Facteurs favorisants (2):

La neuropathie diabétique est d'origine multifactorielle :

- Le déséquilibre glycémique (glucotoxicité),

- Une longue durée de diabète,

- l’âge (>50 ans),

- le sexe masculin,

- Grande taille (polyneuropathie++),

- Facteurs génétiques,

- Le surpoids et l'obésité (neuropathie autonome cardiaque++),

- la dyslipidémie,

Mlle. Widad MOUSSAOUI 189

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

- L’insulino-résistance,

- Insuffisance rénale,

- un alcoolisme associé,

- Facteurs nutritionnels et déficits vitaminiques,

- AOMI et ischémie chronique.

 Classification des neuropathies diabétiques :

Plusieurs classifications sont proposées, parmi lesquelles on cite celle de Brown

et Asbury :

Tableau 22. Classification des neuropathies diabétiques (3)

Type de neuropathie Caractéristiques

Neuropathies – Les plus fréquentes (90 %), souvent asymptomatiques

distales – Trois types:

et symétriques • neuropathies mixtes sensitivomotrices (70 %)

• polyneuropathies sensitives pures (environ 30 %)

• polyneuropathies symétriques et distales à prédominance

motrice

Neuropathies – Rares, rencontrées chez le diabétique de type 2 âgé

symétriques – Installation progressive, insidieuse

proximales motrices – Déficit moteur au niveau des racines des membres

(quadriceps), faiblesse musculaire

– Réflexes rotuliens faibles ou abolis

– LCR : protéinorachie

– EMG : atteinte neurogène

Neuropathies – Installation rapide, hyperalgique, après 40 ans

focales – Nerfs crâniens : III, VII, VI, plus rarement IV; évolution

Mlle. Widad MOUSSAOUI 190

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

et multifocales favorable, récidive possible

– Membres supérieurs : nerf médian, cubital, radial; formes

hyperalgiques ou amyotrophie

– Tronc :

• rare; nerfs intercostaux, thoraco-abdominaux

• douleur en hémiceinture + hyperesthésie

• présence concomitante d'une polyneuropathie distale

sensitivomotrice

– Membres inférieurs :

• nerf péronier («pied tombant»)

• nerf crural (cruralgie)

• nerf fémorocutané (méralgie)

Neuropathie -Neuropathie autonome cardiaque (NAC)

autonome -Dysautonomie digestive

-Neuropathie vésicale

-Neuropathie génitale

-Atteinte du système sudoral

-Anomalies de la motricité pupillaires

-Hypoglycémies non ressenties

Mlle. Widad MOUSSAOUI 191

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Les signes et symptômes d’une neuropathie périphérique (4):

 Symptômes sensitifs positifs, à prédominance nocturne:

 Paresthésies, dysesthésies,

 Troubles sensitifs subjectifs distaux,

 Douleurs : des brûlures, des sensations de froid douloureux, des

décharges électriques, des impressions d'étau, de broiement,

d'épingles, de piqûres, impression de marcher sur du verre pilé.

 Symptômes sensitifs négatifs :

 Perte de sensibilité,

 Ataxie sensitive ou troubles de l'équilibre.

 Symptômes moteurs positifs :

 Crampes,

 Fasciculations.

 Symptômes moteurs négatifs:

 Faiblesse musculaire,

 Amyotrophie.

 Signes et symptômes d’une neuropathie autonome (1,5) :

 Neuropathie autonome cardiaque (NAC) :

- L'hypotension orthostatique :

 C’est une baisse de la PAS d'au moins 20 mmHg et/ou de la PAD d'au

moins 10 mmHg lors du passage de la position couchée à la posture

debout,

 En relation avec une NAC ou d’origine iatrogène,

 Témoigne d’une dénervation sympathique périphérique intéressant

les membres inférieurs et le territoire splanchnique.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 192

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

-L'infarctus du myocarde indolore :

 Découvert lors d’un ECG systématique,

 Ou se manifeste par un malaise, une lipothymie ou une asthénie

subite.

- Les troubles du rythme cardiaque :

 Allongement du QT,

 Peuvent induire des syncopes ou un arrêt cardiaque.

- La tachycardie permanente, permanente retrouvée à toutes les

consultations (rôle possible de l'insulinothérapie),

- L'hypotension post-prandiale, mise en evidence par l'enregistrement

tensionnel des 24 heures ou l’automesure.

- L'œdème neurogène des membres inférieurs, par atteinte sympathique

périphérique qui favorise l'augmentation du débit sanguin périphérique,

l'ouverture de shunts artério-veineux et l'augmentation de la perméabilité

capillaire.

Les formes asymptomatiques sont fréquentes (20-70%), d’où l’intérêt de les

rechercher précocement.

Au stade infra-clinique, la NAC se manifeste par une variabilité de la fréquence

cardiaque au cours des tests standards (Respiration profonde, Orthostatisme actif,

Valsalva) très fréquente. Sa prévalence augmente avec l'ancienneté du diabète.

Cette variabilité est associée à un risque de mortalité élevée (6).

Il faut éduquer le patient à signaler tout symptôme, même transitoire, et ne pas

hésiter à consulter son médecin traitant.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 193

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Dysautonomie digestive :

- Neuropathie du tractus digestif supérieur :

 Une dysphagie, un reflux gastro-œsophagien,

 La gastroparésie avec achlorhydrie gastrique, complication la plus

fréquente, se définit par un retard de la vidange gastrique en l’absence

d’obstruction mécanique (éliminer d’abord toute cause organique avant de

retenir l’origine diabétique). Elle se traduit par une sensation de satiété,

pesanteur épigastrique, nausées et éructations malodorantes.

- Neuropathie du tractus digestif inférieur :

 La diarrhée diabétique, hydrique, fécale, non sanglante, indolore,

 10 à 30 selles par jour, impérieuses, souvent après les repas et parfois la

nuit,

 ou poussées de quelques jours à quelques semaines, suivies d’un retour du

transit à la normale ou d’une constipation.

 Une incontinence anale par atteinte du sphincter anal.

 Neuropathie vésicale :

- La vessie hypoactive :

 Trouble de la perception du besoin d’uriner, une dysurie, poussées

abdominales,

 Une rétention urinaire chronique avec résidu post-mictionnel.

 Le risque est la stase urinaire, responsable d’infections et reflux vésico-

urétéral menaçant le haut appareil.

- Une vessie hyperactive : des besoins trop précoces, impérieux, avec fuites.

La débimétrie est un bon examen de dépistage de la neuropathie vésicale

après avoir éliminé les causes urologiques et gynécologiques des troubles.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 194

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Neuropathie génitale :

Doit être recherchée à l'interrogatoire car rarement rapportée par le patient.

- Chez l’homme:

 La dysfonction érectile (après avoir éliminé les causes organiques ou

médicamenteuses),

 L’éjaculation rétrograde (cause d’infertilité).

- Chez la femme: Baisse des sécrétions vaginales et une anorgasmie.

 Atteinte du système sudoral :

- Anhydrose :

 Par atteinte sympathique des glandes sudoripares.

 Touche surtout les extrémités des membres inférieurs qui deviennent

sèches.

- Hyperhydrose, compensatrice qui intéresse surtout le haut du tronc.

 Anomalies de la motricité pupillaires :

- Une altération de la dilatation pupillaire à l'obscurité par atteinte système

nerveux sympathique.

 Hypoglycémies non ressenties :

- Absence de tout signe adrénergique ou neuroglycopénique lors des

hypoglycémies. D’où l’intérêt de l’enregistrement glycémique continu.

 Dépistage et examen clinique (7, 8, 9):

- La neuropathie doit être recherchée systématiquement chez tout diabétique

de type 2 dès la découverte du diabète.

- Le dépistage se fait à travers un bon interrogatoire et un examen clinique

rigoureux. Le recours à la biopsie nerveuse est exceptionnel, et est réservé

aux cas où le diagnostic de neuropathie diabétique s'avère difficile, tout

comme l’électrophysiologie.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 195

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 L’examen physique :

- Inspection : Infection cutanée (mycosique), sécheresse de la peau,

déformations et lésions cutanées récentes ou anciennes au niveau des pieds

et des orteils.

- Examen des pouls périphériques et auscultation des trajets artériels et

mesure de l'index de pression cheville-bras : pour écarter une artériopathie

oblitérante des membres inférieurs.

- Examen neurologique:

 Evaluation sensibilité:

o Sensibilité superficielle : Tactile (test au monofilament de semmes

weinstein), Douloureuse, Thermique.

o Sensibilité profonde (proprioception): Sens de position, Sens vibratoire

(Diapason de 128 HZ permet de tester la sensibilité vibratoire, en

plaçant la base sur la proéminence osseuse située près de l’ongle du

gros orteil et demander au patient s’il perçoit la vibration).

 Evaluation de la motricité : Marche, Force musculaire

 Evaluation des réflexes ostéo-tendineux : l'aréflexie achilléenne est

fréquente, presque toujours bilatérale, plus fréquente que l'aréflexie

rotulienne. Les autres ROT sont en général conservés.

 Troubles trophiques:

o Amyotrophie

o Pied de Charcot

o Mal perforant plantaire

 Examen des chaussures :

o Principale cause de traumatisme du pied chez le diabétique.

o Les conséquences peuvent être dramatiques.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 196

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Evaluation de la douleur :

- La neuropathie périphérique douloureuse peut être évaluée par des scores

cliniques (pour dépister la neuropathie sensitive et évaluer la douleur), par

des échelles descriptives verbales et visuelles, comme l'échelle numérique

de Likert (0 à 10) ou l'échelle visuelle analogique (0 à 100).

- Citons à titre d’exemple le score DN4 qui est le plus utilisé pour le dépistage

et la quantification de la douleur ;

Questionnaire DN4 (10):

Question 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques

suivantes?

1. Brûlure, oui non

2. Sensation de froid douloureux, oui non

3. Décharges électriques, oui non

Question 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs

symptômes suivants?

4. Fourmillements, oui non

5. Picotements, oui non

6. Engourdissements, oui non

7. Démangeaisons, oui non

Question 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire où l'examen met en

évidence :

8. Hypoesthésie au tact, oui non

9. Hypoesthésie à la piqûre, oui non

Question 4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par:

10. Le frottement, oui non

OUI = 1 point NON = O point

4/10 anomalies permettent de poser le diagnostic de douleur neuropathique.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 197

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Prise en charge de la neuropathie diabétique (1, 7,11, 12):

- Le contrôle intensif à la fois glycémique, tensionnel et lipidique permet de

réduire l'incidence de la survenue d’une neuropathie et constitue ainsi une

prévention primaire.

- Une fois la neuropathie installée, le traitement vise à éviter l'aggravation et

limiter le risque d’ulcération du pied ou de complications de la neuropathie

autonome.

- Une bonne hygiène de vie avec respect des mesures diététiques et le

maintien d’une activité physique, est un volet important de la prise en

charge de la neuropathie diabétique.

 Prise en charge de la douleur :

- Les antalgiques, faiblement efficaces, proposés pour des douleurs peu

intenses (< 3/10).

- Les antidépresseurs tricycliques : les dérivés imipraminiques,

 Donnent de meilleurs résultats, mais peuvent induire une hypotension

orthostatique.

 Commencer avec de faibles doses initiales, puis augmenter

progressivement la dose afin d’éviter les effets secondaires.

 CI : le glaucome, l’adénome de prostate, l’infarctus récent ou les

antécédents de troubles du rythme cardiaque.

- Les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

(IRS) :

 A effet cliniquement insuffisant dans les douleurs neuropathiques (13).

 Les effets secondaires les plus fréquents : vertige, la somnolence,

céphalées, et nausées.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 198

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

- Les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la

noradrénaline (IRSNA):

 La duloxétine, dont les effets indésirables les plus fréquents sont : la

somnolence, nausées, vertige, la constipation, sécheresse buccale et

une baisse d’appétit.

 La venlafaxine est de dernier recours.

- Les antiépileptiques: gabapentine, prégabaline, carbamazépine :

 Bénéfices significatifs en cas de poly-neuropathies diabétiques

douloureuses.

 La gabapentine peut provoquer une somnolence, asthénie, vertige,

troubles gastro-intestinaux, sécheresse buccale, céphalées et une

diminution des performances cognitives. Elle nécessite une adaptation

des doses chez l’insuffisant rénal (14).

 La prégabaline peut causer des vertiges, une ataxie, des troubles

visuels et un état confusionnel aigu. Il faut adapter la posologie à la

clairance de la créatinine.

 La carbamazépine a de nombreux effets secondaires centraux dose

dépendants : hépatites, éruptions cutanées, troubles hématologiques,

hyponatrémie et est responsable de troubles cognitifs au long cours.

Une surveillance biologique est obligatoire pendant au moins un an.

- Les dérivés opiacés :

 De dernier recours, après l’échec des autres moyens.

 L’oxycodone à libération prolongée a prouvé son efficacité dans la

neuropathie diabétique douloureuse.

 Fréquents effets secondaires: nausées, vomissements, la constipation,

une somnolence, des impressions vertigineuses et une sécheresse

Mlle. Widad MOUSSAOUI 199

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

buccale.

 Le tramadol est à débuter à doses faibles, avec les formes à libération

immédiate, puis augmenter les doses progressivement.

- La capsaïcine (composant du poivre de cayenne qui lui confère son goût

pimenté) topique ou en patchs, peut avoir des effets bénéfiques.

- La prednisone, à la dose de 0,75 mg/kg, sur deux à trois semaines, suivies

d’une décroissance progressive est utile dans les neuropathies focales

algiques rebelles.

L'association de la gabapentine à un IRSNA ou à un opiacé ou à un

antidépresseur tricyclique semble la meilleure combinaison (12).

Figure 27. Algorithme du traitement de la neuropathie diabétique douloureuse (12)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 200

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

- Autres traitements non pharmacologiques :

 La stimulation électrique transcutanée est recommandée en cas de douleur

d’étendue limitée (15).

 La neurostimulation centrale peut être discutée chez les patients

réfractaires aux traitements pharmacologiques.

 L’acupuncture.

 La psychothérapie.

 Traitements symptomatiques de la dysautonomie :

- Tachycardie d'origine dysautonomique : un bêtabloquant cardio-sélectif

peut être utilisé.

- Hypotension orthostatique :

 Les bas de contention, s'asseoir au bord du lit avant le lever,

 La midodrine (alpha sympathomimétique),

 La fludrocortisone à la dose de 100 à 300 μg/j, efficace mais susceptible

d’entrainer une HTA en décubitus voire un œdème aigu du poumon,

 L'octréotide (analogue de la somatostatine).

- En cas de gastroparésie:

 Fractionner les repas qui doivent être appauvris en fibres et en lipides,

 Préférer l’insuline rapide à l’ultra rapide,

 Opter pour la neuro-modulation gastrique en cas d’échec des mesures

précédentes,

 Une sonde naso-jéjunale voire jéjunostomie pourrait être nécessaire dans

les formes les plus sévères,

 Comme dernier recours, la nutrition parentérale au long cours.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 201

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

- En cas de diarrhée chronique : lopéramide ou diphénoxylate.

- La neurovessie :

 Vessie hypo-active: utiliser un parasympathicomimétique direct ou indirect

(inhibiteur de la cholinestérase ou alphabloquant).

 Vessie hyperactive : utiliser un parasympathicolytique anti-cholinergique

(l'oxybutynine).

- La dysfonction érectile :

 Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (sildénafil, tadalafil,

vardénafil).

 Traiter Les éjaculations rétrogrades par un agoniste alpha-1 (la midodrine).

 Ne pas négliger le retentissement psychologique de ce trouble.

- L'anhydrose des pieds : utiliser une crème hydratante, éduquer sur le risque

d’ulcération des pieds.

- Hypoglycémie non ressentie: une auto-surveillance glycémique de façon

rapprochée.

Conclusion :
-La neuropathie diabétique doit être suspectée à chaque consultation ou bilan annuel

et devant des symptômes à prédominance distale, bilatérale et symétrique.

-Un meilleur contrôle glycémique est le moyen le plus efficace pour prévenir cette

complication du diabète et en éviter l'aggravation.

-La greffe pancréatique réduit la progression de la neuropathie.

-Dès le diagnostic de la neuropathie, la quantifier pour pouvoir établir un pronostic.

-Pour traiter la douleur, commencer par une monothérapie en augmentant

progressivement la dose. Changer de traitement si échec d'une monothérapie et

éventuellement une bithérapie.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 202

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

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Volume 5, Issue 2, April 2011, Pages 208-222.

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Mlle. Widad MOUSSAOUI 204

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2.2. Macro-angiopathie = atteinte des gros vaisseaux

 La macro-angiopathie est définie par l'atteinte des artères musculaires de

moyen et gros calibre allant de l’aorte jusqu’aux petites artères distales

d’un diamètre supérieur à 200 m (1). Elle représente la principale cause de

mortalité liée le diabète, qu'il s'agisse du diabète de type 1 ou 2.

 La macro-angiopathie diabétique associe deux types d’anomalies

histologiques (2) :

 L’athérosclérose : histologiquement identique à l’athérosclérose du non

diabétique, caractérisée par l’accumulation de lipides et d’éléments fibreux

dans les artères, causant IDM, AVC et AOMI,

 L’artériosclérose ou la médiacalcose : sclérose de l’ensemble de la paroi

artérielle, pure, non focale et diffuse (3,4).

 Ces lésions ne sont pas spécifiques de la maladie diabétique, mais

surviennent plus tôt et avec une fréquence accrue chez les patients en hyperglycémie

chronique.

 Le diabète ne semble pas intervenir directement, l’hyperglycémie apparaît

surtout comme un facteur aggravant de l’athérosclérose et de ses

complications.

 Elle regroupe :

 Les complications cardio-vasculaires (maladie coronaire, maladie des

troncs supra-aortiques et insuffisance cardiaque),

 Les accidents vasculo- cérébrales (AVC)

 Les arteriopathies oblitérantes des membres inférieurs (AOMI).

 Les complications macro-angiopathiques du diabète peuvent toucher

plusieurs sites de manière le plus souvent multiple et diffuse.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 205

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Les facteurs favorisants des macro-angiopathies :

 Le déséquilibre glycémique ;

 L’insulinorésistance ;

 L’hypertension artérielle ;

 La dyslipidémie (hypertriglycéridémie et une diminution du HDL

cholestérol) ;

 L'hyperagrégabilité plaquettaire (5);

 l’obésité à prédominance abdominale ;

 Le tabagisme ;

 Antécédents d’AVC précoce chez les ascendants du 1er degré (6).

- La prévention des complications macro-angiopathiques doit englober tous les

facteurs de risque.

- L'approche multifactorielle comporte :

 une glycémie répondant aux objectifs personnalisés

le contrôle tensionnel avec objectif <139/90 mmHg

 la correction des anomalies lipidiques, avec surtout un LDLc à moins de 0,7

g/l,

 la promotion de l'activité physique, le contrôle du poids,

 l'arrêt du tabac, la réduction de la consommation d’alcool,

 et la prévention du risque thrombotique.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 206

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2.2.1. Complications-cardiovasculaires :

 Facteurs de risque cardiovasculaire spécifiques de la population

diabétique (7):

- Mauvais équilibre glycémique,

- Ancienneté du diabète (>15 ans),

- Micro-albuminurie (>30 mg/24 heures),

- Macroprotéinurie,

- Insuffisance rénale,

- Rétinopathie pré-proliférative et proliférative,

- Neuropathie autonome cardiaque,

- Ischémie myocardique chez un patient asymptomatique.

 Maladie coronaire :

- L'ischémie myocardique est définie comme une diminution transitoire et

réversible de l’apport en oxygène au myocarde, conduisant à un

déséquilibre entre les apports et les besoins (8).

- Son origine est l'athérosclérose coronarienne (le plus souvent), une

atteinte micro-vasculaire ou un spasme coronaire, ou encore peuvent

s’associer entre eux.

- De découverte le plus souvent fortuite, sur une séquelle

électrocardiographique.

- Chez le diabétique, les lésions coronaires sont plus sévères, plus diffuses,

plus distale et plus souvent silencieuses avec risque d’IC séquellaire (6).

- La maladie coronaire ischémique représente jusqu’à 65 à 80 % des décès

dans les rangs des patients diabétiques (9). Le pronostic est donc plus

sévère quel que soit le type de syndrome coronarien aigu, avec ou sans

sous-décalage de ST.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 207

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Aspects cliniques :

- Chez le diabétique, la maladie coronaire est souvent silencieuse (indolore),

ou peut se manifester par :

 un angor atypique, atténué,

 une dyspnée ou asthénie d’effort,

 des douleurs épigastriques,

 des troubles du rythme cardiaque

 une baisse de la PA (7).

 Indications de dépistage de l'ischémie myocardique silencieuse (IMS):

- Les indications de dépistage diffèrent selon les sociétés savantes.

- La HAS propose de dépister une IMS chez les patients asymptomatiques dits

à risque cardiovasculaire élevé ayant (10):

 Une artérite oblitérante des membres inférieurs,

 Un accident vasculaire cérébral,

 Une protéinurie,

 Deux autres facteurs de risque cardiovasculaire associés au diabète.

- Les recommandations américaines, ne préconisent la recherche d’IMS que

chez les patients pauci- ou symptomatiques ou chez ceux présentant une

atteinte artérielle périphérique (11).

- Les Recommandations européennes proposent d'envisager un dépistage

chez les patients à très haut risque (12) :

 Atteinte artérielle périphérique,

 Score calcique coronaire (CAC score) élevé (>400 unités Agatston),

 Protéinurie,

 Début d'un programme d'activité physique vigoureux.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 208

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Moyens de dépistage et de diagnostic : (10,13, 14,15)

- Différents examens sont à disposition, en fonction de la capacité d'effort

physique du patient et des disponibilités.

- L’exploration se fait en premier à l’aide de tests non invasifs, puis en cas de

positivité (ischémie myocardique significative), il pourra être nécessaire de

pratiquer une coronarographie ou l’angio-scanner coronarien.

- L’examen cardiovasculaire clinique minutieux et un ECG de repos sont

systématiques au moins une fois par an. En cas de normalité de ce bilan

chez un patient à risque cardiovasculaire élevé, des explorations non

invasives supplémentaires sont envisageables.

- L’ECG d'effort, est réservé aux patients symptomatiques, ayant une fraction

d'éjection ventriculaire gauche > 50 %, disponible mais à faible sensibilité.

- L’imagerie de stress de type échographie et IRM dobutamine ou

scintigraphie de stress au thallium, est préférable mais moins disponibles,

recommandée en cas de dysfonction ventriculaire gauche associée (FEVG <

50 %) ou d'ECG de base anormal.

