PROTOCOLE PÉDIATRIQUE

ASPHYXIE PÉRINATALE :
PRISE EN CHARGE ET ORIENTATION
EN SALLE DE NAISSANCE

Suivi des modifications

Date de la
N° version Rédaction Relecture Validation
validation

Décembre Dr Laurence FAYOL Groupe de Conseil

1
2019 Dr Christelle LEYMARIE travail régional scientifique

MENTION RESTRICTIVE : « Ce protocole de soins est proposé à titre indicatif, et ne saurait être
opposable au cas où le praticien en charge du patient estimerait qu’une conduite différente serait
plus appropriée, dans le cas général ou dans un cas particulier »

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OBJECTIFS

Harmoniser et optimiser la prise en charge initiale de l’enfant à terme né en contexte d’asphyxie

périnatale au sein du réseau Méditerranée, réseau de périnatalité PACA-Corse-Monaco.
Savoir reconnaître les signes d’encéphalopathie anoxo-ischémique.

POINT ESSENTIELS

 La prise en charge adaptée et précoce de l’encéphalopathie anoxo-ischémique diminue la

morbidité et la mortalité néonatale.
 L’hypothermie contrôlée doit être mise en place la plus précocement possible lorsqu’elle est
indiquée (délai maximum 6 heures).

DEFINITIONS

Hypoxie : situation avec inadéquation entre apport et consommation en O2 (diminution de la

quantité d’oxygène dans les tissus) qui aboutit à un métabolisme anaérobie au niveau tissulaire.
Asphyxie périnatale : altération des échanges gazeux utero-placentaires conduisant à une acidose
métabolique et à une hyperlactacidémie témoignant d’une altération du métabolisme cellulaire.
Encéphalopathie anoxo-ischémique (ou hypoxo-ischémique) : ensemble des signes neurologiques
présentés par un nouveau-né né dans un contexte d’asphyxie périnatale, pouvant être
responsable de séquelles neurodéveloppementales à type de paralysie cérébrale, troubles
cognitifs, épilepsie, surdité ou encore troubles neurovisuels.

L’encéphalopathie anoxo-ischémique (EAI) du nouveau-né à terme secondaire à une asphyxie

périnatale est une cause importante de décès (environ 20% des 5 millions de morts néonatales
observées tous les ans dans le monde) et de séquelles neurodéveloppementales (environ 20% des
cas de paralysie cérébrale du nouveau-né à terme). Selon les résultats de l’étude nationale
française Lytonepal (septembre 2015 à mars 2017), l’EAI sévère concerne 1 nouveau-né sur 1000
naissances vivantes. Une hypoxie-ischémie n’entraîne pas nécessairement une mort neuronale
immédiate mais déclenche le plus souvent une cascade biochimique qui entraîne une mort
neuronale retardée. La mise en place précoce des mesures de neuroprotection, dont
l’hypothermie thérapeutique, permet de diminuer cette mort neuronale.

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SITUATIONS CLINIQUES

a. Situations à risque

Tout événement en cours de grossesse ou en cours de travail potentiellement responsable d’une

interruption ou d’une altération sévère des échanges placentaires :
 anomalie de la vascularisation utérine : hypotension artérielle, rupture utérine
 anomalie placentaire ou funiculaire :
o décollement placentaire, hématome rétroplacentaire
o rupture d’un vaisseau praevia
o procidence, latérocidence, noeud, circulaire du cordon
o chorioamniotite
 décompensation d’une pathologie antérieure :
o restriction de croissance intra-utérine
o insuffisance placentaire (hypertension artérielle maternelle, prééclampsie,
dépassement de terme)
 dystocie dynamique (hypercinésie, hypertonie utérine, travail trop long ou trop rapide)
 dystocie mécanique (disproportion foeto-pelvienne, présentation dystocique).

b. Eléments évocateurs

Les éléments suivants sont évocateurs d’asphyxie périnatale :

 anomalies du rythme cardiaque fœtal,
 diminution des mouvements actifs fœtaux,
 émission in utero de méconium,
 mauvaise adaptation à la vie extra utérine (nécessité de gestes de réanimation à la
naissance, APGAR < 5 à 5 minutes),
 acidose métabolique (pH < 7,15 et/ou lactates > 8 mmol/l ou DB < - 12 mmol/l au cordon
ou à H1),
 comportement neurologique anormal
 signes cliniques ou biologiques de défaillance multiviscérale.

