16146*03
Nous sommes là pour vous aider
Formulaire de demande
d’aide juridictionnelle
PARTIE RÉSERVÉE UNIQUEMENT À L’AVOCAT DÉSIGNÉ OU COMMIS D’OFFICE
Maître (nom et prénom) : Dans l’affaire n° :
Dont est saisie la juridiction :
Inscrit au barreau de : Fait à :
Adresse : Le : / /
Courriel : Signature :
COMMIS OU DÉSIGNÉ D’OFFICE PAR :
En matière pénale (Précisez)
Le bâtonnier de l’ordre des avocats
En matière civile (Précisez)
Le président de la juridiction saisie
Date de la commission d’office En matière de contentieux des étrangers (Précisez)
Le : / /
IMPORTANT - À LIRE AVANT DE REMPLIR LE FORMULAIRE
Nous vous demandons de lire attentivement la notice relative à la demande d’aide juridictionnelle
(CERFA N°52347#03) disponible sur [Link] avant de remplir ce formulaire.
Cette notice comporte notamment la liste des pièces justificatives que vous
devrez obligatoirement joindre à votre demande.
N° XXX
Nous sommes là pour vous aider
Attention si votre dossier n’est pas complet cela entraînera un traitement plus
Notice du formulaire
de demande d’aide juridictionnelle
et liste des pièces à joindre
long voire la caducité* de votre demande (rejet sans possibilité de recours).
IMPORTANT - À LIRE AVANT DE REMPLIR LE FORMULAIRE
Cette notice doit être lue attentivement avant de remplir le formulaire de demande d’aide
juridictionnelle (CERFA n° xxxxxx). La liste des pièces justificatives à joindre à votre demande
d’aide juridictionnelle figure en page 4 et 5 de cette notice.
INFORMATIONS PRATIQUES
VÉRIFIEZ SI VOUS AVEZ UNE PROTECTION JURIDIQUE QUI PEUT PRENDRE EN
Vous pouvez réaliser une simulation pour savoir si vous êtes éligible à l'aide juridictionnelle :
[Link]
Où obtenir de l’aide pour remplir le formulaire ?
Vous pouvez être aidé dans l’un des 2 000 point-justice présents sur le territoire.
Pour trouver le point-justice le plus proche de chez vous, consultez la page :
[Link] ou composez gratuitement le 30 39).
CHARGE UNE PARTIE OU LA TOTALITÉ DES FRAIS LIÉS A VOTRE AFFAIRE
Vous pouvez également être aidé par une structure du réseau France service
(pour trouver la structure la plus proche rendez-vous sur : [Link]
sur la première page du site, cliquer sur « voir la carte en plein écran »).
Où déposer ma demande ?
Vous devez déposer votre demande au bureau d’aide juridictionnelle
du tribunal judiciaire de votre lieu de domicile ou à celui rattaché à la juridiction qui vous a convoqué.
→ consulter la notice page 2
Vous pouvez également déposer votre demande auprès du Service d’Accueil Unique du Justiciable
du tribunal judiciaire de votre lieu de domicile ou du tribunal ou de la cour compétente pour votre affaire.
Vous pouvez retrouver les adresses de ces juridictions sur le site internet : [Link]
Si vous voulez faire une simulation pour savoir si vous êtes éligible à l’aide juridictionnelle,
1 - VOTRE IDENTITÉ ET VOTRE SITUATION
Madame Monsieur
Votre nom de famille (nom de naissance) :
Votre nom d’usage (exemple : nom d’époux / d’épouse) :
Vos prénoms :
Date et lieu de naissance : / / à
Votre nationalité :
Pour en savoir plus, vous pouvez consulter les articles 37 et 39 du décret 2020 - 1717 du 28 décembre 2020 relatif à l’aide
juridictionnelle et l’arrêté du 5 janvier 2022 relatif au modèle de formulaire de demande d’aide juridictionnelle et au modèle
de notice de présentation fixant la liste des pièces à joindre.
