Questions

ITEM 343 : Insuffisance rénale aiguë - Anurie

[2008 Dossier 3- 2010 Dossiers 2 et 7- 2012 Dossier 6 – 2013 Dossiers 2 et 7 – 2015 Dossier 2]
QCM 1 : Parmi les propositions suivantes, lesquelles définissent une insuffisance rénale aiguë
(IRA) ?
Elévation d’au moins 44,2 µmol/L (5 mg/L) si la créatinine antérieure était inférieure à
221 µmol/L
Elévation d’au moins 20% si la créatinine plasmatique antérieure était supérieure à
221 µmol/L
Diurèse abaissée (< 500 ml/24heure)
Diurèse abaissée (< 20 ml/heure)
Anomalie du sédiment urinaire
QCM 2 : Quels arguments retenez-vous en faveur d’une insuffisance rénale aiguë devant une
élévation de la créatinémie ?
Reins de taille diminuée
Reins de taille normale ou augmentée
Absence de péricardite
Absence d’anémie et d’hypocalcémie
Fonction rénale antérieure normale
QCM 3 : Quelles sont les propositions exactes concernant la démarche paraclinique devant une
insuffisance rénale aiguë ?
Le premier examen à réaliser est un ionogramme sanguin
Le premier examen à réaliser est une échographie rénale et des voies urinaires afin
d’éliminer un obstacle
En cas d’échographie normale un ionogramme urinaire sera réalisé
Une IRA organique bénéficiera toujours d’une ponction-biopsie rénale (PBR)
L’uroscanner est l’examen de référence à réaliser en première intention devant une IRA
QCM 4 : Quelles sont les trois principales complications de l’IRA à rechercher en urgence ?
Une hypercalcémie
Une hyperkaliémie
Un œdème aigu pulmonaire
Une alcalose métabolique
Une acidose métabolique
QCM 5 : Quels arguments sont en faveur d’une IRA d’origine organique ?
Un rapport urée sur créatinine plasmatique < 50
Une fraction excrétée de sodium < 1%
Un rapport U/P de l’urée > 10
Un rapport U/P de la créatinine > 30
Un rapport U/P osmoles < 2
QCM 6 : La prévention de la néphropathie aux produits de contraste iodés repose sur :
L’arrêt 48h avant l’examen de la metformine chez le diabétique
L’arrêt 48h après l’examen de la metformine chez le diabétique
L’arrêt des AINS
La mise en route ou l’augmentation d’une dose de diurétique
Une hydratation correcte per os ou par perfusion avant et après l’injection

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 120 Questions isolées – Urgences / Réanimation

QCM 7 : Quelles sont les propositions exactes concernant les IRA organiques ?
La présence d’une leucocyturie associée oriente plutôt vers une néphrite interstitielle
aiguë (NIA)
La présence d’une HTA et d’œdèmes associés orientent vers une nécrose tubulaire aiguë
(NTA)
La présence d’une hématurie macroscopique associée est spécifique d’une néphropathie
vasculaire aiguë (NVA)
La présence d’une protéinurie > 2 g/24h associée oriente vers une néphropathie
glomérulaire aiguë (NGA)
La présence d’une hématurie microscopique associée oriente vers une NGA
QCM 8 : Quelle est votre prise en charge thérapeutique face à un syndrome de lyse tumorale ?
Une hyperhydratation (en l’absence de contre-indication) est indiquée à visée préventive
et curative
L’alcalinisation par bicarbonate de sodium est controversée
En cas d’insuffisance rénale aiguë associée, le mécanisme à évoquer sera celui de nécrose
tubulaire aiguë
Un agent uricolytique (exemple : rasburicase) doit être utilisé
L’épuration extra-rénale est systématique quelle que soit l’importance de ce syndrome
QCM 9 : Quelles sont les indications à l’épuration extra-rénale dans le cadre d’une IRA ?
Hyperkaliémie menaçante
Œdème aiguë pulmonaire cardiogénique quelle que soit la tolérance
Acidose métabolique sévère
Elévation de l’urée plasmatique > 30 mmol/L
Elévation de la créatinine plasmatique > 200 µmol/L

