réalités en Gynécologie-Obstétrique – n° 186_Mars 2017
Rubrique
Comment interpréter un
spermogramme ?
RÉSUMÉ : La consultation pour infertilité est actuellement de plus en plus fréquente (plus d’un couple
sur 10). L’infertilité masculine est impliquée dans plus de 50 % des infertilités du couple. Le bilan
et la prescription du spermogramme dès la première consultation s’avèrent indispensables dans la
démarche étiologique et thérapeutique (cause curable ou orientation vers l’assistance médicale à la
procréation).
Le praticien, avec l’aide du biologiste médical, doit pouvoir orienter rapidement un couple vers des
unités spécialisées en assistance médicale à la procréation.
Les techniques de fécondation in vitro (ICSI, IMSI, cryopréservation) ont révolutionné les thérapeu-
tiques proposées aux hommes infertiles.
L’
infécondité involontaire (l’infer- L’homme est partiellement responsable
tilité) et sa prise en charge sont d’une infertilité dans 50 % des cas.
au cœur de la pratique quoti- L’évaluation initiale de la fertilité mas-
dienne des gynécologues (environ 15 % culine consiste à réaliser un interroga-
des consultations). De plus en plus tôt toire précis, un examen physique et un
dans une vie de couple et/ou de plus spermogramme. Ce dernier est l’examen
en plus tard dans la vie d’une femme, fondamental qui permet d’évaluer la fer-
les patients inquiets ou concernés tilité masculine, il doit être systématique
consultent pour ces raisons. On peut par- et facilement prescrit.
ler de l’infertilité primaire d’un couple
(sans cause ou raison documentée ou
apparente) lorsqu’après 1 an de rapports 1
J. PFEFFER1, 3, J.-P. TAAR1, 3, réguliers sans contraception, aucune
Fertilité relative
I. HEILIKMAN1, 3, F. FARJON2 grossesse ne survient [1]. Certaines
1 Laboratoire ZTP, BAGNOLET.
2
situations (âge de la femme > 35 ans [2],
Laboratoire ZTP, CRÉTEIL.
3 Centre de Fertilité de l’Est Parisien syndrome des ovaires polykystiques
(CFEP) Floréal-Dhuys, BAGNOLET. (SOPK), endométriose, insuffisance
ovarienne, âge de l’homme > 60 ans)
peuvent justifier un bilan d’infertilité 0
plus rapide (6 mois) avec une certaine 20 25 30 35 40 45 50
légitimité [3] (fig. 1). Les causes d’infer- Âge
tilité sont multiples et peuvent concer- Les études démographiques indiquent que,
chez les femmes, la fertilité commence
ner la femme (30 % des cas), l’homme habituellement à décroître de façon
(30 % des cas), les deux (20 % environ marquée dès 35 ans.
des cas) ou sont idiopathiques pour le
reste [4]. Fig. 1 : La fertilité de la femme (d’après [2]).
1
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La première consultation
Questions à l’homme
L’interrogatoire du partenaire de sexe Fréquence des rapports,
masculin représente le temps principal Habitudes sexuelles du couple
Lubrifiants, préservatifs, autres
de la consultation, d’autant plus si le pra- Le surpoids ou l’amaigrissement influe sur
ticien n’est pas un urologue-andrologue. Poids
la fertilité (IMC)
Il convient de rechercher :
Avez-vous déjà eu des enfants avec la
— les antécédents familiaux et person- partenaire actuelle ou une autre ? Des
nels du couple ; Fertilité antérieure
fausses couches ou des avortements se
— ses habitudes sexuelles (délai de désir sont-ils produits ?
