Sommaire

Avant-propos 7

Propositions de la commission 11

Introduction 15

Chapitre 1
Aménager les relations entre le monde hospitalier 
et son environnement pour mieux répondre 
aux besoins des patients et assurer la continuité 
des prises en charge 17

Les constats : la segmentation des prises en charge et les défauts

de coordination 19
Des insuffisances dans l’offre de prise en charge : des besoins indéniables
pour la prise en charge des personnes âgées et les soins de suite 19
Les défauts de coordination dans le parcours du patient 21
L’impact des soins non programmés 22
Les propositions pour mieux coordonner les prises en charge 23
Améliorer l’adéquation des prises en charge en favorisant le redéploiement
de l’offre vers le moyen séjour et le médico-social 23
Mieux intégrer la dimension sociale et médico-sociale de l’hospitalisation 25
Structurer la coordination des prises en charge 26
Développer une offre coordonnée de proximité 29
Améliorer l’organisation des soins non programmés 30

Chapitre 2
Optimiser l’offre de soins hospitalière 
au niveau des territoires dans une optique de qualité
et d’efficience 35

Les constats : une organisation de l’offre de soins répondant

insuffisamment aux besoins et aux exigences d’efficience 37
Une succession de réformes n’ayant permis qu’une adaptation partielle
de l’offre aux besoins 37
Une difficulté à penser les rôles respectifs des acteurs publics et privés 39

Sommaire 
Les propositions pour mieux accompagner l’évolution
de l’offre de soins 40
Clarifier la doctrine en matière d’organisation des soins hospitaliers 40
Favoriser le développement de complémentarités entre hôpitaux publics 43
Faire évoluer les conditions de participation des cliniques à l’offre de soins 45
Poursuivre les travaux relatifs aux critères de financement relatifs
aux missions de service public 48

Chapitre 3
Préserver l’avenir de l’hôpital public en garantissant 
son dynamisme 51

Les constats : des rigidités rendant difficile la modernisation

de l’hôpital public 53
La « nouvelle gouvernance » : la recherche d’un meilleur équilibre
entre pouvoirs administratifs et médicaux à l’hôpital 53
Des craintes en termes d’attractivité de l’hôpital public 54
Des difficultés de gestion réelles 56
Des rigidités en matière de ressources humaines 57
Les propositions pour favoriser réactivité et responsabilité
dans la gouvernance de l’hôpital public 58
Faire évoluer les règles de gouvernance interne des hôpitaux publics 59
Donner de la souplesse aux règles de gestion 63
Centrer le contrôle des hôpitaux sur l’efficience et la qualité 67
Renforcer l’attractivité des métiers de l’hôpital 68
Permettre aux hôpitaux de développer une gestion dynamique
des ressources humaines 68
Offrir un cadre plus simple et plus souple pour les médecins 69
Ouvrir des perspectives au personnel non médical 71

Chapitre 4
Développer l’enseignement et la recherche 73

Les constats : les lacunes de l’organisation de l’enseignement

et de la recherche 75
Un émiettement et un défaut de pilotage 75
Un meilleur soutien pour la recherche 77
Un enseignement à faire évoluer 77
Les propositions pour renforcer l’enseignement et la recherche 77
Renforcer le pilotage de l’enseignement et de la recherche 77
Labelliser les équipes d’enseignement et de recherche 79
Faire évoluer l’enseignement 81
Développer l’appui à la recherche et le dynamisme en termes d’innovation 83

 Les missions de l’hôpital

Fiches-propositions 87

Pertinence des recours à l’hôpital 89

Hôpital et fonctions sociales et médico-sociales 92
Organisation territoriale  95
Hospitalisation privée à statut commercial 98
Pilotage des communautés hospitalières de territoire et des centres
hospitaliers régionaux 100
Attractivité des établissements publics de santé et des établissements
participant au service public 103
Recherche et enseignement  107

Pièces jointes 113

Lettre de mission 115

Liste des membres de la commission 119
Liste des personnes auditionnées 121

Annexes 133

Annexe 1
Les différentes catégories d’établissements de santé 135

Annexe 2
Le pilotage de l’enseignement et de la recherche : proposition 137
Annexe 3
Les capacités et la taille des établissements de santé 139

Annexe 4
L’activité des établissements de santé 149

Annexe 5
Éléments de comparaison internationale  159

Annexe 6
Liste des sigles 169

Sommaire 
 Avant-propos
Le 16 octobre dernier à Bordeaux, le président de la République a
demandé à l’ensemble des professionnels de santé de réfléchir aux changements
nécessaires pour que notre système de santé réponde avec qualité et égalité aux
besoins de nos concitoyens.
Il a confié à notre mission le soin de « faciliter » cette réflexion et de
faire des propositions en ce sens. Composée de vingt-trois personnalités aux ori-
gines diverses, notre mission, par un engagement tout à fait exceptionnel de ses
membres, a écouté, auditionné, analysé rapports et contributions ; elle a suscité
des débats dans six régions.
Voici le fruit de son travail, qui n’est ni œuvre de cartographie, ni
audit comptable, ni « un rapport de plus ».
Nous n’avons pas recherché, entre nous, le consensus sur tout, nous
avons voulu faciliter, parfois un peu « forcer », des convergences sur lesquelles
puissent s’appuyer les indispensables changements.
Ils nécessiteront d’oser :
–  oser au-delà des intérêts, aussi légitimes soient-ils ;
–  oser par-delà les habitudes, qu’on appelle parfois « acquis »…
Aujourd’hui, nous subissons trop souvent ; de fait, la démogra-
phie médicale, la sécurité sont les leviers des restructurations bien plus que
les questions financières qui pourtant aujourd’hui sont aiguës. Il faut cesser de
subir, il faut partager le courage de changer pour un enjeu essentiel de notre
société : défendre un service public de santé partagé et solidaire en faveur de
nos concitoyens.
Nous tenons à remercier le président de la République, le Premier
ministre pour la confiance qu’ils nous ont témoignée, la ministre de la Santé,
de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative pour le soutien, dans le total
respect de l’indépendance de la mission, qu’elle nous a apporté.
Au nom de toute la mission, ce rapport est dédié au Pr Cathelineau,
l’un d’entre nous, qui, un matin de réunion, nous a quittés. Son esprit a continué
de souffler.

Gérard Larcher

Avant-propos 
EXTRAITS DU DISCOURS DE NICOLAS SARKOZY 
ET ORIENTATIONS DE LA MISSION

Extraits du discours de Nicolas Sarkozy,

président de la République, Les orientations de la mission
à Bordeaux le 16 octobre 2007

La permanence des soins et l’urgence : un

« La pertinence des soins est une ardente centre d’appel unique, le 15.
obligation pour tous les actes de soins, hôpitaux, La maison de santé et l’hôpital local à la
cliniques, professionnels installés en ville. » disposition des professionnels de santé libéraux
dans certaines zones rurales ou périurbaines.

« Une meilleure articulation entre les différents

La prise en charge des personnes âgées et des
acteurs du soin est nécessaire pour les urgences,
handicapés : une ambition partagée entre le
la permanence des soins, les soins de longue
président du conseil général et le directeur de
durée et la prise en charge des personnes
l’agence régionale de santé.
âgées. »

Une relation renforcée entre les professionnels

« L’ouverture est une autre valeur de
de santé libéraux et les médecins hospitaliers
l’hôpital. »
pour chaque patient et évaluée régulièrement.

Le territoire de santé : une organisation

« L’hôpital est un point d’ancrage sur le
pertinente du système pour répondre aux
territoire. »
besoins de santé.

« Pour favoriser les coopérations au sein

de l’hospitalisation publique, ne faudrait-
La communauté territoriale hospitalière
il pas imaginer des réunions territoriales
publique : levier d’une hospitalisation publique
d’établissements (…) pour donner tout son sens
cohérente proche de la population, garante de la
à la recomposition hospitalière ? » qualité des soins sur un territoire et partenaire
« Ce qui est important, c’est la vision du privé.
territoriale. »

Une gouvernance médicale renforcée dans le

directoire de l’hôpital.
Un seul responsable à l’hôpital : le directeur de
« Je veux que le directeur soit le patron reconnu, l’établissement, président du directoire, assisté
le seul. » d’un vice-président du directoire, président
de la CME, sous le contrôle d’un conseil de
« Le directeur doit être un manager d’excellence, surveillance.
formé et évalué régulièrement. »
Le conseil de surveillance fixe des orientations
stratégiques et veille aux équilibres financiers à
partir de l’état prévisionnel des recettes et des
dépenses arrêté par le directoire.

« Les solutions seront forcément des solutions La mission de service public confiée aux
de coopération sur le territoire. » établissements publics comme privés, qu’ils
« Les partenariats public-privé doivent devenir soient lucratifs et non lucratifs. Des règles
la règle. » claires et transparentes.

« L’autonomie doit se traduire par des décisions

qui introduisent de la souplesse de gestion. » Des règles de gestion assouplies pour les
« Nous devons nous interroger sur l’évolution hôpitaux publics favorisant une émulation
de la certification des établissements (…). Les équilibrée avec les établissements privés.
résultats doivent être largement publiés. »

 Les missions de l’hôpital

« La vision territoriale doit s’appliquer à la
recherche et à la formation. »
L’enseignement et la recherche médicale,
« Réfléchir à une politique qui apporte un une priorité qui s’appuie au sein des centres
soutien beaucoup plus fort aux équipes des hospitaliers universitaires (CHU) sur l’excel­
CHU qui sont dans la compétition mondiale. » lence d’équipes professionnelles évaluées et
labellisées.
« L’hôpital doit tendre vers l’excellence…
L’excellence dans l’enseignement, avec des L’interrégion est le niveau pertinent du pilotage
études médicales et paramédicales qui préparent territorial.
aux évolutions des métiers. L’excellence dans
Un pilotage national qui permet l’émergence de
la recherche pour que l’hôpital contribue de
pôles d’excellence de niveau international.
tout son poids au rayonnement de la recherche
française dans le monde. »

Avant-propos 
 Propositions
de la commission

Aménager les relations entre le monde

hospitalier et son environnement pour mieux
répondre aux besoins des patients et assurer
la continuité des prises en charge
L’importance des besoins sociaux notamment en termes de gériatrie
et de handicap impose de revoir l’organisation de la chaîne de soins autour
du parcours du malade. La mission de l’hôpital en termes de coordination des
soins doit être réaffirmée.
1. Favoriser l’adéquation des prises en charge en développant
une offre d’aval adaptée : redéploiement de l’offre vers le moyen séjour et le
médico-social.
2. Assurer la continuité du parcours de soins entre hôpital, méde-
cine de ville, moyen séjour, institutions sociales et médico-sociales : affirmer
cette mission de l’hôpital dans les référentiels – certification, évaluation des
pratiques professionnelles (EPP) – et faciliter la communication entre acteurs
– messageries, secrétariat… – ; mieux intégrer la dimension sociale et médico-
sociale de l’hospitalisation – aménagement du retour au domicile, organisation
de la prise en charge multidimensionnelle des personnes fragiles.
3. Développer les formes d’exercice pluridisciplinaire en ville : en
fonction des réalités locales, permettre aux hôpitaux, notamment aux hôpitaux
locaux, d’apporter un support aux formes d’exercice innovantes.
4. Améliorer l’organisation des soins non programmés : confier
à la future agence régionale de santé (ARS) une mission d’organisation glo-
bale – régulation, transport, permanence des soins (PDS), urgences – ; améliorer
la régulation ; mutualiser la permanence entre les praticiens des différents éta-
blissements de santé ; organiser les consultations non programmées à l’hôpital ;
veiller à l’égalité des chances dans la prise en charge des accidents vasculaires
cérébraux (AVC).

Propositions de la commission 11
 Au niveau des territoires, organiser l’offre
de soins hospitalière pour offrir qualité
de service au meilleur coût
L’importance majeure de l’organisation des soins au niveau des
t­erritoires doit être affirmée pour permettre un égal accès à des soins de qualité et
garantir l’efficience des financements publics. La planification doit promouvoir
des rapprochements d’activité entre hôpitaux publics sur la base d’exigences de
qualité et de pertinence économique et prendre en compte le rôle de l’hospitali-
sation privée.
5. Favoriser le développement de complémentarités entre hôpi-
taux publics sous la forme de communautés hospitalières de territoire : ­projet
médical commun intégrant le court séjour, le moyen et long séjour ; incitation
forte à des rapprochements volontaires.
6. Aménager les conditions de prise en charge de l’offre de soins
par les cliniques privées : développer de nouvelles formes contractuelles pour
la participation aux missions de service public, garanties par un cadre ferme et
intégrant l’accessibilité financière, préciser les conditions d’adhésion des méde-
cins à ces missions (convention tripartite ; nouvelle compétence pour la CME)
et mieux objectiver les coûts de ces missions ; veiller au respect du droit de la
concurrence lors des opérations de concentration par une meilleure définition
des segments de marché.

Préserver l’avenir de l’hôpital public

en garantissant son dynamisme
L’hôpital public a besoin de plus de souplesse et de responsabilité
pour lui permettre d’améliorer significativement sa performance.
7. Faire évoluer les règles de gouvernance interne de l’hôpital
public pour améliorer son pilotage : transformer le conseil d’administration en
conseil de surveillance ; dans le cadre d’ARS compétentes sur la globalité de la
gestion du risque, diversifier sa composition en intégrant notamment un direc-
teur de caisse d’assurance-maladie ; resserrer le conseil exécutif et le transformer
en directoire dont le président serait le directeur et le président de la CME le
vice-président.
8. Dynamiser la gestion des directeurs d’hôpitaux : diversifica-
tion des viviers de recrutement, accompagnement des carrières, nomination par
le directeur d’ARS (sauf pour les DG de CHU) après sélection par le Centre
­national de gestion (CNG) sur des critères managériaux.
9. Moderniser le statut de l’hôpital public : liberté d’organisation,
assouplissement des procédures (en matière de marchés publics, application du
régime de l’ordonnance du 6 juin 2005, fin de la séparation des fonctions d’or-
donnateur et de comptable).
10. Développer l’efficience : centrer le contrôle des hôpitaux sur
l’efficience et la qualité en valorisant les outils de la performance, certifier les
comptes.

12 Les missions de l’hôpital

 11. Offrir aux médecins des cadres d’exercice souples et valori-
sants : outre le statut actuel, développer un cadre statutaire aménagé (rémuné-
ration tenant compte de l’activité et de valences) et unifier le cadre contractuel
pour le rendre attractif et favoriser les exercices mixtes.
12. Développer les perspectives des professionnels ­non médicaux :
dans le cadre du statut, mise en place du LMD (licence-master-doctorat),
­développement de nouveaux métiers (coordination), délégation d’actes.
Développer l’intéressement.

Développer l’enseignement et la recherche

L’enseignement et la recherche conditionnent le dynamisme du
s­ ystème de demain. Ils sont également un puissant facteur d’attractivité pour
l’hôpital public. Ils doivent être confortés et dynamisés.
13. Renforcer le pilotage de l’enseignement et de la recherche :
pilotage national par un comité interministériel, mise en place d’une agence
de moyens et évaluation par l’Agence d’évaluation de la recherche et de l’en-
seignement supérieur (AERES) ; pilotage interrégional en lien avec les ARS ;
articulation entre les conventions hospitalo-universitaires et les conventions
quadriennales des universités et directeur scientifique au niveau local.
14. Labelliser les équipes d’enseignement et de recherche, y com-
pris des équipes exerçant hors des CHU.
15. Adapter la formation médicale et paramédicale : passerelles
entre filières par le biais du LMD ; adaptation des flux aux besoins régionaux ;
enrichissement des contenus et diversification des profils des étudiants ; ­renforcer
la formation médicale continue hospitalière.
16. Conforter le dynamisme de la recherche : développer ­l’appui
à la recherche ; simplifier son cadre juridique ; développer les collaborations
avec l’industrie ; élargir les champs de la recherche.

Propositions de la commission 13
 Introduction

Par lettre de mission du 12 octobre 2007, le président de la

République et le Premier ministre ont chargé M. Gérard Larcher d’organiser une
vaste concertation sur les missions de l’hôpital auprès de l’ensemble des acteurs
du système de santé et d’établir un état des lieux servant de base à la concerta-
tion. La commission présidée par M. Larcher était chargée de piloter la mise en
œuvre de la concertation et d’en réaliser la synthèse.
La commission a mené entre octobre 2007 et mars 2008 plus de
deux cents auditions, effectuées en commission plénière ou de façon bilatérale.
Des réunions régionales ont été organisées en mars dans six régions : Aquitaine,
Basse-Normandie, Languedoc-Roussillon, Lorraine, Nord-Pas-de-Calais, Pays
de la Loire.
Les travaux ont été structurés autour de six groupes de travail thé-
matiques, qui ont contribué à l’établissement, en décembre 2007, de l’état des
lieux qui a servi de base à la concertation, puis à l’élaboration des propositions.
Les propositions ont été débattues en réunion plénière de la commission.
Le présent rapport assure la synthèse des travaux de la commission.
Il est structuré autour de quatre grands thèmes qui rendent compte de la diversité
des missions de l’hôpital et du champ embrassé :
–  aménager les relations entre le monde hospitalier et son environnement pour une
meilleure réponse aux besoins des patients et une continuité des prises en charge ;
–  optimiser l’offre de soins hospitalière dans une logique de qualité et
d’efficience ;
–  préserver l’avenir de l’hôpital public en garantissant son dynamisme ;
–  développer l’enseignement et la recherche.
Lors de ses travaux, la commission s’est montrée particulièrement
attentive à apprécier le rôle de l’hôpital au sein de son environnement et les
conditions dans lesquelles il peut contribuer à une meilleure coordination des
soins. À cet égard, elle a souhaité porter un regard spécifique sur l’impact du
vieillissement de la population sur ses missions et activités, compte tenu de
l’importance des évolutions démographiques. Elle a compris l’hôpital comme
l’ensemble des établissements de santé, que leur statut soit public ou privé (éta-
blissements privés à but non lucratif, cliniques).

Introduction 15
 La mise en place des agences régionales de santé (ARS)
constituera un outil de mise en œuvre de certaines des mesures préco-
nisées par la commission. D’autres peuvent être mises en œuvre dans
le cadre actuel des agences régionales de l’hospitalisation (ARH).
La psychiatrie, les hôpitaux publics de taille importante et
l’adaptation du cadre applicable à l’outre-mer méritent une réflexion
spécifique. Ils n’ont pas fait l’objet d’un traitement ad hoc et néces-
siteront des études complémentaires, que la commission appelle de
ses vœux.

16 Les missions de l’hôpital

 Chapitre 1

Aménager
les relations
entre le monde
hospitalier et son
environnement
pour mieux
répondre aux
besoins des
patients et assurer
la continuité des
prises en charge
 Les évolutions sociologiques et démographiques et la spécialisation
des soins hospitaliers rendent la coordination des soins indispensable entre la
ville et l’hôpital. Cette coordination est importante pour tous les patients, mais
sans doute plus encore pour les patients fragilisés, que ce soit en raison de leur
âge, d’un handicap ou d’une situation sociale précaire.

Les constats : la segmentation

des prises en charge et les défauts
de coordination
Des insuffisances dans l’offre de prise
en charge : des besoins indéniables
pour la prise en charge des personnes âgées
et les soins de suite
Malgré les efforts entrepris, des insuffisances persistent dans la
prise en charge d’une partie de la population, souvent la plus fragile.
Ces insuffisances peuvent être globales : c’est le cas de l’ensemble
des alternatives à l’hospitalisation et des services de suite (1), qui ne couvrent
qu’insuffisamment les besoins, comme le montrent des études régionales. La
France est très en retrait par rapport à ses voisins (2) pour les soins de suite.
Ces insuffisances sont aussi territoriales : on constate en effet de
réelles disparités entre régions comme entre territoires.
On constate enfin une insuffisante prise en compte des besoins des
personnes, notamment pour les personnes âgées pour lesquelles une meilleure
qualité de prise en charge est une nécessité, dans un contexte de vieillissement
de la population (3). L’augmentation la plus spectaculaire concerne les plus de
75 ans ; la proportion de cette classe d’âge va croître plus vite que la population

(1)  91 170 lits dont 38 400 dans les hôpitaux publics, 28 500 dans les privés non
lucratifs et 24 270 pour les privés lucratifs.
(2)  Selon les données de l’OCDE, la France présente un déficit de soins de suite de
1 à 5 par rapport à l’Allemagne.
(3)  Le vieillissement de la population française résulte pour l’essentiel d’un allon-
gement de l’espérance de vie (plus de quatre ans en vingt ans). En 2010, les per­
sonnes de plus de 65 ans seront 10,4 millions, environ 15,5 millions en 2030 et près
de 19 millions en 2050, soit 28 % de la population totale pour 16 % actuellement.

Chapitre 1 – Aménager les relations entre le monde hospitalier 19

et son environnement
générale. L’effectif des 75 ans ou plus passera de 4,2 millions à 8,3 millions
de personnes entre 2000 et 2030, et celui des 85 ans ou plus de 1,2 million à
2,4 millions.
Or la demande de soins est directement corrélée à l’âge : les per-
sonnes âgées déclarent en moyenne plus de 7 affections, y compris les problè-
mes dentaires et les troubles de la vue, ce qui explique un taux de recours aux
soins, en ville comme à l’hôpital, nettement plus élevé que pour la population
générale (1). Leur durée de séjour est plus élevée (2). En outre, les hospitalisations
multiples sont plus nombreuses chez les personnes âgées (36 % au-delà de 80
ans) (3). Le poids des maladies chroniques augmente également avec l’âge (4).
Il est reconnu que les personnes âgées fragiles ont besoin d’une
pratique médicale adaptée à leurs pathologies multiples et complexes. Pour
ces pathologies, « il est difficile de faire la part entre l’aigu et le chronique, le
physique et le psychique, les facteurs endogènes et les facteurs exogènes, les
effets de la maladie et ceux du traitement, et parfois les soins curatifs et les soins
palliatifs. La démarche médicale traditionnelle, centrée sur la maladie et ses
mécanismes, montre ses limites. Elle demande à être complétée par une appro-
che fonctionnelle pluridimensionnelle centrée sur le patient et prenant en compte
ses capacités physiques, ses difficultés psychologiques et sociales. L’efficacité
de la prise en charge globale a été démontrée ; la mise en place d’un programme
médico-social personnalisé des soins se traduit par une réduction de la mortalité
mais aussi, à moyen terme, des coûts, ainsi que par une diminution des place-
ments en institution et par une amélioration de l’état fonctionnel des patients
âgés (5) ».
Face à ce constat, l’exercice de la gériatrie a connu une profonde
évolution, avec la mise en place de projets médicaux intégrant cette approche
dans le cadre des filières gériatriques (6). Mais la prise en compte du grand âge
dans l’organisation des soins hospitaliers ne peut se limiter à ces filières, pour
pertinentes qu’elles soient. Il s’agit désormais de « favoriser un véritable chan-
gement de comportement au sein des hôpitaux, qui ne peuvent faire l’éco-
nomie d’une réflexion en amont et en aval : en amont, pour réduire l’afflux
de patients âgés aux urgences et, en aval, pour permettre la sortie vers des
structures adaptées (7) ».

(1)  Le taux d’hospitalisation est de 325 pour 1 000 entre 55 et 64 ans, 440 entre 65
et 74 ans, 582 entre 75 et 84 ans et 625 au-delà de 84 ans.
(2)  La durée moyenne de séjour en court séjour passe de 8,9 jours entre 65 et 74 ans
à 12,7 jours pour les plus de 85 ans.
(3)  Source DHOS, 2007.
(4)  Si 33 % des 45-59 ans résidant à domicile souffrent d’une maladie chronique,
cette proportion croît à plus de 50 % chez les 60-75 ans.
(5)  Éric Molinié, L’Hôpital public, bilan et perspectives (rapport), Conseil écono-
mique et social, avril 2005, p. 131.
(6)  Circulaire no 2002-157 du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière
gériatrique et no 2007/17 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques.
(7)  Éric Molinié, op. cit., p. 131.

20 Les missions de l’hôpital

 Ces insuffisances génèrent des inadéquations de prise en charge,
qui ne permettent pas à la population de bénéficier de la qualité de soins
attendue et qui occasionnent, de plus, des surcoûts pour la société.

Les défauts de coordination dans le parcours

du patient
Le système de santé français peine à organiser le parcours du
patient, qu’il s’agisse de prises en charge successives (ville, court séjour,
moyen séjour, médico-social, domicile) ou de prises en charges simultanées.
La coordination ne relève pas seulement de la mission du médecin généraliste et
des autres soignants en ville mais elle doit également concerner l’hôpital.
S’agissant des malades chroniques, la continuité de la prise en
charge du soin à l’éducation thérapeutique correspond à une donnée mal assi-
milée malgré des progrès récents. Toutes les études insistent aujourd’hui sur
l’augmentation importante du nombre des maladies chroniques et le poids éco-
nomique considérable qu’elles représentent. Pour les seules affections de longue
durée (ALD) visées par le code de la Sécurité sociale, 8 millions de malades
sont recensés et ce nombre augmente de 5 % par an depuis dix ans. Les ALD
génèrent près de 60 % des dépenses du régime général d’assurance-maladie (1).
Face à ce constat global, l’hôpital n’organise pas encore l’accueil
des personnes âgées et handicapées de manière spécifique, quel que soit le
mode d’entrée. Ceci suppose d’identifier les personnes « référentes ou aidan-
tes », de développer les relations avec le médecin traitant, l’infirmier libéral ou
la structure médico-sociale en charge de la personne, d’organiser le parcours de
soins en relation avec les référents et les professionnels de santé habituellement
en charge de la personne ; bonnes pratiques largement plus théoriques qu’appli-
quées au quotidien.
L’ambition des réseaux structurés, susceptibles d’assurer une
coordination effective des soins (2), n’a pas été atteinte, comme l’a montré l’Ins-
pection générale des affaires sociales (IGAS) (3). De plus, la multiplication des
réseaux, qu’ils soient territoriaux ou spécialisés, conduit à un accroissement
des coûts quand certains patients relèvent simultanément de plusieurs réseaux.
Les mutualisations des fonctions communes entre réseaux restent encore insuffi­
santes, il faut les encourager.
Les relations du monde hospitalier avec les médecins traitants
restent souvent difficiles : les généralistes ont des difficultés fréquentes à join-
dre leurs collègues hospitaliers, notamment publics, et à être informés en temps
utile de la situation de leurs patients (4).

(1)  Avis sur les ALD de la Haute Autorité de santé (HAS) du 18 mai 2006.
(2)  Telle que décrite par le HCAM dans son rapport 2005.
(3)  Rapport IGAS 2006-22 relatif au contrôle du Fonds d’aide à la qualité des soins
de ville (FAQSV) et de la Dotation nationale des réseaux (DNDR).
(4)  A. Potron et D. Sebag, Le Point de vue des médecins généralistes sur leurs
relations avec l’hôpital, thèse de doctorat en médecine, université Joseph-Fourier,
faculté de médecine de Grenoble, 2006.

Chapitre 1 – Aménager les relations entre le monde hospitalier 21

et son environnement
 Dans ces conditions, une large part de la coordination des prises
en charge repose sur le patient et sa famille et le risque est grand de ruptures
dans la prise en charge.

L’impact des soins non programmés

Les insuffisances dans la continuité des soins ont une incidence
particulièrement forte sur la prise en charge des urgences (1) et sur l’activité de
soins non programmés. Un recours trop important à l’hôpital pour les soins non
programmés conduit à mobiliser des moyens trop coûteux et percute l’activité
programmée de l’hôpital.
Il faut souligner que, selon la Direction de la recherche, des études,
de l’évaluation et des statistiques (DREES) (2), la grande majorité des patients
arrive aux urgences sans avoir recherché un avis médical préalable (3) !
Des moyens très importants ont été affectés depuis dix ans aux
services hospitaliers d’urgences (4) sans que la population ait toujours le sen-
timent d’une amélioration du service rendu à due proportion, en particulier
pour ce qui concerne le délai d’attente aux urgences – même si les services sont
reconnus de bonne qualité.
La prise en charge en urgence de certaines pathologies telles que les
accidents vasculaires cérébraux (AVC) doit être encore renforcée, en conci-
liant proximité et efficacité sur tout le territoire.
L’amélioration des soins non programmés appelle donc une
réflexion globale, au-delà de la seule question de la permanence des soins :
régulation, information de la population, transports sanitaires, mais aussi orga-
nisation interne de l’hôpital (5).

(1)  La gravité de la situation des patients admis aux urgences peut être évaluée sur
la base de la classification clinique des malades des urgences (CCMU), qui com-
prend 5 classes (classe 1 : état clinique stable, pas de nécessité d’actes diagnostiques
ou thérapeutiques complémentaires au service d’urgences ; classe 2 : état clinique
jugé stable, nécessité d’actes thérapeutiques ou diagnostiques au service d’urgen-
ces ; classe 3 : état susceptible de s’aggraver au service d’urgences sans mise en jeu
du pronostic vital ; classe 4 : pronostic vital engagé ; classe 5 : état nécessitant des
manœuvres de réanimation).
(2)  Les Usagers des urgences, Études et résultats, no 212, DREES, janvier 2003 ;
Motifs et trajectoires de recours aux urgences hospitalières, Études et résultats,
no 215, DREES, janvier 2003.
(3)  Parmi les motivations du recours aux urgences, les patients évoquent le plus
souvent la crainte que le médecin de garde ne puisse répondre à la situation, notam-
ment en termes de plateau technique et la possibilité d’accès direct aux urgences ;
l’absence d’avance de frais est également mentionnée pour certains patients mais ce
motif n’avait pas fait l’objet d’une analyse spécifique lors de cette étude en 2002.
(4)  Le Plan urgences a bénéficié d’une enveloppe de 500 millions d’euros sur la
période 2004-2008. Fin 2006, 380 millions d’euros avaient été affectés. Ils ont
abouti à la création de 5 300 emplois, dont 4 000 postes non médicaux, 344 PARM
et 900 emplois médicaux. 45 % de ces crédits ont été affectés aux services d’urgen-
ces proprement dits. Cf. Jean-Yves Grall, Évaluation du Plan urgences 2004-2008,
ministère de la Santé et des Solidarités, janvier 2007.
(5)  Comme le montrent les travaux de la Mission nationale d’expertise et d’audit
hospitaliers (MEAH) – organisation de l’accueil des patients en situation d’urgence,
permanence des équipes médicales et gestion des lits.

22 Les missions de l’hôpital

 Les propositions pour mieux
coordonner les prises en charge
Améliorer l’adéquation des prises en charge
en favorisant le redéploiement de l’offre
vers le moyen séjour et le médico-social
Comme le souligne une étude récente de la DREES (1), l’organisa-
tion des soins hospitaliers et les pratiques médicales ont une influence directe
sur le recours aux soins. Le manque de structures d’aval ou d’alternative à l’hos-
pitalisation conditionne l’utilisation des lits de médecine, chirurgie, obstétrique
(MCO) et la durée du séjour.
C’est dans cette perspective que doit se situer toute réflexion sur
l’inadéquation des prises en charge, qui recouvrent aussi bien des inadéquations
conjoncturelles (tensions momentanées entre besoin et offre) que des inadéqua-
tions structurelles causées par l’inadéquation de l’offre de soins par rapport aux
besoins. Certaines études régionales, menées à partir d’études sur site par les
ARH et les services de l’assurance-maladie, ont permis d’objectiver le phéno-
mène et de définir les pistes d’amélioration dans le cadre des schémas régionaux
d’organisation sanitaire (SROS).
Si toute inadéquation ne peut être évitée (en raison de tensions
conjoncturelles ou de polypathologies impliquant des choix de prise en charge),
la planification doit offrir un cadre de réponse stratégique et les recompositions,
y compris vers le médico-social, une opportunité de meilleure réponse aux
besoins de la population.
La faiblesse des soins de suite conduit à des inadéquations en court
séjour (2), et donc à des défauts de qualité (3) et des surcoûts (différence des tarifs
d’hospitalisation). Le développement insuffisant de services destinés au main-
tien ou au retour à domicile (4) des malades chroniques conduit également à des
inadéquations.
Ces situations illustrent une vision de la médecine donnant un pri-
mat à sa dimension technique, au détriment de soins pourtant fondamen-
taux pour les patients : médecine de réadaptation, gériatrie, suivi des maladies
chroniques, prise en charge médico-sociale.
L’évolution du droit de l’autorisation, qui n’exige plus l’autono-
misation juridique des structures médico-sociales créées par les établissements
hospitaliers (5), permet aujourd’hui aux établissements hospitaliers de ­procéder

(1)  Impact du vieillissement sur les structures de soins à l’horizon 2010, 2020 et
2030, DREES, février 2008.
(2)  Dans des proportions variables selon les études et les régions.
(3)  Étude ANAES 2004.
(4)  De l’hospitalisation à domicile sous sa forme la plus lourde jusqu’à l’assistance
médicale à domicile.
(5)  Article L. 6111-3 du code de la santé publique.

Chapitre 1 – Aménager les relations entre le monde hospitalier 23

et son environnement
plus facilement aux transformations nécessaires des lits de court séjour
sous-occupés en places d’hébergement médico-social – établissements d’hé-
bergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou maisons d’accueil
spécialisé (MAS) (1). Cette politique doit être résolument soutenue (2).
De même, les redéploiements de lits de médecine, chirurgie, obs-
tétrique (MCO) vers les soins de suite et de réadaptation (SSR) doivent être
poursuivis. Ces déploiements doivent être vus comme une opportunité pour les
hôpitaux de proximité de développer une offre de prise en charge attendue par la
population. De vrais exemples de réussite existent.
Enfin, le développement d’une offre de prise en charge temporaire
pour les personnes âgées pour offrir un répit aux aidants doit être encouragé.
Les objectifs de redéploiement des structures hospitalières sont
clairs :
–  centrer la mission de l’hôpital, pour le court séjour, sur la phase aiguë ;
–  assurer l’adéquation entre les soins nécessités et la bonne structure de prise en
charge par le développement de structures d’aval dont les capacités sont jugées
insuffisantes ;
–  optimiser les financements collectifs en limitant le surcoût des inadéquations (3).
S’agissant des moyens de favoriser la conversion de structures
hospitalières en structures médico-sociales, il s’agit d’afficher une volonté natio-
nale forte et de mettre en place des éléments de politique qui reposent sur les
principes suivants :
–  éviter une approche uniforme (ratios) du potentiel national de conversion
et préférer une identification régionale fine des besoins, par le biais des
ARH/ARS ;
–  améliorer la programmation en révisant les méthodes de programmation
« personnes âgées » et « psychiatrie » dans les SROS par exemple et en mettant
en place des liens forts entre programmation sanitaire et médico-sociale ;
–  développer des outils d’objectivation de la prise de décision publique per-
mettant un arbitrage sur des critères de choix rationnel entre aigu/suite, sanitaire/
social sur un territoire identifié ;
–  assurer la fongibilité des enveloppes au niveau régional.

(1)  À l’exemple des opérations menées par l’AP-HP dans le Val-de-Marne (Paul-
Brousse et Charles-Foix).
(2)  Le Plan solidarité grand âge fixe comme objectif 3 lits de SSR pour 1 000 habi-
tants de plus de 75 ans.
(3)  Une note de la DHOS de novembre 2007 nuance les économies de ces opé-
rations mais ne manifeste pas de désaccord global. Elle relève cependant que les
études ne permettent pas d’affirmer et de quantifier le lien inadéquation/manque
de structures d’aval, qu’il y a une inadéquation frictionnelle inévitable, qu’il faut
raisonner en coûts marginaux et non en coûts moyens.

24 Les missions de l’hôpital

 Favoriser le redéploiement de l’offre de court séjour vers les soins
de suite et de réadaptation et le médico-social, par une identification
fine des besoins, une harmonisation des programmations, le déve-
loppement d’outils d’objectivation de la prise de décision publique
et une fongibilité des enveloppes.

Mieux intégrer la dimension sociale

et médico-sociale de l’hospitalisation
Pour une partie des publics (personnes âgées, handicapés, malades
en situation d’invalidité) la coupure, qui est autant institutionnelle que cultu-
relle, entre le domaine sanitaire et le domaine social et médico-social repré-
sente un obstacle à une bonne coordination des prises en charge. En effet, les
modes de prise en charge et les techniques d’interventions obéissent dans ces
deux secteurs à des logiques différentes, alors que l’approche pluridisciplinaire
devrait y être similaire.
Les défauts de continuité des soins concernent essentiellement les
personnes dont le parcours les mène de la ville à l’hospitalisation, puis vers
le domicile ou une structure de suite (quel que soit son statut) : personnes
âgées, handicapées, mais aussi personnes atteintes d’affections invalidantes (per-
sonnes traumatisées ou victimes d’AVC (1) notamment). Il s’agit, au regard des
spécificités de l’action médico-sociale, de lutter contre une vision essentielle-
ment médicale de la personne (elle-même souvent ramenée à une vision éclatée
par organe) pour promouvoir une analyse « situationnelle » intégrant les condi-
tions de logements et les besoins d’accompagnement ou de facilitation de la vie
quotidienne tenant compte du support familial ou relationnel (les « aidants »).
La mission Ritter, comme les travaux qui l’ont précédée, a bien
documenté les facteurs conduisant à l’extension de la compétence des ARH au
secteur médico-social (ARS). L’organisation des relations entre l’agence et les
départements devra être précisée en tenant compte de deux facteurs :
–  sur le plan de la planification, dans le champ du handicap et des ­personnes
âgées (PRIAC (2)), les compétences de la DRASS pourraient être transférées
à l’agence, en assurant le partenariat avec les conseils généraux et le pilotage
national de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Il sera
nécessaire de construire une relation entre l’agence régionale et les conseils
généraux permettant un décloisonnement entre les secteurs. Ceci suppose de
régler des questions de zonage : le schéma gérontologique se fonde sur les pays
alors que le SROS raisonne en termes de bassin de vie. Il s’agit aussi d’avoir
une programmation cohérente entre l’État et le département pour favoriser les
redéploiements des structures hospitalières et assurer une réponse adaptée aux
besoins de la population. Dans cette perspective, l’amélioration de la program-

(1)  Jean Bardet, La Prise en charge précoce des accidents vasculaires cérébraux,
rapport au nom de l’Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé, 2007.
(2)  PRIAC : programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et
de la perte d’autonomie.

