2017-2018

THÈSE
pour le

DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Qualification en Médecine générale

Document de sortie
d’hospitalisation en
médecine polyvalente :
Les attentes des médecins
généralistes

Monsieur GUILLET Maxime

Né le 27 Décembre 1986 à NANTES (44)

Sous la direction du Dr Fabienne CLOSS-PROPHETTE

Membres du jury
Monsieur le Professeur Éric CAILLIEZ | Président
Madame le Docteur Fabienne CLOSS-PROPHETTE | Directeur
Monsieur le Professeur Laurent CONNAN | Membre
Madame le Docteur Valérie SERRA-MAUDET | Membre
Madame le Docteur Christine TESSIER-CAZENEUVE | Membre

Soutenue publiquement le :
15 mars 2018
 ENGAGEMENT
DE NON PLAGIAT

Je soussigné Maxime GUILLET,

déclare être pleinement conscient(e) que le plagiat de documents ou d’une
partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet,
constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.
En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées
pour écrire ce rapport ou mémoire.

signé par l'étudiant le 11/07/2017

 LISTE DES ENSEIGNANTS DE L’UFR SANTÉ D’ANGERS

Directeur de l'UFR : Pr Nicolas Lerolle

Directeur adjoint de l'UFR et directeur du département de pharmacie : Pr Frédéric Lagarce
Directeur du département de médecine :

PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS

ABRAHAM Pierre Physiologie Médecine
ANNWEILER Cédric Gériatrie et biologie du vieillissement Médecine
ASFAR Pierre Réanimation Médecine
AUBE Christophe Radiologie et imagerie médicale Médecine
AUGUSTO Jean-François Néphrologie Médecine
AZZOUZI Abdel Rahmène Urologie Médecine
BARON-HAURY Céline Médecine générale Médecine
BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine
BENOIT Jean-Pierre Pharmacotechnie Pharmacie
BEYDON Laurent Anesthésiologie-réanimation Médecine
BIGOT Pierre Urologie Médecine
BONNEAU Dominique Génétique Médecine
BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie Médecine
BOUVARD Béatrice Rhumatologie Médecine
BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie Médecine
BRIET Marie Pharmacologie Médecine
CAILLIEZ Eric Médecine générale Médecine
CALES Paul Gastroentérologe ; hépatologie Médecine
CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie Médecine
CAROLI-BOSC François-Xavier Gastroentérologie ; hépatologie Médecine
CHAPPARD Daniel Cytologie, embryologie et cytogénétique Médecine
CONNAN Laurent Médecine générale Médecine
COUTANT Régis Pédiatrie Médecine
COUTURIER Olivier Biophysique et médecine nucléaire Médecine
CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Médecine
DE BRUX Jean-Louis Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine
DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique Médecine
DINOMAIS Mickaël Médecine physique et de réadaptation Médecine
DIQUET Bertrand Pharmacologie Médecine
DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène Médecine
hospitalière
DUVAL Olivier Chimie thérapeutique Pharmacie
DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie Médecine
EVEILLARD Mathieu Bactériologie-virologie Pharmacie
FANELLO Serge Épidémiologie ; économie de la santé et Médecine
prévention
FAURE Sébastien Pharmacologie physiologie Pharmacie
FOURNIER Henri-Dominique Anatomie Médecine
FURBER Alain Cardiologie Médecine
GAGNADOUX Frédéric Pneumologie Médecine
GARNIER François Médecine générale Médecine
GASCOIN Géraldine Pédiatrie Médecine
GOHIER Bénédicte Psychiatrie d'adultes Médecine
GRANRY Jean-Claude Anesthésiologie-réanimation Médecine
GUARDIOLA Philippe Hématologie ; transfusion Médecine
GUILET David Chimie analytique Pharmacie
HAMY Antoine Chirurgie générale Médecine
HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion Médecine
IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Médecine
JEANNIN Pascale Immunologie Médecine
KEMPF Marie Bactériologie-virologie ; hygiène Médecine
hospitalière
LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie Médecine
LAGARCE Frédéric Biopharmacie Pharmacie
LARCHER Gérald Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie
LASOCKI Sigismond Anesthésiologie-réanimation Médecine
LEGRAND Erick Rhumatologie Médecine
LERMITE Emilie Chirurgie générale Médecine
LEROLLE Nicolas Réanimation Médecine
LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène Médecine
hospitalière
MARCHAIS Véronique Bactériologie-virologie Pharmacie
MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie Médecine
MENEI Philippe Neurochirurgie Médecine
MERCAT Alain Réanimation Médecine
MERCIER Philippe Anatomie Médecine
PAPON Nicolas Parasitologie mycologie Pharmacie
PASSIRANI Catherine Chimie générale Pharmacie
PELLIER Isabelle Pédiatrie Médecine
PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire Médecine
PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile Médecine
PROCACCIO Vincent Génétique Médecine
PRUNIER Fabrice Cardiologie Médecine
REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire Médecine
RICHARD Isabelle Médecine physique et de réadaptation Médecine
RICHOMME Pascal Pharmacognosie Pharmacie
RODIEN Patrice Endocrinologie, diabète et maladies Médecine
métaboliques
ROHMER Vincent Endocrinologie, diabète et maladies Médecine
métaboliques
ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Médecine
ROUGE-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la santé Médecine
ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie pathologiques Médecine
ROUSSEAU Pascal Chirurgie plastique, reconstructrice et Médecine
esthétique
ROUSSELET Marie-Christine Anatomie et cytologie pathologiques Médecine
ROY Pierre-Marie Thérapeutique Médecine
SAINT-ANDRE Jean-Paul Anatomie et cytologie pathologiques Médecine
SAULNIER Patrick Biophysique pharmaceutique et Pharmacie
biostatistique
SERAPHIN Denis Chimie organique Pharmacie
SUBRA Jean-François Néphrologie Médecine
UGO Valérie Hématologie ; transfusion Médecine
URBAN Thierry Pneumologie Médecine
VAN BOGAERT Patrick Pédiatrie Médecine
VENIER Marie-Claire Pharmacotechnie Pharmacie
VERNY Christophe Neurologie Médecine
WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale Médecine
MAÎTRES DE CONFÉRENCES
ANGOULVANT Cécile Médecine Générale Médecine
ANNAIX Véronique Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie
BAGLIN Isabelle Pharmaco-chimie Pharmacie
BASTIAT Guillaume Biophysique et biostatistique Pharmacie
BEAUVILLAIN Céline Immunologie Médecine
BELIZNA Cristina Médecine interne Médecine
BELLANGER William Médecine générale Médecine
BELONCLE François Réanimation Médecine
BENOIT Jacqueline Pharmacologie et pharmacocinétique Pharmacie
BIERE Loïc Cardiologie Médecine
BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion Médecine
BOISARD Séverine Chimie analytique Pharmacie
CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie Médecine
CASSEREAU Julien Neurologie Médecine
CHEVAILLER Alain Immunologie Médecine
CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire Médecine
CLERE Nicolas Pharmacologie Pharmacie
COLIN Estelle Génétique Médecine
DE CASABIANCA Catherine Médecine générale Médecine
DERBRE Séverine Pharmacognosie Pharmacie
DESHAYES Caroline Bactériologie virologie Pharmacie
FERRE Marc Biologie moléculaire Médecine
FLEURY Maxime Immunologie Pharmacie
FORTRAT Jacques-Olivier Physiologie Médecine
HAMEL Jean-François Biostatistiques, informatique médicale Médicale
HELESBEUX Jean-Jacques Chimie organique Pharmacie
HINDRE François Biophysique Médecine
JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé Médecine
LACOEUILLE Franck Biophysique et médecine nucléaire Médecine
LANDREAU Anne Botanique et Mycologie Pharmacie
LEGEAY Samuel Pharmacologie Pharmacie
LE RAY-RICHOMME Anne-Marie Valorisation des substances naturelles Pharmacie
LEPELTIER Elise Chimie générale Nanovectorisation Pharmacie
LETOURNEL Franck Biologie cellulaire Médecine
LIBOUBAN Hélène Histologie Médecine
MABILLEAU Guillaume Histologie, embryologie et cytogénétique Médecine
MALLET Sabine Chimie Analytique et bromatologie Pharmacie
MAROT Agnès Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie
MAY-PANLOUP Pascale Biologie et médecine du développement et de Médecine
la reproduction
MESLIER Nicole Physiologie Médecine
MOUILLIE Jean-Marc Philosophie Médecine
NAIL BILLAUD Sandrine Immunologie Pharmacie
PAPON Xavier Anatomie Médecine
PASCO-PAPON Anne Radiologie et imagerie médicale Médecine
PECH Brigitte Pharmacotechnie Pharmacie
PENCHAUD Anne-Laurence Sociologie Médecine
PETIT Audrey Médecine et santé au travail Médecine
PIHET Marc Parasitologie et mycologie Médecine
PRUNIER Delphine Biochimie et biologie moléculaire Médecine
RIOU Jérémie Biostatistique Pharmacie
ROGER Emilie Pharmacotechnie Pharmacie
SCHINKOWITZ Andréas Pharmacognosie Pharmacie
SIMARD Gilles Biochimie et biologie moléculaire Médecine
TANGUY-SCHMIDT Aline Hématologie ; transfusion Médecine
TRICAUD Anne Biologie cellulaire Pharmacie
 TRZEPIZUR Wojciech Pneumologie Médecine

AUTRES ENSEIGNANTS
AUTRET Erwan Anglais Médecine
BARBEROUSSE Michel Informatique Médecine
BRUNOIS-DEBU Isabelle Anglais Pharmacie
CHIKH Yamina Économie-Gestion Médecine
FISBACH Martine Anglais Médecine
LETERTRE Elisabeth Coordination ingénierie de formation Médecine
O’SULLIVAN Kayleigh Anglais Médecine

PAST
CAVAILLON Pascal Pharmacie Industrielle Pharmacie
LAFFILHE Jean-Louis Officine Pharmacie
MOAL Frédéric Physiologie Pharmacie

ATER
FOUDI Nabil (M) Physiologie et communication cellulaire Pharmacie
Pharmacologie - Toxicologie Pharmacie
WAKIM Jamal (Mme) Biochimie et biomoléculaire Médecine

AHU
BRIS Céline Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie
LEROUX Gaël Toxico Pharmacie
BRIOT Thomas Pharmacie Galénique Pharmacie
CHAPPE Marion Pharmacotechnie Pharmacie

CONTRACTUEL
VIAULT Guillaume Chimie Pharmacie
 A Monsieur le Professeur Éric CAILLIEZ,
REMERCIEMENTS De m’avoir fait l’honneur d’accepter de présider mon jury, ainsi que pour votre
implication dans notre enseignement et votre apport dans la qualité de celui-ci.

A Madame le Docteur Fabienne CLOSS-PROPHETTE,

Qui m’a proposé de travailler sur cette thématique de thèse et qui a accepté de
diriger mon travail. Je te remercie de tes précieux conseils tout au long de cette
étude mais également pour la qualité de ton enseignement et cet agréable
semestre passé au sein du service de médecine polyvalente du CHM. Merci
également de m’avoir fait confiance professionnellement et après la fin de mon
internat.

