ROYAUME DU MAROC

MINISTERE DE LA SANTE
DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES
DIVISION DE LA FORMATION
SERVICE DE LA FORMATION CONTINUE

SYSTEME NATIONAL
DE SANTE
Module à l'usage des
professionnels
de santé.

Direction des ressources humaines

Division de la formation
service de la formation continue
 2

Table des matières

1 INTRODUCTION GENERALE .....................................................4

2 LE SYSTEME NATIONAL DE SANTE ........................................5
2.1 LES OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DE L’UNITE :.............................................................. 7
2.2 INTRODUCTION : .................................................................................................................. 8
2.3 CLARIFICATION DES CONCEPTS : .................................................................................... 8
2.4 LES COMPOSANTES DU SYSTEME NATIONAL DE SANTE : .......................................... 8
2.5 LE DISPOSITIF DE L’OFFRE DE SOINS............................................................................ 24
2.6 LES AUTRES COMPOSANTES DU SYSTEME ................................................................. 27

3 LA STRATEGIE SECTORIELLE DE SANTE ............................30

3.1 OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DE L'UNITE ...................................................................... 32
3.2 DEFINITIONS ....................................................................................................................... 33
3.3 CADRE D’ANALYSE ET DE CONCEPTUALISATION DE LA STRATEGIE SECTORIELLE
.............................................................................................................................................. 34
3.4 AMELIORATION DE LA SANTE ......................................................................................... 36
3.5 LES OBJECTIFS GENERAUX DE SANTE ......................................................................... 41
3.6 LES PRINCIPALES REFORMES DU SYSTEME DE SANTE............................................. 42

4 LES PROGRAMMES DE SANTE ..............................................60

4.1 OBJECTIFS PEDAGOGIQUES ........................................................................................... 62
4.2 INDRODUCTION .................................................................................................................. 63
4.3 QUELQUES DEFINITIONS .................................................................................................. 64
4.4 LE PROGRAMME DE PRISE EN CHARGE INTEGREE DE L'ENFANT ........................... 65
4.5 PROGRAMME DE PROMOTION DE LA SANTE ............................................................... 66
4.6 PROGRAMME DE LA MATERNITE SANS RISQUE .......................................................... 67
4.7 PROGRAMME DE PLANIFICATION FAMILIALE............................................................... 69
4.8 PROGRAMME NATIONAL D'IMMUNISATION................................................................... 70
4.9 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES DIARRHEIQUES .......................... 71
4.10 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES DE CARENCE .............................. 71
4.11 PROGRAMME DE SANTE SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE ............................................ 72
4.12 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES IST-SIDA .......................................................... 73
4.13 PROGRAMME DE LUTTE ANTITUBERCULEUSE ............................................................ 74
4.14 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUËS ...... 76
4.15 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LEPRE ...................................................................... 77
4.16 PROGRAMMES DE LUTTE CONTRE LES MALADIES PARASITAIRES......................... 78
4.17 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES EPIDEMIQUES............................. 79
4.18 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES ZOONOSES ..................................................... 80
4.19 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA CECITE............................................................... 81
4.20 PROGRAMME DE L'ASSAINISSEMENT DE BASE........................................................... 82
4.21 PROGRAMME DE L'HYGIENE ALIMENTAIRE.................................................................. 83
4.22 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES VECTEURS ...................................................... 84
4.23 PROGRAMME DE SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE ............................................... 85
4.24 LUTTE CONTRE L'HYPERTENSION ARTERIELLE .......................................................... 85
4.25 LUTTE CONTRE LE RHUMATISME CARDIAQUE ............................................................ 86
4.26 LUTTE CONTRE LES CANCERS ....................................................................................... 87
4.27 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES MENTALES .................................. 88
4.28 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES TROUBLES DUS A LA CARENCE EN IODE . 89
4.29 LA PREVENTION ET LA LUTTE CONTRE LE DIABETE .................................................. 89
4.30 PROGRAMME DE SANTE BUCCO-DENTAIRE................................................................. 90
4.31 PROGRAMME DE REHABILITATION PHYSIQUE............................................................. 91

5 PRINCIPES DE BASE DE L'EPIDEMIOLOGIE........................92

5.1 LES OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DE L’UNITE :............................................................ 94
5.2 DEFINITION DE L'EPIDEMIOLOGIE................................................................................... 95
 3
5.3 LA DEMARCHE EPIDEMIOLOGIQUE ................................................................................ 95
5.4 LA DEMARCHE EPIDEMIOLOGIQUE (SCHEMAS)........................................................... 97
5.5 LA SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE :....................................................................... 98
5.6 CLASSIFICATIONS............................................................................................................ 100
5.7 PLACE DE L'EPIDEMIOLOGIE EN SANTE PUBLIQUE .................................................. 102
5.8 LES MESURES DE FREQUENCES .................................................................................. 103
5.9 LES MESURES DE DISTRIBUTION.................................................................................. 108
5.10 APPROCHE A L'INVESTIGATION D'UNE EPIDEMIE...................................................... 110
5.11 DEFINITIONS ..................................................................................................................... 117
5.12 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES .............................................................................. 119

6 LA FORMATION ......................................................................120
6.1 OBJECTIFS DE L’UNITE................................................................................................... 122
6.2 LA FORMATION MEDICALE............................................................................................. 123
6.3 LA FORMATION PARA MEDICALE ................................................................................. 124
6.4 LA FORMATION CONTINUE............................................................................................. 128
6.5 L'INSTITUT NATIONAL D'ADMINISTRATION SANITAIRE............................................. 135
 4

1 INTRODUCTION GENERALE
Les professionnels de santé nouvellement recrutés se heurtent à un
certain nombre de problèmes liés à la méconnaissance de système de santé
de son organisation et de son environnement rendant difficile parfois leur
intégration dans l’organisation.
Portant de cette problématique et suite aux constats relevés au niveau
du terrain ainsi qu’aux besoins exprimés par cette population médicale,
infirmière et gestionnaire, il a été décidé d’élaborer un module d’intégration
de ces nouvelles recrues.
L’objectif de ce module est de faciliter l’intégration des nouvelles recrues
dans notre système par une meilleure connaissance des structures, du
fonctionnement et de l’environnement de notre organisation.
Ce document élaboré grâce à l’appui de l’organisation mondiale de la
santé est destiné principalement aux professionnels médicaux, infirmiers
et gestionnaires nouvellement recrutés, il peut être consulté aussi par
d’autres personnels pour la préparation des concours et examens.
Il a été élaboré par des personnes ressources du domaine suite à un
effort de synthèse et de compilation des principaux documents du
département. Il est organisé en unités et chaque unité est présentée sous
forme de chapitres avec les objectifs qui sont assignés pour chaque partie.
La première partie présente le système national de santé avec une
définition des concepts, une présentation des composantes du système
national de santé et du dispositif de l’offre de soins.
La deuxième partie de ce document nous donne un aperçu sur la
stratégie sectorielle et le plan de développement socio-économique 2000-
2004 avec les principaux objectifs de santé et les réformes du système
projetées.
Les programmes de santé développés par les différentes directions font
l’objet de la troisième partie de ce document qui précise pour chaque
programme ses objectifs, les principales activités et points clefs de la
stratégie de lutte et les indicateurs de suivi.
Une partie est réservée au rappel de quelques notions fondamentales en
épidémiologie depuis la notion de surveillance épidémiologique jusqu’aux
mesures de fréquence.
Enfin la dernière partie nous présente le système de formation de base et
continue de notre département.
 5

2 LE SYSTEME NATIONAL DE SANTE

 6

Contenu de l'unité

2.1 LES OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DE L’UNITE

2.2 INTRODUCTION

2.3 CLARIFICATION DES CONCEPTS

2.4 DEFINITION DE LA SANTE

2.5 QU’EST - CE QU’ON ENTEND PAR « SYSTEME » ?

2.6 COMMENT DEFINIR UN SYSTEME DE SANTE ?

2.7 LES COMPOSANTES DU SYSTEME NATIONAL DE SANTE

2.8 LE DISPOSITIF DE L’OFFRE DE SOINS

2.9 LES AUTRES COMPOSANTES DU SYSTEME

 7

2.1 LES OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DE L’UNITE :

Définir les concepts :

• Santé
• Système sanitaire
Citer les principales composantes du système national de santé.

Présenter sous forme d'un schéma l'organigramme du ministère de la

santé.

Rédiger les principales attributions de chaque direction du ministère de

la santé.

Présenter schématiquement l'organigramme :

• D'une délégation médicale provinciale /

préfectorale,
• D'une direction régionale de la santé.
Définir les types d'hôpitaux selon :

• La capacité litière,
• Le mode de gestion,
• La spécificité de l'établissement,
• Le niveau d'intervention
Citer les formations sanitaires et les structures d'appui qui composent le
réseau de soins de santé de base.

Définir les 3 types de stratégies de couverture des soins de santé de

base.

Enumérer les éléments qui constituent le dispositif de l’offre de soins

dans le secteur public
 8

2.2 INTRODUCTION :

L’organisation et le développement de la santé joue un rôle fondamental dans l’amélioration

de la productivité de la population et de son bien-être.
Le Ministère de la santé a défini l’ensemble des actions du système national de santé afin
qu’il produise des prestations de qualité, réduise les disparités régionales dans le secteur et
augmente les ressources permettant de préserver les acquis et d’étendre la couverture sanitaire.

2.3 CLARIFICATION DES CONCEPTS :

2.3.1 DEFINITION DE LA SANTE :

« La SANTE est un état dynamique de complet bien être physique, mental et social et ne
consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».
« La Santé est l’équilibre et l’harmonie de toutes les possibilités de la personne humaine
(biologiques, psychologiques, sociologiques), cet équilibre exige la satisfaction des besoins
fondamentaux et l’adaptation à l’environnement en perpétuelle mutation ».

2.3.2 QU’EST - CE QU’ON ENTEND PAR « SYSTEME » ?

Un système c’est un ensemble structuré d’éléments cohérents (liés les uns aux autres)
concourant au même ensemble d’objectifs.

2.3.3 COMMENT DEFINIR UN SYSTEME DE SANTE ?

« Un système de santé peut se définir comme étant :Toutes activités, officielles ou non, qui
portent sur les services de santé mis à la disposition d’une population donnée et sur l’utilisation
de ces services par la population »
« Un système de santé est un agencement complexe des activités des professionnels de la
santé et des divers agents qui participent à leur financement (sois et autres activités connexes).
Les activités financées dépassent le simple cadre des soins (hospitaliers et ambulatoires) et des
biens médicaux pour toucher d’autres secteurs liés à la santé, à savoir l’enseignement, l’hygiène,
la prévention collective et la recherche ».
(Zine Eddine El Idrissi My D. 1998 b P.24)

“ Le système National de santé se définit comme l’ensemble des ressources humaines,

matérielles, financières ainsi que les institutions et activités destinées a assurer la promotion, la
protection, la restauration et la réhabilitation de la santé de la population »
(Ministère de la santé, projet de loi relatif au système national de santé et à l’offre de soins)

2.4 LES COMPOSANTES DU SYSTEME NATIONAL DE

SANTE :

Le système national marocain de santé se compose des secteurs suivants :

Un secteur Etatique comprenant :
 9
• Le Ministère de la Santé
• Les services de santé des Forces Armées Royales
• Les services de santé relevants des collectivités locales
Un secteur mutualiste, des assurances et des établissements publics.
Un secteur public
Un secteur traditionnel.
En somme, le Système national de santé peut être résumé en 3 secteurs principaux :
• Secteur public
• Secteur privé à but non lucratif
• Secteur privé à but lucratif.

Figure 1 : Schéma du système national de santé

LE SYSTEME NATIONAL MAROCAIN DE SANTE

Secteur Public Secteur Privé à but non Secteur Privé à but

lucratif lucratif

*Réseau hospitalier public *Hôpitaux et établissements de *Hôpitaux et cliniques privées

*Réseau de soins de santé de base soins de la CNSS, des *Cabinets libéraux
*Instituts et laboratoires nationaux mutuelles, de l’OCP et *Opticiens prothésistes
*Services de santé des FAR. l’ONE. *Officines
*Bureau municipaux et *Cabinet dentaires et
communaux d’hygiène laboratoires d’analyse des
mutuelles
*Hôpitaux et centres de soins
des ligues et fondations

Les principes fondamentaux du système national de santé Marocain concourent

essentiellement à allonger l’espérance de vie en bonne santé du citoyen, à améliorer la qualité de
son existence, pour permettre son implication active dans le développement économique et social
et à favoriser un développement sanitaire harmonieux et intégré dans tous le pays. :

2.4.1 LE MINISTERE DE LA SANTE :

Le département de la santé est chargé de l’élaboration et de la mise en œuvre de la politique
du gouvernement en matière de santé de la population. Il est le garant de la promotion du bien
être physique, mental et social des citoyens et agit en liaison avec les départements concernés.
[Link] Organisation :
L’organisation du Ministère de la santé comprend à l’instar de la structure des autres
départements un cabinet du ministre, une administration centrale et des services périphériques
 10

[Link] Organigramme du Ministère de la santé

Figure 2 : Organigramme du Ministère de la Santé

Inspection LE MINISTRE
Cabinet
Générale

Secrétariat Général

Direction de la population

D. de l’Epidémiologie et de
Division de lutte contre les maladies
l'approvisionnement

D. des Hôpitaux et des

Délégations soins ambulatoires
aux Wilayas,
Division du Parc-Auto Provinces &
et des affaires
générales Préfectures D. Médicament et de la
Pharmacie

D. Equipements et de la
Division de maintenance
l’Informatique et des
méthodes
Direction des Ressources
Humaines

Institut National
d’Administration
D. Réglementation et du
Sanitaire
Contentieux

D. de la Planification et
Ressources Financières
 11

[Link] Attributions du ministère de la santé

Définition des priorités sanitaires nationales et élaboration de la stratégie sectorielle
Régulation et coordination du développement du secteur
Planification de l’offre de soins
Développement de la législation sanitaire
Monitoring de la performance des institutions et processus de leur accréditation
Elaboration d’une politique sur la recherche et le développement.
Régulation du financement et allocation des ressources aux régions.
[Link].1 L’Administration centrale :
Elle est conçue sur le modèle hiérarchique combiné avec le principe de spécialisation et de la
division de travail et comprend :
Le Ministre de la santé :
Le Secrétariat général :
C’est une institution qui assure sous l’autorité du Ministre des tâches techniques et
administratives importantes et diverses, à sa tête un secrétaire général, considéré comme
deuxième responsable après le Ministre, il assure la continuité de l’administration sanitaire ainsi
que la coordination des structures du département.
L’inspection générale :
Cette institution procède sous l’autorité du Ministre et sur ses instructions au contrôle de
l’utilisation des moyens et ressources mis à la disposition de tout le département et informe
régulièrement le Ministre sur le fonctionnement des services.
Les Directions centrales :
Constituent le centre de conception de l’action sanitaire, de direction et d’impulsion des
structures qui leur sont rattachées (divisions et services) Les directions assurent les grandes
tâches du département.
[Link].1.1 Organisation et attributions des services centraux
Formulation des politiques de santé applicables aux activités inter et intra sectorielles et
fixation des priorités.
Elaboration des plans nationaux sanitaires
Allocation des ressources
Surveillance et évaluation de l’efficacité et efficience du système
Appui technique aux régions
Contrôle des qualité des produits pharmaceutiques
Réglementation du développement du personnel y compris la formation
Réglementation des organismes prestataires de soins secteur privé
Encadrement/coordination des établissements de soins nationaux et instituts
d’enseignement et de recherche.
Développement de la coopération bi et multilatérale
Coordination des divers sources de financement
Répartition rationnelle et équitable des fonds et subventions entre régions/provinces
 12
[Link].1.2 Direction de la planification et des ressources financières

PLANIFICATION ET
RESSOURCES FINANCIERES

Planification et études Division Financière Coopération

Planification, carte Budget, comptabilité, suivi et Bilatérale, régionale,
sanitaire, évaluation des ressources Organisations
études/informations/écono financières internationales,
mie sanitaire intergouvernementales,
ONG, collectivités locales

Attributions :
Contribution à la définition des orientations en matière de la planification sanitaire dans
le pays
Réalisation des études sectorielles ou intersectorielles en vue d’analyser la situation
sanitaire.
Harmonisation des programmes d’action en liaison avec les organismes publics ou
privés des méthodes comptables, conformément aux orientations nationales en matière
de prévention, de soins et d’encadrement sanitaire.
Recherche et proposition des projets d’infrastructure liés à la carte sanitaire.
Coordination de l’action du ministère dans le domaine budgétaire et mise en place des
crédits en les déléguant aux sous ordonnateurs et tenue de la comptabilité de tout le
département.
Réalisation d’études économiques sur le système de santé en termes d’évaluation et de
prévision.
Jouer le rôle d’observatoire d’utilisation des moyens budgétaires et extrabudgétaires
Contribution à la mise en œuvre du système de l’assurance maladie dans les limites des
compétences du ministère.
Promotion de la coopération dans le domaine de la santé, recherche, inventaire et
mobilisation des aides de coopération pouvant être consenties au Maroc pour le
développement de la santé.
 13
[Link].1.3 Direction des Ressources Humaines

Œuvres
sociales

RESSOURCES HUMAINES
Informatique
et actes
collectifs

Gestion du personnel Formation Contrôle de la santé des

fonctionnaires
Médical, paramédical et Formation de base Gestion
administratif, Formation continue Congés maladies et prévisionnelle
Affaires disciplinaires homologation, et des postes
Aptitude à l’emploi budgétaires

Attributions :
Formation professionnelle et recyclage du personnel.
Affectation, recrutements, administration et gestion des affaires du personnel et
promotion des actions d’œuvres sociales.
Réponse aux besoins exprimés par les différents services du département sur la base de
plans d’acquisition et de développement des ressources humaines.
Elaboration et suivi des plans de formation des cadres administratifs, médicaux,
pharmaceutiques, dentaires et des infirmiers en concertation avec le personnel
concerné.
Evaluation de l’adéquation de la formation du personnel aux exigences du métier et
emploi et adaptation des programmes de formation.
Tenu d’un fichier informatique du personnel.
Description des postes à des fins d’évaluation, de planification et de formation.
Etablissement des besoins qualitatifs et quantitatifs du ministère en personnel sur la
base des priorités et des objectifs des plans.
Instruction des dossiers soumis au conseil de santé en matière de congés, maladies,
homologations et contrôle de l’aptitude à l’emploi.
 14
[Link].1.4 Direction de l’Epidémiologie et de la Lutte Contre les Maladies

Service
administratif

Institut National
DIRECTION DE L’EPIDEMIOLOGIE ET d’Hygiène
DE LA LUTTE CONTRE LES MALADIES

Centre National de
Radioprotection

Maladies non Maladies

Hygiène du milieu
transmissibles transmissibles
Maladies parasitaires
Santé mentale et Maladies respiratoires
Assainissement de base maladies dégénératives
Hygiène alimentaire Maladies oculaires et
Médecine bucco- otologiques
Lutte anti- vectorielle dentaire
Action intersectorielle Maladies Service de surveillance
Santé des travailleurs dermatologiques épidémiologique
Salubrité de Maladies métaboliques
l’environnement MST/SIDA
Maladies cardiova- Maladies
sculaires et néoplasiques épidémiques

Attributions :
Surveillance épidémiologique de la population et tenu du fichier épidémiologique
central.
Evaluation des caractéristiques épidémiologiques de la population et réalisation des
enquêtes et études en matière d’épidémiologie.
Conception et réalisation des programmes de lutte contre les maladies
Programmation et réalisation des actions visant à protéger le milieu ambiant.
Contrôle de la qualité des laboratoires de biologie relevant du ministère et définition
des normes techniques de leur fonctionnement.
Promotion et participation au contrôle de l’application de la réglementation en matière
de radioprotection.
Contrôle sanitaire des denrées alimentaires.
 15
[Link].1.5 Direction Du Médicament et de la Pharmacie

MEDICAMENT
ET
PHARMACIE

Laboratoire National de Contrôle du Pharmacie

Médicament Visas, Homologations et autorisations
Physico-chimie Stupéfiants
Assurance qualité Suivi du secteur
Essais biologiques Service des activités économiques

Attributions :
Elaboration des normes de fabrication, de conditionnement, de circulation, de vente et
de stockage des médicaments, produits pharmaceutiques et parapharmaceutiques.
Fixation du cadre des prix des médicaments et des spécialités pharmaceutiques.
Contrôle technique et contrôle de la qualité des médicaments et des spécialités
pharmaceutiques.
Etablissement et mise à jour de la liste des médicaments essentiels.
Détermination analytique et des essais nécessités par le contrôle des médicaments, des
spécialités pharmaceutiques et des articles destinés à l’usage de la médecine.
Inspection des officines, grosseries et laboratoires de fabrication.
Délivrance des visas et des autorisations de débit des produits pharmaceutiques.
Gestion de la banque de données technique et économique sur les médicaments.
 16
[Link].1.6 La Direction de la Population

DIRECTION DE LA Administratif
POPULATION

Réhabilitation et
gériatrie

Planification Familiale (PF) Division de Santé Division de la Santé

Scolaire et Universitaire Maternelle et infantile
*Programmation et Division de l’IEC
planification des activités *Enseignement préscolaire *Protection de la santé
de PF et fondamental infantile *Production
*Coordination et *Enseignement *Protection de la santé *Conception
collaboration Secondaire/universitaire de la mère *communication
intersectorielle

Attributions :
Promotion et exécution des programmes de planification familiale et des programmes
relatifs à la santé maternelle et infantile.
Programmation et réalisation des actions de réhabilitation physique et de gériatrie.
Coordination des activités d’information, d’éducation et de communication des
différents programmes.
Appui aux différentes directions et exécution des travaux pour le compte des différents
programmes sur le plan d’Information / Education / Communication .
 17
[Link].1.7 La Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires

HOPITAUX ET SOINS
AMBULATOIRES
Centre National de
Transfusion
Sanguine

Urgences et Secours
Hôpitaux Soins Ambulatoires Assistance
Urgentologie
Coordination intersectorielle Programmation des Assistance sociale
Soins ambulatoires
Logistique actions hospitalières Couverture sanitaire et Assistance
Suivi/évaluation intégration des médicale gratuite
Budget activités

Attributions :
Coordination des actions du département en matière hospitalière et suivi des activités
des hôpitaux.
Etablissement des bilans des activités des hôpitaux.
Contribution à l’élaboration de la stratégie du département en matière de soins
ambulatoires.
Evaluation de l’action du réseau ambulatoire sur le plan de la qualité et de
l’accessibilité des prestations.
Gestion de l’action du département en matière d’assistance sociale et de l’assistance
médicale gratuite au profit des indigents.
Contribution au développement des moyens logistiques pour faire face aux
catastrophes, y compris le ramassage médicalisé des victimes et la coordination des
programmes.
Définition des stratégies de restructuration des services des urgences à travers le
royaume.
Définition des programmes de formation en urgentologie et contribution à leur
réalisation.
Organisation, planification et évaluation des tâches relatives à la collecte, au stockage,
au traitement, à l’utilisation et à la distribution du sang et de ses dérivés.
 18
[Link].1.8 La Direction des Equipements et de la Maintenance

EQUIPEMENT ET
MAINTENANCE
Marchés

Bâtiments et Architecture Matériel et Equipements Patrimoine et

Etudes architecturales Biomédicaux Programmation
Travaux de génie civil Maintenance Patrimoine
Installations techniques Etudes et acquisitions Programmation et suivi
budgétaire

Attributions
Exécution du budget d’investissement du ministère.
Etude et suivi de réalisation des projets d’architecture, de bâtiment et de construction.
Etude, programmation et suivi de réalisation des projets d’équipement en matériel
biomédical et biotechnique.
Maintenance, aménagement et préparation du patrimoine immobilier et matériel.
Recherche et normalisation de l’infrastructure des équipements.
Gestion administrative, entretien des installations des services centraux et tenue des
inventaires des patrimoines foncier et bâti du département.
 19
[Link].1.9 La Direction de la réglementation et du Contentieux

REGLEMENTATION
ET CONTAENTIEUX

Réglementation Contentieux et affaires professionnelles

Contentieux
Etudes juridiques et Statuts Installation des professions
Législation et réglementation sanitaire réglementaires
Conventions et relations avec les Etablissements de soins et laboratoires
associations à vocation sanitaire d’analyse

Attributions :
Etudes juridiques et élaboration des projets de textes législatifs et réglementaires en
matière de santé.
Instruction des dossiers contentieux impliquant le ministère.
Suivi administratif des relations du département avec les autres administrations, les
collectivités locales et les associations nationales.
Participation au contrôle de l’exercice des professions réglementées.
Appui aux autres directions du ministère en matière juridique.
 20
[Link].1.10 La Division du Parc Auto et Affaires Générales

PARC AUTO ET
AFFAIRES GENERALES

Gestion des moyens de mobilité Maintenance du Parc-Auto Affaires Générales

Attributions :
Gestion et maintenance du Parc auto et des moyens de mobilité du ministère.

[Link].1.11 La Division de l’Approvisionnement

DIVISION DE
L’APPROVISIONNEMENT

Service Service de Marchés Service de Gestion des

d’Approvisionnement Stocks

Attributions :
Exécution des dépenses communes des différentes directions
Acquisition, stockage et distribution des produits pharmaceutiques, des médicaments et
des produits d’intendance.
 21
[Link].1.12 La Division de l’Informatique et des Méthodes

DIVISION DE
L’INFORMATIQUE ET DES
METHODES

Service des études et de la coordination Service d’Exploitation et d’Appui

Attributions :
Animation des activités informatiques du ministère par l’élaboration et la gestion d’un
schéma directeur.
Appui technique en matière d’information aux services centraux et aux services
extérieurs.
Décret 2-94-285 du 21 novembre 1994 relatif aux attributions et à
l’organisation du ministère de la santé

[Link].2 Les services extérieurs :

[Link].2.1 Organisation :
Les services extérieurs de la santé sont constitués en délégations préfectorales et provinciales.
Chaque délégation est placée sous l’autorité d’un médecin délégué. Chacune de ces
délégations est chargée dans la limite de son périmètre territorial de l’animation, du contrôle et
de la coordination des activités des activités des services qui la composent.
[Link].2.2 Mission des services extérieurs :
Les services extérieurs prennent des mesures destinées à préserver et à promouvoir la santé
des habitants.
Ils concourent à la protection préventive et curative de la santé de la population
Assurent la gestion des ressources humaines financières et matérielles mobilisées et les
activités d’étude, de planification, de programmation, d’évaluation, de contrôle, de suivi et de
recherche.
[Link].2.3 Organigramme d’une délégation médicale provinciale/préfectorale
Le service administratif et économique : Il est chargé du suivi et de la coordination des toutes les
affaires administratives, économiques et générales.
Le service des soins curatifs : responsable de la coordination du système de soins, suivi
évaluation et appui technique aux formations hospitalières et aux ESSB.
Le service de la promotion de la santé : assure l’animation, la programmation et le suivi
évaluation des activités de prévention et de promotion de la santé.
 22
Figure n° 14 : Organigramme d’une délégation médicale provinciale/préfectorale

Service Administratif et
Economique MEDECIN DELEGUE

Service de soins curatifs

Service de promotion de
la santé

Etablissements Etablissements de soins Structures

Hospitaliers de santé de base (ESSB) d’Appui

Au niveau des Wilayas, la préfecture médicale chef-lieu comprend en outre les services
suivants :
• Service d’hygiène du milieu : qui s’occupe du contrôle et la supervision des
actions en matière de surveillance d’hygiène.
• Service de planification et de l’appui : Chargé de la coordination et du suivi des
activités de planification et de programmation sanitaire.
• Service de maintenance : Assure la gestion et maintenance des équipements et
installations biomédicaux et techniques.
[Link].2.4 Attributions des services provinciaux et préfectoraux
Organisation et direction des services hospitaliers dans la province
Gestion de tous les autres établissements de soins du secteur public
Exécution des programmes de santé
Gestion des budgets
Coordination et supervision de tous les services de santé assurés dans la province.
Encouragement de participation des collectivités locales à la planification sanitaire
locale.
Préparation d’un plan annuel de santé.
Mobilisation de fonds locaux supplémentaires pour les projets d’investissement.
Formation en cours d’emploi des agents de santé.
[Link].2.5 Organisation régionale des services de santé
L’organisation territoriale des services régionaux de santé répond au souci de
déconcentration, sur le plan structurel, la direction régionale créée dans chacune des chefs lieux
de régions constituerait le relais entre les délégations provinciales et l’administration centrale.
Elle sera investi d’une mission de représentant du pouvoir central au niveau de la région.
 23
[Link].2.6 Organigramme de la direction régionale de santé

Figure n°15 : Organigramme de la direction régionale de santé

GOUVERNEUR
REGIONAL
Délégation Conseil régional
Régionale de
santé Commissions
permanentes
Centre
Comm.
hospitalier Environnement
Comité de régional C. Santé-Hygiène
coordination
intra - régional [Link] Provin

[Link] Provin

[Link] Provin

Assemblée
Gouverneur provinciale
Délégation de la Délégation de Délégation de provincial
santé la santé la santé

Comité technique
provincial

Structures d’appui au RSSB Circonscriptions sanitaire Centre Hospitalier

provinciale

Laboratoire d’épidémiologie /HM Hôpital local

Conseil
CRPF CSC avec lits Communal
CDST Dispensaire
Equipe mobile Société civile
et itinérant

Attributions Des services régionaux de santé

Définition des besoins en santé de la région dans le cadre des politiques de santé
nationales.
Planification sanitaire régionale, surveillance et évaluation des programmes.
Coordination de toutes les activités sanitaires dans la région.
Emploi et encadrement d’une partie ou d’une totalité du personnel de santé.
Formation en cours d’emploi.
Soutien logistique, notamment approvisionnement en achats groupés.
 24

2.5 LE DISPOSITIF DE L’OFFRE DE SOINS

Le ministère de la santé a mis au point un dispositif de prise en charge fondé sur le nombre
d’habitants et sur l’estimation des activités à réaliser par chaque type de structure ou formation
sanitaire.
Ce dispositif se présente en deux principaux réseaux :
2.5.1 LE RESEAU D’ACTIONS HOSPITALIERES :
[Link] Classification selon la capacité litière:
C’est une ancienne classification elle présente les formations hospitalières sous quatre types
hiérarchisées partant du niveau le plus rapproché de la population jusqu’au plus sophistiqué
établissement de santé : Cette classification se fait comme suit :
L’hôpital local :
C’est une formation sanitaire d’une capacité de 120 à 200 lits et qui dessert une population de
200.000 à 250.000 habitants. L’hôpital local comporte au minimum quatre disciplines de base :
la médecine, la chirurgie, la pédiatrie et la gynéco-obstétrique.
L’hôpital provincial :
D’une capacité de 200 à 500 lits, il est implanté au chef lieu de la province d’où il prend en
charge la totalité de la population qu’y habite. L’hôpital provincial comprend en plus des quatre
disciplines de l’hôpital local : la dermatologie, la psychiatrie, la radiologie, l’ophtalmologie, les
urgences et la réanimation.
Le centre hospitalier régional :
Dessert toute la région concernée, sa capacité est de 500 à 1000 lits et comprend outre les
disciplines de l’hôpital provincial : le service des brûlés, la gastro-entérologie, l’oncologie, la
réhabilitation, l’oto-rhino-laryngologie (ORL) et la cardiologie.
Le centre hospitalier universitaire (CHU) :
Sa capacité est supérieure à 1000 lits. Ces centres sont hautement équipés et disposent de
toutes les disciplines et ont une vocation de formation et de recherche médicale.