Chapitre 1 – Aménager les relations entre le monde hospitalier 25

et son environnement
mation nécessite une décision conjointe entre l’agence et les conseils généraux,
responsables des schémas départementaux ;
–  s’agissant de la tarification des établissements médico-sociaux financés par
l’assurance-maladie, un choix devra être fait entre le maintien de cette com-
pétence à l’État – Direction départementale des affaires sanitaires et sociales
(DDASS) – et une dévolution aux conseils généraux ; cette dernière option
était proposée par le rapport du Conseil d’analyse stratégique sur les personnes
âgées (1). Mais cette proposition était antérieure au choix d’une ARS. Le souci
d’assurer la fongibilité de l’enveloppe plaide désormais pour une solution ori-
ginale qui conduira à avoir au sein des équipes ARS des personnes ayant des
compétences médico-sociales.
Les évolutions de l’offre de soins doivent ainsi déborder le strict
cadre sanitaire pour intégrer la dimension sociale du système de santé dans
un environnement marqué par le vieillissement de la population, la fragilité de
certains patients et la précarité (fonction sociale de l’hôpital, accessibilité des
établissements de santé et accueil des accompagnants, conditions d’hospitalisa-
tion des personnes âgées, filières courtes d’hospitalisation des personnes âgées,
accompagnement du retour au domicile avec les professionnels libéraux et les
structures associatives, communales et intercommunales).

Mieux intégrer la dimension sociale et médico-sociale de l’hos-

pitalisation, en promouvant une analyse « situationnelle » tenant
compte de l’environnement du patient, dans le cadre d’ARS bien
coordonnées avec les conseils généraux et compétentes en matière
de tarification des établissements médico-sociaux.

Structurer la coordination des prises en charge

Les propositions de la commission en termes de parcours de soins,
pour améliorer la relation ville/hôpital à la fois en amont et en aval, reposent sur
la mise en place d’une action globale politique, stratégique qui s’appuie sur
une offre de services diversifiée. L’organisation de la prise en charge médicale
ultérieure (projet thérapeutique ou protocole de soins) est un impératif – qui
donne d’ailleurs lieu à une procédure spécifique dans le cadre des ALD (2). Il
faut également souligner la multiplicité des intervenants – soins de suite, service
de soins infirmiers à domicile, intervenants libéraux dans le cadre de l’assis-
tance médicale à domicile, établissements d’hébergement pour personnes âgées,
foyers d’accueil médicalisés ; maisons d’accueil spécialisées, services d’accom-
pagnement à la vie sociale (SAVS), services d’accompagnement médico-social
pour adultes handicapés (SAMSAH), etc. – qui nécessitent un appui en évalua-
tion et en orientation.

(1)  Stéphane Le Bouler, Bâtir le scénario du libre choix (rapport), Centre d’analyse
stratégique, juin 2006.
(2)  À cet égard, voir les protocoles conçus par la Haute Autorité de santé. Il faut
toutefois souligner que l’organisation de la prise en charge médicale ne devrait pas
se limiter à la définition et à la prescription des prestations mais inclure un appui au
patient en termes de coordination des soins.

26 Les missions de l’hôpital

 La sortie des personnes hospitalisées doit être impérativement
préparée pendant la période d’hospitalisation (que ce soit dans les servi-
ces d’urgence ou de soins aigus ou dans les services de soins de suite et de
réadaptation) (1).
Dans cette fonction, l’hôpital doit réviser son organisation interne
afin de désigner un coordonnateur des soins (2) au sein du service, susceptible
d’être identifié et de répondre aux questions relatives à l’hospitalisation et aux
conditions du retour à domicile. Les conditions du retour à domicile doivent
également pouvoir être évaluées pour accompagner des retours précoces, notam-
ment pour les prises en charge ambulatoires. À cet égard, le développement
d’une fonction de coordonnateur des soins pourrait être exploré. Cette fonc-
tion, qui pourrait être exercée par un infirmier, devrait être clairement définie,
professionnalisée et reconnue. Elle pourrait d’ailleurs être complétée, dans le
champ libéral, par une réflexion sur l’intégration d’un honoraire de coordination
dans la nomenclature des actes infirmiers.
Cet objectif correspond à une évolution des missions de l’hôpital
qui doit apparaître dans les normes fixées dans la certification : comme le mon-
tre l’abaissement de la durée moyenne de séjour, l’hospitalisation est devenue
en court séjour une fonction spécialisée. La préparation du retour à domicile
suppose d’ouvrir l’hôpital sur la ville par une collaboration avec les structures
de maintien à domicile permettant d’identifier, dès la phase d’hospitalisation,
les besoins de la personne et sa capacité à retourner à son domicile, avec le
soutien des paramédicaux et du pharmacien de ville désigné par le patient pour
la prise en charge médico-technique et pour l’assistance médicale à domicile, le
libre choix du patient devant être préservé. Il s’agit enfin de mobiliser les aides
existantes : l’accès à la prestation d’aide au retour après hospitalisation de
la Caisse nationale d’assurance-vieillesse des travailleurs salariés (CNAV-TS),
qui permet d’assurer une prise en charge rapide et adaptée, doit être facilité par
un engagement fort des établissements et services sociaux des caisses régionales
d’assurance-maladie (CRAM).
Cela implique :
–  de ne pas négliger l’accompagnement du domicile. L’exemple du CHU de
Brest dans sa collaboration avec le Pact Arim mérite d’être généralisé ;
–  de construire les réponses en termes de structures de soins et de dispositifs
médico-sociaux d’aval (SSR, médico-social) avec le monde hospitalier. Des
communautés hospitalières de territoire (cf. infra) pourraient être les référents
sanitaires du dispositif ;
–  de favoriser la coordination intersectorielle : développer de véritables ­filières
gériatriques et gérontologiques, faciliter l’accès aux soins pour les person-
nes handicapées (notamment en cas d’urgence), développer les consultations
pluridisciplinaires spécifiques (maladie d’Alzheimer) et prendre en compte la

(1)  Voir la conférence de consensus de la SOFMER de septembre 2004 sur la sortie

du monde hospitalier.
(2)  Il s’agit de désigner une personne chargée de la coordination des soins au sein
des services hospitaliers ; cette mesure ne porte pas sur la fonction de « coordination
générale des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique » prévue à l’article
L. 6146-9 du code de la santé publique.

Chapitre 1 – Aménager les relations entre le monde hospitalier 27

et son environnement
p­ roblématique sanitaire dans le champ médico-social (risques infectieux, santé
bucco-dentaire, nutrition, prévention des chutes). L’expérience de certains
réseaux de proximité peut être mobilisée ;
–  initier une vision stratégique au niveau territorial, par la mise en place de
­plates-formes transversales ; l’une sous forme de guichet unique pour les
usagers – maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), cen-
tres locaux d’information et de coordination (CLIC), préconisations du rapport
Ménard – permettant l’information, l’évaluation et l’orientation, l’autre pour les
institutions permettant de mutualiser l’observation, l’évaluation et la coordina-
tion des services, qui pourrait être expérimentée.
La désignation d’un référent pour l’organisation de la prise en
charge ou le développement d’une fonction de coordination de soins ne doi-
vent pas être confondus avec l’identification claire de l’interlocuteur médical,
pour le patient, sa famille mais aussi les praticiens de ville. Les membres de la
commission comme les personnes auditionnées ont souligné l’impératif, encore
trop peu souvent rempli, de l’identification et de l’accessibilité de ce référent et
relevé que cette tâche appartient à la responsabilité du médecin hospitalier.
À cet égard, des mesures simples ont été signalées :
–  mise en place d’outils de communication entre les praticiens de ville et de
l’hôpital : ligne téléphonique dédiée accessible aux médecins de ville, mise en
place de messageries électroniques sécurisées permettant l’échange rapide de
comptes rendus d’hospitalisation et de résultats d’examen ;
–  intégration de cette dimension dans les documents stratégiques de l’hôpital :
contrats de pôles, schéma directeur des systèmes d’information.
Les associations d’usagers ont insisté, à juste titre, sur la nécessité
d’intégrer la coordination des soins dans les dispositifs de certification et
d’évaluation des pratiques professionnelles.
L’amélioration (quantitative et/ou qualitative) du soutien logisti-
que et administratif offert aux fonctions soignantes a été relevée, lors des audi-
tions, comme une mesure importante pour l’amélioration de la coordination et le
recentrage des soignants sur leur mission de soin.
Le développement d’indicateurs dans le cadre du projet Coordination
pour la mesure de la performance et l’amélioration de la qualité hospitalière
(COMPAQH) permettra enfin de disposer d’outils d’évaluation et d’améliorer
l’information du grand public.

Mieux coordonner la prise en charge des patients en préparant la

sortie dès le début de l’hospitalisation : désignation dans les ser-
vices d’un responsable de la coordination des soins, qui pourrait
être un infirmier, notamment chargé de développer des relations
avec les intervenants du maintien à domicile ; prendre en compte
cette exigence dans la certification ; développer des filières géria-
triques et des plates-formes transversales ; veiller à l’accessibilité
de l’interlocuteur médical pour le patient, sa famille et son médecin
traitant ; favoriser l’accès à la prestation d’aide au retour après
hospitalisation.

28 Les missions de l’hôpital

 Développer une offre coordonnée de proximité
La diminution attendue du nombre de médecins dans les prochaines
années, l’évolution des aspirations des médecins quant à leur mode d’exercice
(féminisation, choix de pratiques plus collectives…), le défaut dans certains
territoires d’offre financièrement accessible et les besoins liés aux pathologies
chroniques doivent être pris en compte. L’offre de soins de proximité ne répond
aujourd’hui que partiellement à ces enjeux. Elle repose sur différents dispositifs
insuffisamment coordonnés entre eux (hôpitaux locaux, réseaux de santé, cabi-
nets de groupe, maisons de santé, centres de santé…), inégalement répartis sur le
territoire dans la mesure où ils sont souvent le fruit d’initiatives locales.
Les centres de santé disposent d’atouts : pratiques adaptées aux
besoins des personnes en situation précaire (tiers payant), projet médical sou-
vent construit autour de thèmes de santé publique, mais leur hétérogénéité ne
permet pas d’affirmer l’existence de référentiels qualité et de projet médical de
niveau homogène. Leur participation à la permanence des soins reste inégale. Un
certain nombre rencontrent de réelles difficultés financières (1). Les maisons de
santé, quant à elles, révèlent des pratiques hétérogènes : exercice pluridiscipli-
naire pour certaines, simple mutualisation de structure immobilière et de charges
de fonctionnement pour d’autres.
La commission a souligné l’intérêt d’une réflexion renouvelée sur
les centres et maisons de santé. Ces préconisations rejoignent celles qui ­figurent
au rapport réalisé par le groupe de concertation dans le cadre de la ­ première
­phase des États généraux de l’organisation de la santé (EGOS) (2). C’est pourquoi
la commission n’a pas développé plus avant ses préconisations sur ce champ. Elle
a relevé l’intérêt du champ d’expérimentations ouvert par la loi de financement
pour la Sécurité sociale pour 2008 (art. 44), qui permettrait d’expérimenter des
modes de financements des centres et de rémunération des personnels innovants.
Dans le cadre de ses travaux, la commission s’est montrée particu-
lièrement attentive au rôle moteur que pourraient jouer les hôpitaux de proxi-
mité. Les hôpitaux locaux pourraient, ce faisant, offrir un cadre adapté au
développement d’une offre ambulatoire et un lieu favorable au travail en équipe
pour les professionnels. La commission souligne que les réflexions territoriales
relatives aux centres ou maisons de santé doivent tenir compte du rôle important
des hôpitaux locaux. Elle souligne notamment que la qualité d’établissement de
santé des hôpitaux locaux est de nature à offrir un cadre intéressant pour soutenir
des initiatives relatives au maintien à domicile.

Développer une offre coordonnée de proximité : poursuivre les tra-

vaux relatifs aux centres et maisons de santé engagés dans le cadre
des EGOS ; prendre en compte le rôle des hôpitaux locaux dans le
développement de ces centres et maisons de santé.

(1)  Dominique Acker, conseillère générale des établissements de santé, Rapport sur
les centres de santé, juin 2007.
(2)  Dans le cadre des EGOS, le financement de 100 maisons de santé pluridiscipli-
naires a été annoncé par la ministre le 8 février dernier.

Chapitre 1 – Aménager les relations entre le monde hospitalier 29

et son environnement
 Améliorer l’organisation des soins
non programmés
Mieux organiser la prise en charge des soins non programmés est un
objectif important : d’une part, en raison de l’impact de la non-programmation
sur le fonctionnement des services ; d’autre part, dans la mesure où les difficultés
de coordination entre l’hôpital et la médecine de ville s’y expriment plus parti-
culièrement. Il convient de distinguer les soins non programmés qui pourraient
relever d’une prise en charge ambulatoire (qui posent la question de l’adéquation
des modalités de prise en charge) et ceux qui impliquent une hospitalisation, qui
appellent une meilleure coordination entre acteurs.
La commission a tout particulièrement souhaité insister sur le devoir
que constitue, pour les médecins de ville, la participation à la permanence
des soins.

Investir l’autorité de régulation (ARS)

d’une mission globale d’organisation de l’offre
de soins non programmés
La commission a souligné l’intérêt des préconisations du rapport
réalisé par Jean-Yves Grall (1) prolongeant les travaux menés par l’Inspection
générale des affaires sociales (IGAS) et l’Inspection générale de l’administra-
tion (IGA) (2) :
–  proposer une réponse univoque et cohérente d’aide médicale à la population,
incluant un conseil téléphonique, une orientation vers une consultation de méde-
cine générale, un envoi de médecin, un envoi d’équipe du Service mobile d’ur-
gence et de réanimation (SMUR), une orientation vers un service d’urgence, par
le moyen de transport adapté. Intégrer la question de la garde pharmaceutique
dans cette réponse ;
–  unifier le pilotage de la permanence des soins, sous la responsabilité de l’ARS,
incluant le financement (le pouvoir de réquisition restant, comme le recomman-
dait le rapport Grall, du ressort du préfet, compte tenu de son rôle en matière
d’ordre public et de son pouvoir général de police) ;
–  compléter le SROS pour y inclure les cinq modalités de réponses précisées
par le rapport Grall : régulation, structures autorisées pour l’activité d’urgences,
SMUR, points fixes de consultation en médecine générale, secteurs d’interven-
tion pour les effecteurs médicaux mobiles.

(1)  Jean-Yves Grall, Mission de médiation et propositions d’adaptation de la per-

manence des soins, août 2007.
(2)  Philippe Blanchard, Marc Dupont, Roland Ollivier, Catherine Ferrier et Xavier
Pretot, Évaluation du nouveau dispositif de permanence des soins en médecine
ambulatoire, Inspection générale des affaires sociales, Inspection générale de l’admi­
nistration, 2006, rapport no IGAS 2006-019 IGA 006-07-02.

30 Les missions de l’hôpital

 Mieux organiser l’amont du recours aux urgences :
régulation et transport
Améliorer la régulation des urgences est une nécessité. L’importance
d’une régulation conjointe et si possible sur un même lieu pour le Service
d’aide médicale urgente (SAMU) et la permanence des soins ambulatoires (1)
doit être réaffirmée, comme la nécessité de mieux informer la population sur le
dispositif (2).
Il faut organiser la régulation médicale de façon efficiente en fonc-
tion du contexte local : évaluation du nombre de médecins régulateurs nécessai-
res durant les périodes ouvrables ou la nuit profonde, possibilité dans certaines
zones peu peuplées d’une régulation organisée à l’échelle interdépartementale.
Ainsi, pour les petits départements dans lesquels le SAMU a une faible activité,
la réponse pourrait être mutualisée, la nuit, entre plusieurs départements. Cela
permettrait d’optimiser les ressources et de les redéployer aux heures de pointe.
Le développement des outils de télécommunication et systèmes d’informations
permettant un basculement des systèmes de gestion extra-hospitalières doit
être également soutenu, en tenant compte des exigences de gestion des crises
sanitaires.
L’organisation des transports sanitaires est une exigence forte.
Elle doit être programmée en même temps que la répartition territoriale des sites
hospitaliers de prise en charge des urgences. Cela doit aussi contribuer à un
meilleur recours à l’offre de soins ambulatoire (maisons médicales de garde)
pour les personnes privées de moyens de transport.

Mutualiser l’organisation de la prise en charge

des soins non programmés au niveau territorial
La mutualisation des ressources mises en œuvre doit être vue comme
une obligation dans un contexte de rareté de certaines ressources médicales.
Cela implique de rechercher, lorsque cela est possible, une coopé-
ration public-privé, comme l’ont souligné les réunions régionales, notamment
pour l’imagerie : sur certains territoires, la permanence est assurée par un ­nombre
restreint de radiologues hospitaliers, sans participation des radiologues exerçant
dans les cliniques qui ne sont pas dotées de service d’urgences.
Les contraintes liées à la permanence, le vieillissement de certains
praticiens et leur nombre limité dans certains territoires (3) plaident en facteur

(1)  Ce qui n’implique pas de renoncer aux formes de régulation exercées par les
structures spécialisées dans les soins ambulatoires non programmés de type SOS
Médecins.
(2)  Le rapport Grall soulignait la nécessité d’offrir une réponse aux demandes
d’avis et/ou d’intervention, l’usager ne pouvant pas forcément apprécier l’urgence,
la gravité ni même la pertinence de l’intervention. Cf. Jean-Yves Grall, Évaluation
du Plan urgences, ministère de la Santé et des Solidarités, janvier 2007, et Mission
de médiation et propositions d’adaptation de la permanence des soins, ministère de
la Santé et des Solidarités, février 2007.
(3)  Comme l’a souligné la Fédération hospitalière de France dans une récente
cartographie.

Chapitre 1 – Aménager les relations entre le monde hospitalier 31

et son environnement
d’une mutualisation des gardes et des astreintes entre les praticiens des diffé­
rents établissements, quel que soit leur statut, comme cela se pratique déjà
parfois (par exemple en obstétrique). Dans ce cadre, l’accessibilité financière
(secteur 1) doit être garantie au patient.

Adapter l’organisation de la prise en charge

des soins non programmés à l’hôpital
La Mission d’évaluation et d’audit hospitalier (MEAH) a formulé
des recommandations pour l’organisation des services d’urgences et le manage-
ment des lits. Celles-ci doivent être suivies d’effet.
Des modalités d’accès direct aux services hospitaliers sans passage
par les urgences pour des pathologies ou des publics spécifiques doivent égale-
ment être organisées :
–  organisation de l’hospitalisation directe sans passage par les urgences dans les
unités neurovasculaires ou cardiologiques lorsqu’un diagnostic a été posé dans
le cadre d’une intervention médicale ;
–  facilitation de l’hospitalisation directe de ses patients par le médecin généra-
liste. Si l’accès direct au service compétent est déjà la règle grâce à l’orientation
par le 15, une telle orientation par le médecin généraliste reste rare. Elle fonc-
tionne mieux avec les cliniques mais reste dépendante du réseau personnel du
médecin et n’est pas organisée en système ;
–  développement d’un accès direct en consultations de spécialité non
programmées.
Les modalités de financement des services d’urgences sont favora-
bles à de telles pratiques, le passage par un service d’urgences n’apportant aucun
financement complémentaire en cas d’hospitalisation (1). Pourtant, il n’est toute-
fois pas rare que les services hospitaliers préfèrent que l’orientation des patients
soit assurée par l’intermédiaire du service des urgences.
Au sein des services d’urgences, les « unités sas » (2) peuvent contri-
buer à éviter le maintien des patients dans les services d’urgences ou l’hospi-
talisation dans un service non adapté, sous réserve d’une stricte limitation de
l’hospitalisation dans ces lits. Toutefois, il faut souligner que l’amélioration du
management des lits et une souplesse dans l’attribution des lits d’hospitalisation
entre unités (3) devraient limiter le recours à une telle option.

(1)  Les hôpitaux bénéficient d’un financement forfaitaire pour le fonctionnement

de leurs services d’urgences, auquel s’ajoute soit un financement de l’activité du
service d’urgences si le patient n’est pas hospitalisé, soit le tarif du GHS si le patient
est hospitalisé (hors honoraires lorsque le service est géré par une clinique).
(2)  Les lits de ZHTCD visent quant à eux à permettre de garder en observation des
personnes ne relevant pas d’une hospitalisation mais nécessitant une surveillance
avant retour à domicile.
(3)  À l’instar de la pratique de certains établissements privés dans lesquels les lits
ne sont pas réservés in nominem aux différentes unités, la répartition pouvant varier
en fonction des besoins des patients hospitalisés. La souplesse du dispositif ne peut
toutefois être garantie qu’à condition d’adapter l’organisation et sous réserve des
contraintes immobilières.

32 Les missions de l’hôpital

Améliorer l’organisation des soins non programmés : confier à
l’ARS une mission globale d’organisation de l’offre de soins non
programmés ; réaffirmer la nécessité d’une régulation SAMU/per-
manence des soins ambulatoire sur un même lieu et d’une offre de
transports adaptée ; mutualiser les gardes et astreintes entre les
praticiens des différents établissements de santé d’un même terri-
toire ; adapter l’organisation interne de l’hôpital (management des
lits, consultations de spécialités non programmées, hospitalisation
directe de ses patients par le médecin traitant).

Chapitre 1 – Aménager les relations entre le monde hospitalier 33

et son environnement
 Chapitre 2

Optimiser
l’offre de soins
hospitalière
au niveau
des territoires
dans une optique
de qualité
et d’efficience
 L’offre de soins hospitalière a connu des évolutions importantes au
cours des quinze dernières années : recomposition des établissements privés,
accent mis sur les exigences de sécurité, développement de coopérations entre
établissements. L’amélioration de l’organisation des soins au niveau des terri-
toires apparaît comme un enjeu majeur pour améliorer la réponse aux besoins et
développer l’efficience du système de santé.

Les constats : une organisation

de l’offre de soins répondant
insuffisamment aux besoins
et aux exigences d’efficience
Une succession de réformes n’ayant permis
qu’une adaptation partielle de l’offre
aux besoins
La nécessité de coordonner l’offre de soins hospitaliers et l’impact
de l’offre sur la consommation de soins ont conduit les pouvoirs publics à contrô-
ler l’implantation des équipements et des activités. La planification a connu des
réformes successives, témoignant d’une logique de plus en plus sophistiquée.
Initialement conçue comme un encadrement quantitatif des installations et équi-
pements (ratios en termes d’équipement par rapport à la population), la plani-
fication est désormais conçue comme une régulation des activités (définition
d’objectifs d’implantation et de volumes d’activité cibles, évalués au niveau de
territoires de santé définis par l’ARH).
La planification repose aujourd’hui sur deux outils :
–  le schéma, le plus souvent régional, d’organisation des soins est un instru-
ment de stratégie fixant la répartition territoriale des implantations et des acti-
vités de soins. Il comprend une annexe, également opposable, déterminant les
implantations ainsi que les créations, regroupements, transformations ou suppres-
sions d’activités nécessaires. Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens
(CPOM) passés avec chaque établissement de santé déclinent ces objectifs régio-
naux (notamment par la définition d’objectifs quantifiés de l’offre de soins) ;
–  les autorisations, portant sur des équipements (1) ou sur des activités et déli-
vrées pour une durée déterminée, sont conditionnées au respect des objectifs du

(1)  Les créations, transformations, suppressions de lits et places ne sont plus soumis
à autorisation.

Chapitre 2 – Optimiser l’offre de soins hospitalière au niveau 37

des territoires
SROS et des règles techniques de fonctionnement ; elles conditionnent l’admis-
sion des assurés sociaux.
Tous les établissements de santé, quel que soit leur statut,
­ oivent donc définir leur stratégie d’activité dans le cadre de ce schéma :
d
positionnement en termes d’activités, coopérations.
La planification de l’offre de soins a conduit, depuis 1992, à
une réduction importante du nombre de lits d’hospitalisation complète
(– 100 000 lits environ, soit – 18 %, la réduction étant de 22 % en MCO), corré-
lée à l’augmentation des capacités d’hospitalisation partielle (1). Les autres pays
de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE)
ont connu une évolution similaire.
Toutefois, la recomposition de l’offre de soins n’a été que par-
tielle. Les regroupements d’hôpitaux ont été limités dans le secteur public, à la
différence du privé. La recomposition des sites d’obstétrique a été nettement
plus marquée que celle des sites de chirurgie. L’importance des différences
régionales témoigne d’un degré de priorité contrasté donné aux recompositions
en fonction des régions.
Des questions importantes subsistent :
–  certains besoins ne sont pas suffisamment pris en charge (soins de suite et
médecine de réadaptation, gériatrie, avec des tensions sur des activités telles que
la pédiatrie, la radiologie, l’ophtalmologie…) et l’offre est inégalement répartie
sur le territoire. Par ailleurs, de nombreux interlocuteurs ont souligné la diffi-
culté à valoriser les soins aux personnes par rapport aux actes techniques ;
–  l’exigence de sécurité et de qualité impose dans certains cas de repenser
­l’organisation de la prise en charge, notamment chirurgicale (2) ;
–  sur certains territoires, l’offre de soins est morcelée et marquée par une situa-
tion de concurrence entre établissements, y compris entre hôpitaux publics, par-
fois délétère et certainement inflationniste ;
–  enfin, pour certains établissements, une stratégie d’activité insuffisamment en
phase avec les besoins de la population (3) se traduit par une perte d’attracti-
vité à l’égard des médecins et une activité insuffisante corrélée à des difficultés
financières.
Il importe donc de pouvoir accompagner les évolutions du
système de santé afin de garantir le maintien de leur dynamisme et une
meilleure réponse aux besoins.

(1)  Source : SAE, DREES.

(2)  L’Évaluation de la sécurité, de la qualité et de la continuité des soins chirurgi-
caux dans les petits hôpitaux publics en France, présenté par Guy Vallencien avec
le concours du Conseil national de la chirurgie, avril 2006.
(3)  Comme l’a souligné le rapport IGAS-CGES relatif aux contrats de retour à
l’équilibre financier : Thierry Breton, Christophe Lannelongue, Hervé Léost, avec
le concours de conseillers généraux des établissements de santé, Rapport sur le
contrôle des mesures prises dans le cadre du contrat de retour à l’équilibre finan-
cier (CREF) par des hôpitaux « perdants » à la T2A, no 2007-164P, janvier 2008.

38 Les missions de l’hôpital

 Une difficulté à penser les rôles respectifs
des acteurs publics et privés
Le code de la santé publique reconnaît à certains établissements de
santé un rôle particulier de « service public hospitalier ». Les missions du
service public telles qu’elles découlent du code sont celles de tout établissement
de santé, auxquelles s’ajoutent des missions d’enseignement et de recherche,
de lutte contre l’exclusion sociale et de soins aux détenus (1). Le service public
se caractérise essentiellement par des obligations spécifiques (2) : égal accès aux
soins, accueil de jour comme de nuit ou admission dans un autre établissement,
continuité des soins en veillant aux conditions d’existence à l’issue de l’hospita-
lisation, absence de discrimination en matière de soins dispensés.
Les conditions de participation à l’exécution du service public
hospitalier diffèrent selon le statut de l’établissement :
–  elle est de droit pour les hôpitaux publics et les centres de lutte contre le
cancer (3) ;
–  peuvent être admis à participer à son exécution les hôpitaux privés à but non
lucratif, à leur demande et sur décision du directeur de l’ARH, sous réserve
de conditions d’organisation et de fonctionnement et d’élaboration d’un pro-
jet d’établissement (4) ; ils sont alors « participants au service public hospitalier »
(PSPH) ;
–  les conditions sont plus restrictives pour les autres établissements privés : la
concession pour l’exécution du service public hospitalier impose le respect des
obligations déjà citées et protège le concessionnaire contre la création ou l’ex-
tension de services d’hospitalisation de même nature et lui ouvre le droit à des
subventions d’équipement ; l’accord d’association au fonctionnement du service
public hospitalier est passé avec un hôpital public pour la réalisation d’un ou
plusieurs objectifs déterminés (5). Ces dispositifs ont eu un succès modéré.
Le système ne met donc pas en concurrence les établissements de
santé pour l’exécution du service public hospitalier, à la différence de la plu-
part des services publics (6). Le service public est essentiellement conçu comme
une prérogative de l’hôpital public, avec l’apport des établissements PSPH.
L’admission des assurés sociaux (et donc la prise en charge de
leurs soins par l’assurance-maladie) ne découle pas de la participation au ser-
vice public hospitalier mais des autorisations délivrées ainsi que, pour les hono-
raires des praticiens des cliniques, de l’adhésion aux conventions médicales.

(1)  Art. L. 6112-1 du code de la santé publique.

(2)  Art. L. 6112-3 du code de la santé publique.
(3)  Art. L. 6112-2 du code de la santé publique.
(4)  Art. L. 6161-6 du code de la santé publique.
(5)  Art. L. 6161-9 et L. 6161-10 du code de la santé publique.
(6)  Le juge administratif a toutefois jugé que la concession de service public hos-
pitalier accordée par l’État à un établissement privé est une délégation de service
public soumise aux conditions de publicité de la loi Sapin (CAA Paris, 27 juin 2005,
Centre cardiologique du Nord).

Chapitre 2 – Optimiser l’offre de soins hospitalière au niveau 39

des territoires
 Ce système connaît plusieurs limites :
–  les conditions variables de participation au service public hospitalier ainsi
que son caractère volontaire pour les établissements privés ne correspondent
plus toujours aux besoins d’accessibilité de la population. Le rôle de l’hospi-
talisation privée, comme acteur essentiel d’un territoire ou complément de
l’hôpital public, n’est pas explicité ;
–  le respect des obligations de service public hospitalier n’est qu’insuffisam-
ment vérifié tandis que le cadre de la concession apparaît obsolète pour penser la
participation des cliniques au service public.
–  le cadre de compensation financière des obligations et missions de service
public mérite d’être précisé : absence d’exacte superposition entre les missions
d’intérêt général (MIG) et les missions de service public, critères d’objectivation
des MIG encore incomplets (malgré des progrès récents) ;
–  l’accessibilité financière (dépassements d’honoraires pour les praticiens
libéraux) n’est pas explicitement incluse dans les contours du service public
hospitalier.

Les propositions pour mieux

accompagner l’évolution de l’offre
de soins
Clarifier la doctrine en matière
d’organisation des soins hospitaliers
Accompagner l’évolution de l’offre de soins exige donc de tenir
compte d’abord des besoins de la population, des exigences de qualité
(niveaux de recours) et de mener une analyse économique. Il ne s’agit pas de
promouvoir une organisation uniforme mais de privilégier une approche prag-
matique et exigeante.

Quelle analyse des besoins ?

L’organisation des soins ne peut que tenir compte des problémati-
ques générales d’aménagement du territoire (bassins de vie et d’emploi, zones
d’attractivité, transports…). Il convient résolument de penser cette organisa-
tion à partir des besoins et non pas de l’offre ou des structures existantes.
Pour s’ancrer dans l’avenir, un hôpital doit répondre à des
besoins et s’inscrire dans une offre de soins graduée, ce qui exige une analyse
territoriale pertinente, tenant compte des flux de population et des bassins d’em-
ploi, et graduée selon les activités (1).

(1)  Voir par exemple les travaux menés en géographie de la santé : E. Vigne-
ron, Santé publique et aménagement du territoire, ADSP, no 29, 1999 ; S. Haas et
­E. Vigneron, Évaluations et territoires, DIACT, La Documentation française, 2007 ;
E. Vigneron, Territoires de l’hôpital et territoires de projets de santé, DATAR,
La Documentation française, 2004.

40 Les missions de l’hôpital

 Les travaux de géographie et d’économie de la santé fournissent à
cet égard des analyses permettant d’illustrer les bassins de population pertinents
en fonction des activités dans une logique de gradation des soins.

Quels rapprochements d’activité

dans le secteur public ?
La France se caractérise par son nombre important d’hôpitaux
publics. Certains hôpitaux publics, du fait de leur taille ou de leur positionne-
ment, peinent à garantir leur attractivité et se trouvent ainsi mis en danger. Les
rapprochements peuvent constituer une réponse pertinente, sous certaines
conditions.
Les rapprochements d’activités doivent tenir compte d’exigen-
ces de qualité, mais aussi de pertinence économique. Ainsi, si des regroupe-
ments peuvent offrir des avantages en termes de mutualisations, d’économies
de gamme et d’économies d’échelles, ils ne doivent pas non plus conduire à des
déséconomies d’échelles. Les études disponibles (1) tendent à montrer que des
économies d’échelles sont réalisées à des niveaux assez bas (200 lits environ)
et que les déséconomies d’échelles deviennent importantes au-delà de 650 lits.
La pertinence des rapprochements doit donc s’apprécier au cas par cas.
Au-delà des regroupements, l’approche doit également être
conduite en termes de spécialisation. Les apports de la spécialisation en termes
de qualité ont été largement documentés. En matière de chirurgie notamment, il
importe de prioriser clairement les objectifs : la sécurité du patient prime sur
la proximité.

Quel rôle pour l’hospitalisation privée ?

Repenser le rôle des cliniques implique de préciser leur rôle dans
le service public hospitalier, sous réserve naturellement du respect de contraintes
de service public et d’accessibilité financière.
Les cliniques privées ne peuvent aujourd’hui apparaître, sauf
situation particulière, comme un simple complément à l’offre de soins du ser-
vice public hospitalier. La place qu’elles occupent désormais sur certains seg-
ments a fortement scellé leur inscription dans l’offre de soins : près des deux tiers
de l’activité de chirurgie (et plus de 70 % pour l’hospitalisation partielle) (2) ; la
moitié des séances de radiothérapie et un tiers des séances de chimiothérapie (3) ;

(1)  Par exemple, V. Aletras, A. Jones et T.A. Sheldon, Economies of Scale and
Scope ; B. Ferguson et M. Goodard, “The Case For and Against Mergers”, in
­B. Ferguson, T. Sheldon et J. Posnett, Concentration and Choice in Health Care,
Glasgow, Royal Society Medicine Press, 1997.
(2)  En 2005, 58 % des séjours relevant d’une catégorie majeure de diagnostic
de nature chirurgicale ont été pris en charge par les cliniques (51 % pour l’hos-
pitalisation complète, 72 % pour l’hospitalisation partielle). Source : DREES,
PMSI-MCO.
(3)  En 2005, les cliniques ont assuré 32 % des séances de chimiothérapie et 51 %
des séances de radiothérapie. Source : DREES, SAE.

Chapitre 2 – Optimiser l’offre de soins hospitalière au niveau 41

des territoires
un tiers des journées d’accueil en soins de suite et de réadaptation (1). Leur par-
ticipation à la prise en charge des urgences (10 % des passages aux urgences (2))
et le développement d’actions de santé publique au titre des missions d’intérêt
général marquent une nouvelle étape de leur évolution.
La situation doit être appréhendée de façon différente selon les
conditions géographiques.
Pour des bassins de population de taille restreinte, l’existence de
plusieurs établissements de santé en concurrence conduit à des doublons sans
offrir l’envergure qu’appellent des investissements souvent coûteux, tandis que
les services n’atteignent pas la taille critique nécessaire pour assurer un service
de qualité. La recherche de complémentarités et la spécialisation des activi-
tés apparaissent donc comme une nécessité.
Dans certains cas et pour certaines activités, l’hospitalisation
privée peut alors offrir une alternative à l’hôpital public à la condition
que soient strictement garantis le respect d’obligations de service public et
­l’accessibilité financière pour les patients. C’est ici que le cadre statutaire de
l’hospitalisation privée doit être adapté, y compris pour les médecins – les tra-
vaux de la commission présidée par Alain Bacquet (3) avaient déjà recommandé
que dans les situations de monopole de fait une partie des honoraires des méde-
cins soit facturée en secteur 1.
Pour des bassins de population suffisamment importants, au
contraire, la présence de plusieurs établissements accroît la liberté de choix et
peut représenter un aiguillon pour l’amélioration de l’efficience et de la qua-
lité. Cette logique est d’ailleurs à l’œuvre dans le rapprochement des règles de
financement et d’autorisation des différentes catégories d’établissements. Cela
n’exclut pas des partenariats public-privé pour certains investissements parti­
culièrement coûteux.
Dans ces conditions, complémentarité et concurrence entre éta-
blissements doivent se combiner pour prendre en compte les exigences de qua-
lité et d’efficience économique et pour que chaque patient puisse avoir accès à
au moins un établissement lui garantissant qualité, service public et accessibi-
lité financière. Sous réserve d’une adaptation de ses contraintes, l’hospitalisa-
tion privée à statut commercial représente l’un des acteurs de ce service à la
population.

Comment accompagner l’organisation des soins ?

Les outils d’accompagnement à la recomposition sont variés : régle-
mentation quantitative par indices, réglementation qualitative par normes et
seuils d’activité, promotion de rapprochements et de coopérations public-public

(1)  Source : DREES, SAE.

(2)  En 2004, les établissements financés hors dotation globale – cliniques pour
­l’essentiel – représentaient 17 % des sites d’urgences et 10 % des passages aux
urgences. Source : DREES, SAE.
(3)  Rapport IGAS n° RM 199 054 P, Groupe de travail sur les coopérations hospi-
talières et l’évolution du secteur privé lucratif.

42 Les missions de l’hôpital

et public-privé, incitations économiques par le biais de la tarification… Ces
outils ne s’opposent pas mais se complètent.
Il est aujourd’hui nécessaire d’imaginer des incitations innovan-
tes pour accompagner les adaptations de l’offre de soins. Les établissements de
santé privés, cliniques et PSPH, qui y sont poussés par leur mode de gestion, se
sont déjà largement recomposés. C’est pourquoi il est nécessaire d’inciter au
développement de complémentarités entre hôpitaux publics.

Clarifier la doctrine pour l’organisation des soins hospitaliers :

fonder l’analyse sur les besoins et non sur les structures existantes ;
conduire des rapprochements entre hôpitaux publics sur la base
d’exigences de qualité et de sécurité, ainsi que de pertinence éco-
nomique ; tenir compte du rôle de l’hospitalisation privée à statut
commercial.

