ANAMNESE ET PREMIERES OBSERVATIONS.
Dr. Hôpital Bainem Service la Responsable: Groupe : A
RENSEIGNEMENTS ADMNISTRATIFS
MOTIF DE CONSULT/HOSPITALISATION
Nom : Prénom : Symptômes majeurs :
(signe fonctionnel)
Date de naissance : âge :
Fièvre : □ oui □ non
Adresse :
Dyspnée:
N° de téléphone :
Douleurs thoracique: □ oui □ non
Profession:
Les antécédents personnels: Les antécédents Familiaux :
Vaccination : trace BCG/ carnet de vaccination -Parents et autres ascendants.
Régime alimentaire :
Activité physique : -Frères et sœurs:
Prise de : café/thé/alcool/drogues
Situation
socio-économique : -Enfants:
FEMME :
Ménarchie :(la période des premières menstruations)
Les antécédents chirurgicaux:
Cycle (régularité/durée/ abondance…) :
-Le motif de l’intervention:
Nb de grossesses et intervalles :
-La date :
(normales/césariennes/complications) :
-Le type d’intervention chirurgicale: opération banale/viscérale
Contraception :
Ménopause :
-Les complications post-opératoires éventuelles:
diabète /HTA/ maladies systémiques/génétiques…
Médicaux :
.bnb
ANAMNESE ET PREMIERES OBSERVATIONS.
Dr. Hôpital Bainem Service la Responsable: Groupe : A
ANTECEDENTS ALLERGIQUES EXAMEN CLINIQUE
Etat général :
Alimentaires : Poids :
Médicamenteuses :
Terrain atopique : Taille :
Tour de taille :
poi d s
IMC :
HISTOIRE DE LA MALADIE taille2
Température :
Date d’apparition :
Nature du symptôme :
Mode de début : brutal. progressif CONCLUSION :
Facteurs déclenchants/sédatifs :
_____________________________________________
Localisation : _____________________________________________
_____________________________________________
Evolution : permanente /. intermittente + intensité
_____________________________________________
Traitement : _____________________________________________
Symptômes associés : _____________________________________________
_____________________________________________
Symptômes touchant d’autres appareils : _______________________
.bnb
ANAMNESE ET PREMIERES OBSERVATIONS.
Dr. Hôpital Bainem Service la Responsable: Groupe : A
«Pourquoi vous a-t-on amené aux urgences?»
Le plan de l’observation clinique:
-«Pourquoi consultez-vous?
Long: la moyenne d’une consultation médicale générale est pourtant de 14mn.
«Avez vous eu d’autres maladies? Du cœur, des articulations, de
1.Motif de consultation. l’estomac ou de l’intestin?»
2.Antécédents familiaux/ médicaux/ chirurgicaux. «Etes vous suivi par un pneumologue? Pour quelles raisons? Quel
5.Habitus. 6.Médicaments. 7.Histoire de la maladie. traitement vous a-t-il prescrit?»
8.Signes généraux. 9.Signes fonctionnels.
10.Signes physiques (palpation, inspection, auscultation et percussion).
11.Examens complémentaires.
Les techniques de l’interrogatoire
Le début de l’interrogatoire:
prise de contact par des questions simples
(recueil de l’état civil...)
Motif de consultation:
-monologue du patient, il faut savoir encadrer le patient.
-Savoir écouter tout en ayant les réponses à ses questions.
- Interrogatoire à proprement dit :
-dialogue entre le patient et le médecin.
- Le médecin doit diriger l’interrogatoire.
°Sujets jeunes: pathologiesinfectieusesou génétiques plus fréquentes: Alzheimer..
°Sujets âgés: pathologies dégénératives ou tumorales plus fréquentes.
Il est indispensable d’intégrer l’histoire médicale du patient dans on histoire
familiale.
Nécessité lors de l’examen clinique de véri er les cicatricespour s’assurer de la
pertinence de l’interrogatoire
.bnb
fi
