IFSI – Promotion 2021/2024 (Année 2022-2023) 3.

2 S3 « Projet de soins »

UE 3.2 S3 : Projet de soins

TPG : exercices applicatifs transmissions ciblées

Document étudiant

DOSSIER MME H

PRÉSENTATION ET CONTEXTE
Mme H, âgée de 39 ans est rentrée par le service des urgences le dimanche 18 septembre 2022 à 11h pour
une suspicion de colique néphrétique.
Ce jour, la patiente présente une douleur typique importante de survenue brutale se situant dans les fosses
lombaires d’un seul côté (unilatéralement) à droite et irradiant dans les organes génitaux et le flanc.
Mme H est prise en charge par les sapeurs-pompiers puis transportée rapidement au service des urgences.
A l’arrivée, la patiente est prise en charge immédiatement.

PRÉSENTATION DE LA PATIENTE
Présentation physique
Mme H âgée de 39 ans est une femme active. IMC à 24,2. Porte des lunettes uniquement pour lire.

Présentation sociale
Mme H vit à Lyon dans un appartement avec ascenseur. Elle est infirmière libérale, séparée et maman de 2
enfants. Un garçon de 12 ans et une fille de 4 ans.

Présentation psychologique
Mme H est une personne anxieuse. Dans sa vie professionnelle, elle a du mal à ralentir, ce qui a engendré
un épuisement professionnel en 2019. Elle a toujours beaucoup travaillé.

Croyance et religion :
Mme H est croyante catholique mais non pratiquante

ATCD ET ALLERGIES

Médical :
- Dépression il y a 10 ans suite au décès de sa mère.
- Un ulcère gastrique en 2015 ayant nécessité une hospitalisation

Chirurgical : Appendicectomie en 1990

Allergies : aucune allergie

HISTOIRE DE LA MALADIE
Le 18 septembre 2022, lors de sa tournée d’infirmière libérale, Mme H présente une douleur violente et
brutale au niveau lombo-iliaque avec irradiation descendante vers la région inguino-génitale à droite
accompagnée de spasmes.
Les pompiers interviennent et Mme H est transportée aux urgences.

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A l’accueil des urgences, la prise en charge est la suivante :

Evaluation clinique et paraclinique
Prise en charge rapide de la douleur
Examen radiologique : Abdomen sans préparation + Echo abdominale

RÉSUMÉ DE SÉJOUR DE MME H AU SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES

Neurologique : Patiente Glasgow 15, bien orientée. Pas de déficit moteur.

Cardiaque
- PA : 165/56 mmHg
- FC : 140 Bt/ min
- Coloration des téguments normale

Respiratoire
Hyperventilation : FR à 30 Mouvements/ min à l’arrivée aux urgences
Saturation O2 : 99 % en air ambiant
Après traitement de la douleur, FR à 16 Mouvements/ min par min

Douleur
A l’arrivée 11h, EVN à 10/10
Pose VVP 18 G au bras droit + 1000 ml de G5%

Paracétamol (PERFALGAN®) 1g fait à 11h45 : non efficace

Titration Morphine : 2 mg toutes les 5 min pour obtenir une EVN inférieur à 4
Kétoprofène (PROFENID®) 100 mg IVD
A 13h, EVN à 4 /10

Infectieux et inflammatoire
Température à 37,8°
Bandelette urinaire (BU) + ECBU réalisés. Résultat de la BU : traces de sang et Protéinurie +, Leucocytes – ;
Nitrites

Comportement
Agitation à l’arrivée aux urgences. Patiente très anxieuse. Inquiète pour ses patients
A la sortie : patiente moins agitée, mais toujours très anxieuse.

Examen radiologique
Echo Abdo réalisée par l’interne de garde + scanner abdo-pelvien

Résultat : calcul jonctionnel pyelo- urétéral à droite environ 29 mm 

Indication chirurgicale par Néphrolithotomie percutanée (NLPC)

Transfert
Transfert en service d’urologie ce jour
Dossier patiente prêt, patiente avertie

Demande de transfert via le service interne de transport réalisé à 20h45.