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 Réponses
QCM 1 : Parmi les propositions suivantes, lesquelles définissent une insuffisance rénale aiguë
(IRA) ?
Elévation d’au moins 44,2 µmol/L (5 mg/L) si la créatinine antérieure était inférieure à
221 µmol/L
Elévation d’au moins 20% si la créatinine plasmatique antérieure était supérieure à
221 µmol/L
Diurèse abaissée (< 500 ml/24heure)
Diurèse abaissée (< 20 ml/heure)
Anomalie du sédiment urinaire
Réponses exactes : A, B
 A retenir :
La formule d’estimation du débit de filtration glomérulaire n’est pas applicable pour définir
l’insuffisance rénale aiguë.
Une diurèse inférieure à 500 ml/24 ou 20 ml/h correspond à une oligoanurie.
La diurèse peut être conservée au cours d’une insuffisance rénale aiguë.
QCM 2 : Quels arguments retenez-vous en faveur d’une insuffisance rénale aiguë devant une
élévation de la créatinémie ?
Reins de taille diminuée
Reins de taille normale ou augmentée
Absence de péricardite
Absence d’anémie et d’hypocalcémie
Fonction rénale antérieure normale
Réponses exactes : B, C, D, E
 A retenir :
Attention aux exceptions :
- IRA et anémie : hémolyse aiguë ou choc hémorragique.
- IRA et hypocalcémie : rhabdomyolyse.
La présence d’une péricardite ou non est un critère retenu dans le collège de néphrologie comme
argument distinctif entre IRA (le plus souvent absente) et IRC (le plus souvent présente).
QCM 3 : Quelles sont les propositions exactes concernant la démarche paraclinique devant une
insuffisance rénale aiguë ?
Le premier examen à réaliser est un ionogramme sanguin
Le premier examen à réaliser est une échographie rénale et des voies urinaires afin
d’éliminer un obstacle
En cas d’échographie normale un ionogramme urinaire sera réalisé
Une IRA organique bénéficiera toujours d’une ponction-biopsie rénale (PBR)
L’uroscanner est l’examen de référence à réaliser en première intention devant une IRA
Réponses exactes : B, C
 A retenir :
L’échographie permet d’éliminer une cause obstructive.
L’ionogramme urinaire permet de faire la part entre une insuffisance rénale fonctionnelle et
organique.
Toutes les IRA organiques ne doivent pas bénéficier d’une PBR (80% des IRA organiques sont liées
à une nécrose tubulaire aiguë !).
QCM 4 : Quelles sont les trois principales complications de l’IRA à rechercher en urgence ?
Une hypercalcémie
Une hyperkaliémie
Un œdème aigu pulmonaire
Une alcalose métabolique
Une acidose métabolique
Réponses exactes : B, C, E
 A retenir :
L’hyperkaliémie fera réaliser en urgence un ECG.

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 120 Questions isolées – Urgences / Réanimation

