M1/10-2020 I) ANAMNESE
1) L’identité du patient : Nom, Age, Adresse, profession
2) Motif de consultation : Toux, fièvre, amaigrissement, douleur
abdominale, thoracique, arthralgie, myalgie, céphalée, vomissement,
diarrhée, anorexie, chute de cheveux, vertige, dyspnée, dysphagie,
odynophagie, polyurie…etc.
3) ANTCDS :
PERSONNEL : médicaux ; hospitalisation, automédication,
médicament en cours, suivi d’un médecin ; HTA, Diabète
Chirurgicaux ; intervention chirurgicale (date, motif, complication?),
chirurgie viscérale, orthopédique, cervico-faciale, etc.
Gynéco-obstétrique : G= P+A, césarienne ? , complications ?, DDR,
contraceptives
Allergies ; aux médicaments, réaction cutanée au contact de certains
médicaments sous forme de pommade, changements de
traitement ?
FAMILIAUX : antcds Cardiovasculaire, dyslipidémie, HTA, Diabète,
dépression, Cancers, symptômes identique à ceux du patient
4) Mode de Vie :
- Profession :
-situation matrimoniale, sociale et familiale
-habitude toxique ; TABAC(en paquet année, sevrage ?), ALCOOL
(souvent, occasionnel ou sevrage), Addictions, KHAT (souvent,
occasionnel ou sevrage)
- Hygiène de vie
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-sédentarité
-Voyage a l’étranger
5) HISTOIRE DE LA MALADIE : remonte il y’a ;
-préciser la date du 1er symptôme et la chronologie+++
- Caractéristiques sémiologiques :
- Toux (aigue ou chronique, productive, sèche, quinteuse,
hémoptysie, abondance, diurne ou nocturne, crachats,
expectoration, facteur déclenchant, fact aggravant)
- Douleur abdominale/ Thoracique (début brutal ou progressive,
localisation, irradiation, intensité, intermittente ou permanente,
circonstance de survenue, fact calmant, fact aggravant, effets du Ttt
reçus, signes associés)
- vomissements (alimentaires, sanglant, bilieux ou fécaloïde,
fréquence, incoercible, relation avec le repas, signes
d’accompagnement, Dg diff= régurgitation et mérycisme)
-diarrhée ( aigue ou chronique>3sem., fréquence, aspect ,
Abondance, date d’apparition et mode de début, facteur favorisant,
évolution continue ou intermittent, caractère impérieux ,
incontinence, influence du repas et jeune, prise des laxatifs, signes
associés)
-fièvre ( diurne ou nocturne, intermittente ou permanente,
graphique+++)
-Dysphagie (début brutal ou progressive, fonctionnelle ou
organique : intermittente spasmodique, permanente, capricieuse,
paradoxale)
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- céphalée (localisation, facteur déclenchant, fact calmant et
aggravant, signes associés)
II) constantes vitales
Paramètre Normes
Glasgow=
TA=
TP=
SPO2=
FC=
FR=
Dextro=
III) Examens Physiques
1-EXAMEN DE LA TETE ET DU COU
A) LA TETE :
Les cheveux et les poils : Couleur des cheveux, Canitie (âge,
antipaludéens, albinisme), Calvitie (chimiothérapie, hypercorticisme,
lupus)………………………………………………………………………………………………..
cuir chevelu : lésions, bosses, aspect rouge et furfuracé…………………
Le crane : contours, déformations, bosse, point douloureux à la
palpation………………………………………………………………………………….
Le visage : contours, symétrie, coloration de la peau , lésions…………..
B) LES YEUX
les paupières : largeur des fentes palpébrales, Œdème, coloration
(rougeur), lésions, fermeture adéquate des paupières…………………..
globes oculaires : exoph, enophtalmie…………………………………………..
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L’iris et les pupilles : limites de l’iris nettes (gérontoxon), reflexe
photomoteur…………………………………………………………………………..
blanc de l’œil : couleur sclérotique et des conjonctives
palpébrales……………………………………………………………………………
Mouvements oculaires : normaux, nystagmus………………………….
C) LES SOURCILES : sont examinés à la recherche d’une dépilation,en
faisant attention à l’épilation à but esthétique………………………………….
