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PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B

Citoyenneté et Citizenship and
Immigration Canada Immigration Canada RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
CENTRE DE TRAITEMENT DES DEMANDES -
Rapport Médical: Section A - EDE/EFE VEGREVILLE
Numéro de série du SSE :
CATÉGORIE DES ÉPOUX OU CONJOINTS DE FAIT AU CANADA
PARTIE 1 - Vous devez remplir cette partie. Écrivez lisiblement en lettres moulées. Code client du SSOBL :

Identification du client et sommaire

Nom de famille: (indiquez les alias entre parenthèses) Prénoms

Sexe Date de naissance Pays de naissance Destination canadienne prévue

Jour Mois Année

Adresse postale (si d'autres renseignements médicaux sont requis) Lien avec le répondant

Époux (épouse) ou
conjoint(e) de fait

Enfant à charge

Adresse/personne contact au Canada (nom/adresse complète et numéro de téléphone)

PHOTO
Obligatoire pour tous les
requérants.
Doit être prise dans les six mois
précédant l'examen médical.

E
PARTIE 2 - Doit être remplie par le medecin désigné
SOMMAIRE ET DÉCLARATION DU MÉDECIN D'APRÈS LES ANTÉCÉDENTS ET L'EXAMEN PHYSIQUE
! cochez TOUS les éléments appropriés
A. Examen normal ou affections mineures qui, normalement, répondent bien à un traitement de courte durée assuré à titre externe. AUCUNE
CHIRURGIE IMMÉDIATE REQUISE. Le requérant peut être suivi par un généraliste et il aura des besoins minimaux d'hospitalisation ou de services sociaux.

D
AUCUNE TUBERCULOSE ACTIVE NI COMPORTEMENT DANGEREUX. (p. ex. ENFANTS NORMAUX, diabète et/ou hypertension contrôlés non accompagnés de
lésions significatives des organes cibles, cataractes ne nécessitant pas une chirurgie immédiate, troubles psychiatriques qui sont bien contrôlés et où le requérant est
apte au travail et demeurera vraisemblablement autonome, etc.).
B. Affections qui nécessitent un suivi périodique par un spécialiste, mais qui peuvent normalement être soignées sans
hospitalisations répétées ou utilisation des services sociaux (p. ex. cardiopathie congénitale ou rhumatismale totalement asymptomatique où le besoin d'hospitalisation
et/ou d'intervention chirurgicale semble très improbable au cours des 10 prochaines années, polyarthrite rhumatoïde bien contrôlée ayant une incidence fonctionnelle
minimale, etc.). Le requérant devrait pouvoir fonctionner de façon indépendante et être autonome (aucun besoin prévu de soins à domicile ou en maison de soins

E/
pour patients chroniques). Aucune évidence d'arriération mentale ou de retard de développement. AUCUNE TUBERCULOSE ACTIVE NI COMPORTEMENT
DANGEREUX. Tout au plus une hospitalisation mineure est plausible.
C. Affections qui nécessitent une investigation plus approfondie ou des soins spécialisés. Requérant chez qui:
1) Une SURVEILLANCE ET DES SOINS À DOMICILE/EN ÉTABLISSEMENT sont nécessaires;
2) Des HOSPITALISATIONS MAJEURES OU RÉPÉTÉES (en particulier pour des interventions comportant le remplacement d'une articulation, une transplantation,
une chirurgie cardiaque, des soins prodigués par un sous-spécialiste etc.) sont probables;
3) L'utilisation répétée à titre externe d'INSTALLATIONS HOSPITALIÈRES SPÉCIALISÉES comme les services de DIALYSE ou les services spécialisés dans le
traitement du CANCER est nécessaire;
4) Des SERVICES SOCIAUX intermittents/continus ou une FORMATION PÉDAGOGIQUE/PROFESSIONNELLE SPÉCIALISÉE sont nécessaires;

E
5) Une DÉTÉRIORATION semble probable;
6) L'acquisition normale ou le maintien de l'AUTONOMIE SEMBLE DOUTEUX;
7) Une TUBERCULOSE ACTIVE semble présente (ou une maladie infectieuse grave et facilement transmissible);
8) Le COMPORTEMENT semble poser un DANGER POTENTIEL pour autrui (p. ex. troubles psychiatriques ou consommation abusive de drogues illicites ou d'alcool
au cours des deux dernières années, en particulier s'il y a eu conduite avec facultés affaiblies ou des ennuis avec la loi).
EXEMPLES : démence et troubles psychiatriques causant une angoisse cliniquement significative ou qui rendent déficiente l'aptitude du requérant à
fonctionner socialement, professionnellement ou dans d'autres sphères d'activité importantes; insuffisance rénale; néphropathie diabétique ou patient déjà sous

F
dialyse rénale ou ayant une affection rénale avec risque de détérioration; cardiopathie symptomatique de toute étiologie ou maladie vasculaire périphérique
symptomatique ou déficience fonctionnelle causée par un accident cérébro-vasculaire etc.; parkinsonisme; sclérose en plaques ou troubles génétiques/héréditaires
susceptibles de causer un déficit fonctionnel; suivi de maladies néoplasiques; infections chroniques ou affections auto-immunes ou dégénératives avec complications
nécessitant un traitement à long terme.
D. Autres affections/troubles difficiles à catégoriser, OU lorsqu'il y a une insuffisance d'informations médicales.

E
DÉCLARATION : Je déclare que j'ai confirmé l'identité du requérant, l'ai examiné et que ce compte rendu de mes constatations est exact.
Nom et adresse au complet et numéro de téléphone du médecin (L'ÉTAMPE DU BUREAU PEUT ÊTRE UTILISÉE) Signature

Jour Mois Année

Date

Lien de l'examen

IMM 1017 SCL (05-2004) F (AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 1017 SCL E)