[Link] Classification selon le mode de gestion :

Les hôpitaux dits « en régie » ou SEGER (services de l’Etat
gérés en régie) :
L’organisation et le fonctionnement de ces établissements sont assurés par l’Etat, ils sont dans
une situation de dépendance statutaire et financière du ministère de la santé et ne disposent pas
de personnalité morale. Leurs ressources financières sont des crédits délégués par le département
sur le budget général.
Les hôpitaux érigés en service de l’Etat géré de manière
autonome (SEGMA) :
Il s’agit de services dotés d’une autonomie financière qui facilite leur autonomie de gestion,
mais qui ne disposent pas de personnalité morale, ils sont soumis à la subordination de
l’administration sanitaire.
 25
« Les SEGMA sont des services de l’Etat dont les opérations de recettes, de dépenses et de
trésorerie sont exécutées par un chef de service sous ordonnateur à plein droit et par un
comptable public spécial rattaché au comptable supérieur de royaume ».
Art 65du décret Royal n°330 66 du 21 Avril 1967 et son application par le
décret Royal n° 186-68 du 31 juillet 1999.

Les Centres Hospitaliers Erigés en Etablissements Publics

Administratifs (CHEEPA) :
Sont des établissements dotés de personnalité morale et juridique propre, d’une autonomie
financière plus au moins étendue, d’une indépendance aux autorités administratives et d’une
autonomie de gestion des ressources. En contre partie, de part leur statut d’établissements
publics, ils se trouvent soumis à certains contrôles de l’Etat et au respect des principes
fondamentaux du service public.
Les centres hospitaliers concourent à la réalisation des objectifs fixés par l’Etat en matière de
santé.
2.5.2 ORGANISATION ACTUELLE DES HOPITAUX AU MAROC :

[Link] Classification selon la spécificité de l’établissement :

Hôpital général (HG) :
C’est un établissement qui assure des services et des soins à des clients de tout âge qui serait
atteints d’affections diverses.
Hôpital spécialisé (HS) :
Etablissement qui assure des services et des soins à des clients qui seraient atteints d’une
affection d’un appareil ou d’un organe donné.
[Link] Classification hiérarchisée :
Comporte trois niveaux :
Le premier niveau :
• La Polyclinique de santé publique (PSP) : Hôpital général
• Le Centre Hospitalier Provincial ou Préfectoral (CHP) : Un ou plusieurs
hôpitaux généraux ou spécialisés.
Le Deuxième niveau :
• Le Centre Hospitalier Régional (CHR) : Un ou plusieurs hôpitaux généraux et
spécialisés.
Le troisième niveau :
• Le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) : Etablissements offrant un gamme
complète de services et de soins hautement spécialisés.

2.5.3 LE RESEAU D’ACTION AMBULATOIRE :

Ce réseau comporte un ensemble d’établissements dits de soins de santé de base (ESSB) qui
sont destinés à assurer les soins de santé primaires (SMI-PF, vaccination, prévention et contrôle
des maladies endémiques, traitement des maladies et lésions courantes, éducation,
assainissement, fourniture des médicaments essentiels…)
 26
Le réseau ambulatoire se compose des formations sanitaires suivantes :
Le dispensaire rural (DR)
Placé dans une aire géographique de 15 000 habitants appelée secteur sanitaire, chaque
secteur est divisé en sous secteur d’environ 5000 habitants visités par un infirmier itinérant ou
équipe mobile.
Le centre de santé communal (CSC)
Implanté au chef lieu d’ une commune d’environ 45 000 habitants. C’est le premier
établissement sanitaire médicalisé en milieu rural
Le centre de santé urbain (CSU) :
C’est la formation de santé qui se situe dans une agglomération urbaine et assure les soins
curatifs essentiels et les activités de prévention, la protection de la santé de la mère et de l’enfant,
les consultations médicales (médecine générale, pédiatrie, gynécologie).

2.5.4 STRUCTURES D’APPUI

Le centre de diagnostic polyvalent (CDP) :

Prend en charge les patients adressés par les centres de santé pour diagnostic spécifique.
Le centre de référence pour la planification familiale (CRPF) :
C’est un centre de consultation, d’information et de formation en matière de tout ce qui a trait à
la PF.
Le centre de diagnostic spécialisé de la tuberculose (CDST)
S’occupe de la prise en charge des cas de tuberculose et appui les ESSB qui interviennent dans
le programme de lutte antituberculeuse.
Le laboratoire d’épidémiologie et d’hygiène du milieu (LEHM).
Il soutien les programmes de prévention et de lutte cotre les maladies transmissibles et non
transmissibles (contrôle de produits à risque, diagnostic des maladies)
L’Offre de soins ou de prestations au niveau des ESSB se fait sur une stratégie qui tend à
satisfaire les besoins sanitaires à travers trois modes reflétant la réalité du pays :
le mode dit « fixe » constitué par les différents établissements des SSB. La population
se rend au niveau de ces formations pour bénéficier des prestations.
le mode mobile : C’est le personnel de santé qui se déplace pour se rendre chez la
population soit par le moyen d’un véhicule avec un paquet d’actions plus important
(équipe mobile), ou par un infirmier itinérant qui fait la visite à domicile (porte à porte).
le mode participatif : Fait dans le cadre de l’approche communautaire, par des
personnes identifiées localement appelées agent communautaires ex : Kablas, Fkihs,
enseignants des écoles (MEN)…
Les établissements des soins de santé de base assurent l’exécution des programmes d’actions
sanitaires qui seront traités au niveau de l’unité v.
 27

2.6 LES AUTRES COMPOSANTES DU SYSTEME

2.6.1 LES SERVICES DE SANTE DES FORCES ARMEES ROYALE :

Ces services sont dotés d’une infrastructure sanitaire importante constituée d’hôpitaux et de
camps avancés, d’infirmeries de garnison et de sous secteurs, de bataillons médicaux, de
magasins d’approvisionnement sanitaire, d’écoles de santé militaire.
Les moyens d’intervention mis en œuvre à travers le pays sont destinés à assurer la prise en
charge de la santé d’une population cible plus importante( des militaires et de leurs familles).

2.6.2 LE SECTEUR MUTUALISTE :

Il intervient dans le cadre de l’AMO (Assistance Maladie Obligatoire) par des activités dont la
nature est essentiellement orientée vers le financement des actes de santé et est représenté par
deux principaux organismes de prévoyance sociale.

La Caisse Nationale des Œuvres de Prévoyance Sociale :

Contribue au financement des prestations sanitaires fournies par les établissements sanitaires
publics ou privés, aux adhérents et leurs ayants droit. En plus, il fournit des soins à ses adhérents
dans certaines structures sanitaires qu’il possède. Le nombre des adhérents est sensé augmenter
grâce à la décision gouvernementale qui oblige tous les fonctionnaires à adhérer obligatoirement
au C.N.O.P.S.
La Caisse National de Sécurité Sociale (C.N.S.S) :
Cette institution offre d’assurance couvrant une gamme de prestations sociales et sanitaires à
ses adhérents, salariés du secteur privé (allocations familiales, indemnités de retraite, indemnités
journalières de maladie, indemnités journalières de maternité, etc.
L’assurance médicale finançait des soins médicaux dispensés par le secteur privé et le
ministère de la santé. A partir de 1979, l’action de la CNSS s’est étendue au secteur sanitaire par
la construction d’un certain nombre de polycliniques, de maternités, de centres de diagnostic et
d’hémodialyse.

2.6.3 LA MEDECIN PRIVEE :

Les cabinets médicaux, dentaires et les cliniques privés fournissent leurs prestations sanitaires
aux personnes couvertes par des assurances ou ayant des ressources financières leur permettant
de régler leurs factures. Etant donné que les médecins privés sont souvent mal équipés et peu
contrôlés, ils n’offrent généralement pas de soins de qualité remarquable à l’exception de
l’accueil, de l’hébergement et de la restauration qui sont meilleurs que ce qu’offre le ministre de
la santé.
L’expansion rapide de la médecine privée, ces années, vue comme le moyen d’alléger les
pressions qui s’exercent sur les services publics surchargés.

2.6.4 LA MEDECINE TRADIONNELLE :

Les populations rurales mais également des souches de la population urbaine ont souvent
recours à d’autres prestataires pour obtenir des conseils ou des traitements auprès des
herboristes, des guérisseurs traditionnels, des mécaniciens dentaires, des Kablas, les personnes
 28
qui pratiquent des circoncision, etc. Bien que ces derniers ne soient pas légalement reconnus et
que leurs activités ne soient pas évaluées, ils jouent toujours un rôle important dans le domaine
des soins sanitaires vu leur accessibilité, de même que le secteur de santé a besoin de les
impliqués tant qu’ils jouissent d’un rôle de personnes ressources influentes sur la population.
Leur implication s’avère indispensable dans le cadre de l’approche de la participation
communautaire.
 29
Objectifs IMPACT

E F F I C I E N C E

PRODUCTIVITE RENDEMENT

Contrat Entrées Moyens Matériels Efforts Effets immédiats Résultat Final

de gestion (In put) (Out comes) (Out put)
Humaines
Financières
Résultats d’un
processus précèdent

EFFICACITE INTERNE

E F F I C A C I T E E X T E R N E

Schéma d’évaluation d’un système

 30

3 LA STRATEGIE SECTORIELLE DE SANTE

 31

Contenu de l'unité

3 LA STRATEGIE SECTORIELLE DE SANTE

3.1 Objectifs pédagogiques de l'unité

3.2 Définitions

3.3 Cadre d’analyse et de conceptualisation de la stratégie sectorielle

3.4 Amélioration de la santé

3.5 Les objectifs généraux de sante

3.6 Les principales reformes du système de santé

 32

3.1 OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DE L'UNITE

Citer les 7 objectifs généraux de la stratégie sectorielle de santé 2000 –

2004.

Rédiger les 3 objectifs de la réforme du système de santé

Expliquer les caractéristiques du modèle des services de santé actuel.

Expliquer les caractéristiques et apports du modèle de service de santé

projeté.

Schématiser les composantes clés de la réforme du financement du

système de santé.

Rédiger les 6 principes fondamentaux de l'assurance maladie obligatoire.

Expliquer les 2 scénarios proposés pour la prise en charge médicale des

économiquement faibles (RAMAF).

Citer les composantes clés de la réforme hospitalière et la visée de

chacune d'entre elle.

• Organisation régionale;
• Organisation préfectorale / provinciale;
• Stratégie
Citer les attributions projetées de chacune des organisations :

• Provinciale;
• Régionale;
• Centrale
 33

3.2 DEFINITIONS

Pour faciliter la lecture les membres du groupe de rédaction ont jugé utile de produire quelques
définitions pour aider le lecteur dans sa lecture du document.

Stratégie :

Le petit Larousse définit la stratégie comme étant "un art de cordonner des actions, de
manœuvrer habilement pour atteindre un but.

Stratégie nationale :

«La stratégie énonce les grandes lignes de l’action requise dans tous les secteurs en cause afin de
donner effet à la politique nationale de santé, en indiquant les problèmes et les moyens de les
résoudre. La stratégie comporte généralement des programmes. »1

Décentralisation :

La décentralisation peut être définie comme une technique d'organisation administrative se

traduisant par la répartition des pouvoirs entre différents centres de décisions autonomes dans un
Etat unitaire.
Deux formes de décentralisation coexistent :
• La décentralisation territoriale
• La décentralisation technique ou par service

Déconcentration

La déconcentration c'est le transfert d'une partie des pouvoirs de décisions à des agents locaux de
l'administration central qui demeurent reliés à cette dernière par le principe de subordination
hiérarchique. Elle vise :
• La réponse aux besoins des citoyens en rapprochant l’administration des administrés
• Assurer une articulation entre les fonctions étatiques et les nouvelles compétences
des collectivités locales

1
Glossaire de la série « Santé pour tous » ; Volume N°1 à8 , 2dité par l’OMS ; Genève, 1984.
 34

3.3 CADRE D’ANALYSE ET DE CONCEPTUALISATION DE

LA STRATEGIE SECTORIELLE

L’approche adoptée est une analyse de l’état de santé, de l’organisation du système, son
fonctionnement ainsi que sa gestion et son financement à l’aide d’un cadre conceptuel qui s’articule
autour de deux axes principaux :
le premier concerne l’amélioration de la santé : cadre d’analyse de l’état de santé de la
population, des déterminants qui nuisent à la santé ainsi que des problèmes sanitaires et les
besoins de services qui en découlent ;
le second concerne l’amélioration de la gestion du système et la mise en œuvre des
mesures d’accompagnement : cadre qui détermine les différents aspects organisationnels
du système de santé ainsi que les outils de mise en œuvre de la stratégie.
Il est évident que les deux axes concourent ensemble à la réalisation d’objectifs santé qui restent
en définitive la préoccupation majeure du système de santé. Afin de respecter la logique de ce cadre
conceptuel et de mettre en exergue les objectifs de santé, le corps du document se scinde en trois
parties. La première s’intéresse à l’axe relatif à l’amélioration de la santé ; la deuxième aux objectifs
de santé et la troisième à l’amélioration de la gestion et à la mise en œuvre (figure 1).
 35

Figure 16 : Modèle du cadre conceptuel de la stratégie de santé

AMÉLIORATION DE LA SANTÉ AMELIORATION DE LA GESTION ET MISE EN OEUVRE

MECANISMES DE GESTION ET DE
ORGANISATION MISE EN OEUVRE

Facteurs O
démographiques B
MODELE DE
J SERVICES DE SANTE 1. Les actions de régulation et de
coordination nationale.:
Facteurs biologiques
E - La fonction de financement
P MODELE
R C PHARMACEUTIQUE
- La fonction de régulation et de
coordination du système
Facteurs liés aux
I T - La fonction de planification
CADRE O - Le système d'information sanitaire
SANTE
habitudes de vie
PROBLEMES R
I MODELE DE SOINS
DE SANTE PRIMAIRES
- La politique du médicament
- La politique des ressources humaines
DE SANTE
I F - La coordination de la santé publique
T S - Le développement et l’actualisation de le
Facteurs liés à MODELE législation sanitaire
l’environnement E
D’ORGANISATION
S RÉGIONALE
2. Modernisation de la Gestion :
(physique,
économique et S - La séparation des fonctions de
financement et de prestation de services
culturels A MODELE
INTERSECTORIEL
- L'autonomie de Gestion
- Le système d'accréditation des hôpitaux
Facteurs liés au
N - La formation en Management
- L'évaluation des technologies
système de soins T MODELE DE LA
RECHERCHE ET - La stratégie de qualité
É DE L’EXPERTISE - La valorisation des ressources humaines
3. Renforcement de l’audit judiciaire

PRINCIPES FONDAMENTAUX REGISSANT LE SYSTEME NATIONAL DE SANTE

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999

 36

3.4 AMELIORATION DE LA SANTE

«La SANTE est un état dynamique de complet bien être physique, mental, spirituel et social et ne
consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité»2.
La politique de santé mise en œuvre depuis le début des années quatre-vingt s’est inscrite dans le
cadre de la stratégie universelle « Santé pour Tous » auquel le Maroc a souscrit. De ce fait, elle a
accordé plus d’attention au développement des soins de santé primaires3 (ou de base) comme
stratégie fondamentale de l’action sanitaire. Cette période a été également marquée par la mise en
œuvre du Programme d’Ajustement Structurel de l’économie ainsi que par la consolidation du
processus de démocratisation du pays et par une volonté de plus en plus forte des représentants de la
population, de vouloir jouer un rôle actif dans la planification et la gestion des services de santé.
Les plans de développement sanitaire qui se sont succédés durant cette période avaient focalisé
leurs interventions sur les objectifs suivants:
la réduction de la mortalité infantile,
le développement d’une politique sanitaire fondé sur les soins de santé primaires,
l’amélioration et la rationalisation de la gestion du système,
la recherche d’alternatives pour le financement du secteur de la santé et l’accroissement de
ses ressources.
Ces objectifs se sont concrétisés par le développement et l’exécution de programmes de santé
prioritaires qui ont contribué à une amélioration notable des principaux indicateurs sanitaires.
Le renforcement des programmes en relation avec la santé maternelle et infantile (planification
familiale, vaccinations, surveillance de la grossesse et de l’accouchement etc.) et ceux de lutte et de
prévention contre certaines maladies transmissibles ainsi que la réalisation de projets de
construction d’établissements de soins (hôpitaux et centres de santé) pour étendre la couverture
sanitaire à l’ensemble du pays ont été déterminants dans ce processus.
Ces actions déterminantes dans l’amélioration de l’état sanitaire du pays ont été possibles grâce
aux efforts déployés par les professionnels de santé ainsi qu’à la volonté du Département
d’améliorer le fonctionnement et la gestion de ses services et établissements. Tous ces acquis sont à
consolider. Cependant, dans ce document, l’analyse se focalisera davantage sur les faiblesses afin
de mettre en exergue les problèmes auxquels il faut s’attaquer et de proposer des solutions, des
recommandations ou des voies à suivre au travers d’une stratégie élaborée dans un souci
d’harmonie et de complémentarité de ses composantes.
L’état de santé qui prévalait en 1997, sera apprécié dans les paragraphes qui suivent en partant
des principaux éléments d’analyse tels qu’ils ressortent du cadre conceptuel de la figure n° 1.

3.4.1 CADRE SANTE

Trois types d’actions doivent être menées par le système de santé au profit de la population pour
améliorer la santé :
la promotion de la santé et la prévention des maladies ;

2
Définition de la Santé telle qu’elle figure dans la constitution de l’Organisation Mondiale de la Santé.
3
En 1977, la XXXième assemblée mondiale de la santé a décidé que le principal objectif social des gouvernements et de l’OMS pour les
prochaines décennies devait être de faire accéder d’ici l’an 2000 tous les habitants du monde à un niveau de santé qui leur permet de mener une vie
socialement et économiquement productive. Cet objectif est généralement désigné par la formule « la santé pour tous d’ici l’an 2000 (SPT 2000).
 37

le diagnostic et le traitement des maladies ;

la réduction des incapacités et de la souffrance.
Ces actions ciblent trois groupes de personnes : la population en général au sein de laquelle les
améliorations de santé les plus spectaculaires s’obtiennent à partir des actions de santé publique4,
les groupes vulnérables qui s’exposent à des facteurs de risque particuliers et les patients admis
dans les établissements de santé.

3.4.2 . PRIORITES DE LA SANTE

Les grandes priorités retenues par les décideurs sont les suivants :
le renforcement de la prévention par la voie des interventions de la Santé publique ;
l’extension de la couverture sanitaire avec un rééquilibrage spatiale de l’offre de soins ;
l’utilisation efficiente et efficace des ressources disponibles et leur ciblage sur des
priorités ;
la mobilisation des ressources additionnelles pour le secteur.

3.4.3 LA STRATEGIE DE SANTE

Les principaux éléments constituant la trame de fond de la stratégie du secteur de santé marocain
sont :
[Link] Intensification des activités de promotion de la santé, de
prévention et de lutte contre les maladies
Cet élément fondamental de la stratégie sectorielle s’articule autour des mesures suivantes :
Le développement et le renforcement des activités, de promotion sanitaire, qui influent
positivement sur la qualité des modes de vie et préviennent les comportements nocifs pour
l’individu, la famille et la collectivité. Ces activités se réaliseront autour du thème « TOUS
POUR LA SANTE » et s’appuieront sur :
• la mise au point de programmes globaux et intégrés d’information, d’éducation et
de communication comme instrument efficace de la promotion sanitaire, avec une
participation plus accrue des médias,
• le renforcement de l’action d’information et d’éducation en direction des femmes,
des jeunes scolarisés ou non par une intervention de proximité à développer avec les
Organisations Non Gouvernementales et autres partenaires. L’information,
l’éducation et la communication visent essentiellement à développer chez les
citoyens une conscience sanitaire qui devra les rendre responsables de leur propre
santé.
L'accroissement des niveaux de couverture par les prestations préventives des programmes
de Santé. Les activités à déployer viseront en priorité des actions beaucoup plus ciblées et
plus intenses, particulièrement en direction des zones rurales et des populations
défavorisées, pour réduire l’acuité des problèmes sanitaires les plus importants parmi
lesquels ceux liés à la grossesse et à l’accouchement. Ces actions sont :

4
Pour la fonction santé publique, il s’agit d’une série d’activités fondamentales et indispensables destinées à protéger la santé de la population et
à traiter les maladies, et visant l’environnement et la communauté. Elles sont vitales pour le maintien et l’amélioration de la santé. Les pays, à tous les
niveaux, doivent veiller à ce que ses services respectent des normes minimales. Leur application doit être surveillée par des services de l’Etat
(document « la santé pour tous au XXIème siècle » Organisation Mondiale de la santé- document du conseil exécutif EB101/8).
 38

• le renforcement des activités de planification familiale pour en accroître la

couverture, le degré de continuité de l’utilisation, notamment les méthodes
contraceptives de longue durée,
• le soutien, le renforcement et l’intégration des activités de santé de la reproduction
et des enfants ainsi que la prise en charge intégrée de l’enfant malade (surveillance
de la grossesse et de l’accouchement, planification familiale, vaccinations, maladies
diarrhéiques, nutrition, infections respiratoires aiguës...) pour étendre et accroître
leur couverture à l’ensemble des populations cibles concernées,
• le renforcement des activités en matière de lutte contre la malnutrition et les
carences en matière d’iode, de fer et de vitamine A ;
• le renforcement des activités des programmes de prévention et de lutte contre les
maladies par un réajustement de leur stratégie, une amélioration de leur gestion, une
extension de leur couverture et une implication beaucoup plus accrue des autres
secteurs concernés ;
• le développement d’actions intégrées en matière de santé et d’environnement en
partenariat avec les autres secteurs ;
• l’extension du réseau de laboratoires d’épidémiologie et d’hygiène du milieu et le
renforcement de ses capacités d’intervention ;
• la conception et la mise en œuvre de programmes de lutte et de prévention vis à vis
des maladies qui émergent comme problème de santé publique et pour lesquelles il
n’y a pas encore d’actions de lutte structurées.
Le développement du rôle du secteur privé dans les programmes de santé et la surveillance
épidémiologique par la formation, la sensibilisation et le soutien à la mise en œuvre de
projets de formation focalisés en particulier sur le médecin généraliste.
[Link] La mise en place d’une offre de soins équilibrée et
Intégrée ainsi que sa répartition équitable sur
l’ensemble du territoire
La caractéristique essentielle d’un service efficace sera la capacité d’intégrer l’ensemble des
soins de santé primaires et des soins de santé hospitaliers. Ces soins intégrés devraient être
décentralisés afin de les rapprocher le plus près possible du patient. La vision globale du
développement d’une offre de soins est nécessaire pour assurer une complémentarité entre les
différents secteurs constituant le système national de santé.
Dans ce cadre, il faudra encourager le secteur privé à :
Investir dans les zones médicalement sous équipées.
Instaurer un partenariat avec le secteur public dans le cadre de conventions pour assurer au
mieux la couverture par des médecins spécialistes de l’ensemble des provinces.
Investir dans les équipements lourds et les soins spécialisés en dehors de l’axe
Casablanca-Kénitra
[Link] L’amélioration du management des services de santé
avec un accent particulier sur la réforme hospitalière
Le souci de la rentabilité et de l’efficacité doit dominer dans la gestion pour avoir une
administration plus efficiente, développer un exercice plus rigoureux des responsabilités envers la
population et offrir des prestations sanitaires plus performantes et de meilleure qualité. Les mesures
suivantes devront être mises en œuvre :
 39

Réajustement de l’organisation de l’administration centrale et des services extérieurs dans

le cadre des nouvelles attributions dévolues à la région et du renforcement de la
déconcentration / décentralisation.
Introduction des réformes nécessaires pour améliorer la planification, l’organisation et la
gestion des soins de santé en général et hospitaliers en particulier.
Renforcement à tous les niveaux de la supervision, du contrôle et de l’évaluation
(ressources humaines, gestion par objectif et résultat, contrat programme, audit des
soins...).
Amélioration de la qualité des données par le développement de nouvelles actions visant
leur intégration pour qu’elles soient utilisées à des fins de gestion et de prise de décisions
à tous les niveaux de l’organisation.
Développement d’applications informatiques dans tous les domaines de gestion et leur
généralisation à l’ensemble du secteur.
Encouragement du partenariat entre le secteur public et le secteur privé dans le cadre de
conventions pour accroître la couverture par des médecins spécialistes à l’ensemble des
provinces.
[Link] L’amélioration de la qualité des services de santé y
compris les soins curatifs
A ce niveau, plusieurs domaines sont concernés :
Amélioration des conditions de prise en charge des accouchements et des soins aux
nouveau-nés aussi bien dans les centres de santé disposant de structures d’accouchement
que dans les maternités hospitalières et le renforcement de leurs moyens d’intervention y
compris les moyens de transport des cas d’accouchements dystociques vers les niveaux de
référence appropriés.
Amélioration des conditions de travail en relation avec les consultations médicales et les
soins fournis au niveau du réseau de soins de santé de base.
Amélioration de la disponibilité et de l’accès aux médicaments dans les établissements de
soins de santé de base, particulièrement en milieu rural.
Soutien et renforcement des actions entamées dans le cadre de la restructuration des
établissements hospitaliers, de la remise à niveau des plateaux techniques, de la rénovation
des bâtiments et des installations techniques ainsi que de l’amélioration de la prise en
charge des patients à tous les niveaux.
Mise en place d’un système efficace d’approvisionnement du secteur public, en
médicaments ainsi que des procédures qui permettent de tenir à jour la nomenclature des
médicaments essentiels.
Développement de normes techniques et des procédures pour apprécier la qualité des soins
curatifs.
[Link] Le renforcement des mécanismes d’un financement de la
santé suffisant et stable
La recherche de nouveaux moyens pour financer les soins et en améliorer le rapport
coût/efficacité continuera à bénéficier d’une grande priorité. Un certain nombre de mesures devront
être mises en œuvre :
Evaluation du coût/efficacité des interventions de santé, particulièrement le paquet
minimum d’activités.
Mise en œuvre des mesures concernant le financement des soins de santé à travers
l’obligation de l’Assurance Maladie et l’institutionnalisation d’un mécanisme de prise en
charge des soins prodigués aux couches sociales à faible revenu.
 40

Renforcement des capacités de gestion financière des différents acteurs du système en vue
d’optimiser au mieux l’utilisation des ressources allouées.
Instauration de comptes nationaux de la santé.
Révision de la tarification hospitalière, pour l’ensemble des hôpitaux publics.
Mise en place de mesures visant à améliorer la facturation, à renforcer et à développer les
capacités de recouvrement des coûts au niveau des différents établissements sanitaires.
Etude des mécanismes de financement des programmes et activités de soins délivrés par le
réseau de soins de santé de base.
Renforcement du partenariat national avec les associations de la société civile et
international à travers des projets à développer dans le cadre de la coopération bilatérale et
multilatérale.
Recherche de nouvelles sources de financement comme alternative au désengagement
projeté par certains organismes et agences de coopération.
Recherche d’un meilleur équilibre entre les interventions de l’Etat et les lois du marché en
évitant la polarisation actuelle de la dichotomie public/privé afin d’assurer un accès
équitable à des soins de santé efficaces.
[Link] La définition et la mise en œuvre d’une stratégie globale
sur les ressources humaines
La maîtrise de l’utilisation des ressources humaines ainsi que l’amélioration et l’adaptation de
leur capacité dans la résolution des problèmes de santé sont des enjeux majeurs pour le
fonctionnement du système. Les mesures envisagées portent essentiellement sur :
L'élaboration d’une stratégie de motivation des ressources humaines.
La définition des profils de professionnels nécessaires au fonctionnement du système de
santé.
La révision des critères ou normes d’estimation et de planification des besoins en
personnel.
L'élaboration de la mise en œuvre d’un plan de redéploiement basé sur des critères et des
normes qui seront préalablement définis.
Le renforcement de la médicalisation du monde rural et la stabilisation du médecin au
niveau de chaque commune rurale.
Le renforcement de la formation continue en tant qu’instrument de l’amélioration de la
qualité des services et son extension à toutes les catégories de professionnels de santé. Un
effort particulier devra être fait au profit des médecins du rural.
La mise en place de mécanismes de régulation des ressources médicales de l’ensemble des
secteurs notamment au niveau de l’encadrement par des médecins spécialistes.
L'amélioration de la qualité de la formation des différentes catégories de professionnels.
[Link] Le renforcement de la déconcentration / décentralisation
avec la mise en place des structures sanitaires régionales
Cet élément de la stratégie sectorielle implique la mise en œuvre des mesures suivantes :
Identification de l’ensemble des aspects liés à la déconcentration et à la décentralisation.
Conception et adoption de l’organisation de la Direction Régionale des services de santé.
Définition d’un processus de mise en place des structures régionales et de la
déconcentration.
Réorganisation de l’administration centrale et des délégations provinciales sur la base des
nouvelles attributions dévolues aux régions ainsi que sur la base des attributions qui seront
déconcentrées ou décentralisées.
 41

En résumé, les éléments principaux de la stratégie sont bien mis en évidence par la figure
n°17 qui suit.