D) LES OREILLES : écoulement, douleur lors du déplacement du
pavillon et en appuyant sur le tragus……………………………………………….
E) NEZ ET SINUS PARANASAUX : sensibilité à la palpation des sinus
frontaux et maxillaires……………………………………………………………………..
F) BOUCHE ET PHARYNX ;
les lèvres : coloration, humidité, tuméfaction, ulcération………………….
Muqueuse buccale : idem à l’aide d’un abaisse langue……………………….
Gencives et dents : gonflement, hémorragie, dents cariées, anomalies
de la position ou de la forme des dents……………………………………………..
La langue : la taille de la langue, coloration et ses papilles, face inf de
la langue : ulcération, nodule……………………………………………………………
Le Pharynx : symétrie, œdème, ulcération, hypertrophie des
amygdales………………………………………………………………………………………..
G) LE COU
Inspection : sa symétrie, présence des masses et des cicatrices,
augmentation du volume des glandes parotides ou sous maxillaires,
déplacement de la thyroïde lors de la déglutition, nodule ou douleur
thyroïdien, goitre………………………………………………………………………………
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Palpation : les aires ganglionnaires, Palper la thyroïde avec cou en
légère extension…………………………………………………………………………………
2-EXAMEN CARDIO-VASCULAIRE
INSPECTION : cicatrice, tuméfaction et déformation de la cage
thoracique...................................................................................
PALPATION : Choc de pointe (localisation, diamètre, l’amplitude, la
durée), signe de Harzer……………………………………………………………………
Examen des POULS : Pouls carotidiens (posé le sthéto sur le carotide
à la recherche de souffle), huméral, radial, fémoral, poplité, tibial
postérieur, pédieux…………………………………………………………………………
AUSCULTATION : respectivement au niveau des foyers, Souffle (son
temps, son siège, irradiations, son timbre, son intensité de 1 à
6)……………………………………………………………………………………………………….
3-EXAMEN RESPIRATOIRE
INSPECTION : Morphologie thoracique (déformations, asymétrie,
circulations collatérales, Œdème), mouvements respiratoires
(ampliation thoracique, tirage, rythme, respiration paradoxal en cas
de volets thoracique), cyanose, hippocratisme
digital :………………………………………………………………………………………………
PALPATION : transmission du VV, présence d’air sous la peau, points
douloureux……………………………………………………………………………………….
PERCUSSION : sonorité, matité, tympanisme……………………………………..
AUSCULTATION : bruits trachéobronchique (intensité, tonalité et
timbre), MV, bruits surajoutés : les
râles…………………………………………………………………………………………………..
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4- EXAMEN ABDOMINAL
INSPECTION : l’état des téguments (couleur, cicatrice, vergeture,
lésions, éruption), système veineux superficiel, forme de l’abdomen
(convexe, régulièrement arrondi, distendu ?), mobilité abdominale
(mobilité respiratoire, battements aortique ? mouvements
péristaltique ?)…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
PALPATION légère : défense ou contracture………………………………………
Profonde : FOIE ; sensibilité, flèche hépatique=……. , bord inf du foie
(moue, surface lisse et régulier), hépatomégalie, signe de
glaçon…………………………………………………………………………………………………
RATE : splénomégalie (superficiel, mobile avec la respiration, ne
donne pas de contact lombaire)…………………………………………………
REINS ; contact lombaire, douleur à l’ébranlement…………………………….
ORIFICE HERNIAIRE : inguinal, crural, ombilical, ligne blanche,
caractère réductible ou non……………………………………………………………….
PERCUSSION : matité, tympanisme ou sonorité, signe de flot,
AUSCULTATION : bruits intestinaux, souffle vasculaire : des artères
rénales, iliaques et fémorales…………………………………………………………….
EXAMEN PROCTOLOGIQUE ET TR :
INSPECTION : lésions cutanées, orifice fistuleux, tuméfaction, fissure
en déplissant la marge anal, prolapsus………………………………………………
TR : sensibilité et tonicité du canal anal, état de la paroi rectal
(souplesse, rigidité), contenu intrarectal, prostate, cul de sac de
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Douglas, aspect du doigtier au
retrait…………………………………………………………………………………………………
5-EXAMEN NEUROLOGIQUE
a) EXAMEN DE LA MARCHE et DE LA STATION DEBOUT :
_ Marches normale ou anormales : marche ataxique ou
déséquilibrée, marche parkinsonienne, marche spastique, steppage
et dandinant……………………………………………………………………………………..