A Madame le Docteur Valérie SERRA-MAUDET,

Pour votre implication dans l’amélioration de la communication entre les
médecins hospitaliers et médecins de ville ; ainsi que pour vos conseils
pertinents sur mon travail.

A Monsieur le Professeur Laurent CONNAN,

D’avoir accepté de juger mon travail et pour l’intérêt que vous y portez. Merci
de m’avoir conforté dans ce travail de thèse lors de la validation initiale du
projet. Merci également pour la qualité de vos enseignements au sein du
département de médecine général de la faculté.

A Madame le Docteur Christine TESSIER-CAZENEUVE,

D’avoir accepté de juger mon travail et de participer à ce jury. Merci aussi de
m’avoir conforté dans l’intérêt de cette thématique de travail lors de mon oral
de DES.

A tous les médecins généralistes,

D’avoir accepté de m’accorder un peu de leur temps précieux afin de participer
à cette étude et pour la franchise de vos réponses.

A tous les médecins et personnels soignants que j’ai rencontré durant mon
internat, qui m’ont formé et permis de progresser dans mon apprentissage de
l’exercice médical. Merci tout particulier aux Dr Sadagopan RANGANATHAN, Dr
Valérie ROSSI, Dr Mohssine BENHALIMA, Dr Patrick POIRIER, Dr Maryline
MERRIENNE, Dr Jean-Michel MONNIER, Dr Brigitte DIMA, Dr Jean-Baptiste
MOUZET, Dr Fabienne CLOSS-PROPHETTE, Dr Marinela SISIROI, Dr Karina
OSMAEVA.

Aux bons souvenirs de l’unité 63…

 A Aude,
REMERCIEMENTS Mon amour, ma meilleure amie aussi, mon inspiration.
Merci pour ton soutien inconditionnel et ta patience tout au long de ces années.
Merci de m’avoir supporté lors de mes périples dans les diverses contrées des
Pays de Loire au gré des différents lieux de terrains de stage.

A mes parents,
D’avoir toujours cru en moi, de votre amour, de vos valeurs, de vos sacrifices,
qui m’ont permis de réaliser ce projet un peu fou de devenir docteur, et bien
plus encore.

A Brice,
Mon petit frère avec qui j’ai tant de bons souvenirs, et que je souhaite encore
nombreux.

A ma belle-famille,
Claudine, Michel et Quentin pour votre présence et votre bienveillance.

A mes grands-parents,

A Gordon,

Et enfin à tous mes amis de Nantes, Angers, Le Mans, et d’ailleurs : Paul, Florie,
Antoine, Ophélie, Arthur/Mignon, Charles, Simon, Anne-Cécile, Jérémy,
Valentine, Nicolas, Mylène, Paul Rémy et à tous les autres !

Et à Charles Morin de m’avoir appris à suivre les pointillés…

A mon papa.
Liste des abréviations

DMP : Dossier Médical Partagé

CRH : Compte-Rendu d’Hospitalisation
IPAQSS : Indicateurs pour l’amélioration de qualité et de sécurité des soins
IQSS : Indicateur de qualité et de sécurité des soins
ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé
HAS : Haute Autorité de Santé
RDV : Rendez-vous
ECG : Electrocardiogramme
LDL : Lettre de liaison
MCO : Médecine Chirurgie Obstétrique
CNAM : Caisse Nationale d’Assurance maladie
CSP : Code de Santé Publique
DGOS : Direction Générale de l’Offre de Soins
PLAN

LISTE DES ABREVIATIONS

INTRODUCTION
1. Préambule et cadre légal
2. Les apports de la lettre de liaison
3. Constat : Déficit de communication entre médecine de ville et Hôpital
3.1. Absence de sentiment de collaboration
3.2. Délai de transmission de l'information
4. Quel objectif ? La continuité des soins : définition et éléments
importants
4.1. Définition
4.2. Eviter les ré-hospitalisations
4.3. Iatrogénie médicamenteuse
5. La place du dossier médical partagé

MÉTHODES
1. Description de l'étude
2. Critères d'inclusion
3. Critères d'exclusion
4. Lieu
5. Choix de la taille de l'échantillon
6. Recueil des données
7. Objectif de l'étude
8. Analyse des données

RÉSULTATS
1. L'échantillon étudié
1.1. Nombre de questionnaires envoyés
1.2. Répartition géographique des médecins traitants concernés
1.3. Répartition homme / femme
1.4. Taux de réponse au questionnaire
1.5. Délai de réponse au questionnaire
2. Partie 1 du questionnaire portant sur le contenu du CRH
3. Partie 2 du questionnaire : questions à choix simple
4. Partie 3 du questionnaire : remarques libres

DISCUSSION
1. Contexte actuel et intérêt de l'étude
2. Points forts et limites de l'étude
3. Principaux résultats
4. Analyse des remarques libres
5. Conclusion et perspectives
BIBLIOGRAPHIE

LISTE DES FIGURES

LISTE DES TABLEAUX

TABLE DES MATIERES

ANNEXES
- Annexe I : Courrier explicatif de l’étude, à destination des médecins traitants.
- Annexe II : Questionnaire : Critères de qualité du document de sortie
d’hospitalisation

RESUME
INTRODUCTION

1. Préambule et cadre légal

Au départ, l’objectif de ce travail était de définir quelles étaient les attentes des médecins

traitants au sujet du compte-rendu d’hospitalisation (CRH) au regard de la continuité des soins.

Le CRH constituait alors le document de sortie de référence d’un séjour hospitalier jusqu’à la

loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 relatif à la modernisation de notre système de santé (1).

Dans son article 95, cette loi apporte une modification concernant les documents de liaison

entre professionnels de santé, dans un objectif d’amélioration de la coordination du parcours

de soin des patients. Cet article introduit alors la Lettre de liaison (LDL) qui doit remplacer le

CRH en tant que document légal de sortie d’hospitalisation.

Le décret n° 2016-995 de mise en application de cette loi et relatif aux lettres de liaison est

paru le 20 juillet 2016 pour une entrée en vigueur à partir du 1er janvier 2017.

Dans ce travail, nous avons repris le terme de « Document de sortie d’hospitalisation » (2) afin

de regrouper ces deux notions : CRH et LDL.

Lorsque nous avons débuté ce travail, le CRH était toujours en vigueur, mais c’est désormais

la LDL qui représente le document de sortie d’hospitalisation de référence remplaçant le CRH.

Bien que la LDL apporte des éléments nouveaux, la question de fond soulevée par ce travail

reste parfaitement d’actualité concernant les attentes des médecins traitants à propos de ce

document de sortie d’hospitalisation.

1
2. Les apports de la lettre de liaison

La LDL est une pièce obligatoire constituant tout dossier médical qui doit être produit à la fin

de chaque séjour hospitalier.

En comparaison avec le CRH, la LDL doit apporter de nouveaux éléments afin d’améliorer la

coordination du parcours de soin du patient. (3)

Sur le plan du contenu, la LDL doit comporter 6 critères médicaux :

- Motif d’hospitalisation

- Synthèse médicale du séjour

- Risques liés à l’hospitalisation

- Actes techniques et examens complémentaires

- Traitements médicamenteux

- Planification des soins.

Doit également figurer 6 critères médico-administratifs :

- Remise au patient de la lettre de liaison à la sortie

- Nom et coordonnées du médecin destinataire

- Identification du patient

- Date d’entrée et date de sortie

- Nom et coordonnées du signataire de la lettre de liaison

- Destination du patient à la sortie.

2
Concernant les modalités de transmission de l’information, la LDL doit être remise au patient

le jour de la sortie de l’établissement de soin et adressée au médecin traitant ou au praticien

qui a adressé le patient ce même jour. Cette notion diffère avec le CRH qui devait auparavant

être transmis sous un délai de 8 jours. (4,5).

Concernant le mode d’acheminement, la lettre de liaison doit être adressée par messagerie

sécurisée ou par tout moyen garantissant la confidentialité des informations.

A noter que le terme de Lettre de Liaison se réfère à la fois au document de sortie

d’hospitalisation, mais également au document réalisé par un médecin qui adresse un patient

à un établissement de soin ; afin de fournir les éléments médicaux nécessaires à la continuité

des soins. Dans ce travail, nous nous intéressons à la LDL qui est rédigée lors de la sortie du

patient de l’établissement de soin et à destination du médecin traitant.

Figure 1 : La lettre de liaison et partage de l’information (DGOS)

3
3. Constat : Déficit de communication entre médecine de ville
et Hôpital

3.1. Absence de sentiment de collaboration

Le médecin traitant est le premier adresseur à l’hôpital (6), mais il apparait qu’une

communication directe entre les médecins hospitaliers et les médecins traitants est peu

fréquente (3 à 20 %) (7).

Il ressort également que les médecins traitants dénoncent l’absence de sentiment de

collaboration (8) (9) (10) (11) avec les médecins hospitaliers, malgré une communication

globalement satisfaisante sur le plan qualitatif au moment de la sortie du patient ; 89.9%

estimaient que les médecins hospitaliers ne les faisaient pas participer aux décisions. (10)

Sur certains éléments, les médecins traitants rapportent régulièrement ne pas être

suffisamment informés par l’hôpital. C’est le cas de l’admission de leur patient, leur évolution

y compris le décès et leur sortie (7) (11) (12).

3.2. Délai de transmission de l’information

Au moment de la sortie de l’hôpital, le médecin traitant reprend le suivi médical de son patient.

Dans le cadre de la continuité des soins, il est donc important que le médecin traitant dispose

rapidement des informations importantes concernant l’hospitalisation de son patient et le suivi

médical à poursuivre. La disponibilité d’un résumé de sortie est toutefois « peu fréquente lors

de la première visite post-hospitalisation (12-34%) et reste faible à 4 semaines (51-77%),

affectant la qualité des soins dans 25% des cas approximativement ». (7)

4
En France, les médecins généralistes aussi dénoncent un délai trop long de réception des

courriers de sortie (10) (11) (13) (14) ; et souhaiteraient avoir des informations sur le séjour

hospitalier de leur patient sous un délais de 8 jours (15). Dans ses Indicateurs Pour

l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (IPAQSS) de 2016 ; l’HAS rappelle que

le délai légal était de 8 jours maximum pour la remise du CRH. (16)

L’évolution sur ce point est toutefois favorable car pour cet indicateur DEC (« Délai d’envoi du

courrier de fin d’hospitalisation ») « l’envoi d’un courrier de fin d’hospitalisation complet dans

un délai inférieur à 8 jours à la sortie a augmenté de 25 points en 6 ans, passant de 26 à 51

% entre 2008 et 2014 ». (17)

En 2016, le score s’est encore amélioré et est passé à 53%. (18)

Il n’existe pas encore de données concernant les apports de la LDL sur le délai de transmission

de l’information.

4. Quel objectif ? La continuité des soins : définition et

éléments importants

4.1. Définition

Au Canada, l’équipe de Robert Reid a tenté de conceptualiser et de mesurer la continuité des

soins, qu’ils définissent comme tel :

« La continuité des soins, c’est la façon dont les soins sont vécus par un patient comme

cohérents et reliés dans le temps ; cet aspect des soins est le résultat d’un bon transfert de

l’information, de bonnes relations interpersonnelles et d’une coordination des soins ». (19)

5
Elle représente un jugement porté sur la fluidité et la cohérence des soins rendus selon une

séquence temporelle au cours de laquelle plusieurs ressources ou services sont impliqués.

