Acidocétose diabétique

Par  Erika F. Brutsaert

L'acidocétose diabétique est une complication métabolique aiguë du diabète

caractérisée par une hyperglycémie, une hypercétonémie et une acidose
métabolique. L'hyperglycémie provoque une diurèse osmotique avec une
perte importante de liquide et d'électrolyte. L'acidocétose diabétique est
surtout observée au cours du diabète de type 1. Elle se manifeste par des
nausées, des vomissements et des douleurs abdominales. Elle peut entraîner
un œdème cérébral avec coma qui peut aboutir à la mort. L'acidocétose
diabétique est reconnue par la mise en évidence d'une hyperglycémie
associée à une cétonémie avec cétonurie et un trou anionique témoin d'une
acidose métabolique. Le traitement comporte une réhydratation,
l'administration d'insuline et la prévention de l'hypokaliémie.

(Voir aussi Diabète sucré et Complications du diabète sucré .)

L'acidocétose diabétique est plus fréquente chez les diabétiques de type 1 et apparaît lorsque
les taux d' insuline sont insuffisants pour satisfaire les besoins métaboliques de base.
L'acidocétose diabétique est la première manifestation du diabète de type 1 chez une minorité
de patients. L' insulinopénie peut être absolue (p. ex., lors de l'arrêt de
l'administration d'insuline exogène) ou relative (p. ex., lorsque les doses habituelles
d' insuline ne satisfont plus les besoins métaboliques au cours d'une infection aiguë, d'un
traumatisme ou d'un stress physiologique).
Les contraintes physiologiques fréquentes qui peuvent déclencher une acidocétose
diabétique comprennent
 Infection aiguë (en particulier pneumonie et infections urinaires )
 Infarctus du myocarde
 Accident vasculaire cérébral
 Pancréatite
 Traumatisme

Certains médicaments impliqués dans le déclenchement d'une acidocétose diabétique

comprennent
 Corticostéroïdes

 Diurétiques thiazidiques

 Sympathomimétiques

 Inhibiteurs du sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT-2)

L'acidocétose diabétique est moins fréquente dans le diabète de type 2 mais peut apparaître
en cas de stress physiologique inhabituel. Le diabète de type 2 à tendance cétosique est une
variante du diabète de type 2, parfois observée chez les sujets obèses, souvent d'origine
africaine (dont afro-américaine ou afro-caribéenne). Les sujets qui ont un diabète sujet à la
cétose (également appelé diabète Flatbush) peuvent présenter une altération significative de la
fonction des cellules bêta avec hyperglycémie, et sont donc plus susceptibles de développer
une acidocétose diabétique en cas d'hyperglycémie élevée. Les inhibiteurs de SGLT-2 ont été
impliqués dans l'induction d'acidocétose diabétique dans les diabètes de type 1 et 2.