d’enfant, fréquence des rapports sexuels, Oreillons (avec orchite ourlienne), prostatite,
dysfonctions, lubrifiants) ; Pathologies infectieuses IST (infection sexuellement transmissible :
— les facteurs de risque d’infertilité mas- chlamydia, gonococcies…), urétrite
culine congénitaux ou acquis : un ancien Antécédent de chirurgie abdomino- Orchidectomie, orchidopexie, cure de hernie
traumatisme testiculaire, une chirurgie pelvienne inguinale ou d’hydrocèle
pelvienne/testiculaire (cryptorchi- • Varicocèle, cryptorchidie (ectopie
die, hernie inguinale), une infection testiculaire), testicules ascenseurs,
urogénitale (orchiépididymites dans Pathologies testiculaires torsion testiculaire, traumatisme
un contexte d’infection sexuellement • Malformation congénitale (hypospadias,
épispadias)
transmissible [IST], orchite ourlienne),
une malformation congénitale (hypo/ Troubles de l’érection, de l'éjaculation,
Pathologies sexuelles
épispadias) ; hypospadias…
— l’existence d’un contexte particulier • Certains médicaments influent sur la
familial d’infertilité (arbre généalo- production de spermatozoïdes, sur la libido
et sur l’éjaculation (finastéride pour le
gique). Prise de médicaments
traitement de l’alopécie)
• Traitements en cours (radiothérapie,
Sur le plan médical, on s’attachera à chimiothérapie)
rechercher la notion de pathologies Diabète, maladie endocrinienne, affections
chroniques (diabète entraînant l’im- Pathologies générales
respiratoires, mucoviscidose, cancer…
puissance et/ou l’éjaculation rétro-
• Tabac, alcool, toxiques (pesticides),
grade), affections respiratoires (agénésie drogues (cannabis) consommation de café
des canaux déférents retrouvés dans la • Activité et rythme professionnel (travail
mucoviscidose), de traitements en cours de nuit), professions en contact avec une
(radiothérapie, chimiothérapie, autres source de chaleur (cuisinier, boulanger),
Habitudes de vie position assise prolongée (chauffeur de
médicaments avec impact sur la sper-
camion, chauffeur de bus)
matogenèse). • Sports à risque de traumatismes
testiculaires : rugby, hockey, équitation,
De nouveaux facteurs commencent football, vélo VTT, alpinisme…
à être reconnus comme ayant une • Musculation (androgènes)
influence sur les difficultés à procréer. Accident sur la voie publique (moto),
Il s’agit de facteurs toxiques agissant dès Traumatismes
hématome testiculaire post-traumatique
la vie intra-utérine de la mère (polluants (vélo, foot…), traumatisme de la colonne
vertébrale…
qui se comporteraient comme des per-
turbateurs endocriniens) et de facteurs Problème de fertilité familiale, maladie
Antécédents familiaux
environnementaux (tabac, alcool, can- génétique…
nabis, poids, alimentation, profession
Tableau I : Interrogatoire du partenaire de sexe masculin.
exposée [chaleur], sport intense, stress)
[5] (tableau I).
(assistance médicale à la procréation Le clinicien inspecte le pénis, palpe les
1. L’examen clinique [AMP] ou médicaments). Il doit être testicules, mesure leur taille et évalue
facilement déclenché devant des ano- la symétrie et le volume testiculaire, la
L’examen physique est nécessaire malies décelées à l’interrogatoire et/ou présence bilatérale des canaux déférents,
avant toute décision thérapeutique au spermogramme. l’absence de kyste/induration, de dou-
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leur ou de varicocèle. Un toucher rectal WHO-OMS WHO-OMS
est recommandé. Il recherche des signes Paramètres
4e édition (1999) 5e édition (2010)
d’hypoandrisme par l’évaluation des
Volume (mL) 2 1,5
caractères sexuels secondaires (distri-
bution de la pilosité, répartition gynoïde Concentration (M/mL) 20 15
ou androïde des graisses, gynécomastie).
Numération (M/éjaculat) 40 39
2. Le bilan biologique
Mobilité totale (%)
40
(ancienne a+b+c)
L’examen de référence et de première
Mobilité progressive (%)
intention dans ce contexte, que l’homme (ancienne a+b)
50 32
ait fait preuve de fécondance ou non,
reste le spermogramme-spermocyto- Vitalité (%) 50 58
gramme. Cet examen de biologie médi- Morphologie (formes typiques
cale n’est que peu automatisé et doit se 15 4
en %) Classification OMS
faire dans des laboratoires spécialisés.
Les seuils de normalité des différents Tableau II : Modifications des paramètres spermatiques (OMS, 2010). M : millions.
paramètres spermatiques sont encadrés
aujourd’hui par la 5e édition du manuel
de l’OMS (plusieurs changements 180
importants par rapport à l’édition pré-
160
cédente) [6] (tableau II).
Concentration ( 106/mL)
140
Le bilan est standardisé (nomenclature 120
des actes de biologie médicale). Il ras-
semble la détermination du volume de 100
l’éjaculat, du pH, de la concentration 80
spermatique et des cellules rondes,
60
de la mobilité totale et progressive,
de la vitalité et du pourcentage de 40
formes typiques (spermocytogramme). 20
Rappelons que les paramètres sperma- 10
0
tiques sont variables pour un même
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
individu d’un prélèvement à l’autre
(variations physiologiques ou artéfacts
techniques de recueil) (fig. 2).
Fig. 2 : Concentrations bihebdomadaires des spermatozoïdes chez un même sujet pendant une période de
120 semaines. Pendant cette période, le sujet n’a reçu aucun traitement et aucun épisode fébrile n’a été noté.
>>> Si l’examen est normal, un seul sper- La ligne pointillée indique la concentration de 20 X 106/mL, généralement considérée comme la limite infé-
mogramme est suffisant. rieure de normalité (d’après Paulsen, données non publiées).
