ELliEVTER

Coordination de l'édition françaisè

Pr Jacques Duparc
Collaboration scientifique
Pr Fabrice Duparc
Tr,:1duction de l'anglais
Dorothée Coquerel-Béghin
Fabrice Duparc
Jacques Duparc
Jean-Luc Gahdoun
Jean-Michel Muller
Frédéric Sailhan
Table des matières
Editorial review board XX
Remerciements de l'édit ion originale XXIV Protection du système nerveux central
Dédicaces de l'édit ion originale XXIV et du système nerveux périphérique 16
À propos du Iivre XXV Éléments anatom iques 17
Préface à l'édition française XXIX Os 17
Vertèbre type 17
Muscles 18
Canal vertébral 20
Nerfs spinaux 21
Anatomie et imagerie Oermatomes et myotomes 22
Traduction : Jacques Duparc Rapports avec les autres régions 22
Tête 22
Qu'est-ce que l'anatomie 7 2 Thorax, abdomen et pelvis 23
Comment étudier l'anatomie macroscopique 2 Membres 24
Termes anatomiques importants 3 Points clés 24
Position anatomique 3 Une colonne vertébrale longue contenant
Plans anatomiques 3 une moelle spinale courte 24
Termes utilisés poor la localisation 3 Foramens intervertébraux
et nerfs spinaux 25
Imagerie 5 Innervation du dos 25
Diagnostic et techniques d'imagerie 5
RadlOgraphie standard 5
Ultrasonographie ou échographie 7
Anatomie régionale 21
Tomodensltomêtl'le ou scanner 7 Architecture squelettique 27
imagerie par résonance magnétique 7 Vertèbres 27
Scintigraphie 9 Vertèbre typi,iue 27
Tomographie par émission de posnron 9 Vertèbre cervicale 32
Interprétation des images 9 Vertèbres thoraciques 35
Radiographie standard 10 Vertèbres tombales 35
Radiographie thoracique 10 Sacrum 35
Radiographie abdominale 10 Coccyx 35
~xamens Intestinaux avec contraste 10 Foramen intervertêbral 35
~tude de l'appareUurinaire avec contraste 10 Espaces situés entre les arcs vertébraux 35
Tomodensitomêtrie 10 Articulations 40
Imagerie par résonance magnétique 11 Articulations synoviales 40
Scintigraphie 11 Description des artlculatio~ synoviales
Sécurité et imagerie 11 selon leur forme et leurs mouvements 41
Articulations à mobilité réduite 42
Articulations entre les vertèbres 43
Symphyses entre les corps vertébraux
Dos (disques intervertébraux) 43
Articulations entre les arcs vertébraux
Traduction : Frédéric Sailhan (artruations zygapophysa,res) 44
Articulations • uncOWJrtébrales • 45
Vue globale 14
Ligaments 46
Introduction 14 Ligaments longitudinaux antêrieur
Fonctions 15 et postérieur 46
ligaments jaunes 46
Support mécanique 15
Ligament supraépineux et ligament nuchal 46
Mouvement 1S
Ligaments interéplneux 47
VII

Copynghted matcnal
 Table des matières

Thorax
M usculature du d os 47
Muscles du groupe superflciel 48 Traduction : Dorothée Coquerel-
Trapèze 48 Béghin, Fabrice Duparc, Jean-Luc
Grand doe.;al (latisslmus dor~) 53 Gahdoun
Élévateur de la scapula 53
Petit rhomboïde et grand rhomboïde 53 Vue globale 106
Muscles du dos du gro upe Intermédiaire 53
Introduction 106
Muscles du groupe profond 54
Fascia thoracolombal 55 Fonctions 101
Muscles splénius 57 Respiration 107
Muscles érecteurs du rachis SS Protection des organes vit-aux 107
Muscles transvefsaires épineux 61 Conduit mêdiastînal 107
Muscles segmentaires 63
Muscles suboccipitaux 64
Éléments anatomiques 107
Paroi thoracique 107
Introduction au système nerveux 65 Ouverture-ihoradque supêrieure 108
Système nerveux central 66 Ouverture thoracique inférieure 108
Cerveau 66 Diaphragme 109
Moelle spînale 66 Médiastin 110
Organisation des différentes structures au sein Cavités pleurales 110
d u canal vertébra l 71
Système nerveux périphérique 72 Rapports avec les autres régions 111
Nerfs sp,nau, 72 Cou 111
Nomendature des nerfs spinaux 74 Membre supérieur t 11
Abdomen 112
Division fonctionnell e d u système
Seins 112.
nerveux central 76
Points clés 113
Partie somatique du système nerveux 76 Niveau vertébral TIV-V 113
Dermatomes 79 Communications veineuse·s entre les côtés
Myotomes 79 gauche et droit 114
Partie viscéra le du systême nerveux 80 Organisation neurovasculalre segmentaire
-Système sympathique 83 de la paroi thoracique 1 1S
Innervation sympathique des o,gar,es thoraciques Système sympathique 117
et cervicaux 87 Paroi déformable et ouverture thoracique
Innervation sympathique de l'abdomen, inf érieure 117
du pelvis et des surrénales 88 Innervation du d iaphragme 117
Système parasympathique 88
lnne,vation viscérale sensitive
(affêrences viscérales) 90 Anato mie rég ionale 120
Système entérique 91
Région pectorale 120
Ple•us nerveux 91
Plexus somatiques 9 1 Seins 120
Plexus viscéraux 91 Vascularîsàtion aoèrlelle 120
Douleur projetée 9 1 o,alnage veineux 121 ,ll
Innervation 121 ~
~
Drainage lymphatique 121
Anatomie de surface 94
Le sein chez l'homme 122
1'
:,
15
Anatomie de surface du dos 94
Absence de courbures latërales 94
Muscles de la région pectorale 122
Muscle grand pectOl~I 124
..."
~
Courbures primaire et secondaire dans le plan Muscle subc!avier et muscle petft pecto,al 124 ~
sagittal 94 <fi.
Repères squelettiques extravertébraux utiles 94 Paroi thoracique 124 -.:
V,
Architecture squelettique 124
Comment Identifier les processus épineux 96
Repérage de l'extrêmité inférieure de fa moe.lle Vertèbres thoraoques 124
•
0
12
spinale et de l'espace subarachnoTdien 97 co,es 125 •
::;:
Sternum 127
Repérage des principaU)c muscles 97
Cas cliniques 100
Articulatons 128
Ar1iculauons s1ernocos,ales 129
·-•"
~
.!!!
~

10 questions-réponses 103 Artlculadons mterch011drales 130 "'g

N
VIII 0

Copynghted matcnal
 Table des matières • Chapitre 4

Articulations manubriosternale Médiastin postérieur 201

et xiphosternaJe 130 Œsophage 201
Espaces intercostaux 131 Aorte thoracique 204
Muscles 133 Système veineu, azygos 204
Muscles inte<costaux 133 Conduit thoracique dans le médiastin
Muscle thoraciques transverse 135 postérieur 206
Vascularisation artérielle 136 Troncs sympathiques 208
Artères Intercostales postérieurs 137 Médiastin antérieur 209
Artères lnterscostale antérie.ures 137
Drainage veineux 137 Anatomie de surface 210
Drainage lymphatique 138
Anatomie de surface du thorax 210
1nnervation 138 Compter les côtes 211
Nerfs Intercostaux 138 Anatomie de surface des seins
Diaphragme 140 chez la femme 212
Vascularisation artérielle 142 Situation des structures du niveau vertébra l
Drainage veineux 142 TIV-V 21 2
Innervation 142 Projection des structures du médiastin
supérieur 213
Mouvements de la paroi thoracique Projection des limites du cœur 214
Où ausculter 1.es bruits du cœur ? 214
et du diaphragme pendant Projection des cavités pleurales et des poumons,
la respiration 142 des récessus pleuraux, des lobes pulmonaires
et des sdssures 2 15
Cavités pleurales 142
Où ausculter les bruits pulmonaires ? 216
Plèvre 143
Plèvre pariétale 144 Cas cliniques 2 19
Plèvre VJSCécale 146 10 questions-réponses 227
Récessus pleuraux 146
Poumons 147
Racine et hile 147
Poumon droit t 49 Abdomen
Poumon gauche 149
Arbre bronchique 152 Traduction : Dorothée Coquerel-Bég hin
Segments bronchopulmonaires 152
Artères pulmonaires 152 Vue globale 230
Veines pulmonaires 153 Introduction 230
Artères et veines bronchiques 156
Innervation 157 Fonctions 231
Drainage lymphatique 158 Protection des principa ux viscères 231
Médiastin 160 Respiration 233
Médiastin moyen 161 Variations dans la pression rntra·abdomi nale 233
Péricarde 161 Éléments anatomiques 234
Cœur 164 Paroi 234
Innervation cardiaque 185 Cavité abdominale 235
Tronc pulmonaire 188 llmlte inférieure d u thorax 2 37
Aorte ascendante 189 Diaphragme 237
Autres vaisseaux 189 Ouverture supérieure du bassin 238
Médiastin supérieur 189 Rapports avec les autres rég lons 238
Thymus 189
Veines brachlocéphaliques droite et gauche 191 Thorax 238
Veine Intercostale supérieure gauche 192 Pelvis 238
Veine cave supérieure 192
Membre inférieur 239
L'arc de l'aorte et ses branches 194 Points clés 239
Ligament artériel 195 Olsposition des viscères abdominaux
Trachée et œsophage 196 chez l'adulte 239
Nerfs du médiastin supérieur 197 Développement de l'intestin antérieur 242
Condu11 thoracique dans le médiastin Développement de l'intestin moyen 242
supérieur 200 Développement de l'intestin postérieur 242
0 IX

Copynghted matcnal
 Table des matières

Peau et muscles de la paroi antérolatérale Voie biliaire 301

de l'abdomen et nerfs int ercostaux Rate 301
thoraciques 243 Vascularisation artérielle 305
La région inguinale t:$1 une zone de faible5se Branches anteneures
de la paroi abdominale antérieure 243 de l'aorte dbdom1nale 305
Niveau vertébral LI 244 Drainage veineux 314
i.: appareil gastro-intestinal et ses dérivés sont Wlneporte 315
vascularisés par trois artères principales 246 Lymphatiques 319
Drainage veineux gauche-droite 246 Innervation 319
La totalité du sang veineux provenant du tractus T1oncs sympathiques 320
gastro-intestinal passe â travers le foie 248 Plexus et ganglions préverttlbraUl
Anastomo$t'S porto-cave 249 abdominaux 321
Blocage de la veme porte ou du réseau vasculaire lnnervauon parasympathique 323
lntrahépatique 250 S~teme ne,veux entérique 325
Les viscères abdominaux sont innervés lnno,va110n syrnpathique
par un Important plexus prévertébral 250 de l'estomac 326
Région postérieure
Anatomie régionale 252
de l'abdomen 326
Anatomie topographique 252 Paroi postérieure de l'abdomen 326
Modèle à quatre quadrants 252 Squeleue 326
Modèle d'organisation à neuf régions 253 Viscères 333
Paroi abdominale 254 Reins 333
Ure1é<es 338
Fascia superficialis 25-4
Glande\ S<lffl!nales 339
Feuillet superficiel 254
Vascularisation 342
Feuillet profond 255
Aorte abdominale 342
Paroi musculaire antêrolatérale 256
VelM cave lnféri,,ur,, 345
Muscles larges 257
Système lymphatique 346
Fascia ttansve,salis 258
ViJ1Sseaux lymphabques 346
Muscles verticaux 2S9
Nœuds lymphatiques 348
Fa.scia extrapéritonéal 262
Troncs et canaux lympha~ques 348
Péritoine 262
Nœuds p,éaoniques 348
Innervation 263 Système nerveux de la région postérieure
Vascularisation artérielle et veine-use 265
de l'abdomen 349
Drainage lymphatique 266 Troncs sympathiques et nerls SPianchniques 349
Région Inguin ale 266 Plexus et ganghoos prévertébraux
Canal inguinal 268 abdominaux 351
Anneau inguinal profond 268 Plexus lombal 352
Anneau Inguinal superflclel 269
PaJoi antérieure 269
Paroi posté<ieure 270 Anatomie de surface 358
Toit 270 AnatomiE! de surface
Plancher 270 de l'abdomen 358
Contenu 270 Définir la surface de projection
Cordon spermatique 270 de l'abdomen 359
Hernies inguinales 272 Lo<.aliser l'anneau inguinal superficiel 359
Déterminer les niveaux vertébraux 361
Viscères abdominaux 277
S1ructures du niveau vertébral LI 362
Péritoine et cavité péritonêale 277 Position des principau>t vaisseaux sanguins 363
Omentums. mésentères et ligaments 280 L0<-aliser les principaux viscères en fonction
Organes 283 des quadrants abdominaux 363
Œsophage abdominal 283 Définir les réglons de proje<tl on des douleurs
Estomac 283 abdominales 364
lntes.1in grêle 284 Localiser les reins 365
Gros intestin 290 Localiser la rate 365
f<>ie 296 Cas cliniques 367
Vésicule biliaire 298
Pancréas 299 10 questions-réponses 375
X

Copynghted matcnal
 Table des matl•res • Chapitre 5

Pelvis et périnée Ouverture Inférieure du pelvis 406

Traduction : Jean-Michel Muller Plancher pelvien 406
Centre toodineux du périnée 412
Vue globale 378 Viscères 413
Appareil gastro-intestinal 413
Introduction 378
Appareil urinaire 415
Fonctions 378 Appareil de la reproduction 423
Contenir el soutenir la vessie, Fascia 434
le rectum, le canal anal et les voies Che2 la femme 434
de la reproduction 378 Chez l'homme 434
Axer les racines des organes génitaux Péritoi ne 434
externes 380 Chez la femme 436
Chez l'homme 437
Éléments anatomiques 380
Nerfs 438
Ouverture supérieure du pelvis 380
Plexus somatique 438
Parois pelviennes 381 Plexus vjscérau, 445
Ouverture Inférieure du pelvi.s 381
Vaisseaux sangui ns 447
Pl ancher pelvien 381
Artère 447
Cavité petvie.nne 384
Veines 450
Périnée 384 Lymphatiques 453
Rapports avec les autres régions 384 Péri née 454
Abdomen 384 Bords et plafond 454
Membre inférieur 384 Membrane du périnée et espace profond
Points clés 388 du périnée 454
La cavité pelvienne se projette les fosse, ischioanales et leurs ré<essus
en arrière 388 antérieurs 454
O'lmportante,s structures croisent l'uretère Triangle anal 457
dans la cavité pelvienne 388 Triangle urogénital 458
La prostate est en avant du reaum 388 Structures de l'espace superficiel
le périnée est innervè par les segments sacraux du périnée 458
de la moelle spinale 389 Aspects superficiels des organes génitaux
Les nerfs sont en rapport externes 462
avec le squelette 390 Fascia superfi<;iel du triangle urogénital 465
l'innervation parasympathique provenant Nerfs somatiques 465
des segments mé<lullalres de S2 à S4 contrôle Neri pudendal 465
l'ére<tion 390 Autres nerfs somatiques 468
tes musdes et les fascias du plancher pefvien Nerfs viscéraux 468
et du périnée s'entrecroisent au niveau Vaisseaux sanguins 468
du centre tendineux du périnée 390 Artères 468
Le sexe détermine le trajet de l'urètre 39 1 Vi,ines 470
Lymphatiques 471
Anatomie régionale 394
Pelvis 394
Anatomie de surface 473
.Anatomie de surface du pelvis
Squelette 394
et du périnée 473
Os coxal 394 Orientation du pelvis et du périnée en position
Sacrum 398 anatomique 473
Coccyx 398 Comment définir les limites du pèrinèe 474
Articulations 398 Identification des stn,ctures
Articulations lombosacrales 398 du triangle anal 474
Articulations sacro-maques 400 Identification des structures du triangle
Articulation de la symphyse pubienne 401 urogénital de la femme 474
Orientation 401 Identification des structures du triangle
Différences sexuelles 401 urogénital de l'homme 478
Vrai pelvis 402
Cas cli niques 481
Ouverture supérieure du pelvis 402
Paroi pelvienne 403 1O questions-réponses 486

XI

Copynghted matenal
 Table des m atières

Membre inférieur
Veines 52 1
Traduction : Jacques Duparc lymphatiques 523
Nœuds lymphatiques inguinaux superfia els 523
Vue globale 490 Nœuds lymphatiques Inguinaux profonds 523
Nœuds lymphatiques poplités 523
Introduction 490
Fascia profond et ori fice saphène 524
Fonctions 491 Fascia lata 524
Support du poids du corps 491 Tractus il,otibial 524
locomotion 492 Hiatus saphène 525
Trigone fémoral 526
Éléments anatomiques 492
Gaine fémorale 527
Squelette et an îculations 492
Muscles 494 Région glutéale 527
Muscles 528
Rapports avec les autres régions 496
Groupe profond 529
Abdomen 497 Groupe superfiô el 531
Pelvis 498 Nerfs 532
Périnée 499 Neri glutéal supérieur 532
Points clés 499 Nerf sciatique 533
Innervation par les nerls spinaux lombaux Nerf du carré fémoral 534
et sacraux 499 Nerf de l'obturateur interne 534
Rapports osseux des nerfs 502 Nerf cutané postérieur de la cu,sse 534
Veines supe rficielles 502 Nerf pudendal 534
Nerf glutéal inférieur 535
Neri perforant cutané 535
Anatomie régionale 504
Artères 535
Passage de l'abdomen et du pelvis Artère glutéale inférieure 535
Artère glutéale supérieure 535
au membre inférieur 504
Veines 536
Pelvis osseux 505
Lymphatiques 536
111um 506
Tubérosité ischiatique 507 Cuisse 536
Branche ischiopubienne et pub,s 507 Sq uel ette 537
Acétabulum 507 Diaphyse et extrémité distale du lémur 537
Fémur proximal 507 Patelkl 539
Grand e t peut trochanters 510 Extrémité proximale du tibia 539
Articulation de la hanche 512 Diaphyse tibiale 541
ligaments 514 Extrémité pro,imale de la fibula 542
Accès au membre inféri eur 515 Muscles 542
Canal obturateur 515 Compar,iment antérieur 543
Grande ,ncis.ure lschfatique 515 Compartiment médial 546
Petite incisure ischiatique 516 Compartiment postérieur 550
Espace entre le ligament inguinal et l'os coxal 517 Artères 552
Nerfs 517 Artère fémorale 552
Nerffémoral 519 Artère obturatrice 555
Nerf obturateur 519 Veines 555
Nerf sciatique 519 Grande veine saphène S5S
Nerfs glutéaux 519 Nerfs 556
Nerfs ilio-inguinal etgénit ofémoral 519 Nerf fémoral 556
Nerf cutané kltéral de kl cuisse 520 Nerf obrurateur 556
Nerf du carré fémoral et nerf de l'obturateur Nerf sciatique 557
interne 520 Nerf tlbial 558
Nerf cutané postérieur de la cuisse 520 Nerf fibulaire commun 558
Nerf perforant cutané 520 Articulation du genou 558
Artères 520 Surfaces artlcukllres 558
Artère fémorale 520 Ménisques 559
Artères glutéales supéaeure et ,nféneure Membrane synoviale 560
et artère obturatri<e 520 Capsule 561

XII

Copynghled matcnal
 Table des m atières • Chapitre 7

Ligaments 562 Artères 608

Mécam-sme du verrouillage 564 Artère tibiale postérieure et arcade plantaire 608
Vascularisation et innervation 564 Artère do,.ale du pied 609
Articulation tibiofibulaire 565 Veines 610
Fosse poplitée 566 Nerfs 610
Contenu 566 Nerf tibial 611
Toit de la fosse poplitée 569 Nerf f1bulalre profond 613
Jambe 569 Nerf fibulaue superflciet 613
Nert sural 613
Squelette 570
Diaphyse et e,trémité distale Nerf saphène 613
du tibia 570
Diaphyse et e,trémité distale Anat omie de surface 614
de la fibula 571 Anatomie de surface du membre infé rieur 614
Articulations 571 tviter le nerf sciatique 615
Membrane interosseuse de la jambe 571 Découverte de l'artère fémorale dans le t rigone
Compartiment postérieur de la jambe S72 fémoral 615
Musdes 572 Identification des structures autour
Artères 577 du genou 616
Velnes 578 Visualisation du contenu de la fosse poplitée 616
Nerfs 578 Le canal tarsien, porte d'entrée du pied 618
Compartiment latéral de la jambe 579 Identification des tendons autour de la cheville
Muscles 579 et au niveau d u pied 619
Artères 580 Recherche de l'artère dorsale du pied 620
Veine. 580 Localisation de l'arcade plantaire artérielle 620
Netfs 580 Veines superficielles principales 621
Compartiment antérieur de la Jambe 582 Pouls du membre inférieur 622
Musdes 582 Cas cliniques 623
Artères 583
Veines 584 10 questions-réponses 633
Nerfs 584
Pied 585
Squelette 585 Membre supérieur
Tarse 585
Métatarsiens 589 Traduction : Jacques Duparc,
Phalanges 589 Jean-Luc Gahdoun
Articulations 590
Articulation talocrurale 590 Vue globale 636
ArticuJations 1ntertar~ennes 592
Articulations tarsométatarsiennes 595 Introdu ction 636
Articulations mêtatarsophalangiennes. 596 Fonctio ns 637
Articulations interphalangiennes 597 Positionnement de la main 637
<anal tarsien, rétinaculums et structures La main, outil mécanique 638
de la cheville 597 la main, outil sensoriel 640
Rétinaculum des iléchisseu" 597
Rétinaculum des ••tenseurs 598 t léments anat omiques 640
Rétinaculums fibulaires 598 Squelette et articulations 640
Arches du pied 598 Muscles 641
Arche longitudinale 599 Rapports avec les autres réglons 643
Arche transversale 599
Cou 643
Ligament et support musculaire 599 Dos et paroi thoracique 644
Aponévrose plantaire 600
Gaines fibreuses des orteils 601 Points clés 645
Sangle aponévrot ique dorsale Innervation par les nerfs cervicaux et thoraciques
des extenseurs 601 supérieurs 645
Muscles intrinsèques 602 Rapports os-nerfs 649
Sur le dos du pied 602 Veines superficielles 649
À la plante du pied 603 Orientation du pouce 650
XIII

Copynghted matenal
 Table des matières

Anatomie régionale 651 Veine axillaire 684

Plexus brachial 684
~paule 651 Lymphatiques 695
Squelette 651 Processus axillaire de la glande mammaire 695
Clavicule 651 Bras 696
Scapula 651 Squelette 697
Partie proximale de l'humérus 653
Diaphyse et partie diSLale de l'humérus 697
Articulations 654
Panie proximale du radius 699
Articulation sternoc:laviculaire 654 Partie proximale de l'ulna 699
Articulation aaomrodavîculaire 65S
Coracobrach,al 700
Articulation glénohumérale 656
Bi<eps brachial 700
Muscles 659
Muscle brachial 702
Trapèze 661 Compartiment postérieur 702
Deltoïde 662 Artères et veines 703
t lévateur de la scapula 662
Artère brachiale 703
Pettt et grand rhomboîdes 662
Anère brachiale profonde 703
Région scapulaire postérieure 663 Veines 704
Muscles 663 Nerfs 705
Supraépineux et infraépineux 663 Nerf muscufocutané 705
Petil rond et grand rond 664 Nerf médîan 706
Chef long du triceps brachial 665 Nerf ulnaire 706
Accès à la région scapulaire postérieure 666 Nerf radial 706
Foramen suprascapufaire 666
Articu lation du coude 110
Espace axillaire latéral (vue postérieure) 666
Espace axillaire médïal 667 Le pli du coude 715
Espace axillaire inférieur 668
Nerfs 668 Avant-bras 717
Nerf suprascapulaire 668 Squelette 718
Nerf axillaire 668 Diaphyse et extrémité distale du radius 718
Artères et veines 668 Diaphyse et extrfflli1é distale de l'ulna 719
Artère suprascapufaire 668 Articulations 720
Artère circonflexe postérieure de l'huméM 668 Articulation radio-ulnaire distale 720
Artère circonflexe scapulaire 669 Compartiment antérieur
Veines 669
de l'avant-bras 723
Région axlllalre 669 Muscles 723
Ouverture axUlaire 670 Couche superficielle 723
Paroi antérieure 671 Couche intermédiaire 726
Grand pectoral 672 Couche profonde 727
Muscle subclavîer 672 Artères et veines 728
Petit pecta,al 673 Artère radiale 728
Fascia clavipectoral 673 Artère ulnaire 729
Paroi médiale 674 Veines 730
Dentelé antérieur 674 Nerfs 730
Paroi latérale 675 Nerf médian 730
Paro i postérieure 676 Nerf ulnaire 731
Muscle subscapulaire 676 Nerf radial 731
Grand rond et grand do"al 6n
Chef long du triceps brachial 677
Compartiment postérieur
Accès â fa paroi postérieure 678 de l'avant-bras 731
Espace axlllaire latéral 678 Muscles 731
Espace axillaire médial 678 Couche superficielle 732
Espace axillaire inférieur 679 Couclle profonde 735
Plancher 679 Artères et veines 737
Contenu de fa tosse axillaire 679 Artères 737
Biceps brachïal 679 Veines 739
Coracobrachlal 680 Nerfs 739
Artère axillaire 680 Nerf radial 739
XIV

Copynghted matenal
 Table des matières • Chapitre 8

Tête et cou
Main 739
Squelette 740 Traduction : Fabrice Duparc
Os du carpe 740
Métacarpiens 7 40
Vue globale 784
Phalanges 742 Introduction 784
Articulations 742 Tête 784
Poignet 742 Principales régions 784
Articula1lon du carpe 743 Autres régions anatomiques 78.S
Articulations carpométac:arpiennes 7 43 Cou 786
Articulations métacarpophalanglennes 743 Les régions du cou 786
Artkulatîons imerphalangiennes de la main 744 Larynx et pharynx 787
canal tarpien et structures au poignet 745
Aponévrose palmaire 747 Fonctions 788
Court palmaire 747 Prote<tion 788
Tabatière anatomique 747 Situation des parties supêrieures des appareils
Gaines digitales fibreuses 748 respiratoire et digestif 788
Sangle des extenseurs 748 Communication 788
Muscles 749 Orientation de la tête 788
Interosseux dOJsaux 751 Continuite des tractus digestif
Interosseux palmaires 753 et respiratoire supérieurs et infétleurs 788
Adducteur du pouce 753 Éléments anatomiques 788
Muscles thénariens 753 Crâne 788
Muscles hypothénaiiens 754 Vertèbres cervicales 788
Muscles lombric:aux 756 Os hyolde 789
Artères et veines 757 Palais mou 790
Artère ulnaire et arcade palmaire wperficielle 758 Muscles 790
Artère radiale el arcade palmaire profonde 759 Dans la tête 790
VelnM 759 Dans le cou 791
Nerfs 759
Rapports avec les autres régions 792
Nerf ulnaire 760
Nerf médian 761 Thora, 792
Rameau superficiel du nerf radial 764 Membres supérieurs 792
Points clés 794
Niveaux vertébra u, CIII-JV et CV-CVI 794
Anatomie de surface 16s
Voie aérienne dans le cou 794
Anatomie de surface du membre supérieur 765 Nern crâniens 794
Repères osseux et muscles de la région Ne rf< cervicaux 795
scapulaire postérieure 765 Séparation fonctionnelle des appareils d igestif
Visualisation de l'aisselle et localisation de son et respiratoire 795
contenu et des structures afférentes 766 Triar\gles du cou 797
Localisation de l'artère brachiale du bras 767
Tendon du triceps brachia l et position
du nerf radial 767 Anatomie régionale 800
Pli du coude (vue antérieure) 768 Squelette de la tête soo
Identification des tendons et localisation
de-s principaux vaiss.eaux et nerfs Vue antérieure 800
dans la partie distale de l'avant-bras 770 Os frontal 800
Os zygomatique et os nasal 801
Aspect normal de la main 772
Positions du rétinacutum des flééhisseurs Os max,llaire 802
et du rameau récurrent du nerf médian 773 Mandibule 802
Fonctions motrices du nerf médian Vue latérale 802
et du nerf ulnaire dans la main 773 Portion latérale de la calvaria 802
Visualisation des position.s d es arcades palmaires Partie visible du squelette de la face 804
superficie lle et profonde 774 Mandibule 804
Repérage des pouls au membre supérieur 774 Vue postérieure 804
Os occipital 804
Cas cliniques 776 Os temporaux 804
10 questions-réponses 780 Vue supérieure 805
XV

Copynghted matenal
 Table des matières

Vue inférieure 806 Vascul.flsatlOfl artérielle 853

Étage antérieur 807 Innervation 853
Étage moyen 808 Innervation 854
Étage postérieur 809 Vaisseaux 858
Cavité crânienne 810 Artères 858
VoOte (ou calvaria) 810 Vernes 860
Plancher (ou base du crâne) 811 Drainage lympha11que 861
Fosse cranienne antérieure 811 Scalp 862
Fosse t:ranienne moyenne 812 les différentes couches 862
Fosse cranienne postérieure 814 Peau 863
M éninges 817 Tissu CO<lJOnctJf (dense) -8 63
Oure-mêre crânienne 8 17 C01Jche aponévrotique 863
Cloisons dure-mériennes 817 ÎISSU canJonct1f 13che 864
Vascularisation artérielle 819 Périoste (pericramum) 864
lnneivation 820 Innervation 864
Arachnoïde 820 fn avant des. auricules
Pie-mère 821 el du vertex 864
Organisation des méninges En amè1e des auncules et du vertex 865
et des espaces méningés 821 Vaisseaux 86S
Espace extradural 821 Artères 86S
Espace subarachnoidien 822 veines 866
Drainage lymphatique 867
Le cerve au et sa vascula risation 823
Cerveau 823 Orbite 867
Vascularisation 823 Orbite osseuse 867
Artéres vertébrales 825 Toit 868
Artères carotides Internes 827 Paroi mediale 868
Ce<Cle artériel 828 Plandler 868
Drainage vein,eux 830 Pa10, lat2rale 869
Sinus veineux dure.-mériens 831 Paupières 869
Nerfs crâniens 836 Peau el tissu sous-cutané 869
Nerf olfacti f (1) 836 Musde orb1cula11e de l'œil 869
Nerf optique (11) 838 Septum ort)lla1re 869
Tarse et muscle releveur
Nerf oculomoteur (111) 840
dé la paupiè1e supêrleuri, 870
Nerf trochléaire (IV) 840
Conjonctive 871
Nerf trijumeau M 840
Glandes 871
Neri ophtalmique (V 1) 840
Vaisseaux 871
Nerf max,llaire (V2) 841
lnnervatroo 871
Nerf mandibulaire (V3) 841
Appareil lacrymal 871
Nerf abducens (VI) 841
lnnervat,on 873
Nerf facial (VII) 841
Va,sseaux 874
Nerf cochléovestibulal,e (VIII) 842
Fissures et foram-ens 874
Nerf glossopharyngien (IX) 842
Canal opuque 874
Nerf tympanique 843
Fis.sure orbltaire svpéoeure 874
Nerf vague (X) 843
Fissure orbitaire inférieure 875
Nerf accessoi re ()(1) 843
Foramen lnlraorb1talre 875
Racine cranienne du nerf accessoire 843 Autres onf,ces 87 5
Nerf hypoglosse ()(JI) 843
Fascias spécifiques de l"orbite 875
Face 845 Penoste 01b1\a,re 87 5
Muscles 845 Gaine du globe ocuta1rn 876
Groupe olbitaire 846 Ailerons des muscles dron médial
Gr01Jpe nasal 848 el droit latéral 877
Groupe oral 849 Muscles 877
Autres muscles ou groupes Muscles extcinsèques 877
de muscles 851 Vaisseaux 883
Glande parot ide 8 52 Anères 883
Rapporulmportan~ 852 Veines 884 §
N
XVI 0

Copynghted matenal
 Table des matières • Chapitre 8

Innervation 884 Nerf d u canal ptèrygol dien et ganglion

Neri Ol)llque 884 ptèrygopalati n 938
Neri 0<Ulomoteur 885 Cou 941
Neri tr0<hléalre 885
Fascia 942
Nerf abduœns 886
Lame périphénque 942
Fibres sympathiques postganglionnaires 886
Lame prévertebrale 943
Nerf ophtahmq<K' (V 1) 886
Lame pretrachéale 943
Gan9l10t1 clha,re 888
Game caroulfoenne 943
Globe oculaire 889
Compartiments fasciaux 944
Chambres anténeure e1 postérieure 890
Espaces fasc,aux 944
Cristallin et corps vltté 890
Drainage veineux superficiel 944
Paroi du globe oculaire 890
Vemes 1ugulaires externes 944
Va,sseaux 890
Ve,nes jugulaires ant~neures 945
Tunique f,b,euse du globe 0<ulaire 891
Triangle antérieu r du cou 947
Tunique v31culaîre du globe oculaire 892
Muscles 947
Tunique interne du globe oculaire 893
Vaisseaux 951
Oreille 893 Nerfs 954
Oreille externe 894 Glandes thyroîde e1 parathyroldes 957
Auricule 894 locahsatkm des structures dans les différentes
Méat acoustique externe 895 réglons du triangle antérieur du cou 961
Membrane tympanique 896 Triangle po,térleur du cou 961
Oreille moyenne 898 Muscles 962
Limites 898 Vaisseaux 965
Cavotés mastoîdiennes 901 Nerfs 967
Trompe auditive 901 Racine du cou 970
Osselets de l'oule 902 Vaisseaux 970
vaosseaux 904 Nerfs 972
lnnervauon 904 Lympha1iques 975
Oreille interne 905 Lymphatiques du cou 977
Labynnthe osseu~ 906 Pharynx 978
Labyrinthe membraneux 908 Architecture squelettique 980
Vascularlsabon 910 ligne d'insertion verticale antérieure
Innervation 9 10 pour les paro15 pharyngiennes 981
Transm1ss1on d'un son 912 Paroi pharyngienne 981
Muscles 982
Fosses temporale et infratemporale 913
Fascia 985
Architecture osseuse 913 Déhiscences entre les musdes de la paroî
Os temporal 9 13 pharyngienne 985
Os sphénoide 914 S1ructures 1raversan1 les déhiscences 985
Os maxillaire 914 Na<opharynx 986
Os zygomalique 914 Oropharynx 986
Branche de la mandibule 914 l aryngopharynx 986
~ Articulations temporomandibulaires 915
~ Tonsîlles 988
al Capsute arttcu1aire 9 16 Vaisseaux 988
1! t.,gaments e,traca~ulaores 916
!5 Artéres 988
0
-=
.,,
~
Mouvements de la mandibule 916
Musde masséter 917
Fosse temporale 917
Veines 988
Lymphatiques 988
...Ili
0
Contenu 918
Nerfs 988
Neff glossopharyngien (IX) 990
< Fosse infratemporale 921
Larynx 991
"'
0
g Contenu 922
Cartilages du larynx 992
~

~ Fosse ptérygopalatine 933 Cartilage cncoTde 992

;:;:

~
-~

~
Architecture squelettique 933
Os sphénoïde 934
Cartilage thyroîde 992
~p,gloue 993
Ouvertures 935 Cartilages arytéooïd~ 994
i.l
., Contenu 935 Canilages c01nicu~ 994
C
0
N
Nerf maxillaire (V2) 936 Cartilages cunéiformes 995
0 XVII

Copynghted matenal
 Table des matières

Ligaments extrinsèques 995 Canal inci~f 1021

~mbrane thyrohyoîdienne 995 Petits foramens de la paroi latérale 1021
Ligament hyoêpiglottique 995 Vaisseaux 1021
Ligament crlcotrac11éal 996 Altères 102 1
Ligaments intrinsèques 996 Veines 1023
Membrane fibroélastique du larynx 996 Innervation 1023
Arti culations laryngées 997 Nerf olfactif (1) 1024
Articulations cricothyroTdiennes 997 Rameaux du nerf ophtalmique (VI) 1025
Articulations aicoaryténoïdiennes 997 Rameaux du nerf maxillaire (VZ) 1025
Cavité du larynx 998 Innervation parasympathique 1025
Division eo troîs régions majeures 998 Innervation sympathique 1025
Ventricules et saccules laryngés 998 lymphatiques 1025
Fente vestibulaire et fente glottique 998 Cavité ora le 1026
M uscles intrinsèques 1000
De nombreux nerfs innervent la cavité
Muscles cricothyrôidiens 1000
orale 1027
Muscles cricoaryténo!diens postérieurs 1001
Architecture squelettique 1027
Muscles cricoaryténoîdiens latéraux 1001
Os maxillaires 1027
Muscle ayténoïdien transverse 1001
Os palatins 1028
Muscles aryténôidiens obliques 1002
Os sphénoïde 1029
Musdes vocaux 1002
Os temporal 1029
Musdes thyroaryténoidiens 1002
Partie cartilagineuse de la trompe auditive 1029
Foncti on du l arynx 1002
Mandibule 1030
Respiration 1002
Os hyoîde 1031
Phonation 1004
Paroi s fjoues) 103 1
Effort à glotte fermée 1004
Muscle bucdnateur 1031
Déglutition 1004
Plancher 1032
Vaisseaux 1005
Musdes mytohyoldiens 1032
Artères 1005
Musdes génlohyoidiens 1033
Veines 1005 Points de passage dans le plancher
Lymphatiques 1005
de la cavité orale 1033
Nerfs 1006 Langue 1034
Nerls laryngés supérieurs 1006 Papilles 1034
Nerfs laryngés récurrents 1007
Face inférieure de la langue 1034
Cavités nasales 1008 Face pharyngienne 1035
Paroi latérale 1009 Musdes 1035
Régions 1010 Vaisseaux 1039
Innervation et vascufat isation 1010 Innervation 1039
Architecture squelettique 10 11 Lymphatiques 1041
Os ethmôide 1011 Glandes salivaires 1041
Ne.z 1013 Glande parotide 1041
Sinus paranasaux 1013 Glandes submandibulaires 1042
Sînus frontaux 1013 Glandes sublinguales 1042
Cellules ethmoïdales 1013 Vaisseaux 1043
Sinus maxillaires 1015 Innervation 1044
Sinus sphénoîdaux 1015 Toit (palais) 1045
Parois, plancher et toit 1015 Palais dur 1045
Paroi médiale 1015 Palais mou 1046
Plancher 1016 \/aisseaux 1050
Toit 10 16 Innervation 1051
Paroi latérale 1017 Fente orale et lèvres 1051
Narines 1019 Isthme du gosier 1053
Choanes 1020 Dents et gencives 1054
Points d 'entrée et de passage 1020 Vaisseaux 1055
Lame criblée 1020 Innervation 1057
Foramen sphénopalatin 1021 Nerf alvéolaire inférieur 1057

"'g
N
XVIII 0

Copyrighted material
 Table des matières • Chapi tre 8

Nerfs alvéolaires su~neurs antérieur, Comment localiser le ligament

moyen el postérieur 1057 cricothyroîdlen 7 1062
Innervation des gencives 1058 Comment trouver la glande thyroîde 7 1063
Estimation de la position de l'artère méningée
Anatomie de surface 1059 moyenne 1064
Principaux reliefs de la face 1065
Anatomie de surface de la tête
t:œil et l'appareil lacrymal 1066
et du cou 1059
Position anatomique de la tête et principaux Oreille externe 1067
repères 1060 Pouls artériels 1068
Repérage et visualisation des structures Cas cliniques 1069
aux niveaux vertêbraux Clll- CIV et CVI 1061
Comment déterminer les triangles antérieur 10 questions-réponses 1078
et postérieur du cou? 1061
Index 1081

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0 XIX

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 Editorial review board
Anthony M . Adlnolfl, PhD Edward T. Sersu, PhD Sou-De Cheng, PhD
Adjuncl Professor Emeri lus, Professor of Analomy Associote Professor an~ Chainnnn,
Deparlmenl of Palhology Departmenl of Analomy Departmenl of 1\nalomy
and Laboralnry Medicine University or Wisconsit1 Medi.cal College or Medicine
UCLA School of Medicine School Chang Gung University
Los Angeles, Califomia. Étals-Unis Madison, \!Visconsin, États-Unis 'I..ooyünn, Taiwan

Kurt H. Albertine, PhD Homero Felipe Bianchi, MD Hee-Jung Cho, MD, PhD
Professer or Pediatr:ics Third Chair, Deparlmeul of Normal Professor. Deparlment of Anatomy
Medicine (Adjuocl). Neurobiology Human Anatomy Sc hool of Medjcine
and Anatomy (Adjuncl) fa cu lty or Medicine Kyuogpook National University
The University of Utah School University or Btumos Aires Daegu, Corée-du-Sud
of Medicine Buenos Aires, Argentine
Sail Lake City. Utah. États-Unis Patricia Collins, es,. PhD
David L. Bolender, PhD Associato Professor
Gail Amort-Larson, MScOT Associate Professor, Department Liccnced Teachor of Anatomy
Associa te Professor. 0..partment or Coll Biology, Nourobiology Anglo-European Collogo
or Occupai ionaJ Therapy and AnatOITil' or Ch iropractie
Facully of Rehab ilitation Medicine Medical College or Wisconsin Bournemouth. Royaume-Uni
University of Alberta Milwaukee. \Visr:onsin, Etals-Unis
Edmonlo11. Alberta. Canada Maria H. Czuzak, PhD
Walter R. Buck, PhD Academfo Specialisl - Anatomical
Judith E. Anderson, PhD Dean of Preclinical Education Jnstructor, Deparlmenl
Professor, Depru1ment of Human Professor of 1\natomy and Course of CeU Biology and Anatomy
Aoatomy and Coll Sciences Dircctor for Gross Anatomy Uni\lersily of Ar.iz<;>nn
Fncully of Medicine. University Lake Erie CoUegè of Osleopalhfo Tucson, Arizona, Etals-Unis
of Manitoba Medicine
Winnipeg, Manitoba. Canada Erie, Penns)•lvania. États-Unis P. H. Dangerfield, MD, ILTM
Senior Lectu.rcr, Doparbnent
S. P. Banumathy, MS, PhD Stephen W. Carmichael, PhD, DSc of Human Analomy and ('.cll Bio.logy
Direclor and Professor. Lnst lluto Professor a nd Chair. Deparlment University of Llverpool
of Anatomy of Anatomy Liverpool, Royaume-Uni
Madurai Medical Colles• Mayo Cllnic College of Med.ici.o e
Madurai. lnde Rochester. Minnesota. États-Unis Jan Drukker, MD, PhD
Emeritus Professor of Anatomy
David H. Bechhofer, PhD Wayne Carver, PhD and Embryology
Associale Professor, Departr:nenl 1\ssociate Professor. Department Departr:nenl o r Aaatomy ,!l
of Phnnnacology ond Biologlc•I of Cell and Dcvc.lopmontal Biology and Embryology ~
ils
Chemistry and Analorny Faculty of Medicine ·e
Mount Sinai Sch ool of Medicino University or South Carolinn School University of Maastricht !l
ôa
New York, New York, Etat.s-Unis: of Medicine Maastricht. Pays-Bas ..,
Columbia, South CaroUna. Étals-Unis ~

N. Barry Berg, PhD Julian J. Dwornik, BI\, MSc. PhD "

~
Assisllml Dea□ ; Director. John Chemnitz, MD Profassor o f Anatomy, Oapartmon l ~
Gross Analomy Associale Professor, Dopartmenl of Anatomy ;Ji
Dèpartmeul ofOlll and Developrue,t1al o f Analomy and Neurobiology University of South Florida CoUego ~
6
~
Biology Southem Univorsily of Oenmark of Med icine ~

SUNY Upsta le Medical University Odense, Danemark Tampa, Florida, Élals-Unis :::
~

Syracuse. New York. États-Unis ~

Shih-Chieh Chen, PhD John Fimimmons, MD !
Raymond L Bernor, PhD Associate Professor, Depatlment Assistant Professor, Radiology- "'"'
0
Professor, Oepartmenl o f Anatomy o f Anatomy Division of Analomy 0
N
XX Howard University Collego of Medicine Kaohsiung Medical University Michigan Stole University 0
\Vashington. O.C .. Élats•Uni.s Kaohsiung, Taiwan East Lansing, Mic higan, Elats-Unis

C:o~yn,ih e'"' matenal

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Dr Robert T. Gemmell Dr. Jerimiah C. Healy, Elizabeth D. Johnson, PhD

Associale Professor, MA. MBBChir, MRCP, PfCR Assistant Professer. Dcpo.rtmc:nt of
Departmenl of Anatomy Deparlmenl of Racliology Analomy, Hist.ology and Embryology
and Developmental Biol"8)' Chelsea and Westminster Hospital University of loannina
The Univecsity of Queensland lmperial College Scbool or Medicine Joannina. Grèce
SL Lucia, Queensland, Australie Londres, Royaume-Uni
Panagiotis Kanavaros, MD, PhD
Gene F. Giggleman, DVM Heikki J. Helminen, MD. PhD Departmeol of Anatomy, Histology
Dean of Academics Professor and Chairman and Embcyology
Parker College of Chiropractie Oepartmenl of Anatomy University of loauuina
Dallas, Texas, États-Unis University of Kuopio Ioannina, Gre<;e
Kuopio, Finlande
Adriana C. Gittenberger-de Groot. PhD Lars Kayser, MD, PhD
Professor, Head of Deparlment louis Hermo, BA. M~ PhD Associate Professur. Oepartment
Department of Anatomy Professoc. Departmcnl of Analomy of Medlcal Anatomy
and Embryology and Ccll Biology Un iversity or Copenhagan
Leiden University Medical Center McGill University Copenhague, Danemark
Leidon 1 Pays•Bas Moatréal, Québec, Canado
Jeffrey Kerr, PhD
P. Gopalakrishnakone, Maxwell T. Hlncke, PhD(Alberta) Associate Professo.r, Deparlmenl
MBBS, PhD, FAMS, ose Professor and Director, Anatomy of Analomy and Cell Biology
Professor. Departmenl of Anatomy Program l'aculty of Medicine. Nursing and
Faculty of Medicine Departmenl of Cellular Health Scien ces, Monash University
National Unlversily or Singapo"1 and Molecular Medicine Mclh,ourno. Victoria, Australîo
Singapour Faculty of Medicine. University
of Ottawa Lars Klimaschewskl, MD, PhD
J. R. T. Greene, BSc, MBBS, PhD Oltawa, Ontario, Canada Professor, Deparlmenl
Senior Lecturor, Oepartmenl o f Neuroanalomy
of Anatomy J, c. Holsteg,e. MD, PhD Medical University of Innsbruck
University of Bristol Associele Profes.sor, De:partmant Innsbruck, AutTjche
Bristol. Royaume-Uni of Neuroscience
Erasmus Medlcal Center Natsis Konstantinos, MD, PhD, esc
Santos Guzmân lopez, PhD Rotte rdam, Pays-Bas Assistant Profcssor, Department
Chair, Deparlmenl of Analomy or Anatoruy
Richard F. Hoyt, Jr, PhD
Faculty o f Medicine Medical School. Arislolle University
Associate Professer, Deparb:neat
Aulonomous University of Thessalonlki
of Nueva Le6n of Analomy and NeUJ'obiology Salonique, Grèce
Boston University School of Medicine
Monterrey, Mexique
Boston. Massachusetts. Étals-Unis Rachel Koshi, MBBS, MS, PhD
Duane E. Haines, PhD Alan W. Hrycyshyn, MS, PhD Professor or Analomy
Professor a nd Cbairman; Profossor Depa.rtmc.nt of Anatomy
Profcssor, Division of Clinical Anatnmy
of Nou.rosu rgery Christian Medical Collcgc
The Univers ity of \Vcstcrn Ontario
Departmant or Anatomy Vollore, Inde
London. Ont.aria, Canada
The University o f Mississippi
~ Medical Center Jeffrey T. laitman, PhD
~ N. Sezgie igi, PhD
;;: Jackson. Mississippi. Éta ls-Unis Professor, Oeparlmenl of Analomy Dislinguisbcd Profossor of th.c Mount
~
Sinni School o f Medicine
-"
"
'"
ë
"O
Jostein Halgunset. MD
Assistant Profossor of Analomy,
Facu!Ly of Medicine. Hacellepe
Unlvetsity Professor and Diroclor o f Annlomy
and Funclional Morpbolngy
~ Ankara. Turqule
Dcparlmcnt. or Laborotory Profossor of Otolaryngology
...
6
!I)
Medicine. Children's Dr Kanak fyer Centcr far Anatomy o.nd Functi.onal
< and Women's Heallh Professor, Oepa.r tmenl of Analomy Morphology
"'
~
Faculty of Medicine. Notwegian K.J. Somaiya Medical College Mount Sinai School of Medicine
~ University of Science Mumba;, lnde New York. New York, États-Unis
"
:l: and Tecbnology
Alfonso Uamas. MD, PhD
" Trondh eim, Norvège S. Behnamedln Jameie, M¼ PhD
"
;;
Assistant Profossor. Dcparlmenl Professor or Anatomy and
"
"".,"'
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Benedikt Hallgrimsson, PhD
Associate Professor, Departmenl
of Anatorny and Cellular
and Molecular Research Cenler
Embryology
Department of Analomy
0
N or Cell Biology and Aualomy Scbool of Medicine. Basic Science Medical Scbool. Uoiversidad
Q University o f Calgary Conter Aut6ooma de Madrid XXI
Calgary, Alberta, Canada Téh éran, Iran Madrid, Esp agne

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 Editorial review board

Grahame J. Louw, DVSc lan G. Mobbs, PhD Ann Poznanski, PhD

Professor . Deparlmeol o f Human Associate Professo.r, Assoc;iate Professor, Departmenl
Blology Departme nt of Anatomy of Anatomy
Faculty of Heallh Sciences and Neurobiology Midwestem University
Universily of Cape Town Dalhousie Medical Scbool Clendole, Arizona, États-Unis
Le Cap, Afrique du Sud Halifax. Nouvelle-Écosse, Canada
Dr FranciS<o A. Prada Elena
P.W. Lucas, BSc, PhD John F. Morris, MB, ChB, MD Chair, Dcparlment of Anatomy
Profosso r, Department of Aoatomy Professor, Department of Human Faculty o f Modiclne. University
University of Hong Kong Analomy and Genetics of Sevilla
Hong Ko ng, Ch ine U11iversity of Oxford Séville, Espagn e
Oxford , Royaume-Urû
Dra Liliana D. Macchi Manhew A. Pravetz, OFM, PhD
Second Chair, Deparlment of Normal Bernard John Mo•ham AssociateProfessor. Ocpa..rt.mcnt
Hmnau Aualo my Professor or Ana tom y, De puty of CeU Biology and Anatomy
l'aculty of Medicine, University Disector and liead of Teaching New York MedicnJ College
of Buenos Aires Card iff Scbool of Biosciences Val halla. New York. Étals-Unis
Buenos Aires, Arçenlloe Card iff Unlvorsily
Cardiff. Royaume-Uni Prof Dr Reinhard Putz
Henk van Mameren. MD. PhD Professor orAnatomy. Chairman
Professo r, Deparlmcnt of Anatomy Helen D. Nicholson, MB. ChB, BSc, MD lnsliluto of Anatomy
a nd Embryology Professor and Choir, l.ud wig-Maxirn il Jans-Un lverslty
FacuJty of Medicine University Dcpartmenl of Anatomy Muoicb. Allemagne
or Maastricht a nd Structural Biology
Maastrichl. Pays-Bas University of Otago Ameed Raoof, MD, PhD
Dunedin, Nouvelle Zëlando Lecturer. Division of Am.Hamy and
Dr Francisco Martinez Sandoval Deparlmcnt o r Medical Education
Diroctor, Jnslitulo of Biological Dr M ark Nielsen University of Michigan Medical
Sciences Biology Department Scbool
Univcrsidad Aut6noma de Guadalajara University of Utah Ann Arhor, Michigan, Êla ts•Unis
Guadalajara. Mêxique Salt Lake City, Utah, Étals-Unis
James J. Rechtien, DO
Robert S. McCuskey, PhD
Wei-Yi Ong, DOS, PhD Professor, Division of Analomy
Profosso r and Mead, Depa rtment
Associa te Professor, Departrnent and Structural Biology
of Cell Biology and Analomy
or Anatomy Deparlment of Radiulogy
Un iversily of Arfaooa College
Facu lly of Med ic ine, National MJchlgan Stale Uuiversity
of Medicine
University of Singapore East Lansing, Michigan. Etats-Unis
Tucson. Arizonft. Élals-Unis
Singapour
Martha D. McDaniel, MD Joy S. Reidenberg. PhD
Professor of Anatomy, Surgery oud Gustavo H.R.A. Otegui Associatc Professor, Ccnlcr for
Community and Fatoily Medicine Deparlme nt of Analomy Annlomy and Punc t.ional Morphology
Chair. Oepartment of Anatomy University of Buenos Aires Mount Sinai School of Medicino
Buenos Aires. Argentine New York. Now York, Êtats ..Unis
Dartmouth Médical School
Hanover, New Hampshire. Êtuts Unis
4

Prof Dr Reinhard Pabst Rouel S. Roque, MD <'l

,:
Dr Lopa A. Mehta, MBBS, MS(Anatomy) Chalr. Department of Funclional Associale Professor. Oepartmenl .i
Senior Professor, Dep àrtmeot and Applied Anntomy of Coll Bîology and Cr.net ics -e
of Anatomy Medical School of Hanover University o f North Texas liealth .l!!
Seth C. S. Medica) Collage Hanovre, Allemagne Sciences Cent.e r .,,f
0
Mumbai. Inde Parth Worth. Texas. t tats•Unis ~

Gigis Panagiotis, MD, PhD {:.

Professor, Departm.ent Dr Domingo Ruano Gil tri
J. H. Meiring, MB, ChB, MpraxMed(Pret )
of Anatomy Director, Depar1 menl of Ana tomy ~
Profossor and Head, Q
Dopartment of Anatomy Meclical Sch ool, Aristollc University Paculty of Med ic ine. Unlversily 0
0

of Thessaloniki of Central Barcelonn ~

University of Protoria :;:
Prot.oria, Afrique du Sud Salonique. Grèce Barcelone, EspagL1e
~-
Sandra C. Miller, PhD Shlpra Paul Myra Rufo, PhD "
~
w
Professor, Departmeat of Anatomy Professa,, Depaclment Dopartmenl of Anatomy and Cellular "'
0
or Anatomy Biology 0
and 0,11 Biology N
XXII McGill University rvlaulana A1.1d Med ical Collage Tufts U1dv0rsily 0
Montréal, Québec. Canada New Delhi, Inde lloston, Massachusetts, Étals-Unis

l opynghted matenal
 Editorial review board

Phillip Sambrook. MO, es. LLB, FRACP Dr Panagiotis N. Skandalakis N. S. Vasan, DVM. PhD
Profcssor of Rhoumatology CJinical Professor, Dcparlmcnt Associate Professor, Deportmenl of
University of Sidney of Surgical Analomy and Technique Cell Biology and Molec,~.ar Medicine
Sydney. Austrolie Emory Un iversity New Jersey Medical School
Atlnnlo, Coargln, É1a1s-Unis New(lrk, New Jersey. Étots-Unis
Richard R. Schmidt, PhD
Professor an<l Vice Chairmon Bernard G. Slavin, PhO Prof G.H .M . Vawda
Deparlruenl of Pall10logy. Cou rse Oireclor. Humnn Gross Analomy Deparlmeot
Aualomy and Cali IJiolog_v Anatomy Nelson Mandela Medicul School
Thomas Jeffursuu Uni vursily Keck/Univcrsily of Southern Congella, Afrique d u Sud
Philadolpbie. Peunsylvania. Étals-Unis Cali fornio Scbool or Medic:iue
Los Angeles, CaHfornie. Étals-Unis lsmo Virtanen
Roger Searle. PhO Profcssor, Anulomy Ocpnrtmen t
Direclor. Analomy and CHnical Skills Terence K. Smith, PhD Hiu,rl mon l nsllluto
School of Medical EducaLion Profossor. Deparlmenl of Pbysiology University of Helsinki
Devclopmenl a nd Cell Biology Helsinki. F'iolando
Uaivcrsity of Newcastle upou Tyne Un iversity of Nevada School
Ncwcasllc upon Tyne, Royaume-Uni of Mr,d.icine Shashi Wadhwa,
Harumichl Seguchi, MO, PhO Reno. Nevada, Êlats-Uuis MS(Anatomy), PhD. FAS<, FNASc
Profcssor. l'.>cpa.rtmcnt of Annlomy
Professor and Chaiunau. Deparhneol
Kwok-Fai So, PhD(MJT) Ali lndia lnslituic of MedicuJ Sciences
of Anatomy and Cell Biology New Dnlhi, Inde
Profosso, and Head. Oepartmen1
Kocbi Medical School
of Anatomy
Kochi. lapon Anil H. Walji. MO, PhO
F'acuhy of Medicine.
Mark F. Seifert PhO Tbe University or Hong Kong Chair. Division of A11aLo my
Pmfessor of /\nalomy and Cell JJiology Hong Konll, Clürie facuJty of Medicine and DerJlislry
Indiana University School of Medicine Uujversily of AU>ertn
Indianapolis. Indiana, Étals-Unis Roger Soames, BSc, PhD Edmonton. Alberta, Canada
Associotc l'rofossor and Head
Sudha Seshayyan, MS or Anatomy Simon Wapnik, MO
Professer on.d Huad. Deparlmenl Scbool of Biomedlc;,I Sclonces t\ssistanl Proressor, Dtiµurlrneul
or Anatomy Jumes Cook Univtirsity or CelI Biolo&Y ami /\na tomy
Stanoly Medical Collcge TownsviUc. Austntlio New York Med ical Colloge
Ch cnnai. Lnde Valhullo, New York. États-Unis
Susan M. Standring, PhD, ose
Kohei Shiota. MD, PhD Head of t.he Division or J\natomy Dr Joanne Wllton
Profossor a nd Cht)irman, Oop;)rtrnen l Guy's. King'• und SI. Tbomas' Senior Lccturer. Departmenl
of Ar:mtomy ar,d Dcwe1opmentnl Schools of Medicine of Anatomy
Biology Londres, Royoume-Uaj Tho Mcdical School
Direclorc Congenilal Anomaly University of Birm.ingham
Research Geu Ier Mark F. Teaford, PhO Birmingham, Royaume-Uni
Kyoto Uoiverslly Graduate School Professor of Anatomy, Couler
of Med icine for Functional Anatomy Susanne Wish-Baratz, PhO
Kyoto, Japon and Evolution Sonior Toacher, Deparlmonl
lobns Hopkins Ouiversily School ,\natomy and Anlbropology
Allan R. Sinning, PhO of Medicine o f Sacklcr f'acully o r Medicine
Associote Profossor. Di!parlment Baltimore, Maryland, Étals-Unis Tel Aviv University
of Analomy Toi Aviv. Israël
Tbe Uah·arsity orM i.ssissippi Don du Toit,
Medical Conter PPhil(O,on), PhD, MB.CHB(Stell), David T. Yew,
Jac~son. Mlssissippi, Élllls-Unis FCS(SA), FRCS PhD, OS<, OrMed(Habil), C8iol, Fl8iol
Professor and Chairmon. Oepnrtmonl Professor and Cbaimiall
K. H. Sit, MB8S, MO, PhD Departrnenl of Anatomy
of Anatomy ancl Histolog_v
Professor. Oepnrlmonl of Ana1omy
1-'acu hy or Medicine The Chincse University of Hong Kong
Facu lty of Mtldicino. Nnl ional
Universily or Stellonbosch Hong Kong. Cbltte
Unl\•ersity of Siognpo"l
Bell vlllr,, Afriqoo du Sud
Siusapollr Henry K. Yip, PhO
Prof John Varakis Assodah3 Profossor
Donald F. Siwek, PhO
Anatomy Ocparlmenl Ot1pnrtment of Anntomy
/\ssistani Professa,, Dcparlmcnl
Universil)' of Pa1,as School Façu hy of Medicine
of Anatomy and Neurobiotogy The University of Hong Kong XXIII
of Medicine
Boslon University School of Medicine Mons Kong, Chi no
Patras, Crêœ
Boston. Massachusetts, États-Unis
Copynghled matenal
 Remerciements de l'édition
originale
Toul d'abord , nous aimerio.ns rendre un_ hommage soutien et pour m'avoir transmis leur passion pour
collectif à toutes les personnes ayant acceptê de l'anatomie.
relire les premières moutures du présent ouvrage - Aux Dr Murray Morrison. Dr Joan ne Mats ubara.
les anatomistes, les enseignants el les étudiants du Dr Brian '\IVesterberg: à Laura Hall et Jing Cu i pour
monde entier membres de /'Editorial Review BoaJtf. leur contribution à Piconograpbie du chapi lre • Tête
Votre participation a été inestimable. et Cou ».
Nous souhaitons également remercier Richard Au Dr Bruce Crawford el à Logan Lee pour l'aide
Tibbits et Paul Richardson pour leur talent à transfor• apportée sur les illustrations de l'aJiatomie de surface
m.e r nos projections visuelles en illustrations qui ne du ·membre supérieur.
sont pas seulement la base de l'acquisition du savoir Au Pr Eli zabeth Akesson et au Dr Donna
anatomique mais aussi des œuvres à part entière. Ford pour leur en thousiasme el le urs critiq ues
Ces remerciemen ts s'adressent aussi â Bi ll inestimables.
Schmitt, Duncan Fraser, Anne-Marie Shaw et à Ioule WayneVog/
l'équipe cl'Elsevier pour leurs conseils tout au long
de la rêalisation de ce livre, avec une mention parti•
culière à Li ndy van den Berghe pou r son magnifique À Anne Gayle, pour son incomparable travail de
travail de préparation des textes. secrétariat.
Nous souhaitons également remercier le Pr Richard Au Pr Philip Gizben pour soo aide dans la recher·
A. Buckingham de I' Abraham Lincoln School of Mede- che iconographique et pour son soutien en général.
cine (université de l' Il1inois) pour nous avoir fourni la Au Dr Dominic B1unl el à Chrissie Hill, pour leur
figure 8.108B. Enfin, du fait d'avoir travaillé chacun contribution aux ill ustrations.
de notre côté et souvent à des milliers de kilomètres Au Dr Mareesh Patel pour sa lecture du manuscrit
les ,ms des aulres, nous souhaitons remercier à litre el son aide s ur certains points cliniques.
individuel chacune des pe rsonnes suivantes pour leur A Rad iology SpRs et aux radjologues du Charing
soutien sur place : Cross Hospital : les radiologues du \.Yellington
Le Dr Leonard Epp, les Dr Carl 11,forgan el Robert Hospital : le Dr Anwar Padhani au tvlounl Vernon
Shellhamer ainsi que le Dr Robert CardeU dont l'in- Hospital : aux Dr Alison Graham el Dr Paul Tail du
fluence a élé immense dans ma carrière de scientifique Hammersmith Hospital el tvlr Andrew Williams du
el d'enseignant. Chelsea and Vl'eslminster Hospital.
Richard L. Droke Aux Dr Neil Fraser, Dr Martin Watson, Dr Kim
Fox. Dr Jerry Healy et Dr James Jackson ainsi que !an
Aux Dr Sydney Friedman. Dr Elio Raviola e t Franklin qui mérite.n t également mes remerciements.
Dr Charles Slonecker pour leur inspiration, leur Adam ~V. ,W. Mitchell

Dédicaces de l'édition originale

A ma femme, Cheryl. À ma famille, À Cathy, Max (Adder)
qui m'a sou lenu mes collègues. el Elsa (Zaza).
et mes parenls, qui m'ont guidé. et mes étudiants -
Adam W. ,\,f. Mitchell
ie vous dédie ce Uvre.
Richard L. Drake
XXIV IVoyne Vogl 0

Copynghted matenal
À propos du livre
L'idée qu'ils pourront augmenter par la suite au cours du
développement de leurs études et de leur cru-rière.
Au cours des vingt dernières années. de nombreuses Gray's Anatomy a toujours été considérée comme le
modifications sont survenues qui ont c hangé radi- tra ité de référence à la fois pour le texte e t polu les
calement la façon d'e11seigner l'anatom ie humaine illustrations au cours de la préporolion de ce livTe et.
dans les écoles de médecine el dentaires. el dans les il reste la source recou1mandée pour l'acqnisiLion de
programmes d'enseignement rattachés à la santé. De conoaissru1ces supplémentaires .
plus, il est apparu que l'enseignement magisLTal ne
convena it guère à l'anatomie. Les métl1odes péda-
gogiques se sool donc orientées vers la pratique de Le livre
petits groupes de travail dans le but d'accroitre l'en-
seignement personnel et l'acquisiliou des outils pour Ca livre est destiné à enseigner l'anatomie aux élu•
une conna issance plus approfondie. Une explosion diants dans uue perspective clinjque. Il a é té pré-
d'informalion dans chaque discipline d e la méde- paré pour les /i~udiants avec une grande variété de
cine a aussi été un élément inlporlanl dans l'évolu- destinations professionnelles médicales : médecine
tion de l'enseignement en augmentant la somme des dentaire, chiropraxie, physiothérapie et médecine
éléments à assJ miler, mais sans toutefois augment'Jr physique. Il pourra être u1ilisé par les étuditn1ts dans
Je temps nécessaire à leu r appréhension. une optîque trad itionnelle. ou être combiné aux
Devaut ces modifications, nous avons pensé que implications problématiques selon la spécialisation.
le moment était venu do publier un nouveau manuel U sera particnlièrement utile aux étudiants qui sont
qui permet trait aux ét11d.ia nls d'apprendre l'nnalo- peu ou non confrontés aux lectu res anatomiques et
mie dans le contexte des diITéreotes disciplines eo aux travaux de laboratoires.
tenant compte des contraintes de temps toujours
croissantes.
Nous avons commencé à l'automne 2001 en consi• La présentation
dérant les différent.es approches que nous pourrions Uiilisant une ap,)roche régionale, le livre Groy's
adopter en décidant finalen1ent. une présentation Anatomie pou/' les étudimits avance à travers le corps
régionale de l'anatomie avec. pour chaque c hapitre. humain de façon logique, présen tant les complexi-
quatre sections. Dès le début. nous avons voul u que tés anatomiques au fur el à mesure que le lecteur
le livre soit conçu avec des points d'entrée muJti- se familiarise avec le sujet. Chaque chapitre peul
ples. qu'il soit destiné en priorité aux étudiants dans être utilisé conlDle un module indépendant d'en•
un large champ d'exploration el qu'il soit aussi un seignemenl, el les variations dans la séquence dos
précis d'anatomie dans l'esprit du classique lTaité lect11res n'affecteront pas la qual ité pédagogique. La
d'anatomJe de Grny desliné à un lectorat plus pro- séque nce que nous avons choisie est : dos, lhornx,
fessionnel. Nous avons écrit le texte en premier puis abdomen. pelvis el périnée, membre infériew·, mem-
nous l'avons ensuJte agrémenté de dessins el d'illus- bre supérieur, tête et cou.
trations pour compléter la rédaction. Nous commençons par le dos pour deux raisons.
Les prem.ières épreuves des cbapit res achevés D'obç,rd, le d()s est la région disséquée e n 1iremier por
ont été distribuées à un comité international d'en- les étudiants et est une région moi ns difficile pour
seignants anatomistes et d'étudiants en anatomie aborder l'anatomie. Le thorax est le chapitre suivant
(Editorial review board) pour évaluation. Leurs com- à ,:ause de sa situation centrale et de son contenu :
n1entaires ont été considérés avec beaucoup d'atten- le cœur, les gros vaisseaux et les poumons. Celle
tion pour la rédaction finale de l'ouvrage. séquence permet une avancée à travers les cavités du
Le texte ne cherc.he pas à être exha usti f mais ,, corps. L'abdomen. le pelvis el le pérlnêe sont dans le
présenter une anatomie suffisante pour permet- prolongement logique du thorax. Continuant l'élude
tre aux étudiants une compréhension de l'anato- vers les pieds, le chapitre suivant est consacré au mem-
mie à la fois sur u11 plan structurel et fonctionnel bre infériew· suivi par l'élude du membre supérieur. XXV

Copynghted matenal
 A propos du livre

La dernière région étudiée est la lêle el. le cou. Celte q uestions el des réponses perruettenl au leclour de
région conlienl quelgues-uns des élémenls les plus résoudre le problème. Ces ohservalîons sonl suivies
difficiles de l'anato111ie. La connaissance des autres par une série de 1() questions illustrées r,ancernarrl
régions étudiées préalablement donnera à l'étudiant u11 problème clinique ayaul sa ruci110 dans un
la possibilité d'une base solide pour comprendre celte élé ment anatom ique spécifique. L'inclusion des
région complexe. longs el courts cns cliniques da 11s chaque chapiu·c
dorme aux étudioJJts l'opportun ité d'appliquer leur
connaissance de l'anatomie à la résolution d'un
Le contenu problème clin ique.
Chaque chapitre comporte qualre seclions d istinctes Les illustrations sont une partie intégrante et
et c(mséculives : Vue générale. Ana tomie régionale. essentielle de tout lrll ilé d 'anatomie. Elles doivent
Anatomie de surface et Cas cliniques. fournir au lecteur u,1e image qui doMe de la vie au
La vuo générale ou globale fourn il la base à par- texte e n présentant des figures ou des scl:iémas qui
tir de laquelle les autres sections seront envisagées. aident à la compréhension de l'a11atomic. La 11ualité
Celle section peu l ê tre lue indèpendamment d u reste des ill uslra tioos nous a permis d'atteindre ce but.
du texte par les étudiants qui désirent seuJement un Les ill uslralioos soul origiJ1ales et beaucou p d 'enlre
niveau simple de compré he nsion: elle peul aussi eUes sont uniques. Elles ont été desslnées pour cor-
être lue comme un résu mé des éléments essent iels respondre au lexie présentant l'anatomie et ont pour
de l'anatomie de la région. objet des éléments que les étud iants trouvent géné-
L'a11alomie régionale donne une anatomie plus ralement difficiles. Leur but esl aussi de fournir un
détaillée, accompagnée de considérations clin iques. cad re pour permettre une plus gra11de compréhen-
Ce n'esl pas u ne présenla tion exha usLi ve mais une sion. Pour nous assurer q ue les ill ustrn1ions d u livre
JnforrnaUon à un niveau q ui perme! une compréhen- s'bar.rnonlsenl bie n et permellent aux lecteurs de
sion plus complè te de l'anatomie de la région. Dans retrouver le 61 de l'anatomie d'une figure à l'autre,
ce chapitre. los im plications cl iniques sonl dlilivréos nous avons utilisé des couleurs standarrl dans lo
à deux niveaux. Tou l d'abord des exemples d .ini- livre à l'exception de quelques cas parliculiors.
quc$, qu i sonl comµ lèleme nl intégrés uu lexie ana-
lomique, pour relier l'anatomie décrite d irectemenl artère
à u n cas clinique sans troubler la réfiexiou de l'étu-
diant ol sans créer de rupluro do ns la conti nuité d u nerf
texte. Bien que parfaite,11ent in tégrés dans le 1exte
anatomique, ces passages sont Identifiés du reste du veine
texto par leur mise e n ilul ique. Pui.s des résumés cl i-
niques foum issenl aux étudiants des informations Jympbalique
n1ontra111 comment les connaissances ana tomiques
permettent de résoudre les problèmes cliniques. Ces fibre S)onpnlhique
faits sont repartis da ns le lexttl au cours de la discus-
sion anatomique. fibre 111nasy mr,ath ique
L'nnalomie de surfoce ajde l'élud ianl à voir les
r11Ialions entre les structures anatomiques el les
repères cu tanés. Celle secUon donne aussi aux étu - =€P 6bre nerveuse pré-ganglionnaire
(t rait conliou)
~
diants les applications pratiques do l' information flbro nerveuse posl-ganglio nnalre
a natomique combinant inspection et pal pation avec (trait djscontinu)
les maJJffestalioos fonctionnelles notées au cours da
toul type d'examen clinique.
Lu seclic,n finale de c haque chapitre est constl- La position el la taille de l'image ont été des para-
luée de présentations cliniques sous deux formes. mètres tout au long de l'ou vrage.
Dos cas clin iques représe11tcnt le troisième niveau Les illustrations cliniqu~s sont aussi lrês ut iles
de connaissance. Toul d'abord une série de cas cl.i- pour la compréhension anatomique el sont abon-
niques sont exposés de façon claire. Dans ces exem- dantes dans le livre. Des exemples de l'irnagerie
XXVI pies. le problème cl inique est décrit: ensuite des moderne sous la forme d'lRM ou de CT Scans : de

Copynghted matenal
 A propos du livre

TEPS el d'u ltrasons ainsi que des radiographies de anatomiques. La Terminologia Al1atomica (Thieme
bonne qua lité donnent aux é ludian ls des oulils pour Slullgarl /New York 19 98) esl Je résultat du travail
accroî tre leur capacité à visualiser l'anatomie e l de ce groupe et des 56 associations membros de
donc à a ugmenter leurs connaissances. la Fédération intern at ionale des assoc: ia lions ana-
tom iq ues (TFAA). Nous avons choisi d'utiliser la
terminologie présentée dans celle publication dans
Ce que le livre ne présente pas Je but d'uniformiser le langage ana tomique. Les
Le livre Groy's Anatomie pou:r les éludianls esl centré au tres term inologies certes ne son t pas incorrectes
sur l'anatomie macroscopique. De nombreux ouvra- mais nous avons pensé que l'utilisation de cetle ter-
ges publiés à travers le monde ajoutent à l'anatomie minologie simp le . universellement reconnue. élail
l'embryologie, la physiologie el l'histologie. Nous plus logique.
nous s0Jlll11es limités volontairement à l'anatomie Los termes anatom iques usue ls pour l'orienlalion
macroscopique. Nous avons pensé qu'il y a de nom- des é lé me nts anatom iques dans l'espace sont géaé•
breux ouvrages de qualité dans les domaines cités el ra le menl utilisés mais aussi quelquefois les termes
que l'in1rod uclio11 de ces notioos dan s cet ouvrage tels que« en arrière» ou • en avant • afi n de faci liter
aurait abouti à un Jh,re volumineux nous écartant des la lecture. Dans tous ces cas. le contexte clarifie la
buts pédagogiques que nous nous sommes assignés. s ignification du texte.
Nous avons été très h eureux de réaliser ensemble
ce livre. Nous espérons que les lecteurs parlugeront
La t erminologie notre onthous i.asroe.
Dans tous les textes et atlas concernant l'anatomie,
la terrnîno logie est un su jet sensi ble. En 1989, la Richard r~ Drake
FCAT (Federalive Comm itlee on Analomica l Ter- Wayne Vogl
minologie) a été in stituée e l a été chargée de déve- Adam IV. A1. 1\1ilchell
lopper u ne terminologie officie lle des scie nces Mai 20 04.

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Copynghted matenal
Préface à l'édition française
La connaissance de l"anatomie huniaine est la pierre Dans cet objecti f. ils ont c hoisi une présentation
angulair,e do toutes les sciences médicales. L'ensei- régionale classique. qui construit le corps humain
gnement de l'anatomie est u,,e pdorilé absol ue. autour de son axe (le do$), les cons liluants du tronc
Au cow-s de ces dernières décennies, cet appren- (le Lborax. l'abdomen. le pelvis el le périnée). les
tissage du corps hu main a subi un rocuJ considê- membres s upérieur cl inférieur. et se term ine par
rohlc associé paradoxalement au développement l' i1nportant chapitre de l'anatomie de la têle el d u
de nombreuses disc iplines d' une médecine deve• cou.
nue progressivement de plus en plus biologique. Les auteu.rs ont souhaité q ue chaque c hapitre soi t
Face à celle réduction majeure du Lemps consacré indépendant et puisse être étu cllé séparément a u gré
à l'anaton1ie. la parade logique q ui s'est imposée a du lecletir. Ils ont organisé l'enseignement de cha-
été le dévoloppen1ont d 'u n enseignement renouvelé qur, région en qualrc modules :
de l'anatontie délibérémen t clinique, t11 l'utilisa-
tion des outils informatiques est venue contpléler ■ Le premier module présente une vue globale de la
les ouvrages c lassiques el le travail au laboratoire têgion, qui permet la mise eo place des d ifféren•
d·unatom ie. tes struct ures, et cons titue soit un r-ésumé soit un
Les progrès considérables de l'in1agerie médicale niveau de connaissance de base, selon le niveau
ont joué un rôlo important eu initiant les étudiants souhaité.
à la vis ion lridiJ11ensionnelle. La vidéoscopie e l la ■ Le second module propose l'ana tomie descrip-
ractiocinémalograph.le ont permis de montrer les tive détaillée de la région concernée. e l peut
structures anatomiques en relation les um,s pa r également être consullé el utilisé de manière
rapport aux autres. Les acquisitions fournies par autonome. Ainsi. l'étude des éléments (organes.
la lomodens itomélrie el l' imagerie par résonance nerfs el vaisseaux qui traversent la région ét udiée)
magnélique apportent des images de l'anatomie d u est suffisamment détaHlée da ns leurs parcours el
corps hun1ain â la fois dynamiques et fonctionnel- rapports en amonl et e n ava l pour que la lecture
les, el do plus on temps réeJ. Les progrès constants du chapitre soit compréhensible sans avoir à se
de l'imagerie interventionnelle renforcenl encore reporler nécessairement aux autres t:hapitres. Les
l11npétieuse nécessité d 'une parfa ite connaissance auleurs prc,posent un eu~eigueme ut qui concilie
anatonùqu.e. les avan tages des descriptions régionaJes (analo-
C'est à partir de ces constatations que les auteurs IJÙc topographique el fooclionneUe) e l des études
RL Drake . \•V Vogl el A\NM Mitchell onl voulu pré- classiques (anatomie descriptive) par syslèmes
senter une anatomie modernisée. Us onl pris comme (ostéologie, arlhrologie, 111yologie. va isseaux et
base de départ le Lraité d'anatomie de Gray, ouvrage nerfs). Cories. celle option est à l'origine de néces-
de référence tant pour la clarté el l'exactitude d u sa ires répétit ions. mi! is celles-ci prennent toute
texte que pour la qual ité des illuslmtions. leur valeu r pédagogique sans alourd ir !"exposé et
Dans leur avant-propos. les auteurs expliquent pénaliser le lecteur.
lew- démarche qui tradu it une évolution impor- ■ Le troisième moduJe de chaque chapitre est
tante de l'ensoigne,menl de l'anatom ie. lis ont voulu consacré à l'a na tomie de surface de la région
que cet ouvrage in téresse u n large public. el soit ét udiée, et constitue le fondr;mimt de l'appren-
accessible non seulement aux étudianls en méde- tissage de l'exan1en clinique du corps bwnain
cine. mais égalemenl aux étudiants de médecine el de ses signes. étape i ncontow-11able au début
den taire. de physiothérapie, ou de tou te profession de Ioule fom1ation médicale el paramédicale, et
de santé. Us ont op\& pour u ne anatomie c linique. référe nce ind ispensable au cours de tout exercice
qui soit le support de l'apprentissage de la sém io- ultérieur.
logie et une iotroduclion logique à l'apprentissage ■ Le dernier module de chaque chapitre regroupe
de la l}atbologie. des observations clin iques el des questions de XXIX

Copynghted matenal
 P,r éface à l'édition française

palbologie dans lesquelles l'anatomie régionale La nomenclature anatomique internationale fran-

décrite auparavant est retrouvée par le lecteur. co cisée a été constammen t. utilisée.
qu i lui confère un aspect très concret et pratique. Le livre comporte uo iudcx de tous les mols
et témoigne de la nécessité d 'une bonne connais- importants du lexie et permet eu lecteur une rc,cher-
sance de base de l'anatomie pour tout exercice cbe aisée. Nous avons ajouté à l'ouvrage un glos-
médical do qual ité. Ces éléments de sémiologie sa ire nnatomique trilingue français - latin - anglais,
e t de pathologie s'ajoutent aux nombreux exem- comprenant le mol en lalin tel qu'il apparait clans la
ples d 'anatomie appliquée c ités dans le cba_pilre nomenclature iuternationale dans la Terminalogia
d'anatomie régionale sous lo ti lTe" En clin ique·•. Analonùca élaborée par le Federative Com1nittee 011
e t renforcenJ les objecu rs r,édagogiques de Anotomicol Term inololJJ' en 1.998, le mol francisé.
l'ouv1·age. Celle démarche d'apprentissage est el sa traduction anglaise ou habituelle, permellan1
tout à foit adaptée aux techniques d'évaluation à tous ceux qui le souhaitent une lecture facile des
par épre uves de dossie rs cliniques. ouvrages élxangers el des p ublications intemaâonales
nccossibles par les banques de données informatisées
Par ces aspecls originaux a uxquels il Ja ut ajouter et les puissants moteurs de recherche. el facilitant
une illustration abondante et de très bonne qualité, la rédaction d'articles scientifiques daos les revues
cet ouvrage peul être considéré comme un livre de internationales.
référence pour le premier apprenliss11ge de l'anatomie En tant que coordinateur de l'ouvrage. je liens
par le futur praticien, mais a uss_i toulau long de la for- à féliciter l'équipe des trad ucteltrS de luu r excel-
n1ation et de l'exercice des professionnels de santé. lent travail et de leur précieuse collaboration. qui
L'util isation des moyens informatiques modernes on t abou ti à une exacte interprétation du texte
a pporte des o utils im porta.nts et rapidement accessi- suivi d'un travail rigoureux de vérification a u prix.
bles pour des complémenls d'information et pour u.n de nombreuses lectures successives. Le Pr l'obrice
travail tégulier d'évaluation. Néanmoins, les l ivres Duparc. professeur d'anatomie à la facullé de méde-
dcmeurenl priorilaires dans le choix des é tudiants cine de Rouen, a participé largement à l'ouVTage en
et des pra ticiens, e t donnent des repères fixes et de prenant en charge la traduction du d ifficile chapitre
consul tation facile. Le pr.incipe du livre de référence de l'anatomie de la tête el du cou, et en veillant en
dans l'apprentissage et dans l'entretien des connais- tan t que coorclinatettr scientifique à l'exactitude de
sa nces anatomiques reste plébiscité pa.r lu majorité la traduction de l'ensemble do l'ouvrage.
des étud iants et des praticiens, et répond aux exigen- Le travail d'édilion a été considérable. et je remer-
ces d'autononlisali0n dans l'apprentissage. au cah ier cie Gregg Colin en tant qu'éditr ice et ses collabo-
des charges d'objectifs pédagogiques, et aux souhai ts ralrices Peggy Lemaire et Rébecca Gavin pou.r lew·
de formation continue médicale el para médicale. travail min utieux et leur compélonce. Lettr rôle
Nous avons eu le S()uci de présenter wie ver- a été préçieux pour l'achèvemenl de cet ouvrage.
sion française de l'ou VTage débarrassé de tout tet1ne Mes remerciemen ts s'adressent aussi oux éditions
anglais ou • franglais,, qui constituen t trop souvent Elsevier Masson qui ont accepté de publier le livre
<les signes de COil.fusion. Pour les mêmes ra isons, el qui nous ont fait confi,mcc.
nous avons supprimé les éponymes en dépit de leu.r
intérêt historique ou anecdotique. Professeur Jacques Duporc

XXX

Copynghted matenal
 Anatomie
et imagerie
Qu'est-ce que l'anatomie 2

Imagerie 5
 Anatomie et imagerie

Qu'est-ce que l'anatomie 7

L'anatomie regrou pe l 'étude des slructurcs du Comment étudier l'anatomie
corps hum a in qui peuvent èlre vues à l'œil nu •
sans g rossisse men t e l l'élude des s truc tu res macroscopique
nécess itant l'a ide du microscope. Habituelle-
me nt. clan s le langage couran t, le Lerm e • ana- Le terme «anatomje» vient du mot grec teimneit1 qu i
tom ie • signifie l'anatomie macroscopique dont signifie couper. U est évidenl que l'étu de de l'anato-
l'élude ne nécessite pas l'usage du m ic roscope. mie a été liée dès ses origi nes à la dissection cada•
A l'a nato mie microsc;opique, o n réserve le Le rm e vériq ue. Les élud i1rnts pratiquent de pl us e n pl us la
•histo logie• q ui est l'élude des tissus el des d issection anatomique qui est souvent aidée ou rem-
ce l Iules. placée par des projections de pièces anatomiques
L'anatomie const it ue la base ind ispe nsab le préparées, par des modèles plastiques, ou e ncore par
de la p ratique médicale. L'an atomie permet au des modu les d'enseignèmenl sur ord inateur.
médecin , après l'examen physique des patients L'a na tomie peul ëtre étudiée soi t par une appro-
et l'étud e des documen ts d' image rie les p lus che régionale soit par une approche systémique.
ava.ncés, u ne comp ré hension de la patbolo•
• Dans une approche régionale. c haque région du
gie, L'anatomie est éga le me nt importan te pou r
corps est étudiée séparé ment el tous les éléments
les de ntis tes, les c hi ropracteu rs, les p hysio-
de la région sont étud iés en même Lemps. Par
t hérape utes et tous ceux qui son t d'une façon
exemple, s'il s'agit de l'étude d u thorax, tous les
ou d'une autre concernés par le traitement des
éléments du thorax seront examinés, Cela inclut la
ma lades. Le traiteme nt quoi qu' i I soit com me nce
vascularisation, les nerfs, les os. les muscles et tou-
toujo urs- par un e ana lyse des signes c li niques .
tes les s tructures et organes situés d ans la région d u
La capaci té d'in terpréter les données de l'exa-
corps dêfinie comn1e étant le thorax. Après celle
m en clin ique correctemen t nécessite une solide
région. les autres régions du corps, l'abdomen, lo
co mpréhensio n de l'a na to mi e.
membre inférieltr, le membre supérieur, le dos, ln
L'observation el la visualisa tion son t les p re·
tête et le cou, seront étudiées de la même façou.
miets moyens pour l'étud ian t d'aborder l'ana-
■ Dans une étude par sys tème au contraire, chaque
tom ie. L'anatom ie est beau cou p plus qu'une
système est é tud ifl séparément el su ivi dans sa
simp le mémorisalion de noms lech niquo5. Bien
tota litr, à travers le corps. Pa r exemp le, u ne ét ude
que le lan gage de 1·011a10111le soit nécessa ire, la
du système c:ardiovasculaire étudiera le cœur et
som me d'in formations, J)OUI iden l ifier el siluer
tous les vaisseaux du corps. Le système nerveux
les s truc tures a na tom iques d'u n patien t va bie n
sera étudié à son tour (cerveau . moelle spinale
au-delà de la si mple mémorisation. Co nnaître les
el tous les nerfs e n détail), Celle étude cou vre la
no ms des différen tes branches de l'artère Ca ro•
totalité du corps jusqu'à ce que chaque système,
lide ex terne n'est pas la même chose q ue d'être
indua111 le squelelle, ltis muscles, les appareils
capab le de visualiser dan s l'espace le trajet de
digestif, respiratoire, lymphatique e l réliculo-
l'artère linguale , de son origine ju squ'à sa ter-
endothélial, ait été étudié.
m in a ison à la langue. Do mémo, là co nstitution
du voile du pala is e l ses re la tic,ns av1)C les c av i- Chacune dccesapproch~'Sa ses avantages el ses in con•
tés buccale e l nasale alnsi que son rô le da ns la vénients. L'approche régionale est parfaitemen t adap-
déglutition n'on t ri en à vo ir avec la simple énu• tée si l'enseignement de l'anatomie inclut la dissection
méra tion des musdes e l des nerfs de la région . cadavérique mais se révèle insuffisanle quand il s'agit
Une nn ntomie in tell igen te récla me une compré- do comprcndro la lolalité d'un système el ses relat ions
hension du contexte dans leque l l'anatomie pe ut avec le reste de l'analonlle. De façon identique. l'a1>pro-
2 être mémorisée. che par système facilite la oompréhension du syslème

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 Qu'est-ce que l'anatomie?

dans sa totalité mais ne peni1et pas la coordination avec à l'avant ou à l'arrière du corps. Par exemple. le
.les données de la dissection et l'étude détaillée. nez est (I nté rieur (ou ventral) alors que la colonne
verlébrale est une structure poslérictrre (ou dor•
sale). De même, Je nez <ist en avant des oreilles el
Termes anatomiques la c.'Olonne vertébrale est postérieu re a u sternun1.
importants • Médial el latéral décrivent la situation de struc-
tures par rnppnr1 au plan sngittal el aux côtés d u
Position anatomique corps. Par exem pie, le pouce est latéral par rap·
La posiûo.n anatomique est la position de référence port au petit doigt. Le ne,: esl dans le plan sngil ta l
du corps utilisée pour la description «géograph ique» cl est méd ia l ,PIJ.J' rapport aux yeux qui. à leur tour.
des éléments analon1iques (l'igure 1.1 ). Le corps est son I méd iuux par rapport aux oreilles.
dit en position anatomique dans la situation debout. • Supérieur et inférieur indiquent la situ ation en
les tl it,ds réu nis. les m,ùns sur les côtés du corps, pau- relation avec l'axe verliçal du corps. Par exemple,
mes tournée~ en ava nl. La bouche doit ètre fermée l'articulation du genou est it1fêrieu re à l'arlicula-
el l'expression du visage neut re. Les pomnielles sous lion de la hanc he.
les yeux sont dans le même plan horizontal. les ye~•x
sont ouverts, le regard est droil et horizontal, Fuant
un point éloigné. Les paun1es des mains sont orien-
Proximal et distal, crânial
tées vers l'avnnt, les doigts sont étendus et rétmis
avec la pulpe du pouce à 90° par rapport aux pu I pes et caudal, rostral
des autres doigts. Les orteils sont orientés eo avanL ■ Proxima.! et distal sont d es lern1es ullüsés pour
ind.iquer que l'élément étudié est plus proche ou
plus é loigné de l'élément d'origine, notanunenl
Plans anatomiques au niveau des membres. Par exemple. la main
On distingue Irais groupes de plans dans la posil i()n est d is tale par rapport au coude e l l'épa ule e.st.
anatomique (figure 1.1}. proximale au coude. Ces lermes sont a ,c~si u lill-
sés pour décrire la position relative des branches
■ Les plans coronaux ou frontaux sont orientés
ou rameaux des s tructures linéaires, telles gue les
verticuJerneul e l divisent le corps en deux parties
bronches, les vaisseaux et les nerfs, a u cours de
antérie ure el postérie ure.
leur trajet. Par exemple. les branches dist~.les des
• Les plans sagittaux sont aussi orientés vertio1•
vaisseaux naissent plus loin vers les ext!'émités
lemcnl niais sonl à angle droit avec les plans
a lors que les branches proximales naissen t plus
coronaLL, et divisent le corps en part ies droite el
près de l'origi ne du syslème.
gauche. Le plan qui passe par le cen tre rlu corps le
■ Crânial (vers la tête] et caudal (vers la queue) son l
divise en deux parties égales droit e el gauc he est
quelquefois utilisés pour signifier l'espec ti vemenl
appelé plan sagittal tn édian.
su périeur et inrérieur, en référence à l'embryon,
■ Les plans transversaux, horizontaux ou axiaux
avant le développement des membres.
divisent le corps en parties supérieure el infériern-e.
• Rostra l esl employé pour localiser la structure
étudiée par rapport a u nez, p,trl iculièrement au
Termes utilisés niveau de la léle. Par exemple, le cerveau anlériettr
pour la localisation est rostral par rapport au cerveau postériern·.

Antérieur (ventral) et postérieur

(dorsal), média l et latéral, Superficiel et profond
supérieur et inférieur Les deux aulres te□ues ulilisés pour décri re la f)OSÏ·
lion des structures dans le corps sont s uperficiel el
Trois pa irc,s de termes sont uti lisées pour décrire la
profond. Ces tenues sont employés pour décrire la
siLuati<> n des strur:tures anutomiquos pa.r rapporl au
position relative de rleux strucllues eu fonction de la
corps considéré comme un e nsemble (figure l.1).
surface du corps. Par exemple. le s ternum est super·
• Antérieur (ou ventral) el postérieur (ou dorsal) ficiel par rapport au cœur et l'estomac est profond
sont des termes qui décrivent une position relative par r.apport à la p aroi abdominale. 3

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 Anatomie et imagerie

Supdrfeut

Plan coronal
ou frontal
Bord inférieur des Ofbites

1 au niveau du sommet du mêat

aoous1jque externe

..
Regard droit vers ravant

Plan sagittal -i----l

Antôdaur Post/Jrieur

Pl.an transVérsal,
ttorlzontal ou axial

du c;orps, paumes:
vers l'avan1

Pieds 1éunls. o~ells

orientés vers l'avant

lnlérievr

Figure 1.1. Position anatomique, plans et termes servant à la locallSation des éléments.
4

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 Imagerie

Ces diffé rences dans l'atténuation se traduisent

Imagerie par des différences da□s le nivP,au d' imprc,ssjon du
fil m. Quand le film photographique est développé.
l'os a ,,parail blanc sur le film parce que celle région
Diagnostic et techniques du ftl111 a reçu une qualllilé moindre de rayons. L'a ir
d'imagerie apparait noir s ur le film parc:e gue la région a été
exposée à un plus grand nombre de rayons. Grâce
En 1895. l~'iU1em Roentgen a utilisé les rayons X d'un à la révolution tligih1le. les images peuven t être
tube cathodique sur une plaque photographique el oblenues rapidement el apparaître s ur les écrans en
a oblenu les pre mières radiographies de la 111aiJ1 de quelques secondes.
sa femme. Au cours des 30 dernières années. nous L'évolution des techniques radiologiques permet
avons assisté à une révolulion dr, l'imagerie du corps une éntission contin ue do rayons X par le tubè r.o tho-
humain grâce aux dével1>11pe menls nolammenl des diquc ol leur réception s ur un écra n (n uoroscopie},
tec hniques informatiques. donnant une vis unlisalio1\ en temps réel des struc-
LLLres anatomlq~ies en mouvement. clos injections de
produits opaques. des angiographies (figure 1 .3).
Radiographie standard
Les hases physiques de la radiographie n'ont pas
changé. Les rayons X sonl des pilotons (type de Produits de contraste
rocliotion éleclromagnélique) c l sont générés par un Pour meltre en évide nce des structures spécifiques
tuhe c:nt hocl ique (figure 1.2). Les rayons sont a lors telles que la to rs ion d'u n,1 a nse inlt!Slina le ou l'ana-
coll imatés pouT éviter leur éparpillement afin d'être tomie des artères. il peul être nécessai re d' injtJcter
dirigés sur un endroit précis déterminé par le radio- dans ces s ln1 ctures des mntériaux 011 des s ubs tances
logue. Lorsque les rayons X traversent le corps, ils qui nllénue.111 les rayons plus que l'anse i,1lesli.nale
sont atténués (réduits en énergie) par la traversée ou l'al'lère ne le font normalement. Il importe que
des tissus. Ces rayons qui traversent los tissus vont ces substances soient démunies de Loule toxici té. Le
impressionner la ploque photograph ique. sulfa te de baryum csl un sel insoluble non toxique
Oun.s le <;ùrps : qui a u ne forte rlensité. Il est extrêmement uli le pour
les exnmens du trnclus gastro-1.nteslinal. Quand une
• l'air atténue modérément les rayons; s u.~pens.i on de sulfate de baryum est ingérée, son
• la graisse atlénuo les rayons X un peu pl us que opacité peul renseigner s ur la lwnière intestinale
Tair mais moins que l'eau: (figure 1.4). Il esl habituel d'ajouter de l'a ir à la sus-
• l'os atténue nellemenl l'énergie des rayons. pension d e s ulfate de buryu.m soil par ingestion de

Fllamenl Foyer de ra.nooe

de 1ungs1èn& en I\Jngstène
Plê<:e
de conoenttation 7
---+-1-----,,-....- -,
Tube à rayons X
en verre

.. -
\-
- -
.. " ''I ....._ , _ _,,
~
CalhOde Anode
Rayons X

Fig w. 1 .2. Tube cathodique pour l'èmission de rayons X. f'egure 1.3. Unité de fluoroS<opie.
5

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 Anatomie et imagerie
LIL ! I - -

granulés effervescents, soit directement par injection Angiographie avec soustraction

d'air duus la cavité, comme daus le lavement baryté,
Le su lfate de baryum est remplacé actuellement par DLœanl l'angiograpb.ie, il est souvent clilficile de
de nouvelles solutions. visualiser le produit d.o contraste dans les vaisseaux
Pour certains patien ts. il peul être nécessaire d'in- à cause de la su perposition des slruclLtres osseuses
jecter le prod uit de contraste dans les artères ou les avoisinantes. Pour contourner cet ohstncle, la techni-
vcint,s. Da ns ces cas, on ulilise des produits iodés. que do la soustraclioo des images a été développée.
Les sels d'iode sont généralement uti!L~és ,:ar, ayant Une ou deux images sont pratiquées avaut L'injection
uoe masse a tomique relativement élevée, ils a tté- du produ il de contraste dans les vaisseaux. Ces ima-
nuent de façon netl.e les rayons X: de plus. ils sont ges sont lnversées de telle sorte qu'Lme image néga-
oalurell cmen l éliminés par l'appareil u rinaire, Les ti ve est créée à partir d'une image posilivc. Après
agents de contraste injectés dans les artères cl dans l'injection du produit de contraste dans les vaisseaux,
les veines sont très sûrs et parfaitement tolérés par une nouvelle série de clichés sont obtenus, montrant
la plupart des patients. Rarement, des palie nls ont le fJ(ISsuge du contraste à travers les artères puis dans
des manifestations anaphylactiques imposant de les veines el la ci rc ulal.ioo euvirotmaute. En ajou tant
prend.ra des précaulions parliculièrcs. Les agen ts d e l'in1age négative prise avant contniste aux images
conlr.iste inlra-artériels ou intraveineux non seule- positives après contraste, les os et les part ies molles
m.ent sont uti lisés pou r opacifier les vaisseaux mais. sont soustraits, permellanl d'obtenir une image isolée
étant excré tés par l'apparei l urinaire. ils permellenl clu setù prodLût de contraste, Avant la digitalisation.
aussi l'opacilicalion de l'appareil u rinaire (reins. celle tech nique él<til d ifficile mais, maintcnaul. l'uli•
u re tère, vessie el urètre) lors d' une u.r ographie intra- lisaûon de L'informatique permet d'obtenir régul ière-
veineuse. ment des clichés instantanés [figure 1.5),

Figure 1A. Opacification de l'intestin avec le sulfate

de baryum. Figure 1 .5. Angiographie par soustraction digitale.
6

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 Imagerie

Ultrasonographie ment le fœlus chez la fon=e encoiJ1le. Les ultrasons

sont aussi largen1enl utilisés pour les exan,ens des
ou échographie yeux, du cou, des tissus mous et d11 système mus•
Les ultrasons sont largement utilisés en n1édecine. culosqueletlique périphé rique. Des sondes peuvent
Les ultrasons sont des sons de haule fréquence être placées da11s des elidoscopes et les exameu.s
(sans rayonnement électromagnétique) générés par endolunùnaux de l'œsophage. de l'estomac el du
des cristaux piézoélectriques. La sonde d'échogrnphie duodénum sont ma inlcoa.o l très &équeots. L'exrunen
émettrice des ultrasons peul aussi recevoir des ondes u.l trasonic1ue endocavilaire est régu lièrement ut ilisé
de retout venant des structures exanùnées (ces sondes pour l'exa,llen du lrnclus géni tal c hez la femme en
sont donc à la fois émettrices el réceptrices). Les résul- utilisant la voie vaginale. Chez Jes hommes, la voie
tais Lraités par l'informatique pennellenl d"obtenir des tra.osrectale est la méthode de choLx pour examiner
ilnages etl temps réel qui s'inscrivent sur l'écrnn. la p rostate clans les cas d'hyperlrophio prostatique
bénigne ou de cancer.

Échographie-doppler
L'échographie•doppler pern1el d'élt1dier un Oux Tomodensitom étrie
liquidien . sa directioo el son intensité en uUlisanl
les tech.n iques des ultrasons. Les mesutes précises ou scanner
du flux sa nguin el de sa rapidJté peuvent être obte- La tomographie axiale inforn1aUsée (conununément
nus. L'examen peul indjquer les sièges éventuels de appelée CT scan [com puted lomogroph_v] ou TOM
blocage des vaisseaux. ltomodensilomélrie]) a été inventée en 1970 par Sir
Les développements des techniques des u ltrasons Godfrey Hounsfield , qui a é té récompensé par l"attri-
concernant les fréquences des ondes et l'utilisation bution du prix Nobel de médecine en 1979. Depuis
des sondes ont permis une large extension des indi- cette invention remarquable, sont apparues de nom•
cations. breuses générations de scanners. Un scanner pern1el
Habituellement. les u ltrasons sont u tilisés pour tl'obtenir dos im,,ges du corps en coupes fines da.os
exam ine r l'abdomen (figure 1.6) el pl us pru-licul i.ère• le pla11 axial.
Le patient, allongé sur la table d'exameu radio-
logique, esl situé au cen tre d'un tube cath odique
(figure 1.7). Une série d' in1agcs sont obtenues qtLi
seront traitées par ordjnaleur. La lr8Jlsformalion
mathématique complexe de la multitude d"images
obtenues produit J"image finale (figure 1.8).

Imagerie par résonance

magnét ique
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) nucléaire
a été pour la première fois décrite en l 946 el utilisée
pour déterminer les stru ctures de molécu les comple-
xes. L.a comp lexité technique pou r obten ir les ima•
ges IRM dépa.~se le cadre de cet ouvrage. Cependant.
le lecteur doit savoir comment l'image est obtenue
el les types d'images habituellemen t étudiés en pra•
tique médjcale courante.
La tech ,lique de l'rRM est fondée ~ur les mouve·
meots des protons libres des noyaux d' hydrogène
des molécules d'eau (H20) . Comme l'eau est présente
dans presq ue tous les Lissus biologiques, le 1Jroton
Figure 1.6. Examen de l' abdomen par êchQQraphie d'hydrogène est idéal pour l'étude de la résonance
(ultrasons).
magnétique. Les protons des noyaux d'hydrogène d' un 7

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 Anatomie et imagerie

-
=
- --,
.....
~
-
.,~ffT
•

. •

Î
.#
Figure 1.8. Tomodensit:omêtrie de l'abdomen au niveau
de fa 2' vertêbre lombale..

Figure 1.7. Appareil de tomodensitométrie (scanner}.

p11Lien1 peuvenl être considérés cornme des petites

barres magnéliq ues orien Lées de façon aléatoire dans
l'espace. Le patient est placé dans un c hamp magné-
lique puissant qui aligne les barres magnétiques. Une
impulsion p,.,,. des ondes do rad iofréquence duranl
une Lrès courle période provoque uni! déviation des
barres, Pendant le temps nécessaire au retour à leur
position d'origine, les protons émettent des petits
signaux. La force, la fréquence cl le temps mis par les
protons pour revenil' à leur alignement antérieur pro-
duisent un signal.. Ces signaux sonL a11alysés par un
puissant ordinateur qui crée une image (figure 1.9).
En modifianl par pondération la séquence des
impulsions ouxquelles les protons sont soumis. dif-
férentes proprié tés peuvenl être étudié.,s. On peu l
Figu,. 1.9. IRM dans un plan sagittal de la parti• basse
obtenir des images pondérées en Tl ou en T2. Les de l;abdomen et du pelvis chez une femme enceinte.
V,
<
différences de con traste obtenues facili tent Ja carac- "'
lérisation des tissus.
Du polnl cle vue r:li nique :
• la plupart des images pondérées e11 Tl montrent • les images pondérées en TZ monlronl une image
les nuidr.s on noir et la gra isse en blanc; par exem• claire brillante pour les Ou ides <!I un signal inter•
pie, l'IRi'vl du cerveau montre ,m noir le liqu ide médiaire pour la graisse: par exemple, d-ans le cer-
8 cérébrospinal: veriu, le liquide cérébrospi nal apparrulTa blanc.

Copynghled matenal
 Imagerie • Interprétation des images

~
L'IRM peul aussi être utilisée pou r examiner la
circulation des Ou ides des vaisseaux, et peul donner
des angiogrammes de la clrculation périphérique e t
~ -.~,,. ~
cérébrale.
\ __,......_
r
' j

--1
•
~·
Scintigraphie 1
La scintigraphie concerne l'in1agerie utilisant les •
rayons y (Lui sonl un autre type de radiation élec-
tron1agnétique, La différence essentielle entre les
rayons y e l les rayons X est que les rayons y sont pro-
duits à partir d u noyau d'un atome q,tl est instable,
~,,.I
en désintégration, alors que les rayons X sont pro-
duits en bombardant un a tonie avec des électrons.
Fig...,.1.10. Une caméra pourrayonsy.
Pour qu'une régionsoil visualisée, le patient doit
recevolr des rayons y ayant un certain nombre de
propriétés pou r élre efficaces, incluanl ,
■ une demi-vie raisonnable (6 à 24 hJ:
■ un rayonnement facile à mesurer:
■ une dispersion d'énergie aussi basse que possible
dans les tissus du palieu l..
Le radio-isotope le p lus habituellement utilisé esl Le radionudliide le plus com munément u tilisé
un sel de technétiUlll isolé ou con1blné avec d 'autres pour la TEP est le lluorodésoxyglucose (FDG) mar-
molécules complexes. Par exemple, la combinai· qué au auor 18 (émelleur de positron) . Les tissus
son du technétium 99 m avec le diphosphonale de qu i métabolisent activement le glucose fixent ce
méthylène injecté dans le corps, le raclio-isotope se composé. La concenlxalion élevée de celle molé•
fixe spéci fiquement sur l'os el permet l'exploration cuJe comporée ou voisinage esl délecté;, comme un
du squelette. De même. le lechnétiUlll 99 m asso- « poin t chaud •·
cié à d'a utres composants permet l'exploration d'or· La TEP est devenue w1e technique d'imagerie
ganes tels que l'appa.n: iJ urinaire ou la circulation importante dans la détection du cancer, permcllanl
cérébrale. l'éva luation du tra ilcmenl e l de la s urvenue des
Après injection, selon l'absorption, la distribution, récidives.
le métabolisme el l'élimi aalion du radio-isotope, des
images pourront être obtenues avec une caméra à
rayons y (figure 1.10),
INTERPRÉTATION
DES IMAGES
L'i magerie esl indispensable dans la p lupart des
Tomographie par émission spécialités médicales pou r diagnostiquer les modill·
de positron cations pathologiques des tissus. nest en effet essen-
Le princ ipe physique de la tomograph ie par émis- tiel de pouvoir distinguer ce qu i esl normal de ce
sion de positron (TEP) est fondé sur la détection du qui ne l'est pas. l..es tech niques d'imagerle u1ilisées
rayonnen1ent y issu de la désintégration des parti• ainsi que les variat ions norma les des images doivent
c ules émises par les isotopes émelleurs de positrons. être connues pour poser un diagnostic radiologique
La q uanlilé de rayonnement y est Jlroporlionnelle à pertinen t. Saas la compréhension anatomique de la
La concentration locale de l'isotope radioactiL La région étudiée par l'imagerie, il esl impossible de se
plupart des radionucléides utilisés sont obtenus par p rononcer sur Je caractère normal ou anonnal de
cyclotron el ont u ne demi-vie extrème menl co,,rle. l'in1age. 9

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 Anatomie et imagerie

Radiographie standard el le côlon. Comme nous l'avons déjà dit (p. 1-6). !"in-
testin peut être insufflé avec de l'air ou du dioxyde
Les radiographies standard sonl sans a ucun doule de carbone pour permcllre une é tude e n double
les images les plus habituel le.~ à l'hôpital ou r,n contraste. Dans beaucoup de pays, l'endoscopio a
pratique privée. Ava nt Ioule inlerprél11 Lion, il esl détrôné l'i magerie g,1s1ro-in1esli nale. Cependant. le
important de con naHre la technique el lf!S inc ide n- lavement opaque au sulfate de baryum en double
ces u li lisées. contraste resle un examen courant du gros intestin.
Dans la majorité des cas (à part les radîograplties Habit11elleme11t, Le patient doil subir une prépara-
du U1orax). le tube des rayons X csl situé à u11 mètre Hon inlcstinolc qui comprend l'ulilisalion de puis-
du cl ic hé. L'élément en <1uestion. par exe mple la sants purgatifs el laxatifs pour obtenir l'évacuation
main ou le pied . est placé sur une C'.asselte conte• de l'intestin. Au moment de l'examen, une canu le esl
nant le filin. Quand la radiograpMe est étudiée sur introd uite dans le rectum permettant l'injection de la
un négatoscope. Je côlé droit du patient correspond solut ion de baryum . 1..e pat ie nt devra faire des conlor•
a u côté gauche de !"observa teur. 1..a rad iographie esl s ions et se mobiliser pour que le contraste injecte la
donc vue en posiliou analomiqtœ. tota lilé du gros intestin. Le .:011Lras1e esl évacuê el,
par le même tube. l'air esl injecté pour ins ufner le
gros intestin. Une Eine couche de s ulfale de baryum
Radiographie thoracique tapisse la muqueuse normale. permettant de visuali-
Les radiographies du thorax sonl lrès fréquemment ser d'évcnluelles anomalies (voir figure 1 .4).
demandées. Le diché e,;t pris eo génér·a l le sujel
debout. tournant le dos au lube émette ur de rayons X
(radiographie postéro•anlérieure [PA i d u thorax). . .
Étude de l'appareil ur1na1re
Parfois, lorsque les patients ne r•mvenl se tenir
cleboul. les clichés sont fa.ils au lit (cliché an1éro- avec contraste
pos1érieu r IAPI) . Ces clichés sont de pratique moins L'urographie in traveineuse est l'exan1en standard
fréquen te. Il fou t te1lir compte de la position (face, pour r~x-plorer l'oppnreil urinaire. Le produ it rnrlio-
profil. trois quarts) dans l'interprétation des c.licbés. opaque es1 injecté e l les images sont obtenues lo rs -
Les radiograph ies thoraciques standard doivent c1ue le produi t de contraste esl élinüné par les reins.
toujours être vé rifiées ,,u poinl de vue de leu r qua- Une série de c lichés sont pratiqués durant la période
lilé . Des marqueurs plombés doivent ë tre placés allant de l'injection jusqu"à la 20" minute. lorsque la
s ur Ja cassetle pour o rien ter le cliché. Quelques vassie contient le produ il de contraste.
patie nts peuvent présenter une d exlrocard ie qu i Celle série de radiogtaphies montrent les te ins, les
peul ôlre mal inlerprét én si le marqueu r re pè re n'a uretères el la vessie , et peu vent mettre e n évidence
pas é té correc1eme n1 placé. Une radiograph ie tho- des lésions rélropérilonéa los comme de-5 tumeurs
rac ique de bonne qualité moo lre les poumo ns, la comprima.ni l'appareil urinaire.
s ilhou elte ca rdioméd iaslinalc . le diaph ragme. les
c;ôlu-s et les lissus mous avoisi nauls.
Tomodensitométrie
Radiographie abdominale Le terme de tomodensilométrie est couJ"amnienl uti-
lisé plutôt que celui de tomograph ie computérisée.
Les radiographies s tanda rd do l'obdon1cn son l obtc•
Dans le langage quotid ien, le terme de sca nner est
nues eJl incidence AP. le palienl couché s ur le dos.
prédomina ni.
Pa rfois. une radiographie e n position deboul ou en Les princ ipes généraux de la tomode ns itométrie
décubitus latéral est dema11dée lorsqu' une obstrue-
ont élé décrits p. 2-9. U est important pour les êt u•
lion in teslina lc est s us pectée.
d ion ts de bien comprendre lt:s images. La plupart
sonl oblenues dans le plan uxi11I el vues de lelle sorle
Examens intestinaux que l'observa leur voie chaque cou pe par sa face infé-
avec contraste rieure. Les conséquences sont que:
Des produ its de conl raslo à houle densîté soll l ingérés lo côté droit du patie nt r,Sl s ur le côlé gauche du g
N
10 pour opacifier l'œsophage. l'estomac. l'intestin gréle cliché: Q

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 Imagerie • Sécurité et imagerie

■ la (Jarlie la plus haule d u cliché (son bord pour rehausser le contraste des images. Habituelle-
supé.rieur) correspond à la partie antérieure de ment, les agents de contraste pour IRM conUenne nt
l'image. des s ubs tances paramagnétiques (gadol in ium).
Cette technique de visualisation des iniages
de scanner s'applique à la totalité du corps. Les Scintigraphie
modilkalions à celle règle devront toujours ê tre
indiquées. La r>lupart d<JS images de médecine nucléa ire per-
Beaucoup de patients reçoivent le produit de mettent des études fonctionnelles. Les images sont
contraste par v.o ie orale ou par voie veineuse soit habituellement interprétées directement par l'ordi-
pour étudie r le tube d igestif, soit pour évaluer la nateur. el une série de films peuvent être obtenus
vascularisation de structures anatomiques. Qua.ad pour l'usage clin ique.
le cont raste est injecté, les images les plus précoces
sont celles du ten1ps artériel. Si le délai entre l'injec-
tion et le scanner est plus long, on obtient une image SÉCURITÉ ET IMAGERIE
du temps veineux ou une image interméd iaire.
Le grand avantage du scanner est la possibilité Qu' il s'agisse d'u.ne simple radiographfo, d'un srx,n-
d'étendre ou de réduire l'échelle des $ris pour m ieux ner ou d'w1e scintigraphie, une dose de radiation sera
voir les os, les tissus mous ou les organes viscêraux. délivrée (tableau 1.1). En principe. oo se doune pour
En modifiant le niveau et la largeur d e la fenêtre, on but de délivrer ·une dose de rayonnement aussi faible
peu l obtenir des renseigneme nts spécifiques de ces que possible. De nombreuses lois règlent la quanUté
différentes s truc tures. d'exposition aux radiations qu'un patient peul recevoir
selon la procédure pour écarter le cisque de tout excès.
Quand un clinicien demande un exameo, il doil en
évaluer la jusUficaUon et avoir une connaîssanœ de la
Imagerie par résonance dose déüvrée au 1.>atient pour être stir que les bénéffoes d(!
magnétique l'exrunen dépassent de façon signific.ative les risques.
Les ultrasons el l'LRM sont très appréciés car ils
11 ne fait aucun doute que l' IR/vl a rêvoluliouné la ne font courir aucun risque au patient. L'échogra•
compréhen sion et l'interprétation d u cerveau et de ph ie u tilisant les ultrasons est la techn ique de choix
ses enveloppes. De plus, l'IRM. a considérablement pour la surveiUa nce des grossesses.
modjfié l'imagerie de la médeci ne. l.'lRM présente Tou t matériel d'imager·ie est coûteu>1. les appa-
d.es avantages considérables en donnant la possibilité reils les plus complexes, par exemp le l'!Rl\11. étant
d'obtenir des images dans tous les p lans et dans de évidemment les plus chers. Les indications ne doi-
nombreuses séquences. En général, les images sont vent pas être posées à la légère ma is judicieusement
lues en utilisant les mêmes principes que le scanner. (ondées sur un bon examen clinique jus tifia nt la
Les produil~ de contraste -peu vent aussi être utilisés demande de l'exa,nen.

-.-blMu 1.1 Oos.,s approximatives d'irradiation par ordre croissant d'irradiation naturelle.

Examen Dose effective moyenmt (mSv) Durée 6qu1valente de l'irndiation naturelle

Oithë thoracique 0,02 3 jOUl'5
Abdomen 1,00 6 mois

Urographie intraveineuse 2,50 14 mols

Tomodensltométrle de la t6te 2, 30 1 an
Tomodenslt:o~ie de l'abdomen et du pelvis 10,00 4,S ans
11

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 Dos

Vue globale 14

Anatomie régionale 27

Anatomie de surface 94

Cas d iniqaes 101

•
•
 Dos

Vue globale
INTRODUCTION
Le dos représente la partie poslérieure du corps el el la base du crâne participent également à l'édifice
consli tul! l'axe musculosquelettiquc qui soutient architectural osseux du dos (figure 2.1).
le lronc. Cet axe muscu losqueletlique est commu• Les muscles du dos relient les côles enlre elles
némenl appelé la • colonne vertébrale • ou encore aiosj que les os cox.aux et les os du crâne. Le dos ren-
le •rachis». Les vertèbres conslltuent les éléments ferme la moel le spinale et la partie initiale des nerfs
osseux principaux du dos. bien que le segment spinaux qui reçoivent ei envoien t les informations
proximal des côtes. la partie ~upiirieurn clu pelvis au reste du corps.

- .! H - - - r - - - -0s ooxaJ

..k~r~ \
~...,.
.....
'-
I
1

Fig... 2. 1, Architecture squelettique du do1,.

14

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 Vue globale • Fpna,ons

FONCTI ONS
Embryon
Support mécanique
Le squele tte et les muscles du dos souliennent le
poids du corps. lransn1e1tenl les forces aux mem-
bres infé rieurs par l'inlem1édiaire d u pelvis, posi•
tio11nent el soullenn.e nl la tète et. enfi n, articulent
et reliei1t les membres supérieu rs. La colonne ver-
tébrale occupe la partie postérieure du corps, sur sa
Jjgne médiane. De profil, on lui distingue plusieurs
courbures (figure 2.Z) :
, - - - - Courbure primake
ooncave du dos
■ la courbu re primaire de la colonne vertébrale est
concave en ava nt, reprodu.isa.o l la courbure anté-
rieure initiale de l'embryon: on la retrouve dans
les régions U1oracique et sacrale cbez l'adulle; Adulte
■ les courbures secondaires, concaves en arrière,
se développent dans les régions cervical.e et lom-
bale. e t ra mènent ains i le centre de gravité sur
une ligne verticale. Cela permet au poids du corps
d'être réparti autour de la colonne vertébrale de + - - - Courbure cervicale
telle sorte que les efforts muscu laires permettant (courbure secondaire)
de maintenir l'équil ibre en station verticale bipo•
date soienl les plus économiques possible.
Les contraintes mécruuques augmentent de la !:J::ir li.--- Courbure lh0<acique
(courbure p,imaïre)
région cervicale à la région tombale, où les patholo-
gies son t uinsi pl us l'réque ntes.

Mouvement ~ - - - Courbu"' lombale

(coorburesecoo<lalre)
Les musc:les du dos sont répartis e n muscles ext rin-
I ' . - - - Courbure
sèques et intrinsèques : sacrale/coccygienne
(courbure primaire)
■ les muscles extrinsèques mobilisent les n1embres
supérieurs et les côtes:
■ les musdes intri nsèques maintie11nent la posture
e l mobilisent la colonne vertébrale : mouveme nts 1-+ - - - Ligne de gra<ilé
de Oexion (inclinaison antérieLtre], extension,
nexioo làtéra le et rotation (figure 2.3).
L'a.m plitude de mouvement entre deux vertèbres \
voisines est faible , majs cette an1plitude est cumu-
laûv« entre les segments vertébraux adjacents tout
le long de la colonne v,irtébrale. Enfin, les mobili•
tés, en particulier l'extension. dans le secteur thora-
cique sont lin1itées e n comparaison des mobilités du
secteur lombal. Les muscles antérieurs à la colonne
vertébrale permettent la flexion de cette dernière.

Fig.,.. 2.2. Courbures de la colonne vert,btale.

15

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 Dos

Extension Ae.xlon Flexion latérale Rotation

l J

F. . . - 2.3. Mouv•ments du dos.

Système nerveux Systàme néf'Veux

Les deux prem ières vertèbres do la région cervi• péflphénque Cénlral
cale. ainsi que les muscles qui y sont associés, onl f - - - - Cerveau
une organisation spécifique leur permellanl de sou-
tenir et de positionner la tôle. La lêle se déplace en
flex.ion el en extension sur la vertèbre Cl alors que
les mouvements de rotat ion de la tête se produisent
dru1s l'articulation entre Cl el CIL
Nertsplnal

Protection du système
nerveux central
et du système nerveux
périphérique
Le cerveau el la moelle spinale constituent le sys-
tème nerveux central (SNC): les nerfs crâniens el les
nerfa spinaux constituent le système nerveux péri-
phérique (SNP).
La colonne vertébrale ainsi que les parties molles
de la région du dos renferment la moelle spinale el
le segment proximal des nerfs spi naux (figure 2.4).
La partie plus distale de ces nerfs spinaux traverse
ensuite différentes régions du corps (selon leur des-
tina lion), dont parfois des régions de la tête.

~ 2.A. Système nen,eux.

16

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 Vue globale • Ëlêments anatomiques

seul bloc osseux, le sacrum. Les vertèbres coccygien-

ÉLÉMENTS ANATOMIQUES nes. a u nombre de trois ou quatre, ont une structure
Os rudimentaire el sont Je plus souvent fusionnées pour
ne constituer qu'un seul os. le coccyx.
Le dos comporte 33 vertèbres (ligure 2.5). Le nom-
bre et les caractéristiques de ces vert.èbres varient
avec leur position le long de la colonne vertébrale. Vertèbre type
On compte sept vertèbres cervicales, douze vertèbres Une vertèbre est composée d'un corps vertébral et
thoraciques, cinq vertèbres lomba les, cin(J sacrales el d'un arc vertébral (figure 2.6).
trois ou quatre vertèbres C()Gcygiennes. Les vertèbres Le corps vertébral occupe la partie antérieure de
sacrales soot fusionnée.s pour ne constit uer qu'un la vertèbre et supporte l'essentiel des contraintes

1 - - -- Sacrum (5 vertèbres
sat:(ates fusionnées)

Flgo,"' 2.5. Vertèb<es.

17

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 Dos

Avant Processus artlcutalre supérieur

HaUI
Pédicule
Incisure v~~rale

7
Prooessus transverse
supeneure
Prooessvs Corps PédicUffl - - ~ Processus épineux
lraosverse v,irtél>ral

Avant Arrière
Segmoot
costal •
fusioMé
Arc lame
Bas
v,inél>ral
Corps vertébral Procossus articulaire
Processus êpineux - --li \ intérieur
Incisure vertébrale.lnfOrieure
Arrière
A B

Figure 2.6. Vertèbre type. A. Vue supérieure. 8. Vue la1érale.

mécaniqùes de la vertèbre. La taille du corps ver- transverse est développé latéralen1enl. Ou même
tébraJ a ugme nte de Cl à LV. Les disques interver- endroit 11aJssenl le processus articulaire su.périew· el
tébraux. de natu re fibrocartilagineuse. séparent les le processus articulaire infériaur qui s'articuJent en
corps vertébraux des vertèbres adjacentes. haut el en bas avec les processus articulaires corres•
L'arc vertébraJ esl solidement relié à la foçe pos· pondant des vertèbres adjacentes.
térieure du corps vertébral par los deux pédicules Ch aque vert èbre comporte égnlemenl des élé-
vertébraux. Les pédicuJes const ituent les p iliers ments provenant des côtes . Dans la région thora-
la téraux de l'arc vertébral Le toit de J'arc vertébral c ique, ces élémen ts costaux consti tuant la partie
est fom1é par les deux lames (droite el gauche) qui naissante des côtes sont importants et s'articulent
s'unissent sur la ligne médiane. avec le corps vertébraJ et les processus transver·
Les a rcs vertébraux des vertèbres sont empi- ses. Dans les a utres régions de la coloone verté-
lés pour former les murs latéraux el postérieur du brale (cervicale, to mbale). ces é léments sont de
cana l vertébral qui s'étend de la première vertèbre petite lallle et font partie in tégrante d u processus
cervicale (C[] à la dernière vertèbre sacrale (vertè- transverse. Parfois , d ans les régions lombale haute
bre sacrale V). Co canal osseux contient la moelle el cervicale basse, ces éléments costa ux peuvent
spinale el ses enveloppes protectric:es. les vais· donner une côte complète (elle est a lors dite
seaux sangui ns irriguant la moelle, le tissu fibreux, surnttmé ra lre).
la graisse el le segment proxlmaJ des nerfs spinaux
(nerfs rach idiens).
L'arc vertébraJ d'une vertèbre présente des carne• Muscles
lérisliques anatomiques communes à toutes les
vertèbres: D'après leur origine embryologique e l leur lnner-
valion, les musc les d u dos peuvent être divisés en
• des zones dï nserlion pour les muscles el les
deux groupes : les muscles extrinsèques el les mus-
ligan1en ls ;
cles intrinsèques (figure 2.7).
• des leviers pour l'action des muscles;
Les muscles extrinsèques assu rent les mouve•
• des surfaces articuJaires pour s'articu ler avec: les
ments des membres s upérieu rs el de la paroi tho-
verti!bres adjacentes.
rac ique. lis sont le plus souvent innervés par les
Partant du loil de l'arc verté:braJ, le processus épineux rameaux nerveux antérieu rs des nerfs spinaux. Le
se projette généralement vers l'am ère et vers le bas. groupe su perficiel de ces muscles extrinsèqu es est
De part el d 'autre de l'arc vertébral, à l'endroit où re lié aux membres supérieurs alors que le grou pe
18 la lame e t le pédicule se reocootrent. un processus intermédiaire intéresse la paroi tboraciqu e.

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 Vue globale • ÊlémentS-anatomiques

Muscle dentelé
postêrosupériour
Muscle ltl)J)ê29 ~

Muscle --1-+-'f - - Musde dentelé

grand dorsal pc)Slé<o-inlérieur

Groupe superficiel Groupe lntennédlalre

A L Muscles extrinsèques
Innervé$ par les rameaux antérieurs l'Jes nerfs spinaux el le nert crânien XI (muscle 1rapèze}
_j

Muscles ---'lt----f
-
su!Jooopilaux do la lèto ;_f~ Muscles splênius
,

Groupe profond

l
Muac.._s lntrlnlàquea
B Véritables musdes ~ dos, Innervés par les rameaux postérieurs des nerfs spinaux

Rg... 2.7. Musdesdu dos.

19

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 Dos

Les muscles intrinsèques d u dos représentent le par les parties molles e nvironnantes (le canal verté-
groupe musculaire profond el leur innervation esl bral) (figure 2.8) :
assurée par les ra meaux nerveux pos lériouTS dos
■ le corps verlébral de cb.aque vertèbre. les dis-
nerfs .spinaux. Ces ruusdes se.iul.ierment el mobilisent
ques intervertébraux et les ligaments qu i y sont
la colonne vertébrale a insi que la tête. Certains de ces
associés constiluenl le mur antérieur du canal
muscles iolru1sèques permetleol enfin les mouve-
vertébral :
menls des côles par rapport aLr>, vertèbres.
■ les arcs vertébraux et leurs ligaments associés
conslitueot les parois latérale.s el le loit du canal
verlébral.
Canal vertébral
Au se in du cana.! ver1ébral, la moelle spi na le
La 1uoelle spinale esl COil tenue da11s un canal osseux est entourée de trois membranes <:onjonclives (les
formé par l'empile ment des vertèbres adjacentes el mé ninges spinales) :

MoeUe spinale

Pie-mè<e

_,,/" Espace subarachlloidien

Plexus vEMneux vertébral
Interne an1érl0<1r " " _.,..,..,,.... . Araehnoide

Ligament kJOgltudinaJ
pos1érieur Gangllon spinal

Rameau postérieur

Espace extradural

Graisse extradurale - - -

Corps vertébral
,
Disque fntervertêbral
- Processus
transverse

- +- Processus
épineux

Figure 2,8, Canal vertébral.

20

Copynghted matcnal
 Vue globale • Éléments anatomique,

■ la pie-mère eslla membrane la plus profonde: elle est Nerfs spinaux

intimement liée à la surface de la moelle spinale ;
■ la deuxième membran e, l'arachnoïde, es( séparée Les 31 paires de ne rfs spinaux (ou nerfs racbi·
de la pie-mère por l'espace su barachnoïdien qui diens) ont une distribution segmentaire. Ils sor•
est rempli de liquide cérébrospinal: le nt du canal vt1rtébral entre les pédicules de delD<
■ la troisième membrane. la plus épaisse et la plus vertèbres adjacen tes. On compte hu it p,, ires de
superficielle, est la dure-n1ère spinale. Elle repose nerfs spinaux ce.rv icau x (Cl à CB), doLtze paires
directen1enl contre l'arachnoide, sans y ê tre de nerfs thoraciques (Tl à T12), cinq pa.lres lom-
attachée. bales [Ll à L5], cinq paires sacrales {Sl à S5) et
une paire de nerfs sp in ,,u x coccygieos {Co). Cha-
Au sein du canal veJ'tébraJ, Ja dure-mère spinale que nerf spinal est attaché à la moelle s-pinaJe par
est séparée des parois du cana! vertébral osseux par une racine antéri eure el une rucine postéri eu re
l'espace épidural (ou extraduraJ). Cel espace virtuel (figure 2.9).
comprend du tissu graisseux, un tissu conjo,1cti f A la sortie du canal vertébral. chaque nerf spinal
lâch e et le plexus veineux épidural. donne. par d.ivision :

Ganglion prévenébtal - --+

(sympathique)

Corps venébtal

Racine antêrieu-re

Contingent viscéral

_,..."',;.,:::,""",---Rameau spinal
postérieur
Racine postérieu1e

ll
•
l ame - - -...C>

Dure-mère
(>l Espace suba1achno1d1en

1~
1
,.
Processus epineux - --1
~-
Figure 2.9. Nerfs spinaux (coupe transversale).
21

CopyrightL'Cf matcrial
 Dos

■ un rameau postérieur. plus petit. Les rameaux

sp inaux postérieurs innervent le dos ;
• un rameau antérieur, plus gros. Les rameaux spi-
naux a n térieu:rs innervent les autres régions d u
Nert aânioo (VI
(Nerl trijumeau}
{~,! .~
~ 21
corps, à l'exception de ln tête dont l'innervation (V:,1
est assurée pour la plus grande part par les nerfs
crâniens. C4
of'----
-
5,- T2
La réunion des rameaux spinaux a ntérie urs
constitue ies plexus somatiques principaux (plexus ( T.l

cervical, brachial. lombal et sacral) ainsi que l'es-

senliel d u contingent desliaé a ux viscères du SNP
t T<
;5 '
(tro1tc sympathique el plexus prévertébral). ,.,T&
T8
'l'll

Dermatomes et myotomes
Les cellules souches qui d onnent les différentes
couch es de la peau e t la p lupart des m uscles sque-
lettiq ues du corps p rov iennen t d'un grou pe de
cellules mésodermiqu es. les somites. Ces somi-
tes sont disposés de man ière segmentaire de part
et d'au tre du SNC de l'embryon en développe-
me nt. Celle segmentation est re trouvée, u ne fois
le déve loppement terminé, dans l'innerva tion des
différentes parties du corps. Chaqu e n erf sp inal
LA
correspond à un somite e l, en conséquence, est
responsable de l'innerva ti on d'une bande de peau
L5
bien déterminée sur le corps ai nsi que d' un groupe
de muscles squelelliq ues développés à partir de c:e
som ite.
Ainsi, un dermalome est la surface de peau inne1·-
vée par un seul e t n1ême nerf spinal correspondant
à un segment de la moelle spinale. Un myotome est
un groupe de fibres muscula ires squeletliques inner-
vées par un seul e t même nerf spinal correspondant
à un segment de la moelle spinale. La p lupart des
Figure 2.10. Dermatomes (vue antérieure).
muscles du corps sont innervés par plusieurs nerfs
sp inaux (les fibres d 'un musc.:le dépendent de plu-
sieurs myotomes) ; l'évaluation d'un myotome
nécessite ainsi de lester un groupe de muscles ou les RAPPORTS
mouvements actifs des artic ulations. AVEC LES AUTRES RÉG IONS
La parfaite cmu1a issance des dermatomes e l des
myotomes est indispensable pour bien condu ire un Tête
examen neurologique. La figure 2.10 reproduit la
cartograph ie des <;lermatomes du corps humain. La région cervicale du dos comporte le squelelle et
Les viscères ont égale ment une innervation seg- une grande partie des muscles du cou qui, lui-même,
mentaire. Par exemple. les fibres nerveuses de la dou- soutienlel mobiUse la tête (figu.re 2.1 l).
leur du cœur pénètrent la moelle spinale plus houl Le cerveau et les méninges crân iennes S<lnl en
22 (entre T l e l T4) q ue les fibres de l'appendice {TlO). continui té avec les méninges de la moelle spinale

copyrightL'Cf matcrial
 Vue globale • Rapports avec les autres régions

Rllglon ..rvlcale
• soutient et mobilise la tète
• livre passage â la moelle sp!nale
Le$ artè<e$ vartébrales cheminent ----:::,....::::..- -Ei e.1 aux artères vertéb1ales en1re
au trav&fS des processus transverses
la têle et te cou
dé CVI à Cl puis traversoot
le rom.men magm.m

~~1------/'...__;,..___ Réglon thoroc:lque

• soutient se thora.li

Région lombale
• sou1ient l'abdomen

Région sacrale
• lransmet le poids du corPS aux
membres Inférieurs par f'lntermédialm
du pel\/1$
• oonsti'lue l'armatum osseuse
de la partie postérieure du pelvis

Ffgun 2. 11 . Relatîons entre le dos et les autres régions du corps.

par lïntermédiaire du foramen magnum du crâne. Thorax, abdomen et pelvis

La paire d'artères vertébrales, une de chaque côté.
es\ ascendante au travers des foramens des proces• Les cüfférentes régions de la colonne vertébrale
sus transverses des vertèbres cervicales. Ces artères participent à l'arcbitecture squele1tique du thorax,
vertébrales traversent ensuite le fornmen magnum el de l'abdomen el du pelvis (figure 2.11). Eo plus
participent, avec les artères carot.icles Internes. à la de ce rôle de charpente osseuse, les vertèbres sont
vascularisation du cerveau. les supports d'insertion des muscles et des fascias 23

Copynghted matenal
 Dos

muscula ires. el s'arliculeo L enfin avec d'autres os.

Les rameaux ai1lérieuJ'S des nerfs spinaux provieu- Espaœ
nenl du dos el rejoi.g nenl. selon leur affeclalion, le subarachnoîdien
Cl
U1orax, l'abdome n ou le pelvis.

Membres
Les os clu dos permetlenl l'inserlioo d e nombre ux
groupes muscula ires q ui assu ren t l'ancrage des
1nembres sur le ln) nc ai ns i que les mouvemen ts
des membres supérieurs. Cela esl moins vrai po ur
les membres inférieu rs qui. e ux, sont fermemen l
rel.lés il lo c;olon ne vertébrale par les articu la lions
eulre les os du pelvis e l le sacrum. Les membres
su périeurs el inférie urs sont inn ervés par les
ramet,u x 11nlérie urs des nerfs sp inaux provenan l
respecl ive11.1 enl des ni vea ux cervical el lombosa-
cra l de la co lo nne ve rtébra le.
..
--TVI 1

--TVII 1

POINTS CLÉS -) ,:,~~ --TVII

- -l'IX
Une colonne vertébrale
longue contenant une moelle •
,..,...,f'rilli." ~ - -TX
lj 1 1, ~
spinale courte
~~Il~
, ---TXI
Reonemen1
Pe ndant le développement embryologique, la colonne lombosacral
verlélwale croît bien plus rapidement qt,e la moelle {de la moelle spinale) ' . ;. , - - - TXII
s pinale. Ainsi, en lin de croissance, ln moel le spinale Tennlnalson
ne s'étend pas s ur Ioule la longu eu,· d u eau.il verté- de la moelle spinale - - -li
bral (figure 2.12). au niveau dos
vertèbres li- Lli ... ~ ., • - -- Lli
Chez l'adulte, la n1oelle s pinale se termine habi- < '
luelloment enlro los vertèbres LI e t LJJ, bien qu'elle ArachnoJOO - -- - - ,1~,,:.t •\ - - -LIii
puisse se lerminer pl us haut, au n iveau de la ver- .
tèbre TXI I. ou. plus bas. e ntre les vertèbres LIT el , ,- -- LIV
LIII. .,,,.,.- - LV
Les nerfs spinaux proviennenl de Ja moelle
spina le avec un angle d 'émergence qu i augmente
ptogresslvemen t de la vertèbre C l à Co. La racine
nerveuse. avan t de sortir par le [orame ,1 inlerverté· Tenninaison
ae l'espaœ
braJ, c hemine dans le cana l vel'lébral su r u ne dis- subaractmoïdien - - S2
·---$3
~;-[_~~~-=--=~
tance d e plus eo plus grande de Cl à Co. Ainsi, le vertèbre sacrale Il
niveau d'émergence de la racine depufa la moelle
spinale est de plus en plus éloign é du niveau ver- ~1 Co
tébral de sortie du canal. Ce phénomène est par-
licu.l.ièrement ma.rqu~ pour les raci nes lomba les el
Figure 2.12. Canal vertébral. moeUe spinaJe êt nerfs spinaux.
24 sacral es.

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 Vue globale • Points dés

Foramens intervertébraux Toute s ilualion palJ1ologique rnsponsable d 'une

occlusion ou d'une réduction du calibre d u foramen
et nerfs spinaux intervertébral. te lle qu'une hernie discale ou une luxa-
Liou de l'articulation zygapophysaire (articulation entre
Chacun des nerfs s pùiaux sort la téraJcn1ent du lns processus arli(:ula irl1S). peul léser le nerf spinal
cana l verlébrol. c mprunlanl un foramon inlcrver- Lraversa111 ce forru11en.
lébral (figure 2.13). I.e forame o est constitué de la
réunio n des ai-es verlêbi-aux adjacents el se Lrouve
en étroile relalion avec les arlic ulalions interverté-
braJes : Innervation du dos
■ ses berges supérie ures ol inférieures sonl consti• Los rameaux pos térieurs des ne rfs spinaux innervent
tuées par les incisw-es des p<ld ic ules adjacents : les muscles intr insèques ai nsi que la peau du dos. Le
■ sa berge postérieure est con~I il uée p,ir les protes- territoire. c utané couvert par ces rameaux pos1érieurs
s us arlicula ires des arcs vertébraux e l l'arl i"cula- s'étend Jusqu'à la région fess ièrn des membres infé-
lion zygapophysaire: rieurs el la r,a,·lie postérieure d e la lêle. Les derma-
• sa Lin1ile antérieure est formée par le disque il1ter- lomes iJJJ1e rvés par les rameaux nerveux postériew-s
vertébral des deux verlèbres adjacentes. sp inaux soul représentés sur la ligure 2.14.

Ptocessos articu\alre -supéneur lnœure venébrale supérieure

,,-- - - -Foramen intervertébfal

-
- .>Jf-.--- - - Nerf spinal

Articulation Joignant
les processus articula.ires - - - , ' ,1----"'~~ ·
supérieur et inférieur
(artfculalion zygapophysaire)
'
- - 1-----D,sque lnte,vertéb<al

Incisure vef1ébrale ln1érievre

Proce=s articulaire inlè~eur

·F igun 2.13. For.amen intervertébral.

25

CopyrightL'Cf matcnal
 Dos

C3

3
T4

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L2
: - - - --/-- -1---+,.L---,.~
r--..
55, Co - - -- +--l-- t-----"°"J

Figure 2 ,14. Oermatomes inne.rvês par les rameaux postérieurs' des Mrfs ~pinaux.

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iii

26 0

CopyrightL'Cf matcnal
 Anatomie régionale • Architecture squelettique

Anatomie régionale
ARCHITECTURE SQUELETTIQUE
Les slruclures squelettiques du dos comprennent essen- Vertèbres
Liellemenl les vertèbres el les disques intervertébraux.
Le ci-âne, la scapuJa, les os du pelvis et les côtes fonl Le squelette du dos comporte approxj rnalivenlelll
également partie de l'édifice squele1tique du dos el 33 vertèbres, regroupées en cinq groupes selon leur
reçoivel)l de nombreuses insertions musculaires. morphologie el leu1· localisation (figw·e 2.15):

Antérieur

èêment costal Foramen transverse

fusionné

7 vertèbres
cervicales

Vertèbre cervicale

'' 1

Côto I
) \ 1
1
12 venèb,es
1horadques

1
I 11
~

"'•"
Ve,tèbre lhorecique
! 1
1
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\
\ \
5vertèbr&S
lombales

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1 I .J
\\ 1 Sacr,,m
\ Coccyx
·5
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5
Ê1êmenl cos1al fusionné - -';, ~
1
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1-

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V,
C
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::e Vertèbre lombale ï
·;•"
~
Postêrieut
"'"'g
N
Figu,. 2.15. Vertè bres.
0 27

Copynghted matcnal
 Dos

■ les sept vertèbres cervicales, situées enl re le Lho- ■ les cinq vertèbres lombales, do µ lus grande taille,
rax el Je crâne, sonl casaclérisées pas leur pel.ile consUtuent le support squelet tique de la paroi
taille el la présence d'uu foran1en dans chacun abdominale postérieure (figw·e 2. 11\) ;
des processus transverses [figure 2.16); ■ vienoeot ensuite les cinq vertèbres sacra les dont
■ les douze ,,e rtëbres thor,1.c iques so11 l caractéri- la fusion donne le sacrum. Ce dernier s'articule
sées par leurs arliculations costales (figure 2.17): de chaque côté avec un os coxal et eolm dans la
b ien que toutes les vertèbres aient des éléments couslilut ion du pelvis e n forman t la paroi posté·
costaux . ceux-ci sont babiluellemenl atrophiés el rieure:
foot parUe intégrante d u processus transverse. En ■ sous le sacrum , les vertèbres coccygiennes,
rcvancbe. les vertèbres thoraciques sont reliées à. habituellement au nombre de quatre, fusion-
de véritables côtes par l'in termécUaire d'arlicula• nent pour ne constituer qu'un sew os IJ:iaogu-
lions c:ostOITansversaires el coslocorporéales; laire, le coccyx.

C-Orps de CVI

Pf'009SSUS épiOOlilC Processus épû,eux de CVI Articulation en1,e les

p,ocessus al1ioo1alres

Figure 2.16. Radiographie de la tolonne œrvlcale. A. Vue antéropostérieure. • ~ Vue de profil.

28

Copynghted matcnal
 Anatomie r égionale • Architecture squelettique

Foramen intervenébral
Dlsque ln1ervénêbral

Processus
êpineux

PédlclJle

Cl>tes

Corps
ve<téb<al

A B
,~

{=. Figure 2.17. Radiographie de la colonne thoracique. A. Vue antêropostéJieure. B. Vue de profil.

~
"'s Druis le développement de l'embryon , les vertèbres raissent selon une distribution segmentaire et passent
V,
~
se conslituenlà partir de cellules appelées sclérotomes, entre les vertèbres en cours de developpemenl.
i provenant des somites adjacents (figure 2.19). Ainsi,
.!>
il? chaque vertèbre est Connée par la réunion de la portion
~ crâniale des deux somites sous-jar:ents (un de chaque Vertèbre typique
g
N
côté) el de la portion caudale des deux somites sus- Une vertèbre typ ique esl consliluée d'u n corps ver-
0 jacenls (un de chaque côté), Les nerfs spinaux appa- tébral et d'un arc vertébral postérieur (figure 2.20). 29

L.opynghted ma erial
 Dos

Pé(li<>Jle Disque ln1e,ve<1éb<al

Processus épineux Cotps vot1êbtal

Figure 2.18. Radiographie de la colonne lombale. A. Vue antéropOS1érieure. 8. Vue de profil.

De cet arc vertébral se développent des processus bres inférieures alors que le poids du corps à sup-
qui reçoivent des attaches muscula ires et s'articu· porter va c;ro issan l.
lent Avec les piè<:es osseuses ad jacen tes. L'arc vertébral forme les parties latéra les el pos-
Le corps vertébraJ est la partie de la vertèbre térie ure du foran1en vertébral .
qui su pporte le poids du corps. Ce corps vertébral La su perpos ition des foramens vertébraux (ou
est relié aux vertèbres adjacen tes par des disques trous vertébraux) constitue le ca nal vertébral qui
in tervertébratll< et d es ligaments. La taille du corps contient e t protège la moelle spina le, A son extré- 8
N
30 vertébral augmente progressiveme nt pour les vertè- nù té supérieure, le canaJ vertébral est e n continu ité 0

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 Anatomie régionale • Architecture squelettique

Nerf spinal

Extrémité
caudals

Nert spinal

Tube neural

Extrémité
crânfale
Vertèble
en développemoo1
Sens de migration _ _ _ _ _ _ __.,,
des oeltulas du sclérotome

Sclérotome

F'9u,- 2.19. Développement embryonnai,e de.s vertèbres.

Processus arlîculaire supérieur Incisure vertébrale supéôeure

Pêdicule
Corps
vertébral

1
-
Processus transverse
Arc
(élément costal lusionné)
ve~ébrat
la,me

1 t.ncisurn vertébrale inférieure

Proœssus épineux Processus articulaire infêneu,

Figure 2.20. Vertèbre typique. 31

Copynghted matcnal
 Dos

avec la cavité crânienne a,t travers d u forameu Vertèbre cervicale

mugnum.
L'arc vertébnil de cbaque vertèbre est consti tué Les sept vertèbres cervicales sont caractérisées par
des pédicu les el des la mes (figure 2.20): le ur petite taille e l 1>a r lo présence d' un foramen per-
forant chacun des processus transverses. Une vertè·
■ les deux pédicules sont d eux p iliers osseux· bre cervicale typiqu e présente Jes élémenls su ivants
ancrant l'arc vertébral sur la face postérieure du (figure 2.21A):
corps vertébral ;
■ le corps vertébral est cou-ri cl de forme quadran-
■ les deux lames sonl deux feuillets osscu..x prolon•
gulaire en vu') s upçrieure. Sa su rface supérie ure
geanl e n arrière chacun des péd icules el se rejoi·
est concave e l sa surface inférieure con vexe ;
gnant en arrière sur la ligne méd ia ne. formant
■ chaque processus transverse P.St perforé par un
ainsi le toit de l'arc vertébral.
foramen transversaire;
■ le processus é pineux esl court et bifide;
le processus é pinem,, depuis sa na issan ce à la
■ le foramen vertébraJ (ou trou verlébnd] a uoe
réu nion des deux lames. se projette vers l'arrière et
forme triangulaire.
vers le bas. 11 est Je siège d 'insertions musculaires e l
ligamentaires. La première el la deuxième vertèbres cervicales
Le processus tr ansverse, depuis sa naissance à - l'atlas e l l'axis - ont une forme pa rlic u.lière leur
la ré union d u pêdioù<J el de la lame homola lérale. permettant d 'assurer les mouvements de la tête.
se projelle la téralement e l vers l'arrière. Au n ivea u
les vertè bres U1oraciques , ll s·arUc ule avec les eôles
adjacentes. Atlas et axis
Les processus articulatres inférieurs et supérieurs La vertèbre Cl (l'atlas) s'articule avec la tête {figure 2.22).
naissent également de la zone de réunion du pêdicttle Sa principale caractéristique est qu'elle ne comporte
et de la lnme (figur(, 2.20). Ces pfO<:essus s'art iculent pas de corps vertébral (figure 2.218). \lt1 par sa face
respectivemenl avec les pn){:t,ssu.~ articula ires s upé• supérieure, J'aUas a une foane d'anneau et se r.ompose
rieur el inférieur des vertèbres adjacenl~S- de deux niasses latérales reliées par un UT1: antérieur et
Dans la zone de la vertèbre comprise entre le corps un arc p_ ostérieur.
vertébral el la naissance du processus articu laire. Cbacune des niasses latérales est articulée au-
chaque 1>éd.ic ule présente une échancru re concave dessus ~vec: un condyle occipital du crâne el au-
sur son bord supérieur e l inférieur. appelée b1cisnre. dessous ov~c le processus arlicula ire s upérieur de
Ces incisures vertébrales supérieure et inférieure la vertèbre Cil (l'axis). Les surfaces articulaires
déHm.itent les foramens inlervcrlébratlX. s upérieures (foveœ articula.ires c râniaJes) ont une

Foramen lransversaire c·orps vertébral

Processus unc!natus

,,-,,,'îf/-.....,-;'."~~

canal vonêbral Foramen

- -Processus épineux transvél'salre Ptocems éplnewc

Vue suptlrleu,e Vue antên'eure

A

Figu,. 2.21. Vertèbres rêgionales. A,. Vertèbre cervicale typique.

32

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 Anatomie r égionale • Architecture squelettique

Tube,cule ventral
(antérieur) AUas (vertèbre Cl) ligament transve,se de t'atlas
fovoa dentis Arc ven1ral (antérieur)
Masse latérale
Processus
::::=--~r transverse
Dépresslons
pour
les ligaments Foramen
alairéi ffallSversalre

Facette articutaife avec

le ooodyle 00Clpltal (IOYl!a
articulaire crâniale)
Tubereule dorsal
(postérieur)
Vue supên'oore Vue- supérieurs

Oenl de l'axis ligamen1 transverse de ratlas

Axis (vertèbre CU)

Dent do l'axis

B Vue supérieure Vue postèri9Ure Vue postérosupérleure

Facette a~icula!re costale Corps v~ébral

(pour la tëte de la oôte)

~ ~ ~ -Facette articUlaire
oostale pour
le tubercule costal --- •• I

Face!!& anlculaire
costale pour la
Processus
Processus
transverse Piocessus
épineul:
oôte lnlérleu,e
trans~erse
I Processus
épineux
Vue supérieure vue latérale Vue supé1ievre

~ C D
1l
"'§ Figurw 2.2 1, s uit•. venèbres régionales. B. Atlas et axi.s. C. Vertèbre thoracique typique. o . Vertèbre 1ombale typique.
N
o 33

Copynghted material
 Dos

Foramens
sacraux
postérieurs

Cornes coocygi!ennes

n--Fotamens Facette articulaire Canal

0 -----,/J sacrauxantérieurs avec l'os coxal - sacral
incomplet

Vue anttlrklVre vue pcstél(>latérale Vue postérieure

E F

FiguNI 2.21, suite. Vertèbre rêgionale. E. Sacrum. F. Coccyx.

forme de haricot. concaves vers le haut. alors que les

surfaces articulaires inférieures (foveœ articulaires Processus artlcutafre intérieur de Cl
caudales) sont plates et presque circu laires.
L'articulation atlanto-occipitale permet à la tête
d'avoir un mouvement de bascu le vers l'avant et l'ar-
rière par rapport à J'axe de la colonne vertébrale.
La surface postérieure de l'arc antérieur de l'at-
las présen te une surface nrliculaire pour la dent
de l'ax is qui provient du oorps vertébra l de l'axis.
La position de Ja dent de l'axis est main tenue par
le solide ligament transverse de l'atlas. Ce liga-
ment passe en arrière de la dent de l'axis et s'étend
enlre les facelles articulaires ovales situées à la face
médiale des masses latérales de l'atlas.
t a dent de l'axis joue le rôle de pivot. permet -
tant à l'alias et il la lêle les mouvements de rotation
autour de l'axis.
Les processus transverses de l'alias sonl larges el
Dent Processus articulaire
plus cléveloppés laléralcment par rapport aux pro- supërieur de CIi
CP.ssus lransverses des autres v,;rtèbres cervicales.
Ils agissent comme des leviers pour les muscles. en Figure 2,,22, Radiographie montrant le-s vertèbres Cl (atlas)
particulier pour les muscles mobil isa11t la lête au et CJI (axis) (bouche ouverte, vue antérosupérieure).
niveau des articulations atlanto-axoïdiennes.
L'axis est caractêrisé par la dent de l'axis (apo-
physe odontoïde), qui nait d u corps vertébral el se empreintes circulaires recevant les atlaches des
développe vers le haut (figLtre 2.21B el figure 2.22). ligaments alaires (ligrunents occipito-oclontoïdiens
La surface antérieure de la dent de l'axis présente latéraux), Ces ligaments relient la dent de l'axis aux
une facelle arliculaire ovale s'arliculanl avec l'arc surfaces articula ires médiales des condyles occipi•
antérieur de l'alias, Les deux surfaces articulaires Laux. Les ligaments alaires empêchent la rnhllion
34 supérolatérales de la denl de l'axis présentent des excessive de la Lêle el de l'atlas autour de l'axis.

Copynghted matenal
 Anatomie régionale • Architecture squelettique

Vertèbres thoraciques Coccyx

Les 12 vertèbres thoraciques sont caractérisées par Le coccyx est un petit os tria ngulaire composé de
leurs arlic ulalions avec les côtes. Une vertèbre tho- trois à quatre vertèbres coccygiennes el qui s'articule
racique typique comporte deux facettes [facelles avec l'extré mité in férieure du sacru m (figure 2.21F).
costales supérie ure et inférieure) de chaque côté du li est carac;térisé par sa petite taille et l'absence d'a.rc
corps vertébral s'articulant avec la tê te de sa propre vertébta l sur les pièces q ui le compos(mt ; aius i, il ne
côte et la têle de la côte sous-jacente [figure 2.ZlC). comporte pas de canal vertébra l.
La facetle costale supérieure est pl us !orge q ue la
facette inférieure.
Chaque processus tra nsverse présente égale- Foramen intervertébral
ment u ne facette articulaire [facette lransverse
costale) pour l'articula tion avec le tubercule de la Les forSJnens in tervertébrau x sonl constitués de
côle adjacente. En vue supérieure, le corps verté- chaque côté par la réunion de deux vertèbres adja-
bral a une forme de cœur el le forame11 vertébra l centes et d u disque intervertébral (figure 2.23 ). Les
est circltlaire. foramens permettent aux nerfs spinaux et aux vais•
sea\1Xcl'entr-er ou de sorl·ir d u canal vc.rtébral.
Un foramen intervertébral est constitué par la
Vertèbres tombales superposition de l'incisure vertébrale inférieure du
Les cinq vertèbres lon1bales se distinguent des pédicuJe de la verlèbte supérieure el de l'incisure
vertèbres des au tres régions par leur grande taille vertébrale supérieure du pédicule de la vertèbre
[figure 2.21 D) . Elles ne p résen tent pas de s urfa- inférieure. Les limites d u forame n sont :
ces a rticula ires pour les côtes. l.e urs p rocessus
• en '1 rrière, l'articu lation zygapophysaire entre les
transverses sont babituellemenl minces el longs,
processus articulaires des deux vorlèbres nhm ies ;
à l'exception de ceux de la vertèbre LV. Eli effet.
■ en avan t. le disqt1e intervertébral et les corps ver-
les processus transverses de LV sont mass ifs, en
tébra ux adjacents.
forme de cô ne, recevant les insertions des liga-
ments iliolombaux qui relien t ces processus aux Chaque foramen inlerverlébral représente un
os du bassin. espace entouré cle struc tures osseuses, ligamentaires
l.,e corps vertébra 1d'un e vertèbre lombale typique el articulaires. Une quelconque modification patho-
est cylindrique; le foramen viirlébral est triangu l;tire logique de l'w,c de ces structures ou des muscles
et plus grand que dans lu région Lhoracit11.1 e. adjoccnts peut entrainer u.ne otleinte des structures
t.raversant Je for()_men.
Sacrum
Lo sacn,m est constitué de la fus ion de cinq vertè• Espaces situés
bres sacralP.s (figul'C 2.21 E]. De forme Lriangulaire, entre les arcs vertébraux
son apex pointe vers le bas. Il esl concave en avant
el sa surface postérieure est convexe. Il s'articule au- Habituellement, les laines e t les processus ép ineux
dessus avec la vertèbre LV et au-dessous avec le coc- des vertèbres adjacentes se supeq iosent parli elle-
cyx. li présente deux larges facettes e n forme de L, menl pou r constituer un mur osseux posté ri ew·
une sur chaque face latérale. qui s'articlùenl avec les presque con tinu protégean t le canal vertébra l.
os coxaux. Néanmoins, dans la région lombale, d es in ter-
La face postérieure d u sacru m rovèlc quatre pai- stices persistent en tre les structures postérieures
res de fora mens sacraux postérieurs ; la face anté- des ures vertébraux adjacents [figu ra Z.24). Ces
rieure d u sacrum, quatre paires de foramens sacraux espaces entre la mes et p rocessus épine ux s'éla r-
antérie urs. Ces foramens permellenl Je passage des gissent progressivement de la vertèbre L l à la ver-
rameaux sacraux postérieurs et antérieurs provenant tèbre LV. Ces espaces s'agrru1clissen l encore lors
cles racines spinales S1 à S4. de la llex ion de la colonne. Ces espaces permet-
Le mur poslériew· du ca,1aJ vertébral est par fois tent. un ,u;cès oisé o u canal vertébral lors de gestes
incomplet à l'extrémité inférieure du sacrum. tl1é rapeu tiques. 35

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 Dos

Incisure vertêbrale supêrieure

F-igu re 2..23. Foramen intetvertêbral.

Vertèbte tt'K>raefque

Vertèbre tombale
"\----,-1' 'l\.~ - -11- Processus épineux ;!
.•r

' - -1- Espace entre les lames

adjacentes

Figure 2 . 24. Espaces eotre les arcs vertêbraux adjacents de la région 1ombale.
36

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 Anatomie régionale • Architecture squelettique

En clinique

Spina bifida Proc8$$U$ épineux vertébral

Le spina bifida est une enti té pathologique dans
laquelle les deux moitiés de l'arc vertébral postérieur
n'ont pas fusionné au cours de leur développement.
Il en résulte un canal vertébral • ouvert • (figure 2.25).
On distingue deux types de spina bifida.

■ Le type le plus fréquent est le spina

bifida occulta caractérisé- par un défaut
de fermeture des arcs vertébraux de LV
oust. Cette modification se produit chez
près de 10 % des indivi dus. Sa découverte
est habi tuellement fortuite, bien que
l'examen clinique puisse parfois découvrir
une touffe de poils en regard du processus
épineux bifide. Le patient est toujours
asymptomatique.
■ La forme plus sévère de spina bifida se
caractérise par un défaut complet de
fermeture de l'arc vertébral postérieur à Absence de lames vertébrales el de prOC8$$U$
épineux des vertèôras (L5 el sacrum)
la jonction l ombosacrale, s'accompagnant
d'une importante hernie des méninges.
figure l.l5. Radiographie montrant un spina bifida
Cette protrusion méningée peut contenir du lombosa<:ral. Noter l'absence de lames et de processus
liquide cérébrospinal (cas de la méningocèle) êpineux dans la région lombosacrale.
ou une partie de l a moelle spinale (la
myéloméningocèle). Ces anomalies
s'accompagnent de déficits neurol ogiques
variables dont des déficits moteurs et/ou
vésicosp hinctéri ens.

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Copynghted material
 Dos

En clinique

Scoliose
Une scoliose est une incurvation latérale anormale
de la colonne vertébrale (figure 2.26).
Une véritable scoliose comporte, en p l us de
l'incurvation rachidienne. une rotation des vertèbres
les unes par rapport aux autres.
La majorité des scolioses rencontrées en p ratique
clinique sont celles pour lesquelles l a cause et le
mode d'apparition restent inconnus; on les appelle
les scolioses idiopathiques. Ces scolioses ne sont
jamais pr~entes à la naissance et se développent
au cours des périodes i nfanti le, Juvénile ou de
l'adolescence. Les corps vertébraux ainsi que les
éléments postérieurs (pédicules et lames) sont
normaux dans ces scolioses.
Lorsqu'une scoliose est présente à la naissance
(scol iose congénitale), elle est souvent associée à
d'autres anomalies. On retrouve notamment une
forte association entre la scoliose et des anomalies
(malformations) de la paroi thoracique, du t ractus
génito•uri nai re ou de l'appareil cardiaque. Un bilan
pluridisciplinaire est nécessaire chez ces patients.
La scoliose peut également être le reflet et
la conséquence d'une pathologie neurologique
centrale ou périphérique (scoliose neurologi que) ;
Il en est ainsi che2 l es enfants atteints d 'infirmité
motrice cérébrale ou de poliomyélite.
Une enti té rare mais Importante de scoliose est
celle regroupant les scolioses liées à une pathologie
musculaire. La dystrophie musculaire en est le
meilleur exemple. Les muscles pathologiques ne
soutiennent pas la colonne et des courbures se
constituent. Leur d iagnostic repose sur la biopsie
musculaire.
Enfin, d'autres pathologies telles que tes tumeurs
osseuses, les tumeurs de la moelle spinale ai nsi que
les protruslons d iscales peuvent donner une scoliose.
FlgUN 2.26. Radiographie montrant une scoliose
thoracique. 1!!J

En clinique

Cy p h ose niveau de la vertèbre atteinte. Ces d éfonmat lon s

La cyp hose est une i ncurvatio n anormale de la dorsa.l es (gibbosités) se rencontraient avant
colonne vertébrale dans la région thoracique, l'avènement des médicaments antituberculeux.
responsable de l'apparition d'une gibbosité. Cette
affection se rencontre par exemple dans les cas Lo rdose
de tubercul ose osseuse atteignant une vertèbre La lordose est une courbure anormale de la colonne
thoracique; la déformation en cyphose se fait au vertébrale dans la région lombale.
38

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 Anatomie régionale • Architecture squelettique

En clinique

Variabilité interindividuelle sacrum (lombalisation de SI) est également possible

du nombre de vertèbres (figure 2.278).
La colonne vertébrale comporte habituellement Il n'existe pas de corrélation entre le nombre de
sept vertèbres cervicales, bien que, dans certaines vertèbres et l'apparition de douleurs rachidiennes.
entités pathologiques, ces dern ières puissent les chirurgiens, les radiologues ainsi que les
être fusionnées. La fusion de vertèbres cervicales généralistes doivent être capables de définir
(figure 2.27A) peut être associée à d'autres précisément les niveaux vertébraux pour éviter les
anomalies, comme dans le syndrome de Kllppel- erreurs d'interprétation ou de niveau.
Feil qui associe des fusions des vertèbres Cl et CIi Une hémivertèbre est une vertèbre incomplète,
ou CV et CVI avec des anomalies cardiaques et une développée sur un seul côté de la ligne médiane
surélévation congénitale de la scapula (Spengel). (figure 2.278).
Des variabilités dans le nombre de vertèbres Hémlvertèbre
thoraciques sont également décrites. l'une des
anomalies les plus f réquentes impliquant les
vertèbres lombales est la fusion partielle de LV avec
le sacrum (sacralisation de la vertèbre lombale). La
séparation partielle de la vertèbre SI du reste du

Co<ps vertébraux clHVicaux lusionnéS

.;2' Figure 2.27. Variablllté du nombr~ de vert~bres. A. Corps vertébraux cervicaux fusionnés. 8 . Hèmivertèbre.
!•,
i:
u; En clinique
<
"'
Vertèbres et cancer partielle, peut être responsable de l'affaissement
les métastases ruseuses se développent fréquemment de la vertèbre. De plus, une volumineuse métastase
sur les vertèbres. lorsque les cellules tumorales vertébrale peut être à l'origine de l'expulsion de
prolifèrent au sein du corps vertébral ou du segment matériel tumoral dans le canal vertébral et de la
postérieur de la vertèbre, les propriétés mécaniques compression des éléments nerveux. notamment de la
de cette dernière diminuent. Une atteinte, même moelle spinale.
39

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 Dos

En clinique

Ostéoporose hospitalisés et nécessitent une rééducation

l'ostéoporose est une entité physiopathologique au prolongée.
cours de laquelle la qualité osseuse reste inchangée Le repérage de ces patients à risque d'ostéoporose
mais la quantité d'os est diminuée. Il s'agit d'une et la mise en route d'un traitement médicamenteux
perturbation du métabolisme osseux qul apparaît adapté ainsi que des mesures hygiénodiététiques
chez les femmes entre 50 et 70 ans et chez les préventives peuvent permettre d'éviter certaines de
hommes vers l'âge de 70 ans. ces fractures. Il n'existe pas de signes cliniques ou
De nombreux facteurs, parmi lesquels le de symptômes révélant une ostéoporose. La plupart
déterminisme génétique, le niveau d'a.ctivité du temps, le diagnostic est fait rétrospectivement
physique, les habitudes nutritionnelles et, surtout, lorsque le patient se présente pour une fracture.
le niveau d'imprégnation en èstrogènes chez Les patients présentant des risques d'ostéoporose
les femmes, influencent la constitution d'une peuvent être détectés grâce à l'absorptiométrie
ostéopo rose. biphotonlque (dual-photon X-ray absorptiometry
~es complications les plus fréquentes et les plus [DXAJ) - le tissu osseux est scanné a u rayonnement
caractéristiques de l'ostéoporose sont les tassements X à faible dose et les photons t raversant le tissu
vertébraux, les fractures d istales du radius et les sont comptabilisés. Connaissant la dose de photons
fractures du col du fémur. appliquée, le nombre de photons absorbés est
En vieillissant. du fait de la perte d u capital calculé. La quantité de rayonnement X absorbée
osseux, les Individus sont plus exposés aux fractures. est directement corrélée avec la ma.sse osseuse; le
Par ailleurs, la consolidation est plus longue et plus patient est alors identifié comme étant ou non â
difficile chez ces patients âgés qui restent longtemps risque de fractures par ostéoporose.

ARTICULATIONS Amculalion synoviale

La s tructure co rrespondanl Îl l'union de de1,.nc seg·

1nents osse ux est appelée articulation. Les deux gran-
des calégories d'articula tion sont (figure 2.28) :

• celles dans lesquelles les deux segments os seux

son! séparés pa r une cavi lé (c'est-à-d ire les arli•
<:ulations synoviales):
• celles qui 11'onl pas de cavité el dans lesquelles les
segments sont maintenus par du tissu fibreux (c'est- Os CaWê anîculaire Os
à-dire les articulations fixes ou fibror.artilagineuses).
A
Les vaisseaux qu i croisent une articulation e t les Aniculalion solide (fixe)
nerfs inne rvant les muscles mobilisant l'a rtic ulation
don ne nl hab iluel lome nl des ràmeaux sp écifiques
destinés à celle a rtic ulation .

...... -- -
Articulations synoviales 1 1
Os Tmu fibfeu,c Os
Ces articu lations rel ie nt des segn\euts o,i_,;eux sépa- B
rés par une cavité arlicu lairr, ét roile (ligu re 2.29).
Les autres ~a rnc térisliqucs de ces articulations sont Fi gure 2.28. Articulations. A. Articulation synoviale.
8. ArticuJ~tfon A m9bilité ,,duite..
40 décriles ci-aprè~.