Formulaire de demande 1/6
d’aide juridictionnelle
Vous pouvez réaliser une simulation pour savoir si vous êtes éligible à l'aide juridictionnelle :
[Link]
Le vocabulaire utilisé vous semble parfois complexe ?
Vous pouvez consulter le lexique administratif et juridique en page 6 de la
notice. Les termes qui comportent un astérisque (*) sont définis dans ce lexique.
Vous pouvez, si vous souhaitez bénéficier d’informations ou de conseils juridiques :
contacter le numéro unique de l’accès au droit en composant le 30 39. La communication est
gratuite et vous permettra d’être orienté vers le point-justice le plus proche de votre domicile.
Si vous êtes de nationalité étrangère ressortissant d’un État autre que de l’Union européenne,
vous devez justifier de votre résidence régulière et habituelle sur le territoire français,
sauf si vous êtes dans l’une des situations ci-dessous.
Dans ce cas, veuillez cocher la case correspondante.
PROCÉDURES PÉNALES / PROCÉDURES CIVILES
Je suis mineur Je bénéficie d’une ordonnance de protection en
raison de violences conjugales
Je suis poursuivi* dans une procédure pénale Je suis condamné*
Je suis partie civile*
PROCÉDURES CONCERNANT LE DROIT AU SÉJOUR DES ÉTRANGERS
Je fais l’objet d’une prolongation Je suis convoqué pour une Je fais l’objet d’une procédure
du maintien en zone d’attente procédure devant la commission de prolongation du maintien en
du titre de séjour rétention administrative
Je fais l’objet d’une obligation Je fais un recours devant les Je suis convoqué(e) pour une
de quitter le territoire français juridictions administratives procédure devant la commission
ou d’une interdiction de retour contre une décision de transfert d’expulsion
sur le territoire français vers l’État responsable de
l’examen de ma demande d’asile
2 - VOTRE SITUATION FAMILIALE
Veuf(ve)
Combien de personnes composent votre foyer fiscal* ?
Veuillez les identifier ci-dessous :
Lien avec le demandeur
Nom et prénom Date de naissance jj/mm/aaaa (ex. époux, partenaire d’un PACS,
fils, nièce, etc.)
Si vous manquez de place pour répondre à certaines questions du formulaire, vous pouvez
ajouter des informations complémentaires sur papier libre et le joindre en annexe.
Formulaire de demande 2/6
d’aide juridictionnelle
3 - VOS COORDONNÉES
Votre adresse :
Complément d’adresse :
Code postal :
Commune :
Pays :
Numéro de téléphone :
Courriel : @
N° d’allocataire de la Caisse d’allocations familiales (CAF) :
Quelle est votre situation professionnelle ?
CDI, fonctionnaire Retraite
CDD, stage, intérim Chômage
Artisan, commerçant, Apprentissage
profession libérale
Si la demande est faite par ou au nom d’un majeur protégé ou au nom d’un enfant mineur
Madame Monsieur
Nom et prénom du représentant légal ou du curateur :
Statut du représentant légal ou du curateur:
Parent Tuteur Curateur Administrateur légal
Autre : précisez
Adresse du représentant légal ou du curateur :
Code postal : Commune :
Pays :
Numéro de téléphone :
Courriel :
4 - CAS PARTICULIERS :
DANS CERTAINES SITUATIONS, L’AIDE JURIDICTIONNELLE PEUT ÊTRE ACCORDÉE SANS
EXAMEN DES CONDITIONS DE RESSOURCES ET DE PATRIMOINE
Êtes-vous concerné par l’une des situations suivantes ?
Si oui, cochez la case concernée (voir notice page 3).
A. Vous êtes victime ou ayant droit* d’un des crimes considérés comme étant les plus graves (meurtre, tortures ou
actes de barbarie, actes de terrorisme, viol, etc.). Vous devez justifier de cette situation par la production d’un avis
à victime ou d'une ordonnance de renvoi ou de tout autre document justifiant de la qualité de victime.
