L’appareillage dentaire : prothèse adjointe ou prothèse amovible
La prothèse amovible permet de remplacer à la fois les dents manquantes et la
gencive.
Deux possibilités :
Il reste des dents, c’est la prothèse adjointe partielle.
Il ne reste rien, c’est la prothèse complète.
La prothèse adjointe partielle est une prothèse qui remplace une ou plusieurs
dents de la mâchoire.
La prothèse complète ou totale est une base en résine portant des dents
préfabriquées et appliquées directement sur les gencives. Ces dents peuvent
être en résine renforcée ou en porcelaine.
La prothèse dentaire amovible partielle ou totale :
Cet appareillage est pris en charge par la CNAM selon les taux légaux en vigueur
(voir tableau ci-dessous) et dans la limite du plafond annuel, par contre les
prothèses dentaires conjointes (fixes) sont hors régime de base, c’est-à-dire
elles ne seront pas prises en charge par la CNAM.
Quelles sont les bénéficiaires de cette prestation :
Bénéficie de cette prestation l’assuré social qui a choisi le système de
remboursement ou la filière privée (médecin de famille) seulement.
Pour bénéficier de cette prestation, il n’est pas demandé d’être atteint d’une
maladie chronique ou soins lourds.
La prothèse dentaire amovible partielle ou totale est prise en charge en dehors
du plafond annuel s’il s’avère qu’elle est en rapport avec le diabète (APCI 001).
Dans cette condition, le montant de cet appareillage est pris en charge au taux
de 100%, calculé sur la base de la tarification conventionnelle en vigueur.
Cette prestation est prise en charge aussi selon le mode du système de
remboursement et ce par le dépôt d’un bulletin de soins dûment rempli et signé
conjointement par l’assuré social et le médecin traitant accompagné de
l’original de l’accord préalable.
Bien que le régime de base stipule le principe de l’accord préalable pour toute
prothèse dentaire ; sur le plan pratique, l’accord préalable n’est exigé que si la
demande est faite dans le cadre de l’APCI 001 (Diabète insulinodépendant ou
non insulinodépendant).
Le médecin traitant doit indiquer le code et la cotation de l’appareillage et de
signer et d’apposer son cachet sur la demande de prise en charge (AP3) après
avoir précisé si l’ayant droit bénéficie d’une APCI (001) ou non.
Le tableau suivant mentionne les cotations et les délais de renouvellement de
cet appareillage :
Etude Délais
Libellé Désignations Cotation du renouvel
dossier lement
Prothèse dentaire adjointe de 1 à 3
Absence de 1 à3 dents D60 NIR 5 ans
dents
Prothèse dentaire adjointe de 4 à 7 D5 (par dent
Absence de 4 à 7 dents NIR 5 ans
dents (par dent supplémentaire) supplémentaire)
Prothèse dentaire adjointe de 8
Absence de 8 dents D100 NIR 5 ans
dents
Prothèse dentaire adjointe de 9 à Absence de 9 à 11 dents
D5 (par dent
11 dents (par dent NIR 5 ans
supplémentaire)
supplémentaire)
Prothèse dentaire adjointe de 12 à Absence de 12 à 14
D150 NIR 5 ans
14 dents dents
Prothèse dentaire adjointe totale Absence de toutes les
D300 NIR 5 ans
supérieure et inférieure dents
Dent prothétique contreplaquée Perte d'une dent
sur plaque base en matière naturelle et nécessitée A la
plastique, supplément de D15 NIR demande
remplacement par dent
en résine
Plaque base métallique coulée Support parodontal et
(dite stellite ou châssis métallique), alvéolodentaire très D100 NIR 5 ans
supplément favorable
Perte d'une dent
Dent prothétique contreplaquée naturelle en existence A la
ou massive soudée sur plaque base d'une plaque base D20 NIR demande
métallique, supplément métallique
A la
Réparation de fracture sur la Fracture de plaque base
D15 NIR demande
plaque base en matière plastique en matière plastique
Dents ou crochets ajoutés ou Fracture ou l'ajout d'une A la
remplacés sur appareil en matière dent ou d'un crochet sur D15 NIR demande
plastique, premier élément plaque en résine
Dents ou crochets ajoutés ou Ajout de dent ou crochet
A la
remplacés sur appareil en matière sur plaque en résine, D5 (par élément
NIR demande
plastique, élément suivant sur autre que le premier ajouté)
l'appareil élément
(Suite et fin du tableau précédent)
Délais
Etude du
Libellé Désignations Cotation renouvelle
dossier
ment
Dents ou crochets soudés
Fracture ou l'ajout d'une dent
ajoutés ou remplacés sur un A la
ou d'un crochet sur plaque D20 NIR
appareil métallique, par demande
métallique
élément
Réparation de fracture de la
plaque base métallique, non
Fracture de la plaque base A la
compris, s'il y a lieu le D20 NIR
métallique demande
remontage des dents sur
matière plastique
Dents ou crochets remontés
Plaque base métallique
sur matière plastique, après
réparée sur laquelle on va A la
réparation de la plaque D5 NIR
ajouter un crochet ou une demande
base métallique par
dent
élément
Plaque base en résine 6 mois
REBASAGE D25 NIR
nécessitant un ajustement minimum
Attachement d'une prothèse
Attachement pour prothèse Quatre (4)
amovible à une prothèse D140 NIR
(par élément) ans
fixée
Fracture ou descellement A la
Remplacement de facette D15 NIR
d’une facette demande
Les dossiers de cet appareillage sont déposés aux centres régionaux ou locaux
(CR/CL) de la CNAM, puis ils seront transmis à la commission médicale inter-
régionale pour étude (NIR).