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 Anatomie régionale • Articulations

Tendon
Gaila 1
Canllage
hyalin

Ménisque
ar, iculalre

Os

Cavité articulaire Os
Membrane
fibreuse
Membrane
Peau Bourse synov\ale

A B

Figure 2.29. Artku1ations synoviales.

La première esl l,i pré.~Ance d' une couche de lalioo. Des zones de cette membra ne s'épaiss is-
cartilage. le p lus souvent un cartilage hyalin, qtù sent pour former des ligaments qui s tabilisen t
rncouvrn les surfaces articula ires. Ainsi. les sur- duva11lage l'arlic ulution. Des ligaments au tour de
faces osseuses oe sonl pa.s directemellt e n contact l'articulallon vien ne nl habilue llemenl parfaiie la
l'une avec l'autre. Par conséque nt. S l lf une radiogra- stabilité mécaniclue de l'articulation.
phie s tandard. un lorge espace sépnre lr.s segments
osseux, car le c:arlilage qui recou vre les s urfaces arti- Une outre caractérist ique rlcs art icu lations syno-
culaires est moins radio-opaque que l'os. viales es1 l'existence au sein de l'a!'Uculalion de
La de uxième caractéristique dos articulations structures contenues dans la capsule. tels des mén.is-
synoviales est la présence d'une capsule articulaire ques articulaires (composés de librocartilage). de la
constituée d\me membralle synoviale interne cl graisse articulaire (pannicule adipeux) ou des ten-
d'une membralle fibreuse extérieure : dons. Les mén isques articulaires absorbent les forces
de compression . assurent la congnt0nœ articulaiic
■ La mcmbra.ne synoviale est ,1t111chée sur les hergm; en s'a.dapt.1.nt aux contours articul.aires lors des mou-
dossurfoœs art iculaires.il la lhniteentre le cartilage et vements cl augmentent les ampl itudes urficulaircs.
l'os. Elle limite la cavité artiçulaire. Cette membrane 1.-,1 graisse articulaire se s ilue habituellement enlre la
synoviale est très vascularisée et sécrète le liquide membrane syno,~ale et la capsule, et se déplace au
synovial dans la cavité articulaire dont le rôle essen- sein de l'articulation lors des mouvements. Les 1·eplis
tiel est d.e lubrifier le.5 surfaœs nrtiçulaires. Otis bour- de la membrane synoviale ot de la membrane fibreuse
ses séreu,;(JS sont également retllluvées en dehors des assurent les grandes amplitudes articulaires.
articulations, constituant des bourses synoviales ou
des gaines tendineuses. Les bourses synoviales s'in•
lei-posent habituellement entre des tendons et des os, Description des articulations
J;milant les frotte,ments cnlre ces stn,clurcs adjaçcn•
tes. Les gaines tendineuses entourent les tendons et
synoviales selon leur forme
en din1inucnt les forces du frottement. et leurs mouvements
g
N
• La membrane fibreuse est constit uée de tiss u Les arliculalions synovia les sont décriles selon lcttr
0 fibreux dense. Elle entoure el s tabilise l'arUcu- forme e t leurs mouvements : 41

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.. Dos

■ selon la forme des surfaces arlicu )a ires. ces arti- Articulations à mobilité
c u lalions sonl dites pinnes. charnières. pivots.
bicondyliennes (deux sites de contact nrtic ula irtl}, réduite
condylieD11es (en ellipse), en selle e l énarthroses; Les articuJations à mobiJité réduite relien t des s truc-
■ selon les mouvements des articulations synovia- tures squelettiques par un tissu fibreux intersliliel ou
les. on parle d"urliculation monoaxiale (mouve- par un cartilage, le plus souvent de type fibrocarlila-
ment da ns un seul pla n), /1 deux plans de mobW Lé, gineux (6gure 2.30). Les mouvements de ces articu•
ou rnultiaxiale (mouvement clans trois plans). talions sont plus réduits que pour los articulations
synovialos.
Les articu lations charnières sont monoux iales Les articulations fibreuses incluen l les
a lors que les articulations de type énarthroses sont su I ures c rfinie'r111 es, les go ,nphoses el les
multiaxiales. syades moses :

ARTICULATIONS À MOBILITÉ
RÉ.DUITE
FU>reuNS CrW .... FEI

Sotures

Syncl\Ondrous

Gomphose , L-ca.11age
dela plaqoe
de cmlssance

Symphyse

Syndesmose

Radius- -u i-- -Ulna

c.Y- -Memb,ane
in1erosseuse
symphyse
publ<>nne

Figure 2.30. Articulations â: mobilité rédvite.

42

Copynghted matenal
 Anatomie régionale • Articulations

• les sutures ae se renconlreal qu'au niveau du Les mouvements des vertèbres appartenant à c ha-
crâne c l relient les pièces osseuses ea lre elles par cune des régions (cervicale, thoracique, lombalc)
u:ae fine couche de tissu fibreux appelé ligament sont déterminés par la forme el l'orien latiot1 dos sur-
s utunil : faces a rt ic uloire.s des processus articula ires e l des
• les gomphoses fixent le$ dents à l'os adjacent. corps verlébra ux.
Pour ces articulations. les fibres collagènes du
ligament périodontaJ s'étendent entre la racine de
la dent el la loge osseuse: Symphyses
• les syndcsmoscs sont des art icu lat ions dans les-
quelles deüx segmen1s osst!u.x ;Jdjac:enls sonl reliés
entre les corps vertébraux
par u n ligament, par exemple par le ligament jaune (disques intervertébraux)
{ou ligan1entum Oavwn) qui relie les lames verté- La syiuphyse entre les corps verlébraux esl L'Onsli-
brales entre elles, ou par la membrane interosseuse luéc d'une couc he de cartilage hyal in sur chacun
qui relie le radius e l l'ulna à l'avant-bras. dos corps vertébraux el d' un d isque intcrvcrlébrnl
interposé entre les couches de carlilage.
Los a rticulations cartilagineuses comprennent l.P. disque inlllrV(,rtébral comporte un anulus
les synchondroses el les symphyses: fibrosus périphérique en lourant le n ucleus pulposus
(figure 2.31) :
• les synchondroses relient deux centres d'ossification
d'un segmenl osseux entre eux, C'est le cartilage qui
mlie œs centres : par exemple le carl ilag(1 de crois- Mcu1a1;,,os zygapopllysru1es
sance erllnJ la tèle el la diaphyse des os longs en
croissance- ces articulations assurent la croissance
el finissenl par s'ossifier dêfinitivemenl :
• les symphyses relient entre eux deux os par l'in-
teanécUairc d'un t:artilago - la plupart de ces arli•
c ulnl ions se trouvenl sur la ligne médiane : la
symphyse pubienne enlr-e deux os d u pelvis, un
disque intervertébral entTe deux vertèbres,
Disques
Intervertébraux

Articulations
entre les vertèbres
Les deux types d'articu la lion entre les vertèbres son! :
■ his symphyses cnl re les corps vertébraux ;
• les arliculalions synoviales enl re les processus Anulus tibrosus - ~ Nucleus pulposus
articulaires (figu re 2.31).
Une vertèbre typique comporle au total s ix articu-
lations avec les verlàbrcs adjacentes : qunlro arlicula-
Lions synoviales (deux au-dessus e l deux au-dessous)
el dem, symphyses (un" au-dessus el une au-tlessous).
Chaque symphyse c.omporte LUl disque intervertébral
Bien que les mouvements entre les vertèbres Couche
de carolage
soient limHés. la sommai.ion des an1plitudes de mou- hyall,1
vement entre les vertèbres couJ'ère une ampl itude de
mouvement importonlc à l'ensemble de la colonne.
Les mnuvemenls de ln colmu1e verlébrnlc se décom-
posent en Oe.xion, extension. inflexion latérale, rotation
Fi gure 2.31. Articulations Intervertébrales.
el circumduction. 43

CopyrightL'Cf matcnal
 Dos

■ l'anulus 6brosus comporte uue couronne externe Cervicale

de collagène entourant une zone plus large de
fibrocartilage de structure lamellaire. Cette struc- • Obfique vers 18 bas
el v&rs l'atrlère ..
ture lamellaire des fibres li111ile les mou vements
de rotation entre les vertèbres: ~ ~ ~ : : . ~- - Articulation
zygapophysalre
■ le nucleus pulposus oocupc le centre d u disque,
est de natu re gélatineu se et absorbe les contra in-
tes en compression lran_~mises par les ve.rtèbres.
vue la.té.raie

Les modifications dégénératives a u sein de l'anu-

lus fibrosus peuvent aboutir à la constitution d'u ne
hernie du nucleus puJposus. La hernie postérolaté·
raie crttre a lors en ConOit a(•oc la rnci ne d u nerf SfJi·
11111 dnns lè foramen intervertébrn L
- Thoracique

• Onentation verticale •

'):;_;=-~~ - - Articulation
zygapophysalre

Articulations
entre les arcs vertébraux
(articulations zygapophysaires)
Les articulations synoviales entre les processus articu-
laires s upérieur et ln[érieur de deux vertèbres adjacen-
tes sont les articulations zygapophysaires (figure 2.32).
Une capsule arti.cuJalre fine iJ1sérée sur les berges des
facettes articulaires lln1jle chaque articulation.
l ombai<I
Duns la région cervicale. les urt ic ulo lions zyga-
pophysnires on t une o rie 11talio11 oblique vers l'ar-
rière e l vers Je bas. Cette orien tation facilite les
•
-
mouvements de nexion et d'extension. Dans la
région th oracique, c11s articulations sont oriùntées

En clinique Amwlation
Vus la/Br.llo
ZVQIIPOilhysalre
Douleur vertébrale
Les douleurs rachidiennes reprêsentent une plainte
fréquente des pati ents. Il est souvent difficile de
déterminer si ces douleurs sont réellement liées
à un problème mécanique ou à une protrusion
discale comprimant un nerf. Dans les cas de
pathologie discale avérée, il est parfois nécessaire
de retirer le disque comprimant la racine nerveuse.
Il n'est pas exceptionnel qu'aucune cause
ne soit retrouvée pour expliquer les douleurs
rachidiennes; la douleur est alors· attribuée
à un désêquillbre mécanique pouvant être la vue supêneurs
conséquence d'une pathologi e dégénérative. L'une
des posslbilltês thérapeutiques est d'injecter, à Figure 2.32. Articulations zygapophysalres.
l'aide d'une aiguille, des anesthésiques locaux ou
des corticoide-s dans les facettes articulaires.
44 0

Copynghted matenal
 Anatomie régionale • Articulations

En clinique

Hernie du disque intervertébral dans le foramen lntervertébral, venant ainsi au

Les disques entre les vertèbres sont constitués d'une contact des structures nerveuses (figure 2.33). Cette
partie centrale (le nucleus pulposus) et d'une série pathologie est une cause fréquente de douleur
complexe d'anneaux fibreux (l'anulus fibrosus). vertébrale. La hernie discale est parfois postérieure,
Une brèche apparait parfois dans l'anulus flbrosus venant directement irriter, selon le niveau, la
permettant l'issue d'une partie du nucleus pulposus, moelle ou les nerfs lombaux. Mais elle est parfois
constituant la hernie discale. Avec le temps, cette postérolat érale, à proximité du pédicule, Irritant
hernie peut faire saillie dans le canal vertébral ou alors la racine nerveuse descendante.
Au niveau de la colonne cervical e, les hernies
discales se calcifient fréquemment. constituant de
canal vertébral conteoant le llq\Jlde oérêbrosplnal
(LCS) ot la queue de cheval véritables barres ostéophytlques.
1
Sac mé111ngé c:ontenanl
Psoas le LCS ., la QU!!tJO do cheval

Prctruslon dlscaJe Facette artleutaire

Vertèbre LIV

••C:
q,
Figure l .33. Protrusion distale - coupe d'imagerie par résonance magnétique en sêquenc.e T2 de la cotonne lombale.
Ji A. Coupe sagittale. a. Coupe axiale.
"
1!
I!
""-,.
verticalement, limitanl ces mouven1cnts de flexion
el d'extensio 11 mais foçililant les mo uvemen l s de
Articulations
rol alion. En région l ombale, les surfaces arl ic u- « uncovertébrales »
laires sont jncurvées el les processus articulaires Les bonis latéraux de la Face s upérieure des vertè-
s'emboitent. Ainsi. les mobiHtés de la colonne lom• 1,res cerv i cales forment des c rê tes appelées proces-
baie sont Hmilées par cet emboilom enl , el la flexion sus unciné. Ces processus peuve.n L s'articu Ier avec
cl l'extension restent les mouvesments principaux le corps de Ja vertèbre sus-jacente pour former de
d e la région lombale. petites arlicul aûons • uncovertébrales». 45

CopyrightL'Cf matcnal
 Dos

Ligament IOngitvdi.nal postêrieur

En clinique

Articulations
Certaines pathologies touchent avec prédilection
les articulations synoviales plutôt que les
symphyses. Ainsi, l'arthrite rhumatoîde touche
préférentiellement les articulations ou les
bourses synoviales, aboutissant à la destruction
de ces articulations, alors que les symphyses sont
préservées.

LI GAMENTS
Les articulalions relia ni les verlèbres sont renforcées
e t maintenues par des ligaments. Ces ligaments pas-
senl enlre les corps vertébraux et solidarisent enlre
e ux les arcs verlébraux.
1

1
Ligaments longitudinaux
antérieur et postérieur
Ugament longitudinal antérieu1
Les ligamen ts longitudinaux a ntérieur el postérieur
Figu re 2.34. Ligaments longftudinaux anttrîeur et
sonl d isposés sur les faces antérieure e t postérieure postérieur de.la <.OIQn'le vertébrale,
des corps vertébraux, s'élendanl sur toute la Ion•
gueur de la colonne vertébrale [figure 2.34).
Le ligament longjtudinal antér ieur esl amarré à
la base du crilne par son extrémité supérieure et à de la surface postérieure de la lame de la vertèbre
la face antérieure du sacrwn par son extrémilé infé• sous-jacente à la surface an térieure de la lame de
rieure. Entre ces deux extrémités, ce ligament est la vertèbre au-dessus. Ces ligaments empêchent
solidaire de la face anlérieure des corps vertébraux l'écartement des lames lors des mouvemenls de
et des disques inlerverlébraux. Dexion et guident le retour à la posilion anatomi•
Le ligament longitudinal postérieur esl disposé que lors de l'extension.
sur la face postérieure des corps vertébraux et répond
ainsi à la foce anlérieure du canal vertébral. Tout Ligament supraépineux
comme le ligament longitudinal antérieur, il est soli-
daire, toul le long de la colonne, (les corps vertébraux et ligament nuchal
el des disques intervertébra ux. mais sur leur race
Le ligament supraépineux passe sur le sommet
poslé•ieure.
des p rocessus épineux de toutes les vertèbres
comprises entre la vertèbre cervicale CVU el le
sacrum (figure 2.36}. De la vertèbre CVU i,u c rii ne,
Ligaments jaunes ce liga ment se modifie dans sa structure et devient
le ligament n uchal.
Les ligamen ts jaunes (ligamenta llava) relien t
Le ligam ent ouchal esl de forme triangulaire avec,
en!To elles les lames de deux vertèbres adjacen tes
dans u n plan sagittal. l es relations suivantes :
[figure 2.35). Ces ligaments minces sonl essen tiel-
lement conslitués de !issu élastique el participent ■ la base du triangle s'insère sur la base du crâne,
à la formation de la paroi postérieure du canal enlre la protubérance occipitale exlerne et le fora-
46 verlébral. Chacun de ces lig;imenls jaunes s'étend men magoum;

Copynghted matenal
 Anatomie régionale • Musculature du dos

Haut Haut

Ugamenta !■une,

Ligaments jaunes

2
Bas Bas Canal venébral

Flgun, 2.35. Ligaments jaunes.

■ le sommet du triangle est inséré à la pointe du Ligaments interépineux

processus épineux de la vertèbre cvn :
■ la face profonde du triangle s'insère sur le tuber- Les ligaments interépineux ~ont tend us entre les pro•
c ule postérieur de la vertèbre Cl el sur le proces- cessus épineux des vertèbres adj(lcentes (figure 2 .37).
sus é pineux des autres vertèbres cervicales. Us s'insè rent sur toute la hauteur du processus épi-
neux, d e sa base à son apex. et sont en continuité avec
Le ligament nuchal retient la tête. ll s'oppose à la les ligaments supraépineux en arrière el les ligaments
Ocx.ion excessive el fuci]jte le retour de la tête en posi• jaunes en avant.
tion anatomique. Les faces latérales el le bord postérieur
de cc ligarneol reçoivent des insertions musculair~'S-

En clinique
MUSCULATURE DU DOS
Ligaments jaunes
Les ligaments jaunes sont des éléments anatomiques Les muscles du dos sont disposés en trois groupes :
jouant u n rôle Important dans la physiopathologie superficiel. intermédiaire el profond.
de certaines affections du canal vertébral. Les m uscles des groupes superficiel el i.n ter•
Ainsi, dans certaines pathologies dégénératives méd iaire son t des muscles dits ex trinsèques ca r.
de la colonne vertébrale, ce ligament peut d'un point de vue embryologique. ils p rovien-
s'hypertrophier. Cette hypertrophie est par ailleurs nen t de réglons.n'appa rtenan t pas au d os. lis son t
souvent associée à une arthrose et une hypertrophie innervés par les ra meaux a ntérieu rs des nerfs
des articulations zygapophysaires. Le diamètre sp inaux :
du canal vertébral en est d iminu é d'autant, en
■ les muscles du groupe superficiel participent à
particulier s'il existe u ne hernie discale. L'association
de ces tro is processus pathologiques dégénératifs la mobilisa tion des membres supérieurs et y sont
n'est pas rare, en particulier au niveau de la colonne reliés;
tombale, et constitue une entité pathologique ■ les m uscles d u groupe intermédiaire son t reliés
appelée canal tombal rétréci ou é troit. aux côtes et p articipent à la fonction respira•
toire. 47

Copynghted material
 Dos

~ - - Pro1llbérance oedpotale
e:x1erne

- - - - - Ligament nuchal

:.---- - - - Processus épineux

de la vMèbte CVII
Ligameni 1aune-~

Ligament sup,aépineux -....:::l:'l'

Ligament lnterépineux
- - - - Ligament supraèplnêux

Fig...,. 2 .16. Ligament suptafpineu.x et ligament nuchi:tl.

Ligament jaune
t Ligament supraêplneux

Figure 2.37. Ligaments- interëplneux.

Les muscles du groupe profond sont des muscles

d its ù1lrinsèques car développés dans la région d u
dos. Ils sont innervés par les rameaux postérieurs seul la racine des membres (appendices) par rapport
des nerfs spinaux. Ils participent à la mobilisation au tronc (squele lle ax ial).
de la co(onnfl vertébrale <ll de 1'1 tête. Les muscles du groupe s uperficiel comprennent
Je trapèze. le muscle grand dorsal (laUssimus dorsi).
le grand cbo,nboïde. le petit rhotnboîde e l l'élévaleur
Muscles du groupe de la scapula. Les muscles grand rbomboîde, pelit
superficiel rhombo'ide el éléva leur de la scapula sont disposés
en prorondeur sous le muscle trapèze. dans la partie
Les muscles du groupe s uperficiel sont situés imn1é- supérieure du dos.
diatement so,i;; lu f>t'.àu et le fasciu su1JerAcid (figures
2.39-2.42). Ils relient les élémenls supérie urs d u
squelette périphérique [la scapula. la clavicul e el Trapèze
l'humérus) au squelette axial (le crâna. les côtes el la Chacun des deux muscles trapèze esl plat et de
colonne verl6brale). Us participent aux mouvements form.e lri1111guloire. l,a base de ce trian gle, l'origine
du squelelle périphérique, el sont parfois dénon1més du muscle. est située le long de la colonne vertébrale
48 muscles du groupe appendiculaire, car Us mobiH- et sa poin te est orientée vers le sonm1el de J'épaule

Copynghted matenal
 Anatomie régionale • Musculature du dos

(l' inserl ion de ce muscle) (figure 2.40 el labloau 2.1). L'i nnervalion motrice du b'apèze est assurée par
De part e l d'autre de la ligne méclfane, ces deux mus- le nerf s pinal accessoire [Xï), qu.i, provenant du cou,
cles réunis fo rme nt u n t·rapèze. c he mine s u ria foce profonde du mu scle (6gurc 2.42).
Les fibres s upérieures d u trapèze descendenl Los fibres propriocepti ves du trapèze empruntonl les
depuis le c râne el la pa rlie supé,·ieure de la colonne branches nerveuS(!S du plexus cervica l el pénèt re nl
verlébrale pour ven.ir s'l.nsérer sur le Lie rs latéral dans la n1oe lle en C3 el C4.
de la clavicule e l s ur l'acrom ion de la scapula . La La vascularisation d u lrapèze esl assurée par la
conb';,clion de ces Abros soulève la scnpula. Par branch e collatérale supetficielle de l'artère cervi•
a illeurs. les fi bres su périe ures el inférieures du tra- cale tran sverse, par la branche acromialc de l'artère
pèze travaillent e n synerg.ie pour im primer m1 mou· suprascapula ire el par les branches collatérales dor•
veme nl de rotation ve rs le haul du bord latéral de sales des a rtères iulercostales postérieures.
la scapula. permcllanl d'élever Je membre s upérieur
au-dessus de la lèle .

En clinique

Fractures vertébrales  la jonction craniocervicale, la stabilité est assurée

Les fractures vertébrales peuvent intéresser par les structures ligamentaires. Lors d'un traumatisme
n'importe laquelle des vertèbres de la colonne cervical, l'atteinte de ces ligaments stabilisateurs
vertébrale. le pronostic de ces fractures ne dépend est associée à d'importants risques de lésion de la
pas de la fracture en elle-même mais des lésions moelle spinale. Les conséquences peuvent alors
des éléments neurologiques contenus dans le canal être dramatiques : tétraplégie, détresse respiratoire
vertébral survenues lors de la fracture. par paralysie du nerf phrénique (provenant
La stabilité de la colonne vertébrale est évaluée des nerfs spinaux C3 à CS), hypotension sévêre
grâce à l'analyse des •trois colonnes • la constituant. (collapsus vasculaire) par atteinte centrale des fibres
Cette séparation d'intérêt clinique comporte : la sympathiques du système nerveux périphèrique.
colonne antérieure, discocorporéale, comportant l'atteinte des parties moyenne et basse de
les corps vertébraux, les disques intervertébraux la colonne cervicale aura des consëquences
et le ligament longitudinal antérieur ; la colonne neurologiques sur les membres supérieurs ou
moyenne, comportant les corps vertébraux, les inférieurs. En dessous de CS, l'atteinte de la fonction
disques intervertébraux et le ligament longitudinal respiratoire est rare.
postérieur; la colonne postérieure, isthmoarticulaire, Les lésions vertébrales peuvent aussi comporter
comportant les isthmes vertébraux, les articulaires des lésions des parties molles associées aux vertèbres.
postérieures (zygapophysaires), les ligaments jaunes, Ainsi, les luxations cervicales uni• ou bilatérales par
les ligaments lnterépineux et supraépineux ainsi que accrochage des articulaires lors de traumatismes en
le ligament nuchal pour la région cervicale. hyperflexion.
L'atteinte de l'une de ces colonnes représente Selon le niveau de l'atteinte de la colonne
généralement une lésion stable ne nécessitant qu'un vertébrale, les lésions Ont des conséquences variables
traitement antalgique et le repos. l'atteinte de deux sur la fonction neurologique.
colonnes constitue une lésion Instable nécessitant Les lésions de la colonne lombale sont rares
habituellement une stabilisation chirurgicale. Une et sont la conséquence de forces traumatiques
fracture de la colonne vertébrale impliquant les trois majeures. Considérant l'importance des forces
colonnes est souvent associée à des manifestations mises en jeu, devant de telles fractures, des lésions
neurologiques et nécessite une prise en charge viscérales ainsi que des lésions impliquant le reste
chirurgicale pour stabiliser la fracture et éviter du squelette axial doîvent Impérativement être
l'aggravation des lésions. recherchées.
g (Suite)
0"' 49

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 Dos

En clinique (suite)

Processus articulaîre supêrieur Fractures de la portion lnterartlculaire

La portion interartlculaire est u.n terme clinique
désignant la partie de la vertèbre entre les facettes
articulaires supérieure et inférieure (zygapophyses)
(figure 2.38A). Cette zone est particulièrement
exposée lors des traumatismes. notamment chez les
sportifs.
lorsqu'une fracture se produit au niveau de
la portion interarticulaire, le corps vertébral est
susceptible de glisser vers l'avant.
les niveaux lombaux IV et V sont particulièrement
exposés aux fractures de la portion interartlculaire
(figure 2.388). (Notons qu'en pratique clinique, il
e$t courant d'employer des termes impropres au
sens anatomique strict pour dêsigner des parties
du dos. Ainsi, les • articulaires postérieures• ou les
• facettes articulaires • désignent les articulations
zygapophysaires; ou encore, le • rachis• désigne la
colonne vertébrale.)
Une vertèbre peut également g lisser vers l'avant
par rapport â la vertèbre sous-jacente en l'absence de
fracture de la portion lnterartlculalre. Ce glissement
est la conséquence d'une anomalie anatomique
des facettes articulaires ou d'une modification
dégénérative de ces facettes articulaires. On parle de
spondylolisthésis dégénératif.

Fracture de ta portion lnierartlculai,e

A
Pédicule PO<tion illteranlculalre

Figure 2.38. Radiographie standard de la colonne

lombale. incidence de trots quarts (image du « fox~
tertien•). A. Normale. B. Frac;bJre de la portion
interarticulaJre.

50

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 Anatomie régionale • Musculature du dos

, -- - Nert grand occipital

(rameau œrvical <lorsal de~)

Processus épineux de CVII - - ---,,.

.,_...__-+---- Troisième nen occipital
(rameau çer.,lcal dorsal de C3)

I+- - - - Branches médiales des rameaux postérieurs

Acromloo ---.._
, , - - Trapèze

-+- - - Grand do,sa!

(lalissimus dorsi)

t----ij' - - - - Blanches latérales des

rameaux postérieurs
Crête iliaque - - -,

:2 Figure 2.39. Mustles du dos du g.roupe superlldel - muscle trapèze et muscle grand dorsal Oatissi mus dorsQ.
"'5
li'
œ
;;:

51

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 Dos

LigamB!lt nucflal

~ -.f.l ,-- - - - - - - Elévateur de la scapula

, - - - - -Petit rhomboïde

--1,--------,,:.r.:~+--i- Gfand rhomboïde

Gfand dorsal - --+---1--+ - -

(la1issimus dor,;,)

ôj
Figure 2.40. Muscles du dos du groupe .superficiel - irapéte et grand dorsal (latlss,mus dorsl), avéc les grand et petit
rhomboldes et l'êtévateur de la scapula situés sous le trapèze dans•Ja partie supérie-ure du dos.
g
N
52 0

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 Anatomie régionale • Musculature du dos

thoracodorsale. D'au tres branches vasculaires de pelil

calibre provenant des artères intercostales el lombales
participent également à sa vasct,larisation.

Élévateur de la scapula
Le muscle élévateur de la scapula prend sou ori-
Trapèze - ~ Épine de la S<:aPùla
gine SW' le.s processus transverses des vertèbres ccr·
vicales hautes et se lermi,1e sur la parlie haute de la
scapuJa. s ur le bord méd ial de son a ngle s upérieur
(figure 2.39 el tableau 2.1). Ce muscle élève la sca-
pula el, en associaliou avec d'au tres muscles, per,net
également la rotation méd iale de la scapula.
Son innervation esl assurée par des branch es des
rameaux antérieurs des nerfs spinaux C3. C4 c l du
\
nerf dorsal de la scapula. Sa vasctùa-risation dépend
de brancbes provenonl des artères c:ervicales trans-
verse et ascendante.

Petit rhomboïde
et grand rhomboïde
Les rhomboïdes sonl des muscles situés plus bas que
l'élévateur de la scapula (6gttre 2.43 e l table,,u 2.1).
Le pelil rhombo'i de. au-dessus du grand rbombo'ide,
esl un petil muscle cylindrlque ayan t poW' origine
le ligament nuchal et les processus épineux des ver·
tèbres CVII et Tl. Son insertion se fait sur le bord
médial de la scapula e n regard de la racine de l'épine
Grand d0<sal (lalissimus dora,)
de la scapu la .
Figun, l .41. M u,de trapèze.
Le grand rhomboïde prend son Origine SW' les
processus é pineux des vertèbres thoraciques hau tes
el s'insère su r le bord médial de la scapula, sous le
peLit rhomboïde.
Les deux muscles rho1uboïdes travaillent en syner•
gie pour ramener la scapula vers la colonne vertébrale.
En association avec d'autres muscles. îl.s participen t i\
Grand dorsal la rolalion vers le bos du bord exLerne de la scapulo.
(latissimus dorsi) Le nerf dorsal de la scapula, provenant du plexus
Le muscle grand dorsal (latissimus dorsi) est un brachial. innerve ces deux muscles (6gure 2.44).
muscle large, plat et triangulaire qui prend son ori-
gine à la partie basse du dos. qui se vrille en s'enrou-
lnnl autour de la cage thoracique el qui se term ine Muscles du dos du groupe
par un lendon étroil veuant s'insérer s ur l'humérus intermédiaire
(figures 2.39- 2.42 el tableau 2.1). La contraction
du grand dorsal imprin1e au membre supérieur un Les muscles du groupe interméd ia ire se compo-
mou ven1ent d 'extension. d'adduction el de rolatiou sent de deux minces feuillets musculaires. l'un
médial. li esl égale men t obaisse\ll' de l'épaule. dans la partie haute du dos el l'autre dans la partie
L'i11nervalion du grand dorsal esl assurée pnr le basse. Ils sont situés immédiatement sous les mus•
nerf thoracodorsal. issu du plexus brachial. Sa vas- cles du groupe superficiel (figure 2.45). Les fibres
cu larisatiou dépeud pour la majeure partie de l'artère de ces deux muscles dentelés postérieurs (dentelé 53

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 Dos

Tableau 2.1 Muicles du dos du groupe superficiel (appendiculaires).

M usdè Orig ine Insertion Innervation Fonction

Trapèze Ugne nuchale supérleyre. Tiers externe. de la Motrice - ne.ri spir,al Participe â la rotation de
p rotubéram;e occipitale davicule, atromion_. accessoire (.X.1); la scapul.l lors de l'abduction
e.xternè, ligament nuch.,~ épine de la scapula proprioception- C3 et C4 cte l'hurnérus au-dessus de
processus êpin.cu.x l'horb,ontale; les fibrH
de CVU à TXII iupéHeures êfèvent, les fibfes
t'l)Oyennes permene.nt
l'adduction. et tes fibres
lnfèrieures abaissent la scapula
Ghlnd dorsal Pr0<essus epineu>c de TVII Sillon lntertubercutaire Nerf lhotaCOdôf~I Ex;enston, adduction et
(latlsslmus dorsi) à LV et du sacrum, uête de l'humérus (coulisse (C6 à CS) roratlon interne de l'hurnèrus
Iliaque, lOC il 12' c6tes biclpitale)

f:levateur de Processus transverses 8ord medJal de fa partie Rameaux de O et C4 et Elève Ja s(ap-ula

ta Kapula de Cl • CIV supêrieure de la scapula nerf dorsal de la scapula
(C4, CS)
Grand Processus èpineu:x Bord medJ•I de fa Nérf dôtsal de la s,apula Adduaion et élévation
rhombotde de TIi a TV supula entre l'éplne (C4, C5) de Ja ~apula
et l'angle inférieur
Polit momboïd~ P;11r1ie basse du ligament Ou bOrd m~dial de la Nerf dorsal de la sc.aputa Adduction el êtê-vation
nudu1I, p,ocessus épineu" scapula cl l'êpirie de la (CA, CS) de la scapula
de CVII â Tl .scaptila

postérosupérieur et dentelé postéro-inférieur) sont Les muscles dentelés postérieurs sonl innervés par
obliques vers le dehors, joignant la colonne verté· des branches des rameaux antérieurs des nerfs inter-
brale aux côtes. Leur disposition leur confère une costaux. Leur vascularisation se fait par des branches
fonction respira toire et ces muscles ont longtemps provenant égalemenl des nrlères intercostales.
été associés à des muscles respiratoires.
Le dentelé postérosupérieur et le dentelé postéro-
inférieur se trouvent respeclivement sous les muscles
r.bomboïdes et sous le lalissimus dorsi (tableau 2.2). Muscles du groupe
Les deux dentelés ont des insertions sur la colonne profond
vertébrale: leurs fibres sont ensuite descendantes
(dentelé postérosupérieur) ou ascendantes (dentelé Les muscles du dos du groupe profond ou muscles
posléro-inférieur) pour rejoindre les côtes. Ces mus• intrinsèques s'élendenl depuis le crâne jusqu'au pel-
cles soulèven t ou abaissent les côtes. vis. Leur innervation esl assurée par des branches f
~

Tableau 2.2 Mu.sc1e·s du dos du g ro upe int ermédialre (respir-btoires).

Musde Origine Insertion Innervation Fonction

Dentelé Pdrtle Inférieure du Bord supérieur des Rameaux a!'1érieurs des Soulève !es 2' â s•côtes
posterosup•!rleur ligament nuchal, processus 2t à St côtes nerfs thor.adques
épineux de CVll à TIii et supêrieurs (T2 è TS)
ligaments supraépineu,<
Dentelé Processus ~plneuK de. no Bor-d inMrieur des · Rameaux a.ntérif~ursd5 A~isse les 911 a 1211 côtes
postfiro-inférleur à llll et llgamet1ts 9<! à 12~CÔlêS nerfs thoraciques et empêche l'éfêvatlon des
îupraêpineux Inférieurs (T9 à T12) côtes inféri~ure-s lors de la
contrattio,, du diaphragme
54

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 Anatomie régionale • Musculature du dos

ÊlévatO<Jr de la scaputa

!\
Collatérale 1<1perliclelle de l'artère COJVlcalo tranavorso
Trapèze - - - -

~ - - Nerf acce•SOire (XI)

Grand dorsal - --lr~- ...--

{latisslmus dorsi)

FlguN 2A2. Innervation et vascularisation du tra~ze.

provenant des rameaux postérieurs des nerfs spi• cervicale transverse. interc.-ostale postérieure, sub•
naux. Ce groupe musculaire regroupe : costale, lombale e l sacrale latérale.
■ les extenseurs et les rotateurs de la tête et du cou
- le s plénius capilis {de la tète) et le spléuius cer• Fascia thoracolombal
vlcis (du cou):
Le fascia thoracolombal recouvre les muscles
■ les extenseurs et les rotateurs de la colonne verté·
profonds du dos e l du tronc (figure 2.46). Ce fas•
braie - les é recteurs du rachis et les lrausversaires
c ia esl essen tiel dans l'organisation des différents
épÎl)eUX;
muscles de celle région el pour le ur fonctionne•
■ les muscles courts segmentaires -les interépineux
tneul :
el les inlerlransversaires.
La vascu la risation des muscles appartenant à ce ■ en haut, il passe en avant du muscle dentelé pos-
groupe est assurée par des branches ooUatérales des térosupérieur el est en continuité avec la lame 55
artères vertébrale, cervicale profonde, occipitale, superficielle du fascia du cou:
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 Dos

, -- -Trapêze

Grand rtiomboîde- - - l --lr.:::,~----1--

Figure 2.43. Musde:s rhomboîdes et élévateur de la scapula.

■ dans la région U1oracique, il recouvre les musd(,s Les insertions médiales du muscle grand dorsal
du groupe profond quj sont ainsi isolés des otuscles et du dentelé posléro-inférieur se confondent avec
des groupes intermédiaire et s uperficiel du dos: le foscia thoracolombal. Dans la région lombale, le
■ sur la ligne médiane, ce fascia s'insère sur les proœs• fascia thoracolombal est constit ué de trois lames (ou
sus épineux des vertèbres thoraciques: latéralement. feuillets) distincts:
56 il s'insère sur les angles postédeurs des côtes.

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 Anatom ie régionale • Musculature du dos

, , - - - - - - - élévateur de la scapula

~ - - - - Nerf dorsal de la scapula

,,-- - - - CollatM&le superflcteUe de l'artltre Cèrvlealol lran&verse

f Trapè,e

Petit rhomboide - -- - - - - \1- '

'1 ,
Collatérale profonde
rPrl':-.;,...;+--,----,-,,:-=!'--=---➔----- de l'artère cel\/icale
transverso

- +-- 1 - - i -- - - - - -Granddo<sal
(latissimus dorsi)

Figure 2.44.. Innervation et vasc.ularlsatlon des muscles rhomboîdes.

■ la lame postérieure. épaisse, est amarrée en érecteur du rachis (figure 2.46). La lame antérieure se
d edans Sllf les processus épineux des vertèbres confond avec les deux premières sur le bord lulérol du
lombales, sacrales et sur Je ligan1e nl su praépi• muscle carré des lombes: elles constituent ainsi l'aponé-
neux. Elle s'étend la téralement pour recouvrir les vrose des muscles abdominaux transv.erses.
muscles é recteurs d u rachis:
• ln lame moyenne s'insère e n dedans s ur le sommet
des processus trunsve rses des vertèbres lomba!es Muscles splénius
ainsi q ue sur les ligaments lnterlransversalres. Les deux muscles splénius naissent sur les prou is·
Dans sa partie in férieure, e lle s'insère sur la crête sus épineux e l le ligament nuchal. e t se dirigent vers
iliaque el, dans sa partie supérieure, s ur le bord le haut et Je dehors (figure 2.47 el tableau 2.3):
inférieur de la 12• côte:
• Je splénius capilis (de la tête) est un u1u scle large
• la la me antérieure recouvre la face antérieure du
qui s'insère sur l'os occi pital el le processus mas·
musck, carré des lombes (appartenant à la paro i
toïde de l'os temporal;
abdominale postérieure) el s'insère en deda11s sur
■ le splénJ us cervicis (du cou ou t:olli) est un mus-
les pl'ocessu s transverses des vertèbres lo mbales.
cle é troit s' insérunl sur les processus lransvèrses
À sa partie basse. celle lame s'insère sur la crête
des vertèbres cervicales hautes.
iliaque el. à sa partie haute. elle se termine par le
ligament latéral arqu é parlicipanl à l'insertion du Ces deux muscles, agissant ensemble, n1aintienoenl
diaphragm11. la têle en arrière el étendent la nuque, En revanche,
individueUement, chacun de ces muscles imprin1e li la.
Les lames pos térieure el moyenne du fascia thora• tête un mouvement de rotation vers le côté du muscle
colombal se réunissent sur la berge latérale du muscle contracté. 57

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 Dos

Élévateur
de la scapula ~ , - - - - - Dentelé po$1Mosupérie<lr

___;>-c-:1- - - - f~la lhora<olombal

(feuillet pOsléneur)

Figure 2A5, MuSêles du dos du groupe lnterm~laire - musdes dentelés poste<[eurs..

Muscles érecteurs du rachis en dedans et les angles costaux en dehors. Dans les
Les muscles érecteurs du rachis conslituent le régions thoracique el lombale. les muscles érecteurs
groupe musculaire le plus important pamù les mus- du rachis sont recouverts par le fascia lhoracolom-
cles intrinsèques du dos. Ces muscles sonl disposés bal et les musclos dentelé posléro-inférieur. rhom•
sur la face postérieure el latérale de la colotlne ver- boîdes el splénius. La masse muscu lnire des muscles
58 tébrale. Jls sonl situés entre les processus épi neux érecteurs du racWs se développe à partir d'un volu•

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 Anatomie régionale • Musculature du dos

Muscles
abdomlnaul<
MUSCie psoas vansverses

MUSCie carré
des lombes

- Splenius de la tête

Muscle grand dorsal -Eleva1eu, de la scapula

(latisslmus dool)
MusclêS êrecteuts
du rachis Fascia thoracolombal
lame anlérleure
~ - Lame moyenne
' - - - uime pootérleure

Figure 2..46. Fascia thoracoto·mbal et muscles du dos du

groupe profond (en coupe transversale).

Groupe p,olood
mineux tendon , épais. inséré sur le sacrum. la crête
iliaque el les processus épi neux des vertèbres lom•
baies et des Lhoraci11ues infé rièures (figure 2.48 et
tableau 2.4). La masse m1,1Sc ulafre se. divise pius haut
en Lrois faisceaux princi paux (tul se d iviselll à le ur Figure 2.47. Muscles du dos du group• profond - musd•s
tour pour donner de plus petits faisceaux s' insérant splénius ~plénius capitis et spfênius cervicis),
à diïférents niveaux (tombal. thoracique, cervical et
cépho liquc).
■ Le faiscea u muscu laire le plus la téral et le plus muscles é rec:leurs clu r.ichis el s'élire depuis le teo·
superficiel des musc.les érecteu rs est le muscle don commun à œ groupe de muscles jusqu'à la
iliocostal qul s"insère sur les côtes e t le Lendou base du crâne. Le long de son trajet. le longissimus
commun d'origine. el se Lermine p ar de nom- passe Jatéralernenl en regard des processus trans-
breuses insertions sur les angles costaux el les verses des vertèbres.
processus transverses des dernières vertèbres • Le faisceau le p lus médian de ce groupe est le
cervicales. muscle épineux, le moins volum ineux do ces mus•
.11 ■ Le faisceau moyen ou i11termédinlre est représer,Lé cles. li re lie les processus épine,Lx des vertèbres
ji: par le muscle longissimus. Il est le plus large des adjacentes. L"ép ineux P-~t constan1ment retrouvé

'lllbluu 2.3 Muscles splënius.

Musde Origine Insertion Innervation Fonction

Splénlu, de la ttte Moiti~ Inférieure Pl'OC:e$SUS mastoîde. crâne Rameaux postérieurs des Ensemble : extension du ,ou
(capitlsJ du ligament nuchal, sur le tiers lat~tal de la nerfs cervicaux mo)'itnS et p rojection de la ttte en
pr0<e.ssus épineux ligne courbe nuchafe arrière; ind lvtduellement :
de CVll à TIV su~rieu re e,cten:slon œMcale et rotation
homolatérale de la tête
Splé nius d u cou Processus épineux Processu:s t r..msverses Rameaux postérieurs des Ensemble : extension du cou;
(cervlds) do TIii à TVl d e a à Clll nerfs cervicaux infêrieurs individ uellement : rotation de
la tê-te du côt~ du muscle
59

CopyrightL'Cf matcrial
 Dos

Sptén,us capitis -------4'-

!--- - -- - - longissimos de ta tête

Processus él)<Oeux de CVII lllocostal du cou

Longis.stmus du cou

Épineux du thorax
~ineox

~
LonglsslffllJs tha<acique Longissimus thoracique

llioeostaJ du thora)(
11,ocostai

Figure 2..48. Muscles du dos du groupe profond - muscles érecteurs du rachis.

60

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 Anatomie régionale • Musculature du dos

Tableau 2.4 Muscles érecteurs du rachis.

Mwde OriglM Insertion

lll0<ostaJdes lombes Sacrum. processus f pineux des Angle des sb: ou wpt dém i~rie,s c6te,
vert~bres lombales et des deux
vertèbres thoradqves inférte\.lrff.
le1.1rs ligaments supt'afpineux.
la cr~te illaquP
lliocostal du thorax Angle des si.X dernières côte.s Angl·e des -six premières côte$ et les procmus
transve.rses de av à CVII
lllocostal du cou An9le de la 3" à la 6~ côte Proc.ess1.1s transverses de CN à CVI
Longissimus thoracique Se confond c1vec le muscle itkostat en Processus transverses de toutes ~e5 vertèbres
tombal et s'insère sur les processus thoraciques et sur le bord latfral du tubercule des
transverses dM vert~bres lombales neuf ou dix de.rnl@res c6tes
Longissimus du cou Process'tn. transverses des quatre ou Processus transvecses de en aCV1
cinq vertèbres thoraciques supérieu,es
Longisslmus de la têt e Processus transverses des quatre ou Bord postérieur du processus mastofde
cinq vertèbre·s thoraciques supérieures
et proces.sus a rticulaire s des trols ou
quattt ven~brMcervicales Jnftricures
tpineux du thorax Processus épineux de TX ou TXI à LI Processus épineux de Tl à 1V111 (variable)
~plneux du cou Partie Inférieure du ligament nuchal Processus ~plneux de CIi (axis}
et processus ,plneux de CVII
{parfois TI a Tif)
fplneux de lo têle Se confond habituellement ave< le Commune avec. le semi-épineux de la tête
semi-épineux de la tète

dans la région thoracique mais est généralement vers le haut et le deda ns, les processus épineux. li s
manquant dans la région cervicale. À proxim il'é comblent a ins i les espaces entre ces s tructures verlé·
du crâne. il esl associé à w 1 muscle plus profond braies (figure 2.49 el ta bleau 2.5). Ces muscles. situ és
(le semi-épineux de la tête). sous les muscles érecteurs du rach is. se composent
de trois sous-groupes principaux - les sen1i-épineux,
Les muscles appartenant au groupe d es érecteurs
les muJ tifidus e l les m uscles rolaleurs du rachis.
du rach is sont les principaux muscles de l'extension
d ela colonne vertébrale e l de la tête. Lorsque les é rec• ■ Les muscles senù-épineux sont les p lus super•
leurs d u rach is des deux côtés agisse nt ensemble. ils ficiels des lransversaires épine ux. lis pren11eut
redressent le dos d'u ne position de flexion à la posi• naissance dans la région thornc iqur, basse. croi-
Uon de recti tude et ramènent la tête vers l'arrière. lis senl qua tre à six vertèbres sur leur trajet el se
contrôle nt également la Jlexion de la colonne en se terminent sur le crâne. lis sont situés dans les
contractant ou se relâchant. se coordonnant avec les régions thoracique et cervicale. et s'insèrent sur
autres muscles. Lorsqu'ils se contracten t de manière l'os occipital à la base du crâne.
unilnlérale. les érecteurs du rachis impriment à la ■ Los muscles multifidus sont situés sous les semi-
colonne un mouvement d 'inflex ion latérale. Oe la épineux et s'étendent sur Loule la longueur de l.~
même manière. la contraction de ces muscles reliés coloiuie vertébrale. Ils proviennent des é lé ments
à la tète tourne cette dernière vers le côté contracté. latéraux des vertèbres (processus artic ulaire en
cervical, processus trans verse en tboracique.
processus mamillaire en lmnbal) et. par un trajet
ascendant el oblique vers le dedans. ils viennent
Mus cles transve rsaires
. . s'i nsére r s ur les procossus é pineux des d eux à
e p1ne ux quatre vertèbres sus-jacentes. Les multifidus sont
Les muscles lransversatres épineux parlent des pro- retrouvés lout le long de la colonne mais son t p lus
cessus lransversl,s el joignent. pa r u n trajet oblique développés dans la région lombale. 61

r.;opynghted material
 Dos

,,.;-- - Muscle pe1i1 dtoi1 postérieur de Ja lête

>•

/J>- - - -Muscle grand droit postérieur de la tête

;/'' ' -- -- Muscle ob!lque Inférieur de ta lète

Roiateurs du 1ho<ax
\court et long)

- Élévateurs des côtes

(court e1IOng)

Figure 2~4 9. MuKles du dos du groupe profond - les muscles traruversalres épineux et segmecntalres.

62

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 Anatomie régionale • Musculature du dos

Tableau 2..5 Muscles transversaires épineux du dos.

Muscle Orlgln• IMartion

Seml~pin@ux du thorax Processus t1ansvenes de 1VI à ne Processus épineu,c des quatre vertèbres thor~d·
ques $Upérteures et de, deux vertèbres cervicales
inMrieures
Seml-fp1neux du cou Processus ttansverses des cinq ou six'vertèbres Processus épineux dt 01 (axis) à 0/
thoraciques sup~rieures
Semi-épineux de la tête Processus transverse:s de TI à TVI (ou TVII), de CVII Partie moyenne comprise entre les lignes
ainsi que proce$$US articulaires de CIV à CVI nuchales suP'rieure et Inférieure de l'occlput
Multifldus sacrum. origine des érecteurs du rachis, épine iliaque Racine des processus épineux de toutes le-s
postérosu~ieure, processus mamlflalres des vertèbres vertèbres tomprlses entre LV et en(axis)
lombafes. processus tra,nsverses des Vértèbfes
thocaciques., processus articulaires: des quatre vertèbres
cervicales lnfê.rleures
Rotateurs des lombes Proceuus mamlllaire.s des venè:b1es tombales Processus épineux des vertèbres lombales
Rotateurs du thorax Processus transverses des vertèbres thoraciques Processus êpineux des vertèbres thorad ques
Rotateur$ du cou Processus articulaires des vertèbres cervicales Processus épineux des vettèbrei cervlcates

• Les musdes rolaleurs du rachi~ sonl les plus Le nruscle senu-ep,neux du cou . inséré sur le
petits des muscles d u groupe des lransversa ires crâne, étend la lêle lors de sa conlraclion bi la térale.
é pineux. O n les retrouve sur Ioule la longueu r La contraction uni la térale imprime un mou vement
de la colonne mais ils sont plus développés da ns d'exlension et d'inclinaison bomolatérale. Ains i.
la région thoracique. Leurs fibres musculaires J., men ton est tou rné vers le haut el du côté de la
sont ob liques en haut el en dedan s, joignant un contraclion. Ces effets sont ide nliques à ceux des
processus transvers(~ à la racine d'un processus n1uscles é recteurs de la régiou du cou.
é pineux de la deuxième vertèbre sus-j11oe11te
[rolaleurs longs) ou de la verlèbre immédiatement Muscles segmentaires
s us-jaconle [court rotaleur).
On distin gue d eux grou pes de muscles segment:.i rcs
Lorsque les muscles du groupe des lransversaires (figure 2.49 et tableau 2.6) qu i onl u ne position
ép ineu x secontraclont de ma nière bilatérale, ils éten- profonde dans le dos et qui sont innervés par les
dent la colonne vertébrale, tout comme les érecteurs rameaux. postérieurs des nerfs splnaux.
du rachis. Leu r conlraclion un il atérale provoque un
n1ouvemen1 d 'inclinaison et de torsion rie la colon ne • Les muscles élévateurs des côles naissent sur les
vertébrale. les p rocessus épine ux étant atlhés vers processus transverses de la vertèbre CVII el des ver-
les processus transverses. Ainsi. le tronc esl tourné lèbres Tl à ·rx1. Lèurs fibres ont une orientat ion obli-
vers le côté ()pposé h la contracliou musculaire. que vers le dehors et vers le bas pour venir s'insérer

e
V,

'C
lllbluu 2.6 Muscles segmentaires du dos.

Muscle Origine Insertion Fonction

ttévateuts des côtes Paire de muscles couru provenant des La côte sous-jacente au Soulève les côtes lors
processus transverses des vertèbres CVII â TXI niveau vertébral d'origine de la contraction
près du tubercule costal
lnterêplneux Paire de muscles courts (de chaque côté
du ligament interéplneux) 1nsérés sur les
processus i pineu.x de deux
vertèbres contiguês
lnten.ransvl!nait~ Petits muscles $1tu~ entre les processu,
tral'\S'Ve.rses de deux vertèb,es œntiguf.s
63

Copynghted material
 Dos

sur la rote sous-jacente, près du tubercule costal. • le muscle oblique inférieur de la tille (fig,ues 2.49
Leur contraction provoque l'élévation de la côte. el 2.50 et tableau 2.7].
• Le second groupe de muscles segmentaires du dos
La contraction de ces muscles suboccipitatLx
regroupe les muscles interépineux. qui relient
mobilise l'articulation aU0Ido•axoïdie110e el provo-
les processus épineux adjacents, el les muscles
que l'ex tens.ion de la lèle.
intortransvorsaires , qui reliout les processus
Les muscles suboocipitaux sont innervés par le
transverses adjacents. Ces muscles jouent un rôle
rameau postérieur du pre mier nerf cerv ical. le nerf
importa nl dans le moinlie.n de la postu re en sta-
spinal C1. qui passe entre l'artè re vertébrale el l'arc
bil isa nt les verlêbres a(ljacenles lors des mouve-
postériCLLr de l'atlus. La vascu la risation de ces mus•
ments de la colonne ver-lébrale. Us facilitent ainsi
cles est assurée par des bra nches collatérdles des
!'net.ion des outres groupes musculaires du dos.
artères vertébrale et occipitale.
Les n1uscles suboccipitaux l.inùtent un espace,
le triangle suboccipital. comportant d'importan tes
Muscles suboccipitaux sln1ctures (figure 2.50). Les lim ites do cet espace
sont ,
Les muscles suboccipitaux sont petits et regroupés
sous ros occipital. dans la région cervicale supé· • le grand droit postérieur de la tête qui forme la
rieure. Us relient les verlèbres Cl (allas) et en (axis) limite médiale du triangle ;
entre elles el avec la base du crâne. Du fait de leLtr ■ l'oblique supérieur de la tête qui reprêsente la
localisation sous l'occiput. on leur attribue lo terme limite latérale;
de muscles suboccipilaux. fis comprennent : • l'obüque iuférieur de la tête qui en do110e la limite
inférieLlre.
• le muscle grand droit postérieur de la tête ;
• le muscle petit droit posté rieur de la tête ; Ce lr.i,mglc comporte le rameau postérieur de Cl.
■ le muscle oblique supérieur de la tête ; l'artère vertébrale el les veines associées à celle Artère.

Semi-épineux de la tête - ----+- - -

L - - - ObUque s upérieur de la tit&

Oblique lnfêrieur de la tête - - -- '

Semi-épineux de la tête - -- - ;-.,.,-

...----Long,:gs:zmu:s de la tête

Flg11re 2 .50. Muscles du dos du groupe profond - muscle1 su~occipi1aux. <• schéma montre également les limites du troangle
subocclpital.
64

Copyngh1ed matenal
 Anatomie régionale • Introduction au système nerveux

Sys.tème nerveux Système nerveux

En clinique périphérique (SIIP) central (SNC)

Lésions nerveuses altérant les muscles

superficiels du dos Nerl - - ---i:
crAnîen
Une faiblesse du muscl e trapèze provoquée par la
lésion du nerf spinal accessoi re (XI) se manifeste
par une chute du moignon de l'épaule, l'incapacité
d'élever le bras au-dessus de la tête (impossibilité
de rotation de la scapula) ou par une faiblesse lor.. Moelle
de l'élévation de l'épaule contre résistance. Neri spinale
spinal
La lésion du nerf thoracodorsal entraine une
faiblesse ou une paralysie du latissimus dor.;i. Cette
atteinte se manifeste par une i mpossi bi lité ou une
faiblesse pour hi sser le corps ver.; le haut p_ar la
si mple f orce des bras.
La lési on du nerf dorsal de la scapula (i nnervant
les muscl es rhomboîdes) entraine une bascule
latérale de la scapula du côté de la paralysie
nerveuse (la scapula bascule du fait de la disparition
de la force stabilisatrice des muscles paralysés).

INTRODUCTION
AU SYSTÈME NERVEUX
li est possible de diviser le système nerveux en dif-
férentes parties selon que l'on considère sa structure
o u ses fooclions :
■ d u point de vue de sa structure. on dislil1gue le
système nerveux central (SNC) du systèn,e ner-
Flgu,. 2.51. Système nerveu, central (SNO et système
veux périphérique (SNP) (figure 2.51l: nerveux périphérique (SNP).
■ du poin t de vue de sa foocâon, on distingue les
fonctions som;,,Uqucs des fonctions viscé ra les du
système n er veux.

f
J 'IW>l■au 2.7 Muscles du dos du grouf)f! des muscles suboccipltaux.
~

! Musde Origine tnsertion lnnet'Vation Fonction

Gr-and dtolt post~rf:eur Proce-ssus épi,-eux Partie h1têrale de l'os occipital Rameau postérieur Extension de la tête;
de la tête de l'axis (CIi) sous la ligne nuchale i.nf~leure de C1 rotation homolatérale
de la face
Petit dro1t postérieur Tubercule postfrieur Partie médiale de l'os oc.tlpitat Rameau postérieur Extension de la tête
de la tête de l'atlas (Cl} sous la ligne nuchale lnft f ieure de C1
Oblique supérieur Proceuus transverse Os O(cipital ent re les lignes Rameau postérieur Extension cr. la t6te:
de la ttte de l'atlas (Cl} nuchales inférieure et supérieure de Cl inclinaison homolatérafe
de la tête
Oblique j,-férieur Processus épineux Processus transv,,w de l'atlts (0 ) Rameau postérieur Rotation homolatérale
de la tête de l'axis {CIi) de Cl de la face
65

Copynghted matenal
 Dos

Le SNC est composé du cerveau ot de la moelle

spinale, Lous les deux issus du dévAloppement du
tube neural de l'embryon.
l..e SNP regroupe toutes les s truc tu res nerveuses ~
qui n'appa.rtienuen t pas au SNC. Ces structures pro- Renllemen1 ~
vienne nt des cellules des crètes neurales et peuvent OOl'Vical d& la - - - - < ~
moelle spinale
être considérées conu11e des excroissances prove- ~
nant du SNC. Le SNP comporte les nerfs c râniens ol ~
les nerfs spinaux. les nerfs viscéraux. los plexus e t le ~
système nerveux entériquo.
®
Pédlcufes
vertébraux --+--'Il @
Système nerveux central @
Cerveau ®
Le cerveau est composé des hémisphères cérébraux,
du cervelet el du tronc cérébra l. Les hémisphères ®
cérébraux sont constilués d 'u ne portion profonde, la
s ubstance grise , qui comport<, les ùOrps cell u lnires.
©
d'une portion superfic ielle. la subs tan ce blanche, ©
qui comporte les axones des oellttles, et des venlri•
cules, contenant le Liqu ide cérébrospinal. @
Le cervelet comporlo deux lobes lnléraux el une @
portion centrale.
Les d ifférc11les parties d-u Irone c:érébra l sont le @
bulbe. la protubérance el le mésencéplw le (cervèau
moyen). ©
Renllomenl - - - - i © Cône mêcruHaim
IOmbosacraJ de
Moelle spinale la moelle Sl)inale ©
La moelle spinale est la partie du SNC qui or.cupr. les @
deux Liers supérieurs du can11l vertébra l. Sa forme Fin de la moelle
spinale VOIS ll-LII
globa le esl presque cylindrique el, en cou pe 1.rru1s- ®
versale, elle est presque ci rc ulafre avec un caJ1a l
c:en1 rai. Partie ® I@
appa.1.e~n1 _ _,_
Chez un a dulte, la moelle spinale s'étend du fora• â la pie~mère @
met\ magown jusqu'au n iveau des disques LI ou UJ. ~ Partie Intérieure
de l'arachnoïde
Elle se termine parfois en TXII et s'étend parfois
Filum @ (li
jusqu'au niveau du disque intervertébra l entre Lli 1ermlnaJo
cl 1..lll (figtuc 2.52). Chez le not1vea11•né, ln moelle
spJna le s'étend jusqu'à la vertèbre Lill. voi re parfois
Partie © ~ F"m de l'espace
~ ,-1 @
3llpanenant~-c; wbaradlnoïdien en SIi
I..IV. l..a portion Ioule distale de Ja moelle est appelée à la dure-mèto fJ 11)
le cône terminal . en raison de sa forme en cône. Un ~ @
filrunenl tln de tissu conjonctif (la partie du filum
terminale provenant de la pie-mère) prolonge vers
le bas le cône médullaire.
Toul au long de son trajet da11s le canal vertébral.
Flgu"' 2.52. Moelle s;pinale.
la moelle spinale n'a r,as uo d ia mètre cons tant. Elle
présente cleLLX zones d'élargissement correspondant
66 aux régions de la moelle d'où naissen t les nel'fs

Copyngh1ed matenal
 Anatomie régionale • Introduction au système nerveux

spinaux destinés à l'innervation des membres supé- artères intercostales postérieures dans la région
rieurs el inférieurs. Le reofiemenl cervical intéresse thoracique el des artères lombales dans la région
la zone donnant les nerfs spinaux de CS à Tl, res- abdominale.
ponsables do l'i nn ervation des membres supérieurs.
Le renilemcot lombo$aéral de la moelle intéresse Ja Les artères spinales segmenlaiJcs passen t le foramen
zone donnant les nerfs spinaux de L1 à S3. inner- interve.rtébrJI el se divisent 11 tous les niveaux vorlé•
vant les membres inférieur$. braux pour donner les a_rtères radicuJa,ires antérieure
La surface de la moelle est marquée de sillons el postérieure. Ces artères radiculaires suJvent les raci-
(figure 2.53) : nes spinales antérieure el postérieure et les vasculari-
sent . Certa ines des artères spinales donnent également
■ le sillon médian antérieur court tout le long de la les artères médullaires segmentaires qui rejoignent
face antérieure de la moelle spinale: les vaisseaux longitudinaux à la surface de la moelle,
■ le sillon médian postérieur s'étend sur la face Les vaisseaux longitudinaux comprennent :
postérieure de la moelle:
• une artère s pina le anléricure provenant de la
■ le sillon intennédiairc postérieur est présent
cavité crân ie nne de la réunion de deux c:ollalérn-
de chaque coté, s ur la face postérola l/irale de la
les des artères vertébrales. L'artère spinale anlé-
moelle. Ces sillons intermédiafres correspo-n dent
-rieure court sur la face antérieure de la moelle,
à la zone de pénétration dans la moell~ spinale
parallèle au sillon médian antérieur;
des racines postérieures des nerfs spinaux.
■ deux artères s pinales postérieur es, issues d'une

Au centre, la moelle spinale comporte un petit branc he termJnale de c huç une ries artères verté-
brales (les a rlères cérébelleuses postéro-inférieu-
canal central entouré de la substance grise e t de la
res), provenant également de la cavité crânienne,
substance blanche :
Les artères spinales postérieures droite e t gauche
■ la substance grise est constituée des corps cel-
lu laires des cellu les ,mrveuscs. Ces corps cellu- Canal central
laires sonl organ isés en colonnes le long de la
moelle. En coupe Ira nsversale, ces colon,ies 001
lllle forme en H caractéristique de la partie cen-
trale de la moeUe spinale:
■ la substance blanche, constituée des e"l)ansions
des cellu les nerveuses, entou re la substance grise.
Ces expans ions cellu la ires prennent dos trajets
descendants Oll ascendanls pour gagner d'autres
niveaux de la moelle. Elles soul parfois deslillées
SIiion médian _ _ _ ::i•----;::::::::___ Sillon médian
antérieur PoStérteu,
au cerveau, Lransmellanl des it1formalio11s prove-
nant du cervea u ou allant au cerveau. r-- Sillon in1ermêdiaire
posLéneur

Vascularisation
Artères
Les artères de la vascularisation de la moelle ont
deux origines :
■ u n groupe de va isseaux longilucU naux naissant
avant l'extrémité supérieure de la moelle et des-
cendant sur la surface de celle-ci:
■ les artères nourricières pénétrant le canal verté-
bral par les foramens vertébraux. à c hacun des
ni veaux. Ces a,rlères spinah>.s segmentaires pro• Sillon médian an1érieur
viennent des a rtères vertébrn'les el des artères
Figure 2.53. Description de la moelle spinale.
cervicales prr,fonl)es dans la région du cc,u, des 67

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 Dos

descendenl le long de la face poslérolatéra le de la

moelle. vascularisaut la région du sillon iutermé•
diaire postérieur et les raciues postérieures de ln
moeUe. , . - - - - - Artère spinale P0$1érie,m,
l:luH à dix al'tères médullaires segmentaires s up-
plémentaires viennent renforcer les artères spinales P"'- - - Artère spinale antérieure
anléri<1ure el postérieure (figure 2.54). La plus dévc•
loppée d"e11tre elles esl l"artère du renOc,mcnt lom- t - - Artè<es médullaires
bal ou artère d'Adarnkicwic:r. (figure 2.54A). Cette segmeruaires
artè1·e est de topograph ie Uioracique inférieure ou 3="'1==-\:L- Anère vertébrale
lomba le supérieure, ho.bitoellemeot développée à 1-+-- Artère ce,vlcaJe
gauc he. Elle parlic lpe à la vascularisalion de ln par- ascendante
lie inférieu re de la moelle, en parlic ulier de la ,-une 1-- Artère cervlcaJe profonde
de J'éla.rgisseu1eot lombal.
T,ooc anèriel oostocer\llcal
' - - - Artère subclavlère
Veines
Les veines de drainage d e la moelle spina le sont
o rga nisées en canaux longitudinaux (figure 2.55).
On distingue: Artères médullaires
segmentaires (branches des
• deux patres de veines de c haque côté de la moelle artères spinales segmentaires)
qu.i encadrent les racines antérieures et postérieu-
res de la moelle; t=...-'jJJ+.,.::0.....-1-- - Artère spinale
• Ltne veine principale qui court surJa Ligue médiane segmentaire
le long du sillon méd iao antérieu.r de la moelle:
• une veine principale qui court le long du slllon (Q
~;::::~~::,._::::..._,- - - - Artère lnleroostale
médian postérieur de la moelle. :rtfJ pos1érieure

Ces ca1,aux longitud inaux assu rent le dra inage de ~

la moelle grâce à un plexus veineux vertébral interne 10
très riche. Ce plttxus veineux s ilu é dans l'espace i..i- - - - Artère d'Aclamklewlc,
extradural (plexus épidural) du canal vertébral esl (branche d"une artêre
prolongé Jlar des vaisseaux segmentaires qui se spinale segmentaire)
jellent dans des veines principales telles que les
veines du système aiygos du thorax. Ce plexus ....,,.__ _ _ Artère spinale
veineux vertébral inlet·ne <:ommunique également segmentaire
avec les veines intracràn iennes.

Méninges
Les mén inges (figure 2.56) sonl lrois me mbrn nes
concentriques qu i ento,<rent, protègent et soul iennenl
le cerveau et la u1oelle spinale au sein de la cavi té crâ-
nienne et du canal vertébral. On distingue:
• la dure-mère qui est la membrane la plus épaisse
el la p lus externe des trois:
■ l"arach.no"icle qui esl située à la face interne de la
dure-mère: Figure 2.54. Artë.rervascutarlsam la mol!Ue spl,ia le_
68 • la pie-mère qui adhère au cerveau et à la moelle A. Vue antérieure de la moelle spinale (toutes tes artères 0
spinale. sptnales segmentafres·ne sonr pas apparente.s).

Coi:,yn,ihted matenal
 Anatomie régionale • Introduction au système nerveux

Artère tadk:ulalm antérieure

Artère spinale segmentaire Artère rad1cula.if& postérieure Anères spinales poslérîeures
Artère radiculaire postérieure
Artère radiculaire antérieure

Artère médullaire segmentaire

Artè<e mé<lvllalre
segmenta!l'e

Artère !ntêrcos1a1e
pos1éri&<Jr• gauche
Artère intercostale
postérieure droite Artè.re spinale segmentaire

- - Aorte

FiguN 2..54, tul'M. Artêres vascularlsant la moelle spinale. B. Vascularisation segmentail'e de la moelle spinale.

L'espace subarachnoïùien se trouve entre l'arach• filum appartenant à la pie-1nère). Cette terminaison
no'idé el la pie-mère, li <;Onlien l le liquide cérébro- 61 iforme de la dure-mère (la portion durale du 61um
spinal (LCS), lenninale) s'insère sur la face postérieure des corps
vertébraux coccygiens.
Dure-mère spinale La dure-mère donne des expansions tubulaires
La dure-mère spinale est en continuité avec la dure- latérales à chacun des niveaux vertébraux destinés
mère crânienne par le foramcn ·magnum de la base à entourer les nerfs spinaux el leurs racines. Ces
du crâne. Sile esl la membrane méni ngée la plus expansions participent à la c-0mposilion de l'enve-
externe des trois (figure 2.~6). Dans la cavité crâ· loppe (épinèvre) des nerfs spinaux,
nienne, l'une des couches de la d ure-mère esl adhé-
rente à l'os crânien el joue le rôle de périoste. En Arachnoïde
revru1che, dans le canal vertébral, la dure-mère est L'arachnoide est une membran.e fine el fragile dis-
séparée de l'os vertébral par un espace extradura l. posée con tre [mais non adhéren te) la l'a ce profonde
Dans sa partie toute terminale, le sac durai se rétré• de la du re-mère (figure 2.56}. Elle est séparée de
cil. en regard du bord inférieur de la vertèbre SHI, la pie-mère par l'espace subarachnoïdien. Cette
pour ne pl us constituer qu'un feu illet contenant le enveloppe se tennine au niveau de la vertèbre S!I 69
.filum terminale de la moelle spinale (la partie du (ligure 2,52).
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 Dos

Dure-mère
Graisse ex1radurale- -4--

Plexus veineux interne

Figure 2.55. Veines de drainage de la moelle spinale,

Espace subarachnoïdie n po11clionné sans danger dans lo partie bosse (lombole

L'espace subarach noïdien est !"espace conte nant le inférieul'e} de l'espace suborochnoïdien. sons risquer de
LCS situé entre l'arachnoïde el la p ie-mère {figure léser lo moelle spinale.
2.56). L'espace subarachnoïd.ie ,i sp inal e est en
coo linuilé avec l'espace subarachnoîdien c rân ien Pie-mère
par le forameo n1agnum . Dans sa partie lermjnale. Il La pie-mère est une membrane vasculaire qtù
s'i nterrompt approximativement au ruveau du bord ad.hère fermement à la surface de la moelle spinale
inférie ur de la vertèbre Sn (figure 2.52). (figure 2.56). Elle recouvre inlimen1eo l loute sa sur-
Des ex-pansions tissula ires fragiles (les lrabécola- face el se réflêch.il dans le sillon médian antérieur
tions arachnoïdales) relient l'arachnoïde d'un côté de ln moelle ainsi que su r les contours d.es radi-
avec la pie-mère de l'autre. Ces expans ions traver- celles e t des raciJJes antérieures el postérieures des
sen t.J 'espace subarachnoïdien re.lianl les det<x mem- nerrs spinaux traversant l'espace suba.rachnoïcUeo.
branes. Ces expans ions soutiennent et enveloppenl Lorsque l es racines q uilleot l'espace subaracJmoï-
égalemeol de gros vajsseaux «suspendus• dans J'es- clien, la pie-mère se rénéchil sur l'arachnoïde.
pace subarach noïdien. De chaque côlé de la moelle, un feuillet loogitudinal
L'cspat:fJsub3rachnoïdicn s'étend vers le bas au-delà provenant d.e la pie-mère (le ligament dentelé) relie la
de la moelle spinale. La moelle se termine approxin1a• face latérale de la moelle avec la face interne de l'espace
tivemenl au niveau du disque e.ulre LI "' Lli alors que sub;irachno'idi.en el de la dure-mère (figure 2.56) :
l'espace subarachnoîclien se prolonge jusc1u'au bord
inférieur de la vertèbre SITI (figure 2.52). Dans sa partie • en dedans, chaque ligament dentelé est inséré
inférieure, l'espace subarachnoïdicn esl plus large car le long de la moelle spinale. entre les radicelles
70 il ,mloure l,i queue de cheval. Ainsi. Je LCS peut êtro antérieures el poslérienres:

Copyrigh1ed matenal
 Anatomie régionale • Introduction au système nerveux

ESj)aœ subarachnoidien
Artère spinaJe postérieure

Pi.-màre

Rameaux méningés récu1ren1s

Ligament denteié - - + l-lL

- .itt- -+ - - ArachnoTde

Mère spinale antérleure

Dure-mère

FlguNI 2.56. Mh>inges.

■ en dehors. c haque ligament dentelé donne, à ■ latéralement, par les pédicules vertébraux et les
partir de son bord libre, une série d'expansions fo.ran1e11s intervertébraux;
triangulaires traversant l'arachnoïde pour venir ■ en arrière. par les lames el le ligan1enl jau ne et.
s'insérer sur la face interne de la du.re•mère. s ur la ligne méd iane, par la racine des ligaments
inlorépincux et des processus épineux.
Les ligan1ents dentelés son t situés à mi-chemin
en tre l'émergence des racines antérieures el postérieu- L'espace exlradura l est l'espace situé entre les
res des nerfs spinaux, el maintiennent ainsi la moelle murs du canal vertébral c l le sac d uraJ. li contien t
spinale au centre de l'espace subarachnoïdien . u n plexus veineux vertébral enrobé d'un tissu
coJ1joncLif graisseW<.
Les processus épineux soul bien perçus à la pa l-
Organisation pation sur Ja ligne méd iane dan s les régions thoraci-
des différentes structures que el lombale du dos. Un fascia s uperficie l s'étend
C
entre la peau el les processus épineux. Dans la région
j au sein du canal vertébral lombalc, les processus épineux et les lames adjacen-
tes ne se recouvrent [)os. laissan t ai nsi persister des
Le canal vertébral esl limité :
espaces entre les arcs vertébrau x adjacents.
■ en avant. par les corps vertébraux, les disques Lors d 'une ponction lombaire. l'oiguil/e passe
intervertébraux et le liga me nt longih1di ool posté- entre les processus épineux adjw::enls. au trove/'ii des
rieur (figure 2.57); ligaments supro~pineux et inlcrépineux, puis pénètre 71

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 Dos

Pifie,s du diaph<a91"8
Ligament longitudinal postôrieur

Psoas

1 Dure-mère

~xus veineux vertébraJ interne

comp06é de ve:ines extradurales

Aorte - -11-
Ligaments laUrtes
0ueue de cheval - -l-~ ~ .:::::::::::;;:,d\~ i;;;
Ugamen1u,terèp,neux
Ugamont supmôpinoox
Muscle carré des tombes

Muscles én,cteurs
du ractus

Artère tombale

O~u,e intervertébral - - - - --'J;;.s;;;.__,)

Poau

Lame

Figure 2.57. Organisation des structure$ au sein du canal vertébral.

/'~-~p" ce extmdural. /,'aiguille passe ensuite 011 tra- lions au SNC - les corps cellu laires des neurones
ve.rs de la dure-mère et de l'arachnoïde et entre dans sen.sillfs, qui provie1u1enl des cellules des crêtes
l'espace subarachnordien contenant Je lCS. neurales. son t regroupés a u sein d' un ganglion
spinal situé à l'extTém ilé distale de la racine pos•
térieure, au niveau du foramen intervertébra l ;
Système nerveux • la racine antérieure contient les fibres nerveuses
périphérique des neurones moteurs qui transmettent los infor-
mations depuis le SNC- les corps cellulaires des
Nerfs spinaux neurones moteurs sont situés dans la 1>arlie anlé-
rieure de la moelle spinale.
Chaque ne rf sp inal est relié à l.a moelle spinale par
ses ral:ines antérieure et postérieure (figure 2.58) :
Les rac ines antérieLtre et postérieLtre des nerfs spi-
• la ra cine postérieure contient les fibres nerveuses naux sont rallachées à la moelle spi na le par leurs
72 des neurones sensitifs lransmettaot des inforn1a- radicelles d'origûie. Q

Copynghted matenal
 Anatomie régionale • Introduction au système nerveux

Musculature lntrlnsàque du dos

Fibre nerveuse - -
somatique motrice

"Norf somatique sen·sitif

deta peau Racine postêrlevre

Ganglion spinal

Nerl spinal
Rameau postérieur

Aad'œlles postérieures

Racine antérieure

Fibre nerveuse
Ra<lieelles aniérieures
somatique motric•,\, ~ - -

Tous les muscles à l'exception

des muscles Intrinsèques du dos

_,--..:::_ Ner1 somatique sensmt

de la peau

Flgun, 2,58. Structure d'un nerf spinal.

Uo segment spinal correspond à une zone de la cles des membres et du tronc. et la plupart des
moelle spinale donnant naissance aux radicelles autres surfaces do peau, à l'exception de certaines
antérieures et postéri.eures, dont le regroupement régions cutanées do la tôle.
dollJlera une paire de nerfs spinaux. Les nerfs spi•
naux sont forn1és par la réunion des racines a nlé· Près de la division entre romP,aux antérieurs el
rienre el postérieure d'u n même segmènl spinal. postérieurs, chaque nerf spinal donne naissance à
Chacu n des ne rfs spinaux se divise à la sortie de deux ou quatre pet.ils ra111eaux méllingés récurrents,
son foram(m intervertébra l ponr dollller deux bran- ll Ui retournent dans le foran1en intervertébral pour
ches principales : un petit ran1eau postérieur et un innerver la dure-mère. les ligaments. les disques
rameau an lérieur volumineux (figure 2.58) : intervertébraux et les vaisseaux.
Les plexus nerveux somatiques les plus impor-
■ le rameau postérieur innerve les muscles intrin• tants (cervical, brachial, lombol et sacral) sont
sèques du dos ainsi qu'une fine bande de peau du constitués à partir des rameaux antérieu rs.
dos: La moelle spinale étant plus courte que la colonne
■ le rameau antérieur in nerve la pl u pari des autres vertébrale. les racines des nerfs spinaux sont de plus
muscles squelettiques du corps dont les mus- en plus longues et pre11Dent un trajet de plus en plus 73

Copynghted matenal
 Dos

En clinique

Ponction lombaire dans l'espace subarachnoïdien, le LCS peut être

La ponction du liquide cérébrospinal (LCS) permet aspiré. Certaines situations cl iniques nécessitent la
d'obtenir un échantillon de ce liquide pour en mesure de la pression du LCS.
faire l'analyse. Par ailleurs, la ponction à l'aiguille Des anesthésiques locaux peuvent être
de l'espace subarachnoïdien permet d'injecter des introduits dans l'espace extradural ou dans l'espace
antibiotiques, des produits anesthésiques ou des subarachnoîdien pour anesthésier les racines
médicaments. lombales et ~craies. Ces anesthésies permettent
C'est la région lombale qui est toujours utilisée de réaliser des interventions sur les membres
pour ces gestes invasih du fait de l'interruption inférieurs ou sur le bassin sans avoir recours à une
de la moelle spinale au niveau du disque entre anesthésie générale. lors de ces interventions,
les vertèbres LI et Lli chez l'adulte. L'espace le patient ne doit pas être maintenu en position
subarachnoîdien se prolonge en effet jusqu'au latérale ou avec la tëte en déclivité. Si le patient est
bord Inférieur de la vertèbre S111. On dispose donc maintenu sur le côté, l'anesthésie sera unilatérale .
d'un espace important contenant le LCS et les S'il est maintenu la tête déclive, les anesthésiques
racines nerveuses lombales et sacrales mais ne diffuseront vers le crâne et pourront provoquer
contenant plus de moelle spinale. une dépression respiratoire.
Selon les habitudes de chacun, le patient est Dans certaines circonstances, les anesthésistes
placé en décubitus latéral ou assis. L'aiguille est choisissent de réaliser une anesthésie extradurale.
introduite entre les processus épineux. sur la ligne L'aiguille est alors passée au travers de la peau, du
médiane et jusqu'à l'espace extradural. Elle est ligament supraépineux, du ligament lnterépineux,
ensuite poussée plus avant pour traverser la dure- des ligaments jaunes et ju$Que dans l'espace
mère et l'arachnoïde pour entrer dans l'espace extradural. Le produit anesthésique est Introduit
subarachnoidlen. Les aiguilles sont faites de telle et diffuse autour du canal vertébral et anesthésie
sorte qu'elles repousse nt la plupa rt du temps les les racines nerveuses sortantes puis diffuse dans
racines sans les léser. Une fois l' aiguille en place l'espace subarachnoidien.

oblique vers le bas à mesuro que l'on progresse de la

région cervicale vers la région sacrale du canal verté-
Nomenclature
bral (figure Z.59). des nerfs spinaux
Chez l'adulle. la moelle spi na le se lerm ino habi• Il ex:is te environ 31 paires de nerfs spin au.'< (figure
tue llemenl entre les vertèbres LI cl LH. Néanmoins. 2.59) donl l'appellation dépend de leur posilion par
elle peul se terminer au niveau de la vertèbre T XJI rapport aux vertèbres :
ou a u niveau du d isque entre Ll i el L.IIL Ains i. les
racines nerveuses antérie ures et postérieures d es
• h u it paires de n erfs cervicaux - Cl à CS;
nerfs sp inaux sorlant dans les régions les pl us dis ta-
• douze paires d e ne rfs Lh oraciques - T1 à T12:
les de la colonne vertébrale sonl reliées à la moelle
• d nq pa ires de nerfs lomboux - Ll à L5;
spinale à un niveau bien p lus élevé que leur niveau
• c inq pa ires de nerfs sacra ux - S1 à S5;
d 'émerge nce par le foramen intervertébral.
• une pa ire de nerfs coccygiens (Co).
Au-dessous du niveau de la term inaison de ln
moelle spinale, les racines a ntérieures e l poslérieu-
res des nerfs lombaux. sacraux et coccygiens se clli:i- Le premier nerf cervica l (C1) sort d u canal verté-
gent vers le bas pour regagn er leur point de sortie du bral entre le crâne 0 1 la vertèbre Cl (figure 2.60). Ainsi,
ca nal vertéb ral. Ce groupe de raci nes ainsi réunies les nerfs cervicaux C2 à C7 sortent du canal vertébral
74 a u sein du canal constitue la queue de ch eval. au-dessus de leur verlèbre respecli ve. En revanche,

Copyngh1ed matenal
 An.at omie régionale • Introduction au système nerveux

'O

~ ) , .,..v,..
. :t~·.
c,
C2
C3
C4
C5
C6
C7
es
Tl
TIi

TIii
Ganglioo spinal _ _ _ __,,
TIV

© © TV

©
, (D
TVI

TVII

TVIII

TIX

TX

TXI

TXII

LI

Lli

LIii

LIV

LV

Figun 2.59. Trajet des nerfs spinaux au sein du canal vertébral.

75

Copynghted matenal
 Dos

l e nerf C 1 êmerge entre

-""-- - le crâne et la vertèbre Cl

les nerfs C2 â C7 émergent au-dessus

du pêdiclde de leur vertèbre respective

Zone de 1ransffion
dans ta nomenclature Le nerl CS émerge scios to
des ner1s - - - - pédicule de la vertèbre CVII

Les nerls T1 â Co émergent

sous le pêdicule de leur
vertôbra tespective

f igure 2.60. Nomenclature des nerfs spinaux.

C8 sort enlTe I»~ verlèhros C7 "t Tl puisqu'il n'existe périphériques du corps, Cette partie du SNC joue
que sept \lerlèbres cervicales. le rôle d'interface avec l'euvironnemenl intérieur
Ainsi, pour Lo us les nerfs spina ux à partir de T l , de l'organisme: eUe faille lien entre le SNC et les
l'émergenœ du canal vertébral se foll nu-dessous de organes ou structures internes.
leur vertèbre respective.

Partie somatique
DIVISION FONCTIONNELLE du système nerveux
DU SYSTÈME NERVEUX
La partie somatique d u système nerveux comporte :
CENTRAL
• les nerfs de Ja perce ption consc ie nte qu i appor-
Du point de vue fonctionnel. le système nerveux tent des inform ations provenant des régions péri-
peul être s ubdivisé en une composan te somatique et phériques el se dirigenl vers le SNC;
une composante viscérale : • les nerfs qui innervent les muscles squelettiques.
• la parti e somatique (•soma • esl le mol grec dési- Les nerfs sornc,liques naissent de manière segmen-
gnru1I lti corps) innerve les slruclutes provenant taire, selon un schéma identique à celui des somites. le
des somites (peau et muscles squelett iq ues). Cetto long du SNC en développement. Les somites sont éga-
partie du SNC permet Ja communicatio11 avec lement organisés de maruè.re segmentaire de chaque
l'environ ne me nt extérieur: côté d u tube nellrnl [6gure 2.61). Une partie de cha-
• la partie viscé rale (« viscera » esl le mol grec dési- que somHe (le dermalomyolome) donne les muscles
gnant los intestins) irmerve les organes du corps squelettiques ainsi que les torritoiros sensitifs de la
76 ainsi que los m uscles l.isse el les glandes des zones peau. Au cours de leur différenciation, les cellules du 0

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 Anatomie régionale • Division fonctionnelle du systè me nerveux ce ntral

Crête neurale
Muscles êplaxlaux et dcnnatomos

NO!ooorde

Tube neural

Somite

EctOde,me

Muscles hypoaxiaux
et dennatomes

Oormatomyotome

Cavllê
oorporelle Mêsoôerme, plaque latérale
(coelome)
Mêsoderme Intermédiaire

EndOdem,e
-~
j Figure 2 .11. Différenciation des somites chez un embryon au stade tubulaire.
-
~

derrnatomyolome n\igtent vers les régions postérieures Les cellu les nerveuses qui se développent dans
(dorsales) et antérieures (ventrales) du corps : les régions antérieures du tube oeuraJ donnent des
expansions périphériques vers les zones antérieures
• les cellules à migration antérieure do011ent nais• el postérieures des derrnatomyotomes en développe-
saoce aux muscles des membres et d u tronc (mus• ment (figure 2.62).
cles h ypoaxiaux) ainsi qu'aux lerrito.ires sensitifs Simultanément. les cellules provenant des cel •
de la peau qu i y sont associés; Iules des crêtes neurales (cellules p roveoan l de
• les cellules qui migrent vers l'arrière donnent nais- replis lors de la formation du tube neu ral) se diffé-
sance aux m uscles intrinsèques du dos {muscles rencient en neurones de chaque côté du tu be neu -
épiaxiaux) ainsi qu'aux dermatomes qui y sont ral e t donnent des expa11sions médiales e t latérales
associés. (figure 2.63 ) : 77

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 Dos

Musc-Jes épluia1.11 (dot) - - - - --

Corps ceJlula1te de neurone

moteur somall[llle dans ta
région antérieure dU lube neural

se projetant=
Axone de neurone moteur
les muSdes
se développant dans le oormaiomyotome
7
- - - - Muscltl hypoa-xlaux

Figure 2.62. Ne urones moteur$ somatiques.

Neurone somatJque sensitif

se déve!Oppant à partir des crêtes neurales

jl "'
<
v;
Neurone mo1eur

Figure 2.63. Neurones somatiques sensitifs. Les traits bleus matérialise-nt les nerfs moteurs el les traits rouges les nerfs sensitifs.
78

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 Anatomie régionale • Division fonctionnelle du système nerveux central

■ les expansions médiales passent dons la part ie de la pe(,u sur la surfoce du corps. Le dermatome est
postérie ure du tube neural; lu zo11e cutanée innervée par un niveau de la moelle
■ les expansions latérales passent dans les zones en spinalr:, ou, si l'on considère un côté du corps. par un
d ifférenciation des dermatomyotomes ndjacents. nerf spinal donné.
Les territoires c utanés couverts par les derma-
Les neurones se développant à partir des nHuro• lomes se chevauchent. ma is il existe. pour c haque
nes de la n1oelle spinale sont des oeuroo.e s moteurs der1natome, une zone cula11ée spécifique do co der-
alors que ceux se développant à parlir des cellu les matome permettant de l' ide nlifier. Cette ione n'est
des crêtes neurales sont des neurones sensitifs. innervée que par le nivea u de la moelle s1>lnale du
Les fibres somatiques sensitives et motrices du tube dermatome concerné. Cher. un patient conscient. le
neural (à distribution segmentaire) vont faire partie clinicien évalu8 par le toucher ces zones autonomes
des nerfs spinaux el de certains des nerfs crâruens. pour identijïer w1e lésion d'un nerf spinal spéc;iftque
Des corps cellulaires d e cellules sensitives pro- ou d'un niveau de la moelle spinole.
venant des cellules des crêtes neurales et situés en
dehors du SNC se regroupent el constituent des gan•
glions sensitifs. En clinique
Schématiquement. toutes los informations sensi·
lives emprunten t la partie postérieu re de la moelle
Zona
spinale et toutes les fibres motrices occupent la par• Le virus herpes zoster. ou virus herpétique, est
He antérieure. l'agent viral responsable de la varicelle chez les
Les neurones somatiques sensitifs lransmetlen l enfants. Chez certains patients, le virus reste
lïnformation de la péripbérie vers le SNC et s011 I quiescent au sein de cellules des ganglions spinaux.
également dénominés cellules somatiques sensiti- Dans certaines circonstances. le virus est à nouveau
ves afférentes ou système somatique afférent. Les activl,, emprunte les axes neuronaux de la cellule
informat ions apportées par ces nerfs concernant la pour gagner le territoire cutané innervl, par le nerf
température. la douleur. le toucher cl la proprio· (le dermatome). Il s'ensuit une éruption cutanée
cepli on. /,Q proprioception est le sens permettant de associée à des douteurs intenses. La localisation
détetmine,· la position et fos mo11veme111s de l'oppa· précise sur le dermatome de la douleur et de
reil musculosquelettique grâce à des copteut'S spécifi- l'i,ruptlon est caractl,ristique de cette pathologie
ques situés dons les tendons et les muscles. que l'on appelle le zona.
Les fibres somatiques motrices transmcllcnl des
informations depuis le SNC vers les muscles sque-
lettiques. On les appelle également les c:ellules
somatiques motrices efférentes ou système somati• Myotomes
que efféreoL Toul comn1e les fibres somatiques sen- Les nerfs somaUques moteurs lrulialemenl associés
sitives qui provienne nt de la périphérie, les fibres à un somite spécifique naissent de la région anté-
somatiques motrices peuvent être très longues. Elles rieure de la moelle spinale el participent à la J'onna-
s'étendent en effet du corps cellulaire au sein de Lio11 d u nerf spinal en s'associant aux nerfs sensitifs
la moelle spinale jusqu'aux cellules musculaires du même son1ile. Ainsi. chacun des ne rfs spù1aux
qu'elles innervent. contient des fibres somatiques motrices desti nées
aux muscles provenont du somite corresponda nt.
Le myotome esl la partie d'u n muscle squelettique
Dermatomes qui est innervée par un seul el même lle1·f spinal
Les cellu les appartenant à un somite déterminé se ou. si l'on considère la moelle, par w1 seul niveau
développent dans le dermatome correspondant. médullaire.
Les fibres somatiques sensilives de ce même somite Les myotomes sont plus difficiles à lester que
empru ntent la région postérieu re de Jo moel le spi· les dermatomes. car un même muscle squelettique
nale li un n iveau spécifique et 11p1,artienne nl à un c;onlie nt fJlusieu rs myotomes el est donc innervé par
nerf spi nal spécifique correspondant (figure 2.64). plusieurs nîveau.x de la moelle spinale (figure 2.65).
Chacun des nerfs spinaux transporte les informa• L'analyse de la mobilité de plusieurs articulations
lions sensitives son1atiques d'une zone détermù1ée peul êlre utile pour localiser une lésion Survenue à 79

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 Dos

Segmen1 C6 de la moelle spinale

Ganglion spinal - - ~

caudal

' - ' , - - - - - - - - i~ - Oenna1omyotome.

RéglO<l auionome du
dermatome C6 (zone
sans chevauchemen1
des detmatomes)

La peau de la face tatéfare de l'avant-bras el du pouce esl

Innervée par le niveau C6 de la moelle spinale. Les dermatomes
de la peau de cetle région proviennent des somites co,respooct,anl
au niveau C6 de la moelle spinale.

Figure 2.64. Oermatomes.

un niveau spêcifique de la moelle spinale ou sui· u n Partie viscérale

nerf spinal précis. Par exemple : du système nerveux
• les musc.les de la mobil.ité de l'épaule sont princi- Toul comme pour la parlie somatique, la partie vis-
palement innervés par les niveaux C5 el C6 de la cérale du système nerveux cootieol des élémen ts
moeUe spinale; moteurs el sensi tifs :
• les muscles de la mobilité du coude sont princ ipa-
lement innervés par les nerfs spinaux provenant • les nerfs sensitifs contrôlent les mod ifications nu
des niveaux C6 et C7 de la moelle spinale: sein des viscères:
• les muscles de la ma in sont principalement inner- • les nerfs moteurs innervent essenliellemenl
vés par les nerfs spinaux des niveaux CB el Tl de les muscles lisses. le muscle cardiaque el les
80 la moelle spinale. glandes.

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 Anatomie régionale • Division fonctionnelle du système nerveux central

Segment C6 de la moelle spinale

Segmen, CS de la moelle spinale

Somite

/
t

Les muscles de fabduction du bras sont innervés

par les niveaux CS el C6 do ta mode spinale. Ces muscles
se développent a partir des somites correspondant aux régions
CS el C6 de la moolle spinakl en dimloppemen1

Figure 2.65. Myoto=.

81

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 Dos

La partie motrice du syslèmè viscéraJ est t,ppe- Les neurones sensitifs viscéraux provien·
lée système autonome du SNl' ou système nerveux nent des cellules des crêtes neurales el donnen t
autonome el se subdivise en deux parties : le sys- des expans ions en dedans vers le tube 11eural ou
tème sympathique et le système parasympathi- en debors vers les différentes zones du corps en
que. déve loppement. Ces neurones sensit.ifs el leurs
La partie viscérale du système nerveux présen te expansions constituent les 6bres viscéra les affé-
une organisation segmen taire issue d'un développe- rentes qui apportent à l'organisme les cbémoré-
ment qui suil le même schéma pour la partie soma- cepleurs. les mécanorécep teurs et les récepteurs
tique du système nerveux (figure 2.66). à l'ét.iremen t.

Portion des crêtes neurales

Gangfloo mote<ir viscéral se développant dans le ganglion spinal

Neurones s&nsiuts vlscêraull. développés

• partit des celfules des eréms f'l,8:U'takJs
el qol vont cons1,1uer tes 9angllons sp,naux

Neurone moteu,
prégangfloonalre
dans la rég;on taté<ale
du SNC (moelle spinale)

cavité corporelle - -; -
(coelome)

En pè11~é11e,
vaisseaux sang1J1ns.
glandes mLrSdes-
erectours des potls

Term,n.alson d'un rieurone sensitJI

Tennlnalson d'un n8\lrone moteur

Neurone moteur postganglionnaire Tractus gastro-intestinal en développement

en dohots du SNC. l e regroupement de oorps
cellulaires de neurones pos.tgangliOMai,es constit1.1e
un ganglion mo1eur périphérique
82 Figure 2.66. Développement de la partie viscérale du système nerveux.

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 Anatomie régionale • Division fonctionnelle du système nerveux central

Les neurones moteurs viscéraux proviennent de Systè me sympathique

groupes de cellules localisés dans la partie latérale
d u tube neural el donnent des expansions depuis Les fibres sympathi ques appartenant au système
la partie antérieure du tube neural. Ces expan- au tonome du SNP quittent la région lhoracolon1-
sions contiennent les fibres viscérales efférentes bale de Ja moelle spinale par les nerfs spinaux de
el constituent des synapses avec d'autres cellules T l à L2 (figure 2.68). De chaque côté, un tronc
(habituellement des neurones moteurs viscéraux] se nerveux paravertébral sympatlùq ue s'étend de la
développant en dehors d u SNC, à partir do cellules base du crâne à l'extrémité inférieure de la colonne
des crêtes neu rales. vertébrale. Ces deux troncs se rejoignent à la face
Les neurones moleurs viS-l:éraux loc.;.nl isés au sein antérieure du c;occyx .et rusionneot uu ni veau du
de la moelle spinale sont dénommés les neurones ganglion impair. Chacun de ces deux troncs est
n1oteurs p·réganglionnaires, et leurs axones, les fibres relié aux rameaux antérie urs des nerfs spin aux.
préganglionnaires; les neurones moteurs viscéraux Les fibres sympat hiq ues parlent de ces deux troncs
situés en dehors du SNC son t les neurones .moteu rs pou r gagner la périphérie et leurs o rganes viscéraux
postgangHonnaires et leurs axo nes représentent les d'affectation.
fibres poslganglionnaires. Les l'ibres mo tr ices viscéral es préganglionnai -
Lescorpscellulairesdes neurones moteurs viscéraux res quitten t la moeUe spinale en tre Tl el L2 par
situés en dehors du SNC sont habituellement regrou-
pés en an1as cellulaires constituant un ganglion.
Les fibres sensitives cl motrices viscérales entrent
dans le SNC et le qu illent selon les mêmes trajets
que leurs fibres l111niologues apparteuanl au systèm.e
somatique. Les fibres préganglionnaires des nenrones
moteurs viscérau), quillenl la moelle spinale par la
racine antérieure avec les fibres motricP.s somatiques.
Tronc Cérébral,
Les fibres postganglionnaires rejoignent Jes vis- nerfscrâniens
cères après un trajet par les rameaux antérieurs el Ill. VU, IX et X
postérieurs des nerfs spinaux.
Les fibres sensitives el motrices viscérales attri-
buées à un organe viscéral constituent des nerfs
spécifiques disti ncts des branches somatiques. Ces
nerfs se regroupent souvent pour former des plexus
d'où pa rtent ce$ nerfs viscéraux.
Les fibres sensitives et mol rices viscérales ne
sont pas retrouvées à tous les niveaux du SNC Parasympathique

(figure 2.67) : Sympatl11que

■ dans la région du crâne, une composante viscé- Segments spinaux
rale est présente dans quatre des douze nerfs crâ- compris entre Tl el L2

niens (nerfs crâniens Ill, VU, [X et X);

• dans la moelle spinale, une c(>mposanle visc;énlle
est présente pour les niveaux Tl à L2 el S2 à S4
de la moelle.
Les éléments moteurs viscéraux des nlveaux Tt
à L2 de la moelle sont les fibres sympathiques. Les
élén1ents moteurs viscéraux des régions d u crâne el
sacrales sont les fibres parasympathiques ;

■ le système sympathique innerve des zones des

g régions périphériques du corps el des viscères:
N • le système parasympathique innerve presque Figu re 2.67. Zones du SNC comportant des éléments
0
exclus ivemonl des organes viscéraux.
du système sympathique moteur viscéral. 83

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 Dos

Pértphérle Organes

• ..........
l es nerts sympathiques suivent les mêmes
.. .. .••
•• . ..•
.....:......
trajets que tes nerfs somatiques vers la :
périphérie (glandes. mUSdes lisses}

... .

.... ....... .

Cœur

0
••

i!
.0
~ Intestins
Ia .
•
!l
X

l
..
•
•
••
ï~
t
,,.
;-
6

Organes pelviens

Figu re 2.68. Partie sympathique du système nerveux autonome appartenant au SNP.

84

Copyngh1ed matenal
 Anatom ie régionale • Division fonctionnelle du système nerveux central

les racines antérieu res . Elles empruntent ensuite Innervat ion sympathique
les nerfs spinaux , les rameaux nerveux spinaux
antérieurs el gagnent les troncs sympathiques.
périphérique au nivea u d' orig ine
Chac un des troncs est si tué sur chacun des côtés des f ibres prégang lionnaires
de la colonne vertébrale (e n situation paraver- Les fibres prégangl ionnaires sympalhlqul!s font
tébrale) el en avant des rameaux nerveux anté· des synapses avec les neurones moteurs poslgan-
rieurs. On retrouve tout le long de ces troncs des glionnaires au sein du ganglion pnravertébral. Les
ganglions segmentaires consti tués par le regrou- fibres poslganglionnaires quillcnl alors le ga nglion
pement des corps cellulaires des neurones post• el empnmlenl à nouveau le romeau nerveux spi-
ga nglion naires. Les neurones préganglionnaires nal autérieur pour être e nvoyées vers différen tes
ont des synapses avec c11s c:orps cellulaires post- régions du corps avec d'autres branches périphé•
ga nglionnnir es au sein des ganglions. Chaque riques provenant des rameaux an térieurs el posté•
rameau nerve ux spina l an tlirieur est ainsi relié à rieurs (figure 2.69). Ces fibres innervent différentes
un tronc sympathique ou à un ganglion par u n structures de la pé riphérie du corps dans des régions
raiueau communicant blanc dans lequel chemi • qui dépendent du nerf spinal d u niveau considéré.
nent les fibres sympathiques préganglionnaires. Le rameau communicant gris, lui, relie cliJ:ecteme nt
Sa coul eu r blanche lu i est conférée par les fibres le tronc sympathique ou un ganglion paravertébraJ
de myéline qu'ü contient. i,u rameau ne.rveux spinal antérieur. Il contient des
Ces fibres sympalhiquos préganglionnaires qui pénè- fihr-es postganglionnaires. Sa couleur grise lni est
trent dans les ganglions paroverlébraux ou qui rejoi- conférée par les fibres postgaugl.io1maires amyél i•
gnen1 les troncs sympall1 iques assurent lï11nervation niques. Ce faJlleau conm1unicanl gris est situé en
sympathique à des ttivoaux variables décrits ci-après. dedans d u rameau communicant blanc.

Nod spinal T10

Ran,eau
l)<l$1é<ieur
....................................... ''

Segmenl oplnol T10

...
.......
. . .. •···Rameau spinal
OtstribuOOn périphérique des nerfs
.... .•••. , •••. anté"ueur
sympathiques ellemlnant dans les
branches terminales cutanées
des nerfs spinaux T1 à L2 Nerf moteur (provenan1 du rameau
spènal anlêrieur} destiné aux gia:ncles,
muscles Usses. vaisseaux sanguins
at muscles érectoors des polis
su, fa dermatome no

Figure 2.69. Trajet des fibres sympathiques vers la pêrîphérie par le nerf spinal de leur propre niveau d'émergence de la
moelle spinale.
85

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 Dos

Innervation sympathique Le Irone sympathique parnverlébral. qui courl

le long de la colon ne vertébrale. est ainsi consli·
périphérique au-dessous lué de l'ensemble des ganglions parave1•Lébraux et
ou au-dessus du niveau d'origine des fibres ascendantes et descendantes. Grâce à ce
de la fibre préganglionnaire tronc, les fibres motrices du syslènie sympathique
(qui appartiennent au système nerveux autonome
Les fibres sympathiques préganglionnaires ont par• du SNP) peuvent être distribuées el envoyées vers
fois un trajet ascendant ou dosccndànl depuis leur les différentes régions de l'organ.isnie. Bien que ne
niveau d'émergence vers d'autres niveaux verté- provenant que des niveaux de la moelle spinale
braux. Elles constituent des synapses a u sein des compris en tre Tl el L2, celle in.nerva tion sympa•
ganglions donl les niveaux libèrent ou non des fibres thique bénéficie oux territoires de Lous les ocrfs
motrices viscérales (c'est-à-dire sur des niveaux spi nt1ux.
autres qu'entre Tl et L2) (figure 2.70). Les rameaux communican ts blancs n'exis•
Les fibres poslganglionnaires quillenl les gan - teo l que pour les niveaux de la moe ll e spinale
glions par le rameau con1m1U1icanl gris el se dis- compri s entre Tl el L2, alors que les rameaux
persent entre les rameaux nerveux antérieurs el communicant gris existen t pour tous les nerfs
postérieurs des nerfs spinaux. spinaux.

DeCt ouC2 à ~

.....
...
··•. .................
~

Oistrilution péfiphérique des

fibres sympathiques ascendantes DeT1àL2 ..

...,,.i:
DeL3àCo
DistribUlion pêripllériquo des
libres sympathiques descendantes Rameau communicant blanc
·1

...''..··
.
... , ......... ' ...........
Tronc sympathique paravertébï •.
.

Figure 2.70. Trajet des nerfs sympathiques vers la périphérie empruntant d'autres nerfs spinaux que ceux du niveau d'êmergence.
86 0

Copyngh1ed matenal
 Anatom ie région ale • Division fonctionnelle du système nerveux central

Les fibres provenant des niveaux de la moelle Innervation sympathique

entre T1 et T5 son t destinées à la partie supérieure
du corps, alors que les fibres provenant de T5 à L2
des organes thoraciques
se destinent à la partie in férieure. Toutes les fibres et cervicaux
sympathiques destinées à la tête pro,~ennenl de Les fibres préganglimmaires syn1patbiques peuvent
fibres préganglionnai.res d u niveau Tt. Ces fibres également faire synapse avec les neurones moteurs
emprw1tent les troncs sympathiques et remontent poslganglionnaires, pttis quiller Je ganglion pour
jusqu'au ganglion cervical le plus supérieur (le gan- aller innerver les organes lhoraciques cl cervicaux
glion cervical supérieur). Après le relais avec la fibre (figure 2.71). Leur lr ajel est parfois ascendant dans
postgaoglioooo ire, cette dernière su it le tr~jct des le Irone sympatilique av811t el après le relais gan-
voisscoux Jusqu'atlX divers tissus de la tête, parmi glionnaire. Les fibres postganglionnaires s'associent
lesquels des vaisseaux, des muscles lisses (dont les parfois entre elles pour constituer des nerfs desti-
muscles des paupières) et le muscle dilala leur de la nés allX organes, lels les nerfs cardiaques. Ces nerfs
pupUle. s'associent à des branches nerveuses du système

.-,.~•;l(
.-:-··,.
..:~
/
.
.. Région cer,Jcale
..........
N&rl$ sympathiques cardiaques Tronc sympathique ..•·····
.•· Rameau
communk:anl
gns

T1 à T4

Rameau
communicanl
blanc
Plexus cardiaque
Nerfs cardiaques sympathiques

FiguN 2.71. Trajet des nerfs sympathiques à destination du coeur.

87

Copyngh1ed matenal
 Dos

parasympathique pour cons Uluer les plexus situés • les ne rfs spi na ux compris entre S2 cl S4. Les
contre les organes c ibles ou 11 proximité (pa r exem- fibres purasympalhiques sm;rales in nervent les
ple plexus card iaque, p lexus pu lmona ire). Les bran- organes vi$céruux inférieurs, les orgox1es pelviens
ches nerveuses qu iua nt ,tes p lexus Innervent les el les nrlères dt)S corps é rectiles du périnée.
orga n~s. Les organes du crâne. du thorax et du cou
sont irlllervês par les niveaux de la moelle s pinale Toul cotume les nerfs moteurs viscéraux du sys-
compris entre Tl el T5. tème sympaUlique, les nerfs moteurs viscéraux du
système parasym J>athiquc e mp:run1enl des voies à
deux neurones avec un rela is synaptique. Les neu-
Innervation sympathique rones prégonglionna ires sont sil11és dans le SNC el
leurs oxones qui1lent le SNC par les nerfs crâ niens.
de l'abdomen, du pelvis
et des surrénales
Les fibres sy mpathiques prégangtionnaires e mprun-
Fibres préganglionnaires
tent parfois le LJ'onc sympothique el les ganglions parasympathiques sacrales
paraverléhra ux sans relais synaptîque. Ces fibres s·as- Dans la région sacrale. les fih res para,)'mpnlh iques
semblen1pour former les11erfs splanchniques (grand, préganglioru,aires forme.ni des 11el'fs visc:éraux spé-
petit, imus [ou inférieur], Jornbal el sacral) destinés cifiques (les nerfs splanchniques pe lviens) qui pro-
aux régions abdominales el pelviennes (figure 2.72). \lie,ment des ran, eaux ru1lérieurs des racines S2 à S4
Les fibres préganglionnaires de ces nerfs proviennent el pénètrent la partie pelvienne du p lexus prêverlê-
des niveaux de la moeUe com11ris enlTe T5 c l L2. bral qui entoure l'aorte abdominale. Ces fibres sont
Los nerfs splanchniques fonl générnlcmenl relais destinées aux organes pelvie ns el abdonlina ux pro-
au niveau des gangl ions situés autour des racines dt'.s ches des vaisseaux. Los neurones moteurs poslgan-
a.rlèresdegros calibre provena.111 de l'nnrlenbclominnle. glionnaires son t situ és dans .la paroi dos organes. En
Ces gangliçms appartiennent à un importa11l plexus revanche, en ce q ui conctirnc les intestins, les fibres
prévertêbral recevant également des afférences depuis préga11glionnaires n'ont pas de rela.is parasympathi-
Je système parasympathique du système nerveux que poslgangl ionnaire; les synapses se fon t directe-
autonome. Les fibres sytnpaUJiques poslganglionnai- ment sur les neurones du ganglio n en térique.
res quittent ce plexus el courent le long des axes arté-
riels vers les organes abdontlnaux el pelviens.
Certaines des fibres préganglionna ires du plexus Fibres préganglionnaires
prévertébral ne prennent pas de relais au sein des
ganglions sympath.iques d u plexus mois se ren-
parasympath iques des nerfs
d ent directemen t aux glnndes su rrénales pour se crân iens
connecter avec les cellules de la médullosu rrénale. Les fibres motrices préganglionnaires parasympa-
Ces cellules sont ana logues /1 des ne urones postga n- tb iquos des nerfs crânie ns III. Vil el IX se séparen t
glionna irns sympnlhiques ma is sécfèlen1 de l'adré- du reste des nerfs el pénètrent dan s l'un des quatre
tmline ou de la noradrénaline. ganglions de celle régio n pou r se co,mecler uvec les
ne,trones moteurs poslganglionnafres. Ces quatre
ganglions sonl situés à proximité des branches
Système parasympathique principales du nerf V. Les fibres poslganglionnaires
quillon! alors le ganglion, s'associenl aux fibres du
La partie parasympathique du sys1è111e nerveux nerf el rejoigne nt leur organe c.ible (tissus salivaire
aulonom.e dll SNI' [figure 2.73) provie nt des régions el n1uqueux. glandes lacrymales : muscle pupillaire :
crâniennes el si,cra les du SNC et ncc:ompogne: muscles ciliaires).
Le nerf vague (X} donne des branches viscérales
• lns ner[s crâniens Ill, VU. IX ,.,t X. Les nerfs c râniens le long de son lrajel. Ces branches 1>artic ipcnl à la
UJ, VU el IX ache,ninenl les fibres parasympathi- formation des plexus deslinés a ux organes lhoraci·
ques à œrlains organes de la léle el du cou alors ques ou a u plexu s préverlébral de l'abdomen e l du
que le nerf vague (XJ innerve ijl l plus dos orsanes pelvis. Non1bre de ces plexus contiennent égalemen t
88 Lboraciques el lo plu11arl des organes abdominaux: des fibres sympathiques.

Copyngh1ed matenal
 Anatomie régionale • Division fonctionnelle du système nerveux central

Neri grand splanchnique - - ,

Neri petll Splancilnique ------

Nerf splanchnique lmus - -~

l1 à L2

Rameau
coovnunicant blanc
1 - - h l - - Plexus p<évertébral
et ganglions Rameau
Aone communicant gris

Ill -- - - - 'Tronc sympathique.____ 1

paravertébral
Organe,, abdominaux
et pelviens

Nerls splanchniques sacrau,

Flgu"' 2.72. Trajet des nerfs sympathiques destinés aux organes abdominaux et pelviens.

89

Copynghted matenal
 Dos

[111]
...•....••.............•... 1 ~ ),
Gangbon ciliaire ~ t •f,C;i~
Contractloo pupillaire

VII
pt= i;· · · ~·..~· ·:~~' \ Glan<le pa,ollde

IX ••
~:........... .f ' . ,.
Glandes sallvalres
.....................,.:.•· ~-"'
(X)
Ga.ng!ioo sous•maxillaîre
Fibres parasympathiques
efférenles crâniates
accompagnant les ner1s crâniens

Cœur

Zone de transition dans rinnesvation

entre le nert vague {X) et les nerts
splanchniques pelviens

Fib18$ pa,asympathtques
elférenlés .acrales
accompag,,an1 tes nerts
sl)lancl1niQues pelviens Synapse avec les cellules
nerveuses du système entêrique
Intestins

Coips êrectiles du pénis

el du cfiloris

Organe.s pelviens,

Figure Z~n . Contingent para.sympathique du système nerveux autonome appartenant au SNP.

.,.,
{:.
Lorsqu'i ls sool présents, les neurones parasympa• Fibres sensitives viscérales <li
tbiques poslganglionna ires son t situés dans la paroi <
des organes cibles,
accompagnant les fibres cr.

sympathiques
Innervation viscérale Les 6bres sensitives viscérales suivent le trajet des
fibres sympathiques el entrent dans la moeUe spinale
sensitive (afférences
aux mêmes niveaux segmentaires. Néanmoins. ces
viscérales) fibres sensitives peuvent également entrer dans la
90 Les fibres se llsilives viscérales accompagnent habi- moelle à des niveaux. différents de ceux des nerfs
tuellement les fibres motrices viscérales, moteurs associés. Ainsi. les fibres sensitives viscérales
C:o~vn,ih e" matenal
 Anatomie régionale • Division fonctionnelle du système nerveux central

du cœur peuvent gagner la moelle à des niveaux plus réflexes contrôlent le péris taltisme, la sécrétion el
élevés qu'en Tl . Les fibres sensitives vis<--érales ac.com- le tonus vasculaire. Ces activités rénexes fonction•
pagnanl les fibros sym pathiques ont pour rôle essentiel neul indépendamment du con trôle cérébral ou de la
Ja détection de la douleur. moelle spinale. Néanmoins. el.les peu vent /llre modi-
fiées par les inn ux parasympath iques prégangl ion-
naires ou sympaUtiqu es postgonglionnaires.
Fibres sensitives viscérales Les inforntations sensitives provenant du système
entérique sool renvoyées au SNC par les libres sen-
accompagnant les fibres sitives viscéra les.
parasympathiques
Ces fibres sont contenues dans les nerfs IX e t X ainsi
que (fans les nerfs spinaux S2 à S4. Plexus nerveux
Les fibres sensitives viscéra les d u nerf IX trans-
mellent les informations provenant des chémo- Les p lexus nerveux sont <le rnllu rc somatique ou
récepteurs el des barorécepleurs situés dan s les viscérale. Us comprenJ1e n1 des fibres provenant de
parois des artères principales du cou et dans le différents niveaux de la moelle et de différentes ori-
pharynx. gines nerveuses, ce qtù leur permet de reconstituer
Les fibres sensitives viscéra les du nerr X provien- des nerfs a ux destinations diverses (figure 2.75). Les
ne nt des organes du cou . des vaisseaux pri nc ipaux, plexus entériques génèrent également des activités
el des organes du thor/lX e l de l'abdomen. réflexes indépendantes du SNC.
Les fibres sensitives viscérales pelviennes el de la
partie terminale d u côlon chemi ne nt dans les raci-
nes S2 à S4. Plexus somatiques
Les fibres sensitives viscérales q ui accompagnent Les principaux plexus somatiques issus des ramfmux
des fibres parasympathiques soul essentiellement antériew·s des nerfs spinaux sont les plexus cervical
impl iquées da ns la transmission a u SNC d'infor• (Cl à C4), brachial (CS à Tl ), lombal (Ll à L4), sacral
ma lions conc.;erna nl le déroulement d'événements [L4 à S4) et coccygien(SS à Co). Les rameaux antérieurs
physio logiques normallx au sein des organes ou les des nerfs spinaux thoraciques ne participent pas à la
activités réflexes. formation des plexus. ù l'exception du nerf spinal T l.

Système entérique Plexus viscéraux

Les nerfs des p lexus viscéraux se forment e n
Le système nerveux entérique ·comporte des ne u- même temps que les organes viscéraux. Jls cont ien-
ro nes sensitifs el motcu.rs organjsés en p lexus nent des fibres afférentes e l des [ibres efféren-
interconnectés : les plexus myenl.é rique el sous- tes (sympath iques et parasympathiques) (figure
muqueux sil ués dans les p,irois des intestins (figure 2.75 ). Ces p lexus comp tent les plexus cardiaq ue
2.74.). Chacun de ces p lexus contient : el pulmonai re dans le th orax ai nsi q u'u n impor-
lan l plexus prévertébral abdo mina l e n avant de
• des ganglions comprenant les corps cellulaires des
l'aorte e l éten du ve rs le bas j usque stir les pa ro is
cellules nerveuses ainsi que d'autres cellules de
la térales d u pe lvis. Ce p lexus vol umine ux reçoit
soutien;
el envoie des fibres vers tous les organes a bdomi-
• des réseaux de fibres nerveuses passant entre les
naux e t pelviens.
ganglions el é lendus dans les tissus voisins.
Les neurones du systè1ne entérique provien nent d es
cellules des crêtes neurales silnées dans les régions Douleur projetée
occip itoccrvicale cl sacrale. Ces neurones du système
entérique ont la réputation d'être en plus grand nom- La douleur projetée (ou ,·éférée) survient lorsque l'in-
bre que la lotalilé des neurones de la moelle spinale. formation sensorielle pan•enue à la moelle spinale à
Les neurones sens ilifs el moteurs au sein du sys- partir d'Wl site précis du corps es t interprétée par le
tème entérique régulent les açlivilés réflexes des SNC comme vena nt d'un au tre site dont les fibres 91
différentes parties du système gas1 ro-in1esli nal. Ces nerveuses dépendent du mê me niveau de la moelle
C:o~vn,ih e" matenal
 Dos

SYflllalhique
tt
prêganglionnalre
l l
.......... Sympalhlque
postganglloonalre
Parasympa1hlque
p,égangfionnalre

l\tté,eoee viscérale
Vaisseau sangU1n
J
l\tfé,enoe vagale

_ _ _ __,_ Mèsentére

Couche musculaire
longitudinale

Couche l'l"M.lsculalre
circutaire

Péritoine

Ptexus myentérique,- ~
l_ Système nerveux
I
Plexus SOUS•fflUQll9U)t - - - - - - - - - - - - - '
entérique
Muscle SOUS·
muqueux
Sous-muqueuse

F,gure 2.74. Partie entérique du système nerveux.

spinale. Souvent, ce phénmnène se produ it lors- cutanée. La douleur venue d'une région à foible
que l'inform-alion douloureuse vient d'une Nlgion innervation peul alors être perçue co1nme venanl
comnte les intestil1s qui ont une faible quanHlé de d'une région plus riche en fibres nerveuses.
fibres sensitives. Ces fibres afférentes en petit nom· La douleur esl le plus souvent projetée d'une
bre convergent vers dos neurones à un niveau de région viscérale à une région d'innervation soma-
la moelle spinale correspondant qui reçoivent éga- tique dépendant du même niveau de la moelle
92 Jement des fibres nombreuses venues d'w1e région spinale.

Copyngh1ed matenal
 Anatom ie régiona le • Division fonctionnelle du système nerveux central

PLEXUS SOMATIQUES PLEXUS VISCÉRAUX

c,'

-~ "
Parasympathique (X)

\
Plexus cervical

rameau:)( antérieurs
,<

ltce
Cj,
' - - - ' -- - - - Branches cardiaques

C7
deC1 à C4
l'---- Branche pulmonaire
Plexus brachial

rameaux aniétieurs
doC5à T1 T<

Tl!

T6

l7

18 ::::tM~ =--- Plexus thoracique

r
aortique
11,

no
1 Tronc vagal

Nerls -1-----'L+-~,,;!.=--~
splanchniques

Ptex us prévertébral

Plexus lombal
rameaux antérieurs
doL1àL4

Plexus sacral
rameaux antérieur'$
de L4 ou l.fj il $4
r__, Nerfs splanchniques sacraux
Nerfs splanchnlques pelviens
do S2 I! S4 (parasympa1hiquos)
Ganglion impair

Figure 2.75. Plexus nerveux.

La douleur peut aussi litre projetée d'une région par le nerf phrénique. peul être projetée au niveau de
somatique à l'autre. Par exemple, l'irritation du péri- l'épaule. qui est innervée par des nerfs som<.1tiques
toine à la face inférieure du diaphragme. qui esLinnervé venus du même ni veau de la moelle sphiale. 93

Copynghted rnatenal
 Dos

Anatomie de surface
Anatomie de surface du dos Courbures primaire
Certai ns repères du dos son t utilisés en pratique
et secondaire dans
clinique, pour loca liser dtis groupes musculaires le plan sagittal
o u pour tester des nerfs périphériques, pour repé-
Vue de profil. la colonne vertébrale normale présente
rer des régiOllti du dos o u encore pour estimer la
des courbures primaires dans les réglons thoracique el
position approximative de l'extrémi té de la moelle
sacrococcygienne ainsi que des courbures secondaires
spinale. Ces repères permellent également de
dans les régions cervicale el Jombale (figure 2.77). Les
loca liser les organes postérieurs du U1orax el de
courbures primaires sont concaves vers l'avant el les
l'abdon1en.
co1ubures secondaires sont concaves vers l',urièœ.

Absence de courbures latérales

Repères squelettiques
Vue de dos. la colonne vertébrale normale ne prê- extravertébraux utiles
sènte pas de courbures latérales. Le sillon c utané
sil ué entre les masses muscu ln ires du dos est vertical Certains reliefs osseux palpables constituen t des
(figure 2.76). repères nilles permellant de définir les limites des

Figure 2.76. Aspect normal dv dos. A. Chez la femme, a. Chez l'homme.

94

Copyngh1ed matenal
 Anat omie de surface • Anatomie de surface du dos

- ----.!I ' - - - - - - -- Région cervicale

Courbure seoondalre

Région thoraclqUê _ _ _---,j::,.._ _

courbure ptlmaJr&

_ _ _ .,.__ _ _ Rêgion lombale

courbure secondaire

Région sacrococcygienne -----➔-­

courbure primafre

Flgwe 2.n. Courbures normales de la coloMe vertébrale.

' - - - - - - Position de la rxotubêtance

occipitale externe

épine de la scapula - - - - - . .

Figun, 2.78. Reliefs osseux connituant des repères; dos d 'une femme.

95

Copyngh1ed matenal
 Dos

muscles et des structures voisines de la colonne ver- m.ina le antériou, e, jusc1u'à la crête iliaque posté·
tébrale. Parmi ces relîefs, on retiendra la protubé- rosupérieure prochA de ln base du dos. La crête
ronco occipitale externe. la scapulo et la c rête iliaque iJJaque posté ros upé rie ure es t souven t v is ualisée
(figure 2.76). comme uJ1e fossette sacra le d~ chaque côté de la
La protubéra nce occipitale externe est palpée sur Lign e médiane.
la ligne médiane. à l'arrière de la tête, juste a u-dessus
de la limite d'implantation des cheveux.
L'épi ne, le bord médiul c l l'angle inrérie ur dr. lu
scapula sont souvent foci lemenl v is ua lisés et nette- Comment identifier
me nt palpables. les processus épineux
La crête iliaque est palpable s ur tou te sa lon•
gueur. depu is la crê te iliaqu e a ntérosupéric ure, L'iclcnlific.1tion d es processus épineux vertébraux
située au bord inférie ur el laté ral d e Ja paroi abclo• (figure 2.79A) permet de se repérer le long cle la

localisation de la p,01ubêfance
- - - - - - - - occipitale externe
J - - - - - - - -- Processus ep,neux de CIi

?-'-.,.._.:----- - -- Processus éptneux de cvn

1-:....- -= , . - - - - - - Prooessus épineux de Tl

Crête iliaque - - - - - --...- ,:

Fossette sacrale - - - - - - - ,11-~

Processus
- - èpineUlC de CVII
Processus
·êpineux de Tl

Figure 2.79. LocaliSiltio11 des processus éptneu_x dv do~. A. Che.t l1homme. 8. Chei: la femm~ nvque flé<hie. Les proc:es.-sus
êpin~ux s.aillnn~ d~ CVII et d~ TI sont indiqués. C. 0 1e1 la femme la nuque. fl'échle mettant en êvldence- I«! llgame:nt nuchal.
96

Copynghled matenal
 Anatomie de surface • Anatomie dè surface du dos

colonne vertébrale et facil ite la localisation cles qu'en région thoracique. Le sommet de leur processus
structures profondes. telles que les extrémités infé- épineux rellète mieux la position du corps vertébral
rieures de la 111oelle spi na le ou de l'espace subara- oorrespondanl. Ainsi, le processus épineux de UV se
ch no'idien. trouve proche du niveau du corps vertébral de LI\/.
Le p.rocessus épineux de la vertèbre en esl iden-
tifié à la palpation profonde comme le relief osseux
le plus baut sur la ligne n1édiane, iuunédiatement Repérage de l'extrémité
sous Je crâne.
La plupart des processus épineux. à l'exception
inférieure de la moelle
de celui de CVIl, ne sont pas nettement palpables spinale et de l'espace
car recouverts par les parties molles. subarachnoïdien
Le processus épineux de CVU esl lmbituclle-
ment visible sous la forme d'une sa illie su r la lignti La moelle splnale n'occupe pas toute la longueur du
médiane à la base du cou [figure 2.79.8 ). cana l vertébral. Cbez l'adulte, elle se termine babi-
Le ligament nuchal s'étend entre CVII el la pro- 1uelle1ne11t en regard du disque entre les vertèbres
tubérance occipitale externe du crâne. Ce ligament L.I el LU; néann1oi11s. elle peul égalemeul se termi-
apparaît n.e llemenl comme une c:rêle longiludinale ner plus baut, au niveau de TXIl ou. au contraire,
lorsque la nuque csl fléc hie (figure 2.79C). plus bas, au niveau du disque e ntre les vertèbres
Le processus épineux de Tl apparaît comme une Lll et Lill. L'espace subaracbnoïdien. lui. se termine
prolubéra nce sur la lign.e médiane el se trouve sous approxin1ativemenl au niveau de la vertèbre Sil
le processus épineux de CVIl. n esl souvenl plus (figure 2.801\).
saillant que le processus de CVU. U est indispensable de pouvoir identifier les pro-
La racine de la scapula se situe au même niveau cessus é pineux des vertèbres Jomba les dans la mesure
qne l e processus ép ineux de TlH. et l'angle infé- où c'est dans la région lombale basse que l'espace
rieur de la scaµula se situe au niveau de lu vertèbre subarachnoïdie n peut être abordé sans risquer d'en-
TVIJ. dommager la moelle spina le. Le processus ép.ineux
Le processus épineux de la vertèbre TXII esl au de LIV esl situé sur une ligne horizontale joignant les
niveau de la mi-distance enlre l'angle inférieur de 1(1 sommets des crl!les iliaques. Da ns la région lombale.
scapula el le sominel de la crête iliaque. le sommet des processus épin eux est situé en regard
La Ligne horizontale joignan t les deux sommets de leur corrJS vertébral. L'espacesubaracbuoïdien est
des c rê tes iliaques croise la ligne médiane au niveau accessible e ntre les vertèbres LIIl et LIV ou entre LIV
d u processus é pineux de LIV. Les processus épineux et LV sans risque de lésions spinales (figure 2.80B).
de Llll el de LV son t facile ment pal pés au-dessus et Cet espace se termin e au niveau de la vertèbre Sil.
au-dessous du processus épineux de LIV. repérée par les fossettes sacrales marquant les ép i-
Les fossettes sacrales indiquent la position des nes iliaques postérosupérieures.
épines iliaques poslérosupérieures. Elles incliquent
également le niveau du processus épineux de S il.
Le sommet du coccyx esl palpable à la base de
la colonne vertébrale entre les masses musculaires Repérage
fessières. des principaux muscles
Les processus épineux des vertèbres ne sont pas
toujours dans le plan horizontal de la vertèbre 'à Certajns des muscles intrinsèques el extrinsèques
laquelle ils appartiennent. Dans la région thoraci - du dos peuvent être identifiés el palpés. Les p lus
q ue, les processus épineux sont longs et fortement volumineux de ces muscles sont le trapèze el le
obliques vers le bas, expliquant que le sonrmet de grand dorsa l (latissimus dorsi) (figure 2.81A,B).
ces processus se trouve au niveau du corps vertébral La translation volon taire de la scap ula vers la
de la vertèbre sous-jacente. Ainsi . le somrnel du pro- 1igne médiane accen tue le relief des rhomboï-
cessus épineux de Till est au n ivea u du corps de la des (figure 2.81C) qui sont situés sous le trapèze.
vertèbre TJV. Les muscles élévateLtrs de la scapula sa présentent
Dans les régions lombale el sacrale. les processus épi- comme deux colonnes lo ngitudina les séparées par
neux sonl babiluollemenl' p lus courts el moins obliques la ligue média11e (figure 2.81A). 97

Copyngh1ed matenal
 Dos

t erminaison de la moetle - - -- -::;:f-~ ..:.,-,

spinaJe{normalement enue les
vertèbres LI el LII)
,,,--- - - - - - - - Ptoc8SS1Js épineux de la venèb<e LIV

Termfnaison de l'espace - - - - - - - - - :: ' - i-- - - - - -- Processus épineux de la ve~èbre SIi

subarachnoiœen

Pi ocessus é.pine1,fx de ta ver1èbre UV PrOCéSSUS épineux de la ver1èbr'é LV

Aigulne - -- - - - - - - - - - - -

Fig·u re 2.80. Niveaux de terminaison de la moelle spinale e.t de l'espace subarac.hnoTdfen. A . Chez l'homme B. Che2 une
iemme allongée sur le côté en position fœtale. Cette positJon provoque la saillie des processus êpineu,x deS vertèbres
tombales et ouvre les espaces emre les a rcs vertébraux adjace nts. le liquide cérèb1ospinal peut être ponctionne de
l'espace subarachnoidlen dans cette région lombate basse san$ l'lsquer d'endommager la rnoelle $pinale.

98

Copynghted matenal
 Anatomie de surface • Anatomie de surface du dos

Grand dorsal
(Jatisslmus dorsi)

A Muscles érecteurs du rachis

Grand dorsal QatlsslmtJs dorsl)

- - - Petil thomboîde

- - - - - Grand fhomboîde

Figu,-. 2.81 . Musdes du dos. A. Chez l'homme : le latissimus dorsi, le trapèze e t tes muscles érecteurs du rachis sont mtS e11
~ relief. MusdéS du dos. B. Chez l'homm& les bta.s en abduction pour a«e.ntuer le feUef des botds du musde. grand dofsal
0
0 (latlssimus dorsl). C. Chez. fa femme avec la s-<apufa très basculée et rétractêe, permettant de mettre en évidence les relîefs des
N
musde-s rhombotde~.
0 99

Copyngh1ed matenal
 Dos

Cas cliniques
Cas 1
Appendicite Bien que l'appendicite soit une pathologie
Un jeune homme se prêsente aux urgences se fréquente, d'autres pathologies intra-abdominales
plaignant de douleurs abdominales diffuses de ou pelviennes peuvent être révélées par les mêmes
type crise colique. la douleur devient continue symptômes.
et se localise dans la fosse iliaque droite. Il est
pris en charge par un chirurgien viscéral et une
appendicectomie est réalisée, retrouvant un
appendice inflammatoire. les suites opêratoires
sont simples.
Lorsque l'appendiée présente une réaction
Inflammatoire, les fibres sensitives viscérales sont
stimulées. Ces fibres gagnent la moelle spinale
avec les fibres sympathiques au niveau de la
moelle spinale en TIO. La douleur est alors perçue
sur le dermatome no qui correspond à la région
ombilicale (figure 2.82). La douleur est perçue de La doulour eS1 lnte!J)rélée
comme p,ovenan1 des nerts ,
manière diffuse dans cette région cutanée; dés senshfls somatiques
qu'une ondulation péristaltique traverse la région
1/éocœcale, la douleur revient Cette douleur
Intermittente et récidivante est qualifiée de douleur
colique.
A un srade plus avancé de la pathologie,
l'appendice entre en contact avec, et irrite, le
péritoine pariétal de la fosse iliaque droite Innervé
par des nerfs sensitifs somatiques. La douleur
qui est perçue est constante et localisée" Elle
prédomine sur la douleur colique précédemment
décrite. Le patient ne perçoit plus la douleur
pr ojetée dans le dermatome Tl O.
Cette description est celle d'une douleur
appendiculaire évolutive typique. Néanmoins,
les caractéristiques de la douleur appendiculaire
peuvent varier. L'appendice a une position
Nefl sensllit
rétrocœcale dans près de 70 % des cas; ainsi, soma11que
l'appendice peut ne jamais entrer en contact
avec le péritoine pariétal antérieur de la fosse
Iliaque droite. Par ailleurs, l'appendice est parfois Le patient ressent une
très long et se retrouve au contact d'autres douteur diffuse sur te
organes abdominaux. Le patient peut ainsi dermatome T10
décrire d'autres symptômes (par exemple, un
appendice inflammatoire au contact de l'urètre
est responsable de symptômes urinaires) a priori Figure 2 .82. Mê<anlsmff de la douleur projetée sur le
dermatome T10 au cours d'une appendicite.
non évocateurs d'une appendicite.
g
N
100 0

CopyrightL'Cf matcnal
 Cas cliniques • Cas 3

cas
- 2
Sciatique et lumbago Les étiologies de douleur lombaire peuvent
Une femme âgée de 50 ans consulte son médecin être regroupées en trois groupes principaux : les
de famille pour des douleurs lombaires importantes douleurs d'origine mécanique, les douleurs par
accompagnées d'irradiations dans la fesse. dégénérescence articulaire et les compressions
neurologiques.
La douleur lombaire est un symptôme
Il faut savoir distinguer la lombalgie (douleur
fréquemment rencontré en médecine de ville.
lombaire) de la sciatalgie (douleur sciatique,
Parmi les étiologies les plus fréquentes de douleurs radiculalgie). La lombalgie est un terme
lombaires, certaines doivent être Identifiées car générique qui regroupe l'ensemble des douleurs
elles nécessitent la mise en route d'un traitement lombaires. La sciatalgie est une douleur qui
précoce. Les causes fréquentes de douleur lombaire emprunte le trajet du nerf sciatique (L4 à 53),
sont les lésions discales, les hernies discales exclues, partant habituellement de la région de la fesse et
les sténoses lombaires et les douleurs mécaniques suivant la face postérolatérale de la cuisse et de
des articulations zygapophysaires. la jambe.

Cas 3
Lésion de la moelle spinale cervicale Ce patient ne perçoit plus aucune sensation et
Un homme de 45 ans est victime d'un grave ne peut plus bouger les membres supérieurs et
accident de la route. L'examen dinique retrouve inférieurs.
une lésion sévère de la région cervicale de la
Ce patient est paralysé des membres supérieurs
colonne vertébrale associée à une lésion de
et Inférieurs. Il présente une tétraplégie. SI la
la moelle spinale. Les troubles respiratoires
respiration reste normale. c'est que la lésion
qu'il présente évoluent finalement vers l'arrêt
se situe sous le niveau CS ou au niveau CS.
respiratoire complet.
L'innervation des membres supérieurs se fait par
Lorsqu'une lésion de la moelle cervicale se situe le plexus brachial qui commence avec fa racine CS.
au-dessus du niveau CS de la moelle, il existe un Le niveau lésionnel chez ce patient est donc CS ou
risque d'arrêt respiratoire. Le nerf phrénique très proche de CS.
provient des racines C3, C4 et CS et assure fi est important de souligner que, bien que
l'innervation du diaphragme. La respiration peut la moelle spinale soit sectionnée dans la région
être conservée si la lésion se situe au-dessous de CS. cervicale, la moelle spinale au-dessous reste
Néanmoins, elle peut être perturbée si la moelle intacte. Une activité réflexe peut donc persister
est le siège d'un œdème qui progresse vers le haut sous le niveau atteint. bien que la communication
De plus, les muscles sterno-cléido-mastoTdien et avec le cerveau soit interrompue.
trapèze, innervés par le nerf spinal accessoire (XI),
participent à la respiration.

101

Copyngh1ed matenal
 Dos

Cas4
Abcès du p.soas voie sanguine. La destruction de la vertèbre
Une femme âgée de 25 ans consulte pour des débute par l'atteinte de l'os spongieux à
douleurs lombaires. Dans les semaines suivantes, proximité du disque intervertébral. L'infection
cette patiente présente une tuméfaction sensible progresse vers le disque intervertébral et finit
de l'aine augmentant progressivement de volume. par le contaminer. Le disque a été détruit par
À l'interrogatoire, la patiente signale également l'infection et des portions du disque expulsées
une toux productive avec des expectorations en avant du disque, dans les fibres du muscle
constituées de mucus et de sang. Elle présente psoas. Cette évolution n'est pas exceptionnelle
également un syndrome fébrile. au cours d'une tuberculose avec atteinte de la
colonne lombale.
La radiographie de thorax révéle une masse
Avec le temps, le pus se propage entre les
pulmonaire cavitaire apicale expliquant les
fibres du muscle psoas, se glisse sous le ligament
symptômes respiratoires.
inguinal, constituant une masse indurée de la
Compte tenu de l'âge de la patiente, l'existence région inguinale. Cette évolution est typique d'un
d'un cancer du poumon est peu probable. abcès du psoas.
L'hèmoptysie (toux avec expectoration sanglante)
Heureusement, cette patiente ne présente pas
et l'ensemble des symptômes associés évoquent
d'atteinte du canal vertébral.
l'existence d'une infection pulmonaire. L'image
cavitaire apicale sur la radiographie pulmonaire L'abcès du psoas a été ponctionné sous
évoque le diagnostic de tuberculose. La contrôle radiographique puis traité par une
tuberculose pulmonaire a été confirmée par la antibiothérapie au long cours de 6 mois. L'état
culture bactériologique du produit d'aspiration génèral de la patiente s'amèliore rapidement.
réalisée en bronchoscopie. Les cavités pulmonaires persistent longtemps
Au cours de l'infection tuberculeuse, le et finissent par cicatriser avec une cicatrice
bacille tuberculeux contamine la vertèbre LJ par scléreuse.

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 Cas diniqu.es • 10 questions-rêp0nses

10 questions-réponses

1. Une injection extradurale d'anesthésique local Laminectomie bilatérale : le patient est installé
est réalisée en ll-lll . Énumérez trois fonctions en décubitus ventral; une fois l'abord réalisé,
physiologiques que le patient ne peut plus les lames vertébrales et les processus épineux
effectuer. sont réséqués en regard du disque; cette exé-
rèse lève la compression des racines nerveu-
le patient ne peut plus marcher, et ne peut plus
ses. Cette libération déstabilise néanmoins la
contrôler ses sphincters vésical et anal. l'inhi-
colonne vertébrale. Discectomie : des tech-
bition des fibres sympathiques peut également
niques chirurgicales permettent d'aborder le
faire perdre le contrôle du tonus vasculaire et
canal vertébral après une laminectomie unila-
le patient va développer une hypotension.
térale. le sac durai est alors récliné et le dis-
que vertébral réséqué sans déstabilisation de la
2. Une ponction lombaire est réalisée pour ana-
colonne vertébrale. Discectomie endoscopique : à
lyser te. liquide cérébrospinal (LCS) chez un
l'aide d'un endoscope, passé en percutané par
nouveau-né·. Une aiguille est introduite dans
un orifice de la taille d'un crayon, le chirurgien
l'espace intervertébral UI-LIII. Malheureuse-
accède au canal vertébral; le contenu du sac
ment, le nouveau-né devient paraplégique.
durai est refoulé et le disque est réséqué. Discec-
Pourquoi?
tomie chimique : sous contrôle radiographique,
Chez le nourrisson, la moelle spinale descend à une aiguille est introduite jusqu'au centre du
un niveau situé au-dessous de la troisième ver• disque intervertébral; différents produits peu-
tèbre lombale. Pour éviter tout risque de lésion vent ainsi être injectés au sein du disque pour
de la moelle spinale, les ponctions lombaires en dissoudre le contenu qui est ensuite aspiré.
doivent être réalisées à un niveau plus bas.
6. Un patient bénéficie d'une réparation chirurgi-
3. Un patient présente une lésion de la racine ner- cale d'un anévrisme thoracoabdominal, qui est
veuse l 4 ainsi qu'une protrusion discale en llll- une dilatation anormale de l'aorte. En l'absence
UV. Expliquez les relations entre ces lésions. de traitement, la dilatation se développe et finit
Le disque occupe la partie latérale du canal par se rompre, avec pour conséquence le décès
vertébral. Ainsi, il entre directement en conflit du patient. Dans les suites de l'intervention, le
avec la racine L4 descendante. patient devient paraplégique. Pourquoi?
Au cours de la chirurgie d'un anévrismethoraco-
4. Un patient se présente avec une lésion de la abdominale, de l'aorte l'aorte est clampée.
racine nerveuse L3 droite assodée à une pro- Une greffe d'interposition (après résection de
truslon discale en LIii-UV. A quel niveau se l'anévrisme) est suturée et le clamp est levê.
situe la protrusion discale? Il n'est pas possible d'individualiser la grande
0 R : La connaissance des rapports anatomi- artère radiculaire (d'Adamkiewicz) qui vascu-
~
> ques des racines nerveuses est importante. La larise la partie inférieure de la moelle spinale.
""
-!l racine nerveuse L3 passe sous le pédicule de Malheureusement, chez certaihs patients, la
s" LIii à droite. Elle chemine latéra lement autour vascularisation de la moelle dépend presque
..,'ô" du corps latéral pour Innerver les t issus cibles. exclusivement de cette artère et son sacrifice
"
= Pour qu'une protrusion discale en LIii-UV entre entraine un infarcissement (mort des cellules
r·"
V,
d irectement en contact avec la racine, elle doit par déficit en oxygène) de la moelle spinale
< être située en dehors du foramen. Cet exemple avec pour conséquence une paraplégie.
"'
C
0
est l'opposé de celui de la question 3 ci-dessus.
i:? 7. Un homme de 70 ans atteint d'un cancer de
C.
:lE 5. Un patient présente une importante protru• la prostate avec métastases osseuses se pré-
":;:"
·;: sion discale en L4-L5 responsable d'un déficit sente aux urgences en état de rétention uri-
~ neurologique. Nommez les interventions chi- naire (impossibilité d'uriner) et d'incontinence
"'
e
0
rurgicales permettant de lever la compression fécale. li signale également au bout de quelque
"'
0
au sein du canal vertébral. temps des troubles sensitifs dans les membres 103

Copyngh1ed matenal
 Dos

Inférieurs ainsi que des difficultés à la marche. rétropéritonéal. Ce patient doit être opéré en
À quel niveau se situe la lésion? urgence car son pronostic vital est en jeu. Cette
Rappelons que les manifestations cliniques observation nous rappelle que toutes les dou-
liées aux lésions neurologiques peuvent être leurs du dos ne sont pas liées à une atteinte de
très spécifîques de l'atteinte d'un territoire ou la colonne vertébrale.
d'une racine mais que les patients en donnent
souvent une description vague et imprécise. 9, Un patient se plaint de paresthésies du bord
Néanmoins, les symptômes peuvent également ulnaire de l'annulaire et de tout le cinquième
être vagues et incomplets. Dans le cas de ce doigt. Une amyotrophie des muscles de la main
patient, il est parfaitement justifié d'évoquer et en particulier des muscles de l'éminence
une lésion de la partie basse de la moelle spi- hypothénar est remarquée. Pouvez-vous relier
nale, vers le cône médullaire. Des examens ces symptômes à l'atteinte d'un niveau spécifi•
complémentaires sont réalisés pour explorer la que de la moelle spinale 7
région lombale de la colonne vertébrale. Une Non. Ces symptômes sont spécifiques de l' at•
IRM de la partie lombale de la colonne révéle teinte du nerf ulnaire plutôt que d'une racine
une volumineuse métastase osseuse sur la ver- nerveuse. L'examen neurologique nécessite en
tèbre LI avec un rétrécissement du canal verté· effet de connaître la destination des racines
brai. Des séances de radiothérapie permettent nerveuses mais également la manière dont elles
de réduire le volume de la lésion et d'améliorer s'assemblent pour constituer des nerfs ayant
les symptômes du patient. leurs territoires sensitifs et moteurs propres.

8. Un homme de 70 ans se présente avec des dou• 1 O. Un homme de 25 ans est victime d'un grave
leurs du dos Importantes et d'apparition bru- accident de la route. Il présente des lésions
tale. Ces douleurs irradient dans les flancs et graves du cou et du membre supérieur. Aux
la tension artérielle du patient est basse. Une urgences, l'examen initial réalisé retrouve une
radiographie de la colonne lombale montre perte complète du tonus, de la force et de la
des vertèbres et des disques intervertébraux sensibilité de son membre supérieur droit.
normaux. En revanche, la radiographie de Pourquoi ce patient n'est-il pas atteint d'une
profil du rachis montre une masse calcifiée de tétraplégie?
10 cm de diamètre située à la face antérieure La tétraplégie est une paralysie complète des
de la colonne vertébrale. les calcifications membres supérieurs et des membres inférieurs.
apparaissent périphériques. Quel est votre Une paralysie isolée d 'un membre supérieur
diagnostic 7 suggère qu'il n'y a pas de lésion de la moelle
Le patient présente un anévrisme calcifié de spinale. Les signes cliniques constatés sont liés à
l'aorte abdominale. Compte tenu de l'histoire des lésions d'avulsion des racines nerveuses du
clinique rapportée et de la bais.se de la tension plexus brachial lors du traumatisme du cou et
artérielle, le patient présente vraisemblable- du membre supérieur d roit .
ment une rupture d e l'anêvrîsme dans l'espace

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N
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CopyrightL'Cf matcnal
Anatomie régionale 120

Anatomie de surface 2 10
--!,---- .•

219
 Thorax

Vue globale
INTRODUCTION
Le thorax est un cyl indre de forme irrégulière avec; prolonge par le c:ou: l'llUVCrlu re thoracique infé-
une ouverture supérie ure él roite (l'ouverture lhora- rieure esl fermée Jlar le d iaphrugma.
cique supérieure) el u ne ouverlure inférieu re rela- La paroi musculosque lellique du Uiorax esl défor-
tivement grande, (l'ouverlure lhoraciq ue inférieu re) mable et constituée de segments organisés en verlè-
(figu re 3.1). L'ouvert ure thoracique supérieure se bres, côtes, muscles, el du s tern tun.

Ouverture thofacique supérieure

Cofoooe \lertébrala - -~

Mécfiaslln

-';-'~- - - C.vM pleurale gauche

-,;~, - - - - 1" 0018

Corps du stemom

Côles - - - i

Ptocessus xiphoîde-

Ot.Nell\lro lhoraclque inférieure

Ffiilure 3. 1 . Paroi et cavité thoracique.

106

CopyrighlL'Cf matcnal
 Vue globale • Éléments anatomiques

La cavité thoracique est entourée par la paroi tho- Une importante partie du foie se trouve sous le
racique et par le diaphragme. et elle est divisée en côté droit du dôme du diaphragme, et la rate et l'es-
trois compartiments principaux : tomac se trouvent sous le côté gauche. La face posté-
rieure du pôle supérieur des reins se trouve sous le
■ une cavité pleu rale droite et. une cavité pleurale
diaphragme et devant la 12" côte à droite. et entre la
gauche, qu.i entourent chacune les poumons;
11• et la 12• côte à gauche.
■ le médiastin.
Le médiasu n est une structure étroite de tissus mous
déformables, orieotée longitudinalement en position Conduit médiastinal
sagittale médiane. U contient le cœw-. l'œsophage, la
tracb~e. l(,s principaux nerfs et les gros vaisseaux. Le médiastin agi t com me un conduit pour les
Les cav ités pleurales sont complètement séparées structures qui passent à travers le Lhorax d'u.ne
l'une de l'au tre par le médiastin. Ainsi, un événement région du corps à l'autre el du thorax vers d'au tres
anotmal dans une cavité ne va pas affecter obliga- régions.
toirement l'autre cavité. Cela est aussi vrai pour Je L'œsophage. le nerf vague el le conduit th oraci-
médiastin qui peut être ouverl clwurgicalemcnt sa11s que passent à travers le médiastin e ntre l'abdomen
ouvrir les cavités pleurales. et le cou.
Un autre fait imporlant pour les cavités pleurales Le nerf phrénique. qtù est originaire du cou . passe
est qu'elles s'étendent au-dessus de la 1rn côte. L'apex aussi à travers le médiastin pour pénétrer et inner•
do chaque poumon s'étend donc jusqu'à lo racine du ver le diapbragmo.
cou. l..a cons6quence 11st qu'en cos d'événement anor- D'a utTes slruc:lun:s comme la trachée, l'aorte tho-
mal hu niveau de h, racine du cou. il peut y avoir radque el la veine cave supérie ure chem inent dans
une atteinte de la plèvre et du poumon, et qu'en cas le médiastin entre les organes viscéraux majeurs du
d 'atteinte du poumon ou de Jo plèvre, il peut y avoir thorax.
un rete11tisseme11t au niveau de la racine du cou.

FONCTIONS ÉLÉMENTS ANATOMIQUES

Respiration Paroi thoracique
Une des plus importantes fontlioi1s du thorax est la La par<,i thoracique ost formée d'éléments squ,1let-
respiration. Le thorax ne contient pas seulement les 1.iques e t musculaires (figu re 3.1) :
poumons mais aussi Loule la machinerie nécessaire - le
■ en arrière, elle est composée de 12 vertèbres
diaphragme. la paroi thoracique et les côtes - pour
thoraciques e l de leurs disques intervertébraux
mobi liser l'a ir à l' in té ri eur et à l'ex té rieur des
d'interposition ;
po u1nons.
■ latéralement, la paroi est formée par les côtes
Les mouvome nts d'élévation el d'aba isscmcnl
(12 sur chaque côté] et trois couches de muscles
du diaphragme et les mouvements latéraux •li anté-
plats qui remplissent les espaces intercostaux
rieurs de la paroi thoracique, liés au mouvemen t des
entre les côtes adjacentes; ces muscles mobilisent
côtes, en t"raîne nt u ne mod ification du volu me de la
les côtes et servent de support aux éléments des
cavité thoracique et constituent les é lémenL~ clés de
espaces intercostaux:
la respiration.
■ en avant, le st.e tnum, qui est formé du manu-
bri um sterna l, du corps du sternum et du proces-
sus xiphoïde.
Protection des organes vitaux
l..e manubtium sternal a une ongulation posté-
La cavité U1oracique protège le cœur. les potm1ons rieure sur Je corps du sternum, au niveau de l'a,ticu-
et les gros vaisseaux. Du fait de sa fom1e en dôme. le Jation manubriosternale ; cela forme l'angle sternal.
diaphragme sépare la cavité thoracique des p rinci- Q'Ui est un repère superficiel imporlant utilisé par les
paux viscères abdominaux. cliniciens lors de l'examen clinique du thorax. 107

Copynghted matenal
 Thorax

L'extrémité antérieure (distale) des côtes est con1- Certains muscles relien t les côtes e t agissent
1iosée de cartilage costal, qui contribue à l'élaslicilé comme muscles acce~~oirr,s pour lo œspiration: u.ne
et à lo mobilité de la paroi. part·ie d'en tre eux stab ilisent la position des prc•
Toutes les côtes s'articuJenl avec les vertèbres tho- mière et dernière côtes.
raciques en arrière. Lo plupart des côtes (2• à 9• côtes)
ont trois articulations avec la colonne vertébrale. La
tête de chaque côte s'artic ule avec le corps de sa ver- Ouverture thoracique
• •
tèbre propre e t avec le corps de la vertèbre située super1eure
au-dessus (figure 3.2). Comme les côtes se cou rben t
en arrière. elles s"arliculent aussi avec le processus Complèleme u\ entourée par des é léme nts squelet-
transverse de leur vertèbre correspondante. tiques. l'o uverture thoracique supérieure (orifice
En avant, les cartilages costaux des l"" à 7° côtes thoracique supérieur) est formée par le corps de la
s'u nissent avec le ste rnum. vertèbre Tl en arrière, le bord méd ia l de la 1 " côte de
Le carti lage costal des a•, 9" et 10• côtes s'unit chaque côté. e t par le manubrium sterrial en uvanl..
avec le bord iJiférieu r du carti lage costal situé au• Le bord supérieur du manubrium sternal est
dessus de lu i. Les 11 • el 12• côtes sont appelées approxin1ativemenl dai1s le même plan horizontal
côtes noua nles parce qu 'elles ne s'articu lent pas que le disque in tervertébral situé entre les vertèbres
avec les a utres côtes, le corlilage costa l ou le ster• TU et Tm .
uu.m. Leur caJtilage costu.1 est pe tit. el sert seule• La 1"' côte se dirige obliquement vers le bas, depuis
meut à recouvrir 11,ur extrém ité. son articulation postérieure avec la vertèbre Tl , jus-
L'architecture squelettique de la paroi Uinracique qu'à son articulalioo antérieure avec le manubrium
constitue de nombreux sites d'.lnserlion pour des sternal. En conséque nce, le plan de l'ouverture lbo-
muscles du cou, de l'abdomen, du dos el du membre racique supérieure fail un angle obl iq11e orienté vers
supérie ur. l'avant.

Processus ar1lculaire supérieur Faoeue oostaJe supé<le<1re

Processus Disque
art1cuta110 lntervenébral
itlférietJt
C0,tpS vetlébral

Facei1e costale m!êr!eure

Cartilage cos1al

Figure 3.2. Articulation entre Jes côtes et les ven·~bres.

108

Copyngh1ed matenal
 Vue globale • Eléments anatomiques

Au niveau de l'ouverture thoracique supérieure, ■ le corps de la 12° vertèbre en arrière;

les parties supérieures des cavités pleurales. qui ■ la 12° côte e l l'extrémité distale de la 11° côte
recouvrent les poumons, se s ituent sur chaque côté postérola léralement:
de l'entrée du médiastin (figure 3.3). ■ les extrénütés distales cartilagineuses de la 7° à
Les struc tures qui passent du membre supérieur la 10• côte, qui s'unissent pour former le rebord
au tborax c heminent a u-dessus de la 1" côte et sur costal anlérolatérale,nenl :
la partie su périeure de la cavité pleurale lors de leur ■ la processus xiphoïde en avant.
entrée ou de le ur sortie du médiast in. Les structures
qui pussent entre le wu . la tête el le thorax passent L'articulation enlm le rebord costal el le sternum est
plus verticalement à travers l'ouvertuJc tboracique approxiniativemenl dans le méme plan horizontal que
Supérieure. le disque intervertébral situé entre les vertèbres TIX el
TX. En d'autres termes, le bord postérieur de l'ouverture
thoracique inférieure est p lus bas que le bord antérieur.
Ouverture thoracique Quand on la regarde de face, l'ouverlLue thoraci-
inférieure que lnférieurc est inclinéo vers le haut.

L'ouverture thoracique inférieure (orifice thoracique

inférieur) est grande et extensible . Les os. le cartilage Diaphragme
et les ligainents en fo1ment ses bords (figure 3 .4A).
L'ouverture thoracique i.nférieure est fermée par Le diaphragme musoulotondineux obture l'ouver-
le cLiaphragme. et les structures q ui passent de l'ab- ture thoracique inférieure (figure 3.48).
domen a u thorax traversent le diaphragme. ou pas- Généralement. les fibres muscu laires du dia-
sent en arrière. phragme naissent de manlère radiaire des bords de
Les éléntents sque lettiques de l'ouverture thoraci- l'ouverture tl1oracique in férieu re, et convergent vers
que inférieul'e soot : un grand tendon central.

ŒSOl)hage
Anère carotide commune

1" venèbfe thoraoiqt.18 (Tt)

Ouverlure lhoracique ---....

supérieure
1" Côle - - --,.

Apex du poumon - -/-~"--

droi'I

Mère et veine
subcla11lèies ~ - - Manubrium
stemal

Figure 3.3. Ouvenure thoracique supêrieure..

109

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 Thorax

Centre
tendineux
Processus xipholde du diaphragme

Ouverture Coupole
thoracique inférieure gauche

E'.11:UêmltêS distal.es
cMilaglneu~s
Cles 7e à 108 côtes
'-'-~ -,,~?J- Hiatus
œsophagie.n
11•c6te - .~ ....;
12< oote - ·t-;...,._, i~==~ -r-~ 'I-Hiatus
aonîque
VMèbre TXll - ---':__/ ..,J~:,'l

A B

FiguN 3A. A. Ouverture thoracique inférieure. 8 . Diaphragme.

Du fail de l'obliquité de l'ouverlure Lboracique Le médiastin antérieur chemine entre le sternum

inférieure. les inserlions postérieures du diaphragme el le péricarde; le méruaslin postérieur. entre le péri•
sont inférieures aux insertions antérieures. carde et les vertèbres thoraciques.
Le. diaphragme o·esl pas plat ; il o une forme ba l-
lonnée sur ses deux côtés droil el gauche. c1ui ror-
menl les coupoles. La coupole droite est plus haute Cavités pleurales
que la coupole ga uche, el elle se projette au niveau
de la 5' côte. Les cavités pleurales sont siluées de part et d'autre
En se contractan t, le dfaphragme abaisse les cou - du méruastin (figure 3.6).
poles el augmenle lu volume du thorax. Ch aque cavité pleurale est complè tement entou-
L'œsophage el 1a veine çave inférieure Lraver- rée d'une membrane niésothéliale appelée la plèvre.
senl le diaphrogme: l'aorte passe en arrière du Durant le développement, les poumons se déve-
d iaphragme. loppent hors du mécliaslin et sont entourés par les
cavités pleurales. li en résulte que la sudace.exlerne
du poumon. esl recouverte intégralement par la
Médiastin plèvre.
Chaqu e poumon est lié au médiastin par un
Le médiastin est u11e région étroite qui s'étend du pérucu le formé par la voie aérienne, les vaisseaux
slernwn en avant aux vertèbres thoraciques e n sanguins puln1onaires. le tissu lyinphatique el les
arrière. el de l'ouverture thoracique s upérieu re ;1 nerfs.
l'ouverture thoracique inférieurn. Ln plèvrn qu i tap isse la paroi de l<1 c.,vité thora-
Un plan horizonlnl passe à travers l'ruigle s ternal cique se nomine plèvre pariétale: elle se rénéch.il
et le rusque entre les verlebres TIV e l TV. Ce p lan au niveau du médiaslin au tour du pédic ule, où elle
sépare le médiastin en une partie s upérieure e l une est eo continui té avec la plèvre viscérale qui tapisse
partie inférieure (figure 3.5). La part ie inférieure esl la surface des poumons. L'espace situé entre la plè•
divisée par le péricarde. qui circonscrit la ç11vité vre viscérale qui recouvre les poumons e l la -plèvre
péricardique entourant le cœur. Le péricarde c l le pariétale qui recouvre les parois de la cavité thoraci•
110 cceur constituent le médiastin moyen. que est normalement virtuel.

Copynghted matenal
 Vue globale • Rapports avec les autres régions

Angle sternal

Méœastln antérieur

Mêdiastin inlérieur

Diaphragme

Fig...., 3.S. Subdivisions du médlast;n.

Les pou1nons ne remp lissent pas enlièrement entrent el sortent du lhorax au nivea11 de l'ouver•
J'espace de Ja cavité pleurale, ce qui crée des réces- turc thoracique supérieu re devan t et lalérale1ncnt
sus, qu i ne contiennent pas de tissu puln1onaire el par rapport à ces stTuclures.
son l importants pour J'adaplation du vol ume pul-
mona ire au cours de la respiration. Le réccssus coslo•
diaphragmatique, qui est le récessus le plus grand cl Membre supérieur
cliniquement le pl.us important. se situ e on bos eulre
la paroi thoracique et le diaphragme. Un défilé axillaire. ou entrée du membre supérieur.
est situé de chaque côté de l'ouverture thoracique
supérieure. Ces deux défilés axillaires el l'ouverlure
thoracique supérieure con1muniqueal en haut avec
RAPPORTS AVEC LES AUTR ES la base du cou (6gure 3.7),
RÉGIONS Chaque défilé axillaire est formé par :
■ le bord supérieur de la scapula en arrière:
Cou ■ la clavicule en avan t ;
■ le bord latéral de la 1"' côte en dedans.
L'ouverture thoracique supérieure s'ouvre di recl(l·
ment sur la raciJJe du cou (figure 3.7), L'apex de chaque défilé triangulaire esl orienté
La partie supérieure de la cavité pleurale lotéralernent el formé par le bord médial du proces·
s'étend approxin1ativement à Z à 3 cm au-dessus sus coracolde, qu i s'étend en avant il partir du bord
de la 1'" côte cl du carlilagc costal dans le cou. supédeur de la scapula.
C'est cntTe ces expansions pleurales que passent La base de l'ouverlw·e triangulaire du défùé axiJ .
les structures viscérales majeures qui chemine nt laire est Je bord de la 1"' côte.
entre le cou et le médiuslin supéri eur. Sur la ligne Les gros vaisseaux sanguins cheminent entre le
g
C
N
médiane, la trachée est silué11 juste devan l l'œso- défilé axillaire et l'ouverture thoracique supérieure
0 phage. Les gros vaissea ux saJlglLins el l es nerfs en passant au-dessus de la l'" côte. 11 1

Copyngh1ed matenal
 Thorax

Apex du poumon droll T,act>"

Btooc~e principale dt0i1e

Récossus - - -\\:-.3,.--
cos1odlaphlagmaUque
- - - Diaphragme

Figure 3.6. cavités pleurales.

Les constituan ts proxi maux du p lexus brachial • l'œsophage ITnverse le corps musculaire du
c heminent aussi e ntre Je cou et le membre supérieUJ' d iaphragme pour quitter le médjaslin et entrer
en passant à travers le défilé axillaire. dans l'abdomen juste à gauche de la ligne média ne
au niveau vertébral TX;
• l'aorte passe en arrière du di aphragme sur la ligne
Abdomen médiane au niveau vertébral TXJI:
• de nombre11ses autres slructuxes passent d u tho-
Le diapluagme sépare le thorax de l'abdome11. Les rax à l'abdomen en clrnminan l soit à travers, soit
structures qw passent du thorax à l'abdomen che- en arrière du diaph.ragme.
minent soit à travers le diapl1ragme. soit derrière
(figure 3.6) :
• la veine cave inférieure traverse le cenlre ten- Seins
dineux du d ia phragmc pour e ntrer dans lo côté
droit du mécliasUn en regard du niveau vertébral Les seins sont formés des gla ndes ma mmaires. clu
112 TV111; fascia s uperficiel el de la peau qui recouvre la région

Copynghteo material
 Vue globale • Points clés

Ouverture lh0tacique supérieure 1re côte Ve.Jne cave rnféoeure

Œsophage
Œsophage - ~ Soapula Focamen de la veine
cave inférieure AOrte
Plexus brachial Oéffl4 axnlalre (nlwau ""rtébral TVIII) Centre tendineux
du diaphragme

Artère et veine Trachée Processus

axillaires Clavicule coraeoîde

FiguN 3. 7. Owerture thoraàque supérieure et dêfilé

axillaire.
Hia.tus (8S()pllaglen
Hia.tus aOrtiqua (niveau vertébral TX)
pcctora le. Ils sllnl sil ués de chaque côté de la paroi (niveau vertébral TXII)
Lhoracique antérieure (figure 3.9).
Des branches de l'Bilère el de la veine U1oracique
interne sortent de la paroi lhoradque antérieure de Figure 3 .8. Prinàpales structures passant de l'abdomen au
thorax.
chaque côté du sternu m e l vascularisenl la zone
antérieure de la paroi thoraciqu e. Ces branches sont
souvent s ituées aux 2• à 4" espaces intercostaux c l
vascularisent aussi la parlie antéromédiale de c ha- Le plan horizontal qui passe par le di.sque entre
que sein. les vertèbres thoraciques TIV el TV est un des plans
Les vaisseaux lymphatiques au nive.iu de ln région les plus importants du corps (figu re 3.10). En effe t :
médiale de la poitrine accompagnent les arlères per-
forantes e l se drainent dans les nœuds pamsternaux ■ il passe à traver.s l'angle sternal en ava nt, qui cor-
sur la face profonde de la paroi thoracique. respond à l'arUcuJatioo a nlérie ure e ntre le car-
Les va isseaux el les lympha liquès sit ués dans tilage costal do la 2• côte el le sternu m. L'angle
les régions latérales du sein so nt issus de, ou se sternal ost utilisé pour déterminer la position dP. lo
drainent dans, la région a xi llaire du membre 2• côte, ce qui permet de compter les côtes {du fait
supérieur; de so p<l.silion jusM sou,ç la clavicule, la 1'" côte
Les branches latérales el antérieures des 4', n'est pos polpoble) ;
5' e t o• ner[s intercostaux donnent l'innervation sen- ■ il sépare le médiastin supérieur du médiastin
silive de la peau du sein. lnférieu,· el marque la position d e la lùnite supé-
rieure du péricarde:
■ ü marque l'origine et la terminaison de l'arc

POINTS CLÉS aortique;

■ il passe à lravers l'endroit où la veine cave s upé-
Niveau vertébral TIV-V rieure pénètre dans la cavité péricardique polLr
entrer dans lo cœur;
En clinique, les mâdeci11s utilisent les niveaux ver- • c'est le n iveau où la !Tachée se divise en bronches
tébroux pour déterminer lu pusiliun des structures principales droite et gauche;
anatomiques impurlontes des régions du corps. • il marque la limite supérieure du tronc pulmona:ire. 113

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 Thorax

Proœssus axillalre

1------+-- -- Artëre thoracique Interne

,r---.,....---;,-;-- - - 2" et 4• branches perfo,antes

de l'artère thoracique klteme

FiguN 3.9. Sein droit.

