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Elecsys ACTH
MODULAR ANALYTICS E170
cobas e 411
03255751 190 100
cobas e 601
cobas e 602
Français ▪ Le mélange réactionnel est transféré dans la cellule de mesure, les
microparticules sont maintenues au niveau de l’électrode par un aimant.
Informations techniques L’élimination de la fraction libre est effectuée par le passage de ProCell
Pour l'analyseur cobas e 411: test no 080 ou ProCell M. Une différence de potentiel appliquée à l’électrode
Pour les analyseurs MODULAR ANALYTICS E170, cobas e 601 et déclenche la production de luminescence qui est mesurée par un
cobas e 602: code d'application (ACN) 162 photomultiplicateur.
Domaine d'utilisation ▪ Les résultats sont obtenus à l’aide d’une courbe de calibration. Celle-ci
Test immunologique pour la détermination quantitative in vitro de est générée, pour l’analyseur utilisé, par une calibration en 2 points et
l’adrénocorticotrophine (ACTH) dans le plasma humain recueilli sur EDTA. une courbe de référence mémorisée dans l'étiquette code-barres ou le
Ce test par électrochimiluminescence « ECLIA » s’utilise sur les systèmes e-code-barres du réactif.
d'immunoanalyse Elecsys et cobas e. a) Ru(bpy) : Tris(2,2'-bipyridyl)ruthénium(II)
Caractéristiques Réactifs - composition et concentrations
L’hormone corticotrope ou adrénocorticotrophine (ACTH) est une hormone Le rackpack réactif est étiqueté ACTH.
polypeptidique constituée de 39 acides aminés. Elle est sécrétée dans le
lobe antérieur de l'hypophyse à partir d'une molécule précurseur, la M Microparticules tapissées de streptavidine (bouchon transparent),
pro‑opiomélanocortine (POMC). L'ACTH, ainsi que d'autres peptides, 1 flacon contenant 6.5 mL:
résulte du clivage tissulaire spécifique de la POMC.1,2 Microparticules tapissées de streptavidine 0.72 mg/mL, conservateur
L'ACTH stimule la formation et la sécrétion des glucocorticoïdes (en
particulier du cortisol) par les corticosurrénales. R1 Ac anti-ACTH~biotine (bouchon gris), 1 flacon, 8 mL:
La production de glucocorticoïdes est induite par divers facteurs.3,4,5,6 Suite anticorps (monoclonal de souris) anti‑ACTH biotinylé 0.3 mg/L;
à une stimulation (effort physique, horloge interne, par ex.), l'hypothalamus tampon MESb) 50 mmol/L, pH 6.2; conservateur
sécrète une hormone: la CRH (corticotropin releasing hormone). La CRH
agit sur l'hypophyse qui, à son tour, synthétise et sécrète de l'ACTH. R2 Ac anti-ACTH~Ru(bpy) (bouchon noir), 1 flacon, 8 mL:
L'ACTH stimule finalement la sécrétion de glucocorticoïdes par les Anticorps monoclonal (de souris) anti‑ACTH marqué au ruthénium
surrénales. Des concentrations de glucocorticoïdes élevées dans le sang
inhibent la sécrétion de CRH et d'ACTH par un mécanisme de rétrocontrôle 0.3 mg/L; tampon MES 50 mmol/L, pH 6.2; conservateur
négatif. b) MES = acide morpholino-2 éthanesulfonique
Les concentrations d'ACTH sont soumises à un rythme circadien avec des Précautions d’emploi et mises en garde
concentrations élevées le matin et des concentrations faibles le soir. De ce
fait, il est essentiel, pour l'interprétation des résultats, de connaître le Pour diagnostic in vitro.
moment du prélèvement de l'échantillon de plasma. Observer les précautions habituelles de manipulation en laboratoire.