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DOSSIER MME H. suite : Planification et programmation de l’IDE de nuit, en service d’UROLOGIE

Heures Programmation, prescriptions médicales Actions réalisées et réajustements Commentaires

20h Entrée Mme H, chambre 4 à 20h 45 Recueil de données réalisé + inventaire fait avec Recueil de données réalisé + inventaire fait avec
l’aide-soignant, installation de la patiente pour la l’aide-soignant,
nuit
Proposition de prendre une collation à l’arrivée Installation de la patiente pour la nuit (ASD)
de la patiente : Refus de la patiente
Commande repas uniquement pour les 2 jours Patiente anxieuse et stressée
Pas de repas, patiente à jeun à partir de minuit prochains (ASD)

Surveillance EVN Patiente inquiète pour ces enfants à l’entrée dans le

Prise des paramètres vitaux service. Verbalise des inquiétudes

21h Vérification Voie Veineuse Périphérique (VVP) ; VVP vérifiées : fonctionnelle mais pansement Pansement propre, VVP sécurisée par une bande +
VVP posée aux urgences taché et décollé boucle de sécurité pour la nuit

Mise en place d’un bocal de recueil d’urine Réfection pansement VVP + mise en place d’une La patiente avait le besoin qu’une amie reste plus
bande pour sécuriser le dispositif longtemps hier soir
1 cp Hydroxyzine dichlorhydrate (ATARAX ®) 50
mg à faire ( non fait) Autorisation de rester une heure de plus
Visite et présence de son amie bénéfique
22h Paracétamol (PERFALGAN) 1g en IVD Appel Interne de garde  Visite et présence de son amie bénéfique

Vers 22h, EVN à 8 / 10 Morphine peu efficace : A réussi à joindre par téléphone sa voisine qui gère
Rappel Interne de garde pour titration morphine  les enfants et les grands parents viennent prendre le
Prescription médicale de morphine : 6 mg en S/C relais dès demain
toutes les 4 heures
Morphine 6 mg en S/C fait à 22h15 Patiente rassurée
23h 2 mg de MORPHINE IVD toutes les 10 min : 16 mg au total reçu : patiente soulagée vers difficulté à trouver le sommeil liée à la douleur et le
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Objectif EVN inférieur à 4/ 10 23h30 bloc opératoire de demain matin

0h A jeun depuis minuit 1 cp Atarax 50 mg décalé fait à minuit Ré assurance, explication du déroulement du Bloc
Opératoire.
Amie présente plus longtemps, verbalisation lors Oligurie  Pré médication donnée : Une ampoule d’Atarax 50
du passage pour prendre les paramètres vitaux Vu avec interne pour augmentation des apports mg IVD à minuit
hydriques
Surveillance Diurèse : fait Pose 1l de NaCl en supplément du G5%
Surveillance EVN : fait 1000 ml posé à 22h
Prise des paramètres vitaux : fait
2h Vérification du dossier de soins : fait Bilan pré opératoire réalisé : 2 déterminations
groupe sanguin + RAI fait (négatif)
Ionogramme, NFS, Bilan de coagulation Ok
3h Appel de la patiente : réveil + angoisse :
Verbalisation des angoisses. Aide à trouver une
position antalgique.
4h
5h Diurèse conservée : sur la nuit : 350 ml de diurèse
6h Bloc opératoire (BO) prévu lundi matin 8h Préparation de la patiente : toilette Bétadine ce Patiente prête pour le BO. Il reste à lui donner sa
A jeun depuis minuit matin au lit. prémédication à 7h

Surveillance Diurèse : fait - Surveillance EVN : fait Sommeil : La patiente n’a pas bien dormi, réveillée
Prise des paramètres vitaux : fait plusieurs fois dans la nuit
7h Relève Ecrite

Consignes de travail :
A l’aide de l’ensemble des éléments du DOSSIER DE MME H.
Réaliser la MACRO CIBLE d’entrée et élaborer les CIBLES en fin de service de nuit (lundi 19 septembre 2022).

