LES DÉTERMINANTS DE L'ACCÈS AUX SOINS DE SANTÉ DE
PREMIÈRE LIGNE AU QUÉBEC
Hani Guend
Anne-Laure Tesseron
Inédits / Working papers, no 2009-03
www.ucs.inrs.ca
Les déterminants de l'accès aux soins de santé de
première ligne au Québec
Dr. Hani GUEND
Anne-Laure TESSERON
Dr. Hani GUEND et Anne-Laure TESSERON
Centre - Urbanisation Culture Société
Institut national de la recherche scientifique
Montréal, QC, Canada
Ce papier a été présenté en session posters au
2e symposium annuel de la collaboration en recherche sur les
politiques liées à la population, au travail et à la famille
(CPTF). Gatineau (Québec) les 7 et 8 décembre 2006.
Avril 2009
Hani Guend et Anne-Laure Tesseron
[email protected]
[email protected]
Centre - Urbanisation Culture Société
Institut national de la recherche scientifique
385, rue Sherbrooke Est
Montréal (Québec) H2X 1E3
Téléphone : (514) 499-4000
Télécopieur : (514) 499-4065
Cette recherche a bénéficié du support financier du
Conseil de Recherche en Sciences Humaines du
Canada grâce à une subvention générale accordée au
Centre - Urbanisation Culture Société et d'une
subvention ordinaire accordée au Dr. Guend.
Révision linguistique : Hani Guend, Anne-Laure
Tesseron et Lucie Gougeon.
© Tous droits réservés à l’auteur.
RÉSUMÉ
Même sous un régime d’assurance universelle, certaines personnes éprouvent des
difficultés à accéder aux soins de santé primaires. Cette recherche identifie les facteurs
individuels et sociaux qui contribuent à ces difficultés au Québec. Les données
proviennent du fichier de données à grande diffusion de l’ESCC (2.1). Nous développons
trois modèles de régressions logistiques pour tester la signifiance des associations des
variables explicatives à la variable expliquée, par référence au modèle comportemental de
l'accès aux soins de santé. La variable dépendante est dichotomique et rend compte de
l'auto déclaration concernant les besoins non comblés. Les résultats suggèrent que
l’insatisfaction des soins de santé est associée aux variables relatives au besoin plutôt
qu'aux variables prédisposantes ou à celles liées aux ressources. Le facteur géographique
est aussi insignifiant sauf pour la région de Québec.
Mots-clés : accès, soins de santé, Québec, Montréal, ESCC, barrières à l’accès.
ABSTRACT
Even under a universal regime of healthcare insurance, some people find it difficult to
access primary healthcare. This research aims to identify individual and social factors that
contribute to this difficulty in Québec. The data are extracted from the public use dataset
of the CCHS (2.1). We fit three logistic regression models in order to test the significance
of the associations of covariates with the outcome by reference to the behavioral model of
access to care. The outcome is a dummy variable which accounts for self-reported unmet
needs for care when they emerge. The results suggest unmet needs of healthcare is
associated with needs variables rather than with predisposing or enabling resources
variables. The geographic factor is also not significant save for the region of Québec.
Key words: access, healthcare, utilization, Quebec, Montreal, CCHS, barriers, unmet
needs.
INTRODUCTION
Selon la Loi canadienne sur la santé (1984), l’objectif du système de santé est de
« protéger, favoriser et améliorer le bien-être physique et mental des habitants du Canada
et faciliter un accès satisfaisant aux services de santé, sans obstacles d’ordre financier ou
autre » (Guest, 1995). L’implantation d’un système basé sur les besoins plutôt que sur le
revenu a réduit les disparités d’utilisation, assuré un accès juste et équitable (Badgley,
1991; Eyles, Birch and Newbold, 1995) et réparti équitablement le fardeau des coûts
(Shortt, 1999; Shortt and Shaw, 2003). Toutefois, l’accès aux soins de santé préoccupe
toujours les décideurs, les praticiens et le public (Sanmartin, Gendron, Berthelot and
Murphy, 2004). Il constituerait la plus grande faiblesse du système, en particulier l’accès
aux spécialistes (Anonymous, 2004), d'où le sentiment de « crise du système de santé »
ressenti par la population (Sanmartin, Gendron, Berthelot and Murphy, 2004; Rosenberg,
2002).
Cette étude cherche à caractériser les « barrières » qui limitent l’accès aux soins de santé
primaires au Québec, en identifiant et en testant les associations entre les caractéristiques
individuelles et environnementales et les besoins non satisfaits. Le but est d'apporter des
éléments de réponse à la question qui motive cette investigation : pourquoi certaines
personnes au Québec ne rencontrent-elles pas de difficultés pour accéder aux soins de
santé primaires alors que d'autres rapportent de telles difficultés?