Médiastin supérieur ~ - -Trachée

Arc aortique

Communications veineuses
Anglo.stemal
entre les côtés gauche TIV
et droit
L'atrium droit est la cha mb re du c:c:r.ur qui reçoil
le sang désoxygéné qw revie nt du reste du corps.
1V
Il est situé sur le côlé droit d e la Ugne méd iane, el
les deux veines principales, la veine cave supérieure
et la veine cave infêrieuro, qui se drainent dans sa
lumière. sont aussi localisées sur le côté droit du
corps. Aiusi, pour gagner le côté droil du corps, tout
Je sang qui provient du côlé gauche doit trave rser la
ligne médiane. Celle conununicatioo entre les côtés
gauche el d roit est possible par la p résence d'un
nombre im portant de grosses veines gu i naissen t Medoastln
1nfeneur
pour la plupart dans le thorax [figure 3.1 1).
Chez les adulles. la veine bracbiocépbalique gau-
che tniverse la ligne médiane juste en arrière du
ma nubrium slernal el draine le sang provm1ant du
Figure 3 .10. Nl~ou vert~bral TIV-V.
114 côté gauche de la têle, du cou, du me mbre supérie ur

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 Vue globale • Points clés

l
~ ,è----- Veine lnchioœphaflqye
gauche

~ - -Veine hémlazy90$
accenolre

Veine hémiazygot

Veine cave lnlélleure - - - - \

Figure 3.11. Communications veineuses entre les côtés gauche et droit.

el d'une partie de la paroi thoracique gauche dai1s la nisation segmentaire de cette paroi. Les artères de la
veine cave supé.riew-e. paroi proviennent de deux origines :
Les veines hémiazygos et hémiazygos accessoire
■ de l'aorte thoracique. située dans le médiastin
drainent les parties postérieure el latérale de la paroi
postérieur:
thoracique gauche. ch.emi ne nt immédialemenl en
■ et d'une paire de vaisseaux. l es a rtères thoraci-
avant des corps des vertèbres thoraciques, et. s'abou-
ques internes, qui cheminent le long d e la face
chent da ns la veine azygos du côté droit, qui va
profonde de la paroi thoracique de c haque côté
fina le meo l s'ouvrir da11s la veine cave supérieure.
du sternum.
Des branches intercostales postérieures et ai1té-
Organisation neurovasculaire rieures naissent de manière segmentaire de ces artè-
segmentaire de la paroi res et cheminent latéralement autour de la paroi
thoracique thoracique, le long du bord infér.ieur de chaque côte
(figure 3.12A) . Cheminant avec les vaisseaux. on
L'organisation des nerfs et des vaisseaux q ui sont retrouve les nerfs intercostaux (rameau antérieur des
afférents à la 1>aro i Lhoracique est le rene t de l'orga- nerfs thoraciques spinaux). qu i innervent la paroi. la 115

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 Thorax

p lèvre pariétale correspmidante et la peau en regard. La région antérosupérie ure du tr.onç reçoit des
la position des nerfs et des vaisseaux par rapport oux branches du rruneau antérieur de C4 via les bran-
côtes doit être connue quand on veut faire passer u11 ches supraclaviculaires du plexus cervical.
objet comme un drain thoracique à travers la paroi. Le plus h.aut situé des dermatomes thoraciques
Les dermatomes du thorax reflètent généralement s ur la partie anté rieure de la paroi est T2, qui s'étend
l'organisation segmentai.ra des nerfs spinaux thoraci• aussi sur Je membre supérieur. Au niveau de la ligne
ques (figure 3.12 8) . U existe néanmoins une exception méd ia ne, la peau qui recouvre lo processus x.iphoïdo
en avant et sur la part i.o supérieure du Lhomx. avec est i nnervéo par T6.
le premier dcrn1atome thoracique. dont le territoire Les derrnatorncs de 17 à Tl 2 suivent les contours des
s'éteud sur le membre supérieur et oon sur le tronc. côtes sur ln paroi olxl.ominale antérieure (figure 3.12C).

Artère caroffde commune gauche

Artère subclaviere dr0tte

At1eres thoraciques internes

Rameau cutané - -f.

iatèrat

Artère lntercostafe - -.....i~ ....:,"if<

po$lérieure

,,-- ~ !l.:l~ ~~ A-- - Rameau cutané

antêrieur

Nerf Intercostal

Figurw 3.12. Organisation neurovascolaire segmentaire de la paroi thoracique.

116

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 Vue globale • Points clés

·-' -
~::':""~::....-
~ - -N•~• supraclalllculal,...
T2
'Ill
T•
TS
~ T6
l7
1'8
T9 \
ol Q
TIi
Tl2

B C

Figure 3.12, suite. 8. Vue antérieure des dermatomes thoracique-s associés aux nerfs spinaux thoraciques. C. Vue latérale des
dermatomes thoraciques a-.ssocié-s aux nerfs spinaux thoraciques.

Système sympathique s'élève. cela mobilise la paroi thoracique antérieure

en avant par rapport à la paroi Lhoracique posté·
Toutes les fibres aerveuses prégangliom1aires du rieure. qu i est fixée. De plus. la partie moyenne de
systènu, sympathique sont transportées hors de ch aque côte est p lLts basse que ses deux extrémités;
la moelle s piJJale pnr les nerfs spina ux de Tl à ainsi, lorsque celte région de la côle s'élève, elle élar-
L2 (figure 3.13). Cela signifie quo toutes les fibres git la paroi thoracique latéralement. Enfin, par sa
sympath iques Lrouvées dans le c:orps na issent de la nature musculaire, le diaphragme mod ifie le volume
moelle spilia le comme des c-0mposanl.s de ces nerrs du Lhorax ver·ticalement.
spinaux. Les fibres sympathiques préganglionnaires Les cbangemenls dans des grands diamètres anté-
qui sont destinées à la tête sont transportées par le rie ur. la téral e l vertical de la cavité thoracique soul
nerf spinal Tl. importants pour la respiration.

Paroi déformable Innervation du diaphragme

et ouverture thoracique Le diaphragme est innervé par les deux n erfs p hré-
" inférieure
f'-
c/2 niques qu i son t. de chaque côté. des ra meaux du
<
V, plexus cervical el chemiaenl dans le cou (figure
La paroi thoracique est extensible parce que ln plu- 3.15). Us naissunt d es ramea ux antérie urs des
part des côtes s'articulent avec d'autres composants ne rfs cervica ux C3 , C4 el C5. avec une partitipa-
de la paroi par de vraies articulations qui permet- lion pri nci pa le issue de C4.
tent les mouvemen ts, e t parce que les côtes on t u ne Les nerfs phréniques descendent verticale ment
forme e l une orientation adaptées (figure 3.14). à travers le cou , l'ouverture thoracique supérieure
L'insertion poslérie Ltre de la côte esl p lus haute et le médiastin. pour donner l'innervalioo motrice
que son insertion aotérieure. Ainsi. lorsqu'une côte de tout le cliaphragn1e et des piliers [expansions 11 7

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 Thorax

Tronc sympathique - - - -J-1¼,

paravertébrat Rameau
Moelle spinale
communiquan1
gris Nerf spinal
Tt

Ganglion
sympathique - -'c-
lhoracique
Rameau
Tronc sympathique - - Il communiquant
blanc

Déplaeement antérieur
Élévation de la pof1lon latérale du sternum lors de l'inspiration
des côtes en Inspiration par élévation des eôles

Fig..-. 3.13. Troncs sympathiques.

musculaires qui fixent le cliaphragme aux vertè-

bres lombales supérieures). Dans le médiastin. les
nerfs phénlques passent en avant des pédictûes
ptûmonaires.
Les tissus qui doonenl initialement naissance
au diaphragme sont en position antérieure dans le
disque embryologique avant le développement de
l'extrémité crâniale. ce qui explique l'origine cer•
vicale des nerfs qui innervenl le diaphragme. En
Abrussement du Câaphmgme
d'autres termes. le lissu qui donne naissance au ~ -- qui e,,traîne une augmentation
diaphragme naît au -dessus de la ~one de local isation du volume lho!acique lors
définitive du diaphragme. de l'inspiration
Les lésions de la m<>elle spinale au-dessous de
Figure 3.14. Paroi dêformable et ouverture thoracique
l'origine du netfphrénique n 'affeotent pns les mouve- infé.rieure.
11 8 ments du diaphragme.

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 Vue globale • Points clés

,,--C3
, , - - - C4
es

Nert phrénique droit- - ---.. ~ - - -Nert phrénique gru,çhe

e,anche péricardique - - - - ,
du nert phrénique

~ - Péricarde

fl't Figure 3.15. Innervai.ion du diaphragme.

'<:
~

1•
~

119

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 Thorax

Anatomie rég ionale

Le cylindre thoracique est formé : Un tissu conjonctif bien développé en toure les
canaux el les lobules de la glande mammaire. Da ns
• de la paroi :
certaines régions, il existe des condensations de ces
• des deux cavités pleural es:
tissus qui définissent des ligamen ts, les ligaments
• des poumons:
suspenseu.r s du sein. qui. se prolongent dans le
• du médiastin.
derme e l la peau, el pern1ettenl la s uspension de la
Lo thorax conlienl le cœur e t los poumons, et poitrine. Les carcinomes manunaiJ'es peuvent entrai-
il agit comme u n canal médi,istino l ,mire le cou et ner dos rétractions ou niveau de ces ligaments, ce qui
l'abdomen pour d ifféren tes structures. li joue UJ1 provoque une invaginc,tion de la peau .
rôle principal dans la respiration. De p lus, la paroi Che-< les fommes qui n'allaitent pils. le seiu <JSI corn·
thoracique pro tège le cœur et les poumons. el sert posé principalement de graisse, alors que chez la fomme
de point d'allache aux membres s upérie urs. Les qui allaite, le lissu glandulaire esl plus important.
muscles fixés à la paroi U1oracique antérieure per- Le sei n se situé au -dessus d u fasr;ia profond eu
mellenl u ne pa rtie de ce s upport el, en association rapport avec le muscle grand pectoral et les out.es
ovec le tissu conjoncli f. les nerfs, les vaisseatix, le muscles sllués nu-dessous. Une couche de li.ssu
fascia s uperficiel et la peau, ils forment la région conjoncliJ (l'espace .réb·omanm,aire) sépare la poi-
pectorale. trine du fascia profond e l permet un certain degré de
rnouvemc nt des s lnrclu res sous-jacen tes.
La base, ou surface d'insertion. de chaque sein
RÉGION PECTORALE s'étend vortica le men l de la 2• à la 6' o.:ùlc. cl trans·
versalement du sternu m jusqu'au niveau de lu ligne
La région pectorale est latérale par rapport à la paroi
méd ioaxjllaire latérulemenl.
thoracique antérie ure, et elle relie le membre s upé-
JI est important pour les cliniciens qui prennent en
rieur au tronc. Elle est formée :
charge des pathologies de le, poit,·ine du se rappeler
■ d'u n compartiment superficiel contenant la peau, que la régiorJ supé1'0lotérale cle lu poil.rine se proielle
le fascia superficiel el les seins; autour d u bord latéral du muscle grand p~ctoral el
• d'un compartinient profond contenant les mus- dons la Josse oxilloire. Ce pl'olongement axillaire
cles et leurs structures associées. peul perforer le fascia profond et s'étendre ou-delà de
l'apex de la fosse axillaire.
Les ncr[s. les vaisseau.., et les lymphaliques du
compartiment superficiel émergent d e la paroi thora-
c ique, de la fosse axHlalte et d u cou.
Vascularisation artérielle
l..e sein est en relalion avec la paroi thoracique el les
Seins structures associées aux membres su périeurs: aussi.
la vascularisation el le drainage provienoelll de p lu-
Les seins sont constilués des glandes m8lllluaires, de la sieurs e ndroits (figure 3.16):
peau el d u tissu conjonctif associé. Les glandes mam-
.m aires sont des glandes sudoripares modifiées s ituées • latéralemen t, des vaisseaux issus de l'artère axU•
dans le fascia superficiel antériew· du muscle pectoral Joire- l'artère I harocique supéricu re, l'artère thoro-
a u sein de la paroi thoracique anlérieuro [figure 3.1fl). coac romia le. l'artère thoraciq ue latérale. l'artère
La glande ma mmaire est formée d'une séri.e de subscapulaire;
canaux associés à des lobules sécrétoires. Ceux- • médialemenl, des branches de .l'artère thoracique
ci con vergent pour foriner 15 à 20 cana ux galacto- i11 terne:
phores. qui s'abouchent de manière indépendante • des deuxiè me à quatrième artères intercostales .,
au mamelon. Le mamelon est entouré d'une zone de via les branches gui perforent la paroi thoracique g
N
120 peau ci1·culaire p imentée appelée l'aréole . c l stùveot le muscle. g

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 Anatom ie régionale • Région pectorale

Anère thoracique interne

Branche peclorale
de rartère thoracoacromiale Muscie grand pec!oral

Nœuds axillaires apicaux

Nœuds axillaires
centraux
LobuJes sécrétolres
Artère thoraeique
latérale Ligaments suspen~urs

Nœuds axlUalres canaux

latéraux galactophores

Nœuds axillaires -----,>-,>-+- .,_-

pectoraux Sinus lactifère

P,ooessus aiil!a!re Espace rétromammaire

Nœuds parasternaux
Drainage veineux et 1-ymphadque qui
passe de la région supérielJre el latéraJe
du sein vers la fosse a:xlllalre

Branche mammaire
de l'artère thoracique
Interne

Orainege veineux: et lymphatlqUè qui passe

Aréole de la région méd1aJe du &&in à la ri6,glon
parasternale

Rgure 3.16. Poitrine.

? Drainage veineux Drainage lymphatique

Les veines qui drainent le sein sont associées atLX Le drainage lymp hatique de la paroi est le
artères. Ces veines se drainent dans les veines axil- suivant :
laires, thoraciques internes el inlercosLnles.
■ les. vaisseaux lymphatiques latéraux et supérieurs
qui se drainent dans les nœuds axillaires en
Innervation conslituent environ 75 % (figure 3.16):
L' innervation du sein esl réalisée par des rameaux • le res te du drainage se fa il principalement dans
cuta,,és antérieurs el latéraux issus des 2•. J•. 4•, s• les nœuds parasternaux quj sont situés profon-
el 6" nerfs intercostaux. 1.'aréole est innervée par la dément dans la paroi thoracique antérieu re et
qualrième branche intercostale. associés à l'artère U1oracique interne ; 12 1

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 Thorax

• u ne pelîle pa rtie du drainage se fail via les vais• composés que de cordons cellulaires et qui ne s'éten-
seaLLx lymphatiques qui s uivent les branches dent pas hors de l'aréole. Le cancer d u sein peut se
latéra les des a rtères intercostales postérieures e t voir chez l'homme.
qui sont con nectés avec les nœ uds inlcrcostaux
si tués près de la lêle el d u col des côtes.
Les nœuds axillaires se drainenl dans les troncs Muscles de la région
subclaviers , les nœuds parasternaux se drainent
dans Jes Irones bronchomédiaslînaux, et les nœ uds pedorale
intercostaux se drain ent soit dans le condwt thora-
Chaque région pectorale contient trois muscles : le
cique. s oit dans les troncs broncbomédiastinaux.
muscle grand pectoral. le mu scle petil pectoral et
le muscle sub clavier (figure 3.17 et tableau 3.1 ). lis
Le sein chez l'homme s'insèren t tous sur la paroi thoracique a nté rieure el
Le sein ch ez l' bonune esl rucllin e n tairo el formé se terminent sur les os du membre s upérieu r.
simplemen t de pelils canaux qui. souvent, ne sont

•
En clinique

Cancer du sein le drainage lymphatique du sein est complexe.

le cancer du sein est un des cancers les plus Les vaisseaux lymphatiques se drainent dans la
fréquents de la femme. À un stade précoce, le fosse axillaire, dans les nœuds supraclaviculaires,
traitement curateur comprend de la chirurgie, de la parasternaux., abdominaux et aussi dans le sein
radiothérapie et de la chimiothérapie. controlatéral. Le contrôle des métastases nodulaires
Le cancer du sein se développe à partir des cellules du cancer du sein est difficile, car la tumeur peut
des lobes glandulaires, des canaux galactophores, ou s'étendre à travers de nombreux groupes de nœuds
des acinus. La croissance tumorale et son extension lymphatiques.
dépendent du site exact où débute le cancer. L'obstruction du système lymphatique sous•
Ces facteurs interviennent dans la réponse au cutanée et la croissance tumorale au niveau du
traitement chirurgicale, en radiothérapie et par t issu conjonctif ligamentaire du sein peuvent
chimiothérapie. Les tumeurs du sein s'étendent via les entraîner l'apparition d'une peau qui prend un
veines et les lymphatiques ou par extension directe. aspect de peau d'orange sur la surface du sein. De
Quand une patiente présente une boule dans plus, l'envahissement sous-cutané peut induire une
le sein, le diagnostic de cancer peut ètre confirmé manifestation rare des cancers du sein qui entraine
par biopsie et analyse histologique. Après cette une texture dure de la peau (cancer en cuirasse).
confirmation, le clinicien devra évaluer le stade de la Une mastectomie (ablation chirurgicale du sein) se
tumeur. traduit par une excision du tissu mammaire jusqu'au
Le stade de la tumeur peut être défini par : muscle grand pectoral et au fascia. En outre, le tissu
axillaire de la poftrine doit être retiré jusqu' au niveau
■ la taille de la tumeur principale ; de la paroi médiale de la fosse axillaire. Le long de
■ le site exact de la tumeur initiale ; la paroi médiale de la fosse axillaire se trouve le nerf
■ le nombre et le site des ganglions thoracique long. Les dommages de ce nerf peuvent
lymphatiques envahis; entrainer une paralysie du muscle dentelé antérieur,
■ les organes que la tumeur peut avoir envahis. ce qui provoque un signe typique de « scapula en
Un scanner du corps peut être utilisé pour aile• (scapula alata). li est aussi possible de léser le
analyser l'envahissement des poumons (métast ases nerf du muscle grand dorsal, et cela peut affecter
pulmonaires), du foie (métastases hépatiques), ou de l'extension, la rotation médiale et l'adduction de
l'os (métastases osseuses). l'humérus.
Les examens complémentaires peuvent être une
scintigraphie osseuse qui va permettre de repérer les
métastases tumorales dans le squelette osseux.
122

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 Anatomie régionale • Région pectorale

Muscle-subcl.avler
Neri pectoral latéral

Muscle grand pectoral

Artère 1ho<acoacromlale

'----l---4- - Fascia clavlpecto,aJ

Figure 3.17. Muscles et fascia de la région pectorale.

labluu 3.1 Mu<des de la région pectorale.

Mus<:M Origine Termin.aison lnnlffVation Fonctlon

Grand pectoral Chef daviculaîre : face Lèvre latérale du sillon Nerfs pectoraux Flexio~ adduc;tion et rotation
ant~rieure de la moitié intertuberculaire de latéraux et médiaux; m~diale du bfas au n1veau de
médiale de la davicule; l'humèru5 chef davirutalre l'artkulation glénohumérale;
chef sternocostaJ : face (CS, C6); chef (hef daviculaire : flexion du bras
..,
~
antérieure du rternum; stemocostal en extension; chef stemocostal :
i: extension du bras fléchi
~
~
sept premlers cartilages (C6, C7, CB, T1 )
'f costaux; extrémité
;f sternale des six
.,,E p remières côte$;
~ aponévrose oblique
~ du muscle externe
o; Subclavler , ,. côte à la jonction entre Sillon à la fa<e inMrfeure Nerf du subdaviculalre Abaisse l'épaule; attire la
< (CS, C6)
"'" côte et cartilage çostal du tiers moyt-n de clavicule mêdialement pQur
stabilise, l'articulation
~
..
~

::;
la davlcule
sternodaviculairit
~
~
Petit pectoral Face antërieure et bord Processus coraèoidè de Nerf pitctoral mêdlal Abalsseur de l'épaule et
>
~
supérieur des 3e, 4c et la scapula (bord médial (C6, C7, CS) antépulseur de la scapula
0
w se cbte,s: fa.scias profonds et face supérieu,re)
des espaces intercostaux
"'
C
Q concernts
N
Q 123

Copyngh1ed matenal
 Thorax

Muscle grand pectoral ■ l'ouverture thoracique supérie ure formée par la

Le muscle grand pectoral est le plus grand et le plus verlêbre Tl. la 1"' côte et le manubrium s leruaJ:
s uperfic iel des muscles de la région pectorale. li est ■ l'ouverture lborac ique inférieure formée par la
s itué juste sous Je sein dont il n'est séparé qu e par le vertèbre TXU, la 12• c.ôte el le rebord de la 11 • côte,
fascia profond et par le tissu con jonctif de l'espace el le processus x iphoïde du sternum.
.ré tromamniaire.
Le grand pectoral a une insertion large gu i se s itue
sur la face antérieure de la moitié méd iale d e la ch1- Architecture squelettique
vicule. sur le s ternum et sur les cartilages costaux.
Les fibres musculaires convl)rgenl pour former un Les éléments squelettiques de la paroi thoracique
tendon plat. qui se te rm ine sur la partie proximale sont re préscn(és par les vertèbres Lhor~ciques, los
de l 'humérus. disques in lerverlébraux. les côtes e l le s ternum.
Le muscle grand pectoral permet l'add uc tion. 1.a
flexion et la rotalio·n médiale du bras.
Vertèbres thoraciques
U existe 12 vertèbres thoraciques. qu i sont Garacté ·
Muscle subclavier et muscle risées par leur a rticulation avec les côtes.
petit pectoral
Le muscle subclavier e l Je muscle petit pectoral Vertèbre thoracique typique
sont situés sous le grand pectoral : Une vertèbre thoracique typique a un corps verlé-
■ le m uscle s ubclavier est petit el passe latérale• braJ en forme de t:œur. avec à peu près les mêmes
men t de la pa rtie a ntéri eu re 1,t médiale de la dimensions dans une direclion transverse e l. anté-
1,. côte à la face inférieure de la clavicu le; ropostérieure, et un processus épineux long (figure
■ le muscle petit pectora l chemine de la s urfaœ 3.18]. Le foramen vertébral est généralement circu ·
antérieure d<,s 3• à s• côtes e t jusqu'a u processus lai·r e et les James sont larges et se che vauchent avec
coracoïde de la scapula. celles des vertèbres situées en_dessous. Les prnces·
sus articulaires supérieurs sonl plats. avec leurs
Les muscles subclavier el petit pectora l abaissent surfaces artic ulaires orientées directement vers l'ar-
l'épaule. rière, a lors que les processus articulaires inférieurs
Un prolongement du fascia profond, le fascia cla- prolongeant les lames onl des facettes a rtic ulaires
vipectoral. englobe les muscles subclavier Cl pelit dirigées vers l'avant. Les processus transverses se
pectoral, el reUe la clavicule au planche r de la fosse projetlenl postérolaléralemenL
axillaire.
Les m uscles do la cégion pectorale forment la
paroi anté rieu re de la fosse axi.Ualre, wie région Articulation avec les côtes
e ntre le rnernbre su périeur el le cou à travers Une vertèbre thoracique typique possède trois facet•
laquelle passent les principales struc tures du mem· les s ur chaque côté des vertèbres pour l'artictùation
bre supérieur. Les nerfs, les vaisseaux e t les lym· avec les côles :
phatiques qui passent de la région pectorale à la
région axillaire Lraversenl le fascia clavipectoral ■ deux J'acelles (facettes partielles] qu i sont locali-
entre les muscles petit pectoral et subclavier, ou sées su r les parties supérieures et inférieures du
passent sous le bord inférieur des mu scles grand et corps vertébral e l qui corresponde nt a tlX s ites
pelit pectoral. s'articula nt ave.c la lête de la côte adjacente. La
facette costale s upérierrre s'arlicuJe avec la tête
d e sa propre côte. alors que la facette costale infé-
PAROI THORACIQUE rieure s'articule avec une partie do la tête do la
côte située en d essous :
La paroi lboracique est formée d'éléments muscu- • une focelle ova le (facette costale transversaire) à
laires el squelettiques, e t eUo a une organ isation l'extré mité du processus t,-a nsverse qui s'articule g
N
124 segmentaire. Elle s'étend entre: ov~-c le Luberctile d,1 sa côte. 0

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 Anatomie régionale • Paroi thoracique

Antérieur
Processus articulatre supérieu,
.e-,
11t"t 1 Facette costale
1ransversaire Supérieur
Co<ps vertébral ~ -
/~,.. " ' l ,,- ~, pour raJ1ietllaNon
avec le tubercule

Foramen
l::-- ~J
vertébral --#t=+--
Faoette C05lale
supérieure
de la cô1e

P~stérieur

•
tnftlrleur
Processus
épineux --+·111 Lame
Facel1e articulaire Processus Iransverse Ptocessus aJ1iculalre Facettes pour 1'a.rticutation
avec le tubercule Inférieur avec la tête des côtes
de la côte Postôrleur

Fig..-. 3.11. Vertèbre t horacique typique.

Toutes les vertèbres ne s'articu lenl pas avec les ■ les 11• et 12• côtes n·onl pas de connexion anté-
côles de la même façon (figlcre 3.19): rieure avec les au lres côtes ou avec le sternuo1, et
■ les facettes costales supérieures sur le corps de la sont souvenl appelées côtes flottantes.
verlèbre Tl sont complèles el s'arliculen t chacune
avec la focelle de la lêle de la l "' Côle correspon- Une côte typ iqu e a une forme courbée avec
dante - en d'autres termes. la tête de la l '° côte ne deux exlrémHés : une postérieure el une antérieure
s'articu le pas avec la vertèbre CVII; (figure 3.21). L'exl.rémilé antérieure se prolonge par
■ de ma111ère sim.ilaire, la vertèbre TX (et souvent le cartilage costal. L'extrémi té postérieure s'articule
la vertèbre TIX) s'articule seulement avec ses pro• avec la colonne vertébrale et esl caractérisée par
pres côtes, el ne possède donc pas de facette infé• une lête. uo col et uo tubercule.
rieure sur son corps: La tête a une forme allongée el présenta babituel-
■ les vertèbres TXl et TX!l s'articulent seulement lement deux surfaces articulaires séparées pa.r u11e
avec les têtes de leurs côtes - elles ne possèdent créte. La petile surface supérieure s'articule avec
pas de facettes articulaires stcr le processus trans· la facette costale inférieure située sur le corps de la
verse et ont seulement uoe facette arHculaire su r vertèbre sus•faceote. La faceltc articulaire inférieure
chaque côté de leur corps vertébra 1. s'articule avec la facette costale supérieu re de la ver·
tèbre correspondante.
Le col ost formé d'une région courte et plate qui
Côtes sépare la tête du tubercule.
Il exisle 12 paires de côtes, cbact1ne se ternùnant en Le tubercule esl développé en auière de la jonc-
avan l par un cartilage costal (figure 3.20). tion entre le col et le corps de la côte. el est formé de
Chaque côte s'articule avec la colonne vertébrale. deux zones. une partie articulaire et uoe partie oon
Seules les sept premières côtes sont décrites comnte articulaire :
des côtes vraies. car leurs cartilages costaux s'arti-
culent directement avec le sternun1. Les cinq autres • Ja partie articulaire est médiale et possède
paires de côtes sont appelées fausses côtes : une facette ovale pour l'articulation avec la
Facette du processus transverse de la vertèbre
■ les cartilages costaux des a•. 9• el 10• côtes s·arti- correspondante;
culenl en avant avec le cartilage costal des côtes ■ la partie non articulaire est rugueuse, el elle cor-
sus-jaceotes; respond à l'insertioo des Ligaments. 125

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 Thorax

Vréfes côies { 1re il 7e-} E$!)aee lntercoslal

can,la!I" coslal

Vertèbre Tl

Faeene CO$lale supérieure pour la 1ê1e

de la 11e c61e

Vertèbre TX

Fauss.. cl,tes (8• a 10') Côles llollantes

Rebord costal

FlguN 3.20. Côte<,

Facette oostale unique pour la tête de la 108 côte

au lou r de son axe longill1d inaJ , de lelle sorte que la

foce interne de la partie ant6rieure du corps reg.inie
un peu plus vers le haut que la partie postérie ure. Le
bord inférieur de la foce int.e rne est marqu~ par u,1
Vertèbre TXI
s illon bien visible appelé le s illon costal.

Caractères particuliers des côtes

les plus hautes et les plus basses
• Les côtes extrê mes ont des ca taclères partic 11lic rs
(figure a .22).

Absenoe de facette sur le processus lran$verse 1 "' côte

1.a l " côte est plate dans u n p lan horizon tal et a
Figure 3.19. Vertèbre thoracique typique. deux larges surfaces s upérie ure e t inférieure. À par-
tir de SOJl e rliculation avec la vertèbre Tl, el.le est
ob lique enstûte vers le bas jusq u'à sa jonc tion avec
Le corps esl générale menl fin et plat avec deux sur• le manubrium sternal. La tète s·arlicule seulement
races. u ne iuteme et u ne externe . avec le corps de la vertèbre Tl. el no possède donc
Le bord su_périeur ol Jissç cl arrondi. nlors que le qu'une su rface nrtir:u]air~. Comme les a utres t:cîtes.
bord inférieur est plus saill ant. Le corps s' inc urve en le tube rc tLle a u.ne facelle pClur son artic:ulnUon avec
avanl juste en dehors du tubercu le au n iveau d'un le p.rocessus tra.n sversnire. Lo s urface s upérie ure de
126 site appelé l'angle . Le corps a aussi LLne peUte torsion J., côle est caractérisée pa.r la présen ce d' un tuber,;ule

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 Anatomie régionale • Paroi thoracique

dislincl, le tubercule du scalène antérieur. qui Ces deux côtes sonl courtes, ont w1e petite courbure
sépare deux si.lions lisses croisant la côte approx i• et sont dirigées vers l'avant.
mativen1ent au milieu du corps. Le sillon antérieur
correspond au passage de la -veine subclavière, el le
sillon postérieur à celu i de l'artère subclavièro. En Sternum
avonl el en urrièrc do cc sillo.n, I.e oorps présente u n Le sternum adulte est formé de trois éléments prin-
aspect rugueux qui <'-Orrespond aux insertions de cipanx : sur la partie supérieure se trouve le manu•
n1uscles e l de ligaments. brium s lcrnaJ, large; vient ensuite le corps, plus
étroit el all(lngé: enfi n, o n tro uve à l'extré mité infé-
2• côte riem·e le petit processus xiphQïde (figu re 3.23).
La z• côte. comme la l "' côte. est plate mais deux
fois plus longue, Elle s'articule avec la colonne ver•
tébralo de la même manière que les côtes typiques. Manubrium sternal
Le manubriun1 sternal fait partie de l'arcl:titecture
10° Côle squelettique du cou e t du thorax.
La têle de lo 10• côte a une focetle unique qu i s'or li.· La surface supérieure du manubrium se prolonge
cu l.e avec sa propre vertèbre. latéralement el possède u ne im;isure clislincte et
pa lpable, lïnc.i surc jugulaire (ou incîsu.re s upra•
11• el 12• côtes sternale). située s ur la Iigne méd iane. De c haque côté
Les 11• el 12• côtes s'artic ulent avec le corps de leurs do culle incisure , il existe une grande fosse ov.1le qui
propres vertèbres el n'ont pas de tubercule ni de col. correspond à la surface articulaire avec la clavicule.

1"' côte
Tubercule îêle Col
Tubercule
Angle

Col
Surlace Interne

SIiion Tube,wle du moscle - - -

C05lal scalène an1érieur -----

Surface externe
Antën·eur
A
Col
Tube,cule Cartilage
1 .costal
Cléte

Facettes ar1îculaîre$ 12-côle

avec le corps veriéb<al
Sur1aœ non articulaire
Facettes ar11culaire:s avec
B le processus lrallSverse

Figure 3.21. Côte typique. A. Vue antérieure. B. Vue

postêrieure de la partie proximale de la côte. Flgu,. 3.22. Côtes atypiques. 127

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 Thorax

Surface sente une rlem i-facelle qu i reçoil la moitié in[érieu re

articulaire pour du carti lage costal de la 2• côte. En dessous de c;ette
la clavlo.Jle Manubrium sternal demi-facelle, on trouve quatre facettes qui reçoivenl
les carti lages costaux des 3•. 4°. s• et 6• côtes.
Au niveau de la partie inférieure d u corps du s ter-
Incisure de la num, une demi-Cacette reçoit la moitié supérieure du
1re côte Angle slemal cartilage costal de la 1• côte. L'extrémité infér.ie ure
(articulation
du corps du sternun1 est attach ée au processus
,.l;).,,...----,✓ manullriostemale)
Oemi-lacette xiphoïde.
de rinCiSure pour
la2@ côle •
Processus xiphoïde
Le processus xiphoïd e est la plus petite partie du
Stries
sternum. Sa forme est variable : elle peu t être large,
• uansverses pointue. étroite. bifide, courbée ou perforée. Chez
l'enfan t, celle partie esl cartilagineLLSO; elle corn•
111ence à s'ossifier c hez l'adulte. Su r chaque côté do
ses rebords latérosupérieurs se trouve une demi·
Incisures Pour '8s---1
3' â 6'c61es --1- Coti>s facelte pour l'articu lation avec l'extrém.ilé inférieure
dus1emum d u 7• carlilage costal.

•
• Articulations
Articulations costovertébrales
Incisures pour la 7' oôte-C':tr_,.,l
Une côte typiq ue s'articu le avec :
\r-1-Prooessus
•Î!lhoÎ<fe ■ le corps de sa verlèbre adjacente par l'inter-
médiafre de la tête de la côte;
figure 3.23. Sternum. • le processu s transverse de la même vertèbre, par
l'intermédiaire de l'articulation costotransver-
saire (figure 3.24).
Les articulations costovcrtébrales et les liga·
Juste e n dessous de celle rosse. sur le bord la téral men1s associés permettent aux cols de chaque eôle
du manubriunt, se lrouve la [acette d'inserlion du d'effectuer u ne rolalion autour de leurs axes longi-
premier cartilage costal. À la partie la pl us basse de tudinau x. notamment au niveau des côtes supérieu-
l'extrémité la térale se trouve une demi•focelle qtLi res. ou d'effectuer des mouvements d'élévation et
correspond à la moitié supérieure de l'extrémité d'abaissement par rapport à la colonne vertébrale.
anlérieure du deuxième cartilage costal. qui concernent surtout les côtes basses. Les mouve·
ments combinés des côtes par rapport à la colonne
vertébra le son t essentiels pour modifier les volumes
Corps du sternum de la cage thoracique pendant la respiration.
Le corps du sternum est plat.
La face antérieure du corps d LLsternun1 est souvent Articulation avec la tête de la côte
.m arquée par des stTics transve rses qui représen lent Los deux racetles de la tête de lo côte s'articulent
les lignes de fus ion e ntre les éléments segmentai res avec la facelle supérieure du corps de la vertèbre
appelés sternèbres. el qui correspondent au dévelop- correspondanle, et avec la facelte ·inférie ure du corps
pement embryologique du sternum. de la verlèbre sus-jacente. Cette articulation est d ivi-
Les bords laléraux du corps du sternum possèdent sée en deux compartiments syno,~aux séparés par
des surfaces. les incisures costales, qui reçoiven t les un ligamen t intra-articuJaire, qui s'insère sur la crête
128 cartilages costaux. En haut. chaque bord latéral pré• du disque intervertébral adjacent et sépare les deux Q

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 Anatomie régionale • Paroi thoracique

Ligament oostotransversaire Disque

supérieur ;"<;:-~.::j>-- lnter,ertébral
Ugamenl
lntra-articu.laue

cavMs
articulaJres
llgamen,
oostolransversaire

ligament
cos1otransversalre .. '
-
Atticulation avec~ COfl)S vMéb<al
latéral .
, ....-,
Articulation oost01ransversaire
l~~/
............
FlguN 3 .24. Artlculations costotransve,salres.

s urfaces articulaires de la tête de la côte. Les deux Un troisième ligament, le ligament costotransver--
comparliments synov iaux el le ligament sont entou· saire supérieur s'insère sur la surface supé rieure du
rés d'une capsule arlic ulaire unique qui s' insère sur col de la côte e l se pro lo nge fu~qu'ou n iveau du pro·
les marges externes des su rfaces a rtic ulaires de la cessus tra nsverse d e ln vertèbre sus•facen te.
tête et de la colonne vertébrale. Les articulations costotransversaires a utorisent
de pe tits mouvements de glissemen t.
Articulations cost.otransvers aires
Les a rHculalions costotransversaires sont des art i·
c ulations synovia les situées entre le tube rc ule d,i la Articulations sternocostales
côte et le processus tnu1sverse de· la vertèbre cor• Les arLic nlations steruocoslales sonLJes arlicuJa lions
respondaute (figure 3.24). La caps ule qui entou re enlre les sept pre miers cartilages costaux et le ster-
c haque arHc ulation est fine. L'arlicu lation est stabi- num (figure 3.25),
lisée par deux solides ligaments exlracapsu laires qui L'articulation entre la 1m côte et le manubriwn
s'é lendeni entre le processus transverse e lla côte sur n'est pas une articulation synoviale: elle esl composée
les races médiale el latérale d e l'articulation. d'une c:onnexion fibrocartilagincuse entre le manu•
briltm el le cartilage costal. Les deuxième à septième
• Le ligament costotransversaire est à la face ,,rticu.lations sont synoviales el possèdent une capsule
médiale de l'artic ulation, el solidarise le col de la fine renforcée par des ligaments slemocoslaux.
côte au processus transverse, L'orticulation entre le deuxième cnrtilage costa l et
• Le ligament costotransversaire latéral esl latéral le sternum est divisée en deu.x comparlirne nls par
à l'articulation et se tend ent re la pointe du pro- un ligament intra-articulaire. Ce liga1nent s'insère
cessus t.ransverse jusqu'à la zone rugueuse non sur le dewdème cartil age costal à la jonction entre le
0 arliculaire du tu berc:uJe de la côte. manubrium el Je corps du steruun1. 129

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 Thorax

~ - - - - - - - - Al1ieulatlon manubriostema1e
(symphyse)

Articulation synoviale
(deux oompartiments)

,'\roculatioo
synovia1e

At11Ctila110n )C~ h0s1ema10

(•ymphyse)

Artlculations
lnt&rchondralos _ _,__,__,__,

Figu,. 3.25. Articulations stemocOSlales.

Articulations interchondrales Articulations

On retrouve des a.rticulations intcrchondrales entre
manubriosternale
les cartilages costaux des côtes adjacentes (6gure
3.25), principalement enlrc les cartilages costaux et xiphosternale
des 7°. a•. 9" et 10" côtes, mais aussi entre les cartila- Les articulations entre le manubrüun et le corps du
ges costaux des 5• el 6° côtes. sternum el entre Ir, corps du sternum et le processus
Ces arliculalions lnterchondrâles permellen l un xiphoïde sont habil11ellemenl des symphyses (figure
ancrage ind irect avec le sternu m et contribuent 3.25). Seuls de petit$ mouvements angula ires soul
à la formation d'un rebord costal inférieu.r lisse. possibles entre le manubrium et le corps du sternum
Elles sont habituellement synoviales, el leur fine pendant la respiration. L'articulation entre le corps
capsule fibreuse est renforcée par des ligaments du sternum e l le processus xiphoïde s'ossifie sou -
130 inlercboodraux. vent avec l'âge. 0

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 Anatomie rég ionale • Paroi thoracique

Un des cr-itètes cliniques de l'orliculation monu- le 1nêdiastin supérieur dtL médias ti n inférieur el 1nar•
brioster,w/e est qu'elle peut êtro facilement palpable. que 1.a Umi te supérieure du péricarde. Le plan passe
Cela est possible parce que Je manubrium a normale- aussi à travers l'aorte ascendante et le débul d e l'arc
ment une angulation postétieure par rapport au corps aortique, l'aorte descendante et la fin de l'arc aorti•
du sternwn, fonnant l'angle sternal, in1porlant d'u11 que, la bifurcation trachéale. et la pw-Lie s upérimtre
point de vue clinique. Ce relief marque la localisation d u tronc pulmonaire (voir figures 3.78 e l 3.85).
de /'articulation entre la 2" côte et le sternum. la
1,. côte n 'est pas palpable car elle suit Je bo1-d infé ·
rieur de la clovicule et est entourée des tissus do la Espaces intercostaux
base c/u cou. Aussi. lo 2" côte ,:st utilisée comme réfé·
nmce pour compte r les côte.~ car elle peut être palpée Les esp aces intercostaux se situent en tre les côtes
latéralement à l'angle sternal. adjacentes el sont comblés par les muscles inter-
De plus, l'angle sternal est un plan horizontal qui costaux (figure 3.26).
passe à travers le disque intervertébral s itué entre les Les nerfs in tercostaux, les artères el vein es asso•
vertèbres TIV el TV (voir figure 3.10). Ce plan sépare ciées chomi nonl da.as le sillon costal le Ions du bord

En clinique En clinique

Côtes cervicales Ponctio n sternale de moelle osseuse

Des côtes cervicales sont présentes chez environ La position sous-cutanée du sternum en fait un
1 ¾ de la population. site préférentiel pour le prélèvement de moelle
Une côte cervicale est une côte accessoire qui osseuse. Une forte aiguille doit traverser l'épaisse
s'articule avec la vertèbre CVII; son extrémité corticale antérieure et ponctionner dans la cavité
antérieure s'insère sur le bord supérieur de la face médullaire sternale. Une fois l'aiguille en position,
antérieure de la l "' côte. la moelle osseuse peut être aspirée. L'analyse
Les radiographies standard permettent de cette ponction au microscope va aider les
d'objectiver les côtes cervicales comme de petites cliniciens à faire le diagnostic de certaines maladies
structures en forme de corne. sanguines comme les leucémies.
Une petite bande fibreuse s'étendant de la
pointe antérieure de la petite côte cervicale à la
, ,. côte peut réaliser une « bride cervicale» non
visualisée â la radiographie et souvent négligée
par les cliniciens. Chez les patients qui présentent En clinique
des côtes cervicales et des brides cervicales, les
structures qui passent normalement au~dessus de Fractures de côte
la 1r• côte sont surélevées et passent au•dessus de Les fractures de côte simples ont peu de
la côte cervicale et de la bride (voir figure 3.1). conséquences si ce n'est l'extrême douleur qu'elles
diniquement. le terme de• syndrome du défilé provoquent.
thoracique» est utili.sé pour décrire les symptômes Après un traumatisme thoracique sévère, des côtes
qui résultent de la compression anormale des nerfs peuvent être cassées en deux ou plusieurs endroits.
du plexus brachial au niveau de leur passage au• Si plusieurs côtes sont fracturées en deux endroits, il
dessus de la l " côte et à travers l'ouverture axillaire peut exister un segment libre de la paroi thoracique,
du membre supérieur. Le rameau antérieur de Tl que l'on nomme un volet costal. Quand le patient
passe au-dessus de l'ouverture thoracique supérieure prend une inspiration profonde, le volet costal bouge
pour rejoindre le plexus brachial. La bande cervicale dans une direction opposée à la paroi thoracique, et
issue de la côte cervicale est une des causes les plus empêche l'expansion totale du poumon, et crée un
fréquentes de syndrome du défilé thoracique par mouvement paradoxal. Si une grande portion de la
une compression liée à un étirement vers le haut des paroi est atteinte, la ventilation peut être Insuffisante
composants inférieurs du plexus brachial au niveau et une ventilation assistée peut être nécessaire jusqu'à
de son passage au-dessus de la 1" côte. ce que les côtes soient consolidées.
131

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 Thorax

.Inférieur de la côte supérie ure, et passent dans u n le sil lon costal. L'artère 11st en dessous di, la veim,. ol
plan en tre les deux muscles les plus profonds de le nerr <>si in[érieur ~ l'a·rtère et souvont non protégé
J'espace. par le s illon. De pelits rameaux des nerfs inlercoslaux
Dans cnaque e.~pace, la veine esl la sl.ructurn supé- principa ux el des vaisseaux inter<..'Osllu1x s0111 sou-
rieure el est s ituée dans la position la plus h aute dans venl présents a u-dessus de la côte sous-jacente.

Rameau postérieur du ner1 spinal

Branches latérales
du nert el des
vaJsseaux Nerf Intercostal Aona
intercostaux
Arlêre el veine
thoraciques internes

Rameau cutaJ'lé antérieur

du nerf intercostaJ

Brand\es colla1érale• du nerl

ec des vai$$8aux inter·costaux

Sranch&s antêrieu,es
pertOfantes d..
vaisseaux intercostaux
Artère et vtlne lntereosta.les anteri.ures

Musde den1elê an1érieu.- - -1---1-1 - --

,...,1-- Plôvre viscêra!o
- - Plèvre parié1aJa
Muscle 1nterc~al externe - - lf--H-·
Veine Intercostale

----Artère Intercostale

Peau - -1- Bral\Chcs collatérale•

Fascia superUciel - -1--H-

Figure 3.26. Espace intercoital. A. Vue antêrolatérale B. Détails d'un espac;e intercostal et de ses rapports.
132

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Anè-re thoracique intema

Branche ct.11.anée anté<îeure Branche perlorante anteoeore

Artère lnlercostale anlérfeure

Muscle lnlarcostal
QX!0018

Muscie intercoslal - -111-1--1- Médiamin

intime

Branche culanèe - -f--,'i'!J Ill\,-~- Branche culanèe

latérale latêraJe
P~urnon droit f>oumoo
gaucllo

Ar1è.re lnlercostale ,postérieur

Rameau an!érleur
(nar! Intercostal)
C Rameau postérieur Ner1 spinal

Figu,. 3.26, sult•4 Espace intercostal. C. Coupe transverse.

En profondeur par rapport à l'espace intercostal, Muscles intercostaux

aux côtes el aux slructUJ'es qui recouvrenl la plèvre, Les muscles intercostaux, fonn.é s de l,ois coucl,es, se
se trouve une couche de tissu conjonctif appelé le tro uvent dans chaque espace lntercostal en tre deux.
fascia endolhoracique qui contient une quantité c:ôtes adjac:entes (figu re 3.27). Chaq ue muscle dans
variable de graisse. ce groupe est nommé en fonclion de sa position :
À la superficie des espaces intercostaux, se Lrou-
■ les muscles intercostaux externes sont les plus
vent le fascia profond, le fascia superficiel et la peau.
superficiels :
Les muscles destinés aux membres supérieurs et au
• les n1uscles intercostaux internes soul situés entre
dos recouvrent ces espaces.
les muscles externes superficiels et les muscles
intercostaux intimes les plus profonds.
Muscles Les muscles intercostaux sont innervés par les
Les muscles de la paroi thoraciq ue soul focmés nerfs intercostaux correspondants. Les muscles
pa r ceux q ui son t situés dans les espaces inter- intercostaux agissent comn1e un groupe qui permel
V,
costaux, ceux qui son t tend us enire les côtes el le un support struclllfel de l'espace intercostal pendant
"
.o
sternum, el ceux qui se lenden l entre différentes la respi.raHo n. Ils pouvenl aussi mobiliser les côtes.
côtes (tablea u 3.2).
Les muscles de la paroi thoracique, avec les mus- Muscles intercostaux externes
cles qui se tendent entre les vertèbres el les côtes Les 11 paires de muscles intercostaux externes
en arrière (muscles élévateur de côte. dentelé pos- s'étendent du bord inférieuc des côtes situées au-dessus
térieur el supérieur, dentelé postérieur el inférieur) jusqu'aux surfaces supérieu res des côtes situées
modifient la position des côtes el du sternum et. au-dessous. Quand la paroi thoracique est vue en
ainsi, changent le volume thoracique pendant lares- pos ition latérale, l es fibres musculaires sont obli-
piration. Ils renforcent aussi la paroi thoracique. ques avec un axe antéro-inférieur (figure 3.27). 133

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 Thorax

Tab leau 3 .2 MuS(.lës de fa paroi tho,aclque.

M usdo Insertion su.p-4,rteure Ins ertion intérie ure Innervation Fonction

Intercostal 80fd Inférieur de la ,ote Face Juperleure de ta côte Nerfs Inte rcostaux Plus actif durant l'lnspl~tlon; Il ,omble
externe sus-jacente so us-jac,ente Tl- Tl 1 l'espace rnteno.rtal et élève '" côtes
lntercostal BO<d latéral du ,Dion F~e wpérîeure de 1a côte Nerfs Intercostaux Plus actif durant l'expiration; U,~nfomt
,nterne: costal de la côte so.us-jacente, en profondeur Tl- Tl 1 l'espace lmercost.al et abai.s:s.e la côte.
sus-jacente par rappon a l'insertion du
musde Intercostal exte rne
lnter00$tal Bord med 1al du s11fon Fac!:! 1nternt?- de la \.urface Nerfs ,nterc.osuiux Agft aveè le musclé intercostal inte11·•e
Intime conal de la c:6te supé:rlturt' de la c6te Tl- Ti l
su.s-jaœnte sous,Jacante
Sulxonal face 1meme (près de l'angle) Face 1meme de la :Z- ou de la Nerfs inter,onaux Abaisse tes côtes
des côtes lnférfeures 3' côte en dessous all:ocié,;

Thoradque Rèbotd Inférieur el face Pani~ lnfétieure de la face N eris rnt!'f COStJUX Abaisse r~s cart.ilagM costaux
uansve,-se ln-ter-ne de-s 2", 3•. 4·t, s• profonde du corps du sternum, a5-SOdês
et 6" côtes processus xlphoîde et tartilag~s
~-taWt des ~ . 4' , s•, 6'et7t.cbté:S

f.hisc.le Intercostal exteo\e Notf Intercostal

Artere mtercosta!e.
Veine
Intercostale

Muscle Intercostal Interne

Muscle tntercoslal inUme Membrane in1ercostale externe

Muscle lntetcOStal ext.eme

BranchP.S c:0Ua1era!as

134
Figure 3-.27. Muscles intercostaux~

CopyrightL'Cf matcnal
 Anatomie régionale • Paroi thoracique

Les muscles s'é1enden l au tour de la paroi lhoraci-

q ue de la région du tubercule d e la côte jusqu'aux
Muscles thoraciques
cartilages coslaux: chaque couche se prolonge transverses
comn1e une fine bande de tissu aponévrotique Les muscles lhoraciques transverses se trouvent sur
appelée membrane intercostale exlcrne. Les mus• la surface profonde de la 1>aroi fhoracique antérieure
des intercostaux externes sont plus actifs lors de (figure 3.28ll) el dans le même plan que les muscles
l'inspiration. irilercostau.x inl imes.

Muscles intercostaux internes

Les 11 paires de muscles inlercostaux internes
s'élendenl en tre le rebord inférolatéraJ d u sillon
cosrnl inférieur de la côte située a u-dessus jusqu'à
la face su périe-Ure de la côte s ituée en dessous. Ils
s'élendenl de la région paraslernale, où les mus-
cles cheminent entre les cartilages coslaux adja-
cents el l'angle de la côte en arrière (figure 3.Z7).
Cette couche se poursu.il média lemen l jusqu'à
la colonne verlébrale, dans c haque espace inter-
costal. el est connue sous le terme de membrane
intercostale interne. Les Bbres musculaires on t
une direction opposée à celle des muscles inter·-
costa ux externes. Quand la paroi thorac ique esl
vue lnléralemenl, les fibres muscu laires passenl
obliquement avec 11ne direction posléto-infé rieure.
Les muscles intercostaux internes son t ])lus acti fs
lors de l'expiration.

Muscles intercostaux intimes

Les muscles intercostaux intimes représentent la Mu$Cle$ subc0$1aux
dernière couche distincte de muscles intercostaux.
lls onl des fibres qui 0111 la n1ême orientation que A
les muscles intercostaux in ternes (figure 3.27). Ces
muscles sonl plus importants sur la partie latérale
de la puroi thoracique. Leu.r insertion &c foit ,, la foGe
proronde de la côte adjacente le long du bord méd ial
du sillon costal. O'impo1'lantes struc tures vasculai-
res et nerveuses associées aux espaces intercostaux
cheminen t aulour de la paroi thoracique dans le
sillon costal. dans le plan entre les muscles intercos-
taux in ternes et ioti n1es.

Muscles s ubcostaux
Les muscles sobcostaux soul dans le même plan que
ll?S mus.des inlerc;()slaux inUmèS. Ils relient plusieurs
côtes el leur nombre esl plus imporlant dans les
régions infêriew·es de la paroi thoracique postérieure
(figure 3.28A). Ils s'étendenl de la face interne d'une
côle aux faces internes de la z• ou de la 3• côte située
au-dessous. Leu.rs fibres sont parallèles à celles des B Muscles thoraciques transverses
muscles inteJ'coslaux internes el eUes s'étendent de
Figure 3.28. A. Muscle< ,uboostau>t B. Muscle<
l'angle des côtes â la position la plus méd iale de la thoraciques transverses. 135
côle située en dessous.
Copyngh1ed matenal
 Thorax

Les muscles thoraciques transverses s'insèrent sur Vascularisation artérielle

la pa,-lie postérieure du processus xiphoïde. la partie
in férieure du corps du slernun1, el sur les ca,-tilages Les vaisseaux qui vascuJarisent la paroi thoracique
costaux adjacents des vraies côtes basses. lis se pro- son t représentés principalement par les artères inter-
longent vers le haut el latéralen1enl pour s'insérer costales anlérieltres el postérieures. quj cheminent
sur le bord le plus inférieur des cartilages costaux autour de la pa,-oi thoracique entre les côtes dans les
des 3' à 6° côtes. espaces iolercoslaux (figure 3.29). Ces artères nais-
Les muscles thoraciques transverses cheminent sent au niveau de l'aorte et des artères thoraciques
au-dessus des vaisseaux thoraciques internes cl pro• ioternes. quj elles-mêmes naissent des artères sub•
lègent donc ces vaisseaux do la paroi. clavières nu niveau do la racine du cou. Ensemble.

Art.ère thoracique supérieure Tronc costocervlcaJ

Artère subelavlère

Artère intercostale - -!-

postérieure
Artère thoracique Interne

Branche collatérale de l'artêfe

intertOSlale pOSlérieure

A.rt•r• Intercostale
antfrléure

Artèfe musculophrèn,que Artere ep1gastrlque supêrieura

Figure J .29. Artères de la paroi thoracique.

136

Copynghted material
 Anatomie régionale • Paroi thoracique

les a rtères intercostales r.ons tituent un réseatt en ■ l'a rtère musculophrénique, qui passe le long du
forme de filet d'afférences vasculaires autour de la rebord costal inférieur. e t che mine à travers le
paroi thoracique. diaphragme , pour se term.lner dans la région du
clern ier espace intercostal.
Artères intercostales
Les artères intercostales antérieures qtti vascu la•
postérieures risen t les six premiers espaces intercostaux sont des
Les artères intercosta les posléricu.r es prennent branches latérales de l'artère thoracique inlcn1e juste
naissance au n iveau des vaissettux sit ués da,is la avant la naissance de l'artère muscu loph rênique. Les
paroi thoracique postérieure. Les deux artères in ter• artères intercostales anlérieures des derniers espaces
costa.lcs postérieu res les plus hau tes de c haque côté inlercosllntx na issenl de l'artère muscLLlopluénique.
sont issues de l' artère thoracique sn.p érieure, bran• Dans chaque espace intercostal. il y a habituelle-
che du tronc costocervical dans Je cou qtti descend ment deux artères intercostales antériell'res :
dans le. thorax. Le tronc costocervical est LLne bran•
c he postérie ure de l'ru'lère s ubclavière (figure 3.29). • une qui passe au -dessous du bord de la côte supé·
Les neuf a LLLres paires d'artères in tercostales pos• rieure:
térieures naissent de Ja face postérieure de l'aorte a l'autre qui passe au-dessus du bord de la côte
thoracique. L'aorte est située s ur le côté gauche de la inférieure et qui s'anastomose avec une branche
colonne vertébrale. Ainsi. les vaisseaux intercostaux coUatéraJe de l'artère ia lercosta.le postérieure.
postérieurs passent vers le côlé droit de la paroi tho· Les distributions des vaisseaux intercostaux anté-
racique en traversa nt la lignu médiane devant les rieurs et postérieurs s' int:riquent réciproquement
corps vertébraux. Ceux-ci sont clone plus longs que el peuvent développer u n réseau anastomolique
les vaisseaux corresponrlanls gauc:he.s. important. Les a rtères inle1'CC>stnles an té.rieures sont
En plus d'avoir plusieurs bran<:hes qlll vasculari- généralement p lus p,:lites que leuts homologues
senl les cc)mposa nLs de la paroi thoracique. les artè- postérieures.
res intercostales postérieures donnent des branches En p lLLs des aJ'tères i1i lercostales antérie ures e t
qui accompagnent la téralement les branches du nerf d 'un certain non1bre d'autres branches, les arlè·
jntercostaJ vers les régions superficiell es. res thoraciques internes donnent naissance à des
branches perforantes qtti passent directement vers
Artères intercostales l'avant e ntre les cartilages costaux pour vosculariser
les struc tures exten1es de la paroi lhoracique. Ces
antérieures vaisseaux cheminent avec les rameuux cut;;1nés des
Les artères intercostales antérieures n(1isse nl direr:• nerfs intercostaux.
ten1ent ou indirectement de l'a rtère thoracique
interne {figurA '.1.29).
C haq ue a rtère U,oracique in.terne na.ît co1nme Drainage veineux
une des bra11c hes majeures de l'artère subclavière Le draillage veineux de la paroi thoracique est habi-
an niveau du cou. EUe passe en avant de. et au• tu ellement parallèle au réseau artériel (figure 3.30).
dessus du dôn1e cervical de la plèvre et descend Au centre, les vei11cs intercosta les se drajnent
verlica]emenl à travers l'ouve rture thoraciq ue dans le système des veines azygos ou dans les veines
supérieure ains i t1ue le long de la face profonde de thoraciques internes, qu i sont connectées avec les
la paroi thoracique. De chuque c:ôlé, l'artè re thora- veines hrachiocéphaJiques dans le cou.
cique interne se trouve en arrière des six cari il ages Souvent. les veines intercostales postérieures les
costaux supérie urs el i\ environ 1 cm la téralement plus bau tes du côté gauc hP. convergen1 pour for-
par rapport au s ternum. Au niveau du sixième 111er la veine intercostale s u périeure gauehe, qui se
espace intercosta l, elle se d ivise en deux brru1ches drah\e elle-même dar1s la vetne brachiocépbalique
terminales : gauche.
De façon similail'e, les velues intercostales pos•
■ l'artère épigastrique supen eurc. qui se pro· térieures les plus hautes du côté dro.il peuvent
longe vers le bas dans la paroi abdomina le (figure converger pour former lu veine inlcrcosl,ile s up11·
3.29]: rieure droite qu i se dra ine dans la veine azygos. 137

Copynghted matenal
 Thorax

Veine lnterç0st,le supérieure 98Uche

Veine brachiocéphalique droi!e - - ~ - - - Veine brachiocéj)hal,que gauche

Veine Intercostale supérieure _ _

droite Veine hémiazygos-aocessoire

Veine intercos!ale antérieure

Ve,ne hémiazygos

Figure 3 .30. Veines de la paroi tho-radque.

Drainage lymphatique troncs bronchomédiasti:naux, alors que les nœ uds

Les vaisseaux lymphatiques de la paroi thoracique jnlercostaux inférieurs se drainent dans le cond uit
se drainent principalement dans les nœuds lym• thoracique.
phaliquos associés illL'< artères lhorac;iqucs \nler- Les nœucls associés au dfophragmc sonl inter•
ncs (nœuds pa raslem a uxJ , dans les n(F.uds situés à conncctôs avec les nœuds paraslornaux, prévcrté•
proximité de la lèle e l du col dt,s c:ùtes (nœuds inter- brau x, juxla-œsophugien , brachiocépha liqucs (en
costaux). el dans le diaphragme (nœuds d iaphrag- avant des veiocs brachiocépba liqucs dans Je médias·
matiques) (figure 3.31 ). Les nœuds dia ph ragnrnliques l.in ~,,périeur) cl la!éroaorliqucs (dans l'abdomen).
sont situés en arrière de la xiphoïde e l à l'endroit c,,,
le nerf phénique pi\nèlœ dans le dia J)hn,grne. Ils se
trouvent aussi nu niveau de la région d'insertion du
Innervation
diaphr11gme sur la colonne vertébrale. Nerfs intercostaux
Les 11œuds paraslernaux se drainent dans les L'innervation de la pru·oi tboracique est réalisée prin-
troncs bronchomédiastinaux. Les nœuds inlercos- ci 1)alemenl par los nerfs inlercoslaux, rainea ux a nté-
138 taux du !borax supérieur se drai.nenl aussi dans les rieurs des nerfs spinaux Tl à Tl 1. qui chem.ineol dans

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 Anatomie régionale • Paroi thoracique

Conduit th0<aclque
Tronc jugulaire droit Tronc jugulaire gauche

Tronc subcla~ gauche

al!!!~r- Tronc bronchomédiastlnal gauche

Tronc bronchomêctiastinal droit Vaisseau lymphatlq,,•
parastemal gauehe
Nœuds brachiocéphaliques

Vaisseau lymphatique
parastomal droit

Nœuda p.arasternaux

Nœuds Intercostaux

Conduit thoracique

Diaphragme

Citeme du chyle

Figure 3.31 , Principaux vaisseaux et nœuds lymphatiques de la paroi thoracique.

t!il les espaces intercostaux entre les côtes adjacentes. Le

rameau antérieUJ' du nerf spinal T12 (le nerf st.ibcos•
En plus d.e ces rameaux principaux, il existe de
petits n•m.eaux collatéraux au niveau des espaces
'f
tal) est en dessous de la 12• côte (figure 3.32). intercostaux qu i cheminent sur le bord supérieur de
Un nerf intercostal typique chemi ne autour de là la côte inférieure.
paroi thoracique dans l'espace intercostal. La plus Dans le thorax, les nerfs intercostaux transportent
grosse de ses brimches est la branche cutanée laté- des fibres :
ral.e , q1ù troverse la paroi Ihoracique latérale et se
divise e n deux branches antérieure et postérieure qui • somatiques motrices pour l'innervation des mus·
innervent la peau recouvrant l'espace intercostal. cles de la paroi thoracique (les muscles inter·
Les nerfs intercostaux se terminent en avant par costaux, subcostaux, thoracique transver-se) :
des rameaux cutanés antérieurs, qui é mergent dans • sensitives pour l'innerva tion ùe la peau el de la
la région parasternale entre les cartilages costaux plèvre pariétale;
adjacents, ou latéralement à la ligne médiane sur la • sympath iques postganglionnaires vers la
paroi abdominale antérie ure, pour innerver la peau, périphérie. 139

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 Thorax

Rameau postêrieur Moelle spinale

Aameau postérieur
du nerl cu1ané
laléral
Rameaucwné - bfli
letéral Nerf lntercostaJ

,,__,' -- Rameau médial

Petit rameau collatéral

Rameau latéral

Fig,.. 3.32. Nerfs intercostawc.

L'innervation sensitive d e la peau qui recouvre DIAPHRAGME

la paroi thoracique supérieure est assurée par les
rameaux cutanés (nerfs supraclaviculaires), q ui des- Le diaphragme est une slruclure musculotentline use
~'t'lnden l du plexus cervical clans le cou.. fine qui comble l'ouverture thoracique inférieure el
En pl us d'innerver la paroi thoracique, les nerfs sépare la cavité Lhoracique de la cavité abdominale
intercostaux innervent d'autres régions : (figure 3.33 el voir chapitre 4.). Il s'insère à sa péri-
phérie sur :
■ le rameau antérieur de Tl fa il partie du plexus
■ le processus xiphoïde du sternum:
brachial :
■ le rebord costal de la paroi thoracique;
■ la branche c ula11ée latérale du deuxième ne rf
• l'extrémité de la 11• et de la 12• côtes ;
intercostal (le nerf intercostobraclüal) donne
• le ligament qu i se tend en travers des structures
l'innervation cutanée de la face médiale de la par-
postérieures de la paroi abdominale;
tie supérieure du bras;
■ les vertèbres tombales.
• les nerfs in tercostaux inférieurs donnent l'in nnr·
valîon muscu laire. cutanée e l péritonéale de la À partir de ces inserllons périphériques, les fibres
140 paroi abdontlnale. musculaires convergent vers un tendon ce111ral. Le

LopyrightL'Cf matcrial
 Anatomie régionale • Diaphragme

_..____ Nerl phrénique gauche

'-\---\\-- - Artère péricarooph1énique gauche

Nerl phrémque droil - - ~

Nert vague gauche

Artères lhoraclques lnlemes

Hiarus œsophagien
Œsophage

Vèif!e cave intérieure - - . J

~nlre tendin8\lx --\!IJ

du diaphragme

Neffs phrêraques

Artères phrénK1oes inférleu,es

Altère épôgaslrique supérieure

Anè.fe muscufophrénique

Figure 3.33. Diaphragme.

péricarde est allaché à la partie moyenne de ce cen- ■ l"œsophage passe à trnv<us ln partie musculaire du
l.re te ndineux. diaph ragme. juste à gauche de la ligne méd iane.
Dans nn plan sagittal médian. le diaphragme approximativement au niveau vertébral TX;
s'étend vers le bas, de ses insertions antérieures à ■ le nerf vague passe à travers le diaphragme avec
la xiphoïde, approximativement au niveau vertébral l'œsophage :
TVill-IX jusqu'à ses insertions postériemes au niveau ■ !"aorte passe derrière l' insertion du diaphragme
du ligament arqué médian, en passant en avan t de a u niveau vertébral TXIl;
l'aorte approximativement a u niveau vertébral TXII. ■ le conduit thoracique passe en arrière du dia-
Les structures qui cheminent entre le thorax et phragme avec l'aorte:
l'abdomen passent à travers le diaphragme ou eJJtre • les veines azygos e t bémiazygos peuvent aussi
le diaphr~gme et ses insertions périphériques : passer à. travers le hiatus aortique ou à travers le
pilier du diaphragme.
■ la vei ne cave inférieure passe à travers le centre
tendineux approxin1aUveme ut au niveau verté- D'autres stntclu res sortent au niveau de l'inser-
141
bral TVIll: 1ion postérieure du diaphragme latéralement au

Copyngh1ed matenal
 Thorax

hiatus aortique comn10 Jos Lroncs sympathiques rax el donc de mobiliser l'air à l'intérieur el vers ]'ex-
el les nerfs splanchniques. Los grand el petit nerfs térieur des poumons.
splanchniques travorseol les plliers. Pendant la respiration. les dimensions du tho-
rax vont être modifiées dans les directions latérales,
verlicaJe et a ntéropostérieure. L'é lévation et l'abais-
Vascularisation artérielle sement du dlaphragme vont mod ifier de manière
significative les dimensions verticales du thorax.
La vasculArisaLion artérielle d u dlaphragme est issue L'abaissement se produit lorsque les fibres mus-
de vaisseaux qu i naissent au-dessus de, e l au -dess9us culaires du diaphragn1e se co11tracte11t. L'élévation
d u. diaphragme. Dans sa partie supérieure, U s'agit se produi t qu and le diaph ragme se relâche.
des artères péricardopbrénique el musculopbré- Les modifications des diatnètres antéro-
nique. Ces vaisseaux. sont des branches de l'artère postérieur el la téraux résulleu l de l'élévation el de
thoracique interne. Les artères phréniques s upé· l'abaissement des côtes (figure 3.34). L'extrémité
rieures. qu i naissenl directemen l de la parlie infé• posté rieure des côtes s'articule avec la colonne
rieure de l'aorte thoracique. e t de pelitcs branches vertébrale. alors qu e l'exlrémilé antérieure de la
issues des artères intercostales contribuent aussi à la plupart des côles s'arlicule avec le ste rnum ou les
vascularisation. Les plus grosses des artères qui vas• côtes adjacen tes.
cu larisent le d.iaphragme naissent en dessous do lui. Le fait que l'exlrémlté antérieure des côtes soit
Ces artères sont les artères phré niques inférieures inférieure à leu r extrémité postérieure entraine, lors-
issues direclemoul de l'aorte abdominale. que ceUes·ci s'élèvent. la mobilisation du slernuo1
vers le !mut el vers l'avant. Il en résulte que l'angle
entre le corps d u sternum el le manubrium devie nt
Drainage veineux légèrement moins important. Si les côtes s'abaJssent.
Lr, drainage. veineux du diaphragme est assuré par le s ternum est mobilisé vers le bas el vers l'arrîère.
des vei.nes qui cheminent avec les a·rtères. Ces vei- Co mouvement de pompe va entrainer une modifica-
nes se drainent dans : lion des dimensions du thorax dans le plan. an téro-
postérieur (figure 3.34A).
■ les veines brach iocéphaliques a u niveau du cou:
De la même manière que les extrénù lés noléri-
■ le syslèm.e des veines azygos :
eu:res des côtes sont plus basses que les extréntités
■ ou les veines abdominales (la veine suprarénale
postérieures, les parties moyennes des diaphyses
gauche e t la vei ne cave inférieure).
costa les sont en posilion inférieure par rapport aux
deux e,x1:rémrtés. Aussi, q uand les côtes s'élèven l, les
Innervation part ies moyennes des côtes se mobilisent latérale•
Le diaphrngme esl innervé par les nerfs phréniques ment. Ce mouvement à type d'anse de seau ent raîne
(C3 à CS) , qui traversen t le diaphragme et l'inner- une augmentation des clü n.e nsions latéra les d u Lho-
vent à partir de son versant abdominal. rax (flgure 3.348).
Les contractions des dômes du diaphragme apla- TolL~ les muscles qui s'insèrent sur les côtes
tissen t le diapb.ragme. olaugmentent clone le volume peuven t mobiliser les côtes les unes par rapport
thoracique. Les mouvements du d iaphragme servent aux autres. Ces muscles agissent donc comme des
cssenlicllemeol à la respiration oonnale. muscles accessoires de la respiration. Les muscles
du cou cl de l'abdomen peuvent également fixer ou
modifier les positions des côtes hautes ou basses.

MOUVEMENTS
DE LA PAROI THORACIQUE CAVITÉS PLEURALES
ET DU DIAPHRAGME
Les deux cavités pleura les, u ne de ch8lJUe côté du
PENDANT LA RESPIRATION médiastin. entourent les poumons (figure :J.35) :
Une des prind pales fonctions de la paroi thoracique • dans la pal't:ie supériew·e, elles s'étendent a u-dessus §
N
142 et du diaphragme est de modi fie r le volume du tbo- de la 1"' côte a u niveau de la racine du cou: 0

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 Anatomie régionale • Cavités pleurales

ft-~ - - Plèvre pariétale

1---'l.-- Plèvre viscérale
Callité pleurale

Médiastin

Mouvement du siernum
en avant el vers le haut

Mouvement
en anse
de seau Diaphragme

Figure 3.35. ùvités pleural<!$.

Plèvre
Chaque cavité pleurale esl entourée d'u11e couc:he
de cellules aplaties. le mésothélium. associée à une
._.,.,____,,/ l vation latérale couche de soutien forn1ée de tissu conjonc tif : ces
de la diaphyse deux couches forment e nsemble la plèvre.
oosta~ La plèvre se divise e n deux parties prlnci pales en
fonction de sa loc~ lisat.ion :
• la plèvre en rapporl avec les parois de la cavité
pleurale est la plèvre pariétale;
Figure 3~34. Mouvements de la paroi thoracique pendant • la plèvre qtti se réllécrul de la paroi médiale cl qui
la respiration. A. Mouvement de pompe des cOte,: et du
sternum. B. Mouvement des côtes en anse de seau. recouvre et adhère à la surface des poumons esl la
plèvre viscérale (figure 3.35).
Chaque cavité pleurale esl un espace virtuel situé
entre la plèvre viscérale el la plèvre pariétale. Nor-
malement cet espace contient uniqucmeot LlOU très
■ vers le bas, elles s'étendent jusqu'au niveau situé fine couche do liquide séreux. IJ eo résulle que la
juste a u-dessus du rebord costal; su rface du poumon tapissée par la plèvre viscérale
• la paroi médiale de c haque cavité pl eu(ale est le s'oppose cl peul glisser librement sur la plèvre parié-
méd iastin (voir p. 160). tale e n regard qui, elle, est fixée à la paroi. 143

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 Thorax

Plèvre par iétale ■ la zone en forme de dô1ne formé de plèvre parié-

Les noms donnés à la plèvre parjétale corrcspon• Lalo cl qu.i s'étend clans la région cervicale est
dent aux zones de la paroi avec lesquelles elle est en appelée partie cervicale (dôme pleural),
contact (figure 3.36) :
Enfin, dan~ la région des vertèbres TV à TVII, la
■ lo plèvre en rapport avec les côtes el les espaces plèvre mlfcliastinnle se réOéchit coo tro le médiastin
inlercos\nux esl appelée parlie costale : 1iow· 1'01·01er wi tube q ui rer.ouvre les st.rucl ures (voies
■ la plèvre qui recouvre le diaphragme esl appelée aériennes, vaissea ux, ner(~ el lymphatiques) qu i 11as-
partie diaphragmatique ; senl du poumon au médiastin. Ce tunnel et les struc-
■ la plèvre qu i recouvre le médiastin esl appelée tures qu'il contient forment la racine du poumon.
partie médiastinale; Ln racine rejoint la surface médiale du poumon au

Espace pour la racine - -+-'<c:-'\o,d!

du poumon

Flgu,- 3.36. Plèvre pariétale.

144

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 Anatomie régionale • Cavités pleurales

n iveau d'une région appelée le h.ile du poumon . À ce num. Cependant. en arrière de la partie la plus basse
niveau, la plèvre médiaslinale se réfléchit pour deve- du sternum . la plèvre pariétale ne rejolns pas la
nir la plèvre viscérale. ligne média ne sur lo côté gallche commo clic lo fait à
droite. car le médiastin moyen. qui contient le péri•
curde et le cœu.r. est dévié à gauche.
Zones de réflexion périphériques En bas. la plèvre costale se réfléchit sur le
Les réOexions périphériques de la plèvre parié- diaphN1gme au-dessus du rebord costal. Au n iveau
tale indiquent les extens io ns des cavités pleu rales de la ligne médioclavicula ire, la cavité p leuJale
(figure 3.37). s'étend en bas approxi ma ti vement au niveau de la
Au niveau de la partie supérieure. la cavité p leu- 8' côte. Au niveau de la ligoe méd ioaxillai re, elle
•
rale peut se p rojeter 3 à 4 c m a u-dessus du premier s'étend jusq u'à la 10• r.ôte. A partir rie ce point , le
cartilage costal. mais ne s'étend pas au-dessus du col bord inférieu.r se prolonge horiiontalement pour
de la l '" côte. Cette limitation eslcausée par la pente croiser la 11• et la 12• côtes et alteü1dre la vertè-
inférieure de la l"' côte avec son articu lation sur le bre TXn. De la ligne médioclavicula ire à la colon ne
n1anubrium. vertébrale, la limite inférieure de la p lèvre peu t
En avant. les cavités pleurales sont proches l'une approximalivement être suivie sur un e ligne qui
de l'autre en arrière de la partie s upérie ure du stor-

Llgne médloclaviculalre - - - -

Ligne mèdioaxillalre - - --

1C)' oô!e (partie latérale) _ _ __,

1
1

Fl9un, 3.37. Réflexion$ pleurales.

145

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 Thorax

chemine entre la s• côte, la 10• côte el la vertèbre e t en arrière (figure 3.38). JJ en résu lte la formation
thoracique TXII. de récessus où deux couches de plèvre pariétale se
font face. L'expansion des poumons dans ces espa-
ces se fait lors de l'inspüation forcée : los récessus
Plèvre viscérale permellent aussi la forma tion d 'espace potentiel
La plèvre viscérale est en continuité avec la plèvre o ù le liquide ple ural peut ê tre collecté ou aspiré.
pariétale au niveau du hile de chaque poumon où les
structuros entrent dans cet organe et le quitlenl. La
plèvro viscérale est fermement. allachée à la surface Récessus costomédiastinaux
du poumon. incluant aussi les deux sur faces oppo- En avant. un réccssus costomédiastinal est présent
sées des scissures qui divisent les poumons en lobes. de chaque côté à l'endroit où la plèvre i;ostale fait
face à la plèvre méd iasUnale. Le pl us grand se situe
Récessus pleuraux sur Je côté gauche dans la région qui. recou vre le
Les poumons ne remplissen t pas entièrement les cœur.
régions inférieures des cavités pleurales en avant

Ligne médioclavlculalre - - -

Lfgne médioaxiUaire - - - -

!!l
Récessus cœlodlaphra~ique

'-- - 611 côte {partie anténeure)

Flgu,. 3.38. Réfle,.ions de la plèvre ~•létale et rèces,us.

146

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 Anatomie régionale • Cavités pleurales

Récessus costodiaphragmatiques • Les deux faces : la face cos tale suit Je rebord des
côtes et des espaces intercostaux au niveau de la
Lés récessus les plus volumineux et les plus impor• paroi thoracique. La face médiastinale se trouve
tants cliniquement sont les récessus costodiaphrag- au contact du médiastin eu avant el de la colonne
matiques qui se trouvent de chaque côté de la cavi té vertébrale en arrière, el contient le hile pulmo•
p leu rale entre la plèvre costale el la plèvre diaphrag• na ire en forme de v irgu le qu i contient les struclu•
n1atique (figUie 3.38). Les récessus costodiaphrag- res qu i entrent dans le poumon el en sortent.
maliques sont situés entre le bord inférieu r des • Les trois bords : le bord inférieur du poumon
poun1ons et le bord inférieur des cavités pleurales. sépare la base de la face costale. Les bords a nté•
Ils sont plus profonds après l'expiration forcée et rieur et postérieur séparen t la face costale de lo
plus évasés après l'inspiration forcée. face médiale. À l'inverse des bords antérieurs e t
Du ra nt la resplralion calme, le bord inférieUI inférieurs, qu i son l effilés, le bord postérieur est
d es poumons c roise la 6• côte SUI la ligne médio• lisse et arrondi.
clavicu lai re. la 8 ' côte su r la lign e médioaxillaire,
e l se pro longe horizonlalen1enl pour a tteindre Les poumons sont directement au contact, et por-
la colonne vertébrale en TX. Ainsi, de la Ugne tenl les emprein tes des structures voisin es qui les
médioclavicu laire pws en faisant Je tour d e la recou vren 1. Le cœUI e l les gros vaisseaux qui remplis•
paroi thoracique jusqu'à la colonne vertébrale, le sent le méd iastin forment des reliefs qui déforment
bord inférieur du poumon se projette sur une ligne la face médiale des poumons; les côtes marquent les
passant par la 6° côte, la 8' côte et la vertèbre TX. faces cos tales. Des pathologies, comme une tumeur,
Le bord inférieur de la cavité pleurale correspond, ou des ·varialious dans une de ces structur~s peuvent
selon les mêm.es repères, à la a• côte, à la 10• côte affecter les structures voisirleS.
el à la vertèb re thoracique TXTI. Le récessus coslo-
diaphragmaliqu e est la région comprise e ntre ces Racine et hile
deux lim ites. La racine de chaque poumon esl uo tube coUil formé
Pendant l'expiration, le bord inférieur du pou• de différentes structUies qui relient le poumon au
mon remonte el le rècessus costodiaphragmatique médiastin (figure 3.40 ). Elle est recouverte d 'une
s'élargiL couche de plèvre médiastinale qui se réllécrul sur la
surface d u poumon pour devenir plèvre viscérale. La
Poumons région recouverte de cette réflexion pleUiale SUI la
sUifaœ médiale du poumon esl le hile, où les struclu·
Les deux poumons sont les organes de la respiration res entrent dans le poumon ou bien en sortent.
el se situent de ch aque côté d u médiaslin au n iveau Un fin repli de la p lèvre en forme de faux se
des cavités p le urales droite el gauc he . L'aiJ entre développe à partir du bas de la ràci ne du 1>oumon
dans les poumons el en sort par les bronches, qui el s'étend d u hile vers le médiaslin. Cette structure
sont d es divisions de la trachée. esl le ligament pulmon aire. Celui-ci peul stabiliser
Les artères pulmonaires apportent le sang désoxy- ln position du lobe inférieur et peut aussi ada pter la
géné aux poumons i1 parlir d u ventricule droit d u translation des s truc tures de la racine de haut en bas
cœur. Le sang oxygéné retourne vers l'a:triun1 gauche pe ndant la respiration.
par les veines pulmonaires. Dans le médiastin, le n erf vab'Ue passe jus te der-
Le poumon droit est normalement légère men t rière la racine d es poumons, alors que le nerf phré-
plus volumineux que .le poumon gauche, car le nique passe juste deva nt.
médiastin moyen qu i contient le cœur se déve loppe Au niveau de chaque racine. et localisés clans le
u n peu plus à gauche qu 'à d roite. hile, se trouvent :
Chaque poumon a une form e de demi-cône,
avec u ne base, un apex. deux faces el trois bords • une artère pulmonaire;
(figu re 3.39). • deux veirtes pulmonaires;
• uoe bronche principale;
■ La base repose s ur le d iaphragme. • des vaisseaux bronchiques:
■ L'apex se p rojelle a u-dessus de la 1•• côte jusqu'au • des nerfs;
niveau de la racine du cou. • des lymphatiques. 147

Copyngh1ed matenal
 Thorax

Poumon droit Poumon gaUCNJ

SOld anté<ieur

Hlle

Bronche

Artète
pulmonaire
Veine
pulmonaire

Bord
postérieur

Face costale Face

mêdiastinate

801d inférieur _ _,,

Base (lace diaphragmatique)

FiguN 3.39. Poumons.

Raone
Artère pulmonaire

~ (sang désoxygéné)

Veine pufmonafre
!sang oxygéné)

A~ère - -+ - -
putmonaire

Vein.. - #---,i
pulmonalres

Ugamenl pulmonaire
Poumon dro;, PoumM gauche

Figure J.40. Racines et hiles des poumons.

148

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 Anatomie régionale • Cavités pleurales

Hablluellement. l'artère pulmonaire se lrouve dans méd iastin el de la racin e d u cou (figu re 3.418). Ge
la pa rt ill s1,1périeuro du hile, ln veine pu lmona ire sont :
da ns la parlie inférie ure. el les bronches un arrière. ■ le cmur;
Sur le c/)té droit , la bronche lohalre supérieure ■ la vein.e cave i.nféri('ure;
nait de la bronche pri nc ipale dan s la racine, alors ■ la veine cave supérieure:
que sur le côté gauche. elle nait en général de la ■ les veines a2ygos ;
b ronche principal e dru1s le poumon, el se place • l'œsophage.
a u-dessus do l'arlère. L'artère el la vei ne subc)avièrcs d roites passent en
arches a u-dessus du dôm.e pleura l et sonL e.i1 ra1>porl
avec: le lobe s upérie ur du poumon d roil. au n iveau
Poumon droit de la région cervicale et da ns la rosse axilla ire.
Le poumon droil esl fonné de trois lobes el d.e deux
scissures tligu,e 3.41A). Nonnalement, les lobes
peuvent se mohil iser librnmenl les uns par rapport Poumon gauche
aux autres. r1arce qu' ils sont séparés jusqu'au h ile Le poumon gauche est pl us pelit que le poumon
par les invaginalions de la p lèvre viscérale. Ces droit el est formé de deux lobes séparés par une sci!r-
invaginations fonnen l des scissures : sure oblique (figure 3.42A). La scissure oblique du
poumon gauche est légèrement plus obliqu e que la
■ la scissure oblique sépare le lobe inférieur (lobe
scissu re cocrespondaate d u poum oa droit.
le plus bas) d u lobe su périeur et du lobe moyen
Pendant la respiration colmc, la posilion approxi-
du poumon droit :
mative de la scissure o/J/iqua gauche peul être défi-
• la scissure horizonlalc sépare le lobe s upérieu('
nie comme une ligne courbe sur lo poroi thoracique,
(lobe le plus haut) du lobe moyeu .
qui commence entre /11 processus épineux des vertè:-
La paslüan approximative de la scissure oblique bre.ç Titi et TfV, c,·oise le cinquième espace interc:os-
chez w, potitmt qui respire calmement peut Btro tal latérr1lement. puis suit le contour de /o 6" côte en
repérée par une ligne coui·he sur Je, paroi thorc,cique. avant (voir p. 217/.
Celle-ci commence approximativement au niveau Comn1e pour le poumon droit, /'orientation de la
du processus épineux de la ve11èbre 11\f, puis croise scissure obliq ue détermii1e la position où il faut aus-
le cinquième espace intercostol lotérolcment, pour culter chaque lobe.
suivre ensuite le contow· de lo 6'" côte en avant (voir La pl us grande partie du lobe supérieur esl en
p. 217). contact avec la partie supérieUie de la paroi antéro-
La scissure horizontale su it le quatrième espace la lérale: l'apex de ce lobe se situe da ns la racine du
in tercosta l du slen, um jusqu'au n iveau de la scis- cou. La face costale d u lobe in férieUI esl e n con tact
sure obl iqu., lors de son croisement avec la 5• côte, avec lo paroi thoracique postérieure el inférieure.
La localisalirm des scissure.$ oblique.$ el Jwri,.1Jr1- Pour éçouter les sons des poumons au niveau de
tales va permet.Ire au clinicien de dëtermù1er où il chaque lobe, le stéthoscope doit être placé sur les
doit plocer lu stéthoscope pour écouter choque lobe. nires de la paroi thoracique qui corrospondenl aux
La plus grande partie du lobe supérieur est positions respectives des lobes (voir p. 218).
en contact avec la partie su périeure de la paroi La portion inférieure de la s urface médiale du
an térolatérale: l'apex de ce lobe se situe dans la poum oa gauche, à l'inverse du pou:mon droit, pré-
racine du cou. 1.a su rface du lobe moyen csl en sente une in c isure qu.i correspond au volume occupé
contact direct avec les parties. in féri eure e l latérale par le cœur dans la cavité pleura le gauche. à partir
de la paroi. Lo face costale d u lobe inférieu r est d u méa iasliu moyen.
en c(Hllnc:l avHc la pa roi thoracique postérieu re e l Sur ln su rface antérieure de la partie la plus basse
inférieure, du lobe s upérieur se Lrouve une extension en forme
Quand 011 écoule les hruils pulmonail'es de chaque de langue (la lingula du poumon gauche), qui se
lobe, il est important de po.~ilionner le stéthoscope sur projette au-dessus du rennemenl cardiaque.
les différentes aires de la paroi thoracique situées La surface médiale du poumon gauche est en
..g
N
ou-dessu.s de choqua lobe (voir p. :118).
La s urface n1édi:, lr, d u pou mon d ro it est en
contact direct avec un aombroj1nportaal do structures
d u médiastin el de la racine du co.u (figure 3.42B).
0 contact avec un no mbre important de structures du Celles-ci iocluenl : 149

Copyngh1ed matertal
 Thorax

Lobe supérieur

Sclssuro hotlzo,,lale

- .a-- - Lobe inférieur

Lobe moyen - - ----

Avant Posrèrievr

Veine subclavià-ré droite

- -Bronche du iObé
supérieur
Bronche

Œsophage

Veineazygœ

B Olapllragme

150 Figure 3.41. A.. Poumon droit. B. Principales structures ass« iffs au poumon droit,

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 Anatomie r égionale • Cavités pleurales

- -- l obe supêrieur

Lobe lnlérieur - - -+-

A
Post~r/ovr Antêri6ur
Artère subel.avlêre gauchè

Tronc veineux brachiooéphallque gauche

Bronche - -

Œsophage -t---➔--t--

Aorte lhoroolq,,e - --1----...--

B Empreinle du diaphragme

FI..,. 3.42. A. Poumon gauche. a. Principales structures associées au poumon gauche.

151

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 Thorax

• le cœu r: Les afféronces de la veine pub11onaire sonl s ituées

■ l'arc aortique: de façon ü1 lersegn1entaire e ntre les bords do c buque
■ l'aorte thoracique : segment el autour.
■ l'œsophage. Chaque segment bronchopwmonail'e possède une
forme irrégulière de cône. avec un apex au niveau de
L'artère et la veine subclav iè res gauches se recour· l'origine de 1,, bronche segmentafre el une base q ui
bent et sont e n rapport avec le lob" supérie ur du se projelte en périphé rie sur la face du poumon.
poumon gauche au niveau du passage sur le dôme Le segment bronchopulmonoire est h, plus petite
de la plèvre cervicale et dans la fosse axi llaire. unité fonctior11u,lle indépendante du poumon et la
plus petite partie qui peul êlre isolée et enlevée sons
Arbre bronchique affecter les régions adjacentes.
La trachée est un tube flexible quJ s'étend de la ver- U existe dix segmen ts bronchopLLlmonaires dans
tèbre CVI. au niveau de la parlle inférieure du cou, chaque potlluon (figure 3.44), certains fusionnant
jusqu'au niveau vertébral TIV-V dans le médiastin, c,ù dans le poumon gauc he.
elle se divise ensuite en bronches µrh1cipales droite et
gauche (figure 3.43). En cou pe transversale, la trachée
est maintenue ouverte grâce à la présence d'anneaux Artères pulmonaires
cartilagineux en forme de C dans sa paroi - 1.a partie Les artères pulmonaires d ro ites et gauches sont issues
ouverte du C n,,garde en arrière. La paroi postérieure de du Irone pulmonaire e t transparlenl du sang désoxy•
la trachée esl fon11ée pri11cipalemenl de muscles lisses. géné du ventricule droit du cœur jusqu'au poumon
Chaque bronc he souche enl re dans la racine du (l'i gurc 3.45), La bi[urcalion du tronc pu lmonaire se
µoun1on e l passe à travers le bile pour pénétrer dans silue à gauche de la ligne médiane. juste en dessous
le poumon lui-même. La bronche principale droite du niveau ve,t ébrnJ TIV-V, e l antéro-inférieure et à
est plus large e t s uil un trajet plus vQ1'ticaJ à lrnvers ga uc he de la bifurcation de la trachée.
la racine e t le hile que la bronche principale gauche
(figure 3.43A). Aussi, /ors de l'inhalation de corps
étrangers. ceux-ci ont tendance ô se bloquer pfu_ç ji-(,- Artère pulmona ire droite
quemmenl du côté droit (JUe du côté gouche. L'artère pulmonaire droite es1 plus longue que la
La bronche souche se divise dans le pou,non en gauche et traverse horiz-0nta leme nl le médiastin
bronches lobaires (bronches secondaires), qui abou- (figure 3.45). Elle passe:
tissent chac une à un lobe. Sur le côté droit. la bron-
• en avant e l légèrement en position in férieu re par
çhe lobaire du lobe s upérieur p rend naissance dans
rapport à la bifurcation trachéale, el en avant de
la racme du poumon.
la bronc he principale droite:
Les bronch es loba ires se divisent eosu ile en bron•
■ en arrière de l'aorte ascenda nte. de la ve ine
cbes segmenta ires (bronches tertia ires). qui se distri•
cave supérie ure e t de la vei oo p ulmonaire droite
buent au niveau des segmentç bronchopulmona ires
supérie ure,
[figure 3.43B).
Au niveau de c haque segment bron<:hopulmo- L'artère pulmonaire droite entre dans la racine
naire, les bronches segmentaires donnent naissai1ce du poumon et donne naissance à une grosse bron-
à de multiples divisions bronch iques ahoutissanl aux che pour le lobe su périeu.r du poun1on. Le vaisseau
bronchioles, qui se subdivisent à leu.r tour pom· former prlnc;pa l passe il travers le hile du pownon el do1u1e
tes alvéoles. quJ représeutenl la s,irface respirntoirn. na issance à u11e secomfo branc;he (récurrente) pour
La paroi des bronches esl maintenue ouverte par des le lobe supérieur, qu i se d ivise ensu ite pour vascuJa-
plaques allongées discontinues de cartilage. Ce car- riser les lobes moyen e l inférieur.
tilage n'esl pas présent au niveau des bronchioles.

Artère pulmonaire gauche

Segments
L'artère pulmonaire gauche est plus courte que la
bronchopulmonaires droite. El le se situe e n ,-,u ni de l'aorte descendan te
Un segment bronchopulmonaire est une zone du el en arrière de la veine pu lmonaire s upérieure
152 pou mon desservie par une bronche segmentaire, (figu re 3.45), Elle trave rse la racine el le bile pour se
<1ccompagnée d'une bran che de l'artère pulmonaire. diviser dans le poumon.
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 Anatomie régionale • Cavités pleurales

Trachêe
Bronche principale droôte Bronclle principale gauche

Sronehes IObaires
Bronches lobaires

\
\
Bronche segmentaire
A du IOl>e moyen

Segment broncllopulmonalre latéral - - - A

du lobe moyeo du poumon droit

' - - Branche de l'artère pulmonaJre

!!!

FlguN 3A3. A. Arbr• bronchique. 8 . Segm•nts bronchopulmonairos.

Veines pulmonaires du sang oxygéné depuis les po1tmons jusqu·au cœw

Dans le po1tmon gauche el dans le pOll.lDon droil se (figure 3.45). Les veines prennent naissance au niveau
txouvent une veine pulmonaire lnférie1tre el une du ltile du poumon, puis passent à travers la racine 153
veine pulmonaire s upérieure ; celles-c i transportent du poll.lDon et se drainent dans 1·atrium gauche.
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 Thorax

Vvemédla/o

Segmenl d0tsal (SIi)

Segment apical (SI)
Segment apical (SI)

Lobe supérieur

- ~ Segment ventral
Segment apical (SUI)
($VI)
Lobe Inférieur
Segment Segment
médial (SV) - ·'-''- ...__ _ _ __.__ basomédial (SVII)
Segment
médial (SV)
Lobe moyen

Segment
basodorsal (SX) Segmen1
laléral (SIV)

Segment
basoventral (SVIII) Segmen1
basoventraJ (SVIII)
A Segment basolatéral (SIX)

Segment apieodOtSal (SI el Sil)

Segment ventral
(SIII)
__,._ Segment
apical (SVI)
Segment apical
(SVI) - '~

Labe lnfM!eur
Segmenl lingulaire
caudal (SV) Segmenl
Segment basodorsal (SX)
basodorsal (SX) -
Segmen,
hasoventral ($VIII)

Segment /
basomédial {SVII)

B ' - - - - Segment basolatèral (SIX), _ __,

figure 3.44. Segments bronchopulmon'1it.es. A. Poum6n droit. B. Poumon gauche, (Les segments bronchopufmonair'eS'[SJ
sont numérotés et nommés.)

154

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 Anatomie régionale • Cavités pleurales

Artet'e bfoncMq~ droite Arcaonique

{branche de la 1roisième artère
Intercostale pœtêneure)
Artè<e btoochlque supérieure gauche

Artêre pulmonaire droite - - -----

Vaisseaux bronctiiques sirués sur - - -ti

la tace poslérieure des bronches

1 - - - - - Veines pulmonalres gauché&

Veines pulmonaires
droites - --i

- - - - - - Ligament pulmonaire
- ! - - - - - - Aorte tho,acôque

Œsophage - - - - -+-

A
Veine cave supérieure Aorte ascendante Tronc putmonaire Veine cave supérieure Aorte ascenaante Ttonc pulmonaire

1 1 1 1

Bronche principale dr0r1.e ŒsOl)hag<> Artèro pulmonalre gauche Artère pulmonaire dtoite Œsophage Aorte thoracique
Aorte thoracique

Figure 3.45. Vaisseaux pulmonaires. A. Vue antérieure schématique. B. Tomodensitomêtrie (TOM) en coupe transversale
montrant l'artère pulmonaire gauche et sa naissance du tronc pulmonaire. C. TOM en coupe transve<Sale ijuste au-dessous de 155
J'image B) montrant l'artère pulmonaire droite et s.a naissance sur le tronc puJmonaire.

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 Thorax

• deux artères bronchiques gauches naissent

Artères et veines bronchiques directement de la face antérie ure de l'aorte
Les 11rtères et les veines bronchiques (figure 3.45) thoracique - l'artère bronchique supérieure
consllluent le réseau vascu laire «n utrit if» du tissu gauche naît au niveau vertébral TV. talldis que
pulmonaire (parois bronchiques. glandes. parois l'artère bronchique inférieure naiL au-dessous d e
des gros va isseaux, plèvre viscérale). Ce réseau peut la bronche principale gauche.
établir des interconnexions dans le poumon avec les
branches des artères e l des vei nes pulmonaires. Les artères bronchiques cheminent sur la face
Les art.ères bronchiques prennent naissance au niveau postérieure des bronches el se ramifiell l dalls le pou-
de l'aorte thoracique ou de l'une de ses branches : mon pour vascu lariser les tissus pulmonaires.
Les veines bronchiques se drainent claos :
■ une artère bronchique droite, u nique. noît nor-
malement do la troisiè mr. a rtère inlercoslalo ■ los vein os pulmonaires ou l'atriwu gauche:
postérieure (mais peul occasionneUemeol nrutre ■ la veine azygos du côté droit, la veine intercostale
de l'artère bronchique s upérieure gauche); supérieure ou la veine hémiazygos à gauche.

Nerls cardiaquescervicau,

Nerf vague droit - --IIH

Ptexus pulmonaire postérfeUr

156
Figure 3.46. Innervation pulmonaire.

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 Anatomie régionale • Cavités pleurales

Innervation Les branches de ces plexus. qui provie nnent des

trr,ncs sym1>ath iques e t des nerfs vagues. se d istri-
La plèvre viscérale et les autres structures du poumon
buent le long des branches des voies aériennes el
sont innervées par des afférences el des efférenccs
des vaisseaux.
viscérafos issues des plexus pulmonaires antérieurs
Les fibres de ces effecteurs viscéraux issues :
et posl'érieurs (figure 3.46). Ces plexus interconnectés
se situent en avant el en arrière de la bifurcation
• des nerfs vagues provoquent la coastriclîon des
trachéale el des bronches principales. Le plexus aolé·
bronchioles:
rieur est plus pelît que le plexus postérieur.
• du système sympalbique dilatent les broncbioles.

Coorult thoracique
Nœutl brachlocéphalique

Tronc bronchomêdiastinal droit

Vaisseau lymphatique
pa,astemal droit

Nœuds Nœuds parastemaux

trachéob<onohfques

C0<1rult lhoracique

Citerne du chyle

157
Flgute 3.47. Drainage lymphatique des poumons.

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 Thorax

Drainage lymphatique Ces grou pes de nœuds se d rain ent hors du poumon
e n traversant le hllo c l la racine dans le méd iastin
Les lymphatiques s uperficiels. subpleura ux el pro· posté rieu r.
fonds du poumon se draine nl dons des nœ uds l.,cs va isseaux efférents de ces nœuds passenl
a ppe lés nœ uds Lrachéobronc hiques, situés autour le long de lo trochée pour s'a11aslomoser avec les
des racines des bronches principales el lobaires, nœuds pnruslernoux e l brocbjocéphaliques, qw
e l sur les faces laté rales de la lrachée (figure 3.4 7). sont an lérieurs au x veines brac hiocéphaLiques

En clinique

Imagerie pulmonaire pathogènes ou des éléments irritants (par exemple

L:imagerie médicale des poumons est importante des allergènes). les techniques de visualisation
car cet organe est l'un des plus touchés au cours des poumons comportent la réalisation de
des différentes maladies. Au repos, les poumons radiographies ou d'examens tomodensitométriques
permettent des échanges d'air de l'ordre de 5 1 de haute résolution, qui permettent de localiser
par minute, et cet air peut contenir des éléments une éventuelle lésion intrapulmonalre.

En clinique

Fibroscopie bronchique princ.ipales (figure 3.41!). Le bronchoscope est passé

Les patients susceptibles d'être porteurs d'une à travers le nez dans l'oropharynx, puis est d irigé
lésion endobronchique peuvent bénéficier par manipulation extérieure entre les cordes vocales
d' une fibroscopie bronchique, afin d'évaluer jusque dans la trachée, permettant d'examiner les
l'envahissement de la trachée et des bronches bronches et de faire, si nêcessaire, de petites biopsies.

cartna de la tractlée - - ~ Bronche prin,:,palQ ~roite

1

~ - - Broncho prlnc1pa10 gaucho

Tumeur - - - - '
Figurw 3.48. Image de fibroscopie bronchique A. Partie terminale de la trachêe et divl:sions en bronches prfn<.lpales.
8 . Image tumorale au niveau de la carina. 8
0
N
158 0

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 Thorax

dans le médiastin s upérieur. el forment les troncs Le médiastin peut être divisé en plusieurs petites
bronchomédiastinaux droit e l gauche. Ces troncs se régions. Un plan transversal. qui s'étend de l'angle
drainent directement dans les veines profondes de sternal [jonction entre le manubrium et le corps d u
la base du cou, dans le tronc lymphat ique d ro it ou sternum) au disque intervertébral situé entre les vertè-
dans le conduit thoraciqu e. bres TIV e1 TV. sépare le médiastin en deux parties :
• IP. médiastin supérieur ;
■ le m.é dîastin inférieur, qui est lui-même subdi-
MÉDIASTIN visé par le sac péricard:ique en médiastins auté·
rieur, moyen et postérielll'.
Le médiastin est la région centrale qu i sépare
les dellx cavités pleurales situées latérJlemont La région antérieure au sac péricardique et eo
(6gure 3.50). Il s'étend : arrière du corps d u sternum correspond au médias-
tin antérieur. La région en arrière du sac péricardique
• du s ternum oux corps vertébraux:
et du diaphragme el en ave nl des corps vertébraux
• et del'ouverture thoracique su périeureau diaphrdgme
correspond au médiastin postérieu r. La région du
(figaro 3.51 ).
Le médiastin contient le thymus, le sac périca rdi-
Ouve1'1ure 1horacique supérieure
que. le cœur, la trachée et les gros vaisseaux.
Le médiastin est une zone de passage vers, ou
en provenance de, l'abdomen pour J'œsophage. le
conduit thoracique et différen ts éléments du sys-
tème nerveux.

Aog1es1erna1

C-01J)S
du sternum - - - /
Médlas1Jn cavité pleurale gauche

Diaphragme

Cavitê pleurale dfoi1e

Figure 3.SO. Coupe transverse du thorax montr1:1nt la

position du médiastin. Figure 3.51. Vu• latérale du médiastin,
160

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 Anatomie régionale • Médiastin

milieu, qu.i inclut le sac péricardique e l son contenu , • la couche pariétale qui tapisse la foce profonde
correspond au médiastin moyen (figure 3.52). du péricarde fib re ux;
• la couche viscérale (épicarde) q ui adbère au cœu r
el forme son enveloppe extérieure.
Médiastin moyen
Les couches pariétale el viscérale du péricarde
Le médiastin moyen se situe au centre de la cavité séreux sont en conlinuilé au niveau de la racine des
thoracique, Tl contient Je péricarde. le cœu r. l'ori- gros vaisseaux. L'espace étroit situé e ntre ces deux
gine des gros vaisseaux, des nerfs et de plus petits couches de péricarde séreux contient une petite
vaisseaux. quantité de liquide, Cette cavité péricardique auto-
rise une relative liberté de mouvement au cœw·.

Péricarde
Le péricarde est un sac sérofibreux qui entoure le Péricarde f ibreux
cœur et les rocioes des gros vaisseaux. Il est formé Le péricarde fibreux est un sac en forme de cône. dont
de deux feu illets, Je péricarde séreux et le péricarde la bas.e est située sur le diapbragme el dont le som-
fibreux [figure 3.53). me! est prolongé par l'adventice des gros vaisseaux
Le péricarde fibreux est un solide tissu conjonclif (figLLre 3.53). La buse est fixée au centre tendineux
dont la couche externe dér.ni l les li mites du méd ias- du diaphragme et à u ne petite zone musculaire sur
tin moyen. Le péricarde séreux est fi n el est formé le côté gauche du d.iaphragn1e. En avant, il est auaché
de deux parties : à la surface postérieure du sternum par les ligaments
sterno1>éricardiqucs. Ces attaches maintiennent le
Angle sternal
cœur fixé dans la cavité thoracique. Le sac pérlcardi-
que limite aossi la d iste nsion cardiaque.

Médiastio
S\lpêrieur

Médiastin Jonction entre le péricarde

anténeur ~---t-':rl fibreux et l'adv&ntlce
des gros vaisseaux
Médiastin
Inférieur
Couche viscérale
du péncarde
séreux (épicarde)

Médiaslîn moyen

Médiastin postérieur

Cooche pariétale
du pética,de sêroux
Péricarde
fibreux

Figu,. 3.52. Subdivisions du médiastin. Figun, 3.53. Coupe sagittale du péricarde.

161

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 Thorax

Trachée
Arlèr& carotide commune gauche

Neri phrénique gauche

Neri phrenlque droit

Vaisseaux
pérlcardophreniques
gauches

--- -
Valueaux pérlcardophrénlques
droits

Oiapt,ragme Péricarde

Figure 3.54. Nerfs phrénique,5 et vais.seaux pêricardophr&niques.

Les nerfs ph rénlques tnnervenl le diaphragme. • une partie supérieure se situ e autour des a rtères.
Ils sont issus des nerfs spinaux CJ à CS, passen t l'aorte el le tronc pulmonaire;
ensu ite li travers le péricarde fibreux et c heminent • une partie plus postérieure se silue a utnur des
sous celu i•d jusqu"iI leur doslination finale (figure veines, les veines caves supérieure el inférieure,
3.54}. Leu r localisation sous le péricarde fibreux est ainsi que les veines pulrnonafres.
d irectement en rapport avec !"origine embryologique
du diaphragme et les changements qui se produisent La zone de réflexion qui entoure les vein"s a une forme
pendant la format ion des cavilés péricarcllques. De de J, el le cul-de-sac fom1é dans le 1, en arrière de l'-0Lrium
man ière sia1ilaire, les vaisseaux péricardophrénî- gauc:ho, esl nommé le sinus oblique du pérican:le.
ques cheminent sous le péricarde fibreux lors de Le passage entre los deux s ites de réflexion du péri-
leur traversée de la cavité thoracique. carde séreux porte le nom de s in us transverse du péri•
carde. Ce sinus se s itu e en arrière de l'aorte ascendante
et du lronc pulmonaire, en avanlde la veine cave supé· =
Péricarde séreux rleurc, el au-dessus de l'atdumgaucbe. j
La <:ouche pariétale du péricarde séreux se poursu it QuaI1d le péricarde est ouvert en avant pendant /(1 ~
en conlinu ilé avec la couche viscérale d u péricarde chirurgie, un doigt peut être placé dans ce sinus pour ·1
séreux a u n iveau de la racine des gros vaisseaux. séparer les w tères des veines. Une main placée sous !il
Deux parties peuvent êlro cUstinguées dans celle /"apex du cœur et qui ln relève permet de posserdons ~
162 zone de réflexion péricard ique (âgure 3.55): le sinus oblique. o

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 Anatomie régionale • Médiastin

Vaisseaux et nerfs Les veines du péricarde se drainent dans le sys-

tème veineux azygos et dans les veines thoraciques
Le péricarde es t vascu larisé por des branches des internes et pruéniques supérieures.
artères thoraciques internes, péricardophréniques. Les nerfs qui innervent le péricarde proviennent
musculophréniques et phréniques su périe ures, ainsi du nerf vague (X) . des troncs sympathiques el des
qu e pa,· l'aorte thoracique. nerfs phréniques.

Veine cave supérieure

Aorte ascendante

Sinus transverse du péricarde

(sêparan1 artères el veines)
.,__ _ Artère pulmonaire gauche
Branche de l'artère
pulmonaire droite
Veines pulmonaires gauches

Veines pulmonaires droites

Sinus obllq11& du périemle

~-.-._.:,__ tformé par la reflexioo autour
des veines pulmonaires)

L Section du péricaroe
Hb<eUJ<
Veine .cave Inférieure -

-¾-- Aorte lhoradque

Fig..,. 3.SS. Partie postérieure du sac péricardique montrant les zones de réflexion du pé.ricarde séreux.

En clinique

Péricardite En clinique
La péricardite est une inflammation du péricarde.
Les causes les plus fréquentes de péricardite sont Épanchement péricardique
les maladies virales, bactériennes, systémiques (par Normalement. il n'existe qu'une petite quantitê
exemple Insuffisance rénale) et les séquelles de de liquide entre les couches viscérale et pariétale
l'infarctus du myocarde. du péricarde séreux. Dans certaines situations. cet
En cas de douleur thoracique. il convient de espace peut étre rempli par un excès de liquide
diffé rencier péricardite et Infarctus du myocarde, (épanchement péricardique).
car te pronostic et tes traitements de ces deux Le péricarde fib reux étant une structure
pathologies sont différents. Les patients qui relativement fixée qui ne se déforme pas, cette
souffrent de ces deux pathologies présentent des accumulation de liquide va finir par comprimer le
douleurs centrales dans la poitrine, qui peuvent cœur (il s'agit de la tamponnade cardiaque), qui
irradier dans les bras. entraîne une compression des ventricules et leur
La réalisation d' un électrocardiogramme (ECG) dysfonctionnement. L'aspiration du liquide avec
permet de faire la différence entre ces deux une a iguille et la levée de la c;ompression font
pathologies. disparaitre rapidement ces symptômes.
163

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 Thorax

En clinique Face MU! r!eum

.......
Péricardite constrictive
Un épaississement anormal du sac pèricardique
(péricardite constrictive) entraine une compression Base
du cœur, qui perturbe le travail de c.e dernier et Face pulmonaire
e ntraine une insuffisance card iaque. Le diagnostic gauche
peut êt re fait par l'examen des veines jugulaires au
niveau du cou. Chez les sujets normaux, les veines
jugulaires s'aplatissent lors de l'inspiration, tandis
que chez les sujets présentant une péricardite
constrictive, à l'inverse, les veines se dilatent à Bord
l'inspiration (signe de Kussmaul). Le traitement ob1tJS
des péricardites constrictives consiste à ouvrir
chirurgicalement le sac péricardique. Foce pulmonaire ....______ Apex
dro,te
Bocd inférieur
mousse

l i est ù11portan1 de noter que les infa rmolions rie Faoe crwohfllgmabque
sensolion somatique (<fouleur) i.çsues du p l,,rii;ur,:l e
parié/al sont t.rcmspottées par les nerfs phréniques.
Cela explique que les douleurs relevant d'un pro- A gure 3.56. lllus~(aLlrm de la forme gén~rale dt1 c:gwr, de
son ori~ntêltion et de ses f~es.
blème péricc,rdiqve peuvent se projeter· au niveau cle
la région suprac/oviculaire.

Cœur
Lo base du ca~ur est fixée en nrriè.ro à ln pnroi péri·
Orientation du cœur card ique d u fsil de l'ettlrée des veines. /\ 1.1 niveau
Le cœLLr possède uJ1e fo1111e de pyramide couchée qui de la base. les veines caves inférieure el su pérleu re
serait tombée el reposerait s ur une de ces faces. Placé s'abouchent en haut el en bas dans l'atrium droi1.
dans la cavité thoracique. l'apex de celle pyrrunide se tandis que les veines pulmonaires se drainenl sur
projetle en avant. vers le bas el vurs la g,.1-uche. alors q ue c hacun des bords droil e t gauche de l'atrium gau che.
la base est opposée à l'apex el sa projette vers l'arrière La boso clu cœur se trouve e n regard des corps d es
(figure 3.56). Les bords do la pyramide sont formés: vertèbres T V à TVrn (TVI à T IX en position debout).
L'œsopbagc chenùn c iromédiaten1e nl en arrière d e
• d'un11 foce diaphragmatique infé rieure. s ur laqueUe la base du cœur.
repose la pyramide; De la base d u cœur se projette nt qua tre faces
• d 'u ne face antérieure (slernocostaloj orientée vers qu i se poursu ivent vers l'avant pour se rejoind re
l'ovant ; ou n iveau de l'apex. L'apex du cœur est formé d e
• d 'une l'ace pulmonaire tlro il e; la pa rlie inféro lnlérnle du venlric1de gauche (6gure
■ cl 'UJ1e face puh11onai re gauche. 3.58) e l esl silué au n.iveau d e la face profonde du
cinquième espace intercostal, à 8 à 9 cm de la l.igne
Base (face postérieure) et apex mécüosternaJe.
La hase du cœur présente u no forme do quad rilatère
cl a u ne d irection J}Oslérioure. Elle esl formée: Faces d u cœur
■ de l'atriu m gauche ; La face antérieure du cœur est orientée vers l'avant
■ d'une petite partie de l'atriu m droit ; el elle est formée principale ment du venlricu le
• de la pa rtie proximale des grosses veines (veines droit. d'une pe tite partie de l'atrium droll à droile
caves su périeure e1 inférie ure c l veines pulJ11on- el d' u ne petite partie du ventric ule gauche à gauch e
164 oires} (figuro 3.57). \figure 3.58).

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Arc aort1Q1Je
Ar1ère pulmonaire gauche
Veine cave 1upêrleure
Veine pulmonaire supérieure gaoche

Artère pulmonaire droite

Atrtum gauche - - 1

Veines pulmonahes droites

Veine pulmonaire inférieuœ - - -+-'--t.H-T
gauche
-+-- Atrium droit

Sulcus terminalis

Venlrlcu;o gau<:hé --1-,-,--

V@lne cave Intérieure

Ventricute ôrOd

Figure 3.57. Base du cœur.

Veine cave supêrielfre

~ - - - Ale acnique

Aone ascendante
Tronc putmooaire

Auricule gauche
Anète inlerventricolaîre antêrieure,
branche de l'artère ooronaire gauctle

:fi.-- - Grande veine cardiaque

Alrfum droit - ~-
~ ..t,:+ - Salon de l'ar1ère in1erven1riculaJre
anlér!eure
Ventricule droit ..,_C\--- Ventrlcute gauche
- - Bord obtvs
Petite veine cardiaque

Veine cave inférieure

-7r-.:..--..:..j,_.J~'.:_- Apex
80fd in1êrieur

Figure 3.58. Fa<e antérieurê. du cœ1.1r.

165

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 Thorax

Le cœur e11 position unatomique est posé s ur sa face Bords et limites

diaphragmatique, qu i P-~1 formé(, du ventricule gauche Les d escriptions générales du cœur perJJ1ellen1
et d'une petite partie d u ventricule droit, séparés par le d 'idenlitïer qua Ire bords - droit, gauche. inférieu r et
s illon interven tricula.ire postérieur (figure 3.59). Cette obtus;
face est orientée vers le bas et elle est au coatacl d u
d iaphragme. Elle est séparée de la base du cœur par le • les bords droit cl gauche sont les mê mes sur les
sinus coronaire. el s'étend de la hase à l'apex. faces pu.1 mon a ires d roi le el gauche du cœur;
La face pulmonaire gauche est située cont re le • le bord inférieur est défi ni comme un bord tran-
pou mo n gauch e. Elle est large et convexe. el esl for• chant s itué e ntre les races dia phragmatique et
méc du ventric ule gauche et d'w1e partie de l'atrium antérieure du cœur (figure 3.56 e,t :l.58). U est
gauche (l'igure 3.59). formé principalement du ventricu le droit ot d'une
IA, face pulmonaire droile est sil uée contre la peUte partie du ventric ule ga uche près de l'apex;
pou mon droit. Elle esl large el convexe. e l est formée • le bord obtus sépare les faces pu lmona ire ga uche
de l'atrium droit (figure 3.59). e l antérieure (figure 3.56). li présente uae· forme

Atc ao,,,qve

Artère pulmonaire gauche

Veine cav~ supérieure

Artère pulmonaire droite

Veines pulmoQajres gauches

Veines pulmonaftes drà1es

~~- Atnumdroit

Veine cave inféneure

Ventricule gauche - -- - - - -

Ventricule droit

Veine cardiaque moyenne

Ape, / SilSon mterventriculatre pos.têrieur

Figure 3.59. Face diaphragmatique du cœur.

166

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arquée el se prolonge de l'auricule gauche à l'apex produisent sur sa sttrface externe des sillons appelés
(figure 3.58). li est fonné principalemen t du ven• suJcu.s.
lric ule gauche cl. vers le hau t, d'une petite por•
lion de l'au ricule gauche. ■ Le si llon coro n ai re fa it le to ur du cœ ur. e n
séparant les atriu ms des ve ntricu les ! fig ure
Pour /'analyse mdiologiqutl, une 1,anne t:ompro· 3.61). 1.1 coulienl l'artère coronaire droite. la
/Jension des slJ•uctw-es qui déli1nillml les bards du peti te veine cardiaque, le sinus coronaire el
cœur est indispensab1e. Le bo,rl droit en pasit.ion de la bra nch e c.ircooOexe de l'artère coro na ire
faœ standard représente la veine cave supérieure, gauche.
l'atrium droit et la veine cave inférieure [figure ■ Les s illons i.n len •entricuJaires an térieur el pos•
3.60A). Le bord gauche, dans une vue similafre. est lédeur séparent les cieux ventricules. Le sillon
formé de l'arc aort.ique. de l'artère puhnanai.re et du inlerventriculaire antérieur est situé su r la face
ventricule gauche. Le bord inférieur radiographique a ntérieure d u cœw· et contient l'artère intcrveolri•
représente le ventricule droit et le ventricule gauc/Je culaire ontéricu-re et la grande veine card.iaquc. l..c
au niveau de /'apex. Sur une Pue de profil, Je ventri- s illon intervenlricu laire postérieur est situé s ur la
cala droit apparaît en avant, alors que Je ventricule face diaphragmatique d u cœur el contien t l'artère
gcwclie opparaît plus postérieur (figllJ'e 3.60B). inlervenlriculai.re pos térieure el lo veine cardiaque
moyenne.
Sillon externe
Le cœur esl divi.sé en quatre chambres (deu.i, atriums Ces sillons se 1-ejoigoent juste en dessous el à
el cieux ventricule$) pur des cloisons internes, qui droite de l'apex du cœllJ'.

Arc aortique - - - - - - Tronc pulmonaire

AlrllJm drol\ - - - ' Apex duoœu, Venbic~e drof1

Veine cave supê<loure Ventncule gauche

Figure 3.60. Radiogr~phies de thorax. A. Vue de face. B. Vue standard de profil du cœur.
167

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 Thorax

Graode veine cardiaque

SUion coronaire

SIiion lnterventrlculalre an1'rktur

Branche lnterventrfrulalre antêrleure

Peli1e veine cardiaque de l'artère coronaire gauche

Grande veine cardiaque

Petite veine cardiaque

Sinus COfonaire

Artète wonake dr()lte

Veine cardiaque moyenne SIiion fntervenlricutalre postérleur

Branche 1n1erventricula1re postérieure

B de l'artèro coronaire droite

Figure 3.61. Sillons du cœ.ur. A. Face antêrieure du cœur. B. Face diaphragmatique et base du cœur.

168

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Cavités cardiaq ues Il fau t plus de force pour éjecter le sang vers la
circulation générale que vors les poun,ons. ce qui
Le cœur fonctionne comme deux pompes séparées explique que la paroi du ventricule gauche est plus
par une c loison médiane (figure 3.62A). La pompe épaisse que celle du ventricule ru-oil..
droite reçoit le sa:ng désoxygéné du corps et J'envoie Des s.e plums interal.riaJ . inlerventriculwre et
aux poumons. La pompe gauche reçoit le sang oxy- interatriovenlriculaire séparent les quatre cavités d u
géné des pomnons et l'en voie dans la c irculation cœur (figure 3.628). L'nnatomie interne de chaque
générale. Chaque pompe est fon11ée d'un atrium et chambre dépend de sa fonc tion.
d'u.n ventricule séparé paruue valve.
Les atriums. qui reçoivent le sang qui arrive a u Atrium droit
cœur, ont une paroi fine, alors que la paroi des ventri· En position a natomi<Jue. Je bord droit du cœur est
cules esl épaisse pot,r pomper le sang hors du cœur. formé par l'atrium droit. Celte cavité rait aussi

Veine cave supérieure

Sllng <Afs~én6"

Artères pulmonaires
f Atr,u;,";;-',,_
ga=uch&
==----A
_o_rt_e-::,-- - - - --,,,._
Sàngoxyplîilé

Atnum Pompe gauche

droi1
Venrrlculo gauche
Pompe
droite
POUMONS CIRCIJLATIO
GéŒJIALE

11 Veines pulmonaires
L.::+ Sang oxygé/Af
Veme cave 1nléneure

Flgure l.62. A. Le cœur avec ses deux pompes. B. Imagerie par résonance magnétique (IRM) du thorax montrant Jes quatre
cavités cardiaques et les septums. ·
169

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 Thorax

partie de la portion droite de la foce antérieu re du La p~rlie interne de l'atrium droit esl divisée en
cœur. deux espaces COlllious. Sur la foce externe. celle
Le sa ng qu i revienl i\ l'atrium droil passe 1>ar un séparalion est marqué,1 par un sillon peu profond
des trois vaisseaux su.i vo111s : [le sulclL~ terminalis de His). qui s'étend d u bord
droit de l'orifice de la veine cave supérieure au bord
■ les veines caves supérieure el inférieure qui drai-
droit de l'orifice de la veine cave inférieure. Sur la
nent le sang de la circulation générale du corps
face inlerne. celle division est marquée par la crête
vers Le cœur;
terminale [crista terminalis) (figure 3.63), bande lisse
■ le sinus coronaire, qui draine I.e sang de la paroi
musculaire qui comnience sur le toit de l'alriuni, juste
cardiaque.
en face de l'ostiwn de la veine cave supérieure. el qui
La veine cave supérieure se draine dans la par- se prolonge vers le bas sur la paroi latérale jusqu'au
tie supéroposlérieure de l'atrium droit. tandis q ue la niveau de l'ostiun1 de la veine cave inférieure.
veine cave iu[érieure et le sinus coronai re se drai- L'espace en arrière de la crête terminale est le sinus
nent dans la partie inféroposlérieure de cel.le-ci. des veines caves ; il s'agit d'uu reliquat embryologi-
A partir de l'alrium droit. le sang va passer dans que de la corne droite du sinus veineux. Celle partie
le ventricule droit par l'ostium atriovcntriculaire de l'atrium droit possède une paroi lisse fine. Les
druil. Cel orifice orienté vers l'avan1 el méd ialem.e nl deux veines caves se drainonl dans cet espace.
esl fermé pendant les conlraclions du ventricu le par L'espace antérieur à la crête. incl uant l'auricule
la valve tricuspide. droite, est souvent décrit comme l'atrium à propre-

Arc aortique:

Auricule df'Olle

Limbe de la tosse ovale

Ventricule droit

Fo·sse ovale

Valve de la veine çave inférieure Ostlum du sinus coronaire

Valve du sinus coronaire

Figure 3.63. Vue interne de l'atrium droit.

170

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ment parler. Celte terminologie esl fondée sur l'ori• La zone qtû permet l'é jection du sang. el qw
gine embryologique prin1itivc de l'atrium. Ses parois l'an1ène dans l'artère pulmonaire. constit ue l'infun•
sont couvertes de stries appelées muscles pectinés, dibulun1 pul,nonaire. Cette zone présente des parois
qui se déploient à partir de la crête terminale comme lisses et dérive du tube cardiaque embryonnaire.
les dents d'un peigne. Ces stries se retrouvent auss i La zone du ventticule droit quj reçoit le sang pos•
dans l'auricule droite. qui est une poche musculaire sède de nombreuses structures musculaires irrêgu•
en forme d'oreille. con ique, qui se prolonge exté• lièrcs appelées Lrabécules charnues (figure 3.64).
rieuremen t e n mcouvrant l'aorte ascendante. La plupart d'entre el les sont attachées aux parois du
Sur la parlie inférieure de l';,trium droit se trouve ven lricule e l forn1ent des pools muscu laires.
l'oslium du sinus coronaire, qui reçoit le sang rle la Un petit nombre de lrabér:u les charnues (muscles
p lupart des vei11es card iaques el s'ouvre en position papillaires] n'ont qu'unê seu le inS(1rtion s ur la s ur-
médiale par rapport à l'ostium de la veine cave infé- face du v,mtricule. Leurs autres extrém.ités servent
rieure. De fins replis de tissus dérivés des valvP-~ du d'insertion à des tendons eu forme de corde fibre use
sinus veineux embryologique sont associés à ces ori- (les cordages tendineux), qui retient les piliers lllllS·
fices (la valvule du sinus coronaire e t la valvule de cula ires a ux bords libres de la valve tric uspide.
la veine cave inférieure). Pendant le développement U existe trois muscles papillaires dans le ventri-
de l'embryon. la valve de la veine cave inférieure cu le droit. Leur nom est délenuiné par leur position
contribue au passage direct du sang oxygéné à travers sur la paroi du ventricule droit - muscles papillaires
Le foramen ovalo jusque dans l'atrium gauche. antérieur, postérieur et seplal :
Le sep1um interalrial sépare l'atriu m droit de
• le muscle papillaire antérieur est le plus grand
l'atrium gauche. Ce septun1 est orienté vers l'avant
et Je p lus constant des nntscles papillaires ; il nait
et vers la droite parce que l'atri um gauche est situé
sur la paroi antérieure du ventricule:
plus e n a rrière el à gauche que l'utrium d ro it. Une
• le muscle pap il la ire postéricuT esl formé d'une,
dépression est clairement vis ib le dnns le septum
de deux ou trois structu res. avec quelques cor•
juste au-dessus de l'orifice de la veine cave infé-
dages tendi ne ux qu i 11aisse111 clirec tement de la
rieure. Il s'agit de la fosse ovale (fosso ovolis) , donl
paroi du ventricule:
le rebord prnéminent forme le limbe de ln fosse
• le muscle papillaire septal est le 1>lus inconstan t :
ovale (bord de la fosse oval.e).
il peut êlre très atroph ié ou absenl. Les cord,,ges
La fosse ovale marque la localisalio11 embryologi-
tendineux peuven l naître d irectemenl de la paroi
que du foran1en ovale, qui esl une structure i111por-
septale.
laute de la circu lation fœ tale. Le foramen ovale
permet a u sang oxygéné passant par la veine cave Une trnbécu le simp le spé<:iolisée. la lrobécu le
inférieure el l'atrium d'entrer dans l'atrium gau che septomarginale (bande modéralrke), forme u n
e l, ainsi, de court-circu iter les ponmons, c11û ne sont pont entre la portion basse du sephu11 inlerventri-
pas fonctionnels avant la naissance. cu laire el la base du muscle papilla ire anlêrieur. La
Enlia, on retrouve un n01nbre important de petJ- trabécule septomarginale porte u11e partie du tissu
les ouvertures, les ostiums des petites veines car• cardiooectouT [système de conduction cardiaque),
diaques (les foramina vonea cordis minimnc), qu i bande droite du fa isceau atTioventricu laire situé
s'ouvrent le long des parois de l'atriu m droil. Ces dans la paroi an lé rieure du ventricule droit .
petites veines drainent le sang du myocarde dinicte·
ment dans l'a t,·iu,n droit. Val ve tricuspide
L'ostiun1 a lriovenlricula ire droit est fermé pendant
Ventricule droit h1 conl rnction venlriculaire par la valve tricuspide
En position an atomique, le ventricule droit forme (valve a tr iov,mtricula irc droite!, a insi nommée ca r
la plus grande partie de la face antérieure du cœur elle 11sl habiluellome nl formée de trois cuspides
e t une partie de la face diapb ragn1atique. L'atriun1 (tigurt! 3.64). La hase de chaque cu;;p ide est ferme-
droit se trouve à droite du ventricule droit, et le ven- menl fixée à un anneau fibreux qui entoure l'oslium
tricule droit se trouve devant et à gauche de l'ostium all'ioventriculaire, Cet anneau fibreux contrib ue au
g atriovenlriculaire droit. Le sang entre dans le ven- maintien de l'ouverture de l'orifice. Les cuspides
0
N
tricule droit on venant de l'atrium droit, en suivant sont eu continuité l'une avec l'autre par leurs bases
Q u ne d irection horizontale el vers l'avant. au niveau des con1missures. 171

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 Thorax

Veine cave wpéneu:re

Tronc pulmonaire

Auricu~ drofte Auricule gauche

Cuspide semitunaite
an1érieure
Valve
Cuspide semiunai,e dlOII& pulmonaire
-----;,-,;,;- QJsplde semRunai,e
A1rium droit gauche - - - - - ~

Cllsplde
VaJve antéf..,,e -1~----::
t<ltllSj)ide Cuspide septale .-1~,-.,
Cuspide
~ - postêôevre Trabêcule septomarglnale

Cordage tendineux

Mu$cle papUJaire ant1ir~ur Muscle papillaire postérieur

Trabêcule charnue

Fig..,. 3.64. Viœ médiate du ventricule droit.

Les noms des trois cusp ides, cuspides antérieure, cation de la taille du vellll"icule qui survien t lors de
$eptale et postérieure, son t Ail rapport avec: leur sa contraction.
position re lative dans le ventricuJe d ro it. Les bords De plus, les cordages tendiJ1eux .i ssus de d eux
libres des cuspides sbnt allacbés aux cordages ten- mLtscles papillaires s·a uacben l à chaque c usp ide. Ce
dineux, qui proviennent d es extrémHés des muscles qui contribue à préveui.r la séparalion des cuspides
papillaires. pendant la contraction ventriculaire. Cette ferme-
i\u cours du remplissage du ventricule droit, la ture étanche de la valve tricuspide condu it le sang
valve tricuspide esl ouverte, et les LTOis cuspides il quiller le v1:ntriculc droit on s'engageant dans le
basculent dans le ventricule droit. tronc pu1monairo.
Sans la présence d'un mécai1isme de protec-
tion. lorsqufl la paroi musc ulaire d u vl'mlTicule se Valve puhnonaire
contrnctc, les cuspides de la valve pourraient être for- Au sommet de !"infundibulum. où vient s·engnger
cées et retournées vers le haut. sous l"effel de la pres- le nux sa nguin d 'é jection propulsé par le vent ricu le
sion du nux sanguin. e l le sang seruit ,llors propulsé il droit. l'ostium du tronc pu lmonaire est obturé par 111
conlre-courtmt tians l"utrium droit. Lu <.:ontruclion des valve pulmonaire \figure 3.64), qui est co11stituée de
musdes papillaires ollachés aux cuspides par les cor- trois valvules semilunaires dont les bords libres se
dagfJS tendineux prévient le rlltournametll des cuspi- projellenl en 11aut dans la lumière du trooc puJ,110-
des vers l'atrium droit. na.ire. Le bord supé rieur libre d e chaque valvu le pré-
Par leur simple présence, les muscles papillaires sente une portion moyenne épaissie, le nodule de la
el les cordages tendineux 1nainliennenl les valvules valvule semilunaire. el une portion latérale fine. la "'
8
N
172 fermées au cours de la pu issante el intense modifi- lunul~ de la valvule semUunaire (figure 3.65). 0

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 Anatomie régionale • Médiastin

Ja différence de la crête terminale dans l'atrium

droit, aucune structure ne sépare les deux com-
posants de l'atrium gauche.

Le septum interatrial constitue une parlie de ta

paroi 8lltérieure de l'atrium gauche. Une zone fine,
Sinus pulmonaire en dépression. est constituée dans le soptu m pàr la
valve du foramen ovale, cl correspond au plancher
el à la fosse ovale de l'atrium droit.
Au cours du développement, la valve du fora•
Lunule
men ova.lo empêche le sa ng de passe1· de l'atrium
gauche vers l'at·rium droil. Celle valve peul ne pas
être totalement fusionnée c hez l'adulte, la issant une
con1munication inlerat:riale entre l'atrium droit el
l'atrium gauçh«.

Ventricule gauche
Le ventric ule gauc he est e n avant de l'atrium gaucho.
Gauche Antérieure Droite
Vatvules semilunaires li participe à la face antérieure, à la face diaphrag-
matique el à la face pul,nonaire gaucb e du cœur, el
Figure 3.65. Vue postérieul'e de la valve pulmonaire. forme l'apex.
Le sang entre d ans le ventric ule gauche par l'os-
tium atriovenlriculaire gauche, ol le Aux de rem•
Les valvules sont appelées valvules semilunai• plissage est orienté en av8llt vers l'apex. La cavité
res gauche, droite el a ntérieure, e n fonction de le ur elle-même est conique, plus longue que celle du
position relative chez le fœtus avant que la rotation ventricu le droit. et est entourée de la plus épaisse
des zones d'éjection des ventricules ne s'achève. partie du myocarde. Le conduj t d'éje<:tio n (le vesti-
Chaque valvule forme un sin us en forme de poche bule aortique) est postérieur par rapport à lïnfui1-
(figure 3.65) - une di latation dans le mur de la por- clibulum du ventricule droit. Il est formé de parois
tion initiale du tronc pulmonaire. Après la contrac- lisses, el dérive du bulbe cardiaque embryonnaire.
tion ventricu laire, le recul de la colonne sanguine Les trabécules charnues dans lo ventricu le gau-
remplit ces s inus pulmonaires el maintien t les val- che sont fines el délicates. à la d ifférence de celles
vules fermées, empêchant le retour du sa,,g dans le du ventricule droit. L'aspect général des trabécu les
ventricu le droi t. avec des pil iers el des ponts est semb lablt, à celu i du
ventricule droit (ligu re 3.67).
Atrium gauche Les muscles papillaires, avec les cordages tencli•
L'atrium gauche forme l'essentiel de la base ou face neux, sont aussi observés, et leur structure corres-
postérieure du cœur. pond à celle qui a été décrite précédemment pour
Comme l'alriun, droit. l'atrium gauche dérive le ventr ic ule droit. Deux muscles papillaires. les
embryologiquemenl de deux structures : muscles papillaires antérieur et postérieur, sont
hahiluellernenl présents dans Je ventricule gauche
■ la moitié postérieure, ou zone de remplissage. et sont plus vol umineux que ceux qui sont observés
reçoit les quatre veines pu lmooalres (figure 3.66). dans le ventricule droit.
Elle présente des parois lisses et dérive des par- En position anatomique, le ventricule gauche est
lies proximales des veines pulmonaires qu i son t un peu plus postérieur que le ventricu le droit. Le
incorporées dans l'atriun1 gauche au cours du septum interventriculaire forme la paroi a ntérieure
développement (origine embryologique sur le el u oo partie de la pa roi du côté droit du ventric ule
sinus veineux]: gauche. Le septum comprend deux parties :
■ la moitié antérieure est en continuité avec l'auri-
cule gauche. Elle contient les muscles pectinés • une partie musculaire ;
et dérive de l'a lriltm primitif embryologiqu.e. ,\ ■ une partie membraneuse. 173

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 Thorax

Auricule gauche

Artères pulmonaires

Veines ptdmonal.res

Valve du foramen ovale

A1num gauche

Valve mi1nlle

A Ventricule gauche

Aorte ascendante - - - - Ventricule drOfl

Veine pulmonalre dtoite - -

Veine puJmonaJre gauche

- - Aone lho<acique

Fig ure 3.66. Atrium gauche. A. Vue interne. B. lm:ige tomodenshoméLrique montranl te.s veint'S pulmonaire,; entrant dans
l'aurirule gauche.

..J
La partie musculaire est épaisse el foane la plus
grande partie du septum, alors que la partie membra•
comn1e une partie atriovenlriculaire, à cause de sa
position au-dessus de la cuspide septale do la valve LTi•
j
neuse constitue la portion fine et supérieure du septum. cuspide. Cette position supérieure place œlle partie du ~
17 4 Une troisième partie du septum peul être considéré<, septum entre le ventricule gauche et l'atrium droit. o

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Valvule antérieure (cuspide)

de la velve mitrale

A~è,es p,,lmonaires

Cordage tendlnewc

Vemes pulmonaires
M uacle papillaire
antérk!ur

Alrium gauche

Sinus coronaire

Muscle papillaire
postérieur
Valvule postêrleure (cusplda) de la val·ve m1trale

Figure 3.67. Vue interne du ventricule gauche.

Valve mitrale ture semblable à celle de la valve pulmonaire. Elle est

L'ostium atrioventriculaire gauche s'ouvre dans fonnée de trois valvules semilunaires, qu i présen-
Je côté droit de la partie supérieure du ventricule tent chacune uo bord libre dirigé vers le baul dans la
gaucile. l.l esl fermé au cours de la contraction lumière de l'aorte ascendante (figure 3.68).
ventriculaire par la valve mirrale (valve arriovenrri- Entre les val vu les semi.lu naires el la paroi de
cula.ire gauche), qui est aussi nommée valve bicus- l'aorte ascendante se placent des sinus en forn1e de
pide parce qu'elle est constituée de deux valvules, poche - les sinus aortiques dJ·oit, gauch.e el posté -
les valvules antérieure e l postérieure (figure 3.67). rieur. Les artères coronaires droite e l gauahe na is-
Les bases des valvules sont solidement attachées à sent des sinus aortiques droit e t gauche. De ce fa it,
l'anneau fibreux qui entoure !"orifice, el les valvules le sinus postérieur et la valvule postériew·e sont par-
sont en continuité l'une avec l'autre par les commfa- fois appelés sinus et valvules n.o n coronaires.
sures. L'action coordonn ée des muscles papillaires Le fonctionnement des valvules aortiques est
el des cordages tendineux est semblable à <--elle qui a similaire à celui des valvu les pttlmonaires, avec un
été décrite pour le ventricule droit. mécru.lisme additionnel important : lorsque le sang
retlue après la cont ractio n vcnlricula ire (la phase
d 'éjection par conlraclion myocardique est la. sys-
Valve aortique tole) e l qu' il remplît les si nus aorlîques, il est au10-
Le vestibule aortique. ou chambre d'éjection du vent,·i- rn11liquemen1 poussé dans les artères coronaires qui
cule gauche, est en continuité avec l'aorte ascendante naissent dons les s inus aortiques droi t el gauche. Les
en haut. L'orifice enrre le ventricule gauche et l'aorte artères coronaires se remplissent (,)one en diastole,
est fermé par la valve aortique. Celle valve a une struç- lorsque le muscle myouirdi<1ue se relâche. 175

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 Thorax

En clinique

Pathologies des valves

Les p roblémes valvulaires sont de deux types :
■ l'insuffisance, qui résulte d'un défaut de
fonctionnement des valves ;
Sinus aortique • le rét récisse ment de l'orifice, ou sténose, l ié
à l'impossibilité pour les valvules de s'ouvrir
Os1ium Nodule totalement.
s,nus •0<1!<1118 Lunuie
de l'artère la malad ie m itrale est habituellement due
ooronalre Artère à l 'association d'un rétrécissement et d'une
drOlta coronaire Insuffisance, l'un ou l'autre pouvant être
gauche
prédominant. les deux mécanismes pathologiques
about issent à un dysfonctionnement de la valve et
à des conséquences pour le cœur qui peuvent être :
■ une hypertrophie ventriculaire gauche (qui
peut être moins marquée chez les patients
porteurs d'un rétrécissement mit ral) ;
ooronaire ■ une augmentation de ta pression veineuse
Droite Postérieure Gauçhe
droite pul monaire;
Vatvules sem11unanes
• un œdème pulmonaire;
■ une dilatation et u ne hypertrophie d e l'atrium
FigUN l .68. vue antérieure de la valve aortique .
gauche.
la maladie aortique - en rapport avec la sténose
et le reflux aortiq ue (flux sanguin de retour) - peut
p ro d uire une importante insuffisance cardiaque.
la pathologie des valves dans le côté droi t
du cœur (affectant la valve t ricusp ide o u la
valve p ulmonaire) est le p lus souvent due à une
i nfection. Il en résulte un dysfonctionnement des
valves qui p rovoque une augmentation anormale
de p ression dans l'atri um droit et le ventricule
d ro it, ce qui peut conduire à une insuffisance
cardiaq ue.

En clinique

Pathologies cardiaques congénitales patients porteurs d'une CIA sont asymptomatiques,

L'anomalie la plus fréq uente qui survient au mais dans certains cas, la CIA peut nécessiter une
cours du d éveloppement est la persistance d 'une fermet ure chirurgicale o u par voie endovasculaire.
commu nication au niveau du septum interatrial ou Parfois, l'augmentat ion d u flux sangui n dans l'atrium
au niveau du septum l nterventriculaire. droit depuis plusieurs années peut induire une
Une com munication d ans le sept um i nt eratrlal hypertrophie atrlale et ventriculaire ai nsi qu' une
permet au sang de passer d 'un côté d u cœur à l'autre dilatation du tronc pulmonaire, ce qui conduit à une
à partir de la cavité d e plus grand e p ression. Cela hypertension artéri elle p ulmonaire.
constitue un shunt. Une communicatio n interatriale Les anomalies congénitales du cœur les p lus
(CIA) provoq ue un passage du sang oxygéné d e fréquentes concernent le septum interventriculalre
l'atrium gauche (haute pression) vers l'atrium droit - communicatio n lnterventriculai re (OV). Ces
(basse p ression) à t ravers la ClA. De nombreux lésions sont p lus souvent situées dans la partie
(Suite)
176

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 Anatomie régionale • Médiastin

En clinique (Suite)

membraneuse du septum et elles permettent Tous ces défauts créent un shunt gauche-droit,
l e passage du sang du ventricule gauche (haute qui conduit au mél ange du sang oxygéné du cœur
pression) vers le ventricule droit (basse pression); gauche avec du sang désoxygéné du cœur droit
cela provoque une hypertrophie ventriculaire droite avant de repasser dans la circulation pulmonaire.
et une hypertension artérielle pulmonaire. En cas de Ces shunts sont normalement compatibles avec la
communication suffisamment grande ou non traitêe, vi e, mais un trai tement chirurgical ou endovasculaire
une CIV peut avoir un retentissement clinique qui peut s'avérer nécessaire.
peut justi fi er un t raitement chirurgical. Rarement, un shunt peut se développer dans
Parfois, le canal artériel, qui met en l e sens droi t~auche. Isolément, cela serait fatal;
communication la branche gauche de l 'artère cependant, ce type de shunt est souvent associé
pulmonaire et la f ace inféri eure de l 'arc aortique, â d'autres anomalies qui permettent que du sang
peut ne pas s'oblitérer à la naissance. Dans ce cas, le désoxygéné repasse dans l es poumons et l a grande
sang oxygéné de l'arc aortique (haute pression) passe circulation systémique.
dans la branche gauche de l' artère pulmonaire (basse
pression) et provoque une hypertension artéri elle
pulmonaire. Cela est appelé canal artériel persistant.

En clinique Squelette du cœur

Le squelelle du cœur est formé par la réun ion de
Auscultation cardiaque tissu c:on jonclif dense. fibreux, sous lu forme de
L: auscultatlon du cœur révèle un cycle cardiaque
qualre anneaux qui associen t e l interconnec tent
normale-ment audible, qui permet au clinicien
les cavités dans un plw1 situé entre l es atrimn.s et
de contrôler la fréquence cardiaque, le rythme
les ventricu les. Les qualrn an11eaux du squelette du
et la régularité. De plus, l es bruits du cœur sont
cœur e ntoure11l les deux ostiums atrioven triculaires,
caractéristiques au cours des phases du cycle
l'ostium aorlique et l'ostium du tronc pulmonaire.
cardiaque (figure 3.69).
Ce sont les aru,eainc fibreux valvulaires. Les w a es
d'i nlerconnexion sonl :
Fam,oturo àos
VIINe;a. mitr.\lo Fermeture dH valve s • le trigone fibreux droit, qui est u ne zon e de tissu
or tricuspide eoa1.<1ue et pulmonaire
fib re ux épaissi entre l'anneau aorLique el l'a11nea u

@, al rioventricu loire droit;

• le trigone fibreux gauche. qui esl u ne zone de
tissu conjonc tif épaissi en tre l'anneau aortique el
l'anneau atriovenlriculai:re gauch e !figure 3.70 ).

Contr;1arlon otriai.
Le squelelle du cœur contribue à ma intenir l'inlé-
gritê des orifices qu'il enloure et conslitue des points
Preaaion
ventrlculaJre d'allache pour les valvules. U sé pare a ussi la mus-
R
p T culature aœiale de la musculature ventricu laire. Le
ECG myocarde a tri al nail du bord su périeur des annoaux.
0
, ., 2'9 , ., alors que le myocarde ventr.icu la i.re naî1 du bord
Bruita _
du çœ1,1r
__.n n
.. potJtn .. .. 1ac ..
n.__
.,. poum ..
inférieur des anneaux.
Le squelette cardiaque serl aussi de cloison
• SYSTOl.,E• - DIASTOLE- -SVSTOU:•
conjoncti ve dense qui isole. d'un poiJJI d e vue de
Figure 3 .69. l es bruits du cceur et leurs rapports avec cood uctioo électrique. les atriums des ventricules.
les mouvements de fermet1Jre des valve-s catdiaques, Le faisceau atrioventricu laire, qui passe à travers
l'électrocardiogramme (.ECG) et la pression ventricula ire.
l'anneau fibreux du cœur. esl la seule conn exion
entre ces deux parties du myocarde. 177

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 Thorax

Anrérieur
Anneau hb1eu:x <$8 1a vawe pult'tk)(\ajre

Trigone fibreux gaucho

Gauche Oroh

Anneau alrioventr'iculaire
gauche --1--.. .,,
Anneau alrioventrîculaire droit

Pc,;terieur
Trigone fibreux droit

FiguN 3.70. Sque lette du cœur (les atriums ont ,ré r,séqués). O : droit; G: gauche.

Vascularisation coronaire poursuit dans le s illon à la face dfaµbrogmatique cl base

Deux artères coronaires nnissenl des sir'tus a(utiques du t;œur. Sur son trajet. le tronc principal do l'artère
au niveau d~ la portion iiüliale de l'aorte nsr:endante roronaire droite donne plusieurs bronches:
et vascularisen l le muscle et les autres tissus d u cœur. ■ une prenlière branche atriale passe dans le silJon
Elles entourent le cœur dans le sillon coronaire, avec entre l'auricule droit el l'aorte ascendante. el
des branches marginales el inlerventriculaires, dans donne la branche noda le s inoatriale. qLti se dirige
le s illon inlerventriculaire, qui convergent vers l'apex en a rrière autour de la veine cave supérieure pour
cardiaque (figu re 3.71 ), vasculariser le nœud sinoi,lrial ;
Lo n~tour sanguin veineux est assuré par les ■ u ne bra.n chc marginale droite oaît de l.'arlère
veines cardiaques, qu i se drainent pour I;, plup,1rt coronaire droite près du bord inférieur du cœur
dans le sinus coronaire, Cette imporlan le stn,clure (figure 3.72B) el se poursuit le long de ce bord
veineuse est située au niveau du siJ)ou coroaaire la vers l'apex du cœur :
la face postérieure du cmur c nln: l'atrium gauche Ill ■ lorsque l'orlèrc coronaire droilo poursLùl son trajet
le ventricule gauche. te sinus coronaire se dnti ne ii la face d iaph.ragm:,tique (base) du cœur. elle laisse
dan~ l'ulriurn droit entre, l'osliu,n de la vei ne cuve une petite branche pour le ru:eucl i,trioventricu lairc
in.fér ieure c l l'ostium alrioventrku laire droit. avant de donner sa principale braoc:be termi nale,
la branche inlerveotriculaire postérieure, quiche-
Artères coronaires nüae dans le siUon inlervenlricu!aii-e postérieur.
Artè1·e coronaire droite
L'artère coronaire d.J'oite nait du s inus aortiqua droit de L·artè re coronaire droite vascularise l'atrium
l'aorte ascendante. Elle se dirige on avaJ1t el à droite entre clroil el le ventricule droit. les nœuds sinoalria l et
l'auricule droit el le tronc pulmonaire, puis descend alriovenlriculaire. le septum inleralrial, une par-
verticalement dans le sUlon coronaire. entre l'atrium tie de l'atrill1l1 gauche, le tiers posléro-inférieur du
droit el le ventricule droit (figure 3.72A), Au niveau du septum intervenlriculaire el une partie de la face
178 bord inférieur du cœur, elle louJ'ne vers l'arrière el se poslédeure du ventricule gauche.

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Aorte asoendante --+- - - + - -

Branches margÎflales

Branches interv&ntrlculaJres
postérieures
A
VB11tral

Sinus aoniques

Gauche Dro~

Ostium atrioventriculaire
..,J,J-..;.,-1-- - droll

Sinu.s COfonalre
B

Figurw 3.71. Vascularisation cardiaque. A . Vue antérieure. 8. Vue supérieure (les atriums ont été ré$équês).

179

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 Thorax

Arté-re coronaire gauchi

Auricule gauche
Branche nodale 1inoatriale de
rartêre coronaire droite
Branche clrconflue
de l'artàre ct>r'onatre gauche

Artère coronaire droite

Branche marginale gauche

/ de Ja branche circonnexe

Venlrlcule gauche

Branche diagonale de la bra.nche

fnterventrlculalre antérieure

Branche margll'!aJe de l'artère

Branche lnttrventriculaire postériture
coronaire dl'Otte
de l'artire coronaire droite
A

Branche circonflexe: Branche lnlerwnlrlaJlalre an!Arieille

Branche tntesventncutaire postédeure ' - - - B1anche mai1lJJlale

gauche
Branche marginale

Figu,. 3.72. A. Vue antêrieure du système artérie l coronaire. 8. Vue oblique ant érieure gauche de J'artêre coronaire droite..
180 C. Vue oblique antérieure droite de l'artère c0<onaire gauche.

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Artère coronaire ga uche L'artère coronaire gauche vascuJarise la plupart

L'artère coronaire gauche naît d u sinus aortique de l'atrium el du ventricule gauche. el la majorité d u
gauche de l'aorte ascendante. Elle chemine entre septun1 inlerven lric ulaire, dont le faisceau etrioven-
le tronc pulmonaire el l'au ricule gauche avan t de lricu !aire et ses branches.
pénétrer dans le sillon coronaire. Alors qu'elle
se situe encore en arrière du tronc pulmonaire. Variations du schén1a de distribution
l'a rtère donne ses deux branches terminales, les des arlères corona ires
branches intc rven lri culaire antérieure ut ci rcon- li existe quelq ues variations importantes du schéma
flexe [figu re 3.72A): de base de distribution des artères coronaires.
• Le schéma de distribution décrit ci-dessus pour
■ la branche inlervenlriculaire antérieure (a rtère
descendante antérieure gauche) passe autour de les artères coronaires droite el gaucbe est le plus
fréquent el consiste en une artère coronaire droite
la face gauche du tronc puln1onaire p uis descen d
dominante. Cela signifie que la branche interven-
obliquement vers l'apex cardiaque dans le sillon
Lriculaire postérieure naît de l'artère coronaire
interventricu laire antérieur (figu re 3.72C) - su r
droite. L'artère coronaire droite assure ainsi la
son trajet, elle donne une à deux grc;sses bran-
vascularisation d'une grande partie de la paroi
ches diagonales. qui naiss!ml e t che minent à la
face antérieure du ventricule gauche; postérieure du ventricule gauche. el la bran•
■ la branche circonflexe c hem ine vers la gauche,
che circonflexe de l'artère coronaire gauche est
dans Je sillon coronaire, à la face diapbragn1aU- relativement petite.
• Au contrafre, sur les cœu rs à arlère coronaire
que [base) d u cœur, e t se te rmine généra lement
avant le sillon intervenlriculaire postérieur gauche dominante. la branch.e interventriculaire
- elle donne une grosse branche. l'artère margi- postérieure naît d'une volumineuse branche cir-
nale gauche, qui se poursu it sur la courbure d u c:on.Ilexe el vasc ulari.se la majorité de la paroi
cœur. postérieure du ventric ule gauche (figure 3.73).

Artère coronaire gauche

Branche nodale slnoatrlale

dé l'artère coronaire gauche

Branche circonfle)('e
de l'attère coronaire gauche

Branche marginale gauche

de la branche circonflexe

Branche diagonale de la branche

interventriculaire antérieure

Branche margina)& de l'artère

coronaire droite
Branche interventrlculalre postérieure
de la branche circonflexe de l'artère coronaire gauche

FiguN 3.73. Artère coronaire gauche dominante.

181

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 Thorax

• Un autre point de variation concerne la vascu- triculaire antérieure. Gagnant le s i.lion coronaire,
J,irisation cles nc,euds s inr,atria l e t a trioventrir,u- la grande veine cardiaque oblique vers la gauche el
laire. Oa ns la plupart des cas, ces deux s tn,ctures se poursuit sur la face cliaphrag1nalique ou base du
sont vasr.u la.risées par l'nrt è.re coronai re droite. cœur. À ce niveau, eUe est en rapport avec la br-dll-
Cependant. des va isseaux issus de la branche c ir- cbe circonflexe de J·artère coronaire gauche. Pour-
conflexe vascu larisent parfois ces s truc tures. s uivant son trajet dans le sillon coronaire. la grande
vei.oe cardiaque s'élargit progressivement pour for-
Veines cardiaques mer le s inus coronaire, qui se jelle clans l'atrium
Le sinus coronaire reçoit quatre principales coUaté- droit (figure 3.74.8).
rales : les grande. moyenne cl petite veines cardia-
ques el la veine cardiaque postérieure. Veine cardiaque moyenne
La veine carwaque moyenne (vein e intervunlri•
Grande veine card iaque culaire postérieure) noîl p rès de l'apex cardiaque
La grande veine cardiaque naît au n iveau de l'apex el chemine dans le s illoll inlcrventriculaire posté-
cardiaque (figure 3.74A). Elle pre nd uu tTajet ascen- rieur vers le s in us coro naire (figure 3.748). S ltr son
dant au sein du s illon bllervenlricu laire antérieur. trajet, e lle est en rapporl avec la brnnche interven•
où elle est en rapport avec l'artère inlerveolricu laire Lricu.laire postérieu1e de l'artère coronaire droite o u
antérieure: ello est parfois a ppelée veine ;otervcn- gau che.

En clinique

Pathologie artérielle coronaire est introduit dans l'artère fémorale au niveau

L'occlusion d'une artère coronaire principale de l'aine, puis passé à travers les artères
conduit â une oxygénation insuffisante d'une partie Iliaques externe et commune dans l' aorte
du myocarde et â une nécrose cellulaire (infarctus jusqu'à l'origine des artères coronaires. Un
du myocarde). La sévérité de l' atteinte dépend de la fin guide est alors Introduit dans l' artère
taille et de la localisation de l'artère impliquée et de coronaire jusqu'au niveau de la sténose. Un
l' importance de l'occlusion, qui peut être partielle petit ballon est alors monté sur le guide et
ou complète. Les occlusions part ielles entraînent gonflé au niveau de l'obstruction pour dilater
une douleur (angor) pendant ou après t•effort. celle-ci.
La douleur anglneuse typique est une douleur • Si l'atteinte de l'artère coronaire est trop sévère
profonde, centrale, rêtrosternale, qui irradie vers le pour être traitêe par angioplastJe coronaire,
bras gauche et le cou. la réalisation d·un pontage coronaire devient
l a gravité de l' ischémie et de l' infarctus dépend nécessaire. La veine grande saphène du membre
du niveau de la sténose ou de l'occlusion, et de inférieur est prélevée et utillsée comme pontage
l'existence ou non d'un réseau collatéral efficace. autologue. Elle est divisée en plusieurs pièces, qui
Il existe maintenant plusieurs procédures pour sont chacune employées pour ponter les sections
améliorer le débit sanguin des artères coronaires ocduses des artères coronaires. Les artères
partiellement ou totalement occluses. thoracique interne et radiale peuvent également
• L'angioplastie coron.aire est une technique être utilisées dans cette situation.
dans laquelle un tube long et fin (un cathéter)

En clinique

Terminologie clinique des artères coronaires antérieure, est nommée artère descendante
En pratique, les médecins utilisent d'autres noms antérieure gauche. De même, la branche terminale
pour les vaisseaux coronaires. l'artère coronaire de l'artère coronaire drorte, l'artère interventriculaire
gauche est appelée vaisseau principal gauche. L'une postérieure, est appelée l'artère descendante
de ses premières branches, t'artète interventriculaire postérieure_
182

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Veines antérieures
du ventricule droh

Veine inlerventricula1re antérieu,e

Pettte veine cardiaque

1

A Veine margina~ dtoite Veine cardiaque moyonne

Grande veine cardiaque

Veine cardiaQUe _______--;

postérieure

Sinus ooronaire

Velne cardiaque moyenne

8

Fig\.W'e 3.74. Principales veines card iaques. A. Vue ant érieure des printipales veines cardiaques. 8 . Vu@postéro-infèrieure des
principales veines cardiaques. 183

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 Thorax

Peti te veine cardiaque • les nceuds lrachéobronchiquus, à l'extrémité infé-

La petite veine cardiaque naît dans la partie antéro- rieure do la trachée.
inférieure du sillon coronaire, entre l'atrium droit
el le ven tricule droit (figure 3.74A). Elle se poursuit
dans un sWon à la face diaphragmatique (base) du Système de conduction cardiaque
can1r où elle rejoint le sinus coronaire près de son La paroi musculaire des atriums et des ventricules
extrémité atriale. Sur son trajet, elle est en rapport est capable de se contracter spontanément. Le sys-
avec la veine coronaire droite e t peul recevoir la tème de conduction cardiaque (système carclionec-
veine marginale droite (figure 3.74A). Cette pelile teur) initie e l coordonne les contractions. Ce système
veine esl en rapport avec la branche marginale de de conduction est composé de nœuds el de réseaux
l'artère coronaire droite le long du bord aigu du de cellules myocardiques spécialisées, organisés en
cœur. Si la veine marginale droite ne rejoint pas la quatre éléments :
petite veine cardiaque. elle se jette d irectement dans
l'atrium droit. a le nœud sinoatrial;
• lo nceud atrioventriculuire;
Veine cardiaque postérieure • le faisceau a lriovcnLTicu laire avec ses branches
La veine cardia.qu e postérie11re chemine à la race d roi le el gauche;
postérieure du ventricule gauche. juste à gauche de a le plexus sous-endocardique de celJuJes de
la veine cardiaque moyenne (ligure 3.74B). Elle se conduction (fibres de Purkinje).
term ine soit en se jetant directement dans le sinus
coronaire, soit en s'aboucbant dans la grande veine L'unique réseau de dis tribution du système de
cardiaque. conduction cardiaqu e établit un important nnx un i-
directionnel d 'excitation/contraction. I.e long de
J\utres veines ca rdiaques son trajet, les principales branches du système de
Deux autres grou pes de veines cardiaques sont égale- conduction sont isolées du myocarde environnant
ment impliqués dans le drainage veineux d u cœur. par du tissu conjonctif. Celui-ci tend à diminuer les
stimulations et les contractions inappropriées des
a Les veines antérieures du ventricu.l c d.roil (veines fibres musculaires cardiaques.
cardiaques antérieures) sont de petites veines qui Le nombre de contacts fonctionnels e ntre le fais•
chen1in0nl à la face antérieure du vcntricu.le droit ceau de conduction el le muscle cardiaque est très
(figure 3.74A). Elles croisent le s illon corona ire importan t au niveau du réseau soas-eudocardique.
el pénètrent la paroi antér·ie ure de l'atri um d roi t. AJnsi. une o nde u nidi rection nelle d'excitation
Elles se dra inent dans la partie ar1t.érieure du ven- et de contraction est établie, el se déplace des rnus-
Lrlc ule droit. La veine marginale droite peul faire cles papillaires et de l'apex des venl'rlcules vers les
partie de ce groupe de veines lorsqu'elle ne se chambres d'éjection arlêrielle.
jette pas dans la petite veine cardiaque.
a Un groupe de très petites veines cardiaques (vei-
nes minimes du cœur ou veines de Thebesius)
est également rapporté. Se drainant directement
En clinique
dans les cavités cardiaques, elles sont nombreu-
ses au niveau de l'atrium el du ventric ule droits,
Système de conduction cardiaque
occasionnelles au niveau de Patrium gauche, e l Le système de conduction cardiaque peut être
rares au niveau du ventricule gauche. altéré par les pathologies artérielles coronaires.
Le rythme cardiaque normal peut être perturbé
Lymphatiques coronaires lorsque la vascularisation du système de
Les vaisseaux lympbalîques du cœur s uivent le tra - conduction cardiaque est déficiente. SI un trouble
jet des artères corona ires et se drainent principale- du rythme affecte la fréquence ou l'ordre dans
m.e11t dans : lequel les cavités cardiaques se contractent, une
défaillance cardiaque majeure voire la mort
a les nœuds brachiocéphaliques, en avant des peuvent survenir.
184 veines brachiocéphaliques;

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Nœud sinoatrial droite, ce réseau de cellules spécialisées transmet les

Les Impulsions naissent au niveau d u nœud sino- impu lsions d'excitation à l'ensemble du ventricu le.
atrial, le « pacemaker cnrdinque». Cet ensemble
de cellules est localisé à l'extrémité supérieure de
la crista terminalis, au niveau de la jonclion en tre Innervation cardiaque
la vei ne cave supérieu re el l'a.t rium droit (Agure La partie autonon1e du système nerveux périphéri-
3.75A]. Celle-c i correspond égalemen t à la jonction que est direclemenl responsable de la régulation :
entre les parties de l'atriun1 droit issues d u sinus vei-
■ du rythme cardiaque;
neux embryonnail'e el l'alr iunl droit lu i-même.
■ de la force de chaque contraction ;
Les signaux d'excitation générés par Je nœ nd
■ de l'éjection cardiaque.
sinoatrial se propagent dans les atriun1s, entrainant
leur contraction. Les branches des systèmes sympathique el parasym-
palique contribuent à la formation du plexus cardia•
que. Ce plexus est constitué d'uae partie superficielle.
Nœud atrioventriculaire sous l'arc de l'aorte, entre celle-ci et le tronc pulmonaire
Simultanément. l'onde d'excitation dans les atriu nlS (figure 3.76A), et d'une partie profonde, entre l'arc de
slimule le nœud atrio,•entriculaire. qui esl situé l'aorte et la bifurcation trachéaJe (figure 3.768).
près de, l'ost.ium du sinu,5 coronaire. proche de l'in• Les branches des plexus card iaques agissent su r
sertion de la valvule septala de la valve tricuspide. le tissu nodal el les a utres çomposants du système
nu sein du septum atrioventricula ire (figure 3.75A). de conductiqn, les vilisseaux coronaires et la paroi
Le nœudJJtriovcn lricldaire est un ensemble decellu- mu.scula.ire des atriu ms et <los ventricu les.
les spécialisées. qui constituent l'origine d'un système
élaboré de tissu de co11ducUoa, le faisceau atrioven•
1,-iculaire, qui t1ansmet les impu lsions d'exc itation à Innervation parasympathique
l'ensemble de la paroi musculaire des ventriculi,s. La stimulation du système parasympathique
en traîne :
■ w1e diminution de la fréquence cardiaque ;
Faisceau atrioventriculaJre
■ une diminution de la force de conlraclion d u
Le faisceau atrioventriculaire P,St en conlinu.ilé
cœur ;
directe avec le l1Cllud a lriovenlricula ire (figure
■ une cons triction des artères coronaires.
3.75A). Il chemine Je long du bord inférieur de la
partie membrane,tse du septum inlerventriculaire Les fibres parasympalhiques prégangliounai-
avant de se diviser en faisceaux droit el gauche. res gagnent le cmur p(l(' les branches cardiaques
La branche droite du faisceau se pou rsuit au des nerfs vagues droit el gauche. Elles pénètrent le
nJveau de la face droite du septum inlervenlricu- plexus card iaque et font synapse dans des ganslions
laire vers l'apex clu ve.nlricu.le droit. A partir du sep- situés soit ou sein du plexus, soit dans la paroi des
tum, elle pénètre dans la trabéctùe septomarginale atri ums.
pour rejoindre la base du muscle papillaire antérieur
lPilier). A ce niveau, elle se divise el se p rolonge Innervation sympathique
avec: l'élément final du systè111e de conduction car- La stimulation du système sympathique entraine :
diaque. les plexus sous•endocardiq_ues de cellu les
■ w1e aug111entatiou de la fréquence cardiaque:
de oonduc lion ventriculaire ou fibres de Purkinje. Ce
■ une augmentation de la force de contraction
réseau de cellules spécia lisées se distribue à l'ensem•
cardiaque.
ble du ventricule et transmet l'exc:ilation nu muscle
ventric ulaire, y compris aux muscles papillaires. Les fibres sympathiques gagnen t le cœur par les
La branche gauche du faisceau c henùne sur la nerfs cardiaques du tronc sympallùque. Les fibres
race gauche du septu m inlerventriculaire et descend sympathiques prégaaglionnaires des quatre ou cinq
vers l'apex du ventricule gauche (figute J .75B). Sur premiers segments de la inoelle spinale Lboracique
son lrajel. e lle donne des branch es q_ui se prolouge11t pénèlrenl et traversent le tronc sympallùque. Elles
par la su ite avec les plexus sous•endocardiques de font synapse a u niveau des ganglions sympathiques
cellules de conduction (fibres de Purkinje). Cmnme à cervicaux el thoraciques supérieurs . el les fibres 185

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 Thorax

Tronc puf,r,on•aire

Branche droite du faisceau

Trabécule
Veine cave Intérieure - - -1.- septomarginale

Ventricule droit

Muscle papillaire
A antérieur

Aorte

Tronc pulmonalre

8ranche gauche du faisceau

MuS<:IE! papillaire ___ "

antérieur
Veines pulmonaires droites

A1rium gauche

B ' - - - -- - - - Ventricule gauclle

Figure 3 .75. Système de conduction cardiaque. A. C.vit és droites. B. Cavités gauches.

186

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M Nerls cardiaques Issus

ou tronc sympathique

..,__ _ _ Nerf vague gauche

Nerl vague droit

Branches vagales cardiaques

~~ ffi-Rr- - Branches vagales cardiaques
1-i:'ll-z-'s:---¼-- - Plexus cardiaque supertldel

A Nerfs car~ques ISSIJS du tronc sy~all>ique

1~
1t' ~
lfJ;;~;;:q/fW/i __ Nelf récurrent laryngé gauclle
1
Nerl récurrent laryngé droit -
Nerl vague or011

Branches vagaJes catdlaques

' r. 1
~ Nerl vague gaucne

~ ~ ~-""'''WIll-'- - Rameaux catdiaques Ou non vague

Plexus cardiaque profond --~~~

•

Figure 3.76. Plexus cardiaque. A. Superficiel. B. Profond.

postganglionnaires forment les branches bilatérales Fibres viscérales afférentes

du tronc sympath ique vers le p lexus cardiaque. À Les fibres viscérales afférenles du cœur fonl éga·
partir de ce plexus card iaque, de peliles branches lemenl partie du p lexus cardiaque. Ces fihres che-
oerveuses conlenanl à la fois des fibres sympathi- minenl à Lravets le p lexus cardiaque el retournent
ques el parasympalhiques irUlerveot Je cœur. vers le syslè1ne nerveux centra l au sein des nerfs 187

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 Thorax

cardiaq11es du tronc sympathique et des branches Tronc pulmonaire

vaga lcs cardiaques.
Les fibres afférentes associées aux nerfs vagues Le Irone pulmona ire est situé a u sein du sac péri-
co rdiaques retournent vers les nerfs vague:i, Elles cardi11ue (figure 3.771. JI esl recouvert d u feulllel
lraJJSlnell e nt des informa tion s su r les variati ons viscêr·a l du péricarde séreux et est en rapport avec
de press ion artériel le et su r la bincbi.mie sa.11- l'aorte ascenda11 te dans u11e gaine c:o,n m,uie. Il nait
gui ne, et sCJn l a ins i imp liq uées dans les réflexes du cône artériel du ventricule droit par l'oslium d u
card iaques. tronc pu lmonaire, situ é légèrement e n avant de ros-
Les fibres afférentes associées aux nerfs cardia- lium aortique. puis prend un trajet ascendant vers
ques des troncs sympathiques retournent soit vers la l'arrière el la gauche pour se placer à gauche de
porLion cervicale. soit vers la port ion lboracique du l'aorte ascendante a lors <JU'il est on avant de celle-ci
tronc syrnpath ique. Lorsqu'el les sont dans la portJon à son origine. Approximalivemetll en regard du dis-
cervic~1le de ce tronc. llllP.s descendent vers la région que intervertébra l TV-TVI. contre le bord gauche du
llioracique où elles pénètrent les q uatre ou cinq pre- sternun1 el en arrière d u troisième carUlage costal
miers segman ts de la moelle spina le thoracique avec gauche. le tronc pulmonaire se d ivise en :
les fibres afférentes de la région thoracique du tronc
sympath iq ue. Ces fib1·es afférentes transmettent les • artère pulmonaire droite, qui. se dirige vers la
sensations doulow·euses du cœur. qui sont détect6cs droite. on acrière do l'aorte ascendan te el de la
à un niveau cel/u/afre lors des épisodes de souffronco ,,cinc cave supérieure, pour pénélror le pou mon
tissulaire {ischémie cardiaque). Ces doultturs sont droit:
souvent «projetées» sur fos l'égio11s cutanées inner- • nrtèrc p~1_bnonai re gauche, qu i pnssc sou.s l'orc
vées pal' les mêmes niveaux médulluires (voir p. 93 cl« l'oorte el en avani de l'aorte descenrlanle. pour
el p. 222). pénétrer le pounion gauche.

