2042

DÉCLARATION DES REVENUS 2020

20
N°10330 * 25

générale
desfinancespubliques

Vous déposez une déclaration pour la première fois

cochez
: >
Joignez une copie de justificatif de votre identité
(carte d’identité, passeport, livret de famille, carte de séjour…)

Vous avez déjà déposé une déclaration. IndiquezN°

: > FIP

N° >fiscal

N° fiscal du
> conjoint
numéros présents sur la déclaration de revenus ou sur votre dernier avis d’im

état civil
DÉCLARANT 1 Monsieur Madame DÉCLARANT 2 Monsieur Madame

Nom de naissance

Prénoms

Date de naissance

Lieu de naissance
département commune ou pays si né(e) à l’étranger département commune ou pays si né(e) à l’étranger

Nom auquel vos courriers seront adressés

Votre téléphone

Votre mél

er janvier
adresse au 1 2021

Adresse no rue

code postal commune

Appartement no étage escalier bâtiment résidence nb. pièces

Statut
propriétaire locataire colocataire hébergé gratuitement nom du propriétaire nom du colocataire

changements d’adresse

Vous avez changé d’adresse en 2020

Date du déménagement 2 0 20
Adresse no rue

au er 1 janvier 2020
code postal commune

Appartement no étage escalier bâtiment résidence

Vous avez changé d’adresse en 2021

Date du déménagement 2 0 21
Adresse actuelle no rue

code postal commune

Appartement no étage escalier bâtiment résidence

contribution à l’audiovisuel public

Si aucune de vos résidences (principale ou > .secondaire)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . n’est
. . . . . . . . . .équipée
. . . . . . . . .d’un
. . . . . . . . . téléviseur,
. . . . .ØRA
...........

signature du ou des déclarants

À Le Si vous souscrivez une déclaration
d’impôt sur la fortune immobilière, . .ØIF
. . . . . . . . . . . . . . . . .cochez
........

Si vous déposez la déclaration au titre

apposez votre cachet .et
. . . . . . . . .cochez
. . . . . . . . . . . .ØTA
.........
services gestionnaires dir foyer fiscal taxe d’habitation

7
a ı situation du foyer fiscal en 2020 b ı parent isolé
Vous êtes célibataire, er
divorcé, séparé
janvieret,2020 au (ou
Marié(e)s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . M
. . . . . . . . . Célibataire.................C ........
2020 en cas de divorce/séparation/rupture
Divorcé(e)/séparé(e) . . . . . . . . .D.... Veuf(ve). . . . . . . . . . . . . . . . . . .V. . . . . . . .
avec vos enfants ou des personnes invalide
Pacsé(e)s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .O.........
cochez
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .T
........

Date des changements en 2020

c ı personnes à charge en 2020
– Mariage
X 2 0 20 Pacs X 2 0 20 Enfants à charge
Nombre d’enfants non mariés(nés dedu 1.1.2002 moins de
au 31.12.2020
N° fiscal de . . . . . votre
...... conjoint
ou handicapés quel
. . . . . . . .que
. . . . . . . . .soit
. . . . . . . . .l’âge
. . . . . . .F
.........
Vous optez pour la déclaration . . . séparée
. . . . . . . . .Bde
.... vos de naissance
Année revenus
. . . . . 2020
............

– Divorce/séparation/rupture . . .de
..Y ..2
. . . . . . . . .Pacs 0 20
dont enfants titulaires de la carte . . . . . . .G
d’invalidité ..
– Décès : déclarant . . . . . .Z. . . . . . . . . . . . . 2
. . . . . . . . . . .1 . . .0
. . . . 20 ................................................
Année de naissance