B. Vous avez déjà bénéficié de l’aide juridictionnelle pour votre affaire et votre adversaire a fait appel de la décision
rendue en votre faveur. Par contre, si vous avez obtenu l'aide juridictionnelle partielle en première instance et que
vous souhaitez demander l'aide juridictionnelle totale, vous devez remplir tout le formulaire.
C. Vous formez un recours devant la Cour nationale du droit d’asile (CNDA).
D. Votre procès concerne un contentieux au titre de l’article L. 711 - 1 du code des pensions militaires d’invalidité et
des victimes de guerre (exemple : pension militaire d’invalidité...).
E. Vous avez déjà bénéficié de l’aide juridictionnelle pour mener des pourparlers transactionnels* qui ont échoué et
vous engagez une instance à la suite de ces pourparlers.
→ Si vous êtes concerné par une de ces situations (A, B, C, D, E), vous n’avez pas besoin de remplir
les rubriques 5 et 6 « Vos ressources » et « Votre épargne et votre patrimoine immobilier ».
Vous devez alors ajouter une pièce justificative de votre situation dans votre dossier (voir notice page 4).
Si vous n’êtes pas concerné par ces situations, vous devez remplir tout le formulaire.
Formulaire de demande 3/6
d’aide juridictionnelle
5 - VOS RESSOURCES
Veuillez indiquer le revenu fiscal de référence (RFR*)
qui figure sur votre avis d’imposition le plus récent :
€
Si vous êtes concerné(e) par l’une des trois situations suivantes (1, 2, 3),
veuillez cocher la ou les cases correspondantes et remplir le tableau ci-après :
1. Depuis votre dernière déclaration d’impôts, il y a eu un changement dans votre situation.
Dans ce cas, quelle est la nature de ce changement ? (Cochez la case correspondante)
Perte d’emploi Départ en retraite
Nouvelle(s) personne(s) à charge (naissance, adoption Séparation
etc.)
Autre, précisez :
Arrêt/accident de travail/invalidité
2. Vous ne disposez pas d’un avis d’imposition
3. Votre affaire vous oppose à un membre de votre foyer fiscal (époux, partenaire de PACS, parent, enfant etc.) ?
Si oui, précisez le lien qui existe entre vous :
Si vous n’êtes pas concerné(e) par les situations ci-dessus 1, 2, 3,
vous pouvez passer à la rubrique numéro 6 « Votre épargne et votre patrimoine immobilier »
ATTENTION
• Si vous avez coché une des trois cases (1, 2, 3) ci-dessus, veuillez renseigner le tableau ci-après en indiquant le
montant total des ressources de tous les membres de votre foyer fiscal pour les six derniers mois.
• Vous ne devez pas déclarer les aides sociales et les prestations sociales (RSA, AAH, allocations logement etc.).
Seules vos ressources imposables seront prises en compte dans l’examen de votre demande (voir notice page 3).
Les ressources de votre foyer fiscal* pour les six derniers mois autres que les aides sociales et prestations sociales.
Les montants renseignés doivent être arrondis à l’euro inférieur.
Les ressources Les ressources de
de votre époux ou votre (vos)
Vos ressources
de votre partenaire enfant(s) mineur(s)
de PACS ou majeur(s)
Salaires ou traitements nets imposables,
pensions, retraites, rentes et préretraites
Revenus agricoles, industriels, commerciaux
ou non commerciaux.
Pensions alimentaires ou prestations
assimilées perçues
Ressources imposables à l’étranger
Tout autre revenu locatif ou du capital
Autre : précisez
6 - VOTRE ÉPARGNE , VOTRE PATRIMOINE IMMOBILIER
Vous disposez d’une épargne sur un livret A, une assurance vie, un PEL, un compte courant, etc.