Tronc: pulmonait'e Arc de l'aone

Aone
ascendante - - - ,t.. Veine cave supérieure
Artère pulmonaire
gauche --...

Veines pulmonaires
gauches Veines pulmonaîres
dtoites

Alnum droit

Veine cave inférieure

Sinus obhque du pêricarde

A B

Figure 3.77. Principaux vaisseaux du médiastin moyen. A. Vue antérieure. a.• Vue post~rieure,
188

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Aorte ascendant e gauches, est également situé au sein du sac péricar-

cl ique (figure 3.77).
L'aorte ascenda nte est située au sein du sac péri-
cai-dlque. Elle osl recouverte du feuil le t viscéra l d u
péricarde séreux, qui entoure également((, Irone pul- Médiastin supérieur
monaire dans une gaine commune (figure 3.77/\).
L'aorte ascendante pre nd son origine a u nivea u Le médias tin supériour esl silué èn arrière du lllfl ll ll-
de l'osliwu aortique situé à la base du ventricu le brium s terna l el en ttvan t des t:orps de,s 4u11lre pre-
gauc he, en regard du bord inférie ur du troisième mières ve,·tèbres 1.h nraciques (voir figure 3.52).
cartilage costal gauche. en arrière de la partie gau-
ch e du sternum . Puis elle prend un trajet ascendru1t, • Sa l.im lte s upérieure est formée d'un plan obliqu1i
légèrement vers l'arrière el la droile . el se poltrsu il passant par l' incisu re jugulai re en avant e l du
jusqu 'au niveau du deLtxièn1e cartilage costal droit. bord supérieur de la vertèbre Tl en arrière.
À ce niveau, elle pénèlTe le médiastin supériellr et se • lln bas, un 1>lan horizontal passant par l'angle
poUJsuH par l'arc d e l'aorte. s lerJ1al el le disque intervertébral eo.Lre les vertè-
Immédiatement en aval de son origine. l'aorte bres TIV et TV le sépare du médiaslil) inférieur.
ascendan te présente trois petits reliefs en regard • De chaque côté. il est limité latéralemen t par
des vah'1.lles semilunaires de la valve aortique. Ce la partie médiastinale de la plèvre pariétale.
sonl les sinus aortiques droil, gauche et postérieur. Le médiastin su périeur est en coulinu ilé avec
Les artères coronaires droile el gauche naissent res- le cou en haul e l Je mé diastin inférieur en bas.
peclivemen l au niveau des sinus aortiques droit el Les principales slruclures situées au sein du
gauche . médias Un su périeur sont :
• le thymus:
• les veines bracbiocéphaliques drolle el gauche:
Autres vaisseaux • la veine inlercoslale supérieure ga uche:
la moitié inférieure de ]a veinu cave s upérieure • la veine cnve supérieure:
est sit uée au sein du sac péricurdique (figu re 3.ï78). ■ l'arc de l'aorte c l ses trois principales branches
Elle passe dans le péricarde fibreux en regard d u collaléroles ;
deuxième carlil,lge coslul el pé nètre da ns l'at riu m • la trachée:
droit au niveau du bord inférieur du trois ième car- • rœsoplrnge:
tilage costal. La portion d e veine cave supérieure • les nerfs phrén iques;
située dans le sac péricarclJque esl recouverte de • les nerfs vagues ;
péricarde séreux. excepté Sill une petite zone à sa • le nerf récurren t laryngé gauc be. branche du nerf
face postérieure. vague gauche:
Après avoir traversé le d.iapnragme, approxin1ati- • le conduit U1oracique;
vomeot en regard de la vertèbre TVITI . la veine cave • d'autres petits nerfs. va.isseaux sanguins el lym-
inférieure pénètre dans le pé ricarde fibreux. Une phatiques (figures 3.78 el 3.79).
peti te portion de ce vaisseau est située au sein d u
sac péricardique avant d 'arriver dans l'a trium droit.
Da ns le sac péricarilique, elle est recouverte de péri- Thymus
curde séreux. exc.;uplé sw· lm~, pelile zone à sa face Lo Lbymus est la struclUJe la p lus antérieure du
postérieure (figure ~.778). méilia.stin s upérieUJ, située imméiliaten1enl en
Un tri;s petit segment de chaque veine pn.l mona ire arrière du ma nubrium slcrna.l. C'esl u ne stn 1c lurc
est éga le ment situé dans le sac péricardique. Ces vei- bilobée el nsyrnélrique (figure 3 .80).
nes, qu i sont en général deux par poun1on, passent La partie supérieure du lhy1nus peut se prolon-
dans le péricarde fibreux et pénèlTenl dans la région ger dans le cou jusqu'à la hauteur de la glande thy-
supérieure de l'a1Tiun1 gaucbe. à sa face poslérieltTe. roïde; sa partie inférieure s'étend lypiquement dans
Dans le sac péricardique. elles sont 1·ecou verles de le médiastin an térieur s ur le sac péricardique.
péricarde séreux. sauf sur une petite port ion à leur llnpliqué dans le développement pr-é<.:oce du sys-
face poslérieul'e. De plus, le s inus oblique du péri- 1è-m e imm unih1ire, le thymus esl un orgtinfl volu•
c arde, situé entre les veines pltlmonaires droites el ntlneux cbez l'enfant. li ~·iltrophie p rogress ivement 189

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 Thorax

Trachée
Œsophage
Anêre carotide oommune droite
Artère caro1ide commune gauche
Veina logulalm in1erne dtotie
/ Veine jugulalre interne gauche.
Artère subdavlêre drofte Artère sutdavière gauehe
Veine subciavière droite Veine subclavière gauche

Veine brachiocéphallque dto:it•~ "--1..,__!__) \=: . - - - J ~ ~~Velne bradtloeéphallque gauclle

Anère pulmonalfe drrli1e --~r "t. Arc de l'aon&
Artère pulmonaire gauche
Veiné cave supétievre _ _/ Bronche p,lnâpale gauche
"---- Tronc pv:1monaire.
"---- A0<1B lhoraciqoo

Bronche principale drorte Aorte ascendante

e&oi>hage

Flgura 3.18. Structures du m~diastin supérieur.

Tronc artériel l>rachiooéphaliQue Tronc artériel brachiocéphalique

Thymus Manubnum sternal Veine tnachloœpoallque _ 11 Ve.ne bracmocéphal,que
Velne brachiocéphalique Veine brachiocephalique droite 1 I gauche
droite. gauctte
Nerf ph.rénique
Nert phroolque gauche
droil

Artère cwollde
commune
gauche

Nerf vague
gauche
Artère
subcia\116re
gauche

Nert récurren1
laryngé gauche
TIii
Ne,f vague drait Trachee - - - - '
~phage Condull lhoracique Œsophago---' A.11e,-e ca,ouoe oomrnu0e
A gauche

Figure 3.79. Coupe horizontale du médiastin supèrieur au niveau de la vertèbre TIii. A. Schéma. B. Coupe horizontale de
scanner.
190

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Artère lho,açlque ln1em,e dt0ft& ---:::::::k"

- - - Niveau vertëbral TIV- TV

J
Thymus - - - ~"

, ..__ _ Sac pértcardlque

Figure 3.80. Thymus.

a près la puberté el présente un e taille très variable Le drainage lymphatique est assuré par plusieurs
c hez l'adulte. Chez la personne âgée. il esl d ifficile• groupes de nœuds lympha tiques, dont un ou plu-
ment identifiable en tant qu'organe; il correspond sieurs son t situés :
a lors princ ipalcmcnl à du tissu graisseux, parfois
disposé en deux lobules gra isseux. ■ le long des artères thoraciques internes (para-
Les artères qu i vascu la risenl le thymus son t de slernal) ;
petits va isseaux issus des art1,res thoraciques inter· ■ au niveau de la bifurcation trach éale (Lrachéo-
nes. Le clrainagi, veineux se fait générnlemenl dans b ronch ique) ;
la veine brachioc;éphalique gauche el parfois dans ■ à la racine du cou.
les veines thoraciq ues internes.
Veines brachiocéphaliques
En clinique
droite et gauche
Les veines hrach iocéphaliques droite et gauche sont
Glandes parathyroïdes ectopiques au sein situées inm1édialement en arrière du thymus. Elles
du thymus sont formées de c haque côté par la réunion des veines
l es glandes pa rathyroïdes sont issues de la jugulaires internes et subclavièrflS (voir figure 3.78).
troisième poche pharyngienne, dont est également La veine bracbiocéphaliqae gauche croise la ligne
issu le thymus. l e thymus est ainsi un site médiane et rejoint la veine brachiocéphalique droite
habituel d'ectopie des glandes parathyroïdes, et pour fom1er la veine cave supérieure (figure 3.81 ).
possiblement de production ectopique d'hormones
parathyroïdiennes, • 1..a veine brachiocépha lique droite nait co arrière
de l'exlrém it,, médiale de lu clt1vicule droite, p ui~ 191

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 Thorax

, - - - - Artère carotide commune gaudle

Veine bradllocêphallque droite - - - - -t-- '--- -- Vefne braclllocêphallque gauche

,-'!!.- - - - Nerl vague gaudle

Veine azygos ----# +-- - - At1ère pu1monaire gauche

Veine cave supêrfeu,e - - ----.aF F
Veines pulmonaires gauches

Figure 3,81, Médiastin supérieur après ablat ion du thymus.

se dirige verticale ment vers le bas el reioint la

veine brncbiocéphaJ ique gauche pour former la
Veine intercostale supérieure
veine cave supérieltre. Elle reçoit plusieurs colla- gauche
térales, dont la veine vertébrale. la veine première La veine intercostale s upérieure gauche reçoit les
intercostale postérie ure et la veine thoracique de tLx. trois el parfois quatre premières veines inter-
interne. El le peul 6galcmcnl rocovoir los veines coslales ga uc hos. souvon l los veines bronch iques
thyroïd ie nne inf6ricure et thymique. gauches cl quelque fois la veine périca rdophré ni•
• La veine brachiocéphalique gauche nait en que gaudie. Elle pusse su r lu face gauche de l'art: de
arrière de l'exlrémité média le de la clavlc lLle l'aorle. en dehors du nerf vague gauche e l en dedans
gauc he. Elle se di rige vers ln droile. µrennnt une du nerf phré nique gauche. avant de se jeter da ns la
diteclion légèreme nt descendnnle pu is rnjoint la veu1e brac b.iocéphaJique gauche (figure 3.82) . Vers
veine bracbJocéphal iq ue droite pour former la le bas. e lle peul s'mti r avec la veine bémiazygos
veine cave supérieure. en aTrière du bord inférieur accessoire (veine bémiazygos supérieure).
du premier cartilage costal. près du bord droit du
slernum. Elle reçoit p lusieu rs collaléraJes dont
les veines verlébraJe. première vein e inlercostale Veine cave supérieure
supérieure, in lercostale s upérie ure gauche. thy• Orientée verticalement. la veine cave s uperrnure
roïdienne inférieure e l thoracique in lcruo. Elle naît en arrière du bord inférieur du premier cartilage
peut égalem ent recevoir des veines ibym iques c l costa l do la réunion des veines brachiocéphaliques
192 péricard iques. droite et gauche. el se te rmine à la hnuleu r du bord

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Veine brachloçephallque _ _
9-auche
j_Jk-j_~~
Ne~ phrénique gaucoo - -tL.<-'-,1.4...J

Figure 3.82. Veine Intercostale supérieure gauche.

inférieur du troisième carlilag,i costal en se iehtnl cardique. el peut également recevoir des veines péri-
clans l'atrium droil (voir ligure 3.78). ciirdiques et médiastinales.
La moitié inférieure de la veine cave supérieure La veine cave supérieure est facilement identifia-
est dans le sac péricarclique; elle esl ainsi située ble sur uno radiographie de thorax, où elle corres•
dans le n1édiaslin moyen. pond à la limite supérolalérale droite du médiastin
La veine cave snpérieure reçoit la veine azygos (voir figure 3.60A).
immécüatemcnl avant de pénétrer dans le sac péri- 193

Copyngh1ed matenal
 Thorax

En clinique

Voies veineuses pour les cathéters centraux travers les principales veines du médiastin supérieur,
et de dialyse et leur extrémité est généralement positionnée
De grosses veines systémiques sont utilisées pour au niveau de la portion distale de la veine cave
la mise en place de voies veineuses centrales afin supérieure ou dans l'atrium droit.
d'administrer des grandes quantités de solutés, de De tels dispositifs, comme les cathéters de dialyse,
médicaments ou de sang. La plupart de ces cathéters sont mis en place chez les patients présentant une
(petits tubes perforés) sont introduits par ponction Insuffisance rénale; ainsi. un volume important de
veineuse dans les veines axillaire, subclavière ou sang peut être aspiré dans une des voies et réinjecté
jugulaire Interne. Les cathéters sont ensuite montés à par une autre.

En clinique
Utiliser ta veine cave supérieure pour accéder à la ■ tes biopsies hépatiques transjugulaires;
veine cave inférieure • les shunts portosystémiques intrahépatiques
Comme les veines caves supérieure et inférieure sont transjugulaires;
orientées selon le même axe vertical, un cathéter • ta mise en place de filtres dans la veine cave
peut être poussé de la veine cave supérieure, a inférieure pour «stopper-» le-s emboles issus
travers l'atrium droit, dans la veine cave inférieure. des veines des membres inférieurs ou du pelvis
C'est une voie d'accès fréquente pour certaines (chez les patients présentant une thrombose
procédures comme : veineuse profonde [lVPl).

est légèrement antérieure aux deux autres branches.

L'arc de l'aorte .Elle se dirige en hau t. e t discrètement en arrière e t à
et ses branches droite. Au n iveau du bord supérieur d e l'articu lation
La porlion thoracique de l'aorte peut être d ivisée en s ternoclavicula ire droite, le tronc brach.iocéphaliqu e
aorte thoracique ascendante. arc de l'aorte el aorte se d ivise en;
thoracique descendante. Seul l'arc de l'aorte est s itué
• artère carotide commune droite ;
dans le médfastin supérie ur. li fait stùle à l'aorte tho•
• artère subclavièro droite (voir figure 3.78).
racique ascendante, lorsque celle-ci émerge du sac
péricardique; il se dirige en suite ea haut. en a,rière Ces artères vascularisenl l'essenliel de la partie
puis vers la gau che au sein du médiastin supérieur clroito de la tête et du cou, e l le 111embro supérieur
et se termi ne à gauc he du niveau vertébral TIV- TV droit ro&11cclivome nt.
(voir figu re 3.78). Mon tant jusqu"au milieu du mauu• Parfois, le tronc brachiocéphalique donne nne
bri um s te rna l. l'arc de l'aorte est d'abord sit ué en pelile branche. l'artère thyroidea ima. qui con tribue
avant puis su r la face latérale de la trat:hée. à la vascularisation de la glande thyroïde.
Trois branches coUatérales naissent de la face
supérieure d e l'arc de l'aorte; à leur origine, elles
sont tou tes los trois c ro isées en avant par la veine Deuxième branche
bracltiocéphalique gauche. u, deux ième brauche de l'arc do l'aorte est l'artère
carotide commune gauche [figure 3.83). Elle naît de
la crosse immédiatement à gauche el légèrem ent en
Prem ière branche arrière du tronc bracbiocépbalique, puis prend une
Naissant sur la moite, la pren1ière branche de l'arc direction ascendau te au sein du médiaslin supé-
de l'aorte est le tronc brach.iocéphalique (figure rieu r. le long de la race gauche de la trachée.
3.83) . C'est la plus voluuüneuse des tro is braucbos. L'a rtère carotide commu ne gauche vascu la riso la g
N
194 et il son origine d errière le manu briu m s ternal, elle partie gauc he de la tête et du cou . 0

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Trachée
Nerf récuuent faryngé gauche
Nert rérurrenl la,yngé droit -----....
Artère carotide commune gauche
Artère carotide commune cftoi.1e
~ - Artère subclavll!re gauche

Artère S<Jb<:lavière droite ~

Tronc brach.loœphallqUé - - --';;'~
,,,__ _ _ Ner1 vague gauche
Nett vague droit
, - - Ugement ertérlel
Veine cave supérieure ---.,._

AOfle ascendante - - - --t----;~ ; - -- Mère pulmonaire gauche

A~è,e pulmonaire droite - ----.:f-

Veines pulmooaire-s gauches

veinés pulmonaire$ drottes

Figure 3.83. Mêdiastin supêrieur après ablation du thymus et des troncs veineux.

Troisième branche
La troisième brruicbe de l'arc de l'1to1'le esl l'artère
su bclavière gauche (6gure 3.83). EUe nall de l'arc
de l'aorte immédiate ment à gauche e t légèrement e n En clinique
arrière de l'artère carotide con1n1une gauche. pu is
prend une direction ascendaJ1te au sein du médiasti,1 Coarctation de l'aorte
supérieur, le long de la face gauche de la trachée. La coarctation de l'aorte est une anomalie
L'artère subclavière gauche esl la principale artère congénitale dans laquelle la lumière de l'aorte
!l du membre supérieu r gauche, est rétrécie juste en aval de l'origine de l'artère
subclavière gauche. À partir de ce point. le
Ligament artériel diamètre de l'aorte est signrfîcativement réduit
et le flux sanguin pour les membres inférieurs et
Le ligament artériel est égaleme nt situé dans le
l'abdomen est diminué. Des vaisseaux collatéraux
médiastin supérieur. C'est le reliquat d'un va isseau se développent au niveau du thorax et de
perméable important d8Jls la circulalion embryon-
l'abdomen afin de vasculariser la partie inférieure
naire, le canal artériel. Celui-ci relie le tronc pul- du corps. la coarctation de l'aorte affecte
monaire à l'arc de l'aorle e t permet ainsi au sang également le cœur, qui doit éjecter le sang â une
de cou rt-circuiter les poumons pendant le déve- pression plus élevée pour maintenir une perfusion
loppement (figure 3.83). Ce vaisseau se ferme peu périphérique, Ce surcroit de t ravail peut entrainer
g
C
N
après ln naissance et fom1c le ligament observé chez une défaillance cardiaque.
0 l'adulte. 195

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 Thorax

En clinique

Aorte thoracique causer un traumatisme de l'aorte au niveau de ces

Une athéroscl érose diffuse de l'aorte t horacique points de fixation.
peut survenir chez les patients présentant une
pathologie vasculaire, mais elle entraîne rarement Dissection aortique
des symptômes. Il exist e cependant deux situations Dans certaines condit ions, comme lors d'une
clini ques dans lesquelles une atteinte de l'aorte pathologi e vasculaire sévère, la paroi de l'aorte
thoracique peut mettre en jeu l e pronostic vital. peut se d isséquer longitudinal ement. créant un
faux chenal, qui peut ou non rejoindre la véritable
Traumatisme lumière de l'aorte en distalité. Cette dissection de
l'aorte a trois points de fixati on : l'aorte survient entre l'intima et la média. Elle peut
se produire à n'importe quel niveau de l'aorte. Si
• la valve aortique;
elle survient au niveau de l'aorte ascendante ou
• le ligament artériel; de l'arc de l'aorte, le flux sanguin dans l es artères
• son point d'entrée dans l'abdomen, derrière les coronaires et les artères cérébrales peut être
piliers du diaphragme. interrompu, entraînant un Infarctus du myocarde ou
Le reste de l'aorte est relativement libre un accident vasculaire cérébral. Dans l'abdomen, le
d'attachement par rapport aux autres structures flux des vaisseaux vi.scêraux peut être interrompu,
médiastinales. Un choc violent en décélération provoquant une ischémie intestinale ou rénale.
(comme dans les accidents de la voi e publique) peut

Trachée et oesophage que /'011 peul ègaleme111 ol,set\fl!I' dans certaines

potbologies.
La lrnc héu est une s lruclu re m édiane. qui csl pal•
Lorsque la trachée et l'œsophage che111inen1 d1,ns
pable !I ll n iveau de lï ndsure jugula ire lorsqu'elle
le médiastin s upérieur, Lis sonl croisés latérn le -
pénètre dans le méd iaslin s upérieur. En arrière de la
1nenl par la veine azygos à droite el l'a rc: de l'aorte
trachée se trouve l'œsophage. <Jil l est s il.116 imméd ia•
à gauche.
temenl en ava11 I de l a colo11ne vertébral e (figure 3.64
el voir figures 3.76 el 3.79). U exis le une 111obiU té
sign ificalive dans le p lan vertical entre ces s lruclures
au seù1 d u médiasttn supérie ur. La dég/uûtion el la
rospiraûon onlramenl des modificaûons de position. En clinique

Origine anormale des gros vaisseaux

Les gros vaisseaux peuvent parfois avoir une
origine anormal e. Cela peut être :

• une origine commune du tronc artéri el

brachiocéphalique et de l'artère carotide
commune gauche;
En clinique • une artère vertébrale gauche naissant de l'arc
de l'aorte;
l'arc de l'aorte et ses anomalies • une artère subclavière droite naissant de la
L'arc de l'aorte peut être exceptionnellement situé à porti on d istale de l'arc de-l'aorte et passant
droite et être asymptomatique. Cette anomalie peut en arrière de l'œsophage, avant de gagner
s'associer à une dextrocardie (cœur situé à droite), le membre supérieur droit; ainsi, les gros
et dans quelques cas à un situs lnversus complet vaisseaux forment un anneau vasculaire
(Inversion gauche-droite des organes du corps). Elle autour de la trachée et de l'œsophage, qui
peut également s'associer à une naissance anorma1e peut potentiellement entraîner des difficultés
des branches des gros vaisseaux. de déglutiti on.
196

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Thymus
Veine cave supérleute - ~ - - Manubri-um sternal Veina cave supétieure - - ~ ~ - - - - - Aie de l'aorte

Arc de l'aorte
Neri phrénique
drolt
1.-- -+- Nerl phrénique
gauche
Arc de la veine
azygos -f----1
lt'II- ~ - Nerl vague
gauche

Arc de ta veine
.. aZ\'ljOS

TIV
Trachée Condllll 1horaclque

Œsophage Neri fécurren1

A 1aryngé gauche Trachée - ~ ' - - - Œsophage

Flgl.ft 3.84. Coupe horizontale du médiastin supérieur au niveau de la vertèbre nv. A. Schéma. B. Coupe horizontale de scanner.

Trachée
La trachée se div ise eu bronc hes souches droite
el gauche au niveau de. ou juste en dessous du,
plan horizon1a l passant par l'angle sternal e l le
n iveau vertébral T IV-TV (figure 3.85), alors que
l'œsophage se pours uit dans le méd.iastin posté· Veine
Trooc anériel l>rachioœpllafique
r ieur. brachlocépt>alique gauche
Veine cave _ ..,.___ Arc de l'aor1e
supérieure - -•

Nerf s du médiastin supérieur Niveau venêb<al

TIV- V
- Bronche
Nerfs vagues principal•
gaUClle
Les n erf s vagues [X) traversent les parties s upérieure
e l postérieure du médiastin alors qu'ils se dirigent
vers la cavilé abdominale. Lorsqu' ils traversent le Bronche principale droite Tronc pulmonatfe
thorax, ils donnent l'i nnervation parasympathique
des viscères thoraciques el transportent les afféren- Figun 3.8S. Tra_c hëe a u sein du médiastin supérieur.
ces viscérales issues de celles-ci .
Les afférences viscérales des nerfs vagues trans-
mettent a u système nerveux central les informations
concern an t les processus p hysiologiques nor1naux en bas el en arrière vers la trachée (figure 3.86),
el les aclivi lés réDexes. Elles ne lransmeltenl pas de croise la face latérale de la trachée et passe en arrière
sensation douloureuse. du .hile pulmonaire droit ava,nl de rejoindre l'œso•
phage. Juste en avant de l'œsophage. il esl croisé par
Nerf vague droit l'arc de la veine azygos.
Le nerf vague droit pénètre dans le médiastin s upé- Lorsque le nerf vague d roit traverse Ili méclfasUn
rieur. Il se situe entre la ve ine brnchiocépbalique supérieur. il donne des rameuux pour l'œsophage. le
droite el le tronc artériel brachiocépbalique. ll se clirige plexus cardiaque el le plexus pulmonaire. 197

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 Thorax

Œsopllage
Trooa b<achioœp/lallqt,o

~-Veine braclllocépllallque droite

Veine azyg(l$

Brooche

Fig.,.. 3.U. Nerf vague droit traversant le médiastin supérieur.

Nerf vague gauche L'l nerr vague ga uc he dorme également le nerf

Le nerf vague gauche pénèlre dans le méd iasti n. récurrent laryngé gauche au niveau du bord lofé-
supérieur en arrière de la veine brachiocéphalique rieur de l'arc de l'norle. juste en dehors du liga menl
gauche. eolra l'arlère carotide commune gauche et arlériel. Le ne rf récu rrenl la ry ngé gauche passo SllUS
l'arlère subclavière gauche (figure 3.87). Lorsqu'i l l'11rc de l'aorte puis remonte su r su face média le.
chemine dans le médiastin supérieur, il est situé n pénètre ensuite dans l'espace e nlre la trac hée el
imm éd iatemen t sous là partie rnédiaslinale de la l'œsophage, el chemine vers le haut avanl de péné-
plèvre pariétale el croise la face gauche de l'arc de trer dans le cou el de se terminer au niveau du lary nx
l'aorte. li poursuit alors e n bas et en arrière, el passe (figure 3.88) .
en arrière du hile du pownoo gauche avant de rejoin-
dre l'œsophage dans le méd iaslio postérieur.
Lorsque le nerf vague gaucho traverse le médiastin Nerfs phréniques
supérieur. il donne des ra meaux pour l'œsophage, le Les nerfs phrén iques na issent dans la région cer-
198 plexus cardiaque et le plexus pulmonaire. vicale. pri11cipa.lemen1 des quatrième, mais a ussi

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Côle 1

Artère carotide commune gauche

Veine braehloeépllallque gauche

::.....ljp J..- Nerf vague gauche

Nert phréNque gaUCl>e ---f~-,(---'l-'
~ -""-t"i--'-,.___ Nert récurrent laryngé gauche
Ligament artefiel - - ,H ,!,--
Arlêre pulmonaire gauche

Sac péric:ardique

Figure 3.17. Nerf vague gauche traversant le médiastin supfrieur.

des troisième el cinquième segments médul laires la plèvre méctiastinale, du péricarde fibreux et du
cervicaux. feuillet pariétal du péricarde séreux.
Les nerfs phréniques descendent au sein du
thorax el assurent l'innervation motrice el sens i- Nerf phrénique droit
tive du diaphragme et de ses enveloppes. Lorsqu'ils Le nerf phrénique droit pénètre le médiaslia supérieur
chemi ne nt duns le thorax, ils assurent l'innervation en dehors du netf vague droit, et en dehors et un peu
pour également des fibres somatiques afférentes de en arrière de l'origine de la veine brachiocéphalique 199

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 Thorax

Netf rêeurrent arrière de l'origine de la veine brachiocéphalique

.,__ _ _ laryngé gauche gauche (voir figure 3.8i). U se poursuil vers le bas
el croise la face latérale gauch e de l'arc de l'aorte, en
avant du nerf vague gauche et de la veine intercos-
Artère
Trachea s-ubclavfère tale su périe ure gauche.
gauche Dans la médiastm moyen. le nerf phrén iq ue ga u-
che descend le long de la face gauche d u sac péri-
cardique, au sein du péricarde fibreux. en avant du
..,__ _ Neri vague
h ile pulmonafre gauche. 11 est alors accompagné par
gauche les vaisseaux péricardoph réniques (voir figu re 3.54),
""'- - Are de raorte li quille le lhornx Bll pénétrant dans le d iaphragme
Bronche Ugament près de l'apex cardiaque.
principale-droite anériel

Niveau )C:.~"'-'!>.... Artère

vedéb<al nv-v - pulmonaire
gavche
Conduit thoracique
dans le m édiastin supérieur
• Le conduit thoracique, qu i est le principal vaisseau
Jympha lique du corps, c hemin e dans la pa rtie pos·
Bronche
térieure du mécüastin supérieur (voir figures :l .79 el
prirl(ipal& 3.84).
gauc!le
Œsophage
• Il pénètre dans le mécüaslin s upérie ur par sa
---- AOf'le 11'\0faciqve
face inférieure. légèrement à gauche de la ligne

En clinique
Nerfs vagues, nerfs récurrents laryngés
Figure 3.,8 8. Nerf rê<vrrent la,yflgë gauçhe traversant le et dysphonie
médiastin supê:f'ieur. Le nerf rêcurrent laryngé gauche est un rameau
du nerf vague gauche, Il passe entre l'artère
pulmonaire et l'aorte, région nommée fenêtre
aortopulmonaire en clinique, et peut être com primé
par n' importe quelle masse pathologique dans cette
droite (voit figuJ'e 3.86). Il se poursu il vers le bas le
zone. Sa compression entraine une paralysie de la
long de la face droite de cette veine, el de la face droite
corde vocale et une dysphonie. L'hypertrophie d'un
de la veù1e cave s upérieure, nœud lymphatique, souvent associée à la diffusion
Dans le mécüasUn moyen, le 11erf phrénique droit d'un cancer pulmonaire, est une cause fréquente
descend le long de la face droite du sac péricardique. de compressi on, Une radiographie de thorax
au sein du péricarde fibreux, en avant du hile d u est généralement dèmandée chez les patients
poumon droit. Les vaissea ux péricardophréniques présentant une dysphonie.
l'accompag11cn t s ur la majorité de son trajet dans le Plus haut, le nerf vague droit donne le nerf
thorax (voir figure :J.54). Il quitte le thorax en péné• récurrent laryngé droit qui croise l'artère subclavière
tran t da ns le diaphragme par le foramcn de la veine droite au niveau du sillon supérieur du poumon
cave inférieure. droit. Si un patient présente une dysphonie et qu'une
paralysie de la corde vocale droite est diagnostiquée
Nerf phrénique ga uche lors de la laryngoscopie, une radiographie de thorax
Le nerf phrénj que gauche pénètre le médiastin supê· avec un cliché apical doit être demandé pour la
rinur d-ans uno pos ition similaire à celle prise par recherche d'un éventuel cancer de l'apex pulmonaire ;.:..:

le nerf phré nique d roit. Il se situe a lors en dehors droit (tumeur de Pancoast). g
N
2 00 d u nerf vague gauc he, et en dehors el légèremen l en 0

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 Anatomie régionale • Médiastin

médiane, juste après avoir q uillé le méd iasû n lie muscula.iro du diaphragme. en regard du niveau
postérieur en regard du n iveau vertébra l TrV- V. vertébral TX.
• Use poursuH au sein rlu méd iaslin supérieur, en L'œsophage présente une discrète courbure anté-
arrière de l'arc de l'aorte el de 111 portion proxi- ropostérieure, parallèle à la po11ion thoracique de la
male de l'ar1è1·e subclavière gauche, e ntre l'œso- colouue vertébrale. Uest maintenu en haut par son inser-
phage et la face médiastinale gauche de l.a plèvre tion sur le pharynx el en bas au niveau du diaphragine.
pariétale.

Rapports avec les principales

Médiastin postérieur structures du médiastin
Le médiastin pos téri.eur est situé en anière d u sac postérieur
péricardique et du diaphragme, e l en avant des corps Au sein du médiastin posté rieur, l'œsophage est eo
vertébraux des vertèbres thoraciques moye nnes et rapport avec plusie urs structures in\porta111es. Sa
inférieures (vo ir figure 3.52): face droite est recouverte par la face méd iasLinale de
• sa limite s upérieure correspond au plan bori1.on- la plèvre pariétale.
tal passant par l'angle s terna l el le disque inter- Le conduit thoraciqu e est situé en a rriè re cle l'œso-
vr.rtébral entre les vertèbres T IV- V: phage; il est sur sa face droite en bas puis le croise
• sa li111 ile inférieu re correspond m, diaphragme ; vers la gauche plus haut. L'aorte thoracique est éga-
• latéraleme nt, il esl lim ité par les faces médiasli• lement située sur la face gauche de J'œsophage.
na les des plèvres pariétales de chaque côté: L'artère pulmonaire droite el la. hronch!! pri nci-
• en haul, il se poursuit par le médiastin s upé- pale gauche sont e n rapport avec la face antérieure de
rieur. l'œsophage sous le niveau de la b ifurcation ao,•tique ,
li est in1portan l de noter que l'œsophage chemi ne
Les principnlcs st ructuœs du n1édiastin posté•
immédiatemen t en arrière de l'atrium gauche. uni-
rie111· sont :
quement séparé de celui-ci par le péricarde. En des-
• l'œsophage e l les p lexus nerveux qui lw soul sous de l'al·riuJn gauche, l'œsopbage csl co rapport
associés; avec le diaphrugme.
• l'aorte th oracique e l ses branch es; D'autres structures en plus du condui t Lhoraci•
• le système veineux azygos; que sont en a rrièn) de l'œsophnge ; cc sont certaines
• le conduit thoracique et les nœuds lyn1phaliques parties d es veines aiygos. les vaissea ux in tercostaux
associés: p<lsté rieurs d r()its e l, près d u diaphragme, l'aorte
• les troues sympathiques ; thoracique.
• les nerfs splanchniques thoraciques. t ·œsophage est un tube muscu la.i rc Oexiblo qui
peut ê tre comprimé ou rétréci pa, les structures voi-
sines en quatre endroits (6gure 3.90) :
Œsophage
J.:œsophage est u n tube musculairt' allant du pha- • à la jonction en tre l'œsophage et le pharynx dans
rynx au 11iveau du cou à l'estomac au niveau de le cou :
l'abdomen. JI naît a u bord in férieu r du cartilage cri• • au sein d u n1écüaslin supériem· lorsque l'œso-
coïde. à la hauteur de la vtfflèbro CV!, et se termi ne pbage croise l'arc de l'aorte:
au n iveau de l'ostium cardial de l"estomac. à lo bou- • Ali Sèin d u médiastin postérieur où l'œsophage
teur d e la vertèbre TXI. peut être Gorn primé par la bronc ho principale
L'œsopbage descend sur la faœ antérie,u·e des ga uc he:
corps vertébraux. habituellement sm· la ligne • dans le méd iasûn postérieur au niveau du h ia tus
médiane lorsqu'il tTaverse le thorax (figure 3.89). œsophagien du di,iphragme.
Quand il npprocbe· le diaphragme, il se porte e n
ava nt et à gauche., croisant la face dro ite de l'aorte Ces zones de rél.f'écis,çement ont des conséquences
thorncique po1.i r se posilionner par la suite en cliniques i111portont.es. Pa,· exemp/(1, un objet ingén!
avant de celle-ci. li passe alors à travers le h iatus se bloque préférenUe/Jement au niveau d'une zone.
de l'œsoph,\ge, qu i est u n osUum au sein de la par- de constriction. U11e substance con·osive ingétée se 201

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Œsophage
Trachée Artere cnro1,da commune gaucho

Atlère subdavlere gauche

r--...__ L - - Arc de l'aMe

Bronche principale gauche

- -~'+!-- Oiaphragme

Fig..,. 3.89. Œsophage.

déplaceJ·a plus lentement dans une zone de rétn!cis- de nombrnux vals$eaux, Les artères œsophngiennes
sement. causant davantage de domn10ge à ce niveau sont issues de l'aorte thoracique, des artères bron-
que n'importe où ailleurs dans l'œsophoge. les zones chiques el de branches ascendantes de l'artère gas-
de con.çtriction peuv,,nl égolèmenl r.nlmin,,rdes di/fi- trique gauche de l'abdomen.
eu/tés lors du passage d'instrumenlç. Le dra inage veineux est assuré par de petits va is-
seaux se jeta nt d,ms la veine azygos. la veine bémi-
azygos e L les branches œsophugieru1cs do lo veùH>
Vascularisation artérielle et
ga.~lrique gauche de l'ahdomen.
veineuse, drainage lymphatique Le drainage lymphatJqwi de l'œsophage dans le
La vascularisation artérie lle et veù1euse de l'œso- mé<liaslln postérieur est ussuré par les nœuds lympha-
202 ph,ige dans le méd iastin postérieur esl assu·réo par Uqur.s m6diastinaux postérieirrs cl gastriques gauches.

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 Anatomie régionale • Médiastin

les processus physiologiques normaux et les ocUvités

Jonction entre
réflexes. Elles n e sont pas impliquées dans Je relais
1-- - l"œsophage
el fe pharynx des percepUons douloureuses.
Œsophage Les fibres viscérales afférentes des troncs sympot:hi•
ques et des nerfs splanchniques sont les principales
structures assurant Jo détection des douleurs œso-
phagiennes et leur transmission à différent:; niveaux
du système nerveux central.
Trachée
Stt• olJ I'œsopl\age
-31~ - est croisé par
l'arc de l'aorte Plexus œsophagien
Site où l'œsophage Les nerfs vagues droit e l gauche passent en arrière de
- est réduit par la la racine de la la ngue avant de gagner l'œsophage. A '
bronçhe principale
Partie de gauche ce niveau, chaque nerr se divise en plusieurs rameaux,
l'œsopl\ag• qu i se distribuent à la s urface de l'œsophage. formant
située en
arrière Hiatus œsophagien le plexus œsophagien (figure 3,9·1). Les fibres des
dé l'alrium deux nerfs vagues s'entremêlent alors que le pJexus se
gauet,e
Diaphragme poursuit p lus bas vers le diaphragme. Juste au-dessus
d u diaphragme. les fibres du plexus convergent pour
fom1er deux troncs :
• le tronc vague antérieur, à la face antérieure de
l'œsophage, principalement constitué par les
fibres issues <lu nerf vague gauch e :
• le tronc vague postérieur. à la face postérieure
de l'œsophage, prin cipalement coast.itué par les
libres issues <lu nerf vague droit.
Rgure 3.90. Sites œ constriction normale de l'œsophage.
Les tron cs vagues se poursuivent à la surface de
l'œsophage lorsque celu i-ci traverse le diaphragme
vers l'abdomen.
Innervation
L' innervation de l'œsophage est complexe. Globale-
ment. 1.es ran1eaux œsophagiens son t issus des nerfs En dlnique
vagues et des troncs sympallùques.
Les fibres musculaires striées <le la partie supé- cancer de l'œsophage
rieure de l'œsopbage soul issu es des arcs branch iaux Lorsqu' un patient présente un cancer de
e l sont innervées par des branches ne rveuses effé- l'œsophage, il est important de savoir quelle
rentes des nerfs vagues. portion de l'œsophage contient la tumeur, car
la localisation de celle-ci détermine les sites de
Les fibres musculaiJ'es lisses sont iru1ervées par le
diffusion de la maladie .
contingent parasym pathique de la partie autonome
Le cancer de l'œsophage diffuse rapidement
<lu système nerveux périphérique, rameaux effé-
aux lymphatiques, se d rainant vers les nœuds
rents viscéraux des nerfs vagu es. Ce sont des fibres lymphatiques situés dans le cou ou autour de
préganglionnaires qui font synapse avec les plexus l'artère cœliaque. L'endoscopie ou le transit
myoenlériques el sous-muqueux d u système net- opaque sont utilisés pour déterminer la localisation
veux entérique au sein de la paroi œsophagie nne. de la tumeur primitive. Le scanner ou l'IRM
L'innervation sensiLive de l'œsopbage est assurée par peuvent ê tre nécessaires pour évaluer le stade de
des 6bres viscérales afférentes issues des nerfs vagues. la maladie.
des troncs sympathiques el des nerfs splanchniques. Une fois établi le bilan d'extension de la
Les fibres viscérales afférentes issues des nerfs maladie, la prise en charge thérapeutique peut
vagues sont impliquées dans le retour de l'information être planifiée.
vers le système nerveux central en ce qui concerne 203

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Trachée Mère wbàalrière gauche

..JI._ _ _ Œsophage
Œsophage Arc de l'aorte

Artitte Artère
- - Nert vague gauche
Nert vague
droit
J bror\Ch1que
droite
brcnchlque
91uche

-
1.
Tronc vague antêrleur
Plexus _t__
œsophagle,, Es1omac

Tronc vague
post,rleur

Artères Branches Branche,

lntercolUIJes œsophaglennes médiastJnales
postitleures
Œs01)hage

Flgun 3.92. L'aorte thoracique et ses branche$.

Figure 3-. 91. Ple.xus œsophagie-n.

Aorte thoracique drainent le sang de la paroj de 1'organisme et le trans-

La portion thoracique de l'aorte desceodan te (ou porlenl vers le haut pour so jeter dans la veine cave
aorte thoracique) déhule en regard d u bord inférieur supérieure. Le sang de cerlllins viscères thoraciques
de la V~J·Lèbre TIV. où e lle foil s uite à l'arc de l'aorte. peul également se drainer dans ce système, et il existe
Elle se termine en avant d u bord infél'ieur de la ver- des anastomoses avec les veines abdomùJales.
tèbre TXJl, lorsqu'e lle passe à travers le hi.a l us aorti- Les vaisseallX longitudinaux peuvent être ou non
que en arriè re du diaphragme. Située /1 gauc he de la en continuité. Il s s'anastomosenl avec leurs analo-
colonne vertébrale en baul, elle se rapproche de la gues controlatéraux au niveau de différents sites le
ligne média,ie vers le bas, se pinçant d ireclemenl en long de leur trajet (figure 3.93),
avant des corps vertébraux des dernières vertèbres Le système veineux azygos est une importante
thoraciques (figure 3.92), Sur son trajet. l'aorte U10- voie anastomolique, capable de drainèr le sang vei-
raciqu e donne plusieurs branches quj sont résumées nelLx de la partie inférie ure d u corps si la ·vei ne cave
da ns le tableau 3.3. inférieure est obstruée.
Les principa les veines du système azygos sont :

Système veineux azygos ■ 111 veine azygos, il d ro ile:

Le système veineux azygos consiste en u ne série de ■ la veine h émiazygos el la veinehémiazygos acces-
204 veines longitu dinales. de chaque côlé du corps, qlû soire à gauche.

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 Anatomie régionale • Médiastin

'lllbl. .u 3.3 Branches de l'aorte thoracique.

■ranches Origine et tni•t

Branches përicardiques Quelques va1sseawc à la face postérieure du sac pêri<ardique
Branches bronchiques Variables en nombre. taille et origine - en général, deux artêres bronchiques gauches nefs
de l'aorte thoracique et une anère bronchique droite née de la troisième artère intercostale
postérieure ou de l'artère bronchique supérieure gauche
Branches œsophagiennes Quatre à cinq vaisseaux nés de ta face antérieure de l'aorte thoradque, fol'mant un réseau
anastomotlque continu - CéS a.nattomôies concernent les branches œsophaglennes de l'artê-re
thyroTdienne Inférieure· en haut. et les branches œsophaglennes des artères phrénique inférieure
gauche et gastrique gauche, e.n bas
BrallChes médiastinales Plusieurs petites brancheJ vascularisant les nœuds tymph.atiques,, les vaisseaux, les nerfs
du médiastin postérieur
Art~res intetcostales post~rle-uré:S Généralement, neof paires de vaisseaux issus de la face postérieure de l'aorte thoracique - vas-
cularlsa.nt habituellement les neufs derniers espaces Intercostaux (les deux premiers espaces sont
vascularisés par l'artère intercostale suprême, branche du tronc costocervical)
ArtèrK phréniques supérieures vascularlsant la partie.
Petits vai~aux. nés dé la portiôi'\ inférieure de-l"aot'te thoracique,
postérieure de ta face supérieure du diaphragme - Ils s•anas-tornose.nt avec les artères
musculophré..nlques et pérlcardophrèniques
Artère subcostale Paire de vaineaux lfi plus inférieurs issus de l'aorte thorad que. Sltuês sous 1-es 12f'$ côtes

LI existe d 'importantes variations analomiques en ce • la veine bémiazygos accessoire;

qui concerne l'origù1e. le trajet, les collaléraJes, les • des veines œsophagieones;
anastomoses el la terminaison d e ces vaisseaux. • des veines méd iaslinales ;
• des veines pé ricard iques:
Veine azygos • les veines bronchiques droites.
La veine azygos naît en regard de la vertèbre LI ou LI!.
de la jonction entre la veine lombaJe ascendante droite Veine hém iazygos
el la veine subcostaJc droite (figure 3.93). Elle peut La veine bémlazygos (veine hémiazygos inférieure)
également naître d'w1e b ruoche direclemenl issue de naîl habiti,ellc ment de lu réunion en tre la veine lom-
la veine cave inférieure s'anastomosant avec un tronc baJe ascendante gauche el la veine subcostale gauche
commun formé par la réunion de la veine lombale [figure 3.93). Elle peul également naitre djreclcmcnt
ascendante droite el de la veine subcostule droite. de l'une ou l'autre de ces d.eux vein.es. et présente
La veine azygos pénètre le Ùlor(I)( par le hiatus souvcnl une connexion avoc la veine rénale gauGhe.
aortique du diaphragme, ou e n arrière du pilier droit La veine hé miazygos pénètre dans le thorax e n
du d ia phragme. Elle chemi ne ensuite vers le haut général au ni veuu du pilier gauc he du dia phragme,
au sein du médiastin postérie ur, habiluellement à mais quelquefois par le hia tus aortique. Elle chemine
droile du conduit thoracique. App roximativement. ensuite vers le ha ut a u sein du médiastin postérie ur.
à la hauteur de la vertèbre TIV, elle se courbe vers à gauche de la ligne médiane, jusqu'au ni veau verté-
l'avant, au-dessus d u hile pulmonaire droit, pour bral TDC A ce niveau, elle croise la face antérieure
rejoindre la veine cave supérieure avant que celle-ci de la colonne vertébrale. en arrière de l'aorte thora•
pénètre Je sac péricardique. cique, de l'œsopbage el du co nduit thoracique pour
La veine azygos reçoit plusieurs collatérales : rejoind re la veine azygos.
• la veine intercostale supérieure droite (vaisseau La veine bémiazygos reçoit plusieurs colla térales :
unique forn1é par la réunion d es de ux iè me. troi-
sièrne el quatrième veines intercostales) ; • les quatr e ou cinq dernières veines intercostales
• les veines intercostales postérieures droites postérie ures;
(5 àll); • des veines œsophagiennes;
• fo veine hénliazygos; • des veines médiaslinoles. 205

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 Thorax

Veine lntereos1a1e
supérieure clroi1e

-
-- \

11o,,,.=,,.- - - --''-<--~- Veine intercostale

postérieur&

Veine htlmiazy!JO$

Veine suboosta!e droi1e

Veine lombale
ascendante
drone

Flgu l'I! 3.93 . Système veineux azygos.

Veine hémiazygos accessoire ■ les vei nes intercosta les postérieu res gauches
La veine hémiazygos accessoire (veine hémiazygos l4 à BJ:
supérieure) descend à gauche. de la partie supé- • quelquefois. les veines bronchlques gauches.
rieure du médiastin postérieur jusqu'au niveau ver-
tébral TVID (figure 3.93). À ce niveau, eUe croise la
face antérie1tre de ln colonne vertébrale pour rejoin•
Conduit thoracique
dre la veine azygos. ou se termine dans la veine dans le médiastin postérieur
hémiazygos. ou présent.e des connex-ions avec ces Le conduit thoracique esl la pr.incipale voie par
deux velnes. En général, elle s'anastomose en haut laquelle la lymphe de la majorité de l'organisme
avec la veine intercostale supérieure gauche. est achemi née vers le système veineux. li nait de la
Les vaisseau.x quj se drainent dans la veine hénli• confluence de plusieurs troncs lymphatiques dans
206 azygos accessoire sont : l'abdomen. formant parfois une dilatation sacculaire

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 Anatomie régionale • Médiastin

appelée citerne de chyle, et draine les viscères el la Au niveau vertébral TV, le cond uit thoracique
paroi de l'abdomen, le pelvis, le périnée el les mem- croise la ligne médiane et pénètre dans le médiastin
bres inférie urs. supérleur. Tl se poursuit dans le médiastin supérieur
Le cond uit Lhorucique s'étend de la vertèbre LU à puis dans le cou.
la racine du cou. Il reçoit alors, dans la plupart. des cas, le tronc
Après a,•oir pénétré le thorax en arrière de l'aorte jugulaire gauche, qoJ draine la partie gauche de la
par Je hiatus aortique, le conduit thoracique che- tête el du cou, el le tronc subclavier gauche, qui
mine vers le haut au sein du médiastin postérieur, à draine le membre supérieur gauche, puis se jette
droite de la ligne médiane. entre l'aorte thoracique à dans le conOuent entre les veines subclavière el
gauche, et la veine azygos à droite (figure 3.94). ll se jugulaire interne gauches.
situe en arrière du diaphragme el de l'œsophage, et
en avant des corps vertébraux.

Œsophage

Condufl lhoractqué

Artère carotide oommllne drol1e

F-"-----.>..,;~ ~ - Veine hémiazygos

aooessoire

Conduit thoraolque

Citerne du chyle

Flv._.. 3.94. Conduit th<><Kique.

207

CopyrightL'Cf matcnal
 Thorax

Le conduit thoracique reçoit en génénil : Troncs sympathiques

■ la connucncc des troncs lymphatiques de l'abdo- Les troncs sympathiques sont des éléments impor-
men: tants du conlingent sympath ique de la partie auto-
■ IP.s troncs lymphatiques thoraciques descendants. nome d u système nervi.ux périphériq ue; lorsqu'.ils
qui d raine nt les six o u sept dern iers espaces inter- traversent le thorax. ils c heminent habitueUement
costaux, d e chaque côté: dans Ill médiasth~ postérieur.
■ les troncs lymphatiques in tercostaux su périeurs. Celle portion des troncs sympath iques constitue
qu i drainen t les cinq ou six espaces in tercostaux dr.ux cordons parallèles ponctués par la présence de
s upérie urs gauches ; 11 ou 12 ganglions (figure 3.95). Ces ganglions sont
■ les canalicules des nœ u ds lymphatiques média• connectés aux nerfs spinaux Lhoraciq ues adjacents
sll naux postérieurs; par des rameaux communicants blancs el gris.
■ les canalicu les des nœuds diaphragmatiques et sont n umérotés selon le nerf spinal Lhoraciq_ue
postérieurs. a uqu el Us sont associés.

Ga.nglion syrnpathtque

Nert Sl)inaf thoraciQue - - - '

Rameaux convnunicants
gris et blancs - - - i ,

Figure 3.95. Portion thoracique des troncs sympathiques.

208

Copynghled matcnal
 Anatomie régionale • Médiastin

Dans la partie supérieure du médiastin poslé- vois ins, U descend su r les corps vertébrattx en
rieur. les sympathiques sont situés en avant du col prenant une direction médiane, pénètre dans l'ab·
des côtes. Plus bas, ils prennent une position plus domen à travers les piliers du diaphragme el se
médiale el se placent à la face latérale des corps ver- termine au niveau du ganglion cœliaque:
tébraux. Les Irones sympathiques quillent le thorax • le nerf petit splanchnique nait habituellement
en passant en arrière du diaphragme, sous le liga- d<!S 9° et 10' , ou 10• el 11• gangl ions Lhoraciques.
ment arqué médial ou à travers les piliers diaphrag- li descend sur les corps verlébraux, prenanl une
matiques. Sur leur trajet, les Irones syn1path.iques di rection méd iane, et pénètre da ns l'abdomen il
sont recouverts par la plèvre pariétale, travers les piliers du diaphragme pour se terminer
au niveau du ganglion aortorénal;
■ le nerf splanchnique inférieur naît habituelle-
Branches ganglionnaires ment du 12• ganglion thoracique. li descend el
Les gangllons donnent deux types de branches pénètre dans l'abdomen à travers les piliers du
médiales: diaphragme pour se terminer au niveau du plexus
rénal.
• le prem ier lype comprend les branches issues des
cinq ganglions supérieurs;
■ le second comprend les branches des sept gan-
glions inférieurs. Médiastin antérieur
Le prem ier Lype, qui comprend les branches des Le médiastin antérieur est situé en arrière du corps
cinq ganglions supérieurs, compte principa lemenl d u sternum et en avanl du sac péricard iquo (voir
des fibres sympathiques postganglion naires, qui figure 3.52) :
irmervent différents viscères thoraciques, Ces bran-
■ sa limite supérieure correspond au plan transver-
ches sont relativement petites et contiennent égale-
sal passant par l'angle sterna l et le disque inter-
ment des fibres viscérales afférentes,
vertébral entre les vertèbres TIV el TV, qui le
Le second type, qui comprend les branches des
sépare du médiastin supérieur:
sept ganglions inférieurs, compte principalement des
■ sa lim.ite inférieure corres_pond au diaphragme:
fibres sympathiques préganglionnaires. q ui iruier-
■ latéralement, il esl bordé par la portion méd iasti-
vent différents viscères abdominaux et pelviens, Ces
nale de la plèvre pariétale de chaque côté.
branches sont grandes et contiennent égalen1eot des
fibres viscérales afférentes. Elles for.ment les !rois La principale structure située dans le médiastin anté-
nerfs splanchniques appelés nerfs grand splanch- rieur est une portion du thymus. déjà décrite précé-
nique, pelil splanchnique et splanchnique inférieur demment (voir figure 3.80). Le médiastin antérieur
(figure 3.95) : contient également de la graisse, du Lissu conjonc-
tif, dos oœuds l)~nphatiques, des branches médias-
■ le nerf grand splanchnique naît en règle générale !inales issues des vaisseau.X thoraciques internes.
de chaque cl)té des 7' , 8' et 9• ganglions Lhorar:i- el les ligaments sternopéricardiqucs, qui relient la
ques et peut recevoir accessoi rement des rameau x face postérieure d u corps du sternum au péricarde
issus des s•, 6' ou 10• ganglions thoraciquês flhreux.

209

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 Thorax

Anatomie de surface
Anatomie de surface un exan1en physique saUsfaisanl. Les figures 3.96 el
du thorax 3.97 permellent de montrer les différents repères à
la surface d u corps qui peuvent être utilisés pour
1~1 capacité de visualiser comment les d ifférentes localiser les structures profondes. pour l'ausculta•
structures anatomiques ent rent en rapport avec les Uon el la percussion.
éléments de su rfo,;o est foodamentale pour réaliser

A B

Figure 3.96. Paroi thoracique antérieure. A. Chez la femme. B. Chez l'homme.

A B

Flgun, 3.97. Paroi thoracique postérieure. A. Chez la femme. B. Chez l'homme.

210

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 Anatomie de surface • Anatomie de sùrface du thorax

Compter les côtes bas, on perçoit un relief. Ce relief est l'angle ster-
nal. gui correspond à l'articulation entre le manu•
Savoir ouméroler les côtes est important, car les dif• brium et le corps du sterounJ, Lo carti lage costa.1 de
férenles côtes sont des repères palpables pour situer ln 2' côte s'articule avec le sternum à ce niveau. 011
les structures profond.es. Pour déterminer le numéro peut ainsi identifier la 2' côte. On compte ensuite
de chaque côte, il faut d'abord palper l'incisure jugu- les côtes, en poursuivant la palpation en bas el en
laire au bord supérieur du manubrium sternal. Plus dehors (6gure 3.98).

Incisure ;ugv1a!re.
C1avlculo
Articu1a1ion stem0davteola1re ~ _ ~

J'l! cô1e - - =-~

Manubriumstemal - - - - - - - - - - -
~
Il
-
ID
Corps du stêrnurn - -, - - - - - - - - - -
{V

Processus xiphoïde - -7°"- -

VII ......---;- - Flebord costal

VIII
,.

Incisure jugulaire

Articulation stemodavlculrure ccavicule

Processus xipho,<Se - - - - ~

vu - - - - Rebord costal
Vil
tX
100 OÔ!(! - ~- - --li' - --

Fig ure 3.98. Vue antérieure de la paroi thoracique mon'trant la situatlon des stn.1ctures squelettiques. A. Che2: la femme. La
situation du mamelo(I par rapport aux espaces intercostaux: dépend de la taille de-s seins, qui peuvent être, de pfu.s,
asymétriques. 8. Chez l'homme. Note.r la srtuaûon du mamelon à la hauteur du quatrième espace intercostaJ.
211

Copynghled matenal
 Thorax

Anatomie de surface
des seins chez la femme
Bien que les seins pu issent varier on lai lle. ils sont
normalement reliés il la paroi LhoraGique e ntre les
2• el s• côtes el reposen l sur 10 muscle grand pec·
toral. lis s'éleaden l en haut el e n dehors au niveau
du bord inférieur du muscle grand pectoral c l pénè-
trent dans l'aisselle (figure 3.99). Celle portion du
sein s'appelie le prolongement axillaire. La position
du man1e loa e l de l'aréole sur la paroi thoracique A Aréole Mamelon
dépend de la taille des seins.

Prolongement
ax1Pa,re
Situation des structures
du niveau vertébral TIV-V
Le niveau vertébral TIV- V est un plan transversal
qui passe par l'angle sternal sur la paroi thoraciqu e
antérieure, el par le disque intervertébral entre les
vertèbres TIV el TV en arrière. Ce plan peul âtre
facilement localisé. car l'arlictùation en tre le manu•
brium et le corps du s ternum forme u n relief osseux
d istinct que l'on peul palper. Au niveau vertébral
TfV- V (figure 3.100), se trouvent :

Figure 3.99. A. Gros plan sur te mamelon et l'aréole mam•

maire. B. VuE! 1-a.!éral-e df la paroi thotad que {hez
uhe femme montrant le pr-olongement axillaire du seJn.

Figure 3.100. Vue

antérieure de la paroi
thorac.ique d'vn ho(Tlme
montrant la loc:alisatlon des
différentes structuri,s ù u
212 nive.au Vertébral TIV- TV,

L.opynghted material
 A n atomie dè surface • Anatomie de surfa~e du tholax

■ l'arliculation entre le cartilage costal de la 2" côte ■ De chaque côté, les vei.nes jugulaire interne et
el le stemun1 ; subclavière se rejoignent pour former les veines
■ la limite entre le médiaslin supérieur el Je médias• brachlocéphaliques en arrière des extrémités ster-
tin inférieur; nales des claviclùes, près des arUculaUons sterno-
■ la terminaison de l'aorte ascendante et le début de claviculaires.
l'arc de l'aorte; ■ La veine brachiocéphalique gauche croise la face
■ la term inaison de l'arc de l'aorte el le début de postérieure du manubrium Slernal de la gauche
l'aorte thoracique descendante: vers la droite.
■ la bifurcation de la trachée. ■ Les veine~ brach iocéphaliques s'unissent pour
former la veine cave supérieure en arrière du
bord io.férieur du cartilage costal de la 1"' côte
Projection des structures droite.
du médiastin supérieur ■ L'arc de l'aorte débute et se termi ne au niveau
du plan transversal passan t par l'angle ster-
Les différentes structures du médiastin supérieur nal en avan t et le niveau vertéb ral TIV- TV
chez l'adulte peuvent être situées par rapport aux en arrière. n peu t se poursu.ivre vers le haut
repères squelettiques qui peuvent être palpés à tra- jusqu'à atteindre le milieu du n1anubriu m
vers la peau (figure 3.101 ). sternal.

Artère carotide commune droite Traché.e Œs01>hage

Veine jugulaire interne droite Artè,e carotide commune gauche

Veine iugulairc mterne gauche

Artère subcia\llère droite Arlêre subcla\liere gauche

Veine subclavlêre gauche

Veine I
bradlioctiphallquo
droite.

Veine cave
supérieure Artère pulmonaire
_gauche
Anëre pulmonaire
droite Bronche principale
gauche

Bronche
prînapale
droite Tronc pulmonaire

Œsophage Aorte 8$œndante Aone thoracique

Figure 3.101. Vue ~ntêrie.vre de la pa(Qi thoradq_ue d'un homme montrant la locallsatlon des différentes structures du 213
médiastin supérieur par rilpport au squelette.

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 Thorax

Projedion des limites Où ausculter les bruits

du cœur du cœur?
Des poinls de repère cutanés peuvent ~Lre palpés Pour !!couter les brulis des valves ca rdiaques, lesté-
pour situer l~s limites du cœm· (figure 3.102). thoscope est positionné en aval du passage du sa ng
à travers les valves (figure 3.1 03).
• Le bord supérieur du cœur s'étend vers le haut
jusqu'au troisiè me <:arli lage costal sur le bord ■ La valve ti-icuspide est entendue juste à gauc he de
droit du sternum, el a u deuxième espace intei-cos- la parlie inférieure du sternua1 près du cil1qu.ième
tal sur le bord gauche du sternum. espace intercostal.
• Le bord droit du cœur s'étend du troisième au • La valve mi trale est entendue en regard de
sixième cartilage costal droil. l'a pex cardiaque, au n.iveau du cinquiè me
■ Le bord gaucbe du cœur descend latéralement du es pace intercoslal sur la ligne méd ioclavi•
deuxième espace intercostal à l'apex cardiaque, culaire.
localisé sur la ligne médioclaviculaire au niveau ■ La valve pulmonaire est entendue en regard de
du cinqu.ième espace intercostal. l'extrémité médiale du deuxième espace intercos-
• Le bord infé rieur du cœur s'étend de J'exlTé1uité tal gauc he.
sternale du sixième carlilage costal à l'apex du • La valve aortique est e nte ndue e n regard de l'ex-
cœur, siluê au niveau clu cinquième espace inter- trémité médiale du deuxième espar,e intercostal
costal , sur la ligne médioclavictùa.ire. droit.

l-,,!'-~-'-'c:S:--'----- - Oeu)lième espace

Troisième ca~ilage - - .- - - - - - - - - intercostal
costal

Si>tième cartilage costal - ...-- -.....L i---- - Cinquième espace

intercostal

..,__-',- - Ligne
mêdioclavlculalre

Figufè 3 .102- Vue antérieure de la parol thoracique d'un homme montrant les.structures $q_Uelet;tlques et la surface
de projection du cœur.
214

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 Anatomie de surface • Anatomie de surface du thorax

Posi1ion d'auscultatlon
de la valve putmonatre
- -=--=-~:--:---- - Valve pulmonafre

Valve tricuspide Valve mitrale

Position d'auscultation Position d'auscultation

de lél vatve tricuspide do la valve mitrale

Figure-3.103. Vue anté-rieure de la paroi thoracique d'un homme, montrant les structures stiueletti'ques, Je cœur, la S"l tuation
des va1ves cardiaques et les sites d'auscultation.

Projection des cavités regard de la a• côte sur la ligne mécüoclaviculaire,

pleurales et des poumons, de la 10• côte sur la ligne axillaire moyenne, el de la
vertèbre TXIJ en arrière).
des récessus pleuraux, Les poumons n'emplissent pas complètement le
des lobes pulmonaires volume des cavités ple urales, particuJière1ne11l en
et des scissures avant et en bas.
• Les récessus costomédiastinaux se prolongent en
Des points de repère cu tanés peuvent être utilisés
avant. particulièremenl sur la gauche, en rapport
pour localiser les limites normales des cavités pieu•
avec le bombement cardiaque.
rales el des poun1ons. et pour déterminer les posi •
• Les récessus costodiaphragmatiqu.es se prolon•
tions des lobes pulmonaires e l des scissures.
gcnl en bas. e nlre le bord inférieur du poumon e l
En naul, la cavité pleurale se projette au-dessus du
le bord inférieur de la cavité p leurale.
premier cartilage costal. En avant, la plèvre costale
recouvre la moitié postérieure de la partie s upérieure du Lors d'u.ue respiraLion ~.aime, le bord inférieur du
sternun1. En arrière de la partie inférieure d u slerni,m. poumon se situe sur ln paroi thoracique le long des 6°.
la plèvre pariétale gauche ne se rapproche pa~ autant a•et 10" côtes (plus précisément. en regard de la 6' côte
de la ligne médiane que du c-.ôlé droit en raison du bom- sur la ligne médioclavi.culaire, de la a• côte sur la ligne
bemeot d u cœ,lr du côté gauche (ligure 3.104A). axnlaire moyenne, et de la vertèbre TX en aiTière).
En bas, la plèvre se rénéchil sur le dlaphragme au- Sur une vue postérieure. de chaque côté, la scissure
dessus du rebord costal et regagne la paroi thoracique oblique est située sur la ligne mécüaneprès de l'épine de
le long des a•, t o• et 12•· côtes (plus précisé.ment. en la vertèbre T!V (figures 3.104B el 3.105A). Elle se cürige 21 5

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 Thorax

'

~
Lobe supérieur Lobe supérieur
,<..
Scissure horizontale
Lobe moyen
~ Réœssus costomêdias1inal

t✓

"-
611 côte
Lobe Inférieur 7 lobe infériéw
/
8' celle '
l / /
/
\
\: Recessus
costod',aphragmrulque
1.
10' celle

Plèvre pariétale --=--~

A

(~ , lobe supérîeu,

S'oote
; ,.,.,.. Sciwm, obliq\141
6"côto /'
i✓
l

toe côte ----

\
1,.,.

T/(11
.....____ Lobe inférieur

Plèvre panétaie

Figure 3.104. Vues de la paroi thoracique monttant te~surfaces dt proje<tîon des lobés et des $.cissures pulmonaires.
A.. Vue antérieure chez une femme. A droite, les. k>bes supérieur, moyen et inférieur-sont repr.êsentés'; A gauche, les lobes
$Upéri'euf et infê.rieur $01'\t repr~se.ntè:s. 8. Vue postérieure chez_ u.ne femme. Oe. chaque c:61~. 1~ lobe.s .supf.rieur
et inférieur sont représentés. Le lobe moyen du poumon droi t n'est pëS.svisîble sof cette ·\l'Ve.

en dehors el en bas, croise les quatrième el cinquième Où ausculter les bruits

espaces intercostaux el gagne la 6° côte latéralemeul. pulmonaires ?
Sur une vue antérieure, la scissure horizontale du
poumon droit suit le trajet de la 4° côte el de son Les d iffé rents sites pour écouter les bruits pulmonai-
cartilage costal, et, de chaque côté, les scissures obU- res sont décrits sur la figure 3.106.
ques suivent le trajet de la 6• côte et de son cartilage
216 costal (figu;e 3.105B).

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 Anatomie de surface • Anatomie de surface du thorax

0- lOOe supérieu,

j / --,-\- -- --'----- Scissure oblique

,,__ _ _ _...;.._ _ _ _ _ Bord mêdial de la scepula

1 ~ ---j--'.----'' -------- LOOe Inférieur

_,,)

A Figure 3. 105. Vues de ta

paroi thoracique. A. Vlle
postérle'l.1ré chez une femme,
les brcu en abduction et les
mains d~rri~re la tête. De
chaque côtë, les lob-es
supérieur et inMrieur des
poumons sont reptésentés,
Lorsque la scapula .est
positionnée ainsi, son bord
mêdial est parallêle-â la
$CÎSSure oblique et !)i?ut être
utilisé- pour dêterminer les
surf'aeé:s de- proj_eetion dêS
lobes supêrieur et infétiem
des poumons.
B. Vue l'atér-ale chei: un
homme. bras droit en
abduction. Les Jobes
..>.-x,
.., 1 '\_
supêrleur. moyen et infêrleur
du pourrion droit sont
reprêsentés. l a scissure
oblique dfbute en arrière
LOOe supérieur - - - - ; '-._ : <:,." au niveau de l'épine de la

1/ : \\ vertëbre TtV, pui:s s.e dirig~

Processus épineux TIV ver$ le bas, crolscu'lt la 41! côte,
5•c04e - -- 1\
-1-
le. quatrième espace intercosta·t
et la St côte. Elle croise le
6'· 1..vte
1
1 ~- ~ , - -- ScisstJro horizontale
d nquième espace in.ter'çostal
-· ~ au nl\leau de la U-g ne axillaire
lobe moyen ---=--li'---- --'-"~"-,- -__/..I-_;___ Sàsswe obllquo moyeoo~ et se pour$ult en
avant. le long de la 6e. côte. La
Lobe inféneur \ '--/ scissure horizontale croise ·1a
s• côte au niveau de la ligne
e• côte \ --~,.._ .- Plèvre pariétale axil!'aire moyenne ~ se
, / c__ _ _ Réœssus
- -,,..!. poursuit en avant; elle
croise alors le quatrième
"-r--
1oe côte _ _ _..;..__ C0$1odiap/\ragmatlque espa<-e intercostal puis suit
le, trajet de la 411 côte et de
son ctartllage costal jusqu'au
Li9ne axiHaire moyenne - - -i::_-~:!-----..J sternum.
B 217

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 Thorax

Ape, d• poumon d1oi1

(

Lobe moyen du poumon droit Lobe lnférie<Jr d•

poumon droit

Apex du po•mon .gauche

,." Lobe supéneu, du poumon

gaudle

lobe inférieur du poumon gaucho

Figure 3.106. Vues de la paroi t horaà que chez un homme montrant tes sites d'auscultation des bruits des lobes pulmonaires.
A. Vue,s-ant é-rieures, B. Vues postérieures.
218

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 cas cliniques • Cas 1

Cas cliniques
Cas 1
Côte cervicale ■ compression du nerf T1 - le nerf T1, qui
Un jeune homme présente des lésions cutanées passe normalement sur la 1" côte, peut être
nécrotiques à l'extrémité des doigts de la comprimé; de ce fait, les patients peuvent
main gauche. Le diagnostic clinique d'embolie présenter des paresthésies au niveau de la
fibrinocruorique est posé, et la cause de cette face médiale de l'avant-bras et développer
embolie recherchée. une faiblesse des muscles intrinsèques de la
main;
L'embolie peut provenir de plusieurs sources. Elle
■ compression de la veine subclaviêre - pouvant
correspond à des cal/lots et des fragments de
provoquer une thrombose de la veine
tissus, en général des plaquettes sanguines, qui se
axillaire.
détachent d'un site source, et qui sont transportés
dans la drculation sanguine jusqu'à de petits Une échographie-Doppler révéle une sténose
vaisseaux, qu'ils peuvent obturer. Les embolies marquée de l'artère subclavière à l'extrémité
artérielles peuvent provenir de n'importe quel site de cette côte, et un flux perturbé en aval
du cœur gauche, et affectent les artères des organes. du rétrécissement. Au sein de cette zone de
Les affections valvulaires postrhumatismales turbulence sanguine, un thrombus adhérent à la
rendent les valves mitrale et aortique plus paroi du vaisseau est mis en évidence.
susceptibles aux Infections. Cette situation est Ce patient bénéficie d'une exérèse chirurgicale
connue sous le terme d'endocardite Infectieuse. de cette côte cervicale et ne présenta plus aucun
Dans le cas d'embolie septique, les bactéries symptôme.
se développent sur la valve cardiaque et sont
détachées dans la circulation périphérique.
Côtes
Une radiographie cervicale met en évidence une
côte cervicale (figure 3.107).
Les côtes cervicales peuvent entrainer trois types
distincts de pathologies :

• compression artérielle et embolie - la côte

comprime la portion distale de l'artère
subclavière, et réduit le diamètre du
vaisseau, créant des turbulences dans le
flux sanguin. Des agrégats plaquettaires et
de l'athérome peuvent se développer dans
cette région. Ces débris peuvent se détacher
dans les artères du membre supérieur et
interrompre la circulation sanguine vers Figure 3.107. Radiogtaphie du cou montr,an1 des côtes
la main et les doigts. Cette affection est cervkBle, bilatérales.
nommée embolie distale;

2 19

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 Thorax

Cas 2
Cancer du poumon La dilatation de multiples veines cervicales
Un homme de 52 ans prêsente des maux de indique une obstruction veineuse. les veines sont
tête et une respiration superficielle. li se plaint dilatées des deux côtés du cou, ce qui implique
également d'hémoptysies de faible abondance. que l'obstruction se situe sur un vaisseau commun,
L'examen clinique met en évidence une dilatation la veine cave supérieure. Le nerf phrénique droit
de nombreuses veines cervicales. La radiographie de qui innerve le diaphragme, se trouve en avant
thorax montre une élévation de l'hémidiaphragme de la veine cave supérieure dans l'hémlthora"
droit et une masse tumorale, que l'on pense être un droit. L'élévation du diaphragme, suggérant une
carcinome bronchogénique primitif. paralysie, montre clairement une atteinte de ce
nerf phrénique.
En tenant compte des constatations cliniques et
grâce à une bonne connaissance en anatomie, le
site de la tumeur peut être localisé.

Traumatisme thoracique ■ La cavité pleurale peut contenir du liquide

Un homme de 35 ans a reçu une balle lors d'un (épanchement pleural), ce qui peut être
vol à main armée. Le point d'entrée de la balle se associé â de nombreuses pathologies
situait au niveau du quatrième espace intercostal (infec(ion pulmonaire, cancer, sepsis
droit, au-dessus du mamelon. La radiographie abdominal). Il est important de p0netionner
de thorax réalisée lors de son admission aux ce liquide pour soulager les difficultés
urgences montre un collapsus complet du respiratoires et de le faire analyser afin d'en
poumon. déterminer la nature.
Une autre radiographie de thorax effectuée ■ Les traumatismes thoraciques graves
20 min plus tard montre un niveau liquidien dans peuvent entrainer l'apparition d'un
la cavité pleurale (figure 3.108). hémopneumothorax. Un drain thoracique
doit être posé pour évacuer le sang et l'air
Trois types de processus pathologiques peuvent
contenus dans l'espace pleural et pour
toucher la cavité pleurale.
prévenir une défaillance respiratoire.
■ Si de l'air est introduit dans la cavité
pleurale, un pneumothorax se développe
et le poumon se rétracte en raison de ses
propriétés élastiques. L'espace pleural
se remplit d'air. et celui-ci va par la suite
comprimer le poumon. La plupart des
patients ayant un collapsus pulmonaire ne
présenteront pas de défaillance respiratoire.
Mais dans certaines conditions, l'air pénètre
dans la cavité pleurale à un tel niveau qu'il
modifie et repousse le médiastin du côté
controlatéral dans le thorax. Cette situation
s'appelle un pneumothorax compressif; elle
est potentiellement létale et requiert un
traitement en urgence par la mise en place
d'un drain thoracique pour évacuer l'air. Les
causes les plus fréquentes de pneumothorax
sont les fractures costales et les lésions
pulmonaires causées par la ventilation en Fl!lure 3.108. Radiographie de thorax montrant un
220 pression positive. niveau liquidien dans la cavité pleurale.

(SU/te}

Copynqht8d matenal
 Cas cliniques • Cas 4

Cas 3 (suite)
Cet homme nécessite un traitement pour évacuer Les sites recommandés pour /'Introduction du
l'air, le liquide ou les deux. drain sont:
On peut avoir accès à l'espace pleural en ■ sur la ligne médio-axil/aire, dans le
introduisant une aiguille entre les côtes dans la cinquième espace intercostal;
cavité pleurale. Chez un adulte bien portant, ■ sur la ligne médio claviculaire, dans le
l'espace pleural est virtuel; ainsi, toute tentative deuxième espace Intercostal.
pour introduire une aiguille dans cet espace ne
réussirait probablement pas et pourrait abimer le Ces sites sont repérés en palpant l'angle sternal,
poumon sous-jacent. qui est le point d'articulation de la 2" côte. En
Avant /'Introduction d'un drain thoracique, comptant vers le bas, on détermine le numéro
la côte doit être correctement anesthésiée, car des côtes, et une simple observation permet
son périoste est extrêmement sensible. Le drain de repérer les lignes médio•axillaire et médlo
intercostal doit être mis en place en rasant le bord claviculaire. L'introduction d'un drain ou d'une
supérieur de la côte. La pose d'un drain prês du aiguille sous le niveau de la se côte fait courir le
bord inférieur de la côte pourrait endommager risque de traverser le récessus pleural et de blesser
l'artère, la veine ou Je nerf intercostal, qui le foie ou la rate, selon le côté ou l'aiguille est
cheminent au sein du paquet neurovasculaire. introduite.

Cas4
Infarctus du myocarde à 120/80 mmHg). Un électrocardiogramme (ECG)
Un homme de 65 ans est admis aux urgences est réalisé et met en évidence un infarctus du
pour une Importante douleur thoracique myocarde antérieur. Une échographie, faite en
irradiant vers le cou et surtout le bras gauche. Ce urgence, montre une altération importante de la
patient présente une obésité et une intoxication fonction ventriculaire gauche. La coronarographie
tabagique importante. révéle l'obstruction complète d'un vaisseau
{figures 3.109A et 3.109B).
À l'examen, le patient est gris et couvert de sueur.
Sa pression artérielle est de 74/40 mmHg (normale

Figure l.109. A. Angiographie d'une artère coronaire gauche normale. B. Angiographie d'une artère coronaire gauche
montrant un flux diminuê en raison des différentes sténoses. 221
(Suite)
Gopynqh1':C material
 Thorax

cas 4 (suite)
Ce patient bênéficie d'un pontage coronarien en
urgence et se rétablit rapidement. Il a maintenant
perdu du poids, arrêté de fumer et pratiq<Je de
l'exercice régulièrement.
Lorsque les cellules cardiaques meurent au cours
d 'un infarctus du myocarde, les fibres de la
douleur (afférences viscérales) sont stimulées.
Doul8\Jr Intégrée comme
Ces fibres viscérales sensitives suivent le trajet provena,,1des ne<1s
des fibres sympathiques qui innervent le cœur, et S<lnsi\ÎfS somaliques
pénètrent dans la moelle spinale entre les niveaux
Tl et T4. A ce niveau, les fibres somatiques
afférentes des nerfs spinaux T1 à T4 pénètrent
également dans la moelle spinale via les racines
postérieures. Ces deux types de fibres afférentes
font synapse avec des interneurones, qui font
ensuite synapse avec un deuxième neurone dont
les fibres montent au sein de la moelle jusqu'aux
aires somatosensitlves du cerveau représentant les
niveaux Tl à T4. Le cerveau n'est pas capable de
distinguer clairement les informations viscérales
sensitives des informations somatiques sensitives. Ne'1 S8"SIIII
vlscéfaJ
La douleur est interprétée comme provenant des
régions somatiques plutôt que des viscères (îci le
cœur; figure 3. 109C).

Le patient est essoufflé en raison de sa défaillance

ventriculaire gauche.
La défaillance du ventricule gauche produit deux
effets :

■ la force de contraction est diminuée; cela

réduit la pression d 'éjection du sang et
diminue la pression sanguine;
■ l'atrium gauche doit travailler plus pour Le pa11e:n1ressent \Jna
remplir le ventricule gauche déficient. douleur diffuS& eu niveau
Ce travail supplémentaire augment e la dos dermaiomes T1- T4
pression de l'atrium gauche, provoquant une .l'J
augmentation de la pression dans les veines
pulmonaires, ce qui entraine par la suite une
Figure 3.109. C. Mêcanlsmes de perception des
1
!J
augmentation de la pression dans les veinules
douleurs cardiaques au niveau des de.rmatomes
pulmonaires. Cette augmentation de pression T1- T4.
provoque une fuite de liquide des c;,pil/aires
vers l'interstitium pulmonaire puis dans
Il est important de savoir quelle artère coronaire
les alvéoles. Ce liquide est appelé œdème
est bouchée.
pulmonaire et limite assurément les échanges
gazeux. Cela se traduit par une dyspnée. ■ L'artère coronaire gauche vascularise
la majori té de la partie gauche du
Cet homme a l'artère coronaire gauche bouchée,
cœur. Le tronc commun de la coronaire
comme on le voit sur la figure 3.109B.
gauche mesure environ 2 cm de long,
(Suite)
222

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 cas cliniques • Cas 4

Cas 4 (suite)
puis se divise en artère circonflexe, qui se forme lors des défaillances du ventricule
chemine entre l'atrium et Je ventricule gauche et qui peut entrainer une insuffisance
au sein du sillon coronaire, et en artère respiratoire importante conduisant au décès si
interventriculaire antérieure, parfois elle n'est pas rapidement traitée.
nommée artère descendante antérieure • Les examens biologiques - le cœur sécrète
gauche. des enzymes lors des infarctus myocardiques,
• Lorsque l'artère coronaire droite est appelées lactate déshydrogénase
atteinte d'une pathologie artérielle et (LDH), créatine kinase (CK) et aspartate
qu'elle s'obstrue, différents troubles du transaminase (ASAT), Ces enzymes
rythme cardiaque peuvent survenir, car plasmatiques sont facilement dosées dans
la vascularisation des nœuds sinusal et les laboratoires hospitaliers et sont utiles
atrioventriculaire est essentiellement assurée pour déterminer le diagnostic à un stade
par l'artère coronaire droite. précoce. D'autres enzymes spécifiques
appelées iso-enzymes peuvent également
Quand ce patient s'est présenté, sa fonction
être dosées (créatine kinase iso-enzyme MS
myocardique a été explorée par un ECG, une
échocardiographie et une angiographie.
[CKMB]). De nouveaux dosages comportent
Lorsqu'un patient se présente, le médecin évalue l'exploration de la troponine (élément
spécifique du myocarde), qui est sécrétée
sa fonction myocardique.
lorsque les cellules cardiaques souffrent
Après avoir collecté les différents éléments durant l'infarctus du myocarde.
de l'anamnèse et réalisé un examen clinique, • L'l,preuve d'effort - les patients sont reliés
les différents diagnostia différentiels de à un moniteur ECG et font de l'exercice
dysfonctionnement cardiaque sont envisagés. physique sur un tapis roulant. Les zones
L'évaluation des fonctions myocardique et d'ischémie, ou de débit cardiaque faible,
valvulaire est effectuée grflce à différents examens peuvent étre mises en évidence, localisant
complémentaires. ainsi les anomalies vasculaires.
• L'électrocardiogramme (ECG) est une série de • La médecine nudl,aire - le thallium (marqueur
radio-isotope} et ses dérivés sont des
tracés électriques enregistrés selon les axes
court et long du cœur. Il révèle les troubles analogues du potassium. Ils sont utilisés pour
du rythme et de conduction cardiaques. déterminer les zones d'ischémie coronaire.
De plus, il évalue les fonctions des parties Si aucune zone myocardique n 'est visualisée
droite et gauche du cœur, et peut mettre en lorsque ces substances sont administrées à un
patient c'est que le myocarde est « mort».
évidence les points de dysfonctionnement
Des modifications spécifiques de l'ECG • L'angiographie coronaire - de petits
désignent les zones du cœur qui ont été cathéters artériels sont mis en place à
touchées lors d'un infarctus myocardique. partir d'un point de ponction sur l'artère
~
ti, Par exemple, l'occlusion de l'artère coronaire fémorale, et montés à travers l'artère
...
-
~
:g
droite provoque un infarctus dans la zone
myocardique qu'elle vascularise, correspondant
fémorale puis l'aorte Jusqu'à l'origine
des vaisseaux coronaires. Un produit de

"- essentiellement à la face inférieure du cœur; contraste radio-opaque est alors injecté
"
~
pour mettre en évidence les vaisseaux
5 cet Infarctus est ainsi nommé infarctus
1-
myocardique inférieur. Des modifications coronaires et leurs principales branches.
.;
< ECG sont présentes dans les dérivations qui S'il existe un rétrécissement /sténose), une
"'" correspondent à la face inférieure du cœur (ici, angioplastie pourra être pratiquée. De
~
~ les dérivations Il, Ill et aVF). petits ballons d'angloplastie sont placés au

-
:.
·"-51> • La radiographie de thorax va montrer la
ta/lie du cœur et l'éventuel élargissement des
niveau des zones de rétrécissement et sont
gonflés pour remodeler le vaisseau et ainsi,
prévenir l'ischémie coronaire et la survenue
li! cavités cardiaques. L'observation attentive
8 des poumons pourra mettre en évidence un d'infarctus du myocarde.
0
N
0 excès de liquide (œdème pulmonaire}, qui 223

Copyngh1ed matenal
 Thorax

Cas 5
Pacemaker détérioré sous la peau, pour percer la veine a1<illaire juste
Une femme âgée est admise aux urgences en en dessous de la clavicule, en dehors du muscle
grande défaillance cardiaque. Elle a un boitier subclavier. La sonde passe alors dans la veine
de pacemaker placé à gauche, mis en place pour subclavière, la veine brachiocéphalique, la veine
un trouble du rythme cardiaque (fibrillation cave supérieure, l'atrium droit et se termine au
•
auriculaire rapide) plusieurs années auparavant. sein de la paroi du ventricule droit (où elle peut
Un ECG montra une fibrillation auriculaire stimuler la contraction cardiaque). Si la sonde
rapide. Une radiographie de thorax montre que perfore la veine axillaire dîrectement à côté
la sonde du pacemaker est cassée en regard de la du muscle subclavier, il est possible qu'après
clavicule. de nombreuses années de mobilisation de
l'épaule, le muscle subc/avier abime et casse la
Une bonne connaissance de l'anatomie de cette
sonde, entrainant ainsi un dysfonctionnement
région du thorax peut expliquer pourquoi la
du pacemaker. Tous les efforts sont donc mis en
sonde s'est cassée.
œuvre pour placer le point d'insertion de la sonde
Beaucoup de patients ont un pacemaker
aussi latéralement que possible au sein de la
cardiaque. La sonde émerge du pacemaker, placé
première partie de la veine axillaire.
au sein du tissu sous-cutané au-dessus du muscle
grand pectoral, et chemine à partir du boftier,

Cas6
Coarctation de l'aorte en amont de la coarctation; leur calibre n'est donc
Un jeune homme de 20 ans se présente à pas élargi car les artères sont plus éloignées et ne
son médecin de famille pour une toux. La subissent pas le même régime de pression.
radiographie de thorax montre des encoches le
long du bord inférieur des 3' à 6' côtes (figure
3.110).11 est adressé à un cardiologue et le
diagnostic de coarctation de l'aorte est posé. Les
encoches sont dues à la dilatation des artères
intercostales collatérales.

La coarctation de l'aorte est un rétrécissement

de l'aorte en aval de l'artère subclavière
gauche. Ce rétrécissement peut diminuer de
façon importante le débit sanguin vers la partie
inférieure du corps. La plupart des vaisseaux en
amont du rétrécissement sont dilatés en raison
de l'augmentation de pression; qui permet au
sang de gagner l 'aorte en dessous du niveau
du rétrécissement. Habituellement, les artères
thoracique Interne, épigastrique supérieure
et musculophrénique sont dilatés en avant.
Ces artères donnent les artères intercostales
antérieures, qui s'anastomosent avec les artères
costales postérieures, permettant ainsi au sang de
gagner l'aorte de façon rétrograde.
Les premier et second vaisseaux intercostaux
postérieurs sont des branches du tronc Figure 3.110. Radiographie- de- thorax montrant de:s
cervicocostal, qui naissent de l'artère subc/avière en(O(hes le long des bords Inférieurs des 3' à 6• côtes.
224

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 Cas cliniques • Cas 8

cas7
Dissection de l'aorte thora.cique l'artère carotide commune gauche et au tronc
Un homme de 70 ans se plaint d'une douleur brachiocéphalique.
importante entre les scapula. Il est admis à
Une connaissance précise de la vascularisation de
l'hôpital où le diagnostic de dissection de l'aorte
la moelle spinale est nécessaire pour comprendre
thoracique est posé. La zone de dissection est
la paraplégie. Deux régions de la moelle spinale
située sur l'aorte thoracique moyenne, sans point
reçoivent des apports supplémentaires. Un
de rêenttée. Lors des 12 h suivantes, le patient
vaisseau Important est l'artère radiculaire maÎeure
présente un membre supérieur gauche froid, sans
(artère d'Adamkiewicz), qui naît habituellement
pouls et une paraplégie complète des membres
directement de l'artère tombale supérieure ou
inférieurs.
de la douzième artere intercostale gauche;
D'après les symptômes du patient, la dissection
cependant, son origine est tres variable. Cette
s'est étendue, à la fois en crânai! et en caudal. La
artère vascularise et supplée les artères spinales;
dissection a occlus l'origine de l'artère subclavière
une interruption de ce réseau vasculaire peut
gauche, ce qui a entrainé la douleur et l'absence
provoquer une paraplégie, comme c'est le cas
de pouls au niveau du membre supérieur gauche.
pour ce patient.
Une nouvelle extension pourrait s'étendre à

Casa
Pneumonie Du fait des signes cliniques spécifiques du patient
Un homme de 35 ans consulte son médecin de la bronchopneumopathie ne faisait aucun doute.
famille pour une perte de poids importante
D'après les éléments cliniques, il était clair que
(7 kg en 2 mois). Il se plaint également d'une
Je patient présentait vraisemblablement une
toux avec des filets de sang dans ses crachats
pneumonie limitée à un lobe. Comme le poumon
(hémoptysie) et d'une douleur au niveau de
gauche ne présente que deux lobes, le diagnostic
l'hémithorax gauche. Récemment, il a remarqué
le plus probable était une pneumonie du lobe
une transpiration abondante, surtout la nuit,
supérieur gauche.
l'obligeant à changer ses vêtements.
À l'examen, le patient présente une fébricule et Une radiographie de thorax fut réalisée (figure
une tachypnêe (respiration rapide). L'expansion 3.111). Un cliché postéroantérieur du thorax
thoracique est diminuée à gauche. La percussion montra une opacité de tout le poumon gauche.
du thorax montre une matité de la face antérieure
Connaissant la position de la grande scissure,
de l'hémithorax gauche, alors que le reste de la
n'importe quelle opacité au niveau du lobe
poitrine résonne normalement. L'auscultation
supérieur gauche se manifesterait par ce type
(écoute avec un stéthoscope) révéle une
d'image. Des radiographies de profil ne sont
diminution du murmure vésiculaire, qui est
habituellement pas nécessaires, mais elles
normalement rauque (respiration bronchique).
montreraient une opacité située en avant et en
Le diagnostic d'infection pulmonaire est posé.
haut se terminant brutalement au niveau de la
L'infection pulmonaire est une pathologie grande scissure.
fréquente. Chez la plupart des patients, l'infection Les pneumonies du lobe supérieur sont
touche les voies aériennes principales et les inhabituelles, car la majorité des patients
bronches. Si l'infection perdure, des exsudats et développent une infection influencée par la
des transsudats sont produits, et emplissent les pesanteur. Cependant, certaines infections se
alvéoles et les lobules pulmonaires secondaires. La développent typiquement au sein des lobes
nature diffuse de ce type d'infection est appelée supérieur ou moyen, comme la tuberculose ou
pneumonie bronchique. l'histoplasmose.
(Suite)
225

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 Thorax

Cas 8 (suite)

Figure 3.111. Radiographie de thoraK montrant une Infection du lobe supét1t:ur gavche.

L'histoire de ce patient suggère une pathologie gauche. Un prélèvement est réalisé puis cultivé
chronique grave et Il est admis à l'hôpital. au laboratoire. Il est examiné au microscope et
des bac/lies tuberculeux (ou bacilles de Koch) sont
Au décours de son hospital/sa!ion, une
identifiés.
bronchoscopie est réalisée et les crachats sont
aspirés au niveau de la bronche lobaire supérieure

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226 Q

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 Cas cliniques • 10 questions-réponses

1 O questions-réponses
1. lors d'une mastectomie, le nerf thoracodor- de l'innervation sympathique de la pupille, qui
sal est coupé. Quel muscle va maintenant être se traduit par un myosis.
déficient?
le nerf thoracodorsal assure l'innervation du S. Un patient présente une affection mitrale
muscle grand dorsal et, dans ce cas, il ne se sévère et une dysphonie due à une paralysie
contracte plus. t:examen clinique montre une de la corde vocale gauche. Expliquer les signes
faiblesse dans l'extension, l'adduction et la cliniques.
rotation médiale du bras. Les affections mitrales, qu'il s'agisse de sténose
ou de fuite, entrainent une hypertrophie de
2. Suite à la pose laborieuse d'un cathéte, dans la l'atrium gauche. Une hypertrophie importante
veine subclavière, la radiographie de thorax met de l'atrium gauche peut comprimer le nerf
en évidence un collapsus du poumon. Pourquoi? récurrent laryngé, provoquant une paralysie
de la corde vocale et une dysphonie (syndrome
le médecin a ponctionné accidentellement
d'Ortner).
la plèvre au niveau de l'apex pulmonaire et le
poumon s'est ainsi rétracté. la plèvre apicale est
située sous la 1" côte, ce qui la rend vulnérable 6. l'œdème pulmonaire (liquide dans l'intersti•
lors des ponctions de la veine subclavière. tium pulmonaire et les alvéoles) est rarement
rencontré chez les patients présentant un
3. Un jeune homme est blessé lors d'un accident épanchement péricardique. Pourquoi?
de la voie publique. lors de son admission â l'œdème pulmonaire est habituellement ren•
l'hôpital, il bénéficie d'une radiographie thora- contré chez des patients présentant une insuf-
cique, qui met en évidence la présence d'anses fisance ventriculaire gauche sévère. Les patients
intestinales grêles au niveau de la partie gau- souffrant d'un épanchement pérlcardique déve-
che du thorax. Pourquoi? loppent une insuffisance des deux ventricules,
droit et gauche, due aux effets compressifs du
les traumatismes thoraciques graves peuvent
liquide péricardique sur le cœur.
entraîner une rupture du diaphragme, laissant
ainsi les anses intestinales grêles pénétrer dans
le thorax. Cela se produit généralement à gau- 7. lors d'un cathétérisme cardiaque, le cathéter
che. Il est rare que l'intestin grêle pénètre au glisse de l'atrium droit vers l'atrium gauche. le
niveau du côté droit, car le foie est situé sous le patient ne présente aucun signe ou sympt ôme.
diaphragme â ce niveau. Pourquoi?
l e cathéter est passé à travers un foramen ovale
4 . Un fumeur invétéré de 7S ans présente une perméable.
dysphonie et une pupille droite en myosis. Où
est située sa tumeur pulmonaire? 8. Un homme jeune développe une douleur thora-
l a tumeur est située dans son poumon droit. cique aiguë lors de vomissements. li décéde 6 h
la dysphonie est vraisemblablement due à plus tard. l'autopsie révèle une rupture du bas
l'atteinte du nerf récurrent laryngé, qui passe œsophage et la présence de liquide gastrique
autour de l'artère subclavière droite. Cela dans la partie gauche du thorax? Pourquoi?
localise la tumeur au niveau de l'apex pulmo- le syndrome de rupture de l'œsophage a été
naire droit (il s'agit d'une tumeur du sillon décrit par Boerhaave (syndrome de Boerhaave). La
supérieur). l orsque le ganglion stellaire (ici, la partie gauche de l'œsophage inférieur est située
réunion du ganglion cervical inférieur avec le contre la plèvre pariétale médiastinale. l.!œso-
premier ganglion thoracique sympathique) est phage chemine à gauche de la ligne médiane
atteint, les fonctions sympathiques de la face et perce le diaphragme en regard de TX. C'est
et du cou sont perturbées. les patients peuvent pourquoi, les ruptures du tiers inférieur de l'œso-
alors développer un ptosis modéré (chute de la phage touchent presque toujours le thorax.
paupière), une sécheresse faciale et une perte 227

Copynghled matenal
 Thorax

9. Un carcinome œsophagien est réséqué chez 10 . Durant l'examen clinique de routine d ' un
un patient de 38 ans. La radiographie thora• nourrisson, un canal artériel persistant est
cique postopératoire montre un épanchement diagnostiqué. Pourquoi le canal artériel est-il
pleural gauche abondant. Lors du drainage de nécessaire?
cet épanchement, un liquide blanc laiteux est Pendant la gestation, le sang fœta l est oxy-
aspiré. Expliquer. géné par le placenta et non dans les pou mons.
Pendant l'intervention, le chirurgien a pro• Quand le sang arrive dans l'atrium droit, une
bablement accidentellement lésé le conduit partie passe à travers le foramen ova le vers
thora.cique au-dessus du niveau de TIV. Si le l'atrium gauche, l'autre partie passe dans
conduit thoracique avait été lésé au dessous de le ventricule droit puis dans le tronc pu lmo-
TIV, l'épanchement pleural chyleux (le chyle est naire. Le sang du tronc pulmonaire passe à
contenu dans le conduit thoracique) aurait été travers le canal artériel vers l'aorte, évitant les
situé à droite. poumons.

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'
 Abdomen

Vue globale
INTRODUCTION
L'"bdomen P,1;1 u ne ci.vité glolialc me nl cylind rique L'ouverture inférieure du thorax consl iltu·>ln limite
qu.i s'étend de la limite inférieure tlu lhorHx à lo Sll pérîeu re de l'abdomen. et est sépa rée cl u thorax
lim ite supérieure du pelvis ol du membre in férieu r par le d iaphragme. Plus bas. la paroi obdomi.nale
{figu re 4.1A). profonde se poursu it par la paroi pelvienne a u n ivoau

Paroi abdominale - - - - -- -

- - - - - -Membre inféde.ur

Llgamen1 inguinal ----'-----✓

(arcade crurale} I
__)
A

FlguN 4.1. Abdomen. A. limites.

230 Q

Copynghted material
 Vue globale • Fonctions

- - - - - - ----+- - - Rebordçostal

:---i---11-- -- Rein gauche

Mêsentê<e _ __,,
Muscles

Aone
Rein dtolt - - - -
B Veine cave infénewe

Figure 4.1, suite. Abdomen. 8. Situation du contenu abdominal. Vue inférieure.

de l"ouverture s upérieure du bassin. Superficicllc- • la raie:

menl, la lim ite inférieure de I" paroi abdom inale • des éléments de l'apparoil urinaire: reins cl uretères;
correspond à la racine du membre inférieu r. • los glandes surrénales:
La cavilé, fern1éc pur la paroi abdo.m lnnle, cooUent • des structures neurovasculoires.
une gr<1nde cavité péritonéale, qui commun ique
librem.en l ave<: la cavHé pelvienne.
Les viscères abdomina ux sont soi! suspend us
dans la cavilé péritonéale par les mésentères, soit FO NCTION S
situés entre La cavité péritonéale el la paroi musculo-
Protection des principaux
squelettique postérieure (figure 4.18).
Les viscères abdominaux comprennent : .
-
v1sceres
L'abdomen abrite les principaux élémen ts du tractus
• les principaux éléments du Lraclus gaslro-iutesti• gastro-intestiua l (figure 4.2) ainsi que la rate e t une
nal: extré mité in fé rieure de l'œsophage. estomac. partie de l'appareil urina ire.
intesti n grêle. côlon. foie, pancréas et vésicule U ne grande pa rUo du foie. la vés ic ule biliuire.
b iliaire: l'estomac. la rate cl une partie du côlon sont 231

Copynghted material
 Abdomen

Figure 4.2. l'~bdomen contient et protège les viscères abdominaux.

sllués sous les coupo les diaphragmatiques. qui des reins so nt silués en regard des dernlères
se projc,tlenl e n hnul au -d ess us du rehorcl cos- côtes.
232 lai. Ain si, ces v iscè res abdom inaux s0111 pro té- Lus nutTes viscèr11s son Is upportés el protégés essen-
gés par la paroi thoracique. Les pôlf!s sup6rieurs t iellr.menl par la paroi musculaire dt, l'abdome n.
c opyngh ,:,d material
 Vue globale • Fonctions

/ Diaphragme

Contraction
11u diaphragme Re1axa1ion
du diaphragme
Relaxation
désmuS(les
abdominaux
Contraction
des rnuscie·s
abdominaux

~ ../ J

Inspiration Expiration

Figure 4.3. L'abdomen participe à la reSpiratJon.

Respiration abdomiJ1ale quand le diaphragme esl en position fixe

[figure 4.4). L'air est maintenu dans les pou mons par
Uo des rôles les plus imporlo nls do la paroi abdomi- la fermeture des valves laryngées au niveau c.:crvi-
nale esl de pn.rticiper à lo respiralioll : C'1 1. Une pression inlra-abdomi nalc accrue pnrlicipe
it vider le contenu clc l'ampoule rectale et lors de
• elle se reli,che d urant l'inspiration, s'adarlanl à l'<1ccouchemcot.
l'expansion de la cavité tlloracique e l au dépla-
cement vers le bas des viscères abclominatLX pen- Fermeture ôe la
~.--;---~cavilll la,yngée _ _ __
dant la contraction du diaphragme (figure 4 •.3);
• du.rani l'expiration. elle se conl:racte afin d'assister
l'élévation des coupoles dfophragmaliques. e ntrai•
nan l ainsi la réduction du volume lhoraçiqu~. A Aétenllon d• ra,.,_
+ +-~dans Jo thorax
Diaphragme fixé
iJ_ _-,4,_
/
-f....l.~~
1
Des s ubslnnci1s peuvent é.lre expu lsét,s des voies Contracllon de la
aériennes lors d'u ne expiration forcêe. ulilisanl les paroi ab<lomlnale ..
muscles abdominaux. comme lors do ln loux ou de AugmenlatiOn de la pression
lnlra-abdomlnale
l'éleruuement.

Variations dans la pression

M'IClion
Actouehement
~
/ Oêféclllïon
intra-abdominale
Figure 4.4. L'augmentation de la pression intra·abdomîAale
La contraclîon des muscles de la paroi tthdomi- p,,u1 ê tre sollicitée lori de la miction, de la défê<A1lon
et de l'accouchement.
233
na le peul ncc:roll re neltemenl la pression in lra-
Copynghted matenal
 Abdomen

ÉLÉMENTS ANATOMIQUES • de part e l d'autre de la colonne vertébrale, les

musc:les carré des lom bes. gran d psoas e t iliaque
Paroi renforcent la paJ"tie postérieure de paroi [les mus-
cles grand psoas e l iliaque se lern1h1eu1 a u niveau
La paroi abdominalo est c-.onsUtuëucn partie d'os mais de la cu isse el son t les principaux llécltisseu.rs de
ussen liellemeol de ontsdos [Dgu re 4 .5 ). Les é lérnenls la hanche):
squolclliques clo ln paroi [figure 4.5A) sonl : • les parois latérales de la paroi abdominale sont
principalement constituées por lrois fcuiJJets mus·
les cinq vertèbres lombales cl les disques in Ier• cuJaires. qui ont une orienlatioo comparable aux
vertébraux correspondaols: muscles Intercostaux (les muscles transverse abclo-
la porlie supérieure des os polvicns: mioal, obl ique inleme el oblique externe]:
des éléments osseux de la paroi thoracique infé• • en avant. un muscle segmenté [muscle droit de !"ab-
rieu re. à savoi r le rebord costal. la ·12• côte. l'ex• domen] s'étend de part et d'autre de la ligne médiane.
Lrémité de la 11• côte e l le processus xipb.oïde. de la paroi thoracique inférieure au pelvis.
• La continu ité stntclurelle entre les parties posté·
Les 111 uscles forment le reste do 111 paroi abdomi· rieure. la téra le el antérieure de la paroi abdom i•
nalo (figuro-4.58): nale csl assurée par un épais fascia en a rrière e l par

~~- Musde droi1

de l'abdomen

Muscle transverse
a.bdominal _ _,,__

Ouverture sup&neu,
du bassin

ligamenl inguinal Espace onlle la ligamen1 - - - ',--!-.J Muscle Blaque

inguinaf et l'os coxal
Muscle grand psoas

A B

Figure 4.5. Paroi abdominale A. Èlêments squèlettiques. 8. Musclei.

234

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 Vue globale • Eléments an;itomique~

de flns feui llets te ndineux (aponévroses) issus des Les différentes parties do ces doux mésentères
muscles de la paroi latérale. Un fascia d'épaisseUI sonl nommées en fonction des organes auxquels ils
variable sépare la paroi abdominale du péritoine. soul appendus ou avec lesquels ils sont associés.
Des viscères importants comme les reins. qu i
Cavité abdominale ne sont pas suspendus daus la cavité abdomina le
par les mésentères, sont en relalion avec la paroi
L'organisation générale de la cavité abdominale abdominale.
est telle que le tube digestif central (lractus gaslTo· La cavité abdomù1a lc est la pissée par le péritoine.
intestinal) est appcodu à la paroi abdominale pos• qui consisto en une couche monocellulaire apparen•
térieure. et partiellement à la paroi abdominale tée à un épithélium [mésothélium). supportée par
antérieUie par de fins replis péritonéaux (les ml'Sen• wJe coucbe de lissu conjooctiL Le périloiJJe est corn·
tères ; figure 4.6) : parablc à ln plèvre ou au péricarde du thorax.
Le péritoine se 1·élléch il sur la paroi abdom inale
■ un mésentère ventral [ou antérieur) pour les afin de devenir un composant des mésentères qui
régions proximales du tube digestif: suspendent les viscères :
■ un mésentère dorsal (postérieur) sur Iou le la lon-
gueur du tractus. ■ le péritoine pariétal tapisse la paroi abdominale:
■ le péritoine viscéral recou,~-e les organes appendus.

Branche de raorte Aorte NormaJement, les éléments du tractus gas1.ro-

Rein,,.en arriê,e inlesli11aJ el. ses annexes remplissent complète ment
t;MSE!fllère venttal du peoloioe la cavité abdom.inale, faisa111 de la cavité péritonéale
un espace virtuel: le péritoine viscéral des viscères et
le péritoine pariétaJ de la paroi abdominale glissent
librement l'un Slll' l'autre.
Les viscères abdomina ux sont soit intrapérito•
néaux. soit rélTopérilonéaux :

• les structures intrapérilonéales, telles que les

éléments du tractus gastro-i ntestinal sont appen·
dues à la paroi abdomina le par les mésentères :
■ les s tructures qui ne sont pus appendues dnns
la c:avité abdom inale par un mésenlilre cl qui se
sil.ueu l entre le périloin" e l la paroi abdominnle
sont en position rétropéritonéale.

Les s tructures rétropéritouéales comprennent

les reins e l les uretères, qui se développent \ians la
rég-ion située enlTe le péritoine et la paroi abdomi-
nale el restent dans celle position à l'âge adulte.
Pendan t Je développement, certains organes.
comme des portions de l'intestin grèle ou du côlon,
soul initialement append us dans la cavité abdomi-
nale pàr un méseolère, puJs évoluent dans un second
Lemps on position rétropérilonéalo par açcolemont
Mesen1ete dorsal avec la paroJ abdom inale [figure 4.7).
Pen1oine pariétal uJs gros vaisseaux, les nerfs el le:; lymphatiques sont
Pê ritoine viscérat en rapport avec la paroi postérieure de l'abdomen, au
niveau de la ligne médiane. dans une région où. durant
Figure 4.6 . le tube digestif est appendu par des le d6vcloppemcnl, le péritoine se réfléchit sur la paroi
mésen1~tes.
conune le mésentère postérieur. qui contient le lubcI 235

CopyrightL'Cf matcnal
 Abdomen

Pên1olne v1scera1

/ ' " - -- - Artère pour le tractus gastlo-intestlnal

MêsenlèŒ Structures rétropéritonéafos

Péritoine pariétal
A
Partie wurapêntoneale du tiacrus-

Mésentère avant la fusion avec la paroi

B

Figure 4.7. Série de figures montrant la progression (de A à C) d'un organe initialement lntrapèritoneal èvoluant
secondaitl'ment en position rêtropéritonéale.
236

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 Vue globale • Éléments anatom,ques

digestif en développemèut. Eri conséquence, les brau• du !b orax e.sl constitué pa r la 12° vertèbre U1oracique,
ches des struclu res neurovasculaires pour l'appareil la 12• côte. la parlie disl"ale de la 11• côte. le rebord
gastro-inteslinnl sont impaires; elles prenneul leur costal el le processus xiphoïde d u sternwn.
origine à la face antériew-e des structures mères el
cbenrlnenl dans les mésentères, ou deviennent rétro-
péritonéales clans les régions où les mésentères ont Diaphragme
secondairement fusionné avec la paroi.
En général. les vaisseaux. nerfs e t lymphali- Le diaphragme esl une cloison musculotendineuse
ques deslinés à la paroi abdomü1a le el aux orga- séparanl t·abdomen du thorax.
nes issus de s truc tures rélropérilonéales naissen t Il s'insère s ur le pourtour inférieur de la cage
latéralement des structures oco rovoscu laires thoracique, mais en arrière, son in.scrtioo est plus
centrales el son t habitu elleme nl pairs, u n d e cha- complexe e t s'étend à la colonne tombale (figure 4.8).
que côté. De chaque côté . une exva nsion muscula ire (pilier)
ancre fermement le dfoph ragrne aux fr-1c~s tu1lércl-
Limite inférieure du thorax laléra les de la colon nA vertébr:.le, au n iveau de la
vertèbre Lill à droite, e l de l.11 à gaucho.
La lin1ile s upérieu re do l'abdomen correspond à la Comme le rebord costal n'est pas complot en arrière,
limite ioféricw-e du thorax, lequel 1:sl formé par 11, le diaphragme sïusère sur des ligaments arqués, ten-
d iaphragme (voir p. 108-109). Lo pourtou r loférieur dus e ntre surfoccs osseuses et tissus mous :

Hiatus œsophagien
Rebord costal

Ugamen1 arqué
latéral - - - - \ -
L;gameru arqué médial

~-l'r--;--1 ir!eiL-Pifii8r gauche

Ptlier d,on ____J..._ _ __J,:ï.""S-o~ c,mé oos IOmbes

Fig ure 4 .8. Ouverture inférieure du thorax et diaphragme.

237

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 Abdomen

• les ligaments a rqués médiau x e l laléraux croisent Aile lllaquo Al:le du sac;rum
les muscles de la paroi abdomina le postérieure el
s'allache nl respecûvemenl aux vertèbres. ù l'apo-
physe transverse de Ll et à la 12• côle:
• le ligament arqu é central est croisé par l'aorte e l
se continue de chaque côlê par les piliers.

L'insertion postérieu re du diapl1ragrne s'étend

bien pl us vers le bas que son inserlion anlérieure.
En conséquence. le diaphragme est un composant
imporlanl de la paroi abdom inale postérieure, en
rapport avec de nombreux viscères abdo1ninaux.

Ouverture supérieure Ouvenure

st1pêneure
du bassin du bassin

llgameol lngulnal
La 1,aroi abdominale est en cooUnuilé avec la paroi
pelvienne au niveau de l'ouverture supériem·e du bas-
Figure 4.9. Ouvenure supédeure du bassin.
sin, et la eavilé abdominale se poursui! par la cavité
pelvienne.
Le pourtour de l'ouverlure supérieure du bassin csl
entière111ent osseux. li est constitué par:

• le sacrwn eu arrière:
• la symphyse pubien ne en a,•a nl :
• la ligno arquée do lïl iun1 laléra lement el de cha-
que côlé (figuro 4.9).

A cause de l'augularion postérieure enlre lesacn,m

el les os coxaux. e l la colonne verlébrale, la cavité pel-
vienue n't:st pus orienl6e dans le même plan vertical
que la cavité abdom lnale. Elle se projelle vers l'ar-
rière. el l'ouverture supérieure ùu bassin regarde en
avanl 01 un p1,u en haut [figu re 4.10).

C.vllé - +-,~
abdominale
2'--i---Axo do la ca.vllé
RAPPORTS AVEC LES AUTRES abdomlna!e

RÉGION S
Thorax
,i,rt t- Cavité peMem>e
L'abdomc11 est séparé du thorax par le d iaphrngme. Les OIMlnure _.....,,,,.,I ~ --1'1-+--t--- Axe de la cavilé
slructures aonlomiques passenl d'une région à l'autre à supérieure peMeono
travers le diaphragme ou en arrière (voir figure 4.8). du ~ sstn

Pelvis
L'ouverture supérieure du bassin s'ouvre direclement
dans l'abdomen <Jl les slru~lures passent de l'abdo- Figure 4.10. Orientation des (avitês abdominale
et pelvienne.
238 men au pelvis au lrnvers de celle-ci.

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 Vue globale • Points clés

Ouverture
supérieure
dlibassln Empreinte de l'u~tè,e
Muscle g,and
Vertèbre LIV
psoas ---+
Muscle Ulaque Vertèb,e LV

---1-- Pêritolne

Empteinte des
vaisseaux
iliaques k'ttemes

Vessfe
Utérus

Figure 4.11. La cavitê abdomlnale est en continuité avec

la cavitê pelvienne.

Le péritoine qu.i tapisse la cavité abd01ninale est

l igament inguinal
en contiuuHé avec Je péritoine du pelvis. Ainsi. la
cavi té abdominale est entièrement en continuité
avec la cavilé pelvien ne (figure 4.11}. L'infection
d'une l'égion peut dom; s'étendre lilrtement é, /'uulre.
La vessie se dilate vers le hout. de lo cavité pel- Fig.,.. 4.12. Stn.1ctures passant de l'abdomen à la cui.sse.
vienne à la cavité abdominale et, pendant la gros-
sc.~so. l'utén,s se développe librement vers le haut.
dans la cavité alxlomirl(l/e, en dehors de fo cavité
iliaques externes de l"abdome n deviennent l'artère
pelvie1we.
e t la veine fémorales de la c uisse.

Membre inférieur POINTS CLÉS

L'abdomen commlmique directement avec la c ttisse
à lrnvors un orifice antérieur Sil ué enlre ln limite Disposition des viscères
infériettre de la paroi abdon1inale (marquée par le abdominaux chez l'adulte
ligrunent inguinal] el l'os coxal (figure 4.12). Les
s truc tures qui passent à travers cet orifice sont : Une connaissance basique du développement d u Ir.ic-
tus gastro-intestinal est nécessaire pottr comprendre
■ les principales artères et veines pour le membre
la d.isposilion des viscères ubdominaux et des mésen-
infériettr:
tères dans ~abdomen (figure 4.13).
• le nerf fémoral, qui innerve le muscle quadriceps
Initialement, le lraclus gastro-intestinal est orienté
fémoral. extenseur du genou ;
longitudinalement dans la cavité corporelle el est sus,•
• des lymphatiques;
pendu aux parois environnantes par un largo mésen-
• l'extrém ité distale des muscles grand psoas et
tère clorsa l el par un mésentère venlTal plus petit.
iliaque, qui sont des fléchisseurs de la c uisse a u
En haut, les mésentères dorsa l e l ventral sont
ruveau de l'articttlaUon de la banch.e.
ancrés au diaphragme.
Quand les vaisseaux passent sous le ligrunenl Le tube digestif primitif comprend l'intestin antérieur,
inguinal. leurs noms c hangent - l'artère et la veine l'intestin moyen et l'intestin postériettr. L'importante 239

r.;opynghted material
 Abdomen

Estomac
Fo<e Bourgeon pancréatique <lorsal Rate

--1-,;-,1- Mésentère
dorsaJ

supêrieure

........... _______,
... ____ Anère
mésentêrique sup·érleure Cax:um

A Côlon
B
Foie
Fola Foiamon omerual
ES!omac
Estomac

--c';Z::::::i::;::::__LJ..J_Anere
mé$en,énque
supérieure

~
è:
-.."~
·8
omen1um "
,:,
Cœcum ~

"0
;-
C D

Figure 4.13. Sé-rie de fig ures (de A a H) illustrant le développement de l'appa_rell digestif et des mésentère-s.
~
-
"'=
li
~
=
::;:
•,"
"~
!ii
"'0C
N
240 0

Copynghted matenal
 Vue globale • Points cles -

Foie
Bourse omeotale

Estomac

1)

Grand
omentum

E Développement du grand omentum F

Foie
Petit ome.ntum
Foie
1 Bourse oma"tale
Estomac
Rate

Cœcum
Grand omentum

G H

Flgu.- 4 .13, suite. Siri• de figures (de A à H) Illustrant le développement de l'appareil digestif et des mésentèrêS.
241

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 Abdomen

croissance longitu dinale d u tu be digestif. la rotation de façon très importante vers le bas, e l les deux faces
certaines parties de œ tube. el la fusion secondaire de de ce mèselllère fusiotillenl pour fo1:mer u ne struc-
certains viscères el de leurs mésen litres avec la paroi ture ressemblant à un tablier (le grand omentum ou
participent à la mise en p lace des organes abdominaux grand épiploon). Le gralld omentun1 est append u à la
chez l'adulte. grande courbure de l'estomac. recouvre les viscères
de la cavilé abdominale. el c'esl la prem.ière struc-
ture q ue l'on observe lorsque la cavi lé abdomü1ale
Développement est ouverte par voie anlécieure.

de l'intestin antérieur
Dans la région de l'abdomen. l'inl.cstin anlériour csl
à l'origine de l'extrém ité dislo le de l'œsophage. de
Développement de l'intestin
l'estomac cl de la partie proximale du duodénum. moyen
Lïn1P-$lin nnlérieu r est seulomonl un<J parlio d u tube l.'inleslin moyen se développe pour clonaer la parlio
d igoslif 11ppend u à la paroi por les mésentères venlrol distaJe d u duodénu m. le jéjunum. lï léum. le côlon
el dorsal. ascenda nt el les deux Liers proximaux du côlon
Un d iverl.k ule à la fou, aulérieure de l'iutesû n tra nsverse. Un peUt sac. le sac vitellin, se détache de
a nlérie ur va se développer dans le mésentère vcn· l'anse inleslinale vers l'avant. jLtsqu'à l'ombilic.
Lra l pour donner naissa nce au foie cl à la vésicu le Ln c roissance rapide de l'appareil gastro-inleslinal
b ilia ire. el ensuilo à la partie ventrale d u pancréas. enlnlîne la fom,alion d'une boude intestinale. qui s'ex•
La parlie dorsa le du pancréas se d éveloppe à par• tériorise en dehors de la cavité abdominale. dans le
tir rl'une excroifisnncu de l'inlesti n nntéricur dnns cordon omhilic:al. Alors que le fœlus granrlil el quo la
le mésenlère dorsal . La raie se développe dans le coiu1exion avec le sac ,~teltin disparait, l'intr.stin moyen
mésenlère dorsaJ tians une région située entre la reloume dans la cavité abdominale. Lors d u déroule-
paroi el le futu r estomac. ment de cc processus. les deux morceaux de la boucle
A u n iveau de lï nleslin antérieur, le futur estomac intestinale effectuent une rotation dans le sens contrai!'e
effectue UJJe rolalion dans le sens des aiguilles d'une des aiguilles d'UJJe montre, autour de leur axe central;
montre; le mésen lère dorsaJ associé se déplace vers ainsi. la partie de la boucle qui deviendra lecœcwn des-
la gauche el croit de foçoo imporla nle. Durant ce cend vers la zone inférieure droite de la cavité.
processus, une parlie cl u mésenlère se rapproche Le cœcun1 reste inlrapérilonéal. le côlon ascen-
puis. dans un second temps, fusion11e avec le côté dant fusionne avec la paroi abdominaJe, devenant
ga uch e de la paroi abdominale. ainsi rétropéritoaéaJ, e l le côlon transverse reste
Dans le même tem ps. le duodénum a.insl que son s uspendu par son mésentère dorsal [mésocôlon
mésentère dorsaJ et une partie du pancréas pivolenl transverse]. Le grand omentun1 recouvre le côlon
vers la droite el fusionnent avec la paroi. tra nsverse el le mésocôlon. et fusionne babituelle-
La fusion secondaire du duodénum avec la paroi. menl avec ces slTuc tures.
l'importante croissance du foie dans le mésentère
ventral el l'accole1nenl de la face s upérieure du
foie avec le diaphragme reslreign c11l l'ouvcrlure à
un orifice limité par le mésen lèro dorsal associé à
Développement de l'intestin
l'estomac. Cet ori fice réduit est appelé le foramen postérieur
omenlal (foramen épiploîque). Le Uers distal d u côlon transverse, le côlon descen-
La partie de la cavitê abdominale fermée par l'ex• dant. le côlon sigmoïde el la partie supérieure d u rec-
pa nsion du mésentère dorsal e l sil11ée en arrière de t1m1 se développent à partir de l'intestin postérieur.
l'estomac s'app,illo la bourse omcntale 0 1, a rrière• Les parties proximales de l'intestin postérieur se
covilé des épiploons (petite cavité}. Le passage par placenl à wiuche el devie n ne n l le côlon descendant el
le roramen ome nlal. de cet espace au reste de la le côlon sigmoîde. Le côlon descen danl el son mésen-
cavité périlonéale (grande cavilé) esl silué sous le tère dorsal fusionnent avec la paroi abdominale. aJors
bord libre d u mésentère ventral. que le côlon sigmoïde reste intrapérilonéaJ. Celui-ci
Lo portion d u mésentère dorsal qu i forme in iliale- passe à travers l'ouverlure s upérieure du bassin, et se
242 mc111 une partie de ln grande cavité se dévclo1>pe de poursuit par le rectum e n regard de lu vertèbre S UI. 0

Copynghted material
 Vue globale • Points Giés

Peau et muscles de la paroi 1..3 peau et los muscles des régions inguinale cl
suprapubieone de la paroi a.bdominale sont ionervés
antérolatérale de l'abdomen par L1 et non par les nerfs thoraciques.
et nerfs intercostaux Les clermatomes de la paroi antéri eu re cle ln
thoraciques paroi abdom.inale son l lndjqués su.r la figure 4.14.
Sur la ligne médiane, le nivea u sensitif de l'an-
Les racines a ntérieures des nerfs spinaux thora• gle infrasternal est T6, el cel ui de rombil.ic est
ciques T7 à T12 suiven1 l.a direction descendante des T10. Lt assure l'innervation sens itive des ,·égions
côtes et croiseot le rebord costal pour gagner la paroi inguinale el suprapubienne.
abdonijnale (lïgu·re 4.14). Les nerfs intercos1m,x T7 Les muscles de la paroi abdominale sont inner-
à T11 se dist ribuen t à la peau e l aux muscles de la vés de façon segmentaire sur uo modèle respectant
paroi abdominale. a ins i que le nerf s ubcoslal Tl 2. généralemen t celui des clermatomes.
De plus, T5 el T6 innervon I les parties supérieures
du musc le oblique exleme de la paroi abdomina le :
1'6 assure éga lem1mt l'i nnervation sens it ive de la La région inguinale est une
peau e n regard d u pr.ocessus xiphoïde.
zone de faiblesse de la paroi
abdominale antérieure
Durant le développement, les gonades des deux
sexes descendent de ltlur sile d'origine, le long de la
1>aroi abdominale postérieure, pour gagner la cavité
pelvienne c hez la femme, e l le futur scrotum cbez
l'homme (figu re 4. 15).
Avilnl celle migration, un cordon tissu laire (le
gubernacu.lum) passe a u travers de la paroi abdo·
/
minalë a ntérie ure el relie le pôle inférieur de r;ha-
que gonade aux prémices du scrotum chez l'homme,
el aux grandes lèvres chez la ferrune (rennement
T6'

TT :,.. -- labioscrotal).
Une expansion tubulaire (le processus vaginal)
de la cavité péritonéale ainsi qu e les couches mus-
culaires de la paroi abdonlinale antérieure se déve-
loppent le long du gubernaculu1u de chaque côté
jusque dans les renflements lahioscrotaux.
Chez !'homme. Je testicule. accompagné de ses
structures neurovasculaires et de son canal défé•
rent, descend dans le scrotum le long d'uo itinéraire
inHialemeol défini par le gubemaculum. entre le
processus vagina l et le.s autres feuillets dérivés de la
paroi abdomi nale.
Le cana l inguinal est le passage à travers la paroi
abdon1inale a ntérie ure c réé par lo processus vaginal.
Le cordon spermatii1ue est une expansion t1.1bulaire
des couches de la paroi abdominale clans Je scrotum
qui contien t tou tes Jes stru ctures allanl du -testicule
à l'abdon1e n.
L'extrémité distale du cordon spermatique, en forme
de sac, contient de chaque côté le lesticule, les struc-
Figure 4.14. Innervation de la paroi abdominale lures associées el, maintenant. une partie isolée de la
antérieure.
cavité péritonéale [ca,, ilé de la tunique vaginale). 243

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 Abdomen

Chez la femme. les gonades descendent jusqu'à une ■ U sa situe à 1ni-ùislance en tre l'incisure jugulaire el
position s ituée à lïnlérie u.r de la cavi té pelvieOJ1e al la sy,uphyse pubienne. el croise le rebord costal de
ne passent janrnis à travers la paroi abdominale a nlé· cbaque côté au niveau du 9" cartilage costal :
rieure. Par conséquent, la seu le struoture importante. ■ Il passe au niveau do l'abouchemenl de l'estomac
qui passe à travers le canal inguina l. esl un reliquat dans le cluodénllJn (orifice pylorique], qui se s itue
du gu bernacul um (ligamc nl rontl do l'utérus). sur la droite d u corps de LI: le duodénum prend
Che.z l'homm,i comme c hez la femme, l'oi11e en~uile la forme d'un C sur la paroi abdominale pos·
[région ingu inale) esl u ne zone do fo ibless1, de lo Lé rieure el croise la ligne médiane pour s',1bouchor
paroi abdo1niaale (figure 4.15). dans le jéjuntun à lo gauche du corps de la vertèbre
Lli; la lête du pa ncréas est enloUJ'ée par la boucle du
dnodénu111. et le corps du pancréas s'étend au-delà
Niveau vertébral LI de la ligne médiane vers la gauche.
■ U passe à travers le corps du pancréas.
Le plan transpylorique est u n plan horizonta l qui
traverse le corps au niveau do la face iu féricu re de
LI (figure 4.16).

-+-~-+-- --+-- Gonade

Gubemaculum

Tubel'Ct.lle génital

Renllement labiosctotal

Membrane urogénitale _ __,.

A

Figure 4.15. Rê9lon Inguinale. A. DéveloppemenL

244

Copynghted matenal
 Vue globale • Pomts clJ,!s

Vaine cave fnfêrieure - - t -- -- - - i , -

Aorte

Al1ère testiculafre dr011e --i--- - -7

Veine teslic:ulaire droite --+-----H~R/

Limite du pelvls
Canal déferent gauche
Anneau lngUJnBI p,olood
Canal 111gulnat
Anneau Inguinal
superficie4

Co<don Sl)érmatiQue Cal'\BI déféreli1

Artete et veine
testiculatres

Épididyme

- Testicule
Rellquat du
gu:bemacutum
B Tuniqoe vaginale

Ar1ère rnnale gauche

Veine cave mfêrieure Veine rénaJe gaudio

Verne ovat!Oflne gauche

Aorto
Anérc ovanque gaucbti

A'"---,-!;,E-- - -- -I-- T'0'11fl• ulenne

"'-- - - -- - l r - Llg.qmen1 rond
1Je l'utérus (reliquat
Anneau Inguinal --t-- - - - -- - - -~ du gubemaculum)
superficie1

C TT
5
C
N Figure 4.15, a:ult•. Région inguinale. 8. Chez l'homme. C. Chez la femme.
0 245

Copynghted matenal
 Abdomen

Orifice pylorique entre arlères passent à travers les dérivés des mésentères
estomac et duodénum venlsnl el dors.i l avant de gagner les viscères cibles.
Rebo<dcoslal lnc,sui• jugulaire Ces va isseaux vascularisenl égaleme nt d'aulres
s truc tu res te lles que la raie ou les oœltds lympha-
tiques qui se développent da ns los mésentères. Ces
trois artères sont :
• le tronc cœl'iaque, qui naît de r aorle abdom inale
au niveau du bord supé rieur de la vertèhre LI, el
qui vascularise l'inlestin antérieur ;
• l'arlère mésentérique s upérieure, qu.i provien l
de l'aorle abdominale e u regard du bord inférie ur
de la vertèbre Ll el qui assure la vascu larisation
de l'inteslin moyen:
• l'arlère mésentérique inférieure. qui aaîl de l'aorle
abdominale approxin1ativement au n iveau de LUI
LI (plan et qu i vascularise l' inlesLù1 term inal.
Rein-+- _.,._ 1ran1pylorlque)
droil

Drainage veineux
gauche-droite
Le sang de la circula lion générale (ensemble du
corps humain sauf les poumons) revienl a u cœur
d ans l'oreillette droite. La vein e cave inférieure esl
le système veineux principal de l'abdomen: elle
l assure le retour sanguin de cette région ain si que
Posi1ion de l'ombilic Sympllyse pubienne du pe lvis. du périnée el des membres inférieurs
[figure 4.18).
FlguN 4.16. Niveau vertébral LI. La veine cave inférieure se situe sur le flanc droil
d e la coloDlle vertébrale: elle sorl de l'abdomen à
travers un orifice diaphragmatique central. lencli-
• li marque approximativement la position des hiles neux, approximalivemenl à la hauteur de la verlèbre
des reins: comme le rein gauche est situé légère• dorsale TVIll. Un certain nombre de gros vaisseaux
mont plus haul que le rein dro it. le plan 1Tai1spy- c roisent la lign e médiane el permellenl d'acbenüoer
lorique passe au niveau de la pnrlie inférieure du le song de la partie gauc he du corps vers la veine
hile rénal gauche el de la partie s upérieure du bile cave inférieure;
rénal droit.
• l'un des principaux est la veine rénale gauche, qui
assure le dra inage vei neux du rein. de la glande
s urré uale et de la gonade homolalérale:
L'appareil gastro-intestinal et • uil a utre de ces vaisseaux est la vcù1c iliaqu e
ses dérivés sont vascularisés commu ne. qu i croise la ligne médiane en regard
par trois artères principales de la vertèbre LV c l rejoint son homologue droit
pou.r fo rme r ln veine cave inférie ure - Ct!S veines
Trois larges artères impaires provien ne nt de la face drnine,.ll les membres inférieurs, le pelvis, le péri-
antérieure de l'aorte abdo.m ina le el assurent la vas- née el une partie de la t)a,·oi abdomina le;
c ularisation de la partie inlra-abdominale du lrac- • d'autres vaisseaux croise.nt la lign e méd iane,
l~1s gasrro-ù1lestinal e l de Loules les s truc tures (foie, comme. les veines lomba les gauches, q ui draü1en1
pancréas el vésicule biliaire) e mbryologiquemenl le dos el la paroi abdominale postérie ure du côté
246 issues de celle parlie de l'intestin [figure 4.1 7), Ces gauche. Q

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 Vue globale • Peints clés

Intestin - t--+-i----
antérleur

,---'--- -+--!-- Artêre mésentériquo supérieure

Intestin - 1 - - h l - - ~ -
moyen

~ - ' -- --'1--1-- Artère mésentérique lnfé~eure

lntestJn - 1-1-- -- -
postëdeur

Artère mésentérique supérieure - - - '

~ - - -- - Artère môsent8rique
inférfeute

Figure 4.17. Vascularisation de J•-appareîl digestif. A. Rapport des vaisseaux a destinée digestlve e1 dei mésentères.
8. Vu~ anterieure.
247

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-.
 Abdomen

Veme cave supèneute - - - -~

Veine surrénale gaucho

Veine 1énale gaudie

~ ~!!!!!!!~- - - V'"'1• génitale gauche

Veine tombale gauche

Ouverture supérieure
du bassin

FiguN! 4. 18. Drainage veineux gauche-droite.

La totalité du sang veineux clans le foie, à sa faco inférieure, à ll'avers une grosse
veine. la veine porle. Celte vei ne se ranlilie e nsu ite
provenant du tractus c;omme une artère el distribue le sang à de pe liL~
gastro-intestinal passe s inusoîde.s hépaliques recouverts d'endothél ium.
à travers le foie qu i fornwnl le réseau d'écha nge vasculaire du foie.
Après ce passage clans les s inusoïdes. le sang esl
Le sang prover,anl des o rga11es abdomi naux du l'ap- collecté dans les veilles hépatiques. qui sonl de cour-
pareil gastro-i nleslinal. el de la raie. passe à travers les veiues s'aboucha11l dans la vei ne cave i11férie urc
un second réseau vascula ire. dans le foie. avanl d e juste avan t que celle-ci traverse le diaphragme et se
relou rner au cœur (llgu re 4. 19). jollo da ns l'oreiUelte droite.
Le sang veineux du trnclus gustro.. i nlcstiuaJ. du Physiologique ment. il existe des onaslornoses.
248 pancréas. de la vésicu le biliaire cl de la rate pénètre assurées par de pe liles ve ines. entre los réseaux vas-

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 Vue globale • Points des

Veines hépatiques - - ---,\ \

Œsophage

Ombllic

Figure 4.19. Système porte.

culaires drainés par le système porte e t les réseaux ■ au niveau de l'extréin ité inférieure de l'œso-
vasculaires syslén1iques. dépendant directement phage:
de la veiJ1e cave supérieure ou de la veine cave ■ au nivP.au de la partie inférieure du rectu m.
inféri,~ure.
Des peil les vei nos accompagnant les rel iqltals
<Je la vei ne ombilica le (ligamen t rond du foie)
Anastomoses porto-cave forme nt également une import1,n te anastomose
Parmi les différentes régions d'anastomoses e.nti-e port o-cave.
les systèmes porte et cave. les plus im portantes sont Le liga men t rond du foie relie l'ombilic, s-itué sur
situées dans l'abdomen, à c haque ex1rémil é du tuhe la paroi abdominale antérieure. à la branche gauche
digestif : de ln veine porte lorsque celle-ci 1><',nèlre le foie. Les 249

CopyrightL'Cf matcnal
 Abdomen

polîtes veines accompagnant ce ligament consli· au cœu r, l 'hypertension portale peut avoir pour
l uent une connexion entre le système porte et les conséquence l'apparition de varices œsophogiennes
régions paraombilicales de la paroi abdominale, qui et d 'hémorroïde.5 0 11 niveau. rcspec/ivcmonl. des
sont drainées par des veines systémiques . extrémités œsopl,ogienne el reclale de /'opporeiJ
D'autres régions anatomiques sont le lieu d'anas· gastro-intestinal. e l des dila la lions veineuses so11s·
lomose porto-cave: ces anastomoses péritonéoparié• cutonées para-on1bilicolos visibles sur la paroi
laies se situent : abdominale dites «en tête de méduse•, où les
,,oisseoiu: systémiques rayonnant à partir des vei•
■ au niveau de la face diaphragmatique du nes paraombi/icales se développent el. deviennent
foie (où le foie est en contact direct avec le visibles sur la paroi abdominale.
diap hragme):
■ au sein de w ncs où la paroi du tractus gastro·
intestinal est en contact direct avec la paroi pos-
térieure de l'abdomen (segments rétropéritonéaux
Les viscères abdominaux sont
do l'intestin grêle et du côlo n) : innervés par un important
■ à la face postérieure du pancréas (une grande pa.rl plexus prévertébral
du pancréas est rétropérilonéa le).
L'innervation des viscères abdominaux est assurée
par un large plexus prévortébral, principalement
Blocage de la veine porte en rapport avec les faces antérieure et latérales de
l'aorte (figure 4.20). Les branches de ce plexus se
ou du réseau vasculaire distribuent aux organes cibles le long des vaisseaux
intrahépatique issus de l'aorte abdominale.
Un blocage do la veine porte ou du réseau vas- Le plexus prévertébral est formé de fibres sympa•
culaire intrahépatique peu l affecter le schéma du lhiques, parasymphatiques et sensitives :
retou.r veineux des organes intra-abdominaux du
tractus gastro-inlestinaJ. Ainsi., les va.i sscaux for- • les fibres sympathiques ont pou1· origin e la moelle
n1ant les anastomoses porto-cave. normalement spinale, des niveaux T5 à L2 :
gréles, peuven t se développer considérablemenl , ■ les fibres parasympalh.iques sont le nerf vague {X]
devenir larges el lortueux , permettan t alors au et les racines médullaires S2 à S4 :
sang du systèn1e porte d'éviter le foie. de se dral• ■ les fibres viscérales sensitives sont généralemonl
ner dans le sys tème cave el de rotourner ai nsi parallèles aux fibres motrices.

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 Vue globale • Points dés-

Système sympathique Syatème parasympalhique

(':;r -l-----'-.!..:_!__:~ -- Nerfs vagues an1érleu1

el pos1èrlO<Jr

Nerfs grand 01 pelil splanchniques

el splanchnique imus (lnfo,,eu~-~ - - - - --
(TS à Tl2) Il

1 ~1®\.

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1

Nerls spfanchruques
lombau, (L 1, l2)

~ ----=;_,l~ - - - Nerls splanchniques

pelviens (S2 à S4)

Figure 4.20. Pl°'xus prêvertébral.

25 1

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 Abdomen

Anatomie régionale
L'abdomen esl la partie clu tro nc située sous le tho- abdomi na ul\ cl les dou le urs associées au,x troubles
rax (figure 4.21). Ses parois musculomembraneuses abdontinaux. Deux sché mas soal sou vent utilisés :
e nloure nl une cavité (la cavité abdominale). lintilée
• un modèle à quatre quadranls :
e n haul par le cliapnragme el en bas par l'ouverture
• uae description en neuf régions.
supérieure du bassin.
La cavité abdominale peul s'élcnclre vers le hau t
jusqu'au 4 • cspaco inlcrcostal. cl se pourstùl vers le Modèle à quatre quadrants
bas par la cavité pelvie nne. Elle contient 111 r;avilé
périlonéalc ol les viscères nbdomi n11ux. Le modèle lopographiqueà quatre quadranlsestJ'ondé
sur l'illterseclion de de ux plans : uo pla n horizontal
passant au niveau de l'ombilic el d u disque interver-
ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE tébral Wl-LIV, el un plan vertical médian, formant
ainsi quatre quadràIJls : w1 quadrant supérieur dl'oil,
Des divisions lopograpbiques de l'abdome n sont un quadranl inférieur droil. un quadralll supérieur
utilisées pour décrire la localisation des organes gauche el ua quadrant inférieur gauche (figure 4.22).

Diaphragme

'Ouallœnl Quadf'ilnl
•up<lrleur dm1i suplirlellfQOOCho

Ouadrant W"10\J'
droit
Ouverture ---Hc-x
$Upêrieure
W bassin

Cavité pelvienne - - - ~..,_,_

Symphyse pubienoe

Plan transombilicat Plan méfjan

Figure 4 .21 . Limites de la cavité abdominale. Figure 4-22 . Topographie a,bdomlnale â quatre quadrants.
252

Copynghted matenal
 Anatomie régionale • Anatomie topographique

Modèle d'organisation à neuf des épines iliaques antérosupéricures, el se poursuit

• • en arrière a u niveau du corps verlébral de LV ;
reg1ons ■ les plans verticaux passent par le milieu des cla·
vicules e t. en bas, par un point sit ué à mi-d islonc;e
i...., description d 'uJ1e o rganisatio n topographique à
en tre l'épine iliaque antérosu pé rietLrO el ln sym-
neuf régions est fondée s ur deux plans horizontaux
physe pubi enne.
e l deux plans verlicnux (figure 4.23) :
• le plail hori7,:intal s upérieur (plan subcostal] esl Ces quatre pions établissent une organisation topo-
situé inunédiatement sous le rebord costal, à la graphique à neuf régions. Le.s désignations suivantes
hauteur du bord inférieur de la 10" côte, el passe en sont utilisées rour chaque région : en haut, l'hypo-
amère a u niveau du corps vertébral de LIil (à noter d1ondre droit, la région épigastrique et l'hypochon-
que. parfois, ce plan pe ut être remplacé p ar le plan dre gauche ; en bas. l'aine (région inguinale) droite, la
transpylorique, situé à mi-distance entre l'incisure région pubienne et l'aine (région inguinale) gauche ; et
jugulaire el la symphyse pubienne, ou à ,ni-distance au milieu le flanc droit (région latérale], la région ombi•
enlre l'extrémité infé rieure du corps du sternum el Ucale el le.flanc gauche (l'égion latérale) (figure 4.23).
l'ombilic, passant en arrière au niveau du bord infé-
rieur de lu verlèbrc LI el c:rois;int le rebord costal en En clinique
regard de l'extsémilli cart ilagineuse de la 9" côte):
• le plan hori;uin1al inférieur {plan intertuberculaire) Incisi ons chirurgicales
joint les tubercules des deux crêtes iliaques, qui L'accès à l'abdomen et à son contenu est
sont des structures palpables situées 5 cn1 en arrière généralement obtenu par une Incision réalisée
à travers la paroi antérieure de l'abdomen.
Traditionnellement, cette incision 011 placée
Ptan subcostal P1ans méclio-clavlculaires
en regard de la région d'intérêt. Sa taille est
habituellement assez large pour permettre
un bon accès et une exposition optimale de l a
cavité abdominale. Grace au développement de
l'anesthési e et à la diffusion des médicaments
myorelaxants, l es incisions abdominal es sont
devenues plus petites. l'indslon de l'abdomen
la plus utilisée est une incision centrale,
craniocaudale, allant du processus xiphoïde à
l a symphyse pubienne; celle-ci donne un vaste
accès à la totalité des organes intra-abdominaux,
et permet de réaliser l'exploration de la cavité
abdominale (laparotomie). D'autres approches
chirurgicales utilisent des incisions plus petites.
Avec la miniaturisation de1 caméras et le
développement de la chirurgie mini-invasive,
gaUOlle
on peut réaliser de petites incisions sur la paroi
abdominale et introduire des caméras. La cavité
péritonéale est• insufflée• avec du dioxyde de
carbone afin d'augmenter l'espace dans lequel
Région puljiet1118 liaque gauche
l'intervention est réalisée. D'autres instruments
sont alors intreduits à travers de petites fenêtres
et de1 interventions chirurgicales telles qu'une
cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire)
ou une appendicectomie (ablation de l'appendice)
peuvent être réalisées, permettant au pati ent de
Plan intertuberculaire
retourner â domle ile plus rapidement qu'après une
grande incision abdominale.
Figure 4.23. Modè-le d'otganisation en neuf réglons.
253

Copyngh1ed matenal
 Abdomen

abdomina le antérieure , sous l'ombilic, ce feuillet

PAROI ABDOMINALE peu l è lre double : un feuîllel superficiel ad ipeux el
un feu illet profond membraneux.
La pal'oi abdomi,1 ale couvre u11e large surface. Elle
est limitée en hau t par le processus xiphoïde el le
rebord costal, en arrière par la colonne vertébrale cl Feuillet superficiel
en bas par les parlies s upérieu res des os pelviens. Le feuillet superficiel adipeux clu fascia superficialis
Les feuillets qui la coasliluen l sont la p,:au. le fas- (fascia de Can1per) contient de la graisse en épais•
cia su pcdicia lis (tissus sous -cutanés}, les rn usdes ot seur variable (figures 4.25 <ll 4.2 6}. IJ so poursuit
leurs fascias. le fascia exlrapéril onéa l 0 1 le périloine a u-dessus du ügruneal inguinal avec Je fascia Sltper•
pariétal (figure 4.24). ficiel de la cuisse. ol avec u n fou ille! s imila ire t1u
nivea u du périnée.
Chez l'homme. lo f'euil lc:L su pe rficie l se
Fascia superficialis con lin uc sur le pénis e l, après avo ir perd u s 011
panicule adipeux el fus ionn é avec le fo ui lle l
Lo fasc ia su perlicialis de 1,, IJat·oi 11bdomjr111le (lissu profond du fascia supe r(ic ia li s. se poursuit au
sous-cutané ch: l'abdomen} esl uu feuillet de tissu niveau d u scrotum où il forme un fosc in purli-
conjonctif graisseux. C'est hab il uel le me nL u n feui 11111 culicr conle nanl des fibres musc u lai res lis s es (le
si mple. sernblnblc e l en conli11uité avec le fasc ia darl os). Ch e,: la fem me. ci, fe ui lle t s upe rfi c ie l
superficia lîs rec.:ouvranl les aut,·es régions du corps. contie nt nri la gn, isse el parlici r11i t, la cn ns lilu -
Ce!Jendanl , daos la région inférieure de la paroi tion de la grunde lè vre.

Peau - - - ! - - -

Fascia superficialis- - -- + - - - - --h--

feuiBel adipeux
(lascla de Camper)

Fascia superlicialis- - - - - 1 - - - - - - ->-- - -

teuillet membraneux. , ,_,........,,__ Muscle transverse
(lascla de Scarpa) de l'abdomen

Périlolne pariétaJ Fascia ex.1rapôntonéal

254 Flgun, 4 . 24. Feuillets de la paroi abdominale,

CopyrightL'Ci matcnal
 Anat omie rég ionale • Paroi abdominale

Feuillet profond Sur la ligue m édiane, il s'insère rermemenl s ur la

ligne blanche et sur la sym physe p11bienne. Il se
Le feu ille t profond membrane ux du Jascia super- prolonge à la parlie aJ1Lérieu re du périnée où il csl
ficialis (fascia d e Scarpa) esl fin e l mentbraoeux; fixé à la branche isch iopubienne c l au bord posté-
il con tient peu ou pas de graisse (figure 4.25). En rieu r de la membrane périnéa le. A ce nive(lu. il est
bas, iJ se poursuit au niveau de la cuisse. juste désigné sous le nom de fascia périnéal superficiel
sous le ligament ingu inal. e l fu sionne avec le fascia (fascia de Colles).
p ro rond de la c uisse (le fascia la ta : figure 4.26) .

Fascia superflclalls - -tt, .I

11----Aponévrose oblique
externe
Feulllet adlpeu,
(fascia de Campe<)--+!\ 1
Feu!llet membraneux
(lasda de Scarpa) - - t H

Peau--'1\\ , ,--Ligament inguinal

- Fascia 1a1a de la cuisse

Symphyse pubienne Scro1um Dartos

Figure 4.25. Fascia superfic.îalis.

- - - ------++- - Feuillet membraneux.

du fascia SuPerllclalls
Musde obhque exte<oe (fascia de Scarpa)
e1son aponévcose

Continuité avec le lascia

superficiel ru pénis

Insertion sur la branche iU:.!...-==~-----1-- Fascia périnéal

lschiopubienne w perllciel (laS<:18 Ile Colles)

Continuité avec
le danos

Figu,. 4 .26. Continuité du feuillet m.embtane-ux du fascia superficialis au niveau d'autres rég.ions anatomiques.
255

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 Abdomen

Chez l'homme, le feuillet profond mombrn.ncux cc sont le muscle obliqu e externe. le muscle obli-
du fascia supcrficiaUs l'usioonc avec le fe uille t super• que inlcrno el le muscle transverse de l'abdomen;
fic iel lorsqu' ils passent au-de.ssus du pénis . formant • doux muscles verticaux. proches de la ligne
a insi le rascia superfic ie l d u pé nis; il s c;onlinuonl au mécliano, sonl conten us dans une gaine tend ineuse
nivea u du scrotum où ils coostituent le da rtos (figure formée par los aponévroses des muscles larges.
4.25). Égaleme nt cbe,: l'homme, des e.xpnnsions d u
feu illet profond rne mbra ne,tx cJu fasc ia s uperfkia• Clrnc u.n cJe ces cinq muscles a u ne action s pé-
lis . a ranrrées à la symphyse pubie nne, se prolongen t c ifique. mais ensemble, ils r.nns li1ue111 un élément
vers le bas S ter lu dorsu,n et les côtés du pénis pour essen lJe l au mai nûe.n de r)(>mbreuses fonçt ions phy-
former le ligament fundiforrne du pénis. Chez la s iologiques. Par leur position, ils forme nt une pnroi
femme. le feu illet 111embrru1eux du l'nscia s uperficia• ferme mais llexlble qu.i contie nt les viscères abdo-
lis se prolonge a u n iveau des gra ndes lèvres et à la minaux dans la ,:avité 1,bdomin11le, protège ce,tx·<:i
parlie antérieure d u pé rinée. des lra,unalis mes. et J)a rlic ipe au main tie n de le ur
pos ilion en sto Lion é rigée cootre l'11c lioo do la posan·
leu r.
Paroi musculaire De plus, la cont raction de ces muscles joue un
antérolatérale rôle lors de l' expirntion forcée en poussa nt les vis•
cères vers le hnut (ce q ui pari ic ipo à repou.sser le
La paroi musculaire a111érolatérale d e l'abdome n esl diaphragme plus loin dans la cavité lh oraciqu e). lors
composée de cinq muscles pairs : de la lou.x ou du vom issr.me nl.
Tous ('.es muscles sont éga le me nt i.mplicrués dans
• !rois rnusd"s larges. dont les fibres s'insèrent J>OS· les actions où la pression in tra-abdominnle est a ug-
té rolatéralemenL. se dirigent vers l'avant et se pro• mentée, comn1e l'accouc beme nl., la m.lcllc,n ou la
longent s ur la ligne médiane par une aponévrose; cléfécalion.

Muscle grand dorsal (l~lis$1mU$ d0<$I) --<,+

- --.....,~ Faisce:au abdornlnal
du muscle grand pectoral

Ligne blanche - -1+-- -- - - - -+!--- Muscle oblique externe

0
- -- - - <...,_- Aponévrose de l'oblique externe

Ép,ne iliaque an1é<osupérieu1e - ~1-'1,,

FJgur. 4.27. Muscle oblique externe e t son aponévrose.

256 0

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 Anatom ie r égionale • Paroi abdominale

entre l'épine Waque antérosupérieure eo dehors et le

Muscles larges tubercule pubien en dedans (figttre 4.28). Elle forme
Muscle oblique externe en haut une écbancrt,re, qt,i joue un rôle iJ11portant
Le muscle le plus su perficiel des Lrois muscles larges dans la composition du canal ingtùnal. D'autres
de la JJaroi musculaire an térola térale de l'abdomen ligame nts sont également constitués par des prolon-
est le muscle oblique externe. situé immédiate ment gements lïbreux. au n iveau de la p,i rtie média le d u
sous le fàsci:i superfir.ialis (figure 4.27). Ses fibres ligament ingui nnl :
muscu laires, sï .nséra11t s u.r les faces latérales de la
çage thor,,c ique. ont une direction oblique en bas e l ■ le ligament lac:unai re {ligam ent d e Gimbernat)
en dedans, e t s e prolongent vers la ligne médiane est une extension fibreuse en forme de croissan t,
par une large aponévrose à la partie antériew-e il la partie média le du ligament ingu inal. qui se
de la paroi abdominale. Près de la Ugne médiane. d irige vers l'anière pour s'insérer sur le pec ten d u
les aponévroses se confondent pour former la pubis a u nive(lu de la hnmche su.périeure de l'os
ligne blanche, tendue verticalement du processus pubien (figu res 4.28 et 4.29) :
xiphoîde il ln sy111physe pubienne. ■ d'autres fibres prolongent le liga1nent lacunaire le
long du pecten du pubis pour forJ11er le ligament
Ligaments associés pectinéal (ligament de Cooper).
Le bord inférieur de l'aponévrose de l'oblique externe
constitue de chaque côté le ligament ingui na l
(figure 4.27). Le bord libre d o l'aponévrose oblique
externe rorme une arcade fibreuse. épaisse, tendue

Épine ~iaqu,, an1éroslljlérleure - - - - ,

MuSde oblique externe ügam"'1t pecMéal

~pine iliaque Aponévrose
antérosupérieure de l'oblique externe ligament Inguinal

ligne pedlnéal•

TYbercule
du pubis - - '
Ligamen1Inguinal Ligament lacunaire
Symphyse - ~ Ligament tacunake
Tubercuie pubien pubienne
Anbre •• ~lne lémorales

Figunt 4.28. Ligaments fo-rmé-s par l'aponé\lrose oblique

eXlerne. Figure 4.29. Ligaments de la ré-gion Inguinale.
257

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 Abdomen

à cause de l'orientation globa le de ses fibres. li se

Muscle oblique interne term ine p11r une aponévrose an térieure. qui cc>ntri-
Le muscle oblique interne, le deuxième des trois bue à former au niveau de la ligne méd iane la .Ligne
muscles larges. esl situé sous le muscle oblique blanche.
externe (figure 4.30). Ce muscle est plus petit et plus
fin que l'oblique externe; ses fibres muscu laires ont
g lobalement une orientation oblique en haut et en
avanl. Sou corps n1uscu la ire. situ é latéralement. se Fascia transversalis
prolonge vers l'avant par une aponévrose qui contr i• Chacun des trois muscles larges esl enveloppé par
bue il former. sur la ligue 1nédia ne, la ligne blanche. un feu illet cell ulofibreux sur ses faces antérie ure et
postérieure. En général. ces feuillets sont très fins,
Sl.l urle [euilJe l profond du muscle transverse [fascia
Muscle transverse abdominal transversalis), q ui est bien développé.
Le muscle transverse de l'abdomen est silué sous
!'obi.igue interne (figure 4.31): il est nommé a insi

MUSCleobllq!Jee~emo - -H,-

10' OÔIO - - 'tt..,ô,-./,)

- - 1 - -- ---H- - Ligne blanch<l

Muscle oblique Interne

et son aponévrose 0
-+--- - +;-- Aponevrose de l'oblique externe

Épu,e ~laque antérosupêneure - - t'"'i.

Figure 4.30. Musc.le oblique lntetne et son aponévrose.

258

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 Anatomie régionale • Paroi abdominale

Le fascia lransversalis csl m1 feuiUel conUnu de Muscles verticaux

fascia qu i ceinl la cavilé abdominale et se pour-
suit dans la cavité pelvienne. En avanl, il s'asso- Les deux muscles verUcaux de la paroi musculaire
cie au fascia lrausversalis controlatéral sur la 1.igne antérOIHtérale de l'abdomen (tableau 4.1) son t le
médiane, et il se prolonge avec le fascia de la face muscle droit de l'abdome n el le muscle pyramidal
inférioure du diaphragn1e. 1l se poursuit en arrière (de l'abdomen) (figure 4.32).
avec le fascia profond recouvrant les muscles de la
paro i abdominale postérieure el se fixe sur le fascia
lhoracolombal.
Au-delà de son insertion su r la crête iliaque. Muscle droit de l'abdomen
les fibres du roscia traosvcrsalis se mêlent au fas• Le musclé droil de l'abdomen est un muscle lon g et
cia recouvranl les muscles des régions supérieu res plat. qui s'élencl verlio1lemcnt sur toute la haulcur de
du bass in el 1,u fascia e nlo urrull les muscles de la la paroi antérieure de l'abdomen. Ce muscle, pair. est
cavi lé pelvien ne. À Ge n ivea u, on le nom me fascia séparé du droit controlaléral , 11u niveau de la ligne
pariétal du pelvis (ou fascia cnrlopelvico). médiane. par la ligne blanche; lenrlu de la symphyse
U existe donc un l'eu illel conlinu de foscia encer• pubienne au rebord coslal, il devienl plus lnrge el !)lus
claul la cavité abdominaJe, épa.is à certai ns endroils, mmœ vers le baul. S011 corps musculaire e:,1 inler·
fin à d'autres, fixé ou libre, parUclpant à la forinalion rompu par trois à quatre baJ1des fibreuses Lrnn.~versa-
de structures spécialisées. les appolées intersections tendineuses (figute 4.32).

Muscle oblique ex1em<l - --1+-

1oe cote - --¼¼-.">

-+-+-- - ~1--- Aponévrose de fObllque exteme

Muscle transverse
de l'abdomen et son aponévrose p
!l

Flgu,. 4 .31. Muscle"transvene de l'abdomen et son aponévrose..

259

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 Abdomen

Tableau 4 .1 Muscles de la paroi abdominale.

M\lsde Origlno TerminaJ.s-on 1n·n erva1ion Fonction

Obllque Oigitatfons mu.scull'.llres lèvre lat·érale de lit ( rète Sranchet amérîeures Comptlme tes vt$cêtes abdo•
e-xtem~ sur les fac,e i latE'rales IHaque, aponêvrose des six derniers nerf'i m'in.1ux; r;ontraction bllatérale
de$ hurt demiêres côtes s'ac.hevant d<'lnS le raphé spinaux thoraciques des obliques èxternes : Oe.iuon
(S• à 12' c6tes) mfdlan (llgno blanche) (T7.IT12) du tronc; contraction unllat~r,ale •
rot.3tlon du thOfa,c. portar'lt sa
face •ntérie1.1re vers le
côte oppose
Obllque Fascia thotaco1ombal, Bord infNieur de! boj.s ou Branches antèrleurt!s- des comprime les viscè-res
interne crête lliaque- entre- les quatre dernièrès côtes. six demfots ne.rfspioau,c abdomin~ux; contractfon
te1mirtai~ns de l'obliquè àponévrosc se términa,n thorociquêS (T7 à T'12) bilattrc'llt- d~ obliq u.es intérnes ;
externe e t du transverse: d.-ins la ligne et L1 fléX1on du tro.nc; tonttactlon
dt-wc tie:rs lat~,aux du blonche; crête unilatérale • rott1tlon du thorax,
ligamem inguinal pubienne et ligne portant .sa face antérieure du
pectlneate <,,ôte du muscle
Transverw Fascia thoracoJombat: lè'Vrl' Apôn~rose se termlnanl Branches a.otOrieutM Comprime IM visc~,es
de l'abdomen int'erne de la crête iliaq ue: sur la llgne bh.mche; etêt e des six dérnle rs nerfs abdomin-aux
tiers latéral du ligament du publs et ligne spinaux thoraciques
Inguinal: atcs conau,c penlnéa1e (T7 â T12) Cl LI
des su< dtrnl~res c.6tM
(7• d 12"' côtes)

Oroft de Crète du pubis, tubercule Cartllages costaua des Branche, ç1nté.rteure1, Comprtme les vlsc.:êres
l'abdomEm publf;'fl et ~mphy'ie s•, 6•, 7'
c.btes: des six derniers nerfs abdominaux : fléchit fa
pubienne processus xiphoîde spinaux thoraciques colonne vertibfalé: tend
(T7 ~ T12) la pa,ol abdomioole

Pyramidal Symphyse pubîenne Ligne blanche Branche antérieure Tend la hgfle bJanche
et pecten du pubk du nerf spinal TU

Paroi postêrleure
Muscle dro!I de l"abdomen - - - ---t;r -,-+ - --"----.aH- - - - de la gaine des droits

lnterseciion 1endineuse - - - -If- -,- +,~;;=\'

Flgur. 4...32. Musclés droit de l'abdomen et pyramidal.

260

Copynghted matenal
 Anat om ie rég ionale • Paroi abdominale

Celles-ci sont aisément visibles c hez les individus le muscle est, à ce niveau . en cootacl direct avec le
ayant des grands droits bien musclés. fascia lransversalis.
La gaine des d roils enveloppant les trois quarts
supérieurs du muscle droit abdominal esl constituée
Muscle pyramidal sur le modèle suivant :
Le second muscle vertical est le muscle pyramidal.
• la paroi antérieure est founée par l'aponévrose
Ce petit muscle, qw peul êlre absent, est situé en
du m<lsCle oblique externe et la moilié antérieure
avant du droit abdo.m inal; de forme triangulaire, il
de l'aponévrose de l'oblique interne; celle-ci se
s'insère par sa base sur le pubis. se dirige en haut et
divise en deux au bord la téral du mu.scie droit;
en dedans e t se termine, par son sommet supérieur,
• la paroi postérieure de la gaine des droits est formée
su r la ligne blanche (figure 4.32).
par la moitié postérieure de taponévrose de l'oblique
interne et par l 'aponévrose du muscle transverse.
Gaine des muscles droits A' mi-distance entre l'ombilic et la symphyse
Les musèles droit de l'abdomen cl pyramidal sont pubienne, point correspondant au haul du quart
contenus dans une gaine tendineuse aponévrotique inférieur du muscle droit, toutes les aponévroses
(la gaJne des muscles droits), formée par les aponé- passent en avant du muscle droit. U n'existe pas, à
vroses des muscles oblique externe, oblique interne ce niveau, de paroi postérieure à la gaine des droits:
et transverse abdominal (figure 4.33). sa paroi antérieure est alors cmuposée des aponé-
La gaine des droits enveloppe complètement vroses des muscles oblique externe, oblique interne
le muscle droit dans ses tniis quarts supérieurs, el transverse. Sous ce point. le muscle droit est en
el recouvre la face antérieure du muscle dans son cootacl direct avec Je fascia transversalis. La limite
quart inférieur. Co1nme la gaine ne recouvre pas la entre ces deux zones est marquée par une arch e
face postérieure du droit dans son quart inférieur, fibreuse (la ligne a rquée ; figure 4.32).

Ligne blanche Muscle droit Ile l'al)don1én

~ é:Ç:1,;: ~ ~ = •

Péritoine pariétal
Muscle transverse abdominal
A
Ugne bla/lche Muscle droil de l'abdomen
Muscle obllque exteme

~
~
- ~"" Fascia 1ransversalis

Pélltolne pariétal
Muscle transverse abdominal
B

Flgu,. 4.33. OrganiSâtion de la gaine des muscies droits. A. Coupe transversale passant par les trois quarts supérieurs de la
gaine des droits. B. Coupe transversale passant par le quart Inférieur de la gaine des droits.
261

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 Abdomen

Fascia extrapéritonéal néo/ (figu,·o 4.35). Quelques exemples : 011 parle du

prolongement graisseux prop6ritonéal dans le canal
Sous le fascia transversalis, se trouve un feuillet de inguinal, el du repère /aporoscapique transabdomi-
tissu conjoocllf, appelé le fascia extrapéritonéal, qui nal propérito,1éal d'une hen1ie inguinale.
sépare le fascia transversalis du péritoine (flgure4 .34).
Contenant une quantité variable de tissu ad.tpeux, ce
fet,illet e ntoure non seulement la cavité abdominale.
mais se poursuit également par w1 feuillet sù:nilai re, Péritoine
dans la cavité pelvienne. li est plus développé au
niveau de la paroi abdonünale postérieure, notam• Sous lo fascia extrapéritonéal se tTou,, c le péritoine
ment autour des reins: co fascia so prolonge vers les (voir figures 4.6 e t 4.7). Colle fi ne me mbrane séreuse
organes recouverts de replis périlonéam, el. comme recouvre les JJarois de la cavité ahdon1lnalo el. en
les vaisseaux sanguins soul situés dans ce feuillet regard de certains points. se réfléchJt sttr les viscères
conjonclif. il présente des expansions dans les mésen• abdomi naux, les recouvrant soit complètement. soit
tères portant ces vaisseaw<. Les visc:ères du fascia parlicllcmcnt. Lo péritoine tapissa nt les parois s'ap-
extrapéritonéal sont appelés rélropéritonéanx. pelle le péritoine pariétal; le péritoine tapissant les
Dans la description de cerlain11s procédures chi• viscères s'appelle lo péritoine viscéral.
rurgicales. la tem1inologic utilisée pour désigner Je Lo péritoine pariétal constjtue un revêtement
fascia e.,tmpéritonéal est que/quo peu diff(,renlc. con li nu su r les parois abdom inales . c l forme un sac.
/,e fascia situé au niveau de la partie, antérieure du Ce sac est fermé chez l'homme cl présente, c hez la
co,ps est décrit comme prépérilonéal {ou. plus ram~ femme. de,,x orifices laissant passage altx tiompcs
ment. propéritonéal). et le fascia situé fI ln parti!) utérines. Co si1c, fermé che:1. l'hommo el somifcrmé
postérieuro du carp.~ est décrit comme rolropérita- c:he:1. ln femme. c irc:onscril la cavi16 péritonifo lc.

Fascia superficialis

FeulJlet adipeux: Feuillet membraneux

(de Camper) {de Scarpa)

Peau

' - - - - Fascia e:xtrapëntonéal

' - - - - - Péntoine pané1at

Muscle o~ue interne _ _...,.__

::....=

Figure 4..34. Coupe transversale montrant les diffêrentes couches de Ja paroi abdominale.
262

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 Anatomie régionale • Paroi abdominale

FaS(la e.irapén1onèal
1
Innervation
1 l..a peau el les muscles de la paroi abdomlnale antéro-
Prépérl1ooéal RétropéritonéaJ
latérale sont innen,és par les l)erfs spinaux 1'7 à 1'12
el L1. Les rameaux a ntérieurs de ces nerfs spinaux se
dirigent dons le corps, d'a1Tière en avant, avec une
direction inféromédiale (figure 4..36). Sur leur trajet,
ils donnent une branche c utanée latérale el se lermi•
nent par une branche cutanée antérieure.
Les nerfs intercostaux (T7 à 1'11.) quitten t leurs
espaces iJ1tercostaux en passant sous les cartilages
costaux, et se continuent dans la paroi abdominale
anté rolalérale entre les muscles oblique interne et
transverse abdominal (figure 4.37). Gagnant le bord
laté ral de la gaine des droits, ils pénètrent ceUe-ci et
passent en arrière du bord latéral du muscle droit.
Près de la ligue médiane, une branche cuta née anté·
rieure passe à lravrJrs le muscle droit e t la paroi anté·
rieure de la ga ine des d ro its pour innerver la peau.
Figure 4 ,35. Subdivisions du fa.scia extrapéritonéal.

Branches cutanées
antérieures TT à Tl2
Branches·eulanées
latérales TT à T12

fi

.1+-- 1- C1ê1e îliaqu;,

MUSCie obffque externe
et son aponévrose

Nef1 ttiohypogastrique (L1)

Ftgure 4.36. 1nnel'Vation de la paroi abdominale antérolatérale.

263

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 Abdomen

Muscle dr0<1abdominal

MU:SCle transverse abdomina.J - -J'-+i---

,---++-- - Nerl lliohypogastriquo (L 1)

Figure 4.37. Trajet des nerfs innervant la paroi abdominale antérolatérale.