L’acidose métabolique dans la majorité des cas doit être respectée sauf en cas de pertes de
bicarbonates associés, de signes ECG d’hyperkaliémie ou de l’apparition d’une acidose mixte.
QCM 5 : Quels arguments sont en faveur d’une IRA d’origine organique ?
Un rapport urée sur créatinine plasmatique < 50
Une fraction excrétée de sodium < 1%
Un rapport U/P de l’urée > 10
Un rapport U/P de la créatinine > 30
Un rapport U/P osmoles < 2
Réponses exactes : A, E
 A retenir :
En faveur d’une IRA organique :
- Un rapport urée sur créatinine plasmatique < 50
- Un rapport U/P osmoles < 2
- Un rapport U/P de la créatinine < 30
- Un rapport U/P de l’urée < 10
- Une fraction d’excrétion de sodium > 1-2%
- Un rapport Na/K urinaire > 1
QCM 6 : La prévention de la néphropathie aux produits de contraste iodés repose sur :
L’arrêt 48h avant l’examen de la metformine chez le diabétique
L’arrêt 48h après l’examen de la metformine chez le diabétique
L’arrêt des AINS
La mise en route ou l’augmentation d’une dose de diurétique
Une hydratation correcte per os ou par perfusion avant et après l’injection
Réponses exactes : B, C, E
 A retenir :
Autres mesures : arrêt des diurétiques, utilisation de PCI à faible osmolarité et en faible quantité.
Le N-acétyl cystéine n’a pas fait la preuve de son efficacité.
QCM 7 : Quelles sont les propositions exactes concernant les IRA organiques ?
La présence d’une leucocyturie associée oriente plutôt vers une néphrite interstitielle
aiguë (NIA)
La présence d’une HTA et d’œdèmes associés orientent vers une nécrose tubulaire aiguë
(NTA)
La présence d’une hématurie macroscopique associée est spécifique d’une néphropathie
vasculaire aiguë (NVA)
La présence d’une protéinurie > 2 g/24h associée oriente vers une néphropathie
glomérulaire aiguë (NGA)
La présence d’une hématurie microscopique associée oriente vers une NGA
Réponses exactes : A, D, E
 A retenir :
Orientation vers une NTA : protéinurie possible mais inférieure à 2 g/24h, pas d’hématurie ou de
leucocyturie associée.
Orientation vers une NIA : leucocyturie, infection urinaire, protéinurie possible mais inférieure à
2 g/24h.
Orientation vers une NGA : œdèmes, HTA, protéinurie > 2 g/24h, hématurie microscopique,
hématurie macroscopique possible.
Orientation vers une NVA : HTA, protéinurie variable, hématurie macroscopique possible.

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 120 Questions isolées – Urgences / Réanimation

QCM 8 : Quelle est votre prise en charge thérapeutique face à un syndrome de lyse tumorale ?
Une hyperhydratation (en l’absence de contre-indication) est indiquée à visée préventive
et curative
L’alcalinisation par bicarbonate de sodium est controversée
En cas d’insuffisance rénale aiguë associée, le mécanisme à évoquer sera celui de nécrose
tubulaire aiguë
Un agent uricolytique (exemple : rasburicase) doit être utilisé
L’épuration extra-rénale est systématique quelle que soit l’importance de ce syndrome
Réponses exactes : A, B, C, D
 A retenir :
Le syndrome de lyse tumorale associe une hyperkaliémie, une hyperuricémie, une
hyperphosphatémie, une élévation des LDH et une hypocalcémie
L’alcalinisation est controversée car si elle diminue le risque de précipitation d’acide urique dans
le rein, elle peut favoriser le dépôt de calcium et/ou de phosphore dans le parenchyme rénal
occasionnant une néphrocalcinose aiguë.
QCM 9 : Quelles sont les indications à l’épuration extra-rénale dans le cadre d’une IRA ?
Hyperkaliémie menaçante
Œdème aiguë pulmonaire cardiogénique quelle que soit la tolérance
Acidose métabolique sévère
Elévation de l’urée plasmatique > 30 mmol/L
Elévation de la créatinine plasmatique > 200 µmol/L
Réponses exactes : A, C, D
 A retenir :
Autre indication : OAP mal toléré, insuffisance rénale aiguë liée à un toxique dialysable.

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 ITEM 343
INSUFFISANCE RENALE AIGUË – ANURIE
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$UJXPHQWHUOHVSULQFLSHVGXWUDLWHPHQWHWODVXUYHLOODQFHGHV,5$
Zéros 
1. Introduction :
- Oligoanurie = diurèse Définitions - Baisse brutale et importante de la filtration glomérulaire
< 500mL/24h Î - Oligoanurie = diurèse < 0,5mL/kg/h
éliminer un globe - Pression de filtration = [pression hydrostatique] – [pression oncotique]
- Insuffisance rénale : Diminution du débit sanguin rénal (choc)
- Fonctionnelle : Physiopathologie Vasodilatation de l’artère efférente
o Na/K < 1 Vasoconstriction de l’artère afférente
o Natriurèse < Elévation de la pression urinaire (obstacle)
20mmol/24h 
o DEC 2. Diagnostic :
o Hypovolémie 

- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux

- Obstructive : - Antécédents de lithiase rénale, antécédents de cancer
o Bilatérale ou sur - Prise de traitement
rein unique - Créatinémie antérieure
o ECHOGRAPHIE Anamnèse - Date d’apparition des troubles et modalités évolutives
RENALE - Persistance ou non de la diurèse
SYSTEMATIQUE - Signes associés : Signes généraux
Douleurs lombaires et hématurie
- Organique : Signes fonctionnels urinaires
o Tubulaire : NTA,
- Général : poids, température
rhabdomyolyse,
- Signes de déshydratation : Collapsus, pli cutané, soif, confusion
myélome
- Signes de gravité : surcharge, OAP
o Glomérulaire :
Examen - Touchers pelviens : douleurs des points urétéraux en cas d’obstacle
GNRP, SNA
physique - Palpation des fosses lombaires
o Vasculaire : MAT,
- Signes extra-rénaux : cutanés, neurologiques…
embols de
- Bandelette urinaire
cholestérol, PAN
- Recueil et quantification de la diurèse
o Interstitielle :
- Recherche d’un globe vésical
infection, immuno-
- NFS-plaquettes, CRP
allergique
- Bilan rénal : ionogramme sanguin, urée et créatininémie
- Traitement : Biologie - Bilan phosphocalcique + albuminémie et protidémie
o Arrêt de tout - Bilan hépatique et glycémie
médicament - Dosage des CPK
néphrotoxique Gaz du sang - Recherche d’une acidose
o Adapter les Paraclinique Urinaire - Ionogramme urinaire, urée et créatinine urinaires
posologies - Protéinurie sur échantillon (estimation de la Pu des 24h)
o Risque - Echographie rénale et des voies urinaires en urgence
d’hyperkaliémie Imagerie Recherche d’obstacle des voies urinaires
o Diurétiques de - ECG : recherche de signes d’hyperkaliémie
l’anse Histologie - Ponction-biopsie rénale selon indications
o Dialyse :
hyperkaliémie 3. Eléments d’orientation étiologique :
sévère, OAP -Fonction rénale normale auparavant
résistant, acidose Aiguë -Reins de taille normale ou augmentée
sévère, syndrome IRA aiguë/ -Pas d’anémie ou d’hypocalcémie
urémique chronique -Aggravation aiguë chez des patients en IRC
F excrétée du Na+ Exceptions -Anémie en cas d’hémolyse aiguë ou de choc hémorragique
౑౤౗ -Hypocalcémie : rhabdomyolyse, sd de lyse, pancréatite aiguë
ౌ౤౗
- ‫ ܧܨ‬ൌ ౑ౙ౨ -Rein de taille normale/élevée : diabète, myélome, polykystose
ౌౙ౨ Signes IRA fonctionnelle Organique
Natriurèse < 20mmol/L > 20mmol/L
IRA fonctionnelle Fonctionnelle/ UNa/UK <1 >1
à natriurèse Organique FE Na+ < 1% > 1-2%
élevée Ucréat/Pcréat > 30 < 30
- Diurétiques Uurée/Purée > 10 < 10
- IRA sur IRC Purée/Pcréat > 100 < 50
- Insuffisance Nécrose Néphrite Glomérulo- Néphropathie
surrénale aiguë Insuffisance tubulaire interstitielle néphrite vasculaire
- Diurèse osmotique rénale aiguë 80% aiguë 10% aiguë 5% aiguë 5%
- Alcalose organique HTA Non Non Oui Oui
métabolique par Syndromes OMI Non Non Oui Non
vomissements : urinaires Protéinurie < 2g/j < 2g/j > 2-3g/j Variable
bicarbonaturie Hématurie Non Macro +/- Oui Macro +/-
obligatoire Leucocyturie Non Oui Non Non