Favoriser le développement
de complémentarités entre hôpitaux publics
Des rapprochements entre hôpitaux publics doivent être encou-
ragés pour développer des complémentarités, autour d’un projet pertinent en
termes d’activité médicale, de taille des établissements et de flux de population.
Il permet d’éviter des concurrences néfastes et de développer de
nouvelles activités (SSR notamment). Ces rapprochements doivent être fondés
sur une logique de stratégie médicale, essentielle pour l’avenir des hôpitaux
publics. Or les hôpitaux sont souvent attachés à leur identité locale tandis que
les formes de coopérations existantes favorisent généralement des projets fondés
sur des moyens (plateaux techniques) sans inciter au développement de straté-
gies cohérentes. Sur le plan des politiques locales, l’intercommunalité a permis
de surmonter ces difficultés pour développer des stratégies partagées à l’échelle
des agglomérations ou des territoires.
Ces rapprochements public-public ne s’opposent pas au dévelop-
pement de coopérations public-privé : elles offrent une réponse à des situations
de concurrence entre hôpitaux publics dans une logique de spécialisation et de
complémentarité.
Il s’agit donc d’inciter les hôpitaux publics à se rapprocher pour
former des communautés hospitalières de territoire (1), autour d’un socle en
termes de plateau technique et de compétences médicales.
Ces communautés devront définir un projet commun pour leurs
activités, définissant clairement les complémentarités et les spécialisations
­d’activité recherchées. Pour ce faire, elles devront disposer de compétences
stratégiques : définition du projet stratégique, incluant l’évolution des activités

(1)  Il faut préciser que le périmètre de la communauté hospitalière de territoire ne

sera pas basé sur les territoires des intercommunalités.

Chapitre 2 – Optimiser l’offre de soins hospitalière au niveau 43

des territoires
médicales, de la formation, des systèmes d’information et des politiques de coo-
pération et de réseaux, politique de qualité. Elles pourraient assurer la gestion
des autorisations. Le projet stratégique de la communauté devrait naturellement
être conforme aux orientations déterminées par le SROS.
Il est crucial que ces communautés aient un périmètre pertinent
(cohérence des activités de ses membres). Le rôle de l’ARH/ARS sera essentiel
pour veiller à la cohérence du projet. Les modalités de création des établisse­
ments publics de coopération intercommunale pourraient offrir un exemple
intéressant.
Elles devront se voir déléguer des compétences par les établisse-
ments de la communauté, dans une optique de mutualisation : par exemple, ges-
tion des ressources humaines (personnel médical et d’encadrement), politique
de formation continue, information médicale, logistique, politique d’investisse-
ment. C’est au niveau des activités cliniques que des mutualisations doivent être
recherchées : elles constituent l’activité essentielle de l’hôpital et sont, comme
telles, à l’origine de ses recettes et de la majorité de ses coûts. À l’instar de
l’intercommunalité, certaines compétences pourront être obligatoires tandis que
d’autres seront optionnelles.
L’organisation institutionnelle (1) pourrait avec souplesse s’inspirer
de l’organisation intercommunale (instance délibérante, voire représentation
médicale), en évitant au maximum la démultiplication des structures et en évi-
tant de créer des échelons supplémentaires. Une direction commune permettrait
d’accroître la cohérence du projet.
Il conviendra, au-delà de l’intérêt intrinsèque du projet, de se mon-
trer fortement incitatif pour accompagner ces rapprochements. L’utilisation
des enveloppes (aides à la contractualisation, fonds de modernisation, ainsi
qu’aides à l’investissement) pourrait en tenir compte pour accorder une bonifi-
cation aux communautés hospitalières de territoire (2). Il conviendra d’évaluer ce
dispositif dans les deux ans.

Accompagner les rapprochements d’hôpitaux publics par la

­création de communautés hospitalières de territoire, fondées sur
un projet d’activités médicales commun et dotées de compétences
straté­giques ; encourager ces rapprochements par des incitations
fortes.

(1)  Sous réserve d’adaptations, la possibilité offerte par la LFSS 2008 de créer des
GCS de territoires pourrait représenter une opportunité. Les procédures de créa-
tion de communautés de communes et de communautés d’agglomérations pour-
raient utilement inspirer les modalités de création des communautés hospitalières
de territoire.
(2)  Il est ainsi envisageable de conditionner certaines aides.

44 Les missions de l’hôpital

 Faire évoluer les conditions de participation
des cliniques à l’offre de soins
Le rôle joué par les cliniques implique d’aménager les conditions
de leur participation à l’offre de soins. La conception de l’activité sous forme de
« clinique ouverte (1) » est devenue obsolète, comme le montre le développement
d’activités d’urgences : les urgences imposent une permanence médicale indui-
sant une rémunération forfaitaire ; elles impliquent généralement, dans les faits,
une facturation au tarif du secteur 1 pour les actes pratiqués dans ce cadre. Il
s’agit donc de repenser les relations entre les cliniques et l’autorité de régulation
(ARH/ARS).

Préciser les conditions de prise en charge du service

public par les cliniques
Le droit hospitalier utilise classiquement la concession de service
public (cf. supra), le dispositif de « participation au service public hospitalier »
n’étant pas ouvert aux cliniques. C’est ainsi que le transfert, dans le cadre d’une
opération de restructuration, d’une activité chirurgicale à une clinique, qui détient
de ce fait un monopole pour cette activité, légitime dès lors de la ­soumettre à des
obligations de service public. Tel est le cadre offert par la concession de service
public prévue à l’article L. 6122-9 du code de la santé publique (CSP).
Or, malgré son intérêt, ce cadre n’a été utilisé que marginale-
ment : les observateurs ne dénombrent qu’une trentaine de contrats de conces-
sion signés depuis les années 1990 (2) et la profession interrogée en a recensé
moins d’une douzaine.
De plus, le contenu de ce contrat de concession ne répond plus
aux besoins. Il ne permet pas, en effet, de résoudre la difficulté essentielle des
dépassements d’honoraires. Il n’est pas non plus certain qu’il garantisse le respect
effectif de strictes obligations de service public, notamment pour les conditions
d’accès des patients ou la permanence des soins. Or l’absence pour certaines
activités d’un établissement du service public hospitalier rend indispensable de
garantir, pour les patients des cliniques, un accès aux soins équivalent à
celui du secteur public hospitalier.
Par ailleurs, le contrat de concession comporte l’avantage pour le
concessionnaire d’un engagement de l’État de n’autoriser ni d’admettre aucune
création ou extension d’un autre établissement de santé dans une zone déter-
minée par ce contrat aussi longtemps « que les besoins déterminés par la carte
sanitaire demeurent satisfaits ». Cette clause conduit à paralyser l’action du

(1)  Il n’est pas fait ici référence à la notion de clinique ouverte telle qu’elle est
définie, dans le cas des hôpitaux publics, par le code de la santé publique, mais à
la dissociation entre, d’une part, une clinique propriétaire des installations et pla-
teaux techniques, et, d’autre part, les médecins exerçant dans le cadre d’une activité
libérale.
(2)  M. Cormier, Mutations et enjeux des coopérations hospitalières, AJDA,
27 février 2006.

Chapitre 2 – Optimiser l’offre de soins hospitalière au niveau 45

des territoires
p­ lanificateur sans constituer une contrepartie particulièrement recherchée de la
part des cliniques.
Il convient donc de définir de nouveaux outils. L’intérêt et le prag-
matisme d’une voie contractuelle doivent être soulignés, qu’il s’agisse de
rénover la concession de service public hospitalier (1) ou de définir un contrat ad
hoc de service public hospitalier, susceptible de garantir aussi bien les exigen-
ces de service public nécessaires aux patients que les droits de l’établissement
signataire.
Ce nouveau cadre doit intégrer des garanties pour l’accès aux
soins au tarif du secteur 1. À défaut d’une disposition législative établissant
une telle obligation, le contrat qui lie l’établissement à l’ARH/ARS et qui fonde
la prise en charge des soins par l’assurance-maladie serait complété par l’intro-
duction d’une clause garantissant que l’établissement privé concessionnaire et
les praticiens libéraux y exerçant pratiquent un quota d’actes en secteur 1 dans la
discipline faisant l’objet du contrat de concession. Le droit applicable au contrat
et à l’autorisation devrait également sanctionner explicitement le respect de ces
clauses.
Cet avantage notable devrait s’accompagner de clauses assurant
la pérennité du service public, notamment sous la forme de pénalités sévères
en cas de manquement. Ce n’est qu’à cette condition que le dispositif projeté
pourrait s’inscrire dans le paysage institutionnel

Préciser les conditions d’adhésion des médecins

à ces missions et obligations
L’adhésion des médecins des cliniques – qui sont pour l’essentiel
des praticiens libéraux relevant de relations conventionnelles avec l’assurance-
maladie – est une condition essentielle et nécessaire de la réussite de cette
modernisation des relations entre cliniques et régulateur. En effet, les cliniques
ne sauraient en l’état actuel du droit contractualiser au nom de leurs médecins
libéraux. L’expérience témoigne de réussites liées à l’engagement volontaire des
praticiens mais le cadre doit être sécurisé.
Une première option serait de prévoir une convention tripartite :
l’avantage serait de favoriser l’adhésion des médecins au processus contractuel
engagé avec l’ARH/ARS. Une telle solution ne saurait être exclue en cas de
contrat comportant des obligations de service public, si l’on considère que les
obligations relatives à la facturation des honoraires médicaux exigent un enga-
gement formel des médecins.
Une autre voie serait de rechercher l’adhésion des médecins via la
conférence médicale d’établissement (CME). Comme pour le contrat de bon

(1)  La cour administrative d’appel de Paris (2005, Centre cardiologique du Nord) a

estimé que la concession de service public hospitalier s’assimilait à une délégation
de service public et qu’elle devait par conséquent faire l’objet d’une publicité préa-
lable. La portée de cette jurisprudence peut toutefois être limitée en cas de situation
de monopole.

46 Les missions de l’hôpital

usage du médicament, qui lie l’établissement à l’ARH, la signature du président
de la conférence médicale pourrait être exigée.
Cette évolution du cadre contractuel conduirait sans aucun doute
à étendre les compétences de la CME à l’ensemble des questions qui enga-
gent les médecins : projet médical, contrat de bon usage, contrat de modération
des honoraires mentionné ci-dessus, droit d’alerte médical. Cette extension ne
devrait pas conduire à interférer avec les compétences propres du conseil d’ad-
ministration (1) de ces sociétés commerciales ni à transformer cette conférence en
instance de concertation ou de consultation obligatoirement consultée pour avis
pour des questions non spécifiquement médicales.

Veiller aux conditions de concurrence

en cas de concentration
Face aux concentrations susceptibles de déséquilibrer l’offre de
soins, deux dispositifs devraient être mobilisés.
En amont des opérations de rachat et de concentration, l’article
L. 430 du code du commerce organise une procédure de notification préa-
lable, classique dans le domaine du secteur de la santé, comme le montre le
volume non négligeable de décisions prises par le ministre de l’Économie (2).
Cette procédure, même si elle est couramment utilisée pour les
établissements de santé, mérite d’être précisée. Il est en effet important sur le
plan économique de mieux définir le marché pertinent pour apprécier l’impact
de la concentration. Dans le domaine des soins hospitaliers, l’analyse doit pou-
voir s’appuyer sur les éléments de planification qui tiennent compte de la bonne
adéquation entre les besoins exprimés et les équipements installés, pour laquelle
l’analyse territoriale est un élément déterminant. Le marché peut être régional
ou interrégional (cas de la neurochirurgie par exemple) mais aussi infrarégional
par rapport aux territoires de santé. Mais une analyse par activité et sous-activité
doit aussi être menée (par exemple, pour les prothèses par rapport à la chirurgie
orthopédique). Il s’agit de promouvoir une définition du segment de marché
susceptible de subir l’effet négatif de la concentration. Or les enquêtes actuelles
s’appuient sur une analyse assez large du marché pertinent, selon une position
constante de l’administration (3).
Seule la participation de l’ARH/ARS à l’enquête serait de
nature à professionnaliser l’analyse, éviter des effets déstabilisateurs sur l’of-
fre de soins et offrir les éléments nécessaires pour adopter une segmentation
plus fine des marchés de la santé. Au surplus, cette évolution permettrait de

(1)  En particulier lorsque l’actionnariat est médical.

(2)  Lettres C2007-80 du 24 juillet 2007 au conseil de la société Vitalia Déve­
loppement, C2005-14 au conseil de la Générale santé, lettre du 4 décembre 2003
aux conseils de la société Capio Santé pour les plus récentes.
(3)  Dans ses décisions (lettre du 20 mai 2003 relative à l’hôpital-clinique Claude-
Bernard et du 4 décembre 2003), le ministre de l’Économie n’excluait toutefois pas
la possibilité d’une segmentation des marchés « par groupes d’activités spéciali-
sées » au sein de chaque grande discipline tarifaire.

Chapitre 2 – Optimiser l’offre de soins hospitalière au niveau 47

des territoires
r­ enforcer la cohérence de l’action publique, l’ARH/ARS continuant d’autoriser
les regroupements.
L’horizon temporel des investisseurs peut être de relativement court
terme. L’importance de l’hospitalisation privée dans l’offre de soins implique
une consolidation du secteur, ce qui implique la recherche de financements
longs. La mobilisation des actifs immobiliers pourrait être envisagée sous des
formes multiples : SCI, cantonnement des actifs immobiliers avec compte séparé
mais maintien au bilan ou recours à des baux emphytéotiques.
L’engagement des grandes institutions financières, telles que
la Caisse des dépôts, sous forme de mise en œuvre d’un fonds d’investisse-
ment coté devrait être étudié, de même que celui de la Mutualité ou des groupes
d’assurances.
Enfin, dès lors que les coopératives médicales n’ont pas rencon-
tré le succès escompté, la recherche de solutions fiscales destinées à favoriser
­l’actionnariat médical et des personnels est un impératif.

Définir un nouveau cadre contractuel de prise en charge du service

public hospitalier par les cliniques, en intégrant des garanties en
­termes d’accessibilité financière et précisant les pénalités ; ­permettre
l’adhésion des médecins à ces missions et obligations par une exten-
sion des compétences de la CME.
Veiller aux conditions de concurrence en cas de concentration par
un meilleur usage de la procédure de notification préalable : défini-
tion plus précise des segments de marché, association des ARH/ARS
à la procédure.
Favoriser la consolidation du secteur par la recherche de finance-
ments longs et de solutions adaptées à l’actionnariat médical.

Poursuivre les travaux relatifs aux critères

de financement relatifs aux missions
de service public
L’avenir du service public hospitalier (hôpitaux publics et PSPH),
la prise en charge par les cliniques de nouvelles missions et la réussite de la
réforme du financement rendent cruciale une définition précise des finance-
ments correspondant au service public hospitalier, dans ses missions comme
ses obligations. Il en va notamment ainsi des missions d’intérêt général (MIG),
qui participent du financement des missions de service public hospitalier (1).

(1)  En application de l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, les mis-

sions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) ont pour objet de
financer des engagements relatifs aux missions mentionnées à l’article L. 6112‑1 du
code de la santé publique (actions relevant du service public hospitalier et notam-
ment l’enseignement, la recherche, la médecine préventive, l’éducation pour la
santé, la lutte contre l’exclusion sociale…) ; des engagements relatifs à la mise en

48 Les missions de l’hôpital

 Or la définition précise des critères de définition du montant des MIG
n’est pas encore achevée. Leur répartition initiale s’est effectuée en fonction
de coûts historiques déclarés et les travaux effectués par la Direction de l’hos-
pitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) – proposition aux ARH de
méthodes de chiffrage sur certaines MIG, réforme du dispositif d’attribution des
missions d’enseignement, de recherche, de recours et d’innovation (MERRI) –,
malgré leur ampleur, ne permettent pas encore de couvrir l’ensemble du champ
des MIG. Bien que les études préliminaires, en concertation avec les fédéra-
tions hospitalières, aient connu de réelles avancées, le financement de certains
facteurs pouvant expliquer des écarts de coûts, tels que la précarité ou la non-
programmation des activités, n’est pas encore identifié. L’avancement de ces
travaux constitue un préalable à la mise en œuvre de la convergence tarifaire.
Ces éléments expliquent l’importance de l’aboutissement des
t­ ravaux engagés par le ministère de définition de critères de calcul et d’objec­
tivation des surcoûts.

Poursuivre les travaux de meilleure définition du montant des MIG

et d’objectivation des facteurs explicatifs d’écarts de coûts.

œuvre des orientations du schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) ; des

engagements visant à améliorer la qualité des soins ou à répondre aux priorités
nationales ou locales en matière de politique sanitaire ; des engagements relatifs
à la mise en œuvre de la politique nationale en matière d’innovation médicale ou
au rôle de recours dévolu à certains établissements ; des activités de soins dispen-
sés à certaines populations spécifiques. En pratique, elles financent les activités ne
relevant pas d’une tarification à l’activité, comme le souligne la DHOS (circulaires
budgétaires 2005 et 2006).

Chapitre 2 – Optimiser l’offre de soins hospitalière au niveau 49

des territoires
 Chapitre 3

Préserver l’avenir
de l’hôpital public
en garantissant
son dynamisme
 L’hôpital public a de vrais atouts : une activité diversifiée, des pôles
d’excellence, un personnel investi et motivé par les valeurs du service public.
Son rôle dans l’offre de soins est majeur. Il rencontre toutefois de réelles diffi­
cultés. Une situation de concurrence de fait avec les autres offreurs de soins,
rendue accrue par la convergence des modes de financement, exige de veiller au
maintien de son dynamisme et de renforcer sa capacité d’adaptation.

Les constats : des rigidités rendant

difficile la modernisation de l’hôpital
public
La « nouvelle gouvernance » : la recherche
d’un meilleur équilibre entre pouvoirs
administratifs et médicaux à l’hôpital
La recherche de partenariats constructifs et le partage des appro-
ches, notamment entre direction et présidence de CME, est l’une des évolutions
les plus intéressantes de ces dernières années. Les apports de la « nouvelle gou-
vernance » ne doivent pas être compromis et le « pilotage médico-économique »
doit être conforté. Les stratégies doivent être bâties avec le corps médical.
Toutefois, le caractère encore inachevé de la réforme se révèle dans
les difficultés de construction des pôles, parfois insuffisamment centrés sur un
projet cohérent en termes d’activité médicale, et surtout dans les limites de la
déconcentration. La complexité des structures et des procédures, la distance
entre les agents et les lieux de décision sont des traits marquants de l’organisa-
tion actuelle.
En termes de gouvernance :
–  le conseil d’administration peut se trouver placé dans des situations d’arbitrage
difficiles entre des objectifs parfois contradictoires : importance de ­ l’hôpital
public dans l’emploi local, importance symbolique de l’hôpital dans la présence
locale des services publics, santé financière de l’hôpital. Le conseil d’adminis-
tration ne porte pas la responsabilité financière de son établissement ;
–  le directeur est nommé et évalué par l’État ; son évaluation ne prend qu’insuf-
fisamment en compte la recherche d’efficience de son établissement (1) ;

(1)  Rapport IGAS-IGF sur le pilotage de l’efficience hospitalière par les ARH, avril
2007.

Chapitre 3 – Préserver l’avenir de l’hôpital public en garantissant 53

son dynamisme
–  le conseil exécutif, créé par l’ordonnance du 2 mai 2005, est un organe inté-
ressant mais qui n’a pas levé certaines ambiguïtés de son rôle, entre lieu de
concertation et de décision, du fait de sa composition : il peut comprendre jus-
qu’à 16 membres, il associe à parité la direction et les médecins.

Des craintes en termes d’attractivité

de l’hôpital public
Il existe désormais des craintes quant à la capacité de l’hôpital
public à attirer et conserver les praticiens. Or, la capacité de l’hôpital à atti-
rer les praticiens conditionne son avenir. Il est particulièrement important, dans
cette optique, de prendre en compte les aspirations des jeunes générations
de médecins afin de les attirer et les conserver à l’hôpital public. Il importe
également de conserver à l’hôpital public l’ensemble des spécialités, y compris
chirurgicales, sans se limiter aux fonctions de recours. Ce point est particuliè-
rement important pour la formation des étudiants en médecine et participe de la
qualité du système de santé français au plan international, dans un contexte qui
devrait voir se renforcer la mobilité des professionnels.
En termes d’activités, la part relative des différentes catégories
d’établissements est restée globalement stable (1). Toutefois, les évolutions de
la répartition de l’activité sont contrastées au sein de chacune des disciplines :
pour l’hôpital public, en médecine, augmentation continue pour l’hospitalisation
complète mais diminution pour l’hospitalisation partielle ; en chirurgie, augmen-
tation pour l’hospitalisation complète et stabilité pour l’hospitalisation partielle ;
en obstétrique, augmentation pour l’hospitalisation complète et légère diminu-
tion pour l’hospitalisation partielle. Toutefois, dans la mesure où le volume total
de l’activité chirurgicale a augmenté, le nombre d’actes réalisés par les cliniques
a augmenté de façon plus importante que celui de l’hôpital public. Ces données
démontrent par ailleurs l’enjeu crucial que représentent les activités d’hospita-
lisation partielle.
Nombre d’hôpitaux publics indiquent être confrontés au départ de
certains de leurs praticiens (en chirurgie et radiologie (2) notamment), rendant
vacants les postes dans certaines spécialités, y compris pour des hôpitaux de
taille importante, voire pour des CHU. Cette perspective est préoccupante et
semble s’accélérer, du point de vue de nombre de professionnels éclairés.

Pour les médecins

Les organisations représentant les médecins ont analysé les facteurs
nuisant à l’attractivité de l’hôpital public. Un paradoxe a été souligné : bien que
tous les étudiants suivent leur formation à l’hôpital public, nombre d’entre eux

(1)  Cf. données fournies en annexe.

(2)  En 2005, 4 000 radiologues exerçaient comme salariés (hôpitaux publics ou pri-
vés à but non lucratif) et 3 000 à titre libéral. Yvon Berland, Mission relative à la
démographie médicale hospitalière, septembre 2006.

54 Les missions de l’hôpital

ne souhaitent pas y exercer et des emplois de praticiens hospitaliers (PH) restent
vacants (1).
En ce qui concerne les rémunérations, il faut relever la diffi-
culté de la comparaison. Comme l’avait souligné le Haut Conseil pour l’avenir
de l’assurance-maladie (HCAAM) (2), les connaissances sur le revenu total des
médecins libéraux sont lacunaires (charges, activités salariées annexes, varia-
tions en fonction du secteur conventionnel et de la spécialité). Il en va de même
pour les éléments annexes de la rémunération des praticiens hospitaliers (gar-
des et astreintes notamment). Les cumuls entre activité libérale et salariée sont
également fréquents (3). Une étude de la DREES, issue de l’enquête Revenus
fiscaux de l’INSEE, indique que les médecins hospitaliers salariés perçoivent
en moyenne 80 % des revenus des médecins libéraux. Toutefois, cette étude ne
distingue pas les médecins de l’hôpital public des médecins exerçant en PSPH,
ni les différentes spécialités (4). L’étude du HCAAM précitée indique que les
écarts ne seraient en moyenne pas perceptibles en début de carrière mais se creu-
seraient au-delà de 35 ans. Enfin, la comparaison n’a de sens que spécialité par
spécialité, compte tenu des grands écarts qui existent au sein des revenus des
professionnels libéraux (5). Des travaux complémentaires sur ce sujet sont donc
nécessaires.
Au-delà du seul montant de la rémunération, l’absence d’impact
sur la rémunération de la qualité et de la quantité du travail fourni est un
point essentiel. La valorisation de l’activité clinique est ainsi apparue comme un
enjeu de motivation important.
Enfin, si la rémunération est un facteur important d’attracti-
vité, il n’est pas le seul : complexité des circuits de décision, lourdeur de
l’organisation et éloignement des centres de décision sont des éléments qui
expliquent aussi la défiance des médecins par rapport à l’organisation hos-
pitalière publique. Dans certaines spécialités (radiologie notamment), l’accès
à un matériel de haut niveau est également un élément important. A contrario,

(1)  Au 1er janvier 2005, 16 % des postes de PH plein temps et 30 % des postes de
PH temps partiel étaient vacants. Ces données n’incluent toutefois pas les postes
vacants mais occupés par des médecins contractuels, estimés à 8 % du temps médi-
cal total par un rapport de l’IGAS en 2003. Il faut également souligner qu’entre 1998
et 2005 les effectifs médicaux ont augmenté de 13 % dans les CHU, de 23 % dans
les CH et de 12 % dans les CHS, avec des variations importantes selon les régions.
Source : Yvon Berland, op. cit.
(2)  Avis sur les conditions d’exercice et le revenu des médecins libéraux adopté par
le HCAAM le 24 mai 2007.
(3)  40 % des médecins libéraux perçoivent aussi des salaires tandis que 20 % des
médecins hospitaliers ont une activité libérale, selon une étude de la DREES. Com-
paraison des revenus des médecins avec ceux des autres cadres, Études et Résultats,
no 578, DREES, juin 2007.
(4)  Ibid.
(5)  Selon la DREES, le revenu libéral annuel moyen s’établissait en 2004 à
196 000 € pour un radiologue, 150 000 € pour un anesthésiste, 115 000 € pour un
chirurgien (toutes spécialités chirurgicales confondues), 90 000 € pour un gastro-
entérologue, 68 000 € pour un rhumatologue. Les Revenus libéraux des médecins en
2003 et 2004, Études et Résultats, no 457, DREES, janvier 2006.

Chapitre 3 – Préserver l’avenir de l’hôpital public en garantissant 55

son dynamisme
la possibilité d’assurer des missions d’enseignement et de recherche représente
un facteur d’attractivité.

Pour les autres professionnels du soin

Malgré une opinion très positive portée par la population sur les
métiers de la santé et tout particulièrement sur les professionnels de l’hôpi-
tal, nombre de professionnels font part d’un sentiment de malaise : charge
de travail, organisation du travail, répartition du temps de travail entre tâches
administratives et fonction de soin, nature et répartition des tâches entre les dif-
férents professionnels de santé, impact sur les organisations de la mise en place
des 35 heures, évolution de la relation au patient, ampleur des réformes et des
­restructurations constituent des éléments d’inquiétude pour les professionnels.
Les attentes des professionnels du soin en termes d’évolution
professionnelle dans leur domaine de compétence sont des éléments forts du
malaise actuel. Les perspectives actuelles d’évolution professionnelle portent
essentiellement sur des fonctions d’encadrement administratif, ce qui n’est pas
suffisant. La nécessité de favoriser les mobilités afin d’aménager les carrières et
profils de poste dans le temps doit être réaffirmée.
Selon deux études de la DREES (1), le personnel soignant de l’hôpi-
tal public estime faire face à un accroissement des efforts d’attention requis par
le travail et du rythme de travail et se montre plus critique que le personnel des
cliniques quant à l’environnement de travail (locaux, bruit…). Les infirmiers
soulignent tout particulièrement la charge mentale en même temps que le poids
des contraintes physiques.

Des difficultés de gestion réelles

La mise en place puis la montée en charge de la tarification à l’ac-
tivité (T2A) ont constitué un puissant révélateur des difficultés de certains
hôpitaux, en particulier pour les établissements en déficit perdants à la T2A.
Il apparaît que ce sont les établissements les plus importants qui ont les déficits
les plus significatifs. Ce constat interroge quant à la capacité de ces établisse-
ments à investir.
Une mission récente de l’IGAS (2) a souligné les obstacles struc-
turels au retour à une situation plus saine : une réflexion insuffisante sur les
causes des difficultés (analyse insuffisante de l’activité médicale, réponse trop
limitée à l’éparpillement des établissements, équipes de direction insuffisam-
ment armées) ; elle a également souligné les rigidités qui prévalent en matière de
gestion du personnel. Les analyses menées par la MEAH révèlent d’importants

(1)  Les Conditions de travail perçues par les professionnels des établissements de
santé, Études et résultats, no 335, DREES, août 2004 ; Les Conditions de travail
des professionnels des établissements de santé : une typologie selon les exigences,
l’autonomie et l’environnement de travail, Études et résultats, no 373, DREES,
février 2005.
(2)  Rapport IGAS no 2007-164P.

56 Les missions de l’hôpital

différentiels de productivité avec le secteur privé, même si des différences intra-
sectorielles subsistent.
Au total, ces difficultés constituent un signal d’alerte important :
elles révèlent la fragilité du secteur hospitalier public. Le sentiment a prévalu, au
cours des travaux, que l’hôpital public se trouvait face à un défi crucial pour son
avenir : des leviers qui lui seront donnés pour faire évoluer son activité et son
fonctionnement interne et de leur utilisation dépendront son aptitude à maintenir
le rôle fondamental qui est le sien dans l’offre de soins aujourd’hui.
Trois enjeux doivent être plus particulièrement soulignés face à ce
constat :
–  l’importance cruciale de l’adaptation des activités à l’évolution des besoins de
la population, qui doit constituer la pierre angulaire de l’action ;
–  la recherche de complémentarités accrues entre hôpitaux publics, face à une
situation parfois marquée par un émiettement et une concurrence délétère, mais
aussi de partenariats avec les hôpitaux privés pour développer une offre de ser-
vices plus performante ;
–  l’adaptation des modalités de gestion et de gouvernance interne pour ­permettre
aux établissements de faire face à l’ampleur de ces défis.
Le dynamisme de l’hôpital public relève d’une responsabilité
collective : responsabilité en termes de pilotage du système de santé ; respon-
sabilité des dirigeants d’établissements ; responsabilité des professionnels dont
la motivation et l’investissement constituent la richesse essentielle de l’hôpital
public. C’est pourquoi il convient de promouvoir des évolutions susceptibles
d’accompagner la modernisation des hôpitaux publics, sans négliger les autres
acteurs de l’hospitalisation (PSPH et cliniques).

Des rigidités en matière de ressources

humaines
La gestion des ressources humaines à l’hôpital constitue l’un des
axes forts d’évolution pour l’hôpital public. D’une part, l’hôpital s’apprête à
connaître, comme les autres secteurs d’activité, un tournant démographique :
départs à la retraite, mais aussi impact de l’âge des agents sur la gestion des
conditions de travail. D’autre part, la masse salariale représente plus de 70 % des
dépenses de l’hôpital public.
Or la gestion du personnel hospitalier souffre de rigidités, qui ren-
dent plus ardue la mutabilité du service public hospitalier :
–  difficultés à faire évoluer rapidement les ressources humaines pour s’adapter
aux évolutions de la structure de l’activité de l’établissement et à ses priorités,
auxquelles s’ajoute l’impact des plans de santé publique ;
–  centralisation des nominations et des recrutements pour le personnel médical
(ainsi d’ailleurs que pour le personnel de direction) ;
–  faiblesse des politiques d’intéressement.

Chapitre 3 – Préserver l’avenir de l’hôpital public en garantissant 57

son dynamisme
 La Cour des comptes (1) soulignait l’existence de plus d’une ving-
taine de catégories de personnels médicaux : 11 catégories de personnels hospi-
talo-universitaires (titulaires permanents, titulaires temporaires, non titulaires) ;
10 catégories de personnels hospitaliers (titulaires ou temporaires, à temps plein
ou partiel) ; personnels en formation (internes et faisant fonction d’internes) –
le tout pour un total de 12 décrets statutaires. Elle recensait 24 décrets statutaires
pour le personnel non médical.
De plus, les politiques d’accompagnement à une gestion active
des ressources humaines restent encore trop limitées, notamment pour les éta-
blissements en difficulté ou mettant en œuvre une politique d’évolution de leur
activité, comme l’a souligné l’IGAS (2). Pour la gestion des ressources humaines
médicales, la création récente du Centre national de gestion (CNG) représente
une évolution positive, encore en cours de montée en charge. La position de
recherche d’affectation récemment introduite dans le statut des PH est l’oppor-
tunité d’un coaching et d’un accompagnement actif pour les professionnels dési-
reux d’un repositionnement professionnel.
En ce qui concerne les politiques d’intéressement, celles-ci sont
encore trop limitées. La détermination de modalités d’intéressement collectif
est déjà possible (la politique d’intéressement fait d’ailleurs partie des compé-
tences du conseil d’administration) ; la mise en place des pôles constitue une
opportunité de valorisation de l’investissement des agents plus près du terrain.
Toutefois, ces possibilités restent encore peu usitées. La mise en place d’une part
variable de rémunération (part variable complémentaire) est actuellement limi-
tée aux seuls chirurgiens et le système mis en place ne répond pas aux objectifs
attendus.

Les propositions pour favoriser

réactivité et responsabilité
dans la gouvernance de l’hôpital public
Les règles d’organisation applicables à l’hôpital public doivent
changer pour favoriser les évolutions rapides attendues.
Ce sont les règles attachées à la nature d’établissement public
de santé, et non la nature juridique de l’hôpital public, qui doivent être
adaptées, dans un souci de pragmatisme. Il s’agit donc, compte tenu de la parti-
cularité de la mission dévolue aux établissements publics de santé, d’adapter les
règles qui leur sont applicables dans le sens d’un statut ad hoc.

(1)  Les Personnels des établissements publics de santé, Cour des comptes, mai
2006.
(2)  Rapport IGAS no 2007-164P précité.

58 Les missions de l’hôpital

 Cette évolution ne doit pas compromettre la mise en œuvre de la
nouvelle gouvernance, qui constitue une bonne réforme à laquelle il faut laisser
le temps de se mettre en place.
Les pistes d’évolution qui doivent favoriser le dynamisme et l’adap-
tabilité de l’hôpital public sont les suivantes : la gouvernance interne ; les règles
de gestion ; les outils en termes de ressources humaines.

Faire évoluer les règles de gouvernance

interne des hôpitaux publics
Les évolutions qui sont proposées n’ont pas pour objectif de ­remettre
en cause la « nouvelle gouvernance », mais de permettre un meilleur exercice
par chacun de ses responsabilités, cette réflexion impliquant de préciser les
rôles de l’ensemble des acteurs, au premier rang desquels le directeur, le conseil
d’administration et le conseil exécutif.

Les organes décisionnels

Cela implique une clarification des rôles. Il est proposé une évolu-
tion équilibrée fondée sur trois piliers complémentaires :
–  un directeur conforté et responsabilisé ;
–  un organe délibérant recentré sur la définition d’orientations stratégiques ;
–  un conseil exécutif resserré impliquant fortement les médecins.
Le conseil d’administration n’a, à l’heure actuelle, que des com-
pétences d’attribution, la compétence générale étant détenue par le directeur,
qui est l’exécutif de l’établissement. La réforme de 2005 a entrepris de recentrer
les compétences du conseil sur des fonctions stratégiques. Son rôle est toutefois
rendu difficile dans la mesure où ses membres peuvent être amenés à concilier
une compétence relative à l’intérêt de l’établissement, une responsabilité pour le
dynamisme des territoires dont ils peuvent avoir la charge, pour certains d’entre
eux, en tant qu’élus, et une absence de responsabilité financière réelle à l’égard
de l’établissement, bien qu’ils délibèrent sur le budget.
Il faut, en poursuivant les évolutions déjà engagées :
–  diversifier la composition du conseil, pour mieux prendre en compte, aux
côtés des intérêts des territoires, des usagers et du personnel, la société civile, les
professionnels libéraux et les financeurs ;
–  introduire, au sein du conseil de surveillance, un représentant de l’assurance-
maladie disposant d’un droit d’évocation sur la politique de gestion du risque
engagée par l’ARS au sein du territoire. Ce dispositif serait mis en place dans le
cadre du pilotage par l’ARS dotée d’une compétence globale sur la gestion du
risque ;
–  adopter le principe d’une élection du président, en leur sein, par les membres
des collèges des élus et des personnalités qualifiées ; cette proposition diffère à
cet égard légèrement de celle de l’Association des maires de France, qui sou-
haite un élu local pour président ;
–  recentrer ses missions sur la définition de principes et d’orientations, dont la
mise en œuvre relèverait de la compétence de la direction.

Chapitre 3 – Préserver l’avenir de l’hôpital public en garantissant 59

son dynamisme
 Afin de marquer cette évolution, doit être substitué au conseil d’admi­
nistration un conseil de surveillance.
Le management des hôpitaux publics pose une autre question fon-
damentale : l’hôpital public a besoin de directeurs responsabilisés et recrutés de
manière à garantir leur adéquation au poste occupé.
Les conditions de recrutement et d’affectation des directeurs
d’hôpitaux doivent permettre à l’hôpital public de pouvoir compter sur les
­hommes et les femmes dont il a besoin grâce à une dynamisation de leur gestion ;
la mise en place du Centre national de gestion (CNG) ouvre des possibilités en
ce sens :
–  enrichir les parcours par le développement de mobilités hors du corps des
directeurs, et corrélativement, diversifier les viviers de recrutement des chefs
d’établissement. Ainsi, des cadres issus du privé, des médecins ou toute autre
personne qualifiée pourrait, après validation par un comité de sélection, prendre
la direction d’un établissement, pour des objectifs et une durée déterminés ;
–  renforcer la mission de gestion dynamique des ressources humaines du
CNG : précision des profils de poste et des critères managériaux en amont du
recrutement, politique de recrutement active sur la base de ces profils de poste per-
mettant de proposer une courte liste (1) de candidats en amont des nominations ;
–  rendre plus efficaces les conditions de nomination, et conséquemment de
cessation de fonctions, des chefs d’établissement : établissement systématique
de lettres de mission ou de contrats d’objectifs précisant notamment les objectifs
d’équilibre financier ; examen des candidatures par le conseil de surveillance
avec possibilité d’opposition à la nomination à la majorité qualifiée, dans les
deux premiers collèges ; simplification de la nomination, assurée, sur proposi-
tion du président du conseil de surveillance, par le directeur d’ARS avec faculté
de recours au niveau ministériel – sauf pour les directeurs généraux déjà nom-
més par décret ; par corrélation possibilité pour le directeur d’ARS de demander
le placement du directeur en position de recherche d’affectation. Les DG de
CHU seraient nommés par décret en Conseil des ministres afin de bien marquer
la responsabilité qui leur incombe. L’ouverture du recrutement leur serait bien
entendu appliquée ;
–  améliorer l’accompagnement des directeurs, en lien avec le CNG et l’École
des hautes études de la santé publique (EHESP) : développement des bilans de
compétence, formation d’adaptation à l’emploi ;
–  valoriser les résultats obtenus en termes de carrière.
Dans ce cadre, le conseil exécutif mis en place par la réforme de
2005 mérite une approche particulière : il est en effet l’instance de formation
d’une équipe de direction composée de cadres administratifs et de cadres médi-
caux. En cohérence avec les autres évolutions proposées, il s’agit de :
–  resserrer sa composition afin de mieux valoriser sa fonction exécutive, en
centrant sa dimension médicale autour des responsables de pôles, responsables
du management de l’activité clinique qui est l’objet même de l’hôpital, ainsi que
du directeur des soins. Le principe de parité entre administratifs et médecins
n’apparaît pas fondamental ;

(1)  Nécessairement courte.