Dans certains cas, aucune cause n’est mise en évidence. Il faudra aussi éliminer les autres
pathologies néonatales à l’origine d’encéphalopathie néonatale : maladie métabolique, maladie
neuro-musculaire, encéphalopathie d’origine génétique.

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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE NAISSANCE EN CONTEXTE D’ASPHYXIE PERINATALE

La prise en charge initiale d’un enfant né en contexte d’asphyxie périnatale et présentant une
mauvaise adaptation à la naissance consiste à :
 assurer la stabilisation cardio-respiratoire
 pratiquer une évaluation neurologique précoce et répétée
 mettre en place des mesures de neuroprotection.

a. Réanimation du nouveau-né en salle de naissance

Elle se pratique selon les recommandations internationales (cf protocole spécifique).

b. Bilan initial

Un examen clinique avec évaluation neurologique détaillée est à réaliser durant la première heure
de vie et à répéter entre H1 et H2 avec la classification simplifiée de Sarnat (tableau en Annexe 1).
Cet examen doit être noté dans le dossier.

La réalisation d’un gaz du sang avec dosage de lactates et la mesure de la glycémie se pratiquent à
H1 (possible à H2 si bonne récupération clinique). Les prélèvements bactériologiques
(hémocultures, culture du placenta) et la NFS sont réalisés selon le contexte. L’examen
anatomopathologique du placenta est à demander en l’absence d’étiologie claire.

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c. Orientation

Figure 1. Orientation d’un nouveau-né en cas de naissance en contexte d’asphyxie périnatale.

En cas de surveillance clinique rapprochée en maternité, une grille de surveillance est proposée ci-
dessous (Figure 2). De plus, un examen clinique pédiatrique doit être réalisé vers 24 heures de vie.

Figure 2. Surveillance d’un nouveau-né en maternité né en contexte d’asphyxie mineure.

Heure post-natale H6 H12 H18 H24

Date et heure
Réalisé par
Signes de lutte respiratoire (tirage,
polypnée, geignement)
Aspect de la peau (pâleur, cyanose,
teint gris, marbrures)
Difficultés alimentaires

Anomalies du tonus

Anomalies du comportement

Prévenir le pédiatre si une case est cochée

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d. Conditionnement en cas d’encéphalopathie modérée à sévère (grades 2 et 3 de
Sarnat)

Le principe du conditionnement est d’éviter de soumettre le nouveau-né à des facteurs

susceptibles d’aggraver les lésions cérébrales d’hypoxie tels que l’hyperthermie, les fluctuations
thermiques, l’hypoglycémie, l’hypocapnie, l’hypercapnie, l’hypoxie, l’hyperoxie et les troubles
hémodynamiques.

En attendant le transfert et au cours du transfert, il convient de :