Figure 17 : Principaux éléments de la stratégie sectorielle santé

Intensification Mise en place Renforcement de la

des activités de d’une offre de soins déconcentration et de la
promotion de la équilibrée et intégrée décentralisation avec la
santé, de prévention ainsi que sa mise en place des Valorisation des
et de lutte contre les répartition équitable structures régionales de ressources humaines
maladies sur l’ensemble du santé
territoire

OBJECTIFS
S T R A T E G I E S A N T E
SANTE

Amélioration du Renforcement des

management des services mécanismes de
Amélioration de la de santé avec un accent financement de la santé
qualité des soins particulier sur la réforme suffisant et stable
hospitalière

Source : D.P.R.F, MS, Rabat, Maroc, 1999

3.5 LES OBJECTIFS GENERAUX DE SANTE

Les principaux objectifs ci-après sont définis sur la base des besoins minimaux définis à partir de
l’analyse des problèmes de santé ainsi que des ressources potentiellement mobilisables au cours des
cinq prochaines années. Leur atteinte à l’horizon 2004, reste liée à une bonne organisation du
système, aux performances de sa gestion et à une optimisation de l’utilisation de toutes les
ressources disponibles :
1. Renforcer les programmes de promotion de la santé, de prévention et de lutte contre les
maladies. Ce renforcement devrait permettre une réduction de la mortalité infantile de 37
à 27 pour 1.000 naissances vivantes et le taux de mortalité maternelle en milieu rural de
307 à 274 pour 100.000 naissances vivantes.
2. Améliorer la couverture sanitaire par l’offre de soins et corriger les iniquités régionales et
provinciales, en ramenant la desserte de l’offre publique de soins de santé de base
particulièrement en milieu rural, de 9.100 habitants par établissement de santé à 6.500.
3. Mettre en place un système de financement à travers l’extension de l’assurance maladie
et d’un mécanisme institutionnel pour la prise en charge des économiquement faibles.
4. Mettre en œuvre la réforme de la gestion hospitalière comme vecteur de la politique de
maîtrise des coûts, de mobilisation et de rationalisation des ressources.
 42

5. Appliquer une politique du médicament socialement efficiente.

6. Mettre en place les directions régionales des services de santé et procéder au
redéploiement des ressources.
7. Revaloriser et remobiliser les ressources humaines.

3.6 LES PRINCIPALES REFORMES DU SYSTEME DE SANTE

L’amélioration de la gestion et des outils de mise en œuvre s’inscrivent dans le cadre d’un vaste
chantier de réformes que le Ministère de la Santé a entrepris. Ces réformes, qui sont déjà amorcées
depuis quelques mois et dont il va falloir accélérer l’exécution, visent à résoudre à terme des
difficultés liées à la santé et des problèmes d’ordre structurel relatifs à la gestion et au financement
du système. Les principaux objectifs visés sont les suivants :
améliorer l’efficacité et la qualité des soins au niveau des deux réseaux de santé
primaire et hospitalier ;
mobiliser des ressources additionnelles pour le secteur ;
doter le Ministère de la Santé des outils nécessaires afin d’améliorer la gestion du secteur.
Une amélioration de l’organisation non seulement du Ministère de la Santé mais du système de
santé en général reste liée à une définition appropriée des modèles relatifs aux médicaments, aux
soins de santé primaires, à l’organisation régionale des services de santé et à l’intersectorialité, etc.

3.6.1 MODELE DES SERVICES DE SANTE

L’analyse portera d’abord sur le modèle actuel du système de santé. Ce modèle admet un certain
nombre de faiblesses qui exige une définition d’un modèle alternatif. Ce second modèle (projeté)
essaie d’intégrer des éléments des réformes et des orientations nouvelles du MS.
[Link] Le modèle des services de santé actuel
Le modèle est structuré autour de quatre composantes fondamentales :
L’offre de soins publique et privée (médecins, pharmaciens, dentistes, hôpitaux, centres
de santé, cabinets de soins, cliniques…)
Le financement (Etat, assurances, mutuelles, ONG, Collectivités locales…)
La demande de soins (population en général, groupes vulnérables et à risque en
particulier)
Les éléments de liaisons des trois premières composantes par rapport aux flux
financiers (subvention, cotisation privée, impôt, remboursement, paiement direct…)
La figure numéro 18 représente le modèle actuel du système de santé avec ses principaux flux
financiers.
D’une manière générale, ce modèle se caractérise par les éléments suivants :
Une pluralité de sources de financement inégales dans leurs importances respectives. En
dépit de cette pluralité, le secteur de la santé souffre de l’insuffisance quantitative du
financement à cause d’une assurance-maladie facultative ne couvrant que 15 % de la
population, de l’inexistence d’un système efficace et équitable de prise en charge des
indigents et d’un faible budget consacré à la santé et à la prévention sanitaire collective.
Cette situation engendre une participation informelle trop forte des ménages aux frais des
soins.
 43

Une participation multiple (différents départements ministériels, Offices, Collectivités

Locales, prestataires de soins privés, Organisations Non Gouvernementales, entreprises
privées…) à la santé. Cependant, même si le MS est en principe responsable de la santé de
tous, son autorité ne s’exerce directement, en général, que sur ses propres services et
programmes et sur les fonds qui lui sont alloués à travers le budget de l’Etat ou dans le
cadre de la coopération. Il n’est pas associé à la prise de décision sur l’usage de fonds
d’autres ministères ou organismes publics, même si ces derniers financent parfois
d’importantes activités liées à la santé comme la nutrition, l’approvisionnement en eau ou
l’assainissement… (l’influence du MS sur l’utilisation des fonds dans le secteur privé est
encore plus limitée). De ce fait, le MS n’exerce pas assez le rôle de coordination qui doit
être le sien.
Une très large configuration de l’offre de soins de par ses différents statuts et modes de
fonctionnement (publique ; privée à but non lucratif ; privée à but lucratif ; médecine
traditionnelle). Toutefois, l’offre demeure insuffisante par sa qualité et par sa disponibilité,
en particulier dans le monde rural. Cette offre est très concentrée dans les grands centres
urbains où le pouvoir d’achat est supérieur à la moyenne nationale et où le nombre
d’assurés est élevé. La logique d’implantation du secteur privé qui cherche à maximiser
ses recettes et l’incapacité du secteur public à combler entièrement l’absence de l’offre
privée est à l’origine des déséquilibres entre les régions et entre le milieu rural et urbain.

Figure 18 : Flux financiers du système national de santé existant

Particuliers Médecine traditionnelle

Entreprises Soins hospitaliers et ambulatoires

(publics, privés à but non lucratif et
privés à but lucratif)
Collectivités
Impôts locales

Biens médicaux (lunetterie, Coopération bilatérale

prothèses, médicaments, etc.) et multilatérale, ONG
Etat (Santé, Education Nationale,
Enseignement Supérieur, FAR,
Justice, etc.)

CNSS Prévention sanitaire collective

ONEP

Assurance-maladie Enseignement, formation et

facultative recherche

Source : DPRF, MS, Rabat,

Les faiblesses du modèle actuel rendent nécessaires les réformes qu’envisage d’entreprendre le
MS afin d’instaurer un modèle alternatif à même de renforcer les différentes sources de financement
et de mieux canaliser les flux financiers.
[Link] Le modèle des services de santé projeté
Le modèle futur des services de santé, représenté par la figure 19 essaie de pallier les
insuffisances du modèle actuel tout en essayant d’incorporer la dynamique de la régionalisation.
 44

Tout d’abord, le modèle projeté intègre la réforme du financement qui tente de remédier aux
faiblesses actuelles de mobilisation des ressources financières en élargissant la couverture de
l’Assurance-maladie à près de 30% de la population et en mettant en place un mécanisme adapté et
plus juste d’assistance médicale aux économiquement faibles.
Ensuite, le souci du partenariat, même s’il n’apparaît pas clairement dans le modèle projeté, est
très présent car si le MS doit être stratège et régulateur, il doit nécessairement être coordonnateur de
toutes les activités et mesures qui touchent à la santé. Une des grandes missions du Ministère
consiste à promouvoir et à protéger la santé. Le rôle de coordination va indubitablement lui
permettre de renforcer cette mission tout en instaurant une logique de partenariat qui serait utile
(pour tous les partenaires) dans l’amélioration de l’efficacité des actions.
De plus, ce partenariat (qui sera ici très renforcé) sera élargi à la Région qui insufflera au secteur
de la santé publique un dynamisme certain si l’arrimage à cet élan (de la régionalisation) est bien
effectué. La Région peut constituer une source additionnelle et importante de mobilisation des
ressources financières. C’est l’une des raisons qui poussent le MS à entreprendre une politique de
décentralisation/déconcentration, aussi progressive que forte, qui se manifeste dans la création des
directions régionales, dans l’allocation de ressources humaines et financières à la hauteur des
nouvelles responsabilités très élargies des régions et dans l’autonomie progressive des hôpitaux
publics.
En corollaire, il paraît indispensable de séparer la fonction de financement de celle de prestations
des services afin de permettre aux hôpitaux publics de jouir d’une pleine autonomie nécessaire à
l’amélioration de leur gestion, de leurs performances et de la qualité des soins qu’ils offrent. Cette
autonomie permettra, par ailleurs, de réallouer au moins une partie des subventions destinées
traditionnellement aux hôpitaux érigés en SEGMA et aux CHU vers les soins de santé de base.

En résumé, ce modèle cherchera à assurer :

Le renforcement institutionnel du Ministère de la Santé : le développement du rôle de
garant de l’équité de la distribution de l’offre, de réglementation et de régulation du secteur joué
par les services centraux du Ministère de la Santé.
L’efficience gestionnaire : la mise en place des directions régionales de la santé avec
dévolution des fonctions de planification et de gestion des services de santé.
L’efficience économique : l’amélioration de la gestion financière dans les hôpitaux.
L’équité inter-régionale : la correction de disparités inter-régionales en termes de
disponibilité des ressources publiques de santé.
L’équité intra-régionale : l’augmentation du taux de médicalisation (habitants par médecin)
des services de santé de base.

Le modèle admet une vision selon laquelle la santé et le bien-être de la population représentent à
priori un investissement pour la société. Pour l’individu, santé et bien-être constituent une ressource
importante, qui lui permet de tirer une satisfaction de la vie et d’exercer pleinement ses rôles. Pour
la société, des citoyens et des citoyennes en bonne santé représentent un gage de dynamisme et de
progrès. Les sommes et les énergies de la collectivité consacrées à l’amélioration de la santé et du
bien-être doivent donc être considérées à priori comme un investissement, non comme une dépense
de consommation. Mais, comme tout investissement, il doit être dirigé vers les solutions les plus
efficaces5.

5
La politique de la santé et du bien-être. Ministère de la santé et des services sociaux du Québec. 1992
 45

Figure 19 : Flux financiers du système national de santé projeté

Particuliers Médecine traditionnelle

Entreprises
Soins hospitaliers et ambulatoires
(publics, privés à but non lucratif et
Collectivités privés à but lucratif)
Impôts locales :
rôle croissant de
la région
Biens médicaux (lunetterie, prothèses, Coopération bilatérale et
médicaments, etc.) multilatérale, ONG

Etat (structures régionales actives) :

* Santé : département de tutelle Prévention sanitaire collective
coordonnateur et régulateur
ONEP
* Autres départements
Enseignement, formation et recherche

Assurance-maladie
obligatoire
(couverture de base)

Assurance-maladie
complémentaire et facultative

Régime d’assistance Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999

médicale aux économiquement
faibles
 46

3.6.2 LA REFORME DU FINANCEMENT DES SOINS DE SANTE

Au Maroc, la réflexion sur le financement des soins de santé entamée au cours des dix dernières
années a été imposée par un effet de ciseaux : d’un côté les restrictions budgétaires induites par les
mesures du Programme d’Ajustement Structurel ainsi que la stagnation du pouvoir d’achat, de
l’autre la hausse des coûts due essentiellement à une transition démographique et épidémiologique,
à l’avènement de technologies et de traitements nouveaux et coûteux ainsi qu’aux attentes accrues
de la population.
De surcroît, il est devenu très manifeste que la réduction de l’acuité de nombreux problèmes du
système national de santé (inaccessibilité aux soins et aux médicaments, iniquités, modestie des
performances…), passe obligatoirement et pour une partie par une réforme du financement. Le défi
à relever consiste à choisir une configuration réaliste de cette réforme qui soit cohérente avec nos
valeurs socioculturelles et sanitaires et viable à long terme compte tenu des capacités de
financement actuelles et futures de notre économie.
Cette réforme s’articule autour de deux axes principaux, à savoir l’assurance maladie obligatoire
(AMO) et le régime d’assistance médicale aux économiquement faible à l’hôpital public (RAMEF).
Au travers de la solvabilisation de la demande, la solidarité et la mutualisation du risque ainsi qu’à
un meilleur recouvrement des coûts des hôpitaux publics, ces deux composantes de la réforme
visent à pallier des dysfonctionnements tels que la forte participation des ménages aux dépenses de
santé, le coût élevé de la consommation médicale, l’indigence de la solidarité institutionnalisée au
niveau de la prise en charge des coûts des soins, le problème du financement des hôpitaux publics…
La figure 20 ci-dessous schématise les composantes clés de la réforme du financement du secteur
de la santé.
 47

Figure 20 : Composante clés de la réforme du financement

Plus d’Equité et meilleure Développement du système de

justice sociale santé pourvoyeur d’emploi et
créateur de richesse

Meilleure accessibilité Réforme du financement de la

Santé Solvabilisation de la demande
Amélioration du niveau de et affirmation des effets sur le
Santé de la population pouvoir d’achat

Amélioration du AMO Réforme Planification et

financement du secteur privé Hospitalière régulation de
l’offre de soins
RAMEF

Renforcement des soins

Amélioration du Qualité de soins publics de base
financement des
hôpitaux publics

Amélioration du
management des
hôpitaux publics Renforcement des
capacités propres
de financement Réallocation budgétaire
Renforcement de la
gestion financière
(facturation,
recouvrement…)

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999

 48

Les scénarios pour le développement de l’assurance-maladie et la prise en charge des

économiquement faibles qui sont avancés ci-dessous représentent les options envisageables par le
MS.
[Link] L’Assurance-maladie Obligatoire (AMO)
Le financement des soins de santé par les assurances sociales (également appelées assurance
maladie à cotisations) a été promu comme « voie moyenne » entre le financement par les assureurs
privés et les systèmes type « service national de santé » alimenté par la fiscalité6.
Les principes fondamentaux qui sous-tendent le projet d’instauration d’une couverture médicale
de base par l'AMO, dont l’objectif est purement social, sont :
Solidarité et équité.
Préservation de l’existant, c’est-à-dire les avantages dont bénéficie actuellement la
population couverte.
Obligation d’adhésion pour la population concernée par le projet :
• Les fonctionnaires, les agents temporaires, journaliers, occasionnels et contractuels
de l’Etat ainsi que le personnel des Collectivités Locales et des établissements
publics.
• Les personnes immatriculées au régime de sécurité sociale de la CNSS (salariés du
secteurs privé).
• Les personnes titulaires de pensions.
• Les étudiants non éligibles ni au régime AMO, ni à l’assistance médicale aux
économiquement faibles.
• Les ayants droit des personnes citées ci-dessus.
Gestion du régime par les organismes de prévoyance existant et par d’autres organismes
qui seront habilités par l’Administration sur la base d'un cahier de charge.
Responsabilisation financière des organismes assureurs, le rôle de l’Etat se limitant à
assumer ses contributions patronales pour ses employés et à réglementer le régime.
Extension progressive.
Le projet d’assurance maladie proposé instaure l’obligation, dans un premier temps, de tous les
salariés des secteurs public et privé dit « structuré » au nouveau régime de base. La couverture de la
population passerait de 15 à 30 %7.
Cet accroissement de la couverture du régime d’Assurance Maladie à tous les ménages solvables
devrait générer des recettes globales annuelles supplémentaires d’environ 1,5 milliards de DH.
[Link] La prise en charge médicale des économiquement faibles
(RAMEF)
Il est impératif compte tenu du taux de pauvreté élevé et des disparités sociales très fortes de
définir avec rigueur le statut d’économiquement faible (non seulement pour la santé mais pour tous
les secteurs concernés). Cette définition va permettre de bien identifier la population
économiquement faible et réduire les abus. Ensuite, l’Etat doit la prendre en charge notamment pour
les soins prodigués et facturés dans les hôpitaux publics. Ceci permet d’une part, de contribuer à
l’amélioration du recouvrement des coûts de ces établissements et à éviter les abus, d’autre part, à
mieux responsabiliser le personnel de l’hôpital public. Deux scénarios sont envisageables.

6 Pr Jurgen Wasen (1991), « Les systèmes d’assurance sociale », Réunion du Groupe Spécial de l’OMS sur le développement sanitaire dans les
pays d’Europe Centrale et Orientale, 22-26 avril, OMS, Genève.
7
Le succès du régime pourrait attiser l’espoir d’étendre la couverture à 50 % de la population en incluant les personnes appartenant aux autres
catégories socio-professionnelles non concernées par la première phase de l’AMO.
 49

Scénario 1 : Gestion directe par l’Etat de l’assistance médicale aux

économiquement faibles
Cette assistance consiste à payer les prestations facturées par les hôpitaux publics aux
économiquement faibles par un mécanisme de prise en charge de cette partie de la population. Les
fonds nécessaires à cette assistance peuvent avoir plusieurs sources :
une partie des subventions destinées actuellement aux hôpitaux publics autonomes ;
participation des économiquement faibles proportionnellement à leur capacité
contributive ;
une partie des subventions alimentaires dans le cas où la Caisse de Compensation serait
démantelée ;
Collectivités Locales ;
vignettes de solidarité sur les médicaments ;
taxes sur les produits de consommation nuisibles pour la santé ;
une partie de la Zakat ;
dons et legs, etc.
Cette prise en charge donnera aux hôpitaux publics la possibilité d’améliorer le taux de
recouvrement ainsi que leurs recettes afin d’atteindre une véritable autonomie.

Scénario 2 : Gestion déléguée de l’assistance médicale aux économiquement

faibles
Au lieu de se charger de payer les montants facturés aux économiquement faibles par les
hôpitaux publics, l’Etat se chargera des paiements des cotisations des personnes éligibles au
RAMEF aux organismes gestionnaires (à déterminer).
Les sources de financement seront quasiment identiques à celles du premier scénario. Toutefois,
il est nécessaire que l’Etat s’assure que le gestionnaire de cette assistance garantit d’une part un
accès au régime à tout postulant reconnu par les autorités compétentes comme éligible quels qu’en
soient l’âge, le sexe ou le dossier médical et d’autre part, un remboursement de toutes les
prestations admises dans le régime.
[Link] Conséquences d’une application partielle de la réforme
du financement de la santé (l’AMO sans le RAMEF)
La mise en place d’une couverture médicale obligatoire sans institutionnaliser la prise en charge
médicale des économiquement faibles pourrait avoir des conséquences très lourdes sur la société et
sur le système national de santé, à savoir :
Aggraver les iniquités au détriment d’une population vulnérable, dont les problèmes de
santé ne pourront que s’accentuer, et creuser les disparités entre les classes. Accroître la
désaffection de la population solvable de l’hôpital public et inhiber la portée des actions
incluses dans la réforme hospitalière quelle qu’en soit la pertinence. En corollaire,
l’hôpital public, qui demeure une composante fondamentale du système national de santé
(présent dans toutes les régions du Maroc avec plus de 80 % de la capacité litière
nationale), connaîtra une dégradation inéluctable.
L’impact conjoint de cette prise en charge et de l’élargissement de l’Assurance-maladie , sera
important d’autant plus que le MS cherche au travers de la réforme hospitalière, à améliorer ses
performances (nouvelle tarification, facturation adéquate, moyens de recouvrement efficaces, bon
rapport qualité/prix). La figure numéro 21 décrit la différence, relative à la taille des flux financiers
dont bénéficient les hôpitaux publics, entre la situation actuelle et projetée.
 50

Figure 21 : Reforme des mécanismes de financement de la santé

Population solvable (30%) Population indigente (70%)

SITUATION ACTUELLE
Assurés Non assurés Population se déclarant à faibles revenu
(15%) (15%) (70%)

Demande de soins et de services

Faible flux financier

Secteur privé et
Flux financier intermédiaire
Secteur public OFFRE
soins à l’étranger

Fort flux financier

Demande de soins et de services

Indépend Population assurée (30%)

ants non
SITUATION PROJETEE couverts Salariés à revenus moyens Salariés à faible population à faibles revenus bénéficiant
et élevés assurés revenu assurés d’une assistance médicale gratuite
(15%) (20%) (10%) (55%)

Population solvable (35%) Population à capacité contributive faible 65%

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999.

 51

3.6.3 LA REFORME HOSPITALIERE

Cette réforme consiste en une série de mesures, à caractère organisationnel, managérial et
financier, à même d’améliorer l’image du secteur hospitalier public et de le rendre compétitif.
Les éléments clés de cette réforme hospitalière sont résumés dans la figure n°22.

Figure 22 : Composantes clés de la reforme hospitalière

Objectifs :
PLANIFICATION
- Efficacité

- Efficience
R  Assurer une meilleure adéquation entre l’offre de soins et la demande de services par la
population ii i
E  Optimiser l’utilisation des ressources existantes

F  Corriger l’insuffisance du financement

O
R
M
E  Déconcentrer les pouvoirs de décision
 Promouvoir un état d’esprit orienté vers l’initiative, la collaboration et l’esprit d’équipe
 Valoriser le statut juridique de l’hôpital :
H * définir les missions et les niveaux de prestations de l’hôpital
* classifier les hôpitaux
O  Intégrer les activités des hôpitaux avec celles des soins de santé de base
S  Développer les normes et les standards

P
I
T
 Bâtir une compétence de gestion fondée sur la responsabilisation et la reddition des comptes
A  Atteindre l’autonomie financière de l’ensemble des hôpitaux
L  Améliorer l’utilisation des ressources humaines
 Introduire et développer des outils modernes de gestion :
I * Comptabilité analytique
E * Facturation adéquate
* Système d’information renforcé et mieux adapté
R * Budget-programme
E * Modalités de recouvrement améliorées…
 Améliorer la qualité des prestations à travers un programme national d’assurance qualité
 Fournir des infrastructures et des équipements adéquats

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999.

[Link] Les enjeux liés à la planification

Assurer une meilleure adéquation entre l’offre de soins et la demande de
services par la population

Au niveau central, il faudra établir un cadre normatif qui complète la carte sanitaire et
précise les objectifs et critères de dotation des ressources à travers le pays en se fondant sur
l’équité entre les régions et les véritables besoins de la population.
 52
Optimiser l’utilisation des ressources de santé existantes

En raison de la rareté des ressources, le MS doit développer des mécanismes

d’optimisation de leur utilisation par le renforcement de la planification aux niveaux central et
régional, l’intégration de nouvelles technologies dans l’organisation des soins, l’extension
progressive de l’approche programmes de santé publique au secteur hospitalier, le
renforcement du système de références, etc.

Corriger l’insuffisance du financement

L’accroissement de la performance et de l’efficacité des hôpitaux publics, l’élargissement

de la couverture par l’Assurance-maladie et l’institutionnalisation d’un mécanisme de prise en
charge des économiquement faibles sont autant de modalités à même de favoriser une
extension des ressources de ces établissements. Cependant, quelques points doivent être
précisés.
Assurer aux hôpitaux publics une part de l’accroissement des ressources.
L’augmentation du pourcentage d'assurés recourant aux services des hôpitaux publics peut
être obtenue par une politique attractive de ces établissements. L’amélioration de l’accueil et
de l’hôtellerie, la recherche d’un niveau de tarification fondé sur les prix de revient et la
rationalisation de la gestion des hôpitaux publics peuvent induire un meilleur rapport
qualité/prix des services de soins fournis et partant plus de recettes. A contrario, le
développement de la couverture médicale par l’assurance-maladie sans réforme hospitalière
risque de canaliser la majeure partie de l’augmentation des ressources générées par cet
élargissement vers le secteur privé.
En dehors des recettes qu'engendrerait cette réforme, il sera possible de consolider le
financement du secteur public :
• en adoptant un mécanisme susceptible de réserver pour le secteur public une
part minimale des cotisations globales de l’Assurance-maladie ;
• en limitant le remboursement des soins prodigués aux économiquement
faibles qu’aux établissements du secteur public.
Accroître la participation financière des ménages solvables

La faiblesse relative des dépenses de santé laisse supposer que la population pourrait payer
davantage pour les soins qu’elle obtient ou qu’elle désire obtenir. Il serait sans doute possible
d’attirer des ressources additionnelles :
• En corrigeant les déficiences importantes au niveau de la tarification, de la
facturation et du recouvrement, notamment en adoptant des pratiques qui se
rapprochent de celles utilisées dans les établissements privés.
• En incitant ou en obligeant tous les salariés du secteur public et privé
(moderne) à cotiser à un système d’Assurance-Maladie.
• En instaurant un système transparent de prise en charge des coûts de santé de
la population économiquement faible (plus de 50% de la population) qui
obligerait en contrepartie cette population à payer une contribution minimale.
• En adoptant un système rigoureux d’émission de cartes d’indigence basé sur
des critères définis de façon à empêcher des individus solvables de profiter
indûment de ce statut.
• En évitant au maximum les « paiements des surcharges » par les utilisations
des services publics
• Assurer la viabilité financière de la période de transition
 53
Enfin, il est très probable que l’élargissement de la couverture de l’Assurance-maladie et
l’introduction d’un mécanisme pour financer les soins aux économiquement faibles génèrent
un accroissement important du volume de soins. Il s’ensuivra une hausse immédiate des coûts
dans les établissements publics alors que la hausse des recettes propres surviendra avec un
délai inévitable. Il sera possible d’éviter une pénurie initiale de ressources en adoptant un
plan de transition doté d’un fonds d’ajustement qui permettra aux établissements de réagir
promptement aux changements de clientèle et de demande de soins.
[Link] L’organisation
Modifier les contraintes externes : règles et procédures
actuelles de gestion dans l’administration publique

Dans le cadre de l’étude de définition sur la fonction publique et les structures

administratives qui pour objectif de mettre en place un processus de décision et
d’exécution rapide, les actions à entreprendre sont :
Identifier les aspects organisationnels liés au secteur de la santé ;
Participer à la réalisation de l’étude de ces aspects ;
Mettre en place les recommandations nécessaires à la réussite de la démarche de
réforme ;
Evaluer avec les autres partenaires les résultats ainsi obtenus.

Déléguer la décision de gestion

S’appuyer sur les régions, au fur et à mesure qu’elles seront opérationnelles, pour
valider les plans d’organisation des services et de rehaussement des équipements.
Déconcentrer progressivement les fonctions de planification et de suivi des plans.
Mandater les régions et les provinces pour partager l’utilisation de certains
équipements spécialisés, dont l’offre est limitée.
Réviser l ‘ensemble des fonctions du MS afin d’alléger les procédures de contrôle à
priori, et les tâches d’exécution pouvant être dévolues aux établissements
Renforcer la fonction du MS dans l’élaboration de politiques de santé, l’allocation
des ressources, la conception des systèmes d’information ; le MS devrait alors fixer
les objectifs et exercer un rôle général de régulation et d’évaluation du système de
santé.
Adapter le processus budgétaire, à partir de ce qui aura été retenu comme
mécanisme d’allocation budgétaire et de partage des rôles de gestion financière
opérationnelle entre le central et les hôpitaux.

Promouvoir un état d’esprit orienté vers l’initiative, la

collaboration et l’esprit d’équipe

Créer au MS un comité de stratégie et des équipes de projets inter directionnels

chargés de mettre au point les programmes d’implantation et les mesures
d’accompagnement de la réforme.
Créer des liens permanents de communication entre le MS et la “ périphérie ” dans
le cadre des activités liées à la réforme telles que :
• la conception des plans d’organisation des services ;
• la détermination des critères d’allocation des ressources ;
• l’élaboration des plans d’effectifs ;
• l’élaboration des plans d’organisation de l’hôpital ;
• le développement des indicateurs de performance.
 54

[Link] La gestion
Développer des compétences de gestion fondées sur la
responsabilisation et la reddition des comptes

Sélectionner un groupe d’hôpitaux SEGMA pouvant faire partie d’un projet de

rehaussement des compétences de gestion avec une délégation immédiate de
pouvoirs pour favoriser un passage progressif à l’autonomie complète de gestion.
Elaborer un plan stratégique dans chacun des hôpitaux, décrivant la mission interne,
les clientèles cibles, les résultats attendus sur 3-5 ans, les services ainsi que des liens
de complémentarité avec les partenaires du réseau.
Accorder aux hôpitaux sélectionnés une délégation de pouvoirs et de signature leur
permettant d’exercer progressivement une autonomie de gestion plus complète, et
ce, en contrepartie de l’adoption d’un plan stratégique.
Assurer progressivement aux hôpitaux le soutien d’une équipe de gestion à qui on
dispensera une formation sur les techniques et processus de gestion hospitalière.
Elaborer un plan type d’organisation pour chacun des hôpitaux selon la taille et en
fonction des spécificités locales.
Départager les attributions entre la gestion des activités médicales et celles des soins
infirmiers.
Créer d’autres structures internes consultatives telles un conseil ou comité de soins
infirmiers.

Atteindre l’autonomie financière de l’ensemble des hôpitaux

Déterminer les coûts de revient des services et des acquisitions

Développer des unités de mesure pour établir les coûts unitaires
Introduire la notion de centre d’activités dans le rapport annuel
Elaborer pour chaque hôpital son plan de transition vers son autonomie de gestion.
Convenir avec lui des objectifs à atteindre et des outils que le MS peut lui fournir
pour le soutenir.
Prévoir, à l’intérieur de la structure, une véritable direction comptable et financière
disposant d’une comptabilité générale, budgétaire et analytique.
Réformer les mécanismes de contrôle à priori, rendre les gestionnaires imputables et
instaurer progressivement des contrôles à posteriori.
Instaurer le budget programme.
Mettre en place une gestion prévisionnelle du budget tenant compte du plan de
développement de l’hôpital, et ce en étroite collaboration avec les services médico-
techniques.
Rédiger des manuels de procédures administratives et comptables afin d’uniformiser
les règles de gestion au niveau des hôpitaux et d’éviter la duplication des systèmes et
pratiques en la matière.
Réviser la tarification et la nomenclature des actes
Trouver un terrain d’entente avec les mutuelles et compagnies d’assurances pour
faciliter les remboursements des frais engagés au profit des assurés.