60 Les missions de l’hôpital

–  consacrer le rôle essentiel du président de CME qui serait désormais le
vice-président du directoire – ce qui impliquerait a contrario de préciser les
conditions de valorisation et de sanction de l’exercice de cette responsabilité
– en tenant compte en termes de statut et de formation de l’importance de cette
fonction.
Afin de marquer cette évolution, le conseil exécutif peut devenir
un directoire, doté de compétences larges en matière de gestion et présidé par
le chef d’établissement.
La possibilité de nommer au sein de l’équipe de direction un direc-
teur scientifique, également chargé de l’animation de la politique de recherche,
doit être maintenue.

La déconcentration
La pleine utilisation des possibilités offertes par la nouvelle gou-
vernance est essentielle pour raccourcir les chaînes hiérarchiques et les circuits
décisionnels. Il faut aller au bout de la logique : déconcentration des décisions,
responsabilisation des services cliniques et médico-techniques.
Les évolutions récentes, notamment l’affectation du personnel médi-
cal au sein des pôles et l’évolution de l’organisation des unités cliniques (notion
d’unités au sein des pôles confiées à des responsables plutôt que de services (1)),
offrent des perspectives intéressantes.
Les potentialités offertes par la contractualisation interne et
les délégations de gestion doivent être pleinement utilisées, et ce d’autant
plus que la taille de l’hôpital est importante (2). Dans sa mise en œuvre, cette
réforme ne doit pas conduire à la mise en place d’un échelon supplémentaire sans
déconcentration, mais à une meilleure déconcentration décisionnelle au niveau
des pôles, eux-mêmes constitués d’unités fonctionnelles qui sont les lieux adé-
quats du management opérationnel.

La liberté d’organisation des hôpitaux publics

Le code de la santé publique définit très précisément, sans doute
trop précisément, l’organisation interne de l’hôpital : structuration en pôles,
expression du personnel au sein des pôles, organisation des commissions char-
gées de mettre en œuvre les obligations de l’hôpital, notamment en matière de
sécurité et de qualité des soins. Ces obligations s’imposent à tous les établisse-
ments, quelle que soit leur taille.
L’organisation en pôles, si elle est adaptée aux établissements d’im-
portance, ne l’est pas forcément pour des établissements de taille restreinte.
Ces établissements devraient pouvoir expérimenter la mise en place de pôles

(1)  Il faut toutefois souligner, à cet égard, que l’accueil des internes est organisé
dans les « services », qui sont seuls agréés, seuls les chefs de service ayant autorité
sur un service pouvant recevoir un agrément. Sans doute l’agrément des unités fonc-
tionnelles permettrait-il une meilleure cohérence du système.
(2)  Cf. données en annexe sur la taille des hôpitaux.

Chapitre 3 – Préserver l’avenir de l’hôpital public en garantissant 61

son dynamisme
c­ ommuns à plusieurs établissements, dans le cadre des communautés hospita-
lières de territoire.
L’extrême précision des dispositions relatives à l’organisation
interne conduit, de plus, à un formalisme et à un lourd impact en termes de pro-
cédures. Il importe de privilégier les objectifs aux procédures et aux structures.
C’est pourquoi il convient de simplifier le cadre juridique de
l­’organisation des hôpitaux publics. Seules doivent être précisément définies
les instances décisionnelles de l’hôpital – conseil de surveillance, directeur,
directoire – et les instances chargées de l’expression du personnel – comité tech-
nique d’établissement (CTE), commission médicale d’établissement (CME),
comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT), commis-
sion des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques –, ainsi que leurs
­compétences respectives. Les autres instances de l’hôpital doivent être laissées à
la liberté des établissements et doivent relever du règlement intérieur.

Le cas des établissements de taille importante

Il faut souligner le caractère spécifique de la gestion des très grands
établissements : Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP), hospices
civils de Lyon (HCL) et Assistance publique – Hôpitaux de Marseille (AP-HM),
ainsi que les grands CHR et CHU. On observera à cet égard le risque de désé-
conomies d’échelles au-delà de 600 ou 650 lits (cf. études précitées) lorsque
l’organisation est insuffisamment déconcentrée. Peu nombreuses sont d’ailleurs
les cliniques qui ont atteint une telle taille.
La question des très grands établissements mérite des ­ études
complémentaires spécifiques. En tout état de cause, la question de la
déconcen­tration de leur fonctionnement doit être explicitement posée.
Pour les CHR et CHU, une forte déconcentration au niveau des pôles
peut ainsi offrir un cadre adéquat. Cependant, une alternative serait, pour les très
gros établissements et les assistances publiques, d’expérimenter une organisa-
tion filialisée, comprenant un siège et des établissements eux-mêmes dotés de la
personnalité morale – tenant compte de la structuration universitaire lorsqu’à un
établissement correspondent plusieurs universités.
De façon générale, le développement des systèmes d’information
comme outils de pilotage (suivi de l’activité, mise en place d’une comptabilité
analytique, mais aussi gestion du dossier patient y compris sous l’angle du médi-
cament) est une nécessité. Un tel développement est d’autant plus nécessaire
pour les établissements de taille importante.

Adapter les règles de gouvernance de l’hôpital public : transformer

le conseil d’administration en conseil de surveillance, doté d’un
président élu en son sein ; pour les directeurs, diversifier les viviers
de recrutement, développer une gestion dynamique des ressources
humaines et rendre plus efficaces les conditions de nomination ;
transformer le conseil exécutif en directoire, instance resserrée pré-
sidée par le directeur et vice-présidée par le président de la CME.

62 Les missions de l’hôpital

 Simplifier le cadre juridique de l’organisation interne de l’hôpital
public.
Déconcentrer le fonctionnement et mener des études ­complémentaires
spécifiques pour les très grands établissements.

Donner de la souplesse aux règles de gestion

En matière d’achats publics

Les achats publics découlent de deux régimes juridiques diffé-
rents, inscrits dans le cadre fixé par le droit communautaire (1) :
–  le code des marchés publics (2), applicable à État et ses établissements publics
autres qu’industriels et commerciaux (EPIC), les collectivités territoriales et
leurs établissements publics. C’est le cadre applicable aux hôpitaux publics ;
–  l’ordonnance du 6 juin 2005 et ses décrets d’application fixant les règles
applicables aux marchés passés par les pouvoirs adjudicateurs (au sens du droit
communautaire) non soumis au code des marchés publics.
Les organismes visés par l’ordonnance du 6 juin 2005 comprennent
les organismes de droit privé ou de droit public autres que ceux qui sont soumis
au code des marchés publics, qui sont dotés de la personnalité juridique et ont
été créés pour satisfaire spécifiquement des besoins d’intérêt général ayant un
caractère autre qu’industriel et commercial. En ce qui concerne le domaine hos-
pitalier, peuvent, sous conditions, relever de cette catégorie les groupements de
coopération sanitaire (GCS) et les groupements d’intérêt public (GIP) ainsi que
les établissements de santé privés à but non lucratif.
En ce qui concerne les GIP et GCS, des GIP ou GCS « achats » pour-
raient offrir la possibilité aux hôpitaux publics de bénéficier d’achats sous le
régime du décret du 30 décembre 2005 – il en irait de même pour des GCS de
territoire dotés d’une compétence en matière d’achats (3).
Les achats hospitaliers représentent, en France, plus de 13 mil-
liards d’euros par an (4). Parmi les dix plus gros acheteurs publics figurent quatre
établissements publics de santé : l’AP-HP, l’AP-HM, les HCL et le CHU de
Nancy (5). L’amélioration des achats des hôpitaux publics représente donc un axe
important de leur efficience.
Les réformes récentes du code des marchés publics ont permis des
avancées : introduction de nouvelles procédures de marchés (dont le système
d’acquisition dynamique, permettant un processus électronique pour des achats

(1)  Directives no 2004/17 et 2002/18 adoptées le 31 mars 2004.

(2)  Décret no 2006-975 du 1er août 2006 portant code des marchés publics.
(3)  Sous conditions liées à la composition du GIP ou du GCS.
(4)  Source : DHOS.
(5)  Source : données de l’Observatoire économique des achats publics citées par le
rapport relatif à l’accès des PME aux marchés publics, remis le 7 décembre 2007 par
Lionel Stoleru, ancien ministre, au président de la République.

Chapitre 3 – Préserver l’avenir de l’hôpital public en garantissant 63

son dynamisme
d’usage courant), réduction des délais de réception des candidatures et des offres
en cas de procédure dématérialisée, nouvelles dispositions relatives aux groupe-
ments de commande. Selon la DHOS, les marchés de conception et de réalisa-
tion ont permis un gain de temps dans le lancement des opérations financées par
le Plan hôpital 2007.
En accord avec le rapport de M. Stoleru, les institutions audition-
nées ont estimé préjudiciable à l’hôpital public le maintien de l’application aux
hôpitaux publics du code des marchés publics, estimant qu’elle était source de
surcoûts et d’un allongement des délais de l’achat public et soulignant la diffé-
rence des contraintes juridiques applicables aux différentes catégories des éta-
blissements de santé.
Dans ces conditions, il paraît intéressant d’appliquer aux hôpitaux
publics le régime de l’ordonnance du 6 juin 2005. Une alternative à cette
hypothèse, en cas de difficultés de mise en œuvre, consisterait à développer
encore, pour les achats hospitaliers, le recours à des structures de coopération
non soumises au code des marchés publics.

En matière de dépense
Les délais de paiement peuvent représenter une source de fragili-
sation pour les fournisseurs. Selon l’Observatoire des délais de paiement, « les
collectivités publiques ont amélioré leurs comportements de paiement, avec un
délai global moyen de 32 jours pour l’État, et une cible de 28 jours en 2008.
Mais ce chiffre encourageant, qui traduit la prise de conscience du problème,
ne doit pas cacher les disparités de règlement selon les régions et les acteurs,
notamment avec la situation préoccupante de certains hôpitaux et le recours fré-
quent aux suspensions de paiement (1). »
Pour le secteur public, il convient de distinguer le délai global de
paiement, qui court de la réception (ou l’acceptation) de la facture au paiement,
et le délai moyen de paiement, qui mesure le délai imputable au Trésor public
(de la réception du mandat de paiement au visa du comptable). Le délai global
de paiement (35 jours) est dans l’ensemble comparable à celui de l’État pour
le secteur public local (collectivités locales et hôpitaux), mais le délai imputa-
ble au comptable est plus important pour le secteur public local (7,1 jours en
2006) (2). L’essentiel des suspensions de paiement dans le secteur public local
est imputable aux hôpitaux, dont les trois quarts pour insuffisance de trésorerie.

(1)  Rapport 2006 de l’Observatoire des délais de paiement. Selon ce même rapport,
« 75 % des entreprises paient leurs factures au-delà de 20 jours, ce chiffre allant de
19 à 49 jours d’achats selon les tailles et les secteurs. Parmi les entreprises de 500
salariés ou plus, une sur deux paie ses fournisseurs avec un délai représentant plus
de 49 jours d’achats. »
(2)  Pour l’État, le délai global de paiement était en moyenne de 32 jours en 2006 et
le délai moyen de paiement de 4,7 jours, soit pour ce dernier un seuil relativement
incompressible. De grandes disparités existent entre départements. Les données
fournies ne permettent pas de disposer de la distinction, pour les délais global et
moyen de paiement, entre collectivités locales et hôpitaux.

64 Les missions de l’hôpital

Les hôpitaux devraient d’ailleurs faire l’objet d’une enquête spécifique de la part
de l’Observatoire des délais de paiement (1).

Délais de paiement dans le secteur public local

Grands hôpitaux

Tous organismes
Petits hôpitaux

Offices publics
Départe­ments

Inter­commu­
communes

commu­nes
Grandes

Régions
Petites

locaux
HLM

nalité
Délai global 29,5 31,0 33,8 34,5 37,4 38,0 38,8 40,1 34,8
de paiement (en jours),
dont :
Délai moyen 23,1 25,5 28,4 28,9 30,0 29,1 29,6 30,9 27,7
de l’ordonnateur (1)
Délai moyen 6,4 5,5 5,4 5,6 7,4 8,9 9,2 9,2 7,1
du comptable (2)

(1) Délai moyen du délai global de paiement, hors suspension.

(2) Délai moyen de paiement hors suspension.
Source : enquête 2007 de l’Observatoire des délais de paiement.

Les contraintes liées au régime budgétaire et comptable des éta-

blissements publics de santé ont déjà été soulignées depuis de nombreuses
années. Elles avaient d’ailleurs fait l’objet de travaux dans le cadre du Plan hôpi-
tal 2007. Il avait ainsi été souligné que la tarification à l’activité, accompagnée
d’une rénovation du cadre de présentation budgétaire, accentuait la responsabi-
lisation des gestionnaires hospitaliers et nécessitait de développer la réactivité de
la gestion. Il avait été souligné qu’une simplification des relations ordonnateurs
et comptables devait accompagner la réforme, afin d’éviter de déboucher sur des
charges et complexités nouvelles.
La Direction générale de la comptabilité publique (DGCP) a engagé
différents chantiers de modernisation de la gestion publique locale (2). Ces

(1)  Rapport 2006 de l’Observatoire des délais de paiement déjà cité.

(2)  – Conventions de partenariats, introduites dans le secteur public hospitalier dès
1995, visant à définir de nouvelles relations entre les ordonnateurs et les comptables
hospitaliers ; ces conventions ne semblent toutefois pas avoir amélioré de manière
homogène et sensible des relations entre ordonnateurs et comptables.
– Nouvelles modalités de contrôle du comptable : contrôle hiérarchisé de la dépense
(privilégiant les enjeux et dépenses sensibles), contrôle partenarial défini en ­commun
après un audit conjoint des procédures.
– Conventions de services comptables et financiers (ouvertes aux hôpitaux de plus
de 150 millions d’euros annuels de recettes et de dépenses). 10 ont été signées, selon
la DHOS.
– Actualisation de la liste des pièces justificatives produites par l’ordonnateur, allège-
ment de la charge de signature par l’ordonnateur et dématérialisation des échanges.
– La nouvelle application HELIOS vise notamment à offrir de nouveaux services
(analyse financière) et à permettre une meilleure fluidité des échanges mais sa mise
en œuvre souffre d’un certain retard, notamment pour son déploiement dans le sec-
teur hospitalier.

Chapitre 3 – Préserver l’avenir de l’hôpital public en garantissant 65

son dynamisme
é­ volutions ne répondent pas totalement aux attentes des gestionnaires hospita-
liers, qui soulignent les difficultés qui peuvent être rencontrées dans le paiement
de la dépense.
Plusieurs hypothèses de réforme, d’intensité croissante, sont envi­
sageables :
–  poursuivre la modernisation du réseau (simplification des procédures, pour-
suite de la dématérialisation, déploiement de l’application informatique HELIOS,
spécialisation des trésoreries avec des comptables dédiés aux établissements
hospitaliers) ;
–  choix par l’établissement de l’agent comptable ;
–  création de départements comptables au sein des établissements ;
–  substitution d’agences comptables au réseau du Trésor, ce qui pourrait per-
mettre une meilleure organisation du contrôle ; cette option n’aménagerait pas
les conditions d’application de la règle de séparation de l’ordonnateur et du
comptable. Elle serait toutefois coûteuse dans la mesure où elle conduirait à
mettre à la charge de l’établissement la fonction comptable. Elle impliquerait un
réexamen des modalités de remontées au niveau central des données comptables
des établissements en lieu et place du réseau de la comptabilité publique ;
–  enfin, pour les établissements publics de santé, fin de la séparation de la fonc-
tion d’ordonnateur et de comptable.
Dans l’alternative entre modernisation de l’organisation comp-
table et fin de la séparation des fonctions d’ordonnateur et de comptable,
c’est la dernière option qui a la préférence de la mission, le comptable public
pouvant être éventuellement intégré dans l’équipe de direction.
La transformation des établissements publics en établissements de
type PSPH est déjà possible.

En matière de responsabilisation
et de transparence : certifier les comptes
Les principes de responsabilisation accrue des gestionnaires et les
mesures de simplification doivent avoir pour corollaire une exigence accrue en
matière de sincérité des comptes. Il est indispensable d’obtenir une assurance
de disposer d’une comptabilité fiable, conforme aux référentiels comptables, et
sincère.
Ce sont ces préoccupations qui ont conduit au principe de certifi-
cation des comptes, pour l’État (1), puis, plus récemment, pour les universités (2).

(1)  En application de l’article 27 de la loi organique relative aux lois de finances

(LOLF), « les comptes de l’État doivent être réguliers, sincères et donner une image
fidèle de son patrimoine et de sa situation financière ». Le législateur a prévu une
certification annuelle des comptes de l’État, assurée par la Cour des comptes. Celle-
ci a rendu pour la première fois son opinion sur la certification des comptes de l’État
le 29 mai 2007.
(2)  En application de l’article 18 de la loi no 2007-1199 du 10 août 2007 relative
aux libertés et aux responsabilités des universités (art. L. 712-9 du code de l’édu-
cation), les comptes de l’université font l’objet d’une certification annuelle par un
commissaire aux comptes.

66 Les missions de l’hôpital

La mise en place d’une certification des comptes pour les hôpitaux publics appa-
raît comme une nécessité dans ce cadre, comme l’a d’ailleurs souligné la mission
IGAS déjà citée (1), qui soulignait que la mise en place de l’état prévisionnel des
recettes et des dépenses (EPRD) n’avait pas mis fin aux procédures comptables
irrégulières déjà relevées par la Cour des comptes en 2004 et 2005 (2).
C’est pourquoi il est nécessaire de mettre en place une certifica-
tion des comptes des hôpitaux publics. À cet effet, les travaux réalisés par la
DHOS et la DGCP qui visent à améliorer la qualité des comptes devraient être
amplifiés.

Donner de la souplesse aux règles de gestion de l’hôpital public :

en matière d’achats, appliquer aux hôpitaux publics le régime issu
de l’ordonnance du 6 juin 2005 ; renoncer à la séparation des fonc-
tions d’ordonnateur et de comptable.
Certifier les comptes des hôpitaux pour plus de transparence et de
responsabilisation.

Centrer le contrôle des hôpitaux

sur l’efficience et la qualité
Il faut enfin préciser le rôle du régulateur dans ce schéma. En
France, dans un contexte où la place des cliniques est importante, les ARH sont
actuellement chargées de l’organisation de l’offre de soins hospitalière en même
temps que du contrôle des hôpitaux publics (allocation de ressources, quoique
en nette diminution du fait de la T2A, approbation des EPRD, évaluation des
directeurs…).
En matière d’organisation de l’offre de soins hospitalière, les
ARH/ARS auront un rôle important dans les rapprochements entre hôpitaux
publics (incitations, vérification de la pertinence des projets), dans le redéploie-
ment de l’offre de soins, dans la contractualisation avec les cliniques pour des
missions de service public, mais aussi dans l’appréciation des segments de mar-
ché en matière de concentration.
Pour le pilotage de l’hôpital public, l’importance d’un contrôle
fondé sur des exigences d’efficience et de qualité est évidente. Cela implique
de bien prendre en compte ces exigences dans les objectifs attribués aux futurs

(1)  Rapport IGAS no 2007-164P.

(2)  La mission avait ainsi relevé des problèmes de créances irrécouvrables non
­passées en pertes ; des dotations aux provisions évaluées en fonction de la situation
budgétaire de l’établissement, soit surévaluées pour masquer des excédents et consti-
tuer des réserves, soit diminuées pour faire face à une augmentation des charges ;
des charges indues issues des EHPAD imputées sur le budget de l’établissement.

Chapitre 3 – Préserver l’avenir de l’hôpital public en garantissant 67

son dynamisme
directeurs d’ARS et de veiller à leur compétence en matière d’efficience (1) (ana-
lyse de la performance économique, recours aux compétences de la MEAH).

Préciser le rôle important des ARH/ARS en matière de rapproche-

ments entre hôpitaux publics, de contractualisation sur le service
public avec les cliniques, et fonder le contrôle des hôpitaux publics
sur l’efficience et la qualité.

Renforcer l’attractivité des métiers

de l’hôpital
L’attractivité de l’hôpital public à l’égard des médecins appelle une
réflexion spécifique car ils conditionnent l’activité de l’hôpital. Les attentes des
jeunes médecins (conditions d’exercice, modes de rémunération) doivent être
prises en considération, a fortiori compte tenu du contexte démographique.
La réflexion relative à l’attractivité ne se limite bien entendu pas aux
seuls professionnels médicaux. Il convient de se montrer attentif aux conditions
d’attractivité pour les professionnels non médicaux, dont chacun s’accorde à
reconnaître l’importance du rôle dans les activités de soin.

Permettre aux hôpitaux de développer

une gestion dynamique des ressources
humaines
Le personnel médical des hôpitaux comprend le personnel hospita-
lier et le personnel hospitalo-universitaire, qui se distinguent en agents titulaires
et agents contractuels.
Pour le personnel titulaire, il s’agit essentiellement des praticiens
hospitaliers (PH), à temps complet ou partiel, ou des professeurs des univer-
sités praticiens hospitaliers (PUPH). Les praticiens sont recrutés à l’issue d’un
concours national. Les PH sont nommés dans un hôpital et rémunérés par lui. Ils
font l’objet d’une gestion nationale (CNG). Les PUPH sont rémunérés par l’uni-
versité à titre principal et bénéficient d’un complément de rémunération au titre
de leurs activités hospitalières, versé par l’hôpital. Ils font l’objet d’une gestion
nationale (ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche).
On dénombre trois catégories de personnel médical contractuel. Le
cadre des assistants des hôpitaux (2) vise à permettre à de jeunes praticiens de
réaliser un post-internat dans des établissements non universitaires, pour une
durée maximale de 6 ans. Le cadre des praticiens contractuels vise à couvrir des

(1)  Cf. rapport IGAS-IGF précité, relatif au pilotage de l’efficience par les ARH.
(2)  Art. R. 6152-501 et suivants du code de la santé publique.

68 Les missions de l’hôpital

besoins médicaux ponctuels et très spécialisés, auxquels s’ajoutent des recrute-
ments pour des missions nécessitant « une technicité et une responsabilité par-
ticulières ». La liste de ces missions s’est notamment allongée au fil du temps.
La durée totale du recrutement est fixée à 2 ans. Le cadre des praticiens attachés
était à l’origine destiné à permettre à des praticiens libéraux extérieurs d’inter-
venir à l’hôpital, sur la base d’une rémunération par vacation avec des garanties
statutaires très limitées. Sa souplesse en a fait un outil d’ajustement de la res-
source médicale. Ce statut a été réformé en 2003 pour créer un véritable statut de
contractuel. Il s’agit désormais d’un CDD renouvelable par tacite reconduction.
Il convient d’y ajouter les internes, médecins en formation, ainsi
que les autres catégories de personnel universitaire : les maîtres de confé­rences
des universités praticiens hospitaliers (MCUPH), les praticiens hospitaliers
­universitaires (PHU), les chefs de clinique assistants (CCA) et les assistants
­hospitalo-universitaires (AHU).
Le personnel non médical, à la différence du personnel médical,
relève quant à lui du statut général de la fonction publique (loi de 1986 relative
à la fonction publique hospitalière). Il est recruté localement par le directeur de
l’établissement.
Cette diversité des statuts doit être prise en compte dans la recherche
d’adaptations. Elle appelle une réponse d’ensemble mais différenciée selon les
situations.
L’adaptation du cadre applicable aux agents de l’hôpital doit
r­ épondre aux exigences suivantes :
–  tenir compte, pour le personnel fonctionnaire, des évolutions en cours du
cadre applicable à la fonction publique ;
–  prendre en compte dans la réflexion et les propositions les observations spéci-
fiques des jeunes médecins ;
–  promouvoir les objectifs de mobilité et de fluidité des parcours, qui sont un
facteur d’attractivité des carrières et de maintien des compétences ;
–  permettre un meilleur accompagnement des adaptations de l’organisation de
l’offre de soins hospitalière, comme l’avait souligné la mission IGAS précitée,
en insistant sur la nécessité d’offrir au personnel un accompagnement et des
conditions d’évolution satisfaisantes ;
–  accompagner les adaptations de l’organisation de l’offre de soins (c’est-à-dire
l’accompagnement des recompositions, cf. rapport CREF) – dont accompagne-
ment des situations difficiles (position de recherche d’affectation) ; détachements
dans le privé, cf. la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) de 2008.

Offrir un cadre plus simple et plus souple

pour les médecins
Pour le personnel médical, les évolutions proposées doivent ­répondre
à plusieurs objectifs :
–  mieux équilibrer les modalités de rémunération entre les différentes formes
d’exercice ;
–  valoriser l’implication des médecins dans l’activité clinique et tenir compte
des activités non cliniques ;

Chapitre 3 – Préserver l’avenir de l’hôpital public en garantissant 69

son dynamisme
–  permettre des formes mixtes d’exercice ;
–  simplifier les différents cadres offerts aux médecins ;
–  offrir des souplesses de gestion aux établissements pour mieux réaliser leur
stratégie d’activité.
Le schéma proposé repose sur trois modalités d’emploi
complémentaires :
–  cadre statutaire des praticiens hospitaliers ;
–  cadre statutaire aménagé, permettant de mieux prendre en compte les activi-
tés des professionnels. Il comprendrait une part fixe de rémunération associée à
une part définie en fonction de valences : activités managériales (vice-président
de directoire, responsable de pôle…) ; activité clinique (en fonction du niveau
d’activité effectué) ; fonctions d’enseignement et de recherche… Les objectifs
et éléments individualisés de rémunération seraient déterminés par un contrat
d’objectifs. Les PH pourraient opter pour ce nouveau cadre à leur demande ;
–  cadre contractuel unique, dans le cadre du droit du travail. La rémunération
tiendrait compte du niveau de l’activité clinique et ses critères seraient déter-
minés par le contrat de travail. L’exercice pourrait avoir lieu à temps plein ou
partiel, ce qui simplifierait l’exercice mixte. Les PH pourraient opter pour ce
nouveau cadre à leur demande.
Une possibilité de retour au cadre statutaire antérieur devrait être
prévue.
La simplification du cadre contractuel est particulièrement
importante. Les trois statuts présentés sont en effet les fruits de l’histoire mais
leur coexistence complexifie la gestion, nuit à la fluidité des recrutements et
manque de lisibilité pour les praticiens. La simplification proposée permettrait
en outre d’offrir des souplesses aux établissements en termes de fixation du
niveau de rémunération et donc de mieux intégrer les contraintes de l’offre dans
les recrutements.
Compte tenu des difficultés de comparaison des rémunérations et
de l’impact des modes de rémunération sur les pratiques (1), il est impératif que
des études complémentaires soient conduites pour affiner le cadre proposé. Ces
études permettraient également de prendre en compte l’objectif de rapproche-
ment des modes de rémunération entre le secteur public et le secteur privé.

Offrir un cadre plus simple et plus souple pour les médecins : leur
permettre un choix réversible entre le cadre statutaire actuel, un
cadre statutaire aménagé tenant compte de valences d’activité et un
cadre contractuel unifié.

(1)  Par exemple, Michel Grignon, Valérie Paris et Dominique Polton, L’Influence
des modes de rémunération des médecins sur l’efficience du système de soins,
­CREDES, commission sur l’avenir des soins de santé au Canada, étude no 35,
novembre 2002.

70 Les missions de l’hôpital

 Ouvrir des perspectives au personnel
non médical
Le cadre statutaire des professionnels non médicaux de l’hôpital
relève du statut général des fonctionnaires. Pour cette raison, il n’est pas pro-
posé de faire évoluer ce cadre statutaire : les adaptations relèvent en effet des
réflexions générales en cours sur la fonction publique (conférences relatives à
la fonction publique, livre blanc confié à M. Silicani, projet de loi relatif à la
mobilité et aux parcours professionnels dans la fonction publique). Par ailleurs,
la nature des activités des professionnels paramédicaux rend plus complexe la
valorisation de l’activité individuelle.
Toutefois, la possibilité doit être ouverte d’être détaché sur un
emploi doté d’un contrat de mission pour les fonctions d’encadrement.
L’assouplissement du cadre contractuel est également nécessaire
pour favoriser les recrutements lorsque des emplois sont difficiles à pourvoir.
En termes de rémunération, la possibilité déjà ouverte dans le
cadre actuel d’une politique d’intéressement doit être valorisée et mise à profit.
L’intéressement doit notamment pouvoir porter sur l’activité, la qualité des soins
et l’amélioration de l’efficience des unités de soins et pôles.
Il convient d’être particulièrement attentif aux perspectives d’évo-
lution professionnelles des personnels médicaux, dans une logique de carrière
tenant compte de la pénibilité de certains métiers, et à la valorisation des compé-
tences de ces professionnels. Il est ainsi proposé de :
–  favoriser l’autonomie des personnels paramédicaux dans l’exercice de leur
profession : lancement de démarches relatives à la délégation d’actes ; prise en
compte de leurs compétences dans la relation entre médecins et professionnels
paramédicaux ;
–  diversification des perspectives d’évolution professionnelle, au-delà des ­seules
fonctions d’encadrement administratif, en intégrant les fonctions d’expertise et
de formation ainsi que la recherche ; la fonction de coordination des soins doit
faire l’objet d’une approche spécifique ;
–  ces évolutions doivent prendre place dans le cadre de la mise en place du
LMD (licence-master-doctorat) pour les professions paramédicales, qui doit être
résolument engagée.

Développer les perspectives du personnel non médical, dans le

cadre statutaire : politique d’intéressement, diversification des
­perspectives d’évolution professionnelle dans le cadre du LMD,
délégations d’actes et de compétences.

Chapitre 3 – Préserver l’avenir de l’hôpital public en garantissant 71

son dynamisme
 Chapitre 4

Développer
l’enseignement
et la recherche
 La recherche, l’innovation et l’enseignement engagent la qualité
des soins de demain. Mais également celle d’aujourd’hui, tant le progrès des
connaissances est rapide dans certains domaines (1). Ils renforcent dès à présent
l’attractivité des carrières à l’hôpital.

Les constats : les lacunes

de l’organisation de l’enseignement
et de la recherche
Un émiettement et un défaut de pilotage
La recherche médicale représente 30 % de l’ensemble des publi-
cations scientifiques françaises, dont plus de la moitié résulte des travaux des
équipes hospitalo-universitaires. Le triptyque soins/enseignement/recherche est
jugé toujours performant depuis les ordonnances Debré. S’y adjoint une fonction
croissante de management. Les compétences mobilisées par la recherche et le
niveau de soin des équipes justifient une certaine concentration de l’activité.
Il convient de rappeler la distinction entre la recherche fondamen-
tale, financée sur crédits provenant de l’État – essentiellement le fait des établis-
sements publics à caractère scientifique et technologique (EPST) et universités –,
de la recherche clinique réalisée chez les patients dans les établissements de
santé, et en premier lieu dans les CHU, qui ont pour mission de remplir cette
obligation et qui pour leurs recherches institutionnelles reçoivent à cette fin des
dotations provenant de l’assurance-maladie (enveloppe MERRI). La recherche
translationnelle assure le lien entre ces deux types de recherche.
La distinction entre ces deux types de recherche, acceptée en
France comme à l’étranger, découle de la nature des recherches : fondamenta-
les en amont, appliquées en aval aux essais de nouveaux traitements et métho-
des diagnostiques pour le bénéfice direct des malades. Mais elle suppose aussi
des modes d’organisation radicalement différents. La recherche fondamentale
sur un thème précis peut reposer sur un ou deux laboratoires d’excellence pour
la France entière. La recherche clinique basée sur des essais thérapeutiques,

(1)  Avec 2 milliards d’euros consacrés chaque année à l’enseignement, à l’inno­

vation et à la recherche, l’hôpital est un acteur essentiel du progrès médical et joue
un rôle majeur dans l’essor des technologies du futur : nanosciences, biotechno-
logies… dont les potentiels de développement économique sont considérables
(source : FHF).

Chapitre 4 – Développer l’enseignement et la recherche 75

f­ ortement réglementée dans le code de la santé publique (et non par le code de
la recherche) sur les plans éthique et sécuritaire, repose le plus souvent sur des
essais nécessitant l’inclusion d’un nombre important de patients, ce qui oblige
les services de disciplines cliniques des CHU à travailler sur des protocoles
­communs à de nombreux centres dispersés sur le territoire. Il y a donc obligation
dans le cas de la recherche clinique de réaliser les recherches sur les lieux de
soins et le rôle des établissements de santé est quasi exclusif.
Le programme hospitalier de recherche clinique, qui existe depuis
1993, a donné l’impulsion aux établissements de santé pour mettre en œuvre des
projets de recherche clinique institutionnels. Dans ce cadre, seuls ces établisse-
ments peuvent assumer la lourde responsabilité de promoteur.
Pour autant, la complexité des procédures et l’émiettement du pilo-
tage nuisent à la visibilité du système. Par ailleurs, alors que le CHU est le label
de la recherche et de l’enseignement hospitaliers au sein des établissements de
santé, on constate que :
–  tous les CHU n’ont pas d’activité de recherche importante ;
–  d’autres équipes, hors CHU, participent ou aspirent à participer à des activités
de recherche et d’enseignement ;
–  la synergie soins/enseignement/recherche ne s’appuie pas sur des individus
mais sur des équipes qui mobilisent des compétences multiples, dans plusieurs
disciplines.
Le Conseil économique et social constatait, de plus, en 2004, que
« le monde de la recherche médicale n’a pas encore intégré totalement sa dimen-
sion hospitalière ». À cet égard, on soulignera que les États généraux de la recher-
che de novembre 2004 n’ont pas mené de réflexion spécifique sur la recherche
hospitalière. Ensuite, « la composition du conseil d’administration de l’Institut
national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) témoigne de la pré-
pondérance de la recherche fondamentale par rapport à l’hôpital, alors que cet
EPST est sous la double tutelle des ministères de la Recherche et de la Santé ».
Ces limites doivent conduire, cinquante ans après les ordonnances
Debré, à repenser l’organisation et le pilotage des missions d’enseignement et
de recherche hospitaliers.
Du fait de la synergie soins/enseignement/recherche, le lien univer-
sités-hôpitaux doit être renforcé, compte tenu de leur double mission commune
de recherche et d’enseignement. Les propositions sur les missions de recherche
et d’enseignement de l’hôpital doivent prendre en compte le contexte actuel de
réforme de l’université.
Il est également nécessaire, dans cette optique, de tenir compte
d’une exigence accrue de gradation pour les soins de recours et de veiller à leur
lisibilité à tous les niveaux : territoires de santé, niveau régional, interrégional
et national. Les expertises et technologies doivent effectivement pouvoir être
concentrées, seules des équipes de taille et d’activité suffisante pouvant assurer
la triple mission soins/enseignement/recherche.

76 Les missions de l’hôpital

 Un meilleur soutien pour la recherche
L’organisation et le soutien à la recherche hospitalo-universitaire
sont essentiels pour développer et valoriser ces activités. Aujourd’hui, on
constate cependant :
–  une complexité des procédures administratives applicables à l’hôpital et à la
recherche ;
–  des structures d’appui aux équipes en développement rapide, mais encore insuffi­
santes, pour l’élaboration et la mise en œuvre des protocoles de recherche ;
–  une formation à la recherche (médicale, soignante, administrative) peu visible
et insuffisamment attractive ;
–  une évaluation de l’activité de recherche et d’enseignement encore embryon-
naire et dont sont tirées peu de conséquences.
Les intérêts hospitaliers restent insuffisamment protégés, compte
tenu des enjeux industriels et commerciaux en cause.

Un enseignement à faire évoluer

L’enseignement des professions médicales et paramédicales alterne
formation théorique et formation pratique au lit du patient. La formation théo-
rique est délivrée par l’université (facultés de médecine) pour les études médi-
cales, pharmaceutiques et odontologiques. Pour les formations paramédicales,
elle est délivrée par des écoles – dont la tutelle, pour les écoles publiques, a été
récemment décentralisée aux régions.
La formation doit aujourd’hui faire face à plusieurs difficultés. Elle
doit tout d’abord répondre aux besoins de la population, tant en termes de spé-
cialités que de répartition territoriale. Elle doit également pouvoir tenir compte
des nouveaux enjeux, dont l’importance est croissante à l’hôpital : fonctions de
management, de recherche, de communication avec le patient. Elle doit pren-
dre en compte la diversité des pratiques professionnelles. Elle doit enfin mieux
­prendre en compte les exigences d’évolutions dans les parcours professionnels
et la recherche de nouvelles passerelles.

Les propositions pour renforcer

l’enseignement et la recherche
Renforcer le pilotage de l’enseignement
et de la recherche
L’enseignement et la recherche médicaux font intervenir trois types
de partenaires : les établissements de soins, les universités (au sein desquelles
les unités de recherche en médecine, odontologie et pharmacie) et les EPST.
Les missions communes de l’hôpital et de l’université appellent une coopération
particulièrement étroite.

Chapitre 4 – Développer l’enseignement et la recherche 77

 Le pilotage de ces deux fonctions doit répondre à trois objectifs :
–  adaptabilité : mieux répondre aux besoins des politiques de santé ;
–  cohérence : lisibilité des acteurs et complémentarité des actions ;
–  réactivité : aptitude à faire évoluer la recherche en cas de menace sanitaire
imprévue, aptitude à tenir compte dans l’enseignement des évolutions démogra-
phiques et des nouvelles pratiques de soin.
Le pilotage de l’enseignement et de la recherche appelle une décli-
naison adaptée à la gradation de ces fonctions : aux niveaux national, interrégio-
nal et local.