Au Québec, l’introduction du régime d’assurance médicament qui limite l’accès aux soins
de santé des groupes les plus vulnérables a suscité de vives réactions (Anonymous, 2005,
Gagnon,2002) exacerbées par l’apparition des assurances privées. De toutes les provinces,
le Québec cumulerait la plus faible accessibilité à un médecin de famille et le plus de
difficultés d’accès aux soins routiniers. Un individu sur cinq ayant besoin de soins
médicaux aurait de la difficulté d’y accéder (Sanmartin, Gendron, Berthelot and Murphy,
2004). Seulement 76 pour 100 des individus ont un médecin de famille alors que la
moyenne canadienne est de 86 pour 100. Le temps d’attente moyen y était également
relativement long (24 jours) aussi bien pour un médecin de famille que pour un spécialiste
(Haggerty et al., 2004). Entre 1992 et 1998, le temps d’attente pour le traitement du cancer
du sein a augmenté de 37 pour 100 (Mayo, Scott, Shen, Henley, Goldberg and
MacDonald, 2001). Moins d’un pour cent des répondants de l’Enquête nationale sur la
santé de la population (ENSP) rapportent une indisponibilité ou inaccessibilité des
services de soins attendus dans le secteur (Wilson and Rosenberg, 2002).
Des disparités importantes entre les régions persistent par rapport à plusieurs facteurs
d'accès tels que la perception de la santé considérée comme une composante essentielle
des besoins qui détermineraient l’utilisation des services; ce qui suggère que l’accès aux
2
soins primaires n’est pas provoqué par un manque d’approvisionnement mais par d’autres
facteurs. Même sous un régime universel d'assurance maladie, l’accès aux soins de santé
primaires demeure influencé par des facteurs individuels et sociaux qui déterminent le
temps d’attente et l’utilisation des services (Mayo, Scott, Shen, Henley, Goldberg and
MacDonald, 2001; Pampalon, Subramanian, and Jones, 1999).
CADRE CONCEPTUEL
Le modèle comportemental (Andersen, 1995) d'accès aux soins de santé fournit le cadre
conceptuel d'analyse de cette recherche. Se basant sur un postulat philosophique qui
considère l'accès aux soins de santé comme un droit humain, Kehrer et Andersen
développèrent le premier modèle comportemental qui a fourni dès son apparition, dans
une forme simplifiée, un cadre conceptuel permettant d’organiser les diverses études sur
l'accès aux soins et sur l'utilisation des services de santé aux États-Unis et au Canada
(Kehrer 1972; Anderen, 1968).
Le modèle a fait l'objet de critiques (Mechanic, 1979; Rundall, 1981) conduisant au
changement graduel, mais substantiel de sa formulation initiale, notamment grâce aux
travaux d’Aday et collègues (Aday 1993; Aday and Andersen, 1981; 1974) et d’Andersen
(Andersen, 1995). Initialement conçu autour de la famille comme unité d'analyse, mais les
études empiriques ont rapidement orienté le modèle vers l'individu afin de dépasser les
défis méthodologiques liés à l'étude de la famille. Ainsi, le modèle a gagné en complexité
à travers l'intégration de nouvelles dimensions d'analyse et le raffinement du concept
(Andersen, 1995). On fait désormais la différence entre l'accès potentiel qui fait plutôt
référence à l’offre de services disponibles et l'accès effectif qui fait référence à l’utilisation
réelle de ces services (Aday, Begley, Lairson and Slater, 1998).
La présente étude est centrée sur ce dernier et ses déterminants. Dans sa forme actuelle
(figure I), le modèle fournit un outil d'analyse puissant pour identifier et tester les relations
causales entre l'accès et les facteurs individuels et environnementaux. Nous l'utilisons
donc comme cadre organisateur pour notre recherche sur l'accès aux soins de santé
primaires au Québec.
Figure 1
Modèle comportemental de l’accès aux soins de santé 22
Système de Comportement État de santé
Caractéristiques Ressources Besoins
soins de santé individuel de perçu
prédisposantes facilitantes
santé
État de santé
évalué
Environnement Utilisation du Satisfaction du
externe service de consommateur
santé
Note : Andersen, 1995.
DONNÉES
Les micros données analysées proviennent de l’Enquête sur la santé dans les collectivités
canadiennes, cycle 2.1, 2003. L'ESCC fournit des données sur les régions sociosanitaires
de chaque province et contient des informations sur des sujets relatifs à la santé des
enquêtés aussi bien qu'aux services de soins délivrés dans chaque unité administrative.