- Le coroscanner multibarette: examen de développement récent, simple,

rapide, ne nécessite pas d’injection d’iode, permet d’établir un score

calcique (16), qui quantifie les calcifications athéromateuses coronaires. Ce

score prédit le risque d’ischémie de stress et d’événements coronariens. Sa

sensibilité peut atteindre 86 % et sa spécificité 96 % (17). C’est le meilleur

critère prédictif de mortalité toute cause, chez des diabétiques de type 2

asymptomatiques (18).

Selon l’étude VADT, un score calcique <100 UA indique un risque CV faible, par

contre un score calcique >400 UA indique un risque CV élevé (10 % par an) (19).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 209

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Un CAC score élevé est associé à la présence d'une ischémie myocardique chez

le patient asymptomatique et il est d'autant plus élevé que l'ischémie est sévère (20).

Figure 28. Etapes de dépistage de l’ischémie cardiaque silencieuse (8)

 La prise en charge thérapeutique du diabétique coronarien : (21)

Lors de la phase aigüe :

- Thrombolyse et revascularisation :

 La thrombolyse paraît plus efficace à la phase aiguë de l'infarctus chez le

diabétique que chez le non diabétique.

 Selon l’ESC 2019 (22) :

Mlle. Widad MOUSSAOUI 210
Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

o L’angioplastie coronaire : pour les lésions mono ou bi-tronculaires, avec

ou sans atteinte IVA (interventriculaire antérieure), les tri-tronculaires ou

avec tronc commun.

o La chirurgie : pour les lésions tritronculaires à complexité intermédiaire

ou élevée.

 Le pontage aorto-coronaire est recommandé dans l’insuffisance cardiaque à

FEVG altérée et chez les diabétiques porteurs de lésions coronaires bi ou tri-

tronculaires.

 Le traitement médical seul peut être envisagé en cas de lésion coronaire

unique simple.

- Traitement hypoglycémiant à la phase aiguë :

 L'hyperglycémie à l'admission est associée à une mortalité hospitalière

augmentée.

 Pendant l'hospitalisation, instaurer une insulinothérapie avec pour objectif

une glycémie entre 1,4 et 1,8 g/L (23).

 L'étude DIGAMI avait suggéré que l'insulinothérapie intensive effectuée

pendant le séjour hospitalier puis pendant les 3 mois ultérieurs diminuait la

mortalité (24).

- Traitement médical (7):

 Les patients diabétiques nécessitent après un syndrome coronarien aigu, un

traitement médical fait de : Bêtabloquants cardiosélectifs, aspirine, statine,

un IEC ainsi qu’un contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires.

 Une double anti-agrégation plaquettaire (aspirine+clopidogrel) doit être

instaurée en cas de pose de stent, au-delà de 12 mois, jusqu’à 3 ans (22).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 211

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Prévention primo secondaire : stratégie multidisciplinaire

- Activité physique progressive, adaptée à la capacité physique du patient,

privilégiant les exercices d’endurance.

- Équilibre glycémique :

 Privilégier la prescription des iSGLT2 et des agonistes du récepteur GLP-

1pour leurs effets sur la réduction des événements cardiovasculaires et

de la mortalité,

 En prévention primaire, la cible est HbA1c <7,0 % (25),

 En cas d’infarctus du myocarde avec IC, atteinte coronarienne sévère ou

atteinte poly-artérielle symptomatique, la cible sera une HbA1c inférieure

ou égale à 8 %.

- Contrôle de la pression artérielle (2) :

 Objectifs individualisés sont recommandés, selon l’ESC 2019 (23):

TAS < ou = 130 mmHg et si bien tolérée < 130 mmHg

Au-delà de 65 ans 130<TAS< 139 mmHg

TAD < 80 mmHg.

 L'application des mesures hygiéno-diététiques est associée à une

prescription médicamenteuse.

 Utiliser en première intention les inhibiteurs du système rénine

angiotensine, IEC ou ARA II (notamment pour leurs effets

néphroprotecteurs).

 Puis associer aux inhibiteurs du système rénine angiotensine, les

diurétiques thiazidiques et les inhibiteurs calciques (efficacité

synergique).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 212

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

- Contrôle lipidique (23) :

 Prescription de statine pour atteindre la cible de LDL-c :

o Risque modéré LDL-C <1g/l,

o Haut risque LDL-C <0.7g/l,

o Très haut risque LDL-C <0.55g/l.

 En cas d’intolérance aux statines, les remplacer par un antagoniste du

PCSK9,

 Si objectifs non atteints associer l’Ezetemibe à la statine.

- Antiagrégants plaquettaires : L’Aspirine (75mg-100mg) chez les patients à

haut et à très haut risque en absence de contre-indications.

- Arrêt du tabac (21) :

 Permet d’augmenter le taux d’HDLc,

 Il est possible d’utiliser les substituts nicotiniques, chez les diabétiques

même coronariens.

En Résumé :

-Les recommandations préconisent de réaliser un dépistage ciblé d’ischémie

silencieuse lorsque les antécédents, l’interrogatoire, l’examen clinique et la

biologie sont en faveur d’un risque élevé (26).

-Ce dépistage est inutile chez le patient à faible risque, asymptomatique, chez qui

un contrôle intensif et répété des facteurs de risque est déjà préconisé.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 213

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

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Mlle. Widad MOUSSAOUI 216

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Insuffisance cardiaque (IC) :

- L’insuffisance cardiaque (IC) chez le diabétique, peut résulter de

mécanismes multiples :

 une conséquence tardive de l’HTA

 une conséquence d’ischémie myocardique (1),

 le passage en arythmie par fibrillation auriculaire,

 une conséquence d’une dysfonction diastolique due à un remodelage

ventriculaire, une hypertrophie myocardique avec hyperplasie des

cardiomyocytes et une fibrose interstitielle responsable d’une diminution de

la compliance ventriculaire (2) (=cardiomyopathie diabétique)

- La cardiomyopathie diabétique est une forme particulière d’IC non

coronarienne, caractérisée par une dysfonction diastolique contrastant avec

dans 45 % des cas une fonction d’éjection ventriculaire gauche préservée

(3).

- La forme la plus fréquente de cardiomyopathie chez le diabétique de type 2,

est la cardiomyopathie hypertrophique, restrictive, à fraction d’éjection du

ventricule gauche normale, une hypertrophie des parois du VG sans

dilatation, et une dysfonction diastolique. Elle peut aboutir à une

insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée. (4)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 217

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Strain : déformation du myocarde.

Figure 29. Mécanismes physiopathologiques de la cardiomyopathie diabétique (2)

- La mortalité après la première poussée d'IC est 10 fois plus élevée chez les

diabétiques de type 2 que chez les non diabétiques (5).

 Facteurs de risque d’IC chez le diabétique (6):

Le risque d’IC augmente avec :

- un âge avancé,

- un diabète ancien (>10 ans),

- déséquilibre glycémique,

- l'insulinothérapie,

- l’insulino-résistance,

Mlle. Widad MOUSSAOUI 218

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

- la maladie coronaire,

- la présence d'une albuminurie ou d’une insuffisance rénale.

 Présentation clinique (7, 8):

- Dans 2/3 des cas, le patient diabétique insuffisant cardiaque est

asymptomatique.

- Au stade symptomatique, la cardiomyopathie diabétique n’a pas de

caractère spécifique, les symptômes sont ceux d’insuffisance cardiaque

classique.

- On distingue 2 stades de la cardiomyopathie diabétique:

 Stade infra-clinique, de découverte par des explorations non invasives :

o Une altération précoce de la fonction diastolique associée le plus souvent à

une HVG,

o Peut être recherchée par un doppler pulsé du flux mitral, mesure de la

vitesse de propagation du flux proto-diastolique du VG, par le doppler

tissulaire au niveau de l’anneau mitral ou encore par résonance magnétique

nucléaire structurelle et fonctionnelle,

o Le Brain Natriuretic Peptide (BNP) ou pro-BNP à une bonne sensibilité pour

déceler une dysfonction diastolique au stade préclinique (9).

o Une diminution du strain (capacité de déformation systolique du VG) peut

survenir précocement mis en évidence par échocardiographie Doppler (10).

 Stade clinique, l’insuffisance cardiaque s’installe avec sa présentation

typique :

o signes de dysfonction ventriculaire gauche : dyspnée à l’effort, orthopnée,

asthénie, tachycardie de repos, bruit de galop et souffle d’insuffisance

mitrale fonctionnelle ;

o signes de dysfonction ventriculaire droite: râles crépitants bilatéraux aux

Mlle. Widad MOUSSAOUI 219

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

bases à l’auscultation, œdèmes des membres inférieurs, turgescence

jugulaire, reflux hépato-jugulaire à la palpation du foie, hépatalgies (foie

cardiaque), anasarque.

o Le diagnostic est confirmé par le dosage du BNP ou du pro-BNP.

o L’échocardiographie élimine une atteinte valvulaire ou une anomalie

congénitale.

o Les explorations invasives vérifient l'absence de maladie coronaire.

o La biopsie endomyocardique peut révéler des lésions typiques (hypertrophie

cellulaire myocardique, fibrose interstitielle et périvasculaire et dépôts de

substance PAS+ dans la paroi de petits vaisseaux coronaires).

Tableau 23. Définition des insuffisances cardiaques selon la fraction d’éjection

ventriculaire gauche (FEVG), selon l’American Heart Association (AHA) (11)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 220

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Prise en charge thérapeutique :

 Traitement de l’insuffisance cardiaque (12) :

o Le défibrillateur implantable et la resynchronisation myocardique sont

recommandés.

o Chez le diabétique avec une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection

altérée, symptomatique malgré une trithérapie IEC + bétabloquant +

Anti-aldostérone, le sacubitril/valsartan est recommandé à la place d’un

IEC.

o En cas de fibrillation auriculaire (FA) paroxystique ou persistante, les

anticoagulants oraux directs (AOD) (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban

ou Edoxaban) sont prescrits en première intention (doivent être

considérés en 1er choix pour la prévention du risque thromboembolique

artérielle dans la FA).

o Le pontage est indiqué chez le diabétique avec une IC à fraction

d’éjection altérée avec une atteinte bi ou tri-tronculaire.

o L’Ivabradine est considéré chez le diabétique avec IC et FC > ou = à 70

Bpm et symptomatique malgré un traitement complet et optimal de l’IC.

o La correction de l’anémie présente dans 20-40 % des IC.

o Maintenir un bon équilibre glycémique. Les altérations diastoliques

peuvent régresser après amélioration de l'équilibre glycémique sous

insuline (13).

o Les mesures hygiéno-diététiques (8):

- le contrôle des apports sodés < 6 g/24 h,

- la perte de poids chez les obèses,

- une activité physique régulière adaptée à la fonction cardiaque.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 221

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

o Le contrôle de l’HTA :

- Objectifs individualisés sont recommandés, selon l’ESC 2019 :

TAS < ou = 130 mmHg et si bien tolérée < 130 mmHg

Au-delà de 65 ans 130<TAS< 139 mmHg TAD < 80 mmHg

- Une bithérapie comportant un antagoniste du SRAA (IEC en 1ere

intension) avec un diurétique thiazidique ou un inhibiteur calcique (14).

 Traitement du diabète en cas d’insuffisance cardiaque (7, 8, 15):

o La metformine : associée à une réduction significative de la mortalité

chez les patients insuffisants cardiaques (16), mais est évitée en cas d’IC

instable et/ou nécessitant une hospitalisation.

o Les thiazolinediones (glitazones): associées à un risque majoré

d’insuffisance cardiaque lié à la rétention hydrosodée, sont contre

indiquées en cas d’IC même débutante.

o Les sulfonylurées, les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase IV (iDPP4), les

les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase : sont neutres par rapport au risque

d’IC, sans effet bénéfique. La saxagliptine (Idpp4) doit être évitée du fait

de son surrisque d’insuffisance cardiaque.

o Les analogue de la GLP1 : bénéfice modeste mais significatif sur les

hospitalisations pour IC chez des patients à haut risque cardiovasculaire.

Ils sont contre-indiqués en cas d’IC sévère.

o Les iSGLT2 : effet protecteur vis-à-vis des événements cliniques liés à

l’insuffisance cardiaque, réduisent significativement le risque

d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients

diabétiques à haut risque cardiovasculaire.

o L’insuline : le traitement le plus souvent approprié chez le diabétique

insuffisant cardiaque (aucune étude n'a évalué spécifiquement les effets

Mlle. Widad MOUSSAOUI 222

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

de l'insuline sur les anomalies structurelles et fonctionnelles du myocarde

diabétique).

o Stratégie thérapeutique selon les recommandations de l'European Society

of Cardiology 2019 (ESC) (17):

- Le choix d’ADO chez les patients DT2 se fait en fonction du niveau de

risque CV :

Très haut risque : diabétiques de type 2 ayant une maladie CV établie ou une

autre atteinte d'organe ou au moins trois autres facteurs de risque parmi les

suivants : âge, HTA, dyslipidémie, tabagisme et obésité.

Haut risque : diabétiques de type 2 connus depuis au moins 10 ans, sans

atteinte d'organe, mais avec un de ces autres facteurs de risque.

Risque modéré : patients de moins de 50 ans avec une durée

de diabète de moins de 10 ans et sans autre facteur de risque.

- Chez les patient naïfs de tout traitement anti-hyperglycémiant, le

choix de metformine en première intention, se fait chez des patients

sans risques CV, par contre, chez les patients à très haut ou à haut

risque CV, un ARGLP-1 ou un iSGLT2 est prescrit en première intention

(la metformine n’est ajoutée que si la cible d'HbA1c n'est pas atteinte).

- Chez un patient qui n’est pas à très haut ou à haut risque CV, et déjà

sous metformine, elle peut être poursuivie si la cible est atteinte, sinon

passage à une bithérapie (ajout de n'importe quel anti-

hyperglycémiant en fonction de la préférence du médecin et du

patient). Par contre, si le patient est à très haut ou à haut risque CV,

l'ajout d'un ARGLP- 1 ou d'un iSGLT2 est préconisé d'emblée,

indépendamment de l'HbA1c.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 223

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Résumé :
-La maladie coronaire et l’HTA sont les principaux mécanismes de l'IC.

-La cardiomyopathie diabétique est maintenant une entité clinique bien établie

et une cause individualisée d'IC.

-Le risque d'IC augmente avec : l'âge, l'ancienneté du diabète, l'insulinothérapie,

la maladie coronaire et la présence d'une albuminurie.

-Le traitement préventif est très important, il repose essentiellement sur une

activité physique régulière, une perte de poids, une alimentation limitée en

graisses, un contrôle glycémique et tensionnel, le choix d’anti-diabétiques dotés

de protection cardiovasculaire (18).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 224

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

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Mlle. Widad MOUSSAOUI 227

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2.2.2. Accidents vasculaires cérébraux (AVC) :

 Généralités :

- L’AVC se définit comme une perte focale de la fonction cérébrale ou oculaire

d’installation brutale. 85 % des AVC sont ischémiques, 15 % sont

hémorragiques. (1)

- le risque d’AVC ischémique est de 2 à 3 fois plus important chez les

hommes diabétiques, et de 2 à 5 fois plus important chez les femmes

diabétiques (2).

- Le diabète est également un facteur de risque d’infarctus silencieux (3) et de

récidive d’AVC (4).

- Le risque d’AVC est élevé d’autant plus que le diabète est mal

équilibré. Chaque augmentation de 1 % de l’HbA1c est associée à une

augmentation de 11 % du risque d’AVC (5).

- Trois principaux sous-types d’infarctus cérébraux s’observent chez le

diabétique:

 L’infarctus lacunaire (microangiopathie),

 L’infarctus d’origine cardio-embolique,

 L’infarctus d’origine athérothrombotique (par rétrécissement des

artères carotides et détachement de parties de plaque d’athérome qui

migrent et obstruent les artères de plus petit calibre).

- la survenue d’un AVC chez un diabétique est fortement associée à un haut

risque de handicap (6), ainsi que de mortalité.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 228

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Facteurs de risque de survenu d’AVC chez le diabétique de type 2 :

Le risque d’AVC est d’autant plus élevé que le sujet est :

- Agé de 60 ans ou plus,

- Hypertendu,

- Ayant une dyslipidémie,

- Une protéinurie,

- Présente une fibrillation auriculaire (5),

- Présente une sténose carotidienne,

- Diabète est mal équilibré (7),

- Présente déjà un antécédent d’AVC (8),

- De sexe féminin (9).

 Diagnostic de l’athérome des artères des troncs supra-aortiques (10, 11):

- La recherche de souffles sur les trajets vasculaires carotidiens est

recommandée annuellement.

- Faire systématiquement un interrogatoire minutieux à la recherche des

manifestations suggérant un accident ischémique transitoire.

- La recherche des signes déficitaires que pourrai engendrer un AVC.

- Tout trouble cognitif devrait faire réaliser un scanner en première intention,

à la recherche d’un AVC passé inaperçu.

- Faire le Doppler des troncs supra-aortiques si le patient est symptomatique

ou tous les 5 ans ou pour surveiller une sténose > 50 %.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 229

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Place de la para-clinique (1) :

 Scanner cérébrale c- :

 De première intention devant un tableau d’AVC,

 Permet d’éliminer un saignement intracrânien, et de détecter les lésions

ischémiques ou des signes précoces d’ischémie dans le territoire de la

carotide interne (12),

 Limité pour la détection des infarctus dans le territoire vertébro-basilaire.

 Imagerie par résonance magnétique :

 informe sur les séquelles, la localisation de l’ischémie, du saignement et

des chances de récupération fonctionnelle.

 L’IRM de diffusion et de perfusion, permet d’étudier le cerveau et les

vaisseaux extra et intracrâniens.

 L’angiographie par résonance magnétique (ARM) permet de

diagnostiquer les occlusions et les sténoses extra et intra crâniennes,

oriente donc vers la cause de l’AVC.

 Echographie et doppler :

 Moyen non invasif, explore les artères extra et intracrâniennes (13),

 Permet de dépister les sténoses sur les axes vasculaires extra crâniens et

à l’origine de la carotide interne.

 Permet de mesurer l’épaisseur intima média de la carotide commune

(marqueur précoce d’athérosclérose) et l’évaluation de sa distensibilité.

 Le doppler continu mesure le flux (flux turbulent = une sténose), ainsi

que la mesure des vitesses circulatoires. Il étudie les artères principales

de la base du crâne.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 230

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Artériographie :

 Méthode de référence pour l’exploration des vaisseaux intra et extra

crâniens,

 Procédure invasive, pratiquée en cas de discordance entre l’ARM et l’écho

doppler

 Reservée pour les procédures thérapeutiques neuro-interventionnelles.

 Prise en charge de l’infarctus cérébral

 A la phase aiguë :

 Thrombolyse intraveineuse :

o Administrée dans les 4 h 30 suivant le début des symptômes

o Elle réduit le risque de handicap et de décès à 3 mois, quel que soit le

statut diabétique (14, 15).

o Le risque majeur de ce traitement est l’hémorragie intracrânienne

symptomatique.

 Prise en charge de l’hyperglycémie :

o Il est recommandé de traiter l’hyperglycémie à la phase aiguë de l’AVC

par insuline,

o Les recommandations américaines proposent de maintenir, à la phase

aiguë de l’AVC, une glycémie cible entre 1,40 et 1,80 g/l (16).

o Une insulinothérapie intraveineuse de façon stricte, expose au risque

d’hypoglycémies symptomatiques (17).

 Une bonne hydratation, un nursing de qualité et une rééducation précoce

sont des éléments indispensables pour une prise en charge efficace chez le

sujet âgé (18).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 231

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Prévention des AVC chez le diabétique :

La prévention des AVC (ou de récidive) se base sur le contrôle des facteurs de

risque et l’obtention d’un meilleur équilibre glycémique (19).

 le contrôle du diabète : La (HAS) recommande un objectif d’HbA1c < à 8 %

dans les 6 mois suivants l’infarctus cérébral, et un objectif d’HbA1c < à 7 %

par la suite (20).

 le contrôle de la PA :

o Une diminution trop importante de la TA risque d’entraîner un AVC par

une chute de la perfusion cérébrale.

o Les écoles américaines recommandent un objectif de 130/80 mmHg

(21).

 La prescription de statine :

o La HAS recommande un traitement par statines quel que soit le taux de

LDL-C chez les patients diabétiques (20).

o 40 mg de simvastatine permettant de réduire de 25 % les AVC (22)

 Le traitement anti-thrombotique :

o Anticoagulants : en cas de cardiopathie emboligène, par anti-vitamines K

ou anticoagulants oraux directs, quel que soit le statut diabétique.

o Antiagrégant plaquettaire (20): dans les autres cas, l’aspirine peut être

débutée à faible dose (⩾ 100 mg) dès les premiers jours suivant l’AVC.

Supériorité du clopidogrel sur l’aspirine chez les patients diabétiques.

 L’endartériectomie carotidienne en cas de sténose symptomatique >50 %, et

surtout >70%, réduisait le risque de récidive d’infarctus cérébral comparé

au traitement médical seul selon les critères NASCET (23).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 232

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

En résumé :
-Le diabète double le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC).

-L’hyperglycémie à la phase aiguë est associée à un moins bon pronostic.

-Le pronostic après un AVC est plus défavorable chez les sujets diabétiques.

-Après un accident ischémique transitoire (AIT) ou un AVC, la prévention

vasculaire repose sur le contrôle du diabète et des autres facteurs de risque, le

traitement anti-thrombotique, et la prise en charge des sténoses carotidiennes.

Bibliographie :
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Mlle. Widad MOUSSAOUI 235

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2.2.3. L ‘artériopathie des membres inférieurs :

- Complication fréquente chez le diabétique, silencieuse et à évolution

imprévisible, d’où le retard de diagnostic et de prise en charge observé. Le

plus souvent associée à une neuropathie et surinfection causant l’installation

du pied diabétique. (1)

- L’AOMI du patient diabétique peut concerner les artères proximales, mais

les artères distales restent les plus fréquemment touchées (artère poplitée,

tronc tibio-péronier, artères tibiale antérieure, tibiale postérieure et

péronière) (2)

- L’hyperglycémie a un rôle délétère plus spécifique pour les artères de jambe

que pour les autres localisations. La néphropathie augmente

considérablement le risque d'AOMI. (3)

 Classification :

 Historiquement, on distinguait 4 stades cliniques selon la Classification de

Leriche et Fontaine (1) :

 Stade I: Patient asymptomatique

 Stade II: claudication intermittente

 Stade III: douleurs de décubitus

 Stade IV: troubles trophiques

 Actuellement, Le Collège des enseignants de médecine vasculaire (CEMV)

préfère utiliser une classification alliant des critères clinique et

hémodynamique qui ne distingue que 3 stades:

 Stade I : asymptomatique

 Stade II : d’ischémie d’effort (claudication à la marche)

 Stade III : d’ischémie permanente chronique (avec sous sans troubles

trophiques).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 236

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Dépistage et diagnostic positif :

- Les patients diabétiques devraient être soumis à un dépistage clinique

annuel d’AOMI (4).