déclarant 2 . . . . . . . . . . . . . . . . .Z. . . . . . . . . . . . . 2
. . .0
. . . . 20 Renseignements sur vos enfants
Nom, prénom
...............
Date de naissance
...........
Situations pouvant donner droit à une demi-part supplémentaire Lieu de naissance ...........
1. Célibataire, divorcé(e), séparé(e), veuf(ve) Nom, prénom ...............
Vous au erseul 1
viviez janvier 2020 (ou au 31 Date décembre . . . . . . . 2020
de naissance ....
en cas de divorce/séparation/rupture de Pacs
Lieu en . . . . . . .2020)
de naissance ....
et vous avez un enfant :
• majeur non rattaché à votre foyer (ou Enfants mineurà charge
imposé en en résidence
son alternée nom propre)
• ou décédé après l’âge de 16 ans Nombre ou d’enfants
par suite nonde mariésfaits (nés dedude 1.1.2002 moins guerre. de
au 31.12.2020
Vous avez élevé cet enfant pendant au moins oucinq handicapés
années quel
. . . . . . . .que
. . . . . . . . .soit
. . . . . . . . .l’âge
. . . . . . .H
.........
au cours desquelles . . . . . .vous
. . . . . . . . .viviez
. . . . . . . . . seul
.........L
. . . . . . . .Année
. . . . . de naissance..................

2. Titulaire d’une pension

(militaire, accident du travail) pour invalidité
dont enfants titulaires de la carte . . . . . . . .I. .
d’invalidité
d’au moins 40 % ou de la carte d’invalidité ou de la carte mobilité
Année de naissance ................................................
inclusion (CMI) mention “invalidité” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .P ...............
Nom et adresse de l’autre parent
Votre conjoint remplit ces conditions, ou votre conjoint,
décédé en 2020, remplissait ces
. . . . . . . . .conditions
. . . . . . . . .F ...................
Renseignements sur vos enfants
3. Titulaire de la carte du combattant ou d’une pension militaire Nom, prénom ...............
d’invalidité ou de victime de guerre Date de naissance ...........
– Vous êtes célibataire, divorcé, séparé, veuf Lieu : de naissance ...........
· vous êtes âgé de plus de Nom,74prénom. . ans
. . . . . . . . . (né
.... avant le 1.1.1947) et
vous remplissez ces conditions ; Date de naissance ...........
· ou vous êtes âgé de plus Lieude 74
de naissance . . . . . . . . .ans
.. (né avant le 1.1.1947)
conjoint décédé bénéficiait de la demi-part supplémentaire ;
· ou votre conjoint décédé en 2020 bénéficiait de la demi-part
Autres personnes invalides vivant sous votre toit
supplémentaire...............................................W .....................
Nombre de titulaires de la carte . . . . . . .R
. d’invalidité ...
– Vous êtes mariés ou liés par un Pacs : l’un des deux déclarants,
Année de naissance ................................................
de plus de 74 ans (né avant
. . . . . . . .S. le 1.1.1947), remplit ces conditions
Nom, prénom, date et lieu de naissance
– Vous avez une
. . . . . .. . .pension
. . . . . . . . .de
. . . . . . . . .G
veuve
. . . . . . . . de guerre

d ı rattachement en 2020 d’enfants majeurs

nésou mariés
du 1.1.1999 au 31.12.2001 ou, s’ils sont étudiants, nés du 1.1.1995 au 31.12.2001
Nombre d’enfants célibataires
(ou veufs ou divorcés) majeurs sans
. . . . . . . . . enfant
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. . . . . . . .
Nombre d’enfants mariés/pacsés et d’enfants (y compris nonle conjoint mariés et leschargés . . . . . . .de
enfants) . . . . . . . . . famille
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .N.........

Monsieur Madame Monsieur Madame

Nom, prénom
............... Nom, prénom
................
Date de naissance
........... Date de naissance
............
Lieu de naissance
........... Lieu de naissance
............

informations

coordonnées bancaires
Joignez obligatoirement un relevé d’identité bancaire.
Vos coordonnées bancaires seront utilisées pour le paiement de votre impôt sur le revenu dans le cadre du prélèvement à la source.
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la DGFiP à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter v
aux instructions de la DGFiP. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passé
remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le prés
sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