T7
Le nerf spinal Tl2 (le nerf subcostal) suH un Ira•
jet semblable aux nerfs intercostaux. Les rameaux
de Ll (nerf iliobypogasl:l:ique et nerf ilio-inguinal ),
qtti ont pour origine le plexus lombal. ont un trajet
initial similaire, dont ils s'écartent à l'approche de
leur destination finale.
Le long do leur trajet, les nerfs T7 à Tl2 et Ll don-
nent des ra.meaux nerveux pour les muscles de la
:!i
paroi abdom inale onlérolatéra le. Tous se terminent
en innervant la peau :
• les nerfs T7 à T9 innervent la peau du processus
xiphoïde jusqu'à l'ombilic:
• le nerfTlO innerve la peau autour de l'ombilic;
• Tl1. Tt2 et Ll innervent la peau sous l'ombilic
jusqu'à la région pubienne incluse (figure 4.38):
• enfin. le nerf ilio-ingttinal (branche de Ll)
innerve la face antérieure du scrotum ou de la
grande lèvre, el donne une pclite branche pour Figure 4.38. Dermatomes de Ja paro; abdominale
antl!!rolaterale..
264 la cu.issc.

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 Anatomie régionale • Paroi abdominale

Vascularisation artérielle À un niveau plus profond:

et veineuse ■ la partie supérieure de la paroi est vascularisée

par l'artère épigastrique supérieure, qui est une
De nombreux vaisseatlX sanguins vascularisenl la
bra nche terminale de l'artère thoracique interne;
paroi abdominale. En superficie :
■ la partie latérale de la paroi est vascularisée par
• la partie supérieure de la paroi esl vascularisée les 9• et 10• artères intercostales et par l'ar tère
par les brancbes de l'artère musculophréniquc, subc:os tale;
qui est une branche terminale de l'artère thoraci• ■ la partie inférieure de la paroi est vascu larisée en
que inlernc ; dedans par l'artère épigastrique inférieure el en
■ la parlie infér ieu re de la paroi es t vasc ula- dehors par l'artère circonflexe iliaque profonde,
risée en dedans par l' art ère épigas trique qui sont toutes deux des branches de l'artère ilia-
superficie lle , et en dehors par l' artère cir- que externe.
connexe iliaque superfi cielle , qui son t tou -
tes deux des branches de l'artère fémorale Les artères épigast riques supérieure el i nférieure
(figure 4.39). pénèt rent toutes les deux dans la gaî ne des droits.

Artères imercostaJeS Artère thoracique interne

Artère épigastrique supérieure

Artère musculophcénlque

1--- Altère épigastrique infé,ieure

'!-'t1tt--- Artè,e c,rconflexe

Iliaque p,otonde

Art&re circonflexe ii aque

suporticlelle

Altère épigastnque svpe~icielle

Figure 4.39. Vascularisation artérielle de la paroi abdominale antérolatérale.

265

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 Abdomen

Elles ch em inent en nrriête des muscles droits el le lo ng de l'aorte abdomina le. e t les nœuds ilia-
s·anastomosen l l'u11c avec l'nu lre (figure 4.40). ques exlernes le long de 1·artère iliaque externe.
Des veines de même nom c:hemi nen t au x côtés
des artères. et nssurenl le relc>ur veinuux.
RÉGION INGUINALE
Drainage lymphatique La région lngulnale {ou aine) esl située à la jonclion
entre la paroi abdominale antérieure el la cuisse.
Le drainage lymphalique de la 11aroi a nlêro la térale Dans celle région. la paroi abclo1ninale présente mie
de l'nhdo mHn s ui! les princ:ipes d e hase du drainage zone de faiblesse due aux mouvemenls qui so sont
ly mphatique: produ its lors du développement du fœl us. e t il peul
arriver qu'un sac péritonéal ou divcrticu1 um. ovec
a les lymphaliques su perficiels silués au-dessus de o u saos conte nu abclomina.l. fasse protrusion à ce
l'ombilic: ont un lrajet ascendant vers les nmuds n iveau. t:réan l ainsi una hernie ingu inale. CrJ type
axillaires, nlors que les ly mphat iques superficiels do hernie peul so produi.rc clans les cie ux sexes, mais
silués sous l'o mb ilic p renue nl une direction des- U esl plus fréqueol chez l'hollllllo.
c.:endn nte vers les nceuds inguinau., s uperficiels: Celle zone d o faiblesse a u seiu de la paroi abdomi-
a le drainage ly mphalique profond suil les artères nQlo antérieu re EJSt due aux chnn.gemcmls qui se sont
1>rofoncles, vers les nœuds paraslernaux le lo ng déroulés lors du développement des gonades. Avant
de J'a rlère lhoracique inlerne. les nœuds lombaux que les leslicules c,u les ovaires ne descendent de leur

Anère épigastrique supérieure

Artère museulophrénlque

Artè,e épigastrique infèrieure

Muscle transveise abdominal

Figure 4.40. Artères épigastriques supérieure et infê.rieure.

266

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 Anatomie régionale • Régio n inguinale

position initiale. située à la partie haute de la paroi Le dernier événement de ce développement cor•
abdomiJiale postérieure. une excroissance périto- respoad à Ja desceote des teslicuJes dons le scrotum.
néale (le processus vaginal) se développe (figure 4.41) ou des ovaires dans la cavité pelvienne. Ce proces•
au travers des différents feu.il lets de la paroi abdomi- sus est sous la d épendance du développcmenl d u
oaJe antérieure; elle se trouve recouve~te par chacu n gubernacul um. qui s'étend du pôle in férieur de la
de ces feuillets : gonade embryonnaire au renll ement Jabioscrotal
(ijgure 4 .41).
■ le fascia transversaUs constitue son enveloppe la
Le processus vagina l est situé iJnmédiatemcnt e n
plus profonde;
avan t du gubernacuJum dans le canal inguinaJ.
■ la deuxième en veloppe est formée par des fibres
Chez l'boom1e, lors de la descente leslicu laire, les
du muscle oblique inte rne ;
testicu les accompagnés de leurs vaisse11ux, nerfs et
■ l'enveloppe la pl us superficielle correspond ~
canaux passent à Lravers le r.anal inguinal el sont ainsi
l'aponévrose de l'oblique externe.
entourés des mêmes fe uillets quJ composenl la paroi
Comme le processtL~ vaginal pa5se sous les fibres abdominale. La descente des testicu les participe à la
arquées dela paroi abdominale, il ne possède pas d'en- formation du cordon sperm.a tique chez l'bomn1e.
veloppe provenant du muscle transverse abdominal. Chez la femn1e, les ovaires descende nt d ans la
En conséquence, le processus vaginal devient une cavité pelvienne et s'associent à .l'u térus embryon-
structure tubulaire recouverte de multiples feuillets naire. Donc, la seule structu1'8 à passer dans le canal
provenant de la paroi abdominale antérieure. Cela inguinal est le l.igament rond de l'utérus, q ui est u11
constitue la structure de base du canal inguinal. reliquat du gubemacu lmn.

Péritoine pariétal Fasda e'1rapéri1onéal

fascia transversalis

Muscle transverse abdominal

Muscle obliqua înterne

Muscle obtique eKteme

Testicule
~ - - - - Processus vaginal

Gubemacu!um

Figure 4 .41. Descente des testicules de la 1• semaine postconceptionnelle à la naissance.

267

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 Abdomen

Ugne blanol1e - - l+ - - -- - - - - - - -<+- Muscle ob1ique externe

EJ>lne Iliaque - -+;

antêrosupènc,..re

Anneau lngujnal
superficiel

Figunt 4.42. Canal lngulnal.

Celle séqu ence d e développemenl s'achève d ans de l'évagination tubulaire d u fascia lransvecsa.lis,
les deLL~ sexes lors de l'oblilération du p,·ocessus lequel consti tue u ne des lurùques (fascia spermali•
vaginaJ, Si celui-ci ne s'oblilère pas ou incomplèle• que interne) du cordon sp ermatique chez l'homme
menl. il exisle ,111 poin t de faib lesse au sein de la el du ligainen l rond de l'u térus cbez lo fcn1me.
paroi abdomiuale aulécieure el u ne hernie inguinale
pe ut se développer.

Canal inguinal Fascia ,ransversalls

Le canal iugui nal esl uu passage en ch icane qu i pré- Épi"" iliaque Artère éplgastriqve inférieure
antérosupérielire
senle un trajet oblique en bas et e n dedans, s itué AM&aU inguinal profond
au-dessus el pamllèlr.menl au ligament inguinnl.
Il c:ommence au niveau (lij l"anneau inguinal pro-
fond, se poursuit $Ur e nviron 4 c.:m, el se te rmil1t1 au
n iveau de l'anneau iugui.n a l superficiel (flgure 4.42).
Il con l ic nl la brtmche gén itale cl u nerf génitofé moral,
le cordon s perma tique cbe:i: l'homme c l le ligame nt
rond rie l'utérus c hez la femme. De plus, dans les
deux sexes. le n erf ilio•ingu urnl passe à travers u ne
parue d u caual. sortant de colui•ci au nivea u de l'an·
neau ingui nal su perficiel.
.,,e
Anneau inguinal profond
L'anneau ingui11a.l profond (interne) correspond à
l'en trée d u canal ingu.inaL U est situé à mi-distance
ligament Inguinal C<,,ùon
entre l'épine iJiaque au lérosupérieure e t la sym• spermatique
physe pubietute (figure 4.43), Il est juste a u-dessus Art.ère et veine Jémorates
du ligame nt ingu inaJ, i1n n1édiatemen l en dehors des Symphyse pubienne
vaisseaux épigastriques infé.rie1,rs. Bien qu'il soit
parfois décrit comme un défaul ou un orifice da ns Figure 4.43. Anneau Inguinal profond et fascia
tràr'ISVérsalis.
268 le fascia transversalis, il correspond e n fait au début

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 Anatomie régionale • Région inguinale

Anneau inguinal superficiel nation lubu]ijire de l'aponévrose de l'oblique e1<teme

autour des structures qui ont traversé le canal inglù-
L'an neau ing1,1inol superficiel (externe) correspond nnl et qu i émergent au niveau de l'anneau inguinal
à la sort ie d u cana l inguinal el se situe au-dessus superficiel. Lo prolongement de ces tissus autour du
du tubercule d u pubis (figure 4.44). C'est un orifice cordon spermalic1ue constitue lt, fascia spermatique
de forme triangulaire dans l'aponévrose de l'obli- externe.
que externe, dont la base est formée par la crête du
pubis el le sommet est en haut et en dehors. Les
deux autres côtés du triangle (le pilier .interne et le Paroi antérieure
piUer externe) s'insèrent respectiven1ent sur la sym- La paroi antérieure du canal inguinal est constituée
physe pubienne et le tubercule pubien. Au sommet sur Loule sa longueur par l'aponévrose du mus-
du triangle. les deux piliers sont reliés entre eux par cle oblique extetne (figure 4.44). Elle esL renfol'Cée
des fibres arciformes, qui préviennent un éventuel latéralement par des fibres internes du muscle obli-
élargissement de l'anneau superficiel. que interne: en effet. ces fibres s'insèrent en bas
Comme l'anneau inguinal profond, l'anneau iagtù- sur le ligament inguinal, dans ses deux tiers exter-
nal superficiel correspond en fait au début del'évagi- nes (figure 4.45). Cela ajoute une nouvelle tuniq ue

Muscie oblique exteme - - -++- -

Épine Iliaque antérosupérieure - - - - ,'-\; __,.-- - Aponévrose de l'obtiqué externe

- -- - Anneau inguînaJ superfidel

Figure 4.44. Anneau inguinal superficie) et aponévrose du muscle oblique externe.

Muscle oblique lnteine - - --H+--

,,,.---Aponévrose de l'oblique Interne

Figure 4 .45. M uscle oblique interne et canal inguinal.

269

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 Abdomen

au-dessus de l'anneau inguinal profond, qui est Ces structures pénètrent clans le canal inguJnal par
un point potentiel de faiblesse au sein de la paroi l'anneau ingu inal profond et en sortent au niveau de
abdominale antérieure. En outre, comme le muscle l'anneau inguinal superficiel.
oblique int.erne recouvre l'anneau inguinal profond. Le nerf ilio-inguinal (L1) chemine également da ns
il participe également à former une des tuniques le canal inguinal. Ce nerf, issu du plexus lombal,
[fascia crémastique contenant le muscle crémaster) pénètre la paroi abdominale à la face profonde du
entourant les structures traversant le canal .inguinal. muscle transverse, se poursuit daas les différentes
couches de la paroi abdominale antérieure, entraver-
sant le muscle obUque interne. Gardant une direc-
Paroi postérieure tion inféromédiale. il pénètre dans le canal inguinal.
La paroi postédeure du canal ingui.nal est consti- Il poursuit son trajet au sein du canal pour sortir au
tuée sur toute sa longueur par Je fascia trans• niveau de l'anneau inguinal superficiel.
versaJis (voir figure 4.43 ). Elle est renforcée sur.
son tiers interne par le tendon conjoint (faux
inguinale ; [igure 4.45). Ce tendon est la réunion Cordon spermatique
des tendons de terminaison des muscles ob lique La cordon spermatique se compose des stn,ctures
in terne el transverse sur la crête du pubis el la allant des cavités abdominopelviennes eux testi-
ligne pectinéale. cules, el de trois fascias enveloppant ces structures
De la même façon que le muscle oblique interne (figure 4.4.7) .
renforce la zone de l'anneau inguinal profond. la Le cordon spermatique conlient différentes
position du tendon conjoint, en arrière de l'anneau structures :
inguinal superficiel, fournil un renfort supplémen-
tai:re à un point de fa iblesse polenlial au sein d« la • lo canal déférent ;
paroi abdominale antéi-ieure. • l'artère dn ca nal déférent (issue de l'artère vés i•
cale inférieure) ;
• l'artère testicu laire (issue de l'aorte abdoml11nle);
Toit
La toit (paroi supérieure) du canal inguinal t!St MUSCie uansverse abdominal
constitué par les fibres arquées des muscles oblique
Épine iliaque Apooév1a.e
interne el transverse (figuros 4.45 el 4.46). Elles pas- antêrosupérieure du lransve,se ebdomiflal
sent de leur point d'insertion latérale sur le ligament
inguinal à leur terminaison commune méd iale. le
tendon conjoin t.

Plancher
Le plancher (paroi inférieure) du canal inguina.l est
constitué par la moitié in terne du ligament ingui•
na!. Sur ce plancher, les fibres inférieures de l'apo-
névrose de l'oblique forment une goutlière ou uae
cuvelle sur laquelle les éléments du canal inguinal
reposent. Le ligament lacunaire renforce la partie
médiale de celle gouttière.

Contenu
Ligamenl Inguinal Cordon S!)elfflaliQUe
Le canal Inguinal contient :
Artêre et veine fémOfa)es
• le cordon spermatique chez 1·bomme;
• le ligament rond de l'utérus et le rameau gén ital Figure 4.46. Musde transverse de !'"abdomen et canal
inguinal.
2 70 du nerf génitofén1oraJ cbcz la femme.

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 Anatomie régionale • Région inguinale

Rameau gé<>ilal du nerl gênito/èmoral Artère testiculaire et veines

du ple.'CUS pamplnHorme
Vaisseaux crémastiques Pêritoine paOOtaJ

Canal délér8<11 Fascia extrapéri1ooéal

Anère du canal déférent Fascla transversalis

/ Aponévrose
de l'oblique ex1eme

1J JJ( Muscfe oblique interne

MUSCie transverse abdominal

Tendon confoint Anneau Inguinal profond

Aponévrose Anneau ln!l"lnal superliclel

de roollque externe

!l
.ê
.,,
;
{?.
~ FiguN 4A7. Cordon spermatique.
V,

.,~
<Z ■ les veines du plexus parnpi niforme (veines
:. • des fibres nerveuses syn1palhiques el viscérales;
-'~ testiculaires); • des Jympbatiques:
:,
] ■ l'artère e l la veine c rémasliques (petits va isseaux • des Ieliquats du processus vagù1aJ.
"'g associés au fascia crémaslique):
N
■ le rameau génHal du nerf génitoférnoral (cl(>nuant Ces structure§ p~n.è trenl l'anneau ingu innl profond .
0 l'innervation du muscle crémaster): chenlÎJlen1 dans le cana l inguinal e1en fessor1enl au 27 1

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 Abdomen

niveau de l'anneau ingu inal su perficiel, enlourl'es s'engage à ce niveau dans le canal iugu inal qu'il
de trois tuniques fasciales acquises duraul ce lrajcl. parcourt su.r tou te sa longu eur. JI sort d u canal par
!.'ensemble du cordon spermatique se poursui! dans l'an neau ingu in al superficiel. À ce niveau, il se
le scrotum : à ce ni veau. les strucll1res contenues dans div ise e n p lusieurs faiscea ux fibreu x. qui se Ier-
le cordon s'associent a ux teslicules. el les fascias mine nt da ns Ill tissu con joncli[ de la gran de lèvre.
enveloppent ceux-ci. Pendant qu' il chemine dans le canal ingui.na.l, le
Les fascias du cordon spermatique sonl : ligamcnl rond s'entoure de, mêmes tu ni ques que
le cordon sperma lique,
• le fascia sperma tique inlerne, !un ique la p lus
profonde, qui provient d u fascia lransversa lis au
niveau de l'anneau inguinal profond:
• le fascia crémaslique e t le muscle crémasler asso- Hernies inguinales
cié qui çons lilu ent la tun ique moyen ne d u cor- Une hern ie ingu ina le esl une prolrusion, ou pas-
don; ils sont issus du musde oblique inte rne ; sage, d'u n sac: péritonéal. 11Vec: ou suns élément
• le fascia spermatique externe, tu nique la plus super- abdominal, à travers u ne zone de faib lesse de la
ficielle du cordon spermatique, qui provient de paroi abdomina le au niveau inguinal. Cela se pro-
l'aponévrose du muscle oblique externe au niveau duit lorsque le s ac péritonéal pénètre dans le cana l
de l'ru1ueau iuguinal superficiel (figure 4.47). ing11iJ1a l :

• soi t ù1directement. à travers l'annea u inguinal

Ligament rond de l'utérus profond;
• soit directemenl, à travers la paroi postérieure d u
Le ligament rond de l'utérus est un cordon q ui canal inguinal ,
relie l'uté rus à l'annea u inguina l profond, et q tù
Les hernies inguinales sont ainsi nommées, selon
leu r mécan isme. indirectes ou directes.

En clinique

Réflexe crémastique Hernies ing uinales indirectes

Chez l'homme, le muscle cré master et le fascia La !ternie inguinale indirecte esl la plus fréquenle
crémastique constituent la tunique moyenne des deux types de hernie, e l eUe esl bea ucoup p lus
du cordon spermatique. Ce muscle et son fascia fréquente c hez ('homme que chez la femme (figure
sont innervés par le rameau génital du nerf 4.48). Cela se produit lorsqu'un e partie, ou la totalité,
génitofémoral (L1-U). La contraction de ce muscle d u processus vagin.al e mbryonnaire reste ou verte ou
peut être stimulée par un arc réflexe. Un contact pe rméable. Elle csl donc rapporléo à un e origine
doux sur la peau de la région médiale de la partie congénit ale.
supérieure de la cuisse stimule les fibres sensitives 1.,e sac péritonéal prolrus pénètre dans le canal
du nerf ilio-inguinal, qui pénètrent dans la moelle
ingttinal en passan t par l'annea u inguinal pro•
spinale au niveau L1. A ce niveau, elles entraînent
fond, juste en dehors des vaisseaux épigastriqu es.
la stimulation des fibres motrices du rameau
L'ampleu r de sa pénétration da ns le canal ingui nal
génital du nerf génitofémoral, ce qui provoque
la contraction du crémaster et l'ascension de dépend de l'important-e du processus vaginal resté
l'hémiscrotum homolatéral. pP-rméable. Si la 101alité d u processus voginal est rcs·
Le réflexe crémastique est plus marqué chez tée perméable, le sac péritonéa l peul traverser Lout
l'enfant, et a tendance à diminuer avec l'âge. le ca11al ingu inal. sortir par l'a11neau inguina l super-
Comme de nombreux réflexes, Il peut être absent fkiel et se prolougar d ans le scro tu m c hez l'bom1110
dans certains dysfonctionnements neurologiques. ou dans la grande lèvre chez la femme. Daos oc cas.
Bien qu'il puisse être employé pour tester le le s/lC péritoné(ll protrus esl e ntouré pa r les mêmes
niveau médullaire L1 chez l'homme, son utilisation tuniques e nveloppant le cordon spern:u,Lîque c hez
clinique est en fait limitée. l'hon1me ou le ligament ro nd de l'utérus chez la 8
0

272 femme. "'

0

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 Anatomie régionale • Région inguinale

Vaisseau, épigaslriques Inférieurs Vaisseaux èpigastflques infêôevrs

Anneau inguinal profond
Fascia e-x1.rapêritonêal Annoaù inguioaJ p<ofond
Fascia e,1rapéri1onéa1
Pénloine panélal

Tel1(fon COl\join1

Bombement
pérnonéal

Figure 4.48. Hernie inguinale indirecte.

Fig ure 4.49. Hernie Inguinale directe.

Hernies inguinales d irectes À la face profonde. un épaississement du fascia

transvcrsalis (la bandelette iliopubienne) su il le lra-
La hernie inguinale directe correspond à un sr,c:
jel du ligament ingui nal.
péritonéal qui fait saillie directement à lravers u ne
Ce lype de hern ie inguinale ne pénètre pas dans
zone de faiblesse de la paro i abdominale en dedans
l'ense mble du canal Ingui nal, mais peut sortir au
du canal ingui nal (figure 4.49). Elle est habituelle-
nivea u c!e l'annea u ingu inal su perfi ciel. Lorsque
ment décrite comme 8.ClJ1.tise ça r elle se développe
cela se. p roduit, le sac péritonéal se trouve i:ecou-
lorsque la musculature abdonli110le Jl résenle des
verl par le fascia spermatiq ue exte rne et peul
fa iblesses; elle est communément observée chez
s'étendre. comme une hernie indirecte, vers le
l'homme mature. Celle hernie se produit en dedans
scrotum.
des voisseaux é1i igaslriques iufériew:s, au niveau du
triangle inguinal (lriangle de Hesselbach), qui est
limité:
■ en dehors, pa r les vaisseaux ép igastriques
Inférieurs :
■ e n dedans, par le muscle droit de l'abdomen:
■ e n bas, par le ligament inb'IJ inal (figure 4.50).

273

CopyrightL'Cf matcnal
 Abdomen

Vaisseaux épigastriques
ln!érieu1s Anneau Inguinal profond
Muscle trans\lerse

-, ,.,.'---~ ine iliaque an1érosupérieure

7
- Bandelette iliopubienne

ai--- Vaksseaux testiculaires

Artêre iliaque externe

~ -Veine iliaque externe

~ ~_J

Ligament loounaim

Vaisseaux épigastriques
Inférieurs
Homie dÎlecte

Dedans

!-"4----"!,,_..,__-'-_.,.,_ vaisseaux testicl.11aires

B Canal détérenl Va1sseaux Iliaques externes

Figure 4.50. Triangle Inguinal droit. A. Vue profonde. 8. Vue laparoscopique montrant le péritoine pariéta l recouvrant la
zone.

274

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 Anatomie régionale • Région inguinale

En dinlque

Tuméfactions Inguinales feuillet de péritoine pariétal qui forme l'enveloppe

La région inguinale est une zone complexe de du sac herniaire.
confluence de différentes structures anatomiques.
Un examen attentif et une bonne connaissance de Hernies inguinales
l'anatomie permettent de déterminer de quelle Des hernies peuvent se développer au sein
structure anatomique la tuméfaction inguinale de nombreuses régions anatomiques. Le plus
dépend, et ainsi d'orienter le diagnostic. La plupart fréquemment. on les observe dans la région
des masses inguinales sont des hernies. inguinale, à la partie inférieure de la paroi
La clé pour l'examen de la région Inguinale est de abdominale antérieure. Dans certains cas, les hernies
déterminer la position du ligament inguinal. Ce.lui• inguinales sont présentes dès la naissance, et sont
ci est tendu entre l'épine iliaque antérosupérieure dues à la persistance du processus vaginal et au
en dehors, et le tubercule du pubis en dedans. Les passage de viscères à travers le canal inguinal. Les
hernies inguinales se trouvent au-dessus du ligament hernies acquises s'observent chez les patients plus
inguinal et sont habituellement plus prononcées en âgés, et peuvent être dues à une augmentation
statjon verticale. l'examen clinique comprend donc importante de la pression intra-abdominale (lors,
une inspection attentive de la masse, en gardant par exemple, d'une toux répétée dans le cadre d'une
toujours à l'esprlt les repères anatomiques du pathologie pulmonaire), ou à une atteinte des nerfs
ligament inguinal. de la paroi abdominale antérieure (dues par exemple
Chez l 'homme, i l faut examiner le scrotum afin à une incision chirurgicale), ou encore à une faiblesse
de vérifier la pr~ence ou non d'une masse. Si une des parois du canal inguinal.
masse anormale est présente, l'impossibilité de Une des complications potentielles des hernies est
sentir son bord supérieur suggère que celle-ci peut la survenue d'adhérences de graisse et de viscères
provenir du canal inguinal et qu'il peut s'agir d'une au sein du sac herniaire, pouvant causer douleurs
hernie. De plus, en plaçant sa main sur la masse et en importantes et obstruction i ntestinale. Une autre
demandant au patient de tousser, cette masse peut complication potentielle grave est l'étranglement
bomber dans le scrotum. de la hernie; qui est associée à une interruption de
Une tentative de réduction de cette masse doit la vascularisation des viscères au niveau du collet du
être réalisée, en appliquant une pression douce mais sac herniaire, entraînant une ischémie des viscères
ferme sur celle-ci. Si la masse est réductible, la main pouvant aller jusqu'à la perforation.
devra être retirée en observant attentivement une Le sac herniaire d'une hernie ingui nale
éventuelle récurrence de cette masse. indirecte passe dans l'anneau Inguinal profond
La position d' une ma.sse Inguinale par rapport au et se poursuit dans le canal inguinal. Si la hernie
pubis est une donnée très importante, de même que est assez i mportante, le sac herniaire apparait
la présence d'une chaleur importante ou de douleur, au travers de l'anneau inguinal superficiel. Chez
qui peuvent être les premiers signes de strangulation l'homme, ce type de hernie peut s'étendre dans le
ou d'infection. scrotum (figure 4.51).
D'une manière générale: Le sac herniaire d'une hernie inguinale directe se
développe vers l'avant, à travers la paroi postérieure
■ les hernies inguinales s'expriment à t ravers du canal inguinal, immédiatement en arrière de
l'anneau inguinal superficiel au-dessus du l'anneau inguinal superficiel. La hernie se développe
ligament Inguinal; directement vers l'avant. en dedans des vaisseaux
■ les hernies fémorales (voir plus loin) épigastriques, à travers l'anneau Inguinal superficiel.
s'expriment à travers le canal f émoral, en Lors d'actes chirurgicaux, on peut distinguer le s
dessous du l igament inguinal, en dehors du hernies Inguinales d irectes des hernies inguinales
tubercule pubien. i ndirectes par leur position par rapport aux vaisseaux
épigastriques inférieurs :
Une hernie est la protrusion de viscère, en partie
ou totalement, à travers un orifice physiologique ou ■ une hernie inguinale indirecte se développe en
non. L'élément protrus comporte habituellement un dehors des vaisseaux épigastriques inférieurs;
(Suite)
275

CopyrightL'Cf matcnal
 Abdomen

En clinique (suite)

Hernie Inguinale Corps spangleux fémoral est très étroit et est enclin à piéger les
lndlrecte droite Corps caverneux viscères dans le sac herniaire, rendant ce type de
hernie irréductible et susceptible de strangulation.
Les hernies fémorales sont habituellement acquises et
apparai ssent en général dans les populations d'âge
moyen ou plus âgées. De plus, elles ont tendance
à être un peu plus fréquent es chez les femmes, car
celles-ci ont un bassin plus l arge que les hommes.

Hernies ombilicales
Les hernies ombilicales sont rares. Elles ont
quelquefois une origine congéni tale et sont
alors dues à un défaut de retour des viscères du
cordon ombilical dans la cavité abdominale lors
du développement. Après la naissance, l es herni es
ombilicales peuvent être dues à une fermeture
Incomplète de l 'ombilic. Cependant. l a plupart de ces
hernies se ferment au cours de la première année de
vie, et ne nécessitent pas de réparat ion chirurgicale.
r est,cule gauclle Les hernies paraombilicales surviennent chez
l'adul te autour de l 'ombilic; elles ont souvent un
Figure 4 .51. Hernie inguinale indirecte droite. Image collet étroit qui appelle un traitement chirurgical.
par rêsona.nce magné-tique T2 l!.n saturation d~ graisse,
coupe coronafe paS$8'11 par la régîon lnguinate <hel un
sujet mas.c:uHn. Hernies chirurgicales
Les hernies chirurgicales se développent au travers
d'un défect au sein de la cicatrice d'une précédente
intervention abdominale. Habituellement, les collets
de ces hernies sont larges et ne se compliquent pas
• une hernie Inguinal e directe est en dedans des
de strangulation.
vaisseaux épigastriques Inférieurs.

Les herni es Inguinales sont plus fréquentes Autres hernies

chez les hommes que chez les femmes, peut-être La hernie de Spigel passe en haut à travers la
parce que les hommes ont un canal inguinal plus ligne arquée au niveau du bord latéral de la partie
grand que les femmes. inférieure de l a gaine des droi ts. Elle peut présenter
comme une masse sensibl e sur la paroi abdominale
Hernies fémorales antérieure.
Une hernie f émorale se développe à travers le canal Des herni es de la cavité abdominopelvi enne
fémoral à l a parti e antéromédiale de la cuisse. Le peuvent égal ement se développer en associati on
canal fémoral se situe au bord interne du paquet avec les parois pelviennes, au niveau par exemple du
fémoral, qui contient l'artère fémoral e, la veine canal obturateur. du foramen grand sciatique, au-
fémorale et des lymphatiques. l'ori fice du canal dessus et en dessous du muscle piriforme.

276

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 Anatomie régionale • Viscères abdominaux

V ISCÈRES ABDOMINAUX
Péritoine et cavité
péritonéale - - - PéritOine

Une fine membrane (le péritoine) tapisse .tes parois

de la cavité abdominale et recouvre la plupart des
viscères. ·Le péritoine pariétal tapisse les parois de
lu cavité el le péritoi ne viscéral recouvre les viscè- >-- - - -- Mésentère
res. Les feuillets pariétal el viscéral du péritoine
dél imitent un espace virtuel (la cavité périlonéale]. A
Les viscères al.,domi naux sont soit suspendus dans
la cavité péritonéale par des replis de péritoine
(mésentères), soit silués. à l'extérieltr de la cavité
périt onéale. Les organes suspendus dans la cavité Péritoine
sont décrits comme intropéritonéaux (figure 4.52):
les organ1,s situés à l'extérieur de la cavité périto-
néale. recouverts de pérlloine seulement Sltr ltne
face, sont décrits comme Télropéritonéaux.
La cavité péritonéale est elle-n1ême Sltb<!ivisée en
grande cavité et bourse omentale (petite cavité ou
arrière-cavité des épiploons: figure 4.53) : Figure 4.52. A. lntrapèritonêal B. Rétropêritonêal.

Estomac ---H
MéSOc6Jon tral"tSverse - - - 1 - OUOdénum

C61on transverse ----1;--\l\\-l'è ••~• ~ • Mésentère

Grande caVl.lê - - - l

Figure 4.53. Grande et petite cavités pérîtonéales.

277

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 Abdomen

■ Je gra,1de cevHé comprend la majorité de l'es- grande cavité par u.n orifice, le forameo omeo-
pace de la cavité péritonéale, commençant en tal (figure 4.54).
ha ut sous le diaphragme et se prolongeant en bas
dans la cavité pelvienne - la pénétration dans la Le foremen omeotal est entouré par plus.i eurs
grAnde cavité est définie par la traversée du péri- structures recouvertes de péri toine : la veine porte,
toine pariéta 1: l'artère hépatique propre et le conduit cholédoque
• la bourse oruentale est une portion plus petite (bil iairc) en avant; la veine cave inférieure en arrière;
de le cav ité pé rito néal e, en arrière do l'esto- le lobe caudé du foie en haut : et la premièr-o portion
mac el du foie , eUe est en conlinuJté avec la du duodénum en bas.

Ugament lalcitorme

Anère hépal>qve propn;

Vaisseaux gastriques
Conduit chofêdoque
(bilia11e)

ve,ne pone
Estomac

Bourse
omen1a1e
Foramen - -1'--- -
omcnlal
- ---tt--- Ra1e
Grande cavi1e \ .....,
''l<i"
..
L\\-- ~ ~,,~;.:·,
, ~ ......r .•

'",y~
,,
~

Veine cave lntêrieure Vet1èbre TXII Aorte

Figure 4 .54. Coupe horizontale montrant la continuité entTe le.s grandes et petites cavités à ttave:rs le fol'amen omenul.

278

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 Anatomie régionale • Viscères abdominaux

En clinique

Péritoine est injecté dans la cavité péritonéale. les électrolytes

Une petite quantité de liquide péritonéal est présente et les molécules sont échangés à travers le péritoine
dan.s la cavité péritonéale; il lubrifie les mouvements entre le liquide de dialyse et le sang. Une fois la dialyse
des viscères suspendus dans la cavité abdominale. terminée, le liquide est retiré.
t:espace péritonéal présente une grande surface,
Diffusion péritonéale des maladies
qui favorise la diffusion de maladies au sein de la cavité
La grande surface de la cavité péritonéale permet
péritonéale. Réciproquement, cette grande superficie aux infections et aux pathologies malignes de
peut être utilisée pour l'administration de certains d iffuser facilement dans tout l'abdomen (figure
types de traitement ou lors de certaines interventions.
4.55). Si des cellules malignes pénètrent dans la
Drainage ventriculopéritonéal cavité péritonéale par invasion directe (comme lors
les patients souffrant d'une hydrocéphalie d'un cancer du côlon ou de l'ovaire), la diffusion
obstructive (accumulation excessive de liquide peut être rapide. De même, un chirurgien excisant
cérébrospinal dans le système ventriculaire cérébral) une tumeur maligne en laissant des cellules malignes
requièrent un drainage continu de ce liquide. Cela dans la cavité péritonéale peut détériorer le
est réalisé au moyen d'un long cathéter dont l'une pronostic vital du patient. L'infection peut également
des extrémités est positionnée à t ravers le crâne, diffuser à travers la grande surface de la cavité.
dans les ventricules cérébraux, et l'autre dans la La cavité péritonéale peut aussi agir comme une
cavité péritonéale, à travers la paroi abdominale, barrière contre la maladie et la contenir. Une infection
le corps du cathéter passant sous le scalp et la peau lntra-abdominale aura ainsi tendance à être contenue
de la paroi thoracique. Le liquide cérébrospinal se dans la cavité abdominale sous le diaphragme plutôt
draine ainsi grâce au tube dans la cavité péritonéale qu'à essaimer aux autres cavités de l'organisme.
où il est absorbê. La perforation d' un viscère (la perforation d'un
ulcère du duodénum par exemple) laisse souvent
Dialyse et dialyse péritonéale
du gaz s'échapper dans la cavité péritonéale. Ce
les personnes développant une insuffisance rénale
gaz péritonéal peut être vu sur une radiographie
terminale nécessitent des dialyses pour vivre. Il existe
thoracique • debout• - le gaz peut être observé en
deux méthodes de dialyse.
très petites quantités sous le diaphragme. Un patient
Dans la première méthode (hémodialyse), du
présentant une Importante douleur abdominale et du
sang est prélevé de la circulation, puis dialysé à
gaz sous-diaphragmatique nécessite une laparotomie.
travers une membrane artificielle complexe et,
enfin, réinjecté dans l'organisme. Un débit sanguin Métastasès: ~ rfton~BIH Velno cavo intêrioure
élevé est nécessaire afin de rejeter l'excès de à la surlace du tolé Aorte
liquide, d'échanger les électrolytes et d'éliminer les oie
1
métabolites toxiques. Pour accomplir cela, on utilise :

■ soit une fistule artérioveineuse, qui est réalisée

chirurgicalement (en anastomosant une artère à
une veine, habituellement au membre supérieur,
celle-ci demandant environ 6 semaines pour
«mûrir•) et qui est cathétérisée à chaque fois
que le patient a une dialyse;
■ soit un dispositif implantable, le cathéter étant
placé dans l'oreillette droite, au moyen duquel le
sang peut être prélevé et réinjecté.
Dans la seconde méthode de dialyse, le péritoine est
utilisé comme membrane de dialyse. La grande surface
de la cavité péritonéale est une membrane de dialyse
idéale pour l'échange de liquide et d'électrolytes. Pour
Figu re 4.55. Métastases pêritonêales à la s.urface du
réaliser ce type de dialyse, un petit tube est inséré à foie. Coupe tomodensitométrique dans le plan axial, à la
travers la paroi abdominale et le liquide de dialyse partie supérieure de l'abdomen.
279

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 Abdomen

Foie Processus xlpho'ide Estomac

Omentums, mésentères
et ligaments
Au sein do lo cav ité péri lonéa.1~, de nombre ux
replis péritonéaux re lie nt les o rganes entre eux
o u à la paro i abdom inale. Ces rep li s (oinen tums ,
mésentères el ligam ents) se son t développés à par-
tir des mése rtlères primi tifs do rsa l e l ven tral, qui
suspe nden t le tractus gastro-inl eslina l en déve-
loppement dans lo r:ovilé ccelo mique e mbryon -
nai re. Certains co ntiennen t des vai.sseau.x el des
nerfs pour les v iscères, a.lors que d'aulres parti-
cipent à mainten ir la pos ition des v iscères dans
la r.av ité.

Omentum
Un omenlum est formé de cieux feu illets de péri-
loi no, rclianl l'estomac et la première portion du
duodénum à d'autres viscères. IJ en existe deux :

• le grand omenlu m, qui est issu du mésentère

clorsa.l;
• le petit ornenturn, issu du mésentère ventral.

Grand omentum
Le grand omentum est un grand repli péritonéal, en
forme do tablier, qui s'iosère sur la grande courbure de
l'estomac et la première portion du duodénum (ligure
4.56). Il se d rape vers le bas sur le côlon transverse et
les a nses du jéju.n um et de lïléum (volr figure 4.53).
Grand omentum
.En arrière, li re monte pou.r s'accoler au péritoine à la
face s upérieure du côlon transverse et du mésocùlou,
F1gure 4.56. Grand omentum.
e n .restant cependant bien séparé de celu i-ci, avanl de
rejoindre 1-a paroi pos térieure de l'abdomen.
La fine membrane qui constitue le grand omen-
turn contient toujours une certaine quantité de tissu
graisseux, qui. peut deve uir importante chez ccrlains faces antérieure e l postérieure de l'estomac, c l de lu
indi vidus. De p lus, il porte deux artères et leurs vei- prem ière portion du du odénum. Il est divisé en:
nes satell ites, les vaisseaux gastro•omcntaux droit
el gauche. à l'intérieur du double feuillet péritonéal. • un .ligament hépalogastrique médial. qlti relie
jus te en dessous de la grande courbure de l'estomac. l'estomac et le foie;
• un ligament hépatoduodénal laté ral , qui relie le
Petit omentum duodénum et Je foie.
L'autre onientum formé de deux feu illets périto- I.e ligament bépatoduodénal se termine latéra le-
néaux est le petit omentum (figure 4.57). li ,isl tend u ment en bord libr-e et serl de lim ile antérieure nu
entre la petilo courbure gastrique et la première fora mcn o n1enlal (figu re 4.5 4). Ce bord lit, re con lient
portion du duodénum 11 la fncè inférieure du foie l'a rtère hépatique propre. le conduit c holédoque
(figures 4.53 e l 4.5 7). el la veine porte. De p lus. les vaisseaux gastriques
280 Lo petil omentum est oonslitué d'une fine mem- dro il et gauche cbenti neot eotre les feuille ts du petit
brane en con li nu ité avec le péritoine recouvrant les 0111entu111, près de la peti te courbure gastrique.
c opyngh ,:,d material
 Anatomie régionale • Viscères abdominaux

llgamen1 hépatogas1r,que
Ligamenl t>èpatoduodénal Foie (récliné)
Petit omentum
Peti1e court>u,e <le l'estomac

Vésicule biliaire - - - -

Côlon ascenoaoL- - - l~ F-

Figure 4.57. Petit ornentum.

En clinique

Grand om entum un Iléus paralytique local. Le reste des viscères

Lorsqu'une laparotomie est réalisée et que continue à bouger et informe le grand omentum
la cavité péritonéale est ouverte, la première sur la zone où le péristaltisme. a disparu. La réaction
structure habituellement rencontrée est le grand inflammatoire locale diffuse au grand omentum,
omentum. Cette membrane vasculoadipeuse en qui se met alors à adhérer à la région viscérale
double feuillet s'accroche à la grande courbure de atteinte.
l'estomac comme un tablier ; elle se drape sur le Le grand omentum est également un site
côlon transverse et se trouve librement suspendue important de diffusion de métastases tumorales.
dans la cavité abdominale. Le grand omentum Une diffusion tumorale directe au grand omentum
est souvent décrit comme le « gendarme de par voie transcœlomique est courante dans les
l'abdomen• en raison de son apparente capacité à carcinomes ovariens. Quand une métastase se
«migrer• vers n'importe quelle zone inflammatoire développe dans le grand omentum, il devient
et à s'enrouler autour de l'organe atteint pour sensiblement plus épais.
•cloisonner• l'inflammation. Quand une partie des En Imagerie tomodensitomêtrique ou lors d'une
viscères devient Inflammatoire, son péristaltisme laparoscopie, un omentum épaissi est décrit comme
cesse. Ce secteur privé de péristaltisme constitue un • gâteau • (omental cake). 28 1

CopyrightL'Cf matcnal
 Abdomen

Mésentères Racine du mésocôbn transv8'Se

Les mésentères sont des replis péritonéaux qui relient

les viscères à la paroi abdominale postérieu re. Il s
permettent un certain degré de mouvement el ser-
vent de passage aux artères, veines et ly,nphatiques
destinés aux viscères: ils comprennent :
• le mésentère - associé à certai nes parties de l'in-
testin grêle;
• le mésocôlon transverse - associé au côlon
transverse;
• le mésocôlo o sig111o'ide - associé au côlon
sigmoide.
Ceux-ci sont tous issus du mésentère dorsal.

Mésentère
Le mésentère est un large Tepli pérJtoaéal à double
feuillets, en forme d'éventail. Son a ttache supérieure
est au niveau de la jonction duodénojéjuaale, juste
à gauche de la partie supérieure de la colonne lom-
bale. Son insertion périphérique est le bord intestinal
(figure 4.58). ri a la forme d'un éventail dont la corde
représente l'attache pariétale cl l'arc périphérique le
bord intesti nal. La racine du mésentère s'attach.e en
huut au niveau df) la jonction cluodénojéjunalo, juste à
gauche de la partie supérieure de la colonne lombale.
Elle se dirige ensuite obliquement e n bas el à droite,
et se tcnni:ne au niveau de la jonction iléocrecale près
du bord supérieur de l'articulation sacro-llfoquo gau•
che. Le bord intestinal étant beaucoup plus long que Racine du mesent91e - - J Racme du mésoc6Jon s,gmo,de
l'attach.e, le mésentère apparalt comme plissé. Les
artères. les veines. les nerfs et les lymphatiques pour Figure 4.58. Réflexions péritonêales sur la paroi
abdominale· postérieure, formant les mésentères.
le jéjunum el. l'iléum cheminent dans la graisse entre
les doux feu illets péritonéaux du mésentère.
situe près de la division de l'artère iliaque commune
gauche en branches interne el externe ; le bras gauche
Mésocôlon transverse du V descend le long du bord médial du muscle grand
Le mésocôloa transverse esl ua repli de péritoine psoas gauche, et son bras droit descend dans le pelvis
qui relie le côlon transverse à la paroi abdominale jusqu'au niveau de la vertèbre sacrale SW. Les vais-
postérieure (figure 4.58). Ses deux feuillets de péri- seaux pour le sigmoïde et le rectum supérieur ainsi que
toine quittent la paroi abdonlinale postérieure en les nerfs el les lympbatiqu.es pour le côlon sigmoide
regard d e la face antérieure de la tête el du corps du cheminent il l.lilvers ce repli péritonéal.
pancréas, et se clirigenl vers l'avant pour e ntourer
le côlon transverse. Les artères, les vein es, les nerfs
et les lymphatiques pour le côlon transverse c hemi- Ligaments
ne nt entre ses deux feuillets. Les ligame nts péritonéaux sont formés de deux
feuillets de péritoine relia nt deux organes entre eux.
Mésocôlon sigmoïde ou reliant un organe à la paroi de l'organ isme; ils ia
Le mésocôlon sigmoïde est ua repli péritonéal en forme peuvent constituer une partie d'un omentu m. Ils
de V inversé qui relie le côloo sigmoïde à la paroi abclo- sont habituellement nommés d'après les struc tums g
N
282 mJaale postérieure (figure 4.58). Le sommet du V se qu'i.ls relient. Par exemple, le ligarneot splénorénal 0

Copynghted matenal
 Anatomie régionale • Viscères abdomina ux

relie le rein gauch,e à la rat(1, et le ligament gastro- Arc ao111QtJe

pbrél'.lique rel ie l'estomac au diaphragme. Trachee
Œsophagè
lho<atique
Organes
Œsophage abdominal
L'œsophage abdominal représente la petite partie dis•
tale de J'œsopbage située dans la cavité abdominale.
Émergeant à travers le pilier droit du diaphragme
habituelJement au niveau de la vertèbre TX. il va d u
h iatus œsophagien à l'orifice du cardia de l'estomac,
situé juste à gauche do lu ligne m.é diane (figure 4.59),
Les troncs vagues antérieur e l postérieur se joi·
gnent à l'œsophage lorsqu'il pénètre dans la cavité
abdom inale:
■ le tronc vague antérieur est formé de p lusieurs
pelils troncs dont les fibres proviennent princ i-
palement du nerf vague gauche - la rotation du
tube digestif pe ndant le développement déplace
ces fibres vers la face antérieure de l'œsophage;
■ de la même manière. le tronc vague postérieur est
Pilier dro..1
formé d'un seul tronc dont les fibres proviennent du diaphragme
Œsoplmge abôomlnal
principalement du nerf vague droit - les mouvemr.nts
de rotation pendant le dévelclppemenl déplacent ce '-.._:::r-- Aone
tronc vers la paroi postérieure de l'œsopbage.
Figura 4.59. Œsophage abdominal.
Estomac
L'estomac est la partie la plus dilatée du tractus gaslro-
intestinaJ, el p1·ésente une l'orme de J [figures 4.60 et lndsure cardiale Fundus
4.61). Placé entre l'œsophage abdominal el l'intestin Œ~ge _,_ _
grêle, l'estomac se situe dans les régions épigastrique, a!)domlnal
ombilicale el de l'hypochondre gauche de l'abdomen.
L'estomac est subdivisé en quatre régions :
■ le cardia , qui entoure l'obouchemenl de l'œso·
phage dans l'estomac;
■ le fundus gnstri11ue, qui est la région situ ée au•
Petite courbure
dessus de l'orifice clu card ia:
■ le corps de l'estomac, qui est la plus grande région;
Incisure angulaire
■ la portion pylorique. qui est la portion distale cle
l'estomac el qui est divisée en antre pylorique et
en canal pylorique (figure 4.618). (
I
L'extrém ité distale de l'estomac (orifice pylorique) 1
1 Grande
est marquée à la s urface de l'orga,1e par la constriction ooutbùre
11ylorique et est ci rconsc rite par un épa.is annea u
Canal pylorique Corps
de muscle gastrique (le sphincter pylorique). L'orifice
pylorique est situé juste à droite de la ligne médiane Duodénum Antre pylorique
dans u11 plan qui passe au niveau du bord inférieur
Fig..,. 4.60. Est omac.
de la vertèbre LI [plan transpylorique). 283

Copyngh1ed matenal
 Abdomen

Pa~ie supéneure
du duodénum Œsophage
Amrepyto!'<lue Fundus de l'estomac Ampoule duodênale normale Antre pylorique de l'estomac

Panie descendan1e du duodèflum Corps de l'estomac Sphincter pylorique de l'estomac Duodé""m lnléneur
Angle duodénojéjunal

Figure 4 .61. Radiographies avec baryum montrant l'estomac et le duodénum. A. Radiographie en double contraste de
l'estomac. 8 . Radiographie en double contraste montrant l'ampoule duodénale.

Les autTes é léments de l' ristomac sont : Duodénum

■ la grande courbure. qu i est le lieu d' inserlion du Ln première partie de l'inreslin gréle est le duodé-
ligament gastrosplénique e l du grand omenlum ; num. Celle s tructure en forme de C, entourant la lêle
■ .la petite courbure, qui est le lie u d'insertion du du pancréas. mesure 20-25 c:m de long ot esl silul-e
petit omentu m ; au-dessus de l'ombilic: sa lu mière est la plus large
■ l'incisure cardiale. qu i es t l'angle su périeur de l'intestin grêle (figure 4.62). Le d uodénum est rétro-
créé par la pénélraLion de l'œsoph age dans l'es- péritouéal sauf au niveau de sa partie proximale qul
tomac: est reliée au foie par le Ug,rment hépaloduodéna.l, élé-
■ l'incisure angula ire. qui est u ne 1nnexion dans la ment du petit omentum.
pelile cou rbure. Le duodénwn présente quatre portioos (ligure 4.62) :
■ la partie supérieure (première partie) s'étend de
l'orifice pylorique de l'estomac au col de la vésicule
Intestin grêle biliaire, immédiate.m ent su:r la droite du corps ver-
L'intesti n grêle esl la partie la p lus longue du trac- tr'.braJ de LI: Hile passe en avant du canal c hol<'.do-
lus gastro-inlr;,sti na l. li s'6tend d e l'orifice pylorique que. de l'artère gastroduodénule. de la veine po.rte
jusqu'à la jonction iléocrecale. Ce lube creux, qui esl el de la veine cave iJ1férieure - cliniquemcnL la paie
long d 'environ 6 à 7 m avec un d iamètre diminuaol tion initiale de cette partie c/u duodénum est oppelée
du début vers la flo. comprend le duodénu m, le jéju- ampoule duodénale. et ln mo;o,ité des ulcères duodé-
284 num et l'iléu m. naux se pnKluisent dons cette porlie du duodénum:

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 Anatomie régionale • Viscères abdominaux

Veine cave inférieure

Veina porte - - ~
Canal cholédoque ----,.

Artère gas1roduodénale - - -

Rein dro!1 - --'fll1t:-- - ,

Duodénum - - --P
partie suporleure -:!=:.:~~~ 1-- -Rein gauclle
_ _ _ _ _ _ _.__ ___ Veina el artère
Duodénum - ---+➔----­ mésentériques supérieures
partie descendante
- ,--,,r--:t-- - - Côlon descendant
Duodénum- --+ -f,,---'~~t---,,--.,f..,, '---t--- ---,,=,.,,-- - - Duodénum -
partie Inférieure
Plrtle ascendante

Figure 4.62. Duodénum.

■ la partie descendante (deuxième partie) du duodé- ■ la partie ascendante (qualrième partie) du duo-
num est située juste à droite de la ligne médiane et dénum remonte en avant ou à gauche de l'aorte,
s'étend du col de la vésicule au bord inférieur de la approximalivemenlà la hauteur du bord supérieur
vertèbre Lm - elle est croisée en avant par le côlon de la vertèbre LU. el elle se termine au niveau de
transverse. en arrière elle est en rapport avec le rein l'angle duodénojéjuoal .
droit. el en dedans avec la tête du pancréas. Celte L'angle duodéoojéjunal est entouré par un repli
partie du duodénum contient la papille duodénale de périloioc contenant des 6bres muscula ires appe•
majeure (grande caroncule), où s'abouchent le cholé• lées le muscle suspenseur du duodénum (ligament
doque et le canal pancréatique principal. et la papille de Treitz).
duodénale mineure (petite caroncule), où s'abouche
le canal pancréatique accessoire; c'est juste au-des•
sus de la papille duodénale majeure que se trouve la Jéjunum
jonction entre l'intestin primitif antérieur el moyen; Le jéjunum el l'iléwn forment les deux dernières par•
■ la partie inférieurn (troisiè me partie) du d uodé- lies de l'intestin grêle (ligure 4.63). Le jéjunum com-
num est la plus longue portion ; e lle c roise la veine prend les deux c inquièmes proximaux de celui-ci. li
cave inférieu re, l'aorte et la colonne vertébrale est situé r.ssentiellen1en1 dans le quadrant supérieur
(llgures 4.618 et 4.62) - elle est croisée en avant gauche de l'abdomen. el il possède un diamètre plus
par l'artère et la veine mésentériques supérieures: large el une paroi plus épaisse q ue l'iléum. Il présente 285

copyrightL'Cf matcnal
 I JéJunum

,.,_if-_ Vasa recia

(vaisseau, droits)
J.
\:--=c:ié-- An;ades anerlelles

Vasa recta
{vai$seau, dtoi1s)
Areadês artériell<ls

lléum----'

Figure 4.63. Radiographie au baryum montrant le Figure, 4.64. Oiffêrences au sein de la vascularisation
jêjunum el l'flëum. a rtédelle de l'intestin grêle. A. Jéjunum. B. llèum.

~gule menl une caraclérisliquo parlitulière <11111111 1i s.n p lus ieu rs fonctions 1, la valve lléo~eœlo : pnîvenir le
vascu larisalion : ses nrcades artérielles sont mo ins renux clu cœcum vers l' iléu m et réguler le passage du
importantes et ses vasa recta (vaisseaux droits) sont bol a limtllllnire de lïlé um vers le cmeurn.
plus longs q ue ceux de l'i léum (figure 4.64).

lléum En clinique
L' iléurn comp rend les trois cinq uièmes distaux cle
Transition épithéliale entre œsophage
l'inlesli11 grêle et il esl s llué esse11lie lleruenl clans le
abdominal et estomac
quadrant inférieu.r droit de l'abdo men. Par rapport au
Au niveau de la jonction gastro-œsophagie.nne,
jéju num. 11lé um a u ne paroi plus fi ne. des vasa recta il y a un sphincter physiologique, marqué par la
plus ~ourLq, des arcad11s artérie lles pl us nombre uses transition d'un type d'épithélium vers un autre
et plus de graisse mésentérique (fig11re 4.64), type d'épithélium. Chez certaines personnes, la
L'iléum s'abouche dans le colon à la jonr.ûon e ntre transition histologique ne se situe pas au niveau du
le cœcu m el le côlon ascendant. Deux replis se pro- sphincter physiologique gastro-œsophagien, mais
jellenl dans la lumière c:mcale (valve iléocœcale] et au niveau du tiers inférieur de l'œsophage. Cette
entourent œ l orifiL-e (figure 4.65). Les replis de la valve configuration peut prédisposer aux uk érations
iléocmcale se rejoigne nt à a ngle aigu li leu rs exlJ•êmHés. œ sophagiennes, et est également associée à un
La musculalLlfe de l'iléu m se pnilcmge dans chacun risque ac·cru d'adénocarcinome.
286 d P..5 rep lis, cc)nsli tuant ainsi un sph.inc:ter. On allribue

Copynghted matenal
 Anatom ie régionale • Viscères abdominaux

En clinique

Ulcération duodénale
Les ulcères duodènaux siègent habituellem ent
dans la partie supérieure du duodénum, et sont
bien moins fréquents qu'il y a 50 ans. Au début,
li n'y avai t pas de traitement et les patients
mouraient d'hémorragie ou de péritonite. Lorsque
les t echniques chirurgicales se sont développées, les
patients ayant un ulcère duodénal ont été traités
par chirurgie gastro-intestinale afin d e prévenir les
récidives d 'ulcère ; cependant, pour certains patients,
le traitement était dangereux. Quand la con~issance
et la compréhension des mécanismes de la sécrétion
acide dans l'estomac se sont a«rues, des médicaments
Ileum tetmiMI agissant indirectement sur la stimulation et la
sécrétion d'acide ont été développés (antagonistes des
récepteu~ histaminiques H,) et ont significativement
réduit les taux de mortalité et de morbidité de cette
pathologie. Actuellement, la thérapie médicam enteuse
peut inhiber directement les cellules de l'estom ac qui
Côloo - + - produisent de l'acide, avec:par ex.emple les inhibiteu~
asoondant de la pompe à protons. Les patients sont également
dépistés pour la bactérie Helicobacter pylori, dont
l'éradication (par traitement antibiotique) diminue
significativement la f0<mation d'ulcères duodènaux.
D'un point de vue anatomique, les u lcères
d uod{,naux siègent autant sur la face a ntérieure
q ue la face postérieure.
Le-s ulcères duodénaux postêrieurs peuvent se
compliquer d'hém orragie g rave voire cataclysmique,
Appendice pouvant aller jusqu'au décès du patient, par érosion
vasculaire directement de l'artère gastroduodénale,
B plus souvent. de l'artère pancrèaticoduodénale
postérosupérieure. Le traitement consiste alo~ en une
Valve ilêocmcala chirurgie abdominale haute extensive avec ligat ure
vasculaire, ou en une procédure endovasculaire, le
radiologue cat hétérisant le tronc cœliaque par voie
fémorale. !:artère hépatique commune et l'artère
gastroduodénale sont également cathétérisées et
l'hémorragie est enrayée au moyen de coi/s, qui
interrompent le flux sanguin (embolisation par
microspires métalliques).
Les ulcères duodénaux antérieurs peuvent se
compliquer de péritonite par érosion de la paroi
in testinale dan.s la cavité péritonéale. L' intense
réaction infl ammatoire et l'iléus local ai nsi
générés entrainent des réactions d'adhésion au
sei n du grand oment u m, essayant de contenir
la perforation. !:estomac et le duodénum
contiennent habituellement une grande quantité
d 'ai r, qui pénètre alors dans la cavité péritonéale;
Figure 4.65. Jonction ilèocœ-cale. A. Radiographie
montrant la jonction lléoc~ate. B. lllust:ration montrant ce phénomène peut être confirmê sur une
la Jonction iléocœ-cale et la valve ilêoca-cale. c. Image radiographie thoracique debout p ar la présence
endoscopique de la valve Uéocœcale, d'ai r sous-diaphragmatique. Dans la plupart des cas,
le t raitement de ce type d'ulcère est chirurgical.
287

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 Abdomen

En clinique

Exploration du tractus gastro-lntestinal supérieur granules dégageant du dioxyde de carbone qui remplissent
Il est parfois nécessaire pour certaines pathologies de l'estomac; de cette manière, le baryum est plaqué contre
poursuivre les explorations au niveau de. l'œ.sophage, de la muqueuse, donnant des images précises et détaillées
l'estomac. du duodénum ou du jéjunum pro.ximal. Après de la muqueuse gastrique.. Ces examens sont relativement
un interrogatoire et un examen dinique attentif, une série simples et peuvent étre utilisés pour visualiser !'oesophage,
d'examens sanguins standard sont prescrits à la recherche l'estomac. le duodénum et le jéjunum proximal.
d'hémorragie. d'inflammation ou de tumeur. t:étape
suivante dans l'investigation est l'exploration des trois Exploration de la para; digestive et des manes
é léments de base du tube digestif, à savoir la lumière, la extrlnsêques
paroi et les masses extrinsèques, pouvant être responsables EnckK<:opie Un endoscope est <Onstitué d'une camêra
de compression ou de perforation du tube digestif. située à l'extrémité d'un tube flexible, dont le diamètre
n'est pas plus gros qu'un tuyau d'arrosage. l"endoscopiste,
Exploration de la lumière digestive médecin rompu à cette technique, passe la cam~ra et le tube
L'.exploration de la lum ière digestive peut être effectuée par la bouche du patient jusqu'à l'œsophage, l'estomac,
au moyen d'examens radiologiques après ingestion le duodênum et le jéjunum proximal. La muqueuse est
par le patient de solutions de sulfate de baryum. Ce alors d irectement visualisée (figures 4.6&-4.68) et les sites
type d'examen permet de visualiser les masses (polypes. anormaux peuvent être biopsiés.. 51 des zones hémorragiques
sont observêes. elles peuvent être cautêrisées ou «injectées»

,,. ,,.
tumeurs) au sel:n de la lumière digestive ainsi que les ondes

,,.
péristaltiques. les patients peuvent également recevoir des avec des médicaments stoppant' le saignement.

Cancer de l'œsopttage
Figure 4 ,66, 1mages endoscopiqu.es de la jonction gastro-œsophagienne. A. -Sténose œsophagienne. 8, Sténose
œsophagienne apres dilaunron. C. Cancer de l'œsophage à la Jonction gastro-œso_phagienn&.

Figure 4 .67. tmage endoscopique de l'antre pylorique Figure 4.68. Image endoscopi9ue d 'une deuxième
de l'enomac. regardant vers te pylore. avec une ga.st rite partie du duodénum.normal.
modêrée au premier plan.
288

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 Anatomie régionale • Viscères abdominaux

En clinique En clinique
Diverticule de M eckel Tomodensitométrie (TDM) et imagerie
Le diverticule de Meckel (figure 4.69) est un par résonance magnétique (IRM)
reliquat de la partie proximale du canal vitellin, qui Ces techniques d'imagerie, n'utilisant ni baryum,
est appendu au côté antimésentérique de l'iléum ni principe endoscopique, peuvent apporter des
et qui. chez l'embryon, se dirige dans le cordon informations importantes sur la paroi digestive.
ombilical. Bien qu'il persiste de manière assez rare Un épaississement de la paroi peut témoigner
(environ 2 % de la population), il est important d'un état inflammatoire ou tumoral, et est
dé garder à l'esprit son existence car il peut être toujours à regarder avec suspicion. Si une tumeur
la cause de symptômes chez un petit nombre est diagnostiquée, ces techniques permettent
d'individus, Il peut être le siège d'hémorragie, également d'étudier la diffusion locorégionale de.
d'invagination, de diverticulite, d'ulcération ou celle-ci (adénopathies, métastases).
d'obstruction.
Techniques d 'imagerie récentes
Un petit dispositif d'ult rasons placé à l'extrémité
lléum de l'endoscope peut donner des images
extrêmement précises de la muqueuse et de
la sous-muqueuse du tractus gastro-intestinal
supérieur. Ces images peuvent montrer si la
tumeur est rêsécable, et guider le clinicien dans la
réalisation d'une biopsie.

En clinique

Cancer de l'estomac
Le cancer de l'estomac est une tumeur maligne
frêquente du tube digestif. Une inflammation
gastrique chronique (gastrite), une anémie
pernicieuse ou des polypes sont des facteurs
prédisposant au développement de ce cancer agressif.
Les patients se présentent habituellement tard
dans l'évolution de la pathologie. les symptômes
évocateurs peuvent être une douleur épigastrique
vague, une sensation de plénitude gastrique précoce
lors des repas, des saignements entrainant une
anémie chronique, ou un syndrome obstructif.
Le diagnostic est établi grâce à des techniques

Dw8'11CUI& de Mad<E!I J
FiguN 4 .69. Vascularisation associée au diverticule de
de radiographie conventionnelle au baryum ou
d'endoscopie, qui permettent de réaliser des biopsies
dans le même temps. L'échographie est utili.sée
pour voir si le foie est le siège de métastases ; si elle
est négative, un scanner est réalisé pour évaluer la
Medcel. Angiographie de soustraction.
résécabilité chirurgicale. Si le cancer de l'estomac
est d iagnostiqué précocement. une résection
chirurgicale curative est possible. Toutefois, comme
les patients se présentent souvent tardivement dans
l'évolution de la maladie, le taux de survie à 5 ans
est de 5 â 20 %, avec une espérance de vie moyenne
entre 5 et 8 mois.
289

Copynghted material
 pochondre droit (figu re 4.72). Juste sous le foie, il
Gros intestin tourne vers la ga uche. f()rmnnl l'angle c;olique droit
Le gros intesti n s'étend di, l'exlrémité d is lJ!le de l'iJéum (angl e hépaliq_uc) . puis lrnversc l'abdomen jusq u"à
à l'anus, sur une longueur d 'approximaUvemenl 1,5 m. l'hypochon dre gauche : le côlon transverse. À ce
Il absorbe les liqu.ides et les se.ls du contenu digestif, o iveau, juste sous ln rate. le gros inteslio tou rne
formant ainsi les fèces. Il comporte le Cfl)cum, l'appen- vors le bns, formant l'angle colique gauche (angle
d ice, le côlon. le rec:tum el le cru1al a11al (figures 4.70 splé nique) el se poursuit par le côlon descendant
el 4.71). à lrnvers le flanc ga uche jusqu'à la fos$a iliaque
Commençant dans la fosse il.laque droite par le gauche.
crecu m el l'append ice. le gros in testin se poursuit Il clevionl le côlon sigmoïde et pénètre dans la
par le côlon ascendant, qui va du fl anc cù-oit à l'hy- partie supérieure de la 1:avilé pelvie1111e. puis se

Angle colique gaucho

Angle colique d1ob COion transve/S8

11- 4-- - Appendices ome.ntaux

(appendices
Côlon - -1-- éplploïques)
a.sœndani

~ - Haus1raJl0<1s
collq,. es
lléum
Tamia:tcoli - -+- - ~
\bandeletles
longltudinaJes)

Appendice

.....,__ _ _ Canal anal

Fig... 4.70. Gros intestin.

290

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 Anatomie régionale • Viscères abdominaux

Côlon ascendant Côlen t,ansvel'se Côlon descendant Plans mêdlo-<:~avlculaire Hypocllondre

Hypochondre droit gauche

Plan lntertuberculal:re Plan subcostal

COion sigmoïde Rectum
Figure 4.72. Situation du gros Intestin au sein du modèle
Figure 4.71 . Radiographie au baryum montrant le gros d'organisation en neuf régions.
intestin.

prolonge le long de la paroi postérieure du pelvis l' iléwn dans le gros intestin. dans la fosse Waque
par le rectwn et se termine par le canal anal . droite. C'est une s tructure intrapéritonéalo. mobile
Les principales caractérist.iqucs du gros intestin e t lib re dans la fosse iliaque droite.
(fignre 4.70) sont que: Le cœeum se poursuit par le côlon tiscendunl au
niveau de l'abouche ment de lïléu m e l esl habituel·
• son diamètre in lern.e est plus gra11d que celui de lemenl en contncl avec la pu ro i abdom imde anté-
l'iulcslin grêle : rieure. Il peut également êll:e sit ué dans la cavilé
• le côlon est recouvert de petits amAs graissP-ux pelvienne. L'ap1,endicfl est append u t\ la race posté-
(les appendices omenlaux): romédiale du crecum, juste sous l'extré mité dislale
• sa paroi préseo te trois fines bandelettes musculai- de l'iléum (figure 4-.73),
res longit11dinales (treniœ coli). plus marquées sur L'appendice est un tube étroit el creux relié au
Je côlon, moins visibles a u niveau du rectum : crecum. Il possède au sein de sa paroi de nombreux
• le côlon présen te à sa surface d es bosselures agrégats lymphoïdes: il est suspendu à l'iléwn ter•
(baustralions coliques). min a] par le mésoappendice, qui contien t les v ais-
seaux appendiculaires {figure 4.74). Son pou1 t
d'inserlion sur le cœcum est conformé par les treniœ
Cëecum et appendice coli coavergeanl vers la base de l'appendice, mais la
8
C Le crecwn est la première partie du gros intestin s it uai ion du resle de l'nppend ice varie cons idérable-
N
Q (figure 4.73). li est s itué sous l'aboucbement de ment (figure 4.75). Il pellt être : 291

Copynghted material
 Abdomen

Côlo,, ascend~nt Uéum Appencl<œ Cœcum

Tmniœ - -1--1-è¼"- - , '<

coll
Jonction
déOcœca.le

Cœcum

F'i gu re 4 .73. Cœcum ~t appendice. A. Sct)éma. B. Radiographie au baryum montrant la jonction îléocitec:ale.

Tœniœ coli

Tœruœcoli

Préilêale

- 1---CClon ascendant Postilèale

lléum

1-- - PeMenne
Aélrocmcale

,.__ _ _ Appendice Caecum

Cmcum Sous-ca!(8Je

292 Figure 4 .14. Mésoappêndic@ et vaisSêaux appendiculaires. Figure 4.7S. Posit.lons de t·a,ppendko.
0

L.opynghted material
 Anatomie régionale • Viscères abdominaux

En clinique

Appendicite
L'appendicite aiguë est une urgence abdominale. Parois êpajssies
Habituellement, elle se produit quand l'appendice
est obstrué soit par un stercolrthe soit par une
hypertrophie des nodules lymphatiques. Au sein
de l'appendice obstrué, les bactéries prolifèrent et
envahissent la paroi de l1appendice, qui commence
à se nécroser. Dans certains cas, cela peut se
résoudre spontanément ; dans d'autres cas, l'état
inflammatoire se poursuit (figure 4 .76) et conduit à
une perforation, qui peut entrainer une péritonite
localisée ou généralisée.
la plupart des patients souffrant d'une
appendicite aiguë présentent une douleur localisée
de la fosse iliaque droite. Initia lement. la douleur
se présente comme une douleur intermittente, de
type colique au niveau pêriombilical. Après 6 à 1Oh,
la douleur a tendance à se localiser dans la fosse
iliaque droite et devient constante. Les patients
peuvent alors présenter de la fièvre, des nausées
Gaz dans ta lumière
et des vomissements. L'étiologie de la douleur de appendiculaire
l'appendicite est décrite au chapitre 2, p. 95.
Le traitement de l' appendicite est Figure 4.76. Inf lammation appenditulaire. Image
l'appendicectomie . êchographique.

• en arriè re d u cœcu m ou de la parlie inférie ur<J du ),'angle colique droit consti tue la Jonc tio n ontro
côlo n U!:it:èndant, ou enc:ore des deux, clun.s um1 le cùlon ascenda nt e t le côlon transverse ; il est
position rêlrocœcale ou rélroco lique : s itué juste sous le lobe d roi l d u foie (figure 4.78).
• sus pendu dans la cavité pelvienne , en position Une cou rbw·e sim.ilaire n1ais p lus a iguë [angle coli-
pelvienn e ou descendante ; que gauche) forme la jonc tion en Lre le côlon trans-
• sous le caicum, en posiHon sous-caicale ; verse et le côlon descendant. L'a ngle gauche est
• en avant de J'îléun1 tern1inal, en position pré i- situé juste sous la rate. plus haut el LLll peu plus
léaJe. ou en arrière en position postiléaJe. postérieur que l'angle colique droit ; il est reUé a u
d iaphragme par le ligament phrén icocolique.
La surface de projection de la base de l'append ice
Les côlons ascendant et descendant présentent à
esl s ituée à l' union du Liers latéral e l du tiers moyeo
leurs foces latérales les sillons pariétocoliques droit
d'un e ligne a lla nt de l'épine iliaque antéros upérieuœ
à l'on1bilic [point de McBurney). Les pal'ienL~ présen- el gauch e (figu re 4 .77). Ces dépressions sont t:onfor-
tant des problèmes appen cliculaires décrivent balli- mées entre les faces latérales des côlons asœndt1 n1 e l
tu ellement des doule.u rs siégeant à ce niveau. descendant et la paroi abdomina le postérolulérale. Ce
sont des sillons à travers lesquelles des é léme nts peu-
vent migrer d' une région de la cavité abdomina le à
une au tre. Gomine les prù1cipaux vaisseaux el lym-
Côlon phatiques abordent les côlons ascendo11/ el descen-
Le côlon prolo nge ve rs le haut le ca:cu m ; iI con, prend dant sur leur face médiale ou posléromédiale. il est
le côlon ascendant, le côlon Lransverse, le r.ôlon des- possib/e de mobilisei· ces deux parties du côlon sans
cendant et le s igmoïde (figure 4-.77). Les segmenLS $CJignemcnl majeur en incisant le péritoine Je long
ascendan t et descendant du côlon sont (secondaire- des sillons pariétm:oliqu11s.
ment) e n posilion rétropéritonéale, cl los segme nts Le segment termin a l du côlon fie côlon sig1no'ide) 293
transverse et sigmoïde sont inl rapéritonéaux. commence au-dessus de l'ouverture supérieure du
Copyngh•ed matenal
 Abdomen

smon Raie
parlétocollque droite. C61on descec,danl
s,non
Côlon ttansverSiê paraco41que gaucho

Ang~ colique droit Côlon transverse Angle colique gauche

Figure 4.78. Angles ,onques droit et gauche.

-+-+ COloo descendant

C6ton asctme!anl
Côlon transverse.

Rectum

C61on desœndam - -1-

Fig ure 4 .79. Rectum et canal anal.

desccndanl. el à sa ()o rtie lermina le où il se poursuH

par le rectu m. li nLre oes deux poiuls, iJ est appe ndu
Rec1:um - --+-- par le mésocôlon sigmoïde,

Rectum et canal anal

Le rectum fait suite a u côlon sigmoïde (figure 4.79) .
Figure 4 .77. Côlon La jonclioo reclosigmoïdienne esl habituellement
décrite en rega rd do la vertèbre S111 ou à la fin du
bAss in el se poursui! Jusq u·,1u nivea u de 111 verlèbre méso,;ôlon sigmoïde. ca r le rectum es t en position
S111. où il se continue par le rectum (figure 4 .77). Sa rétTopérilonéale.
294 s tructu re en S est relalivement mobile. excepté à sa Le canal ana l est la partie 1erm.inale du gros intes-
partie initiale où il est e n conltnuité avec le côlon tin: U fait suite au rectum.
Copynghted material
 Anatomie régionale • Viscères abdominaux

En clinique

Pathologies congénitales du tractus gastro-intestinal proximale du mésentère de l'intestin grêle débute

La position définitive des viscéres abdominaux résulte au niveau du muscle suspenseur du duodénum
d'une série complexe de rotations du tube digestif et (ligament de Treitz), qui détermine la position de la
de la croissance de la cavité abdominale, qui s'adapte jonction duodénojéjunale. Le mésentère de l' intestin
au développement des organes. Un certain nombre grêle se termine au niveau de la jonction lléocœcale
de pathologies congénitales peuvent se produire dans le quadrant inférieur droiL Cette longue
lors du développement du tube digestif; beaucoup ligne de fixation du mésentère prévient les torsions
d'entre elles se déclarent chez le nouveau-né ou accidentelles du tube digestif.
l'enfant et certaines sont des urgences chirurgicales. SI l'angle duodénojèjunal ou le cœcum ne se
Plus rarement, certaines de ces pathologies ne sont t rouvent pas dans leur situation habituelle, l'insertion
diagnostiquées qu'à l'âge adulte. du mésentère de l'intestin grêle est plus courte, ce qui
peut entraîner une torsion de l'intestin grêle autour
Ma/rotation et volvulus de l'intestin moyen
de l'axe de l'artère mésentérique supérieure. La
Une malrotation est une rotation Incomplète et une
torsion de 11ntestin est en général appelée volvulus.
fixation de l'intestin moyen après que celui-ci est
Un volvulus de l'intestin grêle peut conduire à une
allé dans le sac ombilical puis retourné au sein de la
réduction du débit sanguin voire à un infarctus.
cavité cœlomique (figures 4.80 et 4.81). L'insertion
Chez certains patient-s. le cif-Cum se termfne au
milieu de l'abdomen. Une série de brides péritonéales
Duodé<lum (les brides de Ladd) peuvent se développer à partir du
cœcum et de la face droite du côlon, et se prolonger
1
vers la face inférieure droite du foie, comprimant
ainsi le duodénum. Un volvulus de l'intestin grêle
peut alors se produire, de méme qu'une obstruction
du duodénum. Un traitement chirurgical en urgence
devient alors nécessaire pour sectionner ces bandes.

1 L Jèjunum
To<Sions du duodénum el du jéjunum proximal
FiguN 4.81. Malrotation de l'intestin grêle,
FlguN! 4.80, Malrotatlon de l'intestin gr~le et volvulus. Radiographie au baryum de l'eSlomac. du duodénum
g
N
Radiographie au baryum de l'estomac, du duodénum et
du J~junum proximal.
et du jéjunum.

0 295

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 Abdomen

Foie celle-cl par les récessus sous-diaphragmatique et

hépatorénal (figure 4.83) :
Le foie (figw-e 4.82) esl l'organe viscéral le plus volun1i-
neux du corps humain. JJ est sil11é dans l'liypochonclre • le récessus ,;ous-diaphragmatique sépare la
droit el la région épigas trique. se prolongeant vers l'hy-
fac.e diaphragmatique du foie du diaphragme: il
pochondregauche (011 dans le quadrant supérieur droit
est séparé en deux loges par le ligament falci-
se proloogœnl vors le quaclra nt supérieur gauche).
for.me, structure issue du mésentère ventral de
L.e foie présenlo de ux faces : l'embryon:
• une face diaphragmatique en avant, e n haul el en
arriè.rc: Récessus sous-
• une face viscéra le en b.as (figu re 4.83]. Fo,e - - , Diaphragme dlaphragmallque

Face d iaphragmatique
La focc diaphragmalique du foie. qu.i i,st lisse ut e u
forme dù dôme. est située sous la focn i1ûérieure du
dinphrngme (figure 4.84). Elle est en rapport avec

Plans médJo--claviculalres
Ptan subcostal

Aëoessus hépatorénal Rein

f 'Jg ure 4-..BJ. Face.s du foie et récessus associé$ au foie.

Lobe droit
Lobe gauche

J!\1,------#L. Ligament
lalClfonne

Plan lnterl\lberculëtire VOsiw le bilralre

Figure 4.82. Situation du foie dans l'abdomen. Fig.UN 4 .84. face diaphragmatique du fo ie.
296

Copynghted matenal
 Anatom ie rég ionale • Viscères abdominaux

■ le .r éccssus hépatoréna l est une zone de la cavité • la face an térieure droite de l'eslornn<: ;
périt onéa le située it droite, e ntre le foie el le rein • la partie supérieuro du duodénum;
el la glande surré nale droite. • le petit omontum ;
• la vésicu le biliaire;
Les rncessus sous-diaphragmatique et hêpalorê- • l'angle colique droit;
nal sonl en conti nuité en ava11l. • la partie droite du côlon transverse;
■ le rein droit ;
• la glande surrénale <lroile.
Face viscérale
La face viscérale du foie est recouverte de péritoloe vis- Le hil e hépa ti que sert de point d 'en trée dans le
céral. sauf au niveau de la fosse de la vésicule biliaire foie pour lus a rlères hépatiques e l la veine porte.
el du hile hépatique (passage vers le foie: figure 4.85), cl de poin t de sortie pour les canaux biliaires
Elle est en rapport avec différentes s t.n11:lures : [figu re 4.85).

Canaux hêpatk;ues
Avanl
Lobe camé

Lobé d(Oil - +--•

-+.... lj- -·-·-- .... / - - Lobe gauche du Iole
du foie

Hile hépatique - +-- - - - - - --,

canal cystique - k --------'

Canal biliaire _ _/
Amere
Veine porte _ _,,
$,Hon du bgamenf
A A~ère hè1>atique p<op,e Lobé caudé veineux

Lobe gaucho du foie

lobe carre
Vêsicule bilialre Col du pancréas

Veille porle Estomac

Veine cave Aone

1nfériouro Rate
Lobe drofl du foie Rein gauche

Pilier droit
Plller gauche

Flgu,- 4.85. Face viscérale du foie. A. Schê-ma. B. Coupe de S<anner abdominal injecté, dan.s le plan axial.
297

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 Abdomen

Ligaments associés Lobes

Le foie esl Axé à la paroi obdomi11olc nntérieure Le foio es l d ivisé en deux pa rLies d roite c l ga ucho
par le ligament falciforme, et, sau r dans u ne petite pa r la fosse de la vésicu le b.iliaire el la voi11 e cave
zone où le l'oie es t vont re le diaph ragme (zone non inférieu re (figure 4.85) . Le lobe droit du foie est
péritooisée) , le foie est quasi co111plètemen1 recou- un grand lobe lln ique, olo rs que le lobe gauche du
vert de péritoi ne viscéral (figu.re 4.86). o·a uLres foie est plus pet it e l co mprend le lobe ca rré el le
replîs péritonéaux rel ie nl le foie à l'estomac (liga- lobe caudé:
ment hépatogaslri que), au duodénum (ligament.
hépatoduodénal) et a u cl iaphrag1ne (ligamenl~ ■ le lobe carré esl visible à la porlie anté,;eu re de
triangula ires droit e l gau che el ligaments coronai- la face viscéra le du foie et est limité su r la gaucho
res a ntérieur el postérieur). par 11, sillon d u liga 111en l rond e l su r ln cl ro il e p~r
Ln zone non périlon isée du l'oie esl u.ne partie la fosse de la vésic ule biliaire;
d u roie, siluée co ntre le d iaphragme. où il n'y a ■ le lobe caudé es l visible il la parlie pos té rie ure de
pas de péritoi ne entre le foie el le d iaph ragm e la fa<;e viscérnlc du foie, e l est limité sur la gauc:hc
(figu re 4.86} : pa r le sillon du ligament veineux el s ur la droite
par le sillo n de la veine cave i,1férieur(,.
■ la limite antérieu re dA la zone non pêri tonisée esl
motquée par une réOexion d u pérlloiue - le liga-
ment coronaj re ru:ttêrieur:
■ sa li1u.ile postérieure esl marquée par uue réOexiou Vésicule biliaire
péritonéale - le ligament corouaire postérieu r: La vé sicule biliaire est un réservo ir en forme de
■ lorsque les ligaments corounires se rejoigne nt sur poire situé à la face v iscérale du foie dans une
les côtés, ils formen t les ligaments triangulaires fosse en lre les lobes droit el carré (figu re 4.85).
droil e t gauche. Elle p résente :

Llgamenl falelfom,e Lobe eaveë

/
Veine cave in~:
00
:n péritoniséé du loie
ligament
ligament trlangulalre gauclle
coronaire antérieur
Ligament coronaire postérieur

Llgam&nt trlangulalre droit

----lf.- Lôbe droit du fo'ie

l obe gauche du foie

Vâsicuie biliaire

Hile hépallque - - Food

Lobe ci,né

FfguN 4~86. Vue postérieure de la zone non péritonisèe du foie et des ligaments associes..
298

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 Anatomie régionale • Viscères abdominaux

■ une exliémité arrond ie (fond de lu vésic ulo Le pancréas est (secondairement) en pos ition
biliaire), qui peut se projeter au n iveau du bord riHropérllonéa le, sauf sur une petite portion de sa
inférieur du foie ; queue. Il comprend ,me lêle, un processus uncina-
■ unepal'lie principale (corps de la vésicule biliaire), lus, un col, un corps e l une queue :
située dans la fosse, en rapport avec le côlon l-rans·
verse el la partie supérieure du duodénum; • la tête du pancréas est circonscrite par le cadre
■ une partie él.roite (ool de la vésicuJe biliajre) avec duodénal (en forme de CJ;
des replis muqueux formant un coude. • le processus uncinatus est un prolongement j ufé-
rieur de la tête du pancréas, qui passe en arriè re
La vésicule biliaire reçoit. conoeni-re et stocke 1~ des vaisseaux mésentériques supérieurs;
bile venant du foie. • le col du pancréas est sit ué en avan t des vaisseaux
mésentôdques s upérieu rs. el en ordère de œlui-c i
les veines mésenté rique su périe ure el splé nique
se rejoignent pour former la vei ne porte;
Pancréas • Lo queue du pancréas se cermi ne entre les feuillets
Le ptmcréas se situe principalement en arrière de du ligamen t splénoréna l.
l'estomac (figu re~ 4.87 e l 4.88). Il repose sur la paroi
abdominale postérieure enl.re Je duodénun1 à droite Le canal pancreatique principal débute au njveau
el la rate à gauche. de la queur. cl u pancréas (figure 4.89). Il se d irige

Veine cave intérieure

Rein droit

Queue

Corps
\
Col

Rein gauche

Duodéoum

Processus uncinatus
Veine mésentérique supérieure

Artère mésentérique supérieure

Figure 4.87, Pancréas.

299

Copyngh1ed matenal
 Abdomen

Pancréas Eslomac Artère mésentérique supérieure

VO«nG porte Angle colique l.Ob& g8lJChe du lo,a
gaudle Artère SplelbQU8
\lésk:ule bfhru1 ' Vane splémQue Pancréas
1

1
Lobe drmt du '°'e Rein gauche
Ao<te Rate
Veine cave 1n1eneure
PlllElr drott P,Jlei gauche

Veine cave inféneu,e Vmne rénale 9i,!uahe

Venèbre Aone

Figure 4.88. Images abdominales. A. Coupe de scanner Injecté dans le plan axial. B. Échographie abdominale.

~ - - - Canal biliaire

Ganaf pancrêatique acces-soife - - ~

Papille doodênate mineure --.._ ' - - canai pancréatique

principal

Papille duodénale majeure--,..,.,

~ - - - - - - Ampoule hêpalopanaêatx;ue

Figure 4.89. Système canalalre du pancréas.

300

Copynghted material
 Anatomie régionale • Viscères abdominaux

vers la droite à travers le corps du pancréas. p uis pa.ncréaliq ue principal, et se tenni ne dans le pro-
au niveau de la tête du pancréas. il s'infléçhit vers cessus ,u1ci nattts.
Je bas. Dans la parôe inférieure de ln tête d u pan•
créas, le canal pancréatique principal rejoin t le canal l..es canaux pancréJ liques principa I et a,~cessoire
biliaire. La réunion d e ces deux structures forme échangent hab ituell ement l'u n avec l'aut re des çana-
l'ampoule bépatopancréatique (ampoule de Valer) . Ucules. La présence de ces deux canaux reflète l'ori•
qui s'ouvre à la partie descendan te d u duodénu m au gine e mbryologique du 11anc réns. qui provient de
niveau de la papille duodénale majeure. Un appa• deux processus : un ventral et un dorsal.
reiJ splùnclérien entoure l'an1pou le : le sphincter de
l'ampoule hépalopancréatique (spb.incter d'Oddi).
qui est constitué de fibres musculaires lisses. Voie biliaire
Le canal pancréalique accessoire se jette dans le Le système canalaire d'écoulement de la bile part du
duodénu m juste au-dessus de la 1lapille duodéna le foie, gagne la vésicule biliaire et s'abouche au niveau
majettre au niveau de la papille duodénale mineure de la partie descendante du duodénum (figttre 4.90).
(figure 4.89). Si l'on suit le c,1nal nccessoire de la La coalescence des canattx d ébule a u sein du paren-
papille mineLu·e jusque dans la tê•te du pancréas. on chyme hépatique et se poursttil par les canaux
remarque un point de bifu rt.:~tion: hépatiques droit el gauche. Ceux-ci drainent res•
pectivement les lobes droit el gauche du foie.
■ U11e branche se poursuit vers la gauche, à travers Les denx canaux hépatiques se rejoignent pow·
la tête du pancréas. et peut s'anastomoser au ca11al forn1er le canal hépatique comn1un. qui chemi11e. à
pancréatique prù1cipal a u niveau où celui•ci s'in• côté d u foie. avec l'artère hépatique propre el la veine
Oéchit vers le bas : porte au niveau du bord Libre du petit omenlwn.
• w1e seconde branche descend à la partie infé• Le canal hépatique commun pottrsuil sa descente
r·iettre de la tète du pancréas, en avant du canal el s'anastomose avec le canal cystique venant de
la vésic ule biliaire. Cela aboutit à la formation du
canal biliaire. À ce niveau. le canal biliaire se situe
à la droite de l'artère hépatique propre, el bab ituel-
En clinique le men'I à droite el en avan t do la veine porte. dans le
bord libre du pclil omcnlum. Le foramen omental
Pancréas annulaire esl i1 ce nivc~n1un arrière de ces :;t ruc.;ture!'i.
Le pancréas se développe à partir d'un diverticule Le canal biliaire 0011w1ue à descendre, passant en
ventral et d'un diverticul e dorsal issus de l'intest in arriùre de la part ie supérieu.rc du duodénum avant de
antérieur. Le bourgeon dorsal forme la majorité se réttnir avec le canal. pancréatique principal pour
de la tête, du col et du corps du pancréas. Le s'aboucher dans la partie desc,·endonltJ d u lluodénum au
bourgeon ventral tourne autour du canal biliaire
niveau de la papiJle duodénale majeure (figure 4.90).
pour constituer une partie de la tête et l e processus
untinatus. Si le bourgeon ventral se dédouble
(devient bifide). les deux segments peuvent Rate
encercler le duodénum. Le duodénum est alors
enserré et cela peut même entraîner une atrésie,
Ln r111e se déve loppe An tan t qu'élémen t du sys-
c'est- à•dire une absence due à un problème lors
tème vasculaire daru le mésen tère dorsal qui
du développement. Après la naissance, l'enfant ne
suspend l'estomac embryonnaire de la paroi de
grossit pas et vomit en raison de la faible vidange l'orgawsme. Chez l'adulte. la ra te se trouve contre
gastrique. le diaphragme. dans l'ai re do pro joclion des 9' cl
P..arfois, le diagnostic de pancréas annulaire est 10• côtes (figure 4.91 ). Elle es l. situ ée dans le qua•
portê in utero par échographie. L'obstruction dranl supérieur ga uc he ou dans l'bypochondro
du duodénum empêche le fœtus d'avaler gauche de l'abdomen .
suffisamment de liquide amniotique; cela La rale esl en rapport :
augmente le volume total du liquide amniotique
dans la cavité amniotique contenant le fœtus ■ avec la grande cow·bure de l'estomac par le IJga-
(hydramnios). ment gastrosplénique, qtti contient les vaisseaux
gastriques courts el gastro-omenlaux : 301

Copynghted material
 Abdomen

A,gu,ne-

--canal hép.sllque di<lit

Cana1- -4;s..,.,. - - cana1 hépatique

cystique commun

canal blliai1e Canal cysi,que-

canal blliaue

Part.a descendante
du duodenum
Panle d85œndame du duodenum
A Canal pancréa1ique ptindpal

Figure 4.90. Dralnag• de la bile. A. Système c.,nalalre d'ècoulemen1 de la bile. B. Cholanglographie hépatique pertutanée
montcant 1-e syîtème canafaire biliaire.

• avec le rein ga uche par le ligamen t splé ooré naJ La rate est recou verte de pé ri to ine viscéra l sn uf
ou liga ment phrén icosp léo ique (figu re 4.92), qu i au niveau de son WJe si tu é sur sa face médiale
contient les vaisseaux spléniques. (figu re 4.93). Le hile splénique est le point d 'eo-
lrée des vaisseaux spléniques, et occasionn elle-
Ces ligaments font tous deux partie du grn nc.1 ment. la q ueu e d u pancréas peut atteindre celle
oment um . zone.

En clinique

Segmentation du foie par la veine cave inférieure ; Il divise le foie en deux

Quand on observe la surface du foie, il n' est pas moitiés anatomiques vraies droite et gauche (il est
possible d'apprécier la complexité de sa structure important de distinguer les moitiés du foie des lobes
interne, nl de déterminer immédiatement où sont hépatiques),
situées ses divisions et subdivisions. l'• anatomie le foie est ensuite subdivisé en huit segments
chirurgicale• du foie est primordiale car elle permet fondés sur la ramification de l'artère hépatique, de
au chirurgien de réaliser des résections complexes en la veine porte et de la voie biliaire. la numérotation
limitant les pertes sanguines, des segments est arbitraire. mais elle est la même
le foie est divisé par l e plan principal en deux partout dans le monde. le lobe caudé (segment
moitiès de taille à peu près équivalente. Ce plan est postérieur) est défini comme le segment 1; les autres
défini par une ligne para·sagittale imaginaire allant segments sont numérotés dans le sens des aigullles
de la vésicule biliaire à l'incisure créée en arrière d'une montre jusqu• au segment VIII.
"'
g
302 "'
0

Copynghted matenal
 Anatomie régionale • Viscères abdominaux

~ - - - - Peti1 omentum
Diaphragme 1

Estomac
ligament
takiforme
Foie

Ugamen1
w,strC<ll)lénlque
F---f- Estomac
:.......+- Rate
"-+-- 1011 côte
- --+- Rate
'-'H?r--+-- Côlon "----4- Péritoine
descendan1 viscéral
-,,--+,i,,,,_-+-

"-:-1----"'~,--- Intestin
Grand
omen1um

grêle
)
Llgamen1
splénorénal

Ret11 gauche

Pêri1oine Figure 4.92. Ligaments spléniques et vascularisation.

pariétal

Figure 4 .91. Rate.

Pôle supérieur

Face
diaphragmatique

Hie

Face vrsœralo,

Pôle Inférieur

figure 4,93. Faces et hile de la rate,

303

Copyr1gh1ed matenal
 Abdomen

En clinique

Calculs biliaires (diaphragme) se projette sur u ne région sensitive

Les calculs biliaires sont présents chez envi ron 10 % somatiq ue â sensi bilité élevée (dermatomes).
de la population de plus de 40 ans, et i ls sont p lus De temps en temps, de petits calculs biliaires
fréquents chez les femmes. Ils sont constit ués de passent dans le canal biliaire et sont arrêt és dans
plusieurs éléments, avec principalement un mélange la région du sphi ncter de l'ampoule, ce qui fait
de cholestérol et des pigments biliaires. Ils peuvent obstruction à l'écoulement de la bile dans le
être le siège de calcifications, qui sont visibles sur les duodénum. Cela entraîne alors l'apparition d'un ictère.
radiographies standard. Les calculs biliaires peuvent VèsicuJ& bilialre
être mis en évidence de façon incidentelle lors d'une 1
échographie abdominale de routine {figure 4 .94) ou
sur une rad iographie standard.
De temps en temps, d es calculs peuvent s'i mpacter
dans la région bulbeuse du col de la vésicu le
biliaire (;,:one de Hartmann). Quand ils stagnent
dans cette région, la vésicule ne peut plus se
vider normalement et les contractions de sa paroi
entrainent des douleurs importantes. Si cela persiste,
une cholécystectomie (ablation d e la vésicule biliaire)
peut s'avérer nécessaire.
Parfois, la vésicule biliaire peut devenir
Inflammatoire (cholécystite). Si l'inflammation gagne
le péritoi ne pariétal du d iaphragme, la douleur
se localise non seulement au niveau du quadrant
supérieu r droit, mais peut également se projeter
sur l'épaule droite. Cette douleur projetée est due à
l'innervation du péritoine pariétal du diaphragme, Calculs biliaires
qui est assurée par les racines médullaires C3 à CS,
qui innervent aussi la peau de l'épaule. Dans ce cas, Figure 4.94. Vésicule biliaire contenant plusieurs
calculs. tchographie,
une région sensitive somatique li sensibilit é médiocre

En clinique

Ictère de l'anneau de porphyri ne (globi ne) sont fractionnés

L'ictère correspond à une coloration jaune de la pour former la bilirubine libre. Lorsqu'elle gagne
peau causée par un excès de pigments biliaires le foie via le flux sanguin, la bilirubine libre est
(bilirubine) dans le plasma. La coloration j aune est transformée en bilirubine conjuguée. Cette bilirubine
mieux appréciée au niveau de la sclère des yeux, conjuguée est alors sécrétée dans l 'arbre biliaire
normalement b lanche, qui devient alors jaune. puis dans le tube d igestif où elle donne une couleur
L'importance et la durée de l'augmentation du sombre aux selles.
taux de pigments biliaires conditionnent la sévérité Ictère préhépatique Ce type d 'ictère est
de l' ictère. habituellement la conséquence de situations où les
Explication simplifiée pour comprendre les globules rouges sont détruits en excès (par exemple
différents types d 'ictère et leurs causes anatomiques lors d'un accident d ' incompatibilité sanguine durant
Quand les globul es rouges sont détruits par le une transfusion ou lors d'une anémie hémolytique).
syst ème réticulo-endothélial, le fer de la molécule Ictère hépatique La chaine de réactions
d'hémoglobine est recyclé, alors q ue les composants biochimiques qui transforme la bilirubi ne l ibre en
{Suite)
304

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 Anatomie régionale • Viscères a bdominaux

En clinique (suit e)

bîlirubine conjuguée peut être perturbée par une Ictère posthépatique N'importe quel obstacle sur
pathologie inflammatoire touchant le foie (par la voie biliaire peut entraîner un ictère, mais les deux
exemple lors d'une hépatite ou d'une pathologie causes les plus fréquentes sont les calculs biliaires et
hépatique chronique telle que la cirrhose hépatique) une tumeur de la tête du pancréas comprimant le
ou par une intoxication (intoxication au paracétamol). canal biliaire.

En clinique

Pathologies spléniques dans la cavité péritonéale. Une rupture de la rate

D'un point de vue clinique, il existe deux principales doit toujours être suspectée devant un traumatisme
catégories de pathologies spléniques : la rupture et abdominal. Les traitements habituels tentent de
l' hypertrophie. conserver la rate tant que possible, mais dans certains
Rupture splénique Elle est susceptible de cas une splénectomie doit être réalisée.
se produire lors d'un traumatisme localisé du Hypertrophie splénique La rate est un organe du
quadrant supérieur gauche. Elle peut être associée système réticulo-endothélial. Les pathologies qui
à des fractures des côtes inférieures gauches. La touchent te système réticulo-endothélial (comme les
rate possède une capsule très f ine, et peut être leucémies, les lymphomes et certaines infections)
traumatisée même si les organes voisins ne sont sont susceptibles d'entrainer une lymphadénopathie
pas atteints; elle est également très vascularisée, généralisée et une hypertrophie de la rate
et lorsqu'elle se rompt, elle saigne massivement (splénomégalie).

Vascularisation artérielle direc teme nt liées aux zones de d istribution des

trois branches antérieures de l'aorte abdominale
L'aorte abdominale débute a u niveau du h iatus aor• (figure 4.96 ).
liquo du cliaphragn1e, en avanl du bord inférieur de
la 12• vertèbre Lhoracique (figure 4.95). Elle descend • l,'întestîn antérieur débu te avoc l'œsophage
à travers l'abdomen. e n avant des corps vertébrau x. abdominal et se termine juste en dessous de la
el lorsqu'elle se term ine en regard de la vertèbre LfV. papille duodénale majeure. a u milie u do la partie
r;,lle est légèr1: menl il ga uch e do lu ligne méd ia ne . Les di,scenrltml,e rlu tl111)1iénun1. li comprcnrl l'œso•
deux bninches lom1 inales do l'aorte abdom inale sonl 1>hage abdomi nal. l'estomac. le duodénum (au•
les deux artè res iliaques communes. rlessus de 1.a papille duodénale ma jeure), le foie,
le pancréas et la vésicule biliaire. De pl us. la roto
se développe e n relotion avec l'intestin llntérie\ir.
Branches antérieures La vo.st:u1nrisal ion de l'intestin onléric ur usl assu·
de l'aorte abdominale rée par le Irone cœliaque.
L'aorte abdo,ninale donne des branches antérieures, L'intestin moyen comn1ence juste sous la papiJle
latéralos el poslérienros lorsqu'eUe chemine dans la duodénale n1ajeure. an ojveau de .la partie
cavité abdontinalo. Les Lrois branches antérieures qui descendante du duodénum, et se termine il la
vascularisent les viscères du tractus gastro-intestinal joncLion e ntre les doux tiers proximaux cl Je tiers
sonl : le Irone cœliaque, l'artère mésentérique supé- d istal du côlon transverse. Il comprend le cluodé·
r i.eurc et l'artère ntésentérique inférieure (figure 4.95). num (en dessous de la papille duodénale ntajeure),
Lo lube djgesli f primiliJ peut êtTe divisé e n Lrois le jéjunum, lïléum. le cœctm1, l'appendice. le
régio ns : l' intesti11 antérieur. l'inteslin moyen e t côlon ascendant. les deux tiers droits du côlon
l'i □leslin posté rieu r. Les limites de ces régions sonl transverse. La vascu larisation de l'inteslin moyen 305

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 Abdomen

Branches antérk!ures

Trone cœliaque

Artère mésentérique - -~ - - -:-=:- -~ -1"1'---1-

supérieure

Artère mésentériqve- - - --!'---.+----,;Fl,----:''R>.

înférieure

Figu,. 4.95. Branches antêrieures de l'aorte abdominale.

est assurée par l'artère mésentérique supérieure antérieur. U naît de l'aorte abdon1iuale i.mmédiate-
(figure -l.96). ment sous le hiatus aortique du diaphragme
■ L'intestin postérieur débute juste avan t l'angle (figure 4.97) , en avant de la partie supérieure de la
colique gauche (à l'union des deux tiers proxi- vertèbre LI. il se divise intmédiateme nl en artère
maux el du Liers distal du côlon transverse) el se gastrique gauche. en artère splénique el en a1·Lère
termine au milieu du canal anal. U comprend le hépatique commune.
Liers gauche du côlon transverse. le côlon des-
cendant. le côlon sigmoïde, le rectum et la par- Artère gastrique gauche
lie supérieure du cana l anal. La vascu larisation L'artère gas trique gauche est la plus petite branche
de lï11lest:in postérieur est assurée par l'artère du tronc cœliaque. Elle mon le vers la jonction cardio-
mésonlérique inférieure (figure 4.96). œsopbagicnne et donne des branches œsophagien-
oes pour la partie abdominale de l'œsophage (figure
4.97). Certaines de ces branches passent à travers le
Tronc cœliaque hiatus aortique du diaphragme el s'anastomosent
te tronc cœliaquo est la branche antérieure de l'oorle avec des branc hes œsophagie nnes issues de l'aorte
306 abdomioole assuran t lo vascu l,irisaliou d e l'intestin thoraciq ue. L'artère gastrique gau che clécril ensu ite

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 Anatomie régionale • Viscères abdominaux

Artère mésentérique supêneure Approcha nt de la rAle, l'artère splénique clon,1e

Trooc oœliaque
les artères gastriques courtes, q ui passent à travers
le ligament gastrosplénique pour vasculariser le
fundus de l'estdmac. Erle donne également l'arlère
gastro-omentale gauche, qui chemi ne le long de la
grande cou rbure de l'estomac et s'anasto,nose avec
lnteatin
antirleur l'arlère gasl ro-omentale droite.

Artère hépatique commune

L'artère hépatique commw,e, branche du tronc
cœliaque de calibre moyen. chemine vers la droile
et se div ise en ses deux branches terininales, l'ar-
tère hépatique propre el l'artère gastroduodénale
[figure 4.99).
Intestin
moyen L'artère hépatique propre monte vers le foie dans
le bord libre du pelil omenlum. Elle chemine à gau•
che du canal biliaire et en avant de la vei ne porte,
el se divise en artères hépatiques droite el gauche
près du bile hépatique.
Quand l'artère hépatique droite s'approche du
foie. elle donne l'artère cystique pour la vésicu le
biliui.re.
Intestin Aorte
abdominale L'artl!rn gastroduodénale don ne l'artère supra-
postérieur
duodénale avant de descendre en arrière de la partie
supérieure du duodénum. Lorsqu'elle atteint le bord
inférieur de la portion supérieure du duodénum. l'ar-
Artère mésentérique inférieure
tète gaslrocluodénale se divise en ses branches ter-
minales, l'artère gaslro-omentale droite et l'artère
pancréàlicoduodénale su11érieure (figure 4.98).
Fig.,... 4 .96 . Divisions du tractus gastro-intestinal
en intestins antérieur, moyen et postérieur, résumant la L'artère gast·ro-omen lale droite se dirige vers la
vascularisation anérielle primitive de chaque segment. gauche, le long de la grande cou rbure de l'esto-
mac, pour s'anastomoser par la suite avec l'artère
gastro-omentaJe gauche née de l'artère splénique.
Elle donne des branches pour les deux faces de l'es-
une courbure 11 concavité supérieure puis descend le tomac et d'au tres branches qui descendent dans le
long de la petite courbure de l'estomac dims le petit grand omenlum.
omentum. Elle vasc,tlarise les cieux faces de l'esto- L'artère pancréalicoduodénalc supérieure se divise
mac dans celle région el s'anastomose avec l'artère eo branches antérieure et postérieure, qui descendent
gastrique droite. el vascularisc:ot ln tête du puacréas cl du duodéoum
(figure 4.98). Ces vaisseaux s'anastomosent parfois
Artère splénique avec les branches anléricuro ol postérieure de l'artère
L'artère splénique, branche la plus volumineuse pancréalicoduodénaJe inférie1tre.
du tronc cœliaque. présente un t1·ajel tortueux vers
la gaucbe, le long du bord supérieur du pancréas
(figure 4.97). Ell e cbentine dans le ligament sp léno• Artère mésentérique supérieure
rénal (ou ligament phrénicosplénique) et se divise L'artère mésentérique supériew·e est Ja branche
en de nombreuses branches qui pénètrent le hile de antérieure de l'aorte abdominale assurant la vas-
la rote. Lorsque l'artère splén ique chemine le long cularisalion de l'intestin moyen. Elle nait de l'aorte
du bord supérieur du poncréus. elle donne de nom• abdomi nale immédiatement au-dessous de l'artère
hreuses petites branches pour le col. le corps el la cœliaque (figure <l.100), en avant de la parlie infé-
queue du pancréas (figure 4.98). rieure de la vertèbre LI. 307

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 Abdomen

Artère hépatique commune

Mère hépatique prO!)re Branches œsophagl8flnes

Artère gastrique gauche

AnElre hêpatique gauche - -... -=---
Anère hépatique droite
Ar1è1es gastriques counes

Rate

Artère gastro-omentale 93uc:ne

Artèco splénique

Artère gastro-omentale droite

Artères pancréatico-duodénales supérieures

Artère hépatique commune ~ - Artère gaslrlque gauehé

Anêre gas,ro-omeo:ale i;aoohe

Artére splênique-

B Arlere gaslro-omenute dftl\te Trooc cœhaque

Figure 4.97. Tronc cœliaque. A,. Branches du tronc cœliaque-. B. Angiographie digit-ale en soustraction du tronc cœliaque et
de ses branches.

308

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 Anatomie régionale • Viscères abdominaux

Artères gasttiquos counes

Artère gastrique gau.che
Artère gastrique droit&
Trone cœtiaque
Mère hépatique commune

Artère gastro-conentaie droite

A/1ère gaslroduodénale
At1ëre pancréaticodoodénale
supê.rieure
Mère pancréatJcoduodéna!e
S1Jpêrioure el postérieure " - . " '

Artère pancrêatlcoduodénale ~"-.

supérieure et antérieure

Artère gastro-omentale
gauche
Anèle splénique
Pancréas
Artère pancrêatiooduodénaJe fnféfieure
Artère pancréaticoduodénaJe Artère mésentérique supèrieure
inférieure et pos1êrieure

Anêre panctéaticoduodénaJe
ln!érieure et an1érieure

Figure 4.98 . Vascularisation artéflelle du pancréas.

Anère hépatique droi1e

Conduit hépalique oommun
Vésicule biliaire Artère héPa1ique gauche
Mere héPalique p,opre
Veine porte
Artère gastroduodénale
Artère cystique
Artère hépalique commune

' -- - - -Artère gastrique gauche

Conduit cystique - -.;;:----:,
Conduh chOlédoque - - -----,
w;~ft---::---Trooc cœliaque
~r,;..- - Artère $1>1énique
'--- - !' -1 ' - - -At1ère gaslrique droi1e

Anè,e supraduoclénale

Duodénum - - -~-

Figure 4 .99. Branches de l'artère hépatique commune.

309

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 Abdomen

Tronc cœllaque
Veine por1e

Pancréas
Veine méseot.ênquo supérieure

Artère pancréaticoduodénalo supêriaure-

Artère pancré1Ucodt.!odénale
supérieure et postérieure

Artffl pancri atlcoduodénal~

lnférleure et anté:rleure

Figure 4 .100. Branches proxfmates de l'artère mêsent~rlque supèrieure.

l,'url.è re mésentérique s upéri~ure est c roisée en du pancréas e l d u p rocessus um;lnutus a insi que
ava nt par la vei ne splè niqua el pur le co l du 1n in• du duodénum.
créas. F.n arrièr e do cette nrtèro so trouven t lu vei ao
rénale gauche, le proc;es:-:; ut,; un c:i nal us du pn ncn1a.s Artères jéjunales et iléales
e l la parti e in féri eu re du uuoùénu.m. Après ovoi r En dtissous de l'artè re 1>ancréo lil:odundénale infé-
donn é sa p rem ière b ranche (l'artè re panc réati- rieute, l'ar1ère mésentérique supérieure don ne de
coduodénale inrérieure). l'ar-tère mésen té rique nombre uses branchçs. Su,· sa gauche, e lle donne
s upérieure donne les artères jéju nales e l iléales naissa nce à un gra nd nombre d'artères jéjunales et
s ur sa ga uch e (llg,u·e 4.100). Su.r sa droite, elle lléales, assuranl La vascular.isaLion du jéjun um et
donJ1 e lro is vnissea ux - l 'artère coliqut? moyen.ne, de ln plu pari de l'iléum (figure 4.101 ). Ces branc:hes
l'arlère G<llique ilroile el l'artè re iléocolic1ue - qui qtLillenl le Lrooc de l'o,·lère mésentérique s upérieure,
vnsc~ulorisfu'lt l'i léum lerrn inn l. le eœcu m. le cô lon c hemine nt e ntre les deux feu illets du niésenlère el
ascen do.ni e l les deux liers 1lroximaux du côlon forment des arches ou arcades onaslomoUques aviull
transverse. de vasculariser l'intestin grêle. Le nombre de ces
arcades artérielles augme nte de raçon croissante le
Artère pancréaticoduodénale inférieure long du tube digestif.
L'artère pancréa ticoduodénalo inférie ure est la Il y a des arcades s imples puis d oubles da ns la
prem ière branch e de l'artè re mésenté rique su pé· région jéjunale, avec une augmen tation con tinu e
rieure. Elle se d ivise lmméd ialemenl en branches clu nombre d 'arcades au fur e l à mesure que l'on se
an térieure e l pos térieure. qui prennent LLO trajet déplace vers lï.Jéu m. Les vasa recta (artères d irec-
ascenda.nl sur les faces correspond an tes de la tête tes) na issent des arcades lermi.nales, et assurent la
du pancréas. Pl us haut. ces a rlères s'anas tomosent vascularisalion terminale d.irecle des parois de l'in-
avec les artères pancrêatlcocluodé nales supérieu- testin grèle. Les vasa recta vascu larisaut le jéjunum
res antérieure et postérieu re (voir figure 4.98). Ce soul eu général longs e t proches les u ns des ou tres.
3 10 réseau arté riel assure la vascularisa lio n de la tôle forman t un mai llage fin visible sur le mésen tère.

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 Anatomie régionale • Viscères abdominaux

Côlon lransverse

A~è<e pawéatlcoduodénale infériet1re

r ~;;;.;;;;.;:::--- Artère mêsentérique supérieure

Anères jéfunales

Vasa recta

Artère colique droite

Ar1ères j'8j1Jnalos

Artêto coocale antérieure ltêwn

Appeodoce Artères iléales

Artère coocale postérieure Artère appendiculaire

Petites anères dislales

Flgu,. 4.101. Artère mésentérique supérieure. A. Distribution de l'artère mésentérique supérieure. B. Angiographie digitale
en soustraction de l'artère mésentêrique supêrieure et de ses branches.

g
N
0 31 1

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 Abdomen

Les vasa recta vascularisanl l'iléum sont générale- • la brand1e appendiculaire pénèt1·e par le bord
ment courts el plus é loignés. forman t u n maillage lib ro du mésoappcndicc e l e n assure sa vascuJar.i•
plus làcho. sali on a insi que celle de l'appendice;
• la branche iléale se dirige vers la gauche pour
Artère colique moyenne vascuJoriser la partie lermjnale de l'iléwn avant
L'a rtère colique moyenne est la pl'ernière des trois de s'anastomoser avec l'artère mésentérique s upé·
bra11ches issues du côté droil du tronc de l'artère rielLre.
mésentérique supérieure (figure 'l.101). Elle nail de
l'artère mésentérique s upérie u·re après q ue cella-ci
a émergé à la face inféri«ure du pancréas. puis ,iile
J>énè lre dans le mésocûlon transverse el se d ivise Artère mésentérique inférieure
eu bra nc hes droile el guuch.,. L., hramih« d ro ite L'a rlère mésenl~rique inférieu re est 1., brnnche
s'a nastomose avec l'a rtère col ique droi le alors que la antérieure d e l'ao rte a bdomi nale qui assu re la vas-
branche gauche s 'anastomose nvec l'artère colique cu larisation de l'intestin posté rieu r. C'est la plus
gauche. qui est une branche de l'artère mésentérique pell te d es trois branch es an térie,u·es de l'aorte
iuférieure. abclomjnale. Elle uait de celle-ci e n avan l de la
vertèbre LIJI. À soo origine. l'artè re mésen té ri-
Artère colique droite q ue inférieure d escend eo avan t de l'aorte puis se
En suivant d istalcmcnl le tronc dû l'arlèro méscntéri• dirige en bas et à gauche (figure -1.102). Elle donne
que s upérieure. l'artère colique droite est la deux ième plusieurs brauches : l'artère cnüque ga uc he, p lu-
des trois branches issues d u bord d roit dE• l'artère sieurs a rtères sigmoïdie nnes e t l' artère rectale
mésmllériqu11 supérie ure (figure 4.101). Celte nrtère supérieure.
est iliccmslante: lorsqu'eUe est présente. e Ue se di.rige
vers la droite, en position rélropéritonéaJe, el vascu- Artère coUque gauche
larise le côlon ascendant. Prés du côlon. e lle se d ivise L'artè re colique gauche est la premiè re branche de
en une branche descendante, qui s'anastomose avec l'artère mésentérique loférieure (figure 4.102). Elle
l'a rtère iléocolique. e l. une branche ascendante. qui d escend e n position ré lTopêrilonéale. ot se d ivise en
s'a nastomose avec l'artère colique moyenne. branches asccnda11lc et dcsccnclnnle:

Artère iléocolique • la bra,1che ascendan te posse e o avan t du rein

Ln derniè re branche à naitre du Oa nc droit de l'ar- ga uche. puis pénètre dan s lo mésocôlon tra ns•
tère mésentérique su périeu re est l'artè re iléocolique verse e t se dirige vers le h aut po ur vascu lariser
[figure 4.101 ). EIJe se dirige en bas et A clroito vers 1(, partie s upérieu re du côlon descendant et la
la fosse iliaque droite, oil e lle se d ivise e n branches p!l rtie dista le du côlon trans verse: el le s'om1s to-
s upérie ure et infé l'ieure : mose e.nfin avec des branch es de l'a,·tè re coliq ue
moyelllle;
■ la branche s upérieure se dirige vers le haut. le ■ la branche descendante se dirige vers le bas pou,·
long du côlon ascendant. pour s'an astomoser avec assurer la vascularisation de la parlie inférieure
l'artère colique droite; du côlon descendant, el s'auaslomose avec la pre-
• la bra11che iJ1férie ure se dirige vers la joncllon Ué- mière artère s ig111oïdienne.
ocolique e t se divise en artères colique, cœcate,
appendiculaire et iléale (figure 4.101).
Artères sigmoïdiennes
Le modèle spécilique de disl.l'.ibulion et de nais -
Les artères sigmoïdieones sont au nombre de deux
sance de ces branch.es est variable :
à quatre. Elles cheminen t vers la gau che et le bas,
• la bran che col ique croise le côlon ascendant el se da11s le mésocôlon sigmoïde pour vascu larlser la
dicige vers le haut pour vasculariser la première partie inférieure du côlon descendant et le côloa
partie d u côlon ascendan t ; s igmoïde (ligure 4.102). Ces brru1ches s'a nastomo•
• les branches cœcales an térieure c l postérieure. nais- sent en haut avec des branches d e l'artère colique
sant soit d'un I rone commun. soit séparé.ment, vos· gauche. e t en bas avec des branc hes de l'artè re rec•
312 culariscnt los focos correspondnntes rln cœcum ; 1:tlfJ supérieure.

Copynghted matenal
 Anatomie régionale • Viscères abdominaux

~ - - Côlon transverse Artère coliq,,e

œ 10n descendant Artère rectale supérieure gauche

Artère mésenté.rique intérle-ure

Branche ascendante - ~
de l'artère colique gauche
Branche descendante - -
de l'artère colique gauche

Artère conque gauche - - -

Aorte abdominale --.._

Otlodénum --'"-=--

Artère mês;entêrlque - ~
lnfêdeure

•
B
Aecl1Jm - - -F--
ArtèrOI slgmoTdlennes
Côlon sigmolde Artères sigmoidlennes

Flgutt 4.102 . Artère mésentérique infê.rieure. A. Distribution de l'artère mésentérique inférieure. B. Angiographie d igitale
en soustraction de l'artère mésentérique infêrieure et de 5eS branches.

En clinique

Vascularisati on du t ractus gastro-intestinal ascendant et les deux tiers proximaux du côlon

Les part,ies digestives du t ractus gastro-intest inal sont transverse;
vascul ari sées principalement par le tronc .coeliaque, • l'artère mésentérique inférieure assure la
l'artère mésentérique supéri eure et l'artère vascularisation du reste du côlon transverse,
mésentérique inférieure : le côlon descendant, le côlon sigmoîde et une
grande partie du rectum.
■ le tronc cœliaque assure la vascularisation de
l'œsophage abdominal, de l'estomac et de la A u niveau de la parti e descendante du
moitié proximale de la partie descendante du duodénum, il y a une zone potentielle de ligne de
duodénum; partage entre le réseau vasculaire du tronc coeliaque
• l'artère mésentérique supérieure vascularise le et le réseau vasculaire de l'artère mésentéri que
reste du duodénum, le jéjunum, l'iléum, le côlon supérieure. Il est rare que cette zone subisse des
(Suite)
313

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 Abdomen

En clinique (suite)

phénomènes d'ischémie, alors que la zone de ligne une angiographie aortique. Les sténoses des artères
de partage entre l'artère mésentérique supérieure cœliaque et mésentérique supérieure sont mieux
et l'artère mésentérique inférieure, au niveau appréciées sur les clichés de profil.
de l'angle colique gauche (angle splénique), est
extrêmement vulnérable à l'ischémie. Artèle mésentérlqoe supérieure
Dans certaines pathologies, la région de l'angle Al1ére colique moyenne Artèrn margmale
gauche du côlon peut devenir ischémique. Lorsque 1
cela se produit, la muqueuse colique se nécrose,
ce qui rend le patient vulnérable à l'infection et
à la perforation du gros intestin, et requiert un
traitement chirurgical urgent.
L'athérosclérose peut se développer sur la totalité
de l'aorte abdominale et sur les artères cœliaque,
mésentérique supérieure et mésentérique inférieure.
Il n'est pas rare que l'artère mésentérique inférieure
soit occluse. Cependant, beaucoup de patients
présentant une occlusion de l'artère mésentérique
inférieure ne souffrent pas de complication, car
des anastomoses entre les artères coliques droite,
moyenne et gauche se développent progressivement,
formant une artère marginale continue. le gros
Intestin distal devient alors vascularisé par cette
artère marginale qui supplée la vascularisation de
l'artère mésentérique inférieure (figure 4.103).
Si le diamètre des artères cœliaque et
mésentérique supérieure est rétréci, le flux artériel
pour le tube digestif est réduit. Après un repas
copieux, la demande en oxygène du tube digestif
surpasse alors le débit artériel fourni par les vaisseaux
Artère colique gauche
sténosés, ce qui entraine des douleurs importantes
Artè<e mêsentênque l<lfé<1eure
et une sensation de malaise (angor mésentérique).
Dans ces conditions, les patients ont tendance à ne
FigUft 4 .103. Artère marginale dilatée, reliant les artères
pas s'alimenter en raison des douleurs et perdent mésentériques supérieure et inférieure. Angiographie
rapidement du poids. Le diagnostic est confirmé par digitale en soustraction.

Artère rectale supérieure l'artère iliaque interne) et les artères rectales inférieu-
La branche lennlnale de J'arlère mésentérique infé- res (issues de l'artère pudendale inlerne),
rieure est l'nrlëre rectale supérieure (figu re 4.102).
Cette artère descend vers la cavilé pelvienne, dans le
mésocôlon sigmoîde, où elle croise les wiisseaux ilia- Drainage veineux
ques conunw1s gauches. En regard de la vertèbre SUI,
l'ruière rectale supé.rieure se divise. Les deux hranchf!s Le drainage veineux de la rate, du pancréas, de la
terminales desœnden l de chaque côté du reclum el se vésicule biliaire el du tractus gastro-intestinal abdo-
divise nt en peLites branches dans la paroi du reclum. minal. excepté le rectum inférieur. est assuré par
Ces pet iles branchcissc poursuivent vers lo bas jusqu'au le système veineux porte. qui a mène le sang de ces
nivenu du sphincter anal inlcme, et s'anostomosonl en structures vers le foie. Le sang passe alors dans les
314 c hf!lnin a vec les 1u-1èrns rec:tales moyr.nnes (issues de sinusoïdes héµaliques , pu.is il esl transporté par des 0

Copynghted matenal
 Anatomie ré gionale • Viscères abdominaux

veines progressivement plus larges jttsqu'aux veines arrière d u canal bilia ire e t de l'a11ère hépatique pro-
hépatiques. qtù ramèn ent le sang veineux vers la pre. le condt1 il cholédoque é tant légèreme nt s ur sa
veine cave inférieure juste sous le diaphrugmc. d roite et l'artère hépatique propre légèrement sur sa
gauche (voir figure 4.99).
Près du foie, la veine porte se divise en branches
Veine porte droite el gauche. qu i pénè trent dans le parenchyme
La veine porte esl la voie finale conunun e de tra ns- h épatique. Auparavant, la veine porte reçoit :
port du sang veineux de la rate. du pancréas, de la
vésicule biliaire et du tractus gastro-intestina l abdo- ■ les veines gastriques droite el gauche, qui drai-
minal. Elle est constituée par la réunion de la veine nent la pelite courbure de l'estomac et l'œsophage
splénique et de la veine mésentérique supérieure. abdominal ;
en arrière du col du pancréas au niveau de la vertè- ■ les veines cystiques, provenant de la vésicule
bre LTI (figure 4.104). bil iaire:
La veine porte se dirige en bout vers le foie, passe ■ les veines paraombijjcaJes, q tli sont associées â
en a rrière de ln partie s upérieure du d uodénu m et la veine ombilicale oblitérée, et en relai ion avec
pénètre le bord d roit d u petit omentum. À ce niveau, les veines de la paroi abdominale antérie ure
elle est situee en uva nt du fora men om ental et en (figure 4.106).

Foie

Veine porte - -- ----...._

' - - - - Veine splénique

Pancréas ~ - - - - Veine mésentérique inférieure

g
"'
Q
Flg u,., 4.104. Veine POrte.
315

Copyngh1ed matenal
 Abdomen

Es1omac:
Veines gastriques c.oun.es

Veine pane - -
' - - - - Veme gas1ro-omen1a1e gauche
• - - - - -- ver.ie splénique

Velfle mésentérique supérieure - - -J-----,,,-----r+- ----,lf

-i-- - - Côlon descendan,
C6k:ln asœndan1 - - ,'-

......:;.;,,,;f-- - Côlon sigmolde

Figure 4.105. Drainage veineux du tractus gastro-intestinal abdominal.

Veine splénique
■ la veine gastro•omenlale gauche. drai11ant la
La veine splé nique csl constituée de nombreuses peti· grande cou rbure de l'estomac:
le,; veines sortan l du hile de la rate (figure 4.105). Elle ■ les veines pancréatiques. drainan t le corps el la
se dirige vers la droite. au sein du ligament splénoré• queue du pancréas:
nal. avec l'artère splénique el la queue du pancréas. ■ habituellement. la veine mésentérique inférieure.
Poursuiva11t son trajet vers la clroite, la veine spléni.-
que devie nl volumineuse el rocliligne: el le osl alors
en rapport avec le corps du pancréas. En arrière du Veine mésentérique supérieure
col du pancréas. la veine splén.ique s'unit à la vci11e La veine mésentérique supérieure draine le sang
mésentérique supérieure pour former la veine po,to. de l'intestin gréle, du cœcum, du côlon asceudanl
Lors de son trajet, elle reçoit : el d u côlon transverse (figure 4. l 05}. Elle nait dans
la fosse iliaque droite des veines drainan l l'iléum
■ les veines gastriques courtes. qui proviennent du terminal. le cœcum el l'appendice, puis se dirige en
fundus el de la parlie gauche de la grande cour- haul dans Je mésentère, à droite de l'artère mésenté-
316 bure de l'estomac: ricruo supérieure.

Copynghted matenal
 Anatomie régionale • Viscères abdominau~

En clinique

Cirrhose hépatique dans la cavité péritonéale, qui peut en contenir

la cirrhose est une pathologie complexe du foie, jusqu'à plusieurs litres.
dont le diagnostic est confirmé par un examen Les cellules hépatiques (hépatocytes) fonctionnant
histologique. Lorsque le diagnostic est suspecté, une encore deviennent alors incapables de métaboliser
biopsie hépatique doit être réalisée. les constituants sanguins, ce qui provoque une
La cirrhose est caractérisée par une fibrose augmentation du taux sérique de bilirubine qui se
hépatique diffuse associée à des nodules de manifeste par la présence d'un ictère.
régénération avec une perte de l'architecture Avec la destruction des voies métaboliques
normale lobulaire du foie. l'existence d'une cirrhose normales du foie, des dérivés métaboliques
implique une destruction antérieure ou toujours toxiques ne sont plus transformés en métabolites
actuelle de cellules hépatiques. non toxiques. l'effet de ces composants nocifs est
Les étiologies de la cirrhose sont nombreuses; les aggravé par les nombreux shunts porto-cave, qui
plus fréq uentes sont toxiques (alcoolique), virales, permettent aux métaboliques toxiques d'éviter le
biliaires (dues à un obstacle biliaire), consécutives â foie. Les patients peuvent présenter des troubles
une thrombose des veines hépatiques, nutritionnelles neurologiques sévères, pouvant conduire à des
(malnutrition) ou congénitales, dues à des crises d'épilepsie, une démence et des dommages
pathologies anatomiques ou métaboliques. neurologiques irréversibles.
Lorsque la cîrrhose évolue, elle entraine
des modifications au sein du réseau vasculaire Anastomoses porto-cave
intrahépatique, ce qui provoque une augmentation le système porte hépatique draine le sang des
de pression dans la veine porte et ses veines viscères abdominaux vers le foie. Chez les individus
constitutives (hypertension portale). l'hypertension normaux, 100 % du sang veineux portal sont
portale entraine une augmentation de pression da.ns récupérés par les veines hépatiques, a lors que chez
les veinules spléniques, ce qui se traduit par une les patients présentant une augmentation de la
splénomégalie (augmentation de volume de la rate). pression veineuse portale (comme dans la cirrhose),
Au niveau des sites d'anastomoses porto-cave (voir il y a significativement moins de sang passant par
ci-après), des veines dilatées (varices) se développent. le foie. Le reste du sang est acheminé par des voles
Ces veines sont susceptibles de se mettre à saigner et collatérales, qui se drainent dans la circulation
peuvent provoquer une perte sanguine importante, systémique à certains endroits (figure 4.106). Les
qui peut être fatale dans certaines circonstances. collatérales les plus importantes sont situées au
Le foie est le site de production de nombreuses niveau de:
protéines, notamment de protéines appartenant
à la cascade de la coagulation. Toute pathologie ■la jonction gastro-œsophagienne, autour du
hépatique (dont l'infection et la cirrhose) peut cardia de l'estomac- où la veine gastrique
entrainer une diminution de la production de gauche et ses composants forment une
ces protéines et donc perturber la coagulation anastomose porto-cave avec le système des
physiologique. les patients ayant une cirrhose veines azygos du système cave;
hépatique sévère présentent un risque élevé de • l'anus - où la veine rectale supérieure du
saignement important, même pour de petites système porte s'anastomose avec les veines
coupures; et, lors d'une rupture de varices, il existe rectales moyenne et inférieure du système
un danger réel d'hémorragie massive. veineux cave;
Tandis que le foie est progressivement détruit ■ la paroi abdominale antérieure autour de
les patients développent une rétention hydrosodée, l'ombilic - où les veines paraombilicales
entrainant l'apparition d'un œdème cutané et sous- s'anastomosent avec les veines de la paroi
cutané. Ce liquide (ascite) est également retrouvé antérieure de l'abdomen,
(Suite)

g
N
0 317

Copynghled matenal
 Abdomen

En clinique (suite)

Quand la pression dans la veine porte augmente, • têtes de Méduse autour de l'ombilic.
cela entraine une d ilatation veineuse (varices) au
Les varices œsophaglennes sont susceptibles
niveau et autour des sites d'anastomose porto-cave;
de se rompre, et lorsque cela se produit, peuvent
ces veines dilatées sont appelées :
saigner de façon très abondante, nécessitant un
■ hêmorroïdes au niveau de la jonction traitement chirurgical en urgence.
anorectale ;
■ varices œsophaglennes au niveau de la
jonction gastro-cesophagienne ;

Veines appanenan1 au système azygos

Estomac

Rate

Veine gastrique gauche

veine po~o - - -

Ligament ,onc11
------
du foie et veines paraombêlicales

Veines superticielfes - - - - Veine mésentérique sopérieure

de la paroi abdominale

Veine iliaque externe - - l'-1

Figure 4.106. Ananomoses porto-<ave.

318

Copyngh1ed matenal
 Anatomie régionale • Viscères abdominaux

En arrière du col du pancréas. la veine mésenléri• ortiques mésentériques s upérieurs et inférieurs.

que s up1\rle ure s;u nil à ln veine splén ique pour for- e l se drainent dans la citerne do chyle;
mer la veine porll:!. • de l'artère mésentérique supérieure (pour les slTUC·
Du fait qu'Wle veine correspo11danle accon1pagne turcs dérivées de l'intesti n moyen); elle sr, draine
c haque branche d e l'artère mésentérique s upérieure, dans les nœuds préaorliques près de l'origine de
la veine mésentérique supérieure reçoit les veines l'artère més,mlt\rique supérieure (figure 4.107)
jéjunaJes, iléales, iléocoliques, coliques droite el - ces nœuds mésentériques s upérieurs reçoivent
moyenoe. Elle reçoit également ; également la lymphe des nœuds préaortiques
mése,llériques in férieurs, el se drainent dans les
• la veine gaslro-omentale dro.itc. dr;1i11ant la par-
nœuds ly mphatiques cœl iaques ;
tie droite de la b'l'andc courbure de l'estomac;
• de J'aJ'tère mésentérique inférieure (pour les
• les veines pancréaticoduodénafos inférieures anté•
s truc tures dérivées de l'intestin postérieur) ; eUe
ri cure el postérieure, qui c heminenl avec les artères
se clJ-aine dans les nœuds lymphatiques préaor•
du même uom. La velue pancréaticoduodénale supé-
tiques près de l'origine de l'artère mésentérique
rimrro cl antérieure se draine hahituellement dans la
Inférieure (figu.re 4.107), el la lyn1phe clos nœuds
veine gnstro-omenlale droite; la veine pancrP.atico-
mésen tériques i11fétieurs se draine nt dans les
duodénalc supérieun, el postérieun, se drnlne habi-
uœuds mésentériques s upérieurs.
tuellement directement dans la veine porte.
Innervation
Veine mésentérique inférieure
l..es vi.scères abdominaux sont innervés à la fois par
La veine mésentérique inférieure draine le sang du rec•
le système ne1veux extrinsèqu e el par le systè me
tum, du côlon sigmoïde, du côlon descendant el de l'an•
nerveux intri nsèque :
gle colique spléuique (gauche) (figure 4.105). Elle naît
de la veine rectale supérieure puis se dirige en haut. où Nœuds lymphatiques NœUds tymphatlques
elle reçoit les veines sign1oïdiermes el la veine colique Diaphragme cœliaq1.1e1 mésenlériques supériéur&
gauche. Toutes ces veines accompagnent les /lrtères du
même nom. l..a veine mésentérique inférieure conlinue
son lrnjet vers le baut en passant en arrière du corps du
pancrl',1s; elle. se termine habituellenlenl eo s'UJ1fasanl
à la veine splénique. PA.rfois , elle se lenr1ine à la jonr.-
lion des veines splénique et méseuté,;que supérièure ou
dans la veine mésentérique s11pé1·i.e ure.

Lymphatiques
Le drainage lymphatique du tractus gaslro•inlestinal
abdonùnal. allant jusqu'à la partie inférieu re du rectum
el comprenant la rate, Je pancréas. la vésicule biliaire et
le foie, est assuré par des vnissemlx el d<lS nœuds lym·
phatiques qui se jettent par la suilo dans des groupes
de nœuds lymphatiques préaorliqu~>s s itué,; ii l'origine
des trois branches antérieures de l'aorte abdominale.
Ces difîérenls groupe-s sont nommés groupes de nœucls
lymphatiques pré.,ortique.~ cœliaque, mésentérique
s upérÎllUr el mésentérique inférieur.
La lymphe viscéra le se répartit au tour :

• clu tronc cœliaque (pour les struc tures dérivées Veine œve Aorte Nœuds lymphatiques
in1eneuro !Msentéflqu&s Inférieurs
d e l'i nteslin antérieur); elle se draine da ns les
nœuds préaorl igues p rès de l'origine du Lronc
cœliaque (figure 4.107) - ces nœuds cœlioques Figure 4.107. Drainage lympha1ique du tractus 3 19
gastro-intestinal abdominal.
reçoivent également la lymphe des nœuds pn1.t·
CopyrightL'Cf matcnal
 Abdomen

• l'innervalion extrinsèque comprend les influx Le long des troncs sympaU1iques. de peti tes zones
moteurs venant du système nerveux central, et les en relief sont visibles. Ces e nsembles de corps neuro-
informations sensitives qu i lui sont transm ises: o aLll<, situés en dehors d u syst.è111e nervetLx centra l.
• l'innen,ation in trinsèque comprend la régulation sont les ganglions symµa U1iques pnroverlébrtmx.
dos aclivilés du tractus digestif par un système Habituellement. on décrit :
a utonome do neurones moteurs cl sonsilifs (le • trois ganglion s clans la région cervicale;
système nerveux colérique). • on?.e ou douze gaiiglions dans la région thoracique :
Les viscères abdominaux recevant une innervation • quatre ganglions dans la région lombale:
ext rinsèque c:omprcn nent le tractus gaslro-inleslinol
abdominal. la raie. le pancréas, la vésicule biIioiro e l
le foie. Ces viscères envoient des informalions sensi-
tives nu système nerveux oenlrol par des fibres \ris~
cérolcs afférentes cl rcçoive1Jt des inOux moteurs du
système nerveux central par des fibres viscérales effé-
rentes. Ganglions cervicaux
Les fihr,is viscérales efférentes nppartie,n ne nl nux
systèmes sympathique et pnrnsym palb ique de la
parlie uulonome du syslème nerveux périphérique.
Les st ructures s upportant les fibres afférentes e l
e fférentes comprennent respective1nent h-:,s racines
posLérietLres et antérieures de la moelle spina le, les
nel'[s spinaux, les rameaux comn1unicants blancs el
gris, les troncs sympathiques, les nerfs splanchni-
ques portant les libres sympathiques (U1orac iques,
lombales el sacrales). les fibres parasympathiques
(pe lviennes), le plexus préve1'Lébral e t ses ganglions, Ganglions tnoraciques
et les nerfs vagues (X).
Le syslèn1e nerveux entérique se compose de neu-
rones moleul's e l sensitifs au sein de deux plexus
interconnectés dans la paroi du l:ractus gaslro-
inteslinal. Ces neurones contrôlen t Ja coordination
entre la contraction et la re laxation des libres mus-
culaires lisses intestinales; ils régulent la sécrét ion
gastrique e l le débit sanguin , \

Gangf!Ons lomoaux
Troncs sympathiques
Les troncs sympathiques sont deux col'dons nerveux
JJarnllèles s itués de c haque cùlé de lu t:ùlcmne verlé-
brale, de la base du r.râne au coccyx (figure 4.108).
Au niveau r;ervictc1l. ils sonl situés e n arrière d e ]a
gaine de la carotide. Au niveau de la partie s upé-
rieure du U1orax, ils soul en avant du col des côtes,
Ganglions sacraux
alors qu'au oj veau de la partie inférieure du thorax.
ils son t sur les foces latérales des corps vertébraux.
Dans l'abdom.e n, ils sont situés s ur les côtés anlé·
rolatéraux des corps des vertèbres lomba les. et au
niveau du pelvis, en uva.nt du sac;rum. Les de.ux
320 ll'oucs syn1patbiques se rnjoign oot on avant clu coc- 0
Fi9ure 4.108. Troncs sympathiques.
(:yx pour forme r le ganglion impair.

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 Anatomie régionale • Viscères abdominaux

■ quatre ou cinq ganglions dans la région sacrale ;

■ le ganglion in1pair. en avant du coccyx (figure
Nerfs splanchniques lombaux
4.108). et sacraux
11existe habituellement deux à quatre nerfs splanch-
Les ganglions cl les troncs sympathiques sont reliés niques lombaux, qu l émergent de la partie lombale
aux n erfs spù1aux adjacents par des rameaux comm11· d u tronc sympa th iq ue ou des ganglions associés e t
11iomls gris tout le long des Irones sympt1th iqucs, e l pénètrent da ns lo plexus prévcrtébral (figure 4.109).
pa r des rameaux commu nicants blancs au n iveau des De la même ·manière. les nerfs s plancbnjques
régions thon1cique el lombale s upérieure. Les fibres sacraux émcrgunl de la partie sacra le du Irone sym•
nerveuses des Irones sym pathiq ues compren nent les po.tli ique ou des ganglions associés, et pénètrent dans
fibres sympathiques préganglion11aires et postgan- le plexus hy11ogaslriqu1i inférieur, qui esl une exten-
glionn aires et les 6bres viscéra les afférentes. sion du plexus prévertébral au n iveau du pelvis .

Nerfs splanchniques Nerfs splanchniques pelviens

Les nerfs splanchniques sont des composants Les nerfs splanchniques peh•iens (racine par a-
importa nts de l'innervation des viscères abdomi• sympatbique) son t u niqu es. Ce sont les seuls nerfs
naux. lis parlent des troncs syrnpatl1 iques ou des splanchni ques à transporter des fibres parasymp a-
ga nglions sympothiques associés nux troncs, et vOnl tliiques. Les fibres parasympa thiques préganglion•
aux plexus prévei'lébraux el aux gangl ions situés en naires von l des nerfs spi naux S2 à S4 au plex us
avant de l'aorte abdomi nale. J1ypogastric1 ue inférie ur (ligure 4 .109). i\u sein du
n existe deux différents types de n erfs splanch - plexus, que lques-u nes de ces fibres ont un trajet
niques. en fonction du type de fibres viscérales effé- ascendant. pénètrent dans le p lexus a bdom inal
rentes qu'ils contieiment : prévertébral, e t se clisLTibuen l avec les artères vas-
cularisant l' intestin. 11oslérieur. Les fibres parasym-
■ les nerfs splonchniques lhor(lciques, lo mbaux e l path iques p réganglionna ires assu rent l'innervation
sacraux véh iculent des fibres sympathiques pré· d u tie rs dista l du côlon transverse. du cô lon des-
ganglionnaires du ITonc sympath ique a ux gan- ce ndant el d u côlon sigmoïde.
glions d u plexus pré vertébral, et aussi des fibres
viscérales nfféren Les ;
■ les nerfa splanchniques pelviens (racine parasym-
pathique] véhiculent des fibres parasympathiques
Plexus et ganglions
préganglioanaires des nerfs spinaux S2 à S4 à une prévertébraux abdominaux
extension du plexus prévertéb ral dans le pelvis (le Le plexus préve,t ébral abdominal esl un ensemble
p lexu.s hypogastrique inférieur r,u plexus pelvien). de fibres nerveuses qui entoure l'aorte abdmninale e t
se poursuit sur ses principales branches. Les corps
celh Llaires d es fibres sympathiques poslganglioanai-
Nerfs splanchn iques thoraciques res sont dispersés sur toute la longueur du plexus
Trois nerfs splanchniques thora ciques relien t les prévertébral abdontlnal. Certains de ces corps cel-
gangnons sympathiques d u tronc sympathique du lulaires sont organisés en ganglions distincls, alors
thorax au plexus _prévertébral et aux ganglio ns asso- que d'autres out une distribution plus aléatoire. Les
ciés à 1'11orte abdom inale (6gure 4.109) ; ganglio ns sonl habituellemenl associés à des bran-
ches s péd fiques de l'aorte abdominale el sont nom•
■ le nerf gra nd s planchnique naît des s• au 9" (ou més d'après ces branches.
1. 0°) ganglions Lhorociques el chemine jusqu'au Les trois p rincipa les subcLivis.ions du plexus pré-
ganglion cœl iaque (un gangl iôn 11révertébral asso- verlébral abdominal et des ganglions qu i lui soJJ I
cié au tronc cœliaque): associés sont les plexus cœLiaque, aortique et hypo-
■ le nerf petit splanchnique naît des 9" et Hl" (ou gastrique s upérieur (figure 4.110):
10° et 11• ) ganglions thoraciques e l c he mine jus-
qu'au ganglion aorticorénal: • ln plexus cœliaquc esl un vaste ensemble de
■ le nerfsplanchnique imus inférieur naît du 12•gan- fibres nerveuses el de ga nglions. situé à l'ori• 32 1
glion thoracique et chentine jusqu'au plexus rénal. .g ine du tronc cœliaque de l'artère més,mtérique
Copyngh•ed matenal
 Abdomen

supérieure. juslo en dessous du bialus aortique l'artère mésentérique supérieure el la bifurcation des
du diaphragme - les gangl ions associés a u tronc artères iliaques comm unes - le principal ganglion
cœliaque compronnonl deux ganglions cœlia• de ce plexus est le gai,glioo méseotédque inférieur
ques, un gangUon mésenlériqi1e s upérieur cl deux à l'origine de l'arlère mésentérique inférieure:
ganglions aorlicorénaux;
• Je plexus hypogastrique supérieur contient plu-
• le plexus aortique est constitué des fibres nerveu· sieltcs petits ganglions; c'esl la dernière partie du
ses et d,:s ganglions situés sur l~.s fat'JCS an1érieure 11lexus préverlébra l dans l'abdome n avant que
e t latérales de l'aorte abdomi nale, entre l'orighie de Otll ui-ci ne SI! prolonge dans la cavilé pe.lvioono.

Ganglions cel\/lcaux

Nerfs splanchniques
1/>oraciques

Ganglions thoraciques

Nerls - - >- --1

splanchniques lombaux

Ganglions lombaux

Plexus
hypogastrique,- +-f- --
inlérieur

Ganglions sacraux

Nerls spianc:l\niques sacraux

Nerls splancnn;ques pelviens

Flgu,. 4..109. Ne-rfs splanchniques.

322

Copynghted matenal
 Anatomie régionale • Viscères abdominaux

Chacun de ces grands plexus donne naissance Le plexus prévertébral abdominal reçoit :
à de nombreux plexus secondaires, qui con tien-
nent également de petits ganglions. Ces plexus sont • des fibres préganglionnaires parasympathiques et
généralement nommés en fonction des vaisseaux des fibres viscérales afférentes des nerfs vagues:
auxquels ils sont associés. Par exemple, le plexus • des fibres préganglionoaires sympathiques et des
cœliaque donne classiquen1ent naissance au plexus fibres viscérales afférentes des nerfs splancbni·
mésentérique supérieut"et au plexus rénal, ainsi qu'à ques thoraciques et lombaux ;
d'autres plexus le long des différentes branches du • des fibres parasympatruques des nerfs splanchni-
tronc cœJiaque. De la même façon, le plexus aorti- ques pelviens.
que donne des plexus secondaires qui sont le plexus
mésentérique inférieur, le plexus spermatique et le
plexus iliaque externe. Innervation parasympathique
Plus bas, le plex-us hypogastrique supérieur se L'innervation parasympathique du tractus gastro-
divise en nerfs hypogastriques, qui se dirigent en intestinal abdominal, et de la rate, du pancréas, de
bas dans le pelvis cl participent à la formation du la vésicule biliaire et du foie est assurée par deux
plexus hypogasll'ique inférieur ou plexus pelvien sources : les nerfs vagues [X) et les nerfs spl·anchni-
(6gure 4,110). ques pelviens.

Ganglion cœliaQue

Plexus
aortique ,----;- - - - - - - Ganglion mésentériqoe
Inférieur

Plexus
hypogastrique
supérieur

' -~ - - -- PleXtJs hypogastrique

inférieur

Fig,.. 4.110. Plexus et ganglions prévertébraux abdominaux.

323

Copynghted matenal
 Abdomen

Nerfs vagues fihi·es viscérales afférentes. qui se d istribuent aux

d ifférents éléments du plexus p rêvertébra l le lo ng
Les n erfs vagues (X) pénètrent d ans l'abdomen avec
des bra nches de l'aorte abdominale.
l'œsophage lorsque celui-ci traverse le diaphragme
(figure 4.111), el assurent l'innervalion paras}'lllpa-
lhique d e l'intestin antérieur el de l'intestin moyen. Nerfs splanchniques pelviens
Da ns l'abdomen. les troncs vagues antérieur et Les nerfs splanchniques pelviens. qui conli<1n nent
postérieur donnent des branch es pour le plexus pré- les fibres prégangl ion naires parasym pa thiques des
vel'lébral abdontinal. Ces branches conlie,men t des niveau x médu llaires S2 à S4. gagnent le p lexus
fibres parasympath iques préganglionnaires e l des hypogastrique inférie ur da ns le pe lvis. Certaines

Œsophage
Troncs '.13Que5 an!êr!eur et postérieur

'--- -Trooc cœUaque

Figure 4 .1 11. lnn@rvatlon parasympathique du tractus gastro-intestina l abdominal.

324

Copynghted matenal
 Anatomie régionale • V1Scères abdominaux

de ces fibres onl un trajet ascendant el rejoignent la au sein de la paroi du tractus gastro-intestina l. Il
zone mésentérique in férieure du plexus préverlébral contient des neu·rones moteurs el sensitifs organi-
abdominal (figure 4.111), À ce niveau, ces fibres se sés en deux plexus interconnectés (plexus myocn-
distribuent avec les branches de l'artère mésentéri- Lérique et sous-muqueux), situés entre les couches
que inférieure el assurent l'innervation parasympa- de la paroi gastro-intestinale. LI contient également
thique de l'intestin postérieur. des llbres nerveuses associées qui relient ces plexus
entre eux et les relient aux plexus des tissus adja-
cen ts (âgure 4.112).
Système nerveux entérique Le système entérique régule et assure la coordi-
Le système entérique fait partie du système ner- nation de nombreuses act ivités du tractus gastro-
veux viscéral. li s'agit d'un circuit nerveux local inleslinal, dont la sécrétion gastrique, le débit

Mésentère

Couche musculaire longltudlnale

Couche musculaire circulaire

Péritoine

PlexJJS myœntérique

Muscle SOUS·
muqueux
Sous-muqueuse

FlguN 4.112. Système •ntérlquo.

325

CopyrightL'Cf matcnal
 Abdomen

sanguin gastro-intestinal. e t les cycles de contrac-

tion e t de relaxation des fibres musculaires lisses
RÉGION POSTÉRIEURE
(péristaltisme). DE L'ABDOMEN
Bien que Je système entérique fonctionne géné-
raletnent de façon indépendante par rapport au La 1·égion postérieure de l'abdomen est sit uée en
systèn1e nerveux centra l, il reçoit des influx des arrière d u tractus gasLro-intesti.naJ abdomlnal, de
n eurones postgangHonnaires sym path iq ues el des Ja rate e t du pan créas (figu re 4. l J 3). Cette région,
neurones préganglionnaires parasympa thiques qtLi circonscrite par Jes os el les muscles de la pa roi
mocl ifien l ses aclivités. abdomina le postérieure, contien t cle nombreu -
ses structu res; certai nes d'entre e ll es ne sont
pas di nictement imp liquées da ns les ac;ti vltés
digestives mais uli l isenl c:eue zone c;om me u.n
Innervation sympathique pnssage. pour a lle r d'une région clu corps ô un r,
de l'estomac a utre. Ce sont par exem ple l'aorte abdom inale et
L'i nnervation symp,,thique de l'esto mac esl assurée les plex us nerveux qui lui sont associés. la veine
commCt! suil. cave inférieure, les Irones sy n, pa l hiques et les
lympbo liquos. Celle régio n cot\lien l égaloment
• Une fi bre prégangl io nnaire sympathique de cJes structu res q ui son t importa ntes pour le fonc-
niveau médull airo '1'6 pénètre la racine a nlérie ure 1ion nement d'a utres porlies du corps (par exe mp le
de la moelle spinale. le p lexus lorn bal), et des orga nes q ui se, so nt déve-
• Au oiveau du fora111eo veit êbrol , la rar.ine anté- loppés dans ce11 e région chez le rœ ius. e1 qu i y
rieure (qui con lie nt la fibre prégaHglio,lJlajre) e l demetu·en l chez l'adulte (pa r exemple les l'Cins et
la rad ne postérieure se rejoigne nt pour former le les glandes s u1·réaaJes).
nerf spi na 1.
• En dehors de la r.olo nne vertébra le, la fibre pré-
g~nglion naire q uitte lo nerf spi11al par le rameau Paroi postérieure
comm un icanl blanc.
• Le ra meau comm un ic:anl blnnc, qui <.:O ntient la
de l'abdomen
fib re p régang lio nooirn, g11gne le Irone sympa-
thi que.
Squelette
• Au sein d u tronc sym pa th ique. ln fibre f)réga n- Vertèbres lombales et sacrum
glioo uairn ne foit pus synapse; elle passe à tl'avers Les corps des cînq vertèbres lombales se p,-ojeuent au
le tronc syn,r)ath iqUt, et rejoint le nerf grand m ilieu de la région postérieure de l'abdomen (llgure
sp lru1chn ique. 4.114). La proéminence de ces structures dans cette
• Le nerf grand spla nc l1nique passe à travers région est due à la courbure (à convexité antérieure)
les piliers du cliaph rag1ue e t gagne le ganglion de la colonne lombale.
c:œ liaque. Les vertèbres lomba]es se d islinguent des ve1·tê-
■ Dans le gangl ion cœ linque. la fibre pré- bres cervicaJes el thoraciq ues par leu r tallle. Elles
gangli onna ire foi l synapse avec le neu rone sont beaucoup plus larges que tou ies les autres ver-
postgangl ion na irc. tèbres, Les corps vertébra ux so,H n,assifs el leur
• La fibre poslganglioona ire rejoint le p lexus de tuJlle augmente progressivemen t de lo vertèbre LI
fibres nerveuses situéfJs autour du Irone cœliaque à LV. Les pédic ules sont t:ourts et trapus. les pro-
et se poursuit lo long de ses branc hes. cessus transverses son t longs et minces, et les pro-
• Lu fibre postganglionnai re chem ine avec les libres cessus épineux sont la rges et courts. Les processus
nerveuses occom1>agna n1. les branches du tronc articulaires sont larges e l orie ntés méd ialemen t et
cœliaque vascularisa11 t l'estomac e l gagne par la latéraleme nt, ce q ui penne t des mouvements de
s uite la paro i gastriq ue. flex ion el d'extension dans cette parlie de la cùlonn e
• Un in fl ux nerve ux clu système sympathi- vertéhra le.
q ue peut ainsi modifier les ar.t ivi l.és du lrar.- Entre c haqu e vertèbre lombale, il y a un d isqu e
lus gastro-i n test inal con trô lées par le sys tème interverlébral, qui complète cette structure médiane 8
0

326 enté rique. a u sein de la paroi postérieure de l'abdomen. "'

0

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 Anatomie r égionale • Région postérieure de l'abdomen

Veine cave inférieure - - - - - , 1,--- - Œsophage

-<iH-- - - Diaphragme

Glande surrénale droile - - -

- - - Rein gauche

Vessie

FlgUN! 4.113. Réglon postérieure de l"abdomen.

Lli structure métlJane se prolonge vers le bas par des éléments co nslilLlli.fs de La paro i pos térieure
la partie supérie ure du sacrum fâgure 4.1 14). Le de l"abdo men .
sacrum esl constHué par la fusion des cinq vertè-
bres sacrales. consti tuant une seu le pièce osseuse,
de forme triangulaire à base supérie ure el à poin te Côtes
inférieure. Sa race antérieure concave et sa face En haut, les 11" e t 12• côtes complètent le cadre
postérieure convexe contiennent les foramens osseux de la paroi postérieure de l'abdomen {figure
sacraux antérieurs el posté rieurs qui livrent passage 4.114), Ces côtes sont particulières car elles ne s'arti-
pour les ramea ux an térieuTs el postérieurs des nerrs culent pas avec le stern w11; elles a'oa l qu'u ne seule
spinaux. racelle arlicuJaire au n iveau de leur tête. el ne pré-
sentent n i col ni tubercules.
La 11• côte esl en arrière de la partie supérieure d u
Os coxaux rein gauche. e t ln 12° côte est en a-rrièrc rie la partie
Les os ilium son l les régio n$ supérieu res d es os supérieure des deux rei ns, Par aill eurs. de nombreux
coxaux, Ils s'a rticulen t de c haque c6ié avec les musdes el ligam1mls s'insèrenl sur la 12" côte,
faces laté ra les du sacrum au niveau des articula-
tions sacra-iliaques (figure 4.114). La partie supé-
rieure de c haq ue i lium présente vers l'extérieur Muscles
une zone osseuse 6ne en forme d"aile (lu fosse Les muscles de la région postérieure de l'abdomen
iliaque). La foce médiale de celte région de l'os complètent le cadre osseux de la paroi abdominale
iliaque e t les muscles qui lui sont associés sont postérie ure (tableau 4.2). En dedans. on trouve les 327

Copyrightl.'Cf matcnal
 Abdomen

Venèbre LIii Petit psoas Vaisseaux !ombaux

Grand psoas Transverse abdominal
12' côte

Crêt& Iliaque

Ilium

Épine iloaque
antérosupérieure

Muscle lliaqu,,
lschlum Ca,rô lies lombes
Sacrum Symphyse pubienne

Figure 4.114. Ostèologie de la paroi postérieure de flgUR 4.115. Mustlos de la paroi postérieure de l'abdomen.
l'abdomen.

muscles grand et petit psoas, en de hors Je muscle el il fléchi! le tronc e n avan t lorsque le fémur est
œ rré des lombes, en bas le muscle iliaque et en haut fixe. Il esl innervé par les ran1eaux antérieu rs d es
le cliaphragme. racines nerveuses L1 à L3 .
Le .m uscle petit psoas. qui est parfois absent.
esl associé au gra nd psoas. Lorsqu'il esl présent,
Grand et petit psoas ce muscle fin se trouve sur le grand psoas: il s' in-
En dedans. les muscles grands p.o;oas recouvrent les sère sur les vertèbres TXU el Ll, el sur les d isques
foce.s anlérolalérdles du corps des vertèbres lombales, intervertébraux correspondants; il se termine par un
comblant l'e.space entre les corps vertébra ux el les pro- long tendon sur Ja ligne pecLlnéale du pelvis el su r
cessus transverses (figure 4.11 5). Chacun de ces mus- l'éminence il iopubienne.
cles naît des corps vertébraux de ln vertèbre llioracique Le pel.i t psoas est un lléchlsseur accessoire de ln
TXIl et des cinq vertèbres lombales. des disques inler- colonne JombaJe, el est innervé par la bra nc he anté-
verlébraux situés e.n tre ces vertèbres, el des processus rieure de la racine nerveuse L1 .
transverses lombaux. IJ se dirige vers le has le long du
bord du pelvis el se poursuit vers la face anlériew·e de
la cuis..;e, en passant sous le liga,nenl inguinal pour se Muscle carré des lombes
terminer sur le petit trochanter du fémm·. De c haque côté, les muscles carrés des lombes se
Le muscle grand psoas néch il la c uisse sur le bas- situent enlre la 12• côte el la crête iliaque, de pari
328 sin au niveau de la banche lorsque le tronc est fixe, el d'autre de la colonne vertébrale {Ëlgure 4.115).

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 Anatomie régionale• Région postérieure de l'abdomen

lloble•u 4.2 Muscles de la paroi postérieure de l'abdomen.

Muscle Orlgln• Termiftalson lnnerv• tion Fonction

Grand psoas Faces latérales des corps Petit trochanter du Rameaux ant~rleurs Flexion de la c:uisse sur le
vertébraux de TXII et de l.t â lV, fémur de L1 à l3 bassJn
pt0<éSsus transverses déS
vert~bres lombates et disques
intervertébraux entre TXII et LV
Petit psoas Fac.es latérales des corp.s l igne pectinéale du Rameau c1ntérieur Faible flexion de la colonne
vertébraux de TXJI et LI. et pelvis et éminence de L1 tombale
disques lntetven~braux lllopubienne
correspondants
Cané des lombes Processus transverse de LV. Processus transverses de Rameaux ant~rieurt. Abaissement et stabilisa-
ligament iliolombc1I LI à LIV et bord intérieur de T12 et de LI à L4 tlon d• la 12< cb!ê, fl•xlon
et crête iliaque de la 12• «>te latérale du tronc
Iliaque Deux. tJers supérieurs de la Pêtlt trochanter Mmoral Nerf f~moral (l2 ~ lA) Flexion de I• cuiHe sur le
fosse Iliaque. lfgaments bassin
sacro•iliaque antérieur et
iliolombal, partie sup.êrieure
de la fate latm'ale du sacrum

Ils sr.ml recouverts en dedans par les grands psoas, Diaphragme

el sont en rapport par leurs bords latéraux avec les En haut, le diapbragine constitue la limile supé-
muscles Lransverses abdominaux. rieure de la région abdon1inale postérieure. Cette
Us prennent leur origine su r le processus tra ns- cloison musculotendineuse sépare également la
verse de LV, le ligament iliolomhal et la parlie c.avité abdominale de ln envi.lé lhoraciquo.
adjacente de la crête iliaque. Us s'attachent en La structure du diaph ragme est composée d'une
haut sur le processus transverse des qualre pre- wne centra le tendineuse sur laquelle s'insèrent de
mières vertèbres lombales et sur le bord inférieur façon circonférentieUe des fi.bras musculaires (figure
de la 12' côte. 4.116). Le diaphtagme est fixé aux vertèbres lomba-
Les muscles carrés des lombes abaissen l el stabi- les par des piliers muscu lotendineux qui s'insèrent
lisent la 12' côte et conlribuent à la flexion lalérale sur le ligumenl lungltudinal anlérieu r de la colonne
du tronc. Ensemble. ils étendent la colonne lombale. vertébrale :
Us sont iooervés par le rameau antérieur de T l 2 el
■ le pilier droil esl le plus Ions el le plus large:
les nerfs spinaux Ll à L4.
il s'i nsère sur les corps vertébraux de LI à 1.111
et les disques interverlébraux correspondants
Muscle iliaque (figure 4. 117):
■ le pilier gauche s'insère suJ' les corps verlébraux
Plus bas, les muscles iliaques se situent de chaque
de Lf cl Lll el les disques intervertébraux associés.
côté dans les deux fosses îliaques (figure 4 .115). A
partir de cette vaste Insertion sur la fosse iliaque, le Les piliers se rejoignent sur la ligne médiane et
muscle se dirige vers le bas. rejoint le nn,scle grand forment une arche tendineuse (ligament arqué
psoas el se termine sur le peli l lrochan ler fémora l. médian) , sil11ée en avanl de l'aorte (figure 4.117).
Au niveau de la cuisse, ces muscles s'associenl et En dehors des piliers, le fascia recouvrant la par-
constituent le muscle iliopsoas. lie supérietLre du muscle grand psoas forme une
Comme le grand psoas. le muscle iliaque fléch i! seconde arche 1endineuse. Il s'agit du ligament
la cuisse sur le bassin lorsque le tronc esl fixe, el arqué médial. qu i s'insère en dedans sur les faces
fléchit le tronc en avant si le point fixe est le fémur. des verlèbres Ll el Lli , el en dehors sur le processus
0 fi esl innervé par des branches du nerf fémoral. transverse de LI (flgm·e 4.117). 329

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 Abdomen

Ve,oe cave ,nretteure Artere eptgastliQ08 .supeneure

Nert phreruque droo Tendon central

Nert phrénique gauche

Œsophage et nerts
""1!UBS droit et gauche

Artère phrénique - -l'--fl-/

inférieure

Nerf petit splancllnlq<,e

Nerf splanchnique inus (inférieur)

LIV Pilie-r gauche

Pilier droh

Figure 4.116. Diaphragme.

TXII Œsophage Ligament arqué

médian
Une troisiè me arche tendlneuse. le ligamenl
arqué lnléral, est constituée par un épaississement
du fascia recouvrant le muscle carrê des lombes. li
s' insère en dedans sur le processus transverse de LI
el en dehors sur la 12• côte (figure 4.117) .
Les ligantents arqués mêd.ial el la téral servenl de
point d'i nsertion à une partie des fibres musculaires
du d iaphragme.

Structures passant à travers

ou autour du diaphragme
De nombreuses structures passent à travers ou
autour du d iaphragme (figure 4.116) : 120 Ollie
Pifie, droit _ __, Llgamen1
■ l'aorte passe en arrière du d iaphragme, et en a,qué latéral
avant des corps vertébraux. en regard du bord
inférieur de la vertèbre TXIJ - elle se sihte entre
les deux piliers du diaphragme el en arrière du
Ugamen1arqué
ligament arqué médian , juste à gauche de la ligne mêdial
médiane:
330 • le condu.it thoracique et parfois la veine azygos
Flgur■ 4.117. Piliers du diaphragme.
accompagnent l'aorte au niveau dtt hiatus aortique:
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 Anatomie régionale • Région postérieure de l'abdomen

■ l'œsophagc passe à travers les fibres muscu laires mole, la cou pole gauche se place en regard du 5" espace
du pilier droit du diaphrngmu .iu oiveau de la ver- intercosta l, cl la coupole droite en regard de lu 5• cô lo.
tèbre T X, juste à gauche du bfotus aortique ; Ouronl l'inspiration, in partif! muscu laire du
■ les tro ncs vagues antérieur e l postérieur traver- diaphragme se contrncte. ce qui abaisse la part i.e cen-
sent le d iaphragme avec l'œsop h11ge, au niveau trale tend ine use du diaphragme. Gein e ntraine un upla-
du hiatus œsop hagicu, a insi qu,i les bro nches Lissement des coupolP,S, un é largisse ment de la cavité
œsophagic nnes de l'artère et de la vei nr, gnsl ri- U10111r.ique et uno diminulion de la pression irllrnlho-
( (lle gnuche r.l les vaissea ux ly mpha ti ques: racique. Ces mouvements 0111 LLll effet physiologique :
■ le troisième grand orifice du diaphragme est le ils permellenl la pénétrai ion de l'air dans les poumons
foranien de la veine cave, à travers lequel passe la e l augmentent le retou r veineux vers le camr.
veine cave inférieure, qu it tant la cavité abdomi-
nale vers la cavité thoracique (figure 4.116): il est Vascularisation
situé en regard de la vertèbre TVIII. au sein de la Le diaphragme est vascu larisé par ses faces supé-
zone tendineuse centrale d u diaphragme ; rieure el inférieure :
■ le nerf pltrén ique droit ac:co mpagne la veine cave
• les artères musculopltrénique el péricardopltré -
inJérie u.r e à Ira vers le foramen de la veine cave.
nique, branc hes de l'a rtère U1ora cique intern e. e l
l'artère phrénique s upérieure. b ranche de l'aorte
D'autres structures passent éga lemenl à lravors do
lhornciquu, voscatlurisenl le diaphr(tgnt e JJ(U sa
plus petits orifices soil au sein du diaph rngme. soit
face supérieure;
jus lo i\ sa périphérie lorsqu '.,))es vonl do ln cnvilé
• les artères 11hl'éniqucs inférieunis. qui sont des
thoracique à la cavité abdomina le (figure 4.111;):
bnmches de l'aorte abclnminale, v11se ularise111 le
d iaphragm,J par sa face lnférieuni (voir figure 4.116).
■ les nerfs grand ol petit spla nc hniques passent de
chaque côté à travers les piliers : Le drainage veineux nsl nssuré par cies veiné$
■ la veine hémin1.ygos pa;;se à travers le piliur gauche: ac;compagnanl Ct-1S artèrf'!s.
■ les Irones sympt1lhiques p;isSenl de chaque côté Coupole Coupole
en arrière d u ligament arqué médial: diaphragmatique diaphragmatique
■ les vaisseaux épigastriques supérieurs passent en
droite gauche
avanl du diaphragme, à la face profonde des côtes:
a d'a utres vaisseaux el nerfs (à savoir les vaisseaux
m usculopbrêniques e l certains nerrs intcrcos•
taux) passent également à travers le d i,1ri h.ragmo
en d iffércnls points.

Coupoles
L'aspec:I habituel dos coupoles droilo cl gaud ic du
diapnnigmc est dû 11u contenu abdomi11a l sous-jacent,
qui poussA les ,,0nes lntéra les vers le haut , el au péri-
carde, fixé a u centre. enlrainanl un aplatissement du
diaphragme dans celle 1,011e oentrale (figure 4. 118].
La disposition des coupoles est consécutive :

• au foie à droite, avec une cortaî no contributi on clu

rein Ol do la glande s urré na le droit e :
■ au fu ndus de l'esloinnc cl il l a rato à gauche. avuc
u ne conlribulion du rein et de. la glande surré nale
gauche. Cœur

Bien que la hautew· cle ces coupol~.s varie pendant Fig..,. 4. 118. Coupoles droite et gauche du diaphragme. 33 1
Radiographie de thorax.
la respiration, on estime que. lors d'u ne expiration nor-

Copynghled matcnal
 Abdomen

lnnervation f)éricarde, jusqu'à la foce supérieure du diaphragme.

L'innervalion du diaphragme est essentiellement À ce niveau. le nerf phrénique droit accompagne la
assurée par les ne,rs phréniques. Ces nerfs, issus veine cave inférieure à travers le dfaphragme : le
des niveaux médullaires C3 à CS, assurenl toute l'in- nerf phrénique gauche traverse le diaphragme seu l
nervation motrice du diaphragme el l'innervalion (voir figure 4.116). D'aulres fibres sensitives issues
sensitive de sa paitie centrale. Ils chemioenl dans la des nerfs intercostaux innervenl les zones périphé-
cavité thoracique. enlre la plèvre médiastioale el le riques du diaphragme.