L’élimination de tous les déchets doit être effectuée conformément aux
La détermination des taux plasmatiques d'ACTH est utile dans le diagnostic dispositions légales.
différentiel de la maladie de Cushing (hypersécrétion d'ACTH), des tumeurs Fiche de données de sécurité disponible sur demande pour les
hypophysaires synthétisant de l'ACTH (syndrome de Nelson), de professionnels.
l'hypopituitarisme associé à un déficit en ACTH et du syndrome ectopique à
ACTH.7,8 Outre le dosage du cortisol, on peut associer à la détermination Pour les USA: Attention: Selon la législation US, ce produit ne peut être
de l'ACTH des tests de suppression ou de stimulation pour rechercher vendu que sur ordre d’un médecin.
l'origine d'une surproduction de glucocorticoïdes. Par ailleurs, le dosage de Éviter la formation de mousse dans les réactifs et les échantillons de tous
l'ACTH peut être utilisé pour faciliter le diagnostic différentiel d'une types (échantillons de patients, calibrateurs et contrôles).
insuffisance des corticosurrénales (maladie d'Addison).9 Préparation des réactifs
Les productions d'ACTH d'origine non hypophysaire sont connues sous le Les réactifs contenus dans le coffret sont prêts à l’emploi et ne peuvent être
nom d'ACTH ectopique;10 celles‑ci sont souvent associées aux cancers utilisés séparément.
pulmonaires à petites cellules. Dans de rares cas, une production d'ACTH
ectopique peut être induite pas des tumeurs du thymus, des Toutes les informations nécessaires au déroulement du test sont
adénocarcinomes pancréatiques ou des carcinoïdes bronchiques. Ces mémorisées sur le code-barres des flacons de réactifs et doivent être
tumeurs sécrètent fréquemment des précurseurs de l'ACTH (POMC et saisies.
pro‑ACTH). Conservation et stabilité
Le test Elecsys ACTH fait appel à deux anticorps monoclonaux spécifiques Conservation entre 2 et 8 °C.
de l'ACTH (9‑12) et de la région C terminale de l’ACTH (36‑39). Ne pas congeler.
En raison de leur structure antigénique commune, les anticorps Ranger le coffret de réactifs Elecsys en position verticale, de manière à
reconnaissent l'ACTH intacte biologiquement active 1‑39 et les précurseurs ce que toutes les microparticules soient rassemblées pour
POMC et pro ACTH de l'ACTH.2 l’homogénéisation qui précède l’analyse.
Principe
Stabilité:
Méthode « sandwich ». Durée totale du cycle analytique: 18 minutes
avant ouverture, entre 2 et 8 °C jusqu’à la date de péremption
▪ 1ère incubation: 50 µL d'échantillon sont mis en présence d’un anticorps
monoclonal spécifique d'ACTH marqué à la biotine et d’un anticorps indiquée
monoclonal spécifique d'ACTH marqué au ruthénium.a) Il se forme un après ouverture, entre 2 et 8 °C 12 semaines
« sandwich ».
sur les analyseurs 4 semaines
▪ 2ème incubation: les microparticules tapissées de streptavidine sont
ajoutées dans la cuvette réactionnelle. Le complexe immun est fixé à la
phase solide par une liaison streptavidine-biotine.
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Elecsys ACTH
Prélèvement et préparation des échantillons ▪ 03004899190, PreClean M, 5 x 600 mL, solution de lavage avant la
Seuls les types d'échantillons indiqués ci-dessous ont été testés et peuvent détection
être utilisés. ▪ 12102137001, AssayTip/AssayCup, 48 blocs de 84 cuvettes
Plasma recueilli sur EDTA dipotassique ou EDTA tripotassique à l'aide de réactionnelles/ embouts de pipettes, sacs pour déchets
tubes en verre siliconé ou en plastique. L'ACTH adhère au verre non ▪ 03023150001, WasteLiner (sacs pour déchets)
siliconé, ce qui réduit la concentration en ACTH de l'échantillon.2 Ne pas
utiliser d'autres types de plasma. ▪ 03027651001, SysClean Adapter M, adaptateur pour SysClean
Critère d'acceptabilité pour le plasma recueilli sur EDTA dipotassique: Pour tous les analyseurs:
pente 0.85 à 1.15 pour la comparaison de méthode avec le plasma recueilli ▪ 11298500316, ISE Cleaning Solution/Elecsys SysClean,
sur EDTA tripotassique. 5 x 100 mL solution de lavage du système
Utiliser uniquement des tubes pré‑refroidis. Placer les tubes sur de la ▪ 11298500160, ISE Cleaning Solution/Elecsys SysClean,
glace immédiatement après le prélèvement. Utiliser une centrifugeuse 5 x 100 mL solution de lavage du système (pour les USA)
refroidie pour décanter le plasma. Effectuer le dosage immédiatement
ou congeler les échantillons à ‑20 °C (± 5 °C). Réalisation du test
Stabilité: 2 heures à 22 °C, 4 semaines à ‑20 °C (± 5 °C). Une seule Pour garantir le bon fonctionnement du test, se conformer aux instructions
congélation possible.11 relatives à l’analyseur utilisé indiquées dans le présent document. Pour les
instructions spécifiques de l’analyseur, se référer au manuel d’utilisation
Les différents types d’échantillons indiqués ci-dessus ont été testés à l’aide approprié.