- Ce dépistage commence par un relevé méticuleux des antécédents

médicaux, la recherche de symptômes cliniques évocateurs suivis d’un

examen clinique soigneux.

- Le diagnostic doit être évoqué chez un sujet présentant des facteurs de

risque d’athérosclérose ou des antécédents cardio-vasculaires (IDM ou AVC)

que l’AOMI soit symptomatique ou non.

 Anamnèse:

- Recherche la survenue d’une douleur à la marche, ayant les caractéristiques

de la claudication intermittente tout en faisant préciser ses habitudes de

marche (fréquence, distance, type de terrain) ou d’une douleur de repos en

faveur d'une ischémie de repos.

- Les symptômes peuvent être plus discrets, sous forme d’une fatigabilité à la

marche ou d’une nécessité de marcher plus lentement.

- Du fait de la neuropathie associée, le seuil de perception de la douleur varie

: le tableau clinique est silencieux retard diagnostic

- L’interrogatoire recherche également des signes d’atteinte d’autres

territoires artériels (ischémie coronaire, ischémie cérébrale, angor digestif,

dysfonction érectile).

 Examen clinique:

- L'examen clinique est un élément essentiel. Réalisé chez un patient en

position allongée, il comporte :

 La mesure de la PA effectuée aux deux bras.

 L’auscultation cardiaque et vasculaire à la recherche de souffle,

Mlle. Widad MOUSSAOUI 237

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

d’anévrysmes abdominaux et périphériques.

 L’Inspection:

o Recherche une variation de couleur du pied avec le changement de

position (rougeâtre ou cyanosé en déclivité et pâlissant à l’élévation),

o Une dépilation du pied et de la jambe, une dystrophie des ongles, une

froideur des téguments, une peau fine sèche et fissurée,

o La présence d'ulcération, de lésion nécrotique notamment au niveau des

pieds.

 La palpation (5):

o Pouls périphériques (fémoraux, poplités, tibiaux postérieurs et pédieux

des deux côtés): l’absence des deux pouls distaux augmente la

probabilité d’avoir une AOMI.

o La présence des pouls distaux ne permet pas d’éliminer une AOMI

o Seules les épreuves vasculaires fonctionnelles (EVF) pourront poser le

diagnostic.

o La palpation abdominale recherche une masse battante évocatrice d'une

lésion anévrismale.

 L’auscultation des axes artériels à la recherche d'un souffle.

 Calcul de l’index de pression systolique (IPS) (6, 7):

o Effectué tous les 5 à 10 ans chez des patients asymptomatiques avec un

risque accru de développer une AOMI, à savoir avec un facteur de risque

CV supplémentaire (âge >50 ans, tabagisme, HTA, hyperlipidémie), des

antécédents d’atteinte d’autres territoires vasculaires, d’IC ou

d’insuffisance rénale chronique, ainsi qu’une durée du DT2 >10 ans (8).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 238

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Pression artérielle systolique cheville

IPS =
Pression artérielle systolique humérale

Normal entre 1,0 et 1,4,

Limite entre 0,90 et 0,99,

Pathologique si < 0,90 ou > 1,4.

Un IPS normal n’élimine pas une AOMI

ABI: ankle-brachial index (=IPS); TBI: toe-brachial index(=l’index orteil-bras)

Figure 30. Algorithme de dépistage de l’AOMI chez les patients atteints de DT2 (4)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 239

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Exploration para-clinique (1, 3) :

- Radiographies sans préparation : visualisent la média-calcose ainsi que les

images d’ostéolyse au niveau du pied.

- Écho-doppler des membres inférieurs :

 Imagerie de première intention, indispensable chez le patient diabétique

ayant des symptômes cliniques

 Explore la macro-circulation, le nombre d'axes de jambe sténosés ou

oblitérés, la localisation des lésions, leur accessibilité éventuelle à un

geste d'angioplastie, la qualité de la vascularisation artérielle du pied,

 Dépiste une AOMI asymptomatique afin de renforcer les mesures

préventives.

 L’échographie duplex précise la localisation et classifie la maladie aorto-

iliaque occlusive, mais sa performance est diminuée pour les lésions

distales (notamment au pied) (9),

- Pression systolique d’orteil ou de cheville:

 Explore la circulation au niveau des petites artères,

 Définit les seuils approximatifs de pression caractérisant l'ischémie

sévère nécessitant un geste de revascularisation : pression d'orteil

inférieure à 30 mmHg ou pression de cheville inférieure à 50 mmHg (10,

11).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 240

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

- TcPo2 du dos du pied :

 Explore la microcirculation,

 Aide à la décision d’une revascularisation ou du niveau d’amputation,

 Reflète le degré de vascularisation artérielle tissulaire distale.

 Normalement supérieure à 60 mmHg, si inférieure à 30 mmHg, elle traduit

une artérite sévère.

 Elle est mieux corrélée à la chance de cicatrisation que la pression d'orteil

ou de cheville (12, 13).

- Artériographie :

 l’examen de référence lorsqu’une revascularisation est nécessaire.

 Elle permet la visualisation des artères qui sont encore perméables au

niveau de la jambe, de la cheville et du pied.

- Angio IRM :

 Cartographie complète du réseau artériel, y compris distal,

 Une meilleure sensibilité et spécificité que l’artériographie conventionnelle,

 Absence de cathétérisme artériel, absence d’injection de produit de

contraste,

 Souci de disponibilité.

- Scanner multibarettes :

 Images très fiables,

 Bémol d’injection de produit de contraste iodé.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 241

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Tableau 24. Les différentes techniques de mesure de la sévérité de l’artérite et

Évaluation Ischémie

hémodynamique Normalité Artérite critique

fonctionnelle

IPS cheville/bras 0,90-1,40 < 0,90 (médialcalose < 0,5

si > 1,40)

IPS orteil/bras > 0,7 < 0,7 < 0,3

Pression cheville - - < 50 mmHg

Pression orteil 80-120 mmHg < 80 mmHg < 30 mmHg

tcPO2 > 60 mmHg < 60 mmHg < 10 mmHg

 Ischémie chronique menaçant les membres inférieurs (auparavant ischémie

critique):

- L’ischémie chronique du membre inférieur (anciennement ‘ ischémie

critique ’), est une entité regroupant une ischémie sévère, une neuropathie,

signes d’infection ou d’inflammation, favorisant le développement de plaies

distales. Elle menace ainsi la viabilité du membre touché (9).

- Sa prise en charge dépend de la gravité de l’ischémie, de la présence d’une

plaie ou d’infection, en s’aidant de la classification WIFi (Wound Ischemia

and Foot infection) qui stratifie le risque d’amputation (15), sans pour autant

qu’une revascularisation urgente soit nécessaire.

- Lorsqu’une revascularisation artérielle est indiquée, une antibiothérapie

adéquate est un l’élément clé du le traitement.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 242

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Tableau 25. Évaluation du risque d’amputation : la classification WIfI (4)

 Prise en charge thérapeutique (3, 16):

La maîtrise des facteurs de risque est fondamentale dans la PEC de l’AOMI :

 Arrêt du tabac,

 Un contrôle glycémique strict:

o Indispensable pour diminuer la progression vers une poly-neuropathie

périphérique ou une surinfection.

o La cible glycémique pour le patient actif est HbA1c < 7,5 %, pour le

patient fragile < 8 % et pour le patient dépendant, une glycémie entre 1 à

2 g/l est proposée.(17).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 243

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Contrôle de l’HTA

 Traitement de la dyslipidémie : l’utilisation de statine pour atteindre un

objectif de LDLc < 0,7 g/L.

 Prescrire un antiagrégant plaquettaire

o Aspirine en 1ere intention, si patient symptomatique

o Ou en cas d’autre localisation athéromateuse symptomatique.

 Traiter l’infection qui est la complication essentielle (chapitre : pied

diabétique).

 Rééducation à la marche :

o Prescrite chez tout patient ayant une AOMI asymptomatique ou au stade

d'ischémie d'effort,

o Permet d'améliorer les facteurs de risque, d'augmenter la distance de

marche et de diminuer la morbi-mortalité.

 La revascularisation : Pontage ou angioplastie ?

o Une étude suggère que les deux stratégies de revascularisation auraient

la même efficacité (16).

o La majorité des équipes tentent l’angioplastie en première intention, à

moindre risque qu'un pontage. En cas d'échec, un pontage artériel peut

être envisagé.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 244

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Les indications du pontage:

o La claudication intermittente serrée invalidant la vie courante,

o L'ischémie critique du membre, définie soit par une douleur de décubitus

durant depuis 15 jours, soit par une plaie gangreneuse associée à une

pression de cheville inférieure à 50 mmHg ou d'orteil inférieure à 30

mmHg,

o Il n'est pas indiqué dans l'AOMI modérée.

Figure 31. Traitement médical optimal de l’AOMI chez les patients atteints de DT2 (4)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 245

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Résumé :

- Le dépister une AOMI asymptomatique sert à mettre en place des mesures de

prévention podologique et à intensifier les mesures visant à préserver ou à

développer la circulation de suppléance.

-Un patient chez qui on diagnostique une artériopathie, est un patient à RCV, de

mortalité coronarienne, et d’amputation majeur.

-Une marche régulière est souhaitable pour favoriser la vascularisation collatérale,

mais après avoir estimé le risque podologique et éduqué le patient pour éviter le

risque de plaie et choisir des chaussures non blessantes.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 246

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

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Mlle. Widad MOUSSAOUI 249

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2.3. Le pied diabétique :

2.3.1. Définition :

- Le pied diabétique est un problème majeur de santé publique.

- C’est un terme qui regroupe un large spectre d’atteintes podologiques qui

sont communes aux deux types de diabète 1 et 2.

- Il inclut toutes les lésions du pied causées par le diabète ou par ses

complications (1). Il peut s’agir d’infection, ulcération ou destruction des

tissus profonds du pied.

- Il est primordial pour tout diabétique de savoir s’il a des pieds fragiles, à

protéger ou non.

2.3.2. Quels sont les facteurs de risque du pied diabétique ?

Tableau 26. Facteurs associés aux ulcères du pied selon l’IWGDF (2)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 250

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

- En plus des facteurs cités ci-dessus (tableau 21) (3) :

 Le taux élevé d’HbA1c,

 La durée d’évolution du diabète,

 La rétinopathie et la baisse de l’acuité visuelle,

 Le tabagisme.

2.3.3. Comment identifier un risque podologique ?

- Le dépistage se fait d’abord par l’examen clinique systématique, annuel,

des pieds de tout diabétique, en inspectant les pieds nus puis faire un

examen neurologique et vasculaire.

- Il est essentiel d’examiner à chaque consultation, non seulement les pieds,

mais les chaussures du malade aussi et éduquer le patient sur les soins

préventifs.

 Il faut impérativement rechercher les facteurs de risque podologique (4, 5,

6) :

= risque d’amputation

 Une artériopathie,

 Une neuropathie diabétique périphérique « Pied insensible = pied en danger

», causant les troubles moteurs et les troubles de la sensibilité profonde,

responsables d’appuis anormaux et sources de durillons et de callosités qui

peuvent se compliquer d’abcès sous-cutané puis former un mal perforant,

 La neuropathie végétative peut être à l’origine d’une mal distribution

sanguine fragilisant les os du pied causant l’ostéoarthropathie nerveuse =

pied de Charcot diabétique,

 Un antécédent d’ulcération ou du pied d’amputation,

 Une insuffisance rénale terminale en dialyse,

 La micro angiopathie sévère,

Mlle. Widad MOUSSAOUI 251

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Hygiène du pied défectueuse.

 Puis il faut grader le risque pour déterminer une prise en charge adéquate

selon le niveau de risque (7):

- Risque faible  (G0): absence d’artériopathie ou de neuropathie.

- Risque augmenté (G1): présence de neuropathie.

- Risque élevé (G2): présence d’artériopathie.

- Risque très élevé (G3): pied de Charcot ou antécédent d’ulcération ou

amputation ou insuffisance rénale et/ou dialyse.

2.3.4. Examen du pied (8, 9, 10):

 Examen Cutané :

 Couleur de la peau,

 Température,

 œdème,

 Sudation et hyperkératose.

 Examen neurologique :

 Fourmillements ou douleurs aux jambes,

 Hypoesthésie du pied, évaluée par un diapason gradué ou par un

monofilament en nylon,

 Douleurs et paresthésies nocturnes.

 Examen vasculaire :

 Claudication,

 Douleur de repos,

 Palpation du pouls : fémoral, poplité, tibial postérieur et les pulsations

dorsales du pied.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 252

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Recherche d’une infection :

 Un érythème autour de l’ulcère avec une lymphangite et

 Une augmentation de la chaleur locale,

 Crépitements sous cutanés faisant évoquer une gangrène gazeuse

La principale crainte étant l’ostéite !!

 Os/ articulation : Déformations, orteil en griffe, orteil en marteau.

 Chaussures/chaussettes : A contrôler de l’intérieur et de l’extérieur.

Tableau 27. Comparaison entre le pied neuropathique et le pied artériopathique (11)

2.3.5. Bilan d’une plaie chez le diabétique (12) :

 Un bilan vasculaire, s’avère systématique car la palpation des pouls ne

permet pas de prendre les décisions thérapeutiques, fait de :

 Echographie-doppler pour confirmer l’atteinte vasculaire et préciser le

niveau lésionnel.

 Mesure de la TcPO2 si l’artériopathie est confirmée.

 La prise des pressions à la cheville n’est pas très faisable à cause de la

médiacalcose.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 253

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Le bilan infectieux, est d’abord clinique :

 Aspect,

 Profondeur de la plaie, évaluée par un stylet stérile qui permet aussi de

rechercher un « contact osseux » évocateur d’ostéite.

 Le prélèvement bactériologique, n’est pas systématique, ne se fait que si

nécessité d’instaurer une antibiothérapie (probabiliste puis adaptée en

fonction de l’antibiogramme).

 La radiographie osseuse, systématique et répétée.

 L’équilibre glycémique, évalué pour prendre en charge une éventuelle

hyperglycémie.

Le reste du bilan biologique dépend du contexte.

2.3.6. Prise en charge thérapeutique :

Englobe plusieurs volets : prise en charge métabolique (équilibre glycémique,

traitement des facteurs de risque), ainsi qu’une prise en charge étiologique (la

neuropathie, artériopathie ou de l’infection).

 Traitements généraux (13, 14, 15) :

 Equilibre nutritionnel :

 Un bon état nutritionnel est indispensable pour la cicatrisation

 L'existence d'une dénutrition, dont témoigne une albuminémie < 30 g/l,

indique la mise en route d’un régime hyper-protidique.

 Equilibre glycémique strict :

 Le traitement hypoglycémiant habituel (même par ADO) peut être maintenu

si l'équilibre est parfait en présence de plaies superficielles, non infectées,

 Dans les autres cas, on doit avoir largement recours à l'insulinothérapie en

fonction du profil glycémique de chaque patient.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 254

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 L’antibiothérapie :

 Ne doit être instaurée qu’en cas d’infection clinique et après avoir réalisé

des prélèvements bactériologiques.

 L’antibiothérapie locale est contre-indiquée.

 L’héparinothérapie:

 A visée préventive pour prévenir les thromboses veineuses favorisées par

l'alitement du patient et l'éventuelle présence d'une infection.

 A visée curative en cas de thrombose constituée.

 La revascularisation :

 Pour assurer le sauvetage du membre grâce la cicatrisation du trouble

trophique,

 Indiquée devant une ischémie sévère confirmée cliniquement.

 L’amputation:

 L'impossibilité de revasculariser une ischémie sévère d'un membre est la

raison principale des amputations des membres inférieurs.

 l’ulcération, la présence d’infection et une mauvaise circulation sanguine

(ulcère ischémique) mènent dans la majorité des cas à la gangrène et

éventuellement à l’amputation quand ils sont combinés.

 Le niveau d’amputation est décidé par une équipe de chirurgiens

spécialistes du pied diabétique : amputation mineure ou amputation

majeure.

Amputation mineure = amputation d’orteils ou partielle d’orteils, amputation

de rayon (orteil et une partie de son métatarsien).

Amputation majeure = amputation trans-tibiale, amputation trans-fémorale.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 255

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Traitement local (16, 17, 18, 19, 20) :

Comprend la mise en décharge du pied, détersion, nettoyage de la plaie et son

recouvrement.

 L’alitement complet:

 Lors de la phase aigüe de la plaie,

 Associée à l’utilisation d’un fauteuil roulant ou des béquilles,

 une surveillance rigoureuse s’impose afin d’éviter les escarres.

 Les chaussures de décharge:

 C’est des demi-chaussures qui évitent l’appui sur des zones précises du

pied selon l’atteinte, tout en permettant la marche.

 A titre d’exemple la chaussure de BAROUK qui met en décharge l’avant

pied.

 Des chaussures adéquates dépendent du degré de déformation.

 Les bottes de décharge:

 Botte plâtrée à contact total ou botte amovible en résine,

 Permettent de repartir les pressions uniformément sur toute la surface

plantaire du pied évitant la zone ulcérée.

 La mise en décharge par plâtre fermé ou par botte de résine inamovible

avec fenêtre calfeutrée est le traitement de référence des maux

perforants plantaires sans infection ni ischémie.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 256

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Protocole de pansement devant une plaie (21, 22, 23):

-Lavage au savon du pied.

-Rinçage de la plaie au sérum physiologique.

-Détersion des zones fibrineuses à la curette.

-choix du pansement selon le type de la lésion :

 Les hydro-colloïdes: pansements de référence dans le traitement des

ulcères de jambe.

 Les alginates : grand pouvoir d’absorption, maintien d’une atmosphère

humide et retrait indolore.

 Les hydrogels: réhydratent les plaies sèches et favorisent la détersion

autolytique.

-Toujours s’assurer de la mise à jour de la vaccination anti tétanique.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 257

 Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2.3.7. Surveillance et prise en charge selon le risque podologique :

La fréquence de l’examen des pieds n’est pas uniforme mais varie selon le

risque.

Tableau 28. Mesures préventives et prise en charge et en fonction du niveau de

risque, adapté de (7)

Risque Risque Risque élevé Risque

Risque faible (G0): augmenté (G1): (G2) : très élevé (G3) :
absence présence de présence pied de Charcot
d’artériopathie neuropathie d’artériopathie. ou antécédent
ou de d’ulcération ou
neuropathie amputation ou
insuffisance
rénale et/ou
dialyse.
Niveau 1 : Niveau 1 Niveau 2: (Idem Niveau 2 et 3
Prise en Médecin (et 2 si besoin) 1) +consultation (1 ×/an)
charge traitant, spécialiste équipe
podologue, diabétologie, multidisciplinai
infirmier angiologie, re, spécialisée
conseil en chirurgie en pied
diabétologie orthopédique ou diabétique
vasculaire, et
maître bottier
orthopédiste
Examen Minimum 1 Minimum 2 ×/an Minimum 4 Minimum 4
clinique ×/an (chaque 6mois) ×/an (chaque ×/an (chaque
3mois) 1- 3mois)
Education / Informations Education Informations sur les mesures
autogestion générales, spécialisée, préventives avec contrôle des
conseils de bon Informations sur pieds quotidien
sens les mesures

Mlle. Widad MOUSSAOUI 258

 Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

préventives avec
contrôle des pieds
fréquent
Chaussage Chaussures Examiner si le port de chaussures et de semelles
confortables orthopédiques est indiqué et référer à un bottier
et adaptées orthopédiste si nécessaire
Soins de Pas nécessaire Délégation et suivi régulier à adapter selon les
podologie caractéristiques de la personne diabétique
(notamment,
selon l’importance des répercussions trophiques)

2.3.8. Prévention (3, 4, 24):

 L’application des mesures préventives réduit considérablement les

complications au niveau des pieds.

 Ces mesures s’ajoutent à des recommandations générales:

 une alimentation équilibrée,

 un poids correct,

 une activité physique régulière,

 une glycémie proche des valeurs cibles,

 une bonne observance thérapeutique,

 vérifier régulièrement la tension artérielle,

 l’arrêt du tabac.

 La prévention est le meilleur traitement :

 dépister une neuropathie sensitive par le test au monofilament,

 dépister une artériopathie oblitérante par le calcul de IPS (index

Cheville-Bras),

 surveiller les déformations du pied et l’architecture et des zones d’appui

chez un patient avec un diabète ancien.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 259

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 L’éducation à la prévention se fait chez les patients à risque podologique.

Pour les patients sans risque, les conseils hygiéno-diététiques sont

suffisants :

 Se laver tous les jours les pieds avec de l’eau tiède, du savon neutre et

un gant de toilette doux,

 Bien sécher entre les orteils pour éviter la macération,

 Eviter les bains de pieds prolongés,

 Ne jamais marcher pieds nus,

 Faire quotidiennement des petits mouvements d’assouplissement des

pieds (flexion, extension au niveau de l’avant-pied, de la cheville et des

orteils),

 Hydrater les pieds en évitant entre les orteils,

 Ne pas utiliser d’objets blessant (ciseaux pointus, lame métallique

tranchante, râpes métalliques),

 Couper les ongles droits et pas trop courts,

 Ne pas utiliser de coricide sur les cors et les durillons,

 Surveiller les pieds : examiner les ongles, entre les orteils, sous et sur le

pied à la recherche de lésions entre les orteils, un changements de

couleur, des cors, des crevasses ou durillons.

 L’ennemi des pieds à risque est la chaussure trop étroite, d’où l’importance

de la prévention en portant une chaussure adaptée pour les patients

diabétiques et qui répond aux critères suivants :

 Une taille, largeur et volume suffisant pour éviter les traumatismes dans

la chaussure,

 Assurer une bonne stabilité du talon comme de la cheville,

 L’absence de coutures intérieures et l’utilisation de cuirs souples.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 260

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Un lit plantaire entier répartissant les contraintes en cas de zones

d’hyperappuis,

 Une semelle externe facilitant le pas.

Figure 32. Prévention des complications du pied diabétique (affiche du service

d’endocrinologie du CHU de Fès)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 261

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

En résumé :
– Tout patient diabétique doit se faire faire chaque année un test au

monoflament et une palpation des pouls distaux.

– L’absence de douleur ne devrait pas être un critère rassurant de non gravité,

mais doit plutôt alerter le patient à faire plus attention au risque de blessure.

– Une décharge doit immédiatement être mise en place en présence de toute

lésion au pied (chaussure orthopédique, botte amovible ou plâtrée).