Améliorer l’utilisation des ressources humaines

Elaborer des profils de compétences pour tous les postes de responsabilité de chacun
des hôpitaux.
Décrire les tâches des principaux postes dans chacun des hôpitaux.
Etablir un programme de formation sur mesure pour le personnel ayant un potentiel
de compétence en gestion.
 55
Contrôler l’évolution du ratio médecins/infirmiers, médecins
généralistes/spécialistes.
Déléguer des pouvoirs de gestion des ressources humaines vers la périphérie dans le
cadre des plans d’effectifs régionaux.
Adopter une stratégie de valorisation des ressources humaines pour chaque
établissement (plans de formation, réorganisation du travail) afin de renforcer le
sentiment d’appartenance, d’améliorer le climat de travail et de réduire les
problèmes chroniques liés au manque de motivation et à l’absentéisme.
Mettre en place un plan de formation continue dans le domaine de la gestion des
ressources humaines adaptée aux niveaux central et périphérique.
Etablir l’inventaire des postes et les créer par service et établissement en fonction du
degré de décentralisation.
Développer et soutenir des efforts d’implantation de nouveaux modèles
d’organisation des services et des soins dans les hôpitaux faisant partie du projet et
distribuer le personnel en conséquence.
Favoriser les mécanismes de motivation en introduisant notamment une prime basée
sur la performance.

Déployer des systèmes d’information en mesure d’aider à la

prise de décision tant au niveau central qu’au niveau
périphérique

Revoir l’organisation et les procédures.

Préparer un plan de diffusion du schéma directeur informatique et de déploiement
d’infrastructure technologique et des systèmes d’information dans les hôpitaux.
Préciser l’architecture globale des systèmes d’information des hôpitaux, les modèles
de traitement et les modèles de données
Préparer un plan type de déploiement des systèmes d’information intra hospitaliers
Préparer un plan de communication reliant les hôpitaux, les délégations et le
ministère.
Préparer dans chaque hôpital le plan de déploiement des systèmes et des
technologies d’information incluant le réseau de communication interne.

Améliorer le contrôle de la qualité des soins et des services

Etablir les normes relatives à l’amélioration des plateaux techniques, à la formation

des ressources humaines et autres déterminants majeurs de la qualité.
Développer un système de contrôle de la qualité au niveau des hôpitaux, notamment
en élargissant le mandat des commissions médicales consultatives.
Instaurer un système d’accréditation des hôpitaux sur une base obligatoire ou
volontaire.
Prévoir des stages intensifs de formation sur mesure pour les médecins spécialistes
et les gestionnaires d’hôpitaux qui auront à mettre en place ce système.

Fournir des équipements et des infrastructures de santé

publique adéquats

Confectionner un plan directeur énonçant la mission et les besoins pour une période
déterminée suivant la nouvelle carte sanitaire.
Compléter l’inventaire des établissements et des installations.
Augmenter le degré de précision des estimations des budgets de réhabilitation des
hôpitaux.
 56
Revoir l’organisation de la fonction maintenance de manière à favoriser le partage
(entre plusieurs établissements) des ressources rares et coûteuses à l’échelle
régionale ou nationale.
Poursuivre l’acquisition d’outils de gestion : inventaire, données de base
informatisées, carnets de maintenance, formulaires de contrats, etc.
Mettre en place une organisation et des outils de gestion de la maintenance à
l’échelle du réseau ( niveau de maintenance; structure et ressources humaines; sous-
traitance; budget)..

3.6.4 MODELE D’ORGANISATION TERRITORIALE : LA

REGIONALISATION

Le renforcement du processus démocratique et le développement de la décentralisation a

conduit l’Etat à la création des régions en tant que collectivités locales dotées de conseils
régionaux élus auxquels incombe la charge de gérer directement les affaires de leur région. La
décentralisation territoriale doit s’accompagner d’une déconcentration administrative des
services de l’Etat, avec une reconsidération des missions imparties à l’Administration
Centrale et une définition de celles devant être dévolues aux Services Déconcentrés. Pour que
celle-ci se réalise, la volonté et le soutien du pouvoir central sont nécessaires.
En outre, l’élément humain devra être placé au centre de cette action de réorganisation
administrative afin de répondre à :
la nécessité de valoriser les ressources humaines dont dispose l’Administration et de
permettre leur meilleur redéploiement entre l’Administration Centrale et les Services
Déconcentrés ;
l’exigence du développement de l’information des administrés pour leur permettre
de connaître leurs droits et obligations ainsi que les démarches qu’ils doivent
accomplir;
des besoins réels de l’Administration par une utilisation rationnelle des ressources
matérielles et humaines.
[Link] Organisation régionale des services de santé
L’organisation de structures régionales est orientée vers la réponse aux besoins de la
population avec efficacité et efficience d’une part, et vers la répartition équilibrée des
pouvoirs entre le niveau central, le niveau régional et le niveau provincial d’autre part.
Le modèle proposé d’organisation territoriale des services déconcentrés du Ministère de la
Santé (voir figure n° 23) adhère au découpage administratif. Sur le plan structurel, la
Direction Régionale créée dans chacun des chefs lieux de régions constituerait le relais entre
les délégations provinciales et l’Administration centrale ce qui nécessitera la mise en place
d’une Administration Régionale de la santé où la Direction Régionale sera investie d’une
mission de représentant du pouvoir central au niveau de la Région.
Dans ce cadre, le directeur régional sera appelé à assumer un rôle de coordination et
d’impulsion des services déconcentrés. Les délégués du département de la santé dans chacune
des préfectures ou provinces composant la région demeureront seuls responsables directs de
leurs services vis-à-vis de leurs gouverneurs et de l’Administration Centrale.
[Link] Les attributions des services régionaux de santé
Les responsabilités des services régionaux peuvent se résumer en trois grandes fonctions :
planification, gestion et santé publique. Par conséquent, les principales attributions du niveau
régional seront :
 57
Définition des besoins en santé de la Région dans le cadre des politiques de santé
nationales.
Planification sanitaire régionale, surveillance et évaluation des programmes.
Coordination de toutes les activités sanitaires dans la région.
Emploi et encadrement d’une partie ou de la totalité du personnel de santé.
Formation en cours d’emploi.
Soutien logistique, notamment approvisionnement en achat groupé.
[Link] Réajustement des attributions des services
provinciaux et préfectoraux de santé
Compte tenu des nouvelles attributions dévolues au niveau régional, celles des délégations
provinciales et préfectorales devraient être réajustées comme suit :
Organisation et direction des services hospitaliers dans la province.
Gestion de tous les autres établissements de soins du secteur public.
Exécution des programmes de santé publique.
Gestion des budgets.
Coordination et supervision de tous les services de santé assurés dans la province.
Encouragement de participation des collectivités à la planification sanitaire locale.
Préparation d’un plan annuel de la santé.
Mobilisation de fonds locaux supplémentaires pour les projets d’investissement.
Formation en cours d’emploi des agents de santé.
 58

Figure 23 : Projet d'organisation régionale des services publics de santé

(Relations fonctionnelles avec l’environnement politico administratif)

DELEGATION CONSEIL
GOUVERNEUR
REGIONALE REGIONAL
REGIONAL
DE LA SANTE

CENTRE
COMITE DE
HOSPITALIER
COORDINATION
REGIONAL
INTRA
COMMISSIONS
REGIONAL
PERMANENTES

COMMISSION
ENVIRONNEMENT

COMMISSION
SANTE ET

ASSEMBLEE
Délégation Délégation Délégation GOUVERNEU PROVINCIALE
provinciale provinciale provinciale R PROVINCIAL

Comité
Technique
Provincial

Structure Circonscription Centre

d’appui au sanitaire hospitalier
Réseau SSB provincial

Laboratoire Hôpital local

d’Epidémiolog
ie et d’Hygiène CONSEIL
du Milieu Centre de santé communal COMMUNAL
avec lit d’accouchement
Centre de
Référence pour
la planification Centre de Santé Communal
familiale
Dispensaire rural
Centre de
diagnostic SOCIETECI
spécialisé de la Equipe mobile et itinérant VILE
tuberculose

Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999

 59

[Link] Recentrage des attributions de l’Administration

Centrale
Les attributions de l’Administration Centrale de la santé seront recentrées comme suit :
Formulation de la politique de la santé, notamment des politiques applicables aux
activités intra sectorielles et intersectorielles, et fixation des priorités nationales.
Elaboration des plans sanitaires nationaux et d’instructions pour la planification
régionale et locale.
Allocation de ressources, notamment des dotations budgétaires pour les
investissements et le fonctionnement.
Surveillance et évaluation de l’efficacité et de l’efficience du système national de
santé .
Appui technique aux régions.
Contrôle de la qualité des produits pharmaceutiques.
Réglementation du développement du personnel de santé, y compris la formation.
Réglementation des organismes prestataires de soins de santé du secteur privé.
Encadrement/coordination des établissements de soins de niveau national et des
instituts d’enseignement et de recherche.
Développement de la coopération bilatérale et multilatérale.
Coordination des diverses sources de financement de la santé.
Répartition rationnelle et équitable des fonds ou des subventions entre les régions et
les provinces sur la base de critères fondés sur l’équité.
 60

4 LES PROGRAMMES DE SANTE

 61

Contenu de l'unité

4 les programmes de sante

4.1 Objectifs pédagogiques

4.2 Indroduction
4.3 Quelques définitions
4.4 Le programme de prise en charge intégrée de l'enfant
4.5 Programme de promotion de la santé
4.6 Programme de la maternité sans risque
4.7 Programme de planification familiale
4.8 Programme national d'immunisation
4.9 Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques
4.10 Programme de lutte contre les maladies de carence
4.11 Programme de santé scolaire et universitaire
4.12 Programme de lutte contre les IST-SIDA
4.13 Programme de lutte antituberculeuse
4.14 Programme de lutte contre les infections respiratoires aiguës
4.15 Programme de lutte contre lèpre
4.16 Programmes de lutte contre les maladies parasitaires
4.17 Programme de lutte contre les maladies épidémiques
4.18 Programme de lutte contre les zoonoses
4.19 Programme de lutte contre la cécité
4.20 Programme de l'assainissement de base
4.21 Programme de l'hygiene alimentaire
4.22 Programme de lutte contre les vecteurs
4.23 Programme de surveillance epidemiologique
4.24 Lutte contre l'hypertension arterielle
4.25 Lutte contre le rhumatisme cardiaque
4.26 Lutte contre les cancers
4.27 Programme de lutte contre les maladies mentales
4.28 Programme de lutte contre les troubles
dus a la carence en iode
4.29 La prevention et la lutte contre le diabete
4.30 Programme de sante bucco-dentaire
4.31 Programme de rehabilitation physique
 62

4.1 OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

Définir :

• Programme
• Programme national de santé
• Objectifs, stratégie, activité de programme
• Indicateurs de suivi

Citer les trois composantes de la prise en charge intégrée des

maladies de l'enfant,

Rédiger pour chacun des 29 programmes sanitaires cités dans le

document:

• Les objectifs
• Les principales activités et points clés de la stratégie de lutte
• Les indicateurs de suivi
 63

4.2 INDRODUCTION

Afin de répondre aux besoins de la population et faire face aux problèmes

sanitaires, le Ministère de la Santé a élaboré une stratégie nationale et des
plans d'action ainsi que des programmes sanitaires.

Le présent travail fournit aux formateurs et aux utilisateurs une référence de

base qui leur sera utile dans l'exercice de leurs responsabilités.

Pour alléger le document et le rendre plus accessible aux consultations sur

le terrain (aide mémoire), il a été structuré de la manière suivante :

Intitulé du programme
Objectif (s) du programme
Activités à réaliser pour atteindre les objectifs du programme
Indicateurs de suivi pour la performance du programme.

Le contenu du présent document est tiré du plan de développement

social et économique du Maroc - Plan de développement sanitaire 2000-
2004.

Par conséquent les objectifs des différents programmes exposés dans ce

document sont conformes aux données exprimées dans le plan en vigueur.
 64

4.3 QUELQUES DEFINITIONS

Pour faciliter la lecture les membres du groupe de rédaction ont jugé utile de produire
quelques définitions pour aider le lecteur dans sa lecture du document.

4.3.1 PROGRAMME 8
" Un programme est un ensemble organisé d'activités axées sur des objectifs et cibles bien
définis et progressivement plus précis que les buts vers lesquels ils conduisent. Chaque
programme de santé devra être assorti d'objectifs et cibles précis, et si possible quantifiés, qui
soient en harmonie avec ceux de la stratégie sanitaire nationale. Le programme doit exposer
clairement les besoins en personnel de santé, en installations, en technologie, en matériel et en
fournitures, les méthodes de surveillance et d'évaluation, le calendrier des activités t les
moyens d'assurer une corrélation entre ces divers éléments et les programmes connexes."

4.3.2 PROGRAMME NATIONAL DE SANTE9

" Un programme national de santé est simplement l'ensemble coordonné des activités de
tous les programmes de santé d'un pays. Cette expression s'est trouvée périmée lors de
l'adoption des concepts plus larges que sont les stratégies et les plans d'actions. "

4.3.3 STRATEGIE 10
"La stratégie énonce les grandes lignes de l'action requise dans tous les secteurs en cause
afin de donner effet à la politique nationale de santé, en indiquant les problèmes et les moyens
de résoudre. La stratégie comporte généralement des programmes. "

4.3.4 OBJECTIF11
Un objectif est le résultat final visé par un programme.

4.3.5 ACTIVITES12
C'est l'ensemble d'actions et/ou de mesures à prendre pour atteindre l'objectif visé ou pris
en charge.
Aussi c'est un terme qui couvre beaucoup de sens plus ou moins proches.
L'activité peut être définie comme action d'une certaine ampleur, appartenant à un domaine
technique déterminé, dont l'exécution peut être confiée à une personne physique ou morale
compétente, action considérée comme unique dans le temps et dans l'espace et, en
conséquence non répétitive.
En planification le terme " tâche " est considéré comme synonyme de activité.

8
" Glossaire de la série " Santé pour tous " ; Volume N°1 à8 , 2dité par l'OMS ; Genève, 1984.
9
Idem 1
10
Idem 1
11
Idem 1
12
Idem 1
 65
4.3.6 SUIVI13
"Ensemble d'opérations consistant à suivre et à surveiller un processus.
Il s'agit d'une surveillance continue qui n'est autre que " le suivi permanent des activités
auquel il est procédé pour s'assurer qu'elles se déroulent conformément au plan.
La surveillance continue permet de se tenir informé des réalisations, de suivre les
mouvements et l'utilisation du personnel, de contrôler les fournitures et le matériel et
d'apprécier les dépenses en tenant compte des ressources disponibles. En cas de défaillance, il
est possible de prendre immédiatement des mesures correctives."

4.3.7 EVALUATION14
" C'est l'appréciation systématique de la pertinence, de l'adéquation, de la progression , de
l'efficience, de l'efficacité et de l'impact d'un programme de santé. "

4.3.8 INDICATEURS15
" Sont des variables qui aident à mesurer les changements intervenus dans la situation
sanitaire directement ou indirectement et à apprécier dans quelle mesure les objectifs et cibles
d'un programme sont atteints ".

4.4 LE PROGRAMME DE PRISE EN CHARGE INTEGREE

DE L'ENFANT

4.4.1 PRINCIPES
Stratégie visant à réduire la mortalité et la morbidité chez les enfants de moins de 5 ans en
ciblant les principales causes et en utilisant des approches efficaces et efficientes.

4.4.2 OBJECTIFS
Réduire la mortalité
Réduire la morbidité.

4.4.3 STRATEGIES
Assurer une prise en charge correcte des enfants malades
Assurer la prévention et la promotion en vue de réduire la survenue des maladies
Agir sur la compétence du personnel de santé, l'efficacité du système de santé,
l'implication des familles et des communautés

13
Idem 1
14
" Glossaire de la série " Santé pour tous " ; Volume N°1 à8 , 2dité par l'OMS ; Genève, 1984.
15
Idem 7
 66

4.4.4 COMPOSANTES OPERATIONNELLES

Composante 1 : renforcement des compétences du personnel
Composante 2 : Amélioration du système de santé
Composante 3 : Amélioration des pratiques des familles et communautés.

4.4.5 PRINCIPES
Hiérarchiser les problèmes de santé : cibler les plus meurtriers
Avoir une approche santé publique : accessibilité à la plus grande majorité possible
(physique et financière)
Utiliser des interventions curatives, préventives et promotionnelles dont l'efficacité
est prouvée et en assurer l'efficience
Rationaliser les actions et les ressources : assurer la globalité et l'intégration et la
continuité des soins
Impliquer les différents acteurs / structures : personnel soignant, système de santé,
familles et communautés (organiser et coordonner)

4.4.6 DEMARCHE
1. Evaluer et classer l'enfant malade
1.1. Rechercher les signes de danger
1.2. Demander si l'enfant a l'un des problèmes prioritaires : Pour toute réponse
«OUI» demander,
• La toux ou difficulté respiratoire rechercher, palper
• La diarrhée
• La fièvre
• Le problème d'oreille
1.3. Vérifier l'état nutritionnel Signes
1.4. Vérifier la supplémentation en vitamines
1.5. Vérifier l'état vaccinal CLASSER
1.6. Evaluer les autres problèmes

ASSURER LA GLOBALITE

4.5 PROGRAMME DE PROMOTION DE LA SANTE

4.5.1 OBJECTIFS
Mobiliser les professionnels de santé autour d'un programme national
d'Information, Education et Communication (IEC).
Rapprocher les citoyens marocains des services d'IEC
Développer une mobilisation sociale durable autour des principaux objectifs de
santé.
 67
Renforcer les capacités nationale et locale des services chargés de l'IEC.

4.5.2 ACTIVITES
Rationalisation et optimisation des ressources tant humaines que budgétaires.
Formation en techniques d'animation du groupe, en communication interpersonnels,
et en utilisation des supports audiovisuels pour les professionnels santé.
Conception, production et diffusion d'émissions audiovisuelles et renforcement des
relations avec les médias locaux et régionaux (radio, télévision et presse).
Mise en place des stratégies spécifiques dans les zones enclavées.
Equipement d'unités mobiles en vidéo projecteurs.
Productions de films pédagogiques pour les unités mobiles.
Décentralisation de la conception et la production des supports.
Modernisation des équipements de conception et de production des supports
d'information.

4.5.3 INDICATEURS DE SUIVI

Taux de réalisation des activités programmées : Conception, formation, production,
diffusion et équipement.

4.6 PROGRAMME DE LA MATERNITE SANS RISQUE

4.6.1 OBJECTIFS

[Link] OBJECTIFS GENERAUX :

Réduire d'ici l'an 2004:
la mortalité maternelle de 30%
la mortalité néonatale de 25%
certains états morbides secondaires à la grossesse, à l'accouchement et au post-
partum
Atteindre une couverture prénatale et d'accouchement de 52 % ( 80 % en milieu
urbain et 30 % en milieu rural ).
[Link] OBJECTIFS SPECIFIQUES :
Améliorer la qualité de prise en charge des femmes qui présentent des complications
obstétricales et la qualité de soins au nouveau-né,
Elargir la couverture des soins obstétricaux d'urgence,
Améliorer la couverture vaccinale des femmes enceintes,
Diminuer la prévalence de la carence en fer chez les femmes enceintes et allaitantes,
Réduire le déficit en interventions obstétricales majeures par le recrutement et
l'affectation du personnel compétent dans le domaine de la maternité sans risque,
Réduire le premier délai (retard de la prise de décision) par le renforcement de la
sensibilisation de la population en matière de recours précoce aux services de santé
en cas de complications obstétricales,
Améliorer la qualité de prise en charge des femmes enceintes et des accouchées au
niveau des structures de soins de santé de base,
 68

4.6.2 STRATEGIE
Pour parvenir à la réalisation de ces objectifs il y a lieu de consolider et de renforcer la
stratégie de la maternité sans risque adoptée depuis 1995 par les axes suivants :
Amélioration de l'offre en matière de prise en charge de la grossesse et de
l'accouchement par la construction, l'extension, la rénovation des structures d'accueil
(maternités hospitalières formations du RSSB) ;
Dotation des structures de prise en charge en équipements nécessaires ;
Renforcement des compétences du personnel en technique d'accouchement et
urgences obstétricales, et en gestion (approche d'équipe pour la résolution des
problèmes) ;
Institution de l'audit pour les incidents critiques ;
Amélioration du système de référence, de contre référence et d'évacuation des
urgences ;
Amélioration des conditions de l'accouchement à domicile ;
Intégration des activités de la santé reproductive
Assurer un appui par une stratégie d'IEC aussi large que possible.

4.6.3 ACTIVITES
Augmenter le nombre de structures qui offrent les soins de santé, équiper les
structures qui manquent de matériel pour les mettre à niveau et mettre le personnel
compétent dans ces structures délivrant les soins obstétricaux et améliorer les
compétences du personnel déjà existant par une formation appropriée ;
Mettre une ambulance au niveau de chaque structure offrant les soins obstétricaux ;
Dotation des provinces en médicaments essentiels, en matériel technique et en
supports opérationnels ;
Développer la stratégie d'IEC qui a pour objectif la sensibilisation des publics clés à
l'ampleur du problème et à sa nature non fatale ; et elle englobe plusieurs activités
afin d'atteindre les cibles intensifiées: décideurs, prestataires, et grand public ;
Etudes et recherches ;
Suivi et évaluations. Au cours de ces dernières années plusieurs supports
opérationnels ont été mis à la disposition du personnel de santé qui visent la collecte
et l'exploitation des données.

4.6.4 INDICATEURS DE SUIVI

Taux de mortalité maternelle.
Taux de mortalité néonatale.
Taux d'accouchement en milieu surveillé.
Taux de couverture par la CPN par milieu.
Taux d'intervention obstétricale majeure.
Nombre d'hôpitaux provinciaux équipés et ayant le personnel qualifié pour prendre
en charge les urgences chirurgicales .
Nombre des ESSB et ayant le personnel qualifié pour assurer les accouchements
 69

4.7 PROGRAMME DE PLANIFICATION FAMILIALE

4.7.1 OBJECTIFS.
Répondre aux besoins de la population en matière de contraception et consolider les
acquis du programme et élargir l'accès aux populations rurales et suburbaines.
Développer les méthodes modernes de longue durée et améliorer la qualité des
prestations et la gestion décentralisée du programme ;
Elargir la population cible aux hommes et aux jeunes afin de les sensibiliser et les
préparer à l'utilisation de la planification familiale ;
Promouvoir la collaboration et la mobilisation intersectorielles et avec les ONG ;
Assurer la pérennité de la formation continue au niveau du terrain ;
Développer le dépistage et le traitement des Infections du Tractus Génital (ITG).
Intégration des prestations de PF dans les maternités et les maisons d'accouchement.
Atteindre une prévalence contraceptive nationale (PCN) toutes méthodes
confondues de 63% dont 55 % par les méthodes contraceptives modernes;
Augmenter la prévalence contraceptive en milieu rural à 61,0 %.
Faire participer le secteur privé dans les activités de PF à un taux de 44 % .
Réduire les besoins non satisfaits de 16 à 10%.
Modifier la structure contraceptive en faveur des méthodes de longue durée.

4.7.2 PRINCIPAUX AXES D'INTERVENTION.

La consolidation des acquis.
La pérennisation du programme.
Le renforcement de l'utilisation des méthodes contraceptives de longue durée.
L'implication des couples et des jeunes.
L'amélioration de la qualité de la gestion et des prestations.
La prise en charge des besoins non satisfaits.
La collaboration intersectorielle, la décentralisation et la régionalisation .

4.7.3 ACTIVITES.
la formation et le recyclage de 1 300 cadres en techniques d'insertion de dispositifs
intra-utérins et de la contraception chirurgicale volontaire et dans la gestion;
le développement des activités d'information, d'éducation et de communication
décentralisée;
l'acquisition des produits contraceptifs ;
le renouvellement et le maintien du plateau technique ;
le renforcement du mode de couverture mobile ;
le renforcement des actions de l'implication du privé ;
l'appui au processus de décentralisation et de régionalisation ;
la participation aux actions du partenariat Sud-Sud ;
la réalisation des études, enquêtes et évaluations.

4.7.4 INDICATEURS DE SUIVI .

Année-couple-protection des femmes mariées en âge de reproduction 15-49 ans;
Prévalence contraceptive par milieu et par méthode;
Taux de participation du secteur privé;
Structure contraceptive.
 70
Taux de satisfaction des besoins non satisfaits.

4.8 PROGRAMME NATIONAL D'IMMUNISATION

La surveillance épidémiologique a surtout porté sur l'amélioration du système de

déclaration des maladies cibles, à savoir la tuberculose, la diphtérie, la coqueluche, le tétanos
néonatal, la poliomyélite et la rougeole. Une chute spectaculaire de ces maladies a été
enregistrée. Aussi, aucun cas de poliomyélite n'a été déclaré depuis 1990 et aucun cas de
diphtérie depuis 1992 et le tétanos néonatal est en cours d'élimination.

4.8.1 OBJECTIFS

[Link] OBJECTIF GENERAL

Contribuer à la réduction de la mortalité infantile et infanto-juvénile.
[Link] OBJECTIFS SPECIFIQUES
Atteindre et maintenir une couverture vaccinale uniforme supérieur à 90%, par
milieu (urbain, rural et périurbain) et par niveau d'intervention, chez les enfants de
moins d'un an et chez les femmes en âge de procréer (1997/1998).
Eradiquer la poliomyélite.
Eliminer le tétanos néonatal.
Eliminer la rougeole d'ici l'an 2 005
Introduire d'autres vaccinations dans le calendrier vaccinale de l'enfant.

4.8.2 STRATEGIE
Renforcer le programme permanent
Développer la stratégie mobile au niveau des zones à haut risque et assurer une
continuité des passages
Organiser des Journées Nationales de Vaccination dans le cadre de l'éradication de
la poliomyélite et de l'élimination de la rougeole.
Assurer le maintien de l'élimination du tétanos néonatal.
Mettre en place la stratégie d'élimination de la rougeole

4.8.3 ACTIVITES
Amélioration des compétences du personnel en matière de gestion du programme et
en surveillance épidémiologique.
Développement des activités I.E.C. en faveur de la vaccination
Introduction d'autres vaccins dans le calendrier vaccinal de l'enfant
Implication du secteur privé dans les activités de vaccination.

4.8.4 INDICATEURS DE SUIVI

Taux de couverture vaccinale par le BCG, le DTCP3, HB3 et la VAR
Taux d'incidence des maladies cible de la vaccination.
 71

4.9 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES

DIARRHEIQUES

4.9.1 OBJECTIFS
Réduire l'incidence diarrhéique de 50 % .
Atteindre et maintenir un taux d'utilisation de la TRO (Thérapie et Réhydratation
Orale ) de 80 % .
Atteindre un taux d'utilisation des S.R.O. de 50%.
Approvisionner 100% des formations sanitaires en S.R.O. et matériel nécessaire
pour la réhydratation orale

4.9.2 ACTIVITES
Prise en charge correcte des cas se présentant au niveau des formations sanitaires .
Approvisionnement des formations sanitaires en S.R.O. et en matériel de
réhydratation orale.
Formation et /ou recyclage du personnel de santé impliqué dans la L.M.D. en
matière de prise en charge des cas de diarrhée.
Développement des activités I.E.C. en matière de prise en charge des cas de diarrhée
et de prévention.
Développement des actions intersectorielles.

4.10 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES

DE CARENCE

4.10.1 OBJECTIFS.
Contribuer à la baisse de la mortalité et de la morbidité infanto juvénile.
Promouvoir un bon développement somatique et psychomoteur de l'enfant.
Suivre la croissance des enfants de moins de 2 ans par une pesée régulière afin de
dépister et de prendre en charge au moins 80 % des cas de malnutrition et
développer l'éducation nutritionnelle et encourager les bonnes pratiques de sevrage.
Maintenir l'effort de promotion de l'allaitement maternel à tous les niveaux.
Maintenir la couverture par la vitamine D2 chez au moins 80 % des enfants de
moins de 1 an .
Maintenir la stratégie de prévention de la carence en vitamine A chez les enfants de
moins de 2 ans.
Mettre en place une stratégie de prévention de l'anémie par carence en fer chez
l'enfant.
Mettre en place une stratégie de fortification de certains aliments de base par des
micro nutriments (fer , vitamine A ...)

4.10.2 INDICATEURS DE SUIVI.

Taux d'utilisation de la TRO
Taux d'utilisation des SRO
Taux de malnutrition aiguë.
 72
Taux de malnutrition chronique.
Taux d'allaitement maternel exclusif des enfants de moins de 4 mois.

4.11 PROGRAMME DE SANTE SCOLAIRE ET

UNIVERSITAIRE

4.11.1 OBJECTIF.
Contribuer à l'amélioration de l'état de santé de la population des milieux
préscolaire, scolaire et universitaire par :
• La couverture de 80% de la population scolaire cible par la visite médicale
systématique et 45% à 50% en milieu universitaire ;
• La couverture de 50% de la population scolaire par la visite des classes par
l'infirmier ;
• La réduction du taux de prévalence des ophtalmies transmissibles, des
maladies endémo-édipémiques ;
• L'extension de la couverture aux milieux préscolaire;
• Le renforcement du contrôle de l'hygiène dans les établissements scolaires,
pour atteindre 70 à 80% de couverture dans ces établissements ;
• La couverture sanitaire des camps et colonies de vacances relevant des
ministères de l'Education Nationale, de la Jeunesse et des Sports et du
Ministère de la Santé, soit 40.000 estivants en moyenne par an ;

4.11.2 STRATEGIE.
Développement des structures spécifiques pour la prise en charge des cas dépistés en
matière de soins dentaires, correction des malvoyants, rééducation orthophonique,
assistance sociale et psychologique, santé reproductive, consultations spécialisées ...
;
Développement des capacités du personnel par la formation continue ;
Développement des études et recherches ;
Développement de la coopération avec le secteur privé et les ONG ;
Promotion de la coordination intersectorielle en particulier avec le Ministère de
l'Education Nationale et le Ministère de l'Enseignement Supérieur en vue
d'harmoniser les actions à entreprendre en milieu scolaire et universitaire ;
Développement d'une stratégie IEC adaptée en milieu scolaire prenant en
considération la trilogie : école-élève-enseignant ;
Instauration de comités régionaux, préfectoraux et provinciaux de santé scolaire et
universitaire ;
Déconcentration d'un certain nombre d'activités des structures centrales au profit des
structures régionales et préfectorales : acquisition de médicaments, production de
supports éducatifs, indemnités du personnel, achat de carburant, convention avec les
départements locaux, etc.

4.11.3 ACTIVITES.
Visite médicale systématique de la population cible ;
Lutte contre la malvoyance par le contrôle de l'acuité visuelle par l'échelle métrique,
examen de réfraction et correction des élèves malvoyants dépistés ;
 73
Lutte contre les ophtalmies transmissibles en milieu scolaire ;
Prévention de la tuberculose par la vaccination systématique par le BCG des élèves
de la classe de 1ère année fondamentale ;
Promotion de la santé bucco-dentaire ;
Contrôle d'hygiène et dépistage des maladies endémo épidémiques dans tous les
établissements scolaires ;
Surveillance sanitaire des camps et colonies de vacances ;
Promotion de l'éducation sanitaire en milieu scolaire et universitaire ;
Formation continue du personnel ;
Promotion de l'éducation physique.