 Contrôler la température (éviter l’hyperthermie et l’hypothermie excessive) : le nouveau-
né est pris en charge dans un incubateur ouvert (table radiante) avec un contrôle précoce
et continu de la température centrale (sonde rectale). L'incubateur est maintenu en
fonctionnement (ne pas éteindre la table radiante). L’objectif de la température est entre
35.5 et 36.5°C. Il est possible d’utiliser une sonde cutanée de petit calibre en rectal. En
l’absence de monitorage de la température centrale, la température cutanée cible est 36°C
(sonde cutanée en place en continu, table radiante en mode cutanée). En l’absence de
monitorage continu fiable, la température par voie rectale doit être prise toutes les 15-20
minutes.
 Monitorer les fonctions cardio-respiratoires : fréquence cardiaque, fréquence respiratoire,
saturation de l’hémoglobine en oxygène par oxymétrie de pouls (SpO2 à la main droite),
pression artérielle, diurèse qualitative, temps de recoloration cutanée.
 Poser d’une voie d’abord : voie veineuse périphérique ou cathéter veineux ombilical.
 Perfuser un soluté glucosé à 10% (50 ml/kg/j), correction d’une hypoglycémie.
 Stabiliser l’état respiratoire et assurer une oxygénothérapie adaptée : maintien d’une
bonne hématose avec objectifs de SpO2 90-96% et de pCO2 40-45 mmHg, indiquer une
intubation trachéale et la ventilation mécanique en cas d’hypoventilation alvéolaire ou de
troubles de la conscience.
 Maintenir une hémodynamique stable : objectifs de pression artérielle moyenne 40-45
mmHg. Une expansion volémique (sérum salé isotonique 10 à 20 ml/kg en 30 min) et/ou
un traitement par amines vasopressives peuvent être débutés, l’instauration de ce
traitement est à discuter avec le service de réanimation receveur.
 Positionner de manière adéquate : maintien de la tête en position rectiligne.
 Limiter les nuisances sonores, visuelles et tactiles : port de cache-oreilles, masque de
photothérapie.
 Assurer le confort : si besoin par une analgésie-sédation (morphine 5 à 20 µg/kg/h), après
évaluation neurologique et chez un enfant en ventilation mécanique intra-trachéale.
 Traiter des convulsions cliniques : dose de charge de phénobarbital (20 mg/kg en IV lente
sur 20 minutes).
 Associer d’autres traitements selon le contexte : antibiothérapie, transfusion culot
globulaire (sang groupe O rhésus négatif en cas d’anémie néonatale aigüe), plasma frais
(CIVD), etc.

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 Préparer le dossier : fiche de liaison obstétrico-pédiatrique, photocopies du monitoring
fœtal, carnet de santé, autorisation de soins.
 Informer les parents

INDICATIONS D’HYPOTHERMIE CONTROLEE

L’hypothermie thérapeutique améliore le pronostic de l’encéphalopathie anoxo-ischémique

modérée à sévère. Pour être efficace, sa réalisation doit être débutée le plus tôt possible (entre H2
et H6). Si l’hypothermie est envisagée, il faut prendre contact le plus rapidement possible avec le
service de réanimation néonatale et le SMUR pédiatrique pour l’organiser le transport dans les
plus brefs délais (Annexe 3, mémo hypothermie thérapeutique contrôlée).

a. Population cible

 Age gestationnel ≥ 36 SA
 Poids de naissance ≥ 1800 g

b. Critères exclusion

 Anomalies chromosomiques ou congénitales sévères

 Traumatismes neurologiques (hémorragies intra ou extracérébrales sévères, lésions
médullaires).
 Encéphalopathie hypoxo-ischémique très sévère pour lequel une prise en charge palliative
est envisagée

c. Critères d’inclusion

L’évaluation se fait par 3 critères successifs : anamnestiques (critères A), cliniques (critères B) et C
électrophysiologiques (critères C). L’association de chacun de ses critères indique la mise en
hypothermie contrôlée dans un service de référence.

A- Nouveau-né ≥ 36 SA et poids ≥ 1800g né dans un contexte d’asphyxie périnatale : événement

aigu périnatal avec au moins UN des critères suivants :
1- Apgar ≤ 5 à M10
2- Réanimation respiratoire (intubation trachéale ou ventilation au masque) ou
cardiorespiratoire toujours nécessaire à M10
3- Acidose au cordon ou dans la première heure de vie (artériel, veineux ou capillaire)
définie par pH <7 et/ou déficit de base ≤ - 16 mmol/l et/ou taux de lactates ≥ 11 mmol/l

Si l’enfant remplit les conditions A, faire l’évaluation neurologique en utilisant les critères B.

