Institut des hautes études paramédicales et sociales de Casablanca

Mémoire de fin d’études pour l’obtention du diplôme d’orthophonie

L’impact de la rééducation orthophonique des fonctions

exécutives du langage oral chez les patients aphasiques
de Broca
Soutenu par : BOUHOUTE Zainab

Session de septembre

Jury :

Président : Monsieur DARRAJ Ibrahim, psychomotricien

Membre du jury : Madame MOUTTAKI Yassmine, Orthophoniste

Rapporteur 1 : Madame WARD Sophia, Orthophoniste

Rapporteur 2 : Monsieur AZDAD Abdelhak, Neuropsychologue

Cohorte 2019/2022

N°1920C09/orthophonie
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Remerciements

Je tiens vraiment à remercier Ward Sofia pour avoir accepté de m’encadrer dans ce projet de
fin d’étude. Je la remercie pour son soutien et ses encouragements tout au long de ce travail.

Je souhaite également remercier Monsieur Azdad Abdelhak pour avoir aussi accepté de
m’encadrer dans ce travail et m’avoir bien conseillé et guidé.

Je remercie le centre NOUR pour avoir accepté de m’accueillir au sein de leur établissement
pour pouvoir aboutir à mes recherches.

Merci à tous mes enseignants de m’avoir guidé et pour m’avoir transmis leur savoir et leur
passion tout au long de ces trois années.

J’adresse des remerciements particuliers à Mr.X et Mr.Y, qui ont accepté de participer à cette
étude grâce à eux mon travail a vu le jour.

Je remercie ainsi toute l’équipe de mon établissement IHEPS qui ont fait tous ce qu’ils
peuvent pour nous accompagner tout au long de notre cursus scolaire.

Je remercie également les jurys d’avoir accepté de me soutenir.

Je remercie ma famille pour leur soutien. Merci d’avoir cru en moi.

Enfin, merci à mes camarades d’avoir pu nous donner une motivation mutuelle.
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Table des matières

1 Introduction ......................................................................................................................... 1

2 Recension des écrits ............................................................................................................ 3

2.1 L’aphasie ..................................................................................................................... 3

2.1.1 Définition de l’aphasie ......................................................................................... 3

2.1.2 Etiologie de l’aphasie ........................................................................................... 3

2.1.3 Les types d’aphasie .............................................................................................. 3

2.1.3.1 Aphasie de Broca : ............................................................................................ 3

2.1.3.2 L’aphasie de Wernicke : ................................................................................... 4

2.2 Les fonctions exécutives .............................................................................................. 5

2.2.1 Les défaillances des fonctions exécutives : .......................................................... 7

2.3 Rééducation des fonctions exécutives : ..................................................................... 10

2.3.1 Deux approches théoriques : .............................................................................. 10

2.4 Les stratégies de rééducation : ................................................................................... 10

2.5 Lien entre les fonctions exécutives et le langage oral : ............................................. 12

2.5.1 Le langage oral : ................................................................................................. 12

2.5.2 Le système lexical : ............................................................................................ 12

2.5.3 La production orale : .......................................................................................... 13

2.5.4 Production syntaxique : ...................................................................................... 14

2.5.5 La compréhension orale, lexicale et syntaxique :............................................... 14

3 Matériels et méthodes ....................................................................................................... 19

3.1 Objectifs de l’étude .................................................................................................... 19

3.2 Type d’étude .............................................................................................................. 19

3.3 Milieu d’étude............................................................................................................ 19

3.4 Population de l’étude ................................................................................................. 19

3.5 Choix des patients :.................................................................................................... 19

3.5.1 Critères d’inclusion : .......................................................................................... 19

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3.5.2 Critères d’exclusion............................................................................................ 20

3.6 Période d’étude .......................................................................................................... 20

3.7 Taille de l’échantillon ................................................................................................ 20

3.8 Evaluation des fonctions exécutives .......................................................................... 20

3.8.1 Evaluation des processus d’inhibition ................................................................ 20

3.8.2 Evaluation des processus attentionnels .............................................................. 23

3.8.3 Evaluation du langage oral : ............................................................................... 24

3.8.3.1 Evaluation du versant expressif ...................................................................... 24

3.8.3.2 Evaluation du versant réceptif ........................................................................ 25

3.9 Programme de rééducation ........................................................................................ 26

4 Résultats ............................................................................................................................ 36

4.1 Performances des patients aux bilans initiaux et bilans finaux ................................. 37

4.1.1 Cas 1 : Mr X ....................................................................................................... 37

4.1.1.1 Evolution des performances exécutives de Mr X ........................................... 37

4.1.1.2 Evolution des performances langagières de Mr. X ......................................... 39

4.1.2 Cas 2 : Mr Y ....................................................................................................... 40

4.1.2.1 Evolution des performances exécutives de Mr Y ........................................... 40

4.1.2.2 Evolutions des performances langagières de Mr Y ........................................ 42

5 Discussion des résultats .................................................................................................... 45

5.1 Analyse des résultats ................................................................................................. 45

5.2 Effets de la thérapie sur le langage oral ..................................................................... 46

5.3 Synthèse de l’analyse des résultats ............................................................................ 47

5.4 Comparaison des résultats avec la littérature ............................................................ 47

5.5 Réflexions méthodologiques ..................................................................................... 50

5.6 Difficultés inhérentes aux tests exécutifs .................................................................. 50

5.7 Difficultés dans le choix des tests.............................................................................. 51

5.8 Une évaluation à compléter ....................................................................................... 52

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5.9 Intérêts et limites de l’étude....................................................................................... 53

5.10 Réflexions sur notre protocole de rééducation .......................................................... 55

5.11 Réflexion sur notre échantillon.................................................................................. 57

5.12 Perspectives de notre étude........................................................................................ 58

6 Conclusion ........................................................................................................................ 59

7 Bibliographie..................................................................................................................... 60

Tables des illustrations :

Tableau 1 evolution de Mr X ................................................................................................................. 37

Tableau 2 evolution des performances de Mr X ................................................................................... 39
Tableau 3 évolution de Mr Y ................................................................................................................. 41
Tableau 4 evolution des performances de Mr Y ................................................................................... 42
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1 Introduction

L’orthophonie est une profession de santé qui relève de la famille des métiers du soin. C’est la
rééducation qui constitue un traitement des anomalies de nature pathologiques, de la voix, de
la parole et du langage oral et/ou écrit, hors la présence du médecin. La rééducation
orthophonique est la méthode de traitement par laquelle l’orthophoniste prend en charge les
pathologies de leurs patients. La rééducation orthophonique ne peut être mise en place
qu’après un bilan orthophonique destiné à préciser le trouble à traiter.

Le langage expressif ou oral est une faculté d’expression que possède l’homme pour
communiquer sa pensée, ses besoins et ses ressenti au moyen d’un système de signes vocaux.
C’est une manière de parler propre à un groupe social ou professionnel, à une discipline, à un
domaine d’activité.

Les troubles du langage regroupent tous les troubles pouvant altérer la capacité d’une
personne à parler mais aussi à communiquer. Ils peuvent être d’origine psychique ou physique
(neurologique, psychologique, etc.), concerner l’élocution, mais aussi la sémantique
(difficulté à se souvenir du bon mot, de la signification des mots, …). L’un des troubles les
plus fréquents chez les adultes est l’aphasie qui vient suite à une atteinte vasculaire cérébrale
dans la majorité des cas. Elle se caractérise par une perte partielle ou complète de la capacité à
s’exprimer ou comprendre le langage écrit et parlé. Elle provient de la lésion des aires du
cerveau qui contrôlent le langage.

Penser, réfléchir, s’organiser, s’amuser ou apprendre est fondamental dans la vie d’une
personne qui aspire au bonheur et au succès. Les fonctions cognitives nous permettent de
relever un défi, de résoudre un problème ou de faire face à notre environnement en
changement constant. Leurs dysfonctions entraînent généralement un manque d’adaptation à
la situation et l’échec de l’exécution nécessaire pour atteindre notre but. Elles peuvent avoir
de nombreuses causes et être observées à tous les âges de la vie.

L’aphasie est un trouble du langage acquis caractérisé par des troubles de la compréhension
et/ou de la production de message verbaux et déterminé par une atteinte cérébrale locale ou
diffuse. On a deux grandes familles des aphasies : les aphasies non fluentes sont caractérisées
par un langage réduit quantitativement (diminution du débit de parole et du nombre de mots
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utilisés) et qualitativement (simplification ou omission de la syntaxe). La compréhension est

rarement, ou peu, atteinte. Et les aphasies fluentes sont caractérisées par un langage réduit
principalement au niveau qualitatif. Le débit est généralement préservé, voire même accéléré
et les troubles au niveau de la compréhension sont généralement plus importants.

Les troubles des fonctions exécutives sont fréquents dans les suites des AVC, concernant plus
d’un tiers des sujets. Les fonctions exécutives sont des processus cognitifs complexes dont
l’évaluation et la rééducation au moyen des outils neuropsychologiques traditionnels sont peu
sensibles et peu spécifiques avec une validité écologique médiocre. Leur application est
encore compliquée par les déficits associés portant sur la communication, les praxies, la
représentation et l’utilisation de l’espace.

Maintenant que nous avons vu que les fonctions exécutives participaient largement aux
processus langagiers, nous allons tenter de vérifier si une stimulation répétée des fonctions
exécutives déficitaires peut avoir un impact sur le langage oral chez le sujet aphasique. Quel
serait l’impact de la rééducation orthophonique des fonctions exécutives chez les aphasiques
de Broca ?
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2 Recension des écrits

2.1 L’aphasie
2.1.1 Définition de l’aphasie
Parmi les nombreuses définitions de l’aphasie, nous retiendrons celle de AR Damasio qui
regroupe les caractéristiques différentielles les plus importantes. L’aphasie représente « la
perturbation de la compréhension et de la formulation des messages verbaux qui résulte
d’une affection nouvellement acquise du système nerveux central ». Chacun des termes de
cette définition permet de différencier l’aphasie d’autres pathologies et déviations
linguistiques : nouvellement acquise versus troubles du langage congénitaux ou du
développement ; du système nerveux central versus utilisation déviante du langage en rapport
avec un usage social particulier ou une affection psychogène ; messages verbaux versus
trouble de la communication gestuelle ou émotionnelle ; compréhension des messages
verbaux versus troubles perceptifs auditifs (surdité) ou visuels (cécité) ; formulation des
messages verbaux versus troubles de la phonation ou de l’articulation.

2.1.2 Etiologie de l’aphasie

Il existe plusieurs causes de l’aphasie, les plus répondues sont les accidents vasculaires
cérébraux (AVC) qui représentent la cause la plus importante de l’aphasie. Puis les
traumatismes crâniens, les tumeurs cérébrales, les maladies neurodégénératives et certaines
infections. Nous présenterons ici uniquement les causes vasculaires et traumatiques.

L’aphasie vasculaire : l’AVC consiste en l’obstruction (l’ischémie) ou la rupture

(l’hémorragie) d’une artère engendrant l’arrêt ou la diminution de la circulation sanguine dans
une zone du cerveau, causant des lésions cérébrales plus ou moins importantes. L’AVC est
considérée comme la première cause de handicap acquis chez l’adulte dans les pays
occidentaux. Un tiers des patients ayant fait un AVC ischémique est aphasique (Peskine et
Pradat-Diehl, 2007)

L’aphasie traumatique : le traumatisme crânien est un choc important reçu à la tête qui
peut générer différents types de blessures plus ou moins graves. L’aphasie post-traumatique
est assez rare (Peskine et Pradat-Diehl, 2007).

2.1.3 Les types d’aphasie

2.1.3.1 Aphasie de Broca :
C’est une atteinte cérébrale de la partie postérieure de la troisième circonvolution frontale
gauche (appelée aussi, aire de Broca) ou au niveau du pied de la frontale ascendante
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Elle fait partie des aphasies non fluentes. Dans chaque aphasie de Broca, on retrouve des
signes communs, à des degrés de gravité différents selon chaque patient.

o Perturbations du langage oral en cas d’aphasie de Broca :

Elle se caractérise par une expression verbale non fluide et diminuée, pouvant passer par une
période de mutisme, des efforts pour parler, émettre des phrases réduites, une altération de la
prosodie et une suppression de liens grammaticaux (agrammatisme). La capacité de répétition
est altérée, ainsi que l’évocation de noms d’objets ou de figures (anomie). La compréhension
du langage parlé est toujours meilleure que la production, pouvant présenter quelques
difficultés pour comprendre les relations syntaxiques plus élaborées. Par exemple, le patient
peut dire certains mots et comprend la majorité des choses qui lui sont dites. Il présente aussi
des difficultés à réaliser des praxies (mouvements) de la bouche et du visage, on parle
d’apraxie bucco-faciale.

2.1.3.2 L’aphasie de Wernicke :

Elle est aussi appelée l’aphasie réceptive ou sensorielle, est un trouble du langage et de la
compréhension dû à une lésion d’une région postérieure du cerveau, plus précisément le gyrus
temporal supérieur postérieur dans l’hémisphère dominant connu sous le nom de l’aire de
Wernicke.

o Perturbation du langage oral en cas d’aphasie de Wernicke :

En langage spontané, la prosodie est conservée et la syntaxe (ordre des mots dans la phrase)
est souvent bonne, mais le langage du patient est perturbé car le débit de parole peut être très
important voire incanalisable. Le patient n’est pas toujours compréhensible lorsqu’il
s’exprime car il peut y avoir des transformations de certains mots et/ou un jargon. La surdité
verbale est un trouble fréquent chez les aphasies de Wernicke. Le patient n’a pas de réelle
surdité, bien qu’il se comporte comme un malentendant, il entend normalement mais il
n’arrive plus à reconnaître et analyser les mots. La parole est alors perçue comme un
bourdonnement ou une langue étrangère. Ce trouble entraîne : de grosses difficultés de
compréhension orale, une répétition des syllabes ou des mots impossible, l’impossibilité
d’écrire une dictée de mots car les sons ne sont pas reconnus, le patient à beaucoup chercher
ses mots (manque de mot).
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2.2 Les fonctions exécutives

Les patients aphasiques présentent très fréquemment des troubles associés à leur aphasie. Ils
peuvent en effet présenter des troubles moteurs, visuels ou encore praxiques. Les atteintes
cognitives sont à côté des séquelles motrices un facteur majeur de la dépendance des
survivants à un AVC. Si la négligence visuo-spatiale, l’aphasie ou l’apraxie sont des
conséquences bien identifiées des accidents vasculaires cérébraux, d’autres troubles cognitifs
traduisant les répercussions sur les fonctions distribuées sont moins souvent évoqués alors
qu’ils sont fréquents et invalidants : troubles attentionnels, difficultés exécutives et
mnésiques.

Le concept des fonctions exécutives est complexe à définir puisqu’il ne cesse d’évoluer suite
aux nombreuses études s’intéressant à ce domaine. Selon Meulemans, les fonctions exécutives
sont des fonctions de haut niveau qui sont activées lorsque nous sommes confrontés à une
situation nouvelle pour laquelle nous n’avons pas mis en place de schémas d’action. Le
principal objectif des fonctions exécutives est donc de garantir l’adaptation du sujet à des
situations nouvelles et complexes auxquelles il n’a jamais été confronté en contre-carrant les
réponses inadéquates. Le fonctionnement exécutif viendrait donc s’opposer au
fonctionnement routinier qui ne requiert que très peu d’attention.