TRAVAIL REALISE :

Dossier de Mme H :

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MACRO CIBLE D’ENTREE :

Elle est composée de 5 items : MTVED

M : La Maladie/ Motif de PEC / HDLM

T : Thérapeutiques à l’entrée (à mettre en lien avec ATCD)
V : Vécu (ressources internes)
E : Environnement (social/familial ou ressources externes)
D : Développement (Résumé du séjour et devenir du patient)

LA MACRO CIBLE
c'est la synthèse de l'ensemble des informations recueillies à une étape de la prise en charge du patient.
LIEN AVEC LE RECUEIL DE DONNEES vu en S1 S2
Elle lie à la fois des données et des actions. Il s'agit donc, d'une présentation globale de la situation à ce moment
précis, permettant d'en assurer le suivi et la traçabilité.
M : comme Malade, identité du patient (Nom, âge), Maladie, Motif et date de PEC
Il comporte aussi l’Histoire de la maladie : du premier signe ou inconfort pour lequel le patient a consulté jusqu’à
l’admission
T : Les thérapeutiques en lien avec les ATCD + thérapeutiques du jour
V : Le vécu du patient est en lien avec les ressources internes du patient (gestion émotionnelle, dynamisme…),
C’est le vécu de la maladie, de l’hospitalisation, de l’annonce d’une mauvaise nouvelle, etc …
E : L’environnement est en lien avec les ressources externes du patient, l’habitat et ses spécificités, le
professionnel, les personnes ressources, (familles, proches…) le réseau d’aide à domicile…mais aussi l’aspect
financier…
D : le développement : Habitudes de vie + ATCD + IMC, déficiences, autonomie/dépendance.
Puis le résumé du séjour c’est-à-dire l’évolution de l’état du patient le plus souvent organisé par cibles ou par plan.
Il se termine souvent par le devenir du patient (court, moyen et long terme)

Concernant Mme H :

- M : 1) maladie : colique néphrétique (suspectée) concernant Mme H âgée de 39 ans 2) Motif de prise en charge : suspicion de colique néphrétique 3)
HDLM : Le 18 septembre 2022, lors de sa tournée d’infirmière libérale, Mme H présente une douleur violente et brutale au niveau lombo-iliaque avec

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irradiation descendante vers la région inguino-génitale à droite accompagnée de spasmes. Les pompiers interviennent et Mme H est transportée aux
urgences. PEC douleur, echo et uro scanner , vu un calcul au niveau pyélo-urétéral à droite.

- T : 1) thérapeutiques en lien avec les antécédents : aucun 2) thérapeutiques à ce jour : -1 cp Hydroxyzine dichlorhydrate (ATARAX®) 50 mg qui est un
anxiolytique, - Paracétamol (PERFALGAN) 1g en IVD, antalgique de pallier 1, Morphine 6 mg en S/C, antalgique pallier 3, 2 mg de MORPHINE IVD

Correction T :
-VVP G5%
-paracétamol IV 1h 11h45
-titration morphine 2mg toutes les 10min : reçu au total 16mg efficace
-ketoprofen 100mg IVD 100mg aux urgences
-atarax 1 cp 50mg à 0h
- 1L de NaCl à 22h

- V : vécu de Mme H : Mme H est une personne anxieuse. Dans sa vie professionnelle, elle a du mal à ralentir, ce qui a engendré un épuisement
professionnel en 2019. Elle a toujours beaucoup travaillé.
Agitation à l’arrivée aux urgences. Patiente très anxieuse. Inquiète pour ses patients et ses enfants. A la sortie  : patiente moins agitée, mais toujours très
anxieuse.

- E : environnement de Mme H : Mme H vit à Lyon dans un appartement avec ascenseur. Elle est infirmière libérale, séparée et maman de 2 enfants. Un
garçon de 12 ans et une fille de 4 ans. Mme H est croyante catholique mais non pratiquante.