Pilotage national
La dimension hospitalière de la recherche médicale doit être
clairement réaffirmée. Cela implique une mise en cohérence par la désignation
de responsables clairement identifiés pour la recherche hospitalière et la clarifi-
cation du rôle de chaque intervenant.
La place de la recherche hospitalière doit être reconnue, au sein
du pilotage de la recherche médicale, à la hauteur de son poids dans les recher-
ches et les publications.
La recherche médicale est un des axes de la recherche publique.
Il est proposé de créer à cet objet un comité interministériel de pilotage de la
recherche et de l’enseignement, définissant les orientations de la politique natio-
nale de recherche médicale au sein des autres disciplines et intégrant le contexte
international.
Les dispensateurs de moyens et les évaluateurs ne sauraient être que
clairement dissociés, tout comme les opérateurs. La commission a ainsi souligné
l’intérêt d’un dispositif articulé selon les modalités suivantes :
–  la mise en place d’une agence de moyens pour la recherche, copilotée par
les ministères de la Santé et de la Recherche. Deux se dessinent actuellement :
l’Agence nationale de la recherche (ANR) et l’INSERM, dont il faudra défi-
nir les champs respectifs. Le ministère de la Santé assurera la coordination des
actions de l’agence de moyens avec les financements MERRI, dont la lisibilité
et la rationalisation doivent être approfondies ;
–  une agence d’évaluation, compétente pour la définition des référentiels d’éva-
luation des structures, des formations et diplômes et des personnels de recherche
et d’enseignement. Ce rôle doit relever de l’AERES ;
–  les opérateurs de recherche, c’est-à-dire les équipes hospitalo-
­universitaires.

Pilotage interrégional
Compte tenu des exigences de spécialisation et de gradation des
soins, le niveau interrégional apparaît le plus pertinent. Le pilotage doit être
assuré par une structure chargée de la recherche et de l’enseignement, réunis-
sant les hôpitaux et les universités, en lien avec les ARS et les régions. Les
délégations interrégionales à la recherche clinique (DIRC) assurent le soutien
logistique.

78 Les missions de l’hôpital

 Pilotage local
Les conventions hospitalo-universitaires doivent décliner les
volets hospitaliers des contrats quadriennaux des universités (en termes de stra-
tégie de recherche et d’enseignement en santé) et les volets universitaires des
projets des établissements hospitaliers associés. Elles sont l’interface en termes
d’objectifs et d’engagements réciproques entre le plan quadriennal de l’univer-
sité et le projet d’établissement de l’hôpital. Par conséquent, leur durée et leur
calendrier doivent être compatibles. L’équilibre entre l’université et l’hôpital
doit être assuré dans le pilotage de l’enseignement et de la recherche.
Au sein de l’hôpital, il est nécessaire de mettre en œuvre la stra-
tégie recherche-enseignement du CHU par le pilotage des financements, des
structures d’appui, des ressources humaines et leur mise en cohérence avec le
fonctionnement des équipes labellisées, des projets du CHU et le pilotage des
pôles. Pour assurer ce rôle il est proposé de désigner un directeur scientifique au
sein du directoire des CHU, porteur de ces fonctions contractualisées et assurant
avec le directeur de l’unité de formation et de recherche (UFR) la mise en place
effective de ces objectifs de la convention HU (1).

Améliorer le pilotage de l’enseignement et de la recherche : au niveau

national, mise en place d’une agence de moyens pour la recherche,
rôle d’évaluation confié à l’AERES ; organisation du pilotage inter-
régional de l’enseignement et de la recherche ; pilotage local dans
le cadre des conventions hospitalo-universitaires, en coordination
avec les volets hospitaliers des contrats quadriennaux des universi-
taires et les volets universitaires des projets d’établissement.

Labelliser les équipes d’enseignement

et de recherche
Le CHU doit demeurer le porteur prioritaire des trois missions
de soins de référence et de recours, d’enseignement et de recherche. Les
centres d’excellence doivent être identifiés et les complémentarités entre CHU
de la même interrégion doivent être recherchées.
Il est ainsi proposé d’assurer une labellisation des équipes hos-
pitalo-universitaires, en fonction de critères portant sur les trois missions de
soins, d’enseignement et de recherche proposés par les autorités hospitalières
et universitaires nationales et validés par l’AERES. Cette labellisation est de
durée déterminée et selon plusieurs niveaux en fonction des performances de
l’équipe dans la triple mission. La reconnaissance des équipes HU est proposée
par les instances HU locales dans le cadre de la convention HU (s’appuyant sur
les labellisations déjà existantes par convergence naturelle des critères), puis
validée par les instances HU interrégionales dans le cadre de la stratégie interré-
gionale, avec une recherche de complémentarité entre les différents CHU et de

(1)  Nécessité de faire le bilan de la mise en place et des rôles effectivement assurés
par les comités de coordination de la recherche biomédicale et en santé publique.

Chapitre 4 – Développer l’enseignement et la recherche 79

couverture des principaux thèmes de santé publique de l’interrégion. Les thèmes
manquants font l’objet d’appels d’offres.
Une masse critique suffisante doit être recherchée dans l’organisa-
tion des équipes pour assurer les trois missions ; leurs ressources ne sont pas
nécessairement superposables entre les besoins, d’une part, de la recherche et,
d’autre part, de l’enseignement des premiers cycles, en termes de nombre de
postes et de compétence des individus.
Doivent être identifiés des centres d’excellence en nombre limité au
niveau national, d’une taille suffisante pour bénéficier d’une visibilité au niveau
européen. Ils sont évalués régulièrement par l’AERES. Ils doivent avoir une
masse critique suffisante pour assurer les trois missions et sont coordonnés par
un chef de file intellectuel qui au mieux aura délégué les tâches d’organisation.
Les équipes HU organisent la répartition des tâches (soins/recher-
che/enseignement/management) entre leurs membres dans un cadre contractuel
identifiant pour chacun ses missions (1) et cohérent avec la convention hospitalo-
universitaire. Les rémunérations doivent tenir compte de cette répartition. Les
équipes comprennent des hospitalo-universitaires et des hospitaliers.
Les hospitaliers peuvent bénéficier d’un contrat hospitalier ouvrant
à des fonctions d’enseignement et/ou de recherche et, éventuellement, au titre de
professeur associé. Les universitaires peuvent aussi bénéficier d’un contrat hos-
pitalier, permettant une retraite calculée à taux plein. Une progression univer-
sitaire est souhaitable (2) (elle relève du ministère de l’Enseignement supérieur).
Il est proposé une validation des procédures de nomination par le niveau inter-
régional, en particulier l’organisation d’appels à candidature larges (national et
international) et une désincitation aux recrutements locaux. De la même façon,
la validation des procédures d’évaluation des équipes HU doit être effectuée sur
la base des critères AERES.
Les conventions hospitalo-universitaires doivent identifier les
équipes situées hors CHU mais associées à l’enseignement et/ou à la recherche,
qu’elles soient publiques ou privées (pour ces dernières, limitées aux activités
absentes ou insatisfaites dans le secteur public ou PSPH). Ces équipes doivent
être agréées dans le cadre d’une convention de recherche et/ou d’enseignement
de durée déterminée, identifiant un responsable d’équipe et prévoyant une éva-
luation des résultats. Par ailleurs, les équipes HU et les centres d’excellence
initient des réseaux par discipline permettant une mutualisation des moyens.
L’AERES conduit l’évaluation de ce dispositif d’agrément et des résultats obte-
nus par les CHU dans leurs collaborations élargies.

Labelliser les équipes hospitalo-universitaires en fonction de trois

critères portant sur les missions de soins, d’enseignement et de
recherche ; des équipes hors CHU publiques ou privées pouvant
être associées aux missions d’enseignement et/ou de recherche.

(1)  Ces missions peuvent ne pas avoir la même répartition entre les membres de
l’équipe, ni la même temporalité dans l’évolution professionnelle individuelle.
(2)  Proposition de progression sur le modèle fellow (CCA), assistance professor
(PHU rénové), associate professor (MCUPH) et full professor (PUPH).

80 Les missions de l’hôpital

 Faire évoluer l’enseignement
L’enseignement des métiers de la santé comprend le savoir théo­rique
qu’il appartient à l’université ou aux écoles de délivrer, et un savoir pratique qui
est essentiellement acquis dans des services hospitaliers reconnus et qualifiants.
L’hôpital assure donc un rôle central dans l’acquisition des diplômes. Tous les
cursus conduisent les étudiants à effectuer des stages hospitaliers et hors de l’hô-
pital qui conditionnent le bon apprentissage des métiers visés.

Engager fortement la mise en place du cursus LMD

(licence-master-doctorat) dans l’ensemble des
formations aux métiers de la santé
La mise en place du cursus LMD doit permettre de revaloriser les
métiers de l’hôpital et faciliter les évolutions professionnelles (délégations
d’actes et de compétence, mise en place de passerelles). L’universitarisation des
formations doit renforcer la richesse des formations professionnelles actuelles
sans altérer leur réussite dans le cadre d’écoles professionnelles.
Ces cursus doivent reposer sur des référentiels de formation éla-
borés à partir d’un référentiel des métiers et des compétences et permettant
des cursus cohérents pour les différentes professions de santé. Le pilotage des
maquettes de formation doit impliquer les ministères de l’Enseignement supé-
rieur et de la Santé.
Pour les études médicales, les formations à la recherche devraient
être engagées plus précocement : stage de contact en deuxième cycle, forma-
tions complémentaires et écoles doctorales, ouverture d’internats prolongés inté-
grant des années de recherche pour les étudiants ayant validé un master 1 (M1)
ou master 2 (M2) scientifique, facilitation des séjours à l’étranger et du retour
dans des équipes d’accueil favorisant le parcours des individus d’excellence.
L’intégration d’étudiants ayant d’autres cursus de formation, qu’ils
soient scientifiques ou paramédicaux (en formation initiale ou après plusieurs
années d’exercice professionnel), et les stages hospitaliers doivent être facilités
afin de diversifier les recrutements.

Adapter les flux de formation des médecins

aux besoins régionaux
Il est indispensable de mettre en place une gestion pluriannuelle
des flux de formation, adaptée aux besoins régionaux et intégrant les projec-
tions démographiques.
La responsabilité de la gestion des flux doit être confiée aux struc-
tures de pilotage interrégionales compétentes en matière d’enseignement et de
recherche, une harmonisation étant réalisée au niveau national. Le numerus
clausus doit pouvoir prendre en compte la densité médicale des interrégions
et l’évolution des métiers. Le nombre de postes ouverts à l’examen national
­classant (ENC) doit être ajusté au niveau de chaque interrégion, en fonction de la
densité médicale de celle-ci et de ses besoins par spécialité et du nombre d’étu-
diants qu’elle est en mesure de former, en cohérence avec le numerus clausus.

Chapitre 4 – Développer l’enseignement et la recherche 81

 Les postes de post-internat sont particulièrement importants pour
favoriser le maintien des spécialistes formés dans les interrégions : les postes
de post-internat doivent être ajustés au nombre de postes à l’examen national
­classant dans les disciplines exigeant un DESC. Le développement d’assistants
spécialistes et de chefs de clinique assistants à temps partagé entre le CHU et
les CH permettra un meilleur maillage de l’offre de soins. Le développement
de contrats d’engagement avec les collectivités territoriales et/ou l’assurance-
maladie constitue une autre piste d’amélioration de la répartition territoriale des
médecins.
Ces préoccupations de maillage territorial ne sont pas contradictoires
avec la recherche de qualité de l’enseignement : il apparaît intéressant d’offrir
aux internes l’ensemble des postes de l’interrégion pour leur formation (diversi-
fication de l’enseignement) ; de même, réalisation des formations pour les acti-
vités les plus spécialisées dans les services de l’interrégion où ces activités sont
concentrées (voire au niveau national pour les activités les plus spécialisées).

Faire évoluer le contenu des enseignements

Les auditions ont souligné la nécessité d’un enrichissement des
enseignements, tant pour les formations médicales que paramédicales : prépa-
ration à la recherche, sciences humaines et sociales, économie, éthique, langues
vivantes, technologies de l’information et de la communication (TIC)… Cet
enrichissement appelle parallèlement de revisiter les autres enseignements afin
de vérifier leur adéquation aux besoins actuels.
Les nouvelles formes d’exercice doivent également pouvoir être
prises en compte : exercice pluridisciplinaire, délégations, maintien à domicile,
ainsi que les nouveaux métiers (notamment pour le handicap, la dépendance
et l’éducation thérapeutique). Celles-ci sont susceptibles de conduire à la spé-
cialisation de certaines formations et au développement de nouveaux métiers
paramédicaux.
Comme l’ont souligné les personnes auditionnées, les stages de for-
mation doivent prendre en compte la grande diversité des exercices : médecine
libérale, pour les spécialistes comme pour les généralistes, et non exclusivement
hospitalière ; travail en milieu rural ; exercice en hôpital local ; médecine scolaire
et médecine du travail ; structures médico-sociales et maintien à domicile.
Enfin, tous ont souligné la nécessité d’une évaluation de l’enseigne-
ment dispensé. L’AERES pourrait assurer cette fonction.

Renforcer et piloter la formation médicale continue

hospitalière
La formation médicale continue représente une nécessité pour le
maintien de la qualité de notre système de santé. Elle doit pouvoir bénéficier de
financements suffisants – ces fonds pouvant être confiés à l’ANFH. Il est sou-
haitable que l’université développe son offre de formation continue, qui pourrait
passer par la création d’instituts universitaires régionaux de formation continue
aux métiers de la santé. En matière chirurgicale, des plates-formes d’enseigne-
ment des pratiques innovantes chirurgicales et interventionnelles, organisées au

82 Les missions de l’hôpital

niveau interrégional, devraient favoriser l’enseignement initial et continu pour
ces techniques. Elles pourraient faire appel à des fonds publics et privés, en
particulier industriels.

Faire évoluer l’enseignement : engager fortement la mise en place

du LMD, adapter les flux de formation médicale aux besoins régio-
naux, faire évoluer le contenu des enseignements et renforcer et
piloter la formation médicale continue hospitalière.

Développer l’appui à la recherche

et le dynamisme en termes d’innovation

Renforcer les moyens d’appui à la recherche

hospitalière et simplifier son organisation
La recherche médicale doit tout d’abord être professionnalisée par
le renforcement des structures hospitalières de promotion et d’appui à la
recherche (1) en recrutant et en formant les personnels administratifs (finances,
contrats de collaboration) et soignants, et en créant les nouveaux métiers de la
recherche (data manager, ingénieur de recherche…).
Il s’agit aussi de renforcer les structures d’appui à la recherche,
régionales et surtout interrégionales, voire nationales : délégations interrégio-
nales à la recherche clinique (mutualisation des personnels spécifiques, compé-
tences de valorisation, de vigilance, d’assurance qualité, de réponse aux appels
d’offres européens…), plates-formes de moyens mutualisés (investissements
lourds, centres spécialisés tels les génopoles).

(1)  Le financement de la recherche par le programme hospitalier de recherche

­clinique (PHRC) et la création de structures dédiées dans les CHU ont donné depuis
quinze ans un essor extraordinaire à la recherche clinique dans nos hôpitaux. Mais
l’empilement de structures multiples (DRC, URC, CRB, CIB, CIC, CIT, etc.), plus
ou moins labellisées, mais en pratique toutes financés par la DHOS, a fait perdre
sa lisibilité à la recherche clinique. La loi Huriet-Sérusclat a clairement séparé les
fonctions d’investigateur de celles du promoteur. La mission réglementaire confiée
au promoteur est d’être responsable de la sécurité des personnes et de la qualité des
données issues de la recherche. L’hôpital-promoteur est ainsi devenu progressive-
ment le premier acteur de la recherche institutionnelle, dite aussi « acadé­mique ». Or
la loi de santé publique de 2004 qui portait la révision de la loi Huriet a considéra-
blement augmenté les missions et responsabilités du promoteur, imposant à la fois
le renforcement de ses moyens et une identification précise de son péri­mètre. Cette
fonction de promoteur ne s’inscrit pas nécessairement toujours dans des structu-
res lisibles et bien isolées dans les organigrammes hospitaliers. Il est donc devenu
nécessaire de simplifier, de réorganiser et de mieux identifier les structures de
recherche clinique de façon à séparer clairement les trois fonctions de base que sont
la promotion, l’expertise en méthodologie/biostatistique et la réalisation des essais
(interface investigateurs/patients-volontaires), dans la lignée de la circulaire DHOS
de 2005. Il conviendra aussi de mieux articuler les financements MERRI avec ces
structures clairement identifiées et labellisées.

Chapitre 4 – Développer l’enseignement et la recherche 83

 Les financements et les personnels de recherche doivent être iden-
tifiés et affectés aux équipes de recherche et d’enseignement labellisés HU
­(équipes médicales, médico-techniques et structures d’appui).
La gestion des moyens de la recherche doit être améliorée et sim-
plifiée (outils de gestion adaptés, assouplissement des procédures d’achat, possi­
bilité de recruter des contractuels chercheurs et personnel d’appui hors des grilles
de la fonction publique). La possibilité doit être explicitement prévue, pour les
établissements de santé, de créer des fondations au même titre que les universi-
tés ; ces fondations pourraient se concevoir au niveau interrégional, associant les
CHU et leurs partenaires publics et privés.
Le cadre législatif et réglementaire doit être simplifié, clarifié et
harmonisé. En effet, la recherche translationnelle et clinique n’a pas les mêmes
contraintes que la recherche fondamentale (1).

Instaurer une politique d’innovation dynamique

Les collaborations avec l’industrie doivent être favorisées, du fait
des enjeux industriels et commerciaux et des transferts technologiques (médica-
ments et dispositifs médicaux) : contrats de collaboration protégeant les intérêts
des hôpitaux, incubateurs et pépinières d’entreprises régionaux. Des plates-
­formes de recherche des pratiques innovantes (chirurgicales et interventionnel-
les) en lien avec l’industrie.
Il s’agit également d’évaluer de façon rigoureuse les innovations
médicales mises sur le marché (en particulier leur service médical rendu par le
financement public d’une recherche clinique sur les stratégies diagnostiques et
thérapeutiques), de permettre une introduction rapide du progrès médical dans
les soins dans des centres identifiés permettant de contrôler la prise de risque.

(1)  La loi Huriet-Sérusclat a mis en place en 1988 le premier encadrement de la

recherche biomédicale en France, garantissant la sécurité des personnes qui s’y
prêtent et la qualité des données recueillies. Ses dispositions ont été profondément
remaniées en 2004, la loi de santé publique ayant transposé la directive européenne
« Essais clinique » 2001/20/CE. Un cadre allégé pour les recherches sans risque
(« portant sur les soins courants ») a alors été mis en place puis complété en 2006 (loi
sur la recherche). En 2004 également, la loi bioéthique a introduit un cadre simplifié
pour les recherches portant sur les collections biologiques. De très nombreux textes
d’application ont été nécessaires (décrets, arrêtés, décisions des agences), dont une
partie découle de lignes directrices communautaires. Aujourd’hui, le dispositif qui
en a résulté finit de se mettre en place ; il commence à être appliqué et les premières
difficultés apparaissent. Les investigateurs et les promoteurs dénoncent unanime-
ment une complexité administrative croissante, des délais et des coûts supplémen-
taires sans qu’en face on puisse démontrer des améliorations de la recherche ou de
la sécurité des patients. De nombreuses modifications récentes ont été apportées
par voie d’amendement, l’ensemble apparaissant parfois mal coordonné. L’articula-
tion entre les recherches non interventionnelles (suivi de cohortes), dépourvues de
tout cadre réglementaire, et la constitution de collections biologiques, qui leur sont
pratiquement toujours associées, n’a pas été vraiment prévue. Il devient également
urgent de réviser le fonctionnement des comités de protection des personnes (CPP)
critiqué à plusieurs reprises récemment (rapport au Sénat de Claude Huriet en 2001
et rapport de l’IGAS en 2006). Pour dynamiser la recherche et améliorer la sécurité
des personnes, une clarification et une harmonisation de l’ensemble de ces textes est
devenue indispensable et urgente.

84 Les missions de l’hôpital

 Élargir les champs de la recherche
De nombreux champs restent encore insuffisamment pris en compte
ou insuffisamment valorisés dans la recherche hospitalière. Ils devraient être
dynamisés : handicap, dépendance, gériatrie, soins primaires, soins infir-
miers, prévention et éducation thérapeutique, mais aussi TIC et recherche
médico-économique.

Renforcer l’appui à la recherche par la professionnalisation des

structures hospitalières de promotion et d’appui à la recherche et
la simplification du cadre législatif et réglementaire.
Instaurer une politique d’innovation dynamique en favorisant les
collaborations avec l’industrie, évaluant rigoureusement les inno-
vations médicales et favorisant l’introduction rapide du progrès
médical.
Élargir les champs de la recherche.

Chapitre 4 – Développer l’enseignement et la recherche 85

Fiches-
propositions
 Pertinence des recours à l’hôpital
Amélioration de la régulation des urgences
et de la permanence des soins
Objectifs
Assurer une réponse claire et fiable à la demande de la population,
augmenter la proportion de demandes régulées dans la permanence des soins.

Modalités
Accès aux urgences et à la permanence des soins par un numéro
d’appel unique (le 15), présence sur un même lieu du médecin régulateur du
SAMU et du médecin régulateur de la PDS.
Réception de l’ensemble des appels par des permanenciers ­auxiliaires
de régulation médicale (PARM), orientation selon la nature de la demande sur le
médecin régulateur SAMU ou le médecin régulateur PDS.
Organisation de stages de formation à la régulation pour les méde-
cins libéraux.
Adaptation du dispositif de régulation (niveau géographique, regrou-
pement pendant la période nocturne) en fonction des densités de population et
des particularités géographiques.
Évaluation de la « qualité » de la régulation : délai de réponse aux
appels, recensement des événements indésirables (délai d’intervention trop long,
mauvaise appréciation du besoin, mauvaise orientation du patient…). Le dispo-
sitif qualité devra être mis en place par les réseaux régionaux « urgences », sous
le contrôle des ARS et de la Haute Autorité de santé (HAS).
Information du public sur l’organisation des urgences et de la per-
manence des soins au sein de chaque territoire (rôle et mission de chaque inter-
venant, les bons réflexes à avoir…). Les actions d’information seront organisées
sous le contrôle de l’ARS.

Confier l’organisation des urgences 

et de la permanence des soins 
à une autorité unique
Objectif
Organiser une « aide médicale permanente à la population » regrou-
pant urgences hospitalières et permanence des soins de ville, en adéquation avec
les besoins de chaque territoire et économe en moyens médicaux et financiers.

Fiches-propositions 89
 Modalités
Confier la responsabilité de l’ensemble du dispositif aux futures
ARS qui devront avoir une grande autonomie dans la mise en place de solutions
adaptées aux différents contextes. L’objectif qui leur sera assigné sera de mettre
en cohérence l’organisation de la régulation, le maillage territorial en structures
d’accueil des urgences, le positionnement des équipes de SMUR, la permanence
ambulancière et la permanence médicale et pharmaceutique (organisation des
tours de garde, maisons médicales de garde).
Globalisation des enveloppes financières de la permanence des soins
et des urgences au niveau des futures ARS.

Organisation de l’activité non programmée 

à l’hôpital
Objectif
Mieux gérer les flux de patients non programmés.

Modalités
Pour éviter l’embouteillage des structures d’accueil des urgences,
organisation de consultations non programmées de spécialité, en particulier
pour un accueil direct de patients adressés par les médecins traitants ou pour un
accueil après une orientation non médicalisée aux urgences.
Organisation de la gestion interne des flux de patients : dispositif de
gestion des hospitalisations non programmées (professionnalisation de la gestion
des flux – implication des responsables médicaux dans cette gestion) ; création
dans les établissements importants d’unités « sas » d’hospitalisation temporaire
(maximum 48 heures) pour aiguiller ensuite les patients vers l’unité d’hospitali-
sation la mieux adaptée.
Hospitalisation directe dans les établissements et services adéquats,
sans passage par les unités d’accueil des urgences des patients pris en charge par
une unité mobile.
Signature avec les organisations d’usagers de conventions pour
améliorer les conditions d’accueil à l’hôpital.
Inscription de ces différentes modalités dans le guide de certifica-
tion de la HAS.

90 Les missions de l’hôpital

 Renforcer les liens ville-hôpital
Objectif
Assurer la continuité des soins entre la ville et l’hôpital.

Modalités
Renforcement des relations entre médecins hospitaliers et médecins
de ville : permanences téléphoniques dans des services ; accueil direct dans les
services hospitaliers sans passage par les urgences ; systématisation des trans-
missions électroniques entre praticiens de ville et services hospitaliers.
Professionnalisation au sein de l’hôpital de la gestion des flux de
patients, de l’accueil et de la communication avec les patients (délais de rendez-
vous, attente aux consultations, etc.).
Structuration des services de communication des hôpitaux pour
qu’ils aient la responsabilité de la mise en contact téléphonique de l’extérieur
vers les unités de soins : relations entre professionnels, mais aussi entre patients
et professionnels.
Identification pour chaque malade hospitalisé d’un médecin référent
en charge des contacts avec la famille et le médecin traitant.
Définition à l’hôpital, pour les malades chroniques, de projets théra-
peutiques en lien avec les médecins traitants et les professionnels paramédicaux
de ville (en particulier infirmiers). Identification d’un responsable de la coordi-
nation du projet thérapeutique formé à cette fonction et rémunéré pour celle-ci.
Fixation d’objectifs dans les contrats de pôles : délais de ­ rendez-
vous et d’envoi des comptes rendus d’hospitalisation, réunions entre
professionnels…
Mise en place d’outils d’échange d’informations entre la ville et
l’hôpital. Déploiement des messageries sécurisées selon des cahiers des charges
garantissant les échanges entre les acteurs.
Développement d’une politique d’évaluation de la satisfaction des
usagers et des médecins de ville quant à la mise en place de ces dispositifs.
Inscription dans le référentiel de certification des établissements de
santé et dans les EPP des médecins hospitaliers des objectifs en termes de rela-
tions entre la ville et l’hôpital.

Fiches-propositions 91
 Hôpital et fonctions sociales
et médico-sociales
La coupure entre le domaine sanitaire et les domaines social
et médico-social est, depuis les grandes lois des années 1970, à l’origine de
­nombreux rapports critiques qui ont relevé les ruptures de prise en charge et
d’accompagnement pour les malades et les usagers.
Ces trois domaines relèvent en effet de compétences croisées des
départements, de l’assurance-maladie, de la Caisse nationale de solidarité pour
l’autonomie (CNSA) et de l’État.

Coordonner au niveau régional et local

les responsables de l’organisation
des champs sanitaire, médico-social et social
Objectif
Regrouper les compétences exercées au nom de l’État et de l’assu-
rance-maladie et assurer une coordination avec les départements.
L’ARS aux compétences larges (hôpital, médecine de ville, préven-
tion, santé publique, en lien avec le médico-social) est le lieu légitime de la
coordination entre les trois champs sanitaire, médico-social et social.

Modalités
Les compétences du préfet de région sur le PRIAC pourraient lui
être transférées dans les mêmes conditions (partenariat avec les départements et
pilotage national par la CNSA).
Les modalités de la coordination seront définies par voie contrac-
tuelle entre les ARS et les départements.
L’ARS devra avoir en interne des professionnels du médico-social
et soutenir une coordination interdépartementale.

Assurer la continuité des soins

Objectif
Préparer la sortie dès l’admission à l’hôpital.

Modalités
Construire avec le milieu hospitalier les réponses en termes de struc-
tures de soins et de dispositifs médico-sociaux en aval de l’hospitalisation : en
favorisant la création de places SSR et en accompagnant la création de structures

92 Les missions de l’hôpital

médico-sociales, la communauté hospitalière de territoire pouvant être le réfé-
rent sanitaire du dispositif, en appui des structures médicales locales.
Favoriser la coordination, en partant de la situation des personnes,
dans de véritables filières gériatriques, gérontologiques et du handicap. Il s’agit
de faciliter l’accès aux soins pour les personnes handicapées (notamment recours
en cas d’urgence), de développer des consultations pluridisciplinaires spéci­
fiques quand cela se révèle nécessaire (par exemple : maladie d’Alzheimer), et
de prendre en compte les problématiques sanitaires dans le champ médico-social
(risques infectieux, santé bucco-dentaire, chutes, nutrition, etc.). L’expérience
de certains réseaux de proximité pourra être mobilisée.
Initier une vision stratégique coordonnée à partir d’une référence
territoriale. À cette fin la mise en place de deux plates-formes transversales
devrait être expérimentée : l’une pour les individus sous la forme d’un guichet
unique (incluant les MDPH, les CLIC et les préconisations du rapport Ménard)
pour l’information, l’évaluation, et l’orientation ; l’autre pour les institutions afin
de mutualiser l’observation, l’évaluation et la coordination des services.
Accompagner l’innovation, l’enseignement et la recherche dans le
domaine médico-social en favorisant le rapprochement des acteurs des prises en
charge et la promotion d’études évaluatives.

Favoriser le redéploiement de structures

hospitalières en structures médico-sociales
L’évolution du droit de l’autorisation, qui n’exige plus l’autono-
misation juridique des structures médico-sociales créées par les établissements
hospitaliers, permet aujourd’hui aux établissements hospitaliers de procéder plus
facilement aux transformations nécessaires des lits inutilisés en places d’héber-
gement médico-social.

Objectifs
Centrer la mission de l’hôpital sur la phase aiguë.
Assurer l’adéquation entre les soins nécessités et la bonne structure
de prise en charge par le développement de structures d’aval dont les capaci-
tés sont jugées insuffisantes et donc offrir à la population un service de qualité
adapté aux besoins.
Optimiser les financements collectifs en limitant le surcoût des
inadéquations.

Modalités
Cette politique volontariste doit :
–  éviter une approche uniforme (ratio) du potentiel national de conversion et
préférer une identification régionale fine des besoins, par le biais des ARS ;

Fiches-propositions 93
–  améliorer la programmation en révisant les méthodes de programmation « per-
sonnes âgées » et « psychiatrie » dans les SROS, et en mettant en place des liens
entre programmation sanitaire et médico-sociale ;
–  lier cette réflexion avec la nécessité d’outils d’objectivation de la prise de
décision publique destinés à permettre un arbitrage sur des critères de choix
rationnel entre aigu/suite, sanitaire/social sur un territoire identifié ;
–  prendre en compte l’importance du « reste à charge » pour les familles selon
le secteur de prise en charge ;
–  assurer la fongibilité des enveloppes ;
–  intégrer une dimension architecturale : un lieu d’hospitalisation n’est pas conçu
au départ comme un lieu de vie. Des adaptations seront parfois nécessaires.

94 Les missions de l’hôpital

 Organisation territoriale

Établir des projets de santé de territoire

Objectif
Organiser, sous l’égide de l’ARS, le système de santé du territoire
en définissant les relations entre les différents acteurs – établissements de santé
publics et privés, professionnels libéraux, hospitalisation à domicile (HAD), etc.
– et les acteurs médico-sociaux et sociaux.

Modalités
Le projet de santé de territoire doit permettre une réflexion collec­tive
sur l’ensemble des questions de santé et d’organisation des soins pour articuler
les différents champs de la santé : prévention, soins primaires, liens entre les
soins hospitaliers et avec l’amont et l’aval de l’hôpital, organisation des trans-
ports sanitaires en fonction des caractéristiques géographiques et démographi-
ques du territoire.
Association à la confection des projets de santé de territoire de l’en-
semble des parties prenantes du système de santé – collectivités, professionnels
(médicaux et non médicaux), établissements, associations d’usagers et de préven-
tion – qui devront se structurer au niveau géographique du territoire. La composi-
tion et les missions des conférences de territoire devront être revues en ce sens.
Le projet de santé de territoire devra être établi en cohérence avec
les schémas régionaux d’organisation sanitaire (dont le champ s’élargira avec
les ARS), les PRIAC et les schémas départementaux dans le champ de la
vieillesse et du handicap. La mise en cohérence du champ sanitaire avec les
champs social et médico-social fera l’objet d’une convention entre l’ARS et les
conseils généraux.

Renforcer les liens entre établissements 

de santé au sein des territoires : incitation 
à la création de communautés hospitalières
de territoire
Objectif
Recherche d’une taille critique pour renforcer le management et
pour constituer des équipes médicales.

Modalités
Les établissements publics de santé seront fortement incités à créer
des communautés hospitalières de territoire (CHT) qui seront, de par la loi,
une nouvelle catégorie d’établissement public comportant des ­ compétences

Fiches-propositions 95
­obligatoires (équipe de direction commune, programmes d’investissement, stra-
tégie médicale, gestion des médecins et des cadres, systèmes d’information,
fonctions logistiques support, politique de qualité et gestion des risques, certifi-
cation, gestion des comptes) et, par convention, des compétences facultatives.
Les centres hospitaliers régionaux universitaires (CHRU) ont la
faculté d’intégrer une CHT. Dans ce cas particulier, le directeur général du
CHRU devient directeur général de la CHT. Le président de l’Association des
maires de grandes villes de France propose de maintenir le maire de la ville siège
du CHU en qualité de président du conseil de surveillance.
En ce qui concerne Paris, Lyon et Marseille, une réflexion doit être
menée sur leur organisation interne et territoriale. Cette organisation doit être
fondée, d’une part, sur les liens avec l’université et, d’autre part, sur le principe
d’une forte subsidiarité permettant un pilotage allégé.
Des conventions entre CHRU et CHT définiront l’organisation des
soins de recours, la participation des CHT à la formation médicale et aux activi-
tés de recherche clinique (cf. fiche « Recherche et enseignement », p. 107).
Incitations : les CHT et les CHRU sont les seules structures
publiques éligibles aux aides à la contractualisation et aux investissements, à
­l’assouplissement des règles de gestion (marchés, comptabilité, recrutement des
personnels médicaux) et aux nouvelles modalités de gouvernance (directoire et
conseil de surveillance).
Les communautés hospitalières auront vocation à être créées au
niveau des territoires dont le découpage est arrêté dans les schémas régionaux
d’organisation sanitaire. Il est souhaitable qu’en règle générale, les établisse-
ments du territoire disposent d’un certain nombre d’éléments clés de plateau
technique (en particulier réanimation et soins intensifs en cardiologie, si ­possible
unité neurovasculaire). Le découpage territorial doit par ailleurs prendre en
compte les données géographiques et sociologiques locales tout en restant d’une
taille compatible avec le jeu de solidarités locales.
Le management doit être basé sur le principe de subsidiarité (ne
gérer au niveau du regroupement que ce qui ne peut pas l’être au niveau local),
avec pour objectif d’alléger les processus de décision et de circulation de
l’information.
Le projet de santé de territoire définit les relations entre les commu­
nautés hospitalières de territoire et les établissements de santé privés et répartit
les missions de service public entre les différents établissements. Cette réparti-
tion trouvera sa traduction dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens
conclus entre l’ARS et les établissements.
Une évaluation de la mise en place des CHT doit être réalisée dans
les deux ans.
Gouvernance : voir fiche sur le pilotage des établissements publics
de santé, p. 100.

96 Les missions de l’hôpital

 Organiser une meilleure couverture
territoriale en services de santé primaires
Objectif
Faire face aux besoins des zones du territoire courant un risque de
déficit en services de santé primaires.

Modalités
Faire évoluer le concept des maisons de santé par la définition d’un
cadre d’exercice souple au sein d’organisations de proximité pluridisciplinaires,
en partant des solutions efficaces déjà mises en œuvre. En particulier il convient
de favoriser la diversité dans les statuts (libéral et salarié) des intervenants et les
modes de rémunération.
En l’absence d’initiative des professionnels de santé pour la création
et la gestion de ces structures, elles doivent pouvoir, à la demande de l’ARS, être
créées par des institutions (hôpitaux locaux, EHPAD…) et être gérées par elles.
Palette de services possibles, à géométrie variable selon les
c­ ontextes : cabinets médicaux et paramédicaux ; éléments de plateau techni-
que, PDS, HAD, SSIAD, services à la personne. En cas de carence avérée, avec
­l’accord des ordres professionnels : pharmacie, biologie.
Ces structures devront s’impliquer dans des programmes de préven-
tion, d’éducation thérapeutique, d’éducation et de promotion de la santé.

Fiches-propositions 97
 Hospitalisation privée à statut
commercial

Rendre explicite la participation à un service

public de santé
Objectif
Les services de santé, dans leur globalité et quel que soit leur sta-
tut, comportent des éléments du service public : financement public, intégration
dans un schéma régional et un régime d’autorisations, caractère universel de la
couverture maladie.
Cette réalité doit trouver sa traduction dans la relation entre l’hospi-
talisation privée à statut commercial et les pouvoirs publics.
Nécessité de mieux contrôler le développement excessif du sec-
teur 2, de prendre en compte le poids des groupes de cliniques et de tirer les
conséquences de la place croissante du secteur privé dans l’activité chirurgicale.
S’assurer qu’une offre de soins tarifée en secteur 1 existe au sein de chaque
­territoire et au sein de chaque spécialité.

Modalités
Définition dans la législation des caractéristiques du service public
de santé.
Les établissements de santé privés bénéficieront d’un contrat de
s­ ervice public : signature d’un contrat avec l’ARS sur la base d’un cahier des
charges comportant des clauses dont la nature est fixée réglementairement et
dont le contenu est précisé dans le contrat. La contrepartie est l’éligibilité à des
subventions à l’investissement et à des aides à la contractualisation. Si les obli-
gations du contrat ne sont pas respectées, envisager le reversement des finance-
ments assorti de pénalités.
Contenu du contrat : participation à la permanence des soins, obli-
gations relatives au secteur 1 (accueil en urgence, CMU, prise en compte des
situations de précarité), soins sans consentement, modération du secteur 2 et
évaluation.
Une clause d’ordre public de respect de ces obligations doit figurer
aux contrats individuels des médecins qui les lient à leur établissement.

98 Les missions de l’hôpital

 Respect de la concurrence en cas
de concentration et pérennisation
des investissements
Objectif
Éviter des positions de monopoles de groupes de cliniques dans cer-
taines villes ou certaines régions.

