Les atteintes pulpo dentinaires Dr MEBARKI
Les atteintes pulpo dentinaires
1. Définition Caracterisée par une progression rapide due à sa structure particuliere;
Intimement liée à la pulpe dont elle est l'émanation et le reflet, la dentine peut présenter un
certain nombre de caractéristiques qui font que sur le plan de la clinique et de la pratique
endodontiques il existe des phénomènes qui justifient une étude particulière.
2. étiologies
L’atteinte pulpo dentinaire a des origines très variées ; il s'agit d'affections qui détruisent
l'émail, et plus rarement le cément, puisque celui-ci demeure normalement hors du milieu
extérieur, recouvert par la gencive.
La carie constitue le facteur étiologique le plus fréquent. Selon la maturité de la
dentine et la nature du processus carieux, la dentine découverte prendra des allures
différentes et la perte de substance évoluera différemment, " rapidement " ou "
lentement ". Mais, dans tous les cas, la destruction est progressive accompagnée d'une
décalcification.
Parmi les traumatismes, certains sont accidentels et assez peu fréquents (fractures),
d'autres, au contraire, fonctionnels (usures) ou opératoires (préparations dentaires),
sont très fréquents, au même titre, d'ailleurs, que les abrasions mécaniques (brossage
intempestif).
Certaines hypoplasies ont aussi pour effet de laisser de la dentine non recouverte par
l'émail.
3. Pathogénie
Ces facteurs étiologiques ont des différences possibles d'intensité et de durée mais
occasionnent toujours une pulpite partielle fermée.
Dans la région irritée, certains entraînent un arrêt total de la dentinogenèse avec la destruction
possible des odontoblastes touchés ; d'autres engendrent une modification de la
dentinogenèse, en altérant sa production en quantité et en qualité ; la dentine, élaborée en
réaction contre l'agent agresseur, est variable dans sa structure et sa composition.
Ainsi, des odontoblastes et leurs prolongements cytoplasmiques pourront être détruits et
laisser des " tractus morts " ; d'autres dégénéreront plus ou moins complètement en laissant de
la " dentine réactionnelle ", de structures et de qualités aberrantes, et variées . Ceci aura pour
effet d'entraîner des modifications anatomiques et physiologiques diverses qui se traduiront
par des signes cliniques variés.
4. Anatomie pathologique
Il y a plusieurs éventualités.
A la suite de l'action du facteur étiologique l'odontoblaste et son prolongement
dégénèrent et disparaissent. Les canalicules de la zone touchée se vident peu à peu, de
l'air les remplit et il se forme des " tractus morts " constituant de la dentine opaque.
Une portion de la dentine est nécrosée. Jamais les canalicules vides ne seront réhabités ; ils
seront seulement oblitérés, à leur extrémité pulpaire par opposition de dentine réactionnelle,
sur la paroi de la chambre pulpaire.
Spécialement dans la carie, la destruction se fait par décalcification, ce qui entraîne l'existence
d'une dentine décalcifiée : infectée, ramollie et désorganisée en surface, ou seulement affectée
et encore structurée en profondeur.
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Autre éventualité, la dentine réactionnelle : dégénérés ou non, les odontoblastes, par
leur pôle excréteur et le long de leur prolongement cytoplasmique intradentinaire,
élaborent de la dentine le long de la paroi pulpaire, par apposition, avec une structure
canaliculaire très incertaine et à l'intérieur des canalicules.
Dans la zone irritée, cela a pour effet de réduire le volume de la cavité pulpaire (disparition
d'une corne, abaissement du plafond...) et d'oblitérer la dentine (sclérodentine) partiellement
puis en totalité.
5. Histopathologie
Plusieurs zones sont schématiquement distinguées dans la lésion carieuse dentinaire :
• la zone nécrotique, ou zone décomposée, consiste en une destruction du tissu
dentinaire et de son réseau tubulaire. On y trouve un mélange de plaque
bactérienne et de matrice collagénique désintégrée par l’activité bactérienne
protéolytique .
• la zone infectée, ou zone d’invasion bactérienne, est située sous la précédente.
Elle est caractérisée par une atteinte de la dentine péritubulaire et la présence de
nombreuses bactéries dans les tubules. Fréquemment, les lumières de plusieurs
tubules adjacents sont distendues et peuvent fusionner. Si la destruction
dentinaire progresse essentiellement en suivant l’axe des tubules, elle peut aussi
s’étendre latéralement en suivant les lignes d’accroissement de la dentine qui
sont perpendiculaires aux tubules (lignes d’Owen).
• la zone affectée, ou zone de déminéralisation, où les sels minéraux sont
partiellement dissous, mais avec préservation de la morphologie péri- et
intertubulaire]. Il existe des bactéries dans les tubules, mais celles-ci se font de
plus en plus rares en direction de la pulpe.