d’une sélection de tubes de prélèvement disponibles dans le commerce au
moment du test: les tubes de prélèvement des différents fabricants n’ont L’analyseur effectue automatiquement l’homogénéisation des
pas tous été testés. Les systèmes de prélèvement du sang de divers microparticules. Les paramètres spécifiques du test mémorisés dans le
fabricants peuvent contenir différents matériaux pouvant, dans certains cas, code-barres doivent être saisis. Si, exceptionnellement, le code-barres ne
influencer le résultat du test. En cas d’utilisation de tubes primaires peut être lu par l’appareil, saisir manuellement la série des 15 chiffres
(systèmes de prélèvement du sang), suivre les instructions données par le inscrits sur l’étiquette (excepté pour l'analyseur cobas e 602).
fabricant. Analyseurs MODULAR ANALYTICS E170, cobas e 601 et cobas e 602:
Les échantillons qui contiennent un précipité doivent être centrifugés avant L'utilisation de la solution PreClean M est nécessaire.
l’analyse. Amener les réactifs réfrigérés à environ 20 °C et les placer dans le
Ne pas utiliser d’échantillons inactivés par la chaleur. compartiment réactifs de l’appareil thermostaté à 20 °C. Éviter la formation
de mousse. L’analyseur gère le contrôle de la température, l’ouverture et la
Les échantillons ou contrôles stabilisés par de l’azide ne doivent pas être fermeture des flacons.
utilisés.
S’assurer avant l’analyse que la température des échantillons de patients, Calibration
des calibrateurs et des contrôles se situe entre 20 et 25 °C. Traçabilité: La méthode a été standardisée par gravimétrie à l'aide d'ACTH
de synthèse produite par Roche.
En raison des risques d’évaporation, il est recommandé de doser les
échantillons, les contrôles et les calibrateurs dans les 2 heures qui suivent Le code-barres des réactifs Elecsys contient toutes les informations
leur mise en place sur les analyseurs. nécessaires à la calibration du lot. La courbe de référence est adaptée à
l'analyseur à l’aide du CalSet respectif.
Matériel fourni
Fréquence des calibrations: Effectuer une calibration par lot en utilisant du
Voir paragraphe « Réactifs - composition et concentrations ». réactif frais (ayant été enregistré depuis au maximum 24 heures sur
Matériel auxiliaire nécessaire l'analyseur).
▪ 03255760190, ACTH CalSet, pour 4 x 1 mL La fréquence de calibration peut être réduite après une vérification
acceptable de la calibration par le laboratoire.
▪ 05341787190, PreciControl Multimarker, pour 6 x 2 mL
Une nouvelle calibration est recommandée:
▪ 05341787160, PreciControl Multimarker, pour 6 x 2 mL (pour
les USA) ▪ après 1 mois (28 jours) pour un même lot de réactif
▪ Equipement habituel de laboratoire ▪ après 7 jours pour un même coffret de réactif resté sur l’analyseur
▪ MODULAR ANALYTICS E170 ou cobas e ▪ si nécessaire: par ex. si les résultats du contrôle de qualité se situent en
dehors des limites de confiance définies.
Matériel auxiliaire pour l'analyseur cobas e 411:
Contrôle de qualité
▪ 11662988122, ProCell, 6 x 380 mL, tampon système
Utiliser PreciControl Multimarker.
▪ 11662970122, CleanCell, 6 x 380 mL, solution de lavage pour la D’autres contrôles appropriés peuvent également être utilisés.
cellule de mesure
Il est recommandé de réaliser un dosage simple des contrôles au moins
▪ 11930346122, Elecsys SysWash, 1 x 500 mL, additif à la solution une fois toutes les 24 heures pendant une routine, pour chaque nouveau
de lavage coffret et après chaque calibration.