Modalités
Définition des territoires pertinents pour juger de l’exercice de la
concurrence.
Saisine par les ARS de la Direction générale de la concurrence, de la
consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) ou de la future Haute
Autorité de régulation de la concurrence pour l’examen du respect des règles de
concurrence en matière d’offre de soins sur un territoire de santé pouvant aller
jusqu’à une appréciation par discipline médicale.
Dans le contrat de service public, faire figurer une clause d’accord
préalable de l’ARS en cas de cession de l’établissement privé, afin de vérifier le
respect des engagements de service public par le repreneur.
Prises de participation publique dans le capital de cliniques ou de
sociétés immobilières dans l’hypothèse où le service public ne serait plus assuré
sur un territoire de santé (constitution d’un fonds spécifique auprès de la Caisse
des dépôts et consignations ou des banques mutualistes alimenté par une cotisa-
tion sur les cessions d’actifs privés ou publics).

Gouvernance de l’hospitalisation privée

Objectif
Renforcer la participation collective des médecins au fonctionne-
ment interne des établissements de santé privés.

Modalités
Améliorer les modalités de conciliation entre les intérêts du mana-
gement et l’expression des intérêts médicaux par l’extension des compétences
de la conférence médicale d’établissement dans le pilotage des cliniques ­admises
au service public et plus précisément en matière déontologique de l’exercice
médical.

Fiches-propositions 99
 Pilotage des communautés
hospitalières de territoire et des
centres hospitaliers régionaux
Gouvernance
Objectif
Pour les communautés hospitalières de territoire (CHT) et pour les
CHRU, poursuivre les adaptations, dans une logique de responsabilisation, en
s’appuyant sur les apports de la nouvelle gouvernance.
Modalités
Remplacer le conseil d’administration et le conseil exécutif par un
conseil de surveillance et un directoire.
–  Conseil de surveillance : sa mission est de valider la stratégie et
de surveiller les équilibres économiques et financiers. Il est composé de trois
collèges : élus représentant les établissements membres de la communauté ;
représentants du personnel médical et non médical des établissements membres ;
personnalités qualifiées, représentants des usagers et représentants des profes-
sionnels libéraux désignés. Le président du conseil de surveillance est élu par le
premier et le troisième collège parmi les élus et les personnalités qualifiées. Un
représentant de l’assurance-maladie siège également au conseil de surveillance
avec un droit d’évocation sur l’application dans l’établissement de la politique
de gestion du risque engagée au sein du territoire par l’ARS dans son versant
assurance-maladie.
–  Directoire : présidé par le chef d’établissement, le président de
CME étant vice-président ; les membres sont des représentants des responsables
de pôle et le directeur des soins. Le président du directoire reçoit une lettre de
mission du directeur de l’ARS. Il peut être mis fin à leurs fonctions. La CME élit
un nouveau président.
Poursuite de la mise en place de la nouvelle gouvernance par des
délégations de gestion effectives aux responsables de pôles, en appliquant le
principe de subsidiarité.

Chefs d’établissement
Objectif
Garantir l’adéquation des recrutements sur les fonctions de chef
d’établissement.
Modalités
Élargissement possible de l’origine du recrutement des directeurs
généraux des communautés hospitalières de territoire et des directeurs généraux
de CHRU hors du corps des directeurs d’hôpitaux et hors de la fonction publique.

100 Les missions de l’hôpital

 Validation des qualifications des candidats selon les méthodes mises
au point par les cabinets de recrutement pour les cadres dirigeants d’entreprise.
Cette fonction sera confiée au Centre national de gestion (CNG) qui l’exercera
sous le contrôle d’une commission d’experts indépendants, avec la faculté de
recourir à des cabinets de recrutement.
Pour les chefs d’établissements non issus du secteur hospitalier :
prévoir un dispositif lui permettant d’acquérir les connaissances clés du monde
hospitalier.
Procédure de nomination : réception des candidatures par le conseil
de surveillance, validation des qualifications par le CNG, nomination par l’ARS
du candidat retenu par le conseil de surveillance.
La cessation des fonctions des DG des CHT est prononcée par le
directeur de l’ARS en accord avec le conseil de surveillance.
La nomination des DG de CHU en Conseil des ministres peut être
généralisée en raison de l’importance de ces établissements. Dans le cas où un
CHU est partie intégrante d’une CHT, le DG du CHU est DG de la CHT.
Le mandat de chef d’établissement est à durée limitée sur la base
d’une lettre de mission.
Le processus d’évaluation des chefs d’établissement doit être
renforcé.
Adaptation des modalités de placement en position de recherche
d’affectation : possibilité de demande de placement en recherche d’affectation
par le directeur d’ARS.

Assouplir la gestion
Objectif
Rendre l’hôpital public plus réactif dans la recherche d’une plus
grande efficience et d’une meilleure réponse à la demande de soins.

Modalités
Le texte créant les CHT et modifiant le statut des CHRU doit prévoir
que cet établissement public est soumis :
–  aux seules règles de transparence européenne en matière de marchés ;
–  aux règles du plan comptable général défini par le Conseil national de la
comptabilité. Le choix du comptable de l’établissement appartient au prési-
dent du directoire. Il peut être public par la voie du détachement. La mission du
comptable peut être élargie à la mission de conseil financier ;
–  aux règles de la certification obligatoire des comptes et de leur publication.

Fiches-propositions 101
 Renforcer les outils de gestion
Objectif
Améliorer la performance économique.

Modalités
Priorité au développement des systèmes d’information médicaux et
de gestion, indispensables au pilotage médico-économique des établissements :
positionnement stratégique, outils de contrôle de gestion.
Mutualisation au niveau de la communauté hospitalière de territoire
des fonctions techniques (achats, travaux) et médico-techniques (gestion des
laboratoires, programmes de maintenance…).
Renforcement des compétences dans le domaine de la gestion des
lits, des flux de patients, de l’accès au plateau technique, etc. par le recrutement
de logisticiens.

102 Les missions de l’hôpital

 Attractivité des établissements
publics de santé et des établissements
participant au service public
L’attractivité de l’hôpital ne dépend pas seulement – ni peut-être
principalement – de mesures ciblées, mais d’un climat favorisé par un chan-
gement du management, la valorisation de l’implication des personnes et des
équipes, un allégement des contraintes de gestion, l’autonomie des pôles et la
délégation des responsabilités à tous les niveaux.
Les problèmes d’attractivité se posent par ailleurs de manière très
différente selon le contexte régional ou le contexte urbain. Ils concernent princi-
palement certaines spécialités médicales (chirurgiens, radiologues) et certaines
professions paramédicales (manipulateurs, masseurs-kinésithérapeutes, radio-
physiciens, infirmiers dans certaines régions).

Équilibrer l’attractivité des modes d’exercice

Objectif
Enrayer la désaffection des praticiens pour l’exercice à l’hôpital
public (ou dans les établissements PSPH).

Modalités
Introduire des modalités de rémunération rapprochant les deux
modes d’exercice, en particulier pour les chirurgiens (N.B. : rapport Aubart,
Cuq, Vallancien pour le Conseil national de la chirurgie).
Faire partager à tous les charges de permanence des soins.
Rééquilibrer la rémunération des actes intellectuels et des actes
t­echniques (imagerie, radiothérapie, médecine nucléaire) : professionnels
« entrepreneurs » dont une part importante des revenus provient de la mise en
œuvre des moyens techniques.
Organiser la gestion médicale des établissements de manière à favo-
riser la constitution d’équipes de taille suffisante pour attirer de nouveaux pro-
fessionnels. La taille des équipes est fonction de la charge en permanence des
soins, des missions d’enseignement et de recherche.

Fiches-propositions 103
 Diversifier les modalités de rémunération
et de recrutement des praticiens à l’hôpital
Objectif
Renforcer l’attractivité du secteur public.

Modalités
Évolution des conditions d’emploi et de rémunération des médecins
à l’hôpital selon trois modalités :
–  maintien de la situation actuelle de PH ;
–  aménagement du statut de PH, qui comporterait :
–  une part de rémunération fixe minimale,
–  une part variable contractuelle en fonction de valences : responsabilités au
sein de l’hôpital, niveau d’activité, pénibilité, enseignement-recherche…
–  remplacement du régime actuel des contractuels par des contrats de droit
privé.
Pour la part de rémunération liée à l’activité : tester au niveau de
chaque pôle un système de globalisation des rémunérations et de redistribution
collective et individuelle selon les règles arrêtées par le conseil de surveillance.
Pour les établissements universitaires, il conviendra d’identifier la
part des soins, de l’enseignement et de la recherche dans une logique d’équipe.
Le dispositif de rémunération variable pourra être complété par un
intéressement collectif lié aux résultats financiers de l’hôpital et en fonction de
la contribution de chaque pôle au résultat global.
Mise en place d’une convention collective au profit des personnels
contractuels fixant les conditions d’emploi et de rémunération des personnels
contractuels afin d’éviter trop de différences entre les établissements publics de
santé. La grille salariale locale sera validée par le conseil de surveillance.
Le secteur privé des médecins maintenus dans le statut actuel sera
encadré par le conseil de surveillance. Possibilité de faire appel à des méde-
cins libéraux pouvant travailler à l’hôpital à temps partiel en étant rémunérés à
l’acte.
Changement du régime des nominations des médecins : établisse­
ment de fiches de poste au sein des pôles, examen des candidatures par le direc-
toire après avis CME. Selon un parallélisme des formes avec les directeurs,
nomination des statutaires par l’ARS (par délégation du ministre), sur propo-
sition de l’établissement (du directoire s’il s’agit d’une CHT), recrutement des
médecins contractuels par le président du directoire sur proposition des respon-
sables de pôle et examen en directoire.
Évolution identique dans les PSPH.
Évaluation des médecins réalisée par des pairs (AERES), et sous
contrôle de l’université pour les hospitalo-universitaires. Élargissement des
possi­bilités de mise sous statut de recherche d’emploi en cas de changement
d’activité de l’établissement et en cas d’évaluation négative.

104 Les missions de l’hôpital

 Attractivité de l’hôpital pour les personnels
non médicaux
Objectif
Favoriser le maintien à l’hôpital des professionnels.

Modalités
Plus grande autonomie aux personnels paramédicaux dans l’exer-
cice de leur profession (délégations d’actes, mais aussi mode relationnel entre
médecins et paramédicaux) et raccourcissement des circuits de décision.
Diversification des évolutions de carrière en intégrant des fonctions
d’expertise et de formation.
Pas de mesures statutaires particulières pour la fonction publique
hospitalière, mais prise en compte des spécificités dans les travaux de réforme
du statut des fonctionnaires (mission Silicani).
Possibilité pour les cadres soignants d’être détachés sur une fonc-
tion d’encadrement avec le bénéfice d’une rémunération contractuelle.
Intéressement des personnels non médicaux aux résultats financiers
globaux par pôle selon les règles arrêtées par le directoire.
Possibilité de recrutement de personnels non médicaux par la voie
contractuelle en cas de difficultés de recrutement dans le cadre de la convention
collective des contractuels.

Évolution des métiers

Objectif
Valoriser les métiers et favoriser les évolutions professionnelles.

Modalités
Favoriser la reconnaissance des nouveaux métiers (télémédecine,
métiers de la recherche, etc.) et la dimension de coordination de soins de la
formation infirmière.
Accélérer les délégations d’actes et de compétences.
Mise en place du LMD (cf. infra).

Fiches-propositions 105
 Engager fortement la mise en place du LMD
pour les professions de santé (1)
Objectif
Revaloriser les métiers, faciliter les évolutions professionnelles
entre les différents métiers de la santé (délégation d’actes et de compétence), les
partages des activités et les passerelles au sein des métiers de la santé et avec les
autres filières universitaires. L’universitarisation doit renforcer la richesse des
formations actuelles sans altérer leur réussite comme écoles professionnelles.

Modalités
À partir d’un référentiel des métiers et des compétences, élaboration
des référentiels de formation permettant la mise en œuvre de cursus de formation
cohérents entre les différentes professions de santé.
Pilotage des maquettes de formation par les ministères de la
Santé et de l’Enseignement supérieur et de la Recherche dans le cadre de
l’universitarisation.
Pour les médecins, engagement plus précoce des formations à la
recherche : stage de contact en deuxième cycle, faciliter les formations com-
plémentaires et les écoles doctorales, proposer des internats prolongés intégrant
les années « recherche » aux étudiants ayant validé un M1 ou M2 scientifique,
faciliter les séjours à l’étranger et le retour dans des équipes d’accueil favorisant
le parcours des individus d’excellence.
Pour diversifier les recrutements, faciliter l’intégration dans le cur-
sus médical des étudiants ayant d’autres cursus de formation scientifiques ou
paramédicaux (formation initiale ou après activité professionnelle).

(1)  N.B. : cette mesure figure en termes identiques dans la fiche relative à la recher-
che et à l’enseignement, p. 111.

106 Les missions de l’hôpital

 Recherche et enseignement
Du fait de la synergie soins/enseignement/recherche, ainsi que des
liens étroits entre la recherche fondamentale et la recherche clinique, le lien
­universités-hôpitaux doit être renforcé.
Seules des équipes de taille suffisante et de compétence avérée pour-
ront assurer la triple mission soins/enseignement/recherche.
La recherche et l’enseignement à l’hôpital doivent prendre en
compte le contexte actuel de réforme de l’université.

Piloter l’enseignement et la recherche

médicale
Objectif
Clarifier les responsabilités dans le pilotage de l’enseignement et de
la recherche.

Modalités
Définition des orientations de la politique nationale, par un comité
interministériel de pilotage de la recherche et de l’enseignement, permettant une
prospective nationale de la santé au sein des autres disciplines et intégrant les
données internationales.
Programmation de la recherche par une agence nationale de
moyens : deux se dessinent actuellement (l’ANR et l’INSERM) dont il faudra
définir les champs réciproques. Copilotage par les ministères de la Recherche et
de la Santé. Le ministère de la Santé assure la coordination des programmes de
l’agence de moyens avec le pilotage des MERRI.
Évaluation des structures, des professionnels, des formations et
diplômes, et des résultats recherche-enseignement par l’Agence d’évaluation
des établissements d’enseignement supérieur et de recherche (AERES).
Pilotage interrégional par une structure recherche-enseignement
réunissant hôpitaux et universités, en lien avec les ARS et les régions, qui prend
appui sur les délégations interrégionales à la recherche clinique.
Pilotage local :
–  entre l’université et l’hôpital : convention hospitalo-universitaire revisitée
décrivant les objectifs et les engagements réciproques et conçue comme une
interface entre le plan quadriennal de l’université et le projet d’établissement de
l’hôpital dont la durée et le calendrier doivent coïncider ;
–  au sein des CHU : mise en œuvre de la stratégie recherche-enseignement par
le pilotage des financements, des ressources humaines et des structures d’appui ;
mise en cohérence avec le fonctionnement des équipes labellisées, des projets
et le pilotage des pôles ; intégration d’un directeur scientifique portant ces fonc-
tions contractualisées au sein du directoire.

Fiches-propositions 107
 Structurer les activités d’enseignement 
et de recherche au niveau interrégional
Objectifs
Rechercher la taille critique dans les activités d’enseignement et de
recherche.
Structurer les interrégions.

Modalités
Harmonisation des cartes interrégionales actuelles (cancéropoles,
délégations interrégionales à la recherche clinique, etc.).
Concentration des équipes labellisées en soins/recherche/enseigne-
ment en fonction de l’organisation interrégionale des activités de soins (grada-
tion des activités de soins de recours et référence).
Adaptation des flux de formation des médecins aux besoins régio-
naux (cf. infra).
Concentration des facultés en lien avec le pilotage des universités.
Renforcement des délégations interrégionales : valorisation et
réponse aux appels d’offres nationaux et européens ; constitution de pools de
personnels mutualisés spécialisés mis à disposition des investigateurs ; intégra-
tion des petites équipes dans des réseaux de recherche ; formation permanente
des professionnels de la recherche ; plates-formes mutualisées d’infrastructures
lourdes et/ou très spécialisées.

Labelliser les équipes d’enseignement 

et de recherche
Objectifs
Identifier et structurer au sein des établissements de santé le potentiel
d’enseignement et de recherche, les CHU demeurant les responsables majeurs
des trois missions de soins de référence et de recours, d’enseignement et de
recherche.

Modalités
Labellisation des équipes hospitalo-universitaires selon des critères
portant sur les trois missions proposées par les autorités hospitalières et univer-
sitaires nationales et validés par l’AERES. Labellisation pour une durée déter-
minée et selon plusieurs niveaux en fonction des performances du centre dans
la triple mission.
La reconnaissance des équipes est proposée par les instances HU
locales dans le cadre de la convention HU, validée par les instances HU inter-
régionales dans le cadre de la stratégie interrégionale, avec une recherche de

108 Les missions de l’hôpital

c­ omplémentarité entre les différents CHU et de couverture des principaux thè-
mes de santé publique de l’interrégion.
Évaluation régulière par l’AERES dont les résultats peuvent ­impacter
le niveau de labellisation.
Structuration et labellisation de centres d’excellence, en nombre
limité au niveau national, ayant une taille leur permettant d’avoir une visibilité
au niveau européen.
Recherche de la masse critique dans l’organisation des équipes ;
les missions de recherche ne sont pas nécessairement superposables à celles
de l’enseignement en premiers cycles et des soins de proximité, en termes de
­nombre de postes et de compétence des individus.
Des équipes extérieures aux CHU (CHG et établissements privés)
peuvent participer aux activités d’enseignement et/ou de recherche dans le cadre
de conventions, pour une durée définie ; évaluation des résultats par l’AERES
simultanément aux CHU auxquels les équipes sont liées.
Allocation des ressources – MERRI, postes hospitalo-universitaires
et soutien à la recherche clinique – en rapport avec le niveau de labellisation.
Répartition des tâches de soins/recherche/enseignement, manage-
ment entre les membres des équipes dans un cadre contractuel identifiant pour
chacun ses missions et les rémunérations correspondantes. Les missions n’ont pas
toutes la même temporalité et peuvent être évolutives au cours des carrières.
Statut des médecins des équipes soit hospitalo-universitaire, soit
hospitalier. Les hospitaliers peuvent bénéficier d’un contrat hospitalier ouvrant
à des fonctions d’enseignement et/ou de recherche et, éventuellement, au titre
de professeur associé. Les universitaires peuvent aussi bénéficier d’un contrat
hospitalier, permettant une retraite calculée à taux plein.
Une progression universitaire est souhaitable.
Validation des procédures de nomination par le niveau interrégio-
nal, en particulier organisation d’appels à candidature larges (national et inter-
national) et désincitation aux recrutements locaux.

Renforcer et mieux organiser les moyens

d’appui à la recherche hospitalière
Objectifs
Renforcer l’efficacité de la recherche clinique.

Modalités
Professionnalisation de la recherche clinique en renforçant les struc-
tures hospitalières de promotion et d’appui à la recherche (CIC, unités de métho-
dologie…), en recrutant et en formant des personnels administratifs qualifiés

Fiches-propositions 109
dans la gestion de la recherche et des personnels techniques (data managers,
ingénieurs de recherche…).
Identification des financements et des personnels de recherche et
affectation aux équipes de recherche et d’enseignement labellisées.
Amélioration et simplification de la gestion des moyens de la recher-
che : outils de gestion adaptés, assouplissement des procédures d’achat, possi-
bilité de recruter des contractuels (chercheurs non-médecins, personnel d’appui
hors grille de la fonction publique).
Possibilité explicite pour les établissements de santé de créer des
fondations, ces fondations associant les CHU et leurs partenaires publics et
­privés pouvant se concevoir au niveau interrégional.
Simplifier et harmoniser le cadre législatif et réglementaire de la
recherche hospitalière : la recherche translationnelle et clinique n’a pas les
mêmes contraintes que la recherche fondamentale.
Conforter les structures d’appui à la recherche hospitalière : direc-
tions de la recherche clinique interrégionales, plates-formes mutualisées (inves-
tissements lourds, centres spécialisés tels les génopoles).

Instaurer une politique d’innovation

dynamique
Objectif
Valoriser la recherche médicale publique.

Modalités
Favoriser les collaborations avec l’industrie du fait des enjeux indus-
triels et commerciaux des transferts technologiques (médicaments et disposi-
tifs médicaux) : contrats de collaboration protégeant les intérêts des hôpitaux,
incuba­teurs et pépinières d’entreprises régionaux.
Évaluer de façon rigoureuse les innovations médicales mises sur
le marché (en particulier le service médical rendu), permettre une introduc-
tion rapide du progrès médical dans les soins dans des centres identifiés afin de
contrôler la prise de risque.
Créer des plates-formes de recherche des pratiques innovantes
(chirurgicales et interventionnelles) en lien avec l’industrie.

110 Les missions de l’hôpital

 Engager fortement la mise en place du LMD
pour les professions de santé (1)
Objectif
Revaloriser les métiers, faciliter les évolutions professionnelles
entre les différents métiers de la santé (délégation d’actes et de compétence), les
partages des activités et les passerelles au sein des métiers de la santé et avec les
autres filières universitaires. L’universitarisation doit renforcer la richesse des
formations actuelles sans altérer leur réussite comme écoles professionnelles.

Modalités
À partir d’un référentiel des métiers et des compétences, élaboration
des référentiels de formation permettant la mise en œuvre de cursus de formation
cohérents entre les différentes professions de santé.
Pilotage des maquettes de formation par les ministères de la
Santé et de l’Enseignement supérieur et de la Recherche dans le cadre de
l’universitarisation.
Pour les médecins, engagement plus précoce des formations à la
recherche : stage de contact en deuxième cycle, faciliter les formations com-
plémentaires et les écoles doctorales, proposer des internats prolongés intégrant
les années « recherche » aux étudiants ayant validé un M1 ou M2 scientifique,
faciliter les séjours à l’étranger et le retour dans des équipes d’accueil favorisant
le parcours des individus d’excellence.
Pour diversifier les recrutements, faciliter l’intégration dans le cur-
sus médical des étudiants ayant d’autres cursus de formation scientifiques ou
paramédicaux (formation initiale ou après activité professionnelle).

Adapter les flux de formation des médecins

aux besoins régionaux
Objectifs
Mettre en place une gestion pluriannuelle intégrant les projections
démographiques.
Adapter les flux de formation aux besoins régionaux.

Modalités
Responsabilité de la gestion des flux confiée à la structure de pilo-
tage interrégionale recherche-enseignement, à charge pour elle de réaliser
l’éventuelle déclinaison régionale. Harmonisation des flux au niveau national.
Programmation pluriannuelle.

(1)  N.B. : cette mesure figure en termes identiques dans la fiche relative à l’attracti-
vité des établissements publics et participants au service public hospitalier, p. 106.

Fiches-propositions 111
 Ajustement du numerus clausus et nombre de postes de l’examen
national classant (ENC) à la densité médicale de l’interrégion, à ses besoins par
spécialités et à l’évolution des métiers.
Ajustement des postes de post-internat pour favoriser le maintien
dans l’interrégion des spécialistes formés, en cohérence avec le nombre de
­postes à l’ENC dans les disciplines exigeant un DESC.
Développer les postes d’assistant spécialiste et chef de clinique assis-
tant à temps partagé entre le CHU et les CHG (maillage de l’offre de soins).
Possibilité pour les internes de se former dans l’ensemble de l’inter-
région (diversification de l’enseignement) ; formations pour les activités les plus
spécialisées dans les services de l’interrégion où ces activités sont concentrées
(voire au niveau national).
Développer les contrats d’engagement entre les étudiants et les
­collectivités territoriales et/ou l’assurance-maladie.

Renforcer et piloter la formation médicale

continue hospitalière
Objectif
Donner une plus grande indépendance à l’organisation de la forma-
tion médicale continue des praticiens hospitaliers.

Modalités
Augmenter les financements publics de la formation médicale conti-
nue, et confier la gestion des fonds à l’ANFH. Possibilité d’intégrer des res-
sources extérieures en provenance de l’industrie ou de fondations. Organisation
d’une offre significative de formation médicale continue par l’université, sans
exclusive par rapport aux autres opérateurs de formation continue.
Politique de formation continue décidée par le directoire de
l’établissement.
Création dans chaque région d’un institut universitaire de formation
continue des métiers de la santé (management, technologies de communication,
valorisation de la recherche…).
Création au niveau interrégional de plates-formes d’enseignement
initial et continu des pratiques innovantes chirurgicales et interventionnelles,
faisant appel à des fonds publics et privés.

112 Les missions de l’hôpital

Pièces jointes
Lettre de mission

Pièces jointes 115

116 Les missions de l’hôpital
Pièces jointes 117
118 Les missions de l’hôpital
 Liste des membres 
de la commission

M. Gérard LARCHER, président

M. Jean-Marc AUBERT, directeur délégué de la gestion et de l’organisation
des soins de la CNAM-TS
M. Jean-Marc BASTE, chef de clinique CHU de Bordeaux (33), chirurgie
thoracique
M. Jean-Pascal BAUGE, président de la CME des hôpitaux Drôme-Nord (26),
PH radiologue
M. Nicolas BRUN, président d’honneur du collectif interassociatif sur la santé,
UNAF
M. Gérard CATHELINEAU, (†) ancien chef de service d’endocrinologie de
l’hôpital Saint-Louis (Paris, AP-HP), coordinateur d’un réseau ville-hôpital dans
l’Aisne (02)
M. Pierre CHOLLET, médecin PH CH d’Agen (47), pneumologue
M. Philippe CHOUPIN, directeur général délégué des Nouvelles cliniques
nantaises (44)
M. Philippe DARTEVELLE, chef de service au centre chirurgical Marie-
Lannelongue (92)
M. Bernard DAUMUR, directeur CH de Montauban (82)
M. Jean ESCAT, ancien chef du service de chirurgie digestive du CHU de
Toulouse (31)
Mme Marylène GUINGOUAIN, directrice des soins à l’hôpital européen
Georges-Pompidou (75)
Mme Maryvonne LYAZID, directrice adjointe de la Fondation des caisses
d’épargne
M. Fabrice MARCHIOL, maire de La Mûre (38)

Pièces jointes 119

M. Patrick MILLOUR, médecin généraliste libéral à Fréjus (83)
M. Daniel MOINARD, ancien directeur général du CHU de Toulouse (31)
M. Éric MOLINIÉ, vice-président de l’APF
M. Francis MOREL, directeur PSPH, hôpital Belle-Isle à Metz (57)
M. Thierry MUNINI, infirmier libéral, responsable d’unité d’autodialyse à
Orange (84)
M. Philippe PIRIOU, professeur, hôpital Raymond-Poincaré de Garches (92),
chirurgien orthopédiste
Mme Christine RIVE, gynécologue-obstétricienne libérale à Angers (49)
M. François-Xavier SCHWEYER, sociologue, EHESP (35)
M. Jean-Paul SEGADE, directeur général du CHU de Clermont-Ferrand (63)

Rapporteurs
M. Patrick BROUDIC, conseiller général des établissements de santé
M. Guy COLLET, conseiller général des établissements de santé
Mme Agathe DENÉCHÈRE, inspectrice IGAS
M. Michel DURAFFOURG, inspecteur général IGAS
Mme Élisabeth FERY-LEMONNIER, conseillère générale des établissements
de santé
M. Daniel MARIE, conseiller général des établissements de santé

120 Les missions de l’hôpital

 Liste des personnes
auditionnées

M. Nicolas ABOUT, sénateur des Yvelines, président de la commission des

affaires sociales du Sénat
Pr Yves AIGRAIN, vice-président de la CME de l’AP-HP
Dr Thierry ANASTHASE, cabinet de médecine d’urgence
Dr Martine AOUSTIN, médecin-conseil, directeur opérationnel – Mission tari-
fication à l’activité – DHOS
Dr Marc ATTIA, président-directeur général de Capio Santé
Dr François AUBART, président de la CMH (coordination médicale
hospitalière)
M. Michel AUTÈS, vice-président prévention et santé – conseil régional du
Nord-Pas-de-Calais
Pr Alain AUTRET, secrétaire général du Syndicat de la coordination nationale
des médecins hospitalo-universitaires
M. Bertrand BAILLEUL, président du Forum européen des managers de santé
France
M. Dominique BALMARY, président de l’Union nationale interfédérale des
œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux (UNIOPSS)
M. Jean-Marie BARBIER, président de l’APF
Pr Frédéric BARGY, président du Syndicat national des professeurs hospitalo-
universitaires (SNPHU)
M. Jean-Marie BELLOT, secrétaire général de la fédération FO des ­personnels
des services publics et des services de santé
Pr Yvon BERLAND, président de l’université de la Méditerranée – Aix-
Marseille II, président de l’Observatoire national de la démographie des profes-
sions de santé

Pièces jointes 121

M. André BERNAT, directeur général du groupe Languedoc Mutualité, vice-
président du directoire du groupe hospitalier de la Mutualité française
M. Didier BERNUS, secrétaire général adjoint de la fédération de la santé FO
Dr Daniel BERSANI, président du Syndicat des radiologues hospitaliers
Pr Dominique BERTRAND, directeur de l’ENSP
M. Nicolas BEST, directeur de la Délégation interrégionale à la recherche
c­ linique d’Île-de-France
M. Jean-Marc BILQUEZ, secrétaire confédéral chargé de la protection sociale
FO
Mme Fabienne BINOT, secrétaire générale SUD Santé Sociaux
M. Jacques BLANC, sénateur de la Lozère
Pr Olivier BLIN, secrétaire général du Syndicat national des pharmacologistes
hospitaliers et universitaires
M. Bernard BOCCARD, président de la Chambre nationale des services
d­ ’ambulances (CNSA)
Dr Rachel BOCHER, présidente de l’INPH
M. Gaby BONNAND, secrétaire national de la CFDT
M. Gilles BONNEFONT, secrétaire général de l’USPO
M. Jean-Louis BONNET, directeur de l’ARH Rhône-Alpes, président de la
conférence des DARH
M. Daniel BONTÉ, vice-président de la CFE-CGC
Mme Joëlle BOUET, associée, Atos Consulting
Mme Anaïs BOUILLET, Association nationale des étudiant(e)s sages-femmes
Dr François BOURDILLON, département de biostatistique, de santé publi-
que et d’information médicale – Division Mazarin, groupe hospitalier
Pitié-Salpêtrière
M. Olivier BOYER, directeur de l’ARH Bourgogne, conférence des DARH
Mme Michèle BRESSAND, directrice du service central des soins infirmiers
AP-HP
Mme Yolande BRIAND, secrétaire générale de la Fédération santé-sociaux
(CFDT)
Dr Claude BRONNER, président d’Espace généraliste
Pr Jean-Gabriel BRUN, chirurgien, Alliance intersyndicale des médecins indé-
pendants de France
M. Philippe BURNEL, délégué général FHP
Pr Emmanuel-Alain CABANIS, président de la CME du centre hospitalier
national d’ophtalmologie des Quinze-Vingt

122 Les missions de l’hôpital

Dr Dinorino CABRERA, président du Syndicat des médecins libéraux (SML)
Mme Danielle CADET, présidente de l’Association française des directeurs de
soins (AFDS)
M. Étienne CANIARD, membre du collège de la Haute Autorité de santé
(HAS), président de la commission Qualité et diffusion de l’information médi-
cale de la HAS
M. Jean CANNEVA, président de l’Union nationale des familles de malades
mentaux (UNAFAM)
M. Claude CARAMEL, directeur technique, association Santé Organisation
Seniors
M. Paul CASTEL, président de la Conférence nationale des directeurs géné-
raux de CHU
M. Bernard CAZEAU, sénateur de Dordogne, vice-président de l’Assemblée
des départements de France
M. Pascal CHAMPVERT, président de l’Association des directeurs de ­services
aux personnes âgées (AD-PA)
Pr Bernard CHARPENTIER, doyen de l’université Paris-Sud, président de la
Conférence des doyens des facultés de médecine
Dr Michel CHASSANG, président de la Confédération des syndicats médicaux
français (CSMF)
M. Jean-Luc CHASSANIOL, président de l’Association des directeurs
­d’hôpitaux (ADH)
M. Benoît CHASTAING, directeur délégué adjoint en charge du développe-
ment, Santé Investissement (groupe Médi-partenaires)
Dr Alain CHATELIN, président de la fondation Motrice et représentant de la
Fédération française des associations d’infirmes moteurs (FFAIMC)
M. Philippe CHÊNE, président des laboratoires Baxter
M. François CHÉRÈQUE, secrétaire général de la CFDT
M. Laurent COCQUEBERT, directeur général de l’UNAPEI
Dr Claude COHEN, président du Syndicat national des médecins biologistes
(SNMB)
Mme Odile CORBIN, directrice générale du Syndicat national de l’industrie des
technologies médicales (SNITEM)
Pr Pierre CORIAT, président de la commission médicale d’établissement
(CME) de l’AP-HP
M. Yves COTRET, vice-président de l’Union interprofessionnelle des associa-
tions de rééducateurs et médico-techniques (UIPARM)
M. Dominique COUDREAU, conseiller du président de la Générale de santé,
président du conseil d’administration du GIP DMP

Pièces jointes 123

M. Alain COULOMB, consultant
M. Édouard COUTY, conseiller maître à la Cour des comptes
M. Jean-Pierre DAVANT, président de la Fédération nationale de la Mutualité
française (FNMF)
M. Jean-Paul DAVID, président du Conseil de l’Ordre des masseurs-
­kinésithérapeutes
M. Jean-Luc DE BOISSIEU, secrétaire général du Groupement des entreprises
mutuelles d’assurances (GEMA)
M. Franck DE BRUYN, société SIGNS
Pr Jean DE KERVASDOUÉ, Conservatoire national des arts et métiers
(CNAM), titulaire de la chaire Santé
M. Gérard DE LA MARTINIÈRE, président de la Fédération française des
sociétés d’assurances (FFSA)
M. Gérard DE POUVOURVILLE, économiste de la santé
M. Jean-Mathieu DEFOUR, président de l’Association nationale des hôpitaux
locaux (ANHL)
Pr Laurent DEGOS, président de la Haute Autorité de santé (HAS)
M. Didier DELMOTTE, directeur général du CHU de Lille
Mme Nicole DENNI-KRICHEL, présidente de la Fédération nationale des
orthophonistes (FNO)
Pr Alain DESAULTY, professeur retraité
M. Charles DESCOURS, sénateur honoraire
M. Robert DESMOULINS, président de la section G de l’Ordre national des
pharmaciens
Pr Alain DESTÉE, président de la Conférence des présidents de CME de
CHU
M. Jean-Marie DEVEVEY, chargé de mission à la Délégation interministé-
rielle à l’aménagement et à la compétitivité des territoires (DIACT)
M. Régis DEVOLDÈRE, président de l’UNAPEI
M. Michel DIDIER, président du Comité d’alerte sur l’évolution des dépenses
d’assurance-maladie
Pr Bertrand DIQUET, président du SNHU
Mme Dominique DOREL, déléguée générale de la FHP
Dr Michel DROUART, président de la CME du CH de Pontarlier
Pr Jean-Michel DUBERNARD, membre de la HAS, professeur de chirurgie
Pr Louis DUBERTRET, chef du service de dermatologie à l’hôpital
Saint-Louis

124 Les missions de l’hôpital

M. Frédéric DUBOIS, président du groupe Médi-partenaires
Mme Danièle DUMAS, présidente du conseil d’administration de l’ADMR
M. Yves-Jean DUPUIS, directeur général de la Fédération des établissements
hospitaliers et d’aide à la personne
M. Philippe DURAND, Capio Santé
M. Emmanuel DURET, président de la Fédération des établissements hospita-
liers et d’aide à la personne
Mme Dominique DURIS, vice-présidente de la Fédération nationale des ortho-
phonistes (FNO)
M. Jean-Loup DUROUSSET, président de la Fédération hospitalière privée
M. Philippe EL SAIR, président du Syndicat national des cadres hospitaliers
M. Benoît ELLEBOODE, président représentant de l’Intersyndicat national
des internes des hôpitaux des villes de faculté (INSIH)
Dr François ESCAT, clinique d’Occitanie (service des urgences)
Pr Christian ESPAGNO, vice-président de la Confédération des syndicats
médicaux français (CSMF)
Pr Éric ESPÉRET, délégué général de la Conférence des présidents
d’université
M. Claude ÉVIN, ancien ministre, président de la Fédération hospitalière de
France (FHF)
Mme Nicole FAGET, présidente de l’UNASSI (soins infirmiers)
Mme Françoise FALHUN, présidente du Syndicat des pharmaciens inspecteurs
de santé publique
Dr Pierre FARAGGI, président de la Coordination des praticiens hospitaliers
(CPH)
M. Jean-Louis FAURE, délégué général du Centre technique des institutions
de prévoyance (CTIP)
Dr Francis FELLINGER, président de la Conférence des présidents de CME
de CH
Dr Pierre FILLON, ophtalmologue, centre médico-chirurgical du Mans
M. André FLAGEUL, président de l’UNA
Mme Pascale FLAMANT, directrice générale de l’Institut national du cancer
M. Jean-Claude FLORY, député de l’Ardèche
M. Pascal FORCIOLI, directeur de l’ARH de Picardie, conférence des
DARH
Pr Françoise FORETTE, directrice de la Fédération nationale de gérontologie
M. Philippe FRANÇOIS, Institut français pour la recherche sur les administra-
tions publiques

Pièces jointes 125

M. Philippe GAERTNER, président de la Fédération des syndicats des phar-
maciens de France
Dr Didier GAILLARD, président de la Conférence des CME des établisse-
ments à but non lucratif
Dr Raphaël GAILLARD, Intersyndicat national des chefs de clinique assistants
(INSCCA)
M. Emmanuel GALLOT, président de l’Inter Syndicale nationale autonome
représentative des internes de médecine générale (ISNARD-IMG)
M. Christian GATARD, secrétaire général des cadres hospitaliers (FO)
M. Jacques GAYRAL, président de l’Union nationale des cliniques psychia­
triques privées (UNCPSY)
Dr Pascal GENDRY, président de l’Association nationale des médecins géné-
ralistes d’hôpital local (AGHL)
Dr Jean-Pierre GENET, président d’honneur de la Conférence des présidents
de CME des établissements privés à but non lucratif
Mme Claudie GILLOT-DUMOUTIER, présidente du CNLCS
M. François GIN, directeur général adjoint de la Caisse centrale de la Mutualité
sociale agricole (CCMSA)
M. Dominique GIORGI, inspecteur général IGAS
Pr Claude GIRARD, président de la CME du CHU de Dijon
Dr Marc GIROUD, président des SAMU de France
Pr Olivier GOëAU-BRISSONNIÈRE, Fédération des spécialités médicales de
l’hôpital Ambroise-Paré
Dr Patrick GOLDSTEIN, président de la Société française de médecine
­d’urgence (SFMU)
M. Didier HAAS, délégué général du groupe hospitalier de la Mutualité
française
Dr Yvan HALIMI, président de la Conférence des présidents de CME de CH
de psychiatrie
Dr Jean HALLIGON, président de la Conférence nationale des présidents de
CME de l’hospitalisation privée (CNPCMEHP)
Dr Jean-Paul HAMON, président de la Fédération des médecins généralistes
de France (FMF-G)
Dr Michel HANNOUN, ancien député, président de la commission Santé de
l’UMP
M. Daniel HAVIS, président du Groupement des entreprises mutuelles d’assu-
rance (GEMA)
M. Emmanuel HIRSCH, directeur du département de recherches en éthique
Paris-Sud et de l’Espace éthique.