La continuité des soins n’est pas seulement le transfert de l’information entre les différents

professionnels de santé ; « elle englobe 3 dimensions : l’aspect informationnel (le transfert et

l’accumulation de l’information relative au traitement de la personne), l’aspect clinique (la

cohérence des soins prodigués selon la séquence temporelle) et l’aspect relationnel (la stabilité

de la relation entre le patient et les professionnels de santé). » (20)

4.2. Eviter les ré-hospitalisations

Préparer la sortie du patient en lui communiquant les informations principales relatives à son

hospitalisation et la transmission le jour de la sortie au médecin traitant d’une lettre rapide

permet de limiter la survenue d’évènements indésirables (25.5 % contre 55%) et de limiter

les ré-hospitalisations précoces. (21)

Dans le cas de la population gériatrique, il a été démontré que malgré une bonne organisation

du retour à domicile, il existe beaucoup d’évènements indésirables (60%) pouvant être

responsables de ré-hospitalisations du patient dans le mois suivant sa sortie. La majorité des

problèmes sont liés aux modifications thérapeutiques et aux problèmes d’échanges des

informations entre les professionnels de santé. (22)

Les quatre premières semaines suivant la sortie d’hospitalisation du patient représentent donc

une période cruciale pour limiter les effets indésirables et les ré-hospitalisations.

6
On observe également une diminution du risque de ré-hospitalisations précoce des patients

qui sont réévalués par leur médecin traitant après leur sortie de l’hôpital, lorsque ce dernier

disposait du CRH. (23) Des effets indésirables ont pu être corrigés par un transfert rapide de

l’information permettant donc d’éviter ces ré-hospitalisations.

4.3. Iatrogénie médicamenteuse

L’OMS (1969) définit la iatrogénie médicamenteuse comme « tous les effets nocifs,

involontaires et indésirables d’un médicament, se produisant aux posologies normalement

utilisées chez l’homme, à des fins prophylactiques, diagnostiques et thérapeutiques, ou pour

des modifications des fonctions physiologiques ». Cette définition exclut l’intoxication

volontaire ou accidentelle, ainsi que l’abus d’un médicament.

C’est donc un évènement indésirable qui peut être considéré comme évitable.

Pourtant, les erreurs médicamenteuses représentent la partie la plus importante

(respectivement 66% et 72% dans les deux études) des effets indésirables objectivés après la

sortie du patient de l’hôpital. Ces résultats auraient pu être améliorés si le retour à domicile

était optimisé et s’il existait un système d’information partagé. (24)

La continuité des soins et le partage entre les professionnels de santé des informations

médicales pour le médecin traitant ; apparait comme un élément majeur pour limiter les effets

indésirables en lien avec la iatrogénie, et notamment les ré-hospitalisations.

7
5. La place du Dossier médical partagé

Le Dossier Médical Personnel rebaptisé en 2015 Dossier Médical Partagé (DMP), est un projet

public du ministère de la Santé français lancé par la loi n° 2004-810 du 13 aout 2004 (25)

relative à l’assurance maladie. L’objectif de ce DMP est de rendre disponible pour les

professionnels de santé, avec l’accord du patient, des informations médicales utiles à sa prise

en charge médicale et issues d’autres professionnels de santé. Ces informations pouvant

concerner des antécédents médicaux ou chirurgicaux, des résultats d’examens

complémentaires (biologie, imagerie…), les allergies connues, les traitements en cours, etc.

Pourtant, lors du Rapport Annuel de septembre 2017 de la Cour des Comptes sur l’application

des lois de financement de la sécurité sociale (26) ; celle-ci indique que « la situation n’a que

peu évolué depuis 2012 : à la mi-juillet 2016, seuls 584 532 dossiers étaient actifs » malgré

le fait que « le DMP est pourtant vu comme un besoin phare pour les professionnels de santé »

(27).

Il arrive pourtant, à l’occasion notamment d’une hospitalisation ou d’une consultation

spécialisée, que le médecin traitant et les médecins hospitaliers ou spécialistes aient la

nécessité de s’échanger des informations médicales concernant le patient afin de permettre la

continuité des soins.

La loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 dans son article 96 apporte la modification suivante : « La

Caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM) des travailleurs salariés assure la conception,

la mise en œuvre et l'administration du dossier médical partagé, dans des conditions prévues

par décret en Conseil d'Etat pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et

des libertés. Elle participe également à la conception, à la mise en œuvre et à l'administration

d'un système de communication sécurisée permettant l'échange d'informations entre les

8
professionnels de santé. » (1). L’article L111-14 du Code de Santé Publique a été modifié en

conséquence.

Il est probable que la participation de la CNAM dans la conception et la mise en œuvre du DMP,

accélère sa généralisation progressive.

La LDL est incluse dans le DMP du patient lorsque celui-ci a été créé, de la même façon que la

lettre de liaison réalisée par un praticien qui adresse un patient à un établissement de santé.

Le DMP peut donc constituer un élément important pour la continuité des soins entre

professionnels de santé et devenir la plateforme d’échange des informations médicales entre

les praticiens.

9
MÉTHODES

1. Description de l’étude

Il s’agit d’une étude quantitative sur données qualitatives.

2. Critères d’inclusion

Ont été inclus tous les médecins traitants déclarés des patients hospitalisés dans le service de

médecine polyvalente unité 63 de l’hôpital du Mans ; et sortis d’hospitalisations entre le 01

mars 2017 et le 30 avril 2017 compris.

Lorsqu’un médecin traitant a reçu plusieurs documents de sortie d’hospitalisation sur cette

même période concernant un ou plusieurs patients hospitalisés, il ne lui était envoyé qu’un

seul questionnaire. Le questionnaire auquel il devait répondre portait sur son avis général au

sujet des documents de sortie d’hospitalisation qu’il a reçu, et non uniquement sur un seul

d’entre eux.

3. Critères d’exclusion

Ont été exclus les médecins traitants qui ont reçu un document de sortie d’hospitalisation sur

cette période d’étude, lorsque le patient était décédé ; le courrier envoyé étant moins exhaustif

dans ce contexte.

10
Ont été exclus les médecins traitants qui ont uniquement reçu un document de sortie

d’hospitalisation concernant un patient hospitalisé de manière programmé (à l’occasion par

exemple d’un examen isolé ou de l’injection d’un traitement intraveineux, réalisation d’un

examen complémentaire n’ayant pu être réalisé au décours d’une hospitalisation initiale,

injection d’un traitement par immunoglobulines…).

N’ont pu être inclus les dossiers médicaux où les noms des médecins traitants n’étaient pas

renseignés.

4. Lieu

Cette étude est mono-centrique et a été réalisée au sein de l’Unité 63 du Centre Hospitalier du

Mans ; l’une des quatre unités de médecine polyvalente de l’hôpital.

Il a été fait le choix de ne retenir qu’un seul des quatre services de médecine polyvalente

uniquement à des fins pratiques. Il n’y a pas de différence particulière de recrutement des

patients entre ces quatre services (recrutement des urgences et admissions directes sur avis

téléphonique ou convocation).

5. Choix de la taille de l’échantillon

Afin d’obtenir un nombre suffisant de réponses de la part des médecins traitants ; nous avons

souhaité réaliser cette étude sur deux mois (mars et avril 2017) en prenant compte du nombre

moyen de sorties hebdomadaires du service.

11
6. Recueil des données

Les coordonnées postales professionnelles de tous les médecins traitants déclarés des patients

sortis d’hospitalisation en mars et avril 2017 du service de médecine polyvalente unité 63 ont

été recueillies.

Tous ces médecins traitants ont été contactés par le biais d’un courrier postal envoyé début

juin 2017.

Ce courrier comportait un document explicatif de cette étude (Annexe I) qui accompagnait un

questionnaire (Annexe II) portant sur le/les document(s) de sortie d’hospitalisation reçus par

le médecin traitant.

La taille maximale d’une page recto-verso pour ce questionnaire a été choisie afin que sa

longueur ne décourage pas la lecture et permette d’obtenir un taux de réponse plus important.

Ce questionnaire comportait trois parties distinctes :

- Partie 1 : Le Contenu du document de sortie d’hospitalisation

Cette partie s’intéresse au contenu du document de sortie d’hospitalisation et se compose

d’une liste de 29 items inspirés des recommandations de l’HAS d’octobre 2014 concernant le

Document de sortie d’hospitalisation supérieur à 24h. (2)

Les médecins traitants contactés devaient noter sur une échelle de Likert de 1 à 5 chacun des

29 items selon leur ordre d’importance dans le document de sortie d’hospitalisation d’après

eux (1 : pas important, 5 : très important).

12
 - Partie 2 : Questions à choix unique

Cette partie comporte 8 questions à choix unique portant sur la mise en page, la structure du

document de sortie d’hospitalisation, le délai d’acheminement, etc.

- Partie 3 : Commentaires libres

Cette partie libre est laissée à disposition des médecins traitants pour des remarques

éventuelles sur l’étude, le questionnaire, ou d’autres sujets n’ayant pas été abordés dans ce

questionnaire.

Une enveloppe pré-timbrée pour le retour des questionnaires a également été ajoutée afin de

favoriser un maximum de réponses.

7. Objectif de l’étude

L’objectif principal de cette étude est de définir les attentes des médecins généralistes au sujet

des documents de sortie d’hospitalisation, et de déterminer quels sont les critères les plus

pertinents au regard de la continuité des soins.

8. Analyse des données

Les données obtenues des deux premières parties du questionnaire ont été recueillies et

traitées dans un tableau Excel® (2013).

13
Pour la première partie du questionnaire, nous avons calculé la moyenne pour chacun des

items, ainsi que l’erreur à la moyenne et la médiane.

Pour la seconde partie du questionnaire, nous avons choisi de calculer le pourcentage de

réponses aux choix simples.

Les données issues de la troisième partie concernant les commentaires libres ont été rapportés

de deux façons :

- Retranscrits de manière intégrale

- Classées et regroupées par catégories selon la thématique rapportée devant la

redondance de certaines remarques, dans l’objectif de mettre en avant les idées le plus

fréquemment abordées.

14
RÉSULTATS

1. Echantillon étudié

1.1. Nombre de questionnaires envoyés, taille de l’échantillon

Entre le 01 mars 2017 et le 30 avril 2017, 195 patients sont sortis de l’unité 63 de médecine

polyvalente de l’hôpital du Mans.

Nous avons récupéré les 195 documents de sortie d’hospitalisation réalisés sur cette période.

Après analyse des documents de sortie d’hospitalisation produits, 6 documents de sortie

d’hospitalisation ont été ignorés car ils concernaient uniquement l’administration d’un

traitement intraveineux en milieu hospitalier.

Par ailleurs, 4 patients sont décédés au décours de l’hospitalisation durant cette période. Les

documents de sortie d’hospitalisation produits à l’issue de l’hospitalisation n’ont donc pas été

retenus et le médecin traitant déclaré n’a pas reçu de questionnaire concernant le document

de sortie d’hospitalisation réalisé pour ces patients.

Pour 5 autres patients, le nom du médecin traitant était absent du dossier médical. Les

documents de sortie d’hospitalisation réalisés à l’issue de l’hospitalisation n’ayant pu être

envoyés au médecin traitant, ceux-ci n’ont pas été inclus.