Nous allons citer et définir les fonctions exécutives et leur impact sur les personnes
aphasiques :

- La mémoire de travail : correspond à un ensemble d’opérations mentales permettant le

maintien temporaire, la manipulation et l’utilisation de représentations internes
d’informations. Un déficit au niveau de la mémoire de travail peut entraîner des difficultés à
suivre le fil d’une conversation, en ce sens que la personne ne peut associer de nouveaux
énoncés à d’autres, produits précédemment.
 L’intégrité de la mémoire de travail joue un rôle conséquent dans le bon
fonctionnement des fonctions exécutives et donc, en admettant que celles-ci ont un impact sur
le langage chez les personnes aphasiques, nous pouvons penser que l’intégralité de cette
fonction cognitive joue un rôle dans la qualité de leurs capacités langagières.
- Inhibition : est un mécanisme permettant de supprimer des représentations ou des
processus préalablement activés. On peut distinguer trois fonctions d’inhibition : 1. Empêcher
l’accès d’informations non pertinentes, 2. Empêcher la réalisation d’une réponse
prédominante, 3. Empêcher l’accès d’informations devenues non pertinentes.
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 Les persévérations verbales – principalement retrouvées dans les aphasies

transcorticales motrices et sensorielles ainsi que dans les aphasies de Wernicke1 – pourraient
être directement causées par des troubles de l’inhibition.
- Planification : permet d’agencer et d’ordonnancer dans le temps les différentes étapes
nécessaires à la mise en place de stratégies. La planification interviendrait, au niveau du
langage, dans la gestion d’un sujet de conversation mais également dans la construction
syntaxique.
 Un déficit au niveau de la planification chez le sujet aphasique contribuerait au déficit
langagier. Cependant, l’inverse pourrait également être envisagé : un déficit au niveau du
langage interne pourrait réduire l’habileté à planifier ou à créer des marqueurs pour des
actions futures.
- Flexibilité : il existe deux types de flexibilités. 1. La flexibilité réactive : il s’agit de la
capacité à déplacer volontairement le foyer attentionnel d’une catégorie de stimuli à une autre,
ou d’un processus cognitif à un autre. 2. La flexibilité spontanée : il s’agit de la capacité à
produire un flux d’idées ou de réponses suite à une question simple. La flexibilité mentale est
requise lorsqu’il est nécessaire de changer de modalité (par exemple ; geste, écrit) pour se
faire comprendre lorsque la communication verbale échoue.
 Les personnes aphasiques seraient en difficulté, voire incapacité, face à cette nécessité
de changement de modalité. La difficulté la plus marquante se rapporte à la persévération.
- Attentions : a. l’alerte : correspond à l’état général d’éveil du système nerveux central.
Il s’agit de la capacité à traiter des informations et à répondre aux stimulations de
l’environnement. On distingue deux types d’alertes. 1. L’alerte tonique : il s’agit de la
fluctuation du niveau d’éveil en cours de journée. 2. L’alerte phasique : il s’agit de la
modification soudaine et transitoire du niveau d’éveil suite à la présentation d’un stimulus ; b.
l’attention soutenue : il s’agit des processus permettant le maintien attentionnel pendant une
longue période de temps ou sur une tâche lourde au niveau attentionnel. 1. Dans l’attention
soutenue, l’apparition des stimuli est fréquente. 2. Pour la vigilance, l’apparition des stimuli
est rare ; c. l’attention sélective : s’agit de « la capacité à répondre de manière sélective à une
seule source d’information visuelle ou auditive parmi d’autres, sans se laisser distraire par les
autres stimuli. Ce processus implique l’inhibition des réponses aux stimuli non pertinents lors
de la tâche en cours et est notamment nécessaire pour pouvoir suivre une conversation dans
un environnement bruyant. » ; d. l’attention divisée : s’agit de la capacité à répartir les
ressources attentionnelles entre plusieurs tâches ou sources d’informations.
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 Les déficits attentionnels entraineraient des troubles tels que la fatigabilité, qui
relèverait d’une perturbation de l’attention soutenue, ainsi que des difficultés à communiquer
au sein d’un groupe ou d’une atmosphère bruyante, cela relèverait alors d’une perturbation de
l’attention sélective. Il semblerait que les sujets aphasiques présentent davantage de difficultés
dans les doubles tâches. Cela serait dû à l’augmentation de la demande attentionnelle lors de
doubles tâches sur le système attentionnel, qui chez les sujets aphasiques serait d’une capacité
plus limitée. Une lésion à l’hémisphère gauche entrainerait un déficit plus important au niveau
de l’attention soutenue et divisée. Certains troubles, notamment au niveau du traitement
syntaxique, pourraient également être liés à une réduction des capacités attentionnelles.

2.2.1 Les défaillances des fonctions exécutives :

Les fonctions exécutives jouent un rôle majeur sur le versant expressif du langage :

Ye & Zhou (2009) ont montré que les fonctions exécutives étaient nécessaires lorsque le sujet
communiquait. En production, elles permettaient au lecteur de sélectionner le mot le plus
pertinent et d’inhiber ceux qui interfèrent. En réception, elles serviraient à sélectionner
l’interprétation la plus fiable lorsqu’une phrase ambiguë est produite. Finalement, les
fonctions exécutives sont utiles pour résoudre les conflits de représentations dans le traitement
du langage.

Dans la littérature actuelle, un nombre croissant d’études révèlent que l’aphasie est souvent
associée à des déficits cognitifs non-linguistiques, dont les troubles des fonctions exécutives
(Murray, 2017). De telles relations entre les capacités linguistiques et les capacités cognitives
(non-linguistiques) pourraient être expliquées par l’organisation cérébrale, puisque ces
capacités reposent sur des réseaux neuronaux qui se chevauchent et que les modélisations
actuelles reconnaissent l’existence de liens étroits entre ces processus (Cahana-Amitay &
Albert, 2015).

De nombreux auteurs mentionnent l’importance de l’inhibition pour la production langagière.

Pour les individus âgés l’anomie est une des principales plaintes cognitives. Une des
hypothèses attribuerait ces difficultés à un déficit d’inhibition : les candidats lexicaux non
pertinents ne seraient pas inhibés, ce qui entraverait la récupération du mot souhaité et donc la
production du nom d’un objet serait basée sur le principe d’activation et d’inhibition de
réseaux : il s’agirait d’une activation simultanée de réseaux parallèles et d’une inhibition des
réponses alternatives. Un dysfonctionnement de ce système pourrait être à l’origine de
substitution de mots (Humphreys et al., 1988). De même, l’hypothèse selon laquelle le déficit
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d’inhibition chez les personnes âgées entraînerait des paraphasies sémantiques et/ou
phonétiques lors d’une tâche de dénomination d’images (Ska & Goulet, 1989). Par ailleurs,
les patients aphasiques produisent assez souvent des persévérations qui seraient secondaires à
un défaut d’inhibition : les réponses seraient produites de manière répétitive sans être
inhibées. Le bilan des personnes aphasiques met souvent en exergue des stéréotypies et/ou des
écholalies qui peuvent aussi être dues à un déficit d’inhibition qui donnera la sélection
lexicale et la production orale par extension ralenties. D’ailleurs, l’inhibition permet de
réguler les activités, notamment langagières. Un trouble à ce niveau engendrerait donc une
hypoactivité verbale (réduction de la fluence) ou, au contraire, une hyperactivité verbale
(logorrhée).

La flexibilité mentale occupe une place essentielle dans la communication, et notamment lors
de l’expression orale. Le locuteur devrait, en premier temps, effectuer des manipulations
mentales pour élaborer son message, ce qui demande un certain niveau d’abstraction et donc
de flexibilité. Ensuite, il doit exprimer sa pensée à travers des mots. Afin de créer une phrase
syntaxiquement correcte, le sujet doit respecter les accords (selon le genre, le nombre et la
fonction), les conjugaisons, le temps d’énonciation et éventuellement le choix des pronoms
utilisés dans la phrase. Lors d’un échange, il est indispensable de s’adapter pour pouvoir
passer d’une idée à une autre (Smidts et al., 2004). L’ajustement à la situation de
communication passe également par les aspects pragmatiques, qui assurent l’adaptation au
contexte et à l’interlocuteur.

Pour une production orale efficace, des capacités de planification sont indispensables. Des
compétences de planification syntaxique sont essentielles pour produire une phrase correcte.
La planification intervient dans la sélection des mots et l’agencement syntaxique de ces
unités.

De plus, il existerait un lien étroit entre la mémoire de travail verbale et le langage. En 2010,
Majerus précise les effets langagiers impliqués lors d’une tâche de mémoire à court terme
verbale :

- Effet de lexicalité : les mots sont mieux rappelés que les non-mots
- Effet de fréquence phonotactique : les mots comportant des phonèmes souvent
associés sont mieux rappelés que ceux ayant des phonèmes rarement associés
- Effet de fréquence lexicale : les mots fréquents sont mieux rappelés que les mots rares
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- Effet de degré d’imagerie : les mots concrets sont mieux rappelés que les mots
abstraits (cela est en lien avec les traits sémantiques)
- Effet de similarité phonologique : les mots phonologiquement éloignés sont mieux
rappelés que les mots phonologiquement proches

Les fonctions exécutives citées précédemment occupent aussi une place centrale sur le versant
réceptif :

Tout d’abord, l’inhibition a un rôle crucial pour la compréhension du langage. L’inhibition

filtre les informations pour laisser entrer en MDT (mémoire de travail) uniquement les
informations pertinentes à la compréhension. Le traitement du signal acoustique est
séquentiel : les mots commençant par le phonème initial sont activés, puis les candidats
lexicaux disparaissent à mesure qu’ils ne sont plus en adéquation avec ce qui est entendu ; le
mot est reconnu lorsqu’il ne reste qu’un seul candidat. L’inhibition sert de sélection lexicale
puisqu’elle « bloque » les mots qui ne sont plus candidats au fur et à mesure de l’écoute.

Pour annihiler les ambiguïtés linguistiques, nous avons non seulement besoin d’inhibition
mais aussi de flexibilité mentale. La flexibilité permet d’accéder au sens figuré en se
détachant du sens propre. L’implication de cette fonction exécutive dans la compréhension de
l’ironie, des proverbes et des métaphores (Gil, 2014). Enfin, la flexibilité mentale permet de
gérer les changements de sujets lors d’une discussion (Martin & McDonald, 2003).

La compréhension requiert aussi des capacités de planification. Comme Gil (2018) l’a
mentionné dans son ouvrage, si ces capacités sont déficitaires, la structure logique le sera
également. La compréhension d’un récit serait liée aux compétences d’organisation
discursive. En 2014, il avait déjà mis en évidence la nécessité des capacités séquentielles pour
la compréhension des structures grammaticales complexes. Ce traitement séquentiel non-
verbal serait transposé au langage : il existerait donc un lien entre la planification et la syntaxe
(succession des unités de la phrase), comme sur le versant expressif.

Enfin, Vallat et al. (2005) ont proposé un protocole de rééducation de la mémoire de travail
verbale pour un patient présentant une aphasie de conduction. Un travail spécifique sue la
boucle phonologique et sur l’administrateur central a permis à ce patient d’améliorer ses
capacités de compréhension, notamment pour des énoncés complexes.
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2.3 Rééducation des fonctions exécutives :

La prise en charge des fonctions exécutives est essentielle quelle que soit la sévérité de
l’atteinte.

Nous vous présenterons ici différents types d’approches et de stratégies de rééducation.

2.3.1 Deux approches théoriques :

- L’approche analytique : est celle inaugurée par Luria, suivie par Dérouesné et
prolongée par Shallice et Burgess. Pour ces auteurs, l’existence d’un modèle théorique du
fonctionnement normal des fonctions exécutives va permettre l’identification des fonctions
déficitaires ainsi que la mise en place d’un programme de rééducation spécifique. Nous
pourrions reprocher à ce type d’approche de ne pas prendre en compte le patient dans sa
globalité.
- L’approche holistique : cette approche est caractérisée par une multiplicité des
interventions. L’objectif de cette approche n’est pas l’amélioration des processus cognitifs en
situations thérapeutiques mais en situations de vie quotidienne. Deux orientations sont alors
possibles : inclure des situations de vie quotidienne aux séances de rééducation ou déplacer le
contexte de rééducation au contexte environnemental afin de favoriser un transfert des acquis
en situations écologiques. Les répercussions psychologiques, sociales, économiques et
familiales sont également prises en compte.

Les stratégies de rééducation employées peuvent être communes aux deux approches.

2.4 Les stratégies de rééducation :

Sohlberg, Mateer et Struss ont proposé trois stratégies différentes pour la prise en charge des
fonctions exécutives.

- Restauration de la fonction déficitaire : cette démarche rééducative désigne les

stratégies d’intervention ayant pour objectif l’amélioration des fonctions déficitaires. Cette
stratégie consiste donc en la stimulation répétée des fonctions déficitaires en vue de les
améliorer. La réalisation répétée de tâches soigneusement hiérarchisées a pour objectif
l’amélioration d’une habileté mais également la restauration des fonctions défectueuses.
L’objectif de cette approche est donc un transfert des acquis sur des tâches plus ou moins
similaires ainsi que le maintien des acquis à distance de la prise en charge. Les approches
peuvent être focalisées sur une fonction perturbée, ou élargies à des outils plus proches de la
vie quotidienne : journaux, téléphone, documents administratifs, …. En 1975, Derouesné,
Seron, et Lhermitte sont les premiers en France à tenter ce type de stratégie pour améliorer les
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capacités de résolution de problèmes. Ils constatent alors une bonne utilisation des procédures
entrainées en situation connue, une utilisation possible des procédures avec l’aide verbale
d’une tierce personne en situation proche, et un échec d’application en situation nouvelle. En
1987, Ciceronne et Wood ont en effet constaté une généralisation des progrès à la vie
quotidienne chez un patient avec lequel ils avaient basé la rééducation sur des problèmes de
type Tour de Londres. En 1991, Von Cramon et al. ont également constaté un impact et une
généralisation aux actes de la vie quotidienne d’une rééducation basée sur la résolution de
problème.
- Entraînement d’habiletés spécifiques : cette prise en charge consiste à amener le
patient à utiliser des solutions nouvelles en s’appuyant sur des processus préservés. Elle peut
être de différents types :
o Apprentissage de séquences d’actions qui correspondent à des acticités à haute valeur
fonctionnelle. L’apprentissage se fera au moyen d’aides visuelles ou verbales, qui seront
progressivement estompées
o Développement des capacités nécessaires à l’utilisation d’un système de compensation
comme l’utilisation d’un carnet de mémoire
o Amélioration de certaines habiletés pragmatiques ou sociales perturbées (respect de
tours de parole, réduction de la désinhibition)
o Entraînement d’habiletés métacognitives (capacité à réfléchir sur ses propres pensées)
grâce à l’apprentissage de stratégies d’auto-contrôles ou d’auto-instructions)
- Substitution ou compensation par des aides externes : cette démarche rééducative est
basée sur l’intervention extérieure d’une tierce personne avec ou sans support matériel et sur
l’adaptation de l’environnement, afin de compenser les fonctions déficitaires. La tierce
personne et les supports matériels vont permettre une guidance extérieure qui va faciliter la
réalisation d’une tâche. Ce type de stratégie suppose au préalable une analyse fonctionnelle
afin de déterminer comment les fonctions déficitaires interfèrent avec la réalisation des
activités de la vie quotidienne et ainsi permettre de choisir des aides externes adéquates
(Sohlberg et al., 1993). L’objectif de ce type d’approche est d’assurer l’exécution de la tâche,
de réduire les interférences et de garantir une aide externe (Jokic et al., 1997, Van der Linden
et al., 2000, Austin et Allain, 2006).