126 Les missions de l’hôpital

Dr Élisabeth HUBERT, ancien ministre, présidente de la Fédération nationale
des établissements d’hospitalisation à domicile (FNEHAD)
M. Roger HUSSON, président de l’Association française des personnels para-
médicaux en électroradiologie (AFPPE)
M. Jean-Marc IVERNOGEAU, directeur général de la Confédération natio-
nale des syndicats dentaires
Pr Gérard JANVIER, past-président du Comité national de la coordination de
la recherche clinique (CNCR) de Bordeaux, conférence des présidents de CME
de CHU
M. Olivier JAUDON, contrôleur de gestion du groupe Languedoc Mutualité
Pr Claude JEANDEL, Centre de gérontologie clinique, Centre de prévention et
de traitement des maladies du vieillissement
Mme Ljiljiamna JOVIC, CTRSI de la région Île-de-France
Pr Philippe JUVIN, chef du service des urgences à l’hôpital Beaujon
Mme Françoise KALB, secrétaire nationale de l’Union nationale des syndicats
autonomes (UNSA)
M. Willy KALB, secrétaire national adjoint de l’Union nationale des syndicats
autonomes (UNSA)
M. René KERADON, administrateur FHF région Bretagne
Mme Myriam KHENICHE, présidente de l’Association nationale des
étudiant(e)s sages-femmes
Mme Nicole Denni-KRICHEL, présidente de la Fédération nationale des
orthophonistes (FNO)
Pr Olivier LABOUX, assesseur du doyen directeur du pôle Odontologie à la
faculté de chirurgie dentaire de Nantes
Mme Livia LAINE, présidente de la Fédération nationale des étudiants en soins
infirmiers (FNESI)
M. Pierre-Jean LANCRY, directeur santé de la CCMSA
Mme Michelle LANDREAU, administrateur national de l’Aide à domicile en
milieu rural (ADMR)
Dr Jacques LANGE, président du conseil départemental de l’Ordre des méde-
cins du Val-de-Marne
M. Christophe LANNELONGUE, inspecteur général IGAS
Dr Philippe LASCAR, psychiatre des hôpitaux, PVC Villejuif
Mme Catherine LASSALE, LEEM
M. Jean-Claude LAVOREL, président-directeur général LVL médical
M. Jean-Michel LAXALT, président de l’Union nationale des organismes
d’assurance-maladie complémentaire (UNOCAM)

Pièces jointes 127

M. Stéphane LE BOULER, responsable de la MIRE à la DREES, ministère de
la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative
Pr Hervé LE MAREC, président de la CME du CHU de Nantes
Mme Thérèse LEBRUN, président-recteur, Fédération universitaire et poly­
technique de Lille
Dr Frédéric LECCIA, vice-président de la section Généralistes de l’URML de
Corse
M. Benoît LECLERCQ, directeur général de l’AP-HP
Mme Florence LEDUC, directrice générale adjointe de l’UNA
Pr Benoît LEFÈVRE, directeur adjoint de l’UFR d’odontologie de l’université
de Reims
Dr Michel LEGMANN, président du Conseil national de l’Ordre des médecins
(CNOM)
Pr Claude LEPEN, professeur d’économie, consultant
M. Philippe LIBIER, directeur régional Rhône-Alpes Capio Santé
M. Dominique LIGER, directeur général du Régime social des indépendants
(RSI)
M. Emmanuel LUIGI, secrétaire général de l’Union nationale des organismes
d’assurance-maladie complémentaire (UNOCAM)
M. Jean-Louis LUMINEAU, directeur du centre hospitalier de Courbevoie
M. Vincent MAHE, directeur à la BNP
M. Dominique MAIGNE, délégué général de la Fédération nationale des
c­ entres de lutte contre le cancer (FNCLCC)
M. Jean-Claude MAILLY, secrétaire général de Force ouvrière (FO)
M. Jean-Claude MAKSYMIUK, président de la FNAA (Transports
sanitaires)
M. Martin MALVY, ancien ministre, président du conseil régional de Midi-
Pyrénées, président de l’Association des petites villes de France
Pr Dominique MARANINCHI, président de l’Institut national du cancer
(INCA)
Pr Jean-François MATTEI, ancien ministre, président de la Croix-Rouge
française
M. Charles MAZEAUD, président de l’Association nationale des étudiants en
médecine de France (ANEMF)
Pr Jean-François MEDER, secrétaire général du Collège des enseignants de
radiologie de France (CERF)
M. Pierre MÉHAIGNERIE, ancien ministre, député d’Ille-et-Vilaine, président
de la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales de ­l’Assemblée
nationale

128 Les missions de l’hôpital

Mme Solange MÉNIVAL, conseillère régionale d’Aquitaine
Dr Jean-Claude MICHEL, président de la Confédération nationale des syndi-
cats dentaires (CNSD)
M. Alain MILON, sénateur du Vaucluse
Dr Étienne MINVIELLE, médecin-chercheur, INSERM-CNRS, directeur
scientifique du projet COMPAQH
M. François MONNIER, Conseiller maître à la Cour des comptes, président de
la Commission des comptes de la Sécurité sociale
M. Philippe MOST, maire de Royan
Dr Martial OLIVIER-KOEHRET, président de MG France
Pr Filippo ONTELEONE, directeur général de la Générale de santé
Dr Jean-Paul ORTIZ, président du Syndicat des médecins de l’hospitalisation
privée (SYMHOP)
M. Gérard PELHATE, président de la Caisse centrale de la Mutualité sociale
agricole (CCMSA)
M. Jacques PÉLISSARD, maire de Lons-le-Saulnier, député du Jura, président
de l’Association des maires de France
M. Bernard PELLETIER, président de la Fédération nationale des ambulan-
ciers privés (FNAP)
Dr Patrick PELLOUX, président de l’Association des médecins urgentistes de
France (AMUF)
M. Daniel PERRIN, chef du service d’odontologie, CHU de Dijon
Pr Bernard PICARD, chef du service d’odontologie de l’Hôtel-Dieu-Garancière
de Paris
Pr François PIETTE, vice-président de la Coordination nationale des médecins
HU
M. Angel PIQUEMAL, président de la Conférence des directeurs de CH
Dr Yannick PLETAN, vice-président, division scientifique et médicale
– PFIZER
Mme Annie PODEUR, directrice de l’Hospitalisation et des soins, ministère de
la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative
M. Jean-François PONSIONNELLI, société Oracle
Pr Jean PONSONNAILLE, service de cardiologie, CHU de Clermont-Ferrand
M. Daniel POSTEL-VINAY, inspecteur général IGAS
Mme Nadine PRIGENT, secrétaire générale de la CGT Santé
Pr Jean-Pierre PRUVO, secrétaire général de la Société française de radiologie
(SFR)

Pièces jointes 129

M. Gérard QUEVILLON, président du Régime social des indépendants
(RSI)
M. Michel RÉGEREAU, président de l’Union nationale des caisses de l’assu-
rance-maladie (UNCAM)
Dr Jean-Claude RÉGI, président de la Fédération des médecins de France
(FMF)
Pr Josy REIFFERS, directeur du Centre de lutte contre le cancer de Bordeaux
M. Philippe RITTER, préfet honoraire, responsable de la mission ARS
M. André ROSSINOT, maire de Nancy, président de l’Association des maires
de grandes villes de France
M. Frédéric ROSTAND, président du directoire, Générale de santé
M. Alain ROUSSET, président du conseil régional d’Aquitaine, président de
l’Association des régions de France
Pr Roland RYMER, président du Syndicat national des médecins, chirurgiens,
spécialistes et biologistes des hôpitaux publics (SNAM-HP)
M. Bernard SAGEZ, président de la Fédération CFTC Santé
M. Christian SAOUT, président du Collectif interassociatif sur la santé
(CISS)
Dr Jacques SAUGIER, Groupement des acteurs de santé pour le soutien,
l­’accompagnement et l’éducation (GASSAE)
M. Thierry SCHIFANO, président FNTS
Mme Patricia SCHILLINGER, sénatrice du Haut-Rhin
M. Louis SERFATY, président d’honneur, Fédération de l’hospitalisation
privée
M. Jean-Ludovic SILICANI, conseiller d’État, rapporteur général du débat
national sur l’avenir de la fonction publique
Pr Gérald SIMONNEAU, professeur en pneumologie à l’hôpital Antoine-
Béclère de Clamart
Dr François STIERLE, président du Syndicat des urgences hospitalières
Pr André SIROTA, directeur général de l’INSERM
M. Bernard THIBAULT, secrétaire général de la CGT
Pr Christian THUILLEZ, président de la Conférence des doyens des facultés
de médecine
M. Philippe TISSERAND, président de la Fédération nationale des infirmiers
(FNI)
M. Olivier TOMA, président du Syndicat des cliniques spécialisées en méde-
cine, chirurgie, obstétrique (MCO)
Pr Jacques TOUCHON, doyen de la faculté de médecine de Montpellier

130 Les missions de l’hôpital

Mme Danielle TOUPILLIER, directrice générale du Centre national de
gestion
M. Yves TROUILLET, président de l’Association de pharmacie rurale (APR)
Pr Thomas TURSZ, président de la Fédération nationale des centres de lutte
contre le cancer (FNCLCC)
Pr Guy VALLANCIEN, professeur d’urologie, université Paris V, chef du ser-
vice d’urologie de l’institut mutualiste Montsouris, secrétaire général du Conseil
national de la chirurgie
Mme Rose-Marie VAN LERBERGHE, ancienne directrice générale de
l’AP-HP
M. Frédéric VAN ROEKEGHEM, directeur général de la Caisse nationale
d’assurance-maladie des travailleurs salariés (CNAM-TS)
M. Alain VASSELLE, sénateur de l’Oise, membre de la commission des
a­ ffaires sociales du Sénat
Mme Agnès VERDIER-MOLINIÉ, Institut français pour la recherche sur les
administrations publiques (IFRAP)
Pr Emmanuel VIGNERON, professeur à l’université de Montpellier
M. Gérard VINCENT, délégué général de la FHF
M. Jean-Charles VIOSSAT, ambassadeur chargé de la lutte contre le VIH-
SIDA et les maladies transmissibles
Dr Jacques WATRIN, cabinet de radiologie et d’imagerie médicale
Pr Jean-Luc WAUTIER, président, SNMB-CHU
M. Didier ZEITOUN, président d’Atos Origin France
M. Thierry ZYLBERGERG, directeur national secteur santé, groupe Orange

Pièces jointes 131

Annexes
 Annexe 1

Les différentes catégories

d’établissements de santé
Définition du champ hospitalier public et privé
Situation depuis la réforme du financement des établissements de santé

Partage
du champ Établissements de santé (1)
selon :

Établissements de santé privés (3)

Établissements
Établissements publics de santé (2) antérieurement
Autres
établissements
financés par
privés (4)
dotation globale
la catégorie d’établissement

Établissements de soins de courte durée

Centres hospitaliers régionaux (CHR)

Centres hospitaliers généraux (CH)

Centres hospitaliers psychiatriques

Centres de lutte contre le cancer (CLCC)

Autres établissements (5)

Établissements de lutte contre les

Hôpitaux locaux (HL)

maladies mentales (6)

Établissements de soins de suite et de
(CHS)

réadaptation (7)
Établissements de soins de longue durée
Établissements d’hospitalisation à
domicile
Établissements de dialyse
Établissements de radiothérapie

Secteur public Secteur privé

le statut

Participant au service public hospitalier (PSPH) Non PSPH

Secteur non lucratif Secteur lucratif

Objectif des dépenses relatives aux activités MCO (ODMCO) Financement

les modalités de financement

à l’activité (8)
Dotation annuelle complémentaire provisoire (DAC) (9)
Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC)
Dotations spécifiques
Objectif quantifié
Objectif des dépenses d’assurance-maladie (ODAM) national (OQN)
relatives aux activités de SSR et de psychiatrie (10) relatif aux
Dotation annuelle de financement (DAF) activités de SSR
et de psychiatrie
Champ : France entière.
Source : ministère de la Santé et des Solidarités – DHOS.

Annexes 135
(1) Établissements sanitaires publics et privés faisant de l’hospitalisation à temps complet, à temps
partiel ou à domicile, ou bien qui ont une autorisation pour une activité de soins. Sont inclus les
unités pénitentiaires et les hôpitaux militaires.
(2) Dans le public, il existe selon la loi les centres hospitaliers et les hôpitaux locaux. On distingue
les centres hospitaliers régionaux (CHR) à vocation régionale, les centres hospitaliers généraux,
CH qui ont plus d’un grand groupe de discipline d’équipement MCO, les centres hospitaliers psy-
chiatriques, CH spécialisés en psychiatrie, anciennement dénommés centres hospitaliers spécialisés
(CHS), et les hôpitaux locaux (HL) qui ont un nombre limité de lits de médecine. Les établissements
ne rentrant pas dans ces catégories sont regroupés dans les autres établissements – cf. note (5).
(3) Dans le privé, les établissements sont regroupés selon leur activité principale. Le nom de cette
activité est donné à la catégorie d’établissements.
(4) Catégorie regroupant les établissements privés antérieurement sous objectif quantifié natio-
nal (OQN) et quelques établissements dont le mode de financement a vocation à disparaître (tarif
d’autorité et autres tarifications).
(5) Syndicats inter-hospitaliers (SIH), établissements non rattachés à un centre hospitalier regrou-
pant quelques établissements d’enfants à caractère sanitaire, de soins de longue durée, de lutte
contre la tuberculose ou de post-cure pour alcooliques, hôpitaux militaires et établissements sani-
taires des prisons.
(6) Y compris les hôpitaux psychiatriques privés (HPP).
(7) Y compris les pouponnières à caractère sanitaire, les maisons d’enfants à caractère sanitaire
(MECS) et les centres de post-cure pour alcooliques.
(8) En plus de la rémunération de l’activité MCO par des tarifs de prestations, les établissements
entrant dans le champ de la tarification à l’activité (T2A) peuvent bénéficier de rémunérations pour
les médicaments et les dispositifs médicaux implantables facturés en sus, et de forfaits annuels pour
les activités d’urgences, les prélèvements d’organes et les greffes.
(9) Part du financement de l’activité en MCO restant sous dotation annuelle et assurant la transition
vers un financement totalement alloué à l’activité.
(10) L’ODAM concerne également l’activité des établissements maintenus hors du champ de la
T2A (hôpitaux locaux, USLD, INI, hôpital de Fresnes, établissements de Saint-Pierre-et-Miquelon
et Mayotte).

136 Les missions de l’hôpital

 Annexe 2

Le pilotage 
de l’enseignement et de
la recherche : proposition

Pilotage politique interministériel de la recherche :

– prospective nationale de la recherche en santé, au sein des autres disciplines
– en intégrant les politiques internationales de recherche

Ministère de la Santé Ministère de la Recherche

(et MERRI) et de l’Enseignement supérieur
Copilotage de l’agence de programmation Copilotage de l’agence de programmation

Agence de programmation
ANR / INSERM
(définir leurs champs respectifs)

Évaluation : AERES
– des établissements d’enseignement
et de recherche
– des programmes de recherche
– des formations
– des procédures d’évaluation
des personnels

Pilotage interrégional : hôpitaux + universités + ARS (lien avec les régions)

– Mutualisation des ressources, plates-formes de recherche
– Labellisation des équipes d’excellence HU
– Critères de nomination des hommes
– Adaptation des flux de formation médicale (numerus clausus, postes d’internat et de post-internat)
– Universitarisation des formations paramédicales (avec les régions)

CHU
= CHR + université et EPST
(convention HU)

Annexes 137
 Annexe 3

Les capacités et la taille

des établissements
de santé

L’évolution des capacités d’accueil :

un double mouvement de diminution
du nombre d’établissements et du nombre
de lits d’hospitalisation à temps complet
Une diminution du nombre d’établissements en
MCO, plus marquée pour les privés
Au 31 décembre 2005, 2 856 établissements ou entités juridiques
sanitaires disposaient de capacités d’accueil en hospitalisation à temps complet
(comptées en lits) ou à temps partiel (comptées en places), que ce soit en hôpital
de jour, de nuit, en anesthésie, ou en chirurgie ambulatoire. Au total, ils offraient
une capacité d’accueil d’un peu moins de 444 000 lits et 51 000 places.
Depuis le milieu des années 1990, le nombre d’établissements
s’est continûment réduit. Tous statuts juridiques confondus, le nombre d’éta-
blissements a diminué de près de 470 (soit une diminution de 12,5 %) sous
l’effet des réorganisations et restructurations qui ont affecté ce secteur.
La réduction du nombre d’établissements est pour l’essentiel due à
la réduction du nombre d’établissements privés (1).
Ces données ne distinguent pas selon la discipline (MCO, psy-
chiatrie, soins de suite et de réadaptation, soins de longue durée). Une étude
publiée par la DREES en 2003 (2) analysait l’évolution du nombre d’établisse-
ments entre 1992 et 2001 selon le secteur et la discipline médicale. Cette étude
n’a pas été réactualisée, le mélange entre les entités juridiques et les établisse-
ments géographiques ne permettant pas de comparaison homogène (les établis-
sements publics sont généralement pluridisciplinaires).

(1)  Pour les établissements privés à but non lucratif, il semble exister un transfert en
1999 d’établissements non PSPH à établissements PSPH. Le nombre global d’éta-
blissements privés non lucratifs a diminué, sur la période, de 12,4 %.
(2)  Les Établissements de santé en 2001, DREES, 2003.

Annexes 139
Tableau 1 : Évolution du nombre d’établissements de santé, 1997-2005
1997 1998 1999 2001 2002
Service public hospitalier 1 533 1 525 1 545 1 571 1 577
Secteur public (entités juridiques) 1 049 1 042 1 032 1 011 1 008
Établissement privé à but non lucratif
participant au service public hospitalier   484   483   513   560   569
(PSPH)
Autres établissements privés 1 730 1 694 1 614 1 454 1 409
Établissement privé à but non lucratif
ne participant pas au service public   449   439   396   306   280
hospitalier (non PSPH)
Établissement privé à but lucratif 1 281 1 255 1 218 1 148 1 129
Ensemble 3 263 3 219 3 159 3 025 2 986

2003 2004 2005 2005/1997

Service public hospitalier 1 560 1 567 1 547 0,9 %
Secteur public (entités juridiques)   997   994   987 – 5,9 %
Établissement privé à but non lucratif
participant au service public hospitalier   563   573   560 15,7 %
(PSPH)
Autres établissements privés 1 372 1 323 1 309 – 24,3 %
Établissement privé à but non lucratif
ne participant pas au service public   280   254   257 – 42,8 %
hospitalier (non PSPH)
Établissement privé à but lucratif 1 092 1 069 1 052 – 17,9 %
Ensemble 2 932 2 890 2 856 – 12,5 %
Champ : France métropolitaine.
Source : DREES, SAE 1997-2005, données statistiques.

Sur la période 1992-2001, pour laquelle ces données sont disponi-

bles, on observe une réduction du nombre d’établissements en MCO, alors
que des établissements étaient créés pour le moyen séjour, le long séjour et
la psychiatrie.

Tableau 2 : Évolution du nombre d’établissements par statut

et discipline, 1992-2001
Cliniques (établissements)
1992 2001 2001/1992
Médecine   459   438 – 5 %
Chirurgie   841   650 – 23 %
Obstétrique   392   234 – 40 %
MCO 1 014   732 – 28 %
Moyen séjour   323   327 1 %
Long séjour     10     14 40 %
Psychiatrie   137   141 3 %
Total 1 426 1 151 – 19 %

140 Les missions de l’hôpital

 Privés non lucratifs (établissements)
1992 2001 2001/1992
Médecine   236   192 – 19 %
Chirurgie   163   139 – 15 %
Obstétrique     70     53 – 24 %
MCO   293   218 – 26 %
Moyen séjour   530   501 – 5 %
Long séjour     85   122 44 %
Psychiatrie   116   153 32 %
Total   912   891 – 2 %

Public (entités juridiques)

1992 2001 2001/1992
Médecine   807   724 – 10 %
Chirurgie   457   377 – 18 %
Obstétrique   433   358 – 17 %
MCO   813   725 – 11 %
Moyen séjour   726   734 1 %
Long séjour   786   841 7 %
Psychiatrie   242   259 7 %
Total 1 057 1 010 – 4 %

Champ : France métropolitaine.

Les établissements géographiques publics ne sont dénombrés que depuis 2000 et seulement sur le
champ MCO.
Une même entité géographique peut regrouper plusieurs établissements.
Source : SAE, DREES. Les Établissements de santé en 2001, DREES, 2003.

Une réduction du nombre de lits, une augmentation

des places d’hospitalisation partielle
Entre 1992 et 2006, la capacité en hospitalisation complète s’est
fortement réduite. Entre 1992 et 2006, 100 000 lits d’hospitalisation complète
ont été supprimés (soit – 18 %). La réduction est de 63 000 lits en MCO (soit
– 22 %), dont 31 000 lits pour les hôpitaux publics, 12 000 lits pour les établisse-
ments privés non lucratifs et 19 000 lits pour les cliniques privées. La réduction
est de 31 000 lits en psychiatrie (soit – 35 %).
Pour la MCO, le mouvement a été plus marqué pour les établisse­
ments sous statut privé (– 45 % pour le non lucratif, – 25 % pour le lucratif)
que pour les établissements publics (– 18 %).
Cette évolution traduit la suppression de capacités excédentaires
et l’évolution des modes de prise en charge, qui permet désormais d’assurer de
nombreuses interventions sans hospitalisation à temps complet.
Le nombre de places d’hospitalisation partielle s’est ainsi
accru de 23 % sur la période 1994-2006. Ce mouvement n’est pas propre à la
France. Pour la MCO, cette augmentation a été plus marquée pour les établisse-
ments publics et privés à but non lucratif que pour les cliniques. Les cliniques

Annexes 141
c­ omprenaient en effet, en 1992, 48 % des places d’hospitalisation à temps partiel
en MCO. Elles en comprennent désormais 44 %.

Tableau 3 : Évolution du nombre de lits et places par statut

d’établissement, 1994 et 2006
Établissements privés
Établissements publics
à but non lucratif
1994 2006 1994 2006
Nombre de lits en hospitalisation complète
Soins de courte durée (MCO) 170 503 146 461 28 459 19 251
Psychiatrie   55 292   38 594 12 653   7 418
Soins de suite et de réadaptation   39 773   38 622 34 667 30 331
Soins de longue durée   71 770   61 526   5 234   5 572
Total 337 338 285 203 81 013 62 572
Nombre de places en hospitalisation partielle
Soins de courte durée (MCO)    5 309    9 126   1 140   2 017
Psychiatrie   20 539   21 244   5 189   4 631
Soins de suite et de réadaptation     683    1 461   2 242   3 061
Total   26 531   31 831   8 571   9 709

Établissements privés Ensemble

à but lucratif des établissements
1994 2006 1994 2006
Nombre de lits en hospitalisation complète
Soins de courte durée (MCO)   72 010 56 278 270 972 221 990
Psychiatrie   12 358 10 797   80 303   56 809
Soins de suite et de réadaptation   19 706 24 104   94 146   93 057
Soins de longue durée     817    811   77 821   67 909
Total 104 891 91 990 523 242 439 765
Nombre de places en hospitalisation partielle
Soins de courte durée (MCO)    6 065   8 849   12 514   19 992
Psychiatrie     169    325   25 897   26 200
Soins de suite et de réadaptation     787   1 298    3 712    5 820
Total    7 021 10 472   42 123   52 012

Note de lecture : les places ne sont dénombrées que depuis 1994. D’autre part, pour les années 1992
à 1998, les lits (et les places) de toxicologie ont été comptés avec la psychiatrie par convention.
Sources : DREES, EHP et H80 pour 1992, SAE 1994-2006, données statistiques.

142 Les missions de l’hôpital

 De nettes variations dans la taille
des établissements
La taille des établissements a, d’après les études économiques
(cf. rapport), un impact sur le coût des établissements de santé : économies
d’échelles à partir de 200 ou 250 lits, déséconomies d’échelles au-delà de 600 ou
650 lits. Il convient toutefois également de tenir compte des économies de gamme
potentielles. L’organisation adoptée (déconcentration, filialisation) a également
un impact sur l’efficience des établissements. Il conviendrait également, pour
une analyse plus fine, de disposer de données par discipline. Les données qui
suivent ne portent que sur l’activité MCO et sur les sites géographiques.

De nettes différences de taille selon les catégories

Les données de capacité par quantile illustrent de nettes différences
de taille, par site géographique, selon les établissements :
–  la taille médiane en MCO est, en 2006, de 139 lits pour les hôpitaux publics
– 179 si l’on exclut les hôpitaux locaux, 110 pour les privés non lucratifs et
109 pour les cliniques ;
–  sur la période 2001-2006, les différents secteurs connaissent une évolution
contrastée : quasi-stabilité pour les hôpitaux publics, augmentation de la médiane
pour le privé non lucratif, nette augmentation de la médiane pour les cliniques,
ce qui traduit un phénomène de concentration ;
–  les plus gros des hôpitaux publics sont également plus gros : plus de 720 lits
pour 5 % des hôpitaux publics, mais seulement plus de 282 lits pour 5 % des
privés non lucratifs et 264 pour les cliniques ;
–  les établissements publics de santé constituent une catégorie peu homogène
quant à leur taille : hors hôpitaux locaux, leur capacité en MCO s’étage de quel-
ques lits à plus de 1 500 lits.

Tableau 4 : Dispersion des sites géographiques en capacités MCO

en 2001 et 2006
2001
Tous Public Privé non Privé
Quantile Public
secteurs hors HL lucratif lucratif
100 % max 1 647 1 647 1 647 741   382
99 %   969 1 245 1 247 575   320
95 %   544   748   773 274   227
90 %   394   536   575 219   188
75 % Q3   199   330   367 173   138
50 % médian   105,5  142,5   181 102     91
25 % Q1     54     47     84   40   60,5
10 %     19     15     35    5     33
5 %      8     10     25    0     15
1 %      0      4     13    0      0
0 % min      0      0      0    0      0
Nombre d’établissements 3 814 1 898 1 645 448 1 468

Annexes 143
 2006
Tous Public Privé non Privé
Quantile Public
secteurs hors HL lucratif lucratif
100 % max 1 558 1 558 1 558 783   393
99 % 1 028 1 140 1 147 712   351
95 %   584   722   752 282   264
90 %   415   544   588 250   231
75 % Q3   225   330   371 178   164
50 % médian   116   139   179,5 110   109
25 % Q1     58     43   76,5   52     71
10 %     20     15     35   20     40
5 %     10     10     25   10     23
1 %      4      5     12    4      2
0 % min      0      2      2    0      0
Nombre d’établissements 3 431 1 882 1 632 362 1 187

Champ : France métropolitaine.

Source : SAE 2001 et 2006, données statistiques.

On constate ainsi :
–  une hétérogénéité de la capacité des sites en MCO pour l’hôpital public (hôpi-
taux locaux compris) ;
–  la moitié des privés non lucratifs ont entre 100 et 300 lits de MCO, et rares
sont ceux qui comptent plus de 300 lits ;
–  plus de la moitié des sites des cliniques ont entre 100 et 300 lits, aucun site ne
comptant plus de 400 lits.

Tableau 5 : Répartition des sites géographiques* MCO par capacités

MCO en 2001 et 2006
2001
Secteur Public Privé non lucratif Privé lucratif
Moins de 100 lits   731 219   828
Entre 100 et 300 lits   629 207   622
Entre 300 et 400 lits   176   12     18
Entre 400 et 600 lits   211    7
Plus de 600 lits   151    3
Total 1 898 448 1 468

2006
Secteur Public Privé non lucratif Privé lucratif
Moins de 100 lits   767 161   533
Entre 100 et 300 lits   592 184   624
Entre 300 et 400 lits   159    8     30
Entre 400 et 600 lits   210    3
Plus de 600 lits   154    6
Total 1 882 362 1 187
* Par exemple l’AP-HP compte comme 35 entités.
Champ : France métropolitaine (y compris hôpitaux locaux).
Sources : DREES, SAE 2006, données statistiques.

144 Les missions de l’hôpital

 Le cas des hôpitaux locaux
Enfin, il faut souligner la capacité comparable de certains petits
c­ entres hospitaliers et de certains gros hôpitaux locaux pour la MCO (1). En effet,
10 % des hôpitaux publics (hors hôpitaux locaux) comptent moins de 35 lits de
MCO, 5 % moins de 25, tandis que 10 % des hôpitaux locaux comptent plus de
25 lits, 5 % plus de 30 lits de MCO.

Tableau 6 : Dispersion des capacités des hôpitaux locaux

Quantile Hôpitaux locaux en 2006 Hôpitaux locaux en 2001
100 % max   49   49
99 %   37   40
95 %   28   30
90 %   25   25
75 % Q3   16   19
50 % médian   10,5   12
25 % Q1    8    8
10 %    5    5
5 %    4    4
1 %    3    3
0 % min    2    0
Nombre d’établissements 250 253

Champ : France métropolitaine.

Source : SAE 2006 et 2001, données statistiques.

Des différences régionales importantes

Les capacités d’hospitalisation rapportées à la population varient de
façon importante selon les régions.
Pour l’hospitalisation complète en MCO, le nombre de lits
d­ ’hospitalisation complète varie ainsi de 31 à 45 lits pour 10 000 habitants
(France métropolitaine), soit 43 % de plus, pour une médiane à 36,6 lits. Il faut
souligner que l’Île-de-France, malgré la présence de nombreux établissements
de recours, se situe dans le bas de la fourchette. Les DOM se situent au niveau
de la fourchette basse des régions métropolitaines.
Compte tenu du mouvement continu de réduction des capacités, ces
différences sont susceptibles de traduire pour la métropole soit des différen-
ces de situation initiale liées à des facteurs historiques (surcapacités), soit des
­politiques locales plus ou moins volontaristes.

(1)  Il faut souligner que ces données n’incluent pas les SSR ni le long séjour ;
­les activités autorisées pour ces catégories d’établissements ne sont pas identiques,
les hôpitaux locaux ne pouvant avoir d’activité de médecine ni de chirurgie.

Annexes 145
Tableau 7 : Nombre de lits d’hospitalisation complète et de places
d’hospitalisation partielle pour 10 000 habitants par région en 2006
en France
Nombre de places
Nombre de lits d’hospitalisation
d’hospitalisation
complète
partielle

et de réadaptation

et de réadaptation
Soins de longue
Soins de courte

Soins de courte
Région Total

durée (MCO)

durée (MCO)
Soins de suite

Soins de suite
Psychiatrie

Psychiatrie
durée
Alsace 40,0   7,7 14,7 16,6 3,3 4,9 1,3 88,4
Aquitaine 38,4 11,5 16,7   7,4 2,9 4,7 0,8 82,5
Auvergne 40,5 12,8 17,0 19,6 2,8 6,0 0,6 99,5
Basse-Normandie 40,9   8,2 13,7   8,9 2,5 5,6 1,4 81,3
Bourgogne 41,6 10,3 15,4   9,6 3,0 3,9 0,5 84,3
Bretagne 36,0 12,6 15,3 16,6 2,8 6,2 1,3 90,8
Centre 34,0   9,2 14,4 14,9 2,9 4,4 0,5 80,5
Champagne-Ardenne 41,8   7,3   9,6 14,1 3,1 4,0 0,5 80,3
Corse 40,8 12,3 19,5 10,8 3,0 3,4 2,2 92,1
Franche-Comté 38,3 11,1 12,8 10,9 2,5 2,9 1,2 79,7
Haute-Normandie 33,0   6,4 12,4   8,7 3,0 4,7 0,7 68,8
Île-de-France 34,7   7,1 14,3   7,0 3,8 3,9 0,9 71,7
Languedoc-Roussillon 35,4 11,1 20,0 11,3 3,9 4,1 1,1 86,9
Limousin 45,2 12,4 15,1 24,3 3,0 9,0 0,8 109,7
Lorraine 43,0 10,1 13,4 12,7 2,8 3,4 1,6 87,0
Midi-Pyrénées 35,4 11,6 16,6   9,7 3,0 4,8 0,9 82,0
Nord-Pas-de-Calais 36,0   7,8 12,5 10,3 3,1 3,0 1,1 73,7
Pays de la Loire 31,5   7,9 14,0 13,9 3,1 5,1 1,1 76,7
Picardie 33,5 10,6 13,8 14,6 2,2 4,3 0,8 79,8
Poitou-Charentes 32,9   8,8 13,5 11,7 3,1 4,6 0,6 75,2
Provence-Alpes-Côte
37,1 10,7 21,7   7,6 4,6 4,2 1,0 86,8
d’Azur
Rhône-Alpes 35,1   9,0 15,4 12,9 3,0 3,2 0,8 79,4
France
36,3   9,3 15,2 11,1 3,3 4,3 1,0 80,4
métropolitaine
Guadeloupe 33,8   6,0 10,1   7,8 2,8 3,5 1,3 65,3
Guyane 30,3   4,2   3,7   3,3 0,5 0,7 0,0 42,7
La Réunion 26,2   4,2   4,3   1,0 2,3 3,9 1,3 43,2
Martinique 37,8   7,3 13,1   5,0 2,3 1,3 0,8 67,5
France entière 36,1   9,2 15,0 10,9 3,2 4,2 1,0 79,6

Champ : France entière.

Sources : DREES, SAE 2006, données statistiques.

146 Les missions de l’hôpital

 Malgré les besoins, l’offre de soins en SSR traduit également de
grandes différences selon les régions. L’offre va ainsi de 9,6 (Champagne-
Ardenne) à 21,7 lits de SSR pour 10 000 habitants, soit une différence de plus
de 100 % pour la France métropolitaine. La médiane est de 14,5 lits pour 10 000
habitants. L’offre est faible dans les DOM, et tout particulièrement en Guyane
et à La Réunion.
Les différences sont encore plus marquées pour les soins de longue
durée. On retrouve des différences similaires pour l’hospitalisation partielle.
En MCO, le ratio est du simple au double (de 2,2 places à
4­ ,6 places pour 10 000 habitants, avec une médiane à 3). La corrélation n’est pas
systématique entre un ratio comparativement élevé en hospitalisation complète
et un ratio comparativement faible en hospitalisation partielle, ni entre un ratio
comparativement faible en hospitalisation complète et comparativement élevé
en hospitalisation partielle. Par exemple, Alsace, Champagne-Ardenne et PACA
ont des capacités supérieures à la médiane pour les deux types d’hospitalisation.
A contrario, Centre et Picardie ont des capacités inférieures à la médiane pour
les deux types d’hospitalisation. C’est pour l’hospitalisation partielle en SSR
que les différences sont les plus marquées : de 0,5 à 2,2 places d’hospitalisation
selon les régions, pour une médiane à 0,9.

Annexes 147
 Annexe 4

L’activité des
établissements de santé

La répartition de l’activité en MCO

Le partage de l’activité en MCO : médecine

et obstétrique en majorité dans le public,
chirurgie en majorité dans les cliniques
Les données qui suivent sont issues du programme de médicalisa-
tion des systèmes d’information (PMSI). Cette base de données, qui comptabi-
lise les séjours, intègre l’hospitalisation complète et l’hospitalisation partielle
(les séances sont exclues).
Les activités de médecine et d’obstétrique sont, pour les deux tiers,
assurées par les hôpitaux publics. Pour la chirurgie, les hôpitaux publics assurent
33 % de l’activité, contre près de 59 % pour les cliniques.

Tableau 8 : Part de l’activité par discipline et statut d’établissement

en 2006
Établissements Établissements
Établissements
privés privés
publics
à but non lucratif à but lucratif
Ensemble activité médicale 65,5 % 7,9 % 26,6 %
Ensemble activité chirurgicale 33,5 % 8,3 % 58,2 %
Ensemble activité obstétricale 65,1 % 7,0 % 27,9 %

Sources : DREES, PMSI-MCO 2005, données statistiques.

Un partage de l’activité globalement stable en MCO

Les données recueillies par la mission n’ont pas démontré de dimi-
nution globale de la part d’activité de l’hôpital public au cours des dernières
années. Elle a recueilli les données issues de la base Statistique annuelle des
établissements de santé (SAE) entre 1998 et 2006 et les données issues de la
base PMSI-MCO entre 2003 et 2006. Les critères diffèrent légèrement entre

Annexes 149
les deux bases (1), ce qui explique de légères différences entre les deux séries de
données. Toutefois, les constats concordent.
Le volume global est en augmentation sur la période, ce qui expli-
que une augmentation de l’activité plus forte en volume pour les cliniques que
pour les hôpitaux publics.