Pour les 180 documents de sortie d’hospitalisation restants, les coordonnées des médecins

traitants ont été consignées. 34 médecins traitants ont reçu 2 ou plus documents de sortie

d’hospitalisation concernant soit l’hospitalisation de plusieurs patients, soit l’hospitalisation à

plusieurs reprises du même patient.

15
Au total, 132 médecins traitants étaient destinataires de ces 180 documents de sortie

d’hospitalisation. Il a été envoyé un questionnaire à chacun de ces 132 médecins traitants. La

taille de l’échantillon est de 132 médecins traitants.

1.2. Répartition géographique des médecins traitants concernés

Sur les 132 médecins traitants de l’échantillon, 13 d’entre eux (9.8%) n’exerçaient pas en

Sarthe, alors que 119 (90.2%) exerçaient en Sarthe.

Médecins généralistes exerçant en Sarthe

9,80%

90,20%

Sarthe Hors département

Figure 2 : Proportion des médecins traitants interrogés exerçant en Sarthe

Dans l’échantillon, 70 médecins (53%) exerçaient dans la ville du Mans et sa métropole (28)

contre 62 médecins (47%) qui n’y exerçaient pas.

16
 Médecins généralistes exerçant au Mans et sa métropole

47%

53%

Le Mans métropole Autre

Figure 3 : Proportion des médecins traitants interrogés exerçant dans la ville du Mans et sa métropole

1.3. Répartition homme / femme de l’échantillon

Sur les 132 médecins traitants de l’échantillon, il y avait 93 hommes (70.5%) et 39 femmes

(29.5%).

Répartition Hommes / Femmes des médecins traitants de

l'échantillon

29,50%

70,50%

Hommes Femmes

Figure 4 : Répartition homme/femme des médecins traitants de l’échantillon

17
1.4. Taux de réponse au questionnaire

Il a été adressé aux 132 médecins traitants de l’échantillon, un questionnaire par voie

postale.

Sur ces 132 questionnaires envoyés, nous avons reçu 63 courriers de réponse soit un taux de

réponse de 47.7%.

Parmi ces courriers de réponse, 59 questionnaires étaient complétés dans leur totalité et 4

courriers de réponse comportaient un questionnaire non rempli en totalité ou ne comportant

aucune réponse.

Les motifs de refus de réponse pour 3 de ces 4 questionnaires étaient les suivants :

 Pour 1 médecin, le médecin traitant renseigné dans le dossier médical du patient était

erroné et le courrier a été envoyé au conjoint également médecin généraliste.

 Un médecin n’a pas répondu au questionnaire car il n’avait pas revu sa patiente depuis

plus d’un an, celle-ci ayant changé de région suite à une entrée en institution.

 Un médecin n’a pas répondu au questionnaire car il était à la retraite.

Le 4ème questionnaire comportait des réponses manquantes.

Ces 4 questionnaires n’ont pas été étudiés et l’étude des réponses a donc porté sur les 59

questionnaires reçus et remplis en totalité.

18
Figure 5 : Schéma récapitulatif de l’étude ; nombre de questionnaires étudiés

19
1.5. Délai de réponse au questionnaire

La date de réception de chaque réponse a été notée. Les courriers de réponse ont été classés

par semaine de 7 jours, à partir de la date d’envoi de questionnaires aux médecins traitants.

Délai de réponse en semaines après la date d'envoi

30

25
Nombre de réponses reçues

20

15

10

0
Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem
aine aine aine aine aine aine aine aine aine aine aine
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Délai de réponse en semaines 27 21 4 3 4 3 0 0 0 0 1

Figure 6 : Délai de réponse en semaine après la date d’envoi des questionnaires

Sur le délai de réponse, 48 réponses soit 76% du nombre total de réponse étaient reçues 14

jours après la date d’envoi des questionnaires aux médecins traitants. 62 réponses sur 63

étaient reçues au bout de 6 semaines (98.4%).

20
2. Partie 1 du questionnaire portant sur le contenu du
document de sortie d’hospitalisation

La première partie du questionnaire se composait d’une liste de 29 items notés de 1 à 5 sur

une échelle de Likert selon leur ordre d’importance d’après l’avis des médecins traitants.

Les données ont été consignées dans un tableur Excel®.

Pour chacun des items, la moyenne des notes obtenue et l’erreur type ont été calculées.

Les données ont été mises en forme dans le tableau suivant :

LISTE DES ITEMS MOYENNE ERREUR TYPE

Motif d'hospitalisation 4,780 0,077
Patient porteur/contact de BMR ou BHRe 3,203 0,179
Transfusion réalisée dans le service 3,593 0,173
Pathologies prises en charges durant le séjour 4,593 0,081
Actes techniques réalisés 4,220 0,133
Examens complémentaires réalisés 4,407 0,111
Antécédents médicaux et chirurgicaux 3,356 0,164
Mode de vie 2,678 0,152
Traitement habituel (avant l’hospitalisation) 3,119 0,174
Traitement médicamenteux à la sortie 4,915 0,044
Justification des modifications thérapeutiques 4,525 0,112
RDV médicaux prévus 4,407 0,116
Examens complémentaires à faire 4,356 0,125
Soins infirmiers à la sortie 3,847 0,143
Soins de rééducation à la sortie 3,729 0,153
Examens dont les résultats en attente 4,169 0,135
Plan d’aide à domicile mis en place 3,746 0,152
Demande d’ALD réalisée 2,949 0,204
Histoire de la maladie 3,593 0,157
Examen clinique complet 3,407 0,162
Evolution dans le service 3,644 0,143
Mode d’admission dans le service (Urgences, entrée directe, transfert…) 3,119 0,171
Mode de sortie du service (Domicile, entrée en institution, SSR…) 3,763 0,165
Conclusion sous forme de synthèse avec diagnostic de sortie 4,814 0,066
Personne de confiance / Directives anticipées 2,746 0,172
Informations données au patient et à son entourage 3,492 0,172
Poids de référence 3,034 0,158
Perte de poids dans le service 3,051 0,159
Taille du patient 2,169 0,145
Tableau I : Moyenne et erreur type obtenu pour chacun des items

21
 Moyenne par item, avec erreur type
Classés par ordre décroissant

Traitement médicamenteux à la sortie 4,915

Conclusion sous forme de synthèse avec diagnostic de… 4,814

Motif d'hospitalisation 4,780

Pathologies prises en charges durant le séjour 4,593

Justification des modifications thérapeutiques 4,525

RDV médicaux prévus 4,407

Examens complémentaires réalisés 4,407

Examens complémentaires à faire 4,356

Actes techniques réalisés 4,220

Examens dont les résultats en attente 4,169

Soins infirmiers à la sortie 3,847

Mode de sortie du service (Domicile, entrée en… 3,763

Plan d’aide à domicile mis en place 3,746

Soins de rééducation à la sortie 3,729

Evolution dans le service 3,644

Histoire de la maladie 3,593

Transfusion réalisée dans le service 3,593

Informations données au patient et à son entourage 3,492

Examen clinique complet 3,407

Antécédents médicaux et chirurgicaux 3,356

Patient porteur/contact de BMR ou BHRe 3,203

Mode d’admission dans le service (Urgences, entrée … 3,119

Traitement habituel (avant l’hospitalisation) 3,119

Perte de poids dans le service 3,051

Poids de référence 3,034

Demande d’ALD réalisée 2,949

Personne de confiance / Directives anticipées 2,746

Mode de vie 2,678

Taille du patient 2,169

0,000 0,500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500 4,000 4,500 5,000

Figure 7 : Moyenne obtenue par item, classés par ordre décroissant

22
La médiane des scores obtenus a également été calculée pour chaque item et consignée dans

le tableau suivant :

LISTE DES ITEMS MEDIANE

Motif d'hospitalisation 5
Patient porteur/contact de BMR ou BHRe 3
Transfusion réalisée dans le service 4
Pathologies prises en charges durant le séjour 5
Actes techniques réalisés 5
Examens complémentaires réalisés 5
Antécédents médicaux et chirurgicaux 3
Mode de vie 2
Traitement habituel (avant l’hospitalisation) 3
Traitement médicamenteux à la sortie 5
Justification des modifications thérapeutiques 5
RDV médicaux prévus 5
Examens complémentaires à faire 5
Soins infirmiers à la sortie 4
Soins de rééducation à la sortie 4
Examens dont les résultats en attente 5
Plan d’aide à domicile mis en place 4
Demande d’ALD réalisée 3
Histoire de la maladie 4
Examen clinique complet 3
Evolution dans le service 4
Mode d’admission dans le service (Urgences, entrée directe, transfert…) 3
Mode de sortie du service (Domicile, entrée en institution, SSR…) 4
Conclusion sous forme de synthèse avec diagnostic de sortie 5
Personne de confiance / Directives anticipées 3
Informations données au patient et à son entourage 4
Poids de référence 3
Perte de poids dans le service 3
Taille du patient 2

Tableau II : Médiane obtenue pour chacun des items

Les médianes pour chaque item ont été comparées aux moyennes dans le graphique suivant :

23
 Moyenne et Médiane des items,
classées par ordre décroissant des moyennes

Traitement médicamenteux à la sortie 5

4,915
Conclusion sous forme de synthèse avec diagnostic de… 5 4,814
Motif d'hospitalisation 5
4,780
Pathologies prises en charges durant le séjour 5
4,593
Justification des modifications thérapeutiques 5
4,525
RDV médicaux prévus 5
4,407
Examens complémentaires réalisés 5
4,407
Examens complémentaires à faire 5
4,356
Actes techniques réalisés 5
4,220
Examens dont les résultats en attente 5
4,169
Soins infirmiers à la sortie 4
3,847
Mode de sortie du service (Domicile, entrée en… 4 3,763
Plan d’aide à domicile mis en place 4
3,746
Soins de rééducation à la sortie 4
3,729
Evolution dans le service 4
3,644
Histoire de la maladie 4
3,593
Transfusion réalisée dans le service 4
3,593
Informations données au patient et à son entourage 4
3,492
Examen clinique complet 3
3,407
Antécédents médicaux et chirurgicaux 3
3,356
Patient porteur/contact de BMR ou BHRe 3
3,203
Mode d’admission dans le service (Urgences, entrée … 3 3,119
Traitement habituel (avant l’hospitalisation) 3
3,119
Perte de poids dans le service 3
3,051
Poids de référence 3
3,034
Demande d’ALD réalisée 3
2,949
Personne de confiance / Directives anticipées 3
2,746
Mode de vie 2
2,678
Taille du patient 2
2,169

0,000 0,500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500 4,000 4,500 5,000

MEDIANE MOYENNE

Figure 8 : Moyenne et médiane obtenue par item, classés par ordre décroissant des moyennes

24
3. Partie 2 du questionnaire : questions à choix simple

- La première question de cette partie 2 du questionnaire s’intitulait : « Avez-vous revu votre

patient après sa sortie du service de Médecine Polyvalente AVANT de recevoir le document

de sortie d’hospitalisation ? ». Les réponses proposées étaient « OUI » ou « NON ».