L’échantillon de l'ESCC se compose de 16 999 individus âgés de 15 à 80 ans représentant
la province et de 1 709 représentant la région sociosanitaire de Montréal.
Le tableau 1 montre la composition de l’échantillon selon les caractéristiques
démographiques, socioéconomiques et le statut de santé des répondants. Mises à part les
variables langue et origine ethnique où il existe une surreprésentation du Français et une
sous-représentation des minorités visibles, les modalités de toutes les autres variables ne
présentent pas de problèmes de représentativité. Le Français est la langue parlée à plus de
90 pour 100 et 96 pour 100 des individus sont d’origine ethnique « blanc ». Si les
répondants des deux sexes déclarent en majorité souffrir d’un problème de santé
chronique, la proportion de femmes est largement supérieure à celle des hommes, 75
contre 64 pour 100. L'accès à un médecin de famille semble constituer un problème pour
un peu moins du tiers des hommes et près du sixième des femmes. Près des neuf dixièmes,
des répondants possèdent une assurance médicaments, et plus de la moitié possèdent une
assurance couvrant les frais d’hôpitaux.
6
Tableau 1
Caractéristiques du sous échantillon, ESCC 2.1, Québec 2003
Hommes Femmes Total
Variables Nombre de Nombre de Nombre de
% % %
répondants répondants répondants
Âge en année
20-34 2 318 21 2 728 21 5 046 21
35-49 3 199 29 3 279 25 6 478 27
50-64 3 223 30 3 701 28 6 924 29
65-79 1 807 17 2 679 20 4 486 19
80 &+ 359 3 735 6 1 094 5
Statut matrimonial
Marié 4 528 36 4 730 32 9 258 34
Union libre 1 991 16 2 149 14 4 140 15
Veuf/ Séparé/ Divorcé 1 748 14 3 879 26 5 627 20
Célibataire/ Jamais marié 4 386 35 4 117 28 8 503 31
Statut d’emploi
En emploi 8 248 75 7 764 62 16 012 68
Sans emploi 2 707 25 4 836 38 7 543 32
Niveau d’instruction atteint
Moins du diplôme d’étude sec. 4 292 35 5 314 36 9 606 36
Diplôme d’études secondaires 1 521 12 2 037 14 3 558 13
Certaines études postsecondaires 772 6 877 6 1 649 6
Diplôme d’études postsecondaires 567 47 6 354 44 12 121 45
Adéquation du revenu
Quartile du revenu le plus bas 1 123 10 2 333 19 3 456 15
Quartile du revenu bas-moyen 2 509 23 3 146 26 5 655 25
Quartile du revenu moyen-élevé 4 038 38 4 172 34 8 210 36
Quartile du revenu le plus élevé 3 043 28 2 592 21 2 592 25
Langues
Anglais 737 8 959 8 1 696 8
Français 8 338 91 11 546 92 19 884 91
Autre 69 1 110 1 179 1
Origines ethniques
Blanc 11 400 96 13 572 96 24 972 96
Minorité visible 501 4 509 4 1 010 4
Poids
Poids standard 108 1 524 4 632 3
Poids insuffisant 4 586 42 6 770 54 11 356 48
Poids normal 4 542 42 3 556 28 8 098 34
Embonpoint 1 620 15 1 782 14 3 402 14
Obèse
A un problème de santé chronique
Oui 8 146 64 11 193 75 19 339 70
Non 4 488 36 3 701 25 8 189 30
A un médecin de famille
Oui 9 148 72 12 617 85 21 765 79
Non 3 486 28 2 274 15 5 760 21
Assurance médicaments
Oui 10 808 88 12 806 88 23 614 88
Non 1 497 12 1 755 12 3 252 12
Assurance frais d’hôpitaux
Oui 6 883 59 7 539 55 14 422 57
Non 4 727 41 6 152 45 10 879 43
Total 12 681 46 14 918 54 27 599 100
7
Le tableau 2 affiche les caractéristiques sociodémographiques des régions sociosanitaires
du Québec. La variation des principales caractéristiques sociodémographiques des régions
est peu marquée. Les plus grandes variations observées se trouvent au niveau du nombre
de médecins disponibles pour 100 000 habitants. Ce nombre n’est pas proportionnel à la
taille de la région sociosanitaire. À cet égard, la Gaspésie — Îles de la Madeleine, par
exemple, se classe tout près des grands centres urbains comme Montréal ou Québec.