B- Encéphalopathie modérée à sévère (classification de Sarnat, annexe 1) définit par une

altération de la conscience (léthargie ou coma) ET au moins un des signes suivants :
1- Hypotonie globale ou limitée à la partie supérieure du corps
2- Réflexes anormaux : Moro faible ou absent ou anomalies oculomotrices ou pupillaires
(pupilles serrées ou dilatées non réactives)
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3- Succion absente ou faible
4- Convulsions cliniques

Si l’enfant remplit les critères A et B, faire une évaluation électrophysiologique.

C- Anomalies du tracé de fond sur trente minutes d’enregistrement d’EEG (8 électrodes) et/ou
un aEEG réalisés après 1 heure de vie et à 30 minutes d’une injection de phénobarbital.

Si les critères A+B+C sont présents- et en l’absence de contre-indications- l’enfant est traité par
hypothermie corporelle totale contrôlée (température rectale ou œsophagienne maintenue à
33,5°C±0,5°C) pour une durée de 72 heures.

En pratique, tout nouveau-né présentant les critères A et B devra être transféré au plus tôt dans
un service référent (réanimation néonatale) pour poser ou non l’indication de l’hypothermie
contrôlée.
Cette thérapeutique sera débutée entre H2 et H6 dans le service référent après évaluation
clinique, biologique et électrophysiologique.
Dans la région PACA-Corse-Monaco, trois services référents réalisent l’hypothermie contrôlée : les
2 services de réanimation néonatale de Marseille (Hôpital Nord, Hôpital de La Conception) et le
service de réanimation néonatale de Nice (Hôpital l’Archet). L’orientation des patients doit passer
par le SAMU qui pourra effectuer une conférence téléphonique avec le service receveur. Dans les
cas compliqués ou intermédiaires, il est nécessaire de recourir à cette conférence. En cas de
saturation des services de réanimation néonatale, prendre contact avec les services de
réanimation pédiatrique de la région (Hôpital la Timone, CHU Nice).

GLOSSAIRE

EAI : encéphalopathie anoxo-ischémique

DB : déficit de base
EEG : électroencéphalogramme
aEEG : électroencéphalogramme d’amplitude
SA : semaines d’aménorrhée
PN : poids de naissance

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DOCUMENTS DE REFERENCE

- Davies A, Wassink G, Bennet L, Gunn AJ, Davidson JO. Can we further optimize therapeutic
hypothermia for hypoxic-ischemic encephalopathy? Neural Regen Res 2019;14(10):1678-1683.
- DuPont TL, Chalak LF, Morriss MC, Burchfield PJ, Christie L, Sánchez PJ. Short-term outcomes of
newborns with perinatal acidemia who are not eligible for systemic hypothermia therapy. J
Pediatr 2013;162(1):35-41.
- Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, Hulsey TC, Bass WT, Kaufman DA, Horgan MJ, Languani S,
Bhatia JJ, Givelichian LM, Sankaran K, Yager JY. Moderate hypothermia in neonatal
encephalopathy: efficacy outcome. Pediatr Neurol 2005:32(1):11-17
- Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD, Ferriero DM, Polin RA, Robertson
CM, Thorensen M, Whitelaw A, Gunn AJ. Selective head cooling with mild systemic
hypothermia after neonatal encephalopathy : multicentre randomised trial. Lancet
2005:365(9460):663-670
- Hassell KJ, Ezzati M, Alonso-Alconada D, Hausenloy DJ, Robertson NJ. New horizons for
newborn brain protection: enhancing endogenous neuroprotection. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2015;100(6):F541-52
- Kendall GS, Kapetanakis A, Ratnavel N, Azzopardi D, Robertson NJ; Cooling on Retrieval Study
Group. Passive cooling for initiation of therapeutic hypothermia in neonatal encephalopathy.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95(6):F408-12.
- Saliba E, Norbert K, Cantagrel S. Neruoprotection par hypothermie de l’encéphalopathie
hypoxique-ischémique du nouveau-né à terme. Mise au point. EMC réanimation 2010;19 :655-
64
- Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress. A clinical and
electroencephalographic study. Arch Neurol 1976:33(10);696-705
- Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, Tyson JE, McDonald SA, Donovan ES, Fanaroff AA,
Poole WK, Wright LL, Higgins RD, Finer NN, Carlo WA, Duara S, Oh W, Cotton CM, Stevenson
DK, Stoll BJ, , Lemons JA, Guillet R, Jobe AH. Whole-body hypothermia for neonates with
hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med 2005:353(15):1574-1584
- Zupan V. Définitions de l’asphyxie intrapartum et conséquences sur le devenir. J Gynecol
Obstet Biol Reprod 2008 :37S;S7-S15