Les réponses obtenues sont les suivantes :

Nombre Pourcentage

OUI 26 44%

NON 33 56%

Tableau III : Réponses à la question n°1 de la seconde partie du questionnaire

Question n°1

26
33

OUI NON

Figure 9 : Répartition des réponses obtenues à la question n°1 de la seconde partie du questionnaire

25
- La seconde question de cette partie 2 du questionnaire s’intitulait : « Quel est selon vous, le

délai maximum après la sortie d’hospitalisation du patient sous lequel vous devriez recevoir

le document de sortie d’hospitalisation ? ». Les réponses proposées étaient « Moins de 3

jours », « Moins de 8 jours » et « Moins de 14 jours ».

Les réponses obtenues sont les suivantes :

Nombre Pourcentage

Moins de 3 jours 14 23.7%

Moins de 8 jours 38 64.4%

Moins de 14 jours 7 11.9%

Tableau IV : Réponses à la question n°2 de la seconde partie du questionnaire

Question n°2

7
14

38

3 Jours 8 Jours 14 Jours

Figure 10 : Répartition des réponses obtenues à la question n°2 de la seconde partie du

questionnaire

26
- La troisième question de cette partie 2 du questionnaire s’intitulait : « Etes-vous globalement

satisfait des délais de réception des documents de sortie d’hospitalisation ? ». Les réponses

proposées étaient « OUI » ou « NON ». Les réponses obtenues sont les suivantes :

Nombre Pourcentage

OUI 25 42.4%

NON 34 57.6%

Tableau V : Réponses à la question n°3 de la seconde partie du questionnaire

Question n°3

25
34

OUI NON

Figure 11 : Répartition des réponses obtenues à la question n°3 de la seconde partie du

questionnaire

27
- La quatrième question de cette partie 2 du questionnaire s’intitulait : « Concernant la

transmission du document de sortie d’hospitalisation, quel est selon-vous le mode le plus

adapté ? ». Les réponses proposées étaient « Voie postale », « FAX » et « Courrier

électronique ». Les réponses obtenues sont les suivantes :

Nombre Pourcentage

Voie postale 12 20.4%

FAX 0 0%

Courrier électronique 47 79.6%

Tableau VI : Réponses à la question n°4 de la seconde partie du questionnaire

Question n°4
FAX; 0
Voie Postale; 12

Courrier
Electronique; 47

Figure 12 : Répartition des réponses obtenues à la question n°4 de la seconde partie du

questionnaire

28
- La cinquième question de cette partie 2 du questionnaire s’intitulait : « Quelle-est selon vous

la longueur maximale d’un document de sortie d’hospitalisation ? ». Les réponses proposées

étaient « 1 page Recto », « 1 page Recto-Verso » et « Pas d’importance ».

Les réponses obtenues sont les suivantes :

Nombre Pourcentage

1 Page Recto 3 5.1%

1 Page Recto-Verso 25 42.4%

Pas d’importance 31 52.5%

Tableau VII : Réponses à la question n°5 de la seconde partie du questionnaire

Question n°5

31 25

1 Page recto 1 Page recto-verso Pas d'importance

Figure 13 : Répartition des réponses obtenues à la question n°5 de la seconde partie du

questionnaire

29
- La sixième question de cette partie 2 du questionnaire s’intitulait : « Concernant la mise en

page du document de sortie d’hospitalisation, préférez-vous : ». Les réponses proposées

étaient « Un mode narratif » ou « Un mode structuré ». Les réponses obtenues sont les

suivantes :

Nombre Pourcentage

Un mode narratif 10 17%

Un mode structuré 49 83%

Tableau VIII : Réponses à la question n°6 de la seconde partie du questionnaire

Question n°6

10

49

Structuré Narratif

Figure 14 : Répartition des réponses obtenues à la question n°6 de la seconde partie du

questionnaire

30
- La septième question de cette partie 2 du questionnaire s’intitulait : « Est-il important selon

vous de faire ressortir les éléments importants du document de sortie d’hospitalisation ?

(Exemple : utilisation d’une police en GRAS ou taille plus importante) ». Les réponses

proposées étaient « OUI » ou « NON ».

Les réponses obtenues sont les suivantes :

Nombre Pourcentage

OUI 48 81.4%

NON 11 18.6%

Tableau IX : Réponses à la question n°7 de la seconde partie du questionnaire

Question n°7

11

48

OUI NON

Figure 15 : Répartition des réponses obtenues à la question n°7 de la seconde partie du

questionnaire

31
- La huitième question de cette partie 2 du questionnaire s’intitulait : « Avez-vous déjà été

confronté à la situation suivante : Votre patient décède au décours de son hospitalisation,

vous apprenez son décès par ses proches AVANT d’avoir reçu un document de sortie

d’hospitalisation ? ». Les réponses proposées étaient « OUI » ou « NON ». Les réponses

obtenues sont les suivantes :

Nombre Pourcentage

OUI 56 94.9%

NON 3 5.1%

Tableau X : Réponses à la question n°8 de la seconde partie du questionnaire

Question n°8

56

OUI NON

Figure 16 : Répartition des réponses obtenues à la question n°8 de la seconde partie du

questionnaire

32
- La huitième question comportait une question annexe ne concernant que les médecins

interrogés ayant répondu « OUI » à la première partie de la question 8, soit 56 médecins et

non 59. Cette question annexe s’intitulait : « Si oui, seriez-vous favorable à un autre mode de

communication plus rapide que le document de sortie d’hospitalisation afin de recevoir cette

information plus rapidement ? (Exemple : appel téléphonique, courrier électronique

automatique…) ». Les réponses proposées étaient « OUI » ou « NON ».

Les réponses obtenues sont les suivantes :

Nombre Pourcentage

OUI 53 94.6%

NON 3 5.4%

Tableau XI : Réponses à la question n°8 bis de la seconde partie du questionnaire

Question n°8 bis

53

OUI NON

Figure 17 : Répartition des réponses obtenues à la question n°8 bis de la seconde partie du

questionnaire

33
4. Partie 3 du questionnaire : remarques libres

La dernière partie du questionnaire comportait un cadre afin de permettre aux médecins

interrogés de s’exprimer autour d’une partie du questionnaire, sur le thème de l’étude ou sur

des remarques éventuelles.

Sur la totalité des 59 réponses aux questionnaires, 37 médecins traitants ont apporté une

précision dans le cadre de remarque libre.

Les commentaires ont été consignés de manière anonyme. Lorsqu’une remarque était

fréquemment rapportée, celles-ci ont également été classées selon le thème abordé.

Liste des remarques rapportées dans la partie 3 du questionnaire :

"Disparité des délais de réception selon les services."

"Eviter les longs copier-coller répétitifs dans les courriers."

"Expliquer et justifier les modifications du traitement, qui ne sont pas toujours pertinentes,

surtout si elles ne sont pas motivées."

"Dans l'ensemble, je suis satisfait des CRH."

"CRH à éditer rapidement et à adresser par courrier électronique."

"Téléphoner si l'on doit être informé de la sortie du patient et des problèmes en cours."

"Savoir ce qui a été dit au patient."

"Un bref résumé avec le diagnostic et le traitement de sortie remis au patient à sa sortie,

rédigé par l'interne ou l'externe serait parfait en attendant le vrai compte-rendu."

"Un appel téléphonique pour nous prévenir d'un décès prend peu de temps et serait

vraiment bien."

34
"Inciter le patient à prendre un rendez-vous avec son médecin traitant lors de la sortie."

"Avis téléphonique avant la sortie au médecin traitant si retour à domicile difficile…"

"Une synthèse concise et pertinente est appréciée. Surtout pas le courrier postal que le

médecin doit scanner…"

"Lorsque le correspondant est connu, un "signe de reconnaissance" est également

apprécié."

"Les patients viennent très souvent nous voir dès leur sortie d'hospitalisation même si les

ordonnances de sortie sont complètes. Pour nous, il est impératif d'avoir le compte-rendu

le plus vite possible, le courrier électronique étant pour moi le meilleur moyen de

communication en plus du TELEPHONE. Concernant la question 8, la réponse est OUI A

CHAQUE FOIS ! Je suis installée depuis deux ans et n'ai jamais été prévenue d'un décès de

patient par un confrère hospitalier... un appel serait vraiment bienvenue, je pense être

facilement joignable. J'ai conscience que les comptes rendus sont chronophages pour les

médecins hospitaliers, mais éventuellement un compte rendu succinct dès la sortie avec

motif d'hospitalisation, diagnostic et traitement de sortie serait parfait. Enfin, je tiens a

dire que ces remarques ne sont pas spécifiques au CH du Mans (idem CH Alençon et Caen) .

"Délais de réception du CRH parfois TRES LONGS (3-4 mois…) selon les services."

"Globalement la communication est en générale très satisfaisante."

"Je vous remercie pour votre attention et je vous félicite pour tous ce que vous faites."

"Contact téléphonique par le médecin ou l'interne du service vers le médecin traitant pour

information intermédiaire ou à la sortie. Délais de réception du CRH parfois de 2-3 mois.

Priorité à la messagerie électronique cryptée ++++ !"

35
"Problème le plus fréquent : pas de justification d'un changement de traitement habituel. Il

m'arrive encore de ne pas recevoir de courrier du tout concernant un de mes patients non

envoyé par moi au centre hospitalier."

"La plupart du temps, nous sommes prévenu du décès d'un patient par ses proches avant

de recevoir des nouvelles de l'hôpital…"

"Les délais de réception des compte-rendu d'hospitalisation dépendent beaucoup du

service. Si le courrier met du temps à arriver, le médecin ou l'interne devrait téléphoner

pour prévenir de la sortie des patients âgés, ou au moins à la secrétaire. Plus de

communication serait bien."

"Utilisation de la messagerie électronique cryptée à privilégier ++++."

"Un appel pour prévenir d'un décès me semble primordial."

"A notre époque, l'interne faisait une lettre de sortie systématique pour informer le

médecin traitant. Maintenant c'est un vide total, les courriers arrivent avec beaucoup de

retard (ex : courrier de pédiatrie qui met 6 mois à arriver…)."

"Globalement, le délai de réception des comptes rendus du CHM sont très longs… "

"Amélioration nette depuis deux ans. La disponibilité est souvent excellente et les avis sont

souvent pertinents. MAIS, le médecin traitant ne peut pas se permettre d'appeler alors

qu'il a déjà fait une lettre !!! (pour un RDV semi urgent par exemple, cela veut dire que la

secrétaire estime qu'il faut deux portes d'entrée : la lettre ET le téléphone, ceci n'est plus

possible !!"

"Certains items du questionnaire au recto sont de fait déjà bien connus du médecin

traitant, et ont donc une place minime dans le CRH. Le décès d'un patient, surtout

imprévu, nécessite un appel téléphonique de la part du médecin ou de l'interne."

36
"Le problème principal est le délais de réception du compte-rendu. Les délais de réception

des courriers sont beaucoup plus courts dans le secteur privé, idem pour les

consultations."

"Certains courriers arrivent encore par la poste parfois 3 mois après l'hospitalisation.

L'usage de la messagerie électronique cryptée diminue les délais à condition que le compte

rendu soit fait !"

"Les délais de réception sont trop longs. La structuration des courriers est nécessaire. Voie

souhaitée : électronique mais quand sera intégrable directement dans les dossiers

électroniques des patients du cabinet."

"Beau sujet."