Tableau 2
Caractéristiques des régions sociosanitaires, Québec 2001
% ayant
Nombre de
% de % de % de moins qu’un
Population médecins
Régions sociosanitaires personnes sans faible diplôme
totale pour 100 000
âgées emploi revenu d’études
habitants
secondaires
Abitibi-Témiscaminque 146 100 11.5 6.9 25.4 34.1 192.9
Bas-Saint-Laurent 200 630 15.7 6.3 26.7 30.4 209.2
Chaudière — Appalaches 383 375 13.1 3.1 23.4 27,5 157.5
Côte-Nord 9 7750 9.8 7.9 26.3 33.3 207.2
Estrie 2 856 715 14.2 3.4 22.5 26.1 235.6
Gaspésie — Îles –de- la-
96 925 15.7 10.0 28.4 40.0 257.6
Madeleine
Lanaudière 388 495 10.8 3.2 22.7 25.9 130.8
Laurentides 461 360 11.1 3.3 21,5 23.5 135.4
Laval 343 005 13.2 2.9 20,1 21.6 141.4
Mauricie — Centre du
473 770 15.3 4.2 25,2 28.3 150.5
Québec
Montréal-Centre 1 812 720 15.3 4.6 23.7 22.3 298.2
Montérégie 1 276 385 11,6 3.1 21.3 23.4 143.5
Outaouais 315 545 10,3 3.1 20.7 24.0 148.4
Québec — Capitale
638 910 14,2 3.9 22.9 20.2 277.2
Nationale
Saguenay — Lac Saint-Jean 278 275 12,7 6.6 28.5 26.4 173.2
MÉTHODE
L'analyse statistique consiste en régressions logistiques où l’inaccessibilité aux soins de
santé constitue la variable dichotomique dépendante (1=soins non accessibles). Elle est
construite à partir des réponses à la question : « Au cours des 12 derniers mois, y a-t-il eu
un moment où vous avez cru que vous aviez besoin de soins de santé, mais vous ne les
avez pas obtenus? ». Nous avons procédé au couplage des données individuelles de
l’ESCC 2.1 et celles du recensement de 2001 décrivant les caractéristiques
démographiques et socioéconomiques des régions sociosanitaires du Québec ainsi que les
caractéristiques des services de santé. Excepté l’âge qu'on représente comme variable
continue composée de cinq groupes d’âge s'étalant de 20 à 80 ans, toutes les variables
explicatives sont catégoriques. La région sociosanitaire de Montréal est choisie comme
région de référence.
Les régressions logistiques sont effectuées en utilisant les pondérations fournies par
Statistique Canada afin de tenir compte du plan complexe d’échantillonnage. Nous avons
utilisé la procédure pas à pas pour la sélection des modèles à retenir. Ainsi, nous avons
développé trois modèles parmi lesquels, nous rapportons les résultats du modèle jugé le
meilleur selon les considérations théoriques et les critères du BIC (Bayesian Information
Criterion). La variante A du modèle comprend la région sociosanitaire comme variable
explicative, alors que la variante B l’exclut.
RÉSULTATS
Le tableau 3 affiche les résultats de l'analyse de régression. Une variante pour la région
sociosanitaire de Montréal et deux variantes du modèle pour le Québec y sont présentées.
On y montre les rapports de cotes pour chacune des variables indépendantes avec mention
des niveaux de signifiance statistique. Il ressort de ces résultats que l’insatisfaction des
soins de santé est clairement associée aux variables relatives au besoin plutôt qu'à celles
liées aux caractéristiques prédisposantes ou aux ressources facilitantes de l'accès aux soins
de santé. À noter également que l’association entre les régions sociosanitaires et l’accès
aux soins de santé primaires est non significative, exceptée pour la ville de Québec
comparativement à Montréal. Les disparités sociales mesurées par la propriété de
l'habitation ont peu ou pas d'influence sur l’accès aux soins de santé au Québec. Il en est
de même pour l'appartenance des répondants à une minorité visible qui est non
significative, y compris à Montréal où l’appartenance ethnique est un fort marqueur social.
Par contre si le fait d’être couvert par une assurance maladie n’a aucun impact sur l’accès
aux soins pour la province entière, avoir quatre types de couvertures d'assurance
médicales est associé avec un niveau plus élevé d'insatisfaction des besoins en soins de
santé à Montréal.