– Dans les infections du pied diabétique, l’antibiothérapie empirique doit être

entamée, puis ciblée dès réception des résultats bactériologiques.

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par botte de résine inamovible avec fenêtre calfeutrée Journal des

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(23) Ha Van G., Hartman-Heurtier A., et al. Le pied diabétique, chapitre 34

Traité de diabétologie, 2 e édition, 2009 éditions flammarion.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 264

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Chapitre VII:

Diabète au féminin

Mlle. Widad MOUSSAOUI 265

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1. Diabète pré-gestationnel (DT2):

1.1 Définition-Physiopathologie :

Le diabète pré-gestationnel (DPG) : se définit par l’existence d’un diabète

antérieur à une grossesse. C’est une entité en constante augmentation (1) en raison

de l'augmentation de la prévalence du surpoids et de l'obésité chez les femmes en

âge de procréer (2). La grossesse de la femme avec un diabète pré6gestationnel est

une grossesse à haut risque en raison de l’aggravation des complications

dégénératives du diabète (rétinopathie, néphropathie) et de l’augmentation du risque

de complications périnatales.

Glycorégulation chez la femme enceinte diabétique:

Au 1er trimestre de la grossesse, les besoins en insuline peuvent

transitoirement baisser (3) paradoxalement au 2e trimestre où ces besoins

augmentent jusqu‘à 50 à 100 % des doses pré-gestationnelles. Une stabilisation

jusqu'à l'accouchement, puis un retour rapide à la normale en post-partum (1-2S) 

Intérêt de l'adaptation immédiate en post-partum, notamment en cas d'allaitement,

de façon à éviter les hypoglycémies.

1.2 Risques et complications de la grossesse diabétique :

1.2.1 Répercussions de la grossesse sur le diabète :

 Instabilité métabolique (4) :

- 1ér trimestre : Tendance aux hypoglycémies à jeun et loin des repas (cétose

de jeune) surtout en cas de diabète ancien, instable avant la grossesse,

doses d'insuline élevées visant une HbA1c < 6,5 %, une mauvaise

anticipation de la baisse des besoins en insuline atteignant 20 %).

- 2éme trimestre : Insulino-résistance et nécessité d'augmenter les doses

d'insuline secondaire : risque d'acidocétose

Mlle. Widad MOUSSAOUI 266

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

- 3éme trimestre : Dès 33 - 34 SA: Les besoins en insuline augmentés

auparavant se stabilisent  Peut être majoré par la nécessité d'introduire

des corticoïdes ou des β-mimétiques en cas de MAP (Le rapport

bénéfice/risque)

 Complications dégénératives :

 Micro-angiopathies:

- Rétinopathie diabétique: La grossesse et un contrôle glycémique plus strict

peuvent augmenter le risque de péjorer une rétinopathie préexistante. Le

risque d'aggravation est maximal au 2e trimestre et persiste jusqu'à 1 an

après l'accouchement (5,6).

- Néphropathie : La néphropathie augmente significativement le risque d'HTA

gravidique, de pré éclampsie, d'hypotrophie fœtale, d’accouchement

prématuré et de la MFIU (mort fœtale in utero).

- Neuropathie : La gastroparésie peut se manifester par des nausées et

vomissements, en induisant un risque d’hyperémèse. Pourrait nécessiter une

nutrition parentérale dans certains cas et le recours à un traitement

procinétique (métoclopramide). (7)

 Macro-angiopathie :

- Risque cardiovasculaire : Le diabète est un facteur de risque d’ischémie

cardiaque chez la femme surtout en présence d’une néphropathie et d’une

hypertension.

- HTA gravidique : définie par une PAS ⩾ 140 mmHg et/ou une PAD ⩾90

mmHg après 20 SA, à deux occasions, à au moins 6 heures d'intervalle chez

une femme antérieurement normotendue (2).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 267

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

- La pré-éclampsie : définie par l'association d'une HTA gravidique à une

protéinurie supérieure ou égale à 300 mg/24 h (8). Son risque augmente

avec la sévérité du diabète (9, 10). Sa prévalence augmente en cas de

primiparité, d’existence d’une hypertension artérielle (HTA) et un mauvais

équilibre glycémique (11).

1.2.2 Répercussions du diabète sur la grossesse :

 Risque maternel :

- Menace d’accouchement prématuré : Favorisée par la pré-éclampsie,

infections urinaires, macrosomie et/ou à des malformations et

l'hydramnios.

- Les dysthyroidies auto-immunes : La femme diabétique de type 1 est plus

exposée au risque de dysfonction thyroïdienne au cours de la grossesse (à

dépister).

- Les Complications infectieuses :

La bactériurie et les infections urinaires basses sont fréquents et

asymptomatiques favorisées par la neuropathie vésicale ; les formes

bruyantes sont également fréquentes (pyélonéphrite) Intérêt d’un

dépistage mensuel par ECBU

L’endométrite : Sa fréquence est augmentée en post-partum d’une

césarienne  Intérêt d’une antibioprophylaxie systématique.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 268

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Risque embryo-fœtal :

 L’embryofœtopathie diabétique :

Implique l’organogenèse, la croissance et la vitalité fœtale ; elle est liée au

degré d’hyperglycémie et expose à un risque d’avortements spontanés et de MFIU :

Les malformations congénitales : Ils peuvent être cardiaques (hypertrophie

septale, transposition des gros vaisseaux, persistance du canal artériel,

communication interventriculaire, coarctation aortique), cérébrales (anencéphalie,

spina bifida, hydrocéphalie), urologiques (agénésie rénale, pyélon double), digestives

(atrésie intestinale, situs inversus) (2).

Macrosomie : La principale complication d’une grossesse diabétique, définit

par un poids de naissance supérieur ou égal au 90e percentile pour l'âge

gestationnel. Elle prédomine sur l’extrémité supérieure du tronc (12) et être

responsable de césarienne, dystocie des épaules, fractures de la clavicule et une

paralysie du plexus brachial.

L’hypotrophie fœtale est plus fréquente chez les nouveau-nés de mère

diabétique, surtout si la mère présente des anomalies vasculaires ou une

néphropathie.

 Les complications néonatales :

- Hypoglycémie néonatale : Correspond à une glycémie inférieure à 0,40 g/l

chez le nouveau-né à terme et 0,35 g/l chez le prématuré (2). À rechercher

chez tout nouveau-né de mère diabétique.

- La prématurité : Le déséquilibre glycémique est associé à un risque accru de

prématurité (13).

- Détresse respiratoire transitoire

- Mortalité néonatale dont mort fœtale in utero, survient le plus souvent en fin

de grossesse. Ce risque est de 20% en cas d’acidocétose (14).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 269

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

- L'hypocalcémie néonatale, la polyglobulie et l'hyper-bilirubinémie.

 Risques pour l’enfant à moyen et long terme (4) :

- Les troubles du développement psychomoteur : ont été rapportés à long

terme chez les enfants nés de mère diabétique, mais il est difficile d'en

affirmer objectivement l'origine.

- Le risque d’obésité: Une surcharge pondérale peut apparaître après l’âge de

5 ans et s’aggraver pendant l’adolescence et à l’âge adulte

- Le risque de diabète: Le risque est plus élevé si présence d’ATCD familiale

de diabète

- Risque de syndrome métabolique : FDR de diabète et maladies CV.

1.3 Planification pré-conceptionnelle :

Les femmes diabétiques désireuses de grossesses devraient consulter en pré-

conceptionnel afin d’anticiper et de prévenir les risques de la grossesse diabétique.

Une éducation pré-conceptionnelle doit être instaurée dès la première consultation

des patientes en âge de procréation et doit inclure une planification familiale, une

contraception efficace, l’explication des risques et complications liés à une grossesse

(15) :

1.3.1 Evaluation du risque médical de la grossesse :

Les éléments du risque spécifiques au diabète sont notamment ceux de la

classification de White (16):

- Âge de début du diabète, type de diabète, durée d‘évolution,

- Qualité de l‘équilibre (auto surveillance, HbA1c),

- Adhésion de la patiente à la prise en charge.

 Statut ophtalmologique : une angiofluographie de moins de 6 mois doit

vérifier l'absence de zones d'ischémie rétinienne ou l'efficacité d'une

panphotocoagulation au laser complète en cas de rétinopathie proliférante

Mlle. Widad MOUSSAOUI 270
Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Fonction rénale : recherche d'une microalbuminurie ou d'une protéinurie et

mesure de la clairance de la créatinine.

 État coronarien : Examen cardiaque + ECG et avis spécialisé si anomalies.

1.3.2 Eliminer les contre-indications (4):

- Rétinopathie Floride

Une rétinopathie proliférative non traitée constitue une CI relative vu le risque

de la cécité pendant la grossesse si non traitée

- Néphropathie avancée avec IR

- HTA sévère

- Coronaropathie

1.3.3 Recherche des autres FDR CV :

Tabagisme, obésité et dyslipidémie.

1.3.4 Prévenir les complications :

 Le risque malformatif :

 La supplémentation systématique en acide folique à 5 mg/jour, au moins

400µg/j est recommandée en préconceptionnel (2 mois) et pendant le 1er

trimestre pour prévenir le risque de malformations du tube neural.

 L'optimisation de l‘équilibre glycémique avec un objectif d’HbA1c inférieur à

6.5% en pré-conceptionnelle permet de diminuer le risque malformatif.

 Pré-éclampsie : Traitement par AAP (Aspirine) à partir de 12-16 semaine de

gestation pour les patientes ayant une néphropathie, une HTA pré-

gestationnelle ou une rétinopathie (15).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 271

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1.3.5 Arrêt des traitements contre-indiqués :

 Les antidiabétiques oraux,

 IEC,

 Sartans,

 Bétabloqueurs en dehors du labétalol (Trandate®),

 Statines,

 et fibrates.

1.3.6 Evaluation de l’équilibre glycémique et ajustement thérapeutique :

Il est primordial de s’assurer de la normalité de la glycémie sous contraception

pour assurer un équilibre strict proche de celui de la grossesse (3 mois avant la

conception) en visant idéalement une HbA1c inférieure à 6,5 % avant d'autoriser la

grossesse (2) :

 Les mesures hygiéno-diététiques :

 Alimentation équilibrée, capitale, doit être normo-calorique (au moins 2000

cal/j) chez la femme de poids normal, avec 50 % de glucides, fractionnée en

6 prises.

 Activité physique régulière : 30minutes par jour : 3 à 5 fois/semaine

 Ajustements thérapeutiques:

 L’arrêt des ADO est recommandé par L’ADA et l’Américan College of

Obstetricians and Gynecologists (ACOG) en préconceptionnel (17) :

o Chez la DT2: interrompre les ADO, insister sur une alimentation équilibrée

et convertir en insulinothérapie si nécessaire.

o En cas de syndrome des ovaires poly-kystiques (SOPK) associé: poursuivre

la metformine pour le déclenchement de l’ovulation.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 272

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Objectifs glycémiques:

o A jeun et en préprandial : 0,6–0,95 g/L

o En Postprandial (1h) <1.4g/l

o En postprandial (2h) < 1,2 g/L

 Initiation à l’auto-surveillance, au moins 6 fois/jour (pré et à 2h du post

prandial)

 Suivi :

o Glycémies capillaires,

o HbA1C entre 6 et 6.5%

1.3.7 Evaluer le contexte socio-familial et la réelle motivation de la femme et

de son entourage.

1.3.8 Une détermination du groupe sanguin Rhésus avec une recherche des

agglutinines irrégulières, les sérologies virales (VIH- HVB), la vérification

du carnet de vaccination et de la fonction thyroïdienne (5).

1.4 Prise en charge d’un diabète pré-gestationnel :

1.4.1 Mesures hygiéno-diététiques :

 L’alimentation de la femme enceinte diabétique :

 Doit être fractionnée sur au moins 4 prises journalières,

 dont une au coucher avec des collations si besoin, dans le but d’éviter les

hyperglycémies postprandiales, les hypoglycémies et la cétogenèse (4).

 Les besoins énergétiques moyens :

 Sont les mêmes d’une femme enceinte non diabétique, ce qui vaut 2200

kcal/j au 1er trimestre puis de 2 500 kcal/j.

 Lorsqu’il s’agit de DT2, les apports caloriques peuvent être réduits sans

descendre en dessous de 1600 kcal/j (18).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 273

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Prêter une attention à la prise de poids :

 Ne doit pas être excessive afin de ne pas exagérer le risque de macrosomie.

 L’Institute of Medicine (2009) recommande une prise pondérale de 11,5 à

16 kg pour les femmes en poids normal, et de 5 à 9 kg pour les femmes

obèses (19).

 Activité physique quotidienne modérée d’au moins 30 minutes pourrait être

pratiquée-en l’absence de contres indications-pour ses bénéfices sur la

prise poids, le contrôle glycémique et la réduction de l’adiposité fœtale (18).

1.4.2 Traitement :

Les ADO sont tous contre indiqués pendant la grossesse pour leurs effets

tératogènes sauf la metformine qui peut être maintenue jusqu’au diagnostic de

grossesse puis arrêtée (20).

 En cas de DT2 sous régime seul, on instaure une insulinothérapie.

 Les patients déjà sous insulinothérapie, ne nécessitent qu’une adaptation des

doses.

 L’insulinothérapie sera intensifiée, sous schéma de type basal/bolus ou par une

pompe à insuline par voie sous-cutanée.

En raison de son haut poids moléculaire, l’insuline ne traverse pas la barrière

placentaire, il n’existe donc potentiellement pas d’effets secondaires fœtaux et

néonataux.

 Les insulines autorisées d’utilisation lors de la grossesse sont:

- Insulines intermédiaires: Neutral Protamin Hagedorn (NPH),

- Analogues lents : Glargine, Détémir (Levemir),

- Analogues rapides : Asparte (Novorapid), Lispro (Humalog) (21, 22).

 Certaines insulines, dégludec (Tresiba) et glulisine (Apidra), ne sont pas

indiquées lors de la grossesse à cause de manque d’études cliniques (23).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 274

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Communément, une insuline  intermédiaire  (NPH) ou une insuline basale

(glargine) est débutée, souvent en association d’une insuline rapide de type

asparte ou lispro avec nécessité d’adapter les doses d’insuline tout au long de

la grossesse selon les besoins en insuline, en fonction de l'activité, du plan de

repas et d'autres facteurs (stress, sepsis et obésité).

 Les analogues d'action lente agissent sur les 24h suivant l’injection, couvrent

les besoins de base et diminuent le nombre d’épisodes hypoglycémiques. Alors

que les analogues rapides, améliorent l'HbA1c et agissent sur les chiffres

postprandiaux.

1.5 Suivi (4, 24, 25) :

1.5.1 Suivi diabétologique :

 Début de grossesse:

 Examen clinique : PA, poids, recherche d'œdèmes,

 Objectifs glycémiques/carnet d'autocontrôle,

 ECBU.

 Pendant la grossesse :

 Au minimum une fois par mois : un examen clinique est réalisé avec

mesure de la PA, poids, recherche d'œdèmes et vérification les chiffres

glycémique de l’auto-mesure faite par la patiente afin d’adapter

l’insulinothérapie aux besoins.

 L’HbA1c (plus au moins la fructosamine), est dosée à chaque

consultation, généralement tous les 2 mois.

 Rechercher une infection urinaire par surveillance hebdomadaire par

bandelettes urinaires -valeur prédictive négative de 98 %- si positive

compléter par un ECBU.

 suivi des complications micro-vasculaires:

Mlle. Widad MOUSSAOUI 275
Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

o Recherche d’une protéinurie ou micro-albuminurie (sur urines de

24 h),

La micro-albuminurie augmente durant la grossesse mais revient le plus

souvent au taux antérieur à la grossesse 3 mois après l’accouchement.

o Consultation ophtalmologique + examen du fond d'œil :

Recherche d'une RD/3 mois en absence de complication, puis 1an en Post-

partum.

A 26-28 SA voir / 1 mois, voire plus souvent, s'il existe une anomalie.

 Au début du travail : La glycémie maternelle doit être maintenue entre 0.72 et

1.27g/l afin de minimiser le risque d'hypoglycémie néonatale.

 Accouchement :

 En cas d’accouchement par voie basse :

L’accouchement représente un effort physique nécessitant des apports

glucosés aux tissus, justifiant l’apport de sérum glucosé couvrant les besoins

quotidiens de 150 à 200 g de glucose/24 h.

Protocole :

Injection d'insuline IV avec perfusion simultané de SG 5% (titrer en fonction de

la glycémie) ou commencer par 5 unités d'insuline régulière à action rapide dans 500

ml de SG 5% à raison de 100-125 ml / h et titrer chaque 1-2h.

 En cas de césarienne programmée :

 Diminuer de ½ la dose d’insuline la veille au soir et programmer la

césarienne le plus tôt possible.

 Appel systématique au pédiatre qui doit être prévenu de la naissance d’un

nouveau-né de mère diabétique.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 276

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Post-partum :

 Les ADO sont contre-indiqués même pendant l’allaitement,

o Si allaitement : poursuivre l'insuline avec une réduction des doses juste

après l'accouchement.

o Si pas d’allaitement : reprise des ADO.

1.5.2 Suivi obstétrical :

 Au cours de la grossesse :

 Au moins une consultation par mois,

 Plus rapproché en cas de mauvais équilibre ou de complications, puis tous

les 15 jours à partir de 26 SA.

 Le suivi clinique se fera par La mesure de la PA, la prise de poids, la hauteur

utérine, circonférence abdominale (dépistage de la macrosomie), auto

surveillance urinaire est réalisée par bactériurie, uritest, etc.

 Première consultation, considère les éléments suivants :

o Déclaration de grossesse, examen clinique, sérologies, suivi

gynécologique,

o Explication à la patiente (objectifs, rythme de surveillance),

o Évaluation du risque malformatif (directement proportionnel au taux

d'HbA1c préconceptionnel et au 1er T)

 Surveillance échographique :

o Première échographie a 13 SA permet de :

Disposer d'un terme précis ; l‘évolutivité de la grossesse

Le nombre et la localisation des embryons

Préciser l‘âge gestationnel (afin de programmer l'accouchement)

Réaliser une première étude morphologique avec mesure de la clarté nucale

(dépistage de la trisomie 21).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 277

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

o 17 SA en cas de déséquilibre glycémique important en période

conceptionnelle.

o A 21 – 24 SA :

Biométrie : recherche d'un début de macrosomie ;

Anatomie : recherche de malformations (attention : la sensibilité de la

détection passe de 70 % dans la population générale à 30 % en cas d'obésité);

o A partir de 24 SA : Dopplers utérins : reflet de l‘état vasculaire maternel.

o Après 26 SA, surveillance bimensuelle concerne :

Surveillance clinique,

Échographie :

** biométrie, évaluation du poids fœtal, recherche d'une hypertrophie septale

témoignant d'une macrosomie / 3 - 4 SA,

** Evaluation de la quantité de liquide amniotique (indice de Phelan) >28SA,

** Doppler utérin,

** Doppler fœtal (ombilical, cérébral, aortique),

** Doppler ombilical permet d'identifier les fœtus à risque de RCIU d'origine

fœtale

Bilan de prééclampsie.

o A partir de 32 SA :

L‘évaluation clinique et l'ERCF : 1à 2 fois par semaine (sage-femme à

domicile).

Modalités de l'accouchement en fonction de la parité, de l‘état du col, de

l'examen du bassin et de la taille estimée du fœtus.

 ERCF : l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal

Le plus tôt si facteur de risque (RCIU, antécédents obstétricaux, diabète mal

équilibré, HTA, néphropathie)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 278

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Accouchement :

 Terme de l’accouchement :

o Si grossesse non compliquée :

 Pas d'indication à interrompre la grossesse avant le terme et l'accouchement

sera programme a 38–39 SA.

Il est rare de proposer un accouchement au-delà de 39 SA en raison du

vieillissement placentaire prématuré.

Selon le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF),

le terme est le même d’une grossesse non diabétique s’il s’agit d’un diabète

bien équilibré non compliqué soit 38–39 SA.

o En cas de menace d’accouchement prématuré :

 La tocolyse par béta stimulants doit être évitée en raison du risque

d'acidocétose rapide, tachycardie fœtale dangereuse en cas d'hypertrophie

myocardique, les antagonistes calciques peuvent être privilégiés.

 Si une tocolyse est nécessaire, en cas de menace de grande prématurité (<

32 SA), des corticoïdes peuvent être prescrits pour accélérer la maturation

pulmonaire fœtale, mais la surveillance diabétologique devra être renforcée,

avec le plus souvent nécessité d'une insulinothérapie intraveineuse en

hospitalisation.

o La voie d’accouchement

Dépend de l’existence d’une macrosomie, de la présentation et du bassin

maternel.

Les recommandations françaises proposent un accouchement par voie haute

une fois le poids fœtal estimé est supérieure ou égale à 4 500 g afin d’éviter

d’être face à une dystocie des épaules ou encore des lésions génitales ou

hémorragie de la délivrance.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 279

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Déclenchement :

o Si bon équilibre glycémique, induction vers 38 SA en fonction des

conditions cervicales.

o Si mauvais contrôle glycémique ou si complications ou si chute des besoins

en insuline > 30% : induction en fonction de la balance bénéfices-risques.

o Si PFE > 4250 gr (4000 gr pour FIGO) ou si rétinopathie proliférative sévère

(risque d’hémorragie): césarienne d’emblée

 Post-partum :

 Antibiothérapie prophylactique contre le risque de l’endométrite.

 Il est impératif de prescrire une contraception adaptée,

 Aborder rapidement la question de la programmation d’une grossesse

ultérieure.

Conclusion :

- Un diabète pré-existant est associé à un risque accru d'effets indésirables au

cours de la grossesse.

- Tout au long de la grossesse jusqu’à l’accouchement, des chiffres

glycémiques «normaux» sont les seuls garants de l’absence de

complications.

- La contraception des femmes diabétiques reste insuffisante, alors qu’elle est

parfaitement réalisable.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 280

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

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Mlle. Widad MOUSSAOUI 283

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2. Le diabète gestationnel (DG) :

2.1 Définition :

 Le diabète gestationnel a été défini par l’OMS comme une intolérance

glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable débutante

ou diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse quelle que soit

son évolution dans le post-partum (1).

 Actuellement cette entité de diabète est divisée en deux catégories :

 Le diabète gestationnel disparaissant au moins temporairement en

post-partum,

 Le diabète préexistant à la grossesse mais découvert au cours de

cette dernière (2).