"En cas de décès, il est indispensable que l'interne du service nous prévienne le jour

même. On reçoit parfois les comptes rendus deux mois après… "

"Nos patients partent avec un courrier de notre part quand on les hospitalises… Il est donc

normal que le courrier de retour ne tarde pas (par messagerie électronique cryptée c'est

bien) car nous les revoyons très souvent peu de temps après leur retour. Pour les décès,

un appel téléphonique, même à la secrétaire me parait indispensable."

"Depuis 1997, j'entends parler du "Réseau Ville-Hôpital". Malheureusement avec la

désorganisation volontaire de l'hôpital géré par des experts-comptables, ce lien s'est

complètement perdu. La névrose autour de la durée moyenne de séjour explique à elle

seule les difficultés entre la ville et l'hôpital."

"Selon les services, les délais de compte-rendu peuvent varier de 8 jours à 1 mois et demi

!!! Donner le double du scanner ou autres examens effectués. Utilisation de la messagerie

électronique cryptée type Apicrypt ++++!"

37
 "Un détail : en cas de scannage (ce qui est systématique) ; les entêtes, la date… se

mélangent au texte principal et on est obligé de retoucher le courrier manuellement (Moins

de soucis = Avenir = courrier électronique). Mais soucis de la messagerie électronique : sa

sécurisation qui complique tout. (J'ai abandonné le DMP à cause de sa lourdeur)."

"Mon mari reçoit mes CRH et je reçois également souvent les siens… Pire, parfois le CRH

est adressé directement à la maison de retraite et non au médecin. Quand nous recevons

les courriers électroniques du Centre Hospitalier du Mans par Apicrypt, seul la mention CH

Le Mans apparait dans la liste des messages reçus. Nous devons donc ouvrir chaque

message pour trouver le nom du patient. J'ai déjà signalé cela au responsable

informatique... Avec l'hôpital d'Alençon, pas de problème pour que le nom du patient soit

d'emblée visible... Donc malgré un compte rendu bien renseigné, l'objectif est loin d'être

atteint..."

Tableau XII : Remarques libres de la troisième partie du questionnaire

Commentaires regroupés et rapportés selon la thématique abordée :

Thématique abordée Nombre

Préférer le courrier par voie électronique 9

Délais de réception parfois très/trop longs 8

Problème de communication sur les décès / Appeler si décès 6

Téléphoner lors de la sortie d'un patient complexe 4

Lettre de sortie délivrée directement au patient en attendant l'envoi du document 4

de sortie d’hospitalisation définitif

Satisfait des CRH 3

38
Disparités selon les services sur la qualité et délais des documents de sortie 3

d’hospitalisation

Etude intéressante 3

Nécessité de structurer le document de sortie d’hospitalisation 2

Expliquer / justifier les modifications de traitement 2

Manque de communication global 2

Savoir quelle information a été délivrée au patient 1

Inciter le patient à reprendre RDV avec son médecin traitant 1

Préférer une synthèse concise 1

Signe de reconnaissance apprécié lorsque le correspondant est connu 1

Parfois pas de courrier 1

CRH en amélioration 1

Problème de devoir appeler en plus de rédiger un courrier pour avoir un RDV de 1

consultation

Certaines informations ne sont pas nécessaires pour le médecin traitant (ATCD, 1

mode de vie…)

Délais de réception des documents de sortie d’hospitalisation plus courts dans le 1

secteur privé

Erreurs de médecin traitant renseigné dans le dossier médical/adressé au 1

mauvais médecin

Problème d'entête de la messagerie électronique 1

TOTAL 57

Tableau XIII : Remarques libres de la troisième partie du questionnaire classées selon la thématique

abordée

39
DISCUSSION

1. Contexte actuel et intérêt de l’étude

Le document de sortie d’hospitalisation est un élément clé de l’interface ville-hôpital. Aussi, il

est donc indispensable pour l’hôpital d’associer les médecins de ville afin de connaître leurs

attentes, dans ce projet d’amélioration du transfert de l’information via ce document. (29)

Si les éléments devant être contenus dans la lettre de liaison ont bien été encadrés sur le plan

légal, ce n’est pas le cas de sa forme. Elle est pourtant également importante car il peut parfois

être difficile d’avoir accès aux informations importantes rapidement face à l’exhaustivité de

celles-ci. Il a d’ailleurs été démontré que la longueur du document de sortie d’hospitalisation

peut décourager la lecture si elle est trop importante. (29) Le travail de synthèse est donc

indispensable lors de la rédaction de ce document de sortie d’hospitalisation afin de ne pas

entrainer une perte d’information. C’est également pour cette raison que l’HAS conseille la

réalisation d’un document court ne dépassant pas 2 pages. (30)

L’ANAES (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) propose par ailleurs sur

le plan de la forme, que le document de sortie d’hospitalisation soit structuré de façon

homogène au sein d’un établissement hospitalier afin de faciliter l’intelligibilité. (31)

D’après certains auteurs, il a également été souligné le souhait des médecins destinataires de

mettre en évidence les éléments importants de la prise en charge hospitalière, notamment en

40
structurant les informations (32) (33) et en faisant ressortir les éléments importants, par

exemple par l’emploi d’une police de caractère en gras. (34)

La transmission de l’information médicale dans le cadre de la continuité des soins est un

enjeu très actuel. L’utilisation de l’outil informatique qui a pris au fil des années une place de

plus en plus présente dans la pratique des médecins de ville et des médecins hospitaliers a

permis de grandement faire évoluer ce transfert d’information. Le projet de DMP est toujours

en cours de développement et devrait d’ailleurs modifier encore la structure des données dans

les années à venir ainsi que les transferts des informations médicales.

Cette étude s’intéresse à la lettre de liaison qui est le document de synthèse de la totalité du

séjour hospitalier. Si le médecin traitant est généralement le premier destinataire de cette

synthèse, il concerne également les autres médecins qui prennent en charge le patient. C’est

un document qui intéresse médecins généralistes comme médecins spécialistes ; médecins de

ville comme médecins hospitaliers.

Des travaux se sont déjà intéressés par le passé à l’avis des médecins généralistes au sujet

des comptes rendus d’hospitalisation, mais peu ont été réalisés dans les suites des

modifications de recommandations de l’HAS (2) puis sur la mise en place de la lettre de liaison

qui est encore récente.

2. Points forts et limites de l’étude

Il a été choisi de réaliser cette étude sous forme de questionnaire plutôt que sous la

forme d’entretiens dirigés. Si cette seconde méthode aurait peut-être permis d’avoir l’avis des

41
médecins traitants de manière moins balisées, l’utilisation d’un questionnaire autorise un

nombre de réponse plus important.

Globalement le taux de réponse des médecins généraliste est plutôt correct pour ce type

de questionnaire (63 ; 47.7%). Sa taille contenue d’une page recto-verso, l’accent mis sur sa

lisibilité, son caractère nominatif pour chaque médecin/patient et le fait d’adjoindre une lettre

pré-timbrée pour les réponses ont probablement permis d’augmenter ce taux de réponse.

Il aurait été intéressant de connaitre la raison de non-réponse aux questionnaires. Dans

des études utilisant ce type de questionnaires pour le recueil des données et à destination des

médecins généralistes, l’argument du manque de temps était régulièrement mis en avant.

De plus, l’avis des médecins spécialistes de ville n’a pas été pris en compte dans cette

étude. Même si le médecin généraliste reste le destinataire principal du document de sortie

d’hospitalisation, d’autres médecins spécialistes peuvent également participer au réseau de

soins primaires de la médecine de ville. Il aurait également pu être intéressant d’avoir leur

avis au sujet de ces documents de sortie.

3. Principaux résultats

Concernant les items de contenu du document de sortie d’hospitalisation, 10 items

apparaissent comme plus importants. Ces 10 items ont une valeur de moyenne supérieure à

4 sur 5 et une médiane à 5.

Ces 10 items sont les suivants :

- Traitements médicamenteux à la sortie (Moyenne : 4.915/5 ; Médiane 5/5)

42
 - Conclusion sous forme de synthèse avec diagnostic de sortie (Moyenne : 4.814/5 ;

Médiane 5/5)

- Motif d’hospitalisation (Moyenne : 4.780/5 ; Médiane 5/5)

- Pathologies prises en charge durant le séjour (Moyenne : 4.593/5 ; Médiane 5/5)

- Justification des modifications thérapeutiques (Moyenne : 4.525/5 ; Médiane 5/5)

- RDV médicaux prévus (Moyenne : 4.407/5 ; Médiane 5/5)

- Examens complémentaires réalisés (Moyenne : 4.407/5 ; Médiane 5/5)

- Examens complémentaire à faire (Moyenne : 4.356/5 ; Médiane 5/5)

- Actes techniques réalisés (Moyenne : 4.220/5 ; Médiane 5/5)

- Examens dont les résultats sont en attente (Moyenne : 4.169/5 ; Médiane 5/5)

Inversement, 4 items obtenaient une moyenne inférieure à 3 sur 5 :

- Demande d’ALD réalisée (Moyenne : 2.949/5 ; Médiane 3/5)

- Personne de confiance / Directives anticipées (Moyenne : 2.746/5 ; Médiane 3/5)

- Mode de vie (Moyenne : 2.678/5 ; Médiane 2/5)

- Taille du patient (Moyenne : 2.169/5 ; Médiane 2/5)

Si certains de ces résultats sont attendus et semblent indispensables qu’ils figurent dans le

document de sortie d’hospitalisation, d’autres résultats sont plus surprenants, notamment

concernant les directives anticipées ou la personne de confiance désignée.

44% des médecins interrogés (soit 26 médecins traitants) n’avaient pas encore reçu le

document de sortie d’hospitalisation lorsqu’ils ont revu leur patient après sa sortie de

l’établissement de soin. Ce chiffre reste important. La réduction du délai d’acheminement ou

un appel téléphonique dans ce contexte est essentiel afin de permettre un transfert de

43
l’information pour le médecin qui assure la continuité des soins lorsque le document de sortie

d’hospitalisation n’est pas encore disponible.

Au sujet du délai de réception des documents de sortie d’hospitalisation, les médecins

traitants pensent en majorité qu’ils doivent être reçus sous 8 jours (38 ; 64.4%).

Les médecins traitants se disent majoritairement non satisfaits du délai de réception des

documents de sortie d’hospitalisation à 57.6% contre 42.4%. Cette donnée se retrouve

également dans les remarques libres ; 8 d’entre-deux pensent que les délais de réception sont

très/trop longs ; ce qui est la deuxième remarque qui revenait en termes de fréquence.

A ce titre, les nouvelles dispositions légales au sujet de la lettre de liaison devraient permettre

de nettement diminuer le délai d’acheminement de l’information comparativement à l’ancien

CRH. Si le délai est respecté par les établissements de santé, le médecin assurant la continuité

des soins ambulatoires devrait disposer immédiatement de l’information médicale. Cette

disposition va donc dans le sens des attentes des médecins traitants et devrait également

permettre de réduire les erreurs médicamenteuses et les ré-hospitalisations précoces.

La voie électronique est à privilégier selon les médecins traitants qui soutiennent

particulièrement ce mode de communication (47 ; 79.6%) face à la voie postale (12 ; 20.4%).

Dans les commentaires libres, c’est également la thématique qui apparaissait de façon la plus

fréquente (9 remarques étaient en faveur de l’emploi de la voie électronique). Aucun des

médecins interrogés n’a choisi le mode de communication par FAX.