▪ 11933159001, Adaptateur pour SysClean La fréquence des contrôles et les limites de confiance doivent être
▪ 11706802001, AssayCup, 60 x 60 cuvettes réactionnelles adaptées aux exigences du laboratoire. Les résultats doivent se situer dans
les limites de confiance définies. Chaque laboratoire devra établir la
▪ 11706799001, AssayTip, 30 x 120 embouts de pipette procédure à suivre si les résultats se situent en dehors des limites définies.
▪ 11800507001, Clean‑Liner Le cas échéant, refaire une analyse des échantillons concernés.
Matériel auxiliaire pour les analyseurs MODULAR ANALYTICS E170, Se conformer à la règlementation et aux directives locales en vigueur
cobas e 601 et cobas e 602: relatives au contrôle de qualité.
▪ 04880340190, ProCell M, 2 x 2 L, tampon système Calcul des résultats
▪ 04880293190, CleanCell M, 2 x 2 L, solution de lavage pour la L'analyseur calcule automatiquement la concentration en analyte de
cellule de mesure chaque échantillon. Les résultats sont exprimés au choix en pg/mL, en
▪ 03023141001, PC/CC‑Cups, 12 godets pour la thermorégulation de pmol/L ou en ng/L.
ProCell M et CleanCell M avant emploi
Facteurs de conversion: pg/mL x 0.2202 = pmol/L
▪ 03005712190, ProbeWash M, 12 x 70 mL, solution de lavage de
l’aiguille en fin de série et entre les changements de réactifs pmol/L x 4.541 = pg/mL
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Elecsys ACTH
Limites d’utilisation - interférences Analyseur cobas e 411
Le test n'est pas influencé par l'ictère (bilirubine < 428 µmol/L ou Répétabilité Précision
< 25 mg/dL), l'hémolyse (Hb < 0.25 mmol/L ou < 0.4 g/dL), la lipémie
(Intralipid < 1500 mg/dL) et la biotine < 246 nmol/L ou < 60 ng/mL. intermédiaire
Critère d’acceptabilité: Recouvrement ± 15 % par rapport à la valeur initiale. Échan Moyenne SD CV SD CV
Chez les patients traités par de fortes doses de biotine (> 5 mg/jour), il est tillon pg/mL pmol/L pg/mL pmol/L % pg/mL pmol/L %
recommandé d’effectuer le prélèvement de l’échantillon au moins 8 heures
après la dernière administration. PHc) 1 4.9 1.08 0.14 0.031 2.9 0.27 0.059 5.4
Le résultat n’est pas influencé par le facteur rhumatoïde jusqu’à une PH 2 74.2 16.3 1.45 0.319 2.0 1.75 0.385 2.4
concentration de 400 UI/mL. PH 3 1390 306 29.8 6.56 2.1 36.2 7.97 2.6
On n’a pas observé d’effet crochet pour des concentrations d'ACTH jusqu'à
1 x 106 pg/mL. c) PH = Plasma humain
L’influence de 17 médicaments fréquemment administrés a été recherchée Analyseurs MODULAR ANALYTICS E170, cobas e 601 et cobas e 602
in vitro. Aucune interférence n’a été observée.
Répétabilité
Toutefois, en raison d'une interférence négative avec la méthode sandwich,
le dosage de l'ACTH est déconseillé chez les patients sous médication à Échantillon Moyenne SD CV
l'ACTH 1‑24. pg/mL pmol/L pg/mL pmol/L %
Dans de rares cas, des titres extrêmement élevés d’anticorps dirigés contre
des anticorps spécifiques de l'analyte, la streptavidine ou le ruthénium PH 1 4.9 1.08 0.13 0.03 2.7
peuvent conduire à des interférences. Ces effets sont minimisés dans le PH 2 64.3 14.2 0.41 0.09 0.6
test par un procédé approprié.