4.11.4 INDICATEURS DE SUIVI.

Visite médicale systématique , et visite des classes par l'infirmier ;
Contrôle de l'acuité visuelle ;
Examen de réfraction par réfractomètre automatique et correction par lunettes ;
Nombre d'élèves ayants bénéficiés d'instillation par la pommade,
Nombre de consultation médicale à la demande ;
Soins dispensés aux étudiants ;
Référence à la consultation médicale et spécialisée ;
Contrôle d'hygiène du milieu universitaire ;
Education pour la santé/nombre de bénéficiaires par thème.

4.12 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES IST-SIDA

4.12.1 OBJECTIFS
Réduire l'incidence des IST et limiter la propagation de l'infection à VIH/SIDA

4.12.2 STRATEGIE
Renforcement du système de surveillance épidémiologique (de routine et au niveau
des sites sentinelles)
Implantation de l'approche syndrômique au niveau des établissements de soins de
santé de base et sensibilisation des médecins et pharmaciens du secteur privé pour
améliorer l'accès et la qualité de la prise en charge des cas de IST.
Amélioration du diagnostic et de la qualité de prise en charge de l'infection à
VIH/SIDA par la mise en œuvre de la nouvelle stratégie du Ministère de la Santé
dans ce domaine.
Renforcement de la décentralisation des activités à l'échelon régional et
périphérique.
Renforcement de l'implication multisectorielle, de la société civile et des ONG dans
la lutte contre les IST-SIDA.
Intensification des activités d'IEC tout en privilégiant la communication de
proximité auprès des groupes à risque.
Renforcement des actions de prévention auprès des groupes à risque.
Intensification des séances d'information et de sensibilisation médiatisée du grand
public.
Soutien des activités de surveillance de femmes enceintes dans le cadre des
consultations prénatales.
 74
Accentuation des actions de formation au profit des professionnels de santé.
Développement du domaine de la recherche épidémiologique et comportementale.

4.12.3 ACTIVITES
Formation des prestataires (médecins et infirmières de SMI/PF) en matière de prise
en charge syndromique des cas de IST.
Formation des gestionnaires provinciaux en matière de gestion programmatique des
activités de lutte contre les IST-SIDA.
Organisation de séances d'information et sensibilisation des médecins et
pharmaciens du secteur privé.
Dotation des établissements de soins de santé de base en médicaments pour le
traitement des IST et en préservatifs.
Production de dépliants, affiches, matériel audiovisuel.
Actions d'IEC ciblées sur les groupes les plus vulnérables aux IST-SIDA basées sur
la communication de proximité
Dotation des pôles d'excellences en anti rétroviraux pour la prise en charge du
VIH/SIDA
Assainissement du système de déclaration des IST et du VIH/SIDA
Réalisation d'études de séroprévalence du VIH dans le cadre de la surveillance
sentinelle chez certains groupes de la population et les donneurs de sang.
Réalisation d'études : prévalence des différentes IST et de sensibilité des germes aux
antibiotiques et prévalence des IST chez les femmes asymptomatiques.
Supervision régulière des activités du programme

4.12.4 INDICATEURS DE SUIVI

Incidence des IST pour 100 000 habitants (population de 15 à 45 ans) ;
Prévalence de l'infection à VIH dans les différents sous-groupes de la population
(porteurs de IST, femmes enceintes, tuberculeux etc.)
Nombre de cas de VIH-SIDA déclarés chaque année ;
Nombre de patients atteints de VIH-SIDA pris en charge ;
Nombre et pourcentage de médecins exerçant au niveau des ESSB formés en
matière de prise en charge syndromique des IST.

4.13 PROGRAMME DE LUTTE ANTITUBERCULEUSE

4.13.1 OBJECTIF
Réduire l'incidence de la tuberculose à moins de 100 nouveaux cas pour 100.000
habitants en maintenant le taux actuel de dépistage, à plus de 85% des sources
d'infection présentes dans la collectivité et en guérissant 85% des malades
tuberculeux bacillifères admis au traitement.

4.13.2 STRATEGIE
La priorité sera donnée aux sources d'infection représentées par les tuberculoses
pulmonaires bacillifères. Les activités de dépistage et de traitement de ces formes de
tuberculose seront toujours maintenues au niveau des circonscriptions sanitaires et étendues à
celles qui se trouvent dans les régions enclavées. Ces activités seront intégrées aux pratiques
 75
de santé publique de routine. Le régime standardisé de chimiothérapie de courte durée,
associé à la supervision directe de la prise des médicaments anti bacillaires doit être maintenu.
Pour concrétiser cette stratégie, il est nécessaire de développer la formation et le recyclage
des professionnels de santé qui seront impliqués dans la lutte anti-tuberculeuse, de consolider
et de développer le réseau de laboratoires en quantité et en qualité et de rendre disponibles les
médicaments anti bacillaires pour tout malade tuberculeux à tout moment sur le territoire
national. Pour pouvoir entreprendre une gestion efficace des ressources du PNLAT et avoir
une évaluation continue de ses performances, le système de surveillance actuel doit être
amélioré et adapté aux situations épidémiologiques régionales et locales. En outre, les
activités du programme doivent être supervisées par ses responsables aux différents niveaux
du système de soins. Périodiquement, les acquis et l'orientation du PNLAT doivent être
évalués.

4.13.3 ACTIVITES
Consolidation et développement des efforts réalisés dans l'amélioration de
l'accessibilité aux prestations de soins du PNLAT au niveau de toutes les structures
sanitaires de base.
Extension du réseau des laboratoires de bacilloscopie à raison de 1 laboratoire pour
au moins 150.000 habitants.
Recyclage et formation du personnel de santé aux techniques de bacilloscopie pour
concrétiser cette extension.
Augmentation du nombre de laboratoires de culture du bacille tuberculeux de 14 à
25.
Amélioration et développement du contrôle de qualité des laboratoires de
bacilloscopie et de culture.
Amélioration en moyens humains et matériels les conditions et les modalités du
dépistage au niveau des Centres de Diagnostic Spécialisé de la Tuberculose,
particulièrement dans les régions les plus urbanisées du pays, par une approche
intégrée de la promotion de la santé respiratoire en pratique de santé publique.
Recyclage et formation des médecins généralistes et du personnel exerçant dans les
structures sanitaires ambulatoires pour développer et améliorer l'intégration des
activités du PNLAT aux soins de santé de base.
Diffusion large des recommandations du PNLAT aux médecins du secteur privé
(toutes spécialités confondues) et intégration des médecins pneumo-phtisiologues de
ce secteur dans toutes les activités du programme.
Adhésion aux recommandations du PNLAT des médecins du secteur de l'armée et
de la Caisse Nationale de la Sécurité Sociale.
Prise en charge thérapeutique de tous les malades tuberculeux sur tout le territoire
national.
Renforcement et développement de la supervision des activités du programme au
niveau local, et motivation morale et matérielle du personnel qui en a la
responsabilité.
A chaque niveau du système de soins, collecte systématique et continue des données
relatives à la lutte antituberculeuse, analyse et diffusion des résultats pour assurer
une évaluation permanente des performances du PNLAT, pour améliorer la gestion
des ressources mises à la disposition du programme, pour aider à une meilleure prise
de décision et pour dégager les grands axes de la recherche opérationnelle.

4.13.4 INDICATEURS DE SUIVI

Taux de dépistage ;
 76
Incidence annuelle pour 100 000 habitants ;
Taux de guérison ;
Taux des tuberculoses à microscopie positive ;
Proportion de tuberculose pulmonaire à microscopie positive par rapport au total des
nouveaux cas.

4.14 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS

RESPIRATOIRES AIGUËS

4.14.1 OBJECTIFS
Réduire la mortalité infantile liée aux IRA.
Réduire la prévalence des IRA graves
Améliorer le taux de référence des formes graves

4.14.2 STRATEGIE
Maintien de la généralisation de la prise en charge standard (telle qu'elle est
recommandée par l'OMS) des cas d'IRA au niveau de toutes les formations
sanitaires ambulatoires et hospitalières.
Elaboration et développement d'une stratégie de prise en charge correcte à domicile
par une information et une éducation sanitaire des mères, des familles et du grand
public.
Renforcement de l'intégration des activités du PNIRA dans les structures de santé de
base dans le cadre de la prise en charge globale de la santé de l'enfant (en
collaboration avec les autres programmes nationaux au profit de l'enfant).
Intégration des activités d'IEC et de supervision avec celles du PLMD et du PLMC.
Adhésion du secteur privé aux recommandations du programme.
Renforcement du système de surveillance des IRA à l'échelle nationale.
ACTIVITES
Consolidation des acquis en matière de lutte contre les IRA chez les enfants.
Recyclage, et formation au besoin, des professionnels de santé des structures
ambulatoires et hospitalières.
Equipement des nouvelles formations sanitaires où le programme va être introduit et
complément de l'équipement pour celles où le personnel est déjà formé.
Maintien des campagnes nationales de sensibilisation des professionnels de santé vis
à vis des IRA lors des périodes froides.
Elaboration et développement d'une stratégie d'adhésion du secteur privé de telle
manière à ce que les professionnels de santé de ce secteur prennent en charge les cas
d'IRA selon les directives du PNIRA. Cette stratégie s'attellera également à les faire
impliquer dans le processus d'IEC.
Développement d'une stratégie de supervision des activités du PNIRA au niveau des
provinces et préfectures. Cette supervision tiendra compte des autres actions en
faveur de l'enfant, à savoir la lutte contre les maladies diarrhéiques et la
malnutrition.
Consolidation du système de surveillance des cas d'IRA.
Elaboration d'un système de surveillance de l'écologie bactérienne impliquée dans
les IRA et de l'antibiorésistance chez les enfants hospitalisés pour pneumonie.
 77

4.14.3 INDICATEURS DE SUIVI

Incidence des IRA chez les enfants
Proportion des cas graves par rapport à l'ensemble des cas.
Taux de référence par type d'IRA basse.
Taux de mortalité liée aux IRA.

4.15 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LEPRE

4.15.1 OBJECTIFS
Ramener l'incidence de la maladie à moins de 0,21 pour 100 000 habitants en vue de
l'éliminer dans le pays d'ici l'an 2010 par les actions suivantes :
Dépister 90% du des lépreux,
Soumettre l'ensemble des lépreux à un traitement poly-médicamenteux,
Détecter et récupérer tous les malades en abandon de traitement,
Former 75% des professionnels de santé des régions endémiques.

4.15.2 STRATEGIE
L'implication intersectorielle et de la société civile par l'intermédiaire des ONG sera
la principale stratégie qui sera entreprise pour la réinsertion sociale des malades et
de leurs familles ;
La prise en charge médicale des patients ;
La surveillance épidémiologique ;
L'intensification des campagnes de dépistage ;
La déconcentration des activités au niveau provincial.

4.15.3 ACTIVITES
Former les professionnels de santé et extra-santé dans les régions endémiques,
Organiser 14 enquêtes de dépistage de masse par année en vue de dépister les
nouveaux cas et rompre la chaîne de transmission de la maladie,
Revoir et standardiser la stratégie thérapeutique,
Impliquer la société civile et les autres secteurs pour permettre la réinsertion sociale
des malades et de leur famille.

4.15.4 INDICATEURS DE SUIVI

Taux d'incidence pour 100 0000 habitants
Taux de prévalence pour 100 0000 habitants
% des malades traités.
% des malades en abondants récupérés.
% des malades surveillés pour rechute.
 78

4.16 PROGRAMMES DE LUTTE CONTRE LES MALADIES

PARASITAIRES

4.16.1 OBJECTIFS
[Link] PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LE
PALUDISME
Eliminer le paludisme autochtone à l'horizon de l'an 2002,
Mettre en place un programme de consolidation pour empêcher la ré-émergence de
la maladie durant les années qui suivent l'élimination,
Contrôler le paludisme d'importation,
[Link] PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA
BILHARZIOSE
Eliminer la maladie de tout le territoire national au terme de l'an 2004,
[Link] PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES
LEISHMANIOSES
Contrôler la maladie dans tous les foyers actifs et prévenir sa propagation à d'autres
régions indemnes
[Link] LUTTE CONTRE LE KYSTE HYDATIQUE
Mettre en place un programme multirsectoriel de lutte et de prévention en vue de
contrôler la maladie chez l'Homme et le réservoir animal.
Lutte contre les parasitoses intestinales
Mettre en place des actions sanitaires visant le contrôle de ces parasitoses.

4.16.2 STRATEGIE
La stratégie de lutte qui sera menée au cours des cinq prochaines années s'appuiera sur une
décentralisation des activités au niveau régional et provincial. Les lignes de force de cette
stratégie sont comme suit :
Lutte contre les parasites par un dépistage actif et un traitement précoces des cas,
Organisation de sondage et d'enquêtes épidémiologiques autour des cas,
Lutte contre les vecteur et réservoirs animaux au niveau de tous les foyers actifs,
Instauration de mesures préventives durables à caractère intersectoriel,
Mise en œuvre d'activités d'IEC au niveau de tous les foyers touchés par ces
maladies parasitaires
Implication active des autres secteurs dans toutes les mesures de lutte.

4.16.3 ACTIVITES
L'intensification du dépistage des cas, leur traitement et le contrôle post traitement,
Le renforcement de la lutte anti vectorielle et contre les réservoirs animaux des
leishmanioses et du Kyste hydatique,
La formation et l'information des professionnels de santé et extra santé,
Le renforcement des activités d'IEC qui seront basées essentiellement sur la
communication interpersonnelle.
 79

4.16.4 INDICATEURS DE SUIVI

Taux d'incidence (paludisme, bilharziose, leishmaniose).
Taux d'examen hématologique.
Taux de surveillance des gîtes de vecteurs.
Taux de positivité des prélèvements d'urines.

4.17 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES

EPIDEMIQUES

4.17.1 PRINCIPALES MALADIES EPIDEMIQUES

[Link] LA MENINGITE A MENINGOCOQUE

Elle existe à l'état endémique sur lequel sont greffés de petites épidémies limitées dans le
temps. L'incidence a été de 1,6 pour 100 000 habitants en 1997 ; le taux de létalité lié à cette
maladie reste élevée (11%) . Cette maladie ré-émergente, constitue un lourd fardeau pour la
collectivité en raison du coût de sa prise en charge.
En plus de la méningite à méningocoque, d'autres formes bactériennes et virales existent
dans notre pays à l'état sporadique et parfois sous forme d'épidémies pour les méningites
virales.
[Link] LES MALADIES A TRANSPORT HYDRIQUE
ET/OU ALIMENTAIRE
Elles sont fréquents dans notre pays :
Le choléra dû au vibrion cholérique 01 sévit annuellement avec un taux de létalité
avoisinant 3%.
La typhoïde existe à l'état endémo épidémique ; l'incidence pour 100 000 habitants
était de 9.7% en 1997 avec un taux de létalité autour de 0,5%.
Les TIAC deviennent de plus en plus fréquentes avec par moment des épisodes
épidémiques importants. 1373 cas ont été notifiés en 1997 avec un taux de létalité
globale de 3,4%.
[Link] LES MALADIES EMERGENTES QUI
N'EXISTENT PAS AU MAROC
Ces maladies tels que la fièvre à virus Ebola, le choléra 0139, les infections à
Echerichia Coli 0157:H7, la dengue, la fièvre jaune, la fièvre de la vallée de Rift,
etc. présentent un risque d'être introduites et de se propager dans notre pays du fait
de l'existence de conditions favorables tels que les flux migratoires des populations,
le développement des transports internationaux...etc. Pour faire face à ce problème
deux axes stratégiques sont en cours de mise en place à savoir :
Le plan d'action de surveillance et de riposte rapide à chacune de ces maladies,
La réorganisation et le renforcement du contrôle sanitaire aux frontières pour
prévenir l'introduction de ces maladies dans le pays ou le cas échéant, pour éviter
leur propagation.
 80

4.17.2 OBJECTIFS
Maintenir l'incidence de la méningite à méningocoque à moins de 1.5 pour 100 000
habitants et réduire son taux de létalité à moins de 10% d'ici l'an 2004,
Détecter et contrôler les épidémies des maladies à transport hydrique et/ou
alimentaire et réduire le taux de létalité d'ici l'an 2004 à moins de 1% pour le choléra
et à moins de 0,5% pour les fièvres typhoïdes,
Empêcher l'introduction de maladies émergentes et leur propagation dans notre pays,
Contrôler et / ou réduire la morbidité, la mortalité et les complications liées aux
hépatites virales.

4.17.3 STRATEGIE
La stratégie sera axée sur la mise en place décentralisés :
De systèmes d'alerte précoce et d'intervention rapide,
De prise de mesures thérapeutiques et/ou prophylactiques appropriées,
De système de surveillance épidémiologique adéquat particulièrement au niveau des
frontières grâce à la création de services médicalisés de contrôle sanitaire aux
frontières ,de mise en place d'un système de contrôle des hépatites virales.
ACTIVITES
La disponibilité de médicaments, vaccins, produits de laboratoire et autres matériels
pour faire face aux éventuelles flambées épidémiques,
Le développement d'actions spécifiques de lutte contre les hépatites virales,
Le renforcement des structures laboratoires pour l'identification des germes en
cause,
L'élaboration d'un manuel de surveillance et de lutte contre les méningites ainsi que
des fiches didactiques pour la surveillance des maladies épidémiques,
La formation des professionnels de santé et extra-santé à tous les niveaux de
compétence et de responsabilité,
La mise en œuvre d'activités d'IEC adaptées et délivrées dans le cadre de la
collaboration intersectorielle

4.17.4 INDICATEURS DE SUIVI

Taux d'incidence annuel par maladie, par milieu et par région.
Taux de létalité par maladie.
Taux de réalisation par année des activités programmées.

4.18 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES ZOONOSES

4.18.1 OBJECTIFS
Evaluer la situation épidémiologique des zoonoses ;
Asseoir un programme national de lutte contre les zoonoses ;
Contribuer à l'élimination de la rage humaine.
STRATEGIE
Renforcement de la surveillance épidémiologique et l'intervention rapide ;
Surveillance sentinelle intégrée des principales zoonoses ;
Collaboration intersectorielle avec le ministère de l'agriculture avec implication des
laboratoires régionaux de ce département ;
Amélioration des capacités diagnostiques par les laboratoires.
 81

4.18.2 ACTIVITES
Surveiller, prendre en charge et réaliser les enquêtes autour des cas des zoonoses
retenues par le programme
Définir le cadre juridique de la coopération intersectorielle
Détecter et lutter contre les épisodes épidémiques,
Evaluer et mettre à niveau les activités des Laboratoires de diagnostic
épidémiologique et les Centres antirabiques
Etudier la validité du système de surveillance actuel
Mettre en place un programme d' IEC
Structurer les activités de supervision
Elaborer un guide des zoonoses
Etablir un plan de formation
Réaliser les enquêtes de séroprévalence de la brucellose et de la leptospirose
humaines
Constituer un fond documentaire
Instituer une coopération technique avec les organismes internationaux
Procéder à une audit du programme national de lutte contre la rage

4.18.3 INDICATEURS DE SUIVI

Taux d'incidence annuel des principales zoonoses ;
Nombre de cas de rage humaine ;
Nombre de traitements antirabiques réalisés ;
Taux de réalisation des activités programmées.

4.19 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA CECITE

4.19.1 OBJECTIFS
Réduire les taux actuels de Prévalence de la cécité pour qu'ils deviennent inférieurs à
0,5% pour l'ensemble de la population marocaine d'ici l'an 2005
Eliminer le trachome en tant que cause de cécité;
Eliminer les conjonctivites néonatales d'ici l'an 2005.
4.19.2 STRATEGIE
Mise en place et/ou renforcement de l'ensemble des structures d'ophtalmologie,
Mise en place d'une collaboration intersectorielle pour la lutte contre le trachome,

4.19.3 ACTIVITES
Renouveler le plateau technique des centres permanents d'ophtalmologie,
Appliquer au niveau national la prophylaxie systématique de la conjonctivite
néonatale,
Prendre en charge de manière rationnelle le problème posé par la cataracte,
Intensifier le dépistage et le traitement du trachome dans les cinq provinces cibles,
Décentraliser les prestations de prise en charge des cas de trichiasis,
Doter les provinces en matériel, produits et médicaments nécessaires.
Organiser annuellement des campagnes de lutte contre la cataracte dans les
provinces où l'infrastructure d'ophtalmologie est insuffisante,
Impliquer les partenaires extra santé dans toute activité de santé oculaire.
 82

4.19.4 INDICATEURS DE SUIVI

Incidence et prévalence des maladies ciblées par le programme.
% des malades pris en charge.
Taux de réalisation des activités programmées.

4.20 PROGRAMME DE L'ASSAINISSEMENT DE BASE

4.20.1 OBJECTIFS
Contribuer à la réduction de l'incidence des maladies hydriques et à la promotion de
la santé pour tous
Assurer 100 % des analyses bactériologiques dictées par les normes en vigueur
Assurer la couverture de 50 % des points d'eau collectifs recensés par des opérations
de désinfection.
Effectuer 70 % des contrôles de désinfection recommandés.
Réaliser 30 % des contrôles physico-chimiques recommandés.
Promouvoir l'assainissent individuel dans le milieu rural.
Assurer l'assistance technique aux collectivités locales et aux populations pour le
choix et la construction de systèmes d'assainissement individuels.
Promouvoir des actions de sensibilisation à l'hygiène et à l'assainissement.

4.20.2 STRATEGIE
assurer le contrôle sanitaire des eaux distribuées à l'alimentation humaine
contrôler les conditions d'assainissement liquide et solide des agglomérations
urbaines et rurales
promouvoir les actions de désinfection de l'eau de boisson en milieu rural
entreprendre des actions IEC portant sur l'utilisation hygiénique de l'eau de boisson
et des systèmes d'assainissement individuels
contribuer dans le cadre d'un partenariat intersectorielle à l'amélioration de
l'approvisionnement en eau potable (AEP) et l'assainissement des agglomérations
urbaines et rurales
évaluer l'impact sanitaire des projets d'AEP et de l'assainissement.

4.20.3 ACTIVITES
Analyses Bactériologiques
Contrôle de désinfection
Analyses chimiques
Analyses des eaux usées
Opérations de désinfection (milliers)

4.20.4 INDICATEURS DE SUIVI

Taux de couverture des points d'eau = points d'eau suivis / points d'eau recensés.
Taux d'analyses bactériologiques = analyse effectuée / analyse édictée par les
normes.
Taux de couverture des points d'eau collectifs
Taux d'analyses bactériologiques
 83
Taux de contrôle de désinfection

4.21 PROGRAMME DE L'HYGIENE ALIMENTAIRE

4.21.1 OBJECTIFS
Maintenir le cap de 400 000 inspections sanitaires par an, afin de garantir une
couverture suffisante pour le respect des bonnes pratiques d'hygiène au niveau des
établissements alimentaires avec comme objectif la réalisation de 425 000
inspections sanitaires à l'horizon de l'an 2003-04,
Augmenter le nombre des analyses microbiologiques pour atteindre un taux de
couverture total de 80 % et de 100 % pour les denrées périssables et ce en assurant la
couverture analytique de 15000 échantillons alimentaires,
Assurer 75 % les examens médicaux et à 100 % les consultations pour les
manipulateurs des aliments, soit un total de 55 000 bénéficiaires.
Assurer la promotion de toutes les actions visant à cerner les problèmes de l'hygiène
alimentaire (réglementaires, normatives, analytiques, médico-techniques, etc.) afin
de maîtriser les sources de transmissions des maladies liées aux aliments.

4.21.2 STRATEGIE
Améliorer le contrôle des denrées alimentaires par la promotion du système
HACCP, par le développement des moyens d'analyses et par le contrôle médical des
manipulateurs,
Entreprendre des études et enquêtes dans le domaine de l'hygiène alimentaire,
Contribuer à la mise au point d'un système de surveillance des maladies transmises à
partir d'aliments contaminés,
Entreprendre des actions IEC en matière d'hygiène alimentaire,
Oeuvrer pour une meilleure intégration des activités de l'hygiène alimentaire dans le
cadre des soins de santé de base.

4.21.3 ACTIVITES
Inspections sanitaires
Examens médicaux des manipulateurs
Contrôle micro biologique des aliments

4.21.4 INDICATEURS DE SUIVI

Le nombre d'inspections sanitaires.
Le nombre d'échantillons prélevés et le taux de non-conformité.
Le nombre de consultations et le taux de non-conformité des examens médicaux.
 84

4.22 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES VECTEURS

4.22.1 OBJECTIFS
Augmenter le taux de surveillance des gîtes de vecteurs à 80% ;
Réduire la densité anophélienne et celle des bulins par des actions physiques,
chimiques et biologiques ;
Augmenter le pourcentage des gîtes couverts par la lutte biologique à 50 % ;
Assurer un système de surveillance de la résistance des vecteurs aux pesticides ;
Développer des activités de sensibilisation et d'éducation sanitaire pour promouvoir
les actions de lutte anti vectorielle individuelle et collective.
Promouvoir les études d'impact des projets de développement des ressources
hydriques sur la santé.

4.22.2 STRATEGIE
Promotion de l'approche de lutte anti vectorielle intégrée ;
Renforcement du système de surveillance des vecteurs ;
Promotion des études de biologie et d'écologie des vecteurs ;
Elaboration en collaboration avec l'INH d'une cartographie des vecteurs ;
Renforcement des moyens des provinces pour entreprendre des investigations
entomologiques et pour mener des essais de pesticides et matériel.

4.22.3 ACTIVITES
Gîte à éliminer ou à modifier par des travaux d'assainissement (ha)
Traitement chimique (ha)
Gîtes concernés par la lutte biologique
Volume d'eau traitée par molluscicide (m3)
Nombre d'opérations :
• Désinfection
• Désinsectisation
• Dératisation

4.22.4 INDICATEURS DE SUIVI

Surveillance entomologique et malacologique :
Taux de Surveillance - taux de réalisation ;
% de gîtes positifs.
Lutte contre les Vecteurs de maladies :
Taux de réalisation ;
Taux d'efficacité.
 85

4.23 PROGRAMME DE SURVEILLANCE

EPIDEMIOLOGIQUE

4.23.1 OBJECTIFS

[Link] OBJECTIF GENERAL

Améliorer la qualité des activités d'épidémiologie en général et de la surveillance
épidémiologique en particulier.

4.23.2 OBJECTIFS OPERATIONNELS

Renforcer les compétences régionales et périphériques en épidémiologie ;
Créer des Observatoires Régionaux d'Epidémiologie (ORE) ;
Généraliser la gestion informatique des données et créer des bases de données
locales et régionales ;
Impliquer le secteur libéral ;
Détecter précocement les épidémies et y réagir rapidement ;
Restructurer et renforcer la surveillance sanitaire aux frontières ;
Instaurer l'utilisation des données locales pour la décision et l'action aux niveaux
local et régional.

4.23.3 ACTIVITES
Exploitation systématique des données à tous les niveaux avec rétro information ;
Communication des données par messagerie électronique ;
Développement de systèmes d'alerte précoce et de préparation aux épidémies ;
Intégration du SIG pour la gestion et l'analyse spatiales des données ;
Extension de la surveillance sentinelle à d'autres maladies (grippe, trachome...) et au
secteur libéral ;
Renforcement de la surveillance par réseau de laboratoires ;
Implication de la communauté dans la surveillance ;
Production d'un guide de la surveillance épidémiologique ;
Promotion de la recherche appliquée dans le domaine de l'épidémiologie et de la
surveillance des maladies ;
Promotion de l'enseignement de modules sur la surveillance épidémiologique au
niveau des facultés et des instituts.

4.23.4 INDICATEURS DE SUIVI

Monitoring des notifications à tous les niveaux ;
Proportion des épidémies détectées à temps et les délais de riposte ;
Evaluation biannuelle du système de surveillance.

4.24 LUTTE CONTRE L'HYPERTENSION ARTERIELLE

4.24.1 OBJECTIFS
Intégrer la prise en charge de l'hypertendu dans les centres de soins de santé de base.
Promouvoir l'IEC en matière d'H.T.A et de maladies cardio-vasculaires en général.
 86
Organiser la formation continue, en matière d'H.T.A. pour le personnel médical et
paramédical
Doter les structures de soins primaires des moyens nécessaires pour le suivi de
l'hypertendu.

4.24.2 STRATEGIE
Information, Education et Communication : Prévention primaire par la promotion
d'un mode de vie sain ;
Formation continue du personnel de santé médical et paramédical ;
Action curative consensuelle.

4.24.3 ACTIVITES
Enquête nationale sur les facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires en 1999.
Campagne nationale de sensibilisation du grand publique par région.
Séminaires régionaux pour la formation des médecins généralistes.
Impression de matériel didactique (affiches, dépliants, cassettes audio).
Achat d'appareils à tension à mercure.

4.24.4 INDICATEURS DE SUIVI

Incidence et prévalence de l'HTA.
Taux de complications des cas dépistés.
Taux de réalisations des activités programmées.

4.25 LUTTE CONTRE LE RHUMATISME CARDIAQUE

4.25.1 OBJECTIFS

[Link] OBJECTIFS GENERAUX

Réduire l'incidence du RC.
Réduire la prévalence des cardites rhumatismales.

4.25.2 OBJECTIFS SPECIFIQUES

Traiter 40 à 50 % des angines.
Réduire le taux de rechutes.

4.25.3 STRATEGIE
La stratégie s'articule autour de plusieurs volets :
IEC.
Surveillance épidémiologique.
Action curative et préventive : prévention primaire (traitement systématique des
angines par une injection unique d'extencilline ) et prévention secondaire (une
injection d'extencilline tous les 21 jours).
 87

4.25.4 ACTIVITES
Information Education Communication : campagne de sensibilisation du grand
public et en milieu scolaire (intégrée avec les activités de l'hygiène scolaire).
Formation continue du personnel médical ;
Surveillance épidémiologique :
Action préventive.

4.25.5 INDICATEURS DE SUIVI

Incidence et prévalence.
Taux des activités réalisées.
Taux de rechute.
Taux de prise en charge.
% de traitement des angines.

4.26 LUTTE CONTRE LES CANCERS

4.26.1 OBJECTIFS
Evaluer l'ampleur réelle du cancer et ses particularités ;
Intégrer le programme dans les soins de santé primaire ;
Mettre en place de stratégie nationale anti-cancer.