L’élaboration d’un programme de rééducation des troubles exécutifs reste complexe

compte tenu de l’hétérogénéité de la sémiologie des déficits exécutifs. De plus, nous
avons vu que le transfert des acquis n’est pas systématique. S’il faut rester prudent quant
 12

aux attentes d’une telle prise en charge, il reste essentiel et nécessaire d’engager une prise
en charge structurée des fonctions déficitaires.

2.5 Lien entre les fonctions exécutives et le langage oral :

Dans cette dernière partie, nous nous intéresserons d’abord à différents modèles langagiers,
nous présenterons ensuite le rôle des fonctions exécutives dans le langage normal, puis nous
exposerons les manifestations phasiques qui pourraient être la conséquence d’un déficit
exécutif.

2.5.1 Le langage oral :

« Le langage est à la fois l’instrument privilégié de la communication interhumaine et le
véhicule privilégié de la pensée. Le langage s’exprime sous forme de langues, qui peuvent
être conçues comme des institutions sociales, bâties par les communautés humaines, et
constituées “d’un système structuré de signes exprimant des idées” et dont “la parole est la
mise en œuvre ». (Gil, 2010, Neuropsychologie, Page 21).
2.5.2 Le système lexical :
La production et la reconnaissance de mots isolés sont décrites par un modèle : le système
lexical. Son architecture fonctionnelle montre l’implication et le lien des différents
composants dans des tâches cognitives spécifiques. Le modèle en cascade de Caramazza et
Hillis est le modèle de traitement lexical le plus connu et le plus utilisé en psycholinguistique.
Il permet de mieux comprendre les différentes opérations mentales mises en jeu lors
d’activités linguistiques telles que la dénomination orale et écrite, la répétition, la lecture à
voix haute, ou encore la dictée de mots (Caramazza et Hillis, 1990 cités par Lambert, 2008).
Nous pourrions ainsi décrire le système lexical :
• Des représentations sémantiques, phonologiques et orthographiques sont stockées sous
forme de systèmes dans notre mémoire à long terme.
• Le système sémantique est l’élément essentiel du système lexical, il contient
l’ensemble des connaissances que nous avons du monde (Cordier et Gaonac’h, 2006
cités par Lambert,2008). Le système sémantique intervient dans les activités de
production et de compréhension langagières, mais également dans nos interprétations
des messages non verbaux.
• Le concept est une représentation mentale que nous pouvons décomposer en traits
renvoyant à des propriétés catégorielles, sensorielles, fonctionnelles. L’activation
conjointe des traits « végétal », « fruit », « rouge », « sucre », « rond », « pousse sur
un arbre », « se mange l’été » permettrait l’accès au concept « cerise ». L’accessibilité
 13

au réseau sémantique dépend de la fréquence d’exposition et d’activation du concept,

ainsi les concepts les moins familiers sont plus vulnérables en pathologie.
• Le lexique phonologique correspond à la forme phonologique des mots : il code
notamment les informations concernant le nombre de phonèmes, de syllabes et leur
identité dans les mots. Si le lexique phonologique de sortie est impliqué dans toutes
les tâches de production orale de mots, le lexique phonologique d’entrée intervient
dans les tâches d’identification de mots entendus.
• Le lexique orthographique correspond à la représentation orthographique spécifique à
chaque mot. Le lexique orthographique de sortie est impliqué dans l’expression écrite
alors que le lexique orthographique d’entrée intervient dans la reconnaissance des
mots en tâche de lecture.
• Les mécanismes de conversion permettent de transformer des informations acoustico-
phonologiques en informations phonologiques (en répétition), des informations
acoustico-phonologiques en informations graphèmes (en dictée) et des informations
graphémiques en informations phonologiques (en lecture).
• Les mémoires tampon (ou buffer) permettent le maintien à court terme des
informations phonologiques ou graphémiques
• D’autres composants plus périphériques sont également décrites : les mécanismes de
perception visuelle et auditive ainsi que les mécanismes de production orale et écrite.
2.5.3 La production orale :
• Production lexicale :
D’après le modèle de Camarazza et Hillis, pour dénommer une image, le sujet doit d’abord
procéder à une analyse visuelle de l’objet qui va lui permettre d’élaborer une représentation
de l’objet qu’il va ensuite comparer aux représentations stockées en mémoire à long terme
dans le système de reconnaissance des objets. Le sujet peut alors accéder au système
sémantique qui contient les différents traits sémantiques relatifs à l’objet reconnu. La
représentation phonologique adéquate est ensuite activée dans le lexique phonologique de
sortie. Cette représentation phonologique est maintenue temporairement dans le buffer
phonologique avant d’être articulée (Lambert, 2008).
 14

2.5.4 Production syntaxique :

L’élaboration d’une phrase implique la maîtrise de connaissances lexicales (forme, sens et
propriétés catégorielles des mots) et de connaissances morpho-syntaxiques (règles structurales
et morphologiques).
Les auteurs décrivent plusieurs étapes impliquées lors de l’élaboration d’une phrase :
Le locuteur doit dans un premier temps élaborer un message conceptuel. Il va ensuite
transformer son message conceptuel en message linguistique, c’est ce que nous appelons la
planification syntaxique. Cette étape s’effectue en deux sous-étapes : les processus
fonctionnels sélectionnent dans un premier temps les mots correspondant aux concepts du
message à traduire, récupèrent leurs propriétés syntaxiques et leur attribuent un rôle
grammatical (Sujet, Verbe, COD ...). Les processus positionnels vont ensuite définir une place
précise pour chacun des mots précédemment sélectionnés et vont sélectionner des morphèmes
grammaticaux. Intervient ensuite la planification phonologique qui se fait en deux temps : la
forme phonologique des mots est d’abord récupérée, puis celle des morphèmes grammaticaux.
La séquence phonologique est ensuite traduite en séquence phonétique qui permet une
réalisation correcte des gestes articulatoires (Pillon, 2001, Pillon, de Partz, 2003).
2.5.5 La compréhension orale, lexicale et syntaxique :
La compréhension de mots entendus est, selon Ellis, Franklin et Crerar (1994), constituée de
différents niveaux de traitement (Ellis, Franklin et Crerar, 1994, cités par Lambert, 2008) :
Grâce au traitement perceptif, le sujet peut analyser les sons verbaux et non verbaux dans
leurs dimensions acoustiques (fréquence, durée, intensité). L’analyse phonologique va ensuite
permettre la mise en relation des indices acoustiques avec les traits phonétiques qui
constituent les phonèmes afin d’identifier les sons de la langue. La reconnaissance des mots
est alors possible grâce à l’accès au lexique phonologique d’entrée et au traitement
sémantique. L’accès au lexique phonologique permet de décider si la forme phonologique
entendue est familière et correspond à un mot connu et stocké. Le traitement sémantique va
ensuite assurer la compréhension du mot entendu puisqu’il va permettre de mettre en lien la
forme phonologique et les traits sémantiques qui lui sont associés.
D’autres étapes de traitement sont nécessaires pour la compréhension de phrases. Si les
phrases “Marie poursuit Jean” et “Jean poursuit Marie” comportent exactement les mêmes
termes, elles n’ont pour autant pas le même sens. Saffran, Schwartz et al. décrivent 3 étapes
de traitement pour comprendre une phrase (Saffran, Schwartz et al. cités par Van Der Kaa
Delvenne, 1997) :
 15

La première étape décrite par les auteurs est l’analyse syntaxique. Elle consiste à déterminer
les rôles grammaticaux des substantifs qui constituent la phrase (sujet, objet). Intervient
ensuite la récupération des informations lexico-sémantiques contenues dans chaque syntagme
et particulièrement celles contenues dans le verbe. Cette étape va permettre d’attribuer un rôle
thématique à chaque syntagme et de décider qui est l’agent (l’investigateur) et qui est le
patient (celui sur lequel porte l’action). L’étape finale qui va permettre la compréhension de la
phrase est l’intégration des informations issues des deux premières étapes.
Par exemple, pour comprendre la phrase, “Marie poursuit Jean” :
• Analyse syntaxique : sujet – verbe – complément d’objet direct,
• Récupération des informations lexico-sémantiques : poursuivre = courir derrière
• Intégration des deux formes d’informations
A. Fonctions exécutives et langage

Nous allons maintenant explorer l’implication des fonctions exécutives dans le langage oral.
Selon Zheng Ye et Xiaolin Zhou, le locuteur et l’interlocuteur ont besoin des fonctions
exécutives pour organiser leurs pensées en situation de communication. Les fonctions
exécutives vont en effet permettre au locuteur de sélectionner le bon mot en inhibant ceux qui
ne sont pas pertinents et de coordonner plusieurs idées. Les fonctions exécutives sont
également impliquées dans la compréhension de phrases ambiguës afin de parvenir à une
interprétation cohérente du discours de l’interlocuteur. Dans cette étude, les auteurs ne
nomment pas précisément les fonctions impliquées dans les processus langagiers (Zheng Ye,
Xiaolin Zhou, 2009).
Si dans leur étude, Joseph et al. n’ont trouvé aucune corrélation entre le langage et les
fonctions exécutives chez les enfants autistes, ils ont montré que pour le groupe contrôle
(enfants non autistes), les fonctions exécutives étaient positivement corrélées à leur niveau de
langage. (Joseph et al, 2005).
• INHIBITION ET LANGAGE ORAL
- Inhibition et identification lexicale : de nombreuses études ont été menées afin de
comprendre les processus permettant au mot-cible d’être sélectionné parmi un
ensemble de candidats lexicaux. L’identification d’un mot correspond à un processus
de discrimination entre de multiples candidats lexicaux. Selon le modèle Cohort
(Marslen-Wilson et Welsh, 1978 cités par Drauenfelder, Nguyen, 2003), sont activés
dans un premier temps, tous les mots dont la partie initiale (premiers phonèmes)
correspond à celle de la représentation entendue. Au fur et à mesure que se poursuit le
 16

traitement du signal, les candidats lexicaux sont éliminés de la cohorte dès lors qu’ils
cessent de correspondre avec le signal. En d’autres termes, à l’écoute d’un mot, le
sujet activerait un ensemble de candidats lexicaux phonologiquement compatibles
avec le mot entendu, puis il sélectionnerait celui qui correspond le mieux à
l’information entendue. La sélection lexicale ainsi que l’élimination des candidats
lexicaux non appropriés est possible grâce au processus d’inhibition (frauenfelder,
Nguyen, 2003)
- Inhibition et homophone : selon Bouix, l’inhibition joue également un rôle important
dans le cas de homophones. Elle permet, en effet, de sélectionner l’acception
appropriée au contexte en empêchant l’activation des autres sens (Bouix, 2003)
- Inhibition et compréhension : Hasher et Zacks émettent l’hypothèse que le
vieillissement entraînerait une baisse de l’efficience des processus d’inhibition qui
engendrerait une diminution des performances en compréhension. Gernsbacher,
Varner et Faust ont comparé la capacité à inhiber des informations non pertinentes
chez des adultes bon compreneurs et mauvais compreneurs. Ils montrent alors que les
adultes ayant de bonnes capacités de compréhension ont également de meilleures
capacités d’inhibition. L’inhibition permettrait aux informations non pertinentes de ne
pas être stockées en mémoire de travail afin de laisser la place aux informations
adéquates. L’inhibition joue donc un rôle important dans la compréhension du langage
(Hasher, Zacks, 1988, Gernsbacher, Varner et Faust, 1990).
- Inhibition et débit verbal : Selon Godefroy, un trouble d’inhibition peut entrainer des
phénomènes d’hypoactivité ou d’hyperactivité. L’hypoactivité est caractérisée par une
réduction plus ou moins sévère des activités pouvant affecter la marche, la posture,
l’alimentation mais également le langage. L’hyperactivité implique au contraire une
augmentation globale du comportement lors de diverses activités. Cette hyperactivité
peut également concerner le langage et engendrer une logorrhée. Cela signifie donc
qu’une altération des fonctions exécutives et notamment de l’inhibition peut avoir des
conséquences sur la fluence verbale pouvant engendrer soit une réduction du débit
verbal, soit une logorrhée (Godefroy, 2004).
- Inhibition et production de mots : Avoir les mots sur le bout de la langue est l’un des
phénomènes cognitifs les plus gênants pour les personnes âgées. Les personnes ayant
les mots sur le bout de la langue sont dans l’incapacité à produire le mot alors qu’elles
sont certaines de le connaître. La diminution des processus inhibiteurs est l’une des
théories expliquant la modification des performances cognitives des sujets âgés. Cette
 17

théorie du déficit d’inhibition pourrait être envisagée pour interpréter l’augmentation

du nombre de mots sur le bout de la langue chez les sujets âgés. Des candidats
lexicaux non pertinents, qui ne seraient pas inhibés, gêneraient la récupération et donc
la production du mot cible (Mathey, Postal, 2011). En dénomination d’images, Ska et
Goulet, suggèrent que les paraphasies sémantiques ou phonétiques pourraient être la
conséquence d’un déficit du processus d’inhibition chez les sujets âgés (Ska et Goulet,
1989). Selon le modèle d’Humphreys et al, la production du nom d’un objet est basée
sur l’activation simultanée de réseaux parallèles correspondant à des concepts reliés au
stimulus par associations perceptives, sémantiques ou phonologiques et sur
l’inhibition des réponses alternatives associées. L’activation et l’inhibition permettent
donc de pondérer les réponses possibles. Une altération de ces processus de
pondération entraînerait donc des substitutions de mots (Humphreys, 1988 cité par Ska
et Goulet, 1989).
- Inhibition et production d’énoncé : Plusieurs chercheurs, ayant comparé les
performances de sujets jeunes et de sujets âgés en production de phrases, ont montré
que les individus âgés avaient tendance à s’éloigner du sujet traité engendrant une
diminution de la cohérence globale. Hasher et Zacks suggèrent que ce phénomène
serait dû à un déficit des processus inhibiteurs. Les sujets âgés seraient donc dans
l’incapacité d’inhiber les informations non appropriées qui s’activent lors d’une
narration (Hasher et Zacks, 1988 cités par Mathey et Postal, 2011).
• FLEXIBILITE MENTALE ET LANGAGE ORAL
- Flexibilité et conversation : Toute situation de communication nécessite une
adaptation permanente du locuteur et de l’interlocuteur. La flexibilité va permettre au
locuteur de s’adapter à son interlocuteur tout au long d’une situation de
communication. Le locuteur va en effet reformuler, étayer ou encore expliciter ses
propos en fonction des connaissances et des réactions de l’interlocuteur. Cette capacité
de flexibilité va également permettre aux sujets de s’ajuster en fonction des nécessités
de la situations (Martin et McDonald, 2003).
- Flexibilité et production verbale : En production verbale, le locuteur doit d’abord
activer et manipuler des concepts afin d’élaborer un message conceptuel. Ce processus
nécessite de bonnes capacités d’abstraction et donc également de bonnes capacités de
flexibilité (Martin et McDonald, 2003). Le sujet doit ensuite transformer le message
conceptuel qu’il veut exprimer en message linguistique. Pour cela, il va devoir
maîtriser et respecter un certain nombre de règles grammaticales. La flexibilité va
 18

donc être essentielle en planification syntaxique pour gérer simultanément l’accord

des mots, la conjugaison des verbes ou encore le choix des pronoms. En français, les
mots varient selon leur genre, leur nombre, leur fonction mais aussi selon la situation
d’énonciation. Le sujet doit donc maîtriser de manière flexible toutes ces notions afin
de parvenir à une planification syntaxique correcte (Vinchon, 2007).
- Flexibilité et compréhension : Lors d’un échange, le locuteur doit également prendre
en compte et manipuler de manière flexible tous les indices syntaxiques et
grammaticaux afin de comprendre les propos de l’interlocuteur. La flexibilité permet
également à l’interlocuteur de gérer les changements de thèmes lors d’une
conversation (Martin et McDonald, 2003).
- Flexibilité et sens figuré : Un déficit de flexibilité engendre des difficultés
d’abstraction. Ainsi, un défaut de flexibilité empêcherait le sujet de passer du sens
propre au sens figuré des mots, réduisant l’interprétation des proverbes, des
métaphores ou de l’ironie à leur sens concret (Gil, 2010). Dans le cas des proverbes ou
des métaphores, la compréhension littérale étant insuffisante, le sujet a besoin de
flexibilité pour réaliser que le sens propre est inadéquat et trouver la bonne
interprétation grâce au contexte. McDonald et Pearce ont en effet montré que les sujets
dysexécutifs manifestaient des difficultés à comprendre l’ironie (McDonald et Pearce,
1996).
- Flexibilité et homophone : La flexibilité joue également un rôle important dans le
traitement des homophones. Si le premier sens activé n’est pas cohérent avec le
discours, le sujet doit se détacher de cette signification pour avoir accès aux autres
acceptions.
L’inhibition et la flexibilité mentale jouent donc un rôle essentiel dans les processus
langagiers.
 19

3 Matériels et méthodes
3.1 Objectifs de l’étude

Dans notre étude, nous proposons d’évaluer l’efficacité d’un protocole de rééducation des
fonctions exécutives sur le langage oral dans une population aphasique.
Nous avons donc proposé à des adultes aphasiques ayant un déficit exécutif, une prise en
charge cognitive qui suppose qu’une stimulation répétée de la flexibilité et de l’inhibition est
susceptible d’améliorer les compétences langagières.
Une évaluation des fonctions exécutives ainsi que du langage oral a été réalisée avant et après
avoir proposé le programme de rééducation afin de pouvoir comparer les résultats pré et post
thérapie et ainsi mettre en évidence un possible impact de la stimulation des processus
exécutifs sur les compétences langagières.