En clinique

Abcès du muscle psoas intervertébral est typiquement atteint (discites dues

A première vue, il est difficile d'apprécier en quoi la à une tuberculose ou à une salmonelle). lorsque le
gaine du muscle psoas est l'une des plus importantes disque est atteint. l'infection peut diffuser en avant
de l'organisme. Le muscle psoas et sa gaine et sur les côtés. Elle passe alors dans la gaine du
s'insèrent non seulement sur les vertèbres lombales, psoas et diffuse au sein du muscle et de sa gaine. Elle
mais aussi sur les disques intervertébraux situés peut se manifester par l'apparition d'une masse sous
entre ces vertèbres. Cette origine discale est très le ligament inguinal.
Importante. Dans certains types d'infection, le disque

En clinique

Hernies diaphragmatiques ■ à travers un défect situé au niveau du canal

Pour comprendre comment une hernie pleuropéritonéal postérieur à gauche (hernie
diaphragmatique peut se développer, li est nécessaire de Bochdalek).
de connaitre l'embryologie du diaphragme.
Des hernies peuvent également se développer
le diaphragme est formé de quatre structures
au sein du tendon central, ou au niveau d;un hiatus
- le septum transversum, le mésentère postérieur de
œsophagien congénitalement grand.
l'œsophage, la membrane pleuropéritonéale et la
les hernies de Morgagni et de Bochdalek sont
périphérie diaphragmatique - qui fusionnent par la
habituellement partantes à la naissance ou lors de la
suite, séparant ainsi la cavité abdominale de la cavité
petite enfance. Elles laissent les viscères abdominaux
thoracique. Le septum transversum forme le tendon
pénétrer dans la cavité thoracique, ce qui peut
central, qui se développe à partir d'une origine
comprimer les poumons et réduire la fonction
embryonnaire mésodermique, en av·ant de la tête de
respiratoire. La plupart de ces hernies nécessitent un
l'embryon, puis migre vers sa position adulte lors de
traitement chirurgical.
la formation des replis crâniens.
Quelquefois, de petits défects diaphragmatiques
la fusion des différents composants du
ne permettent pas le passage des viscères mais
diaphragme peut ~Ire Incomplète et des hernies
laissent librement circuler les liquides. Quand de tels
peuvent alors se développer au nive.a u de ces points
défects sont présents, les patients ayant une ascite
de non-fusion. Les sites les plus fréquents sont :
peuvent développer des épanchements pleuraux et.
■ au niveau du processus xiphoïde et du rebord Inversement, les patients présentant des épanchements
costal â droite (hernie de Morgagni); pleuraux peuvent développer une ascite.
332 0

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 Anat omie régionale • Région postérieure de l'abdomen

En clinique Viscères

Hernie hiatale
Reins
Au niveau du hiatus œsophagien, le diaphragme Les l'eins on! une fol'me de haricot; ils sont situés
peut être !axe, permettant ainsi au fundus de en posilion rétropéritonéale daos la région abdo·
l'estomac de faire hernie dans le médiastin minale postérieure (figure 4.120). lis sont logés ,n,
postérieur (figure 4.119). Cela provoque sein du tissu conjoncti f exlrapérilonéal de chaque
typiquement des symptômes de reflux côté de la colonne vel'lébrale. En pos il ion érigée. la
acide. Un ulcère peut a lors se développer et lünite supérieure des reins se projette au niveau de
provoquer saignement et anémie. le diagnostic la vertèbre TXIJ , el Jeur lhnite inférie,u·e se projette
est habituellement confirmé gr3ce à des en regard de .Lill, le rein droit étant légèrement plus
radiographies au baryum ou à une endoscopie. bas que le rein gauche en rai$on de ses rapports avec
l e traitement de première intention est médical, le foie. Bieo que les reins soient de tai lle et de forme
bien qu'un traitement ch irurgical soit parfois similaires. le rein gauche esl légèrement plus Ions el
nécessaire. fin que le rein droit: il est également pl us près de la
1igue médiane.

Jonction gastro-œsophagienne ~ - - Œsop~age Rapports avec les autres

structures
.La face antérieure du rein droit est en rapporl avec
de nombreuses structures: certaines sonl séparées
du rein par un feuillel péritonéal, d'autres sont direc-
lemeol en contacl avec le rein (figure 4.121):
Veine cave inférieure Œsophaga

mande surrénale drol10 Glande su1réna1e-

gauche
Diap11ragme Rein gaucho

Hernie
hiatale

POGi1ion
du diaphragme
Estomac--

Aorte abdom nale

~--Coupas do sec1!on de perllo!ne--~
Figure 4.119. Radiographie au baryum montrant une
hernie hiatale. Figure 4.120. Situation rétropêritonéale des reins au sein
de la râglon postétieure de l'abdomen,
333

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 Abdomen

Glande su1rénale gauche Estomac

Rate
Glande sunéoa)e 0to11_
e
Pancréas
Foie

--<1-- Angle colique gauche

-1- C61on descendant

Angle colique drol1

Jéjunum

Intestin grêle

FlguN 4.12 1. Structures e:n rapport avec la tace antérieure des reins.

• uuo petite partie d u pôle supérieur du rein dcoil En a rrière. les ,e ins dro it et gauche sont eo rap•
est reeou verte par la gl0nde su rrénale droite : port avec des structures sim ilaires (figure 4.122).
■ pl us bas. u11e grande JJarlie de sa face antérieure lis sont en ra pport e n ha ut avec le dJapbragme, e l
esl située contre le foie, dont elle est sér>arée par plus bas, de dedans en dehors, avec le muscle grnnd
un feu illet pé rîlo nêa l: psoas. le carré des lombes el le muscle tronsvers11
• en dedans. la port ion descendnn te du d uoclijnum, abdominal.
qui est en pos it ion rétropérilonéalc. ent re on l,c pô le supérieur du rein d roit est si tu é ca
conl.acl avec le rei n : ava nl de la 12• côte. a lors que le pôle supérieur du
• le pôle inférieur du rei n est directement en rei n ga uche est en avant des 1 1e et 12° côtes. L.cs
contact nvcc l'angle çolique droit par sn foi:e laté- c ul s-de-saè r>lllurau x. plus purt iculièreme nt les
rale. el avec une partie de l'intestin grêle par sa récessus cc)Stotl iaphragmatiqu cs. son l en arr'ièrc
face média le. des reins à ce niveau.
Les vaisseaux e l nerfs subcostaux e t les ne rfs ilJo-
L~ face antérieure du re in gauche esl égale ment hypogast•r iques e l Ilia -inguinau x chemi nent égale-
e n rapport avec: de nombreuses s truc tures, certaines ment en arJ'ière des reins.
pnr l'intermédiaire d'un feuillet péritonéal, d'au lrf!S
d,,.ecteme nt en contact avec le rein [figure 4.12 '1) :
Loge rénale et fascia
• une petite pal'lic du pôle s upérieur est recou - Les re ins s011t en tourés d'un arrangemen t partic u-
verte. s ur su face médiale, par la glllllde surré - li er d e graisse el d e fascia. li existe un amas de
nale gauche; gra isse extrap6rilooéale. immédiatement a utour
■ lo reste du pôle s upérie ur esl e n rapport avec l'es- d e la ca psule rénale - la graisse 11érirénale, qu i
tomac, q ui esl inLrapérilonéa l. et la rate; enveloppe complè te ment le rein (figuJe 4.123).
■ plus bas, le panc:réas, qu i esl en pos ition rélropé- Cellu graisse périrénaJe est lim.itéc pur un é pa is-
ritonéale, recouvre la pal'lie moyen ne du rein; sissement membraneux du fascia extrapéritonéa l
• la moitié inférieure du rein ga uche est en rap- [le fascia réna.l). Les glandes s urrénales sonl égn-
port. s ur sa face la térale. avec l'angle colique le ment co ntenues dans c:ette loge: elles son t hab i-
gauc he el le ùéhut du cô lo n descendant, et luellement séparées des rei ns pàr u n fin septu m.
s ur sa face médiale. avec des anses jéju nales Le fascia rénal est incisé quel que soit l'ahotrl chi-
334 in trapérilonéales. rurgical du 1-ei11.

Copynghted matenal
 Anatomie régionale • Région postérieure de l'abdomen

Rein gauche Reln droit

12< côte 12< côte

Muscle grand psoas

Muscle carré de-s lombes

Muscle transverse abdominal

Flgu,e 4 .122~ Structures en rapport avec la face postérievre des reins.

Muscles de la paroi
a.bdominaJe antêrieure Pêr.itoine
1
Rein

Fascia - -tJ-11:-4--ft-- Graisse périrénéUe

transversa~s
verne cava lnlérieu1e

Fascia rénal

Muscle carrê des lombes

Figure 4.123. Organisation de la graisse et des fascias entourant les reins.

Au niveau des bords latéraux de chaque rein. ger sur le fascia lra nsversalis au niveau de la paroi
les feuillets antérieur e l postérieur du fascia rénal latérale de l'abdon1en.
fusionnent (figure 4.l 23). Celte zone peul se prolon• 335

Copyngh1ed matenal
 Abdomen

J\u-dessus de chaque glande surrénale, les feuill ets Structure rénale

antérieur el postérieur du fascia rénal fusionnent el
s'associent au fascia qui recouwe le cliapnragme. Chaque rein présente une face an térieure el mie
En dedans, le feuillet antérieur du fascia rénal face postérieure lisses, recouvertes d'une capsule
se prolonge sur les vaisseaux au niveau du hile. el fibreuse. facilement clivable en dehors des situa-
fusionne avec le Lissu conjonctif entourant l'aorte tions palhologiques.
abdo1ninale el la veine cave inférieure (6gure 4.123). Le hile du rein est situé sur le bord médial du
Dans certai ns C'.as. le feuillet antérieur peul traverser rei.n. Il corrnspond à une fente verticale profonde,
la ligne médiane, vers le côté opposé, el fusionner à travers laquelle les vaisseaux, les nerfs el les ly,n-
avec le feuillet conlrolaléral. phaliques pénètrent el quittent le rein [figure 4.124),
Le feuillet postérieur· du fascia réna l passe en En profondeur. le hile esl en conti nuité avec le sin us
dedans. entre le rein et le fascia re,.ouvranl le mus- rénal. La graisse périrénale entourant le rein se pour-
cle carr(, des lombes, pour fusionner avec le fascia su it sur le hile el le sinus rénal.
du muscle grand psoas. Chaque rein est conslilué d'un cortex rénal péri-
En bas, les feuillets antérieur el postérieur du fas- phérique el d'une médullaire rénale interne. Le
cia réna l entourent les uretères. cortex rénal corr.espond à une bande continue de
En plus de la gra isse périrénale el du fascia rénal, tissu pâle, entourant complètement la médullaire
une dernière enveloppe de graisse. la graisse para- rénale. Des extensions du cortex rénal [les colonnes
rénule. complète cet ensembl e de graisse el de fascia rénales) se projelleul au centre du reü1, divisant la
associé au rein [figure 4.123). Cette graisse s'accu- médullaire en agrégats tr iangu laires discontinus de
mu le en arrière el en dehors de chaque rein. tissu (les pyramides rénales) .

Pyramide de la médurlalre rénale

Anère rénafe

Hile du reln

Veine ténale
Petit calice PeMs rénal

-+- Uretère

Figure 4.124. Structure interne du rein.

336

Copynghted matenal
 Anatom ie régionale• Région postérieure de l'abdomen

Les bases des pyramides rénales soul en périphé- gauche nait généra le1nent W1 peu plus haut que la
rie, jouxtant le cortex rénal, alors que leurs sommets droite. l'artère rénale droite esl W1 peu pl us longue
sont orieolés vers le centre. en dù:cction du sinus el passe en arrière de la veine cave inférieure.
rénal. Leurs proj~tions apicales (papilles réoaJes) 1.,orsque l'artère rénale gagne le ltile rénal, eUe se
sont entourées par les petits calices. divise e11 branches antérieure et. postérieure. qui vascu-
Les petits calices reçoivent l'urine cl représentent larisenl le parenchyme rénal. U existe souvent des artè-
les parties proximales du tnbc qu i va fonner par la rE'.S rénales acœssoi1-es. Elles naissent des faces latérales
sui le l'ure tère (figure 4,124), Au seü1 du si nus réJlal, de l'aorte abdominale, soit au-dessus, soit au-dessous
plusieurs polils calices se réu nissent pour former un de.~ artères rénales principales. et pénètrent le bile rénal
grand calice. el deux à trois grru1ds cal ices se réu- avec les artères rénales principales ou gagnent directe-
nissent pour former le pelvis rénal (ou pyélon ou ment le rein à un autre niveau : elles sont alors désignées
bassinet). qui a une forme d'entonnoir e t correspond sous le terme d'artères extrahilaires.
à l'exlrémilé proxima le cle l'uret,,rn. De nombreuses veines rénales pnrlicipenl à la
forn1ation des veines rénales droite et gauche , qui
sonl toutes deux s ituées en avant des artères réna•
Vascularisation et lymphatiques les (figure 4.125).A noter que la longue veine rénale
des reins gauche croise la ligne 111édiane en avant de l'oort.c
Chaqu e rein esl vascu larisé par wie seu le vol u- abdoolinale et en arrière de /·artère mésentérique
m ineuse a rtère. l'artère rénale. qu.i est une bran- supérieure. el qu'elle peul être comprimée par un
çhe latérale de l'aorte abdominale. Ces vaisseaux onévrjsme de l'une ou l'outre de ces deux artères.
naissent habituellement juste en dessous de l'ori- Le dTainage lymph atique des reins est assuré par
gine de l'artèrn ruésenlérjque supérieure, en regard les nœuds lymph atiques tomba ux, situés /tutou r de
des vertèbres LI-Lli (figure 4.125), L'artère rénale l'origine des a rtères réna les.

veine cave lnlétleore _ __.,._

Mère mésen1érlque $Upéneure

Rein gal.Che

Ar1ète rénale droite

A~ère ré~ gauche

Veine 1énale gauChe
Aone abdominale
Veine rénale droite

Figure 4.125. Vascularisation rénale.

337

CopyrighlL'Cf matcnal
 Abdomen

Uretères fvoil' figure 4..1.24), Les pelits calices en tourenl les

Les uretères sont des tubes muscu laires qu i trans- papilles J'énales.
porte nt l'urine des reins à la vessie. Us so11 t en Le pelvis rénal se rétrécit lorst1u'il émerge vers le
continu ité en haul avec les pelvis rénaux, qui sont bas du hile rénal ; il se poursu it' parl'uretèreau nivP.au
des s truc tures en forme d'entonnoir a u sein du sin us de la jonction pelvi-urétéralc (figure 4,126) . Plus bas,
rénal. Le pelvis rénol est conslilué par la réu nion des l'uretère descend en posit ion rélrop,:ritonéale. sur la
grands calices (deux ou trois) , qu i sont eu x-mêmes face médiale du muscle grand psoas. En regard de la
constitués par la réunion de pl usieurs petits ca lices limite s upérieure du pelvis. les ,ir;,tère-~ crnisenl soil

Aone abdomanale

Mère rénale gauche

Artèfe rénale droite

Premlér rétnkis:sement - - - -1----::.._-~

Jon<1ion pelvl-u,étérale

Artêres les1iculaires

Urelé:re - - - -

Deuxième rêtré<:lssement - - - - --+--

ouverture suphieul'e
du bassin

Artere ihaque &n!eme l Artère Iliaque eJ11erne

Troisième rétrécissement - - - - - - -, ~
pénétration dans la vessie

fig ure 4.126. Uretêces.

338

Copynghted matenal
 Anato mie régionale • Région postérieure de l'abdomen

la lermioaison do l'artèro iliaque commune, soit l'ori- ■ La lymphe de leur parlie inférieure se draine vers
gino de l'arlère iliaque externe. p6nèlrenl hi cavité les nœuds lym phaiiqués assor.iés aux vaisseaux
pelvienne el pours uivent leur trajel jusqu'à la vessie. iliaques internes et exlernes.
Les uretères sonl rétrécis à trois niveaux a,, long
de leur parcours (figure 4.126) : Innervation urétérale
■ le premier niveau esl la jonclion pelvi-urélérale, L'illnervalion des uretères est assurée par les plaxus
j usle en dessous du rein ; rénal. aortique, hypogastrique supérieur el inférieur,
■ le deuxième niveau se situe en regard du croise- via des branches nerveuses qui c benlinent avec les
ment entre les uretères el les vaisseaux iliaques vaisseaux sang1lins.
communs à la lim ite supérieure du pelvis: Les fibres viscérales efférentes sont issues de
■ Le troisième ru veau se situe à l'cndroil où les ure• sources sympathique el parasympath ique, a lors que
tères pénètrent la paroi vésica le. les fibres viscérales afférentes relourne nl vers les
oh•em,x médullai res TXJ à U I. Les douleurs urétéra-
les, qu i sont hahiluellemenl rappariées à la distension
Vascularisation et lymphatiques de l'uretère. se projeHenl ainsi sur les aires cutanées
des uretères iw1èrvées par les niveaux médullaires de TXJ à LJI.
Ces aires comprennent la majorité de la paroi abdon1i-
Les uretères soul vasc ularisés par des branches arté•
nale postérieure el latérale. entre les côtes el la crête
rielles issues des vaisseaux voisins toul a u long do
iliaque. la région pubienne, le scrotun1 chez l'homme
le ur trajet vers la vessie (figure 4,126) :
el la grande lèvre chez la feanne, el la partie proxi•
■ ll:!S ::trières rénales vascularist~nt leur µarlie male de la face antérieure de la c uisse.
supêrieurf!;
■ leur partie moyenne reçoit des branches de l'aorte
abdominale. les artères tesliculai:res ou ovaJ'ien- Glandes surrénales
aes e t les artères iliaques communes: Les gla ndes su rrénales son l e n rapporl avec le pôle
■ clans la cavité pelvienne. les uretères sont. vascu.. supérieur de c haque rei11. Elles comportent une cor-
larisés par une ou plusieurs bra nches issues des tica le périphérique e l une médul.laire interne. La
11rlères il iilques internes. surrénale droile a la forme d'une pyramide. alors
qu e la s ur,·énaJe gau che a une forme sen1ilunaire el
D,ms tous les cas. les artères qui vasc,Llarisent les
est plus volum ineuse.
uretères se divisent en branches asœndante et dcscen•
La face aiitérieure de la surrénale droite est en
danle, qui formenl des anastomoses longitudinales.
rapport avec le lobe droit du foie et la veine cave
Le drninage lymphalique cl.es uretères présente
inférieu re; la face antérieure d e la surrénale ga uche
u ne organi.salion simila ire à celle de la vascu.larisa-
est en rapport avec une partie de l'estomac. le pan•
tion artérielle.
créas e t p8l'fois la rate. Les faces postérieures des
■ La lymphe d e la partie s upérieure des u.retères se deux s urrénales sonl contre le d iaphragme.
draine vers les nœuds lymphatiques lon1baux. Les gla ndes surrénales sont e ntourées par la
■ La ly111pbe de leur partie n1oyanne se draine vers graisse périrénaJe. Elles son t contenues dans le fas-
les nœlld.s lympbaliques associés aux vaisseau.., cia réna l. au sein duquel e lles sont séparées du rein
iliaq11es çommuns. correspondant par un fin septum.

339

Copynghted matenal
 Abdomen

En clinique

Exploration de l'appareil urinaire Les uretères sont difficilement visualisés en

Après un interrogatoire appropriê et un examen échographie, alors que la vessie l'est facilement
clinique du patient. incluant un toucher rectal chez lorsqu'elle est en réplétion. Des mesures du volume
l'homme pour vérifier la prostate, des examens vésical peuvent être réalisées avant et après la miction.
complêmentaires peuvent être demandés.
Scanner (tomodensitométrie)
Urographie Intraveineuse (UJV) Le scanner peut être utilisé pour visualiser les reins,
L'UIV est un examen radtologique important les uretères, la vessie et les structures adjacentes. C'est
et fréquemment réalisé. On injecte au patient un outil puissant pour étudier le degré d' évolution
un produit de contraste iodé. La majorité des des tumeurs primitives de l'appareil urinaire.
produits de contraste contiennent trois atomes
d' iode autour d'un noyau benzène. Le nombre Médecine nucléaire
atomique relativement élevé de l'iode par rapport La médecine nucléaire est un outil puissant
à celui du carbone, de l'hydrogène et de l'oxygène d'investigation du tractus urinaire, car les radio-
atténue le faisceau de rayonnement. Après une isotopes peuvent être utilisés pour estimer le nombre
injection Intraveineuse, le produit de contraste est de cellules rénales et leur fonction, et pour évaluer
principalement excrété par la filtration glomérulaire, les lésions cicatricielles du parenchyme rénal. Ces
bien qu'une partie de celui-cl soit sécrétée par les e.xamens sont très utiles chez les enfants lorsque des
tubules rénaux. Cela permet de visualiser les systèmes lésions cicatricielles rénales ou une pathologie de
collecteurs des reins ainsi que les uretères et la vessie. reflux sont suspectées.

Échographie
L'échographie peut être utilisée pour mesurer la
taille des reins et la taille des calices, qui peuvent
être dilatés en cas de syndrome obstructif.

En clinique

Lithiases urinaires Les complications des lithrases urinaires sont

Les lithiases urinaires (calculs) sont plus fréquentes l'infection, l'obstruction urinaire et l'lnsuffisance
chez les hommes que chez les femmes, surviennent rénale. Des calculs peuvent également se développer
généralement entre l'âge de 20 et 60ans, et sont dans la vessie; ils entrainent alors une irritation
habituellement associées à un mode de vie sédentaire. marquée, source de douleur et de gène.
Les calculs urinaires sont constitués d'agrégats Le diagnostic de lithiase urinaire repose sur
polycristallins de calcium, de phosphate, d'oxalate, l'anamnèse et l'examen clinique. Les calculs sont
d'urate et d'autres sels solubles au sein d'une matrice parfois visibles sur les radiographies abdominales
organique. L'urine devient saturée de ces sels et de sans préparation. Les examens complémentaires
petites variations du pH entraînent leur précipitation. spécifiques sont :
La présentation clinique typique est un
■ l'échographie, qui peut mettre en évidence
patient ayant des douleurs irradiant de la région
une dilatation du pelvis rénal et des calices lors
infrascapulaire vers l'aine, et même vers le
de l'obstruction du tractus urinaire;
scrotum ou la grande lèvre. Ces douleurs peuvent
■ l'urographie intraveineuse, qui va montrer
s'accompagner de sang dans les urines (hématurie).
l'obstruction, préciser son niveau exact et
Une infection doit être exclue. Certaines espèces
permettre au chirurgien de planifier une
de bactéries sont fréquemment associées aux
lithiases urinaires. procédure d'ablation du calcul si nécessaire. g
N
340 0

Copynghted matenal
 Anatomie régionale • Région postérieure de l'abdomen

En clinique

Cancers du tractus urinaire est rare dans les autres-tumeurs; ainsi, lorsqu'elle
La plupart des tumeurs du rein sont des carcinomes est observée, un carcinome à cellules rénales doit
à cellules rénales. Ces tumeurs se développent être suspecté. Ce type de tumeur peut également
au sein de l'épithélium tubula ire proximal. s'étendre de la veine rénale dans la veine cave
Approximativement 5 % des tumeurs du rein inférieure, et dans de rares cas, gagner l'ore illette
sont des tumeurs à cellules transitionnelles, quf droite et, à travers la valve tricuspide, les artères
naissent au sein de l' urothélium du pelvis rénal. pulmonaires (figures 4 .127 et 4.128).
Ces pathologies se manifestent habituellement par Le traitement de la plupart des cancers du rein
la présence de sang dans les urines (hématurie), est chirurgical. et consiste en l'ablation du rein,
des douleurs dans la région lnfrascapulaire et une mème s'I I existe des extensions mêtastatiques, car
masse. quelques patients peuvent voir leurs métastases
Les tumeurs à cellules rénales sont inhabituelles, régresser.
car elles s'étendent non seulement vers la périphérie Le·s carcinomes à cellules transitionnelles naissent
du rein, envahissant la graisse et le fascia, mais au sein de l'urothêlium. Cet urothêlium est présent
aussi vers la veine rénale. Cette extension veineuse des calices à l' uretère, et se comporte comme une

Muscle grand
psoas gauche

C.,ncer
1
Aone Tumeur Aone Remgaucl'lo
àu 1eln droit
du rein droit Veine cave intérieure Veine cave Intérieure

Figure 4.127. Tumeur du rein droit s'étendant. avec Figure 4 .128. Tumeur du rein droit envahissant la
envahissement pMsible du duodénum. Scanner dans le veine rénale droite. Scanner dans le plan axial.
plan axial.
(Suite)

341

Copynghted matenal
 Abdomen

En clinique (suite)

• seule unité•· Ainsi, les patients ayant un carcinome

t ransitionnel de la vessi e peuvent présenter des
tumeurs similaires au niveau des parties supérieures
du tractus urinaire. Chez ces pati ents, la t otalité
de l'appareil urinaire doit donc être vérifiée
afin d'exclure la possibilité d'autres localisations
t umorales (figure 4. 129).

Figure 4.129. Carcinome a cellultH transitionnelles du

bas,Sine't du rein droit. Reconstruction scannographique
dans le plan co,onal.

Vascularisation des surrénales tèbre TXll (figure 4,131). Elle chemine ensui le vers
le bas, en avant des corps vertébraux de LI à LIV, et
La vasclùa risalion arlérielle des glandes surrénales
se termine juste à gauche de la ligne médiane. en
est multiple, Elle est assu rée par !rois sources prin -
regard cle la vertèbre LIV, À ce niveau , elle se dl vise
cipales (figure 4. l 30) :
e n artères iliaques communes droite el gauche.
• lorsque les artères phréniques inférieures Cette bifurcation se projelle sur la ,,aroi abdomina le
venues de l'aorte abclonti11a le montenl vers le t1ntérieu re enviton 2,5 cm sous l'ombil ic. ou sur une
d iapbragme, elles donnent plus ie urs branches ligne joignant les poi nts les plus hauls des crêles
pour les glandes sur.rénales (les a rtères surréna- i.liaques.
les supérieures); Lorsque l'aorte abdomina le c hemine dans la
• une branche moyen11c(artèresurrénale moyenne) région postérieure de l'abdome n, elle est recou verte
pour les surrénales naît généralement di rectemen t sur sa face antérieure par les ganglions et les nerfs
de l'aorte abdom inale; du plexus prévertébral. Elle est a ussi e n rapport avec
• des branches inférieures (artè res su rrénales infé- de non1breuses au tres structuJ'es :
rieures) naissenl des artères rénales pu is se diri-
gent en hau t Jltsqu'aux surrénales. ■ e n avant. alors qu'elle chemine vers le bas, l'aorte
abdomi nale est en rapport avec Je pancréas el la
 l'inverse de celle vasc ula.risatio n artérielle vei ne splénique, la veine rénale gauche, el la par-
mu lt.iple, .le drainage veineux es t génét alement tie inférieure d u d uodénum;
assu ré par une SP.ule veine qu illa nt le hile de c ha- ■ en arrière, elle est en rapporl avec plusieurs veines
q ue surré no lc, La veine surrénale dr oil.e esl courte lombales, qui rejoignent la veine cave i11Jlirieure:
et se jell e d irectemen l dans la vei ne cave inférieure, • sur sa face droite, l'aorle abdominale est en rap- "'<
<Il
alors qui' la veine s urrénale ga uche chemine pour port avec la ci terne de chyle. le cond uit thoraci-
rejoi ndre la veine réna le gauche. q ue, la veine azygos, le pilier d.roil du diaphragme
el la veine cave inférieu1e;
Vascularisation • sur sa face gaucJ1e, elle est en rapport avec le
pilier gauche du d iaphragme.
Aorte abdominale
342 L'aorte abdom inale débute au hia tus aortique du Les branches de l'aorte abdominale (tableau 4.3)
d iar>bragme. sur la ligne méd iane en regard de la ver- peuvent être classées en :

Copynghted matenal
 Anatomie régionale • Région postérieure de l'abdomen

Artères phréniques Inférieures

Artère
~ :,....--------'1~ - surrénale moyenne

~---',"""""'-=------+- Artère
surrénale lnférleu,e

Rein gauche
Aorte abdominale
Rein droit
Veine ca·,e lnféna.ore

Figure 4 .130. Vascularisation artérielle des glandes surténales.

Tableau 4.3 Branches de l'aorte abdominale.

Artènl Branche Origine Région vasc:ulariSff

Tronc ttl'.liaque Antérieur!! lmmlkUatement en dessous du hiatusaortique Intestin ant érieur
dv diaphragme
Artère mésentérique supérieure Antérieure lmrnédiatetnent erl dessous du ttonc cœllaque Intestin moyen
..,w En dessous des artêres rénates Intestin postérieur
.1: Artère mMe,ntérlque Inférieur'-' Antérieur!!
âr
'!; Artê-res surré.nates moyennes Latérales Immédiatement au-dessus des artères rénales Glandes surrénales
3
Artères rénales Latérales Immédiatement en dessous de l'artère Reins
.,,ê mé5entérique supérieure
:r,
C
e Anires testiculaires ou ovariennes Paires, antérieures En dessous des art~res rénales Testicules chez l'homme,
f-
o vaires chez la femme
"'< Artères phréniques inférieure$ Pa ires Imméd iatement en dessous du hiatus aortique Diaphragme
"'•
0
::i Art~res tombales Postérieures Généralemeot q uatre paires Paroi abdominale postê-
=
::; rieur e et moelle spinale
•
·;:" Artère sacr.ale médiane Postérieure Juste au-dessus de la b ifurcation aortique,
elle se dirige en bas, en avant des vertêbres
~.,, lombales. du sacrum et du coccyx
0
0 Artères iliaques communes Terminales La bifurcation aortique se situe habituellement
N
à la hauteur de la vertèbre UV
0 343

Copyngh1ed matenal
 Abdomen

• branches viscérales vasc;u lorisa nl les organes: • les artères surrénales moyennes - qui sont de peti•
• branches poslérieures vasC!u larisa nLle diaphragme les branches latérales de l'aorte abdomina.le naissant
cl la paroi; jusle au-dessus des artères rénales el qui participent
• branches term.i nulcs. à la vascularisation des glandes surrénales:
• les artères rénales - qu i sont des branches latéra-
les de l'aorte abdomiaale naissant inm1édiate1ne nt
Branches viscérales sous l'origine de l'artère mésentérique su périeure
Les brancbes viscérales sont soit des vaisseaux entre les vertèbres LI et Ll.l el qu.i assuren l la vas-
Impairs soit des vafaseaux. pa.i1:s. cu larisation des reins;
Trois branches viscéra les u11paircs naissent de la • les art.ères testiculaires ou ovariques - qui sont
face antérieure de l'aorte abdominale (figure 4.131): des branches antérieures de l'aorte abclonùna le
ce sonl : naissant sous l'origu1e des artères rénales, et qui
se d irigent en bas et en de hors à la face antérieure
• le tronc cœliaq ue. qui vasc11larise l'intesti n du muscle grand psoas.
a ntérieur:
• l'artère mésentérique supérle ttre. qui vascularise
1111 lesl in moyen ; Branches postérieures
• l'11rtère mésentérique inférieure. qu i vascularise Les branches postérie ures de l'aorte abdomü1ale
l'intestin poslérieuT. vascularisenl le diaphragme el la par<Ji du tronc. Ce
sont les artères pbré nigues, les artères lnmbales el
Les branches viscérales paires de l'aorte abdomi• l'artère sacrale média ne (figu re 4. J 31 ).
nale (figure -1.131) sonl ;

Art.ores phréniques 1nieœures

Olophmgme-~ - -
_g.:e..:....::.___-m.-- Tronc cœliaqoe
Art.ère surrénale moyenna

f-- Anère renale gauche

-;:.:;-;--~ - -,,li-- Anè,e mésen:éllque supélleure

Artère mésem8nque lnféneure

Anères lombolos ---:-::J::::-~~ï1 ~
An.ère iliaque commlN-f'~':'-'~--=-,--t", ~ ..;.~·~

344
Figure 4.131. Aorte abdominale.

Copynghted matenal
 Anatom ie régiona le • Région postérieure de l'abdomen

Artères phréniques inférieures En clinique

Les artè.r es phréniques inférieures n.aissenl immé-
diatemen t en d essous d u hiatus aortique du Anévrisme aortique
d iaphragm e, soit directemen t d e r aorle abdominale, L'anévrisme de l'aorte abdominale est une
soit d 'un tronc commun issu de l'aorte abdmninale, dilatation de l'aorte abdominale (diamètre
soit de l'origine d n tronc cœliaque. Quelle que soit supérieur à 4 cm). En l'absence de tra itement
leur origine, elles se dir igent vers le haut, don nent chlrurglcal ou endovasculaire, l'artère d ilatée
des branches ponr les glandes surrénales el gagnent continue à grossir et peut par la suite se rompre.
la face inférieure du diapnragme.
duodénum, la tête du pallcréas, la p artie s upérieure
du duodénum , le canal biliaire. la veine porte el le
Artères lombales foie, qui recouvre el parfois entoure la ve ine cave
Les artères lombales sont généraleme nt au nont- (figure 4,132).
bre de quatre. Elles na.i sseo l de h1 foce pos térieure Au cou rs de son trajet, la veine cave in férieure
de l'aorte abdomi na le. El lus se dirigent e n dehors reçoit plusieurs branch es :
et en arrière, <.:ro isnnl le corps des verlèbres lom-
bales, puis c berninent latéra le me nt. passant en • les veines iliaqu es com mu nes;
arrière des troncs sympa thiques entre les processus • les veines lombaJes;
transverses des vertèbres tombales adjacentes, el • la vein e testiculaire ou ovarienne droite:
gagnent la paroi abdonlinale. À ce niveau, les arlè· • les veines rénales:
res lo mbales présentent u n réseau de distribution • la veine surrénale droite:
vasculaire s imila ire à celul des artères intercostales • les veines phréniques inférie ures :
pos térieures, qu i compre nd des branches segn1entai- • les veines hépatiques.
res pour la moelle spinale.
El le ne reçoit aucu ne branche de la partie abdo-
111i ru1le d u lruc lus gastro-intestinal, de la rate, du
Artère sacrale médiane 1,anc réas (lu cle la vésicu le hiliair;,, car les veines de
L'a rtère sacrale médiane est la dernière branche ces strLLc lw·es forment le syslèm.e veineux porte, quJ
postérieure d e l'aorte a bdominale. Elle nait de la face traverse le foie.
postérie ure de l'aorte abdominale jus le a LL-dessus de Des différen tes branches veil1euses citées plus
la bifurcation aortique, puls se dirige vers le bas, haul. les veines lombales sont u niques d ans leurs
d'abord en avant des dernières vertèbres lombales, coru1ex.ions el requlèrenl une alteolioll particulière.
puis en avant du sacrum e t d u coccyx. Toutes les veines lombales ne se drainent pas dans
la veine cave inférieLtre (figure 4.133) :

Veine cave inférieure • la c inquième veine tombale se draine hab ituel•

La veine cave inférîeure ran1ène le sang de tou- lement dans la veine iJiolombalc, branche de la
tes les slJ'uclw·es situéi,s sous le d iaphragme vers Veine iHuque commune:
l'oreillette droite du cœur. Elle est formée par la réu- • les tro is ième et quatrième vein es lombales se drai-
n ion des deux veines iliaq ues communes, en regard nen l généra1emenl dans la veine cave inférieure;
de la vertèbre LV, juste à droite de la ligne médiane. • les première el deuxième veines lombales se jet-
Elle a une direction ascendante dans la région abdo- tent dans les vei nes lombales asce,1danles.
minale postérieure. en avant de la colonne verté-
brale, immédiatement à droite de l'aorte abdom inale Les veines lombales aqcendanles son t de lon-
(figure 4.13 2), se poursuit vers le hau t el quitte l'ab- gues veines qui re lient Jes veines il iaques exle!'nes,
domen en perça nt le tendon ce1üral d u d iaphragme iüolombal es el lom bales avec les veines azygos el
au n iveau de la vertèbre TVTTI . bé miazygos du thorax.
Duran t son trajet. la face nnlérielrre de lu veine Si la vcloe cave inférieltrc esl bouchée, les vei-
g
N
cave inférie ure est croisée par l'a rtère iliaque nes lombillcs astendàntes dt.vienne nt d'importantes
Q con1111uae droite, l'origine du mésentère, l'artère tes- collatérnles enIre les parties inférieure el SLtpérieu re 345
ticulaire ou ovarienne droite, la partie in férieu re du d u corps.

Copynghted material
 Abdomen

Vein9" phréniques Inférieures

Velnes hépatiques
Œsop11age

V~ne cave tnfêlleure

Rein gauche

V~ne rêoaJe gauche

Veme iHhculafre
ou ovarienne dr'()ite
Aorte aboommale
Artè,e eL veine itiaques A"è,e e, velrw Iliaques
externes droites externes gauches

Figure 4.132_. Veine cave inférieure.

Système lymphatique vers le système vasculafre veiJ1eW< (6gw·e 4.134),

Des agents pathogènes, des cellules du système lym-
Vaisseaux lymphatiques pbatique. des produ its el des débris cell ulatres sont
également contenus clans le liquide interstitiel qui se
Les va isseau x lymphatiques formeu l un réseau draine dans les capillaires lymphaUques.
complexe el extensif de ca,rnux intercom1ectés. qLù Dans l'intestin grêle, certaines graisses absor-
commencenl au nivP.au des r:apillaires ly mphali- bées r>ar l'épithéliwn iatesLinal sont incorporées à
qu11s poreux et borgnes au sein des l.issus d u corps des complexes lipoprolicliques (chylomicrous), qui
humain , puJs convergent pour former plusieurs vais- sont ·relargués pal' les cellules épilbéliales dans le
sea ux de laiUe plus importante qui se jellent e nfin compartime nt inlerstiliel. Avec d'aulres composants
clans de larges veines à la base du cou. du liquide iaterslitiel, los cbylonùcrons so drainent
Les vaisseaux lyn1phatiques colleclenl principa le• dans les c:apilJai res lymphatiques (désignés comme
346 me nl les liquides perdus par les lits capillaires lors capillaires lucléau.x daus lïuteslin grêle) el sont fu1a-
des processus d'échanges nutritifs. ot les ramènent le mc nt rejetés dans le système ve.iucu.x du cou. Le

Copyngh1ed matenal
 Anat omie régionale • Région postérieure de l'abdomen

==----Veine
hémiazygos

Veine rénale
gauche
Veine lomblle - , -M ...,, - - Veine lombale
ascendante aacend,mte

1<==--- Velne
lomblle
Veine cave --E'j Veine
Inférieure :C..::::-- 11101ombale

- - - Veine iliaque
commune

"11---Velne sacraJe
latérale

Figure 4.133. Veines lombales.

'
r1SSU lymphoïde
(conlenant lymphocytes eaU)C sangul:ns
et mac. ages)

Ut capl.llaire

Nœud
lymphatique

~ f!J
î ~ Cellules
el débns
cellulaires l!l--
r l ~ • nts
Vaisseaux lymphatiques \.., • pathogènes
transportant la lymphe

Caplllaln,s lymphallques

Figure 4.134. Les vaisseaux lymphatiques collectent principalement les liquides perdus par les lits capillaires lors des processus 347
d'échanges nutritifs. et les ramènent vers le système vasculaire veineux..

Copynghted matenal
 Abdomen

système lymphatique est ainsi la principale voie de fonds, qui ne sont pas palpables, comprennent les
transport pour les graisses absorbées par l'inteslin. nœuds associés à la trachée el aux bronches dans le
Le liquide de la plupart des vaisseaux lyrnphnti· thorax, et à !"aorte el ses branches dans !"abdomen
ques est clair et incolore, el est désigné sous le tenne (tableau 4.4).
de lymphe. Le liquide des vaisseaux lymphatiques de
l'intestin grêle est lactescent en raison de la présence
des chylomicrons; il est appelé liquide chyleux .
U existe des vaisseaux lymphatiques dans la majo-
Troncs et canaux
rité des régions du corps, excepté au niveau du cer- lymphatiques
veau. de la moelle osseuse el des tissus avasculaires Tous les vaisseaux lymphatiques convergent pour
tels que les épithéliums el le cartilage. former des troncs ou des canaux plus larges, qui se
Les mouvements de la lymphe dans les vaisseaux drainent dillls Je sysl.ème veineux au niveau du c;ou,
lymphatiques sont principalement générés par l'ac- à l'endroit où les veines jugulaires internes rejoi-
tion indirecte des structures adjacentes, notamment gnent les veines subclavières pour forn1er les veines
par la contraction des muscles squelettiques el les brachiocéphaligues :
pu lsations arlérieJJes. Un aux unidirectionnel est
maintenu par la présence de valves. ■ la lymphe de la partie droite de Ja tête el du cou,
du membre supérieur droit. de la partie droite
du thorax el de la partie droite des régions supé-
Noeuds lymphatiques rieures et su perficielles de Ja paroi abdominale
Les nœuds lymphatiques sont de petites structures est acheminée par les vaisseaux lymphatiques
encapsulées (0.5-2,5cm de long) qui Interrompent la qui se jettent dans les veines de la ,,artie droite
course des va isseaux lymphaLiques et qui contien nent du cou:
des éléments du système immunitaire, tels que les ■ Ja lymphe des autres régions du corps est ache-
lignées lymphocytaiN>.s ou les macrophages. Us agis- minée par les vaisseaux lymphatiques qui se drai-
sent comme des filtres élaborés qui piègent et phago- nent dans les veines de la partie gauche du cou.
cytent œ rtai11es substances de la lymphe. De plus. ils
détectent et se défendent cont:r<, les illltigènes élran- Le drainage lymphatique de toutes les structu -
gc,rs qui sont également transportés par la lymphe. res el régions du corps situées sous le diaphragme
Ltts nœ uds J.vmphatiques étant des filtres efficients convergent vers un ensemble de nœuds et de vais-
et le flux qui les traverse étant lent, les cellule.< qui seaux lymphatiques associés aux gros vaisseaux de
métostasent /migrent à dista.nce) à partir de tumeurs la région postérieure de l'abdomen (figure 4.136). La
primitives el qui pén ètrent les vaisseaux lymphati- lymphe du membre inférieur el d u périnée se draine
ques peuvent se loger dans les nœuds lymphatiques et vers un ensemble de nœ uds el de vaisseaux lympha-
SJ' développer comme des tumeurs secondaires. Les tiques associés à l'artère et à la veine iliaque externe.
nœ uds lymphatiques qui drainent une région infec- Elle poursuit son trajet vers le haut en direction des
tée au présentant un autre type de pathologie peu- nœuds el vaisseaux lymphatiques situés autour de
vent gro,çsir et .çe modifier, devenant paifois «durs• l'artère et de la veine iliaque c01nn1une. A ce niveau,
ou •sensibles•. Ces modific11tio11s peuvent rJider les elle rejoi nt la lymphe de la cavité pelvienne, c1ui a
cliniciens à dé(e,;ter une puthologfo ou à rechercher transité par les nœucls el vaisseaux lympha tiques
une diffusion de la malodie. associés à l'artère et à la "eine iliaque Interne.
Un certain nombre de régions du corps possède
une grande quantJt.é de nœuds lymphatiques (figure
4.135). Natllt-ellemeut. les nœuds de la pluprut de ces Noeuds pré aortiques
régions dra.inent la surface de l'organisme, le système Près de la bifurcalion aorlique. l"ensemble des lym-
digestif et le système respiratoire. Ces trois régions sont phatiques associés all'X artères et aux veines il iaques
des sites à haul risque pour la pénétration des agents communes, et les groupes de nœuds et va isseaux
palhogènlols étrangers. Jympbaliques associés à l'aorte et à la veine cave
Les nœuds lymphatiques sont nombreux el acces• inférieure se dirigent vers le haut. Ces ensembles
sibles à la palpation dans le creux axillaire. l'aine peuvent être divisés en nœud.~ préaortiques, en g
N
348 et la région fémorale ai nsi que le cou. Les sites pro- avant de l'aorte, et en nœuds aortiques latéraux 0

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 Anatomie régionale• Région postérieure de l'abdomen

Finalement. Jes nœuds latéraux aortiques ou Jorn-

Nœuds clk'Vlcaux ,-+--- Cercfe péricrânien baux forment les troncs lombaux d roil el gauche,
(le long de la veine
jugulwre lntemef ----+r·'." •
• ~

•
(à la.base de la tête) alors que les nœuds -préaortiques formenl le 1.ronc
intestinal (figure 4,136). Ces troncs se rejoignent
~~
··:-- -',--Nœuds trachéaux el forment une dilatation sacculaire (la citerne de
Nœuds axillaires --+-~

• •
(dans le creux (associés à la trachée chyle). Celte réunion des troncs lymphaUques est
axiltaire) et aux b<onches) située en arrière du bord droit de l'aorte abdomi·
Nœuds profonds nale. el eo avant des corps des vertèbres Lf el Lrl.
(associés à l'aorte,
au tronc cœliaque
---,'"-1+--1 : rit-+ Nœuds lnguJnaux
Elle marque le début du condlrit thoracique.
et aux artères (le long du ligament
mésentêriques • • inguinal)
supérieure et ·••... ..•••·
inhifleure) : .
• Système nerveux de la région
:• ~ •: postérieure de l'abdomen
~-+---1Nœuds rémoraux
(le long de la veine Plusieurs éléments in1portants du système nerveux
fémorale) sont situés dans la région postérieure de l'abdomen.
Ce soul les troncs sympath iques el les nerfs splan-
Figure 4.135. Régions possédant une grande quantité de chniques associés, les plexus nerveux et ganglioa•
nœuds lymphatiques,
naires associés it l'aorte abdomi nale, el le plexus
nerveltX lombol.
droits et gauches, ou nœuds lombaux. situés de cha·
que côté de l'aorte abdominale [figure 4.136).
Lorsque ces ensembles lymphaliques traversent
la région postérieure de l'abdomen, ils continuent à
Troncs sympathiques et nerfs
coUecler la lymphe de nombreuses structures. Les splanchniques
nœuds lymphaliques latéraux aortiques ou tombaux Les troncs sympathiques cheminent dans la région
reçoivent les lymphatiques de la paroi du corps, des postérieure de l'abdomen en avant el en dehors des
reins, des glandes surrénales el des testicules ou des corps vertébraux tombaux. avant de se poursuivre
ovaires. sur le promontoire sacral el dans la cavité pelvienne
Les nœuds préaortiques sont regroupés autour des (figure 4.13 7). Sur leur trajet, on ren1arque de petites
trois branches antérieures de l'aorte abdontlnale qui zones surélevées. Elles correspondent à des enscm·
vascularisen l le tractus gastro•inteslinal, la rate, le bics do corps celhr lai res neu ro naux - principalement
1Ja ncréas, la vésicule biliaire et le foie. Ils sont divi• des <;orps cell ula ires neuronaux postganglionnaires
sés en nœuds cœliaques, mésentériques supérieurs -qu i sont situés en dehors du système nerveux cen-
el inférieurs, el reçoivent la lymphe des organes vas- tral. Ce sont les ganglions sy1npalhiques paraverlé·
~
cularisés par les artères de même nom. braux. Uy a habituellement quatre ganglions le long

]
!l
~ 'llr,bktau 4.4 Drainage lymphatique.

Vai.s.H•u• lymphatiques Ri9ion dr•lnff

Tronc jugulaire dro it Côte droit de la tête et du cou

Tronc jugulaire gau,h~ C6té gauche de la tête et du cou

Tronc subdavier droit Membre supérieur droit. réglons superficielles de la paro1 thoracique et abdominale supérieure
Tronc subdavier gau<he Membre supêrieur gauche, régions superfkielles de la paroi thoracique.et abdominale supérieure
Tronc bronchomêdiastinal droit Poumon et bronches droites, structurM médlastinatt>S, paroi thoracique
Tronc bronchomêdîastinal gauche Poumon et bronches gauches, structures médiastinales, paroi thoracique
Conduit thorad q u.e Membres Inférieurs, parois et vlsc~res abdominaux. parois et viscères pelviens. paroi thoracique
349

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 Abdomen

l,,..sc:-- ----....;'!>1--Nœuds cœ!Jaques

Tronc i,,1es1inal Nœuds mésentériques supérieurs
Cilarne de chyle- - fJt..---,-=---.U.-/:
Tconc tombal CkOit et nœuds1atérawc.
aoroques (tombaux) dro.1s - f-l-- -------:'.J
Veine cave inlé""ur• - f-cl-- - ----:::----f''1:ll l.sf-- - -- - ';...,i,--Tronc lombal gauche 01 nœuds
lalérau, aor11ques (lombaux)
Nœuds mésentériques gauches
inférteurs , tJ-..c..,,__..:,___-1-1-- Nœuds maques commut1s

Nœuds iliaques externes

Nœuds maques lntemes

FlguN 4 .136. Lympl>atlques abdominaux.

Ganglion cœliaque

G.aflgliOfl mésentérique supérieur

Ganghon aol1ico<énaf
nt-¼----'<,,---:r-- Nerls splanchniqo8$ tombaux
\1--"r-----==-----Trooc sympathique el ganglloo

350
Figure 4.137, Tror,cs sympathiques de la région abdominale. postérieure.

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 Anatomie régionale • Région postérieure de l'abdomen

des troncs sympathiques au sein de la région abdo- ■ le plexus aortique abdominal s'étend plus bas, de
minale postérieure. l'artère mésentérique supérieure à la bifurcation
Les nerfs splanchniques lombaux sont également aortique (figure 4.139) ;
associés aux Irones sympathiques dans la région pos- ■ Je plexus hypogastrique supérieur prolonge vers
térieuJ'e de l'abdomen (figure 4.137). Ces éléments du le bas le plexus abdominal prévertébral. a u niveau
système nerveux vont des troncs sympathiques aux de la bifurcation de l'aorte abdominale.
plexus nerveux el ganglionnaires associés à l'aorte
abdominale. Généralement, d.eux à quatre nerfs splan- Tout a u long de son trajet, le plexus abdominal
chniques lombaux acheminent les fibres préganglion- prévertébral sert de condult pour:
naires syn1pathiques et les fibres viscérales afférentes. ■ les fibres prégang.lionnaires parasympathiques el les
fibres viscérales afférentes provenant du nerf vague;
■ les fibres prégnngl ionnaires sympathiques el les
Plexus et ganglions fibres viscéralc,s .afférentes provenant des nerfs
prévertébraux abdominaux splanchniques thoraciques el lombaux;
■ les fibres p réganglionnaires parasympathiques
Le plexus abdominal pl'évertébral est un réseau de
fibres nerveuses entourant l'aol'le abdo,ninale. U des nerfs splancliniques pelviens (figure 4.139) .
s'étend du hiatus aortique du diaphragme à la blfur-
c11Lion de l'aorte en artères iliaques commu nes droile Des agglomérats de Lissu nerveux (les ganglions
e l gauche. Sur son trajet, il se subdivise en plexus pré verlébraux) son t associés au plexus abdominal
plus peLits (figure 4.138): prévertébral; ce sont des ensembles de corps cellu-
laires neuronau x postganglionnaires sympathiques
■ le plexus cœliaque esl le premier ensemble de organisés en groupes identifiables le long d u plexus
fibres nerveuses ; il débute au diaphragme e t se abdmninal prévertébral. lis sont habituellemen t
pou rsuit vers le bas- cette subdivision comprend nommés d'ap rès la branche aorLique la plus prodie.
le.s fibres nerveuses associées à l'origine du Irone lis soal ainsi appelés ganglions cœliaque, mésen-
cœliaque el de l'artère mésentérique supérieure; térique supérieur, aorlicorénal e l mésentérique

~ - - - - - - - Ganglion cœliaque
Plexus
provertébraux , , - - -- Gangfloo mésentérique supérieur

Plexus
cœliaque ,
- ,,....·? ...J
~ - - -- Ganglion aonlcorénal

tt;:, : - - - - ~ - Nerts splanchniques klmbaux

Plexus
aor1ique

Plexus
hypogaslrique
supéneur

r-ho.--''r-- -Norfs hypogastriquos

,_ -·
1,r,z-,.:::.,'
Il(/ ~ f,i -- - - - Plexus hypogastrique lnléneur

Flgurw 4.138. Plexus prêvertébraux et ganglions de la région postérieure de l'abdomen.

351

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 Abdomen

Racine postérleure

Racine a01érleure
Rameau --:t ts, Rameaux
communicant gris postérieur et an1érieur
Œsophage

Rameau
oommunican1 blanc

Gangfi0<1 cœlîaque
Tronc el ganglion
Ftbte p,égangllonnaire sympalhlques
parasympath,que
Neurone entêrique
Nert grand s1)1Anchnlque

Fibre visœrale afférente

Fibre viscérale afférenie

Abre préganglionnaire sympa1hique

Fibre postgangfionnaire sympa1hique

Flgu,. 4.1H. Fibres nerveuses cheminant à travers te plexus abdominal prévertébral et ses ganglions.

inférieur (figure 4.140). Ces structures. situées des vertèbres lombales (figure 4.142) . Ainsi. relati-
le long du plexus prévertébral abdominal, jouent vement au muscle grand psoas. les différeotes bran-
un rôle in1portant dans l'innervation des viscères ches émergent soil :
abdominaux.
Les sites habituels de projection des douleurs des • en ava11t - nerf gén itofémoroJ:
■ en dedans - nerf obturaleur;
viscères abdominaux sont décrits dans le tableau 4.5.
• en dehors - nerfs iliobypogastrique, ilio-inguinal
et fémoral, et nerflaléral cutané de la cuisse.
Plexus lo mbal
Le plexus lombal est constitué par les rameaux nnté- Nerfs iliohypogastrique
rieurs des nerfs Ll à L3. et la majo.rité du rameau
antérieur de 14 (figure 4.141 el tableau 4.6). U reçoit et ilio-inguinal (L 1)
également une contribution du nerfT12 (subcosta l). Les nerfs iliohypogastTique et ilio-inguinal nais-
Les branches du ·plexus lombal sont les nerfs Hio- sent d'un tronc unique du rameau antérieur de
hypogastrique, i.lio-inguinal, génilofémoral. cutané L1 (figure 4.141). Ce tronc unique se divise eo
latéral de la cuisse. fémoral el obturateur. Le plexus nerfs iliohypoguslrique cl ilio-iogu.inal soil avant.
lombal se forme au sein du muscle grand psoas. en soit jusle après leur émergence du bord latéral du
352 avant de son insertion sur les processus transverses muscle grand psoas. 0

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 Anatomie régionale • Région postérieure de l'abdomen

Gang!lon mésentériqoe
supérieur

Ganglion mésentérique
Inférieur

Rgure 4 .1.a. Ganglions prévertébraux associés au plexus prévertébra1.

n.bleau4.5 Voies de douleurs projetées (viscérales afférentes).

.gi
> OrgaM Voie afférente Niveau m'-dullalN Aire de proj.ctlon
à
~
~::;
• Cœur Nerfs splat\Chniques thoraciques T1 à T4 Partie supérieure du thorax et face
-ê
0
Interne du bras

"'
0
Intestin antêrieur (organes
vascularisés par le ttonc
Nerf grand splanchnique TS à T9 (ou TIO) Partie lnMrieure du thorax et
"
{:. cœliaque)
r~lon épigastrique
.,;
< Intestin moyen (organes Nerf petit splanchnique T9, TIO (ou TIO, TIi) Région ombilic.ale
"'
C vasrularlsê.s par l'artère
.,5l0 m~entérlq ue sup~rîeure)
::; Reins et partie supé.rleure Nerf splanchnique lmus T1 2 Flancs (régions latérales) et région
•
~
des uretêr~ (Inférieur) pubienne
·t
0
ï;; Intestin pott~rieur (organes Nerfs splanchnîques lombau.x LI, L2 Flan.es e-t régions inguinales droite
<D vascularisés par l'art~ré etg.aud'lc, faces antérieure et
0
0
N
mésentérique lnfêrleure) latérale des cu1sses
0 353

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 Abdomen

T12 Nerf iliohypogastrique

Le nerf iliohypogast.rique passe en avant d u muscle
Nert i iohypogaslriQue
carré d es lombes el en arrière du rein. Il perfore le
7 m uscle transverse abdon1inal et se poursuit en avant
L2 en tre les muscles transverse abdominal et oblique
Nerl il<><inguinal -
interne. Au-dessus de la crête iliaque, une b ranche
Nert génltofémoral cutanée la térale perfo.re les muscles obl iq ues intern e
el externe pour innerver la peau d e la région glutéale
postérolatérale (figu re 4.1 4 3 ).
Nerl cutané latéral- - - ~.,r Le reste du nerf il iobyp ogastriqu e (la bran•
de la cuisse c he c u tan ée a n té rieure) se dirige en avan t, pe r•
L4
foran t le muscle obliq ue interne. juste en dedans
de l'épine iliaque a ntéros upérieure, pu.is prend
Nert pour le
muscle lliaque
une d irection obliq ue en bas et en d edans. Après
avo ir perforé l'aponévrose de l'oblique exte rn e au-
Nert témoral - -4:,/
d essus de l'a n neau ingui nal s upe rfi ciel. il devie nt
Nert obturate<Jr - - - -~ superfic iel e t se d istribue à la peau de) ta régio n
pubie nne (figure 4 . 143). Au cours de so n troje t. il
Vers le 11onc tomoosacral
don ne ég11lt, ment des romeaux pour les muscl es
Ffvure 4.141, Ple•us lombal. abdominaux.

Tabluu 4.6 Branches du ple:Xu.s tombal.

Bran,he Origine Ni veau spinal lnne rv11tlon motrice Innervation s•nsltive

lllohypogosttique Rameau a1nérieurde L1 li Transverse abdominal et Peau de la région glulêale
oblique interne postéro1atérale et de la ré.glon
pubienne
lllo-ingulnal Rame.au ant~rieur de L1 u Transvene abdomil"UII e-t Peau de la partlé
oblique fnterne -supéromfdîafe de ta cubse. et
peao soit de la radne du penis
et du S<rotum antérieur, soit du
mont du pubis et de la grande
lêvre
~

Gé.nîtofémoral Ra.me.aux antérieurs l 1 ét L2 u . 1.2 Branche génh.ale - musde Branche gènltale - peau du "'~
crémastique chez l'bomrne sctotum antê-rieur ou du mont ~"'
'!?
du pubis et de la gr-ande f~vre; !J
branche fémorale - peav de la 'ë
rêgion antérosupërfetJre de la
"'•a
CutaM latéral Rameaux antfrleurs l2 et L3 1.2, u
(Ui$$E!

?e,au de ta partie antë,otat(otal~

..
0

.;
de la cuisse dct la cuissejusq.u•~u genou .,<
C
Obturat eur Rameaux. antérieurs U A LA 1.2 à !A Obturateur e~erne, Peau de lc1 partie médiale de 5!
pe<tinée ~t muscl~ du la CUÎS$e ~
compa.l'tlmê.nt m~dJat de :.
la culsse .~
"
>
F-ëmor.il Rameaux antérieurs U a L4 1.2 à L4 lllaque, pectlnee et musde Peau de la partJ~ arnéneure
••
iij
du comp~r,lment amêrieur de la cuisse et de la face
8
de la cuisse interne du geootJ 0
N
354 0

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 Anatomie régionale • Région postérieure de l'abdomen

Nert suboostal Nert suboostal {T 12)

Muscle grand psoas

Ne<! lliohypogastrique
Nert îllohypogastrique (LI)

Nert mo-ingulnal Nert îlio-inguinal (l 1)

Nert latéral cutané

de la cuisse
Nert génilolémoral (Lt , l2)

Muscle maque

Nert lémo,aJ Nerf cutané latéral

de la cuisse (L2, L3)
Nert génltolémo,al
Nert lémoral (L2 à L4)
Nerf obturateur

Nert ob1ura1eur (L2 ~ L4)

TrOrl<:$
lombosaCf8W< {L4, L51

Figure 4.142. Plexus lombal dans la région abdominale postérieure.

Nerf ilio-inguinal dia le de la cuisse. de la racine du pénis et de la face

Le nerf ilio-inguinaJ est plus petit que le nerf ilio- antérieure d u scrotum chez l'homme, el du mont
hypogastrique. el il est situé plus bas que ce der- du pubis el de la grande lèvre chez la femn1e (figure
nier au nive,au du muscle carré des lombes. li a une 4.143). Sur son trajet. il donne a ussi des rameaux
direclion pl us oblique que le.nerf iliobypogastrique, pou r les muscles abdominaux.
et croise généralement le muscle iliaque avan1 de se
diriger vers la crête iliaque. Près de l'exlrémilé an lé·
;ieure de la crête iliaque, il perfore le muscle trans· Nerf gén itofémoral (L 1 et L2)
verse abdominal, pu is le muscle oblique interne Le nerf gén itofémoral naît des ra meaux antérieurs des
pour pénétrer dans le canal inguinal. nerfs L 1 et L2 (6glire 4.141). Il se dirige ve rs le bas au
Le nerf llio-inguinal sort par l'an neau ingu inal sein du muscle gra nd psoas avant d'en émerger. à sa
superficiel. accompagnant le cordon spermat iq ue. fi face antériel<re. Il descend alors à la face antérie ure
assrue l'innervation cutanée de Ja partie supéromé- de ce 1nuscle, en pos ition rétropérîtonéa lf1, passant 355

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 Abdomen

,--- n o
, - - - T11
, - - - T12
T10 ,-,.;,Âc
, - - Branche cutanée lalérale
T11 .k du nert iOohypogaslrique (L 1)

T12 - - - 1 - T12 ~-----<- - - Branche cutaJ'lée antéoeure

du nert illohypogaslrique (L 1)
LI
r-+--f\1--- Nert i lo-ingulnal (L 1)
Nen génllofémoral (L 1, L2) - - -1 - - -l-
..-~'H- - s,anche lémorale
du nert génl101émoral (U, L2)

fj.1-l-- - Nert cutané latéral

Neri cutané latéial
cle la cuisse (L2, l3) _ _ _,,..

Neri ob1uraleur (L2 â L4) - - -+ --+- -~

:\,, l de la cuisse (l2, l3)

~H4"---U- - Branche cutanée

~ du nert obrura,eur (L2 à L4)

..____ _ Branche a,tanèe ~nne

du nerf témorat
Nert 1émoral (L2 à L4) - - - - l '---- - B,anche culanée médfale
du nerf lémoral

lr---~1-- - - Nert saphene, branche du nert fémoral

Figure 4.143. Oistl'ibution cutanée des nerfs du plexus tombal,

e n nrriàrc dos urolèrcs. U so d ivise ensuilc e n bran - • chez la femme, occompogne lo ligamenl rond de
ches gén ita le ol fémora le. l'u lérus el se lemüne au n iveau d e la peau du
J..;i bra nche génitale se poursuit vors le bas c l mont pubien el de la gra nclo lèvre.
pé nè lrc lo canal inguina l à travers l'anneau inguinal
profond. Elle cheininc clans le canal el : La branch.e fé111orale descend à la face latérale de
l 'arl èro iliaque externe ot passe on arrière du Hga-
• c hez l'hom me . innerve le musde crémaster. el se ment ingulaal pour pé né trer dan s la gaine fémorale,
termine au niveau de lo r,enu de lo partie onléro- en dehors de l'artère fémorale. Elle perfore aJors le
356 su périeure d u scrolum : fou illot antérieur de la gaine fémorale el Je fascia

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 Anato mie régionale • Région postérieure de l'abdomen

lata, el innerve la pea u de la foce supéro-antérieure a des r;,mcaux articulaires pour la hanche:
de la cuisse [figure 4 .143). • des rameaux muscu laires pour les muscles obtu-
rateur externe. pectinée, long adducteu r. graci le,
court adducteur el grand adducteur:
Nerf cutané latéral de la cuisse • des rameau_x cutanées pou-r la face interne de ln
cuisse;
(L2 et L3) a et en association avec le nerf saphène, des
Le ne rf cu tané la té ral d e la cuisse 11 ail des rameaux cutanées pour la partie supéroméd iale
rameau_x an té rie urs des nerfs L2 et L3 (figure de la jambe. el des branches articu laires pour le
4.141). li émerge au niveau du bord latéral du genou (figure 4.143).
muscle grand psoas. et prend une direction ob li-
que vers le bas, su r le mu scle iliaque. vers l'épin e
iliaque antérosupérieure (fjgu re 4 .14 2) . U passe Nerf fémoral (L2 à L4)
alors en a rrière du ligament inguinal el pénètre Le nerf fé1nora l nait des rameaux antérieurs des
dans la cuisse. nerfs L2 i\ L4 [figure 4. 14 1). JI descend au sein d u
Le nerf c utané latéral de la c uisse innerve la peau muscle grand psoas et e n émerge à son bord infé-
de la face aulérola térale de la cu isse jusqu'au genou rolatéral (figure 4,142) . Poursuivan t sa d escent e,
(figure 4.143). il chem ine e ntre le bord latéra l du grand psoas et
la surface antérie ure d u musr:l e il iaq ue. Lors de
son passage en arrière du ligamen l ingu.ioal. il es t
Nerf obturat eur (L2 à L4) sous le foscia iliaque, en dehors de l'artère fémo-
Le nerf obturateur uail des rameaux a11térieurs rale. puis pénè tre dans le compartimen t an té-
des ne rfs LZ à L4 (figure 4.141). U descend au sein rieur de la c uisse. A son arrivée dans la cuisse.
du muscle grand psoas e t e n émerge sur son bord il se divise immédi atemen t en de nombreuses
médial. à la limite du pelvis (figure 4.142) . b ranches.
Le nerf obturateur se poursuit en arrière des vais• Les branches c utanées du nerf fémoral sont :
seau_x iliaques communs. che1uine sur la paroi laté·
rale de la cavité pelvienne. el pénètre clans le canal a les branches cutanées médiale et moyenne qui
obturateur. par lequel il gagne le compartimen t innervent la peau de la face antérieure de la cuisse;
médial de la c uisse. a le nerf saphène qui innerve la peau de la face
Dans la région du canal obturate ur, le nerf obtura- méd iale de la cuisse (figure 4. 143).
leur se divise en branc:hL'S a nlérieurc et postérieure.
Au sei n du compartime nt médial de la cu isse, les Les rameaux muscwaires innervent les muscles
deux branches sonl sépaxécs par les musdcs obtu- iliaque, pecti née. sa.rtorius, droit fémoral. vaste
raleur e xterne et court adducteur. Au cours de leur médial. vaste intermédiaire e l vaste latéral. Des
trajet clans le compartiment médial de la cuisse, ces rameaux articu laires innerven t les articulations de
deux branches donnent : la hanche et du genou.

357

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 Abdomen

Anatomie de surface
Anatomie de surface examen pb_ysique. En effet. certains de ces viscères
de l'abdomen peuvent être palpés à trav,irs la paroi abdon1inale.
Des éléments de surface permettent d'estimer la
La visualisation de la position des viscères abdo• position des structures profondes (figure 4.144).
minaux est fondamentale à la réalisation d'tta bon

A B

D
Figu_re 4.144. Parois abdomlnales anterleure et pos1êrleure. A. Vue anté.rieure chez la femme. B. Vue postérleure çhez la 8
C

358
femme. C. Vue antêrieure chez thomme-, O. Vue postérieure che: l'homme. "'
0

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 Anat omîe de surface • Anatomie de surface de l'abdomen

Définir la surface Le niveau du diaph ragrne varie en fonction du

cycle respiratoire. La coupole diaphragmatiq ue
de projection de l'abdomen droite peut s'éleve.r lusqu'au 4• cartilage costal pen-
Des repères palpables peuvent être utiles pour dél i- dant l'expiration forcée.
mHer la surface de projeclior, de l'abdomen sur le
corps. Ces repères sont : Localiser l'anneau inguinal
• le rebord costal en baut: superficiel
• le tubercule pubien. l'épine Waque an térosupé-
L'anneau inguinal superficiel est un défecl triangu-
rieure et la crête iliaque, en bas (figure 4. 1'15).
laire au sein de l'aponévrose de l'oblique externe
Le rebord costal est facilement palpable; il sépase (figure 4.146). li est. situé à la partie inféromédiale
la paroi abdom inale de la paroi thoracique. de la paroi abdominale antérieure ; c'est l'orifice
Une ligne a"ru1tde l'épine iliaque antérosupériew-e externe du canal inguinal. Le canal inguinal el L'an-
au tubercule pubien marque la position du ligament neau superficiel ont une taille plus importante chez
inguinal, qui sépare la paroi abdominale, au-dessus, l'honm1e que chez la fennne :
de la cuisse et du membre inférieur, eo dessous.
La crête i.liaque sépare la paroi abdominale posté- • chez l 'bon=e, les structures allant de l'abdomen
rolatérale de la région glutéale du membre inférieor. au testicule passent à travers le canal inguinal et
La partie supérieure de la cavité abdominale se l'anneau inguinal superficiel ;
projette au-dessus du rebord costal du diaphragme • chez la fe1nme, le ligament rond de l'uténts passe
et, ainsi, les viscères abdominaux de cette région se à travers lo ca nal inguinal et l'anneau inguinal
projettent sur la paroi thoracique. superficiel avant d'émerger dans la grande lèvre.

Ligament lnguinal - - - - - - - t ---<

Tubercule pubien - - - - -4 :..,.

Figure 4.145. vue antétleure de. la paroi abdominale chez C'hoinme. Le.s ,epères os.seux palpables, le Ugament inguinal et la
po_s1tlon du diaphragme y sont indiqués,
359

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 Abdomen

~ - ---,-- - Aponévrose de l'côllque externe

Épine i iaque antétosvpé~uce ~

Ugamen1 inguinal - - - -- - -

Artère fémoralo - - - -- - - -
i , - - -----', - - Position de la symphyse pubienne

Cordon spermatique ---➔---".

Épine iflaque antérosupêrieure ----.._ ~-------t-- - Aponev,ose do !'Oblique exteme

_ _ , . - - - - - -- , - - Anneau ingtBnal p,ofond
Ligament lngulnal - - -4 - - ' · ,
- - - - ---,-- - Anneau ingulnal superficiel
Artère lê:mora.Je - - - -- - - -<
' - - - --"-- - Position de la symphyse pubienne

Ugamen.1 rond de l'u1é-rus ----=---✓

B

Figure 4,146. Région inguinale.. A. Chez l'homme. B. Chèz la femme.. c,. Examen de l'anneau lngu1nal superficiel et du canal
ingujnal chez l'homn1e..

360

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 Anatomie de surface • Anatomie de surfaceqe l'abdomen

L'anni,au inguina l superfir.i1,I est situé au -dessus supérieure el la symphyse pubien ne . Les ba lle rnents
du tubercu le pubie n et de l'extrémilé méd iale du de l'a rtère fémora le peuvent être perç us dans cette
ligament ingu inal : zone, mais en dessous du ljgamenl inguina l.
L'anneau ingu.inal s uperficie l e l le ca oal inguinal
■ chez rhomme. l'anneau ingu ina l superficiel peut sont souven t exami nés. car l'annea u i.ngu inal super-
être facil eme nt localisé en suivant le cordon sper- ficiel est le lie u où apparaissenl. aotamn1enl chez
matique vers le baul sur la paroi abdonünale - le l'homme. les hernies inguina les.
fascia sperma tique externe du corcloo sp ermali-
que est en continuité avec les rebcirds de ranneau
ingui nol superficiel : Déterminer les niveaux
■ chez la femme. le tube rc ule pubie n est 1,11 tpn- vertébraux
ble, e l l',,oneau s uperfiGiel csl s ilu6 e n haut el fJJ1
dehors de celui-c i. Les n iven ux vertébraux sont utiles pour visua liser
la riosil lon des viscères et des pri11clpnux va.issea ux
L'annea u inguj nal profond. qui ost l'oriflce interne sangu ins. La position approximative des nivea ux
du canal ingujnal, se silue au-dessus du l.igarnen l vertébraux peu t être é tablie grâce à des repères visi-
inguinal. à mi-distance e ntre l'ép ine iliaque a ntéro- bles ou pa lpables (figure 4.147) :

Plan subcostaJ

Ombilic
Plan S<Jpérleur des
crêtes iliaques
Plan lntertuberculaire _ _ __,,.

figure 4 .147. Reperes utilisés pour êta,blar les nrYeaux vertêbraux. qui sont indiques. Vue antérieure d-e la region abdominale
chez. l'homma..
0 361

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 Abdomen

• u.n plan boriwntaJ passe au niveau de rextrémilé Structures du niveau

médiale du 9• Càl'IJlag,i costnl et du t;orps de ln ver-
tèbre LI - il s'agil du plan transpylorique, qui coupe vertébral LI
bori20ntalemenl le corps. à mi-distance entre l'inci- Le niveau vertébral LI correspond a u plan Lrans-
sure jugulaire et la syrnphyse pubienne; py lorique, qui co upe transversalement le corps,
■ un plan horizontal passe a u niveau du bord à mi-distance entre l'incisure jugulaire e t la sym-
inféri eur du rebord costal (10° carti lage coslal) physe pubienne, au niveau du 9° cartilage costal
et du corps de la vertèbre Lill - l'ombillc se (6gure 4. 148). À ce niveau, on décrit:
situe généralement sur un plan horizontal pas-
sant au niveau du disque en tre les vertèbres LllJ ■ la partie initiale el Ja limite su périe ure de la pal'lie
el LfV ; terntlnale du duodénum :
■ un plan horizontal (plan supérieur des c rêtes ■ le hi le des reins:
il iaques) au niveau des points supérieurs des • le col du pancréas;
crêtes il.iaques passe par le corps et l'épine de la • l'origine de l'artère mésentérique supérieure sur
vertèbre LIV : l'aorte.
■ un dernier plan horizontal joignant les Lubercu les
des crêtes iliaques passe au niveau du corps de la Les angles coliques droit el gauche sont proches
vertèbre LV. de ce niveau.

Anêfe mésentérique _ _ _ _ __:._ _,..

supérieure

Ftgun 4.148. Niveau vertébral LI •t principaux viscères /1 ce niveau. Vue antérieure de la région abdominale chez l'homme.
362 0

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 Anatomie de surface • Anatomie de surface de l'abdomen

Position des principaux • les veines iliaqu es co,nmunes droite el gauche

confluent pou r former la veine cave infé rieure en
vaisseaux sanguins rogorcl du oiveau vertébral LV.
L~origine de chacun dt1-s 1) ri ncipaux vaisseaux san•
gttins de l'abdomen esl rnpportée à un n iveau verlé·
bra i (figure 4.149]:
Localiser les principaux
viscères en fonction
• le tronc cœliaque naîl de l'aorte au olveau du des quadrants abdominaux
bord supérieur de la vertèbre LI:
• l'origine de l'artère mésentérique s uporieu re se L'abdomeu peul êlre rlivisé en qm.ulrnnts pnr un
silue en regard du bord inférieur de la vertèbre LI: pion vertical mêcliun cl un plan borîionlal lransom-
• lc)s artèrlls rénales naissent approxilnaliveiueol bilir:111, passan t par l'umbilir: (ligure 4. 150):
au niveau de la viirlèbrc U I:
• l'artère rnés,m lériquc inférieure nnil en regard de • le foie el la vés icule b iliaire soul s iluos dons le
la verlèbre LI li: quadrant supérieur clroil :
• la bifLLrcalion aortique en arlèrt=ls i1 inq ues commu• • l'estomac el la rate soul dans Je quadrant supé-
nes droite el gauche se projelle au niveau de la riaur gauche:
vertèbre LIV:

Bora wperl<lur
- -- - de LI - Tronc cœhaque
Bord rnférleur
- - - - de U At1ère mésen1érique SI.Jpérieu-re

Plan subcostal - - - -.....,__--:[..'.:!.!!L_ ~-JJL:; Lll Onglne das artères rénales

Ombilic
Plan su~rleur de$ UII Anef8 mésentérique Inférieure
craie• lliaqu.. /"T-----:j~:Vv-==========;=-- ......_ LIV B,turca1ton de l'aorte
Plan lntertu berculalre _ _ _.,r
LV Conttuence des vetnœ ,uaques
communes ronnanl la veine
cave 1nfênelife

Symphyse pubienne

Figure 4 .149. Projection cutanée des principaux vaisseaux de l'abdomen. Vue antérieure de la région abdominale chez
l'homme.
363

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 Abdomen

• le crccu.m el l'append ice son l da ns le quadrant Définir les régions

infériew· droil :
• la porlie lenn innle du côlon cl le côlon sigmoïde de projection des douleurs
son l silués dans le quadra nt inférieur gauche. abdominales
La plus grande parlie du foie esl située sous la L'abdomen peul être div isé en neuf régions par
coupole diaphragmatique droite. con Ire la Jlaroi lho- ùeux plans sagi ttaux médio-clavicu laires. silués de
racique inférieure. Le bord inférieur du foie peut chaque côté de la ligne 111édia11e, el par les plans
étre palpab le sous Je reboi·d costal droil lorsque le subcoslal el in lerluberculaire. qu i coupent le corps
patient inspire profondéme nt. Lors d'une inspira- horizon talement (figure ·4.151), Ces plans sépa ren t
tion profonde. le bord du foie peul être perç u. glis- l'abdomen en :
sant sous les doigts de l'examina teur, placés sous le
rebord C:(>Slül. • trois .régions cent.raies (épigustrique, omb ilicale.
L'a ppend ice se projelle habilucllemc nt on regard pubienne):
du poinl ile McBu rney. qu i est silué il l' un ion d u tiers • Il-ois régions de cl1aque côté \hypnchond re. flanc,
inférie ur el des deux Lie rs supérieurs d'une ligne fosse iliaque).
aUanl de l'épi ne iliaque anlérosupérie ure d roite ù
l'ombilic.

Fole - - --

O!aphragme - - --

Rebord costal - - --,

Plan 11ansomblllcal - - - ---:--:--:---:'--_.

ÈpHlé diaque anté<osupêneure

Appe<idlce -
-------?
Poinr de McBumev - - - - --'-- -•-

- - - -- - ·
Ugarnenl ingulnaJ- - - - -- - - - -
Tuberc.le pubien -----ë-- - - - 3

Flgure 4 .150. Quadrants abdominaux et position des principaux viscères. Vue antérieure chez un homme.
364

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 Anatomie de surfa ce • Anatomie de surface de l'abdomen

Très schématiqueme nt. les douleurs de la partie Les pôles inférieurs des reins se situenl à peu
abdonlinale de l'inLesLin antérieur se projetlenl sur la près au niveau du disque intervertéhn1I e ntre les
région épigoslcique: les douleu rs de l'intestin moyen vertèbres LI.Il e l LIV. Le lti lc des reins el le début
se projeltenl sur la région ombil icaJe : et les douleurs des uretères sont approximalivemen t en regard de
de l'intesli n postérieur s ur la région pubienne. la vertèbre LI .
J..es u 1·e 1ères descendent vert icale me nt en avant
des extrémi tés des processus transverses des ver-
Localiser les reins tèbres lomb:, Jes lnf.érieures, el pénèlrenl dans le
pe lvis,
Les reins se projettent sur le dos de chaque côté de
la ligne média11e, et sont en rapporl avec les côtes
(figure 4.152) : Localiser la rate
■ le rein gauche esl LLO peu plus h nut que le rein d roiL; Lo rate se projette sur le côté gauc he el le dos, dans
son pôle supérieur ottcinl en haul lo 11• Côle: lo régio11 des 9". 10• et 11• côles (.figure 4.153). La rate
■ le pôle s upérieur du rein droil alleinl seu.Jornenl su it le con tour de la 1 o• oôle et s'étend d u pôle supé-
la 12" côte. rieur du rein ga uc he à la li.gne axillaire postérieure.

·r - - - - - -T'o. : - - - - - - -- Plans sagittaux

médlo-cla:viculalres

Région épigastrique - - - -- ----

projeetion des doul8<Jrs
de l'in1estin antétieur ohdre
droit gauclk
- -. . - - - + - -- - - - 1 - -- - - - - - Plan subcostal
Région ombilicale - - - - - - --!'-- -1- - -
projeclion des douleurs
de l'intestin moyen
Flanc F.lanc
droit gauot,,i

SSD Iliaque Fosse illaq

drP,to gaucl>e - ~ - - - - Epine i!iaque antérosupérieure
Aiglon publenne - - - - -- - - ---1-- - -
p,ojecttoo des dCl'Jleurs - - -'1------ Llgamonl ingulnal
de l'intestin postérieur

Figure 4.151 . le.s neuf régions de l'abdomen. Vue antérieure chez une femme.
365

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 Abdomen

LI

Rerngauche -----1/
Uretère gauche - - - - -- - ~ ·
. ____ _.l-- - - - - Refn droit
;-----,.-- - - - - Processus ~ansverses
des vertèbres lOmbales

FlguN 4.152. Surface de projection des reins et des uretères, Vue postérieure de l'abdomen chez une femme.

Figu re 4 .153. Surface de projection de la rate, Vue postérieure chez un homme.

366 0

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 Cas cliniques • Cas 2.

Cas cliniques
cas 1
Rupture traumatique du diaphragme Le patient est très vraisemblablement opéré d'une
Un homme âgé de 45 ans présente des douleurs splénectomie.
épigastriques modérées, et le diagnostic de
Chez un patient victime d'un traumatisme
reflux gastro-œsophaglen est porté. Il reçoit
abdominal sévêre /comme ceux causés par les
un traitement médicamenteux approprié, qui
accidents de moto), les fractures des dernières côtes
le soulage. Lors de la première consultation, le
gauches sont un signe très important de gravité du
médecin de famille demande une radiographie
traumatlsme.
du thorax, qui montre une proéminence de la
Le patient retrouve dans ses papiers qu'îl a été
partie gauche du diaphragme et des séquelles de
opéré, suite â cet accident, d 'une ablation de fa
fractures costales.
rate, mais il n'est pas fait mention d'une peti te
Le patient est reconvoqué pour un entretien rupture du dôme diaphragmatique gauche. Le
complémentaire. patient développe ainsi progressivement une
hernie, â travers laquelle l'intestin peut pénétrer,
Il est extrt!meme.n t satisfait du traitement qui fui
produisant une proéminence du diaphragme, vue
a été prescrit pour son reflux gastro-œsophagien,
sur la radiographie de thorax.
mais est troublé d'être reconvoqué pour un nouvel
Comme le traumatisme date de plusieurs années
examen. Durant l'entretien, il explique qu'il a été
et que le patient est asymptomatique, il est peu
blessé dans un accident de moto il y a plusieurs
probable que ce patient développe par la suite une
années, et qu'il a subi une laparotomie pour
complication, et il en est soulagé.
• rupture ». Le patient ne se rappelle plus quelle
intervention a été réalisée, mais assure que celle-d
avait été une réussite.

cas 2
Thrombose chronique de la veine cave inférieure paroi abdominale antérieure. Lorsque de telles veines
On demande à un êtudiant en médecine d'examiner sont aussi visibles. cela implique généralement qu'il
l'abdomen de deux patients. Chez le premier existe une obstruction sur la voie normale de drainage
patient, il remarque des veines irrégulières irradiant veineux et qu'il y a une voie de drainage alternative.
depuis l'ombilic. Chez le second patient, il note Normalement le sang des membres inférieurs et des
des veines ir(égulières sur la paroi abdominale organes rétropéritonéaux se draine dans la veine çave
antérieure, allant des régions Inguinales vers la inférieure, puis dans l'oreillette droite du cœur. Ce
poitrine selon une direction caudocrânlale. On lui patient présente une thrombose chronique de la veine
demande d'expliquer ses constatations et d'en cave Inférieure, empêchant ainsi le sang de retourner au
déterminer la signification. cœurpar la voie «habituelle».
Le sang des membres inférieurs et du pelvis
Chez le premier patient les veines observées drainent
peut, dans certaines conditions. se drainer via
la région ombilicale. Physiologiquement il n'y a
une série de vaisseaux collatérau)(, dont les veines
pas de grosses veines visibles irradiant de l'ombilic.
épigastriques inférieures superficielles situées au
Chez les patients présentant une hypertension
sein du fascia superficialis. Celles-ci s'anastomosent
portale, la pression veineuse portale est augmentée
avec les systèmes veineux épigastriques supérieurs
suite à certaines pathologies hépatiques. De petites
superficiel et profond, qui se drainent dans les veines
veines collatérales se développent au niveau et
thoraciques Internes, qui se drainent â leur tour
autour de la veine ombilicale. Ces veines passent
dans les veines brachiocéphaliques et la veine cave
au niveau de l'ombilic et se drainent sur la paroi
supérieure.
abdominale antérieure, formant ainsi une anastomose
Suite â une thrombose de la veine cave
portosyrtémique. Un des diagnostics évoqués pour ce
inférieure, les veines de fa paroi abdominale
g patient est une cirrhose hépatique.
antérieure et d'autres voies collatérales
N Les veines drainant la paroi abdominale antérieure
0
dans une direction caudocrâniale chez le second patient
s'hypertrophient pour s'adapter à /'augmentation 367
du débit sanguin.
ont une présentation inhabituelle pour des veines de la
CopyrightL'Cf matcnal
 Abdomen

Cas 3
Biopsie hépatique chez un patient suspect Il est adressé dans le département de radiologie
de cirrhose du foie pour une biopsie hépatique transjugulaîre.
Un homme de 55 ans présente un ictère sévère et
un abdomen très distendu. le diagnostic de cirrhose Pour cela, la peau autour de la veine jugulaire du
du foie est posé et des examens complémentaires cou est anesthésiée. l 'accês est obtenu au moyen
montrent que le patient a une ascite importante d'une aigu/lie et d'un guide. Le guide est monté
(liquide libre au sein de la cavité péritonéale). Une dans la veine jugulaire interne, puis le tronc
biopsie hépatique est nécessaire pour confirmer la brachiocèphalique. Il pénêtre ensuite la veine cave
cirrhose, mais la méthode pour obtenir cette biopsie supérieure, longe la paroi postérieure de l'oreillette
fait débat (figure 4 .154). droite pour entrer dans la partie supérieure de la
veine cave inférieure. Un cathéter est alors Inséré
Chez les patients présentant une cirrhose, Il est sur le guide et dirigé vers la veine hépatique droite.
important de déterminer le stade de la cirrhose et Grâce â une série de dilatateurs, l'orifice est agrandi
son étiologie. et une aiguille â biopsie placée sur le guide dans
L'anamnèse, l'examen et les examens sanguins y sont la veine hépatique droite. Le foie est ainsi biopsié
utiles, ainsi que certains examens d'imagerie. Pour â travers la veine hépatique droite et /'échant/1/on
débuter un traitement et déterminer le pronostic de de biopsie récupéré. Une simple suture est réalisée
l'affection, un échantiflon de tissu doit étre obtenu pour fermer la veine jugulaire et une compression
et examiné. Différents éléments importants sont à légère suffit à arrêter le sôlgnement.
considérer lorsqu'une biopsie hépatique doit étre Puisque l'aigul/le à biopsie ne perfore pas la
effectuée chez un patient suspect de cirrhose. capsule hépatique, le saignement provenant du foie
Le premier élément est la fonction hépatique. est peu important car le sang se drainerait dans les
La fonction hépatique des patients souffrant veines hëpatiques et retournerait dans la circulation.
de pathologies hépatiques est souvent pauvre,
comme le montre l'ictère du patient qui résulte
Algullle à biopsie da!$
d'une incapacit é de conjuguer la bilirubine, Le foie la veme hépaliquedro~e
produisant des facteurs de coagulation sanguine
impliqués dans la cascade de la coagulation, la
capacité de coagulation des patients présentant
une pathologie hépatique sévère est très souvent
significativement diminuée. Ces patients ont ainsi un
risque élevé d'hémorragie.
Le second élément est la présence d'ascite.
Normalement le foie est situé contre les parois
abdominales antérieure et latérale. Ce contact direct
est utile après la réalisation de la biopsie hépatique.
Une fois celle-ci obtenue, le patient est allongé sur
la région où la biopsie a été pratiquée, et le poids
du foie contient le saignement local. Lorsque les
patients ont une ascite importante, le foie ne peut
pas s'appuyer contre les parois a.bdominales et le sang
peut donc s'écouler librement dans le liquide d'a.scite.
Ce patient ayant de l'ascite, une autre méthode de Figure 4 .154. Aiguille à biop::1• hépatique transjugulalre
dans la veine hépatique droite. Radiographie.
biopsie hépatique doit donc être envisagée.

368

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 Cas cl iniques • Cas 4

Cas4
Lymphome de Hodgkin Les masses scrotales sont fréquentes chez les
Un homme de 30 ans présente une masse jeunes hommes, et déterminer le site anatomique
épigastrique diffuse, mal définie. Le reste de exact de la masse scrotale est un point clinique
l'examen met en évidence une augmentation de de grande importance. Une masse située dans
volume asymétrique du scrotum. le testicule doit être rigoureusement examinée,
afin d'exclure un cancer testiculaire. Les masses
Parmi les différents d iagnostics évoqués, l'interne
épididymaires et les autres lésions scrotales,
envisage que ce patient souffre d'un cancer
comme les hydrocèles ou les hernies, doivent
testiculaire avec une extension lymphatique
également être soigneusement examinées mals ne
régionale abdominale (nœuds latéroaortiques ou
sont généralement pas malignes.
lombaux).
L'échographie met en évidence du liquide
Le cancer primitif du testicule est la tumeur la plus
entourant le testicule, dont le diagnostic est celui
fréquente chez les hommes entre 25 et 34ans,
d'hydrocèle. Les kystes épididymaires simples sont
et représente I à 2 % de tous les cancers chez
facilement vus et différenciés d'une hydrocèle.
l'homme. Un antécédent familial de cancer du
Le d iagnostic de lymphome est alors suspecté.
testicule et l'ectopie testiculaire sont des fadeurs
prédisposant à cette pathologie. Le lymphome est une pathologie maligne des
La diffusion de la tumeur se fait typiquement nœuds lymphatiques. La plupart des lymphomes
par diffusion lymphatique, le long des chaines sont divisés en deux groupes, appelés lymphome
ganglionnaires qui drainent les testicules. hodgkinien et lymphome non hodgkinien.
Les testicules se développent à partir de S'il est traité précocement, le pronostic après
structures adjacentes aux vaisseaux rénaux chimiothérapie radicale est excellent.
dans la partie supérieure de l'abdomen, entre
Le patient bénéficie d'une biopsie. Il est
le fascia transversalis et le péritoine. Ils migrent
placé dans une position favorable dans le
habituellement à travers le canal inguinal
scanner. Une fine aiguille, avec un procédé de
jusqu'au scrotum, juste avant la naissance. Les
biopsie particulier, est utilisée pour obtenir un
testicules emmènent avec eux leur vascularisation
échantillon de nœud gangl ionnaire. On réalise
artérielle et veineuse, leur innervation et leurs
la biopsie par le côté gauche, car les nœuds
lymphatiques.
lymphatiques sont situés dans la région para-
Un scanner révéle une volumineuse masse nodulaire aortique et la veine cave Inférieure est du côté
lymphatique dans la partie supérieure de l'abdomen droit (une biopsie par voie postérieure devrait
et plusieurs adénopathies au niveau des chaînes passer entre la veine cave inférieure et l'aorte,
ganglionnaires iliaques commune et interne. ce qui est délicat). La peau est anesthésiée grâce
à un anesthésique loca l au niveau du bord
Si l'on présume que cette masse scrotale est un
latéra l du muscle carré des lombes. L'aiguille est
carcinome testiculaire, se drainant vers les nœuds
positionnée à 45• par rapport au muscle carré
latéroaortiques (tombaux) de la partie supérieure
des lombes puis introduite dans le rétropéritoine
de l'abdomen, il serait très surprenant que des
jusqu'aux nœuds lymphatiques para-aortiques
adénopathies Iliaques soient présentes.
gauches. Cette procédure étant réal isée sous
Un examen plus approfondi de cette masse contrôle scannographique, l'opérateur peut
scrotale est nécessaire. avancer progressivement l'aiguille, en prenant
le test de transilluminatlon du scrotum est soin de ne pas «·toucher » d'autres structures
positif du côté atteint. Une échographie révèle rétropéritonéales.
que les testicules droit et gauche sont normaux Une biopsie est obtenue et le d iagnostic est
mais qu' il existe une importante collection celui de lymphome de Hodgkin. Le patient reçoit
liquidienne autour du testicule droit. Le diagnostic une chimiothérapie et, à 2 ans, il est en rémission
.si> d'hydrocèle droit est donc posé. complète et mène une vie active.
li',

8
N
0 369

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 Abdomen

cas s
Hernie inguinale vidant ainsi le scrotum. Lorsque la main de
Un homme de 35ans présente u ne masse l'examinateur est enlevée, la masse retourne
molle d 'environ 3 cm de diamètre au niveau de dans le scrotum.
l'hémiscrotum droit . Le d iagnostic est celui d ' une
Une hernie inguinale indirecte pén ètre dans le
hernie inguinale indirecte droite.
canal inguinal par l'anneau Inguinal profond. Elle
Quelles sont les constatat ions de l'examen? passe ensuite dans Je canal et en sort par l'anneau
La masse n'est pas sensible, et l'examinateur inguinal superficiel, au niveau de l'aponévrose
ne peut pas « passer au-dessus• de celle-ci. Les du muscle oblique ex terne. Le sac herniaire se
testicules sont perçues séparément de cette masse situe en haut et en dedans du tubercule pubien
et le test de transillumination {dans lequel une et pênètre dans le scrotum avec Je cordon
lampe est placée sous le scrotum alors que celui-ci spermatique.
est observé par au-dessus) est négatif . (Le test est Une hernie inguinale directe passe directement
positif lorsque la lumière passe à travers le scrotum.) â travers la paroi postérieure du canal Inguinal.
Lorsque le patient est debout, une impulsion à Elle ne descend pas dans le canal inguinal. Si elle
la toux est ressentie au niveau de la masse. est suffisamment volumineuse, elle peut passer
Après des manœuvres délicates, la masse â travers l'anneau inguinal superficiel vers Je
peut êt re réintég rée dans le canal inguina l, scrotum.

Cas 6
calcul urétéral niveaux spinaux Jombaux. La douleur se projette
Un homme de 25 ans prése nt e une douleur ainsi sur les régions cutanées innervées par les
importante au niveau d u quadrant inférieur nerfs somatiques sensitifs issus des mêmes niveaux
gauche de l'abdomen. Cette douleur est diffuse spinaux (ici, la région inguinale).
et relati vement constante, avec quelques
Un scanner est réalisé chez ce patient.
courtes périodes de répit. A l' interrogatoire, le
patient indiq ue q ue la douleur est située dans la Généralement les patients passent une radiographie
région inguinale et qu'elle irradie vers la régio n abdominale sans préparation pour observer la
infrascapulaire gauche. La bandelette urinaire est présence êventuelle de calculs radio-opaques (90 %
positive pour le sang (hématurie). des calculs rénaux sont radio-opaques).
Une échographie peut étre utile pour évaluer
Le diagnostic de lithiase urinaire (calcul) est porté.
la dilation pelvicalicielle et pour mettre en
La douleur infrascapulaire initiale du patient,
évidence les calculs situés au niveau des jonctions
qui irradie par la suite vers la région inguinale
pelvicalicielle et urétérovésicale. L'échographie est
gauche, est en rapport avec le pa.ssage du calcul
également utile pour rechercher d 'autres causes
urétéral dans l'uretère.
d'obstruction (â savoir les tumeurs au niveau et
L'origine de la douleur est en relation avec la autour des orifices urétéraux de la vessie).
distension urétérale. Parfois, une urographie intraveineuse peut être
Des séries d'ondes péristaltiques le long de pratiquée pour explorer la partie supérieure du
l'uretère transportent l'urine dans l'uretère, tractus urinaire et préciser la localisation des calculs.
des reins à la vessie. Lorsqu'un calcul obstrue De façon non exceptionnelle, des scanners de
cette voie, l'uretère se distend, et il en résulte l'abdomen sont également réalisés. Ces scanners
une exacerbation des douleurs. Les ondes donnent non seulement des informations sur les
périst altiques se surajoutent à cette distension, reins, les uretères et la vessie, mais encore montrent
entrainant des périodes d 'exacerbation la position des calculs et d'autres éventuelles
douloureuse et des périodes de répit. pathologies associées.
Si la douleur infrascapulalre du patient esr
La douleur est projetée.
située â droite, diffusant au quadrant inférieur
Les fibres nerveuses viscérales afférentes droit de l 'abdomen, une appendicite devrait être
(sensitives) provenant des uretères gagnent la exclue. Un scanner serait capable de différencier
370 moelle sp inale, au niveau des premier et deuxième une appendicite d'une colique néphrétique.

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 Cas cliniques • cas 7

Cas 7
Abcès intra-abdomlnal L'élévation de l'hémidiaphragme droit était due
Une femme de 27 ans est admise aux urgences au pus fusant du récessus hépatorénal. autour
chirurgicales pour une appendicite. Elle subit des faces latérale et antérieure du foie, pour
une appendicectomie. Il est noté pendant s'accumuler au-dessus du foie, en situation sous-
l'intervention que l'appendice est perforé et qu'il phrénique. Une échographie met en évidence
y a du pus dans la cavité abdominale. l'appendice cette collec:tion. La cavité abcédée est clairement
est ôté et son moignon proximal est lié. visible en plaçant la sonde d'échographie entre
l'abdomen est lavé avec du sérum physiologique les 11• et 12" côtes. Le bord inférieur du lobe
tiède. La patiente s'est initialement bien remise pulmonaire inférieur droit est situé au niveau de
mais au 7' jour, elle se sent moins bien avec des la 10' côte, sur la ligne axillaire moyenne. Lorsque
douleurs au niveau de l'épaule droite et des pics la sonde est placée entre les 11• et 12• côtes, les
fébriles. ondes ultrasoniques passent entre les muscles
intercostaux et la plèvre pariétale, latéralement
Cette patiente a développé un abcès intra-
sur la paroi thoracique, puis se dirigent à travers la
abdominal.
plévre pariétale recouvrant le diaphragme, vers la
Toute intervention au niveau du tube digestif cavité de l'abcès, située sous le diaphragme.
peut entrainer une contamination péritonéale par
le drainage n'est pas réalisé par voie intercostale.
les fèces et la flore fécale.
Mais, sous contrôle scannographique, un drain
Pendant la période postopératoire, une réaction subcostal est mis en place sous anesthésie locale,
inflammatoire se constitue et une collection et un litre de pus est évacué (figure 4.155). 11 est
de pus se développe. le relevé de température important de garder à l'esprit que la mise en
montre typiquement une fièvre oscillante. place d'un dra in dans la cavité abdominale, en
passant par la cavité pleurale, permet au pus de
Les localisations les plus fréquentes des abcês sont
pénétrer dans la cavité thoracique, et que cela
le pelvis et le récessus hépatorénal.
peut entrainer une pleurésie purulente (pus dans
Lorsque le patient est en position allongée,
l'espace pleural).
les points les plus bas des cavités abdominale et
l'évolution de la patiente est par la suite
pelvienne sont la région postérosupérieure de la
lentement favorable.
cavité péritonéale (récessus hépatorénal) et, chez
la femme, le cul-de-sac utérorec:tal (cul-de-sac de
Colleetlon sous.phrénique d& pus 01 de gaz
Douglas).

La douleur de l'épaule suggère un abcès au niveau

du récessus hépatorénal.
L'innervation sensitive et motrice du diaphragme
est assurée par les nerfs CJ â CS. La sensation
douloureuse somatique du péritoine pariétal
recouvrant la face inférieure du diaphragme est
transportée jusqu'à la moelle spinale par les nerfs
phréniques (CJ à CS), et est interprétée par le
cerveau comme provenant du revêtement cutané
de l'épaule - région innervée par d'autres nerfs
sensitifs pénétrant la moelle spinale aux mémes
niveaux que les nerfs phréniques.
Cette patiente présente ce type de douleur
projetée.
Figure 4.155. Collection sous-phrénique de pus et de
Une radiographie de thorax met en évidence gaz. S<anner dans le plan axial.
la surélévation de l'hémidiaphragme droit.
"'
0
0
N
0 371

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 Abdomen

Cas 8
Complications d'une résection abdominopérinéale peuvent aussi se développer chez des patients plus
Un homme de 45 ans présente un carcinome jeunes. La majorité de ces tumeurs se développent
rectal de bas grade, juste au-dessus de la â partir de polypes bénins qui subissent une
marge anorectale. Il est opéré : résection transformation maligne. Lorsque la tumeur
abdominopérinéale emportant la tumeur prolifère, elle envahit la paroi de l'intestin puis
associée à une colostomie gauche basse (voir métastase à partir des lymphatiques locaui<. La
ci-après). Malheureusement, l'épouse du tumeur s'étend au sein de la paroi quelques
patient le quitte pour plusieurs raisons, dont centimètres au-dessus et en dessous de son
l'absence de libido. Il « se met â boire» et, après origine. La diffusion lymphatique se fait par les
plusieurs années, développe une cirrhose. Il nœuds lymphatiques locaux et régionaux puis
est amené aux urgences pour une hémorragie vers la chaîne lymphatique préaortique. Celle-ci se
importante au niveau de volumineuses draine par la suite dans le conduit thoracique.
veines situées autou r de la colostomie. Un
Lorniue cet homme est opéré, la tumeur est si
shunt portosystémique intrahépatique par
proche de la marge anale que le sphincter doit
voie transjugulaire est réalisé en urgence, ce
être emporté, pour que les marges de la résection
qui stoppe le saignement (figures 4.156 et
soient saines (exérèse macroscopiquement
4.1 57). Il suit actuellement un programme de
complèt e). L'intestin ne peut pas être relié à l'anus
rééducation.
sans sphincter. car le patient serait incontinent
Une colostomie est nécessaire à cause de la fécal. Lors de l'intervention chirurgicale, on
localisation basse de la tumeur. pratique l'ablation de la tumeur ainsi qu'un curage
ganglionnaire locorégional et l'exêrêse de la graisse
Les carcinomes du côlon et du rectum touchent
pêritumorale autour du rectum.
en général des personnes plus âgées, mais ils
Sten! pontanl la ve;ne p0<1e ~ -Vein<I hépatlQue
..,, la veine hépa1lque

Vaine porte

Figure 4.156. Position ,du stent de shunt portosystémi• Fig..,. 4.157. Fonctionnement du shunt portosystêml·
que intrahêpat.ique transjugulaire. Radiographie.
que intrahépatlque transjugulaire. Veinogramme.
(Suite)

372 0

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 Cas cliniques • Cas 8

Cas 8 (suite)
L'extrémité libre du côlon sigmoîde e.st amenée à ayant une co/ostomie, de petites veines
la paroi abdominale, à travers un orifice. L'intest in peuvent se développer entre les veines du gros
est ensuite prudemment suturé à la paroi Intestin (système porte) et les veines cutanées
abdominale antérieure pour permettre la mise en de la paroi abdominale antérieure (veines
place d'une poche pour recevoir les f èces. Il s'agit systémiques). Lorsque ces veines grossissent à
d'une colostomie avec anus iliaque. cause de l'hypertension portale, elles peuvent être
traumatisées lors du passage des selles à travers
Contrairement à leur réaction immédiate
l'orifice de colostomie. Si elles sont abimées, elles
habituellement négative vis-à-vis de la poche de
sont susceptibles d'entrainer une hémorragie
colostomie, la plupart des patient5 coopèrent
importante.
extrêmement bien, surtout s'ils sont en rémission
de leur cancer. Une intervention est réalisée pour diminuer la
Les nerfs pelviens de ce patient sont pression portale.
endommagés. La dissection chirurgicale Pour réduire la pression dans la veine porte chez
radicale du pelvis abima les nerfs pelviens ce patient, plusieurs procédures chirurgicales sont
parasympathiques, quï assurent l'érection envisagées. Celles-cl comprennent l'anastomose
du pénis. Ma/heureusement, cela n'a pas ètè latérale de la veine porte sur la veine cave
bien expliqué au patient, ce qui concoure inférieure (shunt porto-<ave) ou l'anastomose
probablement en partie à l'échec de sa relation de la veine splénique sur la veine rénale (shunt
amoureuse. Toute chirurgie radicale du pelvis peut splénorénal). Ces interventions nécessitent de
endommager les nerfs péniens ou clitoridiens et toute façon une grande incision abdominale et
ainsi interférer dans la fonction sexuelle. sont extrêmement délicates. Comme solution
alternative, il est décidé de créer un shunt
Ce patient présente une hémorragie des veines de
portosystémique intrahépatique transjugulaire.
la stomie.
Comme il développe un grave problème Créer un shunt portosystémlque intrahépatique
d'alcoolisme, son foie devient cirrhotique et cela transjugulalre est une technique relativement
endommage l'a.rchitecture normale de son foie. nouvelle, qui peut être réalisée sous anesthésie
Cela entraine une augmentation de la pression locale. Par la voie Jugulaire Interne droite, une
sanguine dans la veine porte (hypertension longue aiguille catéthérise la veine jugulaire
portale). interne, la veine cave supérieure, l'oreillette droite
puis la veine cave inférieure. La veine hépatique
Chez les patient5 présentant une hypertension
droite est ensuite canulée et, avec des guides
portale, de petites anastomoses se développent
spéciaux, l'aiguille passe t, travers le parenchyme
entre les veines du systême porte et les veines
hépatique vers la branche droite de la veine
de la circulation systémique. Ces anastomoses
porte. Une sonde à ballonnet est ensuite placée
portosystémiques ont habituellement des
sur le guide, à travers le parenchyme hépatique,
conséquences mineures; cependant, au niveau
puis gonflée. Après l'ablation du ballon, un stent
de la jonction gastro-œsophaglenne, elles se
métallique (un tube flexible) est mis en place au
situent au niveau de la muqueuse et de la sous-
sein du foie afin de le laisser ouvert. Le sang passe
muqueuse et sont sujettes aux traumatismes. Des
ainsi librement de la veine porte vers la veine
hémorragies cataclysmiques peuvent se produire
hépatique, créant un shunt portosystémique.
pour des traumatismes même mineurs, conduisant
parfois au décès du patient. Ces varices nécessitent Cette procédure a pour résultat de diminuer la
un traitement urgent, qui peut être l'injection de pre1-sion sanguine portale chez le patient et de
substances sclérosantes, la ligature endoscopique l'amener à un niveau proche de celle du système
ou chirurgicale. veineux systémique, rédu isant ainsi le risque de
Heureusement, la plupart des autres saignement des anastomoses portosystémiques
anastomoses portosystémiques ont des (ici, au niveau de la colostomie).
conséquences moins graves. Chez /es patient5

373

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 Abdomen

Cas 9
Cancer de la tète du pancréas du pancréas ont tendance à s'étendre et
Une femme de 52 ans consulte son médecin traitant peuvent comprimer et envahir le duodénum.
pour une asthénie de plus en plus importante et des Malheureuseme nt. cela s'est prod uit da ns le cas
vomissements. l e médecin l'examine et remarque de cette patiente, créant une obstruction presque
q u'elle a perdu beaucoup de poids par rapport aux complète. La suite de l'entretien révèle que la
consultations prècédentes. Elle présente éga lement patiente vomissa it des aliments non digérés,
un ictère et l'examen de l'abdomen révéle une précocement par rapport aux repas.
masse ronde, bien limitée, d'environ Un scanner montre d'autres complications.
10 cm, palpée sous le bord hépatique dans le Des structures anatomiques co mplexes se situent
quadrant supérieur d roit (figure 4.158). dans la région de la tête et du col du pancréas et
peuvent être affectées lors de processus malins. Le
le diagnostic cl inique est celui d'un carcinome de
scanner confirme la présence de la masse dans la
la tête du pancréas.
région de la tête du pancréas, envahissant la partie
Comment un diagnostic aussi p récis a-t-il été p osé descendante du duodénum. La masse s'étend
a partir des trois signes cliniques décrits ? au col du pancréas et bloque la partie d istale
du canal bilia ire et du canal pancréatique. En
l'obstruction de la patiente se situe au niveau du
arrière, la masse envahit directement le confluent
co nduit cholédoque d istal.
veineux ent re les veines splénique et mésentérique
Les causes des ictères sont la destruction excessive supê rieure, produisant une série de varices au
des hématies (ictère préhépatique), l'insuffisance niveau de l'estomac, de la rate et de l'intestin grêle.
hépatique (ictère hépatique) ou les causes Cette patiente re~oit une chimiothérapie
posthépatiques qui comprennent les o bstructions palliative, mais elle décède 7 mois plus tard.
le long de l'arbre biliaire.
Cette patiente présente une masse dans le
Tumeur
quadrant supérieur droit, palpable sous le foie ; il
s'agit de la vésicule biliaire.
'
Chez les individus en bonne santé, la vésicule
biliaire n'est pas palpable. Une vésicule
volumineuse t raduit une obstruction soit dans le
conduit cystique, soit en aval de celui-ci (conduit
cholédoque).
l es vomissements de la patiente sont en relation
avec la localisation de la tumeur.
Il n 'est pas inhabituel que les patients
atteints de pathologies malignes présentent des
vomissements et une perte de poids (cachexie).
la tête du pancréas est située dans la courbure
du duodénum, contre sa partie descendante.
Figure 4 .158. Tumeur de la tête du pancréas. Scanner
Les masses tumorales de la région de la tête dans le plan axial.

374

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 Cas cliniques • 10 questions-répenses

10 questions-réponses

1. Un jeune homme subit une ablation du tes- azygos. En raison de ce grand nombre de col•
ticule pour carcinome, associée à un curage latérales, la ligature de la veine rénale gauche
ganglionnaire rétropéritonéal. l'incision chirur• entraîne un détournement du drainage veineux
gicale débute sous le rebord costal sur la ligne vers ces veines collatérales, qui retournent vers
mêdio-claviculaire et s'étend en arrière sur la la veine cave inférieure ou la veine cave supé•
ligne axillaire moyenne, le long de la paroi rieure via le système azygos.
latérale de l'abdomen jusqu'au pelvis. Deux
ans plus tard, le patient se porte bien, mais son 4. Un chirurgien plasticien décide de réaliser un
muscle droit abdominal est atrophique. Pour- lambeau musculaire de muscle droit de l'ab-
quoi 7 domen pour le transférer sur la jambe du
patient oû il y a une importante perte de subs•
Les nerfs du muscle droit abdominal provien-
tance musculocutanêe suite â un traumatisme.
nent de rameaux antérieurs des cinq derniers
Quelle est la vascularisation du muscle droit de
nerfs intercostaux et du nerf subcostal. L'inci-
l'abdomen et oû le chirurgien va•t•il trouver
sion subcostale a sectionné les branches issues
l'origine de ces vaisseaux 7
des nerfs costaux et l'incision du flanc latéral
a sectionné le nerf subcostal. L'incision a donc La vascularisation du muscle droit de l'abdo-
interrompu l'innervation multisegmentaire du men est principalement assurée par les artères
muscle droit abdominal, ce qui l'a dénervé. Le épigastriques supérieure et inférieure. L'artère
muscle s'est atrophié, rendant la paroi abdomi- épigastrique supérieure est une branche de l'ar•
nale antérieure asymétrique. tère thoracique interne, q ui se divise en arrière
de la 6• côte pour donner l'artère musculo-
2, Pourquoi une radiographie de thorax est-elle phrénique et l'artère épigastrique supérieure.
un outil utile pour mettre en évidence du gaz L'artère épigastrique inférieure nait de l'artère
intrapéritonéal 7 iliaque externe, sous le ligament inguina l. Elle
se d irige vers le haut, dans le fascia t ransversal is
La radiographie de thorax est indispensable
pour atteindre la ligne arquée et pénétrer la
lors de l'examen d'un patient présentant des
gaine des droits. C'est à ce niveau que l'artère
douleurs abdominales. Une douleur abdomi-
épigastrique inférieure est généralement repé-
nale haute est dans certains cas en rapport
rée et sectionnée avant d'être anastomosée sur
avec une affection pulmonaire ou pleur ale. Le
une artère appropriée du membre inférieur.
patient est radiographié en position debout. Le
gaz libre monte vers les parties les plus hautes 5. Un garçon de 3 ans présente une masse d'1 cm
de l'abdomen. Le gaz est bloqué au-dessus de au niveau de la région inguinale droite. Cette
la face supérieure du foie, sous le diaphragme. masse est en fait son testicule. Pourquoi?
Grâce à l'excellent contraste entre le gaz et les
La vacuité de l'hémiscrotum droit confirme que
-!? tissus mous, la radiographie de thorax peut
> cette masse est vraisemblablement un testicule
mettre en évidence un épanchement gazeux
J- sous-diaphragmatique à partir de 5 ml.
ectopique. La plupart des testicules ectopiques
sont localisés soit dans la cavité pelvienne, soit,
i·-
:!1

3. Un patient subit une cure d'anévrisme de plus souvent, dans la région Inguinale. Les
~ tubes séminifères ne peuvent pas se dévelop-
-" l'aorte abdominale, et la veine rénale gauche
~
est liée. le rein survit Pourquoi? per au sein de testicules non descendus après la
.;
< puberté, ce qui peut causer une infertilité. De
V,
C
La majorité du drainage veineux emprunte une plus. ces testicules sont susceptibles de dégé-
0
~ voie de moindre résistance. La veine rénale
~
C nérescence maligne. Parfois, le gubernaculum
gauche est relativement plus longue que la
-
;.:
~
·;:
.,
~
veine rénale droite et elle reçoit de nombreu•
ses collatérales, dont la veine surrénalienne, la
ne s'attache pas dans le scrotum mais pénètre
dans le périnée ou dans la cuisse. Comme les
fil testicules cheminent le long du gubernaculum,
veine testiculaire, la première veine lombale et
13 ils sont retrouvés dans ces régions.
0
N
des branches qui s'anastomosent avec la veine
0 375

Copynghted matenal
 Abdomen

6, Afin de diminuer la pression portale, un chi- sont rétrocaecaux, proches du muscle grand
rurgien a réalisé une anastomose latérale de la psoas ou en contiguïté avec lui. Les mouve-
veine porte sur la veine cave inférieure. Donnez ments du grand psoas, soit par extension, soit
les bases anatomiques de cette intervention. par rotation externe du membre inférieur
droit, entraînent une irritati•o n et une douleur
De façon simple, la veine cave inférieure et la
importantes.
veine porte sont assez proches. L'i ntervention
peut donc être réalisée sans trop de mobilisa-
tion vasculaire, avec une relative facilité.
9. Un homme de 70 ans est admis aux urgences
pour des douleurs abdominales violentes. Un
7. Un jeune homme a reçu un coup de couteau interne réalise une urographie intraveineuse;
dans l'abdomen. Lors de la laparotomie, le celle-ci ne montre pas de calcul mais révéle une
chirurgien observe un large trou dans le foie, importante déviation latérale de l'uretère gau-
saignant de façon très importante. En utili- che. Quelle structure, si elle est augmentée de
sant vos connaissances en anatomie, comment volume, peut dévier l'uretère gauche 7
stopperiez-vous cette hémorragie hépatique l'uretère gauche est une structure rétropéri-
par une simple manœuvre de pincement 7 tonéale; ainsi, n'importe quelle masse rétro-
Le chirurgien place son index à travers le fora,. pérrtonéale située en dedans de l'uretère peut
men omental et son pouce sur la face antérieure la dévier. La structure la plus vraisemblable
du ligament hépatoduodénal. Le ligament est un anévrisme de l'aorte abdominale. Mal-
hépatoduodénal, qui contient la veine porte, heureusement, dans ce cas, ce n'est pas l'ané-
l'artère hépatique et le conduit cholédoque, vrisme mais l'hémorragie due à la rupture de
est ainsi srtué entre les doigts du chirurgien. La l'anévrisme qui a dévié l' uretère et provoqué
compression de ces structures stoppe temporai- ces douleurs.
rement l'apport vasculaire du foie et l'hémor-
ragie, permettant au chirurgien d'obtenir un 1 O. Un scanner est réalisé chez une patiente âgée
contrôle de l'hémostase. de 50 ans et une masse repoussant la veine
cave inférieure en arrière est découverte. La
8. Une femme de 25 ans présente une appendi- masse repoussait également le rein vers le bas
cite aiguë, dont la douleur est exacerbée en et refoule la face inférieure du foie. Au sein de
rotation externe et en extension du membre quel organe cette tumeur s'est-elle vraisembla-
inférieur. Pourquoi 7 blement développée 7
l'appendicite irrite le muscle grand psoas. La glande surrénale.
Approximativement 75 % des appendices

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376 g,

Copynghted material
Pelvis et

Anatomie régionale 394

Anatomie de surface 473

Cas cliniques 4&1

 Pelvis et périnée

Vue globale
INTRODUCTION
Le pe lvis el le périnée sonl cles régiorlS liées e nlre La ca vité pelvienne de forme arJ·ondie. c:onl((nuo
elles. en rappnrl avec le pelvis osseux el uveç les dans le vrai 1ielvis, comporte u11e 011v11r1ure supé-
parlies termina les de la colonne verlêbrale. Le pelvis rieure. des parois e t u n planc her. Celle cavilé es l e n
esl divisé e n deux régivn s : coulinuilé vers le haul avec la cnvill; nbdom inale ol
conlie nl des é lé1111rnts dt1s appareils lll'innire. gosl ro·
• la région su pé rièure esl Ir, faux pelvis (grand pel-
in testinal el de la reprod ,,cLion.
vis) géné ra lemenl çonsidé rôe comme u ne partie
Le périnée (figure 5.1) esl au-dessous du plonch cr
cle l'abdomen (figure 5.1).
de la cavité pelvienne; ses lim ites sonl celles de
• le vrai pelvis [petit pelvis) esl li1n.ilé pn1· la pa1'tie
l'ouverlure inférieure du pelvL~ (détroil inférieur
infél'ieure des os coxaux. le sacrum e l le coccyx.
du pelvis). Le périnée conâenl les Ol'ganes génilaux
Il u un e ouvorlur<1 supéricu ro ul une ou verture
externes el les ori fices des appareils gc1nilo-u rinuirc
inférieure.
el g11slro-inlesllm1l.

FONCTIONS
Contenir et soutenir la vessie,
le rectum, le canal anal et les
Cotonne voies de la reproduction
vcnébralo
Dans la cavité pe lvie nne. la vessie est an térie ure e t
le rcclLun posléric u r, tous deux positionnés sur la
1igne méd ianc.
En se remplissan t. la vessie s'étend en hau t dans
l'abdomen. Elle esl soutenue r>ar les parlies ad jacen-
tes du squelette el du plancher pelviens. L'ur ètre Lra-
Cavrtéabdommale -'-+\- - verse le plancher pe lvien pour gagner le péri11ée. où
il s'ouvre à l'el\1érie ttr ch ez la fomn1e (ligure 5.2A)
et 0(1 il pénètre da ns la base du pén is c hez l'bom111e
Êpine maque (figtue 5.2B).
antéreiSupérieu1e -'!-'-+ Sacl\lm Faisa nt suilc au côlon sigmoïde au n iveau de
Cavtté la vorlèbrc S OI. le rectun1 se termine par le canal
H-,-- pelvienne a nal, qui Ira verso le plandrnr pelv ien pour s'ouvrir
Orillce anal ----,~¾::-;--.;_~P,;f--f"- Coccyx nu n ivca n du périoé~,. Lo ca oa l anal forme avec le
rectum une a ngulalion pos té rie urn . Colle a ngu la-
Pénis---{i lio n esl ma inle ou o (Jar los muscles du plancher
polvion et s'efface pondant la clé féca lioo. Lors•
qu' ils traversent le plancher pe lvien, le can al anal
el l'urètre comporl en l chacu n un s phincter mus-

I culaire s trié.
La cavild pelvienne co1Jlie ot l'essonlie l des voies
de la reproduction de la fornn1c e l wie partie ùos
Figu,. 5 .1. Pelvis et périnée.
378 vo ins do la rcproduclion do l'homme.

Copynghted matenal
 Vue globale • Fonctions

Apparell de la
reproduction
Trompe utérine - --.----'<'~
ovaire --\-''té
Ulérus --',---',-~
Appareil gaatro-
Vagin -......:'r-~~":= 1nteatinai
Appareil urinaire

Vessie ------lc-----l;i::---4 ~ ~
Urè~e ~7"'- - - --/---Canal anal

A
--

Appareil de la reproducllon

Véslcule séminale- - -\---\.l1

Conduit délétenl ---,,--,,,~ Appareil gastro-
lntestlnal

P!O$ta1e - - -----:f-_~;',;;;:-~ ~ ~l~

canal éjaculaleu,

AppareJJurinaire

~ - - - + - - - - -- Vessie
~ - - - - - + - - - - - - Urè1re
B

Figu,-e S.2. Le pelvis et le périnée contiennent et soutiennent les pan.ies terminal6 des appareils gastro-intestinal, urinaire et
de la reproduction. A. Chez la femme, B. Chez l'homme.

379

Copynghted matenal
 Pelvis et périnée

• Chez la fommo. le vagin lraverse lo plancher Les rnclnos dos organes génitaux externes sonl
-pelvien et s'in sère sur l'ulérus da ns la cavité cons tituées de !issus érec:Liles (vasculaires) et entou•
pelvienne. L'u térus esl p lacé enlre le reclum et rées de muscles squeleltiquus.
la vessie. Les trompes utérines (ou lTompes de
Fallope) s'étendent lalérale monl de chaque côté
jusqu'à la paroi pelvienne pou r s'ouvrir à proxi•
mité de l'ovaire. ÉLÉMENTS ANATOMIQUES
• Chez l'homme, la cavité pelvienne con lient le site
de réunioo des voies lltinaires el de la reproduc· Ouverture supérieure
tian. Elle cootien l a ussi des glandes importantes du pelvis
associées aux voies de la reproduction : la pros•
laie el les deu x vésicu les sémioales. L'ouverture supérieure du pelvis (détroit su périeur
d u pelvis} est. eo forme de cœur el enlièremen l ser-
tie par l'os (.figu re 5.4). En arrière. l'ouvertu re supé-
rieure est Limitée par le corps de la vertèbre SI, qlli
Fixer les racines des organes s'avance clans celle ouverture eo formanl le promon•
génitaux externes loirc sacral . Oo chaque côlé de celle vertèbre. dos
processus tra nsverses e n forme d'a iJe appelés ailes
Daos les deux sexes. les racines des organes géni- (ailerons} contri.bueol à former la limi te de l'ouver-
laux exlernes. le cliloris el le pénis , sont fermemen t ture supérieure d u pelvis. Latéralement. Je rebord
ancrées : saillant. de .l'os coxa l prolonge la lbnite de l'ouver-
lure supérieure d u pelvis vers l'avan t. jusq u'à la sym-
0

• à la mollié antérieure clu bord osseux de l'ou ver- physe pubienne où les deux os coxaux s UJ1 issant
1u re inférieure du pelvis ; sur la ligne médiane.
• à un e épaisse e t fihreLtse me111brru1e du périnée, Des élémeols passenl à travers l'ouverture
q ui comb le l'espace de l'ou verture inférieure supérieu re du pelvis en tre la cavilé pelvienne el
(figure 5.3). l'abdon1on .

Foramen Obturé Foramen Oblurë

Gland du clitoris
Co,po du pénl•

Cotps d:u clitoris

Tubérosité
tsohfatiqve
Orifice vaginal Tullé,ositè
Ischiatique
Rec:ine du pénls
Orifice urêtral
Memb,ane du péônèe
Rac~nes des organes Membrane du pérlnêe Gland du pénis
ginltaux externes
Orifice de l'uritre

A B
§
N
Fig ure 5.3. Le périnée contient et amarrt les racines des organt s génitaux externes. A. Chez la femme. 8 . Chez l'homme.
380 Q

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 Vue globale • Éléments anatomiques

Aile du sacrum

Corps de SI

Anlculalion
~---,:t--r-- sacra-Iliaque

Ouverture - - 1-- - -~ Êpille Iliaque

supérieure du pelvis ..,,___ antérosupéneure

f--- - - -Coccyx

Branche lschioput>ienne SymphyH pubienne

Figure 5.4. Ouverture supêrieure du pelvis,

Au mo men t de la naissance, lo fœtus franch it est limitée ventralement sur la ligne mérliane par la
l'ouverturo supérieure du polvis depu is l'abdomen symphyse pubie nne.
où l'utérus a grancti durant la grossesse: pu is il fran• De chaque côté, le bord inférieur de l'os coxal se
chi! l'ouverture inférie ure. dirige en arrière et en dehors depuis la symphyse
pubienne pour se tenniner en w1e tubérosité proé1ni-
uente. la tubérosité ischiatique. Ensemble, ces éléments
Parois pelviennes constituent l'arcade pubienne qui forme la limite de la
moitié ventrale de l'ouverture caudale du pelvis. Les
Les parois du vrai pelvis sonl essenl.iellemcnl consli· ligaments sacrolubéraux prolongent cette limite vers
tuées d'os. de muscles e t do ligame nts. avec le sacru m. l'arrière depuis la tubérosité iscbialique jusqu'aux coc•
le coccyx el la moitié in férieu re de l'os coxa l. cyx el sacrum. /.n symphyse pubienne, les tubérosités
Deux ligan1enls - les ligaments sacroépincux el ischiatiques et Je cocql){ peuvent tous être palpés.
sacrotubéral - sont d' impo rtants élémenls archi•
tecturaux des parois, car ils relient chaque os coxal
au sacrum et au coccyx (figure 5.SA). Ces ligaments Plancher pelvien
transforment aussi deux échancrures des os coxaux
- les grande el petite inc.isures ischiatiques - en Le plancher pelvien, qui sépare la cavité pelvienne du
foramens des parois latérales du pe lvis. périnée. esl fom1é de muscles el de fascias (figure 5. 7).
Les muscles obturateur interne el pirifom1e Deux muscles élévateurs de l'anus s'allache nl en
(figure 5.58) on l le ur origine dans le pe lvis e t sorlenl périphérie aux parois du pe lvis el sont tu1is sur la
par les foramons isch iatiques pour ngir sur )'nrticu• ligne mérl ia ne par u n rnphé de tissu fibreux. Ensem·
lalion de la ha nch e. bic. ce sont les parlies les plus imporlantes d'une
structure e o forme de bol ou d'enton noir a ppelée
le diaphragme pelvien. complété en arrière par les
musèles coccygiens. Ces derniers recou\'renl les
Ouverture inférieure du pelvis ligamcnls sacroépinellx el s'étendent des bords du
L'o uverture inférieure de forme losnngique est for• sacrum el du coccyx à une épine saillante du sque-
mée à la rot~d 'os e l de llgamen ls (figu re 5.6). El le lelte pelvien. l'épine ischiatique. 381

Copynghted matenal
 Pelvis et périnée

Grand toramen ischiatique

ÉlJin• ruaquo
antêrosupérieure -----'1-

,:.
limite de l'ouverture
supérieure du pelvis - -----.', ,.
,1
1
Petit foramen ischiatique- -- lt--r--t-r - - - - -- t--

Llgamenl sacroépineux

Tubertule du pubis --1 Ligamt11t aacrotubéral

Foramen obh,ué - - - - - -

A Branche ischlopubionne - - ~ Tubérosité ischiatique

382
Figure 5.5. Parois du pelvis. A. Os et ligaments des parois du pelvis. 8 . Muscl~ des parois du pelvis.

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 Vue globale • Éléments anatomiques

Symphyse pubienne
:::--..+r::X--Tubercute ou pu1>s
Branché lschlopublenne "~ ,--
Foramefl obrure ÈpJne 11/aque anrerosupërieure

TubôrosltC ischiatique

Ligament sacrotubêfal

Coccyx

.Fl9"1N S.6. Ouverture Inférieure du pelvi.s.

Muscle piriforme

Muscle coccygien

Coccyx
Êpine ischiatique

Muscle coccygien

Muscle oblurateur interne

Musde élévateur cte-ranus

- - - Rephé médian

Muscle puboooccyljlen _ , _ _.__ __

Espace périnéal profond

Membrane du périnée
Orifice vaginal

Orilice urétral
383
fiture 5.7. Pla ncher pelvien.

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 Pelvis et périnée

Le dia1ihragme pelvien forme !"essentiel du plan- Chez l'lwntme, la partie dJstale de l'urètre est
cher pelvien et p résente dans sa partie an térieure un entourée par les ûssus érectiles el s'ouvre à l'extré-
hiatus en forme de U en rapport avec des éléments mité du pénis (figure 5.913):
de l"appareil urogénila l. • en arrière. le triangle anal présente l'orili.ce
Le nmal anal passe du pelvis a u périnée par w1 ori- a nal.
fice citcu laire el postérieur du diapltrag,ne pelvien.
Le plancher pelvien est sôulrmu e n avant par :
• la membrane du périnée;
• les muscles de l'espace périnéal profond. RAPPORTS AVEC LES AUTRES
La membrane du périnée est une épa isse ,;on - RÉGIONS
c he fosciale triangulaire c,ui e mp lil l'e;poce e ntre
les bn1s de l'a rcaù e pubienne. el u un bord posté- Abdomen
rieur libre (figure 5.7). L'espace périnéal profond
est une é troite région au-dessus de la membrane La cavité du vrai pelvis est en continuité nvnc ln
du péri11ée. cavité abdominale a u niveau de l'ouverture supé-
l\:s bonis du hiatus e11 Use co11fondent avec les rieure du pelvis (figure 5.10A), Tout es les struc tures
parois des viscères {[Lli le traversent et. au-dessous, passant entre les cavi tés pelvienne et abdom inale.
avec les muscles do l'espace périnéal p rofond. compre nant les gros vaisseaux, les nerfs el les lym•
Le vagi n cl l'urètre traversent le plancher pelvien phatiques. ainsi que le côloa sigmoïde e t les uretères,
pour passer du pelvis au périnée. fra.nch issent l'ouverture supérieure. Chez l'homme,
de c haque côté, les conduits d éférents traversen t la
paroi abdominale antérieure cl pénètrent dans la
Cavité pelvienne cav ité pelvien.ne en surcroisa nt son ouverture supé·
rieure. Chez la femme, les vaisseilU.X ovarie ns. les
La cavité pelvienne est bordée par du péritoine en nerfs el les lympha tiques franchisseot l'ouverture
continuité avec le péritoine abdom inal. Ce p(iriloine supérieure pour alleindre les ovaires, qui sonl situés
lap isse les faces supérieures des viscères pelviens, de chaque côté juste au-dessous de celle ouverture
mois n'allein t pas le plancher pelvien clans la plu- supérieure.
part des régions (figure 5.8A).
Les viscères pelviens sont si tués sur la ligne
médiane de la cavi1é pelvienne. La vessie est anté-
rieure el le rectum postérieur. Che'.6 la femme, l'u té- Membre inférieur
rus est placé entr e lu vessie et le rectum (figure 5.813).
D'aut..es structures. comme les vaisseaux et les nerfs. Trois orifices de la paroi du pelvis communiquen t
sont situées profondément sous le péritoine en rap- avec le membre inférieur (figure 5. 1DA) :
porl uvei; les parois pelviennes e t de chaque côté d es
viscères pi~lviens. • le ca nal obi uraleur;
• le grand foramen isch ia tique:
• le peli I foramr.n ischiatique.
Périnée
Le canal obturateur constitue une voie de passage
Le périnée est si tué a u-dessous du pelvis entre les entre la cavité pelvien ne el la région des adducteurs
membres inférie urs (figure 5.9), Sa limite est l'ouver- de la hanche. ll est dans la partie supérieure du
ture inférieure du pelvis. Une ligne virtuelle reliant foramen obturé entre l'os. une meo1braoe de tissu
les tubérosités ischialiques divise le pé rinée e n deux fibreux el los n1uscles comblant le foran1en.
régions triangulair,,s: La petite incisure ischiatique, située au-dessous
du plancher pelvien, met en comn1u1ücatioo la
• en avant. le lrianglu urogénital coulienl les racines région glutéale et le périnée [ligure 5. LOB).
des organes génitaux externes et, c hez la femme. La cavité pelvienne communique aussi directe-
384 les ouvertures do l'urèlrlJ el rlu vAgin (figure 5.9A). 111en1 avec le périnée à travers une pet ite ouverture

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 Vue globale • Rapports avec les autres régions

cavité pelvienne ------''a--'7t;;...__:,,- -....:

tapluée de perltolM

c;'i"'=-'

-- Membrane du
' - - - - - - ~ - - - - - pêrltl~ el ..,,ace
pêrlt\éal profond

- --.-- - - - Aune
~ - - - - - - - - Rectum

-1,.~,....:1r-------'➔- Anère iliaque interne

(anère du pelvis)

....___ _ Ouvenure SUpêr\eure

du pelvis

Vessie _ _ _ _,,.
B

FigUN 5.8. Cavité pelvienne et péritoine. A. Chez l'homme (coupe sagittale). B. Chez la femme (vue antérieure).

385

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 Pelvis et périnée

Triangle urogénital
Membrane du pennee

èévateur de ra,-,us

Racines cfes ocganes

génitaux externes
Triangle anal

A Onftee anal

Ra,cirïes des organes g

_ênitaux externes (pénis)

Trlanglo urogênital
Omlœ urétral

Membrane
du péMée
Élév~ueurde l'anus
lJgamen1 sac,oMiéral
Triangle anal
B

Fig... 5.!I. Périnée. A. Chez la femme. 8. Chez l'homme.

386

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 Vue globale • Rapports avec les autres régions

Canal obturateur

ouverture entre la 1ympôyse pubJenne el la mernbnlne du périnée Orifices du plancher

, Veme dôrsale du pénis ou du Clitoris - ~ .,,- • Urètre

~ - • Vagin

PetU foramen lschtallque

Uga™'m sac,œubér.it • Musàe obtufaleur lflteme

• r,leff pudenrlal
• Veine e, a,1è1e
B pudéndaJes ln1emes
Ligamenl saaoépineux

Figure 5.10. Zones de communkation entre le vrai pe.lvls el d'autres regions. A. Entre fe vrai pelvls, l'abdomen, et le membre
infèriE:ur. B. Entre le périnée et d'auu.et régions.
387

Copynghted matenal
 Pelvis et périnée

e nlre la symphyse pubie nne el lu membrane du pé ri• D'importantes structures

née jfigure 5.108 ).
croisent l'uretère dans
la cavité pelvienne
POINTS CLÉS Les uretères drainent les reins. ils ont u n lrajel vers
le bas sur la paro i dorsale de l'abdomen, el cro isent
La cavité pelvienne l'ouverture s upérieure du pelvis pour pénétrer dans
se projette en arrière la cavité pelv ie nne. Ils poursuivent leur lrajol vers
le bas tiUr la pu roi laté ra le du pelvis cl. fma lement.
En position anatomique, les épines iliaques anléro- gagnent la base de la vessie.
supérieures et le bord su périeur de la symphyse Chez l'bon1me comme c hez la femme, une impor-
pubien,1e sont clans le même plau vertical (figure 5.11). tante structLLre croise les uretères : chez la femme.
En conséquence, l'ouvert ure supérieure du pelvis est l'artère utérine croise l'uretère en dehors du col de
b1dinée e n avru1t selon m1 angle de 5<H30" par rapport l'u térus [figure 5.12B): c hez l'homn,e. le conduit
au plan horizonta l. et la cavité pelvienne est projetée déférent surcroise l'uretè re jus te en arrière de la ves•
en ardère par rapport à la cavité abdonünale. sic (figure 5.12/\).
Cependaol. la partie urogénitale de l'ouverture
inférieure du pelvis (l'arc iscniopub ie n) est orie ntée
clans un plan proche de l'horizontale. alors que la La prostate est en avant
paJ'Lie postériem·e de cette ouverture est positionnée du rectum
p lus verticalement. Le triangle urogénita l du périnée
regarde donc vers le bas, alors que le triangle anal Chez l'homme. lo gla11de prostatique est située
regarde plus vers l'arrière. im méd ialoment en ava nt du rectum. juste au-dessus

Plan coron1I

Sacrum
Épine lllaq"8 _ .....,.
antérosuperleure

l.lgamem saetotubéral
_,__,.,_.+- - Ouvenure lnfêrieure du pelv!s

,.__ TnanQm anal du pénnêe

Symphyse pubioM•

Figun 5.1 1. Orientation du petvis et de la cavité pelvienne en position anatomique.

388

Copynghted matenal
 Vue globale • Points clés

~ - - - - - - U~tère
\\ Anere i iaque commune

_....,....:;_ _,.+--H-"--11--- - Ulérus

, -:-,c/h~ t-:-- - Bord du pelvis

(ouverture
supérieure
du pelvis)

Paroi abdominale
vêntrale

Figure 5.12. Structures croisant les uretère>dan> la cavité pelvienne. A. Chez l'homme. 1 . Chez la femme.

du plancher pelvien (figure 5.13). Elle peut être per-

çuopar le toucher rectal.
Dans les deux se.w1s, le canol anal et le bos rectum
peuvent 11ussi être ex,uninés par le toucher rectal.
Chez la femme, le cal e t itJ p(111ie infé.rieuro du <;orps
utérin sont égoleme,1/ palpables. Cependant, ce.ç
structures sont plus aisé.ment polpécs par un examen
bimanuel : le clinicien introduit l'index et le majeur
da11.ç le vagin et son autre main e.çt posée .~ur la par·
Lie infé rie ure de le, paroi abdominale antérieure. Les
orsones sont perçus entr" les deux mains. Cet.te tech·
nique du palper bimanuel peut aussi ét1-e utilisée
pour l 'examen des ovaires et de.ç trompes utérines.

Le périnée est innervé

par les segments sacraux
de la moelle spinale
Chez l'bontme et chez la fem111e. les de nnatomes du
périnée reçoivent leur innervation des seg1nents S3
à SS de la moelle spinale, excepté pour les régions
-
an térieures qui tendent à ê tre innervées par Ll par
l'in termédiaire de nerfs de la paroi abdominale Prostattt Roc1um
g"' (figure 5.14). Les dermatomes de L2 à S2 concernent
N
Figure 5.13. Posit ion de ta glande prostatique.
0 surtout le membre inférieur. 389

Copyrightl.'Cf matcnal
 Pelvis et périnée

~
~L
La pluparl df'.S muscles squelelliques coate1111s clans
le 1:>érinée el le plancher pelvien. y comr1ris le sphinc- LJ
ter nna l exlerne èl le sphincler exlerne de l'uri!tœ, sont

~
innervés par les segments méduJlalres S2 à S4.
L'essentiol de l'jnnervol.ion sonml.ique molrke el
sensilive du périnéo est fourn i par le nerr pucfon-
L2
clal qui provient des segments S2 i\ S4 do la moelle
spi nalo.

Les nerfs sont en rapport

avec le squelette
Le nerf pudendal est le principal nerf du périi1ée S3
el est en rapport direct avec l'épine isch ia tique du ~S3 '
,. j S2
pelvis (6gure 5.15), De chaque côté. sur la paroi laté-
rale du pelvis, ces épines et les Ligamen ts sacroépi-
neux qu.i s'y attachent séparent les grands foramens
ischiatiques des petits foramens ischiatiques.
Le n erf pudenda l sorl de la cavité pelvien.ne
fi )
par le grand fo ra1ne n ischiatique e l pénètre B
lmmédia le me nt sous le p lancher pelvien dans le Fig..-. 5.14. Dennatomes du pèrlnêe. A. Chez la femme.
périnée par le petit foramen ischiatique en contour- 1. Chez l"homme.
nan I l'ép in e ischia tiq ue. /,'épine ischicitique peut
ét.t e polpt:e che z la femme à u-avers /o pru·oi vagi-
nale el est un repère pour réaliser un bloc du nerf
pudendal.

L'innervation
Les muscles et les fascias
parasympathique provenant
du plancher pelvien et du
des segments médullaires
périnée s'entrecroisent au
de 52 à 54 contrôle l'érection
niveau du centre tendineux
l.'innervol ion parnsyrnpa tbique provenaJJ t des seg- du périnée
moots médulla.ires S2 à S4 contrôle l'érection chez
l'homme et ch ez la femme (figure 5. 16). De chaque Les slructurcs clu planc-,her pelvien e t çelles du péri·
côté. les nerfs parasympathiques préganglionnaires née s'en trecroisen l au niveau d u centre tendineux
qu illenl les branches ventrales des nerfs sacraux du périn ée [fig11re 5.17). Ce nœ ud fibromusculaire
spinaux et gagnent le plexus nerveux hypogastri - ma l lim ité se s itue au centre du pé.ri née. approxi·
que inférieur (plexus pe lvien) sur la paroi pel,~eane mallvemenl à mi-distance des delL~ tubérosités
la térale. isch i.aliques. Convergent sur le centre 1endine1Lx d u
Les deux plexus hypogastriques inférieurs soul périnée:
les prolonge1ne11ts in férieurs du plexus abdominal
prévettébrnl s itué sur le paroi abdom inale posté- • los muscles él,i valeurs rie l'anus du diaph ragme
rieure e n rapport. avec l'aorte abdominale. Les nerfs pelvien :
issus de ces plexus pénètrent le plancher pelvien • les muscles des triangles urogén ital el anal du
pou r innerver les tissus érectiles du clitoris ch ez la périnée. ai11si que les muscles sphinctériens striés
390 femme e l du pénis chez l'homme. associés à l'u rèlre , au vagin e l à l'anus.

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 Vue globale • Points clés

Ugamenl sacroépineux
Ligne d'attache de l'élévatBtJr - - -~ -...:r.- -r -..
de ranus et du coccygien
(plancher pewie<l)

Nert pudendal

Fig ure 5.15. Nerf pudendal,

Le sexe détermine l'extrémité du r>énis (figure 5.188). La partie pénienne

de l' urètre de l' homme présente deux angles :
le trajet de l'urètre
Chez la femme. l'urèlni est court et descend de la ■ le plus important de ceux-ci est un angle fixe
vess ie pour Lrave rser lo plancher pelvien et s 'ouvrir 0(1 l' urètre se reco urbe on ava nt dans la r11cine
clirectemenl dans le périnée (figure 5.18A). du pénis a près avoir traversé la me mbrane du
Chez l'homme. l'urètre tmverse la prostate avant de périnée:
poursuivre son trajel dans l'espace profond du périnée ■ un autro angle est plus distal lorsque ln parlie libre
el à travers la membrane du périnée, puis il est entouré du p é nis s'incurve vers le bas - quand le pénis est
par les lîssus é rectiles du pénis avan l de s'ouvrir à e n érection, ce second ,.111gle dJsparait. 391

Copynghted material
 Pelvis et périnée

I] est important de prtmdro en considé.rnlion les diffé:- colon ne vert ébrole. li est divisé en deux gra11des
ronls trajet., de l'urètre chez l'homme et chez la femme régions : la région s upé rie ure esl le fnux (grn nd)
lors des cathétérismes ainsi que lors de /'évol11alio11 des pe lvis e l esl u ne partie de l'abdomen: la région infé-
traumatismes périnéaux et des patl,ologi~'S pelvien111~,. riettre est le vrai (petit] pelvis. qui cerne la cavité
Le pelvis est une région du corps entourée r)ar le pelvienne.
squelelle pelvie n el les é lémen ts inférieurs de la

Nerfs splanchniques
pelviens (de S2 à S4)

/
Nert hyP011<1Slnque

Ligne d'anaehe
du plancher peMen _ _ __.__ _
(ésèvateur de l'anus
et coooyglen)

- - -Triangle anal

Tnangle u«>génltal
Prostate
Nerfs des tissus êrectfles

Flgun 5 .16. les nerfs splanchniquO!S pelvlêM de S2 à 54 conttOlent l'érection.

392

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 Vue globale • Points clés

Muscle transverse
supoffMllel du pênnêe

Centre tendineux du périnée t.tusde élevat.eur de l'a.ni.~

Figure 5.17. Centre tendineux du périnée.

Urèlre

A B

figure 5.18. Trajet de l'urètre. A. Chez la femme. B. Chez l'homme.

393

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 Pelvis et périnée

Anatomie régionale
La c.~vité fJClvie nno e n forme do bol est e n conti- PELVI S
nuité e n hau t avec la cavité a bdominale. Le rebord
de la cavité pe lvienne (l'ouvel'ture su pé rieure du Squelette
pelvis) forme Lm cercle osseux complel. Le p lancher
pelvie n est une s tJ'ucture 6b1·omusc ulaire s~parant Les os du pelvis sont les os coxaux droit et gauc he, le
la cavité pelvienne. s ituée au-dess us, du périnée. sncrum et le coccyx. Le sacrun1 s'articule e11 haut avec
s itué au-dessous. ln vertèbre LV au niveau de l'artic ulation lombosacrale.
Le péri.née est a u-dessous du planc he r pelvien e l Les os coxaux s'arlicw enl ea arrjère avec le sacrum au
sa limite inférieure est formée par l'ouverture infé- niveau de l'articulation sacra-iliaque et, entre eux, en
rieure du pelvis. Le périnée contient : avant au niveau de la symphyse pubienne.
• les orifices terminaux des a ppareils gastro-intesti-
nal el uri.oaire ; Os coxal
• l'orifice externe d es voies de la reproduc tion;
L'os coxal est de forme frrégu lière el est d ivisé en
• les raci nes des organes génitaux externes.
de ux grnndes parties par une ligne oblique de la face
médiale de l'os (6gure 5.19A) :

En clinique

Repérage de la position de l'artère fémorale procédures incluent !'angioplastie (dilatation de

l'épine Iliaque antérosupérieure et le tubercule sténoses et d'occlusions en utilisant des ballons)
pubien sont palpables chez le patient. Le ligament et !'embolisation (obstruction de vaisseaux,
ingu inal est tendu entre ces deux points, et marque par exemple pour des tumeurs ou des masses
la séparation entre l'abdomen et le membre vascula ires).
inférieur. l'artère fémorale siège directement en avant de
A la cuisse, l'artère fémorale est trouvée à la tête fémorale et de l'articulation de la hanche.
mi-distance entre l'êpine iliaque antérosupérieure et le Quand un cathéter artériel est retiré, l'artère est
tubercule pubien, et au-dessous du ligament inguinal comprimée contre la tête fémorale grâce â une
- elle siège proche de la surface et le pouls peut pression appliquée avec pr~c.aution, pour contrôler
aisément être perçu à la palpation. Le nerf fémoral et prévenir une hémorragie. Dans des circonstances
siège latéralement par rapport â l'artère, et la veine normales, un caillot est formé environ en 1O min sur
fémorale médialement. une petite ponction.

Utilisatlon de l'artère fémorale pour Utilisation de la veine fémorale

l'angiographie et les techniques endovasculaires pour l'angiographie pulmonaire
Des cathéters peuvent être montés dans les La veine fémorale peut étre ponctionnée de façon
artères fémorale et iliaque ainsi que dans d'autres semblable à l'artère fémorale. Des cathéters peuvent
branches de l'aorte pour des angiographies être montés par la veine fémorale dans la veine cave
et des procédures endovasculalres des régions inférieure puis directement dans l'oreillette droite,
abdomina le et thoracique, des membres inférieurs puis passer les valves de la tricuspide et les valves de
ipsilatéral et controlatéral, des membres supérieurs, l'artère pulmonaire pour réaliser une angiographie
394 et des vaisseaux de la tête et du cou. De telles pulmonaire.

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 Anatomie régionale • Pelvis

• le faux pelvis a u-dessus de celle ligne, qui fnil La ligne lerminale cooslitue les deux liers infé-
partie de l'abdomen; rieurs de celle ligne el contribue à former le rebord
■ le vra i pe lvis au-dessous de celle ligne. qu i de l'ouvQrlure supérieure du pelvis,
contienl la cavité pelvienne.

Antérieur Postérieur

Épine iliaque
antêrosupérleure

Partie
anieula.ire

Partie abdominale

Épine Iliaque
1ntéro-lnféfieure - - Grande Incisure Partie pefvienM
Ugne terml.nale - -+, Ischiatique

- - Pettte Incisure
Ischiatique
Tubercule du pubis

Surtaoe artlcutalre
pour la symphyse pubienne

A Foramen obturé

Postérieur

Épine Iliaque
antérosupérleure

~ - - - Épine Iliaque
anb~ro-lnfêr'8ure

Grande incisure lschlatiqlJe - - - - - , - - - - - Acêtabulum

~...._J - - - Tubercule du publa

L)~~f 7 ~ - - Canalobturateur
Petit• Incisure Ischiatique - - - - -

Tubéroshi ischiatique - --1

B

Figure S.19. Os coxal droit. A,. Vue médiale~ 8 . Vue latérafe.

395

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 Pelvis et périnée

La face laté rale de l'os coxal présente une vaste ca,~té

articulaire, l'acétabulum, qui, avec la tête du fémur,
forme l'articulation de la hanche [figure 5.19B).
Le vaste foramen obturé esl au-dessous de l'acé-
tabul um. et est fermé par une me111brnne aplatie de
tissu tîbreuic, la membra ne obturatrice. Un petit
cana l obturateur reste ouvert entre la membrane et
l'os adjacent. constilLmnt u ne voie de commu nicolion
e ntre le membre inférieur et la cavité pelvie nne.
Le bord postérieur de l'os est marqué par deu:x
incisures séparées par l'é11ine isc::hialique :
• la grande incisure ischiati11ue :
• la petite incisure ischiatique.

Le bord postérie ur se termine en bas par la volu- lschlum ---'<~

mineuse tubérosité isc hiatique.
Le bord antérieur de l'os coxul est irrégulier et
marqué par l'épine iliaque antérosupérieure. l'épine
iliaque antéro-inférieure el le tubercule du pubis.

Composants de l'os coxal Figure 5.20. Ilium, bdlium et pubis.

Chaque os c:oxal est formé do trois élé ments: !'ilium,

le pubis et lïsch ium. À la naissance, ces os son t réu -
nis par du cartilage a u niveau do l'aire acétabula ire;
plus tard. entre l'âge de 16 et 18ans. ils fusionnent
en un seul os (figaro 5.20).
La partie su périeure do l'Uium s'élargit pour fo1·-
Uium 111er une a ile aplnUe on éventail qw fournil un sup-
Des trois cons tilua nls de l'os coxal. !'ilium occupe la port osseux à la partie infé.rieure de l'abdo1nen. ou
position la plus haute. fauic pelvis. Cette partie de !'ilium donne insertion à
L'ilium est divisé e n une partie s upérie u:re e l une des muscles foncLionneUomenl rattac hés au membre
pa rtie inférieure par une c;rê to de la face médiale inférieur. La face anléromédiale de l'aile est concave
(figure 5.21A): el forme la rosse iliaque. La faœ externe (faœ glu-
léale) de l'aile est marquée par des lignes rugueuses
• dorsalcmenl. la crêle est tranchante c l siège immé-
el est en rapport avec la région glutéale du membre
clialement au-dessus de la surface osseuse arti-
inférieur (figure 5.21B).
culaire avec le sacrum. Celle surface sacrale
Tout le bord supérieur de !'ilium est épaissi
comporte une grande facelle en forme de L pour
pour former une crête sa.illan te (la cr ête Uiaque),
l'articulation avec le sacrum , c l une zone rugueuse
qu i donne insertion à des muscles e l des fascias de
s'étendanl en arrière pour l'insertion des puis-
l'abdomen. du clos el du membre inférieur: e lle se
sants ligame nts q ui liennenl l'nrlicu lalion sacro-
termine en formant en ava nl l'épine iliaque anté-
iliaque [figure 5.21) :
rosupérieure e l en arrière l'ép ine iliaque postéro-
• ven trale.m ent, la crête séparant les parties s upé-
s upérieure.
rieure et inférie ure de !'ilium est arrondie et appe-
Un tubercule situé près de l'extrémité antérieure
lée la ligne arquée.
de la crélo fait saillie latérale ment. L'extré,nilé pos-
La lign e arquée fait partie d e la lign e terminale et. térieure de la créte s'épalssil pour former la tubéro-
d u bord d u pelvis, sité iliaque.
La portion de l'iliun1 s'étendan1 au-dessous de la Au-dessou s de l'épine il iaque an térosupérieu re
ligne arquée est la partie pelvienne de !'ilium el entre de l a crête. le bord antérieur de lïlium s'arron d it en
396 dans la constitution de la paroi du petit ou vrai pcl~s. une p rotubérance appelée l'épine iliaque anté.ro-

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 Anatomie régionale • Pelvis

lnse<1ions ligamentaires Crête Iliaque Tubercule de la crèle

Surface ,articulaire pout te sacrum

Face glutêale
Épine Iliaque
Fosse i1iaque pos1érosupéneure
Épine IIIOQ\Je
Ligne antérosupoooore
arqvée
Corps
de l'ifium
Tubérosité
Iliaque
SIiion
obturateur Épine iliaQ\Je
ligne antêro-inlôrieure
pecllnée ~pine iliaque
Brancha postéro-inlérieure
supérieure
du l)llbis Corps Branche
de l'ischlum supérieure
du pu.bis
Tubefcute -"l'.,
du pubis Épme
Ischiatique
1/
r
Crête pubienne
Brandle
Petf1e incisure inférieure
Corps du pubis Ischiatique du pubis

Branche Inférieure du pubis Tubérosité Ischiatique Ti.lbérositê

ischiatique
Branche de l'tschium Branche de nschium

A B

F. . . . S.21. Composants de l'os coxal. A. Face médiale. 8 . Face latérale.

En dinique

Biopsie de moelle osseuse Une biopsie de moelle osseuse est facilement

Dans certaines maladies (par exemple la leucémie). réalisée en injectant un anesthésique dans la peau
un échantillon de moelle osseuse doit êt re obtenu puis en introduisant un trocart à travers la corticale
afin d'évaluer le stade et la gravité du problème. osseuse de la crête iliaque. La moelle osseuse est
La crête iliaque est souvent utilisée pour de telles aspirée et examinée au microscope. Des échantlllons
biopsies de moelle osseuse. de corticale d'os peuvent aussi être prélevés de
La crête iliaque siège à proximité de la surface et cette façon pour fournir des informations sur le
est aisément palpable . métabolisme osseux.

inférieure . Celle struclure serl de point d'insertion Pubis

pour lti muscle d roil de la c uisse et le ligament ilio- La partie antérieure e l inférie ure de l'os coxal est
rémoral e n rapport ove le membre inférieu r. Une le pubis (figu re 5.21). li a un corps et deux bras
sai ll ie moins marquée. l'épine iliaque postéro- [branches) :
inférieure. se silue au bord postérieur de la sur-
face sacrale de lï lium. là où l'os s·incurve en avant • le corps est aplati d 'avant en arrière et s'articule
pour former le bord supérieur de la grande incisure avec le corps du pubis opposé par la symphyse
ischia liq ue. pubienne. Le corps présente sur sa face supérieure 397

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 Pelvis et pé rinée

une crête pubienne mousse qu i se termine lalé- face onlérieure du sacrum csl concave; la foco pos té·
ralemont pru- le proé111il1eol tubercule du pubis : rieuro est convexe. Les processus transverses des ver•
• la branche supérieure du pubis se projelle posté• lèbres adjacentes se soudant latéralement par rapport
rola téra lemenl depu is le corps pour rejoindre par au foramen intervertébral el latéralement par rapport
sa base. qui esl posilionnéo vers l'acétabulum. à la bifurcalio11 des nerfs spinau x en branc hes pos•
l'iliu m e t l'iscbium . Le bord s upérieu r aigu de lérieu.res el antérieures. Les branches postérieures el
celle su rf'nce lriangulninJ est appelé lu ligne pec- nnlérieures ries nerfs s r>inaux S1 ii S4 é mcrgont du
tinée (pecten du pubis) , c1ui forme une partie de sacrum i\ Lravers des foramens séparés. Il y a quaLTe
la ligne lerrnjnule de l'os cox,11 el de l'ouvertu re _paires cie forame.ns sacraux antérieurs sur la face
s upérieure du pelvis ; antérieure d u sacrum pour les branches anlérieu.res.
• La branche inférieure du pubis esl marquée par le ot quatre paires de foramens sacraux postérieurs sur
sillon obturateur, qui forme le bord supérieur du la face postérieure pour les branches postérieures. Le
canal obturateur: la branche inférieure se dirige canal sacral esl la continuation du canal vertébra]
latéralement e l en bas pour rejoindre la branche qui se termine par le hiatus sacral.
de l'ischium.

lschium Coccyx
L'ischi,m1 esl la parHe postérie ure e l inférieure de La petile parHe lernûuale de la colonne vertébrale est
l'os ooxal (figure 5.21 ). 11 a: le coccyx, qui esl formé de quatre vortèbres coccy•
giennes soudées (figure 5.22) cl a, comme le sacrum.
• u n grand corps qui se d irige en haut pour rejoin -
l,J forme d'tm triangle inversé. La base du coccyx est
dre lïlium et la branche supérieure du pu bis;
orie ntée vers le haut. La face s upérieure porte une
• un e brancbe qui se dirige e n avonl pour rejoindre
focelle artiçulnire avec; le sacru m el d<Jux cornes, une
la branch e infé rieure d u pubis.
de chaque côl6. qui se projettent vers le haut pour
Le bord postérieur de l'os esl marc1ué par la s'articu ler ou se fusionner avec des cornes sinlilaires
saillante épine ischiatique qui sépan, la petite inci• du sacrum se projetant vers le bas. Ces processus sont
sure isch ial'ique. e n bas, cle la grande incisure ischjo- des processus articulaires su périeurs el infé rieurs
lique, en baul. modifiés. présents sur d'autres vertèbres. Chacw10
La caraclérisliquo la plus évidente de l'ischium des faces latérales du coccyx a un petit processus
est la présence d'une volum ineuse lubérosilé (la lTans verse rudimentaire partant de la première vcrtè•
tubérosité ischiatique) /t l'a nglo posléro-inférieur bre cocc;ygienn.e. l.i,s a rcs vertébraux sont abse nts des
de l'os. Celle tubérosité esl u n Si le imporlan l pour vertèbres coccygiennes: a insi, aucun caoal vertébral
l'i nsertion de m uscles du membre inférieu r el poµr osseux n'esl présenl au niveau du c:octyx.
supporter le corps en posi lion assise.

Articulations
Sacrum
Le sacrum a l'aspect d'un triangle inversé. el est formé Articulations lombosacrales
par la fusion des c inq vertèbres sacrales (figure 5.22). Le snc ru m s'a rlic;ule e n haut avec la p,irlie lo mbale
La base du sacrum s'articule avec la v1Jrlèbre LV. et de la colon.ne vertébrale. Les a rticulations lombosa-
son somn1el s'articule avec le coccyx. Chacu ne des cra les sont situées e nt re la vertèbre LV e l le sacrum
faces latérales de l'os porte lme grande faceuc en forme el compor1en 1 :
de L pour l'articulalion avec l'iliun1 de l'os coxal. Pos-
térieurement à la facelle se trouve u no vaste zone • les deux articulations zygapophysaires, e ntre
rugueuse pour l'insertion des ligan1ents qui s uppor- les p rocessu~ a rticu la ires inférieurs el s upérieurs
tent l'articu lalion sacro-iliaque. La face supérieure du adjacents:
sacrum so caractérise par la vue supérieure du çorps ■ un d isl1ue lnlerverléhral qui unit les corps des
de la vertèbre SI. na11quée de c haque côté d' un pro- vertèbres LV el S1 (figure 5.23A).
cessus transverse é tendu crJmme une a.ile e t appelé
Ces articu lations sool semblables à celles des "'
g
aile du sacrum. Le bord a ntérieur du corps vertébral
au Ires vertèbres. à la différence que le sacrum foro1e "'
398 se projette en avant et conslilue le promonloire. La 0

Copyngh1ed matenal
 Anatomie régionale • Pelvis

Canal sacral - - ~

j~'j-.-''l;--- Processus
amcutaire
supérieur

Foramens
sacraux
postérieu·rs

B
~ - - - - Proœssus articulaire
supêrieur
Foramiens ---1 I
sacrau< H r---"10 ~c;;.--"•U Promoo.tolre - -<.._ ./,
antérieurs

c=-C Processus transverse Facette articulaire

pour ros cox-al

A C

Figure 5.22. Sacrum et coccyx. A. Vue antérieure . a. vue postérieure . C. Vue latêrale.

Ligament loogltudinal
antêrle-ur
Ligament longiludi'1al antérieur Llgamênl Ugamênl lllolombal
lombosacral
foramen
intervettéb<al
pour le nerf L5

- ' = ~ - -Articulation
zygapophyaalre
é'r--4- - - Pour le IJgament
saao-iliaque
postérieur

Promontoire
Ligament sacro-
iliaqoe antérieur
Pour le ligament llrum
Interosseux Disque lntervertébraJ
sacro-iltaque

Figure 5.23. Articulations lombosacrales et ligaments associés. A. Vue latérale. 8. Vue ant érieure.
399

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 Pelvis et périnée

un angle postérieur avec la vertèbre LV. En consé· cléplocement. Avec l'âge. l'arliculotion devient sou-
quence, la partie antérieure du disque intervertébral vent fibreuse el peut devenir complètement ossifiée.
situé entre les deux os est plus épaisse que sa parlie Chaque ar1iculation sacro-illaque est stabilisée par
postérieure. trois ligaments :
Les articulations lombosacrales sont renforcées
par de ptùssanls ligaments Uiolombal el lombosa• ■ le ligament sat:ro-iliaquc antérieur, qui est un
cral qui s'étendent du volumineux processus trans• épaississement de la membrane fibreuse do la cap•
verse de la vertèbre LV, respecti vement à l'iliu.m el sule articulaire. se situe en avant et en bas do l'ar-
au sacrum (figure 5.23B). ticulat ion (figure 5.2413):
■ le ligament sacro-iliaque interosseux , qu i est le
plus imp-0rta nl , le plus fort des trois ligaments,
est positionné inunêdiatemeul nu-dessus el en
Articulations sacro-iliaques arrière de l'articulation, et s'insère su r des zonos
Les articulations sacro-Waques transmettent les for- voisines rugueuses cl étendues de l'llium el du
ces des membres inférieurs à la colonne vertébrale. sacrum, comblant ainsi la brèche entre les deux
Ce sont des articu lations synoviales entre des facet- os (figures5.24A et 5.24C);
res en forme de L des races latérales d u sacrum. et ■ le ligament sacro-iliaque postérieur recouvre le
des facettes si,nilaires de la partie iUaque des os ligan1enl sacro-iliaque interosseux (6gure 5.24C).
coxaux (figure 5.24.A). Les surfaces articulaires ont
un contour irrégulier et s'accrochent pour résister au

Sacrum
Surface articulaire

Ugament Nero- /
maque lnteroueux ligament sacro-
(sectionné) ilfaqoa antérieur

Ligament sacro-
iliaque pos1êrieu,
A (sectionné)
B Symphyse pubienne

Ligament aacro-Ufaque interosseux _.../

ligament sacro-lliaque postérieur- - '

recouvranl le ligament Interosseux

Figure 5.24. Articulations saao-iliaques et ligaments associés. A. Vue latérale. a . Vue antérieure. C. Vue postérieure.
400

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 Anatomie régionale • Pelvis

Articulat ion de la symphyse Êpine iliaque antérosupêrîeure

OllY8r1ure supeoewe
pubienne dupeMs
La symphyse pubie nne siège en ovanl en tre les s ur-
faces adjacentes des pubis (ligu re 5.25 ). Chacune
des s urfaces articu laires est recouverte de ,:artilage
hyalin et est reliée au lravers de la ligne médiane
à la s urface ndjac1mle [)(Ir du fibrocarti lago. L'arti-
cu la tio n est entou rée par des couches entremêlées
de fibres collagènes c l par les deux prîncipaux liga-
me nts qui lui sont associés :
■ le liga.ment pubien supérieur, localisé au-dessus
de l'articula Lion ;
■ le ligament pubien inférie ur, localisé au-dessous.

Orientation Tubcroules du pubis

En positionanatomique. le pelvis est orie nté d e façon

telle que le bord frontal du sommet de la sympbyse
Figure 5.26.. Orientation du pelvis (position anatomîque).
pubienne et les é pines iliaques antérosupérieures
sont dans un mê me plan vertical (figure 5.26). En
conséquence, l'ouverture supérieure du pelvis, qui Différences sexuelles
marque l'en trée dans la cavité pe lvie nne, est incli-
née pour regarder e n ava nt. et les corp s des pubis Les pelvis de la femme et de l'homme diffèrent sous
e t l'arc ischiopubien sont posilionnés dans un plan plusieurs aspects, dont be11ucoup sont liés a u pas-
presque h orizontal regard.a n! le sol. sage du bt!ibé au travers de la cavité pelvienne de l(t
rem me durant l'accouchen1en.1.
• L'ouverture supérieure du pelvis de ln femme
est de forme c ircula.ire (figure 5.27A) comparée
Ugoo p$Clinêale à l'ouvorlure s upérieure du pelvis en forme de
c,.,e pubienne cœur (figure 5.278) de l'homme. La forme plus
Tubcrcule du pubis
Symphyse pubienne
En clinique

Problèmes fréquents avec les articulations

sacro-iliaques
Les articulations sacra-iliaques ont à la fois des
composants fibreux et synoviaux et, comme
beaucoup d'articulations portantes, peuvent
souffrir de changements dêgénêratih qui
entrainent douleur et Inconfort de la région sacra--
iliaque.
De plus, des anomalies associées de l'antigène
Llga,,,..,t pubien du complexe majeur d'histocompatibilité HLA
lnféfleur 827, comme dans la polyarthrite rhumatoïde, le
Branche de rls<illum
psoriasis et certaines maladies Inflammatoires de
Foramen obturé Branche inférieure du oubis l' intestin, peuvent provoquer des modifications
infla mmatoires spéc;ifiq ues dans ces art iculations,.
Figure 5.2 5. Symphyse pubienne et ligaments associés.
401

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 Pelvis et périnée

Épines ischiatiques Promontoire saitlanl

swllantes médlalemen1

Ouverture
1---+1-- - supérieure
1--..,LJ'-- Ouvenure supériewe du pelvis en
circulaire du pelvls loffll8decœur

A B
80-S5'

Figure 5.27, Structure du pe1vls osseux. A. Chez la femme. B. Chez l'homme. L'an9le formè par l'arcade pubienne peut être
approximativement évalué par l'angle entre f@ pouce et l'index-chez la [email protected] l'angle entre l'index et le majeur chez
l'homrne-, comme montré dans les encadrés.

circulaire est en partie d ue au promon toire mo ins postéril,ur sur la ligne médiane. De cbaque côté du
marqué el il l'ai le pl us la rge du sacn,m de la promontoire, le bord est formé p:.u- l'aile du sa,crum.
fè111111e. Le bord d e l'ouvert-ure supérieu re du pe lvis cro ise
• L'angle formé par les det,x bras de l'arcade ensuite l'artic ulat ion sacro-ilinque pour se pou rsui-
pubie nne e.~,
plus ouvert c hez la femme (8D-a5°) vre le long de la ligne term inale (c'ust-à-dirtJ la ligne
que chez l'holillne (50-60°). arguée, Je pec tendu p ubis ou ligne pectinée el la
• Les épines ischiatiques oc se projettent générale- crête pubienne) jusqu'à la symphyse pubienne.
ment pas aussi loin médialemenl dans la cavité
pelvienne chez la femme que chez l'homme. Articulalion
sac,o-lll"QII& Bord de !"aile du sacrum
Promon101re

Vrai pelvis
Le vraj pelvis est de forme cylindrique e t présente
une ouverture supél'ieu.re, une paroi et u11e ouver-
ture inférleure. L'ouverture supérie ure est béante
alors que le plancher pelvien rerme l"ouvc.rtu re infé-
rieure séparant la ca,1 té pelvienne, au-dessus. du
périnée. a u-dessous.