4.26.2 STRATEGIE
Elle s'articule autour de trois axes :
1. Création de deux centres du cancer.
2. Prévention primaire par le diagnostic précoce.
3. Formation des médecins généralistes pour un diagnostic précoce.

4.26.3 ACTIVITES
Séminaires de formation des médecins généralistes.
Campagne de sensibilisation.

4.26.4 INDICATEURS DE SUIVI

Incidence et prévalence par localisation.
Taux de réalisation.
 88

4.27 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES

MENTALES

4.27.1 OBJECTIFS
Prévenir et traiter les troubles mentaux ainsi que leurs conséquences individuelles et
sociales ;
Appliquer les principes de santé mentale dans tous les domaines de la santé et de la
vie du pays et ce en vue d'améliorer la qualité de vie des citoyens ;
Mener des actions de promotion de la santé mentale permettant de sensibiliser et
d'impliquer le maximum de personnes dans ce domaine ;
Mener des actions de prévention, tout particulièrement pour les enfants, les
adolescents et toutes les populations à risques ;
Mettre à la disposition des citoyens un minimum de soins en santé mentale tant au
plan curatif que préventif en particulier pour les plus défavorisés ;
Améliorer les structures de soins en santé mentale existantes et en créer d'autres
dans toutes les provinces qui en sont dépourvues ;
Renforcer et étendre l'intégration des soins de santé mentale dans les soins de santé
de base et sensibiliser le personnel de santé pour prendre en compte les facteurs
psychosociaux de toute approche de la santé.

4.27.2 STRATEGIE
Couverture de toutes les provinces en structures psychiatriques, sous forme de
services intégrés ou d'hôpitaux psychiatriques modernes ;
Développement de 20 unités de soins psychiatriques ambulatoires ;
Développement des soins en matière de pédopsychiatrie.

4.27.3 ACTIVITES
Recrutement de psychologues et d'assistantes sociales et formation de psychiatres et
d'infirmiers ;
Aménagement des formations psychiatriques ;
Dotation en psychotropes essentiels de certains hôpitaux et structures ambulatoires
impliquées dans la prise en charge des troubles psychiatriques ;
Etudes épidémiologiques.

4.27.4 INDICATEURS DE SUIVI

Nombre de formations psychiatriques hospitalières et ambulatoires, de lits
psychiatriques, de personnel spécialisé ;
Nombre de malades hospitalisés et vus en consultation ;
 89

4.28 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES TROUBLES

DUS A LA CARENCE EN IODE

4.28.1 OBJECTIFS
Eviter les nouveaux cas de troubles dus à la carence en Iode chez les futures
naissances.
Réduire le nombre de cas de troubles dus à la carence en Iode.

4.28.2 STRATEGIE
Supplémentation en huile iodée (capsule d'iode) des populations les plus sévèrement
carencées. Cette stratégie a démarré en 1993 ciblant les provinces de Taza, Azilal,
Chefchaouen, Khénifra, Khouribga, Errachidia, et Ouarzazate. Actuellement cette
stratégie arrive à son terme (fin 1998).
Stratégie à long terme : Apport d'Iode à travers l'utilisation du sel iodé alimentaire
pour toute la population marocaine. Actuellement, 34 unités d'iodation du sel
alimentaire sont installées sur tout le territoire marocain, permettant ainsi la
couverture totale des besoins de la population marocaine. Sur le plan opérationnel
60% environ des unités fournissent du sel alimentaire iodé malgré l'existence du
décret de loi et la réglementation apparus dans le bulletin officiel obligeant l'iodation
du sel alimentaire.

4.28.3 ACTIVITES
Séminaire de formation en matière des techniques d'iodation du sel, du contrôle et de
la surveillance et supervision des unités d'iodation du sel..
Sensibilisation des populations cibles, activités d'I.E.C. et collaboration avec les
O.N.G. et le secteur industriel pour promouvoir le sel iodé alimentaire.
Journées scolaires "T.D.C.I. et sel alimentaire" en collaboration avec le Ministère de
l'Education Nationale.
Mise en place d'un système de surveillance de la prévalence du goitre et de l'iodation
du sel alimentaire.
Evaluation et dépistage de l'hypothyroïdie néonatale.

4.28.4 INDICATEURS DE SUIVI

Incidence et prévalence des TDCI.
% d'utilisation du sel iodé par la population.
Taux de réalisation des activités.
Evaluation de l'impact du programme sur l'incidence du goitre par l'analyse du taux
d'iode dans les urines chez les enfants de 6 à 12 ans.

4.29 LA PREVENTION ET LA LUTTE CONTRE LE DIABETE

4.29.1 OBJECTIFS
Diminuer le nombre d'hospitalisations par complication du diabète.
 90
Améliorer la qualité de vie des diabétiques,
Intégrer la prise en charge du diabète dans les structures de soins de base.
Organiser une prise en charge correcte des diabétiques.
Dépistage précoce de la maladie.
Elaboration des conduites standardisées en matière de traitement, de dépistage et du
contrôle du diabète.

4.29.2 STRATEGIE
Mise en place de centres régionaux de référence du diabète (équipes
pluridisciplinaires).
Formation adaptée, continue et conséquente pour les médecins et le personnel
paramédical de première ligne.
Etablissement d'un système d'information et de suivi du diabète.
Encadrement et collaboration avec les associations et les O.N.G. actives dans le
domaine du diabète.

4.29.3 ACTIVITES
Mise en place d'un système de registre pour le diabète insulino-dépendant (D.I.D.).
Etablissement d'une fiche de suivi pour le diabète non insulino-dépendant
(D.N.I.D.).
Poursuivre l'implantation des 16 centres régionaux de référence du diabète.
Séminaire de formation.
Elaboration de guide et module pour la prise en charge du diabète.
Elaboration de supports éducatifs.
Activités de sensibilisation et d'information.
Célébration de la journée mondiale de diabète.
Réunion de consensus avec le comité.
Organisation de campagne de dépistage et de sensibilisation en collaboration avec
les associations et les O.N.G.

4.29.4 INDICATEURS DE SUIVI

Incidence et prévalence.
Taux de réalisation des activités
% d'hospitalisation pour complications de diabète.

4.30 PROGRAMME DE SANTE BUCCO-DENTAIRE

4.30.1 OBJECTIFS
Promouvoir la santé bucco-dentaire de la population en général et de la population
jeune en particulier.
Diminuer d'ici l'an 2004 :
L'indice C.A.O. à 12 ans pour atteindre une valeur inférieure à 1,5 ;
La prévalence de la carie à 12 ans, pour arriver à moins de 50% ;
La prévalence des parodontopathies à 12 ans pour arriver à moins de 30%
Etendre la couverture sanitaire dentaire à trois provinces et préfectures dépourvues
par an.
 91
Augmenter le volume des prestations dentaires de 40% par rapport à 1995.

4.30.2 ACTIVITES
Activités préventives : Information, Education et Communication au niveau des
écoles, des camps de colonies de vacances et à travers les médias.
Activités curatives : renforcement et extension de l'infrastructure dentaire par la
création de nouveaux centres dentaires ; acquisition d'équipements et de matériel
pour rénover et compléter le matériel existant ; acquisition de produits dentaires de
base ; recrutement de chirurgiens dentistes et maintenance et réparations des
équipements.

4.30.3 INDICATEURS DE SUIVI

Volume total des prestations dentaires.
Prévalence des affections bucco-dentaires.

4.31 PROGRAMME DE REHABILITATION PHYSIQUE

4.31.1 OBJECTIFS.
Développer et dynamiser les structures de rééducation et d'appareillage à l'échelon
national pour assurer une prise en charge plus adéquate des malades et des
handicapés :
Former les médecins en rééducation et réadaptation fonctionnelles, les médecins en
gériatrie, les orthoprothésistes, les audioprothésistes, les orthoptistes, les
orthophonistes, les kinésithérapeutes... ;
Envisager la création de services de rééducation avec lits dans les hôpitaux
provinciaux et préfectoraux au même titre que les services de médecine de
chirurgie... ;
Introduire dans l'organigramme des provinces et préfectures, les structures de
réhabilitation.

4.31.2 ACTIVITES.
Rééducation fonctionnelle des malades de neurologie, traumatologie, orthopédie,
rhumatologie, pneumologie, gériatrie... ;
Rééducation des handicapés malentendants et ceux présentant des troubles du
langage oral et écrit ;
Rééducation des enfants malvoyants ;
Formation continue du personnel de réhabilitation...

4.31.3 INDICATEURS DE SUIVI.

Effectif des malades rééduqués et appareillés ;
Taux de réalisations des activités programmées.
 92

5 PRINCIPES DE BASE DE L'EPIDEMIOLOGIE

 93

Contenu de l'unité

5.1 Les objectifs pédagogiques de l’unité

5.2 Introduction à l'épidémiologie

5.3 Définition de l'épidémiologie

5.5 La démarche épidémiologique

5.6 La surveillance épidémiologique

5.7 Classifications

5.8 Place de l'épidémiologie en santé publique

5.9 Les mesures de fréquences

5.10 Les mesures de distribution

5.11 Approche a l'investigation d'une épidémie

5.12 Définitions

5.13 Références bibliographiques

 94

5.1 LES OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DE L’UNITE :

Définir l'épidémiologie
Schématiser la démarche épidémiologique
• Etape descriptive
• Etape analytique
Définir la surveillance épidémiologique et ses trois types,
Citer trois critères de qualité d'un système de surveillance,
Expliquer le sens en épidémiologie de :
• Sensibilité
• Spécificité et valeur prédictive positive,
Définir :
• Etude rétrospective, transversale et prospective,
• Etude de cas, de corrélation, de cohorte et cas témoins,
• Etude d'observation, expérimentale et d'évaluation;
Définir l'épidémiologie
Schématiser la démarche épidémiologique
• Etape descriptive
• Etape analytique
Définir la surveillance épidémiologique et ses trois types,
Citer trois critères de qualité d'un système de surveillance,
Expliquer le sens en épidémiologie de :
• Sensibilité
• Spécificité et valeur prédictive positive,
Définir :
• Etude rétrospective, transversale et prospective,
• Etude de cas, de corrélation, de cohorte et cas témoins,
• Etude d'observation, expérimentale et d'évaluation;
Décrire le rôle de l'épidémiologie en santé publique.
Définir : ratio, proportion, taux, indice.
Définir : taux de prévalence, d'incidence, taux d'attaque.
Définir : taux de létalité, taux brut de mortalité, taux spécifique de
mortalité.
Citer les étapes d'une enquête épidémiologique et l'objectif de chacune
d'entre elles.
 95

5.2 DEFINITION DE L'EPIDEMIOLOGIE

Depuis l'individualisation de l'épidémiologie en tant que science à part, et selon le stade de

l'évolution des concepts épidémiologiques, plusieurs essais de définitions ont été faits. La définition
de l'épidémiologie la plus reconnue est celle de Mac Mahon: "C'est l'étude de la distribution et des
déterminants de la fréquence des maladies chez l'Homme".
Actuellement, l'épidémiologie moderne est basée sur deux hypothèses fondamentales :
L'état de santé chez l'Homme n'est pas due au hasard.
Les phénomènes de santé ont des facteurs étiologiques et des facteurs préventifs qui
peuvent être identifiés par des investigations dans la population générale, ou chez des
groupes de personnes, à des places et à des périodes différentes.
Ceci nous permet de retenir la définition la plus pratique de l'épidémiologie :
C'est l'étude de la DISTRIBUTION et des DETERMINANTS de
la FREQUENCE des phénomènes de santé chez l'Homme.
Par ses trois mots clés, cette définition englobe tous les principes et les méthodes de la démarche
épidémiologique.

5.3 LA DEMARCHE EPIDEMIOLOGIQUE

LA FREQUENCE :
C'est l'étape de la quantification de la SURVENUE ou de l'EXISTENCE du phénomène de santé
(maladie) dans la population.

LA DISTRIBUTION :
Elle permet de répondre à trois questions capitales au cours du raisonnement épidémiologique :
QUI fait la maladie? (PERSONNE)
OU survient la maladie? (LIEU)
QUAND survient la maladie? (TEMPS)
LES DETERMINANTS :
En comparant les fréquences selon les caractéristiques de distribution de la maladie on est amené
à répondre à une quatrième question :
POURQUOI il y a cette distribution de la maladie?
Pour cela, et sur la base des différences de fréquences constatées, on émet des HYPOTHESES
sur les FACTEURS possibles qui déterminent la répartition de la maladie (Facteurs de risque ou de
protection).
Une fois l'hypothèse formulée on doit la TESTER.
Ainsi le processus du RAISONNEMENT EPIDEMIOLOGIQUE commence par la suspicion
du rôle possible joué par un FACTEUR particulier dans la survenue ou l'existence de la maladie, ce
 96
qui conduit à la formulation d'une HYPOTHESE. Cette hypothèse est testée par des ETUDES
EPIDEMIOLOGIQUES.
La collecte et l'ANALYSE DES DONNEES au cours d'une étude épidémiologique conduit à
déterminer s'il existe une ASSOCIATION STATISTIQUE entre la maladie et le facteur en
question.
Une fois l'association déterminée, il faut évaluer sa validité en éliminant certaines éventualités
possibles :
L'association pourrait être simplement due au fait du HASARD (chance). D'où l'intérêt
des tests de signification statistique pour exclure cette éventualité.
L'existence d'erreurs systématiques au cours de la collecte ou de l'interprétation des
données : BIAIS. On doit les prévenir au cours de la phase de préparation du protocole et
pendant la réalisation de l'étude.
L'effet d'autres variables (liées au facteur analysé) qui seraient à l'origine de l'association
observée : VARIABLES CONFONDANTES. On doit les rechercher et les neutraliser au
cours de l'analyse des données.
Une fois l'association statistique établie il faut s'assurer qu'il y a une relation de cause à effet
entre le facteur étudié (exposition) et la maladie (issue). Pour cela toute association constatée avant
d'être retenue elle doit répondre à certaines lois : les CRITERES DE CAUSALITE.
 97

5.4 LA DEMARCHE EPIDEMIOLOGIQUE (SCHEMAS)

ETAPE

D
EXISTE Ensemble des cas PREVALENCE E
FFREQUENCE (Nb. de fois S
SURVIENT Nouveaux cas INCIDENCE C
R
QUI ? PERSONNE I
(Répartition) 3 OU ? 3 Caractéristiques LIEU P
DISTRIBUTION QUAND ? TEMPS T
Questions I
V
E
POURQUOI ?? cette FREQUENCE selon cette DISTRIBUTION ??

H
HYYPPO
OTTH
HEESSE
E((SS)) ETAPE

A
PROVENANCE
DETERMINANTS FACTEUR(S) DE RISQUE N
INCIDENCE
(Protection) A
L
Y
MESURE DE RISQUE L'EXPOSITION L'ISSUE T
MESURE DE L'ASSOCIATION Entre :
(Facteurs de risque) (Phénomène de santé) I
Q
TESTS STATISTIQUES U
EVALUER LA VALIDITE de cette HASARD
A PREVENIR / DISCUTER E
association BIAIS
ANEUTRZALISER
FACTEURS CONFONDANTS

CONFRONTER l'association avec les CRIT7RES DE CAUSALITE

 98

5.5 LA SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE :

SOURCES DES DONNEES EN EPIDEMIOLOGIE

Les données épidémiologiques les plus importantes sont celles issues de activités de
routine. Ces données fournissent des indications grossières sur l'existence et la fréquence de
survenue des maladies chez une communauté donnée, dans le temps et dans l’espace. En
réalité il existe un large éventail de sources des données épidémiologiques mais qui sont en
pratique peu ou pas du tout exploitées.

5.5.1 ELEMENTS DE LA SURVEILLANCE

EPIDEMIOLOGIQUE
Déclarations des décès.
Déclarations des maladies.
Déclarations des épidémies.
Rapports des investigations des épisodes épidémiques.
Rapport des enquêtes au tour des cas.
Déclarations et rapports des laboratoires.
Etudes épidémiologiques.
Informations sur la distribution des réservoirs et des vecteurs.
Information sur la distribution des médicaments.
Données démographiques.
Données environnementales.
Informations publiques et médiatiques.

5.5.2 DEFINITION DE LA SURVEILLANCE

EPIDEMIOLOGIQUE
La surveillance est un processus de collecte, de compilation et d’analyse des données, ainsi
que leur diffusion à ceux qui ont besoin d’être informés.
En pratique, la surveillance épidémiologique est un processus, continu, systématique
composé de quatre activités principales :
Collecte de données pertinentes sur une population et une région spécifiques.
Regroupement et tabulation de ces données sous une forme significative et
exploitable.
Analyse et interprétation des données.
Diffusion des données et des résultats aux services et personnes intéressés.

5.5.3 OBJECTIF DE LA SURVEILLANCE

Le principal objectif de la surveillance est la détection des changements de distribution ou
de tendance des maladies dans le temps et dans l'espace, afin d'entreprendre les investigations
et les mesures de contrôle nécessaires.
La surveillance, c’est l’information pour l’action.
 99
5.5.4 TYPES DE SURVEILLANCE

[Link] Surveillance Passive

Les informations sont acheminées sans sollicitation ou intervention de la part des services
responsables de la surveillance.
[Link] Surveillance Active
C'est la collecte de données de façon périodique par un contact régulier avec les services
concernés pour s'acquérir de la présence ou de l'absence de nouveaux cas d'une maladie
particulière.
[Link] Surveillance Sentinelle
Site (poste) sentinelle :
C'est généralement un service, une clinique, ou un cabinet médical auquel on demande de
déclarer, à des intervalles de temps réguliers, le nombre de cas enregistré d'une maladie
particulière.
Surveillance sentinelle :
C'est une surveillance spéciale qui s'effectue d'une façon limitée dans le temps et dans
l'espace et qui est répétée régulièrement à la même période de l'année. Elle permet de suivre la
tendance d'une maladie spécifique, dans un site (région) précis, chez des groupes particuliers
de la population.

5.5.5 LES CRITÈRES DE QUALITÉ D’UN SYSTÈME DE

SURVEILLANCE

[Link] Simplicité
Un système de surveillance simple est facile à utiliser, sa structure est légère, ses
procédures de recueil des données et de circulation de l’information sont rapides et
standardisées.
[Link] Souplesse
C’est la capacité du système de s’adapter à des changements dans la définition des cas ou
des sources de l’information.
[Link] Acceptabilité
C’est le niveau d’adhésion des personnes et des structures qui participent au système de
surveillance. Cette qualité est affectée par la complexité des procédures et des supports
utilisés et le type de données à collecter.
[Link] Sensibilité, spécificité et valeur prédictive positive
(VPP)
Existence du
Phénomène de Santé
OUI NON
Phénomène Détecté OUI A B A+B
Par le Système NON C D C+D
A+C B+D N

Sensibilité = A = Capacité de détecter un phénomène quand il existe réellement.

A + C
 100

(Pour un test de dépistage, c’est la probabilité d’être positif pour un

sujet atteint).

Spécificité = A = Capacité de dire qu’un phénomène n’existe pas quand

B + D réellement il n’existe pas.

(Pour un test de dépistage, c’est la probabilité d’être négatif pour un

sujet non atteint).

VPP = A = Capacité de correctement détecter un vrai phénomène.

A + B

(Pour un test, c’est la probabilité pour un sujet d’être atteint de la

maladie lorsque le résultat est positif).
[Link] REPRESENTATIVITE
C’est la capacité d’un système de décrire correctement la distribution des phénomènes de
santé selon les caractéristiques de temps de lieu et de personne.
[Link] Réactivité
Elle est représentée par la rapidité de circulation de l’information, de détection des
épisodes épidémiques et de l’instauration des mesures de contrôle.

5.6 CLASSIFICATIONS

5.6.1 LES GRANDS AXES DE L'EPIDEMIOLOGIE

[Link] Selon l'objectif de la recherche

[Link].1 L'épidémiologie DESCRIPTIVE
Elle s'intéresse à la mesure de la fréquence des phénomènes de santé et leur distribution
selon les caractéristiques de personne, de lieu et de temps. Elle permet de décrire les
différences de fréquences et de formuler des hypothèses sur le rôle possible d'éventuels
facteurs (de risque ou de protection) dans la survenue ou l'existence des phénomènes de santé.
La formulation des hypothèses est le passage entre l'épidémiologie descriptive et
l'épidémiologie analytique.
[Link].2 L'épidémiologie ANALYTIQUE
Elle s'intéresse à la recherche des déterminants des phénomènes de santé, facteurs de risque
ou de protection de la maladie. Et ce à travers les hypothèses formulées sur la base des
résultats de l'épidémiologie descriptive.
L'épidémiologie analytique peut être divisée en deux catégories :
l'épidémiologie d'OBSERVATION
l'épidémiologie EXPERIMENTALE ou d’INTERVENTION.
 101
[Link] Selon le domaine de recherche
On distingue plusieurs branches de l'épidémiologie : E. des maladies infectieuses, E. des
maladies non infectieuses, E. hospitalière, E. clinique, E. évaluative, E. génétique, E.
environnementale, la séro-épidémiologie, ...

5.6.2 CLASSIFICATION DES ETUDES EPIDEMIOLOGIQUES

Les études épidémiologiques peuvent être classées selon plusieurs paramètres.
[Link] SELON LE TEMPS
[Link].1 Etude RETROSPECTIVE
L'enquête s'intéresse aux conditions passées du groupe étudié.
[Link].1.1 1.2- Etude TRANSVERSALE (étude de PREVALENCE)
L'enquête ne s'intéresse qu'aux conditions du groupe étudié au moment précis de l'étude.
[Link].1.2 1.3- Etude PROSPECTIVE
Le groupe sélectionné pour l'étude est suivi dans le futur.
Elle peut être longitudinale ou semi-longitudinale.
Elle peut être pure ou mixte.
Elle peut être prospective vraie ou historique et prospective à la fois.
[Link] SELON L'ELEMENT DE DEPART DE L'ETUDE
[Link].1 Etude de CAS ou de SERIE DE CAS
Ce sont les études descriptives les plus élémentaires. C'est l'observation clinique détaillée
sur un ou plusieurs patients présentant un phénomène de santé inhabituel.
Ces études sont très utiles pour la formulation des hypothèses et l'identification de
nouvelles épidémies ou maladies.
[Link].2 Etude de CORRELATION (étude ECOLOGIQUE)
Le point de départ sont des informations (exposition et issue) collectées sur la population
en générale et non pas sur les individus.
Les unités d'analyse sont des populations entières (des nations) ou des groupes de
populations (régions). Ainsi, au lieu de faire les comparaisons entre individus on compare
des populations.
[Link].3 Etude de COHORTE
On commence par repérer les personnes qui sont exposées à un facteur de risque et celles
qui ne le sont pas. Ensuite, on cherche si elles ont développé la maladie, ou on les suit pour
voir si elles vont la développer. Autrement dit, dans l'étude de cohorte on commence par
déterminer l'EXPOSITION ensuite on cherche l'ISSUE.
[Link].4 Etude CAS-TEMOINS
Ici, à l'inverse de l'étude de cohorte, on commence par repérer ceux qui ont la maladie (les
cas) et ceux qui ne l'ont pas (les témoins). Ensuite, on détermine leur statut vis à vis de
l'exposition aux éventuels facteurs de risque. Autrement dit, dans l'étude cas-témoins on
commence par déterminer l'ISSUE, ensuite on cherche l'EXPOSITION.
 102
ISSUE
(Maladie)

Oui Non
EXPOSITION Oui a b a+b ETUDE DE
(Facteur de Risque) Non c d c+d COHORTE
a+c b+d N

ETUDE CAS-
TEMOINS
[Link] SELON L'OBJECTIF DE L'ETUDE
[Link].1 Les études d'observation
[Link].1.1 Les études descriptives
Elles s'intéressent aux mesures de la fréquence et de la distribution des phénomènes
de santé dans la population ou chez un groupe de la population.
C'est à la base des résultats de ces études qu'on arrive à formuler les hypothèses sur
l'origine des maladies.
[Link].1.2 Les études analytiques
Elles permettent de vérifier les hypothèses formulées au cours de l'étape descriptive.
[Link].2 Les études expérimentales (d’intervention) : les essais
cliniques
Ils permettent de tester l'efficacité des moyens de lutte contre les maladies. Ces essais
cliniques peuvent être randomisés ou non, ouverts ou en simple ou double aveugle.
[Link].3 Les essais thérapeutiques (ou de prévention
secondaire)
Ils déterminent les effets d'un schémas thérapeutique ou d'une procédure sur une maladie.
[Link].4 Les essais préventifs (ou de prévention primaire)
Ils déterminent la capacité d'un produit ou d'une pratique de réduire le risque de développer
une maladie.
[Link].5 Les études d'évaluation
Ce sont des études qui consistent en l'évaluation épidémiologique de l'impact des
procédures ou des actions de santé sur les individus ou la population.

5.7 PLACE DE L'EPIDEMIOLOGIE EN SANTE PUBLIQUE

5.7.1 DEFINITION DE LA SANTE

"La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas
seulement en une absence de maladie ou d'infirmité" (OMS).
 103
5.7.2 APPROCHE CLINIQUE ET
EPIDEMIOLOGIQUE
Le clinicien s'intéresse au patient de façon individuelle, pour diagnostiquer et traiter la
maladie en tant que phénomène pathologique. L'approche clinique seule n'est pas suffisante
pour contrôler les phénomènes de santé.
L'épidémiologiste s'intéresse à l'ensemble de la population, avec une approche probabiliste
de la maladie en tant que phénomène de masse.

5.7.3 ROLE DE L'EPIDEMIOLOGIE

L'épidémiologie moderne est devenue un outil indispensable au clinicien pour mieux
orienter ses moyens diagnostiques et thérapeutiques et à l'administrateur pour gérer ses
ressources de manière rationnelle.
Par sa composante descriptive de l'état sanitaire de la population et de son environnement,
l'épidémiologie fournit les éléments de base pour l'orientation de la politique sanitaire.
Par sa composante analytique, l'épidémiologie permet d'orienter et de rationaliser les
mesures de contrôle ou de prévention à entreprendre.
Globalement, l'épidémiologie intervient dans les étapes décisives de toute action de santé
publique, de sa planification jusqu'à son évaluation :
L'identification des problèmes et des besoins.
L'établissement des priorités.
L'évaluation du déroulement et plus spécifiquement de l'efficacité des programmes
de santé.

5.8 LES MESURES DE FREQUENCES

5.8.1 NOTIONS DE BASE

Ratio :
C'est le rapport des fréquences de deux classes d'une même variable où le numérateur n'est
pas compris dans le dénominateur. Il s'exprime sous la forme :

RATIO = X ou X : Y
Y
Exemple : Pour les 722 cas cumulés du SIDA au Maroc, au 31 Décembre 1999, le Sex-
ratio M : F = 484 : 238 ou 2,03 : 1; c'est à dire 2,03 cas masculins pour 1 cas féminin.
Proportion :
C'est un rapport où le numérateur est compris dans le dénominateur. Il est exprimé
généralement en pourcentage.

PROPORTION = A X 100
A + B
 104
Exemple : Au Maroc, la proportion des cas de SIDA de sexe masculin par
rapport au nombre de cas de SIDA cumulé au 31 Décembre 1999 est :
484/ (484 + 238) = 484 / 722 = 0,67036 = 67 %.
Taux :
C'est une forme particulière de proportion qui renferme la notion de TEMPS. Il exprime la
VITESSE de changement d'un phénomène dans le temps.

Nombre de Cas survenus au cours d'une période donnée

Taux = X 100
Population à risque au cours de la même période

Le taux s'exprime sous la forme de 10a, de façon à avoir au moins un à deux chiffres avant
la virgule.
Exemple : Au Maroc, en 1992 il y a eu 651 cas de choléra dont 58 décès. Donc le taux de
létalité parmi les cas de choléra en 1992 est : 58 / 651 = 0,0890 = 8,9 % par an.
INDICE :
C'est un type de ratio où non seulement le numérateur n'est pas compris dans le
dénominateur, mais les deux référent à des événements différents. Il est utilisé quand le
dénominateur nécessaire pour une proportion ou un taux ne peut pas être correctement
mesuré.
L'exemple type est ce qui est improprement appelé Taux de Mortalité Maternelle (TMM),
mais qui est en réalité un indice :

TMM = Nombre de décès maternels au cours d 'une période

Nombre de naissances vivantes déclarées au cours de la même période

Le vrai TMM devrait être calculé de la manière suivante :

TMM = Nombre de décès maternels au cours d 'une période

Nombre total de grossesses survenues au cours d 'une période

5.8.2 II- LES MESURES DE FREQUENCE DE MORBIDITE

[Link] Les MESURES DE PREVALENCE

LA PREVALENCE (P) :
C'est la fréquence des CAS EXISTANTS d'une maladie dans une population donnée à un
MOMENT DONNE.

P = Nombre de cas existant dans une une population à un moment donné a

Population totale au même moment
X 10

La prévalence n'est pas réellement un taux, c'est UNE PROPORTION. Elle n'exprime pas
la vitesse de changement de la fréquence de la maladie dans le temps. Ainsi, l'expression
"TAUX DE PREVALENCE" est un abus d'usage qui doit être évité.
Selon la notion de moment prise en considération on distinguait :
 105
1.1- La prévalence instantanée : C'est la proportion des cas existants dans
une population donnée à un instant précis. C'est la mesure de prévalence la plus utilisée.
1.2- La prévalence de période : C'est la proportion des cas qui existent dans une
population à n'importe quel moment d'une période de temps donnée.
Ainsi, le numérateur comprend le nombre de cas existants au début de la période plus le
nombre de nouveaux cas enregistrés au cours de cette période. Le dénominateur est l'effectif
moyen de la population au cours de cette période. C’est une mesure qui n’est d’aucune utilité
pratique.
[Link] LES MESURES D'INCIDENCE
L'INCIDENCE :
C'est le nombre de NOUVEAUX CAS SURVENUS dans une population à risque durant
un INTERVALLE DE TEMPS DONNE.
Il y a deux mesures relatives à l'incidence :
L'incidence cumulée ou cumulative (IC)
C'est la PROPORTION des personnes qui deviennent malades au cours d'une PERIODE
déterminée. Autrement dit, c'est la probabilité (le risque) qu'un sujet sain, exposé à une
maladie, devienne malade durant un intervalle de temps donné.

