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Anamnèse 3

Ce document contient un formulaire de dossier individuel pour un patient, demandant des informations personnelles comme l'adresse, l'âge, la situation familiale, la profession, les problèmes médicaux, les événements stressants, les loisirs et les préférences.

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DOSSIER INDIVIDUEL

Mr. Mme. Mlle . ……………………………Adresse : …………………………………….


……………………………………………………………………………………………….
Prénom :……………………………………. Ville :……………………… Code:……......
Age : ……………………………………….. Téléphone : ……………………………………
Motif visite: ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Situation familiale: Entente?


Marié - en ménage - célibataire.

Date et lieu de naissance, code postal (1)

Enfants:

Climat psychologique au foyer (2):

Profession:

Comment est-elle vécue?

Est-ce que vous aimez le lieu où vous vivez?

Pourquoi? Et quel endroit plus particulièrement?

Que faites-vous pour vous y détendre?

Avez-vous une maison de campagne?


Une résidence secondaire?

Qu'aimez-vous y faire pour vous y détendre?

Comment l'idée vous est-elle venue


de vous adresser a moi? (3)

Avez-vous déjà pratiqué:


La relaxation? Oui - Non Résultats
L'hypnose? Oui - Non
La sophrologie? Oui - Non

A quelle médecine avez-vous recours


habituellement?
Allopathique.
Homéopathique.
Acupuncture.
Médecines naturelles.

Usez-vous d'excitants ? Quantités:


Alcool – tabac – café - thé

4
Avez-vous des problèmes... (4)
Respiratoires?

Cardiaques?

Tétanie?

Spasmophilie?

Indices de nervosité à noter: Si problèmes, date du début et durée,


événements qui auraient pu les
Tics déclencher

Ronge ses ongles

Chute de cheveux

Baisse de le vision

Baisse de la sexualité

Manifestations psychiques.... .... et à quelles dates


Cauchemars

Peurs

Répulsions

Phobies

Manifestations physiques:
Somatisations
Où et quand?

Événements déclencheurs:

Grands événements stressants:


Dates:

Conséquences:

Quelles sont vos qualités:

Quels sont vos défauts:

Quelles sont vos distractions préférées?

Pourquoi.?

5
Si vous aviez possibilité de partir dès maintenant
pour une journée de détente, sans que cela
vous cause de problèmes, où iriez-vous?
Campagne Montagne Mer

A la campagne, vous feriez quoi?

A la montagne....?

A la mer.... Vous vous baignez?

Vous faites la planche?

Vous vous faites bronzer?

Qu'est-ce qui, pour vous symbolise la grande détente?

Quelle couleur préférez-vous?

Elle vous fait penser à quoi?

Y en a-t-il une que vous détestez?

Pourquoi?

Quelle fleur aimez-vous?

Pour sa couleur?

Pour son parfum?

Y a-t-il une fleur que vous n'aimez pas?

Pourquoi?

Est-ce que vous visualisez facilement?

Avez-vous tendance à la claustrophobie?

Vous sentez-vous à l'aise dans la foule?

Ces sensations vous sont-elles agréables ou désagréables?

Monter Descendre

Avez-vous déjà fait des expériences


parapsychiques ou avez-vous eu
des manifestations de ce genre?

6
Détail de la 1ère sophronisation : Commentaires du patient, résultats :

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