Traumatisme maxillo-facial: Pr Z Mallek

-pathologie très fréq chez les jeunes victimes d’un accident de la circulation
-Ils constituent +ieurs tableaux cliniques, parfois graves.
-L’examen clinique est important ainsi que le contrôle des urgences vitales.
-La TDM, a réalisé un progrès considérable ds le dg et la conduite thérapeutique des TMF graves.
-Le dépistage des situations d’urgence et des complications précoces guidera la planification de la PES
-Nous éliminons de cette étude les brûlures de la face et les traumatismes balistiques en raison de leurs
caractères spécifiques

**Rappel anatomique:
-La face est constituée :
1-d’un massif facial (13 os) agencé en haut avec l’os ethmoïdo-frontal en rapport étroit avec l’endocrâne (dure-
mère ++) et en bas avec la mandibule (par l’articulé dentaire).
-Cet ensemble est pneumatisé par de nombreuses cavités (buccale, nasale, auriculaire) et abrite le système
sensoriel et les voies aérodigestives supérieures.
2-de téguments animés par les muscles peauciers sous la dépendance des branches du nerf facial
-ds leur épaisseur cheminent également des éléments vasculo-nerveux, des conduits salivaires (canal de
sténon) et des voies lacrymales (voir schémas)
#Massif facial: #Anatomie sensitive de la face: #Étiopathogénie:
-la face est constituée des os -La face est innervée pour sa plus grande partie par -de fréq élevée, de
irréguliers creusés de cavités le nerf trijumeau (Ve paire crânienne) gravité très variable, les
pneumatiques ou sinus -Certaines régions (cou, angle mandibulaire, traumatismes faciaux
-Elle renferme la partie initiale du oreille) sont innervées par d'autres branches concernent le + svt les
sensitives (plexus cervical superficiel, VII bis, nerf hommes jeunes (18–25
tube digestif et des voies
vague) ans) victimes d’accident
respiratoires et une partie des
-Il existe 03 gros troncs importants pr le trijumeau: de la voie publique, de
organes de [Link] formée de 13 a-le nerf ophtalmique de Willis v1 (lui-même
os fixes, soudés entre eux rixes, d’accidents de
formé de trois branches: les nerfs nasal, frontal et
A/6 os pairs: os sport, d’accidents
lacrymal) = partie supérieure du visage
maxillaire(maxillaire supérieur) domestiques.
b-le nerf maxillaire v2 supérieur dont la branche
-os zygomatique(malaire) principale (le nerf infraorbitaire) = la sensibilité de #Le crâne:
-os lacrymal(unguis) l'étage moyen de la face (paupière inférieure, joue, - 04 os pairs: les 02 os
-cornet nasal inferieur aile du nez, lèvre supérieure, arcade dentaire temporaux et les 02 os
-os nasal(OPN) supérieure) pariétaux
-os palatin c-le nerf mandibulaire v3 =il innerve l'arcade - 04os impairs: frontal,
B/un os impair et médian: le vomer dentaire inférieure=il donne la sensibilité du l'occipital, sphénoïde et
menton et de la lèvre inférieure l'ethmoïde
C/un os mobile : la mandibule
#clinique:
-Examen d’un traumatisé de la face:
* Il convient d’éliminer une urgence vitale:
-libération desVAS
-perméabilité de la filière respiratoire
-contrôle et restauration des fonctions hémodynamiques.
*Il faut s’assurer que le traumatisme de la face est isolé, et non associé à un autre traumatisme = notamment du
crâne, du rachis cervical, ou à un traumatisme thoraco-abdominal, ce qui reléguerait l’urgence faciale au second
plan.
L'urgence vitale écartée on recherchera:
Le diagnostic d’asphyxie est posé, des gestes urgents s’imposent :
-Désobstruction manuelle ou instrumentale de la cavité buccale avec aspirations répétées.
-Libération des voies aériennes grâce à une traction de la langue par un fil ou la mise en place d’une canule en
plastique ds la bouche en fonction de l’état de conscience du malade .
-L’intubation lorsque ces moyens simples ne sont pas suffisants.
-Une trachéotomie peut se révéler nécessaire ds les cas d’extrême urgence
 1-À l'interrogatoire : 2-L’existence de signes fonctionnels:
L’interrogatoire fait préciser (par l’entourage si le patient *sensation de craquement lors du choc
n’est pas en mesure de le faire lui-même) : *dlr spontanée ou provoquée
*Les modalités du traumatisme *gênes fonctionnelles:
*date et heure du traumatisme -manducatrice (impression de perte de l’articulé
*circonstances de survenue: agression, accident sur la voie dentaire, limitation d’ouverture de bouche,
publique, accident du travail, domestique, de sport, morsure déplacements dentaires, pertes de dents, mobilités
*point d’impact: latéro- ou centrofacial dentaires, désadaptation de prothèses dentaires,
*direction et intensité du choc difficultés de déglutition)
3-Les ATCDs: -visuelle (modification de l’acuité visuelle, diplopie)
-du patient et les trt en cours sont précisés -respiratoire nasale (obstruction nasale uni- ou bilatérale
-La possibilité d’une anomalie occlusale ancienne partielle ou complète, perte d’odorat, épistaxis)
-il est très utile de se procurer auprès des proches de -phonatoire
l’accidenté des photographies