Physiopathologie
La carence en insuline provoque le catabolisme des triglycérides et des acides aminés au lieu
de glucose pour produire de l'énergie. Les concentrations plasmatiques de glycérol et d'acides
gras libres (AGL) augmentent du fait de l'absence de limitation de la lipolyse. Ce même
phénomène concerne l'alanine et le catabolisme musculaire. Le glycérol et l'alanine procurent
des substrats pour la néoglucogenèse hépatique qui est stimulée par l'excès de glucagon qui
accompagne le déficit en insuline.
Le glucagon stimule aussi la conversion mitochondriale des acides gras libres en corps
cétoniques. L' insuline bloque normalement la cétogenèse en inhibant le transport des dérivés
du métabolisme des acides gras libres dans la matrice mitochondriale, mais la cétogenèse se
poursuit en l'absence de l' insuline. Les principaux corps cétoniques, l'acide acétoacétique et
bêta-hydroxybutyrique, sont des acides organiques forts dont l'accumulation entraîne une
acidose métabolique. L'acétone dérivée du métabolisme de l'acide acétoacétique s'accumule
dans le sérum et est lentement éliminée par la respiration.
L'hyperglycémie secondaire à un déficit en insuline suscite une diurèse osmotique avec une
polyurie et des pertes d'électrolytes dans les urines. L'élimination urinaire des corps cétoniques
entraîne des pertes supplémentaires de Na et de K. La natrémie peut diminuer en raison de la
natriurèse ou augmenter du fait de la déshydratation. La natrémie peut chuter du fait de la
natriurèse ou augmenter en raison de l'excrétion de grandes quantités d'eau libre. Le
potassium est également éliminé en grandes quantités, parfois > 300 mEq/24 h (300 mmol/24
h). Malgré un déficit total en potassium, la kaliémie initiale est généralement élevée en raison
de la migration extracellulaire de K en réponse à l'acidose. La kaliémie chute généralement
pendant le traitement par insuline qui fait migrer le potassium dans les cellules.
Une hypokaliémie pouvant mettre la vie en danger peut survenir en cours de traitement si la
kaliémie n'est pas monitorée et corrigée.
Symptomatologie
La symptomatologie de l'acidocétose diabétique comprend les signes liés à
l'hyperglycémie associés à des nausées et à des vomissements et, en particulier chez l'enfant,
à des douleurs abdominales. L'adynamie et la somnolence sont les signes d'une
décompensation plus sévère. Les patients peuvent être hypotendus et tachycardes en raison
de la déshydratation et de l'acidose; ils peuvent respirer profondément pour compenser
l'acidose (dyspnée de Kussmaül). Ils peuvent également avoir une haleine " fruitée " du fait de
l'expiration de l'acétone. La fièvre n'est pas un signe d'acidocétose diabétique. Sa présence
correspond à l'existence d'une infection. En l'absence de traitement adapté, l'acidocétose
diabétique évolue vers le coma et la mort.
L'œdème cérébral aigu est une complication survenant chez environ 1% des patients en
acidocétose diabétique, principalement observé chez l'enfant et moins souvent chez
l'adolescent et le jeune adulte. Une céphalée et un état fluctuant du niveau de conscience
annoncent cette complication chez certains patients. Un arrêt respiratoire peut être la
manifestation initiale chez d'autres. La cause, encore mal comprise, en serait la diminution trop
rapide de l'osmolalité sérique ou une ischémie cérébrale. Ce trouble est principalement
observé chez l'enfant de < 5 ans lorsque l'acidocétose diabétique est la première manifestation
du diabète. Les enfants ayant l'urée sérique la plus élevée et la Pa CO2 la plus basse au début
des troubles sont à plus haut risque. Une correction retardée de l'hyponatrémie et l'utilisation
de HCO3 dans le traitement de l'acidocétose diabétique sont des facteurs de risque
supplémentaires.
Diagnostic
 pH artériel

 Cétonémie

 Calcul du trou anionique

En cas de suspicion d'acidocétose diabétique, le dosage d'ionogramme sanguin, de l'urée, de

la créatinine, des cétones et de l'osmolarité sériques doit être effectué. Il faut également
rechercher une cétonurie. Les patients présentant un état clinique précaire ou ceux présentant
une cétonémie pathologique doivent faire l'objet d'un dosage des gaz du sang artériel.

Le diagnostic d'acidocétose diabétique est défini par un pH artériel < 7,30 avec un trou

anionique > 12 ( Troubles de l'équilibre acide-base : Calcul du trou anionique ) et une
cétonémie associée à une hyperglycémie. Un diagnostic de présomption peut être établi devant
une glucosurie et une cétonurie très élevées. Les bandelettes urinaires et certains dosages des
corps cétoniques sériques peuvent sous-estimer le degré de cétose parce qu'ils détectent
l'acide acétoacétique et non l'acide bêta-hydroxybutyrique, qui est habituellement l'acide
cétonique prédominant.
La symptomatologie d'une affection déclenchante doit être recherchée par les examens
appropriés (p. ex., cultures, imagerie). Les adultes doivent subir un ECG pour dépister un
infarctus du myocarde et évaluer le retentissement des anomalies de la kaliémie.

Les autres anomalies biologiques comprennent une hyponatrémie, une augmentation du taux
de créatinine et une osmolarité sérique élevée. L'hyperglycémie peut provoquer une
hyponatrémie de dilution, le sodium sérique mesuré est donc corrigé en ajoutant 1,6 mEq/L
(1,6 mmol/L) pour chaque élévation de 100 mg/dL (5,6 mmol/L) de la glycémie au-dessus de
100 mg/dL (5,6 mmol/L). Ainsi, chez un patient dont la natrémie est de 124 mEq/L (124
mmol/L) et la glycémie de 600 mg/dL (33,3 mmol/L), il convient d'ajouter 1,6 ([600  − 100]/100)
= 8 mEq/L (8 mmol/L) à 124 pour obtenir une natrémie corrigée de 132 mEq/L (132 mmol/L).
Lorsque l'acidose est corrigée, la kaliémie chute. Un taux initial de kaliémie < 4,5 mEq/L (4,5
mmol/L) indique une perte potassique marquée et nécessite une supplémentation immédiate.
Les taux d'amylase et de lipase sont souvent élevés, même en l'absence de pancréatite (qui
peut cependant exister en cas d'acidocétose alcoolique  et chez les patients présentant une
hypertriglycéridémie concomitante).