- D : le développement : -habitudes de vie : infirmière libérale, -ATCD :

Médical :
- Dépression il y a 10 ans suite au décès de sa mère.
- Un ulcère gastrique en 2015 ayant nécessité une hospitalisation

Chirurgical : Appendicectomie en 1990

Allergies : aucune allergie

IMC de 24.2, déficience visuelle : elle porte des lunettes pour lire uniquement
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RDS : Résumé de séjour de Mme H au Service d’accueil des urgences

Neurologique : Patiente Glasgow 15, bien orientée. Pas de déficit moteur.

Cardiaque
- PA : 165/56 mmHg (légère hypertension)
- FC : 140 Bt/ min (tachycardie)
- Coloration des téguments normale

Respiratoire
Hyperventilation : FR à 30 Mouvements/ min à l’arrivée aux urgences
Saturation O2 : 99 % en air ambiant
Après traitement de la douleur, FR à 16 Mouvements/ min par min (ventilation redevenue normale)

Douleur
A l’arrivée 11h, EVN à 10/10
Pose VVP 18 G au bras droit + 1000 ml de G5%

Paracétamol (PERFALGAN®) 1g fait à 11h45 : non efficace

Titration Morphine : 2 mg toutes les 5 min pour obtenir une EVN inférieur à 4
Kétoprofène (PROFENID®) 100 mg IVD
A 13h, EVN à 4 /10

Infectieux et inflammatoire
Température à 37,8°
Bandelette urinaire (BU) + ECBU réalisés. Résultat de la BU : traces de sang et Protéinurie +, Leucocytes – ; Nitrites

Comportement
Agitation à l’arrivée aux urgences. Patiente très anxieuse. Inquiète pour ses patients
A la sortie : patiente moins agitée, mais toujours très anxieuse.

Examen radiologique
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Echo Abdo réalisée par l’interne de garde + scanner abdo-pelvien

Résultat : calcul jonctionnel pyelo- urétéral à droite environ 29 mm 

Indication chirurgicale par Néphrolithotomie percutanée (NLPC)

Transfert
Transfert en service d’urologie ce jour
Dossier patiente prêt, patiente avertie

Demande de transfert via le service interne de transport réalisé à 20h45.

TRANSMISSIONS CIBLEES : 2 cibles identifiées

- Altération de l’élimination urinaire
- comportement
Données Actions Résultats
altération de l’élimination urinaire Oligurie , hématurie Surveillance diurèse (surveillance EVN :
(diurèse en cc, début quantification à entrées sorties d’eau), prescription Température :
21h en service d’urologie) perf hydratation , réalisation d’une BU Entrées sorties d’eau :
BU + ECBU positif (protéinurie et et ECBU Diurèse :
nitrites, mais leuco-) Evaluation de la douleur (EVN) pré per
et post-mictionnel
Prise de température
Comportement (sommeil et anxiété) Patiente s’est réveillée plusieurs fois Aide à trouver une position Patiente rassurée par l’équipe
dans la nuit à cause de sa douleur et antalgique pour dormir, autoriser la La patiente a pu dormir de… jusqu’à…
son anxiété qu’elle verbalise présence de son amie, réassurance ++, TTT pris ? Si oui, efficace donc moins
proposer un anxiolytique (ATARAX) anxieuse
sur PM

Devenir à court terme: BO prévu le matin à 8h pour Indication PPO : Constantes :

chirurgicale par Néphrolithotomie - douche béta pré op -TA
percutanée (NLPC) - dossier med réalisé et à jour -pouls
- patiente prévenue et -FR
consentante -FC
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- constantes vérifiées -T
- pré médication donnée -SAT O2
(anxiolytique à 7h)
Patiente soulagée par l’anxiolytique

Constantes
PPO fait (douche béta et prémédication), dossier fait, patiente avertie, explication de l’intervention à la patiente.

Macro cible d’entrée au Bloc à réaliser.