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4. Etiologies des insuffisances rénales aiguës :
Indications PBR : - Hypoperfusion rénale (compensation jusqu’à 80mmHg de systolique) :
- Insuffisance rénale Etat de choc
aiguë organique Fonctionnelle Déshydratation extra-cellulaire : cf. item 265
autre que nécrose Hypovolémie efficace
tubulaire aiguë Iatrogène : IEC, ARA2, AINS, anticalcineurines
typique - Lithiasique : calcul unilatéral sur rein fonctionnel unique
- Nécrose tubulaire Obstructive - Tumorales : prostate, utérus, vessie, rectum, ovaire, col, métastases
aiguë sans - Inflammatoire : fibrose ou liposclérose rétropéritonéale
amélioration après 4 - Ischémie par choc
semaines Nécrose tubulaire - Toxicité tubulaire directe : AINS, iode, Aminosides
aiguë Chimiothérapie
Prévention : - Précipitation intra-tubulaire : Hémolyse, rhabdomyolyse
- Prévention de Myélome, sulfamides
l’iatrogénie : AINS, - Infectieuse : Ascensionnelle : pyélonéphrite aiguë
IEC, aminosides… Néphrite Hématogène
- Dépistage des interstitielle aiguë - Immuno-allergique : sulfamides, AINS, E-lactamines
sténoses artérielles - Sarcoïdose
- Bonne hydratation Organique GN aiguë - Post-infectieuse : post-streptococcique
chez le sujet à - A complexes immuns : Lupus, Purpura rhumatoïde
risque (âgé, GN rapidement - Syndrome de Goodpasture
diabète) si injection progressive - Vascularites pauci-immunes : Wegener
d’iode Polyangéite microscopique
- Prévention du - Micro-angiopathies thrombotiques :
syndrome de lyse : Syndrome hémolytique et urémique (SHU)
hydratation + Purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT)
diurétiques en cas Néphropathie - HTA maligne
de rhabdomyolyse vasculaire aiguë - Syndrome des embols de cristaux de cholestérol
- Thrombose et embolie des artères rénales
Epuration extra- - Périartérite noueuse (association au VHB)
rénale en urgence - Sclérodermie : crise rénale sclérodermique
- OAP
- Hyperkaliémie 
5. Complications :
avec signes à l’ECG Mortalité - Liée au terrain et à la maladie causale
- Acidose < 7,2 - Liée aux complications secondaires
- Hémorragie - Acidose métabolique
digestive Insuffisance - Hyperkaliémie
- Médicament à rénale aiguë - Hypervolémie : OAP
épurer - Dénutrition par défaut d’anabolisme et hypercatabolisme azoté
- Péricardite et
encéphalopathie 6. Prise en charge thérapeutique
urémiques


Orientation - Hospitalisation en urgences en médecine ou réanimation

Syndrome de lyse - Scope cardio-tensionnel : monitorage ECG selon la kaliémie
tumorale : Conditionnement - Pose de voie veineuse périphérique
- Spontané ou après - Sonde urinaire
radio- ou - Rééquilibration hydroélectrolytique
chimiothérapie Symptomatique - IRA fonctionnelle : réhydratation voire remplissage IV
- Hyperkaliémie - Traitement de l’hyperkaliémie : cf. item 265
- Hypocalcémie Fonctionnelle - Arrêt des diurétiques et des IEC
-Hyperphosphorémie - Traitement étiologique du choc/de la déshydratation
- Hyperuricémie - Dérivation en urgence des urines :
- Insuffisance rénale Cathétérisme sus-pubien
aiguë Obstructive Sonde JJ
- Acidose Néphrostomie percutanée
- Prévention : Spécifique - Prévention : Du syndrome de la levée d’obstacle
hyperhydratation De l’hémorragie a vacuo
alcaline - Epuration extra-rénale
- Curatif : - Diurétiques en cas de surcharge volémique (OAP)
o Epuration extra- Organique - Traitement adapté à l’étiologie
rénale NTA : réhydratation et remplissage
o Rasbirbucase : Néphropathies glomérulaires : cf. item 258
élimine l’acide Néphropathies vasculaires : cf. item 260
urique - Arrêt de tout traitement néphrotoxique
o Hydratation Mesures - Adaptation des médicaments à élimination rénale
o K+ : item 219 associées - Prévention des hémorragies digestives : IPP
o Pas - Prévention des complications de décubitus
d’alcalinisation : - Clinique :Poids, température, TA
risque de Surveillance BU, diurèse
néphrocalcinose - Paraclinique : Créatininémie, ionogrammes sanguin et urinaire
aiguë ECG

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