Nombre de nouveaux cas survenus pendant une période donnée a

IC = Nombre de personnes à risque au cour de cette période
X 10

Exemple : En 1999, 29.863 nouveaux cas de tuberculose ont été enregistrés au Maroc. Ce
qui donne pour une population estimée à 28.238.000 habitants une IC = 29.863/28.238.000/an
= 1,057/1.000/an, ou 105,8/100.000 habitants par an.
Cette mesure d'incidence est en réalité une mesure conditionnelle (problème du
dénominateur), en effet, on ne peut la calculer que si l'on suppose que :
la population à risque est une population stable et que tous les sujets sont restés sous
surveillance du début à la fin de la période.
tous les malades ont été dépistés et qu'aucun cas n'a échappé à la surveillance.
En plus elle ne tient pas compte des sujets qui deviennent malades et qu'il faut
normalement exclure du dénominateur, puisqu'ils ne sont plus à risque.
Le taux d'incidence (TI) = Densité d'incidence (DI)
C'est la VITESSE de propagation de la maladie dans une population exposée au cours d'un
intervalle de temps donné.
C'est une mesure du taux instantané du développement de la maladie dans une population.
Elle permet de mesurer l'incidence en fonction de la durée d'observation de chaque individu.
C'est la mesure d'incidence la plus précise.

Nombre de nouveaux cas survenus pendant une période donnée

TI =DI = Total PERSONNE−TEMPS d'observation

Le terme "personne-temps" représente la durée de temps durant laquelle une personne à

risque a été suivie avant de devenir malade ou de n'être plus sous surveillance (décédée,
 106
perdue de vue, etc.). Elle s'exprime en personne-jours, personne-semaines,
personne-mois, personne-années ...
Exemple : On a surveillé une cohorte de 200 personnes pendant une période de 10 ans,
pour voir si elles vont développer une maladie "M".Après 10 ans d'observation, on a
enregistré 20 cas de la maladie "M". On n'est pas en mesure de dire que le taux d'incidence de
la maladie "M" est de 20/200 par 10 ans (soit 1 % par an); cette mesure représente l'incidence
cumulative.
En réalité, uniquement 30 personnes ont été vraiment suivies toute la période des 10 années.
La répartition des 200 personnes de la cohorte selon la durée de leur suivi figure dans le tableau
suivant :
Nombre de Durée de suivi Personne-années
personnes suivies en années
20 2 40
30 3 90
25 4 100
45 5 225
50 6 300
30 10 300
TOTAL 200 1.055
Pour donner une mesure d'incidence correcte, on doit tenir compte de la durée
d'observation de chaque personne.
Dans notre exemple on a un total de 1.055 personne-années d'observation. Ce qui nous
donne une densité d'incidence de :
DI = 20 cas /1055 personne-années = 0,01896 cas / personne-année.
= 1,896 cas / 100 personne-années = 18,96 / 1000 personne-années.
[Link] LES TAUX D'ATTAQUE
Taux d'attaque
C'est une mesure de l'incidence cumulative pour un intervalle de temps très cours, donc il
s'agit d'une PROPORTION. Il est utilisé principalement au cours des épidémies des maladies
infectieuses.
C'est le rapport entre le nombre de personnes ayant contracté une maladie et le nombre de
personnes qui étaient à risque pour l'avoir (exposées au risque).
Exemple : 100 personnes ont développé une gastro-entérite après avoir assister à un buffet
offert à 400 invités. Le taux d'attaque est de 100/400 = 25%.
Taux d'attaque secondaire
C'est le nombre de cas survenus parmi les sujets contacts des cas primaires rapporté au
nombre total des sujets contacts.
Exemple : Si parmi les 600 sujets contacts des premiers cas, il y a 50 personnes qui ont
développé le même syndrome de gastro-entérite, le taux d'attaque secondaire est de 50/600 =
8,3%.
Taux d'attaque spécifique
C'est un taux d'attaque propre à chaque sous-groupe des personnes exposées, telle que en
fonction de leur distribution selon les caractéristiques de personne ou de lieu.
 107
Exemple : parmi les 250 femmes présentes au buffet 75 ont fait la maladie,
le taux d'attaque spécifique pour les femmes est donc de 75/250 = 30%.

5.8.3 LES MESURES DE FREQUENCE DE MORTALITE

[Link] TAUX DE LETALITE (TL)

C'est la PROPORTION des décès parmi les sujets atteints d'une maladie spécifique au
cours d'une période donnée (c'est une incidence cumulative de décès).

Nombre de décès par une maladie au cours d'une période donnée a

TL = Nombre total des malades pendant la même période
X 10

Exemple : Parmi les 100 cas de gastro-entérite 15 sont décédés, le taux de létalité est de :
15/100 = 15%.
[Link] TAUX DE MORTALITE
Taux brut de mortalité (TBM)
C'est la proportion de décès dans une population pendant une période définie.

Nombre de décès durant une période donnée a

TBM = Effectif moyen de la population pendant la même période X 10

Le TBM n'est pas un bon indicateur, surtout quand on veut comparer la mortalité dans
différentes populations, il donne des conclusions erronées.
On lui préfère d'autres taux de mortalité qu'on ne fait que citer ici.
Taux spécifique de mortalité (TSM)
C'est la proportion de décès spécifique à un sous-groupe de la population.

Nombre de décès dans un sous−groupe a

TSM = Effectif tota du même sous−groupe
X 10

Exemple : Pour un groupe d'âge et de sexe spécifiques :

Nombre de décès dans un groupe d'âge et de sexe déterminés

dans une région et pendant une période données
= X 10a
Effectif total estimé s un groupe d'âge et de sexe déterminés
dans la même région et pendant la même période

Taux proportionnel de mortalité (TPM)

C'est le nombre de décès par une cause donnée durant une période déterminée sur le
nombre total de décès durant la même période.
Taux de mortalité standardisé (TMS)

Nombre de décès observé

TMS = Nombre de décès attendu
 108
5.9 LES MESURES DE DISTRIBUTION

C'est l'étude quantitative de la distribution des phénomènes de santé parmi la population

selon les caractéristiques de PERSONNE, de LIEU et de TEMPS.
C'est l'étape descriptive de l'épidémiologie qui permet d’identifier les sous-groupes de la
population exposés au risque de développer une maladie, en répondant aux questions
suivantes :
QUI fait la maladie? Et parmi les malades quel sous-groupe de la population est le
plus ou le moins touché?
OU survient la maladie? Et quelles sont les places les plus touchées et les régions les
moins touchées?
QUAND survient la maladie? Et comment évolue sa fréquence dans le temps?

A la lumière des constatations sur les différences des mesures de fréquences de la maladie
parmi les sous-groupes de la population, dans le temps et dans l'espace, on peut formuler les
hypothèses sur les déterminants de la maladie.
Ainsi, pour réussir à déterminer la nature d'une maladie et ses causes, afin de pouvoir la
contrôler, il est indispensable que la distribution des cas selon les caractéristiques de
personne, de lieu et de temps soit aussi précise, complète et fiables que possible.

5.9.1 LES CARACTERISTIQUES DE PERSONNE

La distribution des phénomènes de santé selon les caractéristiques de l'individu permet
d'identifier les sous-groupes de la population qui sont à haut risque.
Les personnes peuvent être caractérisées selon un grand nombre de variables (endogènes
ou exogènes), dont les principales sont :
[Link] L'AGE
C'est le plus important déterminant parmi les caractéristiques de personne. Il n'y a pas un
phénomène de santé qui n'est pas associé d'une manière ou d'une autre avec l'âge.
L'association est souvent très forte, qu'il faut presque systématiquement contrôler pour le
facteur âge au cours de toute analyse des données d'une étude épidémiologique.
[Link] LE SEXE
Après l'âge, c'est la seconde variable la plus importante des caractéristiques de la personne.
La distribution des phénomènes de mortalité et de morbidité est presque toujours différente
selon le sexe. En effets, les opportunités d'exposition aux différents facteurs de risques varient
beaucoup selon le sexe. Donc, il faut toujours penser à stratifier selon le sexe toutes les
données épidémiologiques.
[Link] OCCUPATION PROFESSIONNELLE
Etant donné qu'une personne passe une grande partie de sa vie dans le lieu de son travail,
sous des conditions différentes d'une fonction à une autre, il est évident que la profession à
une influence sur les phénomènes de morbidité et de mortalité dans chaque groupe
professionnel.
[Link] L'ETAT MATRIMONIAL
Le mode de vie varie selon l'état matrimonial, par conséquent les risques sont aussi
différents. Il a été souvent démontré que l'état matrimonial est associé avec le niveau de
 109
mortalité pour les deux sexes; le taux de mortalité général ou spécifique va en
croissant selon que les sujets sont mariés, célibataires, veufs, ou divorcés.
[Link] LA CLASSE SOCIALE
Le niveau socio-économique est indéniablement directement lié au niveau sanitaire, aussi
bien à l'échelle communautaire qu'à l'échelle individuelle.
[Link] LE GROUPE ETHNIQUE ET LA RACE
Les groupes ethniques ont des caractéristiques génétiques, biologiques, sociales et
culturelles communes. Ainsi, il est important de prendre en considération ces paramètres
chaque fois que c'est nécessaire.
[Link] AUTRES
Nombre de personnes vivant dans le même foyer.
Le statut immunitaire.
Ordre de naissance dans la fratrie.
Age de la mère à la naissance.
Le fait de grandir avec ces parents ou non.
Religion.
Groupe sanguin et tissulaire.
Type de personnalité (profile psychique).
Coutumes, loisirs ...

5.9.2 II- LES CARACTERISTIQUES DE LIEU

La distribution des phénomènes de santé varie selon l'espace. En effet, la fréquence des
maladies est étroitement liée au lieu, ce qui permet d'identifier les zones à haut risque. La
variable lieu peut être définie en terme de :
sa nature urbaine ou rurale,
sa situation géographique (plaine, montagnes ...),
ses limites naturelles (rivière, océan, désert ...),
ses limites administratives (pays, province, commune, quartier ...),
son environnement physique et biologique (pollué ou non, nature du biotope),
son environnement politique (guerres, migration ...).

5.9.3 LES CARACTERISTIQUES DE TEMPS

La localisation dans le temps des phénomènes de santé est une étape primordiale en
épidémiologie. Elle permet de suivre l'évolution de la morbidité et de la mortalité dans le
temps; par conséquent, elle permet de suivre la variabilité des causes dans le temps.
La description des données selon le temps permet de savoir quand la maladie survient de
façon importante (périodes de haut risque ou de transmission) et quand elle est rare ou
inexistante.
Trois grands types de changements des phénomènes de masse dans le temps peuvent être
décrits:
[Link] TENDANCE SECULAIRE
Ce sont des variations sur une longue période, d'une année ou décennie à l'autre, ou d'une
génération à l'autre. Les tendances séculaires peuvent être dues à plusieurs facteurs :
changement des moyens diagnostiques, thérapeutiques ou préventifs;
changement de précision du recensement des populations à risque;
 110
changement dans la pyramide des âges de la population;
changement du mode de vie, de l'environnement ou des conditions sanitaires.
[Link] VARIATION PERIODIQUE
C'est un changement cyclique selon les mois, les saisons, ou les années. La variation selon
les saisons est particulièrement importante dans l'évaluation des causes et des vecteurs des
maladies infectieuses.
[Link] VARIATION NON PERIODIQUE
C'est le regroupement ou l'apparition de plusieurs cas similaires dans une région donnée et
à des points isolés dans le temps. Ce sont généralement des épidémies ou des pandémies.
Parfois, ces variations non périodiques concordent avec des catastrophes naturelles.

5.10 APPROCHE A L'INVESTIGATION D'UNE EPIDEMIE

5.10.1 INTRODUCTION

[Link] COMPARAISON ENTRE LE DIAGNOSTIC

CLINIQUE ET LE DIAGNOSTIC
EPIDEMIOLOGIQUE
Le clinicien et l'épidémiologiste tous les deux connaissent au début de l'investigation de
leur "PATIENT" (l'individu pour le clinicien, et la population pour l'épidémiologiste) qu'un
certain événement nouveau (maladie/épidémie) a résulté d'un contact entre un
"PATHOGENE" et une personne ou communauté susceptibles.
Le clinicien pose une tentative de "DIAGNOSTIC", l'épidémiologiste pose une
"HYPOTHESE", que tous les deux vont essayer de confirmer par différents moyens; afin que,
le clinicien puisse donner un traitement adéquat pour guérir le malade et que l'épidémiologiste
puisse arrêter la transmission de la maladie aux sujets sains (arrêter l'épidémie).
 111
DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC
CLINIQUE EPIDEMIOLOGIQUE
"PATIENT" Individu Communauté ou groupe à risque
Apparition de signes
SYMPTOMES ET HISTOIRE DE Apparition de nouveaux cas
fonctionnels et physiques
LA MALADIE
EVOLUTION Courbe de température Courbe épidémique
Nombre et type d'organes
DISTRIBUTION Répartition géographique des cas
atteints
Entre l'exposition et le début Entre l'exposition et l'apparition des cas
DUREE INCUBATION
des symptômes
Sang, nerfs, cellule à cellule Air, eau, aliments, vecteurs, personne à
VOIES TRANSMISSION
personne ...
Laboratoire, radiologie pour Laboratoire, et analyse épidémiologique
ANALYSES
établir la cause de la maladie pour établir la cause de l'épidémie
OBJECTIF Guérir le malade Arrêter l'épidémie

[Link] DEMARCHE DE L'INVESTIGATION

EPIDEMIOLOGIQUE
Un épisode épidémique est une urgence de santé publique exigeant une explication rapide
et l'instauration de mesures de contrôle efficaces.
L'objectif primaire de l'investigation d'une épidémie est de prévenir la continuation de la
transmission de l'agent étiologique dans l'immédiat et dans le futur.
L'investigation d'une épidémie se compose de 10 étapes qui peuvent être regroupées en 3
phases:
Phase descriptive :
1- Confirmer l'existence de l'épidémie.
2- Vérifier le diagnostic.
3- Etablir la définition des cas.
4- Collecte des données.
5- Décrire l'épidémie selon les caractéristiques : lieu, personnes et temps.
Phase des hypothèses :
6- Formuler des hypothèses.
Phase analytique :
7- Tester les hypothèses.
8- Proposer les mesures de contrôle.
9- Préparer le rapport.
10- Continuer la surveillance.
(Excepté le point n°1, cette démarche est aussi valable pour l'investigation des maladies
endémiques.)
En pratique, l'investigation d'une épidémie est un travail de terrain qui consiste en la
répétition des étapes suivantes jusqu'à ce que l'objectif soit atteint :
1. Assembler et organiser les informations et données disponibles de façon qu'elles
puissent être analysées.
2. Tirer les conclusions nécessaires de ces informations.
3. Assembler ces conclusions sous forme d'hypothèses.
4. Identifier d'autres informations nécessaires pour tester les hypothèses formulées.
 112
5. Rassembler ces informations et tester les hypothèses.
6. Reprendre de l'étape n°1 si nécessaire.
[Link] LES ETAPES D'UNE ENQUETE
EPIDEMIOLOGIQUE
L'ordre donné à ces étapes est une séquence de la logique, mais en pratique plusieurs
étapes peuvent être menées simultanément. Le plan donné ci-dessus serait plutôt suivi dans
l'investigation d'une épidémie qui a déjà cessé.
1ère étape : CONFIRMER L'EXISTENCE DE L'EPIDEMIE
Une épidémie se définit comme l'apparition dans une communauté ou une région d'un
nombre de cas de maladie, ou tout autre événement de santé, nettement en excès par rapport
aux valeurs habituellement attendues.
Autrement dit, une épidémie est une augmentation du nombre de cas par rapport aux
expériences passées pour une période, une place et une population données.
Si l'éclosion d'une épidémie est évidente en cas d'épidémie de source commune (épidémie
focale), il est parfois difficile de détecter un début d'épidémie par propagation en chaîne
(transmission de personne à personne) ou d'une maladie transmise par un vecteur.
2ème étape : ETABLIR ET VERIFIER LE DIAGNOSTIC
L'importance de cette étape relève du fait que la médecine n'est pas une science exacte
(erreurs de diagnostic); de ce fait, des faux cas peuvent être reportés à la place des cas réels.
Un diagnostic basé uniquement sur les données cliniques est souvent sujet à de
considérables erreurs. Il faut toujours avoir recours aux moyens de laboratoire disponibles
pour confirmer le diagnostic et éventuellement pour exclure les cas qui ont un syndrome
similaire à la maladie considérée dans l'épidémie.
Les informations provenant de ceux qui ne sont pas de vrais cas doivent être exclues de
l'analyse faite pour confirmer ou infirmer l'existence d'une épidémie.
Quand les résultats de confirmation nécessitent plusieurs jours, voire des semaines, un
diagnostic "intérimaire" serait fait à la base des caractéristiques cliniques et épidémiologiques
des cas.
Il est souvent utile, surtout quand le diagnostic n'a pas encore été établi ou confirmé,
d'étudier la distribution des signes parmi les malades.
3ème étape : ETABLIR LA DEFINITION DES CAS
C'est une étape fondamentale. De la définition des cas dépendent tous les résultats de
l'investigation d'une épidémie.
Il est important de bien définir les cas en se basant sur des critères objectifs :
Cliniques : symptômes simples et précis;
Para cliniques : examens de certitude;
Epidémiologiques : caractéristiques de lieu, de personne et de temps.
La définition ne doit pas être trop sensible (pour éviter d'inclure des faux cas), ni trop
spécifique (pour éviter d'exclure des vrais cas). En effet, le groupe étudié doit constituer une
entité aussi homogène que possible; autrement, aucun résultat ne sera significatif et par
conséquent aucune hypothèse ne sera parfaitement valable.
Quand on ne peut pas trancher sur la nature exacte de la maladie pour établir une définition
précise, il faut utiliser une définition qui donne une stratification des malades en :
 113
Cas certains : confirmés par des examens de certitude;
Cas probables : ayant des arguments cliniques et biologiques de présomption;
Cas possibles : pour les cas douteux.
Enfin, la définition des cas doit être claire, simple est précise pour être rigoureusement
utilisée par tous les membres de l'équipe d'investigation.
4ème étape : COLLECTE DES DONNEES
Dans toutes les conditions, une fiche d'enquête doit être établie pour chaque malade. Cette
fiche doit comprendre toutes les informations nécessaires, à savoir, les données
démographiques, cliniques, biologiques et épidémiologiques. Toutes les informations jugées
utiles doivent être notifiées pour chaque cas.
Des informations cliniques, biologiques et épidémiologiques précises, fiables et complètes
sont essentielles pour l'identification et l'implantation des mesures de contrôle efficaces, ainsi
que pour leur évaluation ultérieure.
5ème étape : Caractériser l'épidémie
C'est l'étape de l'épidémiologie descriptive. Les informations collectées doivent être
organisées de manière à pouvoir décrire l'épidémie selon les caractéristiques : de TEMPS, de
LIEU et de PERSONNE (Quand? Où? Qui?).
1- Caractéristique TEMPS
On trace une "COURBE EPIDEMIQUE", c'est à dire la représentation graphique des cas
selon la date de début des symptômes. Elle permet de déterminer :
la période exacte de l'épidémie,
la période probable de l'exposition,
Le type d'épidémie : de source commune, par propagation ou mixte.
En général la description d'une épidémie selon la variable temps est considérée comme
bien faite quand :
1- L'intervalle de temps par lequel les cas sont reportés sur le graphique est adéquat (1/4
ou 1/8 de la période d'incubation de la maladie en question).
2- Tous les cas ont été reportés sur le graphique selon la date du début de leurs symptômes.
3- La courbe a été identifiée du type :
Source commune (figures: 9-1, 9-3, et 9-4),
propagation de personne à personne (fig. 9-5),
Mixte, combinaison des deux types à la fois.
4- En cas d'une épidémie de source commune, les périodes et dates suivantes ont été
déterminées :
Le pic de l'épidémie,
Le début, la fin et la durée de l'épidémie,
La période probable de l'exposition à la source.
Exemples : figures 9-7, 9-8 et 9-9.
5- En plus, si c'est une épidémie de type mixte (source commune et par propagation), les
sujets atteints par propagation (cas secondaires) sont déterminés et représentés sur la
courbe épidémique.
2- Caractéristique LIEU
 114
2.1- Quelle est la DISTRIBUTION GEOGRAPHIQUE des cas la plus
significative? Par lieu de résidence, de travail, ou toute autre activité (écoles, souks,
cérémonies, hammams...).
La représentation des cas sur une carte est faite pour identifier une éventuelle tendance de
distribution selon la place. Ainsi tout groupement de cas dans des lieux précis permet d'aider
dans l'identification de la source d'infection et le mode de transmission (figure : 9-10 et 17,
tableau 1).
2.2- Quels sont les TAUX D'ATTAQUE spécifiques dans chaque lieu ?
Ce qui permet d'identifier les ZONES A HAUT RISQUE, ainsi que les zones à bas
risque.
Le risque d'infection peut varier non seulement selon la place, mais aussi selon le moment
où la personne était présente à cette place (ex : lieu de travail et moment de travail).
3- Caractéristique PERSONNE
3.1- Les personnes peuvent être catégorisées en terme de :
Leurs caractères innés ou acquis : âge, sexe, race, état matrimonial,
niveau socio-économique, statut immunitaire ...
Leurs activités: profession, loisirs ...
Autres: religion, coutumes, habitudes alimentaires ...
3.2- Quels sont les TAUX D'ATTAQUE spécifiques de chaque catégorie? Ce qui permet
d'identifier les PERSONNES A HAUT RISQUE, ainsi que celles à moindre risque.
3.3- En quoi les sujets malades (caractéristiques des cas) diffèrent du reste de la
population?
Parmi les caractéristiques de personne, l'AGE est le facteur le plus important et le plus
productif au cours de l'analyse des données. En effet, l'âge est la variable la plus fréquemment
liée au risque de contracter une maladie. Elle ouvre souvent la voie pour formuler les
hypothèses sur l'origine possible de l'épidémie (ex : tableau 2).
 115
TABLEAU 2 : REPARTITION DES CAS CUMULES DE SIDA SELON
L'AGE ET LE SEXE, MAROC, 1986 – 1999
SEXE
AGE (ans) F M TOTAL %

0- 4 6 14 20 2,8

5 - 14 2 2 4 0,6

15 - 19 3 1 4 0,6

20 - 29 77 98 175 24,2

30 - 39 101 221 322 44,6

40 - 49 30 85 115 15,9

50 et + 6 37 43 6,0

Inconnu 11 28 39 5,4

TOTAL 236 486 722 ----

(32,7%) (67,3%)

6ème étape : FORMULER DES HYPOTHESES

En se basant sur :
les SYMPTOMES cliniques (histoire de la maladie),
l'aspect de la COURBE EPIDEMIQUE, et la différence des taux d'attaque selon les
caractéristiques de lieu et de personne permettant d'identifier les GROUPES A
HAUT RISQUE,une ou plusieurs hypothèses seront émises sur la cause de
l'épidémie :
l'agent causal,
sa source,
et son mode de transmission.
7ème étape : TESTER LES HYPOTHESES
On aura recours à deux types d'analyses pour tester les hypothèses formulées :
1- L'analyse épidémiologique
On fait soit une étude cas-témoins, soit une étude de cohorte pour tester les hypothèses
émises sur la base des différences observées entre les taux d'attaques (risques).
2- Les examens complémentaires
On confronte les hypothèses formulées avec les résultats des analyses de laboratoire :
prélèvements chez les individus et dans les milieux suspects (nourriture, eau, objets ...). On
vise également les réservoirs naturels et autres véhicules ou vecteurs possibles.
Parfois des études plus approfondies sont nécessaires pour confirmées les hypothèses
émises. Analyse des conditions de l'environnement et de la vie communautaire,
 116
comparativement aux conditions avant l'épidémie (changement de distribution de
l'eau et de manipulation des aliments, migration ou rassemblement de populations,
sécheresse, inondation, famine, guerre ... )
8ème étape : Etablir les mesures de contrôle :
Ces mesures varient selon les groupes à risque, l'agent causal, sa source et son mode de
transmission. Elles sont de deux ordres : curatives et préventives. Elles peuvent être
collectives ou individuelles :
Isolement des malades.
Traitement spécifique des malades, des porteurs, des véhicules, des vecteurs, et des
réservoirs.
Immunisation des sujets à risque.
Mesures d'hygiène, désinfection des véhicules.
Education sanitaire.
Il faut vérifier en permanence l'efficacité des stratégies et des moyens de contrôle entrepris.
9ème étape : Préparer le rapport sur l'épidémie
Le rapport (verbal et écrit) doit comprendre les éléments suivants :
1- Une introduction décrivant les circonstances qui ont entraîné l'investigation; avec un
bref rappel sur le cadre dans lequel se situe le problème (les aspects démographiques,
climatiques, géographiques, conjoncturels ...).
2- L'affirmation de l'épidémie.
3- Les moyens de vérification du diagnostic et la définition des cas.
4-- Description de l'épidémie : elle ne doit inclure que les faits uniquement sans essayer de
donner des explications, des opinions ou des commentaires :
Les méthodes de collecte des données et la source des informations,
La courbe épidémique,
La distribution des cas selon les différentes variables (lieu, âge ...),
Les taux d'attaque spécifiques,
Les taux de létalité et de mortalité spécifiques,
Les résultats de laboratoire, ... etc.
5- Les conclusions et hypothèses formulées en ce qui concerne :
le mécanisme de survenue de l'épisode épidémique,
l'agent étiologique, sa source et son mode de transmission..
6- Les méthodes entreprises pour vérifier les hypothèses émises :
Le type d'études épidémiologiques (cas-témoins, cohorte),
Les résultats de l'analyse statistique,
Les résultats d'autres examens complémentaires effectués,
La comparaison de cet épisode épidémique avec d'éventuels épisodes du même
genre survenus dans le passé.
7- Description des mesures de contrôle entreprises et des autres mesures à entreprendre
dans le futur.
8- Description des autres conséquences de l'épidémie :
Les effets de l'épidémie sur la collectivité du point de vu sanitaire, social,
économique…
 117
Les effets des mesures de contrôle sur la population (comportement, état
d'immunisation ...), sur les réservoirs et les vecteurs (abondance et distribution),
Eventuelle découverte de nouveaux agents, réservoirs ou mode de transmission,
Le coût de l'épidémie et le rendement des mesures de contrôle nécessaires.
9- Recommandations sur les procédures pour améliorer la surveillance et le contrôle de la
maladie dans le futur.
10ème étape : Continuer la surveillance épidémiologique
Il est essentiel d'assurer une surveillance épidémiologique permanente, tout en évaluant
l'efficacité des mesures de contrôle instaurées.
Il est évident que sans un système de surveillance sensible et réactif aucune épidémie ne
pourra être détectée à temps et aucune mesure de contrôle ne pourra être menée au moment
opportun.

5.11 DEFINITIONS

Prévention :
c'est l'ensemble des actions destinées à éviter des phénomènes attendus, elles sont classées
en trois catégories : primaire, secondaire et tertiaire.
Prévention primaire :
Ce sont les mesures visant à protéger les sujets susceptibles. Elle vise à diminuer le
nombre de nouveaux cas, c'est à dire l’incidence des maladies. Elle s’adresse aux sujets sains,
pour promouvoir ou maintenir leur santé.
Prévention secondaire :
Ce sont les mesures de dépistage précoce des cas cliniques ou infra cliniques, afin de les
prendre en charge le plus tôt possible. Elle permet de réduire la durée de la maladie et d'éviter
l'installation des complications ou des séquelles. Elles est basée principalement sur les
mesures thérapeutiques.
Prévention tertiaire :
Cce sont les moyens qui visent à réduire ou éliminer les séquelles, les incapacités ou les
souffrances et leurs conséquences sur la qualité de vie des personnes atteintes. Elle est basée
principalement sur les moyens de réhabilitation.
Endémie :
C'est l'existence en permanence d'une maladie dans une région donnée ou chez une
population déterminée (endémique).
Epidémie :
C'est la survenue d'un nombre de cas (maladie) en excès par rapport à ce qui est
habituellement attendu dans une région, chez une population et à un moment déterminés
(épidémique).
Pandémie :
C'est une épidémie survenant dans une très grande région, qui dépassent un continent, et
touchant généralement une grande partie de la population (pandémique).
 118
Infection nosocomiale :
C'est une infection qui apparaît chez un patient dans un hôpital ou autre formation sanitaire
et qui n'était pas présente ou en incubation au moment de l'admission. Sont aussi comprises
les infections acquises à l'hôpital mais qui apparaissent après la sortie du patient et les
infections survenants chez le personnel des formations sanitaires.
Porteur :
Personne ou animal qui porte un agent pathogène sans signes cliniques décelables et qui
sert comme potentiel source d'infection.
Hôte :
être vivant qui permet la survie ou le développement d'une agent infectieux dans les
conditions naturelles.
Réservoir :
C'est toute personne, animal, arthropode, plante, sole ou substance (ou leur combinaison)
dans lequel un agent infectieux normalement vit et se multiplie, dont il dépend
essentiellement pour survivre et où il se reproduit de façon qu'il puisse être transmis à un hôte
susceptible.
Susceptible :
Personne ou animal ne possédant pas de résistance suffisante contre un agent pathogène
spécifique pour prévenir de contracter l'infection ou la maladie une fois exposé à cet agent.
Pathogénicité :
Propriété d'un agent infectieux qui détermine jusqu'à quel niveau une maladie déclarée est
produite dans une population infectée, ou l'aptitude d'un agent à provoquer une maladie.
Virulence :
C'est le degré de pathogénicité d'un agent exprimé par le nombre de cas graves ou de décès
par rapport à l'ensemble des cas.
Zoonose :
C'est une infection transmise sous des conditions naturelles des animaux vertébrés aux
humains. Elle peut être enzootique ou épizootique.
Contrôle :
C'est la réduction de l'incidence et/ou la prévalence d'une maladie par un programme ou
des activités permanentes.
Elimination :
C'est la disparition de la maladie d'une partie d'un pays, d'une région ou d'un continent;
mais l'infection peut être réintroduite tant qu'elle continue à exister dans d'autres parties du
monde.
Eradication :
C'est l'état ou plus aucun cas de l'infection ne peut plus survenir car la transmission de
l'agent causal a cessé de façon irréversible grâce à son extermination, l'infection a disparu de
tous les pays du monde.
 119

5.12 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

8. Beaglehole R. Eléments d'Epidémiologie. Genève : OMS, 1994.

9. Bernard PL. Mesures Statistiques en Epidémiologie. Québec : Presses de l’Université,
1991.
10. Dabis F. Epidémiologie d'Intervention. Paris : Arnette, 1992.
11. Hennekens CH. Epidemiology in Medicine. Boston : Little, Brown, 1987.
12. Kelsey JL. Methods in Observational Epidemiology. New York : Oxford University Press,
1986.
13. Vaughan JP. Manuel d'Epidémiologie pour la Gestion de la Santé au Niveau du District.
Genève : OMS, 1991.
14. Zidouh A. Initiation à l’Epidémiologie. Notes de cours, INAS, octobre 1998.
 120

6 LA FORMATION
 121

Contenu de l'unité

6.1 OBJECTIFS DE L’UNITE

6.2 LA FORMATION MEDICALE

6.3 LA FORMATION PARA MEDICALE

6.4 LA FORMATION CONTINUE

6.5 L'INSTITUT NATIONAL D'ADMINISTRATION SANITAIRE (INAS)

 122

6.1 OBJECTIFS DE L’UNITE

Connaître le système de formation des cadres médicaux

Savoir comment fonctionne le système de formation initiale et

continue des cadres paramédicaux

Connaître l’organisation et le fonctionnement de la stratégie

nationale de formation continue
 123

6.2 LA FORMATION MEDICALE

6.2.1 LA FORMATION DES MEDECINS GENERALISTES

A l’issue de leur formation, les jeunes médecins nouvellement recrutés s’affrontent aux
réalités du terrain pas toujours en concordance avec les cours théoriques reçus à la faculté.
Pour une meilleure adéquation formation/emploi et pour faire face aux exigences de
l’exercice de la profession et aussi pour mieux répondre aux priorités nationales en matière de
santé, la réforme des études médicales s’impose d’elle-même. En effet, c’est en 1982 qu’elle
s’est opérée et son application a commencé depuis 1983. Le nouveau cursus trace les objectifs
généraux ci-après :
Introduire une verticalité entre les sciences de base et les sciences cliniques, et une
horizontalité entre l’enseignement théorique et les stages pratiques
Baser le contenue de l’enseignement sur les données terminologiques, sociales,
épidémiologiques et sur les grands problèmes de santé.
Introduire des modules de formation sur les données socio-physiologiques,
démographiques, épidémiologiques, sur l’infrastructure sanitaire et les programmes
d’activités sanitaires.
Programmer des stages cliniques dès la première année des études pour initier les
étudiants en médecine aux problèmes de santé commentaire, et la prise de contact
avec les structures sanitaires, le malade et la maladie
Inclure un stage de soins infirmiers et de sémiologie dès la deuxième année des
études
Valoriser les travaux pratiques, les travaux dirigés et les stages
Appliquer un nouveau système d’évaluation
De même, pour permettre l’amélioration de l’encadrement des médecins et de créer des
pôles d’excellence en matière de soins et de recherche, la formation médicale a été étendue
au niveau régional par la création de CHU à Fès et à Marrakech.