Pronostic
Les taux globaux de mortalité de l'acidocétose diabétique sont < 1%; cependant, la mortalité
est plus élevée chez les personnes âgées et chez les patients atteints d'autres maladies
potentiellement mortelles. Le pronostic est plus grave en cas de choc ou de coma à
l'admission. Les causes principales de décès sont le collapsus circulatoire, l'hypokaliémie et les
infections. Parmi les enfants présentant un œdème cérébral, environ 57% guérissent
complètement, 21% survivent avec des séquelles et 21% décèdent.

Traitement
 Sérum physiologique IV à 0,9%

 Correction de toute hypokaliémie

 Insuline IV (aussi longtemps que la kaliémie est ≥ 3,3 mEq/L [3,3 mmol/L])

 Rarement bicarbonate de sodium IV (si pH < 7 après 1 h de traitement)
Les priorités du traitement de l'acidocétose diabétique consistent en une correction rapide de la
volémie, de l'hyperglycémie et de l'acidose, ainsi qu'en une prévention de l'hypokaliémie (1).
L'identification des facteurs déclenchants est également importante. La prise en charge doit se
faire en unité de soins intensifs parce qu'une surveillance clinique et biologique est initialement
nécessaire toutes les heures ou toutes les deux heures pour adapter le traitement.

Rétablissement volumique
La volémie doit être rapidement rétablie pour élever la PA et assurer la perfusion glomérulaire;
une fois la volémie restaurée, les déficits hydriques sont corrigés plus lentement,
habituellement dans les 24 h. La réhydratation initiale chez l'adulte est généralement obtenue
par une perfusion IV rapide de 1 à 3 L d'un soluté à 0,9% de NaCl suivie d'une perfusion de
sérum physiologique avec un débit de 1 L/h ou plus rapide pour augmenter la PA, corriger
l'hyperglycémie et maintenir une diurèse adéquate. Les adultes en acidocétose diabétique ont
généralement besoin d'un minimum de 3 L de sérum physiologique pendant les 5 premières
heures. Lorsque la PA est stable et le débit urinaire satisfaisant, le sérum physiologique normal
est remplacé par une solution saline à 0,45%. Lorsque la glycémie devient < 200 mg/dL (11,1
mmol/L), il faut passer au glucosé IV à 5% dans une solution saline à 0,45%.
Chez l'enfant, les déficits en liquides sont estimés à 60 à 100 mL/kg du poids corporel. Des
perfusions liquidiennes d'entretien  (pour compenser les pertes courantes) doivent également
être prescrites. Le traitement liquidien initial comprend du sérum physiologique à 0,9% (20
mL/kg) en 1 à 2 h, suivi d'une solution saline à 0,45% une fois la PA stabilisée et la diurèse
satisfaisante. Le déficit liquidien restant doit être compensé en 36 h (en prenant en compte les
besoins de base) à une dose de 2 à 4 mL/kg/h, selon le degré de déshydratation.