2.2 Qui Dépister ?

Le dépistage n’est plus systématique chez toute femme enceinte mais se fait

chez une population cible, avec un ou plusieurs des facteurs de risques suivants (3):

- Âge ≥ 35 ans

- IMC ≥ 25 kg/m2

- ATCD de diabète chez un apparenté au 1er degré

- ATCD personnel de DG ou d'enfant macrosome

- Patiente présentant en cours de grossesse : des biométries fœtales >97e

percentile (macrosomie) ou un hydramnios

- En dehors de ces facteurs de risque, on peut dépister un DG en cas

d’hypertension artérielle, de pré-éclampsie, de prise de poids excessive ou

de corticothérapie au long cours.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 284

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2.3 Comment dépister ?

 Le dépistage repose sur la réalisation d‘une glycémie à jeun dès la première

consultation prénatale:

 Glycémie à jeun ≥ 0,92 g/L : diabète gestationnel,

 Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L : diabète prégestationnel.

 Si la GAJ est normale, une hyperglycémie HGPO à 75 g de glucose avec

mesure de la glycémie à jeun, à une heure et à deux heures, est effectuée

entre 24 et 28 SA (4).

 Il s’agit de diabète gestationnel si 1critère des suivants :

 Glycémie à T0 : ≥0,92 g/L,

 Glycémie à 1 heure : ≥1,80 g/L,

 Glycémie à 2 heures : ≥1,53 g/L.

 il s’agit de diabète très probablement prégestationnel si 1critère des

suivants :

 Glycémie à T0 : 1,26 g/L,

 Glycémie à 2 heures : 2,00 g/L.

 En cas de normalité du dépistage entre 24 et 28 SA, il n’y a pas lieu de

répéter le dépistage ultérieurement à titre systématique (4).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 285

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Figure 33. Stratégie de dépistage du diabète gestationnel ciblé (sur la base de la

présence d’un facteur de risque au moins) (5)

2.4 Complications de DG :

En absence de prise en charge, le diabète gestationnel peut engendrer des

complications obstétricales, maternelles et fœtales (6, 7).

2.4.1 Complications maternelles :

- Essentiellement la pré-éclampsie (8) et le risque de césarienne (9). Des

troubles anxieux peuvent être observés.

- Au long terme les femmes ayant un antécédent de DG risquent de refaire un

2eme épisode lors d’une grossesse ultérieure (10, 11) ainsi que de

développer un diabète vrai dans 5 à 10 ans (12, 13).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 286

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2.4.2 Complications fœtales et néonatales :

- Le risque de complication est augmenté en cas de DG modéré ou sévère non

traité. La complication redoutable du DG est la macrosomie fœtale avec ses

conséquences (dystocie des épaules, une fracture ou une paralysie du plexus

brachial) (14).

- Le risque de malformations congénitales est modérément augmenté et est

lié à l’existence du DT2 méconnu (15). Ce risque n’est pas augmenté quand

le diabète gestationnel apparaît au 2e trimestre, et donc après

organogenèse.

- On note aussi un risque de détresse respiratoire, de prématurité,

d’hypoglycémie néonatale, d’hyperbilirubinémie et d’hypocalcémie .

- L’augmentation du risque d’obésité et de diabète de type 2 à l’âge adulte,

est lui un risque difficile à évoluer.

2.5 Prise en charge thérapeutique :

Il faut impérativement réduire le délai de prise en charge, et agir le plus

rapidement possible.

2.5.1 Mesures hygiéno-diététiques :

- L’Endocrine Society recommande une activité physique de 30 minutes d’une

intensité modérée par jour et des mesures diététiques comme traitement

initial du DG(16).

- La diététique est la pierre angulaire de la prise en charge du diabète

gestationnel. Le fractionnement des apports glucidique est toujours de mise

en 3 repas avec 2 à 3 collations tout en privilégiant les aliments à faible

index glycémique qui permettent de réduire le recours à l’insulinothérapie

(17).

- Pour ne pas être excessif ni restrictif, il faut assurer un apport de 1 600 à 2

Mlle. Widad MOUSSAOUI 287
Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

000 calories/j selon la corpulence et la prise pondérale pendant la

grossesse, 30 kcal/kg chez une patiente de poids normal, 24 kcal/kg en cas

de surpoids et 12 kcal/kg en cas d’obésité morbide permet d’atteindre les

objectifs glycémiques (18).

- En dehors des contres indications, une activité physique régulière de 30

minutes 3 à 5 fois par semaine aide à réduire l’insulinorésistance et apparait

comme un régulateur naturel de la glycémie en cas de diabète

gestationnel(19).

- Si les cibles glycémiques (les mêmes que pour le diabète prégestationnel) ne

sont pas atteintes après sept à dix jours de règles hygiéno-diététiques bien

conduites, un passage à l’insulinothérapie est indispensable (20).

Figure 34. Prise en charge d’un diabète gestationnel, adapté selon (21)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 288

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2.5.2 L’Insulinothérapie :

 Le recours à une insulinothérapie peut être parfois nécessaire malgré une

diététique bien conduite.

 Si les cibles glycémiques non pas été atteinte, l’insulinothérapie permet le

contrôle des glycémies pré- et postprandiales, ce qui incite à utiliser les

analogues d'action rapide, insulines lentes ou semi-lente (NPH) (22).

 Une insulinothérapie peut être d’emblée prescrite si la glycémie est très

élevée:

 >1,05 g/l à jeun,

 ou > 1,60 g/l en postprandial.

 Le schéma de l’insulinothérapie est choisi en fonction du profil glycémique

de la patiente définit grace à une auto surveillance répétée.

 Le plus souvent, des bolus d'insuline rapide sont instaurés afin de :

 Contrôler les glycémies postprandiales une à quatre injections par jour,

tout en augmentant les doses une à deux fois par semaine pour avoir des

glycémies capillaires répondant aux attentes (23),

 Ou en cas de croissance excessive du fœtus (circonférence abdominale ≥

P90) ou d’un hydramnios (24).

 il n’existe toujours pas de données disponibles évaluant un traitement par

pompe a injections sous cutané d’insuline dans le diabète gestationnel (20).

2.5.3 Les contrôles glycémiques recommandés et cibles thérapeutiques:

 Les autocontrôles glycémiques sont recommandés:

 Généralement, à jeun et deux heures après le début de chaque repas (soit

4 fois/ jour).

 Si les objectifs glycémiques sont atteints, diminuer la surveillance selon

les valeurs (2 à3 fois/semaine).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 289

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Cette surveillance permet d’apprécier l’observance et de discuter une

insulinothérapie en cas de non atteinte des objectifs.

 Les objectifs glycémiques sont:

 une GAJ < 0,95 g/l,

 une glycémie post prandiale (à 2 h) < 1,20 g/l.

 Le dosage des corps cétoniques dans les urines est controversé et son

bénéfice dans la prise en charge du DG non prouvé. Toutefois, il est admis

que la recherche de cétonurie est justifiée lorsqu’on suspecte une cétose

sur décompensation hyper glycémique (rare en cas de DG) ou sur manque

d’apport et jeûne prolongé. Indispensable si glycémie > 2 g/l.

2.6 Suivi :

 Si le DG est bien équilibré sous diététique ou sous insuline et sans facteurs

de risques ou pathologies associés, une prise en charge identique à celle

d'une grossesse normale est proposée.

 En cas d’obésité, mauvais équilibre glycémique, HTA chronique ou tout

autre facteur de risque surajouté, une surveillance plus rapprochée de

crainte de faire une pré-éclampsie est justifiée (20).

 Une échographie supplémentaire en fin de grossesse et un enregistrement

du rythme cardiaque fœtal (RCF) peuvent être proposés si le DG est mal

équilibré.

 Un Contrôle en post-partum est nécessaire par hyperglycémie provoquée

par voie orale (ou par glycémie à jeun mais sa sensibilité est inférieure à

l’HGPO), 3 mois après l'accouchement, ou après la fin de l'allaitement, le

mieux avant la prise d'œstro-progestatifs (25), avant une nouvelle

grossesse puis tous les 1 à 3 ans. Ceci permettra une prise en charge

précoce si découverte d’un diabète de type 2 par la suite.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 290
Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 En absence de facteurs de risques associés, la contraception hormonale ne

semble pas perturber significativement le métabolisme glucidique, par

contre l’existence d’une obésité, d’une HTA ou d’une dyslipidémie, incite à

choisir le DIU comme moyen de contraception (20).

Conclusion :

- Le DG mal équilibré représente un risque pour la grossesse.

- Seul le maintien d’un équilibre glycémique maternel durant toute la

grossesse permet d’éviter la survenue de complications.

- Aujourd’hui, il faut dépister et prendre en charge les femmes ayant un DG

pour réduire le risque de complications à court et long termes pour la

grossesse, l’enfant et le devenir métabolique de la patiente.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 291

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Bibliographie :
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Mlle. Widad MOUSSAOUI 294

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

3. Contraception et Diabète type 2

3.1 Introduction :

 La contraception chez la femme diabétique est nécessaire et a pour but de

programmer la grossesse, et éviter ainsi les conséquences d’une grossesse

sur un diabète déséquilibré, en attendant d’atteindre les cibles glycémiques

et de définir le statut dégénératif. C’est pour cela qu’il faut informer les

femmes diabétiques sur la contraception dès les premières consultations.

 Avant de prescrire Une contraception, il faut évaluer :

 Le retentissement micro- et macro-angiopathique éventuel du diabète.

 Les autres facteurs de risque vasculaire : HTA, obésité, dyslipidémie et

tabac.

 Ne pas oublier les contre-indications indépendantes du diabète.

3.2 Contraception hormonale :

3.2.1 Contraception œstro-progestative (COP) :

 La contraception oestroprogestative ou hormonale combinée, associe un

œstrogène de synthèse ou naturel, à un progestatif, et regroupe les pilules

œstro-progestatives, les patchs transdermiques combinés et les anneaux

vaginaux.

 Les œstro-progestatifs n’ont pas d’effet sur la glycémie (1), mais ont un

impact sur les conséquences du diabète. Ils sont connus pour leur risque

hypertensif, thromboembolique veineux, des risques artériels (2), et leurs

effets sur l’équilibre lipidique (élévation surtout des triglycérides). D’où

l’importance d’un contrôle lipidique (triglycérides), et de la tension artérielle

2 mois après l’instauration de la contraception, puis une à deux fois par an.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 295

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 L’étude menée par l’équipe de Tanis et al. a montré que la COP augmente le

risque d'IDM (RR à 2,1) (3). La COP ne semble pas aggraver une rétinopathie

diabétique préexistante, ni favoriser la survenue d'une forme proliférante

(4).

 Si le diabète est ancien ou au stade de complications avancées, la COP est

déconseillée et ne devrait être prescrite que si les autres moyens

contraceptifs ne peuvent pas être utilisés (5). Avant la prescription d'une

COP faire un interrogatoire minutieux à la recherche de FDRV associés en

dehors du diabète: âge, tabac, dyslipidémie, indice de masse corporelle,

migraine, antécédents familiaux vasculaire, hypertension artérielle.

 Les conditions d’une contraception orale combinée (6) :

 Âge < 35 ans,

 Pas de micro-angiopathie (définie par néphropathie, rétinopathie

proliférante, œdémateuse ou ischémique, et neuropathie),

 Pas de macro-angiopathie,

 Pas de tabagisme, et ce quel que soit l’âge,

 Pas d’hypertension artérielle,

 IMC < 30 kg/m2.

 Les contre-indications et précautions d’emploi (6):

 Liées directement au diabète :

- Les recommandations d’experts contre-indiquent la prescription d’un

œstro-progestatif en cas de diabète compliqué de :

o Rétinopathie ischémique, proliférante ou d’OM.

o La glomérulopathie protéinurique, du fait des phénomènes

microcirculatoires potentiellement aggravés par l’oestroprogestatif et du

fait de l’absence de donnée prospective.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 296

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Non lié ou probablement lié au diabète :

- Absolues :

o Accidents thromboembolique veineux (épisode en cours ou antécédent),

thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire. Le risque est

maximal lors de la première année d’utilisation (20 cas pour 100000

années-femmes d’utilisation),

o Accidents thromboemboliques artériels (épisode en cours ou antécédent).

o Tumeur maligne connue ou suspectée du sein (les antécédents familiaux de

cancer du sein ne constituent pas une contre-indication),

o Carcinome de l’endomètre ou toute autre tumeur œstrogèno-dépendante

connue ou suspectée,

o Hémorragies génitales sans étiologie diagnostiquée,

o Adénome hypophysaire,

o Adénome ou carcinome hépatique,

o Affection hépatique sévère jusqu’au retour à la normale du bilan hépatique

(cholestase, ictère),

o Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients,

o Allaitement,

o Post-partum < 21 jour.

- Relatives (précautions d’emploi) :

o Age > 35 ans,

o Tabac > 15 cigarettes/jours,

o Obésité : IMC > 35 kg/m2,

o Mauvais état veineux des membres inférieurs,

o État migraineux,

o Mastopathies bénignes,

Mlle. Widad MOUSSAOUI 297

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

o Diabète sans complications vasculaires,

o HTA, même contrôlée par le traitement antihypertenseur.

En revanche l’association de 2 ou plus de ces facteurs de risque constitue une

CI absolue.

3.2.2 Contraception progestative :

 Qu’elle soit micro ou macro-dosée, la contraception progestative peut être

prescrite sans problème chez les patientes diabétiques. Elle est considérée

comme une méthode contraceptive sûre chez les diabétiques d'âges

différents, indépendamment du statut dégéneratif et de la durée du diabète.

 Les pilules micro-progestatives, l'implant à l'étonogestrel et le dispositif

intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG) ne modifient pas l'équilibre

glycémique (7), ni la tension artérielle, ni les paramètres biologiques (8).

 La contraception progestative peut parfois causer des saignements

gynécologiques ainsi qu’une prise de poids.

3.3 Contraception non hormonale :

 Les femmes multipares (9), chez qui la contraception orale n’est plus
possible, ou qui ont des effets indésirables avec un cycle menstruel régulier,

peuvent bénéficier d’une contraception efficace par (DIU).

 Les méthodes de contraception locales peuvent être utilisées librement sans

contre-indications, incluent les diaphragmes, les caps cervicales, les

préservatifs masculins et féminins et les spermicides, mais leur efficacité

semble insuffisante.

 Les méthodes de stérilisation permanentes nécessitent un bon équilibre

glycémique avant l’acte chirurgical vu le risque d’infection post-opératoire.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 298

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

3.4 En pratique : Quelle contraception choisir Chez la diabétique de type

2?

Les recommandations récentes de la société françaises d’endocrinologies (SFE)

en s’appuyant sur les publications de l’institut national de la santé (NIH) ont précisé

les moyens de contraception utilisables chez les femmes à risque :

 Le DIU est une contraception à privilégier chez les DT2 en général plus

âgées, plus en surpoids et souvent avec des comorbidités.

 Sinon, en dehors des micro- et macro-progestatifs ou des implants, il reste

éventuellement une petite place pour les œstro-progestatifs, à condition

qu’il n’y ait aucun facteur de risque vasculaire associé et en surveillant la

glycémie, le poids et la tension artérielle.

 Après 40 ans, les macro-progestatifs ne sont pas CI mais les FDR associés
font souvent orienter vers un autre mode de contraception.

 L’OMS déconseille l’œstro-progestatif dès que l’IMC est > à 35 kg m−2.

Figure 35. Le choix de la contraception chez la diabétique type 2 (10)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 299
Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Conclusion :
- La contraception des femmes diabétiques reste insuffisante, alors qu’elle est

parfaitement réalisable.

- Choisir le moyen de contraception adapté au terrain, en respectant les CI et

les précautions d’emploi.

Bibliographie :
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oral contraceptive agents on lipid and carbohydrate metabolism. N Engl J Med.

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Mlle. Widad MOUSSAOUI 301

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

4. Ménopause et le diabète type 2 :

4.1 Définition :

 La ménopause est une période physiologique dans la vie des femmes,

correspond à un arrêt complet des menstruations depuis plus de 12 mois

(1) et qui survient à un âge moyen de 51 ans (2, 3).

 La ménopause précoce, débute avant l’âge de 40 ans, et reflète une

insuffisance ovarienne prématurée.

4.2 Ménopause chez la femme diabétique (4):

 L’état de ménopause est caractérisé par des modifications hormonales

notamment une hypo-œstrogènie définitive responsable d’une prise de

poids ou une baisse de la libido dont le diabète est parfois responsable,

mais aussi des bouffées de chaleur, de l’anxiété ou encore un risque

d’évènements cardiovasculaire.

 La diminution de la progestérone et des œstrogènes peut causer une

insulino résistance. Ces variations diffèrent d’une femme à l’autre, avec des

épisodes d’hyperglycémies surtout quand le cycle menstruel est très

irrégulier.

 La période de la ménopause nécessite alors une adaptation du traitement

du diabète qu’il soit oral ou injectable, pour retrouver un bon niveau de

contrôle glycémique.

4.3 Le traitement hormonal substitutif (THS) chez la diabétique type 2:

 Le traitement hormonal substitutif est constitué d’estrogènes naturels et de

petites doses de progestatifs.

 L’œstrogène naturel a une action métabolique favorable sur la glycémie et

sur le profil lipidique et est introduit en transdermique pour éviter le

Mlle. Widad MOUSSAOUI 302

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

premier passage hépatique et le risque thrombotique, alors que le

progestérone réduit le risque de cancer de l’endomètre (sauf si la femme

est hystérectomisée, l’œstrogène peut être prescrit seul) (5).

 Les œstrogènes naturels agissent sur les lipides en diminuant les LDLc et

augmentant les HDLc et les TG (6), sur la coagulation en ayant une action

pro coagulante (en physiologie non responsables de thrombus) et une

action vasodilatatrice. Les œstrogènes ont donc un rôle protecteur sur la

paroi artérielle et sur quelques paramètres de l’athérosclérose.

 Le traitement hormonal substitutif n’a pas d’effets bénéfiques sur le RCV

des femmes ménopausées (7), et est contre indiqué en cas d’infarctus du

myocarde et en cas de situation cardio vasculaire à haut risque. Par contre il

induit une protection osseuse intéressante surtout chez la diabétique qui

est davantage exposée à la déminéralisation osseuse.

 Le diabète en soi, n’est pas une contre-indication au THS, inversement à ses

complications cardiovasculaires. Quand-à la décision de prescription, elle

se prend au cas par cas en fonction de l’examen gynécologique, des

complications du diabète, d’une ostéoporose préexistante et du traitement

des autres facteurs de risque cardiovasculaire.

 A titre d’exemple de schémas thérapeutiques possibles :

 Un traitement oestrogénique 21 jours par mois, 12 à 15 jours de

progestatif associé à l’œstrogène à partir du 10éme jour,

 Un traitement continu en utilisant des demi-doses par rapport au

traitement séquentiel (pour éviter les règles) (8).

 Le traitement hormonal substitutif de la ménopause nécessite un suivi

gynécologique avec respect des contre-indications habituelles (antécédent

de cancer du sein, ou un antécédent thromboembolique surtout).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 303

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Conclusion :
- La ménopause est un tournant évolutif de la femme, pouvant survenir à un

âge précoce.

- Les femmes diabétiques de type 2 (DT2) ont, par ailleurs, un déséquilibre de

la balance androgène-œstrogène qui favorise un état d’insulino-résistance.

- Le traitement hormonal substitutif n’a pas d’effets bénéfiques sur le RCV

des femmes ménopausées et nécessite un suivi gynécologique.

Biblographie :
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(4) El Latifi R., L’association entre le syndrome métabolique et la ménopause chez

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Moulineaux: Elsevier-Masson, 2009.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 305

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Chapitre VIII :

Situations particulières

Mlle. Widad MOUSSAOUI 306

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1. Diabète de type 2 chez l’enfant :

« Le diabète de type 2, qui était une maladie de nos grands-parents et de nos

parents est devenu une maladie de nos enfants »

Dr Kauffman 2002, présidente de l’American Diabètes Association (ADA)

1.1 Physiopathologie du diabète de type 2 :

 Le diabète de type 2 (DT2) n'est plus une maladie rare en pédiatrie. Les

données actuelles montrent une fréquence augmentée dans le monde

entier, et concerne un adolescent sur 10 reçus pour révélation de diabète de

type 2 (1, 2).

 La physiopathologie repose sur les mêmes mécanismes que chez l'adulte :

insulino-résistance, hyperinsulinémie compensatoire au début, puis « stress

» et dysfonction ß-cellulaire (3, 4).

Figure 36. Physiopathologie du diabète de type 2 (5)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 307

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1.2 Les facteurs de risque :

 Les facteurs favorisants de développer un DT2 chez un jeune en obésité

sont (6) :

- La période d'adolescence,

- Le sexe féminin,

- L'origine ethnique non caucasienne,

- Les antécédents familiaux de DT2,

- Dans certaines ethnies (origine asiatique), le DT2 peut toucher des individus

à indice de masse corporelle (IMC) quasi-normal (7).

 Autres facteurs de risques associés à un phénotype de résistance à

l'insuline (8,9):

- Le syndrome des ovaires polykystiques,

- Un retard de croissance intra-utérin,

- L'acanthosis nigricans.

1.3 Le dépistage du pré-diabète/diabète de type 2 chez l’enfant :

 Un dépistage précoce chez les enfants à risque s’avère intéressant, car

l'hyperglycémie asymptomatique persistante entraîne des complications à

bas bruit, comme la rétinopathie et la néphropathie.

 L’ADA 2020 a établi un consensus de dépistage pendant l’enfance (10) :

Mlle. Widad MOUSSAOUI 308

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 A la puberté ou après l'âge de 10 ans en cas d’obésité(IMC⩾ 95e percentile) ou

de surpoids(IMC⩾85e percentile) ou présence d’un ou 2 des facteurs de risques

supplémentaires,

 Le dépistage se fait par une glycémie à jeun, dosage de la glycémie après 2H

d’ingestion de 75g de glucose ou encore par HbA1C,

 En cas de négativité, le dépistage doit être réalisé tous les 3 ans ou plus

fréquemment en cas d’augmentation de l’IMC,

 Une fois le diagnostic de diabète posé, il est nécessaire de s'assurer qu'il s'agit

en effet d'un diabète de type 2 et non un type 1.

1.4 Diagnostic positif :

1.4.1 Les Circonstances de découverte:

 Des signes cliniques d'hyperglycémie sont souvent présents chez les

patients pédiatriques DT2.

 La cétose est présente dans plus d'un tiers des cas et l'acidocétose est non

exceptionnelle (5 à 25 % des cas) (11).

 Des signes cliniques d'insulino-résistance sont le plus souvent retrouvés

(acanthosis nigricans cutané, spanioménorrhée).

 Un tableau biologique d'hyper-osmolarité ou encore le coma

hyperglycémique hyperosmolaire au pronostic péjoratif.

1.4.2 La biologie :

 Les critères diagnostiques du diabète de type 2 et de l'intolérance

glucidique établis par l'Association américaine de diabète (American

Diabetes Association, ADA) sont les mêmes que pour l’adulte (10).