Là encore, la mise en place de la LDL va dans le même sens des attentes des médecins.

Si des CRH étaient déjà auparavant transmis par le biais des messageries électroniques

cryptées, ce mode de communication devient incontournable dans le cadre légal de la lettre

de liaison (article 1112-1-2 du code de santé publique) (35). L’utilisation généralisée de l’outil

44
informatique permet désormais de privilégier nettement ce mode de communication entre les

praticiens.

Dans cette étude, les médecins traitants ne se prononçaient pas en faveur d’une

longueur maximale à ne pas dépasser pour la taille du document de sortie d’hospitalisation

(31 ; 52.5%). 25 médecins traitants soit 42.4% ne souhaitaient pas que ce document dépasse

1 page recto-verso. Ces données sont différentes de ce qui a été retrouvé dans la littérature.

Il a été démontré à plusieurs reprises que l’augmentation de la taille du CRH ne permettait pas

de mettre en avant les informations importantes pour la suite de la prise en charge et nuisait

à son intelligibilité (29,32,33).

Il existait de grandes disparités entre les services au sein d’un même établissement en

termes de taille et de contenu des CRH. L’arrivée de la LDL avec la contrainte de la remise de

ce document le jour de la sortie du patient de l’établissement de soin devrait obliger les

praticiens qui rédigent ces documents à réaliser un travail de synthèse. Les longs courriers

exhaustifs demandent effectivement plus de temps à être rédigés, ce qui peut ne pas être

compatible avec une rédaction et une disponibilité du document le jour de la sortie du patient.

La forme structurée du document de sortie d’hospitalisation est à privilégier devant la

forme narrative pour la majorité des médecins traitants interrogés (49 ; 83%). Ces attentes

vont dans le sens des recommandations actuelles (30,31,36).

L’indicateur « Qualité de la lettre de liaison à la sortie » (QLS) en MCO (3) comporte

désormais les 6 critères médicaux et les 6 critères médico-administratifs ce qui devrait

accélérer l’utilisation d’une forme structurée des documents de sortie d’hospitalisation ainsi

que leur homogénéisation au sein d’un même établissement.

45
 Un effort portant sur la mise en page du CRH lors de sa rédaction semble également

être un élément important pour les médecins destinataires. 81.4% des médecins interrogés

(soit 48) sont en faveur de la mise en évidence des informations essentielles par l’emploi par

exemple de police en caractère gras.

Les résultats des questionnaires transcrivent également une carence de communication

importante concernant le décès des patients au décours d’un séjour hospitalier. Une grande

majorité des médecins interrogés (56 ; 94.9%) rapporte qu’ils ont déjà été confrontés au décès

de leur patient et en avoir été informé par la famille du défunt avant l’hôpital. Les médecins

interrogés sont demandeurs d’une information rapide dans ce cas de figure (53 ; 94.6%). C’est

également la troisième remarque par ordre de fréquence qui apparaissait dans les

commentaires libres (6 remarques libres portant sur cette notion).

4. Analyse des remarques libres

Plus de la moitié des médecins traitants interrogés ont souhaité apporter une ou des

remarques suite aux questions fermées (37 réponses sur 59 questionnaires soit 63%), ce qui

est important.

Certaines notions ont été particulièrement rapportées par les médecins interrogés :

46
 - Préférence pour l’utilisation de la messagerie électronique comme mode de

communication

- Les délais de réception des courriers de sortie sont parfois très ou trop longs

- Les médecins ne reçoivent pas assez d’information lors du décès de leur patient

- Utilisation du téléphone comme mode de communication afin d’anticiper la sortie d’un

patient complexe

- Proposer une pré-lettre de sortie délivrée directement au patient dans l’attente du

document de sortie d’hospitalisation définitif si celui-ci n’est pas encore disponible

- Disparité selon les services sur la qualité et les délais de réception des documents de

sortie d’hospitalisation.

Si l’on reprend les directives récentes à propos de la mise en place de la LDL, celle-ci permet

comparativement au CRH, d’apporter des éléments d’amélioration qui vont dans le sens des

attentes des médecins traitants sur les points suivants :

- Travail de synthèse et de structure des informations médicales

- Utilisation de la messagerie électronique cryptée

- Réduction du délai de la transmission de l’information ; les solutions intermédiaires

proposées par les médecins interrogés telles que l’appel téléphonique ou la rédaction

d’une pré-lettre ne sont donc plus indispensables si cette condition est remplie

- Harmonisation probable au sein d’un même établissement de santé liée à la contrainte

du délai d’envoi de la LDL.

47
5. Conclusion et perspectives

Sur le plan du contenu, les attentes des médecins généralistes concernant le document

de sortie sont globalement en accord avec les recommandations récentes de l’HAS. Sur les 29

items notés par les médecins généralistes ; 10 items semblent plus importants selon eux.

Sur le plan de la forme, il apparait nécessaire de structurer ce document, de synthétiser les

données et de mettre en valeur les informations importantes dans la mise en page. La forme

narrative n’est pas à privilégier. Etonnamment, plus de la moitié des médecins interrogés ne

sont pas en faveur d’une taille maximale pour ce document. Il serait intéressant de connaître

quel est le temps consacré par les médecins destinataires pour la lecture d’un courrier de sortie

d’hospitalisation et de savoir si les courriers très longs sont réellement lus en totalité.

Concernant la communication, les médecins interrogés rapportent globalement un

manque de communication et de collaboration de la part des médecins hospitaliers. Sur le délai

d’acheminement du document de sortie d’hospitalisation, les attentes des médecins traitants

interrogés sont en accord avec les anciennes recommandations de l’HAS, à savoir un délai

d’acheminement de 8 jours après la sortie du patient de son séjour hospitalier. Avec

l’introduction de la lettre de liaison et sa généralisation progressive, ce délai disparait.

Au regard des données recueillies dans cette étude ; il apparait que la législation en

matière de transmission de l’information entre professionnels de santé aille en direction des

attentes des médecins traitants. La lettre de liaison permet en effet, comparativement au CRH,

de répondre à de nombreux défauts de celui-ci, aussi bien en termes de contenu qu’en termes

48
de délai de transmission. Si les recommandations concernant la LDL sont bien appliquées par

les établissements de soin ; le moment critique de la sortie d’hospitalisation du patient devrait

apparaitre comme plus sécurisé. Le risque iatrogène médicamenteux ainsi que les ré-

hospitalisations précoces devraient être réduits.

Il en ressort également que la suite de la prise en charge assurée par les médecins

traitant, devrait s’avérer plus confortable en ayant immédiatement accès aux informations

médicales afin d’assurer la continuité des soins.

Il persiste également des éléments que la lettre de liaison ne règle pas. Cette étude

révèle notamment qu’il existe une carence de communication de la part des médecins

hospitaliers lorsqu’un patient décède au décours de son séjour. Si les médecins traitants

doivent avoir accès à cette information plus rapidement par le biais de la lettre de liaison ; un

appel téléphonique de la part des médecins hospitaliers est apprécié.

Il serait intéressant dans une nouvelle étude, d’évaluer les apports de la lettre de liaison

comparativement au compte-rendu d’hospitalisation, et de voir si sa mise en place a bien

permis d’améliorer les carences de transmission de l’information.

Egalement, il pourrait s’avérer utile d’évaluer les lettres de liaison réalisées par les médecins

traitants qui adressent leur patient à un établissement de soin et de recueillir l’avis des

médecins hospitaliers afin de savoir s’ils disposent de suffisamment d’éléments médico-

sociaux.

49
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55
LISTE DES FIGURES

Figure 1 : La lettre de liaison et partage de l’information ................................................ 3

Figure 2 : Proportion des médecins traitants interrogés exerçant en Sarthe ...................... 16

Figure 3 : Proportion des médecins traitants interrogés exerçant dans la ville du Mans et sa

métropole .............................................................................................................. 17

Figure 4 : Répartition homme/femme des médecins traitants de l’échantillon . .................. 17

Figure 5 : Schéma récapitulatif de l’étude ; nombre de questionnaires étudiés .................. 19

Figure 6 : Délai de réponse en semaines après la date d’envoi des questionnaires ............ 20

Figure 7 : Moyenne obtenue par item classés par ordre décroissant ................................. 22

Figure 8 : Moyenne et médiane obtenue par item, classés par ordre décroissant des moyennes

............................................................................................................................. 24

Figure 9 : Répartition des réponses obtenues à la question n°1 de la seconde partie du

questionnaire .......................................................................................................... 25

Figure 10 : Répartition des réponses obtenues à la question n°2 de la seconde partie du

questionnaire ........................................................................................................... 26

Figure 11 : Répartition des réponses obtenues à la question n°3 de la seconde partie du

questionnaire ........................................................................................................... 27

Figure 12 : Répartition des réponses obtenues à la question n°4 de la seconde partie du

questionnaire ........................................................................................................... 28

Figure 13 : Répartition des réponses obtenues à la question n°5 de la seconde partie du

questionnaire ........................................................................................................... 29

Figure 14 : Répartition des réponses obtenues à la question n°6 de la seconde partie du

questionnaire .......................................................................................................... 30

Figure 15 : Répartition des réponses obtenues à la question n°7 de la seconde partie du

questionnaire ........................................................................................................... 31

56
Figure 16 : Répartition des réponses obtenues à la question n°8 de la seconde partie du

questionnaire ........................................................................................................... 32

Figure 17 : Répartition des réponses obtenues à la question n°8 bis de la seconde partie du

questionnaire ........................................................................................................... 33

57
LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : Moyenne et erreur type obtenu pour chacun des items ................................. 21

Tableau II : Médiane obtenue pour chacun des items ................................................... 23

Tableau III : Réponses à la question n°1 de la seconde partie du questionnaire ............... 25

Tableau IV : Réponses à la question n°2 de la seconde partie du questionnaire ................. 26

Tableau V : Réponses à la question n°3 de la seconde partie du questionnaire .................. 27

Tableau VI : Réponses à la question n°4 de la seconde partie du questionnaire ................. 28

Tableau VII : Réponses à la question n°5 de la seconde partie du questionnaire ............... 29

Tableau VIII : Réponses à la question n°6 de la seconde partie du questionnaire .............. 30

Tableau IX : Réponses à la question n°7 de la seconde partie du questionnaire ................ 31

Tableau X : Réponses à la question n°8 de la seconde partie du questionnaire .................. 32

Tableau XI : Réponses à la question n°8 bis de la seconde partie du questionnaire ............ 33

Tableau XII : Remarques libres de la troisième partie du questionnaire ............................ 34

Tableau XIII : Remarques libres de la troisième partie du questionnaire classées selon la

thématique abordée.................................................................................................. 38

58
TABLE DES MATIERES

LISTE DES ABREVIATIONS ............................................................................. X

PLAN ............................................................................................................ XI
INTRODUCTION ...............................................................................................1
1. Préambule et cadre légal .............................................................................. 1
2. Les apports de la lettre de liaison ................................................................. 2
3. Constat : Déficit de communication entre médecine de ville et Hôpital ......... 4
3.1. Absence de sentiment de collaboration ..............................................................4
3.2. Délai de transmission de l'information ...............................................................4
4. Quel objectif ? La continuité des soins : définition et éléments importants .... 5
4.1. Définition .......................................................................................................5
4.2. Eviter les ré-hospitalisations .............................................................................6
4.3. Iatrogénie médicamenteuse .............................................................................7
5. La place du dossier médical partagé ............................................................. 8