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ANNEXES

Annexe 1. Evaluation neurologique : score de Sarnat modifié à réaliser dans les 2 premières
heures de vie.
Entourer les items correspondant à l’état clinique du nouveau-né. La présence d’un seul item du grade
le plus élevé confirme ce grade.

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Annexe 2. Surveillance d’un nouveau-né en maternité né en contexte d’asphyxie mineure.

Heure post-natale H6 H12 H18 H24

Date et heure
Réalisé par
Signes de lutte respiratoire (tirage,
polypnée, geignement)
Aspect de la peau (pâleur, cyanose,
teint gris, marbrures)
Difficultés alimentaires

Anomalies du tonus

Anomalies du comportement

Prévenir le pédiatre si une case est cochée

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Annexe 3. Fiche mémo : hypothermie thérapeutique contrôlée : indications et conditionnement

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Groupe de travail

Participants :
Dr Clément AMMOUCHE, pédiatre, SAMU pédiatrique, CHU, Marseille
Dr Frédéric ARMENGAUD, pédiatre, Maternité, clinique Saint George, Nice
Dr Soizic BEAUMIER, pédiatre, Maternité, CH Aubagne
Dr Blandine BELLOT, pédiatre, Néonatologie, clinique Beauregard
Dr Véronique BREVAUT, pédiatre, Néonatologie, CHU Nord
Dr Laurence FAYOL, pédiatre, Médecine et réanimation néonatale, CHU La Conception
Dr Ali KHALFI, pédiatre, Néonatologie, CH Antibes
Dr Christelle LEYMARIE, pédiatre, Néonatologie, centre hospitalier Sainte Musse, Toulon
Dr Joël NGUYEN, pédiatre, Néonatologie, CH Grasse
Dr Julie OERTEL, neuropédiatre, Néonatologie, CHU Nice
Dr Christelle PARACHE, pédiatre, Néonatologie, CH Salon
Dr Marie PITTACO, pédiatre, SAMU pédiatrique, APHM
Dr André ROUSSET, pédiatre, Néonatologie, CHPG Monaco

Membres de droit du conseil scientifique

Pr André BONGAIN (et/ou suppléant) gynécologue obstétricien CHU Nice
Dr Farid BOUBRED (et/ou suppléant) pédiatre réanimation néonatale APHM
Pr Florence BRETELLE (et/ou suppléant) gynécologue obstétricien APHM
Pr Bruno CARBONNE (et/ou suppléant) gynécologue obstétricien CHPG Monaco
Pr Claude D’ERCOLE (et/ou suppléant) gynécologue obstétricien APHM
Pr Jérôme DELOTTE (et/ou suppléant) gynécologue obstétricien CHU Nice
Dr Sergio ELENI DIT TROLLI (et/ou suppléant) pédiatre réanimation néonatale CHU Nice
Dr Catherine GIRE (et/ou suppléant) pédiatre néonatologie APHM
Pr François POINSO (et/ou suppléant) pédopsychiatre APHM

Membres consultatifs du conseil scientifique

Dr Caroline ADRADOS gynécologue obstétricien CHU Nice
Dr Julie BLANC gynécologue obstétricien APHM
Dr Michel DUGNAT pédopsychiatre APHM
Dr Caroline PEYRONEL gynécologue obstétricien CH La Ciotat
Dr Jean-Claude PICAUD pédiatre CH Cannes
Dr Cynthia TRASTOUR, gynécologue obstétricien, CHU Nice
Dr Isabelle LECLAIR médecin généraliste (Var), représentant des URPSML
Dr Jean VOISIN médecin généraliste, directeur en retraite du CAMSP d’Avignon

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