Patiente prévenue et dossier fait, elle connait l’intervention. Prémédication donnée à 7h. Comportement : patiente toujours anxieuse et a mal dormi

Complications de la colique néphrétique :

- infection urinaire ou pyélonéphrite
- altération de la mobilité
- insuffisance rénale fonctionnelle
- effets secondaires liés aux traitements
- réactions humaines : anxiété, agitation

traitements de la colique néphrétique :

- lithotritie extracorporelle
- urétéroscopie (sonde double J)
- néphrolithotomie per cutanée

devenir moyen terme : RAD d’ici 4-5 jours si absence de complications, éducation thérapeutique
long terme : reprise des activités professionnelles et quotidiennes, consultations en urologie si chronicité

PROJET DE SOINS :
Objectif global : Mme H rentre à domicile sans complications et reprend ses activités quotidiennes.

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PROBLEMES RELS ET RISQUE/

- douleur lié à la colique néphrétique se manifestant par un EVN à 10/10 aux urgences (1)
- trouble du sommeil lié à la douleur se manifestant par une verbalisation et un EVN à 8/10(4)
- anxiété liée à la garde de ses enfants et gestion de ses patients se manifestant par la verbalisation de ses inquiétudes(3)
- élimination urinaire liée à la colique néphrétique se manifestant par une oligurie et une hématurie.(2)
- risque infectieux lié à la colique néphrétique et la voie d’abord (VVP) (5)
- risque lié au ttt morphinique (7)
- risque d’altération de la mobilité lié à la douleur et à l’alitement (8)
- risque d’insuffisance rénale lié à la colique néphrétique (6)
Problèmes réels et risques Objectifs spécifiques Actions (rôle propre, rôle prescrit, rôle Résultats, évaluation des actions
en collaboration)
(1) Mme H a un EVN inférieur à 4 en Rôle propre : surveillance intensité EVN inférieur à 4 à 23h30, patiente
quelques heures, le plus rapidement douleur avec EVN toutes les 4h, soulagée
possible surveillance faciès, signes de douleur
Rôle prescrit : administration de ttt
antalgique et surveillance de
l’efficacité et EI des antalgiques
(2) Mme H ne présente pas d’anurie et Rôle propre  et collaboration: Calcul éliminé (fragments retrouvés
retrouve une miction fonctionnelle surveillance de la diurèse et bilan des dans le filtre)
entrées-sorties d’eau Miction normale ?
Rôle propre : filtration des urines
(bocal+compresse) pour la
surveillance de la bonne élimination
du calcul
(3) Mme est rassurée et ne présente plus Rôle propre : autoriser la présence Patiente moins agitée mais toujours
de signe d’anxiété d’une amie, réassurance, écoute anxieuse
active, disponibilité des soignants
Rôle prescrit : administration Atarax
anxiolytique
(4) Mme H dort bien Rôle propre : aide à trouver une Elle n’a pas bien dormi, s’est réveillée
position antalgique pour la nuit, plusieurs fois dans la nuit
explication du bloc opératoire.
(5) Absence d’infection lié aux voies Rôle propre : surveillance VVP, EVN ?
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d’abord et à la colique néphrétique réfection pansement, surveillance état Température 37.8

du pansement (couleur, aspect, BU et ECBU +
odeur…) Pansement changé
Surveillance EVN et température
Rôle prescrit : BU et ECBU
(6)
(7)
(8)

CORRECTION DU PROJET DE SOINS :

- pb d’élimination urinaire lié à la colique se manifestant par une oligurie, obj : Permettre une reprise de l’élimination normale urinaire, actions : prescrit :
bloc (à jeun, prémédication ATARAX, récupérer dossier pré-op), confirmer la pose d’un NaCl avec le médecin , rôle propre  : retirer carafe d’eau après
collation, informer la patiente, aide à la toilette pré op avec bétadine, surveillance diurèse  ( quantité, aspect, bilan E/S), mise en place bocal à urines avec
filtre, information par rapport à l’opération
- pb de douleur lié à la colique néphrétique se manifestant par un EVN à 10/10.

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