3.2 Type d’étude

Etude descriptive

3.3 Milieu d’étude

Notre étude se déroulera dans le centre de rééducation NOUR, il est dédié à tous types
d’handicap plus spécialement les aphasiques pour une prise en charge pluridisciplinaire avec
une hospitalisation si nécessaire

3.4 Population de l’étude

Afin de mener à bien notre étude, nous proposons d’évaluer l’efficacité d’un protocole de
rééducation des fonctions exécutives sur le langage oral dans une population aphasique.

3.5 Choix des patients :

Afin de recruter nos patients, nous avons dû mettre en place certaines critères à suivre :

3.5.1 Critères d’inclusion :

- Sujet adulte présentant une aphasie
- Présence d’un déficit exécutif
- Aphasie secondaire à un accident vasculaire cérébral
- Une lésion cérébrale qui remonte à plus de 6mois pour écarter le phénomène de
récupération spontanée
 20

3.5.2 Critères d’exclusion

- Trouble sévère de la compréhension : score supérieur à 2 sur l’échelle de gravité de
l’aphasie du BDAE. Il est important que la compréhension soit globalement préservée
pour que le patient puisse saisir les consignes des tests et des exercices de rééducation
- Troubles praxiques et/ou visuels importants
- Troubles psychiatriques

3.6 Période d’étude

L’étude s’est déroulée du 8 décembre au 25 février

3.7 Taille de l’échantillon

L’échantillon final de notre étude était constitué de 2 adultes aphasiques

3.8 Evaluation des fonctions exécutives

Nous avons proposé aux patients une évaluation des fonctions exécutives à l’aide du test de
Stroop, d’un test Go/No-Go, du Color Trail Test (CTT), du Modified Card Sorting Test
(MCST) et du test des deux barrages de Zazzo afin d’objectiver identifier un déficit
fonctionnel.

3.8.1 Evaluation des processus d’inhibition

Le test de Stroop : est le test clinique le plus couramment utilisé pour évaluer la capacité
inhibitrice. Nous choisissons d’utiliser la version publiée de la batterie GREFEX.

• Passation : Ce test est composé de trois subtests.

• Tâche de dénomination : Le patient doit nommer la couleur de 100 rectangles (bleu,
rouge ou vert).
• Tâche de lecture : Le patient doit lire 100 noms de couleurs (bleu, rouge ou vert) écrits
à l’encre noire.
• Tâche d’interférence : Le patient doit nommer la couleur de l’encre (bleu, rouge ou
vert) avec laquelle sont écrits des noms de couleur (bleu, rouge ou vert) sans tenir
compte du mot écrit. Le patient doit donc inhiber la lecture au profit de la
dénomination qui est moins automatique. (Exemple : Bleu, le patient doit dire rouge).
• Cotation : Pour chaque subtest, nous notons le temps de réalisation ainsi que le
nombre d’erreurs effectuées.
 21

Figure 1 le test de stroop

Epreuve de Go/ No Go : Pour ce type d’épreuve, le patient doit répondre à certains types de
stimuli et en inhiber d’autres. Nous avons choisi d’utiliser l’épreuve de Go/No-Go de la
batterie Courte d’évaluation des fonctions Cognitives destinée aux patients souffrant d’une
Sclérose en Plaques (BCcogSEP : développée en 2004 par Dujardin, Sockeel, Cabaret, De
Sèze, Vermersch) qui consiste à présenter au patient une bande sonore sur laquelle se
succèdent à délai constant des sons simples et des sons doubles

• Passation : Le patient doit lever la main quand il entend un son simple et ne rien faire
quand il entend un son double. Après trois essais afin de familiariser le patient à la
consigne, nous lui proposons l’épreuve qui comporte 40 stimuli.
• Cotation : Nous comptabilisons le nombre évaluation des processus de flexibilité
mentale

Le Color Trail Test (CTT) (D’Elia, Satz, Uchiyama et White, 1996) évalue la flexibilité,
l’inhibition mais aussi la rapidité perceptivo-motrice et l’exploration visuo-spatiale. C’est
un test semblable au TMT qui est intéressant pour des patients aphasiques car il permet de
pallier les difficultés liées à la suite alphabétique.

• Passation : Ce test est composé de deux parties nommées partie A et partie B. La

partie A consiste à relier les chiffres de 1 à 25 dans l’ordre croissant. La partie B
consiste à relier les chiffres de 1 à 13 en alternant les couleurs : le patient doit relier le
chiffre 1 contenu dans le cercle rose au chiffre 1 contenu dans le cercle jaune, puis le
 22

chiffre 2 contenu dans le cercle rose au chiffre 2 contenu dans le cercle jaune et ainsi
de suite.
• Cotation : Nous notons le temps d’exécution ainsi que le nombre d’erreurs fait par le
sujet pour chaque partie.

Figure 2 Le Color Trail Test (CTT)

Le Modified Card Sorting Test (MCST) : Nous avons choisi d’utiliser la version adaptée de la
batterie du GREFEX (Meulemans, 2011). Elle provient d’une adaptation de la version
proposée par Nelson en 1976.

• Passation : Cette version comporte 4 cartes-stimuli (contenant respectivement un

triangle rouge, deux étoiles vertes, trois croix jaunes et quatre cercles bleus) que
l’examinateur présente au patient. L’examinateur propose ensuite 48 cartes que le
patient doit associer à l’une des cartes-stimuli en fonction d’un critère de son choix en
tenant compte des retours positifs ou négatifs de l’examinateur. Si l’examinateur dit
“oui”, le patient doit conserver la règle pour les cartes suivantes, si au contraire
l’examinateur dit “non”, il doit modifier le critère pris en compte. Le test est terminé
lorsque le patient a trouvé les 6 catégories ou lorsque les 48 cartes sont épuisées.
• Cotation : Nous comptabilisons le nombre de catégories trouvées et le nombre
d’erreurs persévératrices.
 23

Figure 3 Le Modified Card Sorting Test (MCST)

Nous avons considéré que le patient présentait un déficit exécutif à partir de deux épreuves
exécutives échouées. Les épreuves ont été proposées dans un ordre différent pour chaque
patient afin de limiter l’effet de la fatigue sur les performances.

3.8.2 Evaluation des processus attentionnels

Le test des deux barrages de Zazzo : (Zazzo, 1972) Ce test est divisé en deux épreuves : le
barrage simple et le double barrage. Si la première épreuve teste l’attention soutenue en
situation d’attention focalisée et automatisable, la seconde épreuve évalue l’attention soutenue
en situation d’attention divisée et contrôlée.

• Passation et cotation :
 Barrage simple : Cette première épreuve consiste à barrer tous les symboles identiques
à l’item cible. Nous notons le temps que met le patient à analyser la totalité des
symboles et nous comptabilisons le nombre d’oublis.
 Double barrage : Cette deuxième épreuve comprend deux symboles cibles à barrer.
Cette fois, nous notons le nombre de symboles analysés en 10 minutes et nous
comptons le nombre d’oublis.
 24

Figure 4 barrage de Zazzo

3.8.3 Evaluation du langage oral :

Comme l’ensemble des patients plafonnait aux différentes épreuves de langage oral de la
BDAE-R (Boston Diagnostic Aphasia Examination), nous avons utilisé d’autres épreuves afin
d’approfondir l’évaluation de leurs compétences langagières. Nous avons choisi d’utiliser les
épreuves de désignation et de dénomination de la LEXIS, le DVL 38, le TEMF et le O52.

Afin d’assurer la fiabilité des résultats, les tests choisis pour l’évaluation initiale et finale sont
identiques.

3.8.3.1 Evaluation du versant expressif

Epreuve de dénomination de mots de la LEXIS (Bilocq, De Partz, De Wilde, Seron, Pillon,
2001). La LEXIS est un test permettant de diagnostiquer les troubles lexicaux chez les
patients aphasiques. Cette épreuve est intéressante car elle vise à quantifier les troubles de
dénomination orale de mots concrets de différentes fréquences d’usage. Les mots sont en effet
classés selon leur fréquence d’usage et leur longueur. Les normes sont établies en fonction de
l’âge et du niveau de scolarité des patients.

• Passation : L’épreuve de dénomination est composée de 80 images que le patient doit

nommer. Si le patient ne produit pas le mot, nous lui proposons une ébauche orale.
 25

• Cotation : Nous comptabilisons le nombre de mots que le patient produit sans et avec
ébauche orale.

Dénomination de verbes lexicaux en images (DVL 38) (C. Hammelrath, 2005). Ce test évalue
la difficulté fréquente des patients aphasiques à nommer les verbes. Il est composé de 38
illustrations représentant des actions. Les verbes sont classés selon leur fréquence d’usage.

• Passation : Le patient doit nommer le verbe correspondant à l’action représentée sur

l’image.
• Cotation : Nous comptons le nombre de réponses dominantes attendues (3points), de
réponses proches non dominantes (2 points) et de périphrases acceptables (1 point).

Test d’expression morpho-syntaxique fine (TEMF) (Bernaert-Paul et Simonin, 2011). Ce test

permet de repérer les structures de phrases déficitaires. Les structures syntaxiques testées se
complexifient progressivement : le test évalue notamment les phrases actives, passives,
datives ou encore relatives.

• Passation : A partir de photographies et de mots préalablement donnés à l’écrit et à

l’oral, le patient doit produire des phrases. Il doit prendre en compte plusieurs
contraintes comme respecter l’ordre dans lequel sont donnés les mots, ou encore
adapter le temps du verbe à différentes amorces données par l’examinateur.
• Cotation : Deux types d’analyses peuvent être effectués : une analyse syntaxique et
une analyse morphologique. L’analyse syntaxique consiste à comptabiliser le nombre
de phrases correctes produites par type de phrases. L’analyse morphologique consiste
à comptabiliser le nombre de mots corrects produits par catégorie. Nous comptons par
exemple le nombre de verbes, de déterminants ou encore de pronoms relatifs
correctement utilisés.

3.8.3.2 Evaluation du versant réceptif

Epreuve de compréhension lexicale de la LEXIS (Bilocq, De Partz, De Wilde, Seron, Pillon,
2001). Nous avons proposé cette épreuve afin de tester la compréhension lexicale des patients.
Elle est d’autant plus intéressante que pour chaque item, plusieurs distracteurs sont proposés
(distracteur phonologique, sémantique, visuo-sémantique et neutre).

• Passation : Le patient doit désigner l’image correspondant au mot cible donné à l’oral
en inhibant les différents distracteurs.
 26

• Cotation : Nous notons le nombre d’items correctement désignés. Nous observons

également à quel type de distracteur le sujet est sensible.
a) Epreuve de compréhension syntaxique O-52 (Khomsi, 1987). Afin de tester la
compréhension syntaxique des patients, nous leur avons proposé le O-52. Ce test est
composé de 52 énoncés dont les structures syntaxiques se complexifient
progressivement. Il évalue notamment les phrases actives, passives, interrogatives ou
encore relatives.
• Passation : Le patient doit désigner parmi quatre images, celle qui correspond à
l’énoncé dit à l’oral.
• Cotation : Nous comptabilisons le nombre d’énoncés correctement compris. Les
évaluations ont duré en moyenne 4 heures et se sont déroulées en plusieurs fois.

3.9 Programme de rééducation

- Le cadre de rééducation

Les séances individuelles se sont déroulées dans les salles de rééducation existantes dans le
cantre NOUR. Les salles étaient assez isolées pour pouvoir travailler en limitant les
distracteurs. Tous les patients ont bénéficié de deux séances hebdomadaires de 45 minutes
pendant 3 mois, soit 25 séances au total.

- Les supports de rééducation

Nous avons privilégié les tâches papier/crayon et les tâches orales. Notre programme de
rééducation est constitué de tâches existantes et de tâches inspirées d’exercices trouvés dans
les matériels de rééducation suivants :

• Activation des fonctions cognitives créé par Annie Cornu-Leyrit et Martine Milord. Ce
matériel propose des exercices pour stimuler la flexibilité ainsi que différentes fonctions
cognitives comme la mémoire, l’attention visuelle ou auditive, le langage ou encore le
raisonnement.

• Attention et mémoire conçu par Magalie Bouchet et Corinne Boutard. Cet ouvrage propose
plus de 200 exercices permettant de travailler les fonctions exécutives, l’attention ainsi que la
mémoire de travail.

• Attention mes yeux élaboré par Catherine Carret Goutte-Broze, Catherine Derrier-
Coulougnon et Nicole Icher-Poulaillon. Ce matériel propose une centaine d’exercices de
discriminations visuelles.
 27

• Contrôle mental et stratégie créé par Catherine Josse et Laurence Pedetti. Cet outil est divisé
en quatre chapitres : fluence verbale, programmation gestuelle, inhibition/sélection et enfin
raisonnement. Il est intéressant car il est constitué d’une centaine d’exercices de complexité
croissante.

• Jeux au carrefour du langage et des fonctions exécutives pensé par Pascale Célérier. Ce livre
contient des jeux faisant appel simultanément à des processus linguistiques et des processus
cognitifs : flexibilité, inhibition, attention visuelle, auditive et divisée, mémoire de travail ou
encore planification et raisonnement.

• Prise en charge cognitive des fonctions exécutives élaboré par Hélène Brissart, France
Daniel, Marianne Leroy et Elodie Morèle. Ces livrets permettent d’axer la rééducation sur les
dysfonctionnements exécutifs grâce à des exercices spécifiquement pensés pour stimuler les
processus cognitifs.