12
Tableau 3
Modèles de régression logistique : besoins non satisfaits
en soins de santé de première ligne au Québec et à Montréal Centre
RAPPORT DE COTES
VARIABLES Province Montréal
Modèle 1A Modèle 1B Modèle 1
Caractéristiques relatives au besoin
État de santé perçue (catégorie omise : excellent)
Très bon 1.5955*** 1.5879*** 1.6485
Bon 1.9316*** 1.9201*** 1.6492
Passable 2.7052*** 2.6966*** 2.4744**
Mauvais 5.3061*** 5.2721*** 8.3340***
Poids standard (catégorie omise : Poids insuffisant
Poids normal 0.5541** 0.5563** 0.4235*
Embonpoint 0.5025** 0.5049** 0.3096**
Obèse 0.5276** 0.5315** 0.3413**
A un problème de santé chronique 1.8610*** 1.8640*** 1.7532*
Satisfaction de la vie (catégorie omise : très satisfait)
Satisfait 1.2651* 1.2656* 1.7528*
Ni satisfait ni insatisfait 2.0867*** 2.0893*** 3.5731***
Insatisfait 1.7709** 1.7578** 2.3875*
Très insatisfait 2.9715** 2.9862** 4.5476*
Caractéristiques facilitantes
A quatre couvertures d’assurance médicales 1.6446*
A un médecin de famille 0.7864* 0.7877*
Perception de la disponibilité des services de santé dans la communauté (catégorie omise : excellent
Bon 1.3662* 1.3750* 1.9960**
Passable 2.4483*** 2.4983*** 2.8065***
Mauvais 4.4132*** 4.5774***
Sentiment d’appartenance à la communauté locale (catégorie omise : très fort
Plutôt fort 0.7534** 0.7531** 0.7551
Plutôt faible 0.8977 0.8980
Très faible 1.4956*
Caractéristiques prédisposantes
Groupes d’âge quinquennaux (variable continue 15 à 80 ans) 0.9042*** 0.9039*** 0.9135*
Femme 1.1964* 1.1972*
Célibataire/Jamais marié (Catégorie omise : en union) 0.7494** 0.7469**
Minorité visible 1.2883 1.3156
Niveau d'instruction atteint (catégorie omise :
0.8712
moins qu’un diplôme secondaire)
Diplôme d’études secondaires
Certaines études postsecondaires 1.5884** 1.5774**
Diplôme d’études postsecondaires 1.5077*** 1.4956*** 1.3875
Habitation propriété d’un membre du ménage 0.8704* 0.8712
Région sociosanitaire de Québec (omis : Montréal) 0.6989** ---
Note : Niveaux de signification statistique : * p<0.05; **p<0.01; *** p<0.001.
DISCUSSION ET CONCLUSION
Le résultat principal à retenir de cette étude est la forte signifiance statistique des variables
relatives aux besoins. Les associations des variables de besoins avec l'insatisfaction des
besoins en soins de santé primaires demeurent stables et hautement significatives dans
tous les modèles testés, aussi bien au niveau de la province qu'à celui de la région de
Montréal.
Il est aussi important de noter le peu d'importance des disparités régionales capturées par
les régions sociosanitaires. L’association entre l’accès aux soins de santé et les régions
sociosanitaires n'est significative que pour la ville de Québec. Une explication récurrente
dans la littérature évoque les délais d’attente et le manque de ressources comme facteurs
importants derrière l’insatisfaction des soins de santé (Statistics Canada, 2004; Trottier,
Cantandriopoulos and Champagne, 2006; MSSS 2005, 2002). Les établissements
sanitaires de tout type se trouvent en majorité dans la région de Montréal parfois même
jusqu’à trois fois plus qu’à Québec. Par exemple, en mars 2005, 94 établissements privés
et publics du réseau sociosanitaire sont recensés à Montréal contre 29 à Québec (Trottier,
Contandriopoulos and Champagne, 2006). La proportion de médecins omnipraticiens et
spécialistes est aussi plus élevée dans la région de Montréal que dans celle de Québec, à
raison de 191 et 150 pour 100 000 habitants respectivement. Ceci pourrait expliquer en
partie la différence entre Montréal et la capitale quant à l’insatisfaction des soins de santé.
Nous constatons, contre notre attente, la non-signifiance de la langue parlée. Le fait de ne
parler qu’anglais, français ou une autre langue n’a aucune influence sur l’accès aux soins
de santé. Par contre, il n'est pas surprenant que le revenu du ménage ou le statut d'emploi
n’aient aucun impact sur l’accès aux soins puisque les services de santé de première ligne
sont universels et gratuits. Cette étude suggère l'utilité d'analyses plus élaborées pour
déceler l'effet d’autres facteurs sur l'accès aux soins de santé de première ligne tels que le
temps d’attente, par exemple, et des données qui fournissent des mesures plus fines que
celles utilisées ici.
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