PH 3 1205 265 7.83 1.72 0.7
Pour le diagnostic, les résultats doivent toujours être confrontés aux
données de l’anamnèse du patient, au tableau clinique et aux résultats
d’autres examens. Analyseurs MODULAR ANALYTICS E170, cobas e 601 et cobas e 602
Limites et intervalles Précision intermédiaire
Domaine de mesure Échantillon Moyenne SD CV
1.00‑2000 pg/mL ou 0.220‑440 pmol/L (défini par la limite inférieure de pg/mL pmol/L pg/mL pmol/L %
détection et le maximum de la courbe de référence). Les taux situés
au‑dessous de la limite inférieure de détection sont exprimés de la manière PH 1 4.96 1.09 0.266 0.059 5.4
suivante: < 1.00 pg/mL (< 0.220 pmol/L). Les taux situés au-dessus du PH 2 76.1 16.8 2.67 0.588 3.5
domaine de mesure sont exprimés de la manière suivante: > 2000 pg/mL
ou > 440 pmol/L. PH 3 1444 318 53.6 11.8 3.7
Limites inférieures de mesure La précision a été déterminée à l’aide de réactifs Elecsys et de contrôles,
Limite inférieure de détection du test selon un protocole (EP5‑A2) du CLSI (Clinical and Laboratory Standards
Institute). Chaque échantillon a été dosé en double dans 2 séries par jour
Limite inférieure de détection: 1.00 pg/mL ou 0.220 pmol/L pendant 21 jours (n = 84). Les résultats suivants ont été obtenus:
La Limite Inférieure de Détection correspond à la plus faible concentration
mesurable en analyte pouvant être distinguée de zéro. Elle est obtenue par Analyseur cobas e 411
le calcul et représente la concentration du standard le plus faible de la
courbe de référence + 2 écarts-type (calibrateur de référence, Répétabilité Précision
standard 1 + 2s, répétabilité, n = 21). intermédiaire
Dilution Échan Moyenne SD CV SD CV
Etant donné l’étendue du domaine de mesure, une dilution des échantillons tillon pg/mL pmol/L pg/mL pmol/L % pg/mL pmol/L %
n’est pas nécessaire.
PC MMd)1 51.7 11.4 0.517 0.114 1.0 1.12 0.247 2.2
Valeurs de référence
PC MM2 1070 236 11.6 2.55 1.1 25.3 5.57 2.4
Des études, réalisées avec le test Elecsys ACTH à partir d'échantillons de
plasma de 354 adultes apparemment sains, ont donné les résultats d) PC MM = PreciControl Multimarker
suivants (5ème‑95ème percentile):
Analyseurs MODULAR ANALYTICS E170, cobas e 601 et cobas e 602
7.2‑63.3 pg/mL (1.6‑13.9 pmol/L)
Les échantillons de plasma ont été prélevés entre 7 et 10 h. Répétabilité Précision
Les concentrations en ACTH dépendent considérablement des conditions intermédiaire
physiologiques. Par conséquent, les résultats d'ACTH doivent toujours être Échan Moyenne SD CV SD CV
confrontés aux taux de cortisol déterminés simultanément. tillon pg/mL pmol/L pg/mL pmol/L % pg/mL pmol/L %
Chaque laboratoire devra vérifier la validité de ces valeurs et établir au
besoin ses propres domaines de référence selon la population examinée. PC MM1 52.5 11.6 1.91 0.421 3.6 2.70 0.595 5.1
Performances analytiques PC MM2 1170 258 28.4 6.25 2.4 49.4 10.9 4.2
Les performances analytiques indiquées ci-dessous sont représentatives.
Les résultats obtenus au laboratoire peuvent différer de ceux-ci. Comparaison de méthodes
Une comparaison du test Elecsys ACTH (y) avec un test ACTH du
Précision commerce (x), effectuée sur des échantillons de patients hospitalisés, a
La précision a été déterminée à l’aide de réactifs Elecsys et de pools de donné les corrélations suivantes (en pg/mL):
plasma humain, selon un protocole modifié (EP5‑A) du CLSI (Clinical and Nombre d’échantillons analysés: 180
Laboratory Standards Institute). Chaque échantillon a été analysé 6 fois par
jour pendant 10 jours (n = 60); répétabilité sur l'analyseur MODULAR Passing/Bablok12 Régression linéaire
ANALYTICS E170 (n = 21). Les résultats suivants ont été obtenus:
y = 1.08x + 1.23 y = 0.90x + 8.17
τ = 0.898 r = 0.992
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Elecsys ACTH
Les concentrations des échantillons étaient situées entre 5.0 et 941 pg/mL 9 Napier C, Pearce SHS. Current and emerging therapies for Addison’s
(1.1 et 207 pmol/L). disease. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2014;21:147-153.