Correction de l'hyperglycémie et de l'acidose

L'hyperglycémie est corrigée en administrant de l'insuline ordinaire 0,1 unité/kg IV sous forme
de bolus initial, suivi d'une perfusion IV continue de 0,1 unité/kg/h dans du sérum physiologique
à 0,9%. La dose d'insuline doit être maintenue si la kaliémie est  ≥  3,3 mEq/L (≥ 3,3
mmol/L) ( État hyperosmolaire hyperglycémique : Traitement ). L'adsorption de l' insuline sur les
parois de la tubulure IV peut induire des effets inattendus qui seront minimisés en
préremplissant la tubulure IV avec une solution d' insuline. Si la glycémie ne chute pas de 50 à
75 mg/dL (2,8 à 4,2 mmol/L) au cours de la 1ère heure, les doses d' insuline doivent être
doublées. Les enfants doivent recevoir une perfusion continue d' insuline IV de 0,1 unité/kg/h
ou davantage avec ou sans bolus.
Les corps cétoniques doivent commencer à se normaliser en quelques heures si l' insuline est
administrée à dose suffisante. Cependant, l'élimination des corps cétoniques peut être retardée
lorsque l'acidose s'améliore du fait de la conversion du bêta-hydroxybutyrate en acétoacétate
(qui est le " corps cétonique " mesuré dans la plupart des laboratoires). Les valeurs du pH et du
taux de HCO3 doivent aussi s'améliorer rapidement, mais la restauration d'un taux normal de
HCO3 peut prendre 24 h. Une correction rapide du pH par administration de bicarbonate peut
être envisagée si le pH demeure < 7 après environ une heure de réanimation liquidienne
initiale, mais le bicarbonate est associé au développement d'un œdème cérébral aigu
(principalement chez les enfants) et ne doit pas être utilisé de façon routinière. Si les
bicarbonates sont utilisés, un objectif modeste d'élévation du pH doit être fixé (pH cible
d'environ 7,1), avec des doses de 50 à 100 mEq en 30 à 60 min, en surveillant régulièrement le
pH artériel et la kaliémie.
Lorsque a glycémie atteint < 200 mg/dL (< 11,1 mmol/L), il convient d'ajouter, chez l'adulte, du
glucosé à 5% aux liquides de perfusion IV afin de réduire le risque d'hypoglycémie. À ce stade,
la posologie d' insuline peut être réduite à 0,02 à 0,05 unités/kg/h, mais la perfusion continue
d' insuline ordinaire IV doit être maintenue jusqu'à ce que le trou anionique se soit réduit et que
les corps cétoniques aient disparu dans le sang et les urines. Le traitement peut ensuite être
modifié en passant à l' insuline ordinaire 5 à 10 unités en sous-cutané toutes les 4 à 6 h. Un
protocole insulinique comportant des insulines Prémix ou un basal-bolus est débuté lorsque le
patient est stable et capable de manger. L' insuline IV doit être poursuivie 1 à 4 h après que la
dose initiale d' insuline en sous-cutané ait été administrée. Les enfants doivent continuer à
recevoir 0,05 unité/kg/h d' insuline en perfusion jusqu'à ce que l' insuline en sous-cutané soit
commencée et le pH que le pH soit > 7,3.

Prévention de l'hypokaliémie
La prévention de l'hypokaliémie nécessite l'administration de 20 à 30 mEq de potassium dans
chaque litre de liquide IV pour maintenir la kaliémie entre 4 et 5 mEq/L (4 et 5 mmol/L). Si la
kaliémie est < 3,3 mEq/L (3,3 mmol/L), l' insuline doit être réduite et du potassium doit être
administré à la dose de 40 mEq/h jusqu'à ce que la kaliémie soit ≥ 3,3 mmol/L (3,3 mmol/L); si
la kaliémie est > 5 mEq/L (5 mmol/L), la supplémentation en potassium doit être suspendue.
Des valeurs de la kaliémie initialement normales ou élevées peuvent refléter des échanges à
partir des réserves intracellulaires en réponse à l'acidose qui masquent la carence en
potassium que présente la quasi-totalité des patients en acidocétose diabétique.
L'administration d' insuline entraîne un retour rapide du potassium vers les cellules, ce qui
nécessite une surveillance de la kaliémie toutes les heures ou toutes les 2 heures en phase
initiale de traitement.

Autres mesures
Une hypophosphatémie apparaît souvent au cours du traitement de l'acidocétose diabétique,
mais l'intérêt de sa correction est mal établi dans la plupart des cas. En cas d'indication (p. ex.,
au cours d'une rhabdomyolyse, d'une hémolyse ou d'affections neurologiques), une perfusion
de phosphate de potassium de 1 à 2 mmol/kg, peut être administrée en 6 à 12 h. Si un
traitement par phosphate de potassium est administré, habituellement, la calcémie diminue et
doit être surveillée.

Le traitement d'une suspicion d'œdème cérébral repose sur l'hyperventilation, les

corticostéroïdes et le mannitol mais ces mesures sont souvent inefficaces après un arrêt
respiratoire.
Points clés
 Les facteurs de stress physiologiques aigus (p. ex., infections, infarctus du
myocarde) peuvent déclencher une acidose, une élévation modérée de la glycémie,
une déshydratation et une perte importante de potassium chez les patients qui ont
un diabète de type 1.

 L'œdème cérébral aigu est une complication rare (environ 1% des patients) mais
mortelle, principalement chez l'enfant et moins souvent chez l'adolescent et le
jeune adulte.

 Le diagnostic d'acidocétose est défini par un pH artériel < 7,30 avec un trou

anionique > 12 et une cétonémie associée à une hyperglycémie.
 L'acidose se corrige habituellement par du liquide et de l' insuline IV; envisager
l'HCO3 uniquement si l'acidose marquée (pH < 7) persiste après 1 heure de
traitement.
 Maintenir la dose d' insuline jusqu'à ce que la kaliémie soit ≥ 3,3 mEq/L (3,3
mmol/L).