MÉTHODES .................................................................................................... 10
1. Description de l'étude ................................................................................. 10
2. Critères d'inclusion .................................................................................... 10
3. Critères d'exclusion ................................................................................... 10
4. Lieu ............................................................................................................ 11
5. Choix de la taille de l'échantillon ................................................................. 11
6. Recueil des données .................................................................................. 12
7. Objectif de l'étude ...................................................................................... 13
8. Analyse des données .................................................................................. 13

RÉSULTATS.................................................................................................... 15
1. L'échantillon étudié ................................................................................... 15
1.1. Nombre de questionnaires envoyés, taille de l’échantillon ................................... 15
1.2. Répartition géographique des médecins traitants concernés ............................... 16
1.3. Répartition homme / femme .......................................................................... 17
1.4. Taux de réponse au questionnaire ................................................................... 18
1.5. Délai de réponse au questionnaire ................................................................... 20
2. Partie 1 du questionnaire portant sur le contenu du CRH ........................... 21
3. Partie 2 du questionnaire : questions à choix simple .................................. 25
4. Partie 3 du questionnaire : remarques libres ............................................... 34

DISCUSSION ................................................................................................ 40
1. Contexte actuel et intérêt de l'étude ........................................................... 40
2. Points forts et limites de l'étude ................................................................ 41

59
3. Principaux résultats ................................................................................... 42
4. Analyse des remarques libres .................................................................... 46
5. Conclusion et perspectives .......................................................................... 48

BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................ 50
LISTE DES FIGURES ....................................................................................... 56
LISTE DES TABLEAUX .................................................................................... 58
TABLE DES MATIERES .................................................................................... 59
ANNEXES ......................................................................................................... I
RESUME .......................................................................................................... V

60
ANNEXES

Annexe I : Courrier explicatif de l’étude, à destination des médecins traitants.

Le Mans, le 01/02/2017

Bonjour Docteur,

Je suis Maxime GUILLET, actuellement interne en Médecine Générale. Ayant effectué

un semestre au sein du service de médecine polyvalente de l’hôpital du Mans, je sollicite votre

avis pour mon travail de thèse. Mon sujet porte sur l’importance de la communication entre

les médecins hospitaliers et les médecins de ville dans le cadre de la continuité des soins.

Un(e) de vos patient(e)s :

Mr / Mme … a été hospitalisé(e) dans le service de médecine polyvalente U63 de l’hôpital

au décours des mois de mars et/ou avril 2017.

Je vous fais donc parvenir un questionnaire portant sur le document de sortie d’hospitalisation

que vous avez reçu.

Le document de sortie d’hospitalisation apparait comme un élément essentiel dans le cadre de

l’échange d’informations entre professionnels de santé. L’objectif de mon travail est de

savoir si ces documents de sortie d’hospitalisation correspondent à vos attentes.

Le Dr Fabienne CLOSS-PROPHETTE est ma directrice de thèse.

I
Ainsi, ce travail de thèse permettra de mieux définir les éléments qui apparaissent importants

et qui devraient figurer selon vous dans ces courriers de sortie. Je vous demande donc votre

opinion au sujet du document de sortie d’hospitalisation que vous avez reçu pour votre

patient(e).

Je vous serais reconnaissant de me faire parvenir vos réponses au questionnaire ci-joint, par

le biais de l’enveloppe pré-timbrée prévue à cet effet.

Les données de l’enquête ainsi obtenues, seront prises en compte de manière anonyme dans

un objectif d’optimisation de la continuité des soins et de la qualité des documents de sortie

d’hospitalisation.

Je vous ferais parvenir une synthèse de ces résultats si vous le souhaitez.

Je vous remercie sincèrement du temps que vous m’accorderez pour la réalisation de mon

travail.

Très cordialement,

Maxime GUILLET, Pour le Dr Fabienne CLOSS-PROPHETTE

Interne en Médecine Générale

II
Annexe II : Questionnaire : Critères de qualité du document de sortie d’hospitalisation

Questionnaire : Critères de qualité du document de

sortie d’hospitalisation
Docteur …
Patient(s) concerné(s) : …

Réalisé le :
Cachet :

1. Contenu du document de sortie d’hospitalisation :

Notez de 1 à 5 chacun des critères ci-dessous par ordre d’importance (1 : pas important ; 5 : très important).
1 seul choix possible par critère.

1 2 3 4 5
Motif d’hospitalisation
Patient porteur/contact de BMR ou BHRe
Transfusion réalisée dans le service
Pathologies prises en charges durant le séjour
Actes techniques réalisés
Examens complémentaires réalisés
Antécédents médicaux et chirurgicaux
Mode de vie
Traitement habituel (avant l’hospitalisation)
Traitement médicamenteux à la sortie
Justification des modifications thérapeutiques
RDV médicaux prévus
Examens complémentaires à faire
Soins infirmiers à la sortie
Soins de rééducation à la sortie
Examens dont les résultats en attente
Plan d’aide à domicile mis en place
Demande d’ALD réalisée
Histoire de la maladie
Examen clinique complet
Evolution dans le service
Mode d’admission dans le service (Urgences, entrée directe, transfert…)
Mode de sortie du service (Domicile, entrée en institution, SSR…)
Conclusion sous forme de synthèse avec diagnostic de sortie
Personne de confiance / Directives anticipées
Informations données au patient et à son entourage
Poids de référence
Perte de poids dans le service
Taille du patient
2. Questions annexes à choix unique:
Choisissez parmi ces propositions 1 seule réponse

1. Avez-vous revu votre patient après sa sortie du service de Médecine Polyvalente AVANT de recevoir le
document de sortie d’hospitalisation ?
 OUI NON

2. Quel est selon vous, le délai maximum après la sortie d’hospitalisation du patient sous lequel vous
devriez recevoir le document de sortie d’hospitalisation ?
 Moins de 3 jours  Moins de 8 jours  Moins de 14 jours

3. Etes-vous globalement satisfait des délais de réception des documents de sortie d’hospitalisation ?
 OUI  NON

4. Concernant la transmission du document de sortie d’hospitalisation, quel est selon-vous le mode le plus
adapté ?
 Voie Postale  FAX  Courrier électronique

5. Quelle-est selon vous la longueur maximale d’un document de sortie d’hospitalisation ?

 1 page  1 page recto-verso  Pas d’importance

6. Concernant la mise en page du document de sortie d’hospitalisation, préférez-vous :

 Un mode narratif  Un mode structuré

7. Est-il important selon vous de faire ressortir les éléments importants du document de sortie
d’hospitalisation ? (Exemple : utilisation d’une police en GRAS ou taille plus importante)
 OUI  NON

8. Avez-vous déjà été confronté à la situation suivante : Votre patient décède au décours de son
hospitalisation, vous apprenez son décès par ses proches AVANT d’avoir reçu un document de sortie
d’hospitalisation ?
 OUI  NON
Si oui, seriez-vous favorable à un autre mode de communication plus rapide que le document de sortie
d’hospitalisation afin de recevoir cette information plus rapidement ? (Exemple : appel téléphonique,
courrier électronique automatique…)
 OUI  NON

3. Commentaires libres :
Exemple : Suggestions autour du document de sortie d’hospitalisation ; sur la communication entre
médecins hospitaliers et médecins de ville… (Vous pouvez également me communiquer votre adresse mail
afin de recevoir une synthèse des résultats.)
 GUILLET Maxime
Document de sortie d’hospitalisation en médecine polyvalente :
Les attentes des médecins généralistes

Introduction : Le document de sortie d’hospitalisation constitue la synthèse du séjour hospitalier et est le vecteur
RÉSUMÉ

de la continuité des soins à un moment clé : la sortie du patient et son retour à domicile. L’objectif principal de
cette étude est de définir les attentes de médecins généralistes au sujet des documents de sortie d’hospitalisation,
et de déterminer quels sont les critères les plus pertinents au regard de la continuité des soins.

Matériels et Méthodes : Etude quantitative sur données qualitatives, monocentrique. Les médecins généralistes
traitants déclarés des patients sortis d’hospitalisation en Mars et en Avril 2017 dans le service « Unité 63 » de
médecine polyvalente du Centre Hospitalier du Mans, ont été contacté par le biais d’un questionnaire en 3 parties.

Résultats : 132 médecins généralistes étaient interrogés par le questionnaire. Le taux de réponse était de 47.7%
(63 réponses). 10 critères de contenu apparaissaient comme les plus importants selon les médecins généralistes :
Traitement médicamenteux à la sortie, Conclusion sous forme de synthèse avec diagnostic de sortie, Motif
d’hospitalisation, Pathologies prises en charge durant le séjour, Justification des modifications thérapeutiques, RDV
médicaux prévus, Examens complémentaires réalisés, Examens complémentaires à faire, Actes techniques
réalisés, Examens dont les résultats sont en attente.
Les médecins interrogés rapportaient que les délais de réception étaient trop longs et que la messagerie
électronique est à privilégier. Ils soulevaient qu’ils n’étaient pas suffisamment informés si leur patient décédait à
l’hôpital.

Conclusion : Les attentes des médecins généralistes en termes de contenu du document de sortie d’hospitalisation
sont en accord avec les recommandations actuelles. La substitution du Compte Rendu d’Hospitalisation par la Lettre
de Liaison et son cadre légal devrait permettre de répondre à de nombreuses attentes des médecins généralistes
sur la transmission de l’information médicale pour la continuité des soins.

Mots-clés : Compte Rendu d’Hospitalisation, Lettre de liaison, continuité des soins, transmission de
l’information médicale.

Multi-disciplinary Departement of Medecine’s Discharge summary : General

practitioners expectations
ABSTRACT

Introduction: The discharge summary is a synthesis of the patient’s hospitalization and the vector of continuity
of care at a crucial moment: the patient's exit and his return home. The primary study objectives is to define the
GPs expectations about discharge summaries and to determine which criteria are most relevant according to
continuity of care.

Materials and Methods: Quantitative study on qualitative data, monocentric. GPs of patients discharged from
hospital in March and April 2017 in department "Unit 63" of multi-disciplinary medicine at the Le Mans Hospital
Center were contacted via a 3-part survey.

Results: 132 GPs where interviewed using the survey. The response rate was 47.7% (63 responses). 10 content
criterias appeared as the most important according to the general practitioners: Drug treatment at the exit,
Conclusion in the form of synthesis with diagnosis of, Reason of hospitalization, Pathologies taken care of during
the stay, Justification of the therapeutic modifications, Medical appointment planned, Complementary examinations
carried out, Complementary examinations to be carried out, Medical of surgical act, Examinations whose results
are pending. Physicians surveyed reported that reception times were too long and that e-mail is preferred. They
argued that they were not sufficiently informed if their patient died at the hospital.

Conclusion: General Practitioners expectations about content of discharge are in line with current
recommendations. The substitution of the Hospitalization Report by the Letter of Liaison and its legal framework
should make it possible to meet many expectations of general practitioners on the transmission of medical
information for continuity of care.

Keywords: Discharge summary, continuity of care, transmission of medical information.