2
 1 ı traitements, salaires, pensions, rentes
traitements, salaires déclarant 1 déclarant 2 1re pers. à charge 2e pers. à charge
Traitements et . . . . . . .salaires
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1AJ
.............. . . . . . 1BJ
.. . . . . . .1CJ
. . . . . . 1DJ
..
Revenus des salariés des . particuliers
. . . . . .1AA
.. employeurs
. . . . .1BA
. . . . . .1CA
. . . . . .1DA
.
Abattement forfaitaire
Assistants maternels/familiaux. Journalistes . 1GA . . . . .1HA
. . . . . . 1IA
.. . . . . . 1JA
..
Heures supplémentaires exonérées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1GH
.......... . . . . .1HH
. . . . . . 1IH
.. . . . . . 1JH
..
Revenus deset
ssociés aarticlegérants
62 du CGI . . . . . . .. .. . . .1GB
. . . . . .1HB
. . . . . . 1IB
.. . . . . . 1JB
..
Droits d’auteur, fonctionnaires . . . . . . . . . . . chercheurs
. ...........1GF
.. . . . . . 1HF
. . . . . . .1IF
. . . . . . .1JF
.
Agents généraux . . . d’assurance
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1GG
............ . . . . .1HG
. . . . . . 1IG
.. . . . . . 1JG
..
Autres revenus imposables
Chômage, préretraite . . . . . . . . . . . .1AP.... . . . . .1BP
. . . . . . 1CP
. . . . . .1DP
.
Salaires perçus par les non-résidents et salaires de source
étrangère avec crédit d’impôt égal .. à
. . . . .1AF l’impôt. . .français
. . 1BF
.. . . . . . 1CF
.. . . . . . 1DF
.
Autres salaires imposables de . . . .source . . .étrangère
. . . . . .1AG . . . . .1BG
. . . . . . 1CG
. . . . . .1DG
.

Frais réels
Joignez la liste détaillée sur papier . . . . . . . . . . 1AK
. . .libre ...... . . . . .1BK
. . . . . . 1CK
. . . . . .1DK
.

pensions, retraites, rentes déclarant 1 déclarant 2 1re pers. à charge 2e pers. à charge
Pensions, retraiteset . . . . . . . . . . .rentes
. . . . . . . . . . . . . . . 1AS
............. . . . . . 1BS
. . . . . . 1CS
.. . . . . .1DS
.
Pensions de retraite en . . . capital . . .taxablesà
. . . . . . .1AT . . . .7,5
. . 1BT
.. % . . . . . 1CT
.. . . . . . 1DT
.
Pensions en capital des nouveaux . . 1AI plans . . .d’épargne
. . 1BI
.. retraite
. . . . . .1CI
. . . . . . 1DI
..
Pensions d’invalidité
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AZ
................ . . . . . 1BZ
.. . . . . . 1CZ
.. . . . . . 1DZ
.
Pensions alimentaires . . . . . . . . . .perçues
. . . . . . . . . . . . . . .1AO
.......... . . . . .1BO
. . . . . .1CO
. . . . . .1DO
.
Pensions perçues par les non-résidents et pensions de source
étrangère avec crédit d’impôt égal .. à
. . . . .1AL l’impôt. . .français
. . 1BL
.. . . . . . 1CL
.. . . . . . 1DL
.
Autres pensions imposables . . de . . . source étrangère
. . . . . .1AM . . . . 1BM
.. . . . . .1CM
. . . . .1. DM

rentes viagères à titre onéreux

Montant perçu par le foyer par âge d’entrée en jouissance moins de 50 ans de 50 à 59 ans de 60 à 69 ans à partir de 70 ans
Rentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AW
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . 1
. BW . . . . .1CW
. . . . . 1DW
.
Rentes perçues par les non-résidents et rentes de source
étrangère avec crédit d’impôt égal . à
. . . . .1AR l’impôt. . .français . .1BR
. . . . . . 1CR
. . . . . .1DR
.

2 ı revenus de capitaux mobiliers

Produits des bons et contrats de capitalisation et d’assurance-vie de 8 ans et plus
– produits des versements effectués avant le 27.9.2017
• produits soumis au prélèvement
. . . . . . . . . . . . . . . . .libératoire
. . . . . . . . . . . . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2DH
......................
•autres produits
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2CH ......................
– produits des versements effectués à compterdu 27.9.2017
•produits imposables à7,5 correspondant
produits % aux primes n’excédant pas . . . .150 . . . .000 . . . .€. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2VV ......................
•produits imposables à12,8 correspondant
produits % aux primes excédant . . 150
. . . . 000 . . . .€ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2WW ................... ....