Nous avons également trouvé que les jeux de cartes étaient une façon intéressante et ludique
d’aborder la rééducation des fonctions exécutives. Nous en avons retenu cinq :

• Color’s addict.
• SPEED.
• Jeux à la carte qui est composé de deux jeux : Bleu comme une tomate et Axome.
• SET
• Description des types de tâches proposées

Nous avons axé la rééducation sur des exercices de flexibilité mentale et d’inhibition afin de
tenter d’améliorer les performances des patients. Les fonctions exécutives étant des fonctions
liées les unes aux autres, il est évident que la plupart des exercices que nous avons proposés
au cours de ce programme stimulent simultanément plusieurs autres fonctions cognitives. Il
n’est en effet pas rare que certaines tâches fassent appel, en plus de l’inhibition et de la
flexibilité mentale, à la mémoire de travail ou encore à l’attention divisée par exemple.

Chaque séance était divisée en quatre temps : nous proposions à chaque fois trois exercices
différents et un jeu de cartes. Nous avons essayé de soumettre des tâches de difficulté
croissante. En effet, une même tâche était proposée sur plusieurs séances : nous commencions
par un niveau assez facile puis au cours des séances et en fonction des progrès du patient nous
complexifions la consigne.
 28

Nous allons maintenant décrire la progression que nous avons proposée pour chaque type de
tâches du programme de rééducation.

1. Les codes

Les exercices de codes sont intéressants car ils font appel à différents processus mentaux tels
que la flexibilité, l’inhibition, l’exploration visuo-spatiale, l’attention ou encore la vitesse de
raisonnement.

Nous présentons au patient une série de cases comprenant une partie inférieure et une partie
supérieure. La partie supérieure des cases est en général remplie de chiffres alors que la partie
inférieure des cases est vide. Puis nous donnons au patient un code : une correspondance
chiffres - symboles par exemple. Le patient doit ensuite remplir la partie inférieure des cases
en respectant les correspondances données.

Nous avons essayé de varier cette tâche en complexifiant notamment le code et en augmentant
progressivement le nombre de correspondances. Nous avons commencé par exemple par des
correspondances chiffres - symboles, puis chiffres - dés et enfin chiffres - lettres dont
certaines correspondances étaient à déduire.

2. Les barrages

Les exercices de barrages sollicitent l’exploration visuelle, la vitesse perceptivo-motrice mais

aussi l’attention divisée, l’inhibition et la flexibilité mentale quand la consigne est double.

Nous avons proposé plusieurs types de barrages avec des consignes multiples. Afin de
complexifier l’exercice, nous avons notamment augmenté progressivement le nombre de
contraintes. Par exemple, après avoir travaillé le repérage de plusieurs symboles (barrer le
symbole A, entourer le symbole B et faire une croix sur le symbole C), nous avons proposé
des chiffres (barrer le chiffre 1 et entourer le chiffre 0), des lettres (entourer la lettre O et
barrer la lettre I parmi une série de chiffres et de lettres en prenant garde à ne pas les
confondre avec les chiffres 1 et 0) et enfin des mots. En ce qui concerne les mots, les tâches
impliquent plusieurs processus mentaux puisqu’il s’agit par exemple de repérer parmi une
liste de mots, tous les insectes ou encore tous les synonymes d’un terme.

Les tâches ont également été chronométrées afin d’avoir un feed-back visuel des progrès en
vitesse de traitement.

3. Les exercices de type CTT

 29

Ces exercices visent à stimuler la flexibilité, l’inhibition mais aussi l’exploration visuospatiale
et l’anticipation visuelle.

Nous avons proposé dans un premier temps des exercices de type CCT A où le patient devait
relier des chiffres ou des lettres dans l’ordre en respectant certaines contraintes. Les consignes
consistent à relier par exemple uniquement les chiffres contenus dans les carrés bleus. Au fur
et à mesure nous complexifions la tâche en rajoutant des contraintes et des distracteurs afin de
stimuler les processus d’inhibition.

Une fois que le patient est à l’aise avec ce type de tâche, nous passons à des exercices de type
CCT B où il doit gérer une alternance comme par exemple relier dans l’ordre les jours de la
semaine et les mois de l’année en alternant un jour et un mois.

4. Les consignes contraires

Ces exercices sont très intéressants pour travailler les processus d’inhibition. Ils consistent à
demander au patient de répondre à des stimuli de façon inversée. Le patient doit donc inhiber
sa première réponse automatique au profit d’une réponse contraire. Par exemple, dessiner un
rond quand nous lui demandons de dessiner un carré ou encore nommer la forme de la figure
quand nous lui demandons de nommer la couleur.

La plupart du temps, le patient a besoin que nous lui laissions la consigne sous les yeux car il
ne peut pas simultanément mémoriser la consigne, mémoriser l’item proposé, inhiber sa
réponse première inadéquate, et manipuler les informations en mémoire de travail.

5. Les exercices d’attention divisée

Il est intéressant de travailler également les processus attentionnels dans la mesure où ils sont
étroitement liés aux processus exécutifs. De plus, Miyake a suggéré que l’attention divisée
pourrait constituer une quatrième fonction exécutive (Miyake, 2000).

Nous avons donc proposé deux tâches pendant lesquelles le patient devait gérer
simultanément plusieurs types de stimuli, comme par exemple, faire des croix pendant la
lecture d’un texte tout en écrivant les chiffres nommés dans celui-ci.

6. Les consignes multiples :

Ces exercices sont intéressants car ils obligent le patient à mémoriser une consigne complexe,
à prendre en compte simultanément plusieurs contraintes et à inhiber des réponses
inadéquates.
 30

Pour ce type de tâche spécifiquement, nous aidons le patient à élaborer des stratégies afin de
répondre de manière adéquate. En fonction des progrès du patient, nous estompons le nombre
d’aides apportées.

Les supports peuvent être très variés, oraux ou écrits. Nous avons par exemple proposé au
patient de prendre un jeton à chaque fois qu’il entendait une couleur suivie d’un fruit mais
uniquement si la couleur était celle du fruit. Un autre exercice était d’entourer les erreurs
sachant que les animaux devaient être écrits en rouge et les fleurs en bleu.

7. Inhibition de réponses automatiques

Ces exercices font appel essentiellement au processus d’inhibition et demandent fréquemment

beaucoup d’attention au patient. Ce type de tâche permet un entraînement des capacités du
patient à répondre favorablement aux stimuli cibles visuels ou auditifs et à inhiber les
réponses motrices ou verbales automatiques inadéquates.

Nous avons par exemple proposé des exercices où le patient devait, à partir d’un nom d’objet,
d’aliment ou d’animal que nous citions, nommer une couleur mais absolument pas celle du
nom précédemment cité. Nous avons essayé de varier au maximum les supports afin d’éviter
que les tâches ne deviennent routinières. Nous avons par exemple proposé des exercices écrits
où le patient devait uniquement lire les noms d’animaux plus grands que le chat.

Le jeu du “ni oui ni non” est également intéressant. Il consiste à poser des questions pour
lesquelles les réponses “oui” et “non” sont automatiques, comme par exemple : “Etes-vous
allé au cinéma récemment ?”. Le patient doit alors inhiber sa réponse première automatique
(oui ou non) au profit d’un autre moyen de réponse.

8.Les fluences avec contraintes

Les tâches de fluence avec contraintes sont intéressantes car elles font appel simultanément
aux processus de flexibilité mentale et d’inhibition.

Nous avons commencé par des suites automatiques à donner dans le désordre (jours de la
semaine, mois de l’année ou encore les chiffres de 1 à 10).

Nous sommes passée ensuite à des exercices de fluence sémantique avec des contraintes du
type alterner d’une catégorie sémantique à une autre (un fruit/un métier) ou encore quantifier
le nombre de réponses attendues (5 sports, 4 meubles et 6 habits).

9. Les Flexi grilles

 31

Ce type d’exercices est intéressant pour stimuler la flexibilité. Ces exercices consistent à
proposer des chiffres, des lettres, ou encore des mots à classer dans l’ordre alphabétique, dans
l’ordre croissant ou dans l’ordre décroissant.

Ces exercices sont intéressants car ils obligent le patient à s’organiser et à mettre en place des
stratégies lorsqu’il est confronté à des difficultés, comme par exemple identifier rapidement
quels sont les items qu’il n’a pas encore traités ou encore classer par ordre alphabétique deux
mots commençant par la même lettre.

Nous avons commencé par des lettres, des chiffres, des alternances de lettres et de chiffres,
puis enfin des mots. La dernière étape consiste à trouver deux façons de catégoriser une liste
de mots, puis de les classer par ordre alphabétique selon les catégorisations.

10. Les exercices alliant mémoire de travail, inhibition et flexibilité

Les fonctions exécutives étant intriquées les unes aux autres, il nous semblait intéressant de
proposer quelques exercices faisant simultanément appel à la mémoire de travail et aux
processus d’inhibition et de flexibilité. De plus, Miyake a également défini la mise à jour
comme faisant partie des trois fonctions indépendantes de son modèle.

Nous avons par exemple proposé 4 syllabes au patient qui devait répéter les syllabes 1 et 3
puis 2 et 4 pour faire un mot en alternant fréquemment la consigne. Au fur et à mesure nous
avons augmenté le nombre de syllabes à mémoriser et à inhiber ainsi que le nombre de
contraintes. La version la plus complexe de cette tâche consiste à mémoriser 3 syllabes pour
trouver un mot que le patient doit inhiber afin de nommer uniquement sa couleur.

Nous avons également proposé une tâche orale pendant laquelle le patient devait classer des
animaux selon leur taille réelle. En fonction des possibilités du patient, nous augmentions
progressivement le nombre d’animaux.

11. Les jeux

Nous avons trouvé intéressant de proposer systématiquement une tâche plus ludique en fin de
séance. Nous avons retenu cinq jeux pour lesquels nous avons adapté les règles. Chaque jeu a
été proposé sur cinq séances.

- Le Color’s addict

Ce jeu est composé de 110 cartes sur lesquelles des noms de couleur sont écrits en couleur
mais pas forcément de la couleur de leur nom. (Exemple : BLEU). Le concept du jeu repose
 32

sur la difficulté à lire le nom d’une couleur lorsque le mot est écrit dans une autre couleur. Les
lapsus sont alors nombreux et les temps de réflexion plus longs. Ce jeu est très intéressant
pour travailler notamment l’inhibition.

Nous distribuons 20 cartes à chaque joueur et nous en laissons une au milieu. Chaque joueur
pose son tas de cartes faces cachées à portée de main, et prend les trois premières cartes du
tas. Tour à tour chaque joueur va essayer de poser les trois cartes qu’il a en main. Pour se
débarrasser de ses cartes, il faut superposer les mots, les couleurs ou les deux. Par exemple,
sur le mot BLEU, nous pouvons poser une carte avec un mot écrit en rouge ou en bleu, ou une
carte avec le mot ROUGE ou le mot BLEU. Si ce n’est pas possible, le joueur échange ses
cartes restantes et passe son tour. Le gagnant est le premier à avoir posé toutes ses cartes.

Nous commençons par jouer avec les cartes sur lesquelles sont inscrits les noms des couleurs
rouge, bleu, vert et jaune, quelle que soit la couleur de l’encre. Une fois que le patient est à
l’aise avec le jeu, nous pouvons ajouter des cartes contenant d’autres noms de couleurs.
Progressivement nous limitons le nombre d’aides verbales apportées.

Figure 5 color addict

- Le SPEED
 33

Ce jeu est composé de 60 cartes sur lesquelles figurent différents dessins. Tous les dessins
diffèrent selon trois critères : la couleur (vert, jaune, rouge, bleu...), la forme (maison, cerf-
volant, montgolfière...) et la quantité (de 1 à 5). Ce jeu permet de travailler la flexibilité
mentale et l’inhibition.

Nous distribuons 30 cartes à chaque joueur et nous en laissons une au milieu. Chaque joueur
prend les trois premières cartes de son paquet qu’il va essayer de poser. Pour cela, les cartes
doivent concorder selon au moins un critère : la quantité, le motif ou la couleur. Le premier
joueur qui a posé toutes ses cartes a gagné.

Lors de la proposition de ce jeu, nous laissons le patient découvrir par lui-même les trois
critères. Au fur et à mesure des parties, nous essayons de limiter le nombre d’aides apportées
au patient.

Figure 6 le speed

- Bleu comme une tomate

Ce jeu est composé de cartes sur lesquelles figurent des noms d’objets écrits dans une couleur
qui n’est pas celle de l’objet. Grâce à ses multiples consignes ce jeu permet de stimuler
l’inhibition mais aussi la flexibilité.

Plusieurs consignes peuvent en effet être données comme par exemple nommer la couleur
réelle des mots ou encore nommer en alternant la couleur de l’encre puis la couleur réelle.

- Axome

Ce jeu est composé de cartes sur lesquelles sont dessinées des figures de formes et de couleurs
différentes.
 34

Plusieurs consignes peuvent également être proposées comme par exemple taper quand les
figures sont bleues ou vertes et ne rien faire quand elles sont rouges ou noires ou encore
nommer la couleur des figures pour les croix et les ronds et nommer la forme des figures pour
les triangles et les carrés.

- SET

Ce jeu est composé de cartes sur lesquelles figurent des symboles (rectangle, ovale ou vague).
Ces symboles peuvent être de quantités différentes (1, 2 ou 3), de couleurs différentes (rouge,
vert ou violet) et de remplissage différent (vide, plein ou hachuré). Selon la consigne, ce jeu
permet de stimuler la flexibilité, l’inhibition mais aussi les stratégies de résolution de
problème.

Dans un premier temps nous amenons le patient à découvrir par lui-même les différents
critères : couleur, quantité, motif et remplissage.

Nous lui proposons ensuite une suite de deux cartes à compléter par une troisième carte,
sachant que pour chacune des quatre caractéristiques, les trois cartes doivent être soit toutes
identiques soit toutes différentes. Nous commençons par la complétion de combinaisons
faciles : trois critères identiques et un critère différent. Puis au fur et à mesure, nous
augmentons le nombre de critères différents.

Une fois que le patient est à l’aise avec le matériel, nous proposons une dizaine de cartes
parmi lesquelles le patient doit trouver des combinaisons de trois cartes répondant à la même
logique.
 35

Figure 7 SET
 36

4 Résultats

Nous allons dans cette partie vous présenter les performances des deux patients avant la
rééducation et après la rééducation aux tests exécutifs langagiers.

Les bilans initiaux datent de février 2022 et les bilans finaux datent d’avril 2022.

Des tableaux ainsi que des graphiques répertorient l’ensemble des résultats des patients. Les
scores bruts ainsi que les scores modifiés en écart-types apparaissent dans les tableaux.

