DIARRHEES CHRONIQUES

DE L’ENFANT

Docteur Abou BA
Pédiatre Hépato-Gastroentérologue
Maître de Conférences Titulaire
Faculté de Médecine-UCAD
 OBJECTIFS
• Conduire l’interrogatoire d’un enfant avec
diarrhée chronique
• Décrire les caractéristiques cliniques des
différents types de diarrhées chroniques
• Décrire la diarrhée fonctionnelle du
nourrisson
• Citer 5 causes de diarrhée organique du
nourrisson
 INTRODUCTION
1. Définition
Diminution de la consistance des selles (trop
molles ou liquidiennes)

et /ou une augmentation du nombre (trop

fréquentes ≥ 3 selles par 24 heures)

évoluant depuis plus de 14 jours.

 INTRODUCTION
2. Intéret
Motif fréquent de consultation,
Problémes diagnostiques :Étiologies multiples
• Age
• Origine géographique: PED: malnutrition, VIH++
Risque de retentissement nutritionnel
 MECANISME
• Diarrhée par maldigestion
• Selles volumineuses, pâteuses ou molles, décolorées,
d’aspect graisseux, souvent nauséabondes
• Stéatorrhée massive (20-30g/j) avec coefficient d’absorption graisse
effondré (70%)
• Créatorrhée modérée (1 à 3 g/j) (normale<2g/j)

• Diarrhée par malabsorption

• Selles molles ou semi liquides, aspect « bouse de vache »
• Parfois visiblement graisseuse
• Stéatorrhée moins importante (5 à 10 g/j) et créatorrhée modérée (1
à 2 g/j)
• Abdomen souvent météorisé,
 MECANISME
• Diarrhée de fermentation
• Selles liquides et acides
• Volume proportionnel aux quantité de sucre ingéré
• Disparaissent au repos digestif
• Ph des selles <5 et substances réductrices
positives dans les selles
• Pas de stéatorrhée ni créatorrhée
 MECANISME
• Diarrhée motrice
• Conséquence accélération transit, notamment
colique
• Première selle matinale avant le lever et le petit
déjeuner (selle « réveille-matin »)
• Selles de la journée sont postprandiales précoces
• Peut être sécrétoire ou osmotique
• Présence de résidus alimentaires non digérés
• Pas de retentissement sur l’état général
 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Clinique
1. Interrogatoire
Précise:
• Age de l’enfant au début
• Date de début,
• Caractéristiques selles:
– Mode de début: brutal ou progressif, intervalle libre aprés
la Mode évolutif: continue ou par poussées
– Modalités: horaire, fréquence, abondance;
– Consistance: liquide, molles, pâteuses,
– Facteurs: lien avec stress, prise de certains aliments (lait)
– Aspect des selles:liquidiennes,, glairo-sanglantes,
graisseuses, avec résidus alimentaires
 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

• Histoire diététique
– Régime alimentaire actuel: allaitement maternel, lait
artificiel, repas, boissons,
– Chronologie d’introdution et modalités diversification
alimentaire par rapport à la diarrhée: lait de vache,
gluten, jus de fruit…
– Régime alimentaire de la mère
 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

• Les signes associés:

– Fièvre, altération de l’état général
– Signes digestifs: vomissement, douleur abdominale,
ballonnement abdominal, anorexie, rectorragies
– Signes extra-digestifs: toux chronique, arthralgies,
troubles de la croissance, des signes carence
nutritionnelle…
 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Antécédents personnels Antécédents Familiaux
polyhydramnios, consanguinité,
notion de gastroentérite, troubles allergiques,
chirurgie néonatale, affections similaires (
mucoviscidose, maladie
prise de médicaments, coeliaque, maladie
infections respiratoires à inflammatoire
répétition, intestinale…),
eczéma, asthme, diabéte, diabète,
déficit immunitaire... maladie auto-immune….
 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
2. Examen physique
Apprecie le retentissement nutritionnel
• Courbe pondérale
• Dénutrition:
- perte de masse grasse (pannicule adipeux, pli
cutané tricipital),
-Poids, Taille, Périmètre brachial, indice de masse
corporelle,
 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