 Un argument fort du diagnostic d’un DT2, l'absence d'auto-immunité

(anticorps anti-glutamate acide décarboxylase [GAD], anti-insuline [IAA],

Mlle. Widad MOUSSAOUI 309
Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

anti-tyrosine phosphatase [IA2], anti-cellules d'îlots [ICA], anti-zinc

transporter-8 [ZnT8]) (11).

 Eliminer d'autres formes rares de diabète chez l'enfant, notamment un

diabète monogénique par analyse génétique.

 Les dosages du peptide-C sont initialement peu discriminants (souvent

bas), utiles après des années d'évolution pour discriminer DT1, DT2, et

diabète monogénique.

Figure 37. Démarche diagnostique lors de la révélation de diabète chez l'enfant et

l'adolescent (12)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 310

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1.5 Prise en charge thérapeutique :

- La prise en charge de l'enfant diabétique de type 2 nécessite une équipe

multidisciplinaire, dans le but d'éduquer l'enfant, d'inciter à une

amélioration du mode de vie, de corriger les anomalies aiguës de la

glycémie et de surveiller les éventuelles comorbidités.

- Une éducation thérapeutique adressée à l'enfant et sa famille est

primordiale, et doit aborder tous les aspects de la prise en charge (gestion

du traitement, activité physique, équilibre alimentaire, bien-être

psychologique).

1.5.1. Les mesures hygiéno-diététiques (11):

 La nutrition:
- Diminuer la consommation des produits sucrés à forte teneur énergétique

ou en matière grasse,

- Diminuer la consommation de plats industriels et des grignotages

- Augmenter la ration en légumes et fruits,

- Contrôler les portions alimentaires,

- La lecture des étiquettes et emballages.

 L’activité physique:
- Conditionne en grande partie le contrôle pondéral et diminue la résistance à

l’insuline.

- Encourager les jeunes atteints de diabète à augmenter de leur activité

physique 30 à 60 minutes d'activité physique modérée à vigoureuse par jour

au moins 5 jours par semaine (et à l'entraînement musculaire pendant au

moins 3 jours/semaine) (10).

- Diminuer les comportements sédentaires : Diminuer le temps passé devant

la télé
Mlle. Widad MOUSSAOUI 311
Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

- La limitation du temps d'écran et la préservation d'un temps de sommeil

suffisant sont deux aspects importants.

1.5.2. Les Antidiabétiques oraux:

 La metformine est le seul ADO ayant l'autorisation de mise sur le marché

(AMM) chez l'enfant à partir de10 ans.

 Le Liraglutide a été approuvé récemment par la Food and Drug

Administration (FDA) des États-Unis dans cette indication (pourrait limiter le

recours secondaire à l'insulinothérapie en cas d'échec sous metformine)

(13).

 Les thérapies médicamenteuses sont démarrées dès le diagnostic et doivent

être associée aux mesures hygiéno-diététiques (12).

 Les doses doivent être augmentées progressivement en fonction de la

tolérance et du contrôle glucidique.

1.5.3. L’insulinothérapie :

Une insulinothérapie est indiquée si :

 La cible d’HBA1C n'est pas obtenue à long terme sous metformine en

monothérapie,

 Contre-indications ou intolérances à la metformine,

 Une hyperglycémie marquée (glycémies > 2,50g/l, HbA1C ≥ 8,5% sans

acidocétose au moment du diagnostic + des symptômes cliniques : polyurie,

polydipsie, nycturie et/ou perte de poids),

 L’insuline basale devrait être débutée tandis que la metformine est amorcée

et titrée à la dose maximale tolérée pour atteindre l'objectif d’HbA1C.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 312

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Figure 38. Prise en charge thérapeutique du diabète de type 2 (DT2) chez l'adolescent

selon l’ADA 2020 (10)

1.6 Surveillance de l’enfant diabétique :

 En l'absence de complications aigus, le suivi des enfants diabétique se fait

tous les trois mois, comme pour ceux avec diabète de type 1.

 L’auto-surveillance glycémique est primordiale quel que soit le traitement

proposé (à jeun et en post-prandial, ainsi que la recherche de corps

cétoniques en cas de glycémies élevées),

 Aboutir à une perte de poids de 7 à 10 %.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 313

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1.7 Les complications de DT2 de l’enfant:

1.7.1. Les complications aiguës :

 L’acidocétose diabétique peut se voir dans le DT2,

 Le coma hyperosmolaire est peu fréquent, mais, il est extrêmement grave et

engage le pronostic vital (14).

1.7.2. Les complications chroniques :

 Les complications micro-vasculaires :

- Un diabète de type 2 qui s’installe tôt, est associé à des complications

microvasculaires graves et précoces, dont rétinopathie, neuropathie et

néphropathie (15).

- Elles peuvent être présentes dès le diagnostic en particulier la micro-

albuminurie (16).

- La néphropathie aussi bien que la rétinopathie, sont plus fréquentes que

dans le DT1.

 Les complications macro-vasculaires :

- Le DT2 de l’enfant se complique rapidement et avec une fréquence non

négligeable de lésions macro-vasculaires.

- On observe une prévalence accrue de dyslipidémie, qu’il faut dépister au

moment du diagnostic puis à intervalles d’un à trois ans, selon la clinique

(17).

- Une HTA doit être dépistée dès le diagnostic du diabète puis à toutes les

consultations cliniques liées au diabète (18).

- Les atteintes cardiovasculaires sont pour l’instant mal documentées.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 314

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Troubles co-morbides associés à l’insulino-résistance :

- Le syndrome des ovaires poly-kystiques (19),

- La stéatose hépatique non alcoolique (20).

Tableau 29. Complications et comorbidités chez les enfants atteints de diabète de

type 2 et leurs indications de dépistage(21)

1.8 La prévention de DT2 de l’enfant :

1.8.1. La prévention primaire :

 L’allaitement réduit le risque de diabète de type 2 chez les enfants dans

certaines populations (22).

 La réduction de l’obésité chez les enfants et les adolescents à travers les

interventions familiales axées sur le mode de vie visant une modification

des habitudes alimentaires et activité physique (23).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 315

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1.8.1. En prévention secondaire :

Les programmes d’intervention sur le mode de vie ont fait la preuve de leur

efficacité chez l’adulte, ils devraient être plus efficaces chez les enfants et en

particulier les pré-adolescents.

1.9 Pronostic :

 Les complications micro-vasculaires (rétinopathie, néphropathie,

neuropathie) et cardiovasculaire, HTA, peuvent survenir précocement, et à

des niveaux d'HbA1c plus faibles que chez les sujets ayant un DT1 (24, 25).

 Rupture de suivi fréquentes lors de la période de transition, extrêmement

délétère, et plus prévalente que dans le DT1.

- Le diabète type 2 n'est plus une situation rare en pédiatrie.

- L’absence d’auto-immunité est un argument fort du diagnostic.

- Un examen clinique minutieux, la recherche d'anomalies associées, du

contexte familial de diabètes, et la recherche systématique des variants

génétiques des diabètes monogéniques permet d'éliminer ces autres

formes plus rares de diabète chez l'enfant.

- La prise en charge de ces patients est spécifique, multidisciplinaire, et

pourrait nécessiter le recours à une insulinothérapie transitoire

au diagnostic ou en cas d'échec thérapeutique.

- Un processus organisé de transition vers la prise en charge adulte est

essentiel afin de limiter les ruptures de suivi en raison des complications

chroniques qui sont particulièrement précoces chez ces patients.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 316

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

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Mlle. Widad MOUSSAOUI 319

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2. Diabète type 2 chez le sujet âgé :

2.1 Généralités :

 Une personne âgée est définie selon l'OMS par un âge fixée à 65 ans pour

les sujets présentant des affections invalidantes et à 75 ans pour ceux qui

ont bien vieilli.

 La prévalence du diabète dans la tranche d'âge 75–79 ans, est supérieure à

celle de la population générale (21 % chez les hommes et de 15 % chez les

femmes) (1).

 L'augmentation de l'incidence du diabète de type 2 avec l'âge est liée à :

 une insulino-résistance en relation avec la diminution de la masse

musculaire ou sarcopénie, et l'augmentation de l'adiposité,

 une baisse de l’insulino-sécrétion due à la diminution de la sensibilité

pancréatique au aux hormones incrétines (GLP-1) (2),

 et une sécrétion d’hormones de la contre-régulation diminuée.

2.2 Spécificités du sujet diabétique âgé:

2.2.1 Diagnostic (3, 4, 5):

 La symptomatologie du DT2 est particulière chez le sujet âgé :

 Le syndrome polyuro-polydipsique, est moins fréquent qu’en population

générale du fait de l’incontinence et de l’altération de la soif.

 Chez le sujet âgé, il est nécessaire de contrôler la glycémie à distance des

épisodes stressants car, sur un terrain de diabète familial ou personnel,

peut s’installer une hyperglycémie transitoire ou même un coma hyper-

osmolaire.

 En cas de prescription d’un traitement hyperglycémiant (surtout la

corticothérapie), d'infections répétées, de trouble du comportement ou de

Mlle. Widad MOUSSAOUI 320

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

l'humeur, dénutrition, altération de l'état général, incontinence urinaire, un

infarctus du myocarde ou une ischémie silencieuse et/ou des troubles

cognitifs, il faut penser à rechercher un diabète.

 Le plus souvent, c’est à l’occasion de complications que le diabète est

découvert (une rétinopathie diabétique par exemple).

2.2.2 Les critères diagnostiques du diabète sont identiques chez le sujet âgé et

le patient jeune :

 Il s'agit le plus souvent d'un DT2 avec les arguments classiques

(antécédents familiaux, la surcharge pondérale, l’absence de cétose ou de

signe de carence insulinique).

 Devant un tableau particulièrement bruyant : il faut penser à un DT1 tardif,

évoquer un cancer du pancréas et une hyperthyroïdie D’où l’intérêt d’un

examen clinique complet, un dosage de la C reactive protein (CRP) et de la

thyroid stimulating hormone (TSH).

2.2.3 Complications :

 Complications métaboliques :

 Le coma hyper-osmolaire : la complication aiguë la plus fréquente chez un

sujet en perte d’autonomie, de pronostic sévère, d’où la nécessité

d'assurer une hydratation correcte dans toute situation à risque (6).

 L'acidocétose : plus rare chez les diabétiques de type 2.

 L'acidose lactique : Résulte du non-respect des règles d'utilisation de la

metformine.

 L'hypoglycémie : C’est la complication la plus redoutée par sa fréquence,

sa potentielle gravité et la difficulté de la prévenir (2).

surtout chez les patients insulino-traités ou sous sulfamides

hypoglycémiants.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 321

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Complications micro-angiopathiques (7) :

 Les complications ophtalmologiques : 4e cause de cécité chez le sujet âgé,

due plus qu’à la maculopathie œdémateuse que la rétinopathie

proliférante.

La rétinophotographie à des limitations techniques de dépistage chez le

sujet âgé, d’où l’intérêt d’un examen ophtalmologique (permet le

diagnostic d’un glaucome aussi).

 Les complications rénales : fréquentes chez le sujet diabétique âgé, résulte

de l’action conjointe de l’hyperglycémie, de l’hypertension artérielle (HTA)

et du vieillissement.

L’atteinte rénale est plus fréquemment liée à d'autres causes (néphro-

angiosclérose, néphropathie interstitielle, uropathie obstructive) qu'à la

glomérulopathie diabétique.

Chez le sujet âgé, la filtration glomérulaire est mieux estimée par la

formule CKD-EPI, afin d’adapter les doses thérapeutiques et prévenir le

risque de néphrotoxicité médicamenteuse.

 Les neuropathies et les troubles trophiques des pieds : neuropathies

périphériques, végétatives et atteintes des paires crâniennes liées au

diabète, peuvent toutes se rencontrer chez le sujet âgé.

Le dépistage et la mise en place des mesures préventives sont

primordiaux, afin de prévenir une amputation et une perte d’autonomie.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 322

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Complications macro-angiopathiques :

 Coronaropathie Le diabète et l’âge associés majorent la fréquence et la

gravité de la maladie coronaire (8). Peu bruyante, elle se révèle non

exceptionnellement par une complication (IDM, IC, mort subite) (9). Son

dépistage chez le sujet âgé se fait par la scintigraphie myocardique de

perfusion couplée au dipyridamole (examen de choix). La

coronarographie, est à visée diagnostique et thérapeutique (reperfusion

myocardique).

 Insuffisance cardiaque : Les anomalies de la fonction diastolique

dominent chez le diabétique âgé. Le diagnostic repose sur

l'échocardiographie. La prise en charge thérapeutique est la même que

celle du sujet plus jeune avec prudence à la polymédication.

 Accident vasculaire cérébral : cause majeure de décès et de handicap

grave chez le sujet âgé, ischémique le plus souvent. La prévention

primaire et secondaire des AVC repose sur les mêmes principes que chez

le sujet non diabétique (2).

 Artériopathie des membres inférieurs: cause majeure de troubles

trophiques, ulcération, conduisant à l'amputation chez le diabétique âgé

(10). Peut-être distale et la diffuse, et non accessible à une

revascularisation. L’IPS n’est pas très fiable au diagnostic, en raison de la

médiacalcose. Le traitement médical n'a pas de spécificités liées à l'âge.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 323

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Autres complications (4) :

 Troubles cognitifs (démence vasculaire) : Ils sont plus fréquents chez les

personnes âgées diabétiques et doivent être recherchés en raison de leur

impact sur l'état nutritionnel et l'observance thérapeutique.

 États dépressifs: favorisés par les contraintes liées au traitement du

diabète et aux handicaps résultant de ses complications.

 Dénutrition et sarcopénie : peuvent coexister avec une obésité, rester

vigilants lors de la prescription des régimes hypocaloriques chez les

patients âgés.

 Chutes et fractures : favorisées par : un diabète ancien mal équilibré, les

personnes à mobilité réduite, l’obésité, l’hypotension orthostatique,

l’hypoglycémie, la neuropathie périphérique, les déformations des pieds,

la baisse d'acuité visuelle et la polymédication.

 Incontinence urinaire : favorisée chez la femme par un diabète ancien, la

neuropathie et l'obésité.

2.3 L’évaluation gériatrique standardisée (EGS) (11):

 L’évaluation gériatrique standardisée (EGS) permet de mieux connaître son

patient afin de lui offrir une prise en charge individualisée et de diminuer

ainsi la morbidité et la mortalité.

 Elle repose sur l'utilisation d'échelles permettant d'identifier les problèmes

médicaux (implique la prise en compte du diabète et de ses complications)

et psychosociaux des patients âgés.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 324

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Plusieurs grilles d'évaluation sont disponibles, parmi lesquelles on cite :

 Les fonctions cognitives : le Mini Mental State Examination (MMSE), le test

de l'horloge,

 Le niveau de la douleur : l'échelle visuelle analogique,

 Le degré d'autonomie (ADL, Activities of Daily Living),

 La dépression (MiniGDS, Mini-Geriatric Depression Scale),

 L'état nutritionnel (MNA, Mini Nutritional Assessment),

 Le besoin d'aide et le risque de chute ainsi que celui de la survenue

d'escarres.

2.4 Catégorisation des diabétiques âgés (11):

Pour prendre en charge un diabétique âgé, il est primordial de prendre en

compte la globalité du malade, sans se fixer uniquement sur le diabète. C’est pour

cela qu’il faut classer le patient selon les trois catégories suivantes :

 Le sujet âgé qui a bien vieilli, dit «vigoureux » : ne présentent pas d'autres

affections graves que le diabète, à autonomie et fonctions cognitives

conservées. La prise en charge, les objectifs thérapeutiques et les schémas

de traitement sont les mêmes que chez les sujets plus jeunes.

 Le sujet âgé «fragile» : présente plusieurs affections, des troubles

nutritionnels ou un déficit cognitif. Il est polymédiqué, donc exposé au

risque d'accidents iatrogènes mais aussi aux chutes et à la dénutrition.

 Le sujet âgé dépendant, dit «malade» : présente de multiples affections. Ces

malades ne sont plus autonomes, et sont dépendants dans les actes de la vie

courante. Ils nécessitent de nombreux traitements et sont donc menacés par

des interactions médicamenteuses et des accidents iatrogènes. La

détérioration des fonctions cognitives est fréquente avec un risque de

chutes, de dépression et de dénutrition. La priorité pour ces sujets, est

Mlle. Widad MOUSSAOUI 325
Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

d’améliorer l'état nutritionnel et le confort. La qualité de l'équilibre du

diabète apparaît comme secondaire.

Une évaluation de cette catégorisation doit être régulière et répétée, car le

patient est susceptible de glisser au fil des années d’une catégorie à l’autre.

2.5 Traitement du diabète chez le sujet âgé :

Chez le sujet âgé, il faut se focaliser sur le pronostic, c’est à dire qu’il ne faut

pas traiter excessivement un patient dont le pronostic ne dépend plus de l'évolution

du diabète mais il ne faut pas non plus insuffisamment équilibrer les glycémies d'un

sujet dont l'espérance de vie est encore importante et qui risque de développer des

complications.

2.5.1. Traitement hygiéno-diététique :

 Les mesures hygiéno-diététiques sont toujours de mise.

 Il faut connaître les habitudes alimentaires du sujet pour élaborer avec lui

un plan alimentaire équilibré en respectant ses goûts. Rester vigilant au

risque de dénutrition.

 L'activité physique a un intérêt chez le sujet âgé, en particulier sur la

trophicité musculaire et le risque de chutes. En pratique, connaît

d'importantes limitations.

2.5.2. Traitement médical non insulinique :

 La Metformine est intéressante en monothérapie en raison de l'absence de

risque hypoglycémique, de prise de poids et d'interaction médicamenteuse

directe (12, 13, 14). Sa posologie ne devrait pas dépasser 2 g/24 heures

chez le sujet âgé, à posologie réduite (1 g/24 heures) avec un DFGe entre

30 et 60 mL/min.

 Les sulfamides hypoglycémiants : chez les personnes âgées, opter pour des

produits de demi-vie d’élimination courte à cause du risque

Mlle. Widad MOUSSAOUI 326
Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

d’hypoglycémie. Ils exposent à des Interactions médicamenteuses (13).

 Les inhibiteurs de la dipeptidyl-peptidase-4 (IDPP-4) : caractérisés par une

bonne tolérance, une neutralité pondérale et de l'absence de risque

d'hypoglycémie. Les experts les recommandent en seconde position après

la metformine chez les diabétiques âgés (13, 14).

 Les analogues du GLP-1: leurs effets de ralentisseurs de la vidange

gastrique et satiétogènes sont nuisibles chez des sujets plutôt portés vers

la dénutrition.

 Thiazolidinediones (TZD): classe retirée du marché, la pioglitazone expose

en particulier à un risque de rétention hydro-sodée pouvant c une

décompensation cardiaque (13) et à un risque de fractures distales.

 Inhibiteurs des alphaglucosidases : classe thérapeutique d'appoint du fait

de leur tolérance digestive médiocre et leur efficacité limitée (13).

 Les gliflozines (iSGLT2) : cette classe semble efficace pour la prévention

des complications cardiaques et rénales et de réduction de la mortalité,

mais a un risque de dénutrition par fuite urinaire de glucose, de

déshydratation et d'hypotension, incitant à la prudence chez les patients

fragiles (15).

2.5.3. Traitement médical insulinique :

C’est la meilleure approche thérapeutique, elle a un impact favorable sur la

qualité de vie de sujets auparavant chroniquement déséquilibrés.

 Tous les schémas thérapeutiques utilisés chez le sujet jeune peuvent être

proposés au sujet âgé autonome.

 Les schémas simples du type deux injections quotidiennes d'une insuline

NPH ou Premix sont préférés chez les patients fragiles ou dépendants dont

le traitement est géré par une tierce personne.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 327

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Il convient d'instaurer une surveillance, une éducation du patient et de son

entourage, afin de minimiser le risque d'hypoglycémies.

 L'auto ou l'hétéro-surveillance glycémique est nécessaire dans le but de

prévenir les hypoglycémies sévères.

Figure 39. Stratégie thérapeutique chez les diabétiques âgés(12)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 328

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Tableau 30. Prise en charge du diabétique âgé (16)

2.6 Surveillance du diabétique âgé (4) :

 La surveillance chez le sujet âgé suit les mêmes principes que chez le sujet

plus jeune.

 Il faut mettre à jour régulièrement de la liste des traitements prescrits par

divers intervenants, afin d’éviter les interactions médicamenteuses, ainsi que

de vérifier l’observance thérapeutique.

 Surveiller régulièrement l'état nutritionnel et l’hydratation.

 Réaliser une évaluation gérontologique standardisée (EGS) annuelle.

 Une éducation thérapeutique adaptée aux capacités du patient est

essentielle pour le sujet âgé et sa famille (ou l'aidant en cas de déficit

sensoriel ou cognitif).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 329

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Tableau 31. Surveillance du diabétique âgé (en dehors des situations particulières)
(17)

Conclusion :

- La prévalence du diabète de type 2 augmente avec l’âge.

- Le traitement du sujet âgé diabétique doit être individualisé et réévalué

régulièrement pour éviter les effets indésirables et les hypoglycémies en

prenant en considération le pronostic de chacun.

- L’éducation thérapeutique et les conseils hygiéno-diététiques font partie

intégrante de la prise en charge.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 330

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

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Mlle. Widad MOUSSAOUI 332

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Chapitre IX :

Diabète et santé mentale

Mlle. Widad MOUSSAOUI 333

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1. Généralités :
 Le diabète, de type 2 comme de type1, peut entraîner des difficultés

psychologiques importantes pour le patient ainsi que sa famille (1), tant sur

le plan personnel et relationnel.

 Les diabétiques sont beaucoup plus exposées à la souffrance morale, en

particulier à la dépression et l’anxiété. Cette souffrance peut apparaître dès

le diagnostic, mais aussi lors de l’apparition d’une complication diabétique,

un handicap ou de douleurs, sans oublier l’effet des contraintes

importantes du traitement et de la prise en charge.

 Les recherches démontrent l’existence d’une relation entre les troubles

mentaux et le diabète (2). D’une part le retentissement psychologique du

diagnostic du diabète ou ses complications, d’autre part l’impact des

troubles mentaux sur l’équilibre glycémique.

 Idéalement, les stratégies de prise en charge du diabète incluent des

approches orientées sur les répercussions psychosociales pour le patient et

sa famille.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 334

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2. Dépistage des symptômes psychologiques et psychiatriques

chez les diabétiques:

 Il est crucial de procéder régulièrement et de façon répétée, au dépistage de

la détresse psychologique et des troubles psychiatriques chez les

diabétiques, au moyen d’entretiens structurés (questionnaires sur la santé

du patient).