Tubercule
Ouverture supérieure du pubis
du pelvis
L'ouverture supérieure du pelvis est une ouverture
circulaire entre la cavité abdominale el la cavité Symphyse pubienne Crête Pecten Ligne
poblen11e du pubis arquée
pelvie1u1e à travers laquel.le des structures passen t
enb·e les cavités abdominale el pelvienne. Elle est
complètemen t entourée par les os et articulations Ll9.11e terminale
(6gure 5.28). Le promontoire du sacrum fait saUl.ie
FiguR 5.28. Ouverture supérieure du pelvis,
402 dans J"ouverlure supérieure, e n formant son bord

Copynghted matenal
 Anatom ie régionale • Pelvis

Paroi pelvienne Ces ligaments stabilisent le sacrum sur l'os coxal

en s'opposaJJ t au déplacement vers le hau t de la
Les paro.i s de la cavité pelvie1u1e sonl Je sacrum. le partie Inférie ure d u saGrm11 (figure 5.298). Ils trans-
coccyx. les os coxau x au-dessous de la ligne termi- forment également en fora mons les grande el petite
nale. deux ligaments e t deux musdes. incisures isc hiatiques de l'os coxal (figure 5.29A,B).
• Le grand foramen ischiatique est situé au-dessus
Ligaments des parois pelviennes du ligamenl sacroépineux el de l'épi ne ischiatique.
• Le petit foramen ischiatique est sil ué a u-dessous
Les ligaments sacrnépi ne ux e t sacrotu béra l (figure
cl;, l'épine isch ia tique et du ligmnent sacroépinou x
5.29A) sont. des éléments essentiels des parois pel-
entre les liga me nts sacroépineux cl sacrotubéral.
viennes latérales qu i déUmltent des orifices ent,re la
cavité pelvienne et les régio ns voisines. Ces orifices
laissent passer des structures anatomiques.
Muscles de la paroi pelvienne
■ Le plus petit des deux. le ligame nt sacroépineux. Deux Jnuscles, l'obturateur interne et le piriforme.
est de forme Lri,1ngula ire. avec son sommet fLXé contribuent à la constitution des parois latérales de
à l'épine ischiatique et so buse insérée aux bords la cavité pelviem1e. Ces muscles ont leur origine
voisiJis du sacrum et du coccyx. dans la cavité r1elvie11ne mais se fixent en périphérie
• Le l.igament sacrotubéral est également de foJ'Jll<J au fémur.
triangulaire et est superficiel pa r rapport au liga-
ment sacroépi neux. Sa bi1Sll a u no la,ge insertion Obturateur interne
qui s'étend depu is l'épine iliaque postérosupérieure L'obturateur interne est ll1I muscle plat en forme
de l'os coxal. le long de la face dorsale e t du bord d'éven laiJ qui a son origine sur la face profonde de la
JatéraJ du sacrmn, jusqu'à la face clorsolatérale du membrane obturatrice et les régions voisines de l'os
coccyx. En dehors , le sommet du ligament s'insère coxal qui entourent le fora men obturé (figure 5.30 et
sur le bord latéral de la tubérosité Ischiatique. tableau 5.1).

Poids

,,-- Grand fo<amcn ischiatique

Ligaments ptévenan1 1
le dél)lacement du
sacrum vers le hau1

Grand fo,amen - -1--1-

isdllatique
Ligament Ligament --;;c.,-;~ ,f
sac,ro4plneux sacroipineux
Ligament - ~,-
Ligament sacrotubiral
Canal obiuraieur saorotubénil
Peti1 foramen - - - '
Membrane obturatrice ischiatique

A B

Figure 5.29. Ugamenu sacroépineux et sacrotubéral, A. vue médiale du côté droit du pelvis. a. Rôle des ligaments.
403

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 Pelvis et périnée

Les libres musculaires de l'obturateur interne Piriforme

convergent pour former un tendon qw sort de la
cavité pelvienne par le pelil foramen iscWatique. en Le piriforme est de forme Lriangulaire Al a son ori-
décrivant un angle de 90° autour de l'ischimn entre gine sur les pon ts osseux entre les quatre foramens
l'épine isch iaUque el la tubérosité isch iatique. Le len• sacraux antérie urs. Latéralement. il traverse le grand
don passe e n arrière el croise l'arliculalion do la han• foramen ischiatique. croise la face poslérosupêrieure
che pour s'insérer sur le grand trochanter du fémur. de la hanche. e l s'insère sur le grand trochanter du
L'obturateur interne forme une grande partie de la fémur au-dessus de lïnsertion du muscle obtura leur
paroi anlérolalérale de la cavité pelvienne. interne (figure 5.30 et tableau 5.1).

Tàbleau 5.1 Muscles de:$ pa(oii pelvienne.s.

Musc.le Origine Terminaison lnne-rvat:ion Fonction

Obt u rateur interne Paroi a ntérolatérale d u F.-ce m.t-dlale du Nerf de l'obturateur Rotiltîon latérale
vra1pe lvls (face g rand 1roch anter Interne LS, S1 de la hanche en
pl'ofond e de la membrane d u fêmur extensJon; abduction
o bturotrlce et os de la han( he en ftexion
l'entourant)
Piriforme Face amêrleure du sacrum Côté médial du bord Br•nches de LS-, S1 et $2 R.oun.fon lat~rille de la
entre le:s toramens svpérieurdu grand hallChe en extension;
,acrc11,.1x , ntéri, urs trochanter du fémur abduction de la hanche
,n ffe_xion

Figure 5·. 30. Muscles obturateur interne et piriforme (vue média le du côté dro1t du pelvis).
404

Copyngh1ed matenal
 Anatomie régionale • Pelvis

Une grande partie de la paroi postérolatérale de supérieure du pubis (figure 5.31). Le nerf el les vais-
la cavité pelviennne est formée par le piriforme. De seaux obturateurs passent par ce canal de la cavité
plus, ce muscle divise le grand foramen ischiatique pelvienne il la cuisse.
en deu x régions , l'une au-dessus du muscle. l'autre
au-dessous. Des vaissp,aux el des nerfs cheminant Gran d foramen ischiatique
entre la cavité pelvienne el la région glutéale passent l,e gra nd fora me n ischiatique est une importante
à travers ces deux régions. voie de communic:aUon entre la cavité pelvienne
el le membre inférieur (figure 5.31), Il est formé
par l'incisure isch iatique de l'os coxal. les liga-
Orifices de la paroi pelvienne ments sacrolu béral e t sacroépineux, et l"épi.ne de
Chacune des parois latérales comporte trois orifices l' iscbium.
à travers l.e squels passent des élé ments de lu cavité Le muscle piriforme traverse le gra nd foramen
pelvienne el d'autres régions : isch ia tique, le divisant en deux parties :
■ le canal obturateur;
• les nerfs et vnisseaux glutéaux supérieurs traver-
• le grand foramen ischiatique;
sent le foramen ou-dessus du piriforme;
• I.e petit fora.men ischfolique.
• les nerfs et les vaisseaux gluléàux infé rieurs, lo
ne rf sciatique. le nerf pudenda l. les vaisseaux
Canal obturateur pudendaux internes, le nerf cutané postérie ur de
Au sommet du foramen obturé se situe le canal la cuisse. el les nerfs destinés aux muscles obtura-
obturateur. qu i est limité par la membrane obtura- teur interne el carré fémoral traversent le foran1en
trice. les muscles obturateurs voisins el la branche au-dessous du piriforme.

~ - - - - Nerf el vaisseaux - - - - - - ~
glutâaux supérieurs

G_rand foremen iscf\Latique

au-denua et 1u-deasou1
du muscle piriforme

= - -.,-- - Nert sciatiq<Je, nerl 91utéal

lnféneur, nerl cuiané postérieur
de la culsse e1 nerl du cané
lémoraJ et vaisseaux

----;-,,_~ ::__ _ _ Nerf pudeodal el vaisseaux =====!

f)\Jdend,wx Internes e1 nerl
de l"ollturate,,r lnleme Pettt foramen tl!Chlallque

' -- - - - - Muscle obturateur interne - - - - - ~

' - - - - - - - - - canal obturateur - nerl el vaisseaux obturateurs

Figure 5-31 . Orlflc.. de la porol pelvienne.

405

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 Pelvis et périnée

Petit foramen ischiatique menl limitée par l'os, el la partie poslérieu re surlou l
par d es ligaments (figure 5.32). Sur la ligne médiane
Le pelil foramen isch ia ~ique est focmé par la petite en avant, la lû11ile de l'ouve1·ture inférie ure d u pelvis
incisure de l'os coxal. l'é pine ischiatique, le ligamen t tlSI la symphyse pubieone. S'étendan t la térale me nt
sac:roépineux el le ligamenl sacroluhéral (figure 5.31 ). el vers J'arrière. la limite rie chaq ue r:ôlé esl le bord
Le te ndon du 111uscle oblllrateur interne traverse oe inférie ur du corps d u pubis. la bra nche inférieure
foramen pour enlrer daus la région gluléale du mem- du 11ubis. la branche de lïsc:hiu m el 111 tubé rosité
bre inférieu r. isch iatique. F;nsemble. ces éléments formenl de cha-
Le petit foramen ischialique élanl situé au- q ue côté l'arcade pubienne.
dessous de l'insertion du plancher pelvien . il sert de À partir des lubérosHês Ischiatiques. les limites
voie de ciommunic.al'ion entre le périnée el la région se conlinue nl e n arrière et médialemenl le long des
gluléale. Le nerf ll ttdenclaJ et les vaisseau x puden- liga1nenls sacrolubéraax cle chaque oôlé jusqu'au
daux intea1r.s passent do ln cavité pelvienne (au- coccyx.
dessus du planc her pelvien) au périnée (au-dessous Les parties lcrmino los des appareils urinaire cl
du plancher pelvien). Ils sorlcnt loul d'abord de la gastro-intestina l el le vagin traversent l'ouvertu re
cavité pelvienne par le grand. foramen ischiatique. inférieure clu pelvis.
puis décrivent une courbe aulour do l'épine ischia• L'espace compris dans ces limites cle l'ouverture
lique·et clu liga1nenl sacroépinaax pou r entrer clans inférieure du pelvis el situé au-dessous d u plancher
le périnée. pelvien esl le périnée.

Ouverture inférieure
du pelvis Plancher pelvien
L'ouverture inférieure du pelvis est d e l'o rme losa ngi- Le plancher pelvien est formé par le diaphragme
que. avec la partie antérieure du losange essent ielle- pelvi1:n e t, sur ln ligne médiane en avanl, pnr la

Symphyse publonne
Co<ps IIIJ p,,bls

Tubéros,tè ischiatique

Ligament .sacrotubéral

Coccy•

Figure 5.32. Ouverture inférieure du pelvl.s.

8
N
406 0

Copyngh1ed matenal
 Anatomie régionale • Pelvis

En clinique

Mesures pelviennes en obstétrique lkas

Au cours de la grossesse, si l'on pense que la taille
et la position de la tête fœtale peuvent causer des
problèmes lors de l'accouchement, des mesures
précises des distances transversales et sagittales des
ouvertures supérieure et inférieure du pelvis de la
mère peuvent aider à prévoir la probabilité d'une
délivrance vaginale. Ces mesures comprennent :
• le diamètre sagittal de l'ouverture supérieure
(entre le promontoire et le point culminant de
la symphyse pubienne);
• le diamètre transverse maximal de l'ouverture
supérieure ;
• le diamètre biépineux de l'ouverture inférieure
(la d istance entre les épines ischiatiques) ;
• le diamètre sagittal de l'ouverture inférieure
(la d istance entre le sommet du coccyx et le
bord inférieur de la symphyse pubienne).
les valeurs acceptées de ces diamètres sont
respectivement 11, 11,S, 9 et 10 cm.
Ces mesures peuvent être obtenues â partir de
radiographies standard ou par tomodensitométrie. Symph)'S<l p<Jb,enne Promonlotre sacral
Ces deux techniques utilisent des radiations Vessie Liquide amniotique
ionisantes qui, même à de faibles doses, comportent
un risque potentiel pour la mère et le fœtus. De Fl9u,. 5.33. Coupe sagittale en T2 d 'imagerie par
nouvelles techniques, dont l'imagerie par résonance résonan(e magnétique de l'abdomen inférieur et du
pelvis d'une femme enceinte.
mag nétique nucléaire, ne comportent aucun risque
d'irradiation pour le fœtus ou la mère (figure 5.33).

membrane du périnée et par les muscles de l'espace ■ le grand foramen ischiatique est sit ué ou-dessus
profond du pétlnée, Le diaptuagme pelvien esl formé du nivea u d u pluncbcr pelvien el est u ne voie
de chaque côté par les muscles élévaleUJ' de l'a nus et de commun ication entre lo cavité pelvienne et la
aoccygie n, Le plancher pelvien sépare la cavité pel- région glutéale du membre inférieur;
vienne, a u-dessus, du périnée, au-dessous. • le polit foramen Jschiolique esl situé au-dessous
du plancher pelvien, fournissant u ne voie de
comu1w1icalion entre la région glu léale du mem-
Diaphragme pelvien bre inférieUI el le périnée.
Le diaphrag111e pelvien est la partie musculaire du
plancher pelvien, En forme de bol ou d 'enton noir ,
el allaché vers le haut aux parois d u pelvis, il est Elévateur de l'anus
composé des musclesélévaleurde l'anus el coccygien Les deux muscles élévo teurs de l'an us ont leu r
(6gure 5.34 cl tableau 5.2). origine de chaq ue côté su r la paro i pelv ienn e, se
La ligne d'insertion circu laire du d iaphragme d irigen t 1116di11lemen t et vers le bas, el se rejo i-
pelvien ii ln paroi cylind rique d u pelvis passe, de gnent sur 1~ ligne méd ia ne. L'i nse rtio n à la paro i
chaque côté. c nlre le grand fora me n ischiatique el le pelvien1HJ suit le contour circul a.ire de celle paro i
peli t foramen isch ial ique. Ai nsi: e t compo,·te : 407

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 Pelvis et périnée

....
---
Muscle obt\Jrateur 1nteme - .\.-- - ---'- = -
Arcade lendlneuse- -1,......- - - ,~ ~ Musci<I
coccy glen

Muscle
Il-- - Ugamen1
sacroéplneux
llioco,xyglen - + .c:..-ca;,,,.....:::,::..;:__ __

Êlêvat.ur Muscle
de l'anus pubococcyg1en ----=""'-o1e----=,,-
Mu5de
poborectal - - - - ~~ :::~ ~~::-; ~

Hlalus urogénilal /

Figure 5.34. Diaphragme pelvien.

Tableau S.2 Mu~ les du diaphragme pelvien,

Musdo Orfgino Tc,rminaison Innervation Fonction ~

tlévateur de l'anus Selon une Ugn e autour de la p artie antérieure eft Branches directes de-5 Contrib ue à la !
0
('orma·tion du plancher
la paroi pelvienne
commençant sur li! face
attachée à la face
supérieuu~ de la
rameaux ventraux de S4,
et par la branche r«tall' p,eJv'ien. qui ~upp.o ,te
-i!
~
posté.rieur~ d u pubis et m1Hnbran e d u pèdné-e, 1n féfieute du tu~ff les visc~res pelviens. e
-=
continuant sur le muscle La partie postérieure pudendal (S2 à S4) Maintient un angle V,

obtu r-è\teut il"ltetfl<.' efl u!)e re11cor\tre la partie entt~ le rectum l't le :,

arc.ade tendineuse opposée au niveau du c•nal an.al. Renforce le

{!
.,;
{ê.palssissem.ent du fasci a de centre tendlneux d 1,1 sphlna.er externe anal <
l'obtura1'eur-inteme) jusq u'à pérln~e. autour du cana1 et, chez la femme. <r.

l'êpin e ischiatique anal, et le long du fonctionne comme un =

0
V,
V,
ligament anococcyglen sphlncu~r vagfnat ~
:;:
Coccygien Êplno lschiatJque et face Bord latéral du coccyx Branches de.s ramt!a\1)1" Contribue a la ~

pe.Jvîeone du ligament et bord en rappon vemraux de S3 et S4 formatton du planche, 1"

~croépineux du .$acrum pelvien, qui suppone
les v.isctreJ pelvlem._
tâ
-nre le cocxyx verS 1·avant
"'
0
0

408 aprês la dMécation "'

0

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 Anatomie régionale • Pelvis

• la foœ pos térieure du corps du pubis: partie du musc le est encore s ubdivisée se lon ses
■ un é paississement li néaire du fascia couvrant le rapports avec les éléments médians en muscles
muscle obturateur interne appelé l'arcade tendi• puboprostatique (élévateur de la prostate), p ubo-
:n-euse : vaginal el puboanal.
• l'épine d e lïschiun, . • Un deuxième faisceau essent iel de fibres n1us-
culaires. la portion pub orectale de l'élévateur
Sur la ligne médiane, les n1uscles s'entre.mêlenl. de l'anus. naîl, en association avec le muscle
en arrière du vagin chez la femme, el autour de pubo,:occygien. du pubis et se dirige vers le
l'ouverture pour le canal anal dans les deux sexes. bas de c haque côté pour forme r une sangle
En arriêrn d e l'ouverture pour le ca nal anal. les mus- a utou r de la partie termina le du tractus gastro-
cles réu nis forment un ligament ou raphé appelé le in leslinal. Celle sangle muscula ire ma inlienl,
ligament anococcygien (raphé anoooccygien) e l se au n iveau de la jonction a noreclale, un an gle,
fixeol ou coc.cyx. En avant, les muscles sont séparés ou aJ1gula1ion . (, ppelé l'angle a n orectal. Cet
par u11 vide, ou une brèche, nommé le hiatus uro- a ng le a un rô lri panni les mécanismes qui mai n-
génital. Les bords du hiatus se confondent avec les tiennent fermée la terminaison de l'appareil
parois des viscères voisins el ovec les muscles de gastro-i ntesli nal.
l'espace pro fond du périnée ou-dessous. Le hiat us • Lo dernière parlie du muscle é lé vateur d e l'anus
permet à l'urètn, (ch(}z l'homme e l chez la fem me) est l'Uiococcygien. Celle partie du muscle n aît du
el au vagin (c hez la femme) de passer à travers le fascia qui couvre le muscle obturateur inte rne.
diapbragmo pelvien (figure 5.34). Elle rejo int le même muscle du côté opposé sur la
Les muscles é lévateurs de l'anus sont divisés e n ligne n1édiane pour former un (jga.ment ou raphé
au moins trois faisceaux de fibres n,usculaires, selon qtti s'étend depttis l'ouverture pour le canal anal
le ur site d'origine e l les .rapports aux viscères sur la jusqu'au coccyx.
ligne médiane : les muscles pubococcygien. pubo•
Les muscles é lévateurs de l'an us a ident à sou•
rectal el iJiococcygien.
lenir les viscères pelviens el à maintenir fermés le
■ Le pubococcygien a son origine sur le corps du reclW11 et le vagin. Us sont directement innervés par
pubis e l se dirige eu arrière pour s'allacber sur la des branches des ran1eaux ventraux d e S4 el par d es
ligne médiane en arrière jusqu'au coccyx. Cette branches du ne rr pudeodal (S2 à S4).

En clinique

Défé<ation en avant pour augmenter encore l'angulation

Au début de la défécation, la pression intra• anorectale.
abdomlnale s'élève du fait de la contraction des Le tissu graisseux de la fosse ischioanale permet
muscles carré des lombes, droit abdominal, obliques les changements de position et de taille du canal
externe et interne, et transverse de l'abdomen. Le anal et de l'anus pendant la défécation. Durant
diaphragme est stabilisé par la fermeture du larynx. l'évacuation, la jonction anorectale se déplace en
Le muscle puborectal entourant la jonction bas et en arrière, et le plancher pelvien descend
anorectale se relâche pour permettre le redressement habituellement légèrement
de l'angle anorectal (la sangle puborectale maintient Le sphincter anal interne, qui agit habituellement
habituellement un angle d'environ goi. entre Je pour fermer les parties supérieure et moyenne du
rectum et le canal anal pour qu'il soit fermé). L'angle canal anal, se relâche pour permettre le passage des
anorectal agit normalement en pinçant avec effet fèces.
de valve pour prévenir la défécation. Lors de la La musculature circulaire du rectum produit une
défécation, l'angle anorectal augmente jusqu'à vague de contraction pour pousser les fè<es vers
environ 130-140•; le résultat est le redressement du l' anus.
canal anal et les fèces peuvent être évacuées. Lorsque les fè<es sortent de l'anus, la musculature
De plus, le sphincter anal externe se relâche longitudinale du rectum et l'êlévateur de l'anus
et, ainsi, le canal anal se raccourcit. Lorsqu'il est attirent le canal anal en haut, les fèces sont
contracté, le sphincter a nal accentue l'action du expulsées, et l'anus et le rectum reviennent à leurs
puborectal en attirant la jonction anorectale positions normales. 409

Copyngh1ed matenal
 Pelvis et périnée

Muscles coccygiens hrane et Je ligament arqué du pubis (un ligaineu t do

Les doux muscles cocc:ygicns. un de chaque côlé, la symphyse pubienne).
sont de forme lriangu laire el recouvrent les liga- La membrane du périnée est e n rapport au-dessus
meuls sacroépincux: ensemble. ils c(implèlenl la avec un é troit espace appelé l'espace profond du
parlic pôslérioure du d iaphragme pelvien (figu re périnée (figure 5.35B). qui conlient une couc he d e
5.34 el tableau 5.2), l is son t attachés, par leurs som- 1nuscle squelettique el divers éléments ne urovascu-
mets, aux extrémités des 6pines isc:hiaLiques el. par laires.
le urs bases, aux bords laté ra ux du coccyx et bords L'espace profond du périnée est ou verl on haut
adjacents d u sacrum . el n'est pas sé paré des struc tures supérieu res par
Ces muscles (:<)CCygiens sonl htnervés par des une couche distincte de fascia. Les parties de la
branc hes ries ramea ux ventraux de S4 el S5. et par- membrane du périnée el les structures d e l'espace
Ucipent a u soutien de lo partie postérie ure du plan- périnéal profond . limitées au-dessus par le hiatus
cher pelvien. urogénital. conlribuenl donc au plancher pelvien
el soutiennent les éléments de l'appareil urogéni·
taJ d ans la cavité pelvienn e - même si la mem-
Membrane du périnée et espace bran e du périnée et l'espace profond du péri née
profond du périnée sont habituellement consid érés comme des par-
Ln mi,mbrane du périnée esl un épais fascia. struc- ties du périnée.
lure de forn1e triangulaire attachée au cadre osseux l.a me mbra ne du pé rînée e l l'arcade pubienJ1e
do l'a rcade pubienne (figu re 5.35A). Elle est arien• adjacente donnen t inserUon aux rac.ines des orga nes
lé<l dans un plan horizontal el a w1 bord postérieur génitaux externes et aux muscles qui leur ~ont ilSS<J-
libre. En avant. il y a une pelile brèche e ntre la mem- ciés (figure 5.35C).

Symphyse pubienne
Branche ischlopubienne llgamenl arqué du pubis
Tubê,osité ischialique

Membrane du P'rinèe

A
Ouverture pour rurêtre. - - - , . ~ Ligne d'attache au bo!d du hiatus
% urogênital de l'élévateur de l'anus

_,__ r -~ ~~
B Espate prolOnd du périnée Membrane du pé1inée

Fig.,.. 5.35. Membrane du périnée et espac@ profond du périnêe. A. Vue Inférieure. 8 . Vue supérolatérale.
410

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 Anatomie régionale • Pelvis

..-
+-- - Muscle c:occygf9n
rf - - - ligament sacroèplneux

'---- Llgamen1 anoooceyg,en

r - - - Musde élévateur de l'anus
~ Espace périnéal profond

~---~1 '\.,___ Membrane du périnée

Racine du pénis

Figure 5.35, suite. Membrane du périnée et espace profond du périnée. C. Vue médiale.

L'urètre pénètre verlicalemen t à travers un h ia- • Deux faisceaux supplémentaires sont en rap-
tus cireulaire de la membrane d u périnée lorsqu'il port avec l'urètre et le vagin chez la femme. Un
passe de la cavité pelvienne, au-dessus, a u périnée, faisceau forn1e le sphincter urélrovaginal, qui
au-dessous. Chez la femme. le vagin passe aussi à entoure l'urètre el le vagin. Le second foisce.iu
travers un h iatus de la membrane du périnée juste forme. de chaque côté. le compresseur de l' urè-
en arrière du hiatus urétral. tre. qui nait de la branche isch iopubienne et vient
Dans l'cspac:o pllrinéal profond , une couche de à la renconl're de l'nrèlre en avant. Ensemble, le
muscle squelcllique fonctionne comme un sphinc- sphincter externe de l'urètre, le sphincter urélro-
ter, essentiellement pour l'urètre, el comme slabiU- vaginol e t le compresseur de l'urètre facilitent la
saleurdu bord postérieu r de la membrane (figure 5.36 fermeture de l' urètre.
et tableau 5.3). • Chez l'homme el c hez ln femme. un muscle
transverse profond du périnée est parallèle au
• go avant, un faisceau de llbres musculaires bord postérieu r libre de la membrane d u péri-
entoure l'urètre et forme le sphincter externe de née el rojoù1l celuj du côté opposé sur la ligne
l'urètre. médiane. Ces muscles sont considén'.s comme des 411

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 Pelvis et périnée

Ouverture pour l'urètre

Ovvet1ure pour rurlme
Ouverture pour le vagtn
Si,h,naer Muscles transverses
Sphincter externe externe de l'utètre protoods du pennee
Muscles transverses
de l'uràlré
profonds du périnée

B Membrane du périnée Espace profooo du pénnée

Sphincter Compresseur cse l'urètre

urétrovag1nal Espace périnéal prolond
A Membrane du périnée

Figure 5.36. Muscles de l'espace profond du pêrlnée. A. Chez la femme. 8 .. Chez l'homme.

Tableau 5.3 Muscles de l'espace profond du pêrfnée.

Muscle Origine Terminaison lnnérvation Fonction

Sphincter externe De la br,nche fnférleure Entollre: la ~rti~ Branches p~dn fal~ Comp rime l'l.,lretre
de l'u rètre- du pubis de chaque c:ôté membraneuse de du n•rf pudendal (S2 à S4) membraneu,: Se rel.âche
et des parois vo isines t'urêlfe durant ta miction
d e l'espa<e profon d
d u p~rlnff
Transve~ profond Face médiale Centre t endineux Branches périn éalM S1"a b lllse la position
du périnée de la branche d u pérlnte: du n e,f p udendal d u <entre tend meux_
de l'lschium (S2 a S4> du~fll'l~e
Comp resseur Branche ischiopubien ne Uni au muKle Bra"ches périnéales du Fonctlor,nc commf
de t'urètre (chez la de chaque c;ôté contro laté:rat en avant nerf pudendal lS2 • S41 un sphin<ter accessofte
femme seu lemen\) de l'urétre de l'uretre
Sphincter Centre tendineul( Se dittge en avar'lt 8ranchM pèrint!ales FOl\ctlonne comme
urêtrovaginal d u périnée ,atéra1ement au vagin du n erf p udendal {S2 • S4J un sphmcter ac<esso1fe
pour s'unir au muscle de l'uretre (peut aussi
contrOlatêral en avant faclliler la fermeture
de l'urétre d u vagin)

Centre tendineux du pirlnêê

stabWsa teltrS de la position du centre Lendlneu:x
d u périnée, qui est une structure médiane au bord
posté rieur de la me mbrane du périn ée,

Centre tendineux du périnée

Le cen1re te ndin eux du périnée es1 uno importan te
s tructure de tissu fibreux mal limilée da ns laquelle
les mnsc:les d u plnnc her pelvie n vien nenl s'al11Jch er
(figure s. :37) . Il esl posiliollné su r la ligne méd iuno le
long du bord postérie ur de la me mbrane du p érinée.
à laquelle îl est fixé. La lim ite postérieure du hiatus MUS<:le transven;e superf,clel du péonée
urogénital de l'élévateur de l'an us lui esl égalemen l
Figure 5.37. Cent re tendineux. du périn ée.
412 adhérente.

Copyngh1ed matenal
 Anatomie régionale • Pelvis

■ au-dessus, avec le côlon sigmoïde environ au

En clinique niveau de la vertèbre S111 ;
■ au-dessous, avec le canal anal lorsque celle slruc-
t pisiotomie
lure pénètre le pla nc her pelvien el traverse le
Durant l'accouchement, le centre tendineux du
périnée po u.r se lerminer par l'run,s.
périnée peut être étirë et déchiré.
Si, durant l'accouchement, une déchirure
périnéale (comprenant une déchirure du centre
Lo rec1 u111. élémenl viscéral le plus poslérieur dn
tendineux du périnée) est probabl e, l'obstétricien pelvis, esl immédialemeul antérie ur a u sacrum dont
peut inciser la peau et l e centre tendineux pour il suil le contou r concave.
permettre le passage de la tête du fœtus à travers La jonclion anorer.lale ,isl allirée en avanl (angle
le vagin. Cette procédure est connue sous le nom a norectnl) par l'action de la partie puborectale d u
d'épisiotomie. Le bénéfice d'une telle Incision bien muscle élévaleur de l'a nus ; ains i. le canal anal se
nette est qu'elle est plus aisée à suturer qu'une dirige vers l'arrière lorsqu'il passe a u-dessous d u
dê<hirure irrégulière. pla ncher pelvien.
Une épisiotomie postérol atéral e est parfois Do plus. pour s'adapter à la courb ure générale d u
réalisée. Cette derni ère évit e le centre tendineux sacru m dans le plan antéropostérie ur, le reclu m a
du périnée. UAe épisiotomie médiane (sur l a ligne lrois courbures latérales : los courbures supé rieure
médi ane) coupe à travers le centre tendineux du c l inférieure à droite cl la moyenne à gauche. La
périnée. partie inférieure du rectu.m est dilatée pour former
l'ampoule rectale. Enfin. à la différence du c;ôlon, le
rectum n'a pas de bandelettes musculaifes. d'a ppen•
Les n1uscles transverses p rofouds du périnée dices omentaux a j d 'baustralions coliques.
s'cnlrecroisenl au niveau du centre lendi ncux du
périnée: chez la femn1e, le sphincter urél rovagi•
nal se fixe aussi a u centre tend ineux d u périnée. Canal anal
D'autres muscles sont connectés a u conlre te ndineux Le canal anal con1D1cncc à la terminaison do l'am·
du périnée : le spbincler anal externe. les muscles poule rectale lorsqu 'elle se ré trécit au niveau du
transverses superficiels du périnée el les muscles plancher pelvie n. li se lermine par l'anus après avoi r
bnlbospongieux du périnée. traversé le périnée. Quand il t-ravors.e le plancher
pelvie n, le canal anal est entouré su r Ioule sa lon-
gue ur par les sphinc ters anaux i nlcrne et exlerne.
Viscères qu i normalement le maintiennent fermé.
Le revêtement du canal anal présente un cer·
Les viscères pelviens incluent des parties de l'appa• lai11 nombre d 'aspects structurels caractéristiques
reil gastro•inleslinal. de l'appareil urinaire etde l'ap• qu.i sonl le reOel de la position approxin1alive de
pareil d e la reproduction. Les ,dscères sont alignés la me mbrane anococcygie nne chez le fœtus (qui
sur la ligne méd iane. d'avant en arriè re. L'apport l'e rme la terminaison de l'appareil gastro-intestinal
oeurovascnlaire se fait par des branches de vais• en développeme nt du fœlus) el de la transition de la
seau x el des nerfs situées sur les parois du pelvis el muqueuse gaslro-inleslinale à la peau chez l'adulte
se dirigean t média lemenl. (figure 5.38B).

■ Lo partie su périeure du cano t 01101 est revêtue

Appareil gastro-intestinal d'une muqueuse semblab le à celle lapissàn l le
Les parties 1,elvle nnes de l'appareil gaslrO·intuslinal rec1uu1 el se d istingue par un cerlai n nombre
sont essenliel le menl le rectum el le cana l anal. bien de plis orie ntés longitudi na lemenl. Ceux-ci sont
gue la partie lcrminale d u côlon sigmoïde soil égale- connus sous le nom de colonnes ana.les, qui sont
ment dans la cavité pelvie n no (figure 5.38). ré unies en bas pa r des replis en croissa nt appelés
les valvules anales. Au-dessus de chaque valvule
se lrouve une dépression appelée sinus anal. Les
Rectum valvules anales forment ensemble un cercle s,tr
Le rectum est en conlinuHé : la circonférence d u canal a nal à u no localisalion 413

Copynghted matenal
 Pelvis et périnée

COion Sôgrnoioo

---F--~1-- Rectum

Sphincter externe
Muscle puborecial _ _....:,.,,..,, de l'anus

A Rectum

llioooccyg;lltl -------...,e
r--1¼----,:..:....- Colonne anale
Élévaieur ---.__
de r anus
{
Puboroctal ~ ,
, ,lr-!1---:,:'--:--- Sinus anal

Sphincter interne de fanus - - - - - - -~' i-,~ \,

(muscte Rsse) ~

Ligne pectinée - ------'',----,--..;) Pro1o.nd

Sphincter externe
Superllciel de l'anus (musde
Ligne anocutanée
(• blanche ")
- -- - -C,.----=---=-~ J
~ Sous-cutané
squelettique)

B
~~->~ n~~=
Pecten anal Orifice anaJ

Figure 5·..38. Rectum et canal anal. A. Os toxal gauche enlevé. a. Section longttudlnale.

414

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 Anatomie régionale • Pelvis

En clinique

Carcinome d u côlon et d u rectum ■ la présence ou l'absence de dissémination

Le carcinome du côlon et du rectum (colorectum) est lymphatique;
une maladie commune et létale. Les récents progrês ■ la présence ou l'absence de métastases
en chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie ont S)l5tèmiques.
seulement légèrement amélioré les taux de survie à
Étant donné la position du côlon et du rectum
5 ans.
dans la cavité abdominopelvienne et la proximité
Le comportement biologique des tumeurs du
d'autres organes, il est extrêmement important
côlon et du rectum est relativement prévisible.
d'évaluer précisément le stade des tumeurs
La plupart des tumeurs se développent à partir
colorectales : par exemple, une wmeur dans le
de polypes bénins, parmi lesquels quelques-uns
pelvis peut envahir l'utérus ou la vessie. Déterminer
subissent une transformation maligne. Le pronostic
si une extension s'est produite ou non peut être
est globalement en rapport avec :
apprécié par l'échographie, la tomodensitométrie et
■ le degré de pénétration de la tumeur à trave~ l'imagerie par résonance magnétique.
la paroi intestinale;

nommée la ligne pectinée. qui marque la posit ion

Al1ère iliaque externe
approxin1alive de la membrane anococr:ygie nne.
■ Au-dessous de 1 ,, ligne pectiné,:, se trouve une Uretère Artèl1! l&aque commune

zone de 1ransilion connue comme le pecten anal, Artê!e iliaque ln1eme

qui est tapissé par lLll é pithélium squameux slra-
lifié non ké ralinisé. Lo pecten anal se termine
en bas nu niveau de la ligne anoculanée (« ligne
blanche »), ou bien à l'endroit où le revêtement du
caiial a nol devient de la vra ie peau.

Appareil urinaire
Les parlîes pelviennes do l'appareil urinaire sont les
parties terminales des uretères. la vessie el la partie
proxim.alc do l'urètre (figure 5.39).

Uret ères
Los uretères entrent dans la cavité pelvienne à parlir
Vessie Vide
de l'abdomen en lraversanl l'ouverture supérieure
du pelvis. De chaque côté. l'uretère croise l'ouver-
ture supérieure du pelvis el pénètre dans la cavité
pelvienne en ovonl de la bifurcation de l'artère ilia-
que commune. A ' partir de là. il poursuit son trajet
le long de la paroi pelvienne el du plancher pour
rejoindre la base de la vessie.
Figure 5.39. Parties pelviennes de 1,appareil urinaire.
Dons le pelvis. l'uretère est croisé par :
• le conduit déférent chez l'homme:
■ l'artère utérine c hez la fecnn1e. dans la cavilé pelvienne. pleine elle se développe
dans l'abdomen.
Vessie La vessie vide esl eo fomie de pyramide à
La vessie est l'élé ment le plus antérieur des viscères trois côtés qui n basculé pour reposer sur l'un de
pelviens. Alors que. vide. eUe est e ntièrement située ses bords (figure 5.40A). l':ll e a un somme t, un e 415

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 Pelvis et périnée

supürieu rs de la base, el l'urètre la draine en bas

à partir de l'angle inférieur de la base. À l'inlé·
Trigone
rieur. la muqueuse la pissant la base de la vessie
Base est lisse el rermemenl altacbée à la couche mus•
Face tupérieure culaire lisse sous-jace nte - à la différence du
Ligament
ombilical
médian
\ reste de la vessie, 0(1 la muqueuse es t plissée et
peu adhéren te à la paroi. La surface triangulaire
lisse entre les orifices des uretères et de l'u:rètre
1,.. à l'intérieur de la vessie est appelée le trigone
Sommet - ..,_ (figure 5.408).
■ Les faces inférolatérales de la vessie sonl comme
façes LL-o-.,.- dans un berceau entre les muscles élévaleurs
Jnfêrolatérales -~ - - - -
de l'anus du diaphragme pelvien el les muscles
UJètre obtura leurs internes voisins, au-dessus de I' inser•
A
lion du diaphragme pelvien. La face supérieure
Uretères est légèrement eo dôme quand la vessie est vide;
ell e se développe en ballon vers le haul lorsque la
Orifices des uretères vessie se remplit.

Col de la vessie
Le col de la vessie entoure l'origine de l'urètre i1
l'union des faces inférolatérales el de la base.
Le col est la partie la plus basse de la vessie et
aussi la partie la plus• fixe». li est ancré dans celte
posilion par une paire de cordons fibromusculaires
Trigone résistants. qu i unissent le col et la partie pelvienne
de l'urètre à la parlie posléro-inférieure de chacun
Orifice inteme d11s pubis :
B de rurètre
• chez la fetnme. ces cordons fibromusculaires
Figure 5.40. Vessie, A. Vue supèrolatérale. 1 . Trigone. sont appelés ligaments pubovésicaux [figure
Vue antérieure avec la partie antérieure de la vessie enlevée. 5.41A). Ensemble avec la membrane du périnée
et les muscles associés, les muscles élévateurs de
l'anus. el les os du pubis. ces ligaments aident à
soutenir la vessie;
■ chez l'homme. la paire de cordons fibromus-
culaires est connue sous le nom de ligaments
base, une face supérieure el deux faces inféro• puboprostatiques parce qu'ils s'unissent avec la
latérales. capstùe fibreuse de la prostate, quj entoure le col
de lo vessie el ln partie voisine de l'urètre [figure
■ Le somn1el de la vessie est directement en regard
5.41 BJ.
du bau t de la symphyse pub ienne: une structure
connue comme le ligament ombiUcal médian (un Bien que la vessie soit considérée comme élanl
reste embryologique de l'ouraque qui contribue à pelvienne chez l'adtùte, el le a llll8 posilion plus
la formation de ln vessie] la prolonge depuis son ha ute chez les enfants. A la naissance. la vessie est
sommet jusqu'à l'ombilic de la paroi abdomù1ale presque oalièremenl abdomù1ale; l'urètre débute
antérieure. approxin1ativomenl au bord supérieur de la sym•
■ La base de la vess ie esl en forme de triangle ren• physe pubioaae. ;\ vcc l'âgo. la vessie descend
versé et regarde en bas el en arrière. Les detLx jusqu'après la puberté, où elle atteint sa position
4 16 u"retères pénètren t la vessie à chacu n des angles ad ulte.

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 Anatomie régionale • Pelvis
''

périnée, où il traverse l'espace profond du périnée

el la membrane d u pé rinée avai, t de s'ouvrir dans le
vestibule, quj est sit ué entre les petites lèvres (figure
5.44A).
L'orifice urétral est antérieur à l'orifice vaginal
dans le vestibu le. La face inférieure de l'urètre est
adl1érente à la face antérieure du vagin. Deux petites
glandes muqueuses para-urétrales (les glandes de
Skene) sont associées à la partie terminale de l'urè-
tre. Chacu ne se draine par un canal qui s'ouvre a u
bord latéral de l"orifice externe de l'urètre.

Chez l 'homme
Chez l'homme, l'urèlrn est long, envu·on 20 cm. el décrit
deu,x courbes au cow·s de son lrajet (figure 5.4.4B).
Commençant à la base fie la vessie el traversant vers
A Ouverture pour le vagin
dans l'espace profond le bas la prostate, U passe à travers l'espace profond du
du pénnée et ta périnée el la membrane du périnée, e t pénètre inuué-
membrane du pélinée
d iatemenl dans la racine du pé1üs. Lorsque l'urètre sort
de l'espace profond du périn~. il se courbe en avant
pot,r se d iriger ventralement clans la racine du pénis.
Quand le pé nis est llasque. l'urètre décrit une autre
cotu-be. vers le bas cett.e fois. en passant de la racine au
corps du pénis. Durant l"érection, la courbul'e entre la
racine el le corps d u pénis disparait.
L' urètre est divisé chez l'homme en plusie urs par-
ties : préprostalique, 1, rostatique, me,nbraneux e t
spougieux.

Partie préprostalique
Ugamenl La parlie préprostatique d e l'urètre fait environ l cm
plA>op,ostatique de long, s'étend de la bnse d e la vessie à la prostate,
B Prostate e t est en rnpport nvcc un manchon de fibres mus-
cu laires li.s scs (le sphincter interne de l' urètre). La
Rgure SA1 . Ligaments quf amarrent le col de la vessie
et la partie pelvienne de l'urètre aux os coxaux. A. Chez la contrac:tion de ce sph incter évite l'éjacu la tion ré tro-
femme. 8. Chez l'homme. grade du spem1e do ns la vessie.

Parlie prostatique
La partie prostatique de l'u rètre (figure S.44C) est
longue d e :J- 4 cm cl est entourée par la prostate.
Oaos c:elle région , la lumière de l' urètre est marquée
Urètre par un pli longitudina l médian de la muqueuse (la
L'urètre com mence li la base de ln vessie e t se ter- crét.e urétrale). La dépression de chaque côté de la
mine pnr son ouverture à l'extérieur dans le périnée. crête est le si.nus urétral ; les canaux de la prostate
Le trajet Sllivi par l'urètre diffère sign ificati vement s'ouvreJJt dans ces deux si nus.
chez la femme et chez rnon1me. À mi-lo ngu eur de son Lrajet, la c rête urétra l,~
s'élarg.it pour former une sorte d'élévnlion circ ulafre
Chez la femme (le colliculus séminal), Ch ez l'homme, le collic ulus
Chez la femme. 1·urèlre esl court, e nvi ron 4 ç m de séminu/ e~t utilisé pour déterminer ln position de la
long. li décrit lUl trajet légêremeot curvil igoe en y /onde prostotiqu1.1 lors de lo rése<;tion Lmnsurétrale
0 lraversnnt ve rs le bas le planc her pelvie n jusqu'au do lo prosta/1). 4 17

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 Pelvis et périnée

En clinique •

Cancer vésical tumorale d' autres structures de la cavité pelvienne

Le cancer vésical (figure 5.42) est la plus fréq uente peut causer divers symptômes,
tumeur des voies urinaires et est habituellement une
Pelvis rénal
maladie qui apparait entre l'àge de 60 et 80 ans, bien
qu'il y ait une tendance croissante chez des patients
plus jeunes.
Approximativement un tiers des tumeurs de la
vessie sont multifocales; heureusement. deux tiers
sont des tumeurs superficielles et accessibles à des
•
traitements locaux.
Les tumeurs vésicales peuvent s'étendre au
travers de la paroi vésicale et envahir les structures
locales, incluant le rectum. l'utérus (chez la femme),
et les parois latérales de la cavité pelvienne.
L'envahissement prostatique n'est pas rare chez
l'homme. La maladie s'étend à part.Ir des nœuds
lymphatiques iliaques internes. Un envahissement
métastatique à distance Incluant les poumons est
rare.
Le traitement des tumeurs à un stade précoce
comporte la résection locale avec conservation de la
vessie. Des tumeurs diffuses peuvent être traitées par
chimiothérapie locale ; des tumeurs plus extensives
peuvent requérir une chirurgie radicale avec ablation
de la vessie et, chez l'homme, exérèse de la prostate.
De volumineuses tumeurs de vessie peuvent Petite tumeur Vessie
entrainer des complications. comportant
Figure 5.42. Urographie intraveineuse montrant une
l'envahissement et l'obstruction des uretères. petite tumeur dans la paro1 de la \lesste.
L'obstruction urétérale peut alors bloquer les reins
et induire une Insuffisance rénale. Enfin, l'invasion

Une petite poche borgne - l'utricule prosl.a lique

(considéré comme étant rbomologue de l'utérus
el d1ez la femme, esl entouré par le muscle sque letti-
que du sphincter ext.e rne de l'urelre.
1
chez la femme) - s'ouvre au centre du colliculus
séminal. De chaque côté de l'u lr icule prostatique se Urètre spongieux
trouve l'orifice du conduit éjaculateur de l'appareil L'urèlre spongie ux est en touré de Llssu é rec We (le
de reproduction masculin. Ainsi. la connexion entre corps spongieux) du pénis. U est plus volumineux à
les voies urinaires et de la reproduclion se fait dans la base du pénis, où iJ forme le bulbe, et à nouveau à
la partie proslalique de l'urètre cl1ez l'honune. l'extrémité du pénis, où il forn1e la fosse naviculaire
(llgure 5.44.B). Les deux glandes bulbo-urétrales de
Partie membraneuse l'espace profond du périntl" sont des r,arlles de l'ap-
La partie membraneuse de l'urètre est étroite et traverse par1,ll masculin de la rer,rocluclion e t s' ouvrErnl dans
l'espace profond du périnée (figure 5.44B). Durant son le bulbe de l' urètre spongieux. L'orifice externe de
418 pas.5<1ge au Lravers de çnt espace, l'urètre, cbe-L. l'homme l'usè tre est la fente sagilla le de l'extrémité d u pénis. 0

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 Anatomie régionale • Pelvis

En clinique

calculs vésicaux dans la vessie. Cette urine peut s'infecter et modifier

Chez certains patients, de petits calculs (pierres) se le pH de l'urine, favorisant une précipitation
forment dans les reins. Ceux-ci peuvent descendre supplémentaire de sels insolubles.
dans les uretères, provoquant une obstruction S'ils sont suffisamment petits, les calculs peuvent
urétérale, et dans la vessie (figure 5.43), où des sels être retirés par une voie transurétrale en utilisant
Insolubles précipitent en plus sur ces calculs pour des instruments spéciaux. Si les calculs sont trop
former de plus volumineux calculs. Souvent, ces gros, Il peut être nécessaire de faire une incision
patients développent (ou ont déjà) des problèmes suprapubienne et de pénétrer dans la vessie par voie
de vidange vésicale, qui laissent un résidu urinaire rétropéritonéale pour les retirer.

Galiœs dilatés Uretère obstrué Rein gauche vidé

1 1

Calcul C..lcul

Figure 5.43. Urographie Intraveineuse montrant un calcul vésical dam la partie toute 1nférieure de l'uretère.
A. Contrôle. a. Postmictionnelle.

0 4 19

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 Pelvis et périnée

Urètre
Vessie
Sphincter eX1eme de l'urètre

Glande para-urétrale (glande de Skene)

Orifice externe do l'urè1re - - - - - '

- Ouve-rture pour Se vagin dans l'espace pro,ond
A Condutt de la glande de Skene du périnée et ta membrane du périnée

Vessa
1. Partie prépro,51atique de l'urètre
Sphincter interne de l'urêtre
(1!1\Jscle tisse)

Prostate - - - - - - + 2. Part.le prostatique de l'urètre

Sphinccer externe de l'urètre

(1!1\Jscle squeleWque)
---::::;::::i;;;;;;;;;:;:;;;;;~ Espace profond du périnée
Membr.ne du périnée
Glande et condui1bu!bo-urêtraux
2e courbure quand
le pénis est Nasque
3. Partie membraneuse de l'urâlre
Péni s - - -1
1ro courbure

4. Partie spongieuse da l'umtre

B ' - - - Orifice eneme de l'urètre

Ffgu,. 5.44. Urètto. A. Chez lo fe.mme. 8 . Chez l'homme.

420

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 Anatomie régionale • Pelvis

Sinus ucettaux
Sphincler lnteme de ruretre
(muscle IISS<l) Crête urêtra!e

ProsJate
Colllculus séminal

Ulricule p,os1~tique

- ,1-- Stroma frbromusculaire

(m<Jscle fisse et tissu
Orifices des CoodultS fibfeuxde sou1len)
des éléments 9.l~ndulafres
de la pros1ate
f
Orifices des conduhs
éjaculateurs

---,! - - -Espace profond du périnée

Ll;.~::;:::;::::j___Membrane du périnée
Sphincter externe de l'urètre
C (muscle squelettique)

Fig..-. 5.44, suite. Urètre. C. P•rtle prostatique de l'urètre chez l'homme.

En dinique

Infection véslca.le et disparaît sans complication. Chez les enfants

La· relativement courte longueur de l'urètre des de moins de 1 an, l'infection peut s'étendre de
femmes favorise l'infection vésicale. l'infection la vessie via les uretères jusqu'aux reins, où elle
des voies urinaires de la femme se présente peut provoque.r des lésions rénales et. finalement,
habituellement comme une Inflammation de la aboutir à l'insuffisance rénale. Un diagnostic et un
vessie (cystite). Dans la plupart des cas. l'infection traitement précoces sont nécessaires.
peut être contrôlée par des antibiotiques oraux

421

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 Pelvis et périnée

En clinique

Cathétérisme urétral • la parti e prostatique de l' urètre décri t une

Le cathétérisme urétral est souvent réalisé pour légère courbe vers l'avant lorsqu' il traverse la
drainer l'urine de l a vessie d'un patient lorsque ce g lande prostati que.
dernier est dans l'impossibilité d'avoir une miction.
Chez la femme, l'utilisation des cathéters et
L'utilisation des cathéters uri naires nécessite de
cystoscopes est beaucoup plus si mple car l'urètre
connaître l'anatomie, en fonction du sexe du pati ent.
est court et droit. L'uri ne peut donc être facilement
Chez l 'homme :
drainée d'une vessie d i stendue sans risque de rupture
• l'urètre spongieux est entouré par le tissu urétrale.
érectile du bulbe du pénis immédiatement Il est parfois i mpossible de passer quelque forme
au-dessous de l'espace profond du périnée. d'instrument que ce soit à travers l 'urètre pour
La paroi de ce court segment de l' urètre est drainer la vessie, habituellement parce qu'i l y a
relativement fine et forme un angle vers un rétrécissement de l'urètre ou une hypertrophie
le haut pour traverser l'espace profond du prostatique. Dans de tels cas. une échographie du
périnée; à ce n iveau, l 'urètre est exposé à des bas abdomen montrera une vessie pleine (figure
lésions i atrogènes, particulièrement durant 5.45) derrière la paroi abdominale antérieure. Un
une cystoscopi e; cathéter suspubien peut être i nséré dans la vessie
• la partie membraneuse de l'urètre se dirige avec un traumatisme minime par une petite Incision
vers le haut lorsqu'il traverse l 'espace profond sous anesthésie l0<ale.
du périnée ;

Vess,e

f",gure 5.45. ~chographie montrant la vessie. A. Vessie p-leine. ■. Vess.ie après miction.

g
N
422 Q

Copynghted matenal
 Anatomie régionale • Pelvis

Appareil de la reproductio n jusque dans le scrotum. l..e cordon spermatique est

comn1e un câble de con nexion entre le sac intrascro-
Chez l'homme ta l el la paroi abdominale.
L'nppareil de la reprod uc lion de l'homme a des é lé- Les faces la térales el antérieure des testicules
men ts dans l',1bdornen, le pe lvis el le périnée (figure sont recouvertes par un sac p6riton6al fermé (la
5.46AJ. Les principaux éléments sont , de chaque \'élginale) , qui est à l 'orig.i nc en conlinu itfl nvcr. la
côté, un testic ule. un é pididyme, un condu it déférrml c.ivilé abdominale. Norma lemcnl. après la descente
et un c;ondu il éjacu luleu r. el sur la ligne n,érl iano. testicu laire, la commun ica tion se ferme, laissaJ1t u n
l'llrêtre et le pénis. En plus. trois types de glandes résidu fibreux,
occossoires sont annexés à cet appareil : Chaque testic ule {6gure 5.46B) esl composé de
tu bules séminifères el de tissu in terstitiel entourés
• u ne p rosta te:
d'une épaisse capsule lïbreuse (l'albuginée). Les
■ u ne pa irn de vésic ules séminales:
spernialozoïdes sont produits par les tubu les sém i•
• 1u1e paire de glandes blllbo-urétrales.
nifères. l..es 400 à 600 tubules très torsadés se mod i•
l..a cornposilion de l'appareil de la ni1>roduction fient à leu:rs exlTé111ilés pour deve11ir les tubes droits.
de l'ho mn1e esl fondée s ur llllC série do canaux el de q ui se conn ectent à un e ch.ambre de recueil (le relo
tubu les. l..a disposiliou do ses d ifférentes parties el tcstisl. siluéc dans u n coin d e tissu fibreux allongé.
$On union à lo voio urinaire sont en ra pport uvcc son épais, orienté vcrlicale me nl (le mcdiaslinum lesti),
développeme nt embryologique. e l sa projetant depuis la capsu le vers la par1ie pos-
térieure de la gonade. Approx imati vement 12 à 20
Testicules dllclules efférents uaisscn l de l'ext:rémilé su périeure
Les testicules se clévoloppenl à l'origine ha ut sur la du re le lest is, traverse ni la c;.1psu le ç l s" c;onrlr~:te n1
paro i postérieure de l'abdomen puis descendenl. à l'épididyme.
n orm.a lemenl avant la naissance, à travers le canal
ingu inal de la paroi anlériuurc de l'a bdomen el dans Épididyme
le scroltim du péri née. Durant celle descen te. los L'épidi dyme est u n canal long c l unique, torsadé,
leslicules en traînent avec eux le urs vaisseaux, lym- qui ch emi ne le long du bord poslérolaléra l du les·
p hatiques cl nerfs, a ussi b ien que leurs principaux lieu.le (figure 5.46B), 11 comporte deux é lémen ts
canaux de drai nage. les conduils déférents (vas defe• distinc ts :
rens). l,o drainage lympha tique des leslicuJcs se fait
donc vers les nœucls lymphatiques para-aorliques • les cluctules efférents, qu i forment au pôle s upé-
da ns l'abdomen. el non vers les nœuds ly mphati• rieu r du leslicule llll élément p lus massif e l
ques iugu inaux ou pelviens. contourné, la tête de l'épid.idyme :
Chaq ue toslicu lu, de formo ellipsoïdale, est • le vrai épididyme, qu i est un canal nniquc, long el
e nfermé au fond d'un sac musculofasc ial, qu i s'éti re torsadé. tians lciquel les ductu lcs cffére nls se drni-
en conti nu d epuis lo 1iaroi ubdomi nale ,111téricu re nonl tous. e t qu i se continuo vers le bas, lo long

En clinique

Tumeurs testiculaires diagnostic peut ètre fait en utilisant les ultrasons.

Les tumeurs du testicule représentent un faible Une simple échographie peut préciser l'extension
pourcentage des tumeurs mal ignes de l'homme. locale de la tumeur. habituellement à un stade
Cependant, elles surviennent généralement chet précoce.
de jeunes patients (entre 20 et 40 ans). Quand elles L'ablation chirurgicale du testicule cancéreux est
sont diagnostiquées à un stade précoce, la plupart so uvent réalisée par voie inguinale. Le testicule n'est
de ces tumeurs sont curables par la chirurgie et la habituellement pas enlevé par incision scrotale, car
chimiothérapie. il y a un risque d'essaimer des cellules tumorales
Le d iagnostic précoce de tumeur testiculaire est dans le tissu cellulaire sous-cutané du scrotum, dont
extrêmement important. Des masses anormales le drainage lymphatique est différent de celui du
peuvent être détectées par la palpation. Le testicule.
423

Copynghted material
 Pelvis et périnée

Uretère

Artère Iliaque externe

Artère
éj)igastrique ----,\\\
Inférieure

Anneau inguinal -:V

profond

Canal inguinal

Conduit déférent --.:.:...~

-'---7~:s;:-'--:-:;-Jr- duAmpouJe
conduit
Anneau Inguinal -....:.; déférent
supertlciel
..,..J,_____;___.p.c_ V6slcule Hmlnale
-,,-------:,..:;'-----,9,-'----,.,.~'- Conduits éjaculateurs

Glande bulbo-urêlrale dans

l'espace profond du périnée

Conduit déférent --f--c-i'-Ffi-

Sac museulolascial - +:'rlf:1'11;-·~•• .•- l l . - - - Tôle de l'épididyme
ù.e---- Corps de l'êpldldyme
-i'~- - - Testicule
.;;.;'-- - Queue de l'épi<lldyme
ligament scrotal=gubernaculum testis

Vaginale
A

FlgUNI 5.46. Appareil de la r epr oduction de l'homme, A. Vue globale.

424

Copynghted matenal
 Anatomie régionale • Pelvis

Ligament résiduel - - - -
du processus vaginal

Tête de l'épididyme

TubuJe séminifère
,,..__J 1 ,

,= ""7~ 'a---~ - - - Rate teslis dans

le médiastinum testi
l...::;t- - Corps de l'épididyme

.,.---. Queue de l'êpkjidyme

FlVUN SM, sulbt. Appareil de la reproduction de l' homme. 1 . Testicule et structures environnantes.

du bord postérolaléraJ du testicule , par le corps

de l'épididyme el s'élargit au pôle inférieur du
En clinique
teslicu le pour former la queue de l'épididyme.
Vasectomie
Durant leur passage dans l'épididy,ne, les spem1ato-
zoïdes acquièrent la capacité de se mouvoir et de ferti- Le conduit déférent transporte les spermatozoïdes
depuis la queue de l'épididyme située dans le
liser un œuf. L'épididyme peul aussi emmagasiner les
scrotum jusqu'au conduit éjaculateur situé dans
spem1alozoïdes jusqu'à l'éjaculation. La terminaison de
la cavité pelvienne. Ou fait de son épaisse paroi
l'épididyme est en continuité avec le conduit déférenL
musculaire lisse, li peut être aisément palpé
dans le cordon spermatique entre le testicule et
Conduit déférent l'anneau inguinal superficie l. De même, pouvant
Le condu.il déférent est un long conduit muscu- être atteint au travers de la peau et du fascia
laire qui transporte les sperma tozoïdes de la que ue superficiel, il est accessible â la d issection et à la
de l'é pididyme située dans le scrotum jusqu'a ux s~lon chirurgicales. Quand celle-ci est réalisée
condu its éjaculateurs situés dans la cavité pelvienne bilatéralement (vasectomie), le patient est rendu
{figure 5.46A). Élément d u cord on spermatique, il stérile. Cette méthode est utilisable pour la
monte dans le scrotum puis traverse le canal ingui- contraception masculine.
nal de la paroi abdominale antérieure. 425

Copynghted matenal
 Pelvis et périnée

Après avoir franc hi l'anneau ingu inal profond. ci re en bas et e n dedans su r la buse de la vess ie . en
le condu it déférent se courbe médialemen t a utour avant du rectum . presque jusq tùi ln ligne média ne .
du côté latérlLI de l'artère é pigastrique in férieure, où il est rejoi nl par le cond uil clc la vésicu le sémi-
pu is croise 1·ar1ère i liaque externe et la veiue il.inque nale pou r former le condu it éjacttlalcu r.
extern e a u niveau cle l'ou verture supérieu re d u pel · Enlro l'uretère et le cond uit éj11cu la teur. lc condu it
vis pour µénélrar dnns ln c:av-it~ pE-il vJ<m ne. dé férP,nt sèlil rgil pour former l'a mpoule d u conclu il
Le condu it descend mêdiijle men t s ur la paro i pel- dé férent. Les t.ondu ils éjacu la teurs p6nè tren t à
vien.ne. profond par ra ppur l au péritoi11e1. pu is croise Lràve rs la gl(111de proslo lique pou r gagnor l'urè tre
l'uretère on arrière de lo vessie. Il conlinuc à desceu• pros latiq uo.

En clinique

Prostate, problèmes cliniques phosphatases acides et de l'antigène spécifique de la

le cancer de la prrutate est un des cancers le prostate (prostate-specific antigen (PSAI). À l'examen
plus communément diagnostiqué chez l'homme, rectal, la tumeur prostatique est perçue dure
et souvent â un stade avancé de la maladie lors comme du • roc•· Le diagnostic est habituellement
du premier examen. Le cancer de la prostate fait en obtenant un certain nombre de biopsies
se développe typiquement dans les régions de la prostate. L'échographie est utilisée durant la
périphé riques de ta prostate et est relativement réalisation des biopsies pour visualiser la prostate
asymptomatique. Dans beaucoup de cas, il est dans le but de prendre des m~ures et pour le
diagnostiqué par le toucher rectal (TR) et par des positionnement de l'aiguille (figure 5.47).
tests sanguins, qui comprennent 1~ dosages des

Rectum Vésicule sêminale Rectum Pras1ate

Figure 5A7. Echographie transrectale d'une prostate dlniquement normale. A. Vue transversale. Les limites de la prostate
sont indlquêes par des flèches. B. Vue sagittale_ Vésicule séminale également visible.
(Suite)
"'
g
N
426 0

Copyrrghted materral
 Anatomie régionale • Pelvis

En clinique (suite)

L'hypertrophie bénigne de la prostate est une patients. Avec le temps, la vessie s'hypertrophie en
maladie de la prostate qui survient avec l'âge chez réponse à l'obstacle à l'évacuation urinaire. Chez
la plupart des hommes. Elle concerne les régions quelques patients, l'obstruction devient si sévère
les plus centrales de la prostate. qui grossissent que l'urine ne pe ut plus passer, et un cathétérisme
progressivement. La prostate est perçue comme transurêtral o u suspubien est nêcessaire. Bien
volumineuse au toucher rectal. Enfermé dans la qu'étant une maladie bénigne, l'hypertrophie
partie ta plus centrale de la prostate hypertrophiée, bénigne de la prostate peut avoir un effet marqué
l'urètre est comprimé, créant un obstacle à sur la vie quotidienne de beaucoup de pat ients
l'évacuation de l'urine chez un certain nombre de (figure 5.48).

Symphyse pubienne Zoo• périphènque Zone œntrale SY"'4)hyse pubienne Zone périphérique
1 ~ - - de la prostate de ta prostate de la prostate

Cancer Muscle obturateur interne Rectum Muscle obturateur interne

FlguN 5.48. Imagerie axiale par résonance magnétique en T2 de problèmes prostatiques. A. Un petit cancer prostatique
dans la zone périphérique d'une prostate de taille normale. 8. Hypertrophie bénigne de la prostate.

Vésicule séminale Prostate

Chacune des vésicules séminales est une gla nde La prostat.e est une structure impaire annexe de l'ap·
a nnexe de l'appa reil clr. la rcprorlur.tion masr.u lin pareil ,lii ln reprodur.lion masculin qu i entoure l"urè tre
qui se dévelo 11pe com me lU1 d iverticu le tubu la ire dru1s la cavité pelvienne (figure 5.46A). El le se situe
borgne à partir du condui t déférent (Agure 5.46A). imméd iatement au-dessous de la vessie, e n a rrière de
Lo tubo est coutou rné avec de nombroux d iverticu• lu symphyse pubieone. el en avru, t du rectum.
les en formi, de poch e. r,I est onca ps ulé dn ns du Lissu 1.1 prosta te esl en fo rme de cône arrond i ren versé,
fibreux pou r fonner l lllC structure a llongée située avec une grande base, qu i est e n conUnu ilé en haut
entre la vessie el le rectu m. La glande est immédia• avec lo col de la vessie. ot un sommet rétréci. qu i
temont en dehors du cond uit déférent el su it le tTajet ropose vers le bas sur le plancher pe lvie n. Les faces
de ce clern ic r à la base de la vessie. inférololéralcs de la p roslate sonl a u conlacl des
Le cond uit do la vésic ule séminale s'u nit a u muscles élévateurs de l"anus qu i fonnen l cntro eux
cond ui1 d éféren t pour former le conduit éjaculateur. un berceau pou r la prostate.
Les sécrétions des vésicu les sémi na les cont ribuent La pros toto se développe sous forme de 30 à 40
s ignificallvement a u volume de l'éjacu lai (sperme). complexes gla nd ula ires ind ivid uels. qu i grandissent 427

Copynghted matenal
 Pelvis et périn ée

ù partir de l'épiLhêJiurn de l'urbt re dons l'épaisseu r ne use de l'LLrèlre el se trouvent au sein des fibres du
de la 1>aroi ovois ina ntt, de l'urètre. Ensemble, ces s'])hinc ter externe d e l'urètre . Le condu it de chaque
glandes épa ississent la paroi de l'urètre pour former glande !.-averse en bas et en dedans la membrane
la prostnle. Cependan t. inrlividuellerr,ent. chaque du périnée. pour s'ouvrir dans le b ulbe de l'urètre
glAnde conserve son 11ropre conclu.il. qui s'ouvre s pongie ux â la racine du pénis.
indépondammr,nt dans les s in us prostatiques s ur la Avec de petites glandes réparties Lout le long
parlîe postérieure de la h,mière urétrale. de l'urètre spongietLX, les glandes bul bo-w·étra les
Les séc:rélions de la prostate e l les sécrétions des contribuent à la lubrification de l'urètre et à la sécré-
vésicu les sémi nales contribue nt e nsemble à la for- Uon prééjac,ilaloire du pénis.
mation du sperme duran t l'éjacu la tion.
Les condu its éjacu lateurs trave,·senl presque ver-
licalemenl la pa,·tie postérieure rie la prnslale, se Chez la femme
dirigea nl en uvnnt et en bus pou r s'ouvr-i r dan~
".i l'u-rè- L'apparei.l de la rep,·oduclic,n de lu J'e nune esl essen-
lre prostatique. LielJemeot cootenu dans la cavité pelvienne et le
périnée. bien que, pondonl la grossesse, l'u térus se
développe dans l'abdomen. l.es principaux éléments
Glandes bulbo-urétrales de l'appareil sonl :
Les glandes bu.lbo•urélra.les (voir figure 5.46A), uue
de chaque côté. sont d o pctitos glandes muqueuses • un ovnire de c;baque côté ;
ou ronne de petit pois situ ées dans l'espace profond • un utérus. ltn vagin c l le c litoris sur la ligne
du périnée. Elles sont la térales à la partie membru- méd iane [figure 5.49).

Trompe u1érine - --r

Anneau Inguinal --; '• ligament de l'ovaire
profond ·t.•..:

. / - - -Utérus

de l'utorus

Anneau 1oguinal- - - -
superliciel

'k~, - - - G1anoe vestibulaire

majeure

Gland do ClitC<iS _ _,,.

Figure 5A9. Appareil de la reproduction de la femme.

428

Copynghted matenal
 Anatomie régionale • Pelvis

De plus, une paire de glandes accessoires (les ttssu fibreux associé aux grandes lèvrtis du périnée.
glandes vestibulaires majeures) est associée à cet Le ligament propre de l'ovaire et le liga ment rond
appareil, de l'utérus sont des resl.~s du gubernaculum, qui
rel ie la gonode aux bourrelets labioscrotaux ch1,z
Ovai res l'embryon.
Comme les testicules c:hez l'homme, les ovaires se
développent haut sur la paroi postérieure de l'abdo- Utérus
l men puis descendent avant la naissance, entrainant
avec eux leurs va isseaux, ly1nphatiques el nerfs. A la
L'utérus est un organe à paroi muscu laire épa isse,
sur la ligne médiane entre la vessie et le rectum (voir
différenc() des testicules. les ovaires ne migrent pas figu re 5.50) . li comporte un ~orps et un r:<,I, et s·unit
à travers le r,anol ingu inal vers le périnée, majs s'a r- en bas au vagin (figure 5.52}. En haut. les trompes
rêtent rt,pidement el pren nent position sur la 1>a roi ulérintls se projeltenl latérolemen l à µa rtir de l'u té·
latérale de la cavité pelvienne (figure 5.50). rus. cl s'ouvren t dans la cavité péritonéale immédia-
Les ovaires sont le lieu de production des œ ufs tement adjacenlo aux ovairos.
(oogcnèse), Les œufs à maturité sont ovulés dans la Lo corps de l'utérus est aplali d'avant en arrière
cavité péritonéale et nom1alemcn l dirigés vers les el présente, au-dessus du niveau d'origine des trom-
orifices voisins des trompes utérines par les cils des pes utérines (figure 5.52). une extrémi té arrond ie (le
extrémités des trompes utérines. fond de l'u térus). La cavité d u corps de l'utérus est
Les ovaires reposent cont re la paroi pt1lvien nc uni: fente étroite, en vue l11téralc. et est en forme de
lutéra le juste au-dessous de l'ouverture supérieu re tri.ongl e inversé. en vu{! vunl rale. Chacu n ries ongles
du pelvis. Chacun des deux ovaires eu forme su périeu rs de la cavilé esl en conti nuité avec la
d'amande est long d'environ 3cm el est suspendu lumîère cfos tro mpes u lérines: l'ang1n inférieur est
pa r un mésentère (le mésovarium) à la face posté- en continuité avec le ca nal central du ~ol.
rieure d u ligament large, L'implantation du blaslocyte se fait normalement
dans le corps de l'utérus, Durant la grossesse, l'uté-
Ligament large rus se développe considérablen1enl en hau t dans
Le ligamen t large est un repli de péritoine, comme l'abdomen.
un drap, orienté dans w1 plan coronal qui s'étend de
la paroi latérale du pelvis jusqu'à l'utérus; il revêt à Trompes de l'utérus
son bord supérieur la trompe utérine (figure 5.50), La Les trompes de l'utérus s'étendenl de chaque côté
partie du ligament large située entre l'origine du méso- de l'extrémité supérieure du corps de l'utérus à la
variu1n el la trompe utéru1e est le mésosalpiruc, paroi latérale du pelvis. et sont enfermées dans le
Le péritoine du mésovarinm est solidement bord supérieur des mésosalpinx , portions des liga•
fixé à l'ovaire au niveau de son revêtement épi- menls larges, Comme les ovaires soul suspendus à
tbéüal. Les ovaires sont pos itionnés avec leu r ta face postérieure des ligru11enls larges, les trompes
grand axe dans un plan vertical. Les vaisseaux. utérines passen t au-dessus. et se ternlinent latérale-
les nerfs el les lyn1phatiques ovariens arrivent de ment par rapport aux ovaires,
dehors en dedans au pôle supérieur de l'ovaire Chaque trompe utérine a une lerrnina ison élargie
el sonl recouverts par un autre pli de péritoi ne en forme de cornet (l'înrundibulum), q ui se replie
qu'ils soulèven t. Ce pli avec les éléments qu'il autour du pôle supérieur et latéral de l'ovaire homo-
contient forme le ligament suspenseur de l'ovaire latéra l (figure 5.53). La limite de l'infundibu lum est
(ligament infun dibulo•ovarique ). bordée par de petits prolongements en for1ne de doigt
Le pôle inférjeur de l'ovaire est allacbé à un cor- appelés franges. La lllll1ière de la trompe de l'uté-
don de tissu fibromusculaire (le ligament propre de rus s'ouvre dans Ja cavité péritonéale à l'extrémilé
l'ovaire), qui se dirige médialement dans le bord d u rétrécie de l'infundibulum. En dedans de l'i nfu ndi-
mésovarium vers l'utérus. puis poursuit son tl'ajet en bulu m, la tronipe se dilate pour former l"an1poule,
avant el latéralement. formant le ligament rond de puis se rétréci t pour former lïslhn1e, avau l de s'unlr
l'utérus (figure 5.50), Le ligament rond de l'utérus avec le corps de l'utérus.
passe au-dessus de l'o uverture supérieure du pelvis Les franges de l'infund ibulum facilitent le recueil
pour atteindre l'anneau inguinal profond et, ensu ite. des ovules produits par les ovaires, La fécondation
parcourir le c,mal inguinal pour se term iner dans du se produit normalement dans l'ampou le. 429

Copynghted matenal
 Pelvis et p érinée

Vaisseau• ovariens

\
Canal lng,.,lnal - - 4

L1gamen1 P'Oll"'
de l'Qi/atre

Grande lèvre

Coupe sagittale du ligament large

Mésosalpin:x

Tromp$ ulérlne ~ . , , , _ _ ,~
""'' - ' t d - - Ovalre

~ ,- ' -- Mesovarium
ligament large
\

~ • _ - - Ureti!re

~ A r t è r e utérine

Figure S.50. Ovaires et ligament large,

g
N
430

Copyngh1ed matenal
 Anatomie régionale • Pelvis

En clinique

Cancer ovarien
Le cancer ovarien reste un des défis majeurs en
oncologie. Les ovaires contiennent de nombreux
types de cellules, qui peuvent t ous subir une
t ransformation maligne et nécessitent différent es
Imageries et protocoles thérapeutiques; finalement,
Ils ont des pronostics différents.
Les tumeurs ovariennes naissent le plus
communément de la surface épithéliale qui couvre
l'ovaire et est en continuité, par une zone de
t ransition brutale. avec le périto•ine du mésovarium.
De nombreux facteurs ont été incriminés dans le
développement des tumeurs ovariennes, y compris
de forts antécédents familiaux.
Le cancer ovarien peut survenir â tout âge, mais
plus typiquement il survient chez les femmes âgées.
Le cancer de l 'ovaire peut s'étendre par voie
sanguine et lymphatique, et fréquemment se
propager directement dans la cavité péritonéale.
Une telle extension directe dans la cavité péritonéale
permet le passage de cellules tumorales le long
des sillons paracoliques et au niveau du foie, Symphysê pubienne Vagin _J
d'où cette maladie peut aisément disséminer.
Figure 5.51. Image sagittale en résonance magnétique
Malheureusement, beaucoup de patientes consultent montrant un cancer ovarien.
tardivement avec des métastases et une maladie
diffuse (figure 5.51).

~ - - Orifice de la trompe utérine

En clinique
Fond
Imageri e ovarienne
Les ovaires peuvent être visualisés en utilisant les
ultrasons. Si la patiente boit suffisamment d'eau, la
vessie grossit et se remplit . Cette cavité emplie de
liquide fournit une excellente f enêtre acoustique, Trompe de l'utérus Corps
derrière laquelle l' utérus et les ovaires peuvent
être Identifiés par examen transabdominal
avec des ultrasons. Cette technique permet aux
obstétriciens et aux techniciens de voir un fœtus et
d'enregistrer sa croissance au cours de la grossesse.
Un examen transabdominal ne convient
pas pour certaines patientes; dans de tels cas.
une sonde peut être introduite dans le vagin,
permettant une visualisation rapprochée de Vagm - ...,_-
l'utérus, du contenu du cul.<fe-sac de Douglas, et
des ovaires. Les ovaires peuvent aussi être visualisés
g
N
par laparoscopie. Figure 5 .52. Utérus. Vue a:ntêrieure. les moitiés
antêrieures de l'utérus et du vagin ont été enlevées.
0 43 1

Copynghted matenal
 Pelvis et périnée

Latir.,I ~ - - - Oritiœ de la trompe

utérine
~ - Ovaire fnlundibulum

Postérieur

Médial
)- Ligamenl propre
de l'ovaire

Ligament rond
de l'utérus
7
ls1hme de la trompe
de l'utérus Fond dé l'utéfU$

Flgu"' 5.53 . Trompes de l"lltérus.

En clinique inférie ure du col s'appuie S l tr la partie supérieure

de la face postérieure du vagin. L'extrémité du col
Ligature des t rom pes élan l en forme de dôme, eUe fail sa.illie à l'inlérieur
Après l'ovul ation, l'ovule Infertile est capté par les du vagin, e l un cul-de-sac. ou fornix. est constitué
franges de la trompe utéri ne. l'ovule passe dans aulom des limites du col. là où il s'unit à la paroi
la t rompe utérine où i l est normalement fécondé vaginale (figure 5.54B). Le canal central tubulaire
dans l'ampoule. Le zygote commence alors son du col s'ouvre, au-dessous, en ostium externe, dans
développement et passe dans la cavité utérine où il la cavité vaginale el. a u-dessus, en ostiUlll inte rne,
s'implante dans la paro i utérine. dans la cavité u !érine.
Une méthode simple et efficace de contrôle
des naissances est la ligature chirurgicale (clip) des Vagin
trompes utéri nes, empêchant les spermatozoïdes Le vagin esl l'organe de la copulation de la femme.
d'atteindre l es ovul es. Cette si mple et courte c·esl un tube fibromusculaire qui s"étend depuis le
procédure est réalisée sous anesthésie générale. pérlnée jusque dans la. cavité pelvienne. en passant
Un petit laparoscope est introduit dans la cavité à travers le plancher pelvien (figure 5.56A). L'extré-
péritonéale et une i nstrumentation spéciale est m.ité interne du canal esl é largie pom former ltlle
uti lisée pour identifier les trompes.
région appelée la voûte vagina le.
La paroi antérieure du vagin est en rapport avec
la base de la vessie el l'urètre: en faH. l'urètre esl
Col incrus té dans. ou Fusionné à, la paroi antérieure du
Le col constitue la partie inférieure do l'utérus el est vagin.
en forme de gros cylindre cou rl uvcc un él roil cana l En arrière, le vagin esl principalem.e n l en rapport
au centre. Le corps do l'utérus esl normalement avec le rectltlll.
courbé en avant (anléfléch i sur lo col), nu-dessus de En bas, le vagin s'ouvre dans le vestibu le du péri-
lo face supérie1.trc de la vcssiP. vido (figure 5.54A). née immédiatement en arrière de l'orifice externe de
8
De plus. le col forme avec le vagin une angtùal.ion l'u rètre. De son ouverture externe (l'orifice du vagin), C

432 a ntérieure (anléverséJ, de telle façon que l"extrémité le vagin se dirige en haut el en a rrière 1• travers la "'
0

Copynghted material
 Anatomie régionale • Pelvis

En clinique

Carcinomes du co l et de l'utérus
Le carcinome du col (figure 5.55) et de l'utérus
est une maladie commune chez la femme. Le
diagnostic est fait à l'inspection, par la cytologie
Axe du vagin (examen des cellules cervicales), l'imagerie, la
biopsie et la dilatation avec curetage de l'utérus.
1 Le carcinome du col et de l'utérus peut être
Axe du t ra ité par résection locale, ablation de l'utérus
(hystérectomie) et chimiothérapie adjuvante. La
tumeur s'étend par voie lymphatique aux nœuds
lymphat ique.s iliaques internes et communs.

Are du col

Angle
d'antéfleldon

Angle d'antâverslon
A

Ostlum
interne

Fornix
postérieur

Flgurw 5.54.. Utérus et ••gin. A.. Angles d'antéflexlon et

d'antéversion. 8. Le col se projette dans le vagin.

Figure 5.55. Photo prise à travers un speculum

introduit dans le vagin et monttant un canc.e, du col de
me1nbrane du périnée et dans la cavité pelvienne, l'utérus. Voir figure 5.84E pour une vue du col normal.
où il est attaché par sa paroi antérieure à la limite
circulaire du col.
Le fornix du vagin est. un récessus formé e nlre Le cru1al vaginal est normalement collabé de telle
la lintile du col el la paroi vaginale. Selon la posi- façon que la paroi a11lérie ure esl e n contact avec la
tion, le fomix esl su bdivisé en un fomix postériem·, paroi postérieure. En uülisont un spéculum pour
un fornix antérieur el deux fornix latéraux (figu re ouvrir le canal vaginal, un praticien peut al>ser-
5.56A et voir figure 5.54) wir l'extrtimlté inférieur11 en <iûme du col. le.< Jornix 433

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 Anatomie régionale • Pelvis

Septum --Jf---::--=:.;.,~ =-'~ =--------...

rectovésical

Prostate

Fascia prostallqve ---= )

PlelCus veineux prOS1altque
B

Figure 5.57. Fascia pelvien, A. Chez la: f emme. B. Che:z l'homme.

0 435

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 Pelvis et périnée

Chez la femme que ovaire est appendu à la face postérieure du

ligament large par un 1nésovarium. qui est véritable-
Chez la femme. l'utérus se siLue entre la vessie el ment un rnpli du liga111enl large. Les artères utérines
le rect um. el les trompes utérines s'étendent de la croisent les uretères à la base des ligaments l.arges.
partie su périe ure de l'utérus aux parois latérales du Le ligament p,opre de l'ova ire et le liga me nt rond de
pelvis (figure 5.58A). En c:onséquenr:e. un c ul-dL~sac l'utérus son t inclus dans le ligament la rge.
vésico-ulérin peu p rofond se forme en avant ent,-e la Sur la ligne médiane, le péritoine descend su r la
vessie et l'ulén1s, el un cul-de-sac rech)•utérin pro· face postérie ure de l'ulén1s cl d u col ai nsi que sur
fond se forme e n arrière entre l'utérus e t le rectum. la paroi vaginale adjacente au fornix vaginal posté-
De plus. un vasle pli de péritoine. avec la Lrompe rieur. li se réfléch it ensuite su r les parois antérieure
u térine enfermée dans son bord supérieur (le liga• el latérales du rectum. Le profond r.uJ-de-sac péri-
men l large), est situé d e chaque côté de l'utérus, el lonéal formé entre Ja face antérieu re du rectum el
s'étend jusqu'aux parois pelviennes latérales. Cha· 1.es faces postérieures de l'utérus. du col el du vagin.

Pli recto-utérin

Ugamoot r0<1d - ~ . -- - - - .
oo l"utérus

Pli omblllcal latôral

C~de•sac recto-utérin

Pli omblticat médian

Cul-de-sac ves1co-uter1n
A g
N
436 0
Figure 5.58. Pérltoiru, du ,pelvis. A. Chez la femme.

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 Anatomie régionale • Pelvis

u,etè,e- -+-- - - - - - - - - - - -- - - - ;

Artère eplgastnque
tnlârie-ure

Pli ombilkal lalè1al - - --;;-

Petit p& ,ectovéslcal ----=.-)-------------.

IÎ
; .,
Pf1 ombilical mccbl- - -

Cul-de-sac
reclovés!cal

Fig..-. 5.58, suite. P~rltolne d u pelvis. 8 . Chez l'homme.

esl le c ul-de-sac recto-utérin. Une arête de périto ine

en forme de faucille (le p li recto-utérin) apparrut En clinique
de c haque côté près d o la base d u cul-do-sac recto-
Cul-de-sac recto-utérin
u lérin. Les plis recto-utérins recouvrent les liga-
Le cul-de•sac recto-ut érin (cul-de-sac de Douglas)
m en ts u lérosacra ux. qu i sont des condensations
est une région extrémement importante en clinique
du fasc ia pd vien s'étendant depuis le col ·jusqu 'aux
située entre le rectum et l' utérus. Quand la patiente
parois pelviennes postérolalérales. est en décubitus dorsal, le cul-de-sac recto-utérin est la
partie la p lus déclive de la cavité abdominopelvienne,
et est un lieu où se collectent typiquement les
Chez l'homme infections et liquides. Il est impossible de palper
Ch ez l'homme. le péritoine viscéral repose comme cette régio n par voie transabdominate, mais elle
un drap depuis le sommet de la vessie jusqu'aux peut être examinée par la palpat ion transvaginale
pôles supérieurs c!es vésicu les sé1nina les, puis se et t ransrectale. Si un abcès est suspecté, il peut étre
réfléchit s ur les faces antérieure et latérales du rec- drainé à travers le vagin ou le rectum sans nécessiter
tum (figure 5.588). Un cul-de-sac reclovésica l c s l une chirurgie transabdominale. 437
formé entre la vessie el le rectu m.
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 Pelvis et périnée

Nerfs pelvis en provena nce du plexus lombal [figure 5.59).

Les nerfs de ces plexus essentiellement somot iqucs
Plexus somatiques con tribuen t à l'innervation des membres inférieurs
et des muscles du pelvis et du périnée. Des ramea ux
Plexus sacra l et coccygien cu tanés innervent la peau du côté médial d u pied.
Les plexus sacral et coccygien sont situés sur la de la l'nce postérie LLre d u 1ne mbre inférieur. et de la
paroi postérola térale de la cavité pelvienne. e t se plus grande partie d u périnée.
trou vent géné ralemen t dans le plan e ntn, les mus-
cles et les vaisseaux sanguins. Ils sont formés pnr Plexus sacral
les rameaux venlraLLx de Sl à Co, avec uno conlri- Le plex11s sacral r,st formé de ch aque côté par les
bu tion sig11ificative de L4 e t L5. qui e ntrent clans le rameaux a ntérie ures de S1 il S4. et par le tronc

Tror,o tombos001al

Nert du mt.1scle pcriforme

Nor!s splanchniques
pelv.ens (parasympaihlques
de S2 à S4)

Nert pert0f8nl
cvtaoê
Neri cutnné
postérieur de - ~,-~ 'i,'-------:-'':-=-=z=---'-',;- --..,
la cuJSSC
Nert glutêal lnféneur -'t\-- +-----,Ç-~c,_- -- ~'l:c
1 - - - ' = - ~f - - PleX\IS
.... coccygien
Nerf obtu,ateur -'\;-_JI------ ~ ·
(du plwrus lombal)

Ne,t do l'obturateu,
ln1erne e1 du lomeau --',!,;:-'::...;.- -
supéoour
Nerfs
Nerf du carre anoocygiens
témorat el du jumeau - --=- :.1,
tnf6rleut
Nert pudendal - - - - '

Nerts pour '6 coccygien,

l'é!~veteur da l'anus e, !o sphmc1or
anaJ axterne

Figure 5.59. Plexus sacral et coccygien.

438

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 Anatomie régionale • Pelvis

lombosacra l (LA el L5) (figu re 5.60). Le plexus se Des rameaux commu nicants gris des ganglions du
forme sur la face antérieu re du muscle piriforme. q ui tronc sympathique rejoignent chaque branche anté-
est une prutle de la paroi pelvieru1e postérolatérale. rieure el lui apportent des fibres sympalnlques posl-
Les branches sacrales du p lexus émergent des fora. ganglionnaires destinées au x nerfs somatiques pour
mens sacraux antérieurs. et se dirigent latéralement la périphérie (figure 5.61 ). De plus, des nerfs viscé•
el en bas su r la paroi pelvie nne. Le tronc lombosa• raux spédaux (les nerf.~ splanchn iques pelviens)
craJ, co,1Slilué d'une partie du rameau a ,11érieur de naissant de S2 à S4 déliVTent des fibres p réganglion-
L4 et de tout le ra mea u antérieur de L5, su it un trajet naires parasympathiques à la partie pelvie nne des
vert ical vers la cavi té pelvienne depu is l'abdomen, plexus prévertébra ux (figu re 5.62).
en passant immédiatement e n avant de l'articulation Chaque branche ventrale a une division ven-
sacro-lliaque. trale el un e division dorsale qw s'unissent avec des

Branches antérieures

Divisions dofsales

■ Divisions ventrales

Tro.nc lombosacral

Plexus sacral

//-- - - ---!-Nert splanchnique

pelvien
Pour le muscle piriforme S3

Neri scialique

SS P lt:XUS coecygJen
Partie fibufaire commun

Panie libiale
Pour $es muscles carré
fêmoraJ et 1umeau inférieur
Pour les muscles élévateur de l'anus,
Pour le muscle obturateur Interne
coccygien et sphîncter anal externe

Nerf cutané postêriew de la cuisse Nert pu<1011dal

Nerts splanchniques pelviens

Nert pertorant cutané

Figu,. 5.60. Constituants et branches des plexus sacral et coccygien.

439

CopyrightL'Cf matcnal
 Pelvis et périnée

divisions semblables à d'aultes niveaux pow• former pll'iforme, et pénètrent dans la région gl utéa le du
les nerfs termi naux (voir figure 5.60). La branche men1bre inférieur. D'autres nerfs quittent la cavité
a ntérieure de LA a seu lement une division ve11Lra le. pelvienne en ulil.isant différen tes voies: un peLit
Les branches du plexus sacral comportent le nombre de nerfs ne c1uitten1 pas la cr,vité pelvienne
nerf sciatique, les nerfs glutéaux, qu i sonl des nerfs et se dirigent di.rec te menl ve.rs des muscles de la
majeu·rs du me mbre inférieur, 1)1 le nurf pudendal. cavité pelvienne. Finalement, deux nerfs qu ille ot
qui est le nerf d u pérînée (tableau 5.4). De nom- la cavité pelvienne 1>a r le gn,nc.l (oramco ischfo li ·
breuses branches plus pet ites innervonl la paro i pel- que, font u.ne boucle tiu lour de l'ép ine ischialique
vie□mi. le plancher e l le membre inférieur. et du ligament s11croéph1eux; puis passent média.le-
La plupart des nerfs origiouires du plexus sacni l ment pa r le pet il l'o rame n ischiatique pou r innerver
qu itten t la cavi té pelvienne en passant a u lr,1vers des é léments du périnée c l d•J la paroi pelvien ne
du foramen ischiatique au-dessous du muscle latérale.

Troncs sympathiQUes

Rameau comrnuracanl gris

N,rts splandmlques
saaaux pour le plexus
nerveux hypogastrlQUe
intérleu,

Fl911N 5.61. Troncs sympathlquM dans le pelvis.

440 Q

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 Anatomie régionale • Pelvis

Fibres sympa1hiques desceodanl du hau1 Fibres parasympathiques petviennes ascendantes

iJ~
~n.- , !,

Nerfs splanchniques
sae<auK

~ \
~~-
Nerts splanchniques
patviens
(parasympalhiq11$S
,,-,
deS2àS4)

=· )
--""l~-ir.J-~

Rg..,.. 5.62. Extensions pelviennes des plexus prévertébraux. A. Vue antérieure.

Nerf sciatique En clinique

Le nerf sciatique est le plus gros nerf du corps cl
transporte des fibres de L4 à S3 (figures 5.59 el Bloc pudendal
5.60). Le bloc anesthésique pudendal est réalisé
pour soulager la douleur en rapport avec
■ li se fonne sur la face antérieure du muscle piri•
l'accouchement. L'injection est habituellement
fonne cl quille la cavité pelvienne por le grand faite là où le nerf pudendal croise la face latérale
fornmen ischiatique au-dessous du piriforme. du ligament sacroépineux, près de son attache
• li traverse la région gluléa le vers la c uisse, 0(1 il à l'épine ischiatique. Durant l'accouchement, un
se divise en ses deux troncs majeurs, le nerf fihu- doigt Introduit dans le vagin peut palper l'épine
laire con1mun (nerf péronier commun] el le nerf ischiatique. l'aiguille est passée en transcutané à
tibial. Les divisions dorsales de L4, LS, S1 <li S2 la face médiale de l'épine ischiatique et autour du
sont transportées par la parlie 6bulaire commw1e ligament sacroépineux. L'infiltration est réalisée et
du nerf. et les divisions ventrales de IA, L5, S1 , S2 le périnée anesthésié.
el S3 sonl transportées dans la parlie tibiale. 441

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 'lableau 5.4 Branches des plexus s.icral et coccygien.
Branche fonction
PLEXUS SACRAL L4 à S3 Motrice
Sdatiqut Tous IM muscles ou tendons de la logé pos-t~r'ieure d e la cuisse
Tibia! (incluant Ja partie tendineuse du muscle gtand adducteur) sauf
le chef court du biceps
Tous les musde1 de la loge postérieure de la jamb~
îous le-s musclés de la p lantto du pied
Sensitive (wtAlnH)
Peau des fac.es postêrolatérales et médiale du pied et de la
plante du pied

Fibulatre commun Motrk.e

Chef court d u biceps dans la loge postérieure de la cuiJ.se

1 Tous les muscles de.s loges antttîeure et lat~rale de la jambe
Muscle court extenseur des orteils {con tribue aussi à innerver le

\ muscle premter Interosseux dorsal)

Sensitive (cutanée)
Peau de la fa<.e ant~rolaté.rale de la jambe et de la f~e do rsale
du pitd

Pudendal S2 àS4 Motrke

Musdes squelettiques du p~rin~e incluant les sphincters externes
de l'urètre et de l'anus et l'fl~va1.eur d e l'anus {re-co uvremenu
dal"ls l'rnnervatlon de l'élévateur de l'aous et le sphincter exteme
ave<:.d es br.lnches d irectes de la d ivision ventr.lle de, S4)
Sens;tive (cutanée)

La plus grande partte de la peau du pé rinée. Pé n is et ditorîs

Glutéal supérieur LA à S1 Motrice

Muscles moyen gluthl, pétit glut.~al et tenseur du fascia lata

LS à 52 Motrice
Grand gtutëal

Nerf de l'obturateur interne LS a S2 Motrice

f't du jumeau suJMritour
Obturatè-ur lnterne et jumeau supérieur

g
N
442 0

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TablMu 5.4 (Suite) Branches des plexus sacral et coccygien.

BrandM Segment spinaJ Fonction

PL.EXUS SACRAL, (su;re) l4 à S1 Motrice
Nerf p04Jr I• carli fémora.1 ca"é fémoral et jumeau Inférieur
et le · umeau inférieur

Nerf cuunê postérieu_r d• •• culue S1 à S3 Sensitive (cutan~•l

Peau de la face posterieure de la cuf.sse

Nerf perforant cut-an6 S2. S3 Sensitive (cutanée)

Peau du pli g lutêaJ (chevauchements avec le nerf cutané postérieur
de la cuisse)

Nê.rf du piriform• S(1), S2 Motrice

~
Mu.scie piriforme

Nerfs pour l'élévateur de t'anus., S4 Motriœ

coccygien et te sphincter anal externe
thivateur de l'anus, coccygien et-sphincter anal externe (chevauche-

)t( ments avec le nerf pudendal}

Sensitive (cu tan,e)
'
..__,~ (Un petit morceau de peau entre anus et coccyx)

Nerfs spl•nchnlques pelviens S2, S3 (4) Motrice (vlscén le)

Motricité visc:èrale (parasympathique prég•ngllonnaire) pour la partie
pelvienne du plexus préve-rtébral
Stimule l'êreçtion, module la motricité de l'appareil gastro-intestinal dl$t.a1
à l'angle conque gauche, Inhibiteur pour le sphincter Interne de l'urètre
Sen,ltlve (vis.cfrale)
AfférencE's vlsc~falê$ des vischres petvlen1, et des partlêS dlstales du c6ton.
Douleur du toi et possiblement de la ves.sie et d~ l'urètre proximal
PLEXUS COCCYGIEN S4àCo Sensitive (cutanêe)
Nerfs anoc.occygiens Peau pêrianale

443
t.e-s pa,eniMs~ i"diqucnt qu~ le segment spinat c~t u n composant incons1êmt du nerf
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 Pelvis et périnée

Plexus hypogastrique supérieur

J Nerfs splanchniques
pelviens

Nerf caverneux

Figure 5,62, suite. Extensions pelviennes cles plexw prévertébraux. 8. Vue antéromécliale clu côté clrolt du pl exus.

• ll innerve les muscles de la loge postérieu re de la Nerf puclendaJ

cuisse et les muscles de la jambe el d u pied. Le nerf pudeodal se forme devant la partie la pl us
• JJ transporle les fibres sensitives de la peau du basse du muscle piriforme à partir des divisions
444 pied ol de la pea u latérale do la jambe. ventrales de S2 à S4 (figures 5.59 et 5.60).

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 Anatomie régionale • Pelvis

• U quitte la cavité pelvienne par le grand foramen la face médiale du muscle, au-dessous de l'insertion
ischiatique, au-dessous du muscle piriforme. et du muscle élévateur de l'anus.
entre dans la région fessière. Le nerf du muscle carré fé moral el d u muscle
• U se dirige lmmédialement vers le périnée en jumeau inférieur ainsi que le nerf cutané postérieur
contournant le IJgamenl sacroépineux, qui rejoint de la cuisse (nerf cutané fémoral postérieur) sortent
l'épine ischiatique. et passe par le petit foramen aussi de la cavité pelvielll1e par Je grand foran1en
ischiatique (ce trajet fai t sortir le nerf de la cavité isch.iatique au-dessous du muscle piriforme: ils se
pelvienne. autour de l'insertion périphérique du rendent respectivement aux muscles el à la peau d u
plancher pelvien. puis pénétrer dans le péri née}. men1bre inférieur.
■ [l est accompagné tout au long de son trajet par À la différence des autres nerfs naissant d u ple>,.-us
les vaisseaux pudendaux internes. sacral, qui sortent de la cavité pelvienne par le grand
■ U innerve l a peau el les muscles squ elettiques foramen ischiatique soit au-dessus soit ou-dessous
du périnée, y compris les sphincters externes de du muscle piriforme. le nerf perforant cutané quille
l'an us el de l'urètre. la cav ité pelvienne en pénétrant directement à l:ra•
vers le ligament sacrotubéral. puis se dirige vers la
Autres br anches do plexus sacral peau de la partie inférieure des fesses.
Les autres branches du plexus sacral sont : Le nerf du piriforme et un certain nombre de
petits nerfs pour les muscles élévateur de l'anus cl
• des branches motrices pour les muscles de la
coccygien na.issant du plexus sacral : ils atteignent
région glutéale , de la paroi pelvienne el du plan•
directement leurs muscles cibles sans quitter la
cher pelvien (nerfs gluléaux supérieur et infé•
cavité pelvienne.
rieur, nerfs de l'obturateur interne cl du jumeau
Le nerf obturateur (L2 à L4) est une branche du
su périeur, nerf du carré [émoral el du jumeau
plexus lombal. Use dirige vers le bas lo long de la paroi
inférieur, nerf du piriforme. nerf de l'élévateu r do
abdominale postérieure en dedans du muscle psoas,
l'anus) ;
émerge de la face médiale du psoas, passe en arrière de
• les nerfs sensitifs pour la peau de la région glu•
l'artère iliaque conunuae et en dedans de l'artère iliaque
léale inférieure, et des faces postérieures de la
interne, au niveau de l'ouverture supérieure du pelvis.
cuisse el de la partie supérieure de la jambe (nerf
puis poursuit son trajet sur la paroi latérale pelvienne. li
perforant cutané et nerf cutané postérieur de la
quitte la cavité pelvienne en passant par le canal obtura•
cuisse) (figures 5.59 el 5.60).
teur et innerve la région des adducteurs de la cuisse.
Le nerf glutéal supérieur, constitué de brancbes
des divisions dorsales de L4 à S1, quille la cavité Plexus coccygien
pelvienne par le grand foramen ischiatique au- Le petit plexus coccygien reçoit une contribution
dessus d u muscle piriforme. el innerve des muscles minime de S4 et est essentiellen1enl formé par les
de la région glutéale - muscles moyen glutéal , petit branches antérieures de S5 et Co. qui naissent au•
glutéal et tenseur du fascia lata. dessous du plancher pelvien. Elles pénètrent le mus•
Le nerf glutéal inférieur, constitué par des bran• de coccygien pour entrer dans la cavité pelvienne
ches des divisions dorsales de L5 à S2. quille la cavité et s'unir à la branche antérieure de S4 et former un
pelvielll1e par le grand foramen ischiatique au-dessous seul tronc. duquel naissent les petits nerfs anococ•
du muscle piriforme, el innerve le grand glutéal , le cygiens (tableau 5.4). Ces nerfs pénètrent clans le
plus volunlineux muscle de la région glutéale. muscle el dans les 1Jgan1ents sacroépineux et sacro•
Les nerfs gluléaux supérieur el inférieur sont tous tubéral qui le couvrent, puis deviennent superficiels
deux accompagnés par les artères correspondantes. pour innerver la peau du triangle anal d u périnée.
Le nerf de l'obturateur interne et du jumeau
supérieur, muscle qui lui est associé, naît des divi•
sions ventrales de L5 à S2, et abandonne la cavité Plexus viscéraux
pelvienne par le grand foramen ischiatique au-
dessous du muscle piriforme. Conune le nerf puden•
Chaîne sympathique
da!. il passe autour de l'épine ischiatique el à travers paravertébra le
le petit forarnen ischiatique pour entrer dans le La partie paraverlébrale du système nerveux viscé•
périnée cl innerver le muscle obt urateur interne par rai est représentée da ns le pelvis par les extrém ités 445

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 Pelv is et périnée

in férieures des Irones sympathiques (figure 5.61). nes, e n ded nns d es gros vn issenux el dos nerfs
Chaque l.l'o nc pénètre da.os la cavité pelvienne soma tiques. Ils don ne nt naissa nce uux p lexus
depu ls l'abdome n e n r,assan l. s ur l'aile du sacrum suUsidioires su ivnn Ls. qui in nervent les viscères
e n deda,is des l roncs lombosacrau x el en a rriêre pe lvien s :
des vaisseaux iliaques. Les Irones se dirigent vers
• le plexus rectal :
le bas su r la face an térie ure clu sacrum, où ils sont
• le plexus ulérovagina l ;
p ositionnés en ded ans des foran1ens sacraux anté-
• le plexus pros talique ;
rieurs. Qua tre ga nglions se trou vent sur chaque
• le plexus vésical.
tron c. En avant du coccyx, les deux troncs s'unis-
sent pou r former un uitiqne ganglion termina l (Je Les branches lermi.nales des plexus hypogastri-
ganglion in,pair), ques inférieurs pénèt rent et tr11verse11t l'espac:e pro-
Le rôle principal des troncs sympatl1iques dans fond du périnée. el innervent les tissus érectiles du
le pelvis est de donner des fibres sym pathiques post- pénis e l du clitoris dans le périnée (figure 5.1128).
ga nglio1U11ü res a ux branch.es an térie ures des 11erfs Chez l'homme. ces nerfs. appe lés nerfs caverneux,
sacraux pour leu r distribution périphérique, essen- sont d es pnilongemenls des plexus proslaliques.
liellemenl Îl des J)Brties du membre inférieur e t au Le mode de d ls tribulion des nerfs s im ila ires chez
pé rinée. Cela esl l'éalisé grâc:e au x ra meaux commu- ln femme n 'est pas pnrfaitemenl dnir, mais ils sont
nir.an ls gris q ui rel ient les troncs aux bra.nch es anté- vraisemblabl1m1en t des prolongeme nts des plo~1.,s
rieuri;,s sacrales. u térovaginaux.
En plus d es rameaux commu nican ts gris. d'autres
Lranches (les nerfs s planchniques sacraux] rejoi- Fibres sympathiques
.g □enl - el e ntse nl dans la t.:ompnsiUon de - la partie Les fibres sympath iques e ntren t dons les plex us
pelvienne ùcs plex us prévertébruux en rapport a vec bypoga~ triques inférie urs en provenunce d"s nerfs
l' innervai.ion des v iscères pelviens. hypogastriques el de branch es (nerfs spland1 ni-
ques sacraux) des parties sacrales supérieures des
Extensions pelviennes des plexus troues sympa thiques (figure 5.62). f inalement, ces
ne rfs provienn en t des fibres prégan gl.lonnaires q ui
prévertébraux ont quitté la u1oelle sp inale clans les racines a 11lé-
Les parties pe lvie nnes d es plexus JJrévertébraux rieures, essen tiellement de T10 à L2. Ces fibres:
lra nsportonl des fibres sympathiques , parnsympa•
th.igues el afférentes viscérales (figure 5.62A). tes • innervent Jes vaisseaux sanguins:
p arlies pelviennes des plexus sonl responsables de • provo<1uen1 la conl.racLion du musde liss" des
l' in nervalion des viscères pe lvien s et des tissus érec- sphincters u ré tra l interné c hez l" ho mme, r.l anal
illlerne chez !"homme el ln femnnl;
tiles du périnée.
Les plexus préverliibraux e ntre nt dan s le pelvis • provllquenl la contraclion d u musr.le lisse en mp-
sous forme de deux nerfs hypogastriques . u n de porl avec Jes voies de la reprod uc tion el 1,vec les
c haque côlé. CfllÎ croisen t l'ouve,rlu re su périeure du glandes associées à l'apparei l de la reproduction ;
poh1is en dodnn$ des vaisseaux il inqu,~s inlernt~s. • sont importants pou.r mouvoir les sécré lions
depu is l'épididyme el les glandes associées jus-
Les nerfs hypogastriques soul formés par séparation
qu'à l'urètre el former le spem1e au moment de
des Ahres du plexus hy pogastrique s upérieur, eu
l'éjaculation.
conti ngents d roit et gauche. Le plexus hypogasl ri-
c1ue s upérie ur esl silué en a vnn t de la vertèb re LV
eal-rc le promontoire du sacnm1 c l la bifurcolion de
l'aorte.
Fibres parasympathiques
Les fibres pa rasym pa th iq ues contenues dans les
Quan d les nerfs hyp ogastriques sont rejoints
nerfs splanchniques pelviens qu i naissent dos seg-
pa r les ne rfs spla nch niques pelviens lrnnsportan l
ments S2 à S4 de la moelle spinale gugr,cnt les
des fibres parnsyn1palhiq ues prégnnglio nn alres de
plexus pelvien s (figure 5.62A), lis :
$2 à S4, les plexus pe lviens (plexus hypogastri-
ques infé rieurs) sont conslilu és (figu re 5.62). Les • sont généro le menl vasod ilata teurs;
p lexus hypogast.riques inférieurs. un de chaqu e • sliiuuleal la contraction vésicale: "'
g
N
446 c:ôté, se d.i rige nt vers le bas s LLr les pa.ro is pelvien- • stüuulenl l'érection ; 0

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 Anatomie régionale • Pelvis

■ moduleol l'açt ivi té du système nerveux ontéra l du les tissus érecti les du c litoris el du pénis, cotte
côloo distal il l'angle gauche (en p lltS des viscères a rtère d onne naissance à des branches qui suivent
pelvie ns, quelques fibres ont un trajet ascendai1t les nerfs da ns la région gl utéale du me mbre infé•
dans les p lexus [Jrévcrtébraux. ou comme nerfs rieur. D'autTcs vaisseaux naissen t daus l'abdome n
Indépendants, c l passent da ns lo p lexus mésenlé· et ccmlribuent à l'irrigation de slruclures pelvien-
riquc inférieur de l'abdomen). n es : l'artère sacrale 111édiane e l, cbez la femme, les
a rtères ovai:iques.

Fibres viscérales afférentes

Les fibres viscérales afféren tes su ive nt le Lrajct des Artère iliaq ue interne
fibres sympat hiques cl parosympathiques -vers la L'artère iliaque interne nrut de l'artère iliaque com-
moelle s pina le. Les fibres afférentes qui e nt ren t muoe de chaque côté. approximativemeo t au niveau
dans la moelle au n iveau des segn1ents thoraci- du disque in tervertébral LV el SI: e lle est antéromé-
ques inférieurs el ries segments lo mbaux avec los diale à l'articu lation sacro-iliaque (figure 5.63). Le
fibres sym11alhiques t,·ansporle nt géné raleme nt les vajsseau se dirige vers Je bas en franchissant l'ouver-
sensations douloureuses. Cependant les f,bres de ture supérieure du pelvis. puis se divise e n troncs
la do uleur du col et quelques fibres de la douleur antérieur el postérieur au niveau du bord supé-
d e 111 vessie el do l'u rè lro peuvent accompagner les rieur du grand foramen ischiatique. Les branches
nerfs parasym pa tlliques aux scgmenls sacralLX de du Lronc postérieur cootribue nt à iïri-igatioo de la
la moelle sp inale, partie iuférie ure de la paroi abdomina le postérieure.
de la paroi pelvienne postérieure e t de la région fes-
sière. Les branches du tronc antérieur irriguent les
Vaisseaux sanguins viscères pelvieos. le périnée, la région glu téale, la
région des addu cteurs de la c uisse el, chez le fœtus.
Artères le p lacenta.
1,u principale artère du pelvis c l du périnée est l'ar-
tère iliaque interne de chaque côté (figure 5.63). En
plus de fou rnir lïrrigation sanguine à la plupart d es Tronc postérieur
viscères pelviens, des parois et du plancher pel- Les branches du tronc postérieur cle l'a rtè re iliaque
viens, ainsi que des structures du périnée. in cluant inte rne sont l'artère iliolombale. l'a rtère sacrale laté-
rale 11t l'artorc glutéalo s upérieure (figure 5.63).
• L'artère iliolomba lc monte lotérnlemcnt e n
arrière <1u·delà de l'ouverture supérieure du pel-
vis et se d ivise eu une l,rancb.e lombale et une
En clinique branche 11 iaque. La branche lombale ~on tribue
~ l'irrigation de la paroi abdominale postérie ure.
Prostatectomie et impuissance
des muscles psoas. du carré d!is lombes cl de la
li peut être nécessaire de réaliser une chirurgie
queue do cbev,tl (co uda equlna) : elle envoie une
radicale pour guérir un cancer de la prostate. Pour
petite branche spinale qu i traverse le foran1oa
ce faire, la prostate et ses attaches à la base de la
in tervertébra l entre LV el SI. La branche iliaque
vessie, y compris les vésicules séminales, doivent
être enlevées en bloc. Des parties des plexu.s se dirige latéralement dans lu fosse iliaque pour
hypogastriques inférieurs de cette région donnent irriguer mu~cle e l os.
naissance aux nerfs qui innervent les tissus érectiles • Les artères sacrales la téra les. habiluellemeot
du pénis. Une impui.ssance peut survenir si ces nerfs au nombre de deux, naissen t de la division pos-
ne peuvent être, ou ne sont pas, préservés durant térieure de l'art ère iliaque interne. et se dirigent
!'exérèse de la prostate. Pour les mêmes raisons, médin le ment e l e n bas le long de la paroi pel-
les femmes peuvent souffrir de dysfonctionnement vienne postérieure. Elles donnent des branches
sexuel si les nerfs similaires sont lésés durant la qui enlrent dans l~s foramens sacraux antérieu rs
chirurgie pelvienne, par exemple durant une 11otir irriguer l'os et les tiss us mous voisins. les
hystérectomie totale. éléments du caoa l vertébral (sacral), et la peau el
hi muscle postérieur au sacrum. 447

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 Pelvis et périnée

■ L'artère glutéale supérieure est la plus grosse Tronc antérieur

branche de l'artère iliaque interne et est le pro-
Les branches du tronc antérieur de l'artère iliaque
longement terminal du tronc postérieur. Elle se
interne sont l'artère vésicale supérieure, l'artère
dirige en arrière, passant habituellement entre
ombilicale, l'artère vésicale inférieure, l'artère rec-
le tronc lombosacral el la branche antérieure
tale moyenne. l'artère utérine, l'artère vagina le, l'ar-
de S1, pour qu iller la cavité pelvienne par le
tère obturatrice, l'artère pudendale interne et l'artère
grand foran1en ischiatiq ue au-dessus du mus-
glutéale inférieure {figure 5.64),
cle piriforme el entrer dans la région gl utéale
du membre inférieur. Ce vaissea u apporte une ■ La prem ière branche du Irone antérieur est
contribution substantielle à l'irrigation des mus- l'artère ombilicale, qui donne naissance à
cles et de la peau de la région glutéale: U. envoie l'artère vésicale supérieure, puis chemine en
aussi des branches aux muscles el os voisins des avan l juste au-dessous du rebord de l'ouver-
parois pelviennes. ture supérieure du pelvis. En avant. le vais -

Branche lombale

Brarche spinale

1. Artère iliolombale

Artire lll1quo - -+-- -- -- - , -+-

Interne
2. Artères sacrales
laléralu
Ardue lillaque - ---l--iHo-- - -
ex1eme
Trooc postérie\Jr ----iftt-""7::....--:F-

"2;.,..:::--:,,..--,-~ c-"'i't!.\-\¼--- 3. ArtMI glutâalo

supérieure

..,
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448 Figure 5.63. &ranches du tronc post., rieur de l'artère Iliaque interne. .."'
C
C

Copyngh1ed matenal
 Anatomie régionale • Pelvis

sea u <JUi lle lo covilé pelvienne et monte sur La • L'artère vésicale supérieure nalt normalemenl de
race interne de la paroi abdominale antérieure la racine de l'artère ombilicale, et se dirige média•
pour atteindre l'ombilic. Chez le [œtus, l'ar- lement el en bas 1>our lcriguer la face supérieure
tère ombil icale es t volumineuse el transporte de la vessie el les parties distales de l' uretère.
le sang du fœtus au placenta. Après la nais• Chez l'homme. elle peul aussi donner une artère
sauce, le vaisseau est obstrué dans sa partie qui vascularise le conduit déférent.
distale à partir de l'origine de l'artère vésicale • L'artère vésicale infériew-e se trouve chez l'homn1e
supérieure et devienl au Cinal un solide cordon et donne des branches pour la vessie, 1'uretère, la
fibreux. Sur la paroi abdomina le antérieure, vésicule séminale el la prostate. L'artère vaginale
le cordon soulève un pli de péritoine appelé chez la femn1e est l'équivalent de l'artère vési-
le pli ombi.li cal médiat Le rés idu fibreux de cale inférieure de l'bo1rune; en descendant vers le
l'artère ombilicale elle-n1ême est le ligament vagin , elle donne des branches au vagin el aux par-
ombilical médial. ties voisines de la vessie et du rectum.

, - - Mère sacrale médiane

(cie l'aorte dal\s l'abdomen)

, , - - Tronc antérieur
A~.-."'.;lt'\ de l'artère iliaque ln1erne

'•~
·" M'f-
..,..,.., Mtf'-~ ~·:;;;· Artère g1U1éa1e Inférieure
~":'."
,:.
""'r••Ï
~;

Mère rectale moyenne

Artère vésicale supérieure

Artère d"'sale du penls - -- ' Artère puckmdale interne

Artère vêsiorue inférieure

Figure 5.U. Branch.. du tronc antérieur cle l'artère Iliaque inteme.

449

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 Pelvis et périnée

• L.'artère rectale moyenne se dirige média.lemenl des artères ulérini,s (figure !'i.65). De c haquf! côté. les
i>Our irriguer le reclu1n. Le vaisseau s·anastomose vàisseaux chemjnent dans le ligament s us penseur de
avec !"artère rectale supérieure. qui nait de l'ar• l'ovaire (le ligament inJ'undibu.lo-ovarique) lorsqu' ils
tilre mésentéricrue inférieu re dans l'abdome n, et croisent l'ouverture su périeure du polvis vers l'ovaire.
avec l'artère rectale inférieure, qui nait de l'artère Des branches passent par le môsovariun, pour gagner
puclendale interne dans le périnée. l'ovaire, el dans le llgaJDent la rge. pour s'anastomoser
■ L'artère obturatrice se d irige en avant le long de la avec J"artère ulérine. Los artères ovariques grossissent
paroi pelvienne el quille la cavité pelvienne par le s ignificativement durant la grossesse pour accroître
canal obturateur. /\vt,ç le nerf obtllrllteu r. au-dessus, l'irrigation utérine.
cl la veine obturatrice, au-de.ssous, elle enlJ·e dans la
région des adductnurs de la cuisse el l'irrigue.
• L'artère pudcnda le interne se d i'r ige vers le bas Artère sacrale méd iane
depu is son origine du tronc antérieur et qui lle la L'artère sacrale médiane (figures 5.64 ot 5.65) nait
cavité pe lvieun~ par le grand foramen ischiatique de la face poslé d e ure de. l'aorte juste au-dessus
au-dessous du muscle piriforme. En associa tion de la bi furca tion ao rtiq ue au nivon,1 <le ln vertè-
avec le nerf pudendal sur son côté médial. le bre LfV dans l'ai)dome n. Elle descend sur la lig11e
vaisseau passe latéralement à l'épine ischiatique médiane. croise l'ouverture s upéri eu re du pel-
puis par le petil foramen ischiatique pour entrer vis, el pou rsuit a lors sou trajet le long de la face
dans le périnée. L'artère puclencla le ioterne e~I la antérieure du sacrum el du coccyx. Elle donne la
principale artère clu périm\e. Parm i les structures dernière pai.re d'artères lombalcs e l d es bran ches
qu'elle irrigue. so trouvenl les lissus érecliles du qui s'anastomosent avec les artères iliolom balc el
clitoris et du pénis. sacrale latérale.
■ L' artère glutéale inférieure est u ne grosse bran-
chr, termi nale, du lroncnntérieur de l"arlère iliaque
interne. Elle passe e ntre les branches antérieures
de S1 et S2 ou de S2 el S3 du p lexus sacral. el Veines
qu ille la cavilé pelvie nne par le grand forame n Les vei nes pelvien nes su iven l le trajet 1.le Ioules les
isch iolique au-dessous du muscle p iriforme. E1le bra nches de l'artère il iaque inlerne excepté pour l'ar-
e nlre dans la région glutéale el contribue à son lère ombilicale el l'arti,re iliolo mbal,: (figure 5.66A}.
irrigulion ; elle s'anastomose avec 1111 réseau de De dwq ue côté, los veines se drn inenl dans l,is vei-
va isseau x autour de l'arlicu laliou de la hanche. nes iliaques internes. qu i qu illent la cavi té pelvienne
■ L'artère utérine, c hez la fennne, se dirige média- pour rejoindre les veines iliaques communes s itu ées
lemenl el vers 1·avan1 clans la base clu ligament juste au•d<lssus c l latérales à l'ouverture supé rieure
lurge JJOur alteindre le col (figure 5.65). Au cours du pelvis.
de son lrajet, le va isseau croise l'uretère et passe Dans la Govilé pelvienne, des p lexus veineLLx
nu-dessus du forn ix vaginal latéral. Dès que le vais- é lond us et inlcrco,n noclés son l e n rapporl avec les
seau atteint le col, il monte le long d u bord latéral
de l'utérus pour nlteindre la lrompe utérine, où_
faces des visdlres [vessie. rectum, proslale , utérus et
vagin). Ensemble, ces plexus formen l le plexus vei-
....,è
il se recourbo laté rale ment el s'anastomose avec neux pclvieo . La partie du plexus veineux e nlou rant fi
·e
l"arlèro ovarique. L'artère utérine esl le principal le rectum et le canal ana l se cl.ra ino via les veines rec-
apport s11nguin de l'utén,s et grossit siguûicatrve- tales supériew·es (tribu tai res des vei nes mésentéri-
ment duraul 1.a grossesse. Par ses anastomoses avec q ues inférieures) dans le système porte hé patique. et
d'aut res artères. ce vaisseau contribue à l'irrigation via les veines recta les moyennes et in.férieures dans
de l'ovaire aussi bie n que du vagin. le système cave. Ce p lexus pelvien c,st ut, in1po1'laJJ t
sh unt porto-cave lorsque le syslème porle bépalique
est bloq11é (ligure 5.668).
Artères ovariques La partie in fé rieure du plexus reclal enlonn,nl le
Chez la femme. les v11 isseaux génilaux (ovru·iques) canal a nal a deux parties, u ne interne et une ex terne.
naissent de l'aorte abdomi.nnle Jluis descendent pour Le plexus rectal intern e csl dans u n tissu conjonc tif
croiser l'ouverture s upérieure clu p«lvis e l irriguer les entre le sphincter anal interne cl l'épilhélilmi lapis·
450 ovaires. lis s'anaslomosen l av~-c les parties te rminales sant le canal. Ce plexus se connecte on ha ul avec

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 Anatomie régionale • Pelvis

Artère sacrale médiane

Anère ovanque

Vaisseaux ovanques

Uretère

Artera U1êrina } Branches

du Irone
anlérieur de
Ane,o vaginalo rartère iliaque
Interne

Figure 5.65. Artères uté rine et vaginale.

des branches do la veine rectale supérieure dispo• L'un.igue veine dorsale profonde qui dra ine les
sées longitudinalement et qui sont situées une à une tissus érectiles du clitoris et du pénis ne suit pas les
dans chaque colonne ana le. Quand e//es grossissent. branches de l'artère pudendale interne dans la cavité
ces branches forment les hémorroïdes internes, qui pelvienne. À la p lace, celle veù10 passe directement
siègent au-dessus de la ligne pectinée et sont recou- dans la cavi té pelvienne par une brèche formée entre
vertes par une muqueuse colique. Le plexus rectal le ligament arqué du pubis el le bord antérieur de
.., externe encercle le sphincter anal externe el esl la membrane du périnée. La veine rejoint le plexus
g sous-cutané. De la dilatation des vaisseaux du plexus veineux prostatique chez l'homme el le plexus vei•
"'
0 rectal externe résultent les hémorroïdes externes. neux vésica l (vessie) chez la femn1e. (Les veines 451

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 Pelvis et périnée

'--, -- - - - - - - Veine ,!laque interne

, - - - - - - Veine sacrale médiane

,-- - - - Veine puclendaJe interne

Veine sacrale médiane

Vers le système pof1e hépa6Q\Je

Vers 1e système cave 1
Vars te système cave
Rectum
1

r.t- PlaJ'lCher
pelvien

B Cenalanal

Figure 5.66. Vernes pelviennes. A. Chez un homme avec ablation du c6té gauche du pelvls et d 'Une grande partie des
viscères. B. Veines en rappon avec le rectum et le canal anal.

452

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 Anatomie régionale • Pelvis

