Protocole de Sécurité
Identification de l'entreprise d'accueil Identification de l'entreprise effectuant le transport
Raison sociale : Raison sociale :
Adresse : Adresse :
Téléphone : Téléphone :
Télécopie : Télécopie :
Nom du correspondant technique : Nom du responsable sur le site :
Horaires d'ouverture pour les opérations de
réception et d'expédition :
Véhicules et matériels de manutention embarqués
Matériel de manutention
Type de véhicule Caractéristiques du véhicule
prévu
Caractéristiques de la marchandise
Nature Etat Conditionnement
Déroulement de l'opération
Chargement Réalisé par l'entreprise d'accueil
Déchargement Réalisé par l'entreprise de transport
Opérations répétitives : OUI NON
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RISQUES D'INTERFERENCE LORS DES QUI
OPERATIONS DE CHARGEMENT MESURES DE PREVENTION Accueil Transport
ET DE DECHARGEMENT EA ET
Matériel mis à disposition de l'entreprise de transport
Quai Pont roulant Diable Autres (préciser) :
Transpalette Transpalette
Chariot élévateur
électrique manuel
Documents remis et commentés par
Observations particulières
l'établissement d'accueil
Plans
Consignes d'urgence en cas d'incendie,
d'accident (Pompiers, SAMU, Police, …)
Autres ___________________________
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I. CONSIGNES GENERALES DE SECURITE
I.1 Protection des travailleurs
Port de tout autre équipement de protection : préciser : ______________
I.2 Respecter la signalisation routière
Limitation de Interdiction de Sens de
Sens interdit Stop
vitesse stationner circulation
Hygiène Interdiction Consignes
Les ouvertures et fermetures des
portes de remorques ou camions
doivent s'effectuer véhicule à l'arrêt,
moteur coupé, frein à main serré,
Le lavage des mains est fortement De fumer à l'intérieur des bâtiments cales sous les roues tractrices.
conseillé après l'opération de et sur le site.
chargement ou de déchargement. Autre : __________________
Autre: _____________
D'évoluer dans la zone d'action des
matériels de manutention.
Autre: _______________
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II. INSTRUCTIONS POUR LES OPERATIONS DE CHARGEMENT/DECHARGEMENT
1. Stationnement des Poids-Lourds en attente (lieu)
2. Se présenter à … (qui ?)
3. Se rendre sur le lieu de chargement / déchargement (Quai n° ? Porte n°)
4. Mettre le frein à main, caler le véhicule
5. Le chauffeur
a. Donne ses clés et reste dans sa cabine
b. Donne ses clés et vient surveiller le déchargement dans une zone d’attente protégée
c. Donne ses clés et surveille le déchargement en zone non sécurisée (port d’EPI)
d. Réalise le chargement / déchargement
6. Après le chargement /déchargement :
a. Attendre que le chef de la manœuvre autorise le départ
b. Attendre le passage d’un feu au vert (si feu rouge au moment du stationnement)
Dispositions générales
En accord avec les prescriptions des articles R 4515-4 à R 4515-11 du Code du Travail, les parties signataires
s’engagent à tenir à jour le présent protocole de sécurité en fonction des modifications qui pourraient intervenir
pendant la durée de la prestation.
Le transporteur s’engage à transmettre toutes les informations nécessaires au bon déroulement de l’opération à tout
nouveau chauffeur amené à pénétrer sur le site.
Les signataires s’engagent à respecter les prescriptions du présent protocole ainsi que celles figurant dans les
documents joints.
Toute information modifiant ce protocole sera annexée ou donnera lieu à la rédaction d’un nouveau protocole.
Le chef d’établissement
Le responsable de l'entreprise de transport
ou son représentant
Nom : __________________ Nom : ___________________
Date : ___________________ Date : ____________________
Signature : Signature :
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PLAN D'ACCES ET PLAN DE CIRCULATION
Parking voitures
Café WC
Entrée principale
Quais
Zone de
stationnement PL
Entrée / Sortie livraisons
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Annexe : Sécurité pour le transport de matière dangereuse
Présence de matière dangereuse ? OUI NON
si oui, préciser la nature : _____________________________________________
Numéro ADR : ____________________________
Caractéristiques du Produit
Dangereux pour
Toxique Nocif Irritant CMR Corrosif Inflammable Comburant
l'environnement
Gaz sous
Explosif
pression
Précautions à prendre en fonction de la nature du produit :
_______________________________________________________________________________________________
Procédure et cheminement de l'opération (à la charge de la collectivité ou de l'établissement d'accueil)
Affichage des panneaux de signalisation obligatoire TMD
Contrôle de la certification / habilitation du chauffeur
Documents de bords à présenter
Dispositif de fermeture des vannes (vérification de l'étanchéité des raccords ou vannes après dépotage)
Branchement et identification des flexibles
Récupération des polluants et élimination
Branchement des dispositifs d'élimination de l'électricité statique
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