Il est important de noter que les graphiques répertoriant les performances exécutives, les
résultats sont en écart-type alors que dans les graphiques répertoriant les performances
langagières, les résultats sont en scores bruts. Nous n’avons pas pu inclure ni les deux
barrages de Zazzo ni l’épreuve de Go/No-Go aux graphiques. Les épreuves n’étant pas
étalonnées pour notre population, nous n’avons pas pu transformer les résultats bruts en écart-
type.
 37

4.1 Performances des patients aux bilans initiaux et bilans finaux

4.1.1 Cas 1 : Mr X
4.1.1.1 Evolution des performances exécutives de Mr X

Fonctions exécutives bilans initiaux bilans finaux

CTT A Temps 126 95 

Nombre d’erreurs 0 0 =

CTT B Temps 160 135 

Erreurs persévération 3 1 

MCST Catégories 2 4 

Persévérations 10 4 

Stroop Temps 71 72 =
Dénomination
Nombre d’erreurs 8 1 

Stroop Temps 62 51 
Lecture
Nombre d’erreurs 2 1 

Stroop Temps 334 290 

Interférence
Nombre d’erreurs 25 16 

Zazzo Temps 10min 53 7min 42 

Simple barrage
Nombre d’oublis 6 2 

Zazzo Nombre de lignes 21 37 

Double barrage
Nombre d’oublis 49 67 

Go / No Go Nombre d’erreurs 0 0 =

Tableau 1 evolution de Mr X
 38

évolution de Mr X
80

70

60

50

40

30

20

10

0
bilan initial bilan final

CTT A CTT B MCST stroop dén. stroop lecture stroop interférence zazzo simple zazzo double go/no go

Figure 8 graphique d'évolution de Mr X

 : amélioration des performances.

• CTT (Color Trail Test) : Au bilan final, nous notons une baisse des temps d’exécution
tant à la partie A qu’à la partie B. Mr X passe de trois erreurs au bilan initial à une
erreur au bilan final pour la partie B
• MCST (Modified Card Sorting Test) : Mr. X passe de 2 catégories trouvées au bilan
initial à 4 catégories au bilan final. Le nombre d’erreurs de persévérances baisse
également puisqu’il fait seulement 4 erreurs en bilan final contre 10 au bilan initial
 39

• STROOP : Mr. X met en moyenne moins de temps pour exécuter les trois taches au
bilan final. De plus, nous notons qu’il commet beaucoup moins d’erreurs au bilan final
qu’au bilan initial sur l’ensemble des subtests. Il passe notamment de 8 erreurs au
bilan initial à 1 erreurs au bilan final à l’épreuve de dénomination et de 25 erreurs au
bilan initial à 16 erreurs au bilan final à l’épreuve d’interférence.
• Simple barrage de Zazzo : Mr X met seulement 7 minutes 42 secondes au bilan final
pour analyser la totalité des symboles, contre 10 minutes 53 secondes au bilan initial.
Nous notons qu’il trouve également davantage de symboles au bilan final.
• Double barrage de Zazzo : si Mr. X analyse davantage de lignes en 7 minutes au bilan
final, il commet également plus d’oublis. Au bilan final, Mr. X analyse davantage de
symbole en 7 minutes et fait en moyenne moins d’oublis.
• Epreuve Go/No-Go : les performances de Mr. X à l’épreuve de Go/No-Go ne
changent pas du bilan initial au bilan final : il ne fait aucune erreur.

4.1.1.2 Evolution des performances langagières de Mr. X

Langage bilan initial bilan final

Lexis 78/80 79/80

Désignation

O 52 43/52 50/52

Lexis Sans ébauche : Sans ébauche :

Dénomination 67/80 76/80
Avec ébauche : Avec ébauche :
74/80 79/80

DVL 38 106/114 108/114

Tableau 2 evolution des performances de Mr X

• LEXIS – désignation : entre bilan initial et bilan final, Mr. X désigne correctement un
item de plus. Nous notons une certaine sensibilité aux distracteurs sémantiques ainsi
qu’à la fréquence du mot.
 40

• O-52 (épreuve de compréhension syntaxique) : nous notons une nette amélioration des
performances de Mr X du bilan initial au bilan final. En effet, il désigne correctement
7 items de plus au bilan final.
• LEXIS – dénomination : Mr X nomme d’avantage d’images sans et avec ébauche
orale. Nous notons là aussi une influence de la fréquence des mots. Les 13 mots au
bilan initial et les 4 mots au bilan final non dénommés sont en effet considérés comme
des mots peu ou très peu fréquents.
• DVL 38 (dénomination de verbes lexicaux en images) : les performances de Mr X aux
deux bilans sont semblables.

4.1.2 Cas 2 : Mr Y
4.1.2.1 Evolution des performances exécutives de Mr Y

Fonctions exécutives bilan initial bilan final

CTT A Temps 77 54 

Nombre d’erreurs 0 0 =

CTT B Temps 80 71 

Erreurs persévération 0 0 =

MCST Catégories 4 6 

Persévération 10 1 

Stroop Temps 165 170 

Dénomination Nombre d’erreurs 7 4 

Stroop Temps 113 132 

Lecture Nombre d’erreurs 1 0 

Stroop Temps 315 295 

Interférence Nombres d’erreurs 9 4 

Zazzo Temps 7min 10 7min 40 

Simple barrage Nombre d’oublis 3 2 

Zazzo Nombre de lignes 27 26 

 41

Double barrages

Nombre d’oublis 8 10 

Go/No Go Nombre d’erreurs 16 6 

Tableau 3 évolution de Mr Y

évolution de Mr Y
18

16

14

12

10

0
bilan initial bilan final

CTT A CTT B MCST stroop dén stroop lecture stroop interférence zazzo simple zazzo double go/no go

Figure 9 graphique d'évolution de Mr Y

• CTT : nous observons au bilan final une diminution des temps d’exécution tant pour la
partie A que pour la partie B. Mr Y ne fait pas d’erreurs au bilan initial comme au
bilan final
 42

• MCST : Mr Y trouve 6 catégories au bilan final contre 4 au bilan initial. Nous notons
également qu’il ne fait plus qu’une erreur de persévération au bilan final contre 10 au
bilan initial
• Stroop : Mr Y met en moyenne plus de temps au bilan final qu’au bilan initial pour les
tâches de dénomination et de lecture de mots mais commet moins d’erreurs. Nous
observons qu’il met cependant moins de temps à exécuter la tâche d’interférence et
fait également moins d’erreurs et ainsi progresse au bilan final
• Simple barrage de Zazzo : au bilan final, nous remarquons que Mr Y met plus de
temps à analyser l’ensemble des symboles et commet un oubli de moins
• Double barrage de Zazzo : au bilan final Mr Y analyse une ligne de moins qu’au bilan
initial et oublie davantage de symboles
• Epreuve de Go/No Go : nous observons que Mr Y passe de 16 erreurs au bilan initial
et 6 erreurs au bilan final

4.1.2.2 Evolutions des performances langagières de Mr Y

Langage bilan initial bilan final

Lexis 75/80 79/80

Désignation

O – 52 51/52 51/52

Lexis Sans ébauche : Sans ébauche :

Dénomination 65/80 69/80
Avec ébauche : Avec ébauche :
71/80 77/80

DVL – 38 69/114 91/114

Tableau 4 evolution des performances de Mr Y

• Lexis – désignation : la désignation est meilleure au bilan final qu’au bilan initial : Mr
Y désigne correctement 4 items en plus. Nous notons une sensibilité à la fréquence du
mot puisque trois des cinq items problématiques au bilan initial et l’item
problématique au bilan final appartiennent à la liste des mots très peu fréquents.
• O – 52 : les performances de Mr Y au bilan initial et au bilan final sont les mêmes.
 43

• Lexis – dénomination : nous notons une amélioration des scores en dénomination

d’images. Au bilan final, Mr Y dénomme 4 items en plus sans ébauche orale et 6 items
en plus avec ébauche orale. Nous notons que la fréquence des mots influence les
capacités de production puisque les 3 items que Mr Y ne parvient pas à produire sont
considérés comme très peu fréquents.
• DVL – 38 : la dénomination de verbes est également mieux réussie par Mr Y. il passe
en effet, de 22 items en mieux. Là encore, la fréquence des mots influe sir la
production : sur les 8 verbes que Mr Y n’arrive pas à produire, 6 appartiennent à la
liste des verbes peu fréquents.
 44

Maintenant que nous avons vu l’évolution des performances de Mr X et MR Y au bilan final,

nous allons passer à l’analyse des résultats.

Cette dernière partie va nous permettre de faire le lien entre les données théoriques et les
résultats de notre étude. Ainsi, nous pourrons proposer des hypothèses expliquant le lien entre
l’évolution des performances exécutives et l’évolution des performances langagières

Nous pourrons enfin conclure sur l’impact d’un entraînement exécutif sur les processus
langagiers et ainsi discuter de notre hypothèse de départ
 45

5 Discussion des résultats

Dans cette dernière section, nous examinerons les résultats obtenus afin de trouver une
réponse à l’hypothèse formulée au début de notre étude. Ensuite, nous réfléchirons aux
aspects méthodologiques de notre expérience. Enfin, nous passerons en revue les objectifs, les
limites et les résultats potentiels de notre recherche.

5.1 Analyse des résultats

Effets de la thérapie sue les processus exécutifs :

Nous pouvons voir que les patients ont tous progressé aux tâches exécutives d’après les
tableaux déjà cités.

Nous observons que les deux patients améliorent leurs performances au CTT B. Si les
résultats de Mr X le situe toujours dans la zone pathologique au bilan final, nous notons qu’il
gagne respectivement moins d’erreurs. De plus, nous notons que Mr X et Mr Y diminuent
leurs temps d’exécution.

N’oublions pas que Mr X et Mr Y améliorent leurs temps d’exécution et commettent moins

d’erreurs. Il est important de noter que les performances de Mr Y le situent dans la moyenne
en nombre d’erreurs et au-dessus de la moyenne en temps d’exécution au bilan final.

Ces résultats vont donc dans le sens d’une amélioration des capacités de flexibilité mentale
pour l’ensemble des patients.

Les performances des deux patients au MCST corroborent les précédents résultats :
l’ensemble des patients fait moins d’erreurs de persévération et trouve davantage de
catégories au bilan final ce qui va dans le sens d’une amélioration des capacités de flexibilité.

Nous notons une fois encore que Mr X normalise ses performances : il trouve en effet les 6
catégories et ne fait plus qu’une erreur de persévération.

L’épreuve du Stroop qui a pu être proposée à Mr X et Mr Y, montre pour les deux patients
une baisse de la sensibilité à l’épreuve d’interférence. Les deux patients mettent en effet
moins de temps pour exécuter la tâche d’interférence et commettent moins d’erreurs. Ces
résultats vont dans le sens d’une amélioration des capacités d’inhibition.

Si Mr X commet au bilan final encore beaucoup d’erreurs, ils gagnent respectivement 11 et 5

écarts-types. Nous remarquons que le patient commet également moins d’erreurs aux tâches
de dénomination et de lecture ce qui va dans le sens d’un meilleur accès aux mots.
 46

L’épreuve de Go/No-Go corrobore les précédents résultats : Mr Y commet beaucoup moins

d’erreurs au bilan final ce qui va dans le sens d’une amélioration de ses capacités d’inhibition.
Mr Y passe également de 16 erreurs au bilan initial à 6 erreurs au bilan final. Les
performances de Mr X n’évoluent pas du bilan initial au bilan final : il ne fait aucune erreur.

Si nous notons de meilleures capacités d’attention soutenue et d’attention sélective chez Mr

X, ce n’est pas le cas pour Mr Y. En effet, Mr X analyse plus de symboles en moins de temps
et commet moins d’oublis au barrage simple de Zazzo alors que Mr Y augmente son temps de
passation et fait davantage d’oublis au bilan final. Seul Mr X améliore ses performances en
attention divisée. En effet, au double barrage de Zazzo, Mr Y augmente son temps de
passation et commet plus d’oublis au bilan final.

Nous pouvons donc conclure que les deux patients ont amélioré leurs capacités d’inhibition et
de flexibilité mentale. Seul Mr X améliore ses capacités attentionnelles.

5.2 Effets de la thérapie sur le langage oral

- Versant expressif

Nous pouvons noter que les patients ont tous amélioré leurs performances en dénomination
orale. Si nous remarquons la persistance d’une sensibilité à la fréquence du mot, nous notons
néanmoins que les patients ont de meilleures capacités de production de mots. Les résultats se
normalisent pour Mr X en dénomination sans ébauche orale et pour les deux patients en
dénomination avec ébauche orale.

Les performances des trois patients montrent également des progrès en production de verbes.

- Versant réceptif

Les scores de Mr X étant assez hauts au bilan initial à l’épreuve de compréhension lexicale de
la LEXIS, nous avons été confrontées à un effet plafond qui ne nous a pas permis d’objectiver
réellement l’évolution de ses performances. Toutefois, Mr Y qui avait des résultats plus
faibles au bilan initial, normalise ses performances au bilan final. La compréhension lexicale
de Mr Y évolue donc favorablement

Les résultats en compréhension syntaxique sont assez hétérogènes : Mr X montre une bonne
amélioration de ses performances, il passe en effet de 43 items correctement désignés à 50
items au bilan final. Les résultats de Mr Y, déjà bons au bilan initial, n’évoluent pas entre le
bilan initial et le bilan final, ce qui montre un effet plafond de cette épreuve. Néanmoins,
 47

l’hétérogénéité des résultats ne nous permet donc pas de vérifier l’impact de la prise en charge
sur la compréhension syntaxique.

5.3 Synthèse de l’analyse des résultats

Pour commencer nous avons pu observer que pratiquement tous les scores aux tests exécutifs
se sont améliorés, ce qui montre que les difficultés exécutives ont diminué.

Ces résultats soutiennent l’hypothèse selon laquelle la rééducation des fonctions exécutives a
réduit les difficultés d’inhibition et de flexibilité mentale de deux patients dans un
environnement de test. Malgré cette amélioration, les performances de Mr. X restent dans la
zone pathologique. Mr. Y, d’autre part, normalise ses performances sur les tests CTT A, CTT
B et le MCST

Nous avons également découvert que le recyclage de l’inhibition et de la flexibilité mentale a

un effet positif sur les processus d’attention. En effet Mr. X démontre des capacités
attentionnelles supérieures au bilan final, malgré le fait que l’attention soutenue, l’attention
sélective et l’attention divisée n’ont pas été spécifiquement abordées

L’amélioration des processus linguistiques porte davantage sur la capacité à s’articuler. Pour
la plupart, nous avons remarqué une amélioration de la génération de mots et de l’encodage
syntaxique pour les patients. Les résultats de tests spécifiques à effet maximal et les résultats
hétérogènes en compréhension de phrases ne permettent pas d’affirmer l’efficacité d’une telle
rééducation sur les processus de compréhension de mots et de phrases.