superficielles qui drainent la peau du pénJs et des Lymphatiques

régions correspondantes du clitoris se drainent dans
les veines purlendales externes, qui sont tributaires
de la grande veine saphène de la cu isse.) Les lymphatiques de la plup.trt des viscères pel-
En plus des affl uents de la velne iliaque interne, viens se drajnenl principalement dans des nœuds
les veines sacrales méd ianes et les veines ovariques lymphatiques répartis le long ,les artères iliaque
accompagnent l'artère sacrale médiane et l'artère in terne et lliaque externe, et de leurs branches en
ovarique daus leurs trajets respectifs. puis quillent rapport avec ces viscères (figure 5.67}; ceux-ci se
la cavité pelvienne po,u rejoindre les veines de drainent dans des nœuds en rapport avec les artères
l'abdomen: iliaques communes puis dans des nœucls en rap·
port avec les races latér.tles de l'aorte abdominale.
■ les veines sacrales médianes s'unissent eu une Ensuite. ces nœuds latéro•aortiques se drainent
veine unique qui rejoint soîl la veine iliaque com- clans les troncs lombaux, q,ti vont jusqu'à l'ori•
mune gaucho, soit la jonction dos deux veines gine du conduit Lhoracique, approxin1ativement au
iliaques co1nmunes pour former la veine cave niveau vertébral T12.
inférieure; Les lymphatiques des ovaires el des parties voi-
■ les veines ovariques suivent le trajet des artères sines de l'utérus et des trompes utérines q,tittent la
correspondantes: à gauche, elles se jettent dans la cavité pelvienne vers le haut. Ils se drainent. via des
veine rénale gauche, et à dro.ite dans la vcine cave vaisseaux qui accompagnent les artères ovariques,
inférieure dans l'abdomen. directement clans les nœuds latéro-aorliques e l,

~~~ ~~.;)(J.-/---- Conduit tl'Klracique

NœudS P<éao<ilques ~+....~ 9'f-f---- T12

Nœuds iliaques
internes

Nœuds lli&Q<l&S
externes

Fig... 5.67. Lymphatlqu01 pelviens.

453

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 Pelvis et périnée

pour quelq ues-u ns. dans les nœuds préaortiques sur ligne transtuberculaire. de telle sorte q u' il regarde
la foc;e antérieu re de l'am'le. plus postérie urement.
Eo plus d u dra inage des viscères pe lvie os, les Le toit du périnée est principalemenl forn1é par
ncl!uds si tués le long de l'artère il.laque interne reçoi- les muscles élévateurs de l'anus qui séparent la
vent auss i le drainage de la région glu téale du mem- cavité pelvien ne au-dessus. d u périnée. a u-dessous.
bre in férieur el de ion es profondes du périnée. Ces muscles. un de chaque côlô. constiluonl un
diaphragme pelvien en forme de cône ou d'enton-
n oir, uvec l'orifice anal à son sommet inférieu r dans
PÉRINÉE le triangle anal.
En avant. dans le triangle urogénital. u ne brè•
Le périn ée est u11e région en forme do losange s ituée c he musculaire en forme do U (le hiatus urogénital)
au-dessous du planc her pelvien entre les c uisses. au torise le passage de l'urètre et du vagin.
Sa limile périph érique est l'ouverture inférie ure du
pelvis; son plafond est le diaphragme pe lvien (les
muscles élévateur de l'anus el coccygie n) . Ses étro i•
Membrane du périnée
tes parois latérales sont formées par les parois do la et espace profond du périnée
cavité pelvienne au-dessous des insertions du m us• La me mbrane d u périnée (voir p. 410 ) est une é paisse
cle é lévateur de l'anus (figure 5.68A). couche fibreuse q ui comble le triangle urogénital
Le périn ée esl di visé en u n tria ngle a ntérif!ur uro- (figure 5.68B). Elle a un bord postérieur lib re, q ui est
génital e t un triangle postérie ur anal : 6xé sur la Jigne médiane au centre tendineux du péri-
née et est attacl1é latéralement à l'arcade pubienne.
■ le triangle urogén ital csl en rapport aviic les ori-
lmmédialeme nt a u-dessus de la membrane du péri-
fices de l'appareil urinaire el de l'appareil de la
née se trouve une mince région appelée l'espace
reproduction, el a pou r rôle de fixer les orga rtes
p rofond du périnée. contena nt une couche de mus-
gén itaux externes:
cle sq ue lellique el des éléments neurovasculaires.
■ le triangle anal coutienl l'anus el le s phin cter anal
Parmi les musdes squelel Liq ues de cel espace (voir
externe.
figure 5.36) se trouve le sphiuc ler externe urétral.
Le nerr pudendal [S2 à S 4) el l'artère pudendale La membrane d u périnée et !"espace profond du
interne sont les principaux nerf et artère de la région. périnée fournissent un support pour les organes géni-
taux externes. qui s'atlachenl à Leurs races inférieures.
Les parties de la membrane du périnée el cle l'espace
Bords et plafond profond d u périnée inférieures au hiatus u rogénital
de l'élévateur de l'anus fournisseol a ussi un support
La limite d u périn ée est marquée par le bord pour les viscères pelvieos situ és au-dessus.
in fé ri eu r de la symphyse pubienne à son angle L' urètre quitte la cavité pelvienne el entre daos
a ntérieur, par le s01nn1e t du coccyx à son angle le périnée en traversant l'espace profond du périnée
postérieu r. el po r les tubérosités ischJatiques à e t la membrane du périnée. Cbez la femn,e, le vagin
c hacun des a ng les latérau x (figure 5.68A). Les traverse aussi ces structures en arrière de l'urètTe.
li m ites latérales son t formées par les branch es
ischi opubiep nes 011 ava nl e l par les liga men ts
sacrolubéraux en a rrière. La symphyse pubienne, Les fosses ischioanales
ft).~ luhlirosités ischiatiques el le coccyx peuvent et leurs récessus antérieurs
f:lre pa/p(:s chez le potient.
Le périnée esl div isé en deux triangles par une Les muscles élévateurs de l'anus se dirigeant rnéd iale-
ligne virtuelle e ntre les de ux tubérosités ischiatiques. menl depuis leur origine haute sur les parois pelvien-
Le triangle urogénilal est antérie ur à celle lign e el le nes latérales jusqu'à l'orific:o anal e.1lç hiat us urogénital
triangle aual esl postérieur à cette Ligne. De façon bas s il1,1és. des gouttières en forme de c.oin renversé
s igo lficative, les deux tria,1gles ne sont pas dans le sonl fom1ées entre les muscles élévaleu rs de l'anus el
même plan. En position anatom ique. le lTianglo 1uo- les parois pelviennes voisines lorsque les deux struc-
génilal est orienté dans le plan horizontal. alors que tu res divergent vers le bas (figure 5.69). Dans le trian-
454 le lrfangle anal est attiré vers le h aut au niveau de la gle anal. ces gouttières. Lmo de chaque coté de l'orifice

Copyngh1ed matenal
 Anatomie régionale • Périnée

Symphyse pubienne

Branche ischkipubienne Tnangle vrogên,"1,)J

,--,--,----'l,----'\-__.o~,--- ÊJéva1eur
Tubé<OSilé _....,,_ __ de l'anus
ischlatique

Llgamenl - - ----":::,.~:,___:~:._
sacrotubéral

A
Tr,ar,gle anal

Coccyx
Ugamen1 lnlérieur du pubis

~ ;"----------i~- ~ -- -- - Ouvertvre
pour l'urètre
Membrar,e - - - - - = ~ ~ ~:._
du périnée

Si)hincter anal _ __.:,,:,.,~:..,..;: ~ ~lc--';,,.---',;,-

exteme

Figure 5. 68. Limites et plafond du pêrinêe. A. Limites du pérln~e. B. M embrane du pêrinêe.

0 455

Copynghted material
 Pelvis et périnée

Muscle
coccygien
Musele Oblurateur - +---- -+-- -
Interne - - -- - - - -1--Ugament
sacrotubétal

i.Jgamenl
sacroépineux

Fosses lschJoanales

Rece1,1us anterfeurs
~~ des loues
~~
Espaceprofonddupérlr,ee _ ischloaMles
~rane du pénnêe
Muscle obturateur
111teme

Tendon du muscle
8 obturateur lnteme

Fosses lschloanales
Réeeuus antMeurs Rêcnsus 1ntffleur1
des losws lschloanales du loues lschk>analH

!,spaœ prolOfld du périnée

C Memll<ane du pèrlnê<! Muscle obturateor interne

Figure 5.69. Les fosses lschioanales et leurs récessui amêrteurs. A. Vue .antëroiat~rale avec ab1atîon de la paroi petvlenn~
gauche. B. Vue lnferieure. C. Vue antérolaterale avec abl.ation des parois pelvi ennes et du diaphragme,

456

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 Anatomie régionale • Périnée

anal, sont appelées fosses ischioanales. La paroi laté- interne. Les fosses ischioanales et leurs rêcessus anté-
rale de chaque fosse est principalement formée par rieu rs sont n ormalement emplis de graisse.
l'iscb iwn, le muscle obtura teur iJllerne et le ligament
sacrotubéral. La paroi médiale est le ntuscle élévateur
de l'anus. Les parois médiale et latérales convergent Triangle anal
vers I.e haut. là où le muscle élévateur de l'anus s'atta·
che au fascia recouvrant le muscle obturateur interne. Le triangle anal du périnée regarde en a rrière el en
Les fosses iscWoanales permettent le déplacement bas el est délimité latéralement par les bords médiaux
du diaphragme pelvien el l'expansion du canal anal des ligaments sacrotubéraux, antérieurement par une
durant la défécation.
Les fosses ischioanales du triangle anal se conli·
En clinique
nuent e n avant par des réœssus qui s'ava,iceut dans
le lriimgle urogénital nu-dessus de l'espace profond
Abcès des fosses ischioanales
du périnée. Ces réœssus antérieurs des fosses lschio- La muqueuse anale est particulièrement vulnérable
a nales sont e n forme de pyramides à trois côtés qu i au traumatisme et peut être aisément blessée par des
oui été attirées par l'un de leurs côtés (ligure 5.69C). selles dures. Parfois. des patients développent une
Le sommet de chaque pyramide est fermé e t pointe en inflammation et une infection (sinus et cryptes). qui
avant vers le pubis. La base est ouverte et est en conti• peuvent s'étendre aux fosses ischioanales. l'infection
nuilé en arrière avec la fosse iscWoanale homolatérale. peut diffuser entre les sphincters, produisant des
La paroi inférieure de chaque pyramide est l'espace fistules intersphinctériennes. les trajets peuvent
profond du périnée. La paroi supéromédiale est le progresser en haut dans la cavité pelvienne, ou
muscle élévateur de l'anus, et la paroi supérolalérale latéralement dans les fosses ischioanales.
est princ ipalement formée par le muscle obturateur

En clinique

Hémorroïdes
Les hémorroîdes sont des dilatations des veines
sous-muqueuses. Elles sont une cause fréquente
d'écoulement de sang durant et après la défécation.
Le traitement des hémorroîdes peut comporter
une simple automédication ou de la chirurgie pour
enlever les veines sous-muqueuses responsables des
symptômes. Dans l'arrière-pensée de tout clinicien
est le problème qu' un ècoulement de sang du
rectum peut avoir une cause maligne colique ou
rectale. Quelques-unes de ces tumeurs peuvent être
palpables au toucher rectal, qui ne doit Jamais être
oublié lors de l'examen physique d'un patient avec
un saignement rectal. La présence d'hémorroîdes
peut aussi être un signe d'hypertension portale
(figure 5.70).

Figure 5.70, Hémorroîdes.

457

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 Pelvis et périnée

Tableau S.S Musdes du triangle anal.

Muscle Origine Termina.is:on ,.,nervation Fonâ:ion

SPHINffiR ANAL EXTERNE
Parde- profonde Entoure la partie supérieure Neri puderidal Ferme le c..ana1 anal
du canal anal (52 e1 S3) et des
bran(hes de Sd
Parti~ iuperfidello Entoure la parti@ lnMrleure Amarré-(l au ce.nue
du <anal tu,al Lendlneux du p~r,nèt- et
ligament anococcyglen
En1oure l'oriti<e anal

ligne horii.onta le entre les deux lubérosilés ischial i- Comme pour le tria ngle anal. le toit ou plafond du
qu,JS, el postérieurement par le coccyx. Le plafond du triangle urogénital esl I.e muscle élévateur de l'a nus.
triangle anal est le d iaphragme pelvien, qui esl formé À ln d ifférence du tria ngle a nol, le trio nglo uro-
par les muscles élévateurs de l'anus. L'ouvertu.re anale génital contient une forte plateforme de soutien
se trouve au centre du triangle anal el est en rapport llbromuscuJaire. la membrane du péri.née el l'espace
de chaque côlé avec une fosse ischioanale. Le princi• profond du périnée (voir p. 410). qui est attachée à
pal muscle du triangle esl le sphincter anal externe. l'arcade pubienne.
Le sphincter anal externe. qui e ntoure le canal Les prolongements a ntérieurs des fosses i.s chio•
anal, esl formé par du muscle squeletlique et corn- anales se trouvent de chaque côté entre l'espace pro·
porto trois portions - profonde, superficielle cl sous• fond du périnée el le muscle élévateur de l'anus.
c utanée - disposées séquentiellement le long du Entre la membrane du périnée et la couche mem-
canal de haut en bas (tableau 5.5). La partie profonde braneuse du fascia superficiel se trouve l'espace
esl un muscle épais on anneau qui encercle la partie superliciel du périnée. Les principales structures d e
supérieure du canal anal et se mélange avec des fibres cet espace sonl les tissus érectiles du pénis el du clito-
du n1uscle élévateur de l'anus. La partie superficielle ris, el les muscles squelettiques qui y sont associés.
entoure aussi le canal anal. mais est amarrée a nlé-
cieuremenl au contre tendineux du périnée, cl pos•
lérieuremenl au coccyx el au ligament anococcygien.
La partie sous-cutanée est un disque aplati horizon-
Structures de l'espace
talement qui entoure l'orifice anal juste sous la peau. superficiel du périnée
Le sphincter anal externe est innervé par des bran- L'espace supe1·ficiel du pé rinée contient :
ches inférieu res du nerf pudenclal et par des branches
• les structurns érectiles qui se ré,,nissenl 1>0ur former
direr:temenl issues des branches antérieures de S4.
le pé11is chez l'hmnme et le clitoris chez la femnie ;
• les muscles squeletllques qui sont essenliellemen1
associés avec les parties des structtll'8s érectiles atta-
Triangle urogénital c hées à la membrane du périnée el à l'os voisin.
Le triangle urogénital d u périnée esl la moitié anté- Chaque structure érectile comporte un noyau
rieure du pé1·inée et est otienté dm1s un plan hotizon- central de tissu vasculaire expansible et sa capsule
lal. Uc.ontient les racines des organes génitaux externes fibreuse conjonc ti ve qui l'entoure.
(figure 5.71] el les orifices de l'appareil urogénital.
Le triangle urogénitul est délimité:
Organes et tissus érectiles
• latéral.ement par les branc;hes ischiopubien1rns ; Deux séries de structures 6recliles s' un issent pour
• poslérleuremenl pnr u ne ligne virtuelle entre les former lo pénis ot le clitoris.
tubé rosités ischiat iq ues; Une poire de corps caverneux do forme cylindri-
458 • antérieure1ne111 par le bord infé rieur de la sym- que, un de chaque côté du tria ngle urogén ilol, esl fixée
physe pHbienne. par ses exlxé•mités proximales à l'arcade pubienne.
~opynqh'':C m 3t<:<ri<1l
 Anat.omie régionale • Périnée

Corps du clitoris
(coupe transve<sale)

Gland du clilOIÎS
Pitier du·cli1oris
{partie fîxe du corps
caverneux)

Glande ves1ibulalre majeure

dans l'espace superficiel
Co,ps du pénis
(c:oupé transversale)
Corps spongieux
contenant l'urètre

Gland du pénis

Fosse naviculaire
de l'urèlre

PIiiet du pénis
(par11e fixe du corps
caverneux)

Glande b<ilbo-<Jrêtrale
dans J'espace profond
B

Fig.... 5.71. Tissus érectiles du ditorls et du pénis. A. Clitoris. 8 . Pénis.

Ces attaches sont souvent appelées les piliers du cli- vagina le. Les bulbes son t fennement fixés à la
toris ou du J>énis. Les extrémités distales des corps, membrane du périnée (fisure 5.71A). Do petites
qui ne sont pas attachées à l'os, forment le corps du bandes de lissu érectile réiu1issen l les cx tré,n-i-
cl itoris chez la femme, el les parties dorsales du corps tés antérieu res de ces bu lbes à une petite masse
du pénis chez l'bonune. érectile, un itJue, de la forme d'un pois, le gland
La seconde série de tissus érectiles entoure les du clitoris ; il esl situ é su r la ligne média ne à
orifices de l'appareil urogénital . l'extrémité du clitoris et antérieur à l'orifice de
l'urètre.
■ Chez la fe,nme, une paire do structures érec- ■ Chez l'homme, une grosse el unique masse érec-
0 tiles appelées les b11lbes du vestibule. un de tile, le corps spongiem,, esl la structure équiva- 459
chaque côté, est s ituée au niveau de l'ouvertu re lente des bulbes du vestibule. d u gland du clitoris
c opyngh ,:,d material
 Pelvis et périné e

el des bandes de tissu é rectiJe de coonexion de Clitoris

la femme (figure 5.71B). Le corps spongieux est Le cl itoris est composé des deux corps caverneux el du
llxé par sa base à ln men1brane du périnée. Son gla nd du clitoris (figure 5.71A). Comn10 le pénis, il a
extrém ité proximale. qui n'est pas fixée. forme la une partie fixe (la racine) el u ne partie libre (le corps):
partie ventrale du corps du pén is, e l s'étend s ur le
• à la d ifférence do la racine du pénis, la racine du
dessus de la terminaison d u corps du pén is pou.r
former le gland d u pénis. Cel aspect résulte chez clitoris consiste seuleme nt en cieux piliers (b ien
l'homm e de !"absence d'ouverture vaginale et de la c1ue les bulbes du vestibu le soient attachés a u gland
fusion cles strucll1res s ur Ja ligne médiane durant du clitoris par de fines bandes de tissu érectile. ils
le développement embryologique. En se soudant. ne sont pas lac.lus dans la parue fixe du c litoris);
les structures érectiles , à l'origine poi res, enfer- • le corps du clitoris, q ui csl sculomenl formé par
me nt rouverl11re urétrale e t formPJl t , 111 nouveau les purties non allacbées des deu x corps caver-
canal qu i, finalement, devient ressentie! cle la neux. présente une angulalion postérieure. et esl
partie pén ie nne de 1·u rè lre. Comme conséquence inclus dans le tissu fibreux du périnée.
de celle fusion et celle croissnnt;e che,. l'homme, Le corps du clitoris esl soutenu par un ligament
l'urètre est entouré par le corps spongie ux et s uspenseur qui s'attache en bau l à la symphyse
s'ouvre il l'extrémité d u pén is. (Che,. la remrne, pubien ne. Le gland du clitoris est relié à l'extrémité
l'urètre n'est pas enc;los par les tissus é rectiles d u dista le du corps e l csl cooneclé aux bulbes du vesti-
clitoris e t s·ouvre directeme nt clans le veslibu le.) bu le par de pelilcs ba ndes de tissu érectile . le g/c,nd
du clitoris f!St lfisible au niveau du périnée. et le corps
Pénis du c/it(1ris peut être palpé c) t1·(1vcrs la peau.
Le pén is est principalement composé des cieux corps
caverneux el du seul corps spongieux, qu i contient Érection
l'urètre (figure 5.7 J B). Il comporte ,uie partie fixe L'érection du pénis c l du clitoris esl un phénon1ène
(racine) et une partie libre (coq is) : vasculaire provoqué par des fibres parasympath i-
• la ra cine d u pénis consiste en deux piliers, qui ques véhi culées clans les nerfs splanchniques des
son t les partie~ proximales des corps cavi,rneux ra meau x antérie urs de S2 à S4, qui entrent clans la
tlxées à l'arcade pubien ne. et le bulbe d.u pénis, pa rtie hypogastrique inférieure des p lexus préverté-
qu i esl la partie proximale du corps spongieux braux et. fi na loment, traversent l'espace profond du
attachée à la n1embrane clu périnée; périnéo et la memhrnnc du pé rinée pour innerver los
• le corps du pénis. qui est entièrement recou vert tissus érectiles. La s ti mu lation de ces nerfs entraîn e
par la peau , est formé par l'accolement des deux la dilatatio n d'nrtères spécifiques des tissus é rectiles.
parties proximales libres des corps caverneux el Cela permet au sang d'emplir ces tissus. entrai nant
par la parHe libre associée du corps spongieu x. r érecliclll d u pé nis el clu clitoris.
Les artères irriguan t le 1iénis el le clitoris sont des
La base du corps d u pénis est soutenue par branc hes de l'artère pudeoclale interne. Les rameaux
deux ligaments : le Ligament s us penseur du pénis d u nerf pude ndal (S2 à S4) transporlcnl les nerfs de
(altacbt\ en haut à la symphyse pubien ne ) el le liga- 111 sensibilité giinérala rlu pt\nis el d u clitoris.
ment fundiforme du pénis. positionné plus su perfi-
cielleme nt (attach é a u-dessus à la ligne b lanche de
la paroi abdo,nina le antérieure, el divisé e n bus e n Glandes vestibulaires majeures
deux bandes qu i passent de chaque côté du pén is et Les glandes vestibula ires majeures (glandes de
s·un issent au-dessous). Ba rtholin) se Lrouvent chez la femme. Ce sont de
Con101e la posillon ana tomique d u pénis est l'érec- petites glandes muqueuses e n forJne de pelll pois
Hon, les corps cavernelL~ pai rs sont dits dorsaux sur qu i se situent en arrière des bulbes vestibulaires,
le corps d u pé nis, et l'un ique corps spongieux esl dit de chaque côté de l'ouverture vaginale. Ce sont les
ven tral, même s i les positions sont inverses avec un homologues féminins des glandes buJbo-urétrales cle
pénis en non -érecl'ion (fl asq ue). 1·homme (Agu rc 5.71 ). Cepondanl. les glandes buJbo•
Lo corps spongie LlX s·élencl poLLr former la tête d u uré trales sont locu lisées da ns !"espace profond du
pénis (gland du pénj s) a u-dessus de l'extrémité dis- pé rinée, a]()rS que les gla ndes vesti bulaires majeures
460 tale des corps caverneux (figure 5.7 1B). sont dans l'P.space s uperficiel du périnée.

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 Anatomie régionale • Périnée

Ugamenl suspenseur

Muscle Eschlocavemeull.

----,
Muscle - - ~,-l"'---:":;-"-----:-:-
bulbospongleux

A Cen1re tendilleux du périnée Muscle 1raosverse superficiel du périnée

Ugame,,t illndilorme du pénis

Llgamen1 suspenseu1du pénis

M:uscie Jschlocavemeux 1

B Centre tendineux du pêrinêe Muscie transvnrse superficiel du périnée

,ll
~ Flgwe 5.72. Muscles de l'espace superficiel du périnée. A. Chez la femme. a. Chez l'homme.
~
Le canal de chacune des glandes vestibulaires spongieux et transverse superficiel du périnée (figure
majeures s'ouvre dans le vestibule du périnée le long 5.72 et tableau 5.6). Deux de ces trois paires de mus-
du bord postérolatéral de l'ouverture vaginale. cles sont. en rapport avec les racines du pénis et du
De la même façon que les glandes bulbo-urétrales cHtoris: l'autre paire est en rapport avec le centre
de 1'homme, les glandes veslihu laires majeures tendineux du périnée.
sécrètent durant la stimulation sexuelle.
lschiocaverneux
Les deux muscles ischiocaverneux recouvrent les
Muscles piliers du pénis el du clitoris [figure 5.72). Cha-
L'espace superficiel du périnée contient trois paires que muscle est fixé au bord médial de la tubérosité
de muscles : les muscles iscltiocaverneux, buJbo- ischiatique el à la partie voisine de la branche de 461

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 Pelvis et périnée

Tableau 5.6 Musdes de l'espace superficiel du péfinée.

Muscle Origine Terminaison Innervation Fonction

lSChlocaverneux Tubérosité ischiatique Pilltt du ptnis e1 N•ri pud•ndal (S2 à S4) Mobllfs~ le sang des
et branche du .ditO<iS pilitn wrs le corps du
pentS et (tu clltorls en
érectiç>n
Bulb0$pongieux Ch(!2 la femme : centre Chet la femme : bulbe Nerf pudendal {$2 à 54) Mobinse le sang de\
tendineux du périnée du ve-stlbule, membrane parties fixe-s du ditorts-et
Chez l'homme : centre du p~rin~~ cotps du du p~nl.s ver1 le gland
tendineux du pérln.èe, clitoris et corps c-averneux
raphé médian
Chez l'homme ; bulbe du Chez l'homme chasse
corpS 5.pongieux, membrane l'urine résldue11e de
du périnte. corps caverneux l'urètre aprb la m1çdon ;
emllSaOn pulsallle du
sperme durant
l'ôjaculalion
Tranwen.e superficiel Tubê1osité ischiatiQoe Centre tendineux Neri pudendal (52 à S4) Stabfüse le <entte
du périnée et branche du pêrin.êe tendineux du perlnte

l'iscbi um . puis se dirige en avant pour s'attacher au Chez l'homme el chez la fon1me. les muscles bul-
côté et à la face inférieure du pilie r homolatéral, afin bospongieux compriment les parties fixes du pénis
d e propuJse r le sang du pilier vers le corps du pénis en érection ou du clitoris el chassent le sang vers les
e l du clitoris. régions distales. suriou l le gland. Chez J'homn,e. les
muscles bulbospongieux ont d eux autres fonctions :
Bulbospongieux
■ ils facilitent la vida nge de la partie bulbaire de
Les d eux muscles bulbospongieu.x sont principale-
l'urètre pé nien après la 111ic U011:
menl en rap1>orl avec les bulbes du vestibule chez la
• leur contraction réflexe d uranl l'éjacula tion es t
fen1J11e, e l avec les parties fixes du r.orps spongieux
responsable de l'é mission p,ùsaUle du spern1e par
c hez l'bomn1e (figure 5.7Z).
le pénis.
Chez la femn1e, chaque muscle bulbospoogieux
esl fixé en arrière au cen tre tendineux du périnée,
el se djrige en avant c l la1éralemen l. sur la face infé- Muscles transverses superficiels
rieure de la glande veslibufoire majeure homolalé· du périnée
raie e l d u bulbo du vestibule. pour s' insérer s ur le La paire de muscles transverses superficiels du
bulbe el s ur la membrane du péri.née (figure 5.72A). périnée su il un trajet parallèle au bord postérieur de
D'autres fibres se dirigent en avant el latéralemen t la face inférieure de la me mbra ne d u pé ri néo (figure
pour se mêler à des fibres du muscle ischiocaver• 5.72.). Ces muscles en forme d e bande aplatie. qu i
neu.x, el d'autres encore ch emin e nt vers l'avant pour so111 insérés sur les tuhéros il és isch lalîques e l le urs
former une arche au-dessus du corps d u clitoris. branches, s'éte nde nt médi<1lemenl jusqu'au cen•
Chez l 'homn,e, les muscles bulbospongieux se réu• lre 1enclineux d u pé rinée sur la ligne média ne et le
oissenl sur la ligne médjane en LLO raphé à la face infé• s tabilisenl.
ricu re du bulbe du pé nis. Le rapbé esl fixé en acrière
au centre tendineux du périnée. De c haque côté. à
partir du rapbé el du centre tendineux du périnée. Aspects superficiels des
des fibres musculaires se dirigent en avant el latéra• organes génitaux externes
Jement. pour recou,rtir c haque face du bulbe pénlcn
et se llxer à la membrane du périnée ainsi qu'a u tissu Chez la femme
fibreux du bulbe. D'autres s'étendent e n avant et laté· Chez la femme. le c:litoris el l'appareil vestibulaire,
ralemenl pou r entrer e n rapport avec les piliers el avec un certain nombre de plis cutanés el de tissus,
462 s'at tache!' en avant aux muscles ischioca vem eux. forment la vulve !figure 5.73]. De chaque càté de la

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 Anatomie régionale • Périnée

Mont du pi.t>is Symphyse pubienne

(palpable)

TrillSlgle
urogénital

î 1
Tubérosité - -- - ' - - - - --
isdliatique
-
i"-"'------\:;~----'-- -ê---- Commissure
(palpable) postérieure

A Orifice anal

J.--- Prépuce du cli1oris

~,__:t:::::=--j==
'1 Gland du diloos

Cl<irtce urétral
Frein -
Ve$1ibu!e
- ====~~====~='J•~~~=:=j== Pli mml
latêral
Orifiœ du oonduil de
(en1re les peli'les 'èvres) •a glande para·urêtrale
Hymen Petite lèvre
Ouvenore vaginate - - +- -':-:'C:,.:~
\ ',r~-"''------'-- 1 - - Ori1iœ dV oondult de
la glande vestibulaire majeure

figure 5.73. Aspects superficiels du pêrinêe de la femme. A.. Vue globale. B. Vue rapprochée des organes génitau>c. extemes.

1igoe médiane se Lrouvenl deux plis cutanés minces centrale o u con1plète ment clore rouverlltre vaginale.
appelés les petites lèvres. La région comprise entre A la suite de la rupture de l'hyn1en (après le premier
elles·. et dans laquelle s'ouvrent l'urètre el le vagin, rapport sexuel ou après traun1alisme), des restes irré-
est le vestibule. Eu avant. chaque petite lè\•re bifur- guliers de l' hymen frangenl l'ouverture vaginale.
que, formanl un pli médial el ll11 pli latéral. Les plis Les orifices de l'urètre el du vagin soul en rapport
médiaux s'unissenl pour former le frein du clitoris, qui avec les orifices de glandes. Les conduits des glan-
rejoint le gland du cUloris. Les plis latérauxs' uuissenl des para-urétrales (glandes de Skene) s'ouvrent dans
ventralemenl au-dessus du gland cl du corps clitori- le voslibulc, une s ur chaque côté du bord latéral de
diens pour former le prépuce du clitoris (capuchon). l'urètre. Les conduits des glandes vestibulaires majeu-
Le coq )S du clitoris s'étend antérieurement à po1tir du res (glandes de Barlholin) s'ouvrenl à proximité de la
gland du clitoris et est palpable, cm profondeur sous lo limite postérololérale de l'ouverture vaginale dans le
prépuce et la peau. lin urrière du vestibule, les pe tites sillon e nlrc l'orifico vaginal cl les restes hyménéaux.
lèvres s' unissent. fon11ont u.a petil pli transverse. le Latéraux aux pcUles lèvres sou l deux larges plis. les
frein des petites lèvres (la fourchette). grandes lèvres, qui se réunissent en avanl pour for-
Dans le vestibule, l'orifice vaginal esl entouré à mer le 01001 du pubis. Le mont du pubis repose s ur Ja
degrés variables par une membrane plissée en anneau, partie inférieure de la symphyse pubienne, et est en
l'hymen. qu i peut 11résenlor Lmo petite perforation avanl du veslibu le e l d u clitoris. En arrière. les grandes 4 63

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 Pelvis et périnée

lèvres ne se réunissent pas et sont séparées par une Le pénis consiste en u ne racine e t Llll corps, La
dépression appelée la commissure postérieure. qui se racine fixe du pénis est palpable en arrière du scro-
situe en regard du centre tendineux du pél'inée. lun1 da11s Je ùiang/e urogénital du périnée. La partie
pendante du pénis (corps du pénis) est entièrement
Chez l'homme couverte de peau; le sommet du corps est coiffé par
le gland du pénis.
Les composants su perficiels des org;anes génitaux de L'orifiœ urétral externe est une fonte sagittale. nor•
l'homme sont le scrotum el le pénis (ligure 5.74). Le malement placée au sommet du gland. La lùnite infé-
scrotum est l'homologue n1âle des grandes lèvres de la rieure de l'orifice urétral est dans Je prolongement du
[en101e. Les bourrelets labioscrotaux [usionnenL sur la raphé du pénis sur la ligne médiane, qui représente
ligne médiane, résultant en un scrotum unique, dans une ligne de fusion formée sur le gland alors que l'urè-
leque.l les testicules el leurs tuniques musculofascia- tre se développe chez le rœtus. La base de ce raphé
les, les vaisseaux sanguins, les nerfs, les lyn1phatiques est c.ontinue avec le frein du gland, qui est uo pli
et les conduits de d rainage descendent de l'abdomen. cutané médian reliant le gland à la peau plus mobile
Le résidu de la Iigne de fusion entre les bourrelets qui lui est proxituale. La base d u gland s'élargit pour
labioscrolaux chez l'embryon est visible sur la peau fonner une lintile circulaire surélevée (la couronne du
du scrotum sous la fonne d'un raphé longitudinaJ gland); les deux extrémités latérales de la couronne
méd ian, qui s'étend depuis l'anus. autour du sac scro- se rejoignent en bas sur le rapbé médian du gland.
tal, et sur la face in férieure du corps d u pénis. La dépression postérieure à la couronne est Je col du

Peau ,ecouvranl le oordon

sperma1ique
Symphyse pubienne
(palpable)

Triangle urogénllal

Tubérosité - -- - - - - - - + .c~
Ischiatique Raphè
(palpaNe)

Peau ,ecouvrant
,
A le bulbe du pénis

Triangle anal Coc;cyx (palpable)

Figure 5.74. Aspects superfld•ls du périnM d• l'homme. A. Vue globale. 8. Vue rapprochée des organes génitaux externes.
464

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 Anatomie régionale • Périnée

gland. Normalement. au 1u veau du col du gland. u n basse de la paroi abdominale. la couche membraneuse
pli cutané est en continuité. en avant, avec la fine peau du fascia abdon1inal est a ttachée au fascia profond de
qui adhère légèl'emenl au gland et, eo arrière, a vL>c la cuisse juste a u-dessous du ligament inguiJ1a l.
la peau épaisse peu allacbée au corps. Ce pli , connu Comme le, cvucl,e membraneuse du fascia entoure
comme Je prépuce. s'étend vers l'avant pour couvrit le l'espace superficitil du périnée el se co11ti11ue en hau/
gland. le prepuce e.,;t enlevé ou cow-s de ln circoncisio11 su r io paroi abdominolHantérieure, les liquides P.I infec-
masculine, lais'SC111t le gland expo,çé, liom; <1ui s ·occ111nule11t dans cet e.~pace peuvent dijfusc,·
en dehors du périnée ven< la porlie ba~-se de la paroi
abdomi11ale. Ces collections ne diffuseront pas dans
Fascia superficiel du triangle Je triangle anal ou la cuisse. car les fascias fusio1111e11t
urogénital avec les tissus profonds aux limites de ces régions.
Le fuscia superficiel du trîa ngle urogén ila l est en
continu ité avec un fascia sim ilaire de la paroi abdo•
minale antérieure. Nerfs somatiques
Com"mo pour le fascia s upcr(icicl de la paroi abdo•
mina le, le fascia périnéal a un e couche membraneuse Nerf pudendal
à sa face profonde. Celle couc he membra neuse [fas• Le principal nerf sornalique du pé rinée est le nerf
cia de Colles ou fascia superficiel d u p érinée) est puclendnl. Ce nerf nait du plexus s11~ral el véhicule
attachée : des fibres des segmen ts méd ullaJresspinaux S2 à S4. JI
q uille la cavité pelvie nne par le grand foramen L~ch ia-
■ en arrière à la membrane d u périnée : elle ne s'étend
Lique a u-dessous du muscle piriforme, contourne le
donc pas a u triangle mal [figure 5.75);
ligame nt sacroépineu x: il gagne a lors le tria ngle anal
■ a ux brauches iscbiopubienncs qui formc nl les
d u périnée en passant mécl ialemenl par le petit fora-
bords latéra ux du triangle urogénilal; elle ne
men ischiatique. En ent rant dans le périnée. il se
s'ôlend clone pas à la cu isse.
situe s ur la paroi latérale de la fosse ischioanale daus
Ello déllnil les !inules exterJ1cs do l'espace superfi • un clédoublemenl du fAscia [le canal pudendal), qui
ciel du périnée, revêl le scrotum ou les grandes lèvres. couvre le muscle obl·uratcur interne.
e t s'éte nd autour des corps du pénis et du clitoris. Lo nerf pudcnd al (figure 5. 76) a lro is ra meaux
En avant. la couche membraneuse du fascia est en terminau x princi1loux - les nerfs recta l inférieur e t
continuité, au-dessus de la symphyse pubie1111e el des périn éa l, et le nerr dorsal du pénis ou d u d iiorîs -
pubis, avec la couche membraneuse du fascia de la q ui son l a,;comragnéc~ par des bronches de l'o rlère
paroi abdominale antérieure. Dan s la partie latérale pudend ole in terne (figure 5.77).

En dinique

Rupture urétrale Au cours de fractures pelviennes sévères,

la rupture urétral e peut survenir au niveau de une rupture urétrale peut survenir à la jonction
!!
ë plusieurs points anatomiques bien définis. prostat omembraneuse au-dessus de l'espace profond
La lésion l a plus commune est une rupture du périnée. L'urine sera extravasée dans le vrai pelvis.
de l'urètre spongieux proximal au-dessous de la la rupture urétrale la plus sévère est en
membrane du périnée. L'urètre est habituellement rapport avec les t raumatismes graves du pelvis,
déchiré lorsque les structures du périnée sont lorsqu'il y a une déchirure complète des ligaments
écrasées entre un objet dur (par exemple une poutre puboprostatiques. l a prostate est déplacée vers le
métallique ou une barre transversale de bicyclette) haut non seulement par la rupture ligamentaire,
et l'arcade pubienne inférieure. L'urine s'échappe mals aussi par l'hématome extensi f constitué dans
par la rupture dans l'espace superficiel du périnée, et le vrai pelvis. Le di agnostic peut être f ait par la
descend dans te scrotum puis vers la paroi abdominale palpat ion d'une prostate surélevée au toucher rectal.
g antérieure au~dessous du fascia superficiel.
"'
0 465

Copynghted matenal
 Pelvis et périnée

Couche membraneuse
du fascia superllclel
Fusk)n au bord pos1,11eur
de la membr111e du périnée

- - - -¾ - - Muscles de la paroi abdOminale

épine ifiaque anlérosupé!leure

Attache de la couc:lle - -fr---.>..... llgamenl lngoinàl

membraneuse du fascia
su:perficiel au fascia tata
p<0fond de la cuisse

Limile P0$(W1eu,e Tubercule du pubis

B de la memb<ane du pénné;,

Figu,. 5.75. Fascia superficiel. A. Vue latérale. 1 . Vue antérieure.

• Le nerf rectal inférieur est souveJJl multiple. U tra- est le nerf scrotal postérieur c hez l'homme. et le
verse le fascia du canal pudoodal. el se dirige média- nerf labial postérieur chez la fomme.
le ment à travers la fosse ischioanale pour illllerver • Le nerf dorsal du pénis e l du clitoris en tre dans
le sphincler anal externe et lr,s régions voisines des l'espace profond du périnée (figure 5 76). li che-
muscles éléw,teurs de l'anus. Le nerf est aussi géné- mine le long du bord latéral de l'espace. puis sort
ralement sens itif pour la peau d u triangle anal. en traversant la membrane du périnée juste ou-
• Le nerf périnéal passe druis le lriruigle urogénita l dessOltS de la symphyse pubieD1Je, où Urencontre
et donne naissance à des rameaux moteurs el cuta- lo corps du clitoris ou du pénis. li poursuit son
nés. Les rameaux moteurs innervent les muscles trajet sus la face dorsale du corps pour atteindre
squelettiques dans les espaces s uperficiel el pro- le gland. Le nerf dorsal est sensitif pour le pénis
466 fond du pétiaée. Le plus gros des rameaux sensitifs et le clitoris, particulièrement 1>our le gland.

Copyngh1ed matenal
 Anatomie régionale • Pêrlnée

'
....,
Muscle
coocygien
Ce:nal pudendJl dans
le fascia de l'obturateu, -\1----'-'....2~..,.;1111,---::,,i~- - - - -,,
Interne
'.~ ligament
Nerf rectal Inférieur --t;,,..;;:..~':,~":-:,,.1!,':-~? :.:_________ _ f sac,oêpineux

L Muscle élévateur
/ ., __ de l'am,s
' - - -- ~ -- -"-- Nerf périnéal

Branches motrices vars-kls muscles

squel<>ttJqoes du triangle urogeni1al

Nerl SCIOUll posteneur

Fig..,. 5. 7 6 . Nerf pudendaf. A. Chez l'homme.

467

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 Pelvis et pé rinée

_,,r-------- Nerf dorsal du clitori.s

Nert pudendal

Figure 5 .76, ,.,lte, Nerf pudendal. ■. Chez la femme.

Autres nerfs somatiques trique infériew· de la cavité pelvienne {voir p. 446

Les autres uer(s somat iques qui entrent dans le et figure 5.62). Les fibres qui slimu lenl l'éreclion
périnée sont osscnliellemenl sens'ilifs: ils induenl sont des libres parasympalruques, qui entrent
des branches des nerfs ilio-inguinal. génilofémoritl. dans le plexus hypogastrique infériP.ur via Jes
cutané postérieur de la cuisse et anococcygie11. nerfs splanchniques des niveaux S2 à S4 de la
moelle spinale.

Nerfs viscéraux
Vaisseaux sanguins
Les nerfs viscéraux péoêt:renl daus le périnée pa r
deux voies: Artères
Les artères les plus in1porlan les du périnée soul les
■ ceux destinés â la peau, qu i cousislenl essonliel le- artères pudendales internes (figure 5.77 ). D'autres
n1enl en fibres syn1pathiques poslgangliom1aires, artères entrant dans la région incluent la pudendale
soul dél ivrés à la région le long du nerf pudendaJ externe. la testiculaire el les artères crémastiques.
(voir p. 441 el figure 5.61). Ces fibres joignen t le
nerf pudendal à partir des rameaux conununi-
canls gris qui relient les parties pelviennes des Artères pudendales internes
troues sympathiques aux branches antérieures Les artères pudendales internes na.issenl du tronc
des nerfs sacraux spinaux: antérieur de l'artère iliaque interne dans lo pelvis
■ ceux destinés aux tissus érectiles pénètren t dans (figure 5.77), Elles occompagnent le nerf pudendal
la région 11ssentiellem,m1 " " traverstinl l'espace el qulllenl le pelvis par le grand forarnen ischiatique
468 profond du périnée à parli r d u plexus hyp<lgas- au-dessous du muscle piriforme. Elles clmlou rncnl

Copyngh1ed matenal
 Anatomie régionale • Périnée

l'épi ne ischiatique, oît e lles se situent latérales au Les branches de l'artère pudendaJe inte rne sont
nerf, entrent dans le périnée en chem inant par le simi.laires à celles du nerf pudcndal dans le périnée;
pelit fornmen isch iatique, et accompagnen t le nerf elles comprenneol les artères rcclnle inférieure. péri·
p udendal dans le canal pudendal sur la paroi laté- n6ale et des branches pour les ~issus érectiles du pénis
rale de la fosse ischioanale. et du clitoris (figure 5. 77).

Artère ilî&que --\,,--,;,: . . . . - - - - ---~:....~.•

inteme

..""

l',rtérè U~lrate

M ère profonœ du pé<>,s

(ou artè,e profonde du
citons chez la lemme)

Artllre du bolbe du pénis

l',rtere dorsale du pen<S --f, (artera du bulbe vesllbula,ra
(artère dO<sale du cl>et la lemme)
clitoris ohel la femme)
ArtèJe scrotale posténeura
(artère labiale pos1érieure cl>ez la femmè)

f19ure 5.77. Artè<es du périnée.

469

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 Pelvis et périnée

Artères rectales inférieures Les branches qui irriguenl les tissus érectiles chez
Uno ou pl11Sieurs artères rectales inférieures nais- les femmes sont similaires à (:<!lies de l'homme :
sent de l'artère pudenda le interne dans le triangle
• les artères du bulbe du vestibule irriguent le bulbe
anal; elles traversent 1néclialemenl la fosse iscbio-
du vestibule et les parties voisines du vagin:
anale pour se diviser, el irriguer le muscle et la peau
■ les artères profondes du cHtori.s irriguent les
voisine. Elles s'anastomosent avec les artères recta- pi liers el les corps cnverneux du corps;
les moyenne et supérieure. respectivement branches ■ les artères dorsales du clitoris irriguent les tissus
de l'artère iliaque interne et de l'artère mésen térique envlronnanlS-el le glund ,
inférieure, pour former un réseau de vaisseaux qu i
irriguent le rectu m et le canal anal.

Artère périnéale Artères pudendales externes

L'artère pér inéale nait près de l'extrém ité nntérieuro Les arlères pudendales exlernes comportent un
du canal pudendal e l donne Lill e branche périnéale vaisseau superficiel et un vaisseau profond, qui nais-
transverse ainsi qu'UJ1e artère sçrotale µosté rieure sent de l'artère fémorale à la cuisse. Elles se clirigen l
ou labiale pour les tissus et la peau avoisinants. médJalement pou r entrer en avant dans le périnée,
el irriguer la peau voisine du pénis et du scrotum. ou
celle du clitoris et cles grandes lèvres.
Partie terminale des artères pudendales
internes
La partie terminale des artères pudendales internes
accompagnent le nerf dorsal du pénis ou ùu cli toris
Artères testiculaires
dans l'espace profond du périnée. Elles donnent des et crémastiques
branches aux tissus de l'espace périnéal profond el Chez l'homme, les artères testiculaires naissent de
aux tissus érecliles. l'aorte abdominale et descendent dans le scrotu.m il
Les branches qui irriguent les tissus érecliles de travers le can al inguinal pour irriguer les testicules.
l'homme sonl l'artère pour le bulbe du pénis, l'artère Les artères crémasliques, qui n aissen t de l'artère
urétrale, l'artère profonde du pénis et l'artère dorsa le épigastrique inférieure. branche de l'artère Uiaque
du pénis (figure 5.77), externe, accompagnent le cordon spermatique dans
le scrotum.
■ L'artère du bulbe du pénis a une branche qui irri- Chez la fom1ne, de pet iles artères crémastiques
gue la glande bu lbo-urélrale cl pénètre ensuite la su ivent le ligamen t rond de l'u térus ù travers le canal
nlembrane du périnée pour irriguer le corps spon- inguiJJa l.
gieux.
■ Une artère urétrale pénètre aussi la membrane
du périnée, et irrigue l'urètre pénien et les Ussus Veines
érectiles qui l'entourent jusqu'au gla11d.
■ Près de la ilmite antérieure de l'espace profond Les veines clu périnée accompagnent généralement
du périnée, l'artère pudendale interne bifurque les artères el rejoignent les veines pudendales inter-
en deux branches terminales. Une artère pro• nes, qui se connectent avec la veine ili aque interne
fonde du pénis pénètre la membran e du périnée dans le pelvis (figute 5.78). J,'excopUoo est la veine
pour entrer dans le piUer et .irriguer le pilier et dorsale profond,: du pénis ou du clitoris qui draine
le corps cavornou,~ du corps. L'artère dorsale principalement le glond el les corps cavernetLX, La
du pénis pénètre lo bord an térieur de la mem- vei ne dorsale profonde chemi ne entœ les artères
brane du périn ée pou r atteindre la face dorsale dorsa les de chaque côté du pénis ou du clitoris:
du corps du pénis. Lo vaisseau chemine le long elle passe par la brècho entre le ligamon l inférieur
de ln face dorsale du pénis, en dedans du nerf pubie.L1 et l'espace profond du périnée; puis elle se
dorsaJ. et irrigue le gland du pén is et les lissus connecte aux plexus veineux entourant la prostate
superficiels du pénis: il s'anastomose auss i avec chez l'homme ou la vessie chez la fenune.
des branches de l'artère profonde du pénis et Les vein es 1>ud endales externes, quJ drainent
470 l'artère urétrale. les pa rties antérieures des grandes lèvres ou le

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 Anatomie régionale • Périnée

....""

Plexus vemeux pcostauques

(plexus vésicaux chez la lemme)

Veine dolsale profonde--'-

{oo veine dorsale profoOOe
du cbtons chez. lAremme}

Votne serotaJe postérieure

(OU veine lab<al<! poslér\eur~ chat la femme)

scrotun1 et recouvrent des aires de drainage des Lymphatiques

veines pudendales internes, se connectent à la
veine fémorale dans la cuisse. Les ve ines dorsales Les vaisseaux lymphatiques des pruties profondes
super6cielles du pénis ou du clitoris qlli dra.iuent du périnée accon1pagnent les vaisseaux sanguins
la peau son t tributaires des veines pudendales pudendaux internes; ils se drainent essentiellement
externes. dans les nœuds iliaques internes du pelvis. 471

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 Pelvis et périnée

Les canm,x ly mphatiques des tissus superficiels Les ly mpbutiques des testicules sc drainent
du pénis ou du clitoris accompagnent les vaisseaux v ia des cana ux qui montent dans le cordon
sanguins pude ndaux externes; ils se drainent prin• sperma tique, traversen t le canal inguinal. cl se
cipalement dans les nœuds inguinaux superficiels. di rigent en naut vers la paxoi abdominale pos•
comme les canaux lymphatiques du scrotum ou des lérieure pour se connectes d irectemeo l avec les
grandes lèvres (figure 5.79). Le gland d u pénis, le oœuds latéro·aorliques el préaorli ques au tour
gland du cl itoris. les petites lèvres el l'extrém ité infé• de l'ao rte, a pproximative me nt aux 11iveaux ver•
rieure du vagin se drainent dans les nœuds ingui• té braux L1 el L2.
naux profonds el les nœuds iliaques externes.

Nœuds priao,liques

Nœuds lati,-o-.aortiques
(lombaux)
Lymplle du 1..ticule - - - - - 1 -- - - -/

Nœuda Iliaques exte,nea

Nœuda Inguinaux
superficiels

L--'----f-➔---+-- Lymphe des tissus

superf',cieis du pénis et du
Lymphe <Jo gland dll p,,nks ----J scrotum {ditoris et grandes
(gland du cMorts. petites lèvres el parties lèvres chez ta femme}
basses du vagin chez la femme)

Flvu,. 5,79. Drainage lymphatique du pêrlntt.

472 0

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 Anatomie de surface • Anaçomie de surface du pelvis et du l')érinée

Anatomie de surface

Anatomie de surface appréc iées par le louch er recta l 1>raliqué à travers

l'orifice anal.
du pelvis et du périnée
Les rel iefs osseux palpables du pelvis soa l utilisés
comme repères pou r :
Orientation du pelvis
et du périnée en position
■ la loculisalion des structures des tissus m.o us ;
■ la viSltaUsatioo de !'orientation de l'ouverture anatomique
supéri,m re clu JJelvis :
F.n positio n a1rn lom iqu c. les é p ines ili.,ques an té -
■ la défi nition des limites du p~rlnée.
rosupé ri eures et le bord an lé r()S upé rie ur d e la
La c11paclt;) de reconoaltre l'aspec t normal des symphyse pubienne sont dans ,~ même pla n ve r-
s lruclures du périnée est une partie essentiell<J de liGal. L'o uve rture supérie1tre du pelvis regarde en
l'examen physique. avan t e l e n hau l. Le triangle w·ogé n ital du péri-
Chez la femme, le col pe ul ê tre d irecteme11t observé née osl orie nté da ns un plan p resque ho rizo ntal e l
en ouvrant le ca,ial vaginal avec lUl s péculu m. regarde vers le bas , alors q ue le trinngle an al es t
Chez l'hom me, la taille et la consistance de la p lus vert ical et regarde vers l'arrière (figu res 5.80
prostate dons la cav ité pe lvienne peuvent ê tre el 5.61 ).

Point culminanl - -- - - - - - . .
Êplt,e Uiaque

r
de la cré1e iliaque
postérosupérieu,e
Tubercule dela - -- - -
crête iliaque

Êpine Hiaque - --
antéfosupêrieure
Plan de - - - - :
l'ouverture
supérieure
do pelvis

Tubercule do pubis Plan du triangle urogérvlal Plan du triangle anal

A B

Agu,. 5.80. Vue latêrall! de l'aire pelvienne avec la situation du squelette lndiquêe. L'orientation de l'ouverture supérieure
du pelvis. le triangle urogénital et le triangle anal sont auS$I montrés. A. Chez une femme. 1. Chez un homme.
473

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 Pelvis et périnée

- -+-- Êpine iliaque

Pos,llon de la antérosupérieure
~ - -- - symphyse - -: -- ---:
pu~nne

------<- Tuberoufe dU
pub<$

A B

Figure- 5.81 . Vue antêrieul'e de l'aire pelvienne. A. Chez une remme montrant la position de la symphyse pubienne. B. Chez
un homme mo.ntrant les positions des tubercules du pubis. de ta symphyse pubienne et des t?pines iliaque.tantêf<xupérieures.

Comment définir les limites postérieur de la membrane du périnée. Le point

du périnée médian de cette ligne marque la localisation du cen-
lre tendineux du périnée.
L3 symphyse pubienno. les tubérosités isch ia ti-
ques et le sommet du coccyx sonl palpables sur
les palients; ils peuvenl èlre ulilisés pour définir Identification des structures
les fronlières du périnée. Cela es l au mieux réalisé du triangle anal
lorsque les patienls soal allongés sur le dos avec les
cuisses fléchies en abducHon dans la position de la Le triangle anal est la moi lié postérieure du périnée.
lithoton1ie /figure 5.821, La base du Lriangle est. en avant. une lig11e virtuell e
joignanl les deux tubérosités ischiatiques. Le som-
• Les tubérosités ischiatiques sont palpables de
met du triangle est la pointe du coccyx; les lin1 ites
c haque côté sous forme de grosses masses osseu•
latérales peuvent ètre représen tées app-roximative-
ses proches du sillon c uta né (pli glutéal) e ntre les
ment pa r les lignes reliant le coccyx aux tubérosités
c uisses el les régions glutéa les. Elles marqur:nt les
ischiatiques. Chez l'homme com me chez la femme,
1111gles latérnux du périnée en forme de losange.
l'élémi,nl principal <lu l"riangle ,tnal est l'ori.fice
■ Le sommet du coccyx esl palpable sur la ligne
anal au centre du triangle. De la graisse comble les
médiane en a rriè re de l'orifice anal et marque la
rosses ischioanales d e chaque côté de l'orifice ana l
limite la phlS postéri<iure du périnée.
(figure 5.83].
■ La limite antérieure du périnée esl la symphyse
pubienne. Chez la fe1nme. celle-ci esl palpable sur
la ligne médiane e n profondeur d u monl d.11 pubis.
Chez l'homme. la symphyse pu bie11ne est palpable Identification des structures
immédiatement au-dessus de la jonction de la lige du triangle urogénital
pénienne au bns de la paroi abdomin<llc.
de la femme
Des lignes virluelles joignant les lubérosilés
ischiatiques avec la symphyse pubien n.e eo avant, Le triangle urogéni tal est la moiLié antérieure du péri-
el avec le sommet clu cocc:yx en arrière mellent en née. La base du triangle est une ligne vi.r tuelle posté-
évidence la forme losa11gique du périnée. Une ligne rieure joignant les deux tubérosités ischiat iq ues. Le
supplémen taire entre les lubérosilés isch iatiques sommet du lriangle est la symphyse pubie nne. Les
divise le périnée en deux triangles. le triangle uro- lin1iles latérales peuvent ê tre upproximali vomenl
génilal en avant et le triangle ana l en arrière. Celle représentées par cli,s lignes joignant la symphyse
474 ligne donne aussi la posilion upprox imalivo du bord pubien ne aux tubérosités ischiatiques. Cos lignes

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 Anatomie de surface • Anatomie de surface du pelvis 11t du périnée

, - - -- - ---,--- Symphyse pubienne

Position approximative '--- - - - - ' - - - "- - Tri;lngle Utogénllal

llu centre tendineux - + - - - --:::-:,------.:::!l,
du périnée (tendon central)
Tubétoslté Ischiatique >-,...,--::-,----'!- - Tubérosité Ischiatique

r - - - - - -+-- Triangle anal

Position approximative du
centre tendlneulC du - - - - -- - - - - , - ,
périnée (toodon central)

Tubérosité ischiatique - -'-- - - -

Pi glu1éal - - - - -
Région gtutéale - ~--

Figure 5.82. Vue inférieure du périnê:e en position de lllhotom,e. Urnite-s, subdivisions et repèf~ palpables sont lndlquM.
A. Chez un homm{', 8. Chez une femme.

1
correspondent ou x bra11ches ischiopub iennes. qui s'ou vre l'urètre. Les glandes para-urétrales (glaodes
peuve nl être perç ues à la palpation profonde. de Skene), une de chaque côté. s'ou vre nt dans u n
Chez la fenime. les principaux éléments d u Lrian• sillon c utané e ntre l'u1-èlre e t la petite lèvre (figure
gle urogénital sont le clitoris. le vestibule et des 5.84D).
plis cu tanés qui, e nsemble. for1ne11l la vu lve (figure En arrière de l'willre se lrouve l'ouverture vagmale.
5.84A,BJ. L"ouverture vaginale (inlroitus) est frangée par les restes
Deux fins p lis cutanés, l.es petites lèvres. liiuiten l de !"hymen . qui ferme inltialem011l l'or.ifice vaginal el est
enl.re elles un espace appelé le vestibu.le. da ns lequel h abituellement rompu lors du premier rapport sexuel.
s'ouvrent le vagin el l'urètre (figure 5.84C). Une Lrac- Le <.-onduil de la glande vestibu.laire majeure (glande
1.ion latérale douce s ur les petites lèvres ouvre le ves- de Bartholin), un de chaque côté. s'ouvre dans le sillon
Libule et révèle un monticu le de ti ssu mou sur lequel cula né entre !"hymen el la petite lèvre adjacente. 475

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 Pelvis et périnée

~ - = =....;..- _ Position du,œntre lendlneux

Tubérosité lschialique _ _.._ _

/ 1 du pêrinée
- -'!---- Tubérosité ischla1ique
Position de la tosse isdlioanakl---=--~-..,,--"'! - - , -----,- - Posi'!ion de la fosse ischioanate
Triangle anal - - i=-----;::,
'-- ---::Il-- Ori1ice anal

"'----➔-- Posi11on du centm lendineux

du pêrinée
- - - Tubéroslté lschla1lque
Posi1ion de la fosse ischloanaJe - - ;r--=- - - .--- --:,-- - Position de la Josse ischloanale
Tnanglo anal -·l'.:::::.~-
Coccyx - -

a
Figure 5.83. Triangle anal ave< l'orifice anal et la posltfon des fosses ischioanates lnd1quès. A. Chez un homme.. B. Chez une
femme,

Chaque petite lèvre bifurque en avant en un pli postérieures des grandes lèvres sont séparées par
médial cl. un pl i latéral. Les plis média ux s'un issent une déprossion appelée com111 issure postérieure.
sur la ligne médiane pour former le frein clu clitoris. qui ~iège en regard rlu cenLTll te ndineux du périnée.
Les plis latéraux plus volumineux s' unissent a ussi Le col est visible quand le c~1nal vaginal est ouvert
sur ln ligne médiane pour former le capuchon du avec un spéculum (figure 5,84EJ. L·orifice externe du
clitoris ou prépuce. qui couvre le gla.ncl du c:lltorls col s'ouvre à la surface en forme de dôme du col. Un
et les parties distales du corps du clitoris. En arrière récessus ou gouttière , nommé forn ix, se trouve entre
de l'orifice vaginal, les peti tes lèvres se rejoignent, Je col et la paroi vaginale: U est de plus subdivisé,
formant u11 pli cutané transversal (la fourc:hetle), selon la localisation, en fornix antérieur, postérieur
Les grandes lèvres sont de larges plis latéra ux aLLJ< el la téraux.
petit es lèvres. El les arrivent ensemble en avant pour Les ra,;ines du clitoris sont en profondeu r des élé•
former le monl du pubis. qui repose sur la parlie ments de surface du périnée, el sont fixées aux bran•
476 .inférieu re de la symphyse pubienne. Les extrémités ches ischiopubiennes el à la membrane du périnée.

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 Anatomie de surface • Anatomie de surface du pelvis et du périnée

Prépuce (capuChoo) du clitoris Gland du dilC<iS

Peau reoowrant
le oo,ps du----'-'--"
clltD<ls
Gland du clitoris -::-'-7"'-:-ff',~f--':.
Froin du
c~1or!s

Vestibolo--:-:;-,,--,-----+-:::-•.1
Grande levre _ ,__ _ __

Commissure
postérieu1e
(recouvre le _ _ _ _ _ _ _ _ __
œntra 1endlooux. Ouverture vaginale Orifice urétral ex!eme
du périnée) A (lnt,oitus)

Gland du cl~oris -+---·"'V

1--- -~1-- Aire d'ouverture du

Orifice urétral externe conduit de la glande
para-uréllale
Ouverture vaginale
r- - --f-- Aire d~ooverture du
Restes de l'hymen conduit de la glande
vestibulaire majeure

Fourchette

C D

FiguNe 5.84. Eléments du triangle urogénital de la femme. A,,, Vue jo-férleure du triangle urogénitâl de la femme avec
indica1ion des éléments principaux~S. Vu~ infêrleure du vestibule. les petites U~vr~ ont été kartéés pc;>-ur ouvrir le vestibule.
SOnt aussi Indiqués fe gland du ditori.s> le capuchon du ctitorls et le freîn du ditorfs: C. Vue inférieure du vestlbulemontrant les
orifices de t'urè-tre t't du vagin e.tl'hyme.n. l e} petltes l~rts ont ~té. plus ~c-arté~S: que,dans la figure 5,848. D. Vve tnfétiêUre
du ve-stibvle avec la petite lèvre g;,uche rédinêe sur le côté pour montrer les régi6ns du vestibufe d;,ru lesquelles 1a glande
vestibulaire majeure et les g1andespara--urétrale-s s1ouvrent.

Les bulbes du vestibule (figure 5.84F), compo- aux bulbes du vestibule, de chaque côté de l'orifice
sés de tissus érectiles. se situent en profondeur vaginal.
des peil les lèvres de chaque côté du vesllbule. Ces Les piliers du clitoris sont attachés, de chaque côté,
masses érecllles sont en continuité, grâce à de fines aux branches iscbiopubîennes. Choque pilier est consti-
bandes de lissus é rectiles, avec le gland du clito- tué par la partie fixe du corps caverneux. En avant, ces
ris. qui est visible sous le capuchon clitoridien. Les corps érectiles se détachent de l'os, s'incurvent en bas et
glandes vestibulaires majeures sont postérieures en arrière, e l s'unissent pour former le corps du clitoris. 477

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 Pelvis et périnée

Peau couvraru te COfpSdu c1J1oôs

Corps du d il0<1s Mont du pub!$
(partJes lbres ~8$
corps caverneux} Gland du clitoris

FomU< - -.,.,, s
antérieur

. - - - -- Orifice
ex1eme
du col
Fomix
postérieur

) Piüer du cli1oris
(parue rixe du COIJl5 Bulbe du ves1JbuSe
E caverneux)
Glande vestibulaire majeure

Figure 5.84, suite. Èléments du ula11gle urogênital de la femme. E. Vue du col à travers te canal vaginal, F. Vue Inférieure- du
triangle urogénltàl d'une femme avec les tissus é-rectlles du clitoris, vestibute et les glandes vestîbulai-res majeures Indiquées en
transparence.

Le corps du cl itoris ~'ltpporlo le sillo n c utnné déférent. Un raphê médian (figure 5.85B) csl visible s ur
tmmécliatemcnt ai1térie ur ou capucho n c litoridien la peau séparant les côtés droit cl gauche du scrotu m.
(prépuce). Le gland du cl itoris est situé à l'extré mité Chez quelques individus. ce raphé est proéminent el
du corps du clitoris. s'étend depuis l'orifice anal. s ttr le scrotum el le long
de la face venlTalo du corps du pénis. jusqu'au Frein
du gland.
La raci.ne du pénis est formée par les parties fixes du
Identification des structures corps spongieux et des corps c-.averoeux. Le corps spon-
du triangle urogénital gieux est fixé à la membrane du périnée et peul aisément
de l'homme élre palpé comme une grosse ma5s,e en avant du centre
tenclit\eux du périnée. Cette masse. qui est couverte par
Chez l'homme. le triangle urogénital contient les les muscles bulbospongieux, esl le bulbe du pénis.
raci11es d u pénis. LAl$ testicu les et les s tru ctures Le corps spongie ux se délar.he en nvant de la
assoc iées, bien qu'ils migrent de l'abdomen vers le membrane du périnée, devient la partie ventrale
scrotum, sont généralement é valués aveç le pénis du corps du pénis (lige d u pénis) . e t se termine en
durant l'exanien physique. s'élargissant en gland du pénis (figure 5.85C,D).
Le scrotum de l'homme est l'homologue desgran(les Les p iliers du pénis, un pilier de ch aque côté, sont
lèvres do la femme. Chaque lesticu le ovoîde esl faci- les parties fixes des corps cavern eux, el son l insérés
lement palpable à travers la peau du scrolmn (figure a ux branches ischiopubiennes (figure 5.85E). tes
5.85A). Postérolatérale au te-5ticule est une masse tis- corps caverneux sont libres en avant et deviennent
sulaire allongée, souvent visible con1me un bourrelet les masses érectiles paires qui fonuenl la partie dor-
saillant qui contient les vaisseaux lymphatiques ot san- sale du corps du pénis. Le glancl pénien coiffe les 8
N
478 gums du testicule, ainsi que l'êpiclidymo cl le conduit extrémités antérieures des corps caverneux. 0

Copynghted matenal
 Anatomie de surface • Anatomie de surface du pelvis et du périnée

Conduit délérent, - - - -- -
nens et lymphallques

Posttion du ceotre tendineux - -.-- - - -7 ef--:::-±

dupârlnêe

Face ventrale du corps

du pénis

figure s.as. éléments du trlanglè ul'og~nital de l'homme. A. Vue inf~fieure. 8. Face ventrale du corps du pénis.

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 Pelvis et périnée

Facedorsaledu

~ -- - Col du gland

✓-,-"l!r--- C®ronne du gland

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Orifioe UJéltal + + - Gland <kJ pénis

Corps du pénis (parties libres - ---'---

du corps .spongieux et des
corps cavemeux)

Pilier du pénis (panie fixe ----=-- --""

du oorps caverneux)

Btilbe du pénis (pame fixe - ---:---,-,:---:----:-:..f:'"-

du corps Sl)Ongleux)

~:.,-,---'--------li:"lii--Pos,1>0n du cenve tendloeux

du pénnée

Figure S.8S, suite. ~lé-menu du triangle vrogénital de l'h'omme. c. Vue an1érieure du gla11d du pénis montrant l'orifke
vréttal. o·. Vue latérale.dv corps du péniset du gland. E. Vue inférieure-du triangle. urogénit-al de l'homme. avec le·stissu-s
ë.rectlles Indiqués par transparence.

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 Cas cliniques • Cas 1

Cas cliniques
cas 1
Varicocèle son observation dinique, il décrit ces constatations
Un homme âgé de 25 ans se présente à son comme un «sac de vers" (figure 5.86). le •sac de
médecin de famille avec une sensation de vers" est une varicocèle.
tiraillement du côté gauche de son scrotum. Il est
Le drainage veineux du testicule se fait via le plexus
par ailleurs en bonne santé et n'a pas d'autres
veineux pampiniforme qui chemine dans le cordon
symptômes. Durant l'examen, le médecin palpe le
spermatique. Une varicocèle est un amas de veines
tefflcule gauche, qui est normal, bien qu'il note
dilatées qui naissent du plexus pampiniforme. Par de
un gonflement nodulaire mou autour de la partie
nombreux aspects, elles sont semblables aux veines
supérieure du testicule et de l'épididyme. Dans
variqueuses qui se développent dans les jambes.
Veine ID$ticu(aire gatJd!e
1 Typiquemeni le patient se plaint d'une sensation de
tiraillement dans le scrotum et autour du testicule.
sensation habituellement aggravée en fin de journée.
Le médecin de famille conseille un traitement
chirurgical, avec recommandation pour une
chirurgie par incision inguinale.
Une technique chirurgicale simple incise la peau
prés du ligament inguinal. L'aponévrose du muscle
oblique externe est incisée dans la paroi abdominale
antérieure pour exposer le cordon spermatique. Une
impection soigneuse du cordon spermatique montre
les veines qui sont liées chirurgicalement.
Une autre option est d'emboliser la varicocèle.
Dam cette technique, un petit cathéter est mis en place
par la veine fémorale droite. Le cathéter est poussé
tout le long de la veine iliaque externe puis de la veine
iliaque commune, jusque dam la veine cave inférieure.
Le cathéter est alors positionné dans la veine rénale
gauche, et un veinogramme est réalisé pour repérer
l'orifice de la veine testiculaire gaudJe. Le cathéter est

t descendu dans la veine testiculaire gaudJe, puis œns

/es veines du canal inguinal et du plexus pampiniforme.
Des colis (billes métalliques) sont injectés pour occlure
les vaisseaux. et le cathéter est retiré.
Le patient demande comment le sang serait
d rainé du testicule après l'opération.
Bien que les principales veines aient été occluses. de
petites veines collatérales courant dans le scrotum
et autour de l'enveloppe extérieure du cordon
FlguN 5.S6. Veinogramme testiculaire gauche spermatique permettent le drainage sans récidive
montrant le plexus veineux pampiniforme.
de la varicocèle.

481

Copynghted matenal
 Pelvis et périnée

Cas2
Compression du nerf sciatique nerf fibulaire commun, qui est une branche du
Un jeune homme présente une douleur de sa nerf sciatique au membre inférieur.
région glutéale droite, à la face postérieure
Un scanner de l'abdomen et du pelvis révèle une
de la cuisse, et le long des faces postérieure et
masse dans la partie postérieure du côté droit du
latérale de la jambe. En l'interrogeant davantage,
pelvis. La masse est antérieure au muscle piriforme
il précise que la douleur irradie aussi sur le bord
et voisine du rectum.
latéral du pied, particulièrement autour de la
malléole latérale. Sur le ventre antérieur du muscle piriforme, le nerf
sciatique est formé par les racines des nerfs L4 à
Les zones douloureuses correspondent à des
S3. La masse du pelvis de ce pa·t ient comprimait ce
dermatomes. La zone de dermatomes impliquée
nerf, entraTnant ses troubles moteurs et sensitifs.
est celle des régions des nerfs de L4 a S3.
Au cours de l'intervention chirurgicale, la masse
Durant les semaines suivantes, le patient
fut reconnue comme une tumeur nerveuse
commence â développer une faiblesse musculaire,
bénigne et fut excisée. Ce patient ne présenta plus
avec une chute du pied.
de déficit neurologique.
Ces constatations concordent avec la perte de
fonction motrice et les modifications sensitives du

Cas 3
Rein pelvien supérieure de l'abdomen. Une échographie
Une jeune femme se présente à son médecin de montre des lithiases vésiculaires, qui expliquent
famille avec une douleur modérée de la partie la douleur de la patiente. Cependant, lorsque le
technicien examine le pelvis, il note une masse
Rein pelvien Sacrum
derrière la vessie, qui a un aspect échographique
semblable à un rein (figure 5.87).
Que fait ensuite l'échographiste? Ayant
visualisé cette masse pelvienne derrière la vessie,
l'échographiste évalue les deux reins. La patiente
a un rein droit normal . Cependant, le rein gauche
n'est pas dans sa position habituelle. Le technicien
diagnostique un rein pelvien.
Un rein pelvien peut être expliqué par l'embryologie.
Les reins se développent à partir d'une série
complexe de structures qui naissent à proximité de
la vessie dans le pelvis fœtal. Au fur et à mesure du
développement et des changements de fonction des
différentes parties des reins. ces derniers prennent
position dans la partie supén'eure de l'abdomen, près
de l'aorte abdominale et de la veine cave Inférieure,
sur la paroi abdominale postérieure. Un arrêt de
développement ou un incident peuvent empêcher le
rein d'avoir sa position habituelle. Heureusement il
est inhabituel que des patients se présentent pour des
Vessie R~um symptômes en rapport avec un rein pelvien.

Cette patiente n'a aucun symptôme attribuable à

, ,1gure 5.81. Coupe tomodensitomêtrlque sagittale
482 montrant un rein pelvien. son rein pelvien et elle quitte l'hôpital.

Copyngh1ed matenal
 Cas cliniques • Cas 4

Cas4
Obstruction de l'artère iliaque commune gauche iliaque interne se divise alors en troncs antérieur et
Un homme àgê de 65 ans se présente à l'interne postérieur, qui donnent naissance à des vaisseaux;
en chirurgie avec une histoire d e douleur de la ceux-d sortent du pelvis en passant par le grand
fesse et une impuissance. À l'examen, il a un pouls foramen ischiatique et irriguent les muscles glutéaux.
périphérique d iminué s ur le pied gauche comparé L'artère pudendale interne nait aussi du tronc
au droit. l'interrogatoire du patient révéle qu'il antérieur de l'artère iliaque interne et irrigue le pénis.
présente une sévère douleur de la fesse gauche
les symptômes du patient surviennent du côtê
après avoir marché 100 mètres. Après une courte
gauche, suggérant qu'une obstruction existe
période de repos, il peut à nouveau marcher
seulement de ce côté.
100 mètres avant que les mêmes symptômes
réappa raissent. Il signale aussi que, ces dernières Comme les symptômes du patient surviennent
années, Il a été incapable d 'avoir une érection. Il uniquement du côté gauche, la lésion est
fume beaucoup et ne prend pas de traitement. vraisemblablement dans l'artère iliaque commune
gauche (figure 5.88); elle empêche le flux sanguin dans
La douleur dans la fesse gauche est de nature
les artères iliaques externe et interne du côté gauche.
ischémique. Elle donne une histoire typique liée
au manque d'irrigation sanguine des muscles, Une «Comment serai-je traité?» demande le patient.
constatation semblable est rencontrée quand des
Le patient est prié d'arrêter de fumer et de commencer
branches musculaires de l'artère fémorale sont
un exercice régulier. D'autres options thérapeutiques
occluses ou stènosées. De tels patients développent
incluent le déblocage de la lésion en dilatant avec
des douleurs similaires (ischémiques) dans les muscles
un ballonnet pour rouvrir les vaisseaux, ou par un
du mollet appelées claudication intermittente.
pontage (bypass) prothétique chirurgical.
Comment le sang parvient-il aux muscles glutéaux?
l'arrêt de la cigarette et un exercice régulie r
Le sang arrive de la bifurcation aortique puis passe améliorent le périmètre de marche du patient. le
dans les artères iliaques communes, qui se divisent patient choisit la procédure la moins agressive, à
en vaisseaux iliaques interne et externe. L'artére savoir la dilatation du vaisseau (angioplastie). le
résultat est satisfaisant; le patient est capable de
marcher sans limîte et d'avoir une érection.
Artère iliaque c001mun-e gauct,e
Arlftfl lombale

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Ar1èto IJlaque commune g3uehe occJuse

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Alière maque
Arlêrelliaque Anere Iliaque
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ex.terne Orolte ex.teme gauche
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Système maque droit petmêable

Fi gure 5.88. Angiographi e aorto--iliaque par soustraction digjtale. A . Aspect d'une à rculation normale, B. Artère iliaque
commune gauche occluse. 483

Copynghted matenal
 Pelvis et périnée

cas s
Traumatisme iatrogénique de l'uretère paroi latérale du pelvis antérieur à l'artère iliaque
Une femme âgée de 50 ans est admise à l'hôpital interne. L'uretere poursuit son trajet jusqu'à un
pour une résection chirurgicale de l'utérus point situé approximativement 2 cm au-dessus
(hystérectomie) pour cancer. Le chirurgien de l'épine ischiatique, puis passe en avant et en
se propose aussi d'enlever tous les noeuds dedans au-dessus du muscle élévateur de l'anus.
lymphatiques pelviens et de réaliser une salpingo- Point important: l'uretère adhère intimement au
ovariectomie (exérèse des trompes utérines et péritoine. La seule structure qui passe entre l'uretère
des ovaires). La patiente est préparée pour cette et le péritoine chez l'homme est le conduit déférent
procédure et subit une chirurgie habituelle. Vingt- Chez la femme, cependant, comme l'uretère
cinq heures après l'intervention, il est observé descend sur la paroi pelvienne, il passe au-dessous
que la patiente n'a émis aucune urine et que son de l'artère utérine. L'uretère continue tres proche du
abdomen augmente de taille. Une échographie fornix latéral du vagin, en particulier à gauche, et
démontre une quantité considérable de liquide pénètre l'angle postérosupérieur de la vessie. Ce fut
dans l'abdomen. Le liquide prélevé dans l'abdomen à cet endroit que l'uretère fut lésé par inadvertance.
est testé et se révéle être de l'urine.
La connaissance de l'anatomie et le diagnostic de
Il est conclu que les uretères de la patiente ont été la lésion urétérale permettent aux chirurgiens de
lésés durant l'intervention chirurgicale. rètablir la continuité de l'uretère chirurgicalement.
La patiente est hospitalisée quelques jours de plus
La partie pelvienne de l 'uretère chemine en arriére
que prévu et a une convalescence paisible .
et en ba~ en dehors du péritoine pariétal, sur la

Cas 6
Grossesse ectopique projetée peuvent aussi être des causes potentielles.
Une femme âgée de 25ans se présente au service Che2 la femme, la douleur peut également naître
des urgences pour une douleur de sa fosse iliaque de l'ovaire, de la trompe utérine et de l'utérus. Chez
droite. La douleur s'est installée rapidement en une jeune patiente, les maladies de ces organes sont
moins de 40 min et s'accompagne de crampes rares. Une infection et une maladie inflammatoire
et vomissements. L'interne de chirurgie fait un pelvienne peuvent survenir chez la patiente plus
diagnostic initial d 'appendicite. jeune; elles doivent être prises en considération.
L'histoire typique d'une appendidte est une La patiente ne rapporte aucune histoire de ces
douleur au centre de l'abdomen à type de colique affections.
(d'intensité croissante et décroissante) qui, en
Après un interrogatoire plus poussé, cependant la
quelques heures, se localise et devient une douleur
patiente révèle que sa dernière période menstruelle
constante de la fosse iliaque droite. La douleur à
date de 6 semaines. Le praticien évoque comme cause
type de colique centrale est typique d'une douleur
viscérale mal localisée. Lorsque le péritoine pariétal
est enflammé, la douleur devient localisée. Bien que
possible de la douleur abdominale une grossesse
en dehors de l'utérus (grossesse ectopique). La
patiente est examinée en urgence par échographie
1
cette patiente ait une douleur de la fosse iliaque
abdominale, qui ne révèle ni fœtus ni sac dans
droite, l'histoire n 'est pas typique d 'une appendicite
l'utérus. Son test de grossesse est positif. La patiente
(mais il doit étre rappelé que les patients peuvent ne
est opérée et une rupture de la trompe utérine est
pas toujours avoir une histoire classique).
découverte due à une grossesse ectopique.
L:interne de chirurgie demande l'avis d'un collégue
Dès qu'une patiente se présente avec une douleur
expérimenté. Ce dernier considère les autres
pelvienne, il est important de prendre en compte
structures qui siégent en fosse iliaque droite comme
les différences anatomiques liées au sexe. La
des causes potentielles de douleur. Ces structures
grossesse ectopique doit toujours être envisagée
comprennent l'appendice, le caecum et l'intestin
chez la femme en âge de procréer.
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grêle. Une douleur ostéomusculaire et une douleur g
484 "'
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Copynghted matenal
 Cas cliniques • Cas 7

Cas7
Tumeur utérine est bénigne. Un cancer agressif de la prostate
Une femme âgée de 35 ans se présente à son peut s'étendre a tout le pelvis, bien que cela soit
médecin de famille pour une sen.sation de souvent associé avec une obstruction intestinale et
ballonnement et une augmentation du périmètre des symptômes vésicaux sévères.
abdominal. le médecin de famille examine la Chez la femme, un certain nombre d'organes
partie basse de l'abdomen, et découvre une masse peuvent développer de grosses masses: les
qui s'étend depuis la branche supérieure du pubis ovaires (tumeurs solides et kyroques), les résidus
jusqu'au niveau de l'ombilic. La limite supérieure embryologiques dans les ligaments larges, et l'utérus
de la masse est facilement palpable, mais la limite (grossesse et fibromes).
Inférieure apparaît moins bien définie.
le praticien pose d'autres questions.
Cette patiente a une masse pelvienne.
Il est toujours important de savoir si la patiente
En examinant la patiente en décubitus dorsal, est ou non enceinte (parfois, la grossesse peut être
l'examinateur peut découvrir tout l'abdomen. une surprise pour la patiente).
L'inspection révèle un bombement du bas de Le test de grossesse de cette patiente est négatif.
l'abdomen jusqu'à l'ombilic. La palpation révèle Après que la patiente a vidé sa vessie, la masse
une masse dure et légèrement Irrégulière, avec reste inchangée. le praticien pense que la masse
des bords supérieurs et latéraux bien nets et un peut être une tumeur bénigne commune de
bord inférieur moins net, donnant l'impression l'utérus (fibrome). Pour confirmer le diagnostic, il
que la masse se prolonge dans le pelvis. La lésion obtient une échographie du pelvis, qui prouve que
est mate à la percussion. l'auscultation ne révéle la masse nait de l'utérus.
aucun bruit anormal. La patiente est adressée à un gynécologue, et
après une longue discussion tenant compte de sa
Le médecin se demande quelles structures peuvent
symptomatologie, de la fertilité et des risques,
être al'origine de cette masse. En examinant Je pelvis,
le praticien et la patiente concluent qu'une
il est important de se rappeler les différences Jihs au
hystérectomie (ablation chirurgicale de l'utérus)
sexe. Le rectum et le côlon, la vessie et la musculature
serait un traitement approprié.
sont communs a l'homme et à la femme. Certains
La patiente prend conseil auprès de plusieurs
états pathologiques sont aussi communs aux deux
gynécologues, qui tous sont d 'accord sur l'option
sexes. y compris le développement d'abcès pelviens et
chirurgicale.
de collections liquidiennes.
Le fibrome est enlevé sans complication.
Chez l'homme, la prostate ne peut pas être
palpée en transabdominal, et il est extrêmement
rare qu'elle grossisse a un tel point si la lésion

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 Pelvis et périnée

10 questions-réponses
1. Une femme âgée de 25 ans se présente avec S. Une femme avec un cancer de l'utérus a des
une masse du bas abdomen qui semble naître ganglions inguinaux d'une dureté pierreuse.
du pelvis. De quelles structures anatomiques Est-il possible que ces deux faits soient en
peut-elle venir? rapport?
Les structures qui naissent dans le pelvis et Oui. Les lymphatiques du fond de l'utérus sui-
pénètrent dans l'abdomen sont la vessie, l'uté· vent le trajet des vaisseaux ovariens vers les
rus, les ovaires et une anse de côlon pelvien. nœuds lymphatiques lombaux. Quelques vais·
Une cause commune chez les patientes de ce seaux lymphatiques se rendent aux nœuds lym-
groupe d'age est la g rossesse. phatiques Iliaques externes, et quelques-uns
suivent le ligament rond de l'utérus jusqu'aux
2. Un jeune homme se présente avec un can- nœuds lymphatiques inguinaux superficiels.
cer du testicule qui s'est étendu aux nœuds
lymphatiques. Où palperiez-vous les nœuds 6. Ayant réalisé un toucher rectal chez un patient,
lymphatiques 7 un praticien note une structure bilobée anté-
Pas dans la région inguinale ! Le drainage des rieure au doigt qui palpe. Quelle est-elle 7
testicules se fait via les lymphatiques qu i passent Il s'agit de la prostate. La prostate a un lobe
dans le cordon spermatique et se drainent vers gauche et un lobe droit avec un sillon médian.
les nœuds lymphatiques latéro-aortiques gau- Il est important d'identifier les lobes et le
ches et droits. l'examen de l'abdomen pourrait sillon médian, car la perte ou l'augmentation
révéler la lymphadénopathie (augmentation de volume de ces structures peut révélE>r une
de volume des nœuds lymphatiques). maladie prostatique.

3. Un patient a eu une excision d'un abcès du 7. Un homme 3gé de 45 ans développe une cryp-
canal anal et est devenu incontinent. Pour- tite anale abcédée, qui s'étend dans la fosse
quoi? ischioanale. Quelle structure empêche l'abcès
Le sphincter anal est composé de deux élé- de pénétrer dans le pelvis 7
ments : une partie interne qui est la continua- Des abcès lschioanaux surviennent de temps en
tion de la musculeuse circulaire du côlon ; et un temps et restent habituellement dans la g raisse
muscle strié, qui est composé de trois parties : et les tissus mous du périnée. Ils sont limités en
sous-cutanée, superficielle et profonde. Bien bas par les structures sous-cutanées, latérale-
que ces muscles striés n' interviennent que pour ment par les parois pelviennes, et en haut par
20 % du tonus de repos du sph incter normal, ils les muscles élévateurs de l'anus. Ils sont cou-
sont extrêmement Importants dans le maintien ramment traités par incision et drainage.
de la continence. Ce sont vraisemblablement
eux qui ont été sectionnés. 8. Pourquoi les patients peuvent-ils dévelop•
per des infections et des abcès du pelvis
4. Un Jeune garçon présente un gonflement. après une chirurgie de la partie supérieure de
comme un ballonnet, de la peau distale du l'abdomen?
penis à chaque fois qu'il urine. Pourquoi 7 Le pelvis est la zone la plus déclive de la cavité
Ce Jeune garçon a un phimosis, qui est dû à un péritonéale en décubitus dorsal. Du liquide et
rétrécissement significatif de l'ouverture pré- du pus, sous l'influence de la gravité, se dirigent
putiale. Il est important de le traiter car cela vers le pelvis. De plus, beaucoup de patients
peut entrainer des infections sous la peau du sont soignés en position demi-assise, rendant le
gland. Il subit une circoncision. pelvis encore plus déclive.

486 Q

Copynghted matenal
 Cas cliniques • 10 questions-réponses

9. Un patient développe une douleur du dos et fémorales sont plus fréquentes chez la femme
une incontinence. Quelles racines nerveuses que chez l'homme, bien que, globalement, les
sont vraisemblablement comprimées? hernies inguinales soient plus communes que
les hernies fémorales.
S2 à S4.

1 O. Une femme développe une hernie de la région

de l'aine. Quel type de hernie est le plus
vraisemblable?
En terme de probabilité, une hernie inguinale
indirecte est la plus commune. les hernies

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embre inférieur

Vue globale 490

Anatomie régionale 504

Anatomie de surface 614

Cas cliniques 623

li. Membre inférieur

Vue globale
INTROD UCTION
Le membre inférieur est d ireclomen l allaché au sque- Le me mbre in férieur comporte la région gl uléale.
lette axial par l'arlicu lalion sacro-iliaque el par de la régio n cru ral□ ou c uisse, la jambe e l le ll ied. La
sol idEis ligamen ts qui un issent l'os coxa l a u sacru m.. divisio n Hn régions dépe nd des princi pa les a rticula-
li est sépa ré de l'abdome n, du rachis cl du péri née lio ns cl de repères cutanés précis (figure 6.2).
par une ligne contin ue (figure 6.1) qui:
la région gluléalc (fessière) est posté1·ola lérale.
• s'étend <lu luborcule pubie n à l'épine Iliaque située e nlre la crêlo iliaque el le pl i cu tané gluléal
anlérosupérle tLre (Insertions du ligament Ingu i- qui dé term ine la limite înférienre de la fesse:
nal) c l se con linuc le long de la crête iliaque jus- ln cu iRso. dans sa partie ontériellTC, est située
qu'à l'épu1e Il iaque poslérosu périeurc séparant le e nl ru le liga me nt inguinal el l'arlicu lalion d u
membre in férie ur des pa ro is anlérieure el la térale genou. L'arlicu lalion do la hanche csl située juste
de l'abdomen: au-clossous du tiers moyen du ligamen t ingu inal.
• descend e ntre le massif iliaque µostérieltr c l la face
Sa parlio postérie ure esl située e nlre le pli glutéal
clorsolaléra le d u sacrum jusqu'a u coccyx séparant
el lo genou:
le membre in férieur des muscles spinaux:
• rejoint le bord interne de la tubérosité isch iatique. la la jambe est située entre le genou e l l'artic ulation
b ranche iscbiopubienne el la symphyse pubienne, do la chevill e:
séparant le membre inférieur du périnée. le pied prolonge la chevil le.

É?me iliaque postêrosupérieure Sacrum

.Atboulation sacra-iliaque

Épine lliaquo - - - -1 1'

anrêrosupêrieure

Memore infénevt
Ligament
sacmtubêtal
Tubercule pubien- - -+:, -~ ~

Branche
lsclllopobienne

Figure 6.1 . Limites supérieures du membre inférieur.

490

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 Vue globale • Foncuons

Lo trigone fémora l (triangle do Scarpa). la fosse Ln plupart des ner(s, des vaisseaux el des tendons
poplitée el la face postéro•interne de la c heville sont qui vont de la jambe au pied passent à travers une série
des zones importantes de transition traversées par de canaux regroupés sous le n.om de canal tarsien à
des structures vasculaires, nerveuses et tendineuses la face postéromédiale de la cheviUe. Les canaux sont
essentielles (figure 6.3). formés par le squelette el le rélinaculum des fléchis•
Lo trigone fémoral est une dépression de forme seurs qui maintiennenl les tendons en place.
pyramidale formée par les muscles de la région
proximale de la cu isse et par le Hgament inguinal
qui constitue la base d u trigone. La vascu larisation FONCTIONS
majeure du me mbre inférieu r et l'un des nerfs essen-
tiels du me,nbre inférieur (le nerf fémoral) venant de Support du poids du corps
l'abdomen pénètrent dans le trigone eo passant sous
le liga1nent Inguinal. La fonction primaire du membre inférieur est de
La fosse poplitée est située à la partie postérieure supporter le poids du corps avec un m[njmum de
du genou et a une forme de losange délimité par les dépense énergétique. En position verticale. le cen-
muscles de la c ujsse e t de la jambe. Les principaux tre de gravité est sttné en avant du bord antérieur
vaisseaux el les nerfs passent de la cu isse à la jambe de la vertèbre Sll au niveau du pelvis (figure 6.4).
en traversant la fosse poplttée. La ligne verticale - les hanches et les genoux étant

Paroi abdominale antérieure Dos

Épine ihaque r.- ~4-- Crête iliaque

antérosupérieure
Région glulêale

Tuben:ulo du pubis - - ' -+-'1-'

1 -- Cuisse antérieure

cuisse ~ - - +- Pli gluléal

postêrieure

,i----Alticulallon
du genou
---===4

1 - - - Jambe - - - i

J===::::;--- Anlculalion - -;::::==::..I

do la clleville
1--- Pied - - - 1

Figure 6·. l~ Régions anatomiques du membre inférieur.

491

Copynghted material
1il Membre inférieur

e n exten sion - tracée à partir tlu centre de gravité

est très légèreme nt postérieure aux a1·llc ulations d es
hanches et an térieure a ux articu lations des genoux el
des chevilles ; elle se projelle au nivea u de la su rface
presque circulai re fo rmée par les pi<,ds s ur le sol.
Trigooe fémoral-+--
Les ligamen ts de la haHc h~ e l des genoux el lu
forme des surfaces articu laires. notammen t des
genoux, permettent le• verrouJllage» de ces a rlicula-
lions en s tation vertica le, réduisant la dé pense éner-
gétique n1usculoire qui sera il nécessaire au main lie n
de la position verticale.

Fosse poplitée ---1~,~

Locomotion (à ta taœ postérieore •
du genou)
Une seconde fonction majeure du men1bre inférieur
est de permettre au corps de se mouvoir dans l'es-
pace. Cette fonction ùnplique la 1>ru·Licipalion des
mobilHés de loutes les articulations d u membre
ÏJÛérieur pour poser le pied sur le sol el assurer le
mouve ment d u corps par rapport au pi ed.
Les mouveme nts do ln hanche sont la flexion. Canal larslen ---+-o
l'c xlc nsion . l'abduclion . l'adductio n. les rotations
méd i;ile e l latémle, el la c;irc;u mduc:lio n (figu re fl.5)
Le g(,nou e l la ch eville sont des arl icu lalions
charnières. Les mouvements du genou sool princi• Figure 6.3. ZonM d@ transition.
pa ie ment la Oexion el l'extension (figure 6.6A). Les
mouveme nts de la ch eville sonl la dorsiflexion (mou-
vement qui rapproc he le dos du p ied de la jambe) e t
la Oex ion planta ire (figure 6.68).
Au cours de la marche. de nombreux éléments
- --- Cent1e-
anatom iques du me mbre inférieur contribuent à
de gravité
en arrière
\
réduire les mod ificati ons d u cent re de gravité. lis de la hanche
réduisenl ainsi la quanti lé d'énergie nécessaire pour
assurer la ma rche el une déil mbulation efficace e l
régulière (figu re ll.7). t;.,s variations sont la bascule .,,_,.<..1.....>,..-1,.Cen~e
de gravité
d u bussin dilns le ph1n fronta l. la rotation du bassin
ùa ns le pla n horizontal. les mouvemeuls des genoux 1

vers la ligne méd iane. 111 ne.~ ion d es genoux et l<1s

intc ruc lions corn plexes des ha nches, de~ genoux <Jl
des chevilles. Lors d e la ma rc be . le centre de gravité 1
cl u corps ne se déplaçe ainsi pas plus de 5 cm il la
fois duns le sens vcr\icul et laténi l.

ÉLÉM ENTS ANATOMIQUES

Squelette et articulations
Les os de la région glutéale el de la c uisse sont l'os
c:oxal e t le fémur (figure 6.8). La tête fémorale en
492 forme de sphère et l'acélabu lum forment l'articuJa-
FlgUN 6.4. Centre et ligne de gravité.
tion de la hanche.

Copynghted matenal
 Vue globale • Éléments anatomiques

Abduction Abduction
du fémur du fémur le
lo bassin fixe bassin fixe
Zlt- - Moyen el pet!
glu!éaux

I Abdu01ion

Extension Fle:Kion

A B

Rotalion interne Rotation externe

(/)

;;i
1
::;
C
t Figure 6.5. Mouvements de la hanche. A. Flexion et extension. 8 . Abduction et adduction. C. Rotation externe et inteme.
-~
:il
g
N
@ 493

Copyngh1ed matenal
fi·1 Membre inférieur

Le fémur est l'os de la c uisse. Son extrémité distale laire). La cb eville esl formée par celle cavité et par
forme une articulation portante majeure en s'articu- un os du larse (le talus) qui comble la cavité. La che-
lant avec le tibia au niveau du genou. Elle s"articule vUle a son maximum de s tabilité en dorsillexion.
aussi en avant avec la patella. La patella est le p lus Les os du pied comprennent les os du tarse (figure
important sésamoïde d u corps et est incluse dans le 6.9), les métatarsiens et les p halanges. Les sept os
tendon quadricipital. du tarse sont disposés en deux rangées avec un os
L'artic ulation e ntre le fémur et le tibia csl la prin• in termédiaire entre les deux rangées sur le bord
cipale arLiculation du genou, mais l'articul ation médial . L inversion et l'éversioo du pied sont obte-
0

e ntre le fémur e t la patella partage la mé me cavité nues par la torsion du pied portant la plan te du pied
articulaire. Bien que les principau x mouvements du en dedans (in version) ou en dehors (éversion). Ce
genou soient la Oexion et l'extension, l'articu lation sonl des mouvements q u.i se situent dans les articu-
du genou a aussi des mouvements de rotation du lations siluées e111 re les os du la.rse.
tib ia par rappo.rl au fémur. La rotation contribue au Les articula lions Larsomélalarsie nnes un issant les
« venouillage » du genou lorsqu'il est en extension os du tarse el les métatarsien s permellent des mou-
comp lèle. notanune11t dans la stalion debout. vements réduits de glissement.
La jan1be comprend deux os : Les mouvements indépendants des métatarsiens
sont limités par le ligament méta tarsien transverse
■ le Libia en situation médiale est plus important que
profond gui unit les têtes métatarsiennes distales au
la fibula qui est latérale. Le tibia est l"os porteur;
niveau des articulations métatarsopbalangiennes.
■ la fibula ne participe pas à l'articulalioo du genou
U y a on métatarsien pour chacun des cinq orteils,
et forme la partie externe de la cheville. À son
extrémité su périeure, la fibula s'articule avec la et chaque orteil a trois phalanges. à r exception de
face in férolalérale de la lèle du ti bia (articulation l'hal lux qu i n'en a que deux.
tibiollbu laire supérieui·e). Les articulations mélatarsophalangiennes per•
mettent la flexion. l'extension. l'abduction e l l'ad-
Le tibia et la fi bula sonl unis sur toute leur lon- du ction des orteils, mais la 01obilité esl plus réduite
gueur par une membrane interosseuse el, à leur qu'au niveau de la main.
exlrémité distale, par l"arlicu la Lion Ubiofibulaire Les articulations interpbalangiennes sont des arti-
iu férie u.re qui autorise wie mobililé légère entre les culations charnières permettant flexion el extension.
deux os. Les surfaces distales du tibia et de la libula Les os d u pied ne sont pas dans un soul plan qui leur
délimitent une cavité profonde [mortaise tibioflbu- permettrait de reposer à plat sur le sol. Les métatarsiens
el les os du tarse formeol deux arches (figure 6.10 ) :
longitudinale el transversale. L'arche longlludinale. sur
le bord médial du pied. est la plus grande. Les arches
sont souples et sonl mainlenues par des muscles el des
ligaments. Elles absorbent el transmettent les forces
durantla marcbe et la s tation debout.

Muscles
\ \
Les muscles de la reg.,on gluléale sont de façon
Aexion prépondérante des extenseurs, dos rotateurs el des

J
dl
Extension
abducteurs de la banche (figure 6.11 ), En plus de leur
action sur la cuisse, le bassin étant fixe, ces muscles
contrôlent les mouvements d u bassin liés à la fonc•
lion du membre inférie ur soit au temps d 'appui. soit
au tem ps de su spension d urant la marche.
Les prinr.ipaux muscles fléchisseurs de la hanche .ili;
(musr:le iliopsoas. muscle grand psoas e l muscle il ia- ~
A B FleJÛOn planlalre
que) ne s'i osèren l pas dans lo région glu léale ou à la
Figure 6.6. Mouvements du genou et de la cheville. cuisse mais viennent de la paroi postérieure de l'ab-
494 A. Flexion et extension du genou. a. Flexîom plantaire domen el passent sous le ligament inguinal pour se
0
et do=le de la cheville.
fixer à l'extrémité supérieure du fémur (figure 6. 12).
Copyrigh•e:d matenal
 Vue globale • Éléments anatomiqUJ!S

...çs+--~t---M,..:,;.~-,t't'c\-~-li-~~----var1a.11ons venicales
du cen1re de gtavllé

La rotation pelvienne dans le plan Le moovement des genoux vers la ligne

horizontal téduit la dlute du centre médiane (adduction de la hanche) rédu;,
de.gravité par un allongemen1 des le déplacement le1éral <lu cen1,e
membre·s de gravité

a Avec l'adouction de
la hanche, les genoux
~ déplacent vers la

D
fi911e méd;ane

1 L'absence d'adduction
Rotation externe de la hanche llmtte ou
da l'articulation empêcllele
de la hanche déplacement des
genoux vers la ligne
médiane
Rotation înterne
dela handle
Déplacement latéral
du centre de gravilé

La flexion du genou en appui, Lo membre inlérieur la bascula latérale du bassin du côté sans appui
1édult l'élévallon du centte <le gravité pa, rédul1 l'élévation du centre de gravité
raooourcissement effectit de longueur dt.J membre
•
Centre de gravité
-+-9"nouxnon lléehis "·cfii/);l.'i\-- L'abduction au temps
- -+-- Centre de gravhé d'appui con1r6le ta
avec les genoux bascule du bassln
flécll;s

Flèx;on (

Fig,.. 6.7. Qu•lquM-uns des éléments déterminants de fa marche.

495

Copyngh1ed matenal
 Membre inférieur

Les muscles de la cuisse el de la janlhe sont divi-

sés en lrois compartin1ents par des fascias. des os et
des liga1nen ls [figure 6.13).
À la cu isse, on d istingue trois com parl.iments
musculaires : médial [adducteurs de la banche).
antérieur (extenseurs du genou] el postérieur (fülchls-
scurs du genou) :
■ la plupart des muscles du comparlimenl médial
agissent sur la hanche;
■ les muscles du. comparlimenl postérieur (les
ischiojambiers) agissent comme des extenseurs
de la hanche el comme des Déch isseurs du genou.
car ils s'insèrent à la fois sur l'os coxal el sur les os
de la jan1be ;
■ les muscles du comparlimenl antérieur (quadri-
ceps fémoral) sont essentiellement des extenseurs
• ----Fémur du genou.
Los muscles de la jruube sont divisés en trois com•
parlimenls : latéral (fibulaire), ru1lérieur e t postérieur:
■ les muscles du co111partimenl fibulaire sont d es
éverseu.rs du pied ;
■ les muscles du compartimen t antérieur lléchis-
sent dorsalemenl le pied et étendent les orteils:
■ les muscles du compartin1enl postérieur permet-
Patella tent la flexion plantaire active d u pied el la flexion
Geno u - -
des orteils. Un de ces muscles peul aussi fléchir le
genou par ses attaches supérieures au fémur.
Des muscles spécifiques dans c hacun des trois
compartiments d e la jambe fournissen t les supports
Tibia--- dynamiques des arches du pied.
Les muscles situés entièrement dans le pied (mus•
clos intrinsèques) modifien t les forces el les fonctions
des te ndons all ant aux orteils venan t de la jambe. lis
Fibula - - - assurent un support dynamique à l'arche longitudi-
nale du pied lors de la marche, particulièrement lors
de l'élévation d u corps en avant sur le membre d'ap•
pui juste avru1l que les orteils quitte nt le sol.

- - Malléole médiale
RAPPORTS AVEC LES AUTRES
Malléole latérale
RÉGIONS
~ Articulation d<î la cheville À la différence du membre supérieur où la plu-
part des éléments aeurovasèulaires vont du cou
au membre supérieur à travers un unique c hemin,
au membre inférieur il y a quatre e ntrées et sorties
principales entre le membre i.nférieu r. l'abdomen, le
Figure 6.8. Os et artiailations du membre Inférieur.
pelvis et le périnée [figure 6.14). Ce son l :
496

Copyngh1ed matenal
 Vue g loba le • f(apports avèc les autres régions

Il

Ill

IV

4 ---1---Yl--l-l--l-l-L+'-'+-- - Ligaments transverses

Métatarsiens - - 1 métatarsiens profonds

.L
Rangee
distale
L
Médial - lt--
Cunéiformes ~rmédiaire
Latéral
Cubolde - - - - -f---- ---'---,
Os - - - O s naviçulaJre - -J~
Os du tarse lntemiédlalre

~--Talus - -;;,-

Rangée - - - 1 - +...---+ - - - - surface articulaire

pro-x,male de la chevilla

.At1iculalion
sous,,,tatienne

~ Figure 6.9. Os du pied.

i ■ l'espace entre le ligament inguina l e l l'os coxal; ■ les muscles : le m uscle grand psoas, le muscle
■ la grande incisure ischiatique; iliaque el le n1uscle pectiné:
■ le canal obturateur (à la p,1rl·io haute du foramen • les nerfs : le nerf fémora l cl les branc hr:s fé mora•
obturé); les d u nerf génilofémoral, les nerfs c uta nés de la
■ la petite inc isure isch iatique. cuisse;
■ los vaisseaux: a rtère 111 vl!ine fémorales;
Abdomen • les ly mphatiques.

Le membre inférieu r con1munique d irectement avec l.'espace enlro l'os coxal el /o liga11tcnl inguinol
l'abdomen par l'espace entre l'os coxaJ el le ligamonl est une wnc de faiblesse de la paroi abdominalu. On
inguinal (figure 6.14). Les éléments concernés sont : pmJ/' noter des pro/111sion8 anormales du conten11 de
497

Copynghted matenal
n Membre inférieur

~ - - - - -+-- Extenseur
(grand gluléal)

=,1--- Abducteurs
(moyen gluléal
el pelil glutéal)

RolatBtJrs (obturateur
lnteme et carré
lémo<al)
ArohemèdiaJe

Ligament plantaire calcanéonavlculaire

Talus Celcanéus

Figure 6. 11. Muscles de la région glutéale.

Arche latérale

fi\0,,,•1_@
....
11 e
Arche 11ansversaJe au
niveau des métatarsiens
w 8 M
USCl8psoas } Récfi!sseurs
de la hanche
- +-- Muscie Iliaque {iliopsoas)
Fig... 6.10. Arches longitudinale et transversale du pied.
Ligament Inguinal

la cavité abdominale vers la ct1i.çse (hernie fé morale}.

Ce type de h ernie suNient hobitue//ement au niveau
du passage des vaisseaux lymphc,tiques à travers le 1
ca11ol fémoro/.

Pelvis
Dos éléments anatom.iques contenus dans le pelvis
con1muniquenl avec le me n1bre inférie ur par deux
orifices principaux (figure 6.14).
En arrière, les vaisseaux. les nerfs et les muscles
conlffiun.iquenl avec la région glutéale par la grande
Figure 6 .12. Principaux fléchisseurs de la hanche.
498 incisure ischiatique. Ce sont : 0

Copyngh1ed matenal
 Vue g lobale • Points clés

Companiment anté<ie<Jr Grande Incisure ischiatique Ligament sacroépineux

Ligament lnguinal Ugament sacro<u~ral

Fémur --+-+-<~-+

Companlment médial _J
Compartiment antérieur
••

canal obturateur

Compartiment -\-----,1-H Membrane obturatrice

latéral
Petite Incisure Ischiatique Espace en1re l'os ooxal
et le ligament ingu1nal

Figure 6.14. Ouvertures et communitatioos entré. le

membre infèriel:.lr et les aut1es régions.
~artiment posté(ieur

Figure 6.13. Compartiments musculaires de la cuisse et de

la jamb&.

■ le muscle piriforme : Le oerf et l'artère du périnée (artère pudendale

■ le nerf sciatique et les oerfs gluléaux supérieur el interne el oerf pudendal inleroe) sortenl du pelvis
inférieur, et le oerf pudeodal ; par la grande incisure ischiatique el péoètrenl dans
■ les vaisseaux suivants : les artères glutéa]es supé- la région glutéale. puis coolournenl immédiate-
rieure el inférieure el leurs veines satellites ainsi ment l'épine ischiatique (ou sciatique) et le ligament
que l'artère pudeodale interne. sacroépineux pour retourner par la petite incisure
ischiatique dans le périnée.
Le nerr sciatique est le plus volumineux nerf péri-
phérique du corps et constitue le nerf principal du
membre inférieur.
En avant, le nerr obturateur et les vaisseaux sor- POINTS CLÉS
tent du pelvis à travers le canal obturateur. Ce canal
est formé par la partie haute du foramen obtu ré el Innervation par les nerfs
la membrane obl uralTice qui ferme la plus grande spinaux lombaux et sacraux
partie du foramen durant la vie.
L'inoervalion motrice el sensit ive du membre
inférieur esl assurée par des nerfs périphéri-
Périnée ques issus des plexus lombaJ et sacral ve nus (les
parois postérieures de l'abdomen et du pelvis.
Les éléments anatonùques allant du périnée vers la Ces plexus son t formés par les rameaux anté-
région glutéale traversent la petite incisure ischia- rieurs des nerfs spinau x Ll à L3 et par la plupart
liquo (figure 6.14), L'élément le plus unportanl est le des rameaux de L4 (plexus lombal) el de L4 à S5
0 tendon du muscle obturnteur interne. (p lexus sacral). 499

Copyngh1ed matenal
 Membre inférieur

Les nerfs venus des plexus lombal el sacral d es• quemenl par l'examen du membre inférieur. De plus.
linés au membre inférie ur com porte nt de.~ fibres les signes cliniques (tels que douleu1s, foucmille-
.issues de la moelle spinale d e L1 à S3 (figure 6.15). me11~ç. paresthésies el fibrillations musculaires) liés
Les nerfs des segments sacraux les plus inférie urs à l'atteinu, des nerfs spinaux {par exemple par une
innervent le périnée. Les nerfs sorlenl de l'abdomen h1Jrnie discale inlerverlébrole de la région lombale)
cl du pelvis à travers différents orifices el foramens se manifestent ou niveau du membre inférieur.
c l pé nètre nt dans le membre inférieur. Une consé- Les dç rmatomes du membre inférieur sont il lus-
que11ce de cette i11nerv0Uo11 est que les ne,fs lombaux lrés par la figure 6.16. Les cégions peuvent êt re tes-
al les premièrs Tll!rfs sacroux peu vent êlJ'e testés clinî- lées par l'élude des sensibilités cu tanées. Les zones

lombal

N&rl glutéal supérieur (l 4 à S1)

llio-ingulnaJ (li)
lllot,ypogasinque (li)
Nert sciatique (L4 à S2)

Génltofémoral (l 1, l2) - - -= ;-:-~

Nen cU1ané latéral (l2, L3) - - -;..

E ":1-- - - Nerl tibial (branche du non sciatique)

(l4 à $3)

1-- - Ner1 fibulaîre oommun

(branche latérale du nerl sciatique) (L4 â 52)

g
N
500 0
Figwe 6.15. Innervation du membre inférieur.

Copyngh1ed matenal
 Vue globale • Points des

de sensibil ité sont pratiquement autonomes el les Adduction des O<teils S2. S3
chevauchements son t rares e t toujours limités. Ces
dermalomes son t :
■ au niveau du liga111ent inguinal : Ll :
■ à la face externe de la cuisse : L2 ;
■ à la partie inférieure e t médla le de la cuisse : L3 ;
■ au bord médlal de l'hallux : L4:
■ au bord latéral du 2• orteil : L5 :
■ au s• orteil : S2 : / LI,
■ à la face postérieure de la cuisse : S2 ;
■ a u niveau d u pl i glutéal : S3.

Les dermatomes de S4 et S5 son l testés au niveau

du périnée.
Des mouvements articulaires spécifiques sonl
utilisés pour tester les myolomes [ligure 6.17}. Par
exemple:

FiguN 6.17. Mouvements dépendant des myotomes.

,® l1
/
LI SS ■ la flexion de la hanche esl conLrôlée par les raci-
nes de Lt et L2 ;
S4 • l'extens ion du genou est contrô lée principa lement
L2 pa r L3 el L4 ;
@I-L2
■ la flexion d u genou est cont:rôlée essen liollement
pnr les racines L5 à S2;
L3
• Lo flexion plantoire du pied est con trôlée en majo-
• S2
rité por S1 el S2:
L3 • l'adduction des orteils est contrôlée par S2 el S3.
S2 L3
1 Chez l lJl sujet inconscient. les sensibilités soaia-
liques et les fonc tions motrices somatiques des nerfs
spinaux peuvent ètrc testées pa r la recherche des
réflexes tendineux :

LS • uno légère percussion du ligament patellaire au

L5
niveau d u genou teste les raci nes spinales L3 et L4:
• une légère percussion du tendon calcaaéen à la
c heville leste les racines S1 el S2.

r i-- - - SI
Chacun des muscles du groupe muscul aire prin•
St cipal du membro inférieur est innervé par u n ou p lu•
sieurs des nerfs principaux issus des plexus lombal
et sacral (figuro 6.18) :
• les muscles de la région glu léalc sont inn ervés par
LS les nerfs glutéaux supérieUJ el inférieu r :
• la plupart des muscles du comparlîmoat anlé-
Figure 6.16. Oem,alomes du membte inférieur. Les points ri,iu r de la cuisse sont innervés par le nerf fémo-
indiquent les- zones autonomes ayant un chevauchement ral. à l'exception du tenseur du fascia la tn qui est 501
d'innervalfon minimal.
inne rvé par le nerf gluténl supérieur ;
l opynghted matenal
 Membre inférieur

sacral comporte des fibres sensitives destinées à des

Nerf fémoral
régions cutanées (figure 6.19). La sensibilité d.e ces
(compartiment antérieur zones peut être utilisée pour lester les lésions des
de la cuisse) nerfs périphériques :

Nerfs glutôaux • le nerf fémoral innerve la peau de la face anté-

supérieur et lnt•rleur rieure de la cuisse el la face médiale de la jainbe
'- t----+t-- Ne.rf ob1urataur ainsi que le côté médial de la cheville:
(compartimen1 • le nerf obturateur innerve la face médiale de la
médial de la cuiss.e) cuisse;
• la branche tibiale du nerf sciatique innerve les
Nerf 1<:latlque -1-1-~
(compar1imen1 p0s1éneur
deux faces de la cheville el du pied:
de la cuisse, de la jambe • le nerf fibulaire commun. branche de division du
et de la plante du pied) nerf sciatique. innerve la face latérale de la jambe
et le dos du pied.

\.\- - -- Nerf llbulalre - - --fil'

commun
Rapports osseux des nerfs
Le nerf fibulaire commun, branche du nerf scia-
tique, venu de la fosse poplitée contourne le coi de
1.:H- - (compartiment latéral de ta jambe)
Branche auperllclell•
la fibule pour pénétre.r dans la jambe (figure 6.20). Le
nerf peut être comprimé contre l'os juste au-dessous
de l'insertion du tendon du biceps fémoral sur la tête
de la fibula. À ce niveau. le nerf est très vulnérable
--il/-- Branche prclonde el peut être lésé par de nombreux traumatisn1es ou
(compart,menl anlérleur de la jambe) comprimé par un plâtre.

FI..,. 6.18. Principaux nerfs du membre inférieur..

Veines superficielles
Les grosses veines situées dans le fascia sous-cutané
• la plupart des muscles du compartiment interne (superficiel) (figure 6.21) sont parfois distendues
sont innervés essentiellement par le nerf obtura- (varices). Ces vaisseaux sont aussi utilisés pour les
teur, à l'exception du pectiné qui est innervé par réparations vasculaires.
le nerf fémoral et d'une partie du grand adducteur Les veines superficielles les plus in1portantes sont
qui est innervée par le nerf sciatique; la grande et la petite veines saphènes qui naissent
• la plupart des muscles du compartiment posté- des extrémités latérales et médiale de l'arcade vei-
rieur de la cuisse et de la jambe ainsi que de la neuse dorsale du pied.
plante du pied sont innervés par la branche tibiale
du nerf sciatique, ii l'exception de la courte por- • La grande veine saphène remonte à la face médiale
tion du biceps fémoral à la face postérieure de la de la jan1be. du genou et de la cuisse: elle lraverse
cuisse, q\li est innervée par le nerf fibulaire com- un orifice du fascia profond du trigone fémoral et
mun. branche du nerf sciatique: se jette dans la veine fémorale à 4 cm du ligament
• les compartiments antérieur et latéraux de la inguinal.
jambe el les muscles du dos du pied sont innervés • La petite veine sapbène passe derrière l'extrémité
par le nerr fibulaire commun. distale de la fibule (malJéole latérale) el chemi ne
à la face postérieure de la jambe. Dans la fosse
En plus de l' innervation des muscles. chacun poplitée, la petite saphène traverse le fascia pro·
502 des nerfs périphériques venus des plexus tombal el fond et se jette dans la veine poplitée. 0

Copyngh1ed matenal
 Vue globale • Points clés

Rameaux postérieurs (S1 â 53)

4-- Nert cutané latéral

Nert ot>turate.Jr
de la 0.1isse
(vient du plexus lombal)

"'8rt lémoral (nert médial et --1-

Nert cutané postérieur -
de la cuisse
-1-\- ( Nerf obturateur

ant~lnterne de la cuisse) (vient du plexus saetal)

-1-- Nerl libulaire com11Jun,- - l - Nert têmoral (nerf saphène)

(!ace latéfale du mollet)
Nert fémoral (nerf sapllène) -11-

_,___ _ Nerf tibulaire oommuo .._._ ,Nert libial (nerf sural)

(branche superficielle)

Nerf liblal
Nerf fibulaire commun (branches caleal!é<lnnes)
(branche prolonde)

Fig..,. 6 .11. ZonM cutanées lnnervéi!s par les nerfs périphériqu.s.

\ 11--+-- -'Grande veine

Nerf flbUlalm commun ,, sapnène
(col do la fobula) :~

Branche superticielle---\-,11

Petite velne-f-rt
saphène

Malléolo latéral• \ , / / Mallêol• médiale

Veine margin.ale !atérate / ' - - - Veine marginale médiale

,4-', -- Arcade veineuse

dorsale du pied

FlguN 5.20. Rapports osseux des nerfs. Fig. . . 41.21 . Veine• superflcl elles.
503

Copynghted matenal
 Membre inférieur

Anatomie régionale
PASSAGE DE L'ABDOMEN
ET DU PELVIS AU MEMBRE
INFÉRIEUR
Chacu n des membres inférieurs est en continuité la paroi pelvienne ou croisen t le bord antérieur de
avec la face externe du pelvis et la partie la plus l'os coxal sous les insertions de la paroi musculaire
basse de la paroi abdominale antérieure. Les nerfs abdominale au ligament inguinaJ (figure 6.22).
qui ass u"renl l' innervation du membre inférieur vien- Celle dispos ition diffère de la situation au niveau
nent du plexus lombosacral situé dans l'abdomen et du membre supérieur où les éléments anato,wiques
le pelvis. Les vaisseaux qui irriguent le membre infé- passent du cou au membre supérieur à travers un
rieur viennent aussi de l'abdomen el du pelvis. orifice unique formé par la pre1nière côte, la clavi-
Les nerfs el les vaisseaux passent du tronc dans le cu1e el le bord supérieu r de la scapula. Par ailleurs,
membre inférieur à travers de nombreux orifices de le plexus brach iaJ. qui donne naissance aux nerfs

d •vitti abdominale

Fé111U<-l-- -l-~

Membre -1--
inférieur

Figurw 6.22. Zones de passage entre l'abdomen et le pelvis et le membre inférieur.

504

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 Anatomie régionale • Passage de l'abdomen et du pelvis au membre inférieur

deslinés ou membre su pé rieur, esl formé princ ipn- ischi11tique (ischium. ou ischion), cl le pubis, qui
lement dons la région proximale du membre lui- fusionnent durant l a croissance. L'os iliaque est
n1ême. su périeur, et le pubis el l'ischium sont respective•
Les é léme nts squelelliques co11oernés par 1'811- m,inl anléro-inférieur et posléro-i nférieur.
crnge du membre infé rieur au tronc son l l'os coxal el LïHum s\trticu le avec Je sacrum . L'os coxal est en
l'extrénlité supérieure du fému r. L'arliculalion entre plu s amarré ù la lerminaisoa de la colonne vertébrale
ces deux os ésl l'arlicula lion de la hanche. (sacrum e l coccyx) par les lig;1menls sacrolubé ra l
el sacroépiaeux qui s'insèrent sur la tubérosité el
l'épine isch ia lique.
Pelvis osseux La face externe de l'iJium el les surfaces adja•
ceules du sacrum. du coccyx ainsi que du ligan1onl
Les surfaces externes des os coxaux. du sacrun1 et sacrolubéral constiluonl une zone importante d'in -
du coccyx sont de façon prédominante les régions serlion musculaire pour beaucoup de muscles de
du pelvis liées au membre inférieur, bien que quel- la région gluléale el du comparlimenl postérieur de
ques muscles proviennen t de la face profonde ou la c uisse. La branche iscb iopubieOJ1e e l le corps du
interne de ces os el des faces des corps des vertèbres pubis donnent insertion principalement aux 1110s-
Jombales. p lus hau t (figure 6.23). cles du compartiment médial de la cuisse. La lêle du
Chaque os coxal est formé avant ossification fémur s'a rtic ule avec l'acétabu lum situé sur la face
cmuplè te par trois parlies : l'os iliaque (ilium). l'os externe de l'os coxal.

-
TIJJercul8 de la aêle lJiaque

Plan horlzon1a1au SQmmet

- ,: - , ; - - - - - oo ta crête Htaque
~ ,:1-- VMèb<e llV
Paioi amérteure abdominale - - - - 1 / mum
Crête ifiaquo ---+----",,....-- - - - - - 4 1 , - -- ligne gtuiéale anténeure
1--'I---- Ligne glvtéale pœtérieure
Épine ülaque antérosupéneure - - - + -- ,
v,1 - - - Èpine iliaque
/ postêrosupérieure
Ugamenl Inguinal - - - 1,--•I
L \'!,--- Sacrum
Èpine l iaque antéro-inlé<ieure --+-+-\\
--1..--+---'+-al--- Ligne gMé-ale intérieure
Éminence iliopubî0<1ne - --\--1--- ,f"

Tuber<:ule pubien
-+-- - Ligament sacrotubéral

ligament sacroêpineux

lschîum Épine ischiatique

Tubér0$Ïlé Ischiatique
g
N
f"",gure 6..23. Face externe de l'os coxal. Vue de profil.
Q 505

Copyngh1ed matertal
 Membre inférieur

■ la ligne glutéale inférieure commence au•

Ilium
dessus de l'épine iliaque anléro-in férieure el
La partie la -plus haute de l'ilium en forme d'évea• s'incu.rve vers le bas pour so lerminar au bord
!ail. ou aile iliaque. a comme particularité d'être rai• postérieur de l'acétabuJum. Le muscle droit de •
tachée à l'abdom en par sa face interne el ou membre la cuisse s'i nsère à l'épi ne iliaque antéro-infé-
inférieur par sa face externe. La limite supérieure rieure el sur une surface rugueuse située entre
de celle région esl la crête iliaque, qui se termine le bord supérieur de l'acétabulum el la ligne
en avant par l'épine iliaque anlérosupéricurc el gluléale inférieu re:
en arrière par l'épine iliaque poslérosupérieure, • la ligne glutéale antérieure parl du bord externe
Une saillie proéminente latérale est située juste en de la crête iliaque el s'incurve vers le bas, traver-
arrière de l'épine iJiaque antérosupérieure, formant sant l'aile iliaque pour disparaitre juste au-dessus
le tubercule de la crête. du bord supérieur do la grande incisure ischia-
L'épine iliaque antéro-inférieure est située sur tique, Le muscle petit glutéal s'insère sur l'aile
le bord antérieur de !'ilium. Le bord antérieur de iliaque entre les deux IJgnes glutéales inJérieure
('ilium rejoint le pubis au niveau d'une élévation qui ol aatérieul'8:
constitue l'éminence iliopectinée. ■ la ligne glutéale postérieure descend presque
La surface glutéaJe de l'aile il iaque regarde en verticale de la crête iliaque jusqu'au voisinage
dehors et en arrière. Elle est limitée en hau t par la de l'épine iliaque postéro-inférieure. Le muscle
crête iliaque. L'aile de !'ilium est parcourue par trois moyen glutéal s'insère sur l'os entre les lignes glu-
lignes n1gueuses (inférieure. antérieure et posté· léales antérieure el postérieure. Le muscle grand
rieure] qu i sont les lignes glutéales divisant la face gluléal a ses origines en arrière de la ligne glutéale
latérale de l'aile iliaque en quatre zones : postérieure.

Épine Ischiatique

Branche ischiO!)<Jbienne - --
Foramen obturé - - -\---""- -+--- Insertion du semltendineux
el de la longue por1ion du biceps fémoral

Insertion du ligament sacrolubéral

Zone recooverte par du tissu

conjonctif el une bourse séreuse

FigUN 6.24. Tubërosité ischiatique. Vue postërolatérale.

506

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 Anatomie régionale• Passage de l'abdomen et du pelvis au membre inférieur

Tubérosité ischiatique
La tubérosité ischiatique est postéro-inférieure 11ar
rapport i', l'acétabulu.111 et donne insert ion principa·
lc meal aux muscles isch iojambiers situ és à la face Ilium
•
posté rieure de la cuisse (f'igliro 6.24). La tubérosité
est d ivisée en clellX parties hau te et basse par une - - - 1 '- - Sur1aœ atticulal,e
ligne lrans,•orsale. semiluna1re
La pa rtie supérieure de la tubérosité ischiatiqu e ~~~;.___'.~ - Fosse
est orie ntée vertica le me nt cl esl elle-mê me d ivisée Pubis acétabulaire
en deu,c '-Ones par une crête oblique qu i descend de
dedans en de hors :

■ la zone la plus méd iale de celle pn rlie supérieure Incisure

acétabuSalre
esl le Ueu d 'insertio n combinée des muscles long
biceps fémoral el semi tendineux ; lschium
■ dans la partie latérale s'insère le muscle semi-
Flgun, 6 .25. Acétabutum.
membraneux.

La partie in férieure la plus basse de la tubérosité

ischiatique est orientée Lransversalemenl el est divi-
sée en deux par une c rête osseuse: Le bord de l'acétabulum comporte da ns sa partie
inférielire une la rge c ncod1e appelëe incisure acéta-
■ la partie latérale don ne insertion a u muscle grand bulaire.
adduclclir: La puroi de l'()cétabul um comprend une zone arti-
■ la parlie médiale orie ntée vers Je bas esl cou verlo culaire el u ne zone 110 11 a rfic ula ire:
par du tissu conjoncli f et par une bourse séreuse.
■ la partie non artic:ulaire est rugueuse cl forme
une dépression circu laire dans la partie centrale
Dans la position assise, celle zone méd iale sup-
et inférieure de l'acélabul nm. nommée fosse acé-
porte le poids d u corps.
tabulaire ou arrière-fond cle l'acélabu lu111. L'inci•
Le 1.igamenl sacrotubéraJ esl a ttaché à uoe crête
sure acétabu laire est e n conlinuilé avec la fosse
sur le bord médial de la tubérosité ischiatique.
acétabulai re:
• la surface ar1iculairo est large cl occupe les segments
a nté rieur. supérieur el postérieur de l'aoétabtùun1 .
Branche ischiopubienne La surface a rticulaire en forme de croissant
et pubis (surface sernilunaire) est plus large clans sa partie
La face exle rne de la b ra11cbe isc.biopubienne en su ptlrieuro où la majeure partie d u poids du corps
avanl de la tubérosité ischiatique et le corps du est transmise du pelvis au fému r. Le croissant semi-
pubis don nent inserti on a ux muscles du com- lunaire est interrompu à sa partie inférieure par l'io•
partiment médial d e la c uisse (6gure 6 .24). Ces cisurc acélabtLlairo.
muscles <:ompren nenl le long ad d ucteur. le cou rl 1~1 fosse acétabu laire est le siège de l'inserlion d u
add ucteu r. le grand adducteu r. le pectiné et le ligament de la tête fémora le, alors que les vaisseaux
muscle gracil e. el les nerfs passent par l'incisure acétabulaire.

Acétabulum Fémur proximal

L'acétabuJum est une profoudo excavation e n forme
de sphère située sur la face la térali, de l'os coxal dans .Lo fémur. os de la cuisse. est le plus grand os du
la région où l'i liun,. l'isch ium e11,: pubis se rejoignent corps. Son exlrémilé proximale esst caractérisée par
(figure 6.25). 11 s'arti~u l1' avec la tête fémorale. la 11/J le et le col fémora l c1comporte deux importantes 507

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 Membre inférieur

En clinique

Fractures du bassin Vessie Hématome

L'os coxal, le sacrum et les articulation.s associées
forment un anneau enfermant la cavité pelvienne
(anneau pelvien). Des lésions des tissus mous et
des viscères peuvent survenir au cours des fractures
du bassin. Chez les blessés aux lésions multiples
(polytraumatisés) présentant des traumatismes du
thorax et/ou des membres inférieurs, les lésions
pelviennes doivent être évoquées et recherchées.
Les fractures du bassin peuvent s'accompagner
d'hémorragies importantes non visibles nécessitant
des transfusions sanguines. De plus, ces saignements
peuvent former un hématome pelvien important qui
peut comprimer les nerfs et les viscères et inhiber
leur fonction (figure 6.26).
Les fractures pelviennes peuvent être classées
de plusieurs façons qui permette.nt au chirurgien
de choisir le traitement approprié. Les fractures du Fraciure
bassin sont généralement divisées en quatre types.
Figure 6 .26. Fractures multiples du bassin. Radiographie
• Type 1 : le traumatisme ne rompt pas la avec contraste. Un important hématome déforme la
continuité de l'anneau pelvien, par exemple la vos.le.
fracture de la crête iliaque. Ce type de fracture
représente rarement un traumatisme sévère,
bien que, dans le cas d'une fracture de la crête D'autres types de traumatisme sont les fractures
iliaque, la perte de sang puisse être importante. du pubis avec lésion de l'articulation sacro~iliaque
• Type 2 : le traumatisme se traduit par une rupture avec ou sans luxation. Ce type de traumatisme est
simple de l'anneau pelvien. Un exemple de ce souvent associé à des lésions viscérales pelviennes et
type est une fracture avec diastasis (séparatiOr\) de à des déperditions sanguines importantes.
la symphyse pubienne. Ces traumatismes sont le
• Type 4 : les traumatismes peuvent survenir au
plus souvent bénins mais il convient toujours de
niveau ou à proximité de l'acêtabulum.
rechercher une perte de sang.
• Type 3 : Il est caractérisé par une double Parmi les autres t raumatismes du bassin. Il faut
rupture de l'anneau pelvien. Un exemple est la .citer les fractures de stress, que l'on peut voir chez
fracture bilatérale des branches pubiennes qui les athlètes. et les fractures des sujets agés atteints
peut s'accompagner de lésions urétrales. d'ostéoporose.

saillies : le grand trochanter et le petit trochanler, à ment 125°. Cet angle est appelé ~ngl" d'inclinaison .
r extrémité de la dfaphyse fémorale (figure 6.27). Dans un plan hori,-0n1al, le col se 1Jrojotle en avant
La tète du fémur sphérique s·arlicule avec l'acéta- selon un angle d 'environ 15° ouvert médialement el
hulum de l'os coxal. Elle présenle une pel ite d épres- en avant. appelé angle de déclinaison. L'orienlalion
s ion non articu laire (fovea capitis) oil sïnsère le d u col par rapport à la d iaphyse accroît la mobilité
liganieol d e la tête. de la banche.
Le col du fémur est un tube osseux cylindri- L'extrémité supérieure de la diaphyse fé mo-
que qui relie la tête à la d iaphyse du fémur. li est rale comporte le grand et le peti t trochanter qui
orie nté en haut el en dedans: son axe avec cel ui de sont des points d'insertion pour les muscles de la
508 la diaphyse fémorale fnil un angle d 'approximative- hanche. 0

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 Anatomie régionale • Passage de l'abdomen et du pelvis au membre inférieur

Col fémoral fovéa

Fosse trocllantérique
Grand trochanter

Insertion du pet~ glutéal

lnsenion du petit glUléal

Ligne intertrocllanté<ique Fosse trochantérlque
llêpression ovale pour
l'insert)On de l'obturateur externe
Tubercule quadra1e
Pefil. trochanter
Terminaison
de la ligne
lntenrochantérique

Ligna pectinéala (ligie spirale) -+- -

-+-- Diaphyse

A B

Col Petit glutéal

1 Grand trochanter
Fovea
/ Insertion
Moyenglutéal

du moyen glutéal

Crête intenrochantèrlque
Petit trochante< - - L

+-+ - -Tubérosité glutéale

Ugne pectln.\ale
(ligne spirale) - -t-

Bord médial
de la ligne âl><e - - -
.,...,__ Bord latéral de la ligne àpre
Ugna âpre --.;'---

C D

Figure 6.27. Extrémité proximale du fémur. A. \lue antérieure. ■. Vue Interne. C. Vue postérieure. D. Vue latérale.
509

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 Membre inférieur

Grand et petit trochanters Ligne intertrochantérique

Le grand trochanter est situé da11s l'axe de la La ligne iaterlrochantérique est une crête osseuse à la
diaphyse fémorale juste en dehors de la région de l'aœ antérieure du bord supérieur de la diaphyse fémo-
jonction du col et de la diaphyse {figure 6.27). Il rale qui descend en dedans à partir d'un tubercule
s'étend vers l'arrière où sa face médiale délimite une situé sur la face antérieure de la base du graud trochan-
large cavité appelée fosse lrochanté rique. La paroi ter jusqu'à la base du pelit trochanter. Elle se poursuit
latérale de la fosse présente une dépression ovale où avec la ligne pectinéale (ligne spirale) qui contourne le
s' insère le muscle obturateur externe. fémw· sous le pet it trochanter el rejoint le bord médial
Le grand trochanter a une crête allongée sur sa de la ligne âpre à la partie postérieure du fémur.
faoe an térolatérale pour l'insertion du muscle peti t
glutéal, el une crête similaire sur sa face la térale
pour l'insertion du muscle moyen glu téal. Entre ces
deux points, le grand trochanter est pa lpable. Crête intertrochantérique
Sur la face médiale de la partie hau te du grand La crête inte rlrochantérique esl située à la face pos-
trochante r, juste au-dessus de la fosse lrochantéri- térieure du fémur proxi111a l. Elle descend média le-
que, on note une zone d'i nsertion pour les musc:les ment du bord postérieur du grand lrochanter à ln
obturateur interne et jumeaux, el immédiatement base du peli t trochanter. C'est une arête osseuse
dessus et en arrière, w1e petite zone sur le bord du large et régulière ayan l un tubercule 11rc1éminent
trochanter pou r l' insertion du muscle piriforme. (tubercule quadrale) sw· sa moitié supérieure o,,
Le petit trochanter. de taille r1lus réduite. a une s'insère le muscle carré fémora l.
forme de cône à l'extrémité émoussée. li se projelle
eu arrière el e n deda11s par rapport il la djaphyse
fémora le. li est situé juste à la jonction avec le col Diaphyse fémorale
d u fémur (figure 6.27). li est le point d'insertion des La diaphyse fémorale descend de dehors e n dedans
muscles grand psoas el iliaque. dans le plan fron tal. faisant un angle de 7° avec !"axe
Entre les deux t1·ochanters. séparant le col de la ,•ertical (figure 6.28). L'extrémité distale d u fémur
d iaphyse, se si tuen t en avant la ligne intertrochanté- est donc plus proche de la ligne médiane que l'extré-
rique e t en arrière la c rête interlrochantêrique. mité proximale de la diaphyse.

Ant6rlevr
Surtace anlériewe Crêle
Bo<d médial
flord laté<eJ intertroohantérique
'-;;t-,t - Surface pœlêriewe
Média/ Lauiral du fémur proximal

Face méOlale Face latérale t-,t -Tubèrosi1é gluléale

Ligne âpre Ligne pecllnèale

Pos16rleur (ligne spirale}

ligne àpre - -+-

g
N
510 0
Fl9Uf'e 6.28. Diaphyse fémorale. A droite, vue posttrieore de l'extrémité proxlmale du fémur drolt.

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 A.natomie régionale • Passage de l'abdomen et du pelvis au membre inférieur

Le tiers moyen de la diaphyse esl triangula ire à ■ la ligne pectinéale s'inc urve. passe sous le pelil
la coupe lransversale. avec des bords niéd ia l e l laté- troc hanler et rejoinl la ligne inlerlrochantérique;
ral réguliers délim itanl des faces an térieure. latérale ■ la lubérosilé g)uléale csl une ligne largo el
el médiale . Le bord postérieur est une 1:rête la rge e t rugueuse qu i s' incurve en dehors vers la base du
saillant e appelée ligne âpre. grand trochanter.
La ligne Âpre ,1sl un sile majeur d'insertion mus-
culaire à la cu isse. Au tiers proxima l, les limites Le muscle gra nd glu léal s'insère sur la tubérosité
interne et externe de la ligue âp1·e d ivergent et se glutéa le.
continuent respectivement vers le haut avec la ligne La ligne pectinéaJe. la tubéros ité glu téale e t la
pec linéale e l la lubérosilé gl uléale de ln diaphyse crête inlerlrochantérique diilim il(111 1 u ne zone lria n-
(figure 6.28) : gulairc à la face postérie ure du fémur proximal.

En c.linique

Vascularisation de la tête fémorale rameaux qui courent le long du col fémoral. De ces
et du col fémoral branches, des rameaux rétlnaculaires partent. qui
Un réseau artériel extracapsulaire est constitué vont former un réseau sous-synovial lntra-articulaire.
autour de la base du col fémoral ; en arrière, par une La vascularisation de la tête et du col est renforcée
branche importante de l'artère circonflexe fémorale par l'artère du ligament de la tête fémorale, qui
médiale et en avant par des branches plus petites vient de l'artère obturatrice ou de l'artère circonflexe
venues de l'artère circonflexe fémorale latérale. Ce fémorale médiale. Cette artére est généralement
réseau articulaire extracapsulaire est renforcé par petite et inconstante.
des branches des artères glutéales supérieure et
inférieure. Ces branches donnent naissance à des

En clinique

Fractures de l'extrémité supérieure du fémur pas la vitalité de la tête. Ces types de fracture
la plupart des fractures du col du fém ur sont sont traités habituellement par ostéosynthèse en
intracapsulaires et arrachent les vaisseaux situés utilisant des clous ou des vis solidarisées â une
sous ta synoviale tapissant le col. la tête fémorale plaque diaphysaire. Ces fractures ont une évolution
dévascularisée peut alors se nécroser. Dans certains habituellement favorable.
cas, il est nécessaire d'opérer et de pratiquer soit une
hémiarthroplastie, soit une arthroplastie totale de la Fracture de la diaphyse fémorale
hanche. Une quantité importante d'énergie est nécessaire
Une autre fracture typique de l'extrémité pour fracturer la diaphyse fémorale. Ce type de
supérieure du fémur est la fracture traumatisme est souvent accompagné de lésions
i.ntertrochantérienne. la ligne de fracture se situe des parties molles avoisinantes concernant les
en général entre le grand trochanter et te petit compartiments musculaires, e t menace les ê léments
trochanter et ne concerne pas le col fémora l. les neurovasculaire-s qu'ils contiennent. Les lésions des
"'
g fractures intertrochantériennes n'altèrent pas la é léments neurovasculaires doivent être explorées et
"'
0 traitées dès que la fracture est réduite. 51 1
vascularisation du col fémoral et ne menacent

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 Membre inférieur

Articulation de la hanche L'acétabulum contient p resque complètement la

demi-sphère que forme la tête fémorale et contribue
La hancboest une articulation synoviale unissat1t la tête à la stabilité a rticu laire. La fosse acétabulaire non
fémorale el l'acétabu lurn de l'os coxal (figure 6.29A). articulaire contient un tissu conjo ncti f lâche. La sur-
L'nrticulalion esl une bille mulllaxiale placée dans une face articu laire sem ilunah'e, plus large dons sa partie
sphè"re. La hanche est remarquable par sa stabilité, par su périeure, est recouverte de cartilage hyalin.
son aptitude à supporter le poids du corps et pat' sa La tête du fémur est recouverte de cartilage hyalin
mobilité. Les mouvements de l'articulation compren- excepté au niveau de la fovea.
nent la Ooxion, l'extension, l'abduction, l'adduction, Le bord de l'acétabulum est augmenté légère•
les rotations latérale cl médiale, et la circumduction. ment par l'addition d'un fibrocartilage. le labrum
Quand on considère les effets des muscles sur acétabulaire, ou bourrele t acétabulai re, formant un
l'articulation , on doit avoir à l'esprit le rôle du col anneau triangulaire à Ja coupe attaché au limbus acé•
fémoral et des angles d'inclinaison et de déclinai- tabula ire. Dans la partie inférieure de l'acétabuJum.
son. Pat' exemple, les rotations interne e t externe du le labrum passe e n pont sur l'incisure acétabulaire,
fémur sont le résultat d e l'action des muscles qui formant le ligament lransve.r se de l'acétabulum
agissent sur le gta,1d trochan ter en l'attirant soit en et transformant l'incisure en ua foramen (figure
avant, soit en arrière (figure 6.298). 6.30A)
Les surfaces a rt iculalres de la hanche sont : Le ligament d.e la tête fémorale est une bande
plate de tissu conjonctif fragile quJ s'attache d'un
■ la têlc sphérique du fémur·: côté à la fovea de la tête fémorale e t de l'au tre à l'in-
■ la surfoce artic ufaire semilunaire de l'acétabulum cisure acétabulaire. nu ligamen t transverse et aux
de l'os coxal. circonscrite par un rebord saillant, bords de l'incisure acétabulaire (figure 6.308). Le
le limhus acétabu laire. ligament comporte uae petite branche de l'at'tère

Rotation latérale
. r r- - - Acétabulum
de ros coxal

i Rotation médiale

Vue supérieure

Téte lemorale

A B

Figure 6.29. Artlculatlon de la hanche. A. Surfaces articulaires. Vue antérieure. L Mouvement du col fémoral pendant les
rotations médiale et latêrale. Vue supérieure.
512

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 Anatom ie régionale • Pa.ssage de l'abdomen et du pelvis au membre inférieur

Capsule articulaire sect,onnée

labrum acélabulaire
Fosse acêtabufaire
Manchon synovial
autour du ligament

Branche acétabulaire
.acétabulaire de l'artère obturatrice
Artère du ligament de la 1ête

Ugament transve,se UgamCflt da la tête 1émoraJe

acétab1,1taire F0tamen obluré·
Membrane obturatrice
Tul>ér0$ilé Ischiatique
A B

Figure 6.30. Articulation de la hanche. A. Ligament transverse acétabulaire. 8. Ligament de la tête lêmorale. u, tête du
fémur a ëté mise en rotation latérale en dehors de l'acétabulum pour montrer le ligament.

obturatrice qui participe â la vascularisation de la

lêle fémorale.
La membrane synovia le prolonge les surfaces
arlicu.laires de ltJ tête fémorale el de l'acétnbul um ,
formant un lube r1Jcouvra111 le ligamen t rlfl la tête
du férnu r el couvran t le col férnoro l (figu re 6.31 ),
puis se réHéchit su r la capsu le fibreuse de la
ligne d'lnsemon
hanche don t elle tapisse la face profonde [figun) autour de la tête
6.31 ). lémo<aJe
La capsule est une membrane fibreuse qui
enferme l'arlic ulalion de la hanche. !!lie est en géné-
ral épaisse e1solide. Médialemmll. e lle est a11ach.é e
à la périphérie de l'acétabu lum s ur le !imbus acéto-
bulaire, au ligament trausverse de l'acétabulunt el à la synoviale
se réllécM poor
la parlie voisine du forame n obturé (figu re 6.:12A), se fixer au bord
l..aléralomont. elle est allachée à la ligne inlerlro• do racétab<Jlum
cbantérique à la face antérieure du fé1nu.r, et au col
du fémur, près de la crête intorlrochantériquo. à la
Figure 6.31, Membrane synoviale de la hanche.
face postérieure. 513

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 Membre inférieur

Ëpina iriaque antéro•iJlférieure

:Eminence
11topectinêe Ligame<it
lliolémo,al

Ligne 1n1enrochanténqoo Ligament pubolémoral l.Jgarne.nt lsclliof/Jmoral

A B C

Figure 6.32. Capsule et ligaments de la hanche. A. Capsule, Vue antérieure gauche. B. Ligaments iliofémoral et pubofémoral.
Vue antérieure gauche. C. Ligament ischrofêmoral. Vue postérieure droite.

Ligaments • Le ligament ischiofémora.l renforce la porlie

Trois ligaments renforcent la surfnt:e externe de poslt}riP.urc d" la r;,"lpsu le (figure 6.32CJ. Il est
la membra ne fibreuse et stab ilisen t l'arti1iu lalio11. altaché médinlcrncn l à r,schium , il l.a part ie posléro-
Ce sont les ligame nts iliofémornl. puboférnornl et in(éricure cle l'acélubulum. cl lalért,lcmenl sa ter-
ischiofémoral. mine au grand lrochanler ou-dessous de nns,~rl ion
du ligament iliofén1oral.
■ Le liga.111.c nl iliofémoral est situé à la face an té-
rieure de l'arlicu lalion e l II une forme tria ngu- Les fibres clc ces trois ligaments 0111 une orienta•
la ire (figuio 6.32B), Son extré mité proxin'lule esl lion spiralée autou r de l'urlic ulalion de te lle sorte
attachée à l'iliu m co tre l'épinP. iliaque nntérn- qu'ils son t leodus lorsque l'articu latio n est en exten-
inférieure e l le bord do l'ar.élabu lum . Sa bnse est s ion. Les ligaments stabil isent l'arlicu lnt ion e l rédu i-
fixée le long de la ligne inlt)rtrocha ntérique du sent la quan tité d'énergie muscula ire nécessaire
fémur. Les parties du liga me nt auachées au -dessus pouI assurer la station verticale.
cl au-dessous de la ligne inlertrochan tlirique sont La vascu la risa ti on do la h;111chc est su rtou t
pl us é paisses que ,;e lles allochées à la partie c,in- assu rée 1>ar los branches de l'artère oblurn lrice.
trale de la ligne interlrochan térique. 11 en résulte les a rtè res circon fl exes médiale c l lnlé ra lrJ, les
un aspect en Y d u ligu rne nt. a rtères glutéa les s upérieure el in l'i'.,ri eun:. el la
■ Le ligament pubofémoral est sit ué à la partie première arl èrll perforan te rie l'a rière fémoralo
anlêro-inJérieu re de la hanch e (figure 6.328) . LI a pro fonde. Les rameaux artic ulai res de ces vais-
égalenien l une Jorme triangulai re avec une base seaux forment uro résea u a ut our de l'nrlicula lion
attachée mêd ia lement â l'émin ence il iopu bienne, (figu re 6.33).
à l'os voisin e l à la me mbrane obtu ra trice. Latérale- l.'nrticu lntion ,1s1 innervée pnr dos h rt1nches nrli-
me nt. ses fibres se mê lent à cf,lles de la capsule et culaires venues des nerfs fémoral. obtura teur cl glu•
514 de la face profonde du liga me nt il iofémoral. léal supérieur el du nerf du carré fémora l.

Copynghled matenal
 Anatomie régionale • Passage de l'a bdomen et du pelvis au membre inférieur

Artère maque exteme--1-- . - - -- ,L

Artère iliaque infeme
Ano,e 9!uléale s,,peneure ---1,,-""t- -f.~ '-'.iijl

Artère circonffe)(e Jémorafe lalêraJo - - lf-'---'°-.;,-ll;,

Artère clrconllexe fêmo,a1e mêdlale

Anère obrura1,lce

Figure 6.33. Vascularisation de la hanche.

Accès au membre inférieur Le canal obturateur relie la région abdomino-

pelvienne au compartiment interne de la cu isse. Le
lly a quatre voies par lesquelles les pédicules neuro• nerf obh1rateur et les vaisseaux obturate urs passent
vasculaires el les tendons passent de l'abdomen el à travers le canal.
du pelvis au membre inférieur. Ce sont le r.anal
obturateur. la grande incisure iscbialique. la pel"ite
incisure ischiatique el. l'espace entre le ligamen t Grande incisure ischiatique
inguinal et le bord an lérosupérietlf de l'os coxa l La _g rande incisure ischiatique située à la partie
(figure 6.34). puslérolat érale de l'os coxal est la voie majeure pour
les élé1neols a natomiques: nerfs. vaisseaux, tendons
~
>
~
passant de l,1 région pelvie nn,J à la région gluléale
0 ,

i! Canal obturateur (figure 6.34) . Les lim ites de ce foramen son t :

Le canal obturateur a u n trajet presque verlic:al • la grande incisure ischiatique ;
1111 bord nntérosupérieur du foramen obturé (figure • las bords supérieurs des ligaments sacroépineux
6.34 ). il esl llmilé : et sacrol ubéral ;
• le bord latéra l du sacru,11.
• uu-dessus par le sillon obturateur à la face inré-
rieuro de bi bronche supérif,ure du pubis ; Le muscle piriforme sort du pelvis à travers le
• a u-dessous par le bord supériellf d e la mem- gr and foramen isch ia tique el sépare le foramen e n
brane obturatrice, qui comb le presque comp lè- cieux parties. une au-dessus, l'autre au-dessous :
tement le forarnen obturé, et par les muscles
obturateurs inte rne el externe insérés sur les • Le nerf glutéal supérieur el les vaisseaux passeal
faces do la n1embrane obtu ratrice et su r l'os à. travers la grande ou verture ischiatique au-des~-us
adjacen t. du piriforme. 5 15

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 Membre inférieur

Musde piriforme Cavité abdomlna'8

Grandt Incisure Ischiatique - - - -3-,~- - --\-,

au-dessus du muscle ~,Ho,me "'--"'1
• Nert gtutéal supérieUf, artère et veine l - -l,\--\--:6-S'-- - - Llgamenl
.sacrotubéral

- -!:,~ !.--- - - Ligament

Petite incisure Ischiatique -;i;;;;.--~~~~tJ~~t
• Tendon <lu mUScie obtura1eur Interne -....,~~ sacroépi<leu,
• Nerl puœndal el valSSéau, pullendaux
internes passant dans le péfinêe venant
de la rêgion glutêale
Grande incisure lschlatique - - - - - 'l,,--- "l-- -fl.
au,..dessous du muscle piriforme
• Nerl sciatique Nerf iliCHnguinal
• Neri glutéaJ intérieur, artère e1 veine
• Nerl pudendal Canal obturateur
• Ar1ère pudendaJe interne et ses veines • Nerf obturateur
• Nert cutané fémoral postêrîeur • Vaisseaux obturateurs
• Ner1 de l'obtura1eur imerno el muscles
iumeau1t supérieurs
• Nert du carré fémoral et du jumeau intériêtJr Espace entre le Jigament
Inguinal et l'os coxal
• Museles grand psoas. Iliaque,
pectiné
• Artère fêmocale
• Veina lémo<ale
• Lymphatiques
• B,a,,che fémorale
du nerl génilOlémoral
• Nerf cutané laté.ral de ta cur:sse

f igure 6.34. Voies d'accès au membre Inférieur.

■ Le nerr sc:ialique. le nerf glutéal infêrieur el les rieu re à la fixa tion latérale du plancher pelvien à
vaisseaux gluléaux infêrieu1·s, le nerr pudendal el la paroi pelvie11ne. Elle relie la région gl utéal e au
les va issea,L~ pudendaux internes. le nerf cu lanê péri née:
postérieur d•: la cu iss11, le ne rf de l'ob1u rateur
interne el du jumeau supérieu r, le nerf d u carré ■ le 1en doo de l'oblurate ur inlerne passe de la face
fémoral el du jumeau inférieu r passent à travers média le de la ,,aroi pelvien ne à travers la petite
la grande ou verture ischiatique au-dessous du incisure isch iatique pour s'insérer sur le fémur;
mus.de pi riforme, ■ le nerf pudeudal el les vaissea ux pude11(laux
iotcrues sorteol du pelvis en possunl à tr11vers la
grm1de incisure ischiatique sous le piriforme, puis
Petite incisure ischiatique c nlrenl dons le périnée sous Ir, plancher pelvien
La petite incisure isc hiatique est i11férieu re à la e n con1ou1·nant l'ilpi ne ischialiq ue el le ligament
grande ouverlu re isc:hi,lliq ue â la face posléro- sacroépine ux el en Lraversanl de dehors en dedans
laté ra le du bassi n (figu re 1,l .34). Ell e esl aussi i11fé- la peUle Incisure ischiatique.
516

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 Anatomie régionale • Passage de l'abdomen et du pelvis au membre Inférieur

Espace entre le ligament ainsi q ue le nerf fémoral. pour entrer dans le trigone
de la cuisse.
inguinal et l' os coxal
La grande ouverture en forme de croissant entre Nerfs
le ligament inguinal au-dessus et le bord anléro-
supérieur de l'os coxal au-dessous est le chemin de Les nerfs qu i pénètrent dans le membre in férieu r
communicalion entre l'abdomen el la parlie anléro• venant de l'abdon1en el du pelvis sont des branches
médiale de la cuisse (figure 6.34). Les n1uscles grand terminales du plexus lombosacral situées sur la foce
psoas, iliaque el pectiné lraverserrl cel espace pour postérieure de l'abdomen et les parois poslérolatéra•
s'insérer sur le fémur. Les principaux vaisseaux les d u pelvis (figure 6.35 el tableau 6.1).
(artère et veine fémorales) et les lymp hatiques d u Le plexus lon1bal est formé par les ran1eal1X vca•
membre inférieur passent aussi dans cet espace. traux des nerfs spinaux de Ll à L3 et une parlie de

Rameau antérieur l 1

Rameau antérieur l3

Tronc lombosacraJ

Nerf glutê~I supêdeur

Ne~ glutéal Inférieur

Nerf cutané latéral
do la cuisse ----é~
Ugameot sacrol\lbéral - -+ Ne
Branche fémorale - --},c-'f-1' ;.;,z..->.~ , - - - Nerts du carré fémoral
du nerf gênitoiêmoral et de l'ob1urateur interne

Ligament sacroéptne,,x

Nerl fémoral
Nerf obturateur
fl--N- --;1--Nerl sciatique
Nerl pertoranl cutané
Nert cutané postérieur de la cuisse -

Figure 6.35. Branches du plexu$ lombosacral.

517

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 Membre inférieur

Tableau 6.1 Branches dt.1 plexl.1$ lombosacral destin ées au membre inférieur.

Nerf OrlglM spinale Fonction motrice Fonction sensltiv• (cut.aMe)

Neri ifio•inguinal L1 Pas de fonction motrice au l & peau au niveau de la partie sup~
membre 1nfërieur mais innerve rleure de la cuisse et la partie adJa.,
les muscles de la paroi abdominale cente du périnée
Nerf génitofémoral L1, L2 Pas de fonction motrke au membre La branche fémorale innerve la peau
inf~rieur mais u ne b ranche géniule à la partie antérieure centrale d u
innerve, le muscle cr~master dt la haut de la cul.s~; la branche g~nltale
paroi du cordon spermatique chez Innerve fa peau dans la rl?gion antê~
l'homme rieure du périnée (partie antérieure
du scrotum che.z; l'horn.me et mont
du pubis chez la femme)

Nerl fémoral L2à L4 Tous les muscles.du compartiment lnnetve la peau d e la fa<e antêrieure
antèrleur de la cuisse; dans de la OJI~. de la race antffomldla le
l'abdomen, branches inMrva.nt du genou, de la face mêdl.ale de la
le muscle iliaque et le pectlné Jam.be et du bord médial du pied
Neri obturateur L2;, L4 Tous les muscles du compartiment La peau à la panie haute de la face
mëdia1 de la cuisse, excepté le mu.scie médiale de la cuisse
pectinë et la portion du mu5de grand
a d ducte-ur qui s'insêfe sur l'isc:hium;
innt-r"Vt aussi le mu~~e obturate-uf
externe
Nert sciatique L4 à 53 Tous les muscles de la face postérieure La peau à la face latérale de la
de la cutsSe e t une. partie du grand Ja mbe et du pied. e t Ja plante
adducteur venu de 1'1sch1um ~ tous IM et la face dotsalt du pied
muscles d e la jambe et du pied

Nerf glutéal supérleu, L4 à 51 l es muscles de la région g lutéale

(moyen glutêal., petit glut~al,
tense ur du fascia lata)
Nerf glutéal lnfê.rleur L5 à 52 l e. muscle g raod g lut~al

Nert cutané latéral L2.U Le pé.rltoine parittal dan.s la fosse

de l.a cuisse iliaque; la peau à la face antéro~
latérale de la cuisse
Nerf cuta né postérieur 5 1 à 53 l a peau au niveau du pll glu t~al, la
de la cuisse partit haute mMiale dé la cui.s~e,
et Je pèrinèe vol.sin, la face posté,,
rleure de la cuisse et la face posté-
rieure de la partie h avte de l,;t ja mbe
Nerf d u catré fémoral L4 à 51 l es musc.lé'S de la région glutéale
(carr~ f~moral et Jumeau 1nf6ricur)
Nerf dt l'obturateur Interne LS à S2 les muscles de la région glutéale
(obturateur interne et jumeau
su périeur)
Nerf cutané perforant si. 53 La peau au niveau de la partie
mêd iale du p li ghrtéa1

L~ (voir p. :l74). Le rosie du ra meau antérieur do L'I Les nerfs imporlanls qui proviennent du plexus
cl le rameau antérieu r de L5 s'unissonl pour former lombosacra.1 el quillenl l'abdome n el le polvis pour
le tronc lombosa craJ q ui pénètre dans la cavité pel- pénêlrer dans le membre inférieu r sonl le nerf fémo-
vienne ovcc h,,s rameaux an térieurs de 51 à S3 el ral. le nerf obturateur. le nerf sciaUque, le nerf glu-
une parl ie rle S4 pour former le plexus sacra l (voir téaJ supérieur e l le nerf glutéal inférieur. Les nu Ires
518 p.4~8]. nerfs qui naissent aussi du p lexus e l enl rent dans le

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 Anatomie régionale • Passage de l'abdomen et du pelvis au membre inférieur

membre inférieur pour innerver la p<·Htu ou les mus• lo région glutéale (figure 6.35) puis dans le compar•
cles sonl le nerf cutané lntéral de la cu isse, le nerf liment postérieur de la cuisse où il se ciivise à l111
de l'obturateur interne, le nerf du carré fémoral, le niveau variable en ses deux branches principales :
nerf cutané postérieur de la cuisse, le nerf culan6
■ le nerf Abuloi re commun;
perforant el les branches des nerfs ilio-inguinal et
• le nerf tib ial.
génilofémoral.
Les 11.11nea ux postérieurs de Lq à S2 sont présents
dans ,me paJ'lie du nerf ribulaire commun et les
rnmotmx nnlérieurs de L4 à S3 sont présents dans
Nerf fémoral le nerf libial.
Le nerf fémoral esl formé par la réw1ion des rameaux Le nerf sciatique innerve :
antérieurs de LZ à L4. Il quitte l'abdomen en passant
• Lous les roLLscles du compa rlimenl postérieur de
dans l'espace entre le ligament ingui nal cl le bord
la cuisse:
antérieur de l'os coxal pour pénétrer dans le trigone
■ la portion du grand add ucteur venu.e de
fémoral au niveau de la parUe anléromécliale de la
l'iscbium:
cuisse (voir figure 6.34). Dans le trigone fémoral.
■ tous les muscl es de la jambe cl du pied;
il esl latéral par rapport à l'artère fémorale. Le nerf
■ la peau de la face latérale de la jan1be ains i que le
fémoral :
bord latéral ol la piaule du pied.
■ innerve tous les muscles du compartiment anlé·
rieur de la cuisse;
■ dans l'abdomen, donne des branches destinées Nerfs glutéaux
aux muscles iliaque et pectiné;
Les nerfs gluléaux sonl les nerfs moteurs de la région
■ innerve la peau de la face antérieure de la cuisse,
gluléale.
de la face antéromédiale du genou, de la face
Le nerf glutéal supérieur (figure 6.35) est formé
médiale de la jambe el du bord médial du pied.
de 6bres venues des racines antérieures de L4 à S1,
IJ quille le pelvis à travers la grande incisure ischia•
tique au-dessus du muscle piriforn1e el innerve :

Nerf obturateur ■ les muscles moyen glutéal el petit gluléal;

■ Je n1uscle tenseur d u fascia lala.
Le nerf obturateur, contme le nerf fémoral , vient de
L2 à L4. li descend le long de la paroi postérieure de Le nerf gluté al inférieur est formé des fibres ,1er·
l'abdomen, passe dans la cavité pelvienne el pénètre veuses ven ues do .L5 à S2. li quille le pelvis Atravers
dans la cuisse en passant dans le cana l obturateur la grande incisure ischiatique en passant au-dessous
(6b'llre 6.35). Le nerf obluraleur innerve: du n1uscle piriforme, el cuire dans la région gluléa le
pour innerver le grand glu téal.
■ tous les muscles du compartiment médial de la
cu isse. à l'exception d'une partie clu muscle grand
odducteur s' insérant sur l'iscbium el du muscle Nerfs ilio-inguinal
pecUné qui sont innervés respectivement par les et génitofémoral
nerfs sciatique et fémoral;
Les branches lern1inales sensitives du nerf il:io-
■ le muscle obturateur externe :
i.nguinal (Ll) el le nerf génilofémoral (Ll , L2) des•
■ la peau de la face médiale de la partie hau te de la
cendenl clans la cuisse venant du plexus lombal.
cuisse.
Le nerf ilio-inguinal vient de la partie hau le d u
plexus lombal el descend en conlournanl ln paroi
abdominale enlTo les muscles transverse el oblique
Nerf sciatique interne, puis passe dons le canal inguinal el quille
Le nerf scialique esl le plus gros nerf du corps. li la paroi abdominale en traversant à travers l'anneau
est constitué de fibres nerveuses venues de L4 à S3. inguinal superficiel (figura 6.35). Sos branches ter·
Il quille le pelvis par la gra nde incisure iscbialique minalcs innervenl la peau do la focc méd iule de ln
en passant sous le muscle piriforn1e el pénètre dans partie haute de la cuisse el du périnée voisin. 519

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 Membre inférieur

Le nerf génitofémoral se d irige en bas el en avanl • la peau au niveau. du pli glu léal, à la parlie haute
el c roise le muscle gralld psoas su r la pnroi posté- médiale de la cuisse el le périnée adjacent.
rie ure de l'abdomen . Sa branche fémoralo pénètre
daus la cu i.s se en passan t sous le 1ignme nt inguinal
en dehors de l'arlèro fémorale. Elle devien t s uper· Nerf perforant cutané
ficielle pour innerver la peau au niveau de la partie Le n erf perforant c ula né esl un pet il ne rf sens il if
contTale haute de la face a ntérfoure de la c uisse. venu de S2 el S3. Il laisse l.a cavité pelvie nne en
pénélrant diniclemen l à travers le ligamenl sacrn-
Nerf cutané latéral Lubéral (figure 6.~5). li passe e nsuite a u1ou r du bord
inférieur du grand glutéal oit son Lel'fitoire c utané
de la cuisse c hevauche celu i du nerf cutané poslérie ur de la
Le nerf cutané latéral de la cuisse vient des racines cu isse innervant la 1Jenu au vois inage du pli glulénl.
L2 el L3. JI quille l'abdomen soil en passant à tra-
vers l'espace e nl1·e le liganienl inguina l el l'os coxal
méd ialemenl à l'épine iliaque anlérosupérieure. soit Artères
cm passant direclemenl à travers le ligament ingui-
nal (figure 6.35). li innerve la peau de la face latérale Artère fémorale
de la cuL%e. LA principale arlère du membre inférieur est l'artère
fémorale (figure 6.36), qui prolong1J l'arlère iliaque
Nerf du carré fémoral et nerf exlerne s ituée rlans l'abrlnmtm. L'artère il iaque exlerne
devient l'artère fémorale en passant sous le ligament
de l'obturateur interne ingu inal pour entrer dans le trigone fémoral à la face
Le nerf du carré fémoral (L4 à S1) el le nerf d e l'ob- antérieure de la cuisse. Ses branches vascularise nt
turateur interne (LS à S2) sont des n erfs de (Jelile presque lotalemenl la cuisse, la fambe e l le pied.
tajlle qui viennenl du plexus sacral . Les deux nerfs
pnssent à lravers la grande incisure isch iatique au-
dessous du muscle p iriforme pour pénétrer dans la Artères glutéales supérieure
région glu léale (figure 6.35):
et inférieure et artère
• le nerf dP. l'ohLuraLe ur inlerne innerve le muscle obturatrice
jLUneau supérieur dans la région glutéale et fait un
D'autres vaisseaux vascu larisen l le membre infé-
coude aulour de l'épine isch ia tique pour pénétrer
rieu r. Ce sonl les artères glu léales s upérieure et infé-
dans le pé rinée à travers la pelite inc isure ischia-
rieure el l'artère obturatrice (figure 6.36).
tique el rejoindre la Sllrface périnéale d e l'obtura•
Les artères glutéales s upérieure el inférieure nais-
leur inlerne:
sent dans la cavilé pelvienne. Ce sont des branches de
• le ne rf du carré fémoral innerve .le jumeau infé-
l'arlère iliaque interne (voir p. 448-450) qui vascu.la-
rieur e l le muscle carré fémoral.
risenl la région gluté.ale. L'artère glutéale supérieure
q uille Je bassin en. passant par la o=nde
·~ mcisLU'e ischia- !1j
tique au-dessus du pirifonne: l'artère glutéale inférieure ~
Nerf cutané postérieur paqse par le même orifice mais sous le pirifonne. E
de la cuisse L'artère obturatrice est aussi une branche de l'ar- ~
Le nerf cutané postérieur de la cuisse réunil des 1ère il iaque inlern.e naissant dans la cavité pelvie11ne
fibres nerveuses venues de S1 à S3. JI quille ln cavilé (voir p. 450). Elle passe à travers le canal obluraleur
pelvienne en passant à travers la gntnde incis urn sous el vascularise le compartiment médial de la cuisse.
le muscle piriforme (figure 6.35) cl descend vert icale- Les branch es des ar1ères glutéales s upârie ure e l
ment dans la région glutéale recouvert par le muscle inférieure et r.le l'artère obtura trice. ave<: les bran-
grand glutéal puis pénètre dans la cuisse. li innerve : ches de l'arlère pudendale inle rne du 1Jérinée, for-
men t un réseau anas10111otique dans la partie ha ute
, une bande cu lanée longitudinale à la face pos- de la cu isse el dans la région glutéale. La p résence
lérieure d e la cuisse qui se pOursuH à la parlie de ce réseau permet une circulation collatérale si un
520 haute de ln jambe: des vaisseau x esl interrompu . 0

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 Anatomie régionale • Passage de l'abdomen et du pelvis au membre inférieur

Artère iliaque commune

Artère ~laque lnteme

Artère cliaque e'1eme

Artère g1u1éa1e supérieure - - -~ - ----:! "11,lr\----,.,C....- -Artère glutéale 5'Jpérieure

Muscle piriforme _ _ _ _,,__.._ _-+_ 'lt-::i➔-~f--- Artère obturatrice

Artère gfuléale inférieure - - - --1?'-...---'

ligament saciotubéral

Forame,, cbruré
et membrane - """-= ,--:,---l:._--1,---

Canal obturateur

Ligament saoroépineu:x

Figure 6.36. Artères du membre inférieur.

Veines comprennent cieux principa ux vaisseaux : la grande

veine saphène et la petite veille saphène. Les deux
veines naissent rie l'o,·c veineux dorsal du pied.
Les veines drainent le sang du membre inférieur: les
.,,g veines profondes e t les veines superficielles forment • La grande veine saphène a son origine à l'extré-
deux groupes. mité média la de l'arc veineux dorsal du pied, pu is
Les veines profondes suivent en général les artè• monte sur le bord médial de la jambe. el pénètre
res de même nom (fémorale, glutéale supérieure, le fascia profond pour se jeter dans la veine fémo•
glutéale inférieure et obturatrice). La veille profonde ra ie juste a u-rlessous du ligament inguü1al.
principale est la veine fé morale (figure 6.37). EUe • L., peliln veine saphène a son origÏlle à l'extrémité
devient veine iliaque externe aprés son passage sous latérale.de l',1rc veineux dorsal du pied. puis monte
le ligament inguinal à son enlrée dans l'abdomen, sur la fac:e postérieure de la jambe. Lraversant le
Les veines superficieUes siègent dans le tissu fascia profond pour se jeter dans la veine popli•
conjonctif sous-cutané et sont interconnectées tée au n iveau de la fosse poplitée. Au-dessus du
0 avec les veines profondes. Les veines superficielles genou. la veine 1>oplilée devient veine fémorale. 52 1

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 Membre inférieur

Veine cave Inférieure

En clinique
ver.ne iliaque commune
Varices des membres inférieurs
~ - V8ffle iliaque Interne
Le flux normal du sang du membre inférieur de la
Veine iliaque externe peau et du tissu cellulaire sous-cutané est drainé vers
les veines superficielles puis à travers les perforantes
ligament inguinal
vers les veines profondes qui, à leur tour, rejoignent
,___ Veines glutéaies les veines iliaques et la veine cave inférieure.
inférieure et supérieure
La circulation normale du sang dans le
!!\,---'l>-- Veine obluraulce système veineu~ dépend de la présence de
valvules efficaces qui empêchent le reflux. Le
lf--t--:J- - - Vetne fêmorakl retour veineux est favorisé par les contractions
musculaires qui chassent le sang vers le cœur.
Quand les valvules deviennent Inefficaces, elles
provoquent une augme ntation de la pression
veineuse des veines en amont qui, à leur t our,
peuvent devenir Inefficaces. Cette pathologie
provoque le développement de veines dilatées et
tortueuses visibles sous la peau (veines variqueuses)
dans les territoires des veines saphènes.
Les varices surviennent plus fréquemment
Veine poprttée chez les femmes et sont souvent aggravées â
l'occasion de la grosse.sse. Quelques individus ont
une prédisposition génétique au développement
des varices. Les valvules peuvent aussi être
;tli' -- Veines tibiales antèrleun,
et postérieure altérées après la survenue d'une thrombose
veineuse profonde si le caillot a englobé la
valvule. Durant le processus de guérison et
--1--4-----t-11-~ - Petite veine
saphène après reperméabilisation de la veine, les valvules
Veines détruites ne peuvent plus assurer correctement
super1iciefles leur fo nction antireflux.
JH--- -f+i,+-- Grande veine
saphène Les sites habituels d'insuffisance valvulaire
sont la jonction de la grande veine saphène avec
la veine fémorale dans le trigone fémoral, les
perforantes à mi-cuisse et la jonction de la petite
veine saphène avec la veine poplitée.
Au préjudice esthétique des varice., s'ajoute le
risque des altérations des t issus de voisinage dues
â l'insuffisance chronique veineuse. Lorsque la
pression veineuse s'élève, la pression augmente
dans les veinules et les capillaires, endommageant
Figure 6.37. Veines du membre inftrieur. les cellules. Le sang et les produits du sang
infiltrent les tissus. Il en résulte une pigmentation
brunàtre de la peau. Un eczéma veineux peut
se développer. Dans les cas les plus sévères, une
ulcération chronique peut survenir. Les ulcères
variqueux sont difficiles à guérir; ils peuvent
nécessiter des semaines d'hospitalisation.
Les traitements des varices comportent les
ligatu res des valvules, l'excision par stripping
(éveinage) des veines grande et petite saphènes et,
dans certains cas, des reconstructions valvulaires.
522

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 Anatomie régionale • Passage de l'abdomen et du pelvis au membre Inférieur

En clinique

Thrombose veineuse profonde chirurgicaux reçoivent des soins prophylactiques

Les thromboses peuvent survenir dans les pour prévenir les thromboses profondes.
veines profondes du membre inférieur et au Cette prévention comporte la prescription de
niveau des veines pelviennes. L'étiologie des médications anticoagulantes et différentes
thromboses veineuses a été parfaitement définie mesures pour éviter la stase veineuse :
par Virchow qui a dè<rit une triade devenue mobilisation précoce, bas de contention, etc.
classique (stase veineuse, lésion de la paroi Il faut note r la d ifficulté de faire un diagnostic
veineuse, formation du caillot). précoce. Une douleur dans le mollet, une fièvre
Chez certains patients, une thrombose postopératoire et un œdéme de la jambe sont
veineuse profonde des veines du mollet peut des signes de valeur mais inconstants ou tardifs.
s'étendre à la veine fémorale. Le caillot peut Le d iagnostic peut être confirmé par l'examen
se fragmenter et migrer vers le cœur puis par ultrasons (é<hographie-Ooppler) ou une
dans la circulation pulmonaire, provoquant phlèbographie.
une occlusion de l'artère pulmonaire, un arrêt Si la thrombose est confirmée, des
cardiopulmonaire et la mort. anticoagulants oraux ou par voie veineuse
les patients devant subir un geste chirurgical sont immédiatement prescrits pour empêcher
peuvent développer une thrombose veineuse l'extension de la thrombose veineuse.
profonde. C'est pourquoi les malades

Nœuds lymphatiques
Lymphatiques
inguinaux profonds
La plu p1irl des va isseaux lymphaliques du membre Les nt.:uds lympholiqucs inguinaux profonds, au
in férie ur soul drainés vers les nœuds lymphaliques nombre de lrois environ. sont situés en deda ns de la
profonds et su perficiels s ilués juste au-dessous du vei ne fé morn lo (figuro 6.38).
ligamenl inguina l (figure 6.38). Las vaisseaux p rofonds lngu in aux reçoivent la
lym phe venan t du gland du pénis ou du cli toris
dans le périnée. Ils sont conneclés avec les L1œuds
lyn1phaliquos superfic:ie ls et rejoignent les nœ uds
Nœuds lymphatiques lym phatiques iliaqu es exlerJ1es par l'interméd iaire
inguinaux superficiels d es vaisseaux qui passent le long du bord méd ial de
Les nœuds lymphatiques inguinaux superficiels la veine fémorale sous le ligame nl inguinal. L'espace
sont envi ro n u ne d izaine sur le fascia superficie l à trnvers lequel les va isseaux lym phatiques passent
el disposés para llè le ment au liga ment inguinal à la sous lo ligament iJ1guinal est le cana l fémoral.
partie haute de la c uisse. En dedans . ils s'étenden t
le long de ln partie term ina le de la grande veine Nœuds lymphatiques poplit és
saphène. En plus des nœ uds lymphaliques inguinaux. il y a
Les nœuds lyrnpb aliques su perficiels reçoiven t un petit groupe rle nœuds lymphatiques profonds à
la lyn1phe de la région glutéale. de la partie basse la race postérieure du genou situé le long des va is-
de ln paroi abdominale . du périnée et d es régions seaux poplités (figure 6.38). Cr,s nœuds lympha-
su perficielles du me mbre inférie ur. Ils se drainen t liques poplités reçoivent la lymphe des vaisseaux
da ns les lymphatiqu es q ui accompagnent les vais• superficiels acc:ompagnanl lu petite saphène r.l drainent
seaux fémoraux vers les nœud.s lymphatiques ilia- les zo nes p rofond es dei ln jambe el du pied. Ils se jet-
ques externes adjacents à l'artère iliaque externe tent fi na lement dans les nœuds lym phali<1u es s uper-
dans l'nhdo111en. ficiels el profonds ingu inaux. 523

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 Membre inférieur

NœtJds l<lgulnaux - - ':t:--..c...:....,-=1.

supedlciels
Nœuds Inguinaux profonds

Gtande velf!e saphttne - -+- +--- --il

~ - - - Nœuds poplilés (prolonds)

(derrière le genou)

Fig ure 6.38. Drainage lymphatique du membre inférieur.

respond au bord supérieur du membre inférieur.

Fascia profond et orifice Con1111ençan l en avant el entourant laléralemenl le
saphène membre, celle ügne d'i nserlion inclut le ligan1enl
inguinal. la c rêle iliaque. le sacrum, le coccyx. le
Fascia tata ligament sacrotubéral, la branche inférieure el le
Ln rnr:o exlerne du rnscin profond du membre inré- corps el sa branche supérieure d u pubis.
rieu.r forme une memhnu1e comme un l1as qu i couvre A sa partie inférieure. le fascia lala se continue
le me mbre el rupose sous le fosciu s11perlicicl (figu ru avec le fascia profond de la jambe.
(i.~9/\). Ce fosda profond esl pa rllcullèremenl é;>a is
ii la r.uiss<> el li 111 région gluli\ale oil il est uppelé
fascia lala. Tractus iliotibial
Le fascia lala est a marré en hau l à J°(Js el au~ par- Le fascia lala esl épaissi latérale ment. U fom1e w1e
524 lies molles le long d'u ne Hgne d'inserlion qu i cor- bande longitudinale (le tractus iliolibial) qui descend

Copyngh1ed matenal
 Anatomie régionale• Passage de l'abdomen et du pelvis au membre inférieur

Êplne Iliaque antêrosupérleure l'extension d e la jambe au niveau du genou. Le trac-

tus iliotibia l et ses deux muscles associés stabilisent
l'a rticulation de la hanche en e111pêcbanl le déplace-
Ugamenl Inguinal ment la téral du fémur proximal. li assure la coapta-
tion de la tête fémorale dans l'acétabulum.

TubertUle
de ta crête maque
Hiatus saphène
Hiatus saphèna Le fascia Lala a une ouverture à la partie haute de la
cuisse, juste au-dessous de la 1noitié médiale du ligu-
Êpine iliaque me nl inguinal. appelée hiatus saphène. Elle perme1â
antérosupérieure

Ligament Inguinal
Tubercule du pubis
3 la grande veine saphène de traverser le fascia profond
pour se jeter dans la veine fémorale (figure 6.40).
La limite du hiatus saphène est l'ormèc par le
- -li---Fasda 1a1a bord libre du fascia (bord falciforme) qui descend
du ligament inguinal et en loure le bord ext erne de
la veine grande sapbène pour s'allachc r à la ligne
Fascia lala _ _,__ pectinéale (pecten du pubis) de l'os coxal. La gra odc
veine sa phène se termine en fo rmant une c rosse qu i
traverse le fascia criblé d u hia tus.

Cavllé peMenna

Veine iliaque externe

A B

Figure 6.39. Fascia lata. A . Mtimbre inférieur droit. Vue

antérieure. B. Vue de profil. Epine iliaque
antérosupêrleure

le long d u bord latéral du membre du tu bercule de la

crête iliaque Jusqu'à son insel'lion osseuse au-dessous
de l'interligne arlicu laJre du genou (figure 6.398), Pecten du pubis - ·1-- - - - - - - - '
Le fascia lata, dans sa partie haute dans la région
glutéale, se divise en avant pour e nvelopper le mus- Hiatus saphêne - . t - - - - - - -,1n -=:::;~---;rf--
.. cle lenseu.r du fascia la ta et en arriè re pour envelop-
.,,e
Veino fémorale- + - - - - - , - --lil
per le muscle gra11d glutéal.
• le muscle tenseu r du fascia lnta est partielle me nt Fascia 1a1a - + - - -
inclus dans le fascia. JJ sï11sère à la partie supé-
rieu re el antérieure du tractus iliotibial.
• la plus gra nde partie du muscle grand glutéal s' in-
sère à la partie postérie ure du tractus iliotibîal. Graode veine saphène Tubercule pubien
Pubis
Le tenseur du fascia lata el le muscle grand glu-
téo l, lravaillanl ensen1ble grâce à leur insertion sur Symphyse publonne
le tractu s îliotibia l. maintiennent la jam be en exten-
FiguN 6-.40, Anneau saph~ne. Vue: antërieure,
sion une fois que les a utres muscles onl assu ré 525

Copynghted matenal
 Membre inférieur

Trigone fémoral • Le sommet du trigone fén1oral pointe vers le bas

et est prolongé par le canal des adducteurs q ui
Le trigone fémoral esl une dépression formée par descend méd ia lernent à la cuisse pour rejoindre
les muscles de la parlie proxin1aJe de la cuisse à la u n h ia tus à la partie la p lus basse du plu s grand
jonction avec la paroi an térieure de l'abdomen et du muscle add ucteur de la cu isse (muscle grand
me.m bre inférieur (figure 6.41). adducteur) s'ouvran t dans la fosse popli tée à la
face postérieure du genou .
• La base du trigone esl le ligan1enl ingu inal.
■ La lim ite média le est le relief du muscle long
Le nerf fémoral e l l'artère fémorale, accompagnés
adducteur apparlenanl au compartiment médial
de la veine fémorale el des lymphaliq ues. passent
de la c:uisse.
de l'abdomen a u membre inférieu r sous le ligament
• Le bord latéral est le bord méd ia l du musc:le so rlo-
in guin al puis traversent le trigone fémora l (figu re
rius dans le comparliment antérieur ne la cu isse.
6.42). L'artère fémorale est contenue avec la VP.ine
• Le plancher est formé médialemenl par les mus-
cles pecli né et long adduc lew· du comparli menL
médial de la c uisse el la téralemen l par le muscle
iliopsons venu do l'abdome n.

Nert fémoral - - - -~ -,è'!t{._,{(

Gaine lémorale ----1-~
L)'l!lj)haüques
du canal
des addUCl8U(S

Artère fémO<ale
Symphyse
Veine fêmorale pubienne
Trigone fèmoral
Muscle pec1iné
- f~ - Muscle long adducteur
~ - Muscle gra.cile
+-J-- Mvscle grand adducteur
.....,f.-lf--- Muscle sar1orius

H'tatus des adduCleurs

Artère poplttée- - - h - r- -1
Clertière le genou

Canal des adducteurs ---<

\
526
Figure 6A1 . Limites du trigone fémoral. Figun, 6A2. Contenu du trigone fémoral.

~opynghted material
 Anatomie régionale • Région glutéale

fémorale dans la gaine fémorale, et descend dans gaine de fascia en forme d"en 1on11oh· : la ga ine fémo-
le ca11al des adducteurs. lis traversent l"a11nea u du rale. Celle gaine se poursuit e n hau l avec le fascia
grand adducte ur el sont en conti nu ité avec les vais- Lransversalis et le fascia iliaca de l'abdomen . el se
seaux poplités derrière le genou. lis rejolgnenl Jes termine à son extrémité distale par du tissu conjonc-
branches 1erminn les rlu m: rf sciatique qui diiscen- lif. Chacun des va issna ,1x da ns la gaine fémnrale
denl à la face fJOSlérieure de la cu isse venanl de la comporle sa gaine propre. Le compt1rliment médial
région glutéa le. le plus importa nt (le canal fémoral) conlie nl les lym-
De dehors e n dedans, les principaux é léments du p ha liques el a une forme coniqu e, L'o uverlure de ce
trigone fém oral sont le nerf fémoral, l'artère fémo- r:anal en haut est un poinl faible de la partie infé-
rale. la vei,ie fémorale et les vaisseaux lymphatiques. rieure d e la paroi abdomi nale el esl parfois le siège
l 'ortère fémorale peut êll"e palpée da,1s Je trigone de hernies. Le nerf fémoral esl la téral el 11·esl pas à
fémoral juste au-dessous du ligament inguinal, à mi- l' intérie ur d e la gain e fémorale.
d1emi11 entre l'épine iliaque ontéro.çupêrieure et Jo
s_vmphyse pubienne.
RÉGION GLUTÉALE
La région gluléale esl postérolatérnle par rapporl à l"os
Gaine fémorale coxal elà l'extrémité proximale du fénurr (figure 6.43).
Dans le lrigone fémoral. !"artère, la veine fémorale Los muscles clans celle région écarten t, élende11l el
et les lymphatiques satellites sonl e ntourés par une tournent e11 dehors le fémur par rapporl à l'os coxal.

En clinique Grande Incisure ischiatique

Ligament sacrorubéral
Accès aux va.isseaux du membre inférieur
L'artère fémorale et la veine fémorale sont situées
en profondeur au-dessous du ligament inguinal.
L'artère fémorale est palpable et peut être perçue
par ses battements à l'aplomb de la tête fémorale
et être aisément localisée par les ultrasons. En cas
d'urgence, l'accès de ces deux vaisseaux est aisé.
De nombreux procédés radiologiques utilisent
le cathétérisme de l'artère ou de la veine fémorale
l
pour obtenir des Informations sur le membre
controlatéral ou du même côté, mais aussi sur
les vaisseaux du thorax et de l'abdomen et la
vascularisation cérébrale.
les cardiologues utilisent aussi l'artère
fémorale pour introduire des cathéters dans les
vaisseaux permettant l'exploration de la crosse de -=--=-;~ - Tubercule
l'aorte et des artères coronaires. Ces techniques quadrate
permettent de pratiquer des angiographies et des
angioplasties des artères coronaires. Petite incisure
l'accès à la veine fémorale permet d'introduire lschi~llque H '--Tubérositô gluté<lle
des cathéters dans les veines rénales, les veines
génitales, l'oreillette droite, le côté droit du cœur
incluant l'artère pulmonaire et les vaisseaux
de l' arbre pulmonaire. L'accès à la veine cave
supérieure et aux grosses veines du cou est
également possible.
Figu,. 6A3. Région glutêale . Vue postérieure .
527

L.opynghted material
 Membre inférieur

La région glutéale communique e n a vant el en à travers la petite incisure .isch.iatique pour rejoin•
dedans avec la cavité pelvienne à travers les gran• cire le périnée. Le nerf de l'obturateur interne et du
des el petites incisures ischiatiques. Plus bas. elle se jumeau supérieur suit ua trajel sim.iloire. Les autres
contin ue avec la face postérieure de la cuisse. nerfs el vaisseaux qui passent à trave rs la grande
Le nerf scialique entre dans le membre inférieur incisure iscb.ialique veaanl de la cavité pelviell1le
venant d e la cavité pelvie nne e n passant à tra vers la sont destinés à la région gluléale.
grande incisure ischialique. puis descend à travers
la région glutéale pour alleinclxe la face posté rieure
de la c uisse. la ja111bc et le pied.
Le nerf pudcndal e t les vaisseaux pude ndaux Muscles
internes venus de la cavilé pelvienne el du périnée
traversent la grande incisure ischiatique pour entre r Les muscles de la région glutéale (tableau 6.2) sont
d ans la région gluléale c l passent imméd.ia tement d ivisés en deux groupes :

Tableau 6.2 Muscles de la région glutêale.

Muscle Orig ine TermJnalton Inne rvation Fonction

Piriforme Fa<~ o.ntfrleure du Côté médial du bord Rameaux de lS, s1. S2 Rotation latè.rale du
sacrum entre 1~ foramens svpêrie\lr fêmur en extension de la
antêrle1.1rs sacraux du grand trQChanter hanche; ëcane le fémur en
ffexion de la hanche
Obtul"ateut Face 1ntetne de la membrane Côté mé<llal du grand Neri de l'obturateur Rotation laté.rale du
Interne obturatrk.e et de l'os voisin du trochanter interne (LS, S1) fêmur la hanche en
trou obturé extension; abduction
du fëmur la hanche fléchie
Jume,i,u Surface exte-me de Che.mine le long du bord N@ri de l'obturateur Rotation latérale du ftmu r
sup~rieur l'épine tSChlatique supërlwr du musc.le interne (LS, S1) ftendu; abduction la hanche
o btutateur Interne et se flèC:hie
fixe sur le côté médial du
grand trochanter du fémur
avec le tendon de
l'ob turateur interne
Jumeau Partie supérieure de la Chemine le .long d u bord Neri d u ~rré fémoral Rotation latér.ale de la
lnfédeur tub~rosité ischiatique lnftrleur du tendon de (LS. S1) ha.nc'he en e,n.enslon;
l'obturateur interne et abduction de la hanche
.!)
s'insère sur le côtê mêdial
du grand trochanter avec
fléchie
-••
>

le tendon de l'obturateur
Interne -ë
~

.;!l

carro Face latêrale de l'ischlum Tubercule quadrate sur la Ne-rf d u cam!: fèmoral Rotation l.\térale d e la "O
~
femoral juste en avant de Ja tubêrositë crête intenrochantérique (LS, S1) hanche
ischîatîque du fémur proxim<1I ?-
Muscle petit Face externe de l'ilium entre Fa(ette linéaire sur la face Nerf glutéal supérieur Abduction du fémur; main-. ~
,,.,
glutial les !Ignes gluthles Inférieure antérolat~tale du grand (U , lS. 51) tient le pelvis pendant le C
C
et antérieure trochaint er temps d 'élévation du membre ,,
V.
m
inférieur: empêche la chute :;;
du bassin du c6t~ opposé au
membre en appul pendant la
-•
. ;!
~

marche: abduction et rotation $1

t:.l
médiale de la cuisse 0
C
(Suite) 0
N
528 0

Copyngh1ed matertal
 Anatomie régionale • Région glutéale

Tlll>l••u 6.2 Muscles de la règlon glutéale. /Suite)

Mvsde Origine T•rmlnaison lrv,erva:tion Fonction

Muscte Face e)(terne de Facetté ilJongêe sur la Nerf glutêal wpérieur Abduction du fémur; main•
moyen l'ilium entre les lignes face latérale du g,and {LA. LS. Sl) tient le bassin pendant le
g lutêal gtutéales antérieure et trochanter temps d'él~vation du membre
postérieure Inférieur; empêche la chute du
bas54n du c6té: opposé durant
la marche; abduction de la
cuisse et rotation médiale par
se.s fibres antérieures et
rotation latêrale par ses
fibres posdrieures
Muscle grand Fascia recouvrant le moyen Bord postérieur du tractus Nerf glutéal Inférieur Extenseur puissant du f~m.ur la
glutèal g lutêal, face extérne de lliotibial et tu bérosité {LS. SI, Sl) hanche fléchie; $tabllisateur de
!'ilium derrière la llgn.l" g lutfal@du Mmur proxlmal la hanche et du genou; abduc-
g lutfale postérieure, fascia teur et rotateur latéral
du mu$Cle érecteur du rachis. de la culs.se
face dorsale de la partie basse
du sa(TUm, bord latéral du
coc(Y)(. face externe du
tigament sacrotubêral
Tenseur du Bord laté.ral de la trfte Iliaque Tractus lllotiblaf Nerf g lutëal supêrieur Stabilise le genou en extension
fascia lata entte l'épine maque {L4, LS, S1)
ant@rosupérleure et
le tubercule de la crète

l.es segments splnau_i, en gras i.ndlquent les prlndp.Wl..segmcnts n"tédutl.>irts d 'i:nllE'rvation mottke.

■ un groupe profond de pelils muscles q ui svnl des mens sacraux antérie urs de la face anlérolatérale du
rota leurs exlen1es du fémur. Il r.omprond le p iri- sacrum e l se dirige latéralement e l e n bas pour Ira-
forme, J'oblLLrateur i:n lerne. le jumeau s upérie ur. verser la grande i.ncisu.re iscbia Lique.
le ju111eau infé rieur el le carré fé mora 1; Dans la région glu téale, le piriforme passe en
■ un groupe s uperficiel de muscles plus im µorlants ru-rière de la hanche el s1nsère sur une racelle s ur le
qui , t,n majorité. êcarlelll et é te n.d ent le fémur, cl bord supérieur du grand 1.rochan1er.
qui comprend le pcl il gluléa l. le moytm gluléal. le Le pirifo1111e est un rotateur externe de la hmu::he el
grand gluléal OI le lenscur du fascia lata . Ces deux un abducteur de la hanche. LI esl innervé dans la cavllé
derniers muscles stabillscnl le genou en extension pelvienne par le nerf du pirifoi·me qui provienl des
ti n agissHnl s ur uno bande longitudinale du fascia 11erfs spinaux S1 el S2 du plexus sac:rnl (voir p. 43A).
profond appelé,, le lrac tus ilioUbial. Co tract us En. plus de son acliou sur ln hanche. le niusde
passe à la foce latérale de la cuisse pour s·auacher à pirlfocme est un i1n rlortm11 repère. c11r il divise la
lt1 partie proximale du tibia au niveau de la jambe. g1·a11de incisure lsch iali11ue e n deux régions dis-
lin cles: une silui\tt ,ni-dessus, l' /Jutrc au-dessous du
Ln plupart des ne rrs imporlants de la région glu- muscle plrifonne. Le$ vnisseuux c l les norfs vr-:nus
léale sont silués e nlre les de ux p lans musculairès du pelvispou.r 1·ejoindre la l'égion glutéa le 1ri,verse111
superficie l et profond. la grande incisure ischiallque soil a-u-dessu s, soil
au-dessous clu p iriforme:
Groupe profond
le nerf glutéa l s upérie ur e t les va issea ux pusse.ni
Piriforme au-dessus du piriforme :
Le muscle piriforme est le plus s uperieur des ■ Lous les autres va isstlaux !JI ne rfs, y compris le
muscles du groupe profond (figure 6.44). c·est lll1 nerf scialique, passent ent re le pelvis c l lu région
muscle de la paroi pe lvienne e l d e la région g lu- gluléale à travers IA grande incisure ischéatique
téale (vo ir p. 405). li prend naissance enlre les fora- au-dessous d u pirifonne. 529

Copynghted matenal
 Membre inférieur

Muscle moyen glutéal

Muscle petit glutéal

r-;;:::~,.._.____ _ ...___ Grande incisure

!sc:hlalique au-<lessus
du piriforme
---,-::- - -1-- Muscle plrifOfTTle tt'l'fï~~H-- - La contraction des muscles
peti1 et moye.n glu1éaux en
~--½- Muscle jumeau appui monopodal empêche
supérieur la basclAe du bassrn durant
la phase dê s""9enSiOn du
membre Ol)posé
. ,

Muscla
Muscle Jumeau inférieur
abtura1eu r mft:mc Muscle carré fémoral
Grande ,nos.ure
al><lessous
du muSde p.ntorrnè

A B

Figure 6.44. Muscles profonds de la région gfu.têale. A. Vue postérieure. a. Fonction.

Obturateur interne région gl utéole. Le Leodon se porte en arrière vers

L() musde obluralcur inlcrnc, c:omme le piriforme, l'art iculation de la hon~hc el s'allache s ur la face
esl 11 11 muscle de la paroi pelvienne dcsliné il la 111éd iale du uord si1périeur du gra nd trochan ler. juste
région gluléa le (figure 6.44). En forme d'évenlail. le au-dessous de l'insertion du m uscle piriforme.
muscle s'insère sur la face médiaJe de la membrane 1;oh1urn leur est un rola leur exlernc de la hanche
obluralrice el sur l'os avoisinant du foramen obluré el u n abducteur du fém ur. Il est innervé par le nerf
(voi r p. 402). Le plancher pelvien est amarré à une de l'obtLLraleur interne.
bande fibreuse qu i croise la face médiale du muscle.
Le muscle obluralcur interne forme :
Jumeaux supérieur et inférieur
, ln paro i a nté ro lalér.ilc de la c:av ité pelvienne
Les muscles ju meaux supérie ur el infé rieur sonl une
au-dessus du plancher pelvien;
paire de muscles tria ngula ires en rapport avec les
• la paroi latér-a le de la fosse ischioa nnle du périnée
bords supérieur e l infé rieur de l'oblurateur in terne
nu-dessous du plancher pelvie n.
(figure 6.44).
Les fibres du muscle obtu rateu r interne conver-
gc!nt laléralemenl pour former un tendon qu i fait un • L..1 base du jumeau supérieur nait de la face
angle de !J0° autour de lï.sch ium entre l'épine ischia- exteroc de l'épine ischiatique:
tique el la tubé rosité ischiatique. e l passe à lravers • La base du jumeau inférieur na11 de la partie
530 la pel ile incisure isahialique pour pénélre1· dans la supérieure do la tubérosité ischiatique.

Copyngh1ed matenal
 Anatomie régionale • Région glutéale

Les fibres des muscles jumeaux s'attachent le long Muscle grand glutéal
du tendon de l'obtur-dtcur interne, et les extrémités
des deux muscles s'insèrent avec le tendon de l'ob- Le grand glutéaJ est le plus gros muscle de la région
luraleur interne sur lo grand trochanter. glutéa le et recouvre la plupa rt des au tres muscles
Le jumeau supérie ur est innervé par lo nerf de l'ob· gluléaux (figure 6.45).
turateur interne, e t le jumeau inférieur par le nerf du Le muscle, de forme quadrangulaire, a de nom•
carré fé moral. Les 1nuscles jun1eaux agissent comme breuses insertions :
le muscle obturateur interne el tourne nt le fémur
latéralement et l'écartent au niveau de la hanche. • à la surface rugueuse de l'ai le iliaque derrière la
1igoe glutéaJe posté rieure:
• le long de la face dorsale d e la partie basse du
Carré fémoral sacru m el do la face la térale du coccyx:
Le muscle carré fémoral esl le plus inférie ur des • à la surface externe du ligament sacrotubéral;
muscles du groupe profond de la région glutéale • au fascia recouvrant le muscle moyen glutéaJ;
(figure 6.44) . C'est un muscle rectangulaire et plat • au fascia recouvrant lo muscle érecteur du
situé a u-dessous de l'obturateur interne. rac his.
Le carré fé mora l est inséré à son extré mité médiale
sur une ligne rugueuse de la face la térale de l'is· li est souvent d écrit comme é tant inclus en tre
c hium juste on avant de lu tubérosité isch iatique et. deux couches du fascia lato qui recouvrent la c uisse
à l'autre extrém ité, so fixe a u tubercule quadrale sur e t la région gluléale.
la crête intertrochantérique du fémur proximal. Latéralement. Lo partie haute el les parties super•
Le carré fémoral tourne en dehors le fémllf à la 6ciel les les plus basses du grand glutéal s'insèrent à
hanche et esl innervé par le ne r[ du carré fémoral. la partie postérie ure d'un é paississement du fascia

Groupe superficiel
Muscles petit glutéal - -+-- Moyen glutôal
et moyen glutéal
Les muscles petit glutéal et moyen glutéaJ sont deux
muscles du groupe superficiel de la région glutéale.
---➔+- G,and glutéol

Muscle petit glutéal

Le muscle petit glutéal a une forme en éventail. U
s'insère sur la face externe de l'aile iliaque entre les
lignes glutéales inférieure et antérieure. Les fibres
musculaires convergent e n dehors el en bas pour
former un tendon qui se fixe sur une large facette à - -+ 1nse~lon du grand
la [ace antérolatérale du grand trochanter. gtutéal au lra<)!uS
11ioliblal

Muscle moyen glutéal

Le muscle moyen glutéal recouvre le petit gl utéal et a
aussi une forme en éventrul. Il a une large insertion sur fnsert,ons des fllxes
ln face exte rne de l'aile iliaque entre les lignes glutéa• profondes su, la rubè,osité
les antérieure él postérieure. li s'allache à lme facette gluléale du tému, - -1-.,._
allongée sur la foce latérale du grand trochanter. Tractus iliotibial
.Les muscles petit el moyen glutéa ux écarte nt
le fémur au niveau d o la hanche e t e mpêchent ou
réduisent la chute du bassin du côté opposé lors de
l'appui monopodal. Les dcu.x muscles sont innervés
FlgW'e 6.45. Muscle grand glutéal. Vue postérieure.
par le nerf glutéal sLtpérieur. 531

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 Membre inférieur

lata formant le tractus iliotibial. qui passe sttr la face Nerf glutéal supérieur
la térale du grand trochanter el descend à la cuisse
jusqu'à Ja partie haute de la jambe. Les fibres pro- De tous les nerfs qui traversent la grande incisure
fon des distales s' insèrent sur la tubérosité gluléale ischiatique, le nerf glu têal supérieur est le seul qui
d u fémur. passe a u-dess us du muscle piriforme (figure 6.47 A).
Le grand glu1é11I esl sw·tout un exte nseur de la Après sa pénétra tion dans la région g lutéale. le nerf
cuisse au n iveau de la hanche. Par son loserlion sur fail nn coud e au tour d u bord inférieur du muscle
le tractus ilio tibiaJ. il stabil ise aussi le genou el la petit glu téa l el se porttt en ovant e t lalêra lemen l
hanchfl. Il est innervé par le nerf glull\nl inférieur.

Tenseur du fascia lata

Tubercule
Le muscle tenseur du f,1scia lala est le J)l11s antérieur
des muscles du groupe s upel'iiciel d es muscles d e l.a
de la eréle üiaque ---ra.
région glutëale. 11 rf!couvre le pet it glutéa l .,1 la pa rtie
a ntérieure du moy,)n gluléa l (figure 6.46).
Le tenseur du fascia lala naît au bord externe de la
c rê te iliariue en Ire l'éJ)ine il ia(lue anlérnsu pérjeu re
et le lube rc:u le tle la <:rête. Les fibres musculaires
descendent se fixer au bord anlériem· du tractus Grand gluléal --lb-- - = - - - - -
iliolibia l d u fascia profond . q ui s'étend s ur la face Tenseurdu fasda - - f-t--
latéra le d e la c uisse el va se fixer à l'exlrémilé supê- lata (~tiOflnê)
rieure du ti bia. Comme le grand glutéa l, le muscle
tenseur <lu fascia tala est inclus dans un dédouble-
me nt d u foscia la tn.
Le muscle tenseu r du fascia lata s tab ilise le genou
e n exte nsion por son oc:lion s ur le l rn.c lus iliotihiul.
1-'nr sa s itua tion à l·a foco la téralE, du gra nd troc han- Tractus lliotlbial -+-- - -
ter. il s tah ilise la hanche en maintenant ln lète fémo-
rale da11s l'acétabulum (figure 6.46). U est lnne,·vé
par le nerf glu téal su pé rieur.

Nerfs Fascia lata - -- 1 , -

Sepl nerfs venant du pelvis pé nètre nt dans la région

glu têale it travers la grande inc isu re ischiatique
(figure 6.47A) : le nerf glutéal su pé rieu r, le nerf sc.ia-
tiq ue, le nerf d u c!lrrt\ fémoral. le nerf de l'obturateu r
interne. le ne rf cu tané postérieu r de la cu isse. le nerf
pudendal et le ne rf gl uténl inférieur.
Un nerr s upplémenlai re. le ne rf perforant cutané.
entre dfrectement dans la i-égion glutéa le en passant
à trave rs le llgan1e nl sacrolu bé ra l. Insertion tibiale - -IT""-
Que lqu es-uns de ces nerfs, tels le ne rf sciatique e t
le nerf pudenda l. oe fon t que t·raverser la région glu-
léale en roule p our une autre région. D'autres nerfs,
te ls les nerfs glutèaux supérieur el infé rieu r. inner-
ven t les structures d e la région glutéale. Beaucoup
d e nerrs dans la région gl utéale sont rlans le plan
532 e ntre les groupes superfic:iel el profond des musclr.s Figure 6.46. Tenseur de< fascise lata,. Région glutéale
gauche. Vue latérale.
de la région.
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 Anatomie rég iona le • Région glutéale

1-- Mus,cte tenseur du fascia lata

~ pudenclal

Nert du carré fémoral - -.-;- - ,~ :'):-- ,~

(en avant des jumeaux,
de robturateur inteme
et du carré lèmotal
et du nérf sciatique)

Nert cutané perto,ant de 1a cuisse

Grand gltJléal
Ne<f cur.anë postéoour de la cuissJ

Nert soatique - - - ---1, ·1

!-- - Tractus iliotib1al
A

Figu re 6A7. Nerfs de Ja rëgion g lutêale. A. Vue postérieure.

Ligne ve~"'31e Point re ptus é6evê

dans le plan en tre muscles pelil glutéal et moyen de la crète l'aque
gh1téal.
Lo ncrr glutéa l su·périeur in11erve les deux mus-
Zone de sécurité
cles moyen et petit glutéaux el se ternùne en inner- des inÏé"tions
vant le tenseur du rascia lata. inlramusculaîres
Quadrant Quadrant
supéromidlal $upéfotatéral
Nerf sciatique
Lo nerf sciatique entre dans la région glutéale à tra- l igne horizontale
vers la grande incisure ischiatique en passant sous
le muscle pi1'ifon11e (figure 6.47A]. li descend dans Quadrant Quadrant
le plan entre les muscles superficiels el profonds lnléromédlal lnférolatêral
de la région gl11téale, croisant la face postérieu re
d'abord de l'obluraleur interne el des jumeaux pu is Plan tangen1
du carré fémoral. U est situé profondément sous le à ta tubérosl!è
muscle grand glutéal à mi-chellÙll entre la tubérosité Tubèros!té Ischiatique
ischiatique el le grand trochanter. Au bord inférieur Ischiatique
d u muscle carré [émoral. le nerf sciatique entre dans
la face postérieure de la cuisse.
L<: nerr sciatique est le plus gros nerf du corps. Pli gluléal
li in nerve tous les muscles du compartiment posté-
rieur de la cttisse qui fléchissent le genou el tous les 8
muscles qui ani ment la cheville el le pied.JI innerve
aussi une grande partie du revêtement cutané du Figun, 6.47, suite. Nerfs de la région gluté.ale. B. Siège 533
des injections intramusculaires.
membre iuférieur.
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 Membre inférieur

En clinique

Injections Intramusculaires antér~upérieure. Le nerf sciatique traverse la partie

Il est parfois nécessaire d'administrer des la plus élevée du quadrant médial inférieur puis
médicaments par voie intramusculaire, c'est- descend le long du bord médial du quadrant latéral
à-dire par injection directe dans le muscle. inférieur.
Cette pratique ne doit pas léser les structures Parfois, le nerf sciatique se divise en ses deux
nerveuses et vasculaires. Un site typique d'injection branches terminales, le nerf tibial et le nerf fibulaire
intramusculaire est la région glutéale. Le nerf commun dans le pelvis. Dans ce cas, le nerf fibulaire
sciatique traverse la région et doit étre évité. Le commun rejoint la région glutéale â travers le muscle
siège le plus sûr est l'injection intramusculaire dans le piriforme, ou mëme au-dessus.
quadrant supérieur et latéral. Le nerf glutéal supérieur et les vaisseaux,
La région glutêale peut être divisée en quadrants normalement, entrent dans la rêgion glutéale en
par deux lignes imaginaires dessinées en utilisant des passant au-dessus du muscle piriforme et se dirigent
re pères osseux palpables (figure 6.478). Une ligne vers le haut et latéralement,
descend verticalement du point le plus élevé de la Le coin antérieur du quadrant supérieur latéra l est
crête iliaque. Une autre ligne horizontale croisant normalement utilisé pour les injections afin d'éviter
la première passe à mi-chemin entre le point le plus tout traumatisme du nerf sciatique et des autres
élevé de la crête iliaque et le plan horizontal au nerfs et vaisseaux de la région. Une aiguille placée
niveau de la tubérosité ischiatique. dans cette région atteint le moyen glutéal en avant
Il est important de se rappeler que la région et au-dessus du bord du grand glutéal.
glutéale s'étend aussi en avant jusqu'à l'épine iliaque

Nerf du carré fémoral Nerf cutané postérieur

Le nerf du carré fémol'al entre daus la région glu- de la cuisse
1éaJe à travers la grande incis ure ischiatique eu pas- Le nerf cutané postérieur de la cuisse pénèLre dans la
sant sous le muscle piriforme et en avant du nerf région glutéale par la grande incisure iscb ialique sous
sciatique (figUJ'e 6..47A). À la différence des autres le muscle piriforme el immédialemenl en dedans du
nerfs de la région gluléale, le nerf du carré fémoral nerf sciatique (figure 6.47A). li descend dans la région
est situé e n ava11l du plan des muscles profonds cl glutéale juste en avant du muscle grand glu téal el
du nerf scialique. cnlrc dans la partie postérieure de la cuisse.
Le nerf du carré fémoral descend le long de l'is- Le nerf cutan é postérieur de la cu isse doru1e un
ch ium en avant du tendon du muscle obturateur grand nombre de branches glutéales qui contour•
interne el des muscles jumeaux, e l atteint le carré aenl le bord inférieur du muscle grand glutéal pour
fé moral qu'il innerve. JI donne une branche au mus- innerver la peau au niveau du pli gluléal. Une pettte
cle ju meau lnfç rieur. branche périnéa le sit uée médialen1enl contribue à
l'innervation du scrotum ou de la grande lèvre dans
le périnée. Le tronc principal du n erf cutané poslé-
Nerf de l'obturateur interne rieur de la cuisse descend dans la cuisse et donne cr,
Le nerf de J'obturaleur interne entre dans la région glu- des branches qui vont Innerver la peau de la face <
léale en traversant la grande incisure ischiatique sous postérieure de la c uisse el de la jambe. "'
le piriforme. Il est situé ,mire le nerf cula né postérieur
de la cuisse el le nerf pudcnd11I (ligure 6.47 i\).11 donne
uno petite bronche au muscle jumeau supé rieur puis Nerf pudendal
il contourne en arrière l'épine ischiaUque pour entrer Le nerf pudendal entre dans la région glutéale par la
dans la fosse iscbioreclale el innerver le muscle obtu- grande incisure ischiatique en passant sous le muscle
534 ,111eur interne par sa face médiale dans le périnée. piriforme el en dedans du nerf sciatique (figure 6.47/\),

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 Anatomie régionale • Région glutéale

U passo stir le ligament sacroépineux puis pénètre

immédiatement à travers la petite incisure ischiatique
dans la région périnéale. Le passage du nerf pudendal Branche prolo,,oo
dans la région glutéale est court el le nerf est souvent
caché par le bord su périeur du Jigan1enl sacrotubéral.
Le nerf pudenda l est le pl us important nerf soma-
tique d u pérb1ée et ne donne a ucw1e branche dans
la région gluléale.
16'- --"-,=l'--\-- Artêre el veine
glutéates supérieures
Nerf glutéal inférieur - +-- Muscle piriforme
Le nerf glutéal inférieur entre dans la région glutéale . -;-- Artère clroonflexe
latérale fémorale
par la grande incisure ischiatique sous le muscle
piriforme el chem ine à la face postérieure du nerf
sciatique (figure 6.47A). Il pénètre dans le muscle
grand gl utéal qu' il in nerve. f;--- --1- Anère ci<cooflexe
mêdiale fémorale

Nerf perforant cutané

Le nerf perfora nt c:ulané est le seu l nerf de I" région
glu téale qui ne pénèt re pas da ns la région en passant
par la grande incisure ischiatique. C'est un 11elit ne rf
Artère el veine
qlÙ se détache du plex us sacral dans la cavité pel- glu;éa!es mfèneures
vienne et perfore le ligament sacro lubéral. Il décrit
alors un e boucle autou r du bord inférieur d u mus -
cle grand glu téal et assure l'innervation c utanée en Piemière per1ora.nte de
ranére profonde de la oulsse
regard de la partie méd ial e du muscle grand gl utéal
(figure 6.47A).
Figure 6.48. Artêres de la rêgion glut êale. Vue
postérieure,

Artères
Deux artères e ntre nt da ns la région gl utéale vena nt Artère glutéale supérieu