Produits des bons et contrats de capitalisation et d’assurance-vie de moins de 8 ans

– produits des versements effectués avant le 27.9.2017
• produits soumis au prélèvement
. . . . . . . . . . . . . . . . .libératoire
. . . . . . . . . . . . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2XX
......................
•autres produits
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2YY ......................
– produits des versements effectués. . . . . . . . . .à. . . . . . . . . compterdu . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27.9.2017 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2ZZ
.....................

Revenus des actions et

Abattement de 40 % si parts
option barème . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2DC
......................
Dividendes imposables des titres non cotés . . .détenus . . . . . . . . .dans
. . . . . . . . . le
. . . . . . . . . PEA
. . . . . . . . . .ou
. . . . . . . . .le . . . . . .PEA-PME
. . .2FU ................
Autres revenus distribués . . . et
. . . . . . . . . .assimilés
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2TS......................
Intérêts et autres produits de placement
. . . . . . . . . . . . . . . .à. . . . . . . . . revenu
. . . . . . . . . fixe
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2TR
.....................
Intérêts des prêts participatifs . . . . et . . . . . . . . . des
. . . . . . . . . .minibons
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2TT
.....................
Intérêts imposables des obligations remboursables en . . . . .actions . . . . . . . . . détenues
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .dans
. . . . . . . . .le . . . . . .PEA-PME
. . .2TQ ..............
Produits des plans d’épargne retraite
. . . . . . .–. . . . . . . . . sortie
. . . . . . . . . en
. . . . . . . . . .capital
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2TZ
......................
2020TIR278 2021-01-PF015903

Revenus déjà soumis aux prélèvements . . .sociaux. . . . . . . . . sans

. . . . . . . . . CSG
. . . . . . . . . .déductible
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2CG
.......................
Revenus déjà soumis aux prélèvements sociaux avec. . . . . CSG . . . . . . . . . .déductible
. . . . . . . . . . . . . . . . . . si
. . . . . . . . . option . . . . . . .barème
. . . 2BH ..............
Autres revenus déjà soumis aux prélèvements sociaux. . . . . . avec
. . . . . . . . . CSG
. . . . . . . . . .déductible
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2DF
......................
Revenus déjà soumis au seul prélèvement
. . . . . . . . . . . . . . . .de. . . . . . . . . solidarité
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .de. . . . . . . . .7,5
. . . . . . . . .%. . .2DG
......................
Revenus soumis au seul prélèvement de solidarité
. . . . . . . . . . . . . . . .à . . . . . . . . . soumettre
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .à. . . 2DI
. . . . . .la
. . . . . . . . . CSG
.......

Frais et déductibles
charges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2CA
si option barème ......................
Crédits d’impôt sur valeurs. . .étrangères
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2AB
.............
Prélèvement forfaitaire non . .libératoire
. . . . . . . . . . . . . . . . . .déjà
. . . . . . . . . versé
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2CK
......................
Autres revenus soumis à un prélèvement . . . ou . . . . . . . . . .une
. . . . . . . . .retenue
. . . . . . . . .libératoire
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2EE
......................
ImpressionNATIONALE
IMPRIMERIE :

Vous optez pour l’imposition au barème de vos revenus de capitaux mobiliers et gains de cession
. . de
. . . .valeurs . .cochez
. . mobilières
. . . . . .2OP
2042

3
 4 ı revenus fonciers
Revenus des locations non meublées
Micro foncier
Recettes brutes sans abattement
n’excédant . . . .€. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BE
pas 15 000 ....................
– dont recettes de source étrangère ouvrant droit .à. . . . . . . . .un
. . . . . . . . .crédit
. . . . . . . . . d’impôt
. . . . . . . . . égal . . . . . . .à. . . . . . . . .l’imp
. . . 4BK ...

Nom du locataire et adresse

....................