Spécificité/réactions croisées 10 Oliver RL, Davis JR, White A. Characterization of ACTH related
L'immunodosage à deux sites Elecsys ACTH mesure l'ACTH 1‑39 intacte. peptides in ectopic Cushing’s syndrome. Pituitary 2003;6:119-126.
Aucune interférence avec ACTH 1‑10, ACTH 11‑24, β‑MSH et 11 Wu AHB. Tietz Clinical Guide To Laboratory Tests, 4th Edition, WB
β‑endorphine n'a été observée lors de l'addition de fragments ou de Saunders Co, 2006: 56 pp.
peptides d'ACTH à un échantillon de plasma de patient de concentration en
ACTH définie. 12 Bablok W, Passing H, Bender R, et al. A general regression procedure
for method transformation. Application of linear regression procedures
Les fragments d'ACTH (ACTH 1‑17, ACTH 1‑24, ACTH CLIP 18‑39, for method comparison studies in clinical chemistry, Part III.
ACTH 22‑39, α‑MSH 1‑13) peuvent se lier à l'un des anticorps et, de ce fait, J Clin Chem Clin Biochem 1988 Nov;26(11):783-790.
interférer avec la formation du « sandwich » et conduire à l'obtention de
taux d'ACTH faussement bas, comme le montre le tableau suivant: Pour de plus amples informations, se référer au manuel d'utilisation de
l'analyseur concerné, aux fiches techniques respectives et aux notices
Substance Conc. ACTH Changement Réactions d'utilisation de tous les réactifs nécessaires disponibles dans votre pays.
interférente substance apparente de conc. en croisées Dans cette fiche technique, le séparateur décimal pour distinguer la partie
interférente pg/mL ACTH % décimale de la partie entière d'un nombre décimal est un point. Aucun
pg/mL pg/mL séparateur de milliers n'est utilisé.
Aucune; 0 44.1 - - Symboles
référence Roche Diagnostics utilise les signes et les symboles suivants en plus de
ceux de la norme ISO 15223‑1 (pour les USA : voir
ACTH 1‑17 50000 10.6 -33.5 -0.07 [Link] pour la définition des symboles utilisés) :
5000 36.9 -7.2 -0.14 Contenu du coffret
500 42.6 -1.5 -0.31 Analyseurs/appareils compatibles avec les réactifs
ACTH 1‑24 50000 10.2 -33.9 -0.07 Réactif
5000 37.9 -6.2 -0.12 Calibrateur
500 42.5 -1.6 -0.32 Volume après reconstitution ou homogénéisation
ACTH 18‑39 50000 2.0 -42.1 -0.08
GTIN Code article international
5000 14.9 -29.2 -0.58
Les ajouts, modifications ou suppressions sont signalés par une barre verticale dans la marge.
500 37.0 -7.1 -1.42
© 2018, Roche Diagnostics
ACTH 22‑39 50000 0.00 -44.1 -0.09
5000 6.3 -37.8 -0.76
500 29.4 -14.7 -2.94
Roche Diagnostics GmbH, Sandhofer Strasse 116, D-68305 Mannheim
alpha‑MSH 50000 12.3 -31.8 -0.06 [Link]
Distribution aux USA par:
5000 34.3 -9.8 -0.20 Roche Diagnostics, Indianapolis, IN
Service clientèle USA 1-800-428-2336
500 41.3 -2.8 -0.56
Il est déconseillé de pratiquer des dosages d'ACTH chez les patients sous
médication à l'ACTH 1‑24. La POMC (partiellement purifiée provenant d'une
lignée cellulaire d'adénome) a montré une réactivité croisée d'environ 1.6 %
à 1560 pmol/L, ce qui correspond à environ 40 fois la concentration
physiologique des précurseurs de l'ACTH dans le sang.2
Références bibliographiques
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Nature Neurosci 2005;8:571-578.
2 Talbot JA, Kane JW, White A. Analytical and clinical aspects of
adrenocorticotrophin determination. Ann Clin Biochem
2003;40:453-471.
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neurohypophysial system regulates the hypothalamic-pituitary-adrenal
axis under stress: an old concept revisited. Front Neuroendocrinol
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Cushing’s syndrome: diagnosis and therapy. Treat Endocrinol
2002;1:79-94.
8 Lindsay JR, Nieman LK. Differential diagnosis and imaging in
Cushing’s syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am
2005;34:403-421.
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