6. Physiopathologie
La dentine réactionnelle limite les relations entre la pulpe et l'extérieur, ainsi, l'inflammation
pulpaire tend à disparaître, les échanges métaboliques sont moins fréquents, la sensibilité est
réduite, la voie canaliculaire de diffusion des diverses substances toxiques provenant de la
carie ou de matériaux de restauration se ferme progressivement.
C'est ce qui fait que la dentine réactionnelle est cliniquement recherchée comme " fond de
cavité " naturel ; mais cette dentine réactionnelle traduit aussi un phénomène dégénératif,
prématuré et localisé, c'est-à-dire de sénilité, qui accompagne et traduit, bien sûr, une sénilité
pulpaire.
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7. Etude clinique
L’atteinte pulpo dentinaire est caractérisée par le tableau clinique suivant :
7.1 Signes physiques
Les lésions de la dentine sont « extrêmement » polymorphes, elles peuvent être de simples
orifices grisâtres ou noirâtres pouvant passé inaperçues, ou parfois d’importantes cavités
anfractueuses avec des destructions coronaires partielles voire totales.
7.2 Signes subjectifs :
Le patient rapporte une sensibilité : en effet le froid, la chaleur, le contact, les solutions
sucrées ou acides notamment provoquent une douleur.
Cette sensibilité est d'une intensité variable en rapport avec l'intensité du facteur irritant, avec
la subjectivité du patient, mais aussi avec la structure de la dentine.
Les réponses douloureuses de la dentine constituent le " syndrome douloureux dentinaire " qui
est caractérisé par l'existence de la douleur seulement provoquée, durant l'action du stimulus
agresseur avec cessation dès que celui-ci disparaît, ce qui le différencie en particulier du
syndrome douloureux de la pulpite aiguë
7.3 Signes objectifs
Après l’interrogatoire, des tests seront réalisés au niveau de la dent causale
7.3.1 Tests de vitalité pulpaire permettent l’évaluation de l’état pulpaire, la dent est t elle
vivante ou pas ;
Test au froid
C’est le test de la vitalité pulpaire, il est réalisé à l’aide d’une boulette de coton imbibée de
chlorure d’éthyle placée au niveau du collet de la dent bien asséché, le malade perçoit très
rapidement une douleur ; le test est (+)
Test électrique
Il est réalisé à l’aide d’un pulpe-tester, quelques milliampères seulement provoquent une
douleur, le test est positif (+)
Test de cavité
Le fraisage réalisé sur une dentine en voie de décalcification donc vivante provoque une vive
douleur le test est positif (+).
7.3.2 Les percussions
La percussion transversale : elle se fait perpendiculairement à l’axe de la dent au
niveau du collet avec un manche de miroir à la recherche d’une éventuelle congestion
de la pulpe ou une pathologie desmodontale
La percussion axiale : elle se fait parallèlement à l’axe de la dent sur la face occlusale
à la recherche d’une pathologie du périapex
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Les tests sont négatifs (-).
7.3.4 Examen radiographique
Sur un cliché retro alvéolaire l’atteinte pulpo dentinaire est caractérisée par :
la limitation de la lésion à la dentine ;
Une carie étendue préservant la pulpe, c’est-à-dire que la cavité de carie ne communique pas
avec la chambre pulpaire ;
Un trait de fracture, situé strictement dans la dentine, ne pénétrant pas dans la pulpe.
Une région péri apicale indemne ; préservation de l’intégrité du desmodonte et
absence de lyse cémentaire ou osseuse.
8. Formes cliniques
8.1 Selon l’évolution:
Cliniquement on peut observer 3 types de lésion carieuse de la dentine en fonction de la
rapidité d’évolution du processus carieux:
La carie à évolution rapide (ou aigüe ou active
Dans ce cas la cavité de carie présente une petite ouverture à travers l’émail alors qu’elle
s’étend en profondeur vers la jonction amélo-dentinaire.
La dentine est déminéralisée, jaunâtre, très molle, la pulpe est très vite exposée
Cette carie est observée chez l’enfant comme chez l’adulte.
La carie à évolution lente (chronique)
La réaction odontoblastique a eu le temps de se produire et la destruction de la dent est donc
freinée, la dentine déminéralisée de couleur brune et plus sèche que dans la carie rapide
Dans ce cas l’ouverture de la cavité de carie est plus large. En regard de la lésion on peut voir:
• Une couche de dentine dure plus ou moins épaisse qui protège et isole la pulpe: dentine
Réactionnelle
.
Carie arrêtée (stabilisée
Plaie dentinaire, peu profonde, contenant peu de dentine ramollie, de couleur brune et le fond
de la lésion est formé de scléro-dentine d’aspect lisse.
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8.2 Selon la profondeur la profondeur de la cavité de carie doit être évaluée sur une
radiographie
Carie superficielle : lésion ayant progressée au niveau du tiers moyen de la dentine,
plus de 2mm de dentine saine la sépare de la chambre pulpaire ;
Carie profonde : lésion ayant progressée au niveau du tiers interne de la dentine,
préservant l’intégrité de la pulpe, plus de 2mm de dentine saine sépare la lésion de la
chambre pulpaire