• Signes carentiels
- Anomalies phanériens,
- Infections à répétition, oedèmes,
- Anémie (pâleur, tachycardie, souffle anorganique)
- Signes de rachitisme...
 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Apprécie le retentissement sur le
développement psychomoteur et le
comportement
– hypotonie, retard des acquisitions,
– modification du comportement (apathie, perte
activité ludique, enfant qui devient grognon et
triste
 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Apprécie le retentissement sur la
croissance et le développement pubertaire
• Courbe de croissance
– Normale
– Infléchissement progressif ou cassure franche
avec amaigrissement
• Stade pubertaire (scores de Tanner)
 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
• Examen complet
Recherche de signes d’orientation:
- Fièvre
- Distension abdominale,
- Sensibilité ou empattement abdominale
- Masse dure/selles dures/fécalome
- Dermite
- Dysmorphie cranio-faciale
- Maladie péri-anale (fissure/fistule/abcés) anale
- Prolapsus rectal,
 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
3. Examens paracliniques
A. Bilan de retentissement
• NFS: recherche anémie
• Albuminémie/protidémie;
• Calcémie, Phosphatases alcalines, magnesémie,
phosphorémie, ferritinémie, vitamine B12 et
folates
• Ionogramme sanguin, cholestérol, triglycérides,TP
 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
• Diarrhée sans aucun retentissement nutritionnel
– croissance normale,
– Diarrhée fonctionnelle
– Aucun examen à visée étiologique n’est a priori
nécessaire
• Diarrhée avec retentissement nutritionnel
– Diarrhée organique
– bilan étiologique nécessaire
 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
B. À visée étiologique
• Culture/Parasitologie/Recherche virales selles
• Recherche de sang et leucocytes dans les selles
• Calprotectine fécale
• Anticorps (IgA/IgG) anti-transglutaminases
• Étude digestion et absorption
– Substances réductrices, ionogrammes et ph selles
– Test respiratoire à l’hydrogène, test a la sueur
– Dosage graisse fécale sur 3 jours, élastase fécale,
– Lipase, amylase, dosage alpha 1 antitrypsine,
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
• Imagerie abdominale
– Échographie abdominale
– Transit du grêle
– Endoscopie digestive haute et basse avec biopsies
intestinales
» Histologie conventionnelle et microscopie
électronique
» Dosage dissaccharidases
– Vidéocapsule endoscopique
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Fausse diarrhée du constipé :
– selles explosives, liquidienne coexistant avec de
petites selles dures (scybales)
• Incontinence fécale d'origine anale ;
• Polyexonération
– liée à syndrome dyschésique et/ou à un trouble de la
statique pelvienne :
– selles fréquentes mais de consistance normale ;
 ETIOLOGIES
Diarrhée sans retentissement
• Diarrhée chronique non spécifique du
nourrisson
• Principale cause de diarrhée fonctionnelle
• Nourrisson de 6 – 36 mois
• Selles molles ou liquidiennes, abondantes, fréquentes
• Peuvent être glaireuses avec trés souvent des
résidus alimentaires
• Souvent déclenchée par les repas
 ETIOLOGIES
• Première selle du matin est souvent normale,
puis suivie de selles de plus en plus liquides
au cours de la journée.
• Evolue volontier par poussée

• Pas de perte de poids,

• pas de symptômes nocturnes
• Pas de sang dans les selles
• Pas de douleur abdominale
 ETIOLOGIES

Diarrhée organiques
• Causes infectieuses
• Parasitaires
• Giardia lamblia
• Le plus souvent enfants en garderie
• Diarrhée aqueuse, selles pâteuses et graisseuses, douleur
abdominale, nausée, amaigrissement/cassure de poids
• Syndrome de malabsorption biologique partielle (graisses,
sucres, acide folique)
• Atrophie villositaire à la biopsie intestinale
• Parasitologie des selles (kystes) antigènes solubles, diagnostic
sérologique ou PCR
 ETIOLOGIES
• Amibiase (Entamoeba histolytica)
– Réalise une dysentérie aiguë avec une diarrhée
glairosanglante afécale (crachat dysentérique) avec
épreintes et ténesme
– Abdomen sensible et le toucher rectal douloureux
– Autres tableaux: appendicite, perforations, abcès
amibien du foie (triade de Fontan: hépatomégalie
douloureuse et fébrile
– Diagnostic: parasitologie des selles
 ETIOLOGIES
• Bactériennes
– Salmonelloses typhi et paratyphoïdes
• Symptômes apparaissent 6-72 h après ingestion
salmonelles
• Diarrhée, douleur abdominales, fièvre, nausée et
parfois vomissements
• Diagnostic: coproculture, sérodiagnostic de Widal
– Autres: Yersinia
 ETIOLOGIES
• Virales
• Infection à VIH
– 90% des patients
– Entéropathie à VIH: action directe sur l’entérocyte ou
– Germes opportunistes:
• Cryptosporidium; Clostridium difficile;Cytomegalovirus;
Campylobacter spp.; Entamoeba histolytica…
• Causes nutritionnelles
• Malnutrition
– Terrain d’immunodépression (diminution des IgA)
– Augmentation de la fréquence, gravité et durée des épisodes
diarrhée
– Secondaire atrophie muqueuse, ou infections
• Sprue tropicale
– Etiologie inconnue; Syndrome de malabsorption avec diarrhée
chronique graisseuse, anémie et stomatite tèmoins des
carences vitaminiques
– Diagnostic: biopsie intestinale,
 ETIOLOGIES
• Causes constutitionnelles
Type de description: Mucoviscidose

• Cause la plus frequente de maldigestion globale

• Maladie héréditaire à transmission autosomique
recessive
• Mutation gène CFTR sur le chromosome 7
• Tableau d’insuffisance pancréatique exocrine
 ETIOLOGIES
Clinique:

• Début avant 1 an
• Diarrhée avec selles volumineuses,graisseuse, fétide
pateuses,
• Retentissement important sur la croissance
(dénutrition )
• Tableau d’infection respiratoires récidivantes
• Prolapsus rectal recidivant
 ETIOLOGIES
Paraclinique:
• Steatorrhee élevée
• Test à la sueur ( Chore > 60 mmol/l)
• Dosage de la trypsine immunoreactive
• Èlastase fécale
• Recherche de CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane
Conductance Regulator)
Traitement
• Regime hypercalorique,
• Extraits pancréatiques,vitamines,
• Antibiotiques...
 ETIOLOGIES
• Autres causes:
– Syndrome de Shwachman Diamond
• Insuffisance pancreatique externe, anomalies osseuses,
neutropenie,anemie et/ou thrombopenie
– Syndrome Johanson-Blizzard
• Insuffisance pancreatique externe, hypoplasie ailes du nez
– Syndrome de Pearson
• Insuffisance pancreatique externe, pancytopenie
– Deficit en sels biliaires (atresie des voies biliaires)
– Pancréatite chronique
– Déficit congénitaux (ex: trysinogénène, entérokinase)
 ETIOLOGIES
• Causes immuno-allergiques
Type de description: Maladie coeliaque
• Entéropathie auto-immune survenant chez sujets
génétiquement prédisposés (HLA DQ2, HLA DQ8).
• Déclenchée par la consommation de gluten
• Diarrhée par malabsorption
 ETIOLOGIES
Clinique:
• Forme classique
• Débute entre 6 et 24 mois, quelques mois aprés
introduction du gluten
• Diarrhée chronique typiquement « bouse vache »
• Stagnation ou perte de poids,
• Ballonnement abdominal
• Anorexie,tristesse, apathie, adynamisme
 ETIOLOGIES
• Forme tardive
• Symptômes digestifs frustres
• Diarrhée ou constipation, douleurs abdominales,
ballonnement abdominal

• Autres signes:
• dermatite herpétiforme, hypoplasie email dentaire,
ostéopénie, petite taille, retard pubertaire, carence
martiale, perturbation des transaminases, arthrite
 ETIOLOGIES
Sérologie:
• Anticorps antitransglutaminase+++,
• anti endomysium,
• antigliadine et antiréticuline
Endoscopie digestive haute + biopsies
duodénales:
• Atrophie villositaire et allongement des cryptes
• Infiltration lymphoplasmocytaire dans le chorion
• Lymphocytose intra-épithéliale
 ETIOLOGIES
• Traitement et évolution:
• Exclusion du gluten
• Disparition des signes cliniques, biologiques et
histologiques
• Pas besoin d’endoscopie de controle (serologie+++)
 ETIOLOGIES
Intolérance au lactose
• Deux formes
• Forme primaire: Absence congénitale d’enzymes,
Rare
• Forme transitoire: Fait suite à une gastroentérite
aigue
• Clinique:
• Selles liquides, Ballonnement abdominal, inconfort
digestif immédiatement après prise du lactose
• Disparition des symptômes avec arrêt apport lactose
 ETIOLOGIES
Diagnostic
• pH<5 très acide
• Substances réductrices dans les selles
• Test respiratoire à l’hydrogene
• Biopsies intestinales pour dosage activité
dissaccharidases
Traitement:
• exclusion du sucre responsable
• utilisation d’un supplément de lactase
 ETIOLOGIES
• Diarrhée par fermentation
– En cas d’intolerances congenitales aux
sucres
– Diarrhee osmotique
– Diarrhee apparait a l’introduction du sucre
non tolere
– Regresse au repos digestif et sous regime
• Sucres: disaccharides
• Lactoseglucose+galactose
• Saccharoseglucose+fructose
• Maltoseglucose+glucose
 ETIOLOGIES
• Causes inflammatoires
• Maladies de crohn
• Diarrhée sécrétoire ou de malabsorption
• Maladie de crohn: Tous les segments tube digestif
• Rectocolite ulcéreuse: colon+++
Clinique
• Diarrhée chronique, rectorragies
• Douleurs abdominales, Perte de poids, Altération de
l’état général
• Rectocolite ulcéro-hémorragique
– Diarrhées sanglantes, douleurs abdominales,
ténesmes, des urgences et parfois une
incontinence fécale; fièvre perte pondérale
 ETIOLOGIES
Paraclinique
• Syndrome inflammatoire biologique
• Calprotectine fécale èlevée
• Coloscopie
 Macroscopie: Hyperhémie, ulcérations irrégulières, abcés
 Biopsie: infiltrat inflammatoire à polynucléaires
neutrophiles, abcés cryptiques,
Traitement:
• Anti-inflammatoire, immunosuppresseurs
 Corticoïdes, anti-TNF,
 Maintien de l'état nutritionnel
 ETIOLOGIES
• Autres causes:
– Intestin court
– Entéropathies médicamenteuses
– Pullulation microbienne
– Maladie de Whipple
 CONCLUSION

Motif fréquent de consultation en pédiatrie

Diarrhée fonctionnelle plus frequente

Examens paracliniques si retentissement.