>>> En présence d’une anomalie Le recueil au laboratoire n’est jamais – un test de migration survie (TMS) per-
retrouvée (volume, concentration et/ une chose facile pour l’homme : stress, mettant d’évaluer le nombre de sper-
ou mobilité), il est fortement conseillé impossibilité/blocage physique ou matozoïdes mobiles utilisables après
de répéter l’examen à distance du pre- psychique, convictions religieuses ou sélection par centrifugation. À titre
mier (au minimum 1 mois, idéalement culturelles allant à l’encontre de la mas- d’exemple, le guide des bonnes pratiques
3 mois plus tard) dans des conditions turbation… C’est pour cela que certains en AMP [7] recommande une sélection
pré-analytiques optimisées (2 à 8 jours examens de seconde intention peuvent d’au moins 1 million de spermatozoïdes
d’abstinence et prélèvement au labora- être demandés en même temps que le mobiles progressifs pour la pratique d’in-
toire), à préciser sur la prescription. premier spermogramme et réalisés sur séminations intra-utérines ;
ce premier recueil : – un MAR-test (recherche direct d’an-
L’évaluation minimale complète de – une spermoculture avec recherche de ticorps anti-spermatozoïdes dans
chaque homme infertile doit inclure Chlamydiae en cas d’antécédents d’in- le liquide séminal) pouvant être à
l’histoire médicale et reproductive. fections génito-urinaires du couple ; l’origine d’une infertilité, devant des
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notions de chirurgie ou de traumatisme Terminologie
testiculaires. Conseil du biologiste
Paramètres WHO 2010 spermatique
(laboratoire ZTP)
(pathologie)
Volume de ≥ à 1,5 mL Hypospermie • Contrôle du prélèvement
Interprétation du bilan l’éjaculat < 1,5 mL (recueil incomplet)
spermiologique Aspermie • Rechercher une
= 0 mL éjaculation rétrograde
L’interprétation des résultats est, en • Abstinence non respectée
France, une obligation du biologiste pH ≥ 7,2 < 7,2 (pH acide) •D éfaut de fonctionnement
médical (article L. 6 211-2) (tableau III). des vésicules séminales
(bilan échographique)
Il est préférable de raisonner sur la Numération ≥ à 39 millions Oligozoospermie
• Consultation d’andrologie
numération totale des spermatozoïdes totale des dans la totalité entre 10 et 38 millions
• Bilan hormonal (FSH-LH)
disponibles dans l’éjaculat plutôt que spermatozoïdes de l’éjaculat
• Bilan échographique
sur la concentration (la numération dans l’éjaculat Oligozoospermie sévère
• Bilan génétique
< 10 millions
prend en considération la totalité du
volume éjaculé). Absence de 0 Azoospermie
spermatozoïdes (déterminer l’origine • Consultation d’andrologie
visibles dans sécrétoire ou excrétoire) • Bilan hormonal (FSH-LH)
Dans le cas d’anomalies contrôlées à
l’éjaculat • Bilan échographique
deux reprises au spermogramme de type Très rares < 100 000 Cryptozoospermie • Bilan génétique
oligo-asthéno-tératozoospermie (OATS, spermatozoïdes ("spermatozoïdes cachés • Biochimie séminale
ou baisse de la numération, de la mobi- dans des cryptes")
lité et de la morphologie) ou d’azoosper- Vitalité ≥ 58 % Nécrozoospermie • Bilan infectieux
mie (absence totale de spermatozoïdes < 58 % (spermoculture-ECBU)
observée avant et après centrifugation
Mobilité totale ≥ 40 % Asthénozoospermie • Contrôle du prélèvement
sur lame), l’examen clinique et radio-
(progressive (ou mobilité < 40 % (savon)
logique est indispensable ainsi qu’un ET non progressive • Consultation andrologie
bilan complémentaire pour en connaître progressive) > 32 %) de légère à extrême = • Bilan infectieux
l’étiologie (tableau IV). akinétospermie (spermoculture-ECBU
(regarder si les • Test de migration survie
spermatozoïdes sont • Bilan immunologique (si
Les examens complémentaires com-
vivants) agglutinat) = MAR-test
prennent au moins un bilan hormo-
nologique : testostéronémie totale et Leucocytes < 1 million/mL Leucospermie
•B
ilan infectieux
biodisponible, FSH (hormone folliculos- (polynucléaire si ≥ 1 million/mL
(spermoculture-ECBU)
neutrophiles)
timulante), LH (hormone lutéinisante),
inhibine B ainsi qu’un bilan échogra- Morphologie ≥4% Tératozoospermie • Consultation d’andrologie
phique testiculaire et du carrefour uro- (formes <4% •B ilan apoptose
typiques – OMS) (fragmentation)
génital et prostatique.