#Examen clinique:
-Examen de la face
a-L’inspection:
-De face, de profil, en vues plongeantes inf et sup, l’inspection recherche:
*une lésion du revêtement cutané au point d’impact (plaie, ecchymose, hématome), des corps étrangers
(fragments de parebrise, débris telluriques, graviers, goudrons)
*un oedème localisé (paupières, lèvres, nez, pommettes) ou généralisé à toute la face (faciès lunaire)
*une hmg extériorisée par un orifice (stomatorragie, épistaxis, otorragie), par une plaie, en distinguant un
saignement artériel d’un saignement veineux=son hémostase sera assurée sans tarder par compression ou
clampage du vaisseau
*une déformation, un enfoncement du relief, une asymétrie du visage (paralysie faciale), en faisant la part de ce
qui revient à l’œdème.
*une enophtalmie ou exophtalmie
b-Palpation, douce et bilatérale :
-une dlr exquise ou une mobilité osseuse anormale,
-une hypo ou anesthésie ds les territoires des branche du nerf trijumeau (sous orbitaire, sus orbitaire, dentaire
inférieur)
c-Examen des cavités notamment buccale (plaie muqueuse, trble de l’occlusion, fractures-luxations dentaires),
des fosses nasales (déviation septale et surtout une rhinorrhée cérébro-spinale témoignant d’une brèche ostéo-
méningée (BOM) et auriculaires (hémotympan, otorragie).
#Examen complémentaires:
1-IMAGERIE: sera guidée par le bilan précédent.
-Incidences standards: Rx rachis cervical, crâne (face +profil), panoramique dentaire, Blondeau, Rx pulmonaire
-Scanner (2et 3 dimensionnel): en cas de fractures complexes du massif facial ou compliquées (hématome rétro-
bulbaire, incarcération musculaire, BOM).
-IRM: pr l’étude des parties molles (globe oculaire, muscles, nerf optique) et des lésions vasculaires (fistule,
anévrisme)
2-AUTRES EXAMENS: ophtalmologique (test de Lancaster, échographie, dacryographie), sialographie (canal de
Sténon), angiographie
#FORMES CLINIQUES:
1-Fractures des os propres du nez:
(70% des cas) Le nez constitue le pare-choc ant de la face. *Cliniquement= une dlr vive, une épistaxis et /ou une
déformation nasale
*Le dg d’une fracture du nez = l’examen clinique et endoscopique
2-Fractures de la mandibule:
*se traduisent par un trble de l’articulé dentaire et une limitation de l’ouverture buccale.
*Le panoramique dentaire= l’examen radiologique de choix.
*Les fr du condyle mandibulaire doivent être bien traitées, surtout chez l’enfant, pr éviter l’ankylose temporo-
mandibulaire et les trbls de la croissance mandibulaire
3-Fractures du malaire:
*un enfoncement de la pommette et/ ou des signes ophtalmologiques (énophtalmie ou diplopie verticale)
*dg= est confirmé par l’incidence Blondeau ou par la TDM
4-Disjonctions crânio-faciales (DCF):
*Un choc violent disjoint le massif facial de la base du crâne provoquant une rétrusion, un oedème considérable
et une mobilité du massif facial.
*03 formes cliniques: LEFORT I, II et III où il ya risque grave de lésions neurochirurgicale et du nerf optique
*Une exploration minutieuse par la TDM s’impose
5-Plaies:
*superficielles ou transfixiantes d’une structure noble comme le nerf facial (paralysie faciale), le canal du sténon
(fistule salivaire) ou les voies lacrymales.
*soit délabrantes avec perte de substance (PDS) d’un organe (oreille, nez)
#Atteinte du NERF FACIAL: tt plaie profonde de la région parotido-massétérine peut entraîner une section des
filets nerveux; avec pr conséquence une paralysie faciale
#Atteinte du CANAL de STENON: Sa section doit être recherchée devant tt plaie profonde de la joue