Régime réelReport du résultat déterminé sur la déclaration o 2044 n

Revenus fonciers. .imposables

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4BA ....................
– dont revenus de source étrangère ouvrant droit .à. . . . . . . . .un
. . . . . . . . .crédit
. . . . . . . . . d’impôt
. . . . . . . . . égal . . . . . .à. . . . . . . . .l’imp
. . . .4BL ...
Déficit imputable sur les
. . . . . . . . .revenus
. . . . . . . . . fonciers
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4BB
....................
Déficit imputable sur . . .le. . . . . . . . . revenu
. . . . . . . . . global
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BC
....................
Déficits antérieurs non . . encore
. . . . . . . . . imputés
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4BD....................

Vous ne percevez plus de cochez fonciers enVous 2021

. . revenus
. . . . . .4BN souscrivez o
une déclaration
2044 cochez
spéciale
. . . .4BZ n

6 ı charges déductibles
CSG déductible, calculée sur les . . . . . . revenus
. . . . . . . . . du
. . . . . . . . . .patrimoine
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6DE
....................
ER E
Pensions alimentaires versées à . . . . . . . .des
. . . . . . . . .enfants
. . . . . . . . . majeurs . . . . . . .1. . .ENFANT
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6EL . . . . . . . . .. .. .. .. ..6EM
.. 2 ENFANT

Autres pensions alimentaires versées

(enfants mineurs, ascendants,…) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6GU ....................
Nom et adresse des bénéficiaires

Épargne retraite déclarant 1 déclarant 2 pers. à charge

Cotisations sur les nouveaux plans du d’épargne

déductibles revenu global . . . .6NS
. retraite (PER) . . . . .6NT . . . . . .6NU
.
Cotisations PERP, PRÉFON, COREM,
. . . . . . . .CGOS
. . . . . . . . .et
. . . . . . . . . assimilées
. . 6RS
............. . . . . . 6RT . . . . . .6RU
.
Plafond de déduction
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6PS
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. .. .. .. 6PT
.. .. . . . . . .6PU
.
Vous souhaitez bénéficier du . . . . . . plafond
. . . . . . . . . de
. . . . . . . . . .votre
. . . . . . . . .conjoint . . . .cochez
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6QR ................
Vous êtes nouvellement domicilié . . . . . . . en . . . . . . . . . France
. . . . . . . . . en
. . . . . . . . . .2020 . . . . .cochez
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6QW ................

Cotisations sur les nouveaux PER déduites . . 6OS des BIC, . . . . . 6OT . BNC, BA, rémun.
. . . 6OU
. art. 62
Autres cotisations déduites des BIC, BNC,
. . . . . . . . . .BA,
. .6QS
.... rémun. art.. . . . .6QT . 62 ou salaires
. . . 6QU
.

7 ı réductions et crédits d’impôt

Dons versés à des organismes établis en France
Dons versés à des organismes d’aide aux 1 [Link]
(maximum . . . . . . . . . . . . . . . . .en
.€) . . . . . . . . . difficulté
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7UD
.....................
Dons versés à d’autres organismes d’intérêtgénéral, aux associations d’utilité
. . . . . .publique, . . . . . . aux
. . . . . . . . . . . . 7UF .. cand
Services à la personne, emploi à domicile
Dépenses d’emploi. . . . . . . . . .à. . . . . . . . .domicile
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7DB
.....................
Nombre d’ascendants bénéficiaires de l’APA, âgés de plus de 65 . . . . . . ans,
. . . . . . . . . pour . . . . . .lesquels
. . . .7DL . vous
Vous avez employé directement pour la première
. . . . . . . . . . . . . . . .fois
. . . . . . . . .en
. . . . . . . . .2020
. . . . . . . . . un . . . . cochez
. . . 7DQ . . salarié
. . . . . . . . . .à. . . .
Vous(ou votre conjoint ou une personne à charge) avez la carte d’invalidité ou la . . . . . carte . . . .cochez
. . . . . . . . . mobilité
. .7DG . . inclusion,
Aides perçues pour l’emploi(APA, à PCH, CESU domicile préfinancé…) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7DR....................