_ Signe de Romberg (patient yeux fermés, débout pied joints,
tendance à la chute = Romberg positif)………………………………………………
b) EXAMEN DU TONUS MUSCULAIRE :
Méthode*= on apprécie le tonus de repos sur un patient allongé sur
le dos, muscles relâchés, Faire une mobilisation passive (sans effort
de la part du malade) des différentes articulations des membres :
normalement on doit percevoir une résistance modérée qui limite
légèrement l’extensibilité……………………………………………………………….
_ Tonus normal
_ Hypotonie
_ Hypertonie spastique ( pyramidal) ou plastique ( extrapyramidal) ?
c) EXAMEN DES MUSCLES ET DE LA FORCE MUSCULAIRE
MUSCLES : inspection ; apprécier le volume musculaire, comparaison
symétrique (atrophie, hypertrophie musculaire et des contractions
musculaires spontanées)…………………………………………………………………..
Palpation ; apprécie leur consistance : ferme, flasque ou rigide
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
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FORCE MUSCULAIRE :
GLOBALE ; On l’apprécie par 2 manœuvres : Barré aux mbres sup et
de Mingazzini aux mbre
inf…………………………………………………………………………………………………….
SEGMENTAIRE : comparaison des mouvements musculaires
segments par segments, TESTING MUSCULAIRE =………………………………
d) ETUDE DES REFLEXES :
ROT : monosynaptiques ;
_ Bicipital C5, tricipital C7, styloradial C6, cubitopronateur C8,
rotulien L4 , achilléen S1
_ Les réflexes seront : normal, Abolie, ou Exagéré (vifs, poly
cinétique, diffusé,
croisé)…………………………………………………………………………………..
RCM : poly synaptique
_ Réflexe cutané plantaire RCP en fléxion ? ou extension
Babinski ?..................................................................................
_ Réflexe cutané abdominaux supérieur, moyen et inférieur (D6 a
D12)………………………………………………………………………………….
e) EXAMEN DES SENSIBILITES :méthode*
Sensibilité superficielle :
_ Tactile : s’explore avec le doigt, voire la mobilisation des poils
_ Douloureuse : pincer en recherchant le seuil de la douleur d’une
façon comparative
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_ Thermique : appliquer de tube de verre chaud et froid sur les
téguments
Sensibilité profonde :
_ Signe de Romberg
_ Sensibilité arthrokinétique : mobilisation des doigts et des gros
orteils dont on demande au sujet d’identifier la position ou le sens
d’un mouvement lent
_ Sensibilité vibratoire : utilisation du diapason, sur les tubérosités
osseuses (styloïdes, olécrane, clavicule, rotule…etc.)
Sensibilité épi critique :
_ Discrimination tactile : la discrimination spatiale s’étudie par la
distance minimale de 2 points
_ Extinction sensitive : on procède 2 stimulations tactiles
simultanées, le patient ne perçoit que celle portée du coté sain
6-EXAMEN OSTEO-ARTICULAIRE :
Méthode*= aborder cet examen d’une façon comparative et en 2
systèmes topographiques :
_ Axial : crane, tronc, sternum, cotes, rachis cervical, thoracique
(dorsal), sacré, et sacro-iliaque
_ Périphérique ; ceinture scapulaire et pelvienne, les membres
_INSPECTION ; modification de la coloration des téguments,
tuméfactions articulaires, Amyotrophie, Déformation articulaire et
attitudes
vicieuses……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
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_PALPATION : Tuméfactions sa consistance ? Dure ? Spongieuse ?
Collection adjacente abcès, sensibilité,
Température……………………………………………………………………………………
_MOBILITE : limitations des amplitudes articulaires (passive et
active), douleur provoquée, Mouvements anormaux, Laxité,
Tiroir…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
IV) Examens complémentaires déjà réalisés
_TYPE, DATE, et RESULTATS OBTENU
V) CONCLUSION
A) résumé clinique
B) Hypothèse Dg et étiologique
C) CAT
Faculté de Médecine de Djibouti, FMD
Ismail Abdisalam CHardi, Externe de DCEM2
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