• Typage des anomalies
(recherche d’une anomalie
Dans le cas des OATS sévères ou monomorphe)
d’azoospermies, un bilan génétique
(consentement du patient) doit être Tableau III : Prestations de conseil du laboratoire ZTP.
proposé : caryotype, recherche de
microdélétions du chromosome Y
(AZF a, b et c) et recherche de muta- Prise en charge arrêt des toxiques…), soit d’orienter
tions DCFTR (mucoviscidose) en d’emblée le couple dans un processus
cas d’agénésie bilatérale des canaux À l’issue du bilan du couple, il est fré- d’assistance médicale à la procréation.
déférents. Une sérologie Chlamydia quent de dépister un facteur masculin
trachomatis à la recherche de séquelles d’infertilité (40 % des cas) (tableau V). En cas de contexte infectieux (sper-
infectieuses et une biochimie séminale Ce bilan permet soit de diagnostiquer moculture positive), un traitement
peuvent également être utiles pour une pathologie dont le traitement étio- antibiotique associé à un traitement
documenter une azoospermie ou une logique peut restaurer une meilleure fer- anti-inflammatoire (si présence de cel-
OATS sévère. tilité (par exemple, cure de varicocèle, lules rondes au spermogramme) est pres-
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réalités en Gynécologie-Obstétrique – n° 186_Mars 2017
crit à l’homme seul ou parfois au couple
(Chlamydiae, mycoplasmes).
Devant des kystes épididymaires, une
POINTS FORTS
induration, des douleurs à l’éjacula-
❙ L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) définit l’infertilité d’un
tion, des varicocèles ou des anomalies
couple comme “l’incapacité à concevoir ou à obtenir une grossesse
échographiques, un avis urologique
au-delà d’un délai de 12 mois de rapports réguliers non protégés”.
doit être facilement demandé. Enfin,
Le délai peut être raccourci en cas de facteur de risque d’infertilité
toute anomalie spermatique sévère, (âge de la femme, par exemple).
quelle que soit sa cause, doit orienter
le couple vers des unités spécialisées ❙ L’infertilité toucherait 10 à 15 % des couples.
de médecine de la reproduction et d’as- ❙ L’infertilité masculine (seule ou associée) est à l’origine de plus de
sistance médicale à la procréation [8]. 50 % des causes d’infertilité du couple.
Il faut penser à préserver la fertilité de ❙ Un bilan est indispensable dans la démarche diagnostique et
l’homme (autoconservation). thérapeutique dès la première consultation.
❙ Le spermogramme est l’examen fondamental ; il s’avère être un
Le délai d’infertilité, l’âge de la femme très bon examen de base permettant d’évaluer simplement la
et la sévérité de l’anomalie sperma- fertilité masculine.
tique vont décider de la technique
Interrogatoire
Diagnostic Nombre Pourcentage
Examen physique
Varicocèle 603 42,2 %
Spermogramme
Test de Hühner
Idiopathique 324 22,7 %
Cryptorchidie
Spermogramme Varicocèle
FSH OATS Infectieux Obstruction 205 14,3 %
Échographie Génétique
Idiopathique
Normal/Cause
Azoospermie 119 7,9 %
féminine
Cryptorchidie 49 3,4 %
FSH normale FSH diminuée FSH augmentée
Causes
37 2,6 %
Azoospermie Azoospermie Immunologiques
Azoospermie
sécrétoire sécrétoire
excrétoire
centrale périphérique Dysfonction
18 1,3 %
éjaculatoire
Cryptorchidie
Syndrome de Klinefelter Défaillance
18 1,3 %
Microdélétion Y testiculaire
Idiopathique
Iatrogénique
Syndrome Kallmann-de Morsier 16 1,1 %
(médicaments)
Adénome hypophysaire
Idiopathique
Endocrinopathies 16 1,3 %
Agénésie bilatérale des canaux déférents
Obstruction bilatérale de l’épididyme,
des canaux déférents ou éjaculateurs Autres 31 2,1 %
Idiopathique
Tableau V : Distribution des étiologies rencontrées à la consultation d’infertilité
Tableau IV : Arbre décisionnel de l’infertilité masculine. Recommandations de masculine dans une clinique américaine. D’après Sigman M. Infertility in the
l’Association française d’urologie (AFU). male. Lipshultz LI, Howards SS, editors. 3rd ed. St. Louis : Mosby, 1997.
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proposée au couple si une AMP est tout se produire avec des paramètres 5. A lvarez S, D evouche E. Première
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8. [Link]
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Autorisation-des-centres
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référence J Gynecol Obstet Biol Reprod,
il est bon de noter qu’au stade de dia-
2010;39:S1-S342.
gnostic et avant l’orientation adaptée, 4. Huyghe E, Izard V, Rigot JM. Évaluation Les auteurs ont déclaré ne pas avoir de
les résultats ne préjugent pas de la sur- de l’homme infertile: recommandations conflits d’intérêts concernant les données
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