 Il existe trois catégories d’outils de dépistage :

 Outils d’évaluation propres au diabète : Ex : l’échelle DDS (Diabetes

Distress Scale) (3);

 Outils d’évaluation de la qualité de vie : Ex : le test de dépistage

d’éléments dépressifs WHO-5 (4);

 Outils d’évaluation des symptômes de dépression ou d’anxiété : comme

d’exemple l’échelle HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) (5),

questionnaire sur la santé du patient (PHQ-9) (6, 7).

 Le diagnostic est fondé sur les critères DSM (Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders) ou CIM (Classification statistique internationale

des maladies et des problèmes de santé connexes) (8).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 335

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

3. Dépression et diabète :

3.1 La relation entre diabète et dépression :

Il existe une relation bidirectionnelle entre le diabète et la dépression :

 Chez les diabétiques de type2, le risque de développer une dépression est

environ 2 fois plus élevé que chez les non diabétiques (9).

Les patients connus diabétiques, présentant une tristesse, une anhédonie, un

ralentissement psychomoteur ou une diminution de la libido doivent faire

évoquer le diagnostic de dépression.

 Chez les patients souffrant d’une dépression, le risque de diabète de type 2

est multiplié par 1.6 (10). La dépression s’accompagne de modifications

métaboliques qui se traduisent biologiquement par des augmentations de la

libération et d’activité d’hormones hyper-glycémiantes (11), des altérations

du transport du glucose et des activations de marqueurs de l’inflammation

(12). Par ailleurs, les patients souffrant de dépression présentent une

insulino-résistance durant les tests de tolérance à l’insuline et durant les

tests de tolérance au glucose.

 Les deux affections auraient probablement une origine génétique commune

(14).

3.2 Les facteurs de risque de dépression chez le diabétique (13, 14 ; 15):

- Sexe féminin,

- Adolescence, début de l’âge adulte et fin de vie,

- Pauvreté,

- Soutiens sociaux rares,

- Événements de vie stressants,

- Mauvaise maîtrise glycémique, hypoglycémie récurrente,

Mlle. Widad MOUSSAOUI 336

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

- Diabète ancien,

- Complications à long terme.

- L’administration de l’insuline est le facteur associé au taux de dépression le

plus élevé(13).

3.3 Les facteurs de risque de diabète chez les personnes dépressives (16,

17):

- Sédentarité et l’obésité (insulino-résistance),

- Stress psychologique (activation chronique de l’axe hypothalamo-

hypophyso-surrénalien et la sécrétion de cortisol).

3.4 Prise en charge de la dépression au cours du diabète:

- Le traitement de la dépression doit être géré par un professionnel de santé

mentale (un psychiatre, un psychologue ou un travailleur social clinicien).

- Une fois diagnostiquée, il ne faut pas retarder le démarrage du traitement

spécifique. D’une part, seul un traitement adapté peut guérir la dépression et

soulager le patient de sa souffrance morale, et d’ autre part le diabète

nécessite une observance thérapeutique exemplaire.

- La prise en charge collaborative, par une équipe pluridisciplinaire incluant

médecin, infirmière, diététicien, pharmacien, psychologue et psychiatre en

deuxième ligne, doit être privilégiée, pour de meilleurs résultats sur les

symptômes dépressifs et sur l’alliance thérapeutique.

- Malheureusement le trouble dépressif est le plus souvent non identifié et

donc non pris en charge.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 337

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

3.4.1 Traitement pharmacologique :

 Les inhibiteurs de la recapture sélective de la sérotonine (IRSS) sont les

antidépresseurs les mieux adaptés aux diabétiques déprimés (18).

Contrairement aux IMAO et aux antidépresseurs tricycliques, les IRSS

n’entraînent pas d’hyperglycémie dans une utilisation à court terme et

pourraient améliorer le contrôle métabolique par une perte de poids et une

meilleure sensibilité à l’insuline (19).

 L’utilisation de tous les suppléments à base d’herbes (millepertuis par exp)

doit être de prescription médicale, à cause des interactions nocives avec

d’autres médicaments(20).

3.4.2 Psychothérapie :

 La psychothérapie a des effets bénéfiques sur l’équilibre glycémique à

travers une amélioration de la compliance, un impact au niveau

neurophysiologique en réduisant la libération des hormones hyper-

glycémiantes réactionnelle au stress, et éventuellement en agissant sur les

neuropeptides régulant les mécanismes de faim et de satiété (14).

 Les techniques de psychothérapies comportementalo-cognitives pourraient

aussi favoriser des changements dans la manière de penser et de prendre

en charge au quotidien la maladie diabétique (21).

3.4.3 Association psychothérapie et psychopharmacologie :

Traitement de choix de la dépression, à effets positifs, à la fois sur l’humeur et

la gestion de la glycémie. Cette combinaison a montré une efficacité significativement

supérieure à l’un et l’autre de ces deux traitements lorsqu’ils sont proposés

isolement (22).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 338

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

4. Anxiété et diabète :
- Il est estimé que 14 % des diabétiques présentent un trouble anxieux

généralisé, cette proportion est deux fois plus importante pour les troubles

anxieux subcliniques, et trois fois plus importante pour la présence de

symptômes d’anxiété (23).

- Ces troubles peuvent engendrer un mauvais contrôle glycémique chez les

personnes atteintes du diabète (de type 2 comme pour le type 1).

- L’anxiété se manifeste fréquemment chez les patients ayant des symptômes

de dépression (24).

4.1 Signes et symptômes d’un trouble de l’anxiété

- Agitation, essoufflement,

- Sentiment de tension ou d’énervement,

- sensation de boule dans la gorge ou de gorge serrée,

- fatigue, difficulté à se concentrer, distraction fréquente,

- impatience, irritabilité, transpiration excessive

- tension musculaire, maux de tête

- troubles du sommeil (insomnie)

- maux d’estomac, diarrhée.

4.2 prise en charge des troubles de l’anxiété :

4.2.1 Traitement pharmacologique : médicaments anti-anxiété et/ou

antidépresseurs.

4.2.2 Psychothérapie.

4.2.3 Association psychothérapie et psychopharmacologie.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 339

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

5. Les troubles alimentaires chez le diabétique :

 Les troubles de l’alimentation (l’anorexie mentale, la boulimie nerveuse et la

frénésie alimentaire) sont plus fréquents chez les diabétiques (de type 1 et

de type 2) que chez la population générale (25, 26). Ils peuvent entraîner un

mauvais contrôle métabolique, des hospitalisations répétées pour de graves

épisodes d’hyperglycémie ou d’hypoglycémie, qui accélèrent à leur tour

l’évolution des complications du diabète.

 Les symptômes de dépression sont fortement associés aux troubles de

l’alimentation(27).

 Le syndrome de fringale nocturne (la consommation de plus de 25 % de

l’apport calorique quotidien après le repas du soir et au moins trois réveils

nocturnes pour manger par semaine), se manifeste souvent chez les

diabétiques de type 2 qui présentent des symptômes de dépression,

pouvant entraîner une prise de poids, une mauvaise maîtrise glycémique et

une accumulation de complications du diabète (28).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 340

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Figure 40. Liens entre le diabète et les troubles psychiatriques (29)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 341

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

6. Pronostic des troubles psychiatriques chez le diabétique :

 Les troubles psychiatriques affectent les comportements de santé. Les sujets

atteints prenant moins soin d’eux-mêmes, s’alimentent de façon moins

saine (riche en graisses et pauvre en fruits et légumes), effectueront moins

d’exercices physiques et seront plus souvent fumeurs.

 L’adhésion aux soins est altérée, avec une moindre observance

thérapeutique et un moindre respect des règles hygiéno-diététiques.

 Ainsi, le pronostic sera aggravé, avec une augmentation de facteurs de

risque de complications (de neuropathies, de néphropathies, de

rétinopathies et de complications macrovasculaires, coronariennes), et une

altération de la qualité de vie, ce qui accentue le handicap et augmente la

mortalité (30).

En résumé :

1-Chez les personnes diabétiques, il faut dépister régulièrement la détresse

psychologique et des troubles psychiatriques infra-cliniques, par le biais d’entrevues

ou d’un questionnaire normalisé.

2- Des interventions psychosociales doivent être intégrées aux plans de soins en

diabétologie (interventions motivationnelles, stratégies de gestion du stress,

formation sur les habiletés d’adaptation, thérapie familiale, gestion de cas).

3-Des antidépresseurs doivent être prescrits pour le traitement d’une dépression

aiguë et comme traitement d’entretien pour prévenir une récidive de la dépression.

Une thérapie cognitivo-comportementale seule ou en association avec un

antidépresseur peut être instaurée pour le traitement de la dépression chez les

personnes diabétiques.

4-Les antipsychotiques peuvent entraîner des effets métaboliques indésirables d’où

l’intérêt d’une surveillance régulière.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 342

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

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Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Chapitre X :

Diabète et santé
buccodentaire

Mlle. Widad MOUSSAOUI 347

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1. Introduction :
« L'évaluation du diabète commence par la bouche et finit par les pieds » (Pierre

Fossati)

 Les caries dentaires, gingivites, parodontites, abcès dentaires, souvent

sous-estimées constituent des complications dentaires du diabète et

peuvent évoluer jusqu'à l'infection buccale généralisée et la perte des dents.

Ces complications sont considérées comme la 6éme complication liées au

diabète (1), et sont à la fois une cause et une conséquence d'un déséquilibre

glycémique.

 Chez les diabétiques, les parodontites sont 3 fois plus fréquentes et plus

sévères que chez les non diabétiques (2) ; Elles s’accompagnent d’un sur-

risque de mortalité notamment de cause cardiovasculaire et sont

responsable d’une altération de la qualité de vie des patients diabétiques

par leurs répercussions sur le plan général (dénutrition, infection) comme

sur le plan social (défaut d’esthétique) (3).

2. Les atteintes bucco-dentaires liées au diabète:

2.1 La gingivite :

 La gingivite est une inflammation de la gencive réversible après traitement

(4,5), Elle correspond au premier stade de l'altération du parodonte (1). Elle

est induite par une plaque bactérienne se limitant aux tissus mous supra-

crestaux (6).

 La gingivite se manifeste par des saignements spontanés ou provoqués par

l’alimentation ou le brossage, une rougeur, un œdème, une hyperplasie, ou

encore une ulcération.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 348

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2.2 La parodontite :

 Certaines gingivites évolueront vers un stade plus grave, dû à une hyper

activation d’ostéoclaste, donnant une parodontite. C’est une inflammation

qui détruit les tissus de soutien dentaire et de l’os alvéolaire de façon

définitive (6). De ce fait, les dents deviennent mobiles, et peuvent

spontanément tomber en cas de négligence.

 Les parodontites retentissent sur le contrôle glycémique et les

complications du diabète (rétinopathie et néphropathie). Elles sont donc un

indicateur de morbidité et un facteur de prédiction de mortalité chez les

coronariens. (7,8)

Figure 41. Les différents stades d'évolution de la maladie parodontale (courtoisie Oral

B – PG)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 349

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2.3 La xérostomie :

 La xérostomie est une sècheresse buccale par diminution de la sécrétion

salivaire, due à la polyurie accompagnant le déséquilibre glycémique (9), ou

encore au traitement médical des complications du diabète

(cardiovasculaires par exemple) qui diminue le pH salivaire (10).

 Cette sécheresse favorise la prolifération rapide de plaque dentaire,

augmente le risque carieux et de candidoses buccales, cause une douleur à

la mastication et une mauvaise haleine (11,12).

Figure 42. Xérostomie Sévère (13)

2.4 Diabète et plaque dentaire :

La salive des patients diabétiques, plus riche en glucose en cas d’un mauvais

contrôle glycémique, favorise le développement de micro-organismes nocifs pour le

parodonte (bactéries anaérobies produisant des toxines), à l’origine d’une fabrication

plus importante de plaques dentaires.

2.5 Carries dentaires :

 C’est une maladie bactérienne chronique multifactorielle à germes non

spécifiques qui affecte les tissus durs de la dent.

 Les lésions carieuses sont plus fréquentes et plus sévères chez les

diabétiques, favorisées par le mauvais contrôle glycémique ainsi qu’un

Mlle. Widad MOUSSAOUI 350

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

défaut d’hygiène buccodentaire (11).

2.6 Infections fongiques :

 Les études ont montré une prévalence significativement plus élevée des

infections fongiques par Candida albicans chez les patients diabétiques

comparé aux patients non diabétiques (14).

 Elles peuvent être asymptomatique ou être révélée par des changements

sensoriels non spécifiques (sensation de brûlure, picotement, goût

métallique).

 Cliniquement : 2 formes ; candidose buccale pseudomembraneuse ;

Candidose buccale érythémateuse (plus fréquente chez le diabétique

tabagique, et présente un risque de transformation maligne) (15).

2.7 La leucoplasie et le lichen plan:

2.7.1 La leucoplasie :

La leucoplasie est une affection chronique qui se caractérise par la formation de

striations blanches bilatérales siégeant au niveau de la muqueuse buccale, non

détachables par grattage.

2.7.2 Le lichen plan :

Le lichen plan buccal est une dermatose inflammatoire bénigne, mais

chronique, le plus souvent papuleuse, et prurigineuse. Leur prévalence est de l’ordre

de 1% pour les patients diabétiques, notamment chez ceux traités par

insulinothérapie. Il présente un risque de dégénérescence.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 351

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Figure 43. Lichen plan de la face interne de la joue en forme de stries (16)

2.8 L’halitose :

 L’halitose correspond à une mauvaise haleine. Elle est plus fréquente chez

le diabétique, et d’autant plus marquée si le diabète est déséquilibré (6).

 Elle est caractérisée chez le diabétique par une odeur fruitée. Elle devient

acétonique en cas d’acido-cétose.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 352

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

3. Prise en charge des affections bucco-dentaires liées au

diabète :
Une inflammation gingivale n'est jamais anodine en présence d’un diabète. La

prise en charge des affections bucco-dentaires chez le diabétique diffère selon le

type du diabète, l’âge, l’équilibre glycémique, les antécédents et d’autres paramètres.

3.1 Equilibre glycémique :

 L’un des meilleurs moyens de prévenir et d’arrêter la maladie parodontale

est de maintenir l’équilibre du diabète.

 Chez un patient diabétique bien équilibré, toutes les thérapeutiques de

parodontologie sont permises y compris chirurgicales.

 Si le diabète est déséquilibré, ces thérapeutiques sont différées, sauf

urgence.

3.2 Soins dentaires:

Les précautions à prendre :

 Les séances doivent être programmées de préférence en début de

matinée.

 Pour les patients sous insulinothérapie, les séances doivent être prévues

de sorte à éviter les pics d’activité de l’insuline, pour un moindre risque

d’hypoglycémie.

 Il faut s’assurer que le patient prenne ses médicaments et ses repas

correctement avant tout acte.

 Des séances courtes sont impératives car le stress engendré par les

longues séances peut être hyperglycémiant.

 Avant les gestes invasifs, une évaluation de la glycémie capillaire est

nécessaire.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 353

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

 Lorsqu’une sédation est nécessaire, les narcotiques, les barbituriques, les

diazépines et le protoxyde d'azote sont les plus adaptés chez le

diabétique (non hyperglycémiants).

 Si, après les soins le patient a une fonction masticatoire limitée, une

prescription d'aliments mous ou liquides est indiquée afin de maintenir

un apport calorique suffisant

 La gingivite est traitée en éliminant la plaque dentaire, soit par brossage,

détartrage ou polissage des dents, et l’usage d’antiseptiques locaux afin

d’éviter une évolution vers les parodontites, qui pourraient nécessiter des

actes chirurgicaux (curetage, greffes d'apport, de comblements) (11).

 La pose d’implant est envisageable chez le diabétique avec un parfait

contrôle de sa glycémie avec taux d’échec plus élevé en cas de micro-

angiopathie qui limite l’ostéo-intégration (17).

3.3 La prescription d’antibiotiques :

Elle n’est pas systématique si le diabète est bien équilibré. Elle n’est nécessaire

que lors d’une infection patente, une extraction dentaire ou un acte parodontal

invasif. L’antibioprophylaxie est obligatoire si l’HbA1c est >7 %, sous forme de:

amoxicilline 1 g/acide clavulanique 125 mg ou métronidazole 250 mg/spiramycine

1,5 m UI, une heure avant l’acte, puis toutes les huit heures pour une durée de cinq

jours (11, 6).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 354

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Tableau 32. Physiopathologie, traitement et prévention des affections buccodentaires

liées au diabète (18)

4. Prévention des affections buccodentaires liées au diabète :

 La prévention est l’arme fatale contre le développement des maladies

buccodentaires. C’est pour cela qu’il est indispensable d’impliquer le

patient pour être acteur de sa propre santé et comprendre l’intérêt

d’entretenir un bon état bucco-dentaire (19).

 On insiste sur les mesures de prévention suivantes (9, 10, 20, 21):

 La sensibilisation des diabétiques à la maladie parodontale, en

expliquant sa relation avec le diabète, ses causes et ses conséquences,

et en insistant sur l’intérêt du dépistage et des soins dentaires dans le

Mlle. Widad MOUSSAOUI 355

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

suivi du diabétique.

 Maintenir un bon équilibre glycémique est l’un des meilleurs moyens de

prévenir et d’arrêter la maladie parodontale.

 Apprendre au patient la technique de brossage des dents de Bass, dans

le cadre de séances d’éducation thérapeutique.

 Se brosser les dents 2 ou 3 fois par jour pendant 2 ou 3 minutes avec

une brosse à dents souples à extra-souples, utiliser le fil dentaire et/ou

les brossettes interdentaires.

 Avoir recours aux produits de rinçage dentaire comme les bains de

bouche.

 Le sevrage tabagique est primordial.

 Prévention de la maladie carieuse en évitant les grignotages, limiter les

apports sucrés, lutter contre le surpoids et l'obésité, rester vigilent des

boissons light qui ont un PH acide.

 Se rincer la bouche à l’eau claire après tout ressucrage par boisson

sucrée surtout en cas d’hyperglycémies fréquentes et nocturnes,

favoriser les ressucrages liquides à la paille.

 Eduquer les diabétiques à propos de l’hygiène bucco-dentaire en

coopération avec l’équipe pluridisciplinaire dont le chirurgien-dentiste.

 La prévention se base également sur un bon contrôle glycémique, la

correction des facteurs de risque cardiovasculaires et le traitement des

complications dégénératives.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 356

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Figure 44. Technique de brossage de Bass selon (6)

Mlle. Widad MOUSSAOUI 357

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

5. Surveillance de l’état bucco-dentaire:

 Il est nécessaire que le patient diabétique maintienne un certain rythme de

suivi au long cours chez un chirurgien-dentiste, qui fera les échanges avec

le diabétologue et le médecin traitant (20). Communément et

malheureusement, les patients ne prennent rendez-vous de consultation

qu’à l’occasion de manifestations douloureuses (22).

 Ce suivi permet de prévenir, d’anticiper ou d’éviter les déséquilibres et les

complications diabéto- ou bucco-induites, comme il permet le dépistage

précoce de nouvelles affections bucco-dentaires même en absence de

douleur. Ce qui éviterait une perturbation éventuelle de l’équilibre

glycémique ou une édentation.

 Le rythme de suivi recommandé par l’Agence nationale d’accréditation et

d’évaluation en santé (Anaes) est de six mois entre les rendez-vous de

contrôle comme délai maximal (23). Cependant la haute autorité de santé

(2014) préconise une consultation chez le chirurgien-dentiste une fois par

an (24).

Conclusion :

- En cas de respect des règles hygiéno-diététiques et d’un bon suivi du

traitement, la persistance d’un diabète mal équilibré doit faire suspecter

l’existence d’un foyer infectieux évoluant à bas bruit, en particulier au niveau

buccodentaire.

- Il est primordial de traiter ces infections qui favorisent l’hyperglycémie et sa

chronicité.

-La prévention demeure la barrière la plus importante pour lutter contre les

maladies buccodentaires liées au diabète.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 358

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Bibliographie :
(1) Löe H. Periodontal disease. The sixth complication of diabetes mellitus.

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(8) Khader YS., Davod AS., El-Qaderi SS. et al. Periodontal status of

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(9) Soell M., Miliauskaite A., Hassan M., et al. « Diabète et santé bucco-

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Mlle. Widad MOUSSAOUI 359

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no 9 (septembre 2017): 822-30.

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(11) Wémeau J.-L., « Chapitre 21 - Autres complications chroniques du

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Praticien, 2014, Pages 265-274

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(16) BOUZOUBA S., BENYAHYA I., Le lichen plan buccal : mise au point, Le

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(19) Ternois M., Stuckens C., Trentesaux T. et al. L’éducation à la santé

bucco-dentaire chez les patients diabétiques de type 1 : un

Mlle. Widad MOUSSAOUI 360

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

apprentissage long et répété est indispensable. Rev Francoph Odontol

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(20) Ternois M. « Le diabète et ses répercussions bucco-dentaires ».

Actualités Pharmaceutiques 57, no 579 (octobre 2018): 22-26.

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(21) Kaidi Fatima Zahra, Haraj N. E. et al. « L’état buccodentaire et qualité de

vie orale chez le patient diabétique au Maroc ». Mise au point, 2020, 6.

(22) Haute Autorité de santé (HAS). Actes et prestations de longue durée.

Diabète de type 1 et diabète de type 2. Mars 2014.

[Link]/portail/upload/docs/application/pdf/lap_diab_actualis

__3_juillet_07_2007_07_13__11_43_37_65.pdf

(23) Haute Autorité de Santé (HAS). Recommandation professionnelle.

Parodontopathies : diagnostic et traitements. Agence Nationale

d’Accréditation

et d’Évaluation en Santé (ANAES). Service des recommandations et

références professionnelles. Mai 2002. [Link]

(24) Haute autorité de santé, guide parcours de soin, Diabète de type 2 de

l’adulte, Les Parcours de Soins, Service maladies chroniques et

dispositifs d’accompagnement des malades, Mars 2014.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 361

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Chapitre XI :

Diabète et voyage

Mlle. Widad MOUSSAOUI 362

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1. Introduction :

 Que ce soit d'ordre professionnel ou pour les loisirs, les diabétiques

appréhendent le voyage, par crainte de ne pas pouvoir gérer leur maladie,

conduisant à un déséquilibre du diabète(1).

Bonne nouvelle, le diabète ne contre indique pas le voyage, ceci devrait

seulement être planifié préalablement avec le médecin traitant pour

stabiliser le diabète (2). Cependant, certaines destinations et types de

voyage sont à éviter si le diabétique est déjà au stade de complications

(néphropathie diabétique nécessitant une épuration extra rénale régulière

par exemple) (3).