En conséquence, nous pouvons conclure que la majorité des processus d’inhibition et de

flexibilité mentale des patients se sont améliorés. Les effets positifs sur le langage oral sont
modérés et concernent davantage les processus de création de mots et de phrases

5.4 Comparaison des résultats avec la littérature

A l’aide de données théoriques et de nos découvertes, nous tenterons d’élaborer des
hypothèses expliquant le lien qui peut exister entre l’amélioration de l’inhibition et de la
flexibilité mentale et l’amélioration du langage oral

Mr. X et Mr Y ont amélioré leur flexibilité mentale en premier lieu : ils font beaucoup moins
d’erreurs de persistance sur le CTT B et le MCST. D’autre part, ils ont amélioré leurs
capacités de planification syntaxique. En fait, ils encodent correctement plus de phrases et
utilisent plus de morphèmes de manière appropriée. Nous avons déjà vu comment la
flexibilité affecte le processus d’encodage de la syntaxe. En effet, après avoir élaboré un
 48

message conceptuel, le sujet doit le traduire en énoncé linguistique. Pour y parvenir, il doit
suivre un ensemble de règles grammaticales afin d’obtenir un encodage syntaxique correct.
C’est, après tout, la flexibilité mentale qui vous permettra de gérer le bon usage des verbes,
des noms, des déterminants et des prépositions en même temps (Vinchon, 2007). En
conséquence, nous pensons que l’amélioration des processus de flexibilité a permis à tous les
patients de mieux maîtriser l’utilisation des morphèmes et d’améliorer leurs compétences en
planification syntaxique. En d’autres termes, l’amélioration des capacités de planification de
la syntaxe pourrait s’expliquer par une flexibilité accrue, permettant une utilisation plus
flexible de la syntaxe et des concepts grammaticaux

D’autre part, Lamarge-Hamel postule que certaines difficultés syntaxiques pourraient être en
lien avec des troubles attentionnels (Lamarge-Hamel, 2004). Par conséquent, l’amélioration
des capacités attentionnelles pourrait également améliorer les capacités de planification
syntaxique. En effet, tout au long du processus de planification syntaxique, le sujet doit gérer
les concepts grammaticaux de manière souple et simultanée, ce que l’on pourrait appeler un
processus d’attention partagée. Cependant, cela semble peu étant donné que seul Mr. X a
amélioré ses capacités attentionnelles tandis que l’ensemble de la population de patients a
amélioré ses capacités de décodage syntaxique

La capacité d’inhibition s’est développée chez tous les patients : Mr. X et Mr Y font moins
d’erreurs au test d’interférence de STROOP. Mr Y a également moins d’erreurs au test Go/No
Go. En revanche, les performances globales des patients se sont améliorées. De plus, nous
avons vu dans notre introduction que des processus inhibiteurs intervenaient dans la formation
des mots. En effet, Mathey et Postal affirment que les personnes agées sont fréquemment
confrontées au phénomène d’un mot à la fin d’une phrase. Ils pensent que cela est la création
du mot cible serait entravée par des candidats lexicaux non pertinents qui ne seraient pas
exclus (Mathey, Postal, 2011). En conséquence, cette recherche pourrait expliquer pourquoi
les capacités d’inhibition et de production de mots se sont améliorées. En effet, nous pouvons
supposer qu’en améliorant leurs processus inhibiteurs, les patients sont moins susceptibles
d’activer des candidats lexicaux non pertinents lors d’une tâche de production de mots. Les
patients ont désormais un meilleur accès au mot cible grâce à ces mécanismes inhibiteurs
améliorés.

D’autre part, nous avons découvert que les patients manifestaient au bilan final une sensibilité
à la fréquence des mots. Ce phénomène pourrait s’expliquer par un déficit d’inhibition
amoindri mais persistant. En effet, les mécanismes inhibiteurs seraient insuffisants pour
 49

empêcher que les pensées les plus courantes soient supprimées au profit des plus rares. Nous
avons aussi remarqué que tous les patients répondaient « cerf » à l’item « renne ». Par
conséquent, nous pouvons prévoir que lorsque le patient verra l’image « renne », il aura du
mal à se souvenir du mot « cerf » qui est plus difficile que « renne ».

Bien que nous soyons confrontées à un effet plafond de l’épreuve de compréhension lexicale
de la LEXIS, nous remarquons néanmoins que Mr Y, qui manifeste de moins bonnes
compétences au bilan initial, montre une bonne amélioration de ses performances en
compréhension lexicale. Frauenfelder, et Nguyen suggèrent que ce sont les processus
d’inhibition qui vont permettre d’éliminer les candidats lexicaux non approprié lors d’une
tâche de compréhension lexicale. En effet, dans un premier temps tous les candidats lexicaux
phonologiquement compatibles avec le mot entendu est sélectionné (Frauenfelder, Nguyen,
2003). Ces données pourraient donc nous permettre d’expliquer l’amélioration des
performances de Mr Y à l’épreuve de compréhension lexicale. En effet, une amélioration des
processus d’inhibition pourrait avoir permis une meilleure élimination des candidats lexicaux
non appropriés et donc une meilleure sélection lexicale.

Luria suggère que le langage intérieur guiderait les différentes étapes lors de la réalisation
d’une tâche complexe. En effet, lors de la réalisation des différentes étapes, le langage
permettrait un rétrocontrôle et l’inhibition de stimuli non adéquats. Selon Luria, des
difficultés exécutives pourraient se manifester dès lors que le langage ne remplit plus son rôle
de régulation. (Luria, 1973 cités par Guillery-Girard et al., 2008). Il existerait donc une
influence mutuelle. Par conséquent, l’amélioration du langage a également pu influencer
positivement les processus exécutifs. Par exemple, nous pouvons penser que les verbalisations
pourraient améliorer les performances des patients dans certaines tâches. Il peut en effet
paraître plus facile de réaliser le CTT B en verbalisant : 1 jaune - 1 rose, 2 jaune - 2 rose, 3
jaunes ...
Bien que nous n’ayons travaillé spécifiquement ni l’attention soutenue, ni l’attention divisée,
ni l’attention sélective, nous avons noté une amélioration des processus attentionnels pour Mr
X. Lussier a notamment élaboré un modèle de l’attention selon lequel le niveau attentionnel
(attention divisée, attention sélective et attention soutenue) est supervisé par le niveau supra
attentionnel : les fonctions exécutives (Lussier, 2009). Selon ce modèle, l’amélioration de
l’inhibition et de la flexibilité mentale expliquerait l’amélioration des capacités d’attention
sélective et d’attention soutenue. Cependant, nous n’expliquons pas pourquoi Mr Y, qui est le
 50

patient qui a le plus amélioré ses capacités d’inhibition et de flexibilité, n’améliore pas ses
performances attentionnelles.
D’autre part, Sturm suggère que des difficultés attentionnelles peuvent entacher l’efficacité
d’autres processus cognitifs (Sturm, 1999). Nous pouvons donc penser que l’amélioration des
processus attentionnels a également pu entraîner une évolution positive des processus
langagiers.
Nous avons également remarqué que les performances de Mr X aux tests d’inhibition sont
extrêmement hétérogènes. En effet, il ne commet aucune erreur à l’épreuve de Go/No-Go
alors qu’il commet 25 erreurs au bilan initial et 16 erreurs au bilan final à l’épreuve
d’interférence du Stroop. Ces résultats sont cohérents avec l’étude de Harnishfeger dans
laquelle il définit deux types d’inhibition : l’inhibition cognitive évaluée par le Stroop et
l’inhibition comportementale testée par l’épreuve de Go/No-Go (Harnishfeger, 1995).
5.5 Réflexions méthodologiques
Nous réfléchirons dans cette partie, sur la méthodologie employée ainsi que sur les possibles
biais méthodologiques de notre étude. Nous avons notamment noté que l’utilisation de
certains tests pouvaient constituer des biais.
5.6 Difficultés inhérentes aux tests exécutifs
• Des tests multi-déterminés
Bien que les tests neuropsychologiques soient souvent connus pour évaluer une fonction
particulière, ils sont en réalité fréquemment multi-déterminés et mesurent simultanément
plusieurs fonctions. Le MCST est par exemple un test multi-déterminé : il peut en effet, être
utilisé pour évaluer la flexibilité, l’inhibition mais également les capacités de catégorisation.
Nous pouvons donc nous interroger sur la validité des scores obtenus à ce test dans la mesure
où nous ne sommes pas sûres qu’ils nous renseignent sur la fonction exécutive que nous
souhaitions évaluer.
• Mise en jeu de processus non exécutifs
Il est fréquent qu’une tâche exécutive fasse intervenir en plus des processus exécutifs, des
processus non exécutifs comme la vitesse de traitement, la mémoire, l’attention ou encore le
langage. Nous comprenons alors que les atteintes de ces différents processus peuvent
influencer les résultats des tests.
Il est en effet fréquent que des patients présentent, en plus des difficultés exécutives, des
difficultés mnésiques, attentionnelles et bien évidemment langagières. En raison des
nombreux troubles associés aux déficits exécutifs, nous ne pouvons donc pas affirmer que les
 51

scores obtenus reflètent réellement les capacités exécutives. Nous avons notamment utilisé le
test du Stroop pour compléter l’évaluation des processus d’inhibition. Lors de la passation de
ce test, nous avons remarqué que les patients manifestaient des difficultés liées au matériel
verbal. Il est donc possible que les difficultés linguistiques aient augmenté le nombre
d’erreurs et les temps d’exécution.
Cependant, les difficultés langagières ne peuvent pas être la seule interprétation des scores
obtenus. L’augmentation des temps d’exécution ainsi que du nombre d’erreurs spécifiquement
à l’épreuve d’interférence, nous permet d’affirmer que Mr X et Mr Y présentent bien un
déficit des processus d’inhibition.
• L’effet re-test
Lors des deux bilans (pré et post thérapie) nous avons utilisé les mêmes épreuves afin de
pouvoir objectiver les effets ou non de la rééducation. Nous avons néanmoins respecté un
délai de trois mois entre les deux évaluations.
Nous avons vu précédemment que les fonctions exécutives étaient des fonctions de haut
niveau permettant aux individus de gérer des situations nouvelles et/ou complexes. Les tests
évaluant les fonctions exécutives ne doivent donc en aucun cas renvoyer à une situation
connue ou familière. Par conséquent, il est possible qu’en ayant proposé les tests deux fois, ils
aient perdu leurs qualités de nouveauté.
Ainsi nous pouvons nous demander si nos résultats sont valables. En effet, nous ne pouvons
pas affirmer que les résultats finaux reflètent les capacités réelles des patients. Les scores qui
se sont améliorés aux différents tests exécutifs pourraient ne pas seulement être attribués à
une amélioration due à la rééducation. En effet, nous ne pouvons pas affirmer que la situation
de re-test n’a pas engendré un phénomène d’apprentissage.
Cependant, nous avons noté qu’au cours de la prise en charge, il arrivait fréquemment que les
patients oublient les tâches travaillées d’une séance à l’autre. Nous pensons donc qu’il est peu
probable que les patients se souviennent des tests proposés trois mois auparavant. De plus, les
patients n’ont manifesté aucun souvenir des différentes épreuves lors de la passation du bilan
final.
5.7 Difficultés dans le choix des tests
• L’effet plafond de certains tests
Certaines épreuves (désignation de la Lexis et O52) ont montré un effet plafond pour certains
patients. Cet effet plafond nous a donc empêchées d’objectiver une éventuelle amélioration
 52

des performances et donc de mettre en évidence l’impact de la rééducation sur la

compréhension lexicale et syntaxique.
• L’utilisation de tests non étalonnés
Nous avons également été confrontées à la difficulté de trouver des tests étalonnés pour notre
population d’étude. En effet, comme peu de tests évaluant la compréhension syntaxique sont
étalonnés sur une population adulte, notre choix s’est porté sur le O52. Si cette épreuve n’est
pas étalonnée sur une population adulte, elle a l’avantage de répondre à tous les critères
psychométriques d’un test.
D’autre part, nous avons été confrontées à un problème d’accessibilité de test. En effet, nous
aurions voulu proposer une tâche informatisée pour tester l’attention soutenue et l’attention
divisée. Nous avions notamment pensé à la batterie TEA, mais elle est rare et très onéreuse.
C’est pourquoi notre choix s’est porté sur le test des deux barrages de Zazzo.
Enfin, nous avons souhaité utiliser une épreuve d’inhibition ne faisant pas intervenir le
langage. Cependant l’épreuve de Go/No-Go que nous avons choisie, faute d’autres épreuves,
ne possède pas de normes.
Ces trois épreuves n’étant pas étalonnées sur notre population d’étude, elles ne nous ont pas
permis de comparer les performances des patients à la norme. Néanmoins, dans notre étude
nous comparons les performances des patients avant et après la rééducation de manière
qualitative et quantitative afin d’objectiver une possible évolution. Par conséquent le fait que
ces tests ne soient pas étalonnés sur notre population d’étude ne constitue pas de biais.
5.8 Une évaluation à compléter
Afin de proposer une évaluation plus complète, nous aurions pu ajouter à notre bilan une
tâche de fluence verbale. Les tâches de fluence sont en effet intéressantes car elles font
intervenir simultanément des processus exécutifs et langagiers.
D’autre part, il aurait également été intéressant de chronométrer toutes les épreuves
langagières afin de pouvoir objectiver une amélioration des temps de passation ainsi qu’une
baisse des temps de latence.
Nous nous sommes rendu compte que le O-52 était un test peu adapté à une population adulte.
Les constructions syntaxiques sont en effet assez simples. Ainsi l’utilisation de l’épreuve de
compréhension de la MT86 aurait certainement été beaucoup plus intéressante. Cependant,
P.M plafonnait à ce test lors de sa dernière évaluation orthophonique, c’est pourquoi notre
choix s’est porté sur le O-52.
Il aurait été également intéressant de proposer un second bilan à distance de la rééducation
afin de vérifier s’il y a un maintien des acquis à long terme.
 53

5.9 Intérêts et limites de l’étude

Nous exposerons dans cette partie les intérêts et les limites de notre étude en nous interrogeant
sur l’utilité d’une rééducation des fonctions exécutives pour une population aphasique, sur la
pertinence de notre protocole de rééducation et enfin sur le choix de notre population.
Utilité d’une rééducation des fonctions exécutives chez les sujets aphasiques
Comme nous l’avons vu précédemment, les sujets aphasiques présentent fréquemment des
troubles exécutifs en plus de leurs difficultés langagières. De plus, nos données théoriques ont
montré que les fonctions exécutives étaient largement impliquées dans les processus
langagiers. C’est pourquoi, selon les patients et leurs difficultés, il nous semble essentiel que
la rééducation orthophonique prenne en charge simultanément les fonctions langagières ainsi
que les processus exécutifs.
D’autre part, Mazzucchi suggère que la rééducation des aphasies légères à moyennes devrait
davantage être orientée vers la neuropsychologie. Selon lui, la rééducation devrait en effet être
axée sur une identification des stratégies de compensation et une prise de conscience des
troubles afin d’aider le patient à mettre en place des stratégies cognitives pour pallier ses
difficultés (Mazzucchi, 2000).
• Amélioration du fonctionnement exécutifs
D’un point de vue qualitatif, nous avons constaté des progrès dans les différentes tâches
proposées. Nous avons notamment remarqué une diminution des temps d’exécution ainsi
qu’une diminution du nombre d’erreurs commises. Les patients ont également mis en place
des stratégies pour s’organiser et ont pris en compte nos retours positifs et négatifs. Ils ont
également pu utiliser à plusieurs reprises et de manière spontanée des aides externes (supports
écrits et/ou subvocalisations) afin de faciliter leur réflexion et/ou la rétention d’informations.
Nous avons noté que les patients ont été capables d’améliorer leurs performances dans
l’ensemble des activités travaillées et de maintenir leurs progrès après le retrait progressif des
dispositifs d’aide de régulation externe.
D’autre part, l’orthophoniste de Mr X a noté que celui-ci montrait de meilleures capacités
d’inhibition. En effet, Mr X participe depuis quelques mois à un groupe olfaction. Lors des
premières séances de groupe, Mr X avait beaucoup de difficultés à se détacher des réponses
des autres patients. Cependant, depuis quelques séances Mr X manifeste plus de facilité à
inhiber les réponses des autres patients. Nous ne pouvons cependant pas affirmer que cette
amélioration soit uniquement due à notre prise en charge.
• Amélioration des processus attentionnels
 54