Oui Non
Si oui, veuillez indiquer son montant total : €
Êtes-vous propriétaire d’un ou de plusieurs bien(s) immobilier(s),
appartement(s), maison(s) ou terrain(s), etc ? Oui Non
Oui Non
Veuillez préciser l’adresse, la nature et la valeur de ces biens à l’exception de celui vous servant de
résidence principale, qu’ils soient en France ou à l’étranger :
Formulaire de demande 4/6
d’aide juridictionnelle
7 - VOTRE AFFAIRE - LA PROCÉDURE
Cochez la case correspondant à votre situation parmi les six propositions suivantes :
1. Vous souhaitez aller devant un juge, si possible 4. Vous souhaitez divorcer par consentement mutuel,
indiquez lequel (juge aux affaires familiales, juge par acte d’avocats, sans aller devant le juge.
de l’exécution, juge des tutelles, juge
administratif, conseil des prud’hommes*, etc.). 5. Vous souhaitez conclure un accord amiable dans une
transaction ou une procédure participative.
2. Un juge est déjà saisi de l’affaire ? 6. Vous souhaitez faire appliquer un titre exécutoire*.
Complétez la rubrique 8.
Numéro de dossier :
Exposez brièvement votre affaire
(par exemple : je suis en conflit avec mon
Si vous êtes convoqué à une audience, employeur ; je souhaite saisir le juge aux affaires
indiquez la date de l’audience : familiales concernant les droits de visite
Vous êtes ? et d’hébergement sur mon enfant, etc.).
Le demandeur (y compris si vous êtes partie civile)
Le défendeur
Précisez la juridiction* saisie :
Précisez la nature de l’affaire :
3. Votre affaire a déjà été jugée
Veuillez renseigner les informations suivantes
Vous avez déjà bénéficié de l’aide juridictionnelle concernant les autres parties (vos adversaires)
pour cette affaire ? dans cette affaire :
Non Nom, prénom et adresse de l’adversaire 1 :
Si oui, précisez la nature de la procédure
(divorce, tribunal pour enfants, tribunal administratif,
etc.) et son numéro si vous en disposez :
Vous souhaitez vous défendre dans le cadre d’un Nom, prénom et adresse de l’adversaire 2 :
recours exercé par votre adversaire contre une
décision de justice qui a été rendue (pour une
procédure d’appel ou un recours en cassation)
Non
À REMPLIR PAR LES AVOCATS
Demandeur Défendeur
Nature précise de la procédure :
8 - LE OU LES AUXILIAIRES DE JUSTICE DONT VOUS AVEZ BESOIN (AVOCAT, HUISSIER, NOTAIRE ETC.)
Cochez les cases correspondant à votre situation et renseignez les champs correspondants.
Vous avez choisi un auxiliaire* de justice qui accepte de vous assister au titre de l’aide juridictionnelle
et vous a remis une lettre d’acceptation : Précisez sa profession et ses nom, prénom et coordonnées ci-dessous :
Avocat Huissier de justice Notaire Commissaire-priseur Autre (commissaire de justice, etc.)
Nom, prénom et coordonnées :
Avez-vous déjà payé des honoraires ou des frais à votre auxiliaire de justice ?
Non Oui, Dans ce cas, combien :
Vous n’avez pas choisi d’auxiliaire de justice et vous demandez la désignation d’un ou de
plusieurs professionnels du droit, précisez :
Avocat Huissier de justice Notaire Commissaire-priseur Autre (commissaire de justice, etc.)
Vous souhaitez faire appliquer la décision de justice rendue ou tout autre titre exécutoire* ? Oui Non
Si oui dans quelle commune :
Formulaire de demande 5/6
d’aide juridictionnelle
9 - VOTRE PROTECTION JURIDIQUE
Si vous êtes bénéficiaire d’une assurance de protection juridique*, prend-elle en charge vos frais de justice ?