 Les vacances ne devraient pas faire oublier la prise médicamenteuse ni

l’injection, avec une surveillance particulière des glycémies.

2. Consultation pré-voyage :

 Avant le départ, le diabétique devrait consulter pour mettre à jour son

traitement antidiabétique et avoir une nouvelle ordonnance avec les

dénominations communes internationales (en cas de voyage à l’étranger)

des médicaments pour faciliter leur achat dans les pharmacies étrangères si

besoin (4).

 Faire un rappel au patient et à son entourage sur ce qui devrait être fait en

cas de survenu d'hypoglycémie ou de cétose (1),

 Expliquer les règles habituelles de prudence en fonction de la destination,

 Donner des conseils de vigilance alimentaire, protection contre les

moustiques,

 Protection solaire et de prescrire des traitements contre la turista ou encore

de vaccination ou de prophylaxie palustre.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 363

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

3. Directives pour le diabétique en voyage : (1, 2, 5)

Les objectifs médicaux durant le voyage sont d'éviter des hypoglycémies

sévères et les cétoses. Pour cela, il est indispensable que :

-Les patients aient toujours sur eux leur médicaments et matériel médical.

-Conserver l’insuline dans un contenant réfrigéré.

-Adapter le traitement au décalage horaire et à toute activité physique.

-Avoir un compagnon de voyage pour tout diabétique

- Prendre une pause toutes les 2 heures si le voyage se fait en voiture, afin

d’éviter de se fatiguer, de prendre une collation, multiplier les contrôles

glycémiques.

-Avoir du sucre en permanence sur soi.

-Prévenir les diarrhées et vomissements, les vomissements pouvant être une

cause ou une conséquence de l’hyperglycémie.

-Maintenir une bonne hydratation.

-A la plage, porter une grande attention aux pieds. Il est préférable de ne pas

marcher pieds nus, car cela peut entrainer une brulure ou une perte cutanée

grave et souvent négligée à cause d’un déficit sensitif.

-Les visites de ville sont considérées comme une activité physique et donc

nécessitent un apport supplémentaire en hydrates de carbone.

-Les vaccins devraient se faire à l’avance. Toutes les vaccinations nécessaires

pour des voyages vers des destinations lointaines peuvent être pratiquées

sans inconvénient.

-S’il s’agit de voyage à l’étranger, les diabétiques devraient présenter lors du

contrôle de sécurité à l’aéroport, l’ordonnance médicale (traduites en anglais

ou en la langue locale si besoin), les traitements, le matériel et la pompe à

insuline
-Répartir le traitement entre le bagage à main et en soute pour éviter toute
perte, retard ou vol de bagage. Protéger l’insuline dans un container

isotherme.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 364

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Conclusion :
Partir en voyage pour le diabétique n’est certainement pas toujours simple, à

cause des risques de déséquilibre du diabète et, notamment, d’hypoglycémie. C’est

pour cela que ce voyageur doit fonctionner par anticipation, en consultant son

médecin avant de voyager et prendre les précautions nécessaires pour maintenir un

bon équilibre glycémique.

Bibliographie :
(1) Aebi A., Golay A., Les diabétiques en voyage, Rev Med Suisse 2005; volume

1. 30336.

(2) Bouchaud O., Consigny P.-H., « 6 - Voyageurs à risque spécifique »,

Médecine des voyages et tropicale, 2019 Elsevier Masson SAS.

(3) Guillausseau P. J., Le diabète non insulinodépendan, 1997, Ellipses

(4) « Chapitre 27 - Vie sociale et diabète–rôle des associations de malades ».

Endocrinologie, diabète, métabolisme et nutrition, 2014, Elsevier Masson

SAS.

(5) Fougere É., « Diabète et vie quotidienne ». Actualités Pharmaceutiques 58,

no 590 (novembre 2019): 57-58.

[Link]

Mlle. Widad MOUSSAOUI 365

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

ChapitreXII :

Diabétique au travail

Mlle. Widad MOUSSAOUI 366

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

1. Introduction :
 Le diabète est une pathologie chronique fréquente, qui touche un nombre

important de personnes sur le marché du travail. Le risque majeur réside

dans la possibilité de survenue d’une hypoglycémie (1).

 De nombreuses difficultés peuvent être rencontrées chez les diabétiques en

milieu du travail, influant leur observance thérapeutique, occasionnant une

gêne vis-à-vis de leurs collègues, supérieurs et employeurs et entravant

leur insertion professionnelle. D’où l’importance d’une adaptation du poste

de travail à l’état de santé du diabétique.

 Entre en jeu le rôle primordial du médecin de travail, qui doit prévenir

l’évolution de la maladie avec des adaptations au poste, sans oublier le rôle

du médecin traitant qui accompagne et transmet au patient le savoir et le

savoir-faire afin de renforcer son autonomie.

 En la pratique, il est donc possible qu’un métier a priori « sans risque » soit

déconseillé en raison de l’activité pouvant influer sur l’équilibre du diabète,

a contrario, pour certains métiers dits « à risque » si le diabète est équilibré,

l’activité peut être maintenue moyennant certains aménagements du poste

(2).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 367

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

2. Influence du diabète sur le travail :

Le diabète avec ses complications, pourrait induire une réduction de la

rentabilité ainsi qu’une augmentation de l’absentéisme (3) :

 Un diabétique sous insulinothérapie ou sulfonylurées est plus à risque de

faire des hypoglycémies. Toute hypoglycémie s’accompagne d’une baisse

soudaine des performances et d’une incapacité, plus ou moins prolongée

(présentéisme) (4)  Le traitement entrepris est un facteur déterminant (5).

 Les milieux professionnels nécessitant de hautes exigences en matière de

sécurité ne peuvent en aucun cas assumer un risque d’hypoglycémie sévère

et ceci engendre une inaptitude définitive au poste de travail L’équilibre

glycémique est donc le déterminant principal de la sécurité sur la place de

travail.

 Une sortie précoce du monde du travail peut être secondaire au diabète (6)

Les complications du diabète augmentent le risque d’incapacité de

travail, de baisse de la productivité et de départ anticipé à la retraite (7).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 368

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

3. Influence du travail sur le diabète:

Le milieu de travail est un facteur influençant l’homéostasie du glucose et peut

favoriser le déséquilibre glycémique et l’apparition de complications à long terme :

 La dépense physique augmente les besoins en glucose exposition au

risque d’hypoglycémie.

 Les horaires de travail irréguliers et le travail en équipe en période nocturne

sont associés à un moins bon contrôle de la glycémie Irrégularité des

prises alimentaires et les troubles du sommeil (8).

 Le stress au travail peut affecter le contrôle glycémique Effet

hyperglycémiant des hormones du stress et celui des stratégies de

compensation (9).

 Les risques de blessures des pieds sur le lieu de travail,

 L’exposition à des contaminants nécessite des mesures préventives

efficaces, surtout en cas de polyneuropathie concomitante.

 La discrimination à l’emploi (4).

Mlle. Widad MOUSSAOUI 369

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

4. Les mesures d’adaptation du milieu de travail (10):

 Possibilité d’avoir des pauses flexibles et/ou supplémentaires (mesure de la

glycémie, administration d’insuline).

 Accès à la nourriture sur le lieu de travail.

 Lieu où s’injecter de l’insuline, lieu de stockage de l’insuline (travail à

température extrême).

 L’information et la sensibilisation de l’entourage professionnel, pour une

meilleure intégration sociale et professionnelle du patient diabétique.

 Education au sein de l’entreprise à la gestion de l’hypoglycémie.

 Prise de contact avec les professionnels de la santé actifs dans l’entreprise.

 Choix du modèle de chaussures de sécurité, adaptation des horaires de

travail (par exemple incapacité temporaire de travailler de nuit), réduction

des distances de marche.

 Conseils d’un spécialiste afin de faciliter l’adaptation des mesures.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 370

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

5. Le rôle du médecin du travail (2) :

 Le médecin du travail joue avant tout, un rôle préventif. Il doit en

concertation avec le salarié et ses soignants prévenir l’évolution de la

maladie avec des adaptations au poste. Il évalue l’état de santé actuel de la

personne.

 Il évalue ensuite objectivement le risque d’hypoglycémie, en examinant

l’éventualité de sa survenue selon des circonstances et leurs fréquences en

relation avec l’activité du salarié.

 Puis il évalue les conditions d’exercice de son activité.

 Outre les qualifications professionnelles, il repère les situations

dangereuses ou contraintes pouvant influer sur la sécurité du salarié et de

son environnement. Ces dangers peuvent être :

 des accidents, chutes de personnes, chutes d’objets, blessures,

 des contraintes visuelles, physiques, transport de charges lourdes,

 des contraintes organisationnelles ou relationnelles: travail de nuit,

horaires irréguliers.

 Il analyse la maîtrise des risques et propose des aménagements du poste de

travail (aménagements d’horaires, dispositifs…).

 En dernier lieu, Il peut proposer aussi un reclassement professionnel, Si

l’activité est incompatible avec l’état diabétique, en fonction des postes

disponibles.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 371

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

6. Travail et législation au Maroc :

 Selon le : Dahir n°1-03-194 du 14 Rejeb (11 septembre 2003) portant

promulgation de la loi n°65-99 relative au Code du Travail :

Chapitre III, Des services médicaux du travail :

Article 320 :

- Le médecin du travail est habilité à proposer des mesures individuelles telles

que mutations ou transformations de postes, justifiées par des considérations

relatives, notamment, à l'âge, à la résistance physique ou à l'état de santé des

salariés.

- Le chef d'entreprise est tenu de prendre en considération ces propositions et,

en cas de refus, de faire connaître les motifs qui s’opposent à ce qu’il y soit

donné suite.

- En cas de difficulté ou de désaccord, la décision est prise par l'agent chargé

de l'inspection du travail après avis du médecin- inspecteur du travail.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 372

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Article 321 :

Le médecin du travail a un rôle de conseiller en particulier, auprès de la

direction, des chefs de service et du chef du service social, notamment en ce qui

concerne l'application des mesures suivantes :

- la surveillance des conditions générales d'hygiène dans l'entreprise ;

- la protection des salariés contre les accidents et contre l'ensemble des

nuisances qui menacent leur santé.

- la surveillance de l'adaptation du poste de travail à l'état de santé du salarié.

- l'amélioration des conditions de travail, notamment en ce qui concerne les

constructions et aménagements nouveaux, ainsi que l'adaptation des techniques

de travail à l'aptitude physique du salarié, l'élimination des produits dangereux

et l'étude des rythmes du travail

Article 327 :

…Dans le cadre de ses attributions, il appartient au médecin de travail

d’examiner l’aptitude du salarié à l’embauche et en cours d’exécution de son

contrat de travail. Pour autant, le médecin du travail ne doit pas être utilisé pour

sélectionner les salariés sur des critères de santé.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 373

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Conclusion :

- Les conséquences du diabète sur l’activité professionnelle sont peu

étudiées.

- Au Maroc, il a été constaté de nombreuses conséquences : inadéquation du

travail avec la charge de travail, risque hypoglycémique, horaires inadaptés

aux prises alimentaires et de traitement et, parfois, un déclassement

professionnel (11).

- Cette question devrait faire l’objet de plus de travaux, et aboutir à plus

d’aide aux diabétiques dans leur milieu professionnel.

Bibliographie :
(1) Lee SM, et al. Diabetes management and hypoglycemia in safety sensitive

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(2) Association française des diabétiques, Diabète et travail : Propositions

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travail : étude à propos d’une cohorte de 302 patients diabétiques au

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Mlle. Widad MOUSSAOUI 375

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

CONCLUSION

Mlle. Widad MOUSSAOUI 376

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Le diabète est une épidémie mondiale constituant une préoccupation majeure

en termes de santé publique. Dans le monde, 442 millions d'adultes ont un diabète,

dont presque 2 millions au Maroc.

C’est une pathologie qui évolue en permanence et qui nécessite d’avoir des

informations concises, actualisées, revues régulièrement et bien maitrisées par le

traitant afin de transmettre à son tour le message aux patients, qui présentent eux

même une grande partie de la réussite thérapeutique.

Dans ce guide, on a essayé de regrouper les dernières recommandations

résumées, faciles d’accès et d’assimilation par l’étudiant en médecine, et qui pourra

lui servir de support pédagogique de base en diabétologie, avec ses 12 chapitres

traitant chacun un volet précis du DT2.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 377

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

RÉSUMÉ

Mlle. Widad MOUSSAOUI 378

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

Résumé
Le diabète de type 2 (DT2) est une maladie non transmissible, en nette

expansion à travers le monde, touchant des sujets de plus en plus jeunes,

n’épargnant guère enfants et adolescents, à cause d’un mode de vie sédentaire, une

alimentation déséquilibrée, favorisant surpoids et obésité. Le DT2 représente 90% des

cas de diabète dans le monde, et peut être à l’origine de complications graves

mettant en jeu le pronostic vital.

La prise en charge du diabétique de type 2 a tant évolué grâce à l’émergence de

nouvelles classes thérapeutiques d’antidiabétiques, ainsi que de nouvelles insulines

ultra-lentes ou encore ultra-rapides, et grâce aux résultats tant attendus des études

testant leurs usages.

L'objectif de ce travail est d'élaborer un outil pédagogique actualisé selon les

dernières recommandations des différentes sociétés savantes de diabétologie, en

guise de « guide » comptant 12 chapitres, afin de :

 Faciliter l’accès à l’information, concernant le diabète de type 2, pour le

personnel de santé,

 Faire savoir explorer un diabète de type 2 ainsi que ses facteurs favorisants,

 Codifier et simplifier les bases de prise en charge du diabétique de type 2 et

de ses complications selon les dernières recommandations,

 Accompagner le personnel de santé dès la suspicion du diagnostic, sa

confirmation, le choix thérapeutique, la recherche des complications et

l’éducation thérapeutique,

 Aborder les situations particulières du diabète : enfant, femme enceinte ou

sujet âgé,

 Allumer les projecteurs sur les répercussions cachées du diabète sur la

Mlle. Widad MOUSSAOUI 379

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

santé mentale, la santé bucco-dentaire, lors du travail ou encore du voyage.

Afin de concrétiser l’idée de l’élaboration de ce guide, on a regroupé les

différents articles des dernières années, traitant le DT2, ses complications et prise en

charge, afin d’en faire la synthèse et rédiger un guide simplifié, facilement assimilable

par l’étudiant en médecine, riche en iconographie et messages encadrés simples et

directs.

Nos perspectives sont de tirer de ce travail des fiches simplifiées, traduites en

arabe destinées aux patients afin de comprendre leur maladie, les complications

auxquelles ils seront éventuellement exposés et d’acquérir les réflexes nécessaires

pour la gestion du diabète.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 380

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

ABSTRACT
Type 2 diabetes mellitus (T2DM) is a non-communicable disease, which is

growing sharply across the world, affecting increasingly young people, hardly sparing

children and adolescents, due to a sedentary lifestyle, unbalanced diet, promoting

overweight and obesity. T2DM accounts for 90% of diabetes cases world wide, can

cause serious and life-threatening complications.

The management of type 2 diabetes has evolved thanks to the emergence of

new therapeutic classes of anti-diabetic drugs, as well as new ultra-long or ultra-fast

acting insulin, and thanks to the results of studies testing their uses.

The objective of this work is to develop an updated educational tool according

to the latest recommendations from the various learned societies of diabetology, as a

“guide” with 12 chapters, in order to:

 Facilitate access to information, concerning type 2 diabetes, for health-care

personnel,

 Learn to explore type 2 diabetes and its contributing factors,

 Codify and simplify the bases of management of type 2 diabetes and it’s

complications according to the latest recommendations,

 Assist health-care personnel as soon as the diagnosis is suspected,

confirmation, the therapeutic choice, the search for complications and

therapeutic education,

 Approach the specific situations of diabetes: children, pregnant women and

the elderly,

 Shine the spotlight on the hidden repercussions of diabetes on mental

health, oral health, at work or even when traveling.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 381

Guide de prise en charge du diabète de type 2 Thèse N°070/21

In order to shape the idea of developing this guide, we assembled the various

articles from recent years, dealing with T2DM, its complications and management, in

order to summarize and write a simplified guide, easily assimilated by medical

students, rich in iconography and direct framed messages.

Our perspectives are to take out from this work, simplified messages translated

in Arabic for patients in order to understand their disease, the complications to which

they may be exposed and to acquire the necessary reflexes for the management of

diabetes.

Mlle. Widad MOUSSAOUI 382

‫‪Guide de prise en charge du diabète de type 2‬‬ ‫‪Thèse N°070/21‬‬

‫ملخص‬
‫داء السكري من النوع الثاني هو مرض غير معدي ‪ ،‬يعرف نموا حادا في جميع أنحاء العالم ‪ ،‬ويؤثر‬
‫بشكل متزايد على الشباب ‪،‬األطفال والمراهقين ‪ ،‬بسبب نمط حياة ونظام غذائي غير متوازنين ‪ ،‬وزيادة الوزن‬

‫والسمنة‪.‬‬

‫حيث يمثل‪ 90 ٪‬من حاالت مرض السكري في العالم‪ ،‬ويمكن أن يسبب مضاعفات خطيرة تهدد حياة‬

‫المريض‪.‬‬
‫تطورت طرق عالج مرضى السكري من النوع الثاني إلى حد كبير بفضل ظهورنوعية جديدة من‬
‫مضادات السكري ‪ ،‬باإلضافة إلى األنسولين الفائق البطء أو الفائق السرعة ‪ ،‬وبفضل نتائج الدراسات التي تختبر‬

‫استخداماتها‪.‬‬
‫الهدف وراء هذا العمل‪ ،‬هو تطوير أداة تعليمية وفقًا ألحدث توصيات أهل العلم في مرض السكري‪،‬‬

‫على شكل دليل مكون من ‪ 12‬فصال‪ ،‬من أجل‪:‬‬

‫‪ ‬تسهيل وصول العاملين الصحيين إلى المعلومات المتعلقة بمرض السكري من النوع الثاني‪.‬‬
‫‪ ‬تعلم استكشاف مرض السكري من النوع الثاني والعوامل المساهمة في تطوره‪،‬‬

‫‪ ‬تقنين وتبسيط أسس عالج مرض السكري من النوع الثاني ومضاعفاته وفق أحدث التوصيات‪.‬‬
‫‪ ‬دعم العاملين الصحيين عنداالشتباه في التشخيص لتأكيده واختيار العالج المناسب والبحث عن‬

‫المضاعفات والتثقيف العالجي‪.‬‬

‫‪ ‬معالجة الحاالت الخاصة لمرض السكري‪ :‬األطفال‪ ،‬النساء الحوامل أو كبار السن‪،‬‬
‫‪ ‬تسليط الضوء على االنعكاسات المتجاهلة لمرض السكري على الصحة العقلية وصحة الفم وفي‬

‫العمل أو حتى أثناء السفر‪.‬‬

‫من أجل تجسيد فكرة تطوير هذا الدليل‪ ،‬قمنا بتجميع المقاالت المختلفة من السنوات األخيرة‪،‬التي تتناول‬
‫داء السكري من النوع الثاني ‪ ،‬مضاعفاته و طرق عالجه‪ ،‬لتلخيصها في دليل مبسط ‪ ،‬يسهل استيعابه من قبل‬

‫الطلبة األطباء‪ ،‬غني باأليقونات والرسائل المؤطرة والمباشرة‪.‬‬

‫نأمل استكمال هذا العمل باستخالص منه رسائل مبسطة مترجمة للغة العربية لفائدة مرضى السكري‬
‫من أجل استيعاب مرضهم ‪ ،‬والمضاعفات التي قد يتعرضون لها ‪ ،‬واكتساب ردود الفعل الالزمة للتعايش مع هذا‬

‫الداء‪.‬‬

‫‪Mlle. Widad MOUSSAOUI‬‬ ‫‪383‬‬

‫‪21/070‬‬ ‫‪2021‬‬

‫دﻟﯾل ﻋﻼج ﻣرض اﻟﺳﻛري ﻣن اﻟﻧوع اﻟﺛﺎﻧﻲ‬

‫اﻷطروﺣﺔ‬
‫‪2021/02/19‬‬

‫اﻵﻧﺳﺔ اﻟﻣوﺳﺎوي وداد‬

‫اﻟﻣزدادة ﻓﻲ ‪ 15‬ﺷﺗﻧﺑر ‪ 1995‬ﺑﻔﺎس‬

‫اﻟﻛﻠﻣﺎت اﻟﻣﻔﺗﺎﺣﯾﺔ‬
‫داء اﻟﺳﻛري ﻣن اﻟﻧوع اﻟﺛﺎﻧﻲ ـ ﻣﺿﺎﻋﻔﺎت ـ ﻣﺿﺎدات اﻟﺳﻛري ـ اﻷﻧﺳوﻟﯾن ـ‬

‫اﻟﻠﺟﻧﺔ‬
‫اﻟرﺋﯾس‬ ‫اﻟﺳﯾد ﻣﺣﻣد ﻓوزي ﺑﻠﺣﺳن ‪.................................................................................................‬‬
‫أﺳﺗﺎذ ﻓﻲ ﻋﻠم اﻷﻣراض اﻟﻌﺻﺑﯾﺔ‬
‫اﻟﻣﺷرف‬ ‫اﻟﺳﯾدة ﺣﻧﺎن اﻟوھﺎﺑﻲ ‪..................................................................................‬‬
‫أﺳﺗﺎذ ﻣﺑرزة ﻓﻲ ﻋﻠم اﻟﻐدد اﻟﺻم و اﻷﻣراض اﻟﻧﺎﺷﺋﺔ ﻋن اﻟﺗﺣوﻻت اﻟﻐذاﺋﯾﺔ‬
‫اﻟﺳﯾد طﺎرق ﺻﻘﻠﻲ ﺣﺳﯾﻧﻲ ‪.......................................................................................................‬‬
‫أﺳﺗﺎذ ﻓﻲ ﻋﻠم أﻣراض اﻟﻛﻠﻲ‬
‫أﻋﺿﺎء‬ ‫اﻟﺳﯾدة اﻟﺣﻠو إﻛرام ‪.......................................................................................................‬‬
‫أﺳﺗﺎذة ﻓﻲ ﻋﻠم أﻣراض اﻟﻘﻠب‬
‫اﻟﺳﯾدة ﺻﺎﻟﺣﻲ ھودى‪.......................................................................................................‬‬
‫أﺳﺗﺎذ ﻣﺑرزة ﻓﻲ ﻋﻠم اﻟﻐدد اﻟﺻم و اﻷﻣراض اﻟﻧﺎﺷﺋﺔ ﻋن اﻟﺗﺣوﻻت اﻟﻐذاﺋﯾﺔ‬