Tableau 9 : Évolution de la répartition de l’activité par discipline et

par statut d’établissement entre 1998 et 2006, en hospitalisation
complète et hospitalisation partielle
Établissements privés
Établissements publics
à but non lucratif
1998 2006 1998 2006
Nombre d’entrées en hospitalisation complète
En soins de courte durée (MCO) 61 % 64 %   9 %   8 %
Médecine 80 % 81 %   8 %   8 %
Chirurgie 43 % 44 %   9 %   8 %
Obstétrique 62 % 67 %   7 %   7 %
Nombre de journées en hospitalisation complète
En soins de courte durée (MCO) 63 % 69 %   9 %   8 %
Médecine 79 % 82 %   9 %   8 %
Chirurgie 43 % 49 % 10 %   9 %
Obstétrique 58 % 66 %   8 %   8 %
Nombre de venues en hospitalisation partielle
En soins de courte durée (MCO) 38 % 40 % 10 % 10 %
Médecine 60 % 64 % 14 % 13 %
Chirurgie   9 % 12 %   8 %   8 %
Obstétrique 74 % 76 %   4 %   5 %

(1)  La SAE comptabilise des entrées (en hospitalisation complète) et des venues (en
hospitalisation partielle). Le PMSI comptabilise des séjours. La somme des séjours
et des venues concorde avec la somme des séjours, à deux exceptions près : les nou-
veau-nés ne sont pas enregistrés comme entrées dans la SAE, alors qu’ils donnent
lieu à un séjour dans le PMSI ; la SAE comptabilise les entrées et venues commen-
cées dans l’année, le PMSI les séjours terminés dans l’année. La classification entre
les différentes disciplines diffère également. Dans la SAE, les séjours sont comp-
tabilisés dans la discipline à laquelle appartient le lit d’hospitalisation (par exem-
ple : un patient hospitalisé en chirurgie mais n’ayant pas reçu d’acte chirurgical
sera comptabilisé comme séjour chirurgical). Dans le PMSI, ce sont les actes clas-
sants qui déterminent la discipline considérée, quel que soit le service dans lequel le
patient a été hospitalisé (un acte classant chirurgical induit un classement en chirur-
gie, un acte classant obstétrical induit un classement en obstétrique, les autres actes
sont classés en médecine). Enfin, une hospitalisation complète dans la SAE est une
hospitalisation de plus d’un jour. Dans le PMSI, les séjours sont séparés en plus ou
moins de deux jours. Dans les chiffres retraités par la DREES, le seuil est fixé à un
jour pour se rapprocher des concepts de la SAE.

150 Les missions de l’hôpital

 Établissements privés Ensemble
à but lucratif des établissements
1998 2006 1998 2006
Nombre d’entrées en hospitalisation complète
En soins de courte durée (MCO) 30 % 28 % 100 % 100 %
Médecine 12 % 11 % 100 % 100 %
Chirurgie 48 % 47 % 100 % 100 %
Obstétrique 31 % 26 % 100 % 100 %
Nombre de journées en hospitalisation complète
En soins de courte durée (MCO) 28 % 23 % 100 % 100 %
Médecine 13 % 10 % 100 % 100 %
Chirurgie 47 % 42 % 100 % 100 %
Obstétrique 34 % 27 % 100 % 100 %
Nombre de venues en hospitalisation partielle
En soins de courte durée (MCO) 52 % 50 % 100 % 100 %
Médecine 26 % 23 % 100 % 100 %
Chirurgie 83 % 80 % 100 % 100 %
Obstétrique 22 % 19 % 100 % 100 %

Champ : France métropolitaine, hors service de santé des armées, hors établissements privés de dia-
lyse, y compris hôpitaux locaux.
Source : SAE 1998, 2006 : données statistiques.

D’après la base SAE

La SAE permet de disposer d’une vision rétrospective sur plus lon-
gue période. En effet, les évolutions de la classification des séjours dans PMSI-
MCO impliquent des retraitements pour disposer de données comparables.
D’après la SAE, le partage de l’activité MCO entre les diffé-
rents statuts d’établissements est resté stable entre 1998 et 2006. On constate
toutefois :
–  une légère augmentation de la part du public dans le nombre d’admissions
et de venues, y compris en chirurgie, qu’elle soit ambulatoire ou non ;
–  une stabilité de la part d’admissions et de venues pour les établissements
­privés à but non lucratif ;
–  une légère diminution de la part d’admissions et de venues pour les éta-
blissements privés à but lucratif, y compris en chirurgie, qu’elle soit ou non
ambulatoire.
D’après cette base, le public a donc légèrement gagné sur le privé
lucratif pour la chirurgie sur la période 1998-2006 :
–  + 1 point pour le nombre d’admissions en hospitalisation complète ;
–  + 3 points pour le nombre de venues en hospitalisation partielle.
En 2006, les cliniques réalisent 47 % des admissions en chirurgie
pour l’hospitalisation complète et 80 % des venues pour la chirurgie en hospita-
lisation partielle.

Annexes 151
 D’après le PMSI-MCO
Les données du PMSI-MCO permettent de disposer d’une compa-
raison pour les années 2003 à 2006. Elles ne montrent pas non plus d’évolution
marquante de la répartition globale des parts d’activité.
La stabilité globale des parts d’activité masque toutefois des évolu-
tions contrastées selon les domaines d’activité, pour l’hôpital public :
–  en médecine, augmentation continue pour l’hospitalisation complète mais
diminution pour l’hospitalisation partielle ;
–  en chirurgie, augmentation pour l’hospitalisation complète et stabilité pour
l’hospitalisation partielle ;
–  en obstétrique, augmentation pour l’hospitalisation complète et légère dimi-
nution pour l’hospitalisation partielle.
Il faut souligner que ces données n’illustrent pas de perte de part
d’activité pour la chirurgie publique. Elles démontrent toutefois l’enjeu des acti-
vités d’hospitalisation partielle pour l’hôpital public, y compris en médecine et
obstétrique.

Tableau 10 : Évolution des parts d’activité en MCO 2003-2006

Public
Nombre total d’entrées et de venues
2003 2004 2005 2006
Soins de courte durée (MCO) 54,9 % 55,0 % 54,9 % 54,9 %
Dont hosp. complète 59,0 % 59,4 % 60,7 % 61,6 %
Dont hosp. partielle 46,7 % 46,9 % 45,5 % 44,6 %
Classés en médecine 67,0 % 66,6 % 66,1 % 65,5 %
Dont hosp. complète 73,7 % 73,6 % 74,5 % 74,9 %
Dont hosp. partielle 56,6 % 56,4 % 54,7 % 53,6 %
Classés en chirurgie 32,6 % 33,0 % 33,0 % 33,5 %
Dont hosp. complète 47,9 % 48,7 % 50,1 % 51,3 %
Dont hosp. partielle 19,4 % 19,7 % 19,1 % 19,4 %
Classés en obstétrique 64,6 % 65,2 % 65,6 % 65,1 %
Dont hosp. complète 62,8 % 63,1 % 64,1 % 64,2 %
Dont hosp. partielle 70,0 % 71,6 % 69,9 % 67,6 %

Privé non lucratif

Nombre total d’entrées et de venues
2003 2004 2005 2006
Soins de courte durée (MCO) 7,9 % 8,0 % 8,0 % 7,9 %
Dont hosp. complète 8,0 % 8,0 % 8,0 % 8,2 %
Dont hosp. partielle 7,8 % 8,1 % 7,9 % 7,6 %
Classés en médecine 8,0 % 8,1 % 8,0 % 7,9 %
Dont hosp. complète 8,0 % 8,1 % 8,0 % 8,1 %
Dont hosp. partielle 7,9 % 8,2 % 8,0 % 7,7 %
Classés en chirurgie 8,2 % 8,3 % 8,4 % 8,3 %
Dont hosp. complète 8,4 % 8,4 % 8,4 % 8,4 %
Dont hosp. partielle 8,5 % 8,6 % 8,4 % 8,0 %
Classés en obstétrique 6,1 % 6,2 % 6,5 % 7,0 %
Dont hosp. complète 6,9 % 7,0 % 7,3 % 7,7 %
Dont hosp. partielle 3,9 % 4,0 % 4,4 % 4,9 %

152 Les missions de l’hôpital

 Privé lucratif
Nombre total d’entrées et de venues
2003 2004 2005 2006
Soins de courte durée (MCO) 37,2 % 36,9 % 37,1 % 37,2 %
Dont hosp. complète 33,0 % 32,6 % 31,3 % 30,3 %
Dont hosp. partielle 45,5 % 45,0 % 46,6 % 47,8 %
Classés en médecine 25,0 % 25,3 % 25,9 % 26,6 %
Dont hosp. complète 18,3 % 18,4 % 17,5 % 17,0 %
Dont hosp. partielle 35,6 % 35,4 % 37,2 % 38,7 %
Classés en chirurgie 59,2 % 58,7 % 58,6 % 58,2 %
Dont hosp. complète 54,2 % 53,3 % 52,1 % 50,8 %
Dont hosp. partielle 72,1 % 71,7 % 72,4 % 72,6 %
Classés en obstétrique 29,3 % 28,5 % 27,9 % 27,9 %
Dont hosp. complète 30,3 % 29,9 % 28,7 % 28,1 %
Dont hosp. partielle 26,2 % 24,4 % 25,6 % 27,5 %

Source : DREES – PMSI-MCO.

Les tendances dans le temps sont similaires lorsqu’on exclut les

endoscopies (les endoscopies n’expliquent donc pas la perte de part d’activité en
médecine pour l’hospitalisation partielle, mais en niveau elles représentent une
part très importante de l’activité en hospitalisation partielle, en particulier dans
les cliniques privées). La comparaison de ces deux tableaux illustre d’ailleurs,
pour la médecine, le poids des endoscopies réalisées dans les cliniques.

Tableau 11 : Évolution des parts d’activité en MCO 2003-2006,

hors endoscopies
Public
Nombre d’entrées et de venues en
2003 2004 2005 2006
MCO 58,7 % 59,0 % 59,1 % 59,2 %
Dont hosp. complète 59,6 % 60,0 % 61,1 % 61,9 %
Dont hosp. partielle 56,6 % 56,6 % 54,9 % 53,9 %
Classés en médecine 76,7 % 76,2 % 76,1 % 75,8 %
Dont hosp. complète 75,3 % 75,1 % 75,9 % 76,0 %
Dont hosp. partielle 79,7 % 78,4 % 76,5 % 75,3 %
Classés en chirurgie 32,6 % 33,0 % 33,0 % 33,5 %
Dont hosp. complète 37,7 % 38,5 % 39,6 % 40,8 %
Dont hosp. partielle 19,4 % 19,7 % 19,1 % 19,4 %
Classés en obstétrique 64,6 % 65,2 % 65,6 % 65,1 %
Dont hosp. complète 62,8 % 63,1 % 64,1 % 64,2 %
Dont hosp. partielle 70,0 % 71,6 % 69,9 % 67,6 %

Annexes 153
 Privé non lucratif
Nombre d’entrées et de venues en
2003 2004 2005 2006
MCO 7,8 % 8,0 % 7,9 % 7,9 %
Dont hosp. complète 8,0 % 8,0 % 8,1 % 8,2 %
Dont hosp. partielle 7,5 % 7,7 % 7,7 % 7,4 %
Classés en médecine 7,9 % 8,0 % 7,9 % 7,8 %
Dont hosp. complète 8,1 % 8,1 % 8,0 % 8,1 %
Dont hosp. partielle 7,4 % 7,7 % 7,6 % 7,2 %
Classés en chirurgie 8,2 % 8,3 % 8,4 % 8,3 %
Dont hosp. complète 8,1 % 8,2 % 8,3 % 8,4 %
Dont hosp. partielle 8,5 % 8,6 % 8,4 % 8,0 %
Classés en obstétrique 6,1 % 6,2 % 6,5 % 7,0 %
Dont hosp. complète 6,9 % 7,0 % 7,3 % 7,7 %
Dont hosp. partielle 3,9 % 4,0 % 4,4 % 4,9 %

Privé lucratif
Nombre d’entrées et de venues en
2003 2004 2005 2006
MCO 33,4 % 33,1 % 32,9 % 32,9 %
Dont hosp. complète 32,4 % 32,0 % 30,8 % 29,9 %
Dont hosp. partielle 35,9 % 35,6 % 37,4 % 38,8 %
Classés en médecine 15,5 % 15,8 % 16,1 % 16,4 %
Dont hosp. complète 16,6 % 16,8 % 16,1 % 15,9 %
Dont hosp. partielle 12,9 % 13,9 % 15,9 % 17,5 %
Classés en chirurgie 59,2 % 58,7 % 58,6 % 58,2 %
Dont hosp. complète 54,2 % 53,3 % 52,1 % 50,8 %
Dont hosp. partielle 72,1 % 71,7 % 72,4 % 72,6 %
Classés en obstétrique 29,3 % 28,5 % 27,9 % 27,9 %
Dont hosp. complète 30,3 % 29,9 % 28,7 % 28,1 %
Dont hosp. partielle 26,2 % 24,4 % 25,6 % 27,5 %

Source : DREES – PMSI-MCO.

La spécialisation de l’activité

La spécialisation de l’activité en médecine

On constate une spécialisation des catégories d’établissements
selon le groupe de produits.
Les cliniques assurent une part de l’activité plus importante
pour le vasculaire interventionnel, et une part de l’activité plus faible pour la
psychiatrie, la toxicologie, les maladies infectieuses ou encore les maladies du
­système nerveux, et quasi nulle pour le VIH.

154 Les missions de l’hôpital

Tableau 12 : Part de prise en charge des activités médicales 
selon le statut de l’établissement, pour les activités donnant
particulièrement lieu à spécialisation en 2005 (en %)
Secteur privé Secteur privé
Secteur public
à but non lucratif à but lucratif
Vasculaire interventionnel 43,2 8,3 48,6
Autres prises en charge 49,7 8,2 42,1
Gynécologie 57,6 7,5 34,9
Vasculaire périphérique 60,9 8,7 30,4
Uro-néphrologie 63,5 6,8 29,6
Tissu 63,9 8,6 27,5
ORL, Stomatologie 65,6 6,6 27,8
Cardiologie 68,6 7,3 24,1
Digestif 70,5 7,3 22,3
Orthopédie, Rhumatologie 70,7 6,8 22,5
Nouveau-nés 73,5 5,5 20,9
Ophtalmologie 75,7 4,4 19,9
Hématologie 77,8 14,8   7,4
Pneumologie 81,9 7,7 10,4
Brûlures 86,0 2,4 11,6
Endocrinologie 86,2 7,5   6,4
Système nerveux 87,4 6,6   6,0
Maladies infectieuses (hors VIH) 88,0 6,4   5,6
Psychiatrie, Toxicologie,
91,3 6,1   2,6
Intoxications, Alcool
Maladie VIH 99,1 0,8   0,1
Total 66,1 8,0 25,9

Note de lecture : 61 % de l’activité médicale en vasculaire périphérique sont pris en charge par le sec-
teur public, contre 30 % par le secteur privé à but lucratif et 9 % par le secteur privé à but non lucratif.
* Il n’est pas présenté dans ce tableau le pôle d’activité « chimiothérapie, radiothérapie et transfusion ».
Champ : France métropolitaine.
Source : DHOS-DREES, PMSI-MCO 2005, données statistiques.

La spécialisation de l’activité en chirurgie

On note la part élevée de l’activité assurée par les cliniques pour
l’ORL, la stomatologie et l’ophtalmologie, supérieure à 70 % des séjours.
La spécialisation est accrue pour les cliniques sur certains actes.
Ainsi, les cliniques assurent :
–  73,7 % des amygdalectomies, végétations et drains transtympaniques ;
–  75,8 % des cataractes ;
–  74,7 % des arthroscopies ;
–  66,3 % de la chirurgie de la main et du poignet.

Annexes 155
Tableau 13 : Part de prise en charge des activités chirurgicales
selon le statut de l’établissement, pour les activités donnant
particulièrement lieu à spécialisation en 2005 (en %)
Établissements Établissements
Établissements
privés à but privés
publics
non lucratif à but lucratif
Ensemble activité chirurgicale 33,0   8,4 58,7
Appareil digestif, dont : 41,0   9,7 49,3
Appendicectomies 47,4   6,5 46,1
Autres chirurgies foie, pancréas, voies
61,8 10,9 27,4
biliaires
Chirurgies digestives hautes 47,9   9,5 42,6
Chirurgies grêle/colon 49,8 10,0 40,2
Chirurgies rate 80,8   6,2 13,0
Chirurgies rectum/anus 26,1 12,0 61,9
Cholécystectomies et chirurgies
41,2   9,4 49,5
biliaires
Hernies 35,2 10,2 54,6
ORL, stomatologie, dont : 21,9   6,2 71,9
Amygdalectomies, végétations et drains
18,8   7,5 73,7
transtympaniques
Autres chirurgies ORL 35,2   7,0 57,8
Autres prises en charge avec séjours
15,8   5,1 79,1
inférieurs à deux jours*
Cardiologie, dont : 50,1   8,4 41,6
Stimulateurs cardiaques 45,7   7,2 47,1
Autres chirurgies cardiaques 63,2 13,5 23,3
Chirurgies valvulaires 60,0   9,4 30,6
Pontage coronaire 55,5   9,8 34,8
Ophtalmologie, dont : 21,2   7,5 71,3
Autres chirurgies ophtalmiques 52,9   9,4 37,7
Cataractes 16,7   7,5 75,8
Chirurgies ophtalmiques lourdes 53,5   5,7 40,8
Autres prises en charge avec séjours
24,2   8,1 67,8
inférieurs à deux jours*
Orthopédie, rhumatologie, dont : 37,2   7,0 55,9
Ablations matériel 52,2   5,7 42,1
Amputations 59,6   8,2 32,2
Arthroscopies 18,2   7,1 74,7
Chirurgies main, poignet 26,1   7,5 66,3
Chirurgies majeures orthopédiques
39,1   7,4 53,5
(hanche, fémur et genou)
Chirurgies autres membres 44,1   6,6 49,4

156 Les missions de l’hôpital

 Établissements Établissements
Établissements
privés à but privés
publics
non lucratif à but lucratif
Fractures, entorses, luxations 79,2   5,1 15,7
Système nerveux, dont : 62,1   5,6 32,3
Craniotomies 89,7   3,0   7,3
Vasculaire périphérique, dont : 24,2 11,6 64,2
Ligatures veines 15,3   9,9 74,8
Pneumologie, dont : 53,6 13,1 33,3
Chirurgies thoraciques majeures 48,0 13,8 38,2
Traumatismes thoraciques 89,8   4,4   5,8
Autres prises en charge, dont : 44,8   8,1 47,1
Autres prises en charge avec séjours
36,5   8,0 55,5
inférieurs à deux jours*
Autres prises en charge chirurgicales 50,2   7,9 41,9

* Les séjours inférieurs à deux jours comprennent les séjours en ambulatoire (moins d’un jour) ou ceux
comportant au moins un jour.
Champ : France métropolitaine.
Source : DHOS-DREES, PMSI-MCO 2005, données statistiques.

Les cliniques se caractérisent également par une part plus impor-

tante des actes réalisés en ambulatoire.

Tableau 14 : Part de l’activité ambulatoire par acte traceur

en chirurgie en 2005, dans les établissements publics de santé
et les cliniques
Secteur privé
Statut Secteur public
à but lucratif
Décompression du canal carpien 81,6 87,3
Amygdalectomies et/ou végétations 54,4 69,5
Maladie de Dupuytren 47,1 58,7
Chirurgie de la cataracte 39,1 58,4
Arthroscopie du genou 39,2 48,0
Hernies chez l’enfant 38,5 46,6
Chirurgie testiculaire 30,3 26,0
Chirurgie des varices 10,6 24,3

Note de lecture : 58 % des opérations de la cataracte s’effectuent en ambulatoire dans le secteur privé
à but lucratif, contre 39 % dans le secteur public.
Champ : France métropolitaine.
Source : DHOS-DREES, PMSI-MCO 2005, données statistiques.

Annexes 157
 Annexe 5

Éléments de comparaison
internationale (1)

L’état de santé de la population : la France

en bonne position pour l’espérance de vie
La France est largement au-dessus de la moyenne OCDE en termes
d’espérance de vie à la naissance, dans le peloton de tête de l’Europe. Les USA
sont en dessous de la moyenne OCDE.

Tableau 15 : Espérance de vie à la naissance par sexe, 2005

Japon 78,6 85,5

Suisse 78,7 83,9
Islande 79,2 83,1
Australie 78,5 83,3
Espagne 77,4 83,9
Suède 78,4 82,8
Italie 77,6 83,2
France 76,7 83,8
Canada 77,8 82,6
Norvège 77,7 82,5
Nouvelle-Zélande 77,5 81,7
Autriche 76,7 82,2
Irlande 77,1 81,8
Pays-Bas 77,2 81,6
Grèce 76,8 81,7
Luxembourg 76,2 82,3
Allemagne 76,2 81,8
Royaume-Uni 76,9 81,1
Finlande 75,5 82,3
Belgique 75,8 81,6
OCDE 75,7 81,4
Corée 75,1 81,9
Portugal 74,9 81,4
Danemark 75,6 80,2
États-Unis 75,2 80,4
République tchèque 72,9 79,1
Mexique 73,0 77,9
Pologne 70,8 79,4
République slovaque 70,1 77,9
Hongrie 68,6 76,9
Turquie 68,9 73,8

65 70 75 80 85 90
Années
Femmes Hommes

(1)  Source des données : Panorama de la santé, OCDE, 2007.

Annexes 159
 La France occupe également la deuxième place, derrière le Japon,
pour l’espérance de vie à 65 ans.
L’OCDE fournit par ailleurs des données relatives aux taux de mor-
talité par pathologie. La France est bien située pour certaines pathologies : taux
de décès par crise cardiaque, taux de décès par AVC. Elle est moins bien située
que la moyenne de l’OCDE pour les décès par cancer (et notamment pour le
cancer du sein) et pour la mortalité infantile (enfants de moins d’un an).
Ces données ne peuvent être utilisées en tant que telles pour appré-
cier la qualité du système de santé, compte tenu de l’impact des facteurs liés aux
modes de vie.

Les ressources mises au service

de la santé : des moyens médicaux
dans la moyenne de l’OCDE
La France dispose d’un nombre de médecins en activité rapporté à la
population supérieur à la moyenne de l’OCDE. Elle se situe au même niveau que
l’Allemagne ou la Suède, légèrement inférieur à la plupart des États de l’Union
européenne.

Tableau 16 : Médecins en activité, 2005 (ou dernière année disponible)

4,9 Grèce
4,0 Belgique
3,8 Italie
3,8 Espagne
3,8 Suisse
3,7 Islande
3,7 Pays-Bas
3,7 Norvège
3,6 République tchèque
3,6 Danemark
3,5 Autriche
3,4 France
3,4 Allemagne
3,4 Portugal
3,4 Suède
3,1 République slovaque
3,0 OCDE
3,0 Hongrie
2,8 Irlande
2,7 Australie
2,5 Luxembourg
2,4 Finlande
2,4 Royaume-Uni
2,4 États-Unis
2,2 Canada
2,2 Nouvelle-Zélande
2,1 Pologne
2,0 Japon
1,8 Mexique
1,6 Corée
1,5 Turquie

6 5 4 3 2 1 0
Pour 1000 habitants

160 Les missions de l’hôpital

 La France se situe cependant en dessous de la moyenne de l’OCDE
pour le nombre d’infirmiers en activité rapporté à la population. La quasi-totalité
des pays de l’Union européenne à 15 ont un ratio nettement supérieur à celui de
la France. La Norvège, la Belgique ou encore les Pays-Bas ont un ratio double
de celui de la France.

Tableau 17 : Personnel infirmier en activité pour 1 000 habitants, 

2005 (ou dernière année disponible)

15,4 Norvège
15,2 Irlande
14,8 Belgique
14,5 Pays-Bas
14,1 Suisse
14,0 Islande
13,9 Luxembourg
10,6 Suède
10,4 Australie
10,0 Canada
9,7 Allemagne
9,5 Nouvelle-Zélande
9,4 Autriche
9,1 Royaume-Uni
9,0 Japon
8,9 OCDE
8,8 Hongrie
8,1 République tchèque
7,9 États-Unis
7,7 Danemark
7,7 France
7,6 Finlande
7,4 Espagne
7,0 Italie
6,3 République slovaque
5,1 Pologne
4,6 Portugal
3,8 Grèce
2,2 Mexique
1,9 Corée
1,8 Turquie

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Pour 1000 habitants

La France se situe dans la moyenne de l’OCDE pour l’équipement

en lits de soins aigus rapporté à la population. Dans leur ensemble, les pays de
l’OCDE ont connu une nette réduction de leur taux d’équipement au cours des
quinze dernières années. La France ne fait pas exception.

Annexes 161
 Tableau 18 : Nombre de lits de soins aigus dans les hôpitaux 
pour 1 000 habitants, 1990 et 2005
Pour 1000 habitants
14
12,3

12

10
8,6
8,3
8,2

7,5

7,1
8
6,5

6,5
6,4

6,3

6,2
6,1
5,7
5,5
5,2

5,2

5,2
5,0

5,1
6

4,8
4,7
4,4

4,3
4,1

4,1
4,0
3,9
3,8

3,8

3,8
3,7

3,7
3,6
3,6

3,6
3,4
3,3

3,2
3,1
3,1
3,1
3,0
3,0
4

2,9
2,9
2,8
2,7

2,7
2,6
2,2
2,0
2,0
1,0
1,0
2

-
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p ub u b
p
Ré Ré
1990 2005

Pour les lits de soins de longue durée, la France se situait, en 2003, au-
dessus de la moyenne de l’OCDE. Toutefois, la fiabilité de ces données est limitée
par l’hétérogénéité des années prises en compte et, pour la France, par l’ancienneté
des données, qui ne permet pas de prendre en compte les évolutions récentes.

Tableau 19 : Lits de soins de longue durée dans les hôpitaux 

et les établissements de long séjour, 2005 (ou dernière année
disponible)

72 Suisse (1997-2002)
71 Suède (1995-2005)
69 Islande (2000-2005)
68 France (1996-2003)
60 Norvège (1995-2005)
58 Hongrie (1995-2005)
57 Irlande (1995-2005)
52 Finlande (1996-2005)
48 Allemagne (1999-2005)
44 États-Unis (1998-2004)
43 Luxembourg (2000-2005)
41 OCDE
38 Australie (1995-2004)
27 Pays-Bas (1995-2003)
27 Japon (1995-2005)
26 Danemark (1995-2005)
25 Rép. tchèque (2000-2005)
21 Pologne (2005)
21 Espagne (1995-2005)
19 Royaume-Uni (1997-2005)
16 Italie (2003)

100 80 60 40 20 0
Nombre de lits pour 1 000 habitants âgés de 65 ans et plus

Hôpitaux Étab. de long séjour

162 Les missions de l’hôpital

 Les dépenses de santé : un niveau élevé 
et un financement largement public
pour la France
Les dépenses de santé sont élevées en France, qu’il s’agisse de leur
montant par habitant ou de leur volume rapporté au PIB.
Les dépenses de santé par habitant sont ainsi supérieures de 20 %
à la moyenne des pays de l’OCDE. Seuls les États-Unis, le Luxembourg, la
Norvège et la Suisse se situent à un niveau nettement supérieur à celui de la
France. La France se caractérise également par un montant de dépenses publi-
ques de santé par habitant élevé.

Tableau 20 : Dépenses de santé par habitant, publiques et privées,

2005

USD PPA
6 401

7 000
5 352

6 000
4 364

5 000
4 177
3 519
3 443
3 389
3 374
3 326
3 287

4 000
3 128
3 108
3 094
2 981
2 926
2 918
2 759
2 724
2 532
2 358
2 343
2 331
2 255

3 000
2 033
1 479
1 337
1 318

2 000 1 137
867
675
586
1 000

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Ro

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bl
pu

pu
N

Ré

Ré

Dépenses publiques de santé Dépenses de santé privées

1. 2004.
2. 2004-2005.
3. Les dépenses publiques et privées correspondent aux dépenses courantes (n’incluant pas les investissements).

La France se caractérise par un niveau de dépenses de santé très

élevé par rapport au PIB : la santé mobilise plus de 11 % de la richesse natio-
nale, contre 9 % pour la moyenne de l’OCDE. Le ratio dépenses publiques/PIB
français est le plus élevé de l’OCDE.

Annexes 163
 Tableau 21 : Dépenses de santé totales en pourcentage du PIB, 2005

15,3 États-Unis
11,6 Suisse
11,1 France
10,7 Allemagne
10,3 Belgique
10,2 Portugal
10,2 Autriche
10,1 Grèce
9,8 Canada
9,5 Islande
9,5 Australie
9,2 Pays-Bas
9,1 Suède
9,1 Norvège
9,1 Danemark
9,0 Nouvelle-Zélande
9,0 OCDE
8,9 Italie
8,3 Royaume-Uni
8,3 Luxembourg
8,2 Espagne
8,1 Hongrie
8,0 Japon
7,6 Turquie
7,5 Irlande
7,5 Finlande
7,2 République tchèque
7,1 République slovaque
6,4 Mexique
6,2 Pologne
6,0 Corée
15 10 5 0
% PIB
Dépenses publiques Dépenses privées

La part relativement élevée des dépenses publiques dans les dépen-

ses de santé en France résulte essentiellement des dépenses de sécurité sociale, ce
qui résulte du choix français de sécurité sociale. Dans d’autres pays de l’OCDE,
la santé est financée par l’État ou par les collectivités locales.

Tableau 22 : Part publique des dépenses totales de santé, 2005

% des dépenses totales de santé

100
91 89 87
90 85 84 84 83 82
80 78 78 78 77 77
80 76 74 73 73
71 71 71 71 70 69
70 67 66
60
60 53
50 45 45 43
40
30
20
10
0
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ou

bl
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N

Ré

Assurance sociale Administration publique

1. 2004.
2. 2004-2005.
3. Part des dépenses courantes (c’est-à-dire excluant les investissements).

164 Les missions de l’hôpital

 Les dépenses de santé françaises sont celles qui, à l’exception de
l’Allemagne, croissent le moins vite parmi les pays de l’OCDE, ce qui est cohé-
rent avec un niveau de dépenses élevé.

Tableau 23 : Taux de croissance annuel moyen des dépenses de santé

par habitant, en termes réels, 1995-2005

Luxembourg* (1) 7,6

Corée 7,6
Irlande 7,2
Turquie (3) 6,3
Pologne* 5,2
Islande 5,0
Hongrie* (1) 4,9
Australie* (1) 4,7
Grèce* 4,7
Nouvelle-Zélande 4,3
Royaume-Uni 4,2
OCDE 4,0
Suède 3,8
Portugal* 3,8
République slovaque* (2) 3,7
États-Unis 3,6
Mexique* 3,6
Finlande 3,5
Norvège* 3,4
Belgique* 3,2
Canada 3,2
Italie 3,2
Espagne* 3,0
Pays-Bas* (1) 3,0
Danemark* 2,8
Suisse 2,8
Japon (1) 2,6
République tchèque* 2,5
Autriche 2,4
France* 2,3
Allemagne 1,8
0 2 4 6 8
Croissance annuelle moyenne (%)
* Taux de croissance ajustés.
1. 1995-2004.
2. 1997-2005.
3. 1998-2005.

Source : Éco-Santé OCDE 2007.

Une répartition atypique des dépenses

de santé en France
Les dépenses de santé en France se caractérisent par :
–  une proportion très importante des dépenses consacrées aux soins hospita-
liers (64 % contre 48 % pour la moyenne de l’OCDE), la France se situant en
­première place ;
–  une part corrélativement faible des soins ambulatoires et des soins à
domicile.

Annexes 165
Tableau 24 : Dépenses de soins curatifs et de réadaptation par mode
de production, 2005

États-Unis 30 59 7
Canada 37 41 16
Espagne 37 50 9
Portugal 38 53
Corée 41 46 13
Nouvelle-Zélande 41 41 3
Japon (1) 41 46 11
OCDE 48 38 10
Luxembourg (1) 49 40 8
Suisse 50 39 11
Australie (2) 51 39 10
République tchèque 51 35 12
Hongrie (1) 53 30 15
Allemagne 53 28 14
Norvège 53 29 10
Danemark 54 36 9
Pologne 57 26 10
Autriche 57 31 12
République slovaque 61 29 10
France 64 28 8

0 20 40 60 80 100
% des dépenses de soins curatifs et de réadaptation

Soins hospitaliers Soins de jour Soins ambulatoires*

Soins dentaires Soins à domicile

* Excluant les soins dentaires.

1. 2004. 2. 2004-2005.

La France se caractérise enfin par une faible part des dépenses publi-
ques de santé allouées à la santé publique et à la prévention : 1,8 % de ces dépen-
ses contre 3,1 % pour la moyenne de l’OCDE. Les Pays-Bas, l’Allemagne ou
le Danemark se situent nettement au-dessus de la France.

166 Les missions de l’hôpital

Tableau 25 : Part des dépenses publiques allouées à la santé publique
et la prévention, 2005

Canada 8,6
Nouvelle-Zélande 7,4
Mexique 7,3
États-Unis 7,1
Turquie 6,7
Pays-Bas 3,7
Allemagne 3,6
Hongrie 3,2
Corée 3,1
Irlande 3,1
OCDE 3,1
Danemark 2,6
Pologne 2,4
Belgique 2,4
Suisse 2,3
Finlande 2,3
Autriche 2,1
Australie 2,1
Norvège 2,0
France 1,8
République slovaque 1,7
Japon 1,6
République tchèque 1,6
Espagne 1,4
Portugal 1,4
Italie 0,9
Luxembourg 0,8
Islande 0,7

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
% des dépenses publiques de santé

Les données disponibles ne permettent

pas de disposer de comparaisons fiables
quant à la qualité des soins
L’OCDE a entrepris de définir et collecter des indicateurs relatifs à
la qualité des soins. Ils portent sur des taux de mortalité ou de survie, ainsi que
sur des taux de dépistage, pour certaines pathologies.
L’OCDE souligne que ces indicateurs doivent être considérés comme
expérimentaux. Elle indique que l’on ne comprend pas encore bien ­comment ils
sont liés aux résultats en termes de santé ou pourquoi ils varient entre pays. Elle
note enfin une faiblesse importante de ces comparaisons : l’absence de normali-
sation de ces données en fonction de l’âge. Certaines données, notamment pour
la France, sont de plus anciennes (1994 pour certaines).
C’est pourquoi ces données ne peuvent être utilisées à ce stade que
pour s’interroger sur la qualité des soins et ne peuvent prétendre fournir d’éva-
luation sur leur qualité.

Annexes 167
 Annexe 6

Liste des sigles

AERES Agence d’évaluation de la recherche et de l’enseignement

supérieur
AHU Assistant hospitalo-universitaire
ALD Affection de longue durée
ANFH Association nationale pour la formation permanente du personnel
hospitalier
ANR Agence nationale de la recherche
AP-HM Assistance publique – Hôpitaux de Marseille
AP-HP Assistance publique – Hôpitaux de Paris
ARH Agence régionale de l’hospitalisation
ARS Agence régionale de santé
AVC Accident vasculaire cérébral
CCA Chef de clinique assistant
CCMU Classification clinique des malades des urgences
CH Centre hospitalier
CHS Centre hospitalier spécialisé
CHSCT Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail
CH Centre hospitalier
CHRU Centre hospitalier régional universitaire
CHT Communautés hospitalières de territoire
CHU Centre hospitalier universitaire
CLIC Centre local d’information et de coordination
CME Commission médicale d’établissement
CNAM-TS Caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés
CNAV-TS Caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés
CNG Centre national de gestion
CNSA Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie

Annexes 169
COMPAQH Coordination pour la mesure de la performance et l’amélioration
de la qualité hospitalière
CPOM Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
CRAM Caisse régionale d’assurance-maladie
CREF Contrat de retour à l’équilibre financier
CSP Code de la santé publique
CTE Comité technique d’établissement
DDASS Direction départementale des affaires sanitaires et sociales
DGCCRF Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la
répression des fraudes
DGCP Direction générale de la comptabilité publique
DHOS Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins
DIRC Délégation interrégionale à la recherche clinique
DNDR Dotation nationale des réseaux
DREES Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des
statistiques
EGOS États généraux de l’organisation de la santé
EHESP École des hautes études de la santé publique
EHPAD Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
ENC Examen national classant
EPIC Établissement public industriel et commercial
EPP Évaluation des pratiques professionnelles
EPRD État prévisionnel des recettes et des dépenses
EPST Établissement public à caractère scientifique et technologique
FAQSV Fonds d’aide à la qualité des soins de ville
GCS Groupement de coopération sanitaire
GHS Groupe homogène de séjours
GIP Groupement d’intérêt public
HAD Hospitalisation à domicile
HAS Haute Autorité de santé
HCAAM Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie
HCL Hospices civils de Lyon
IGA Inspection générale de l’administration
IGAS Inspection générale des affaires sociales

170 Les missions de l’hôpital

INSERM Institut national de la santé et de la recherche médicale
LFSS Loi de financement de la Sécurité sociale
LMD Licence-master-doctorat
LOLF Loi organique relative aux lois de finances
MAS Maison d’accueil spécialisé
MCO Médecine, chirurgie, obstétrique
MCUPH Maître de conférences des universités praticien hospitalier
MDPH Maison départementale des personnes handicapées
MEAH Mission d’évaluation et d’audit hospitalier
MERRI Mission d’enseignement, de recherche, de recours et d’innovation
MIG Mission d’intérêt général
MIGAC Mission d’intérêt général et d’aide à la contractualisation
OCDE Organisation de coopération et de développement économiques
PARM Permanencier auxiliaire de régulation médicale
PDS Permanence des soins
PH Praticien hospitalier
PHU Praticien hospitalier universitaire
PHRC Programme hospitalier de recherche clinique
PMSI Programme de médicalisation des systèmes d’information
PSPH Participant au service public hospitalier
PUPH Professeur des universités praticien hospitalier
SAE Statistique annuelle des établissements
SAMSAH Service d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés
SAMU Service d’aide médicale urgente
SAVS Service d’accompagnement à la vie sociale
SMUR Service mobile d’urgence et de réanimation
SROS Schéma régional d’organisation sanitaire
SSIAD Services de soins infirmiers à domicile
SSR Soins de suite et de réadaptation
TIC Technologies de l’information et de la communication
T2A Tarification à l’activité
UFR Unité de formation et de recherche
ZHTCD Zone d’hospitalisation de très courte durée

Annexes 171