Oui Dans ce cas, quel est le montant pris en charge par votre assurance ?
Non
10 - INFORMATIONS IMPORTANTES
1. L’aide juridictionnelle peut vous être retirée a été accordée, aucun auxiliaire de justice ne doit vous
notamment si vos ressources ont augmenté demander de payer des honoraires pour votre affaire.
et si elles dépassent le plafond de ressources
3. En cas d’aide totale, l’État paiera les professionnels
ou en cas de fausse déclaration.
du droit qui vous assistent, sauf les droits
Vous pouvez vérifiez votre éligibilité* sur :
de plaidoirie (d'un montant de 13€) qui restent à
[Link]
votre charge devant certains tribunaux. Si vous
De même, si le juge décide que votre action en
obtenez une aide partielle, ces professionnels seront
justice est dilatoire* ou abusive*, ou manifestement
payés en partie par l’État et en partie par vous.
irrecevable, vous devez alors rembourser tout
ou partie des dépenses avancées par l’État. 4. Même si vous avez obtenu l’aide juridictionnelle,
L’aide juridictionnelle peut vous être retirée le juge peut dans certains cas vous condamner aux
notamment si vos ressources ont augmenté grâce à dépens* (en cas de perte de procès). Dans ce cas
la décision de justice et que par conséquent, elles l’aide juridictionnelle ne pourra pas prendre ces frais
dépassent le plafond d’éligibilité*. en charge.
2. Les sommes que vous avez payées au professionnel 5. Votre numéro fiscal et votre numéro d’allocataire
du droit (auxiliaire* de justice) avant la décision d’aide de la Caisse d’allocations familiales (CAF) peuvent
ne vous seront pas remboursées. être utilisés pour vérifier la complétude et
Dans le cas où l’aide juridictionnelle totale vous l’exactitude de vos déclarations.
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e) (prénom, nom) :
Certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur cette demande d’aide juridictionnelle sont complets
et exacts. Je m’engage à signaler tout changement qui les modifierait. Je prends connaissance que cette
déclaration peut faire l’objet d’un contrôle auprès des services de l’État et notamment des services des impôts,
des collectivités publiques, des organismes de sécurité sociale et des organismes qui assurent la gestion des
prestations sociales. Elle peut également faire l’objet d’un contrôle auprès des sociétés d’assurance.
En cas de fausse déclaration, je peux être condamné(e) à un emprisonnement de deux ans et à une amende de
30 000 euros, en application de l’article 441 - 6 du code pénal. En outre, le bénéfice de l’aide juridictionnelle
me sera retiré en tout ou partie, même après l’instance ou l’accomplissement des actes pour lesquels il aura
été accordé, si ce bénéfice a été obtenu à la suite de déclarations inexactes.
Si vous vous êtes trompé, signalez-le dès que possible au bureau d’aide juridictionnelle où vous avez déposé
votre demande. Ce bureau corrigera les informations dans votre dossier.
Je consens à communiquer avec le bureau d’aide juridictionnelle par voie électronique : Oui Non
Fait à : Le :
Signature du demandeur ou de son représentant légal :
ATTENTION
Vous devez obligatoirement compléter votre dossier avec les pièces justificatives.
La liste de ces pièces figure dans la notice de demande d’aide juridictionnelle (cerfa n° 52347#03).
Les informations et données renseignées sur ce formulaire sont obligatoires dans le cadre de l’étude de votre demande.
Elles font l’objet d’un traitement informatisé, par le ministère de la justice. Ces informations sont utilisées pour traiter la
gestion de votre demande d’aide juridictionnelle. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données et sur vos droits
«Informatique et Libertés», nous vous invitons à consulter la page suivante :
[Link]
Les coordonnées du délégué à la protection des données (DPD) sont :
Ministère de la justice, DPD, 13 place Vendôme, 75042 Paris ou dpd@[Link]
Formulaire de demande 6/6
d’aide juridictionnelle