6.2.2 LA FORMATION DES MEDECINS SPECIALISTES

Les besoins en médecins spécialistes restent importants au niveau national, avec une
inégalité de répartition entre les grandes villes et les autres provinces du Royaume. Ceci
laisse entendre que des efforts doivent être fournis dans le domaine de la formation des
médecins spécialistes dans les années à venir, notamment dans certaines spécialités de
base : chirurgie générale, l’obstétrique, la gynécologie, l’anesthésie, réanimation, la
pédiatrie et la chirurgie pédiatrique, la pneumo-phtisiologie, la psychiatrie,
l’ophtalmologie et la biologie clinique.

6.2.3 LA FORMATION DES PHARMACIENS

Cette formation a pour but de former des pharmaciens adaptés aux exigences de notre pays
dans le domaine de la pharmacologie et capables de contribuer au bien être des citoyens en
matière de santé. La formation des pharmaciens a débuté 1986 à la Faculté de Rabat.
Actuellement, quatre vingt(80) pharmaciens sont formés chaque année, chiffres auxquels
s’ajoutent les Lauréats formés à l’étranger.
 124
6.2.4 LA FORMATION EN MEDECINE DENTAIRE
Les deux facultés de médecine dentaire de Rabat et Casa ont été créées en 1981 pour
répondre aux besoins en médecins dentistes.
Côté formation, les deux facultés comptent entamer la formation des spécialistes en
médecine dentaires, chacune selon ses possibilités. Il est prévu, ainsi, l’instauration de
l’internat et du résidanat pour les futurs spécialistes et futurs enseignants.
En conclusion, malgré les efforts de l’état enregistrés dans le domaine de la formation des
médecins, des pharmaciens et des dentistes, et quelle que soit la pertinence des cursus
actuellement en vigueur, la formation continue s’impose pour accompagner les changements
qui se produisent rapidement dans les connaissances scientifiques et techniques.

6.3 LA FORMATION PARA MEDICALE

Le service de formation de base est l’organe chargé de la formation initiale du personnel

para médical. Avant d’aborder le volet formation, il convient de situer ce service au niveau de
l’organigramme du ministère de la santé.
La division de la formation est rattachée à la direction des ressources humaines. Elle
comprend deux services : le service de la formation de base, dont il s’agit, qui orchestre les
huit instituts de formation aux carrières de santé et le service de la formation continue qui fera
l’objet d’un chapitre ultérieur.
Depuis l’indépendance, notre pays est appelé à investir des efforts considérables dans la
formation du personnel para médical pour répondre aux besoins de la population en
prestations sanitaires.
Dans un premier temps et pour aller vite, cette formation est axée sur les aides sanitaires
(profil institué par arrêté ministériel du 23.. 9.1957 BO n°2353 du 29/11/1957.
Ensuite, la formation des infirmiers(ères) diplômés d’état n’a été effective qu’a 1960 et
1963 pour le profil cadriste.
A la fin de l’année 1989, l’appareil de formation des ASB comportait 27 écoles d’ASB et
22 écoles d’ASDE (toutes options confondues).
A partir de 1986, 26 écoles d’ASB ont cessé de fonctionner. Celles des infirmiers diplômés
d’état ont continué à former de petits effectifs. La formation du profil cadriste est restée en
veilleuse jusqu’à son sursis en 1993.
Tombé dans l’obsolescence, le système de formation para médical est devenu sujet à une
réforme pour apporter de nouvelles structures de formation mieux adaptées à la situation
actuelle et améliorer la formation de base des cadres infirmiers en élevant le niveau d’accès en
premier cycle de formation et en portant la durée des études à trois ans au lieu de deux.
C’est dans cette vision que les instituts de formation aux carrières de santé ont été crées par
Décret n°2.93.602 du 29 octobre 1993.
6.3.1 MISSIONS DES IFCS
Trois missions essentielles, leur sont attribuées :
Assurer la formation initiale des cadres para médicaux destinés à exercer dans les
secteurs public et privé.
 125
Organiser des sessions de formation continue au profit des
professionnels de santé relevant du ministère de la santé et des organismes publics et
privés
Participer au développement de la recherche dans le domaine des activités para
médicales
6.3.2 LES CYCLES DE FORMATION
[Link] Premier cycle
Premier cycle des études para médicales avec 11 sections:
Infirmier polyvalent
Sage femme
Infirmier anesthésiste
Technicien d’hygiène
Technicien de Laboratoire
Infirmier en Psychiatrie
Kinésithérapeute
Technicien de radiologie
Assistant(e) social(e)
Diététicien (enne)
Orthoprothésiste
6.3.3 IMPLANTATION DES IFCS
Les IFCS sont au nombre de 9 implantés dans huit régions à savoir :
Agadir
Casablanca
Fès
Laâyoune
Marrakech
Meknes
Oujda
Rabat
Tétouan
[Link] Deuxième cycle
Deuxième cycle des études para médicales avec deux sections :
Enseignement para médical
Surveillant des formations sanitaires
Ce cycle n’a pas encore commencé, mais son remplacement est déjà prévu au niveau de 4
IFCS à savoir :
Agadir
Casa
Fès
Rabat
 LIEUX D’IMPLANTATION, CYCLE ET SECTIONS DES INSTITUTS
DE FORMATION AUX CARRIERES DE SANTE
PROVINCE / CAPACITE CYCLE DES SECTION
PREFECTURE ETUDES
Infirmier Polyvalent
AGADIR 280 1er cycle Sage femme
Infirmier en anesthésie
Surveillant des services de santé
2ème cycle
Infirmier Polyvalent
MARRAKECH 260 er
1 cycle Sage femme
Technicien d’hygiène
Orthoprothésiste
Surveillant des services de santé
2ème cycle
Infirmier Polyvalent
Sage femme
CASABLANCA 390 1er cycle Technicien de laboratoire
Infirmier en anesthésie
Infirmier en psychiatrie
2ème cycle Surveillant des services de santé
Infirmier Polyvalent
MEKNES 210 1er cycle Sage femme
Infirmier Polyvalent
FES 210 1er cycle Sage femme
Surveillant des services de santé
2ème cycle
Infirmier Polyvalent
OUJDA 150 1er cycle
Sage femme
Infirmier Polyvalent
Sage femme
Technicien de laboratoire
Infirmier en anesthésie
Infirmier en psychiatrie
Kinésithérapeute
RABAT 860 1er cycle Technicien de radiologie
Technicien d’hygiène
Assistant (e) Social (e)
Diététicien
Orthoprothésiste
Orthophoniste
Orthoptie (en cours)
Surveillant des services de santé
2ème cycle
Enseignement paramédical
Infirmier Polyvalent
TETOUAN 150 1er cycle
Sage femme
Infirmier Polyvalent
LAAYOUNE 120 1er cycle
Sage femme
 127

6.3.4 CONDITIONS D’ACCES AUX IFCS

[Link] Premier cycle des études paramédicales

L’accès est ouvert sur concours :
Aux candidats titulaires du Baccalauréat toute série ou d’un diplôme équivalent
Dans la limite de 15% des postes ouverts :
• Aux candidats infirmiers auxiliaires du 2ème et du 1er grade justifiant au moins
de trois années de service effectif en cette qualité
• Aux candidats ASBP justifiant de quatre années de service effectif en cette
qualité
Dans la limite du nombre de places fixé annuellement par le ministre de la santé :
Aux candidats titulaires du diplôme de technicien options infirmier auxiliaire ou
d’un diplôme reconnu équivalent justifiant au moins de trois années d’exercice dans
le secteur privé.
Aux candidats titulaires du diplôme d’ASB ou d’un diplôme reconnu équivalent et
justifiant, au moins, de huit années d’exercice dans le secteur privé.

NB : Les candidats étrangers présentés par leur gouvernement et

agréés par le gouvernement marocain peuvent être admis
au premier ou au deuxième cycle dans les mêmes
conditions de diplôme que les nationaux et après étude de
leurs dossiers et ce, dans les limites de 10% des places
disponibles.
Le concours comprend :
Une sélection du dossier sur la base des notes obtenues aux trois années du
baccalauréat
Une épreuve écrite : analyse et commentaire d’un texte en langue française
Un entretien pour les candidats ayant obtenue la moyenne requise à l’épreuve écrite.

6.3.5 LA FORMATION DES TECHNICIENS DE SANTE

Profil institué par arrêté du ministre de la santé n° 1067-94 du 30 mars 1994 modifié et
complété par arrêté n° 28881-95 du 12 décembre 1995 portant création des instituts de
formation de techniciens de santé (IFTS)
[Link] implantation des IFTS
Beni Mellal
El Jadida
Errachidia
Essaouira
Kenitra
Laâyoune
Nador
Rabat
Settat
Tanger
Tiznit
Six IFTS sont déjà fonctionnels, il s’agit de :
IFTS Tiznit
IFTS Nador
 128

IFTS Errachidia
IFTS Settat
IFTS Beni mellal
IFTS Essaouira
[Link] L’accès aux IFTS
Sélection des dossiers sur la base des notes obtenues à la 3° AS
Concours comportant une épreuve écrite d’une durée de 60 mn avec coefficient 1
Entretien avec une petite commission multidisciplinaire composée de 3 personnes
ressources.
Les candidats ayant rempli avec succès les conditions précitées auront accès à une
formation théorique et pratique d’une durée de deux ans dans l’un des IFTS sus
indiqués.

6.4 LA FORMATION CONTINUE

L'évolution continuelle des professions de santé, le développement technologique et

l’ampleur des besoins sanitaires de la population sont autant de facteurs qui justifient
l’instauration d’un système adapté et intégré de formation continue (F.C.) répondant aux
priorités nationales et aux aspirations des professionnels de santé. Dans cette perspective, le
Ministère de la Santé (MS) a mis en place en 1990, une stratégie(1) décentralisée de la
formation continue.
Cette stratégie demeure un acquis important. Elle a eu le mérite d’instaurer une démarche
et des outils pour la décentralisation des activités de formation. Cependant, une approche
d’analyse de cette stratégie telle qu’elle a été conçue et mise en application a révélé un certain
nombre d’insuffisances et de contraintes :
Une forte centralisation des actions de F.C. avec comme conséquence un excès de
verticalisation dans l’initiation des activités de F.C.;
Une insuffisance de coordination dans leur conduite ; tant au niveau central que
périphérique,
Une absence de mécanismes d’évaluation et de suivi des activités de F.C. à
différents niveaux du système de santé.
Par ailleurs les mesures d’accompagnement n’ont pas suivi la mise en application de la
stratégie, notamment : l’allocation de crédits suffisants pour financer la formation continue, le
renforcement de la formation des formateurs en andragogie et l’élaboration des standards de la
F.C.
De plus, depuis 1990, les structures du département tant au niveau central que local n'ont
cessé d'évoluer. Cette évolution structurelle a constitué une donnée supplémentaire qui a
motivé la révision de la stratégie.
Les manifestations de cette évolution se recensent comme suit :
Le passage au niveau central de deux à huit directions ;
la création de l’INAS,
L'implantation au niveau régional de huit instituts de formation aux carrières de
santé chargés de mission de formation de base, continue et de recherche;
 129

La mise en place de la régionalisation comme "Espace de débat, concertation et de

formation à la chose publique *…"
Ce processus de régionalisation implique nécessairement l'amorce d'une politique de
déconcentration des activités qui devra assurer une administration de proximité et un
rapprochement des services publics de ses usagers. Ces principes directeurs ont guidé
l'élaboration d'une stratégie de formation continue essentiellement déconcentrée.
Prenant en considération tous ces facteurs, une réflexion au niveau national a abouti à la
nécessité d’actualiser la stratégie de F.C.. A cet effet un processus de concertation entre les
différents intervenants et personnes ressources concernées par la F.C. a été engagé : trois
journées de réflexion en novembre 96, un atelier de consensus national et un atelier de
rédaction en juin 1997 suivis de plusieurs étapes entre juillet et octobre 1997 qui ont abouti à
l'élaboration du document de la nouvelle stratégie de la formation continue.

6.4.1 LES ENJEUX DE LA SNFC

La qualité de la formation
La coordination entre les différentes structures qui interviennent dans les activités,
de la formation continue,
La rationalisation des moyens mis à la disposition des structures.

6.4.2 VISION, OBJECTIFS STRATEGIQUES ET RESULTATS ATTENDUS

DE LA SNFC

[Link] OBJECTIFS STRATEGIQUES ET RESULTATS

ATTENDUS
Les objectifs assignés à la stratégie visent la cohérence et la pérennité des actions à
entreprendre en ayant comme fondement des résultats concrets attendus de chaque objectif.
La stratégie de la formation continue révisée a pour objectifs stratégiques de :
Mettre en place un système de formation continue
permettant une meilleure accessibilité et une plus grande
intégration des activités de la formation continue.
Les résultats attendus de cet objectif sont :
Un listing des besoins en F.C. développé annuellement par profil et par structure.
Des plans d’action annuels de F.C. par structure
Des activités de F.C. effectivement décentralisées
Des structures fonctionnelles chargées de la F.C.
Améliorer la coordination entre les différentes structures
impliquées dans les activités de formation continue au
niveau national, régional, provincial / préfectoral.
Les résultats attendus de cet objectif sont :
Des structures de coordination mises en place au niveau :
• national,
• régional

* Dahir n°1.97.84 du 23 Kaada 1417 (2Avril 1997 portant promulgation de la loi n° 47-96 relative à l'organisation de la région. B.O. n° 4470 du 3/4/97.
 130

• provincial / préfectoral
Un système d’information pour diffuser les travaux et les décisions des structures de
coordination.
Un plan d’action annuel global coordonné pour chaque région et province.
Mobiliser les moyens pour renforcer les capacités du
Ministère de la Santé à développer et à gérer les activités
de formation continue à tous les niveaux.
Les résultats attendus de cet objectif sont :
Un réseau de formateurs préparés pour la F.C.
Des standards pour les activités de F.C. conçus et appliqués
Un plan et des outils de supervision conçus et appliqués.
Des unités documentaires mises en place au niveau périphérique
Des sites de formation dotés de moyens humains, matériels et budgétaires adéquats.

6.4.3 LES STRUCTURES INTERVENANT DANS LES ACTIVITES DE

FORMATION CONTINUE

[Link] Les structures commanditaires

C’est la structure initiatrice ou bénéficiaire des prestations de formation continue : se sont :

Au niveau national :
• directions
• divisions
• services
• ou toute autre structure considérée comme centrale
Au niveau régional:
Les structures constituant l’entité régionale sanitaire.
Au niveau provincial et préfectoral :
• Les formations hospitalières
• Les formations de soins de santé de base
• Les services administratifs et économiques
• IFCS, IFTS, UFC
• Autres : laboratoire, centre de transfusion etc.…
[Link] Les structures gestionnaires
Il s’agit de toute structure chargée de la gestion, la coordination et l’animation de
l’ensemble des activités de formation continue.
Ces structures sont :
Au niveau national :
• La division de la formation/service de la formation continue
Niveau régional
• IFCS
• IFTS
• UFC régionale
Niveau provincial/préfectoral :
• IFCS
 131

• IFTS
• UFC provincial/préfectoral
Les Unités de Formation Continue
On entend par Unité de Formation Continue, la structure constituant le point focal de
toutes les activités de la formation continue. Chaque structure commanditaire doit comporter
une unité de formation continue qui constitue l’interface avec les structures gestionnaires.
Au niveau des structures gestionnaires les unités de formation continue provinciales ou
préfectorales assurent le management des activités de la formation continue.
Les unités de formation continue au niveau des directions centrales peuvent être appelées à
participer aux réunions des comités régionaux de coordination des activités de formation
continue

6.4.4 ROLES DES STRUCTURES

[Link] PRINCIPAUX ROLES DES STRUCTURES

COMMANDITAIRES
Etape de diagnostic & de planification
Identification des besoins de FC conformément aux standards
Identifier & mobiliser les ressources nécessaires pour la réalisation des activités de
FC
Développer les plans d’action globaux de FC
Envoi des plans d’action aux structures concernées pour avis & regroupement en un
seul plan
Réajuster les plans d’action sur la base des recommandations des organes de
coordination
Etapes de programmation – exécution – suivi /évaluation
En concertation avec les structures gestionnaires
[Link] PRINCIPAUX ROLES DES STRUCTURES
GESTIONNAIRES
Etape de diagnostic & de planification
Apport de soutien aux structures commanditaires
Regrouper les plans d’action par le niveau concerné, vérifier leur conformité aux
standards & les réajuster selon les observations des organes de coordination
Préparer les réunions des organes de coordination
Planifier, programmer et gérer les ressources nécessaires à la mise en œuvre des
activités.
Etape de programmation – exécution – suivi/évaluation
En concertation avec les structures commanditaires :
Elaborer un plan détaillé de la session conforme aux standards
Développer les supports & protocoles pour assurer le suivi /évaluation
Prévoir la logistique & les ressources pour la formation
Conduire les sessions de formation selon les standards & les plans de session
détaillés
Evaluer la formation
Communiquer le bilan des activités à la structure concernée
 132

Assurer la supervision & le suivi des activités de FC.

6.4.5 LES STRUCTURES DE COORDINATION

[Link] COMMISSION NATIONALE DE

COORDINATION DE LA F.C. (Réunions : 2 X /
An)
[Link].1 Composition
Secrétaire Général /Président
Inspecteur Général
Directeurs de l’administration centrale
Chef de la D.F.
Directeurs des centres hospitaliers
Directeur de l’INAS
02 Présidents du CRCFC
04 Présidents du C.P.C.F.C.
Directeur du C.N.F.R.H.
Représentants des Facultés de médecine & de pharmacie
Toute personne jugée utile
[Link].2 Attributions
Veiller au respect de la politique générale du département en matière de formation
continue
Coordonner & ajuster les plans d’action de F.C.
Décider sur toute question relative à la formation continue
Prendre acte des bilans périphériques & rédiger un rapport annuel
[Link] COMITE PROVINCIAL OU PREFECTORAL DE
COORDINATION DE F.C.
(Réunions : chaque fin de trimestre)
[Link].1 Composition
Délégué : Président
Administrateur chef des services économiques & administratifs
Médecins chefs des hôpitaux
Médecin chef du SIAAP
Directeur de l’IFCS ou l’IFTS
Responsable de l’UFCP
2 M/C de CS à tour de rôle (urbain/rural)
Chef (s) des SSI de l’hôpital
Major du SIAAP
2 M/C des services hospitaliers à tour de rôle (urbain/rural)
Toute personne jugée utile
2 Majors de CS à tour de rôle (urbain /rural)
[Link].2 Attributions
Regrouper les activités de FC de même nature
Arrêter le plan d’action & le soumettre au CRCFC
Identifier les contraintes, proposer des solutions & aider les formations sanitaires
Réajuster le plan d’action de F.C. après l’avis du CRCFC OU CNCFC
 133

Soumettre un rapport annuel des activités de F.C. à la D.F. avec ampliation au

CRCFC
[Link] COMITE REGIONAL DE COORDINATION DE
LA F.C.
(Réunions : 2 X / An)
[Link].1 Composition
Délégué du MS du chef lieu de la région
Chef du service administratif & économique du chef lieu de la région
Délégués des autres provinces ou préfectures de la région
Directeurs des IFCS ou I.F.T.S.
Responsables des Unités de F.C. Provinciales ou Préfectorales
Directeur (s) du CHR
Toute Personne jugée utile.
[Link].2 Attributions
Coordonner & ajuster les plans d’action de F.C.
Arrêter le plan d’action régional annuel des activités de F.C. & le soumettre à la
CNFC
Décider sur toute question relative à la formation continue
Approuver les budgets destinés aux activités de F.C.

6.4.6 LES MESURES D’ACCOMPAGNEMENT

Pour garantir la mise en œuvre de la SNFC un certain nombre de mesures
d’accompagnement ont été mises en place à savoir :
Formation des formateurs en andragogie (128 cadres ont été formés)
Elaboration du plan de mise en œuvre de la stratégie
Mise en place des unités de documentation, et renforcement du fonds documentaire
de celles qui existent
Développement d’un système d’information
Par ailleurs pour garantir la qualité des activités de la formation continue notre
département a élaboré les standards de la formation continue. Ils définissent pour chaque
étape du cycle de la formation continue (diagnostic de la performance, la planification, la
programmation, l’exécution le suivi et l’évaluation) les standards à respecter et proposent des
outils pour faciliter aux structures concernées l’organisation des activités de la formation
continue.
 134

DIAGRAMME DE COORDINATION DES STRUCTURES IMPLIQUEES

DANS LA STRATEGIE DE FORMATION CONTINUE
STRUCTURES STRUCTURES DE
STRUCTURES
COMMANDITAIRES COORDINATION
GESTIONNAIRES
Délégation

SIAAP ………… ………UFC Comité Provincial de

NIVEAU Hôpitaux…………………UFC Coordination de FC IFCS
SAE de la délégation…….UFC IFTS
PROVINCIAL UFCP
IFCS……………………..UFC
Autres…………………...UFC

Région Sanitaire

Délégations des provinces & Institut de

Comité Régional de Formation ou
NIVEAU préfectures + Structures constituant Coordination de FC UFCP chef
REGIONAL l'entité régionale sanitaire. lieu de la
région

Services Centraux

Inspection Générale UFC

NIVEAU DRH SFC

Commission Nationale
NATIONAL Directions Centrales UFC de Coordination de FC
DRH
INAS UFC
DF
Divisions - SG. UFC
 135

6.5 L'INSTITUT NATIONAL D'ADMINISTRATION

SANITAIRE

6.5.1 L'INAS
L'Institut National d'Administration Sanitaire (INAS) est un établissement de formation et de
recherche sur les systèmes de santé, relevant du ministère de la santé.

6.5.2 MISSIONS
L'INAS a pour missions de :

Former des cadres supérieurs spécialisés dans le domaine de

l'administration sanitaire et de la santé publique, destinés à servir
dans les organismes publics et privés;

Développer la recherche opérationnelle sur le système de santé;

Contribuer au développement des liens de collaboration entre les

différents secteurs de l'administration sanitaire.

6.5.3 FORMATION

[Link] Conditions d'admission

Candidats nationaux :
Le concours d'admission est ouvert aux :
Médecins généralistes ayant une ancienneté, à la date de l'organisation du concours, de
trois ans de services effectifs au moins en cette qualité;
Infirmiers diplômés d'Etat – Premier grade
Administrateurs économes et autres fonctionnaires du ministère de la santé et
organismes publics ou privés, titulaires d'un diplôme donnant accès à un cadre classé au
moins à l'échelle de rémunération n° 10 et comptant les uns et les autres cinq années de
service de service effectifs en cette qualité.
Les dossiers de candidature doivent comporter une demande manuscrite adressée à
Monsieur le Ministre de la Santé, sous couvert de la voie hiérarchique, ainsi qu'un
curriculum vitae mentionnant; entre autres : l'identification (Nom & prénom, date de
naissance et adresse du candidat), le poste actuel et les postes occupés antérieurement. Un
imprimé spécifique à cet effet est produit par l'INAS. Il doit être rempli et joint au dossier.
Candidats étrangers
Ils doivent être proposés par leur gouvernement et agréés par les autorités marocaines
compétentes par voie diplomatique. Leur admission à l'INAS a lieu dans les mêmes conditions
que les nationaux, après examen de leur dossiers et dans la limite des postes disponibles.

La sélection se fait sur la base d'un concours complété par un entretien pour les personnes
admises, conformément à l'arrêté ministériel.
 136
[Link] Types de formation
[Link].1 Maîtrise : Formation de base
Option : Santé publique et administration des services de santé
[Link].1.1 Objectifs de la formation
Les objectifs généraux assignés à la formation de maîtrise :
• Acquérir une formation de base nécessaire pour approfondir la connaissance des
problèmes prioritaires de santé;
• Se familiariser avec les méthodes de distribution des soins et être en mesure de
planifier les services et les programmes de santé;
• Connaître et appliquer les différentes techniques et procédures de gestion des
services administratifs et techniques reliées aux institutions sanitaires et
hospitalières.
[Link].1.2 Programme de formation
Le programme enseigné un enseignement théorique (modules), pratique (stages) et des
séminaires.
[Link].1.3 Modules
L'enseignement théorique porte sur les modules suivants :
• Organisation des services de santé
• Statistiques sanitaires
• Démographie
• Communication
• Eléments de sociologie
• Planification sanitaire
• Economie de la santé
• Législation sanitaire
• Principes de gestion, d'organisation et de financement des services hospitaliers
• Principes de budgétisation appliqués aux institutions sanitaires et hospitalières
• Gestion des ressources humaines
• Habiletés de direction
• Informatique appliquée à la médecine
• Initiation à la recherche appliquée
[Link].1.4 Séminaires
C'est une méthode active d'enseignement/apprentissage adoptée par l'INAS. Cette approche
pédagogique vise à développer chez l'étudiant la capacité d'identification et de résolution des
problèmes de santé et à acquérir des habiletés de présentation d'un travail devant un auditoire.
Chaque étudiant doit présenter au moins deux séminaires par année.
[Link].1.5 Stages
Les stages constituent la composante pratique du cours de maîtrise. quatre périodes de stage sont
prévues.
Chacune des périodes possède ses propres objectifs :
Première période doit permettre à l'étudiant stagiaire d'observer le fonctionnement du
système de santé dans sa globalité, à l'échelon provincial;
Les autres périodes de stages doivent permettre à l'étudiant stagiaire d'analyser une
problématique et d'élaborer une stratégie d'action pour sa solution.
 137
L'encadrement des stages est assuré, conjointement, par les enseignants de l'INAS
et les responsables du Ministère de la Santé au niveau des provinces lieux des stages
L'évaluation des stages se fait par les délégués et les encadrants de l'INAS.
Un rapport de stage est produit par l'apprenant au terme de chaque période.
[Link].1.6 L'évaluation des étudiants
L'évaluation des étudiants de l'INAS se base sur :
• Les tests des modules notés sur 30
• Les stages, notés sur 20
• L'appréciation par le staff (séminaires, travail de synthèse et participation), notée
sur 20
• L'appréciation du mémoire, notée sur 15
• L'appréciation du jury international, notée sur 15
[Link].2 Formation continue
La formation continue est l'une des principales activités de l'INAS. Il doit répondre aux besoins
spécifiques en formation des différents profils de professionnels de santé pour améliorer la
performance du système sanitaire.
La formation continue est dispensée sous différentes formes, parmi lesquelles :
• Séminaires/ateliers de courte durée
• Enseignement à distance
• Encadrement des stages de courte durée des étudiants étrangers
Les domaines d'intérêt de courte durée :
• La gestion hospitalière avec toutes ses composantes
• La planification et le développement de méthodologie de recherche sur les systèmes
de santé
• La planification sanitaire
• Le management

6.5.4 ETUDES & RECHERCHES

Conformément à son statut l'INAS est investi de la mission d'études et de recherche dans le
domaine du système de santé.
[Link] Types d'études et de recherche
Les projets que l'INAS développe peuvent être classés en deux types d'études et de recherches :
• Etudes et recherches à caractère local : Ce type de recherche est mené seulement
par des équipes locales, ou en collaboration avec des partenaires nationaux.
• Etudes et recherches à caractère national : Ce type de recherche est mené en
collaboration avec d'autres partenaires nationaux et étrangers.
 138

Liste des personnes

ayant participé à l'élaboration
du module

• M. Smail AACHATI Chef de la division de la formation

• M. Abdelouahab ZERARI Chef de la division de la santé maternelle et
infantile
• M Mohammed ZAARI-JABIRI Chef de service de la formation continue
• M. Ahmed AGYO Chef de service de la formation de base
• M. Hamid CHEKLI Chef de service de la santé infantile/direction
de la population
• M Ahmed ZIDOUH Chef de service de la surveillance
épidémiologique/direction de l'épidémiologie
et de la lutte contre les maladies
• M. Si Mohamed El MOURABTI Cadre du service de la formation continue
• M. Lhoussain LASFAR Cadre du service de la formation continue
• M. Mohammed El KORCHI Enseignant à l'INAS
• M. Mohammed BAHADI Assistant médical ; IFCS ; Rabat
• M. El Houssaine OUDAHA Cadre du service de la formation continue