#Atteinte des VOIES LACRYMALES: Les plaies de l’angle interne de l’œil, doivent faire rechercher une atteinte
des voies lacrymales a l’origine d’un larmoiement permanent ou intermittent (épiphora)
#TRAITEMENT:
A-BUTS:
-permettre une réparation anatomique pr une bonne restauration fonctionnelle
-Intéressant la mastication, la ventilation, la déglutition, la phonation et aboutissant a un résultat esthétique et
psychologique du patient.
B-MOMENT: en 24-48 h en cas de fracture ouverte.
C-MOYENS:
1-REPARATION OSSEUSE
(-Moyens de contention Réduction instrumentale)
**procédés orthopédiques:
-Blocage inter-maxillaire (BIM) à l’aide d’un arc en acier ou de ligatures péri-dentaires au fil d’acier au niveau des
maxillaires qui sont immobilisés pr rétablir l’occlusion dentaire=La durée du blocage est de 45 j chez l’adulte.
-Autres: crochet de Ginestet (fr du malaire), pince de Martin (fr du nez) ou Rowe et Killey (DCF).
**procédés chirurgicaux : Ils sous-entendent des abords cutanés et/ou muqueux. La contention est assurée par
ostéosynthèse aux mini ou microplaques vissées en Titane.
2-REPARATION DES PLAIES:
-Parage + un lavage abondant au sérum physiologique et antiseptique pr éliminer les corps étrangers et les tissus
dévitalisés; puis sutures minutieuses, par du matériel fin et adapté, en commençant du plan profond au plan superficiel
3-TRT MEDICAL:
ATB, antalgique, ATF non stéroïdiens ou corticoïdes, bains de bouche, sérum antitétanique, sonde gastrique,
soins de cicatrices
#INDICATIONS:
1-FRACTURES:
-sans signes fonctionnels et esthétiques= trt orthopédique ou surveillance
-avec signes fonctionnels et/ou esthétiques: trt chirurgical.
2-PLAIES:
*simples: sutures plan par plan en respectant les plis naturels de la face
*PDS partielle= recours à un lambeau local ou de voisinage. S’il y a amputation d’un organe, sa réimplantation
est licite ds les 1eres heures.
*plaie du tronc du nerf facial= sutures microchirurgicale urgentes des extrémités sectionnées.
*plaie du canal du sténon= sutures micro-chirurgicales sur drain -tuteur (4 à 6 sem).
**organes nobles:
-Nerf facial: microchirurgie, anastomose
-Canal de Sténon: suture sur cathéter passé par caroncule
-Œil+ canal lacrymal: ophtalmologie
-Diplopie par incarcération du muscle droit inf: désincarcération avec éventuelle plastie du plancher orbitaire
**Trbls de l’articulé dentaire: blocage intermaxillaire pendant 30 à 45 j, usage d’élastiques.
**Fractures des ON déplacées: réduction et contention par méchage et attelle plâtré pendant 8 à 15 j
 -Le fort 1
**Trait:
Détache l’arcade dentaire de la voute palatine en passant au dessus des apex des dents, il coupe la partie
inférieure des apophyses ptérygoïde.
** Déplacement: en bas et en arrière

- Le fort 2:
-sépare le maxillaire des malaires (02 traits de fracture).
1-Le trait externe coupe :
la partie moyenne des os propres du nez l’apophyse montante du max sup. il traverse la face antérieure du sinus
max, les ptérygoïde sur leur partie moyenne
2-Le trait médian: il traverse la lame de l’ethmoïde et le vomer.
**Déplacement: en bas et en arrière

-le fort 3:
Disjonction crânio-faciale
**04 traits.
-1er trait: va du nez à la fente sphéno- maxillaire.
-Le 2éme trait: Chemine sur la face externe de l’orbite.
-Le 3éme trait: Sectionne le zygoma en 1 ou 2 fragments, en arrière de la suture temporo- malaire.
-Le 4éme trait : médian, il va sectionner
*Le septum nasal
*La lame perpendiculaire de l’ethmoïde près de la lame criblée.
*Le vomer à sa partie haute.
**Déplacement : L’ensemble de l’étage moyen recule en bas et en arrière.