Si dans notre programme de rééducation, les processus attentionnels n’ont pas fait l’objet
d’une rééducation spécifique, nous avons néanmoins souhaité proposer une évaluation de
l’attention soutenue, de l’attention sélective et de l’attention divisée. Il nous semblait en effet
intéressant d’évaluer les capacités attentionnelles avant et après la rééducation afin
d’objectiver une possible amélioration. Nous avons ainsi pu mettre en évidence grâce aux
deux barrages de Zazzo, une amélioration de l’attention soutenue, de l’attention sélective et de
l’attention divisée pour Mr X.
• Amélioration des processus langagiers
Qualitativement nous n’avons pas pu objectiver de progrès chez les deux patients qui
présentaient au bilan initial un niveau de langage oral honorable. Néanmoins, il nous a semblé
qu’au cours de la prise en charge, les patients manifestaient moins de difficultés à comprendre
les consignes. Nous ne pouvons pas affirmer qu’il ne s’agit pas là d’un étayage des consignes
davantage adapté aux difficultés des patients. L’orthophoniste de Mr Y a également pu
objectiver quelques progrès. Elle a notamment trouvé que celui-ci avait amélioré ses
constructions syntaxiques à l’écrit. En effet, il parvient à construire des phrases élaborées sans
aide, ce qui n’était pas le cas il y a quelques mois. Elle a également noté une amélioration de
la fluence verbale.
• Limites de la rééducation des fonctions exécutives

Lorsque nous entrainons au moyen d’aides externes détaillées un patient à réaliser un certain
type de tâches, il est possible que la répétition des exercices provoque une familiarisation à la
tâche et que celle-ci perde progressivement son caractère de nouveauté. La participation des
fonctions exécutives n’est donc plus garantie. Il est donc possible que la pratique intensive
d’exercices conduit à une certaine familiarisation des conduites à émettre et des verbalisations
de planification et de contrôle qui y sont associées. Nous ne sommes donc plus dans une
mobilisation des fonctions exécutives en situation nouvelle mais dans un déclenchement quasi
automatique de conduites particulières en présence des indices fournis par une situation
devenue familière. Dès lors que le patient est confronté à une situation nouvelle, le problème
pourrait réapparaître.
C’est pourquoi, nous avons essayé de diversifier au maximum les types de tâches et de
modifier fréquemment les consignes afin de limiter toute familiarisation à la tâche.
Cependant, nous ne pouvons pas affirmer que l’évolution que nous avons remarquée au cours
du protocole de rééducation n’était pas due à un phénomène de familiarisation à la tâche.
 55

5.10 Réflexions sur notre protocole de rééducation

• Programme sur notre protocole de rééducation

Nous avons fait en sorte que notre programme de rééducation soit adapté à des patients
présentant des troubles du langage. Nous avons essayé de favoriser au maximum l’utilisation
de supports ne faisant pas intervenir le langage. Des exercices font toutefois appel au langage
oral et écrit : plusieurs tâches font notamment intervenir la production orale de mots ainsi que
la lecture et l’écriture de lettres et de mots. Nous n’avons pas été confrontées à des difficultés
en lien avec les supports car nos patients manifestaient des capacités de langage globalement
préservées. Cependant, nous avons été confrontées plusieurs fois à des difficultés de
compréhension de consignes. Afin de pallier ces difficultés, nous avons étayé les consignes de
gestes et de dessins. Lorsque cet étayage se révélait insuffisant nous reformulions les
consignes ou nous donnions des exemples.
Ce programme de rééducation des fonctions exécutives nous semble donc adapté à des
patients présentant une aphasie légère à moyenne. Pour des aphasiques avec des troubles plus
sévères, certaines tâches faisant notamment appel au langage écrit devront être adaptées aux
capacités des patients. Les patients doivent néanmoins manifester de bonnes capacités de
compréhension afin de pouvoir saisir les consignes des exercices proposés.
• Déroulement des séances

Nous avons choisi de diviser chaque séance en deux temps : un premier temps où nous
proposions généralement trois exercices de rééducation et un second temps où nous
proposions un jeu.
En ce qui concerne les exercices de rééducation, nous avons essayé de diversifier et de
complexifier chaque type d’exercices d’une séance à l’autre afin de ne pas engendrer de
phénomène d’apprentissage. En effet, comme nous l’avons vu précédemment si les exercices
venaient à devenir familiers, ils perdraient leur intérêt. Afin de stimuler la flexibilité mentale,
il nous a semblé intéressant de proposer à chaque séance trois exercices différents.
Les jeux ont également constitué un bon support de travail. En effet, l’aspect ludique a
énormément motivé et impliqué les patients. Nous avons mis en place un système de points et
c’est avec grand plaisir que les patients nous battaient ! Si les séances se sont toujours
déroulées dans la bonne humeur, il nous a semblé que la proposition du jeu permettait de finir
chaque séance sur une note positive et détendue (surtout si les exercices avaient été
compliqués au cours de la séance).
 56

• Fréquence et durée des séances

Le programme de rééducation nécessite deux séances hebdomadaires de 45 minutes.
Cependant, nous sommes fréquemment restés 1 heure, le temps d’échanger avec le patient en
début et en fin de séance. Les 45 minutes de travail nous ont semblé adaptées aux capacités
attentionnelles des patients. Le rythme de deux séances hebdomadaires nous a également paru
adapté.
Le programme de rééducation a été proposé aux patients pendant trois mois. Il aurait peut-être
été intéressant de le proposer sur davantage de séances. Certaines tâches auraient en effet
mérité d’être davantage approfondies et complexifiées. Cependant, des contraintes de temps
ne nous ont pas permis de proposer un plus grand nombre de séances.
• Matériel utilisé
Il nous a semblé que certaines tâches avaient été proposées trop tard dans le déroulement des
séances. En effet, nous avons proposé un exercice en fin de protocole où le patient devait, à
partir d’une liste de mots, répondre à des questions qui nécessitaient un changement de point
de vue. Les questions posées étaient du type : quel est le mot qui a le plus de lettres, quel est
le mot féminin, quel est le contraire de... Cet exercice nous a paru assez facile pour
l’ensemble des patients, c’est pourquoi il nous semblerait plus pertinent qu’il soit proposé en
début de protocole.
D’autre part, nous avons proposé dès la sixième séance un exercice de consignes contraires où
le patient devait dessiner l’inverse de ce que nous lui demandions. Il devait par exemple
dessiner un carré quand nous lui demandions de dessiner un rond, ou un “plus” quand lui
demandions un “moins” et inversement. Cet exercice a été extrêmement compliqué pour
l’ensemble des patients. Selon nous, il serait plus intéressant de le proposer plus tardivement
dans le protocole car il fait intervenir simultanément les processus d’inhibition, de flexibilité
et de mémoire de travail.
• Limites de notre programme de rééducation
Chaque patient a bénéficié, en plus de notre programme de rééducation, d’un suivi
orthophonique. Ainsi nous ne pouvons pas affirmer que les progrès que nous avons objectivés
lors des bilans finaux soient uniquement dus à notre programme de rééducation. Pour cela, il
aurait fallu que les patients ne soient pas suivis par leur orthophoniste pendant le temps de
notre étude. Il est cependant très difficile de demander aux orthophonistes en cabinet libéral
de nous confier leurs patients pendant plusieurs mois.
 57

5.11 Réflexion sur notre échantillon

• Notre recrutement
Les patients que nous avons recrutés lors de cette étude manifestaient dès les bilans initiaux
de bonnes compétences langagières. Il aurait peut-être été plus intéressant de proposer ce
protocole à des patients ayant des déficits langagiers plus importants. Ainsi nous aurions peut-
être pu davantage objectiver des améliorations du langage oral et nous aurions eu moins de
risque d’être confrontées aux effets plafond de certains tests.
• Echantillon limité
Le recrutement de notre population n’a pas été une tâche aisée car il supposait que les patients
répondent à nos critères d’inclusion et d’exclusion. Il fallait également que les patients soient
d’humeur coopératif les heures qui concordaient avec notre emploi du temps afin que nous
puissions les suivre deux fois par semaine pendant trois mois.
Ainsi la difficulté à trouver des sujets ayant le profil recherché ne nous a-t-elle pas permis de
trouver une population contrôle ne recevant pas cet entraînement. C’est pourquoi notre étude
a dû se limiter à une étude de cas consistant à comparer les performances des patients avant et
après le programme de rééducation.
L’échantillonnage faible de cette expérimentation ne nous permet donc pas de réaliser une
étude aboutissant à des résultats pouvant être validés scientifiquement.
• Hétérogénéité des déficits exécutifs
Les patients que nous avons recrutés au cours de cette étude manifestaient des déficits
hétérogènes des fonctions exécutives. La variabilité des performances au bilan initial pourrait
expliquer l’hétérogénéité des progrès au bilan final. En effet, nous avons remarqué que Mr Y
qui est le patient qui présentait les meilleures compétences exécutives au bilan initial est
également celui qui a le mieux amélioré ses performances au bilan final. De plus, nous nous
sommes rendu compte que pour le patient qui présentait un syndrome dysexécutif plus
important (Mr X), les trois mois de rééducation ne semblaient pas suffisants. Nous pouvons
donc penser qu’il serait intéressant d’adapter le temps de rééducation aux déficits des patients.
En effet, nous pourrions augmenter le nombre de séances en fonction du déficit exécutif.
• Implication des patients
Les patients ont fait preuve d’une grande implication et d’une grande motivation. En effet, ils
se sont rendus disponibles, tant au niveau du rythme de la thérapie qu’au niveau de
l’investissement dans les séances. Ils ont en effet manifesté beaucoup d’intérêt et de
motivation tout au long de ce programme de rééducation. De plus, ils sont su manifester leurs
 58

satisfactions personnelles lors des progrès objectivés en séances (chronomètre, points ...). Si
nous avons constaté que les patients ont apprécié cette prise en charge, nous n’avons pas
réussi à savoir si cela avait pu les aider en situation de vie de quotidienne.

5.12 Perspectives de notre étude

Notre travail mériterait plusieurs améliorations concernant notamment le choix des tests.
Selon nous, il serait plus pertinent de n’utiliser que des tests étalonnés sur la population
d’étude afin de limiter les biais méthodologiques et afin d’avoir une évaluation plus fine.
D’autre part, notre étude étant limitée à une étude de cas sur trois patients, il serait intéressant
qu’elle soit élargie à un groupe de patients plus important. Ainsi nous pourrions faire une
analyse statistique des résultats et montrer scientifiquement l’efficacité ou non d’une telle
rééducation.
Une nouvelle étude pourrait explorer l’implication des fonctions exécutives dans les processus
de communication. Fridriksson suggère en effet, que le fonctionnement exécutif peut être en
lien avec les capacités de communication. Cette étude pourrait expliquer certaines
divergences entre les performances aux tests mesurant les capacités langagières et ceux
mesurant les capacités de communication (Fridriksson et al., 2006). Il pourrait donc être
intéressant de tester l’efficacité d’un programme de rééducation des fonctions exécutives sur
les capacités de communication chez des patients avec des troubles plus sévères du langage
oral.
Notre étude s’est limitée au langage oral, une nouvelle étude pourrait donc envisager
d’explorer le lien entre les fonctions exécutives et le langage écrit.
Il serait également intéressant d’adapter la durée de la prise en charge aux déficits exécutifs
des patients. Nous avons vu que pour Mr Y qui présentait des difficultés exécutives modérées,
les trois mois de rééducation ont semblé adaptés et suffisants. En effet, Mr y a normalisé ses
performances en flexibilité et en inhibition. D’autre part, nous avons également noté que pour
Mr X qui manifestait des difficultés exécutives plus massives, les trois mois de rééducation
n’ont pas suffi pour qu’il normalise ses performances. En effet, si Mr X a fait de nombreux
progrès au cours de cette prise en charge, certaines difficultés exécutives restent néanmoins
présentes. Il pourrait donc être intéressant de proposer une prise en charge plus longue pour
des patients qui ont des troubles exécutifs importants.
 59

6 Conclusion
Le but de notre étude était de vérifier l’efficacité d’une rééducation des fonctions exécutives
sur le langage oral chez le sujet aphasique
Pour cela, nous avons proposé à deux patients aphasiques présentant des troubles exécutifs,
une rééducation axée sur l’inhibition et la flexibilité mentale. Nous avons dû voir les patients
deux fois par semaine pendant trois mois dans le cadre du programme de rééducation que
nous avions mis en place
Pour évaluer l’efficacité d’une telle rééducation du processus langagier, nous avons fourni aux
patients des bilans pré- et post- évaluation. L’analyse des résultats nous a permis de constater
une amélioration de l’inhibition et de la flexibilité mentale en premier lieu. Dans un second
temps, nous avons constaté une amélioration modérée des processus de production orale.
Cependant, certaines failles méthodologiques impliquent de considérer ces résultats avec
prudence
Nous retiendrons de cette étude qu’il ne faut pas négliger l’implication des processus
exécutifs dans les processus langagiers. Il est donc essentiel que les fonctions exécutives
soient prises en considération chez les patients aphasiques afin de tenter de déterminer
l’influence de celles-ci sur les compétences langagières. Comprendre les capacités exécutives
et les aptitudes linguistiques des patients permettrait aux orthophonistes de déterminer quelle
rééducation serait la plus bénéfique
Une étude de cas ne nous permet pas de valider notre hypothèse. Ainsi un plus grand nombre
de patients permettrait d’affirmer l’efficacité d’une telle rééducation et de clarifier les liens
qui peuvent exister entre la flexibilité, l’inhibition et certains processus langagiers.
 60

7 Bibliographie
Ouvrage et articles

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Résumé
En plus de leurs difficultés de langage, certains patients aphasiques ont également des
problèmes de fonctionnement exécutif. Cependant, il n’y a pas beaucoup d’études qui se
concentrent sur les problèmes fonctionnels de l’aphasie, et aucun lien de causalité n’a encore
été établi. Mais, nous savons que l’inhibition et la flexibilité mental sont impliquées dans de
nombreux processus langagiers.
Par conséquent, notre étude recommande de mettre en place un programme de rééducation
axé sur la flexibilité mentale et l'inhibition pour voir comment cela affecte les processus de
production et de compréhension lexicaux et syntaxiques des patients aphasiques.
Les résultats de notre étude démontrent, avant tout, que les patients dans leur ensemble ont
amélioré leur inhibition et leur flexibilité mentale grâce à notre implication. De plus, nous
avons également montré une amélioration modérée des processus de production. Ainsi, le
développement de la flexibilité mentale et de l'inhibition a pu favoriser la bonne évolution des
processus d'encodage lexical et syntaxique. Cependant, compte tenu de notre petite
population, ces résultats doivent être traités avec prudence.
Notre recherche met en évidence l'importance d'offrir un parcours de soins sur mesure aux
patients aphasiques avec un déficit d'exécution afin que ces soins soient aussi bénéfiques que
possible.
Mots clés
Aphasie – rééducation – flexibilité – langage oral – inhibition.
Summary
In addition to their language difficulties, some aphasic patients also have problems with
executive functioning. However, there are not many studies that focus on the functional
problems of aphasia, and no causal link has yet been established. But we know that mental
inhibition and flexibility are involved in many language processes.
Therefore, our study recommends setting up a rehabilitation program focusing on mental
flexibility and inhibition to see how it affects the lexical and syntactic production and
comprehension processes of aphasic patients.
The results of our study demonstrate, above all, that the patients as a whole improved their
inhibition and their mental flexibility thanks to our involvement. In addition, we also showed
a moderate improvement in production processes. Thus, the development of mental flexibility
and inhibition may have favored the proper evolution of lexical and syntactic encoding
processes. However, given our small population, these findings should be treated with
caution.
Our research highlights the importance of offering a tailored care pathway to aphasia patients
with an execution deficit so that this care is as beneficial as possible.
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Key words
Aphasia – rehabilitation – flexibility – oral language – inhibition.