Autres réductions/crédits d’impôt ? Reportez-vous o 2042

au RICI.
formulaire n

8 ı prélèvement à la source et divers

Prélèvement à la source déjà payé
déclarant: 1 déclarant 2 1re pers. à charge 2e pers. à charge

– retenue à la source. . .sur . . les

. . . . . .8HV salaires
. . .et
. . .8IV
. pensions . . . . . .8JV
. . . . . .8KV
.
– acomptes d’impôt
. . . . . . .sur
. . . . . . . . . le . . . . revenu
. . . . . 8HW ...... . . . . .8IW
. . . . . .8JW
. ... .8
. KW
– acomptes de . . . . prélèvements . . . .sociaux
. . . . . . . . . . . . . . . 8HX .... . . . . . .8IX
. . . . . . .8JX
. . . . . .8KX
.

Remboursement de trop-prélevé déjà: obtenu

– impôt sur. . . . . . . . .le
. . . . . . . . .revenu
. . . . . . . . . . . . . . .8HY
.............. . . . . . .8IY
. . . . . . .8JY
. . . . . .8KY
.
– prélèvements . . . . . . .sociaux
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8HZ
.............. . . . . . .8IZ
. . . . . . .8JZ
. . . . . . 8KZ
.

Avance de 60 % sur réductions et crédits d’impôt .versée

. . . . . . . . . en
. . . . . . . . . début
. . . . . . . . . .d’année. . . . . .sur
. . .8EA . . . . . . . . votre

Non-résidents : retenue à la Joignezsource prélevée

o 2041
l’annexe n .E. . . . . . . . . . . . . en
. . . . . . . . . .France
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8TA
...................

Plus-values en report d’imposition

. . . . . . . . . . . . . . non
. . . . . . . . . .expiré
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8UT
....................

Revenus exonérés non retenus Conv.

pour internationales,
le calcul du taux
org. internationaux, missionseffectif
diplomatiques. ou . . cochez
. . . . .8FV
. . . consulaires

Contratsd’assurance-vie souscrits à la liste des

Joignez l’étranger . . .cochez
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8TT
contrats ................
Comptes ouverts, détenus, utilisés
Joignezou clos
la déclaration n –à3916 bis l’étranger
o 3916 ou la liste des comptes sur papier . . . . cochez
. . . . . . . . 8UU
. . . . . .libre ..

4 9 YF YG YH YK YT YU YZ
si vous déposez une déclaration de revenus pour la premièr
complétez ce formulaire et
fournissez les documents indiqués
si vous êtes locataire ou colocataire
> Copie du contrat de bail de votre logement au 31 décembre 20

si vous êtes hébergé à titre gratuit

> Copie du dernier avis de taxe d’habitation, de taxe foncière ou
qui vous hébergeait au 31 décembre 2020
> Attestation d’hébergement (voir au verso) signée par la personne qu

si vous résidez dans un hôtel

> Attestation d’occupation d’une chambre d’hôteldélivrée par le gé
au 31 décembre 2020

si vous êtes hébergé dans un foyer

> Attestation délivrée par le foyer qui vous hébergeait au 31 dé

si vous êtes domicilié auprès d’un centre communal d’action sociale ou d’un organisme agréé à
> Attestation d’élection de domicile en cours de validité au 31

Si vous étiez rattaché jusqu’à maintenant au foyer fiscal de vos parents

Nom et prénoms des parents

Adresse des parents

ces éléments sont indispensables au traitement de votre déclaration de reve

sans réponse de votre part, votre déclaration ne sera pas prise en compte.
vous ne recevrez donc pas d’avis d’imposition ou de non imposition.
 attestation d’hébergement

Les soussignés
Domiciliés à

Attestent avoir hébergé

À leur domicile ı depuis
| ı le | ı ı ı jusqu’à ce ı jour
| ı | ı ı ı

Fait à le ı | ı | ı ı ı
Signature

joignez obligatoirement la copie du dernier avis de taxe d’habitation, de taxe foncière ou du cont
de la personne qui vous héberge.
L’article 441-7 du code pénal sanctionne d’une peine d’un an d’emprisonnement et de 15 000 € d’amende toute personn
une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts.