MINISTERE DE LA SANTE REPUBLIQUE DE COTE D’IVOIRE

ET DE L’HYGIENE PUBLIQUE Union - Discipline - Travail

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DIRECTION GENERALE DE LA SANTE (DGS)

GRILLE D’EVALUATION DE LA QUALITE DES

ETABLISSEMENTS SANITAIRES DE
REFERENCE (HG/CHR)
Version Décembre 2020

Date : …06/04/2021.……………………………. Catégorie personnel Effectif

(praticien)
Région Sanitaire : ……MARAHOUE…………………….

District Sanitaire : ……ZUENOULA…………………. Médecins généralistes : …03……

Nom de l’Etablissement Médecins spécialistes : ……………
Sanitaire : HOPITAL GENERAL DE ZUENOULA - Médecins gynécologues : …01………
- Médecins pédiatres : …00………
Nature de l’ETSA : Publique □ Privé □ - Médecin chirurgien : …01………
Sage-femme : …10………
Localité : …ZUENOULA…………………………. Infirmier : …25………
Pharmacien : …02………
Population Aire de Santé : ……39745…………………………. PGP : …02………
Total (médecins généralistes
Nombre de lits : : ……39………………………………………. et spécialistes, SF, IDE) ……………
Période :………………………………………………… Heure de début…………………………Heure de fin…………………………………

Evaluateurs/superviseurs
N° Nom et prénoms Fonction/Qualité Signature
1 Dr. SORO Benoit CR
2 DEOULA Honore GFR
3 SANOGO Issouf GBR
4
5
6
7

1
 SYNTHESE DE L’EVALUATION

Nombre
Points Points %
N° Domaines d’indicateurs
Composites
disponibles obtenus Obtenu
1. INDICATEURS GENERAUX 17 28 1 3,57%
2. SYSTEME D’INFORMATION SANITAIRE 5 10 2 20%
3. PLAN D’ACTION / PLAN D’AFFAIRES BUDGETISE 5 10 0 00%
4. GESTION FINANCIERE 5 12 0 00%
5. HYGIENE, SECURITE ET ENVIRONNEMENT 13 30 1 3,33%
6. CONSULTATION EXTERNE (MEDECINE) 15 20 3 15%
7. CONSULTATION EXTERNE (PEDIATRIE) 15 20 7 35%
8. CONSULTATION EXTERNE (GYNECOLOGIE) 15 20 4 20%
9. CONSULTATION EXTERNE (CHIRURGIE) 15 20 2 10%
10. PRISE EN CHARGE DES URGENCES 5 8 3 37,50%
11. GARDE 4 8 1 12,50%
12. HOSPITALISATION (MEDECINE) 13 23 0 00%
13. HOSPITALISATION (PEDIATRIE) 13 23 2 8,70%
14. HOSPITALISATION (GYNECOLOGIE) 13 23 3 13,04%
15. HOSPITALISATION (CHIRURGIE) 13 23 1 4,35%
16. CONSULTATION PRENATALE 5 12 1 8,33%
17. MATERNITE 33 61 12 19,67%
18. PLANIFICATION FAMILIALE 9 15 6 40%
19. NUTRITION 10 16 3 18,75%
20. PRISE EN CHARGE DU PALUDISME 5 10 2 20%
21. PRISE EN CHARGE DES IRA ET DIARRHEE 3 6 2 33,33%
22. LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE 4 8 2 25%
23. LUTTE CONTRE LE VIH-SIDA 11 23 9 39,13%
24. BLOC OPERATOIRE 21 36 3 8,33%
25. DEPOT DE SANG ET TRANSFUSION SANGUINE 12 17 0 00%
26. LABORATOIRE 26 36 2,5 6,94%
27. RADIOLOGIE 20 26 4 5,38%
28. CABINET DENTAIRE 19 37 1 2,7%
29. PHARMACIE 15 17 4,5 26,47%
30. DISPONIBILITE DES MEDICAMENTS TRACEURS 41 18 0 00%
TOTAL 400 616 82 13,31

2
 Critère
N° I. INDICATEURS GÉNÉRAUX Critère de validation de la qualité observé Côte Note
(Oui/Non)
La carte de l’aire de santé disponible et a. Vérifier que la carte de l’aire sanitaire de l’HG/CHR est affichée dans le hall de manière visible et
NON
affichée accessible aux visiteurs/usagers
Q1 1 00
b. Vérifier que la carte de l’aire sanitaire de l’HG/CHR montre les barrières naturelles, les ESPC, les
➔ Si un critère est « non » = 0 OUI
distances entre les ESPC et l’hôpital de référence
a. Vérifier que l’établissement dispose de signalétiques extérieures aux différentes entrées principales
Signalétiques extérieures et intérieures NON
de la localité facilitant l’accès des usagers
adaptées facilitant l’accès, l’orientation et la b. Vérifier que l’établissement dispose de signalétique extérieure visible à l’entrée principale de
circulation des usagers dans l’Etablissement OUI 00
Q2 l’établissement ; 2
sanitaire c. Vérifier l’existence d’au moins une signalétique intérieure bien visible à l’entrée de l’établissement
OUI
comportant une cartographie des différents services
➔ Si un critère est « non » = 0
d. Vérifier que chaque service de l’établissement est clairement identifié OUI
a. Vérifier l’existence d’un bureau des entrées avec caisse et tarifs des actes affichés (de manière lisible
NON
et visible)
b. Vérifier l’existence d’au moins un tableau d’affichage au bureau des entrées NON
c. Vérifier la disponibilité de boite(s) à suggestions accessible(s) avec fiches de satisfaction adaptées aux
Disponibilité d’un dispositif d’écoute, NON
types de client (lettré, illettré) au niveau de chaque service
d’accueil
Q3 2 00
d. Vérifier la disponibilité des 3 rapports mensuels d’analyse des fiches de satisfaction des clients chez le
➔ Si un critère est « non » = 0 NON
surveillant général pour la période évaluée (vérifier les fiches d’enquêtes des 3 derniers mois)
e. Vérifier que le rapport mensuel d’analyse des fiches de satisfactions comprend : le point de mise en
œuvre des recommandations antérieures, le point des fiches d’enquêtes analyser (par service), le
NON
plan de résolution des plaintes (activités, responsables, chronogramme, budget).
NB : Sélectionnez un mois de la période évaluée
a. Vérifier que la structure dispose d’une base de données (Dossiers physiques) du personnel 00
comportant au moins : Diplôme, copie CNI, Attestation de prise de service, la demande de congé,
NON
Gestion des ressources humaines demande de permission, fiches de poste (signé par le responsable de l’hôpital/chef de service et
Q4 l’intéressé) 2
➔ Si un critère est « non » = 0 b. Vérifier que la structure dispose d’une base de données (Version électronique) du personnel
comportant au moins : Nom et prénoms, date de naissance, contacts, date de début dans l’emploi, NON
poste occupé, date de la retraite, principales formations continues, besoin de formation
3
 a. Vérifier pour le trimestre évalué que les synthèses mensuelles du nombre de jour de présence et
d’absence de chaque agent, est disponible au plus tard le 10 du mois suivant, chez le directeur du
HG/CHR et le surveillant général. (5) NON
NB : La synthèse doit contenir le nombre de jours de présence et d’absence pour chaque agent et de chaque
service
b. Vérifier que dans le registre/cahier, les informations suivantes (Date, Nom et prénom, fonction, heure
Existence et gestion du registre/cahier de NON
d’arrivée, heure de départ, signature) sont renseignées par chaque prestataire (2)
présence du personnel
c. Vérifier que le nombre de jours dans le cahier de présence concorde avec le nombre inscrit dans la
Q5
synthèse mensuelle (à défaut se référer à l’un des mois du trimestre précèdent). (6) 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0 NON
Si existence d’un cahier de présence par service choisir un service
Considérer l’un des mois du trimestre évalué et tirer au hasard 03 agents
d. Vérifier l’existence d’un registre/cahier de présence (nom de l’établissement, période bien lisible et
NON
précise, sans rature, sans Blanco ni déchiré…) de l’hôpital (1)
e. Vérifier la présence effective au poste de 03 agents qui ont émargé ce jour de l’évaluation (Date du
jour, Nom et prénom, fonction, heure d’arrivée, signature) (4) NON
NB : Sélectionnez au hasard les 03 agents
a. Vérifier l’existence de la politique qualité affichée dans le hall, le bureau du Directeur et le chef du
NON
service sélectionné
Environnement politique de la structure,
b. Vérifier l’existence de code éthique disponible à la direction OUI
plan, politique qualité et code éthique,
règlement intérieur) disponibles et affichés c. Vérifier que le règlement intérieur est disponible à la direction et dans les bureaux des chefs de
Q6 service. NON 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 NB : sélectionné un service et vérifier l’existence du règlement intérieur
d. Vérifier que l’organigramme de l’hôpital est affiché dans le hall d’accueil et dans le bureau du
NON
NB : Sélectionnez au hasard un service Directeur
e. Vérifier que l’organigramme du service est affiché dans le service concerné ;
NON
NB : Sélectionner 01 service au hasard et vérifier l’existence de l’affichage
Responsabilités et autorités définies a. Sélection d’un échantillon de 05 agents de différents services et vérifier l’existence de leur fiche de
poste signée par le responsable et par l’intéressé 1
OUI
➔ Si fiche de poste avec une seule signature = 0
Q7 1
➔ Si absence de fiche de poste d’un seul agent interrogé = 0
b. Vérifier que le contenu de la fiche de poste est spécifique à l’agent interrogé et concorde avec ses
attributions OUI

a. Vérifier que le Planning annuel des réunions mensuelles de l’année en cours de chaque service, signé
Q8 NON 3
par le Directeur, est disponible et affiché dans chaque service
4
 Disponibilité et affichage Planning des b. Vérifier la disponibilité du planning trimestriel des réunions hebdomadaires du Directeur avec les chefs
réunions mensuelles, du programme de de services (voir chez le Directeur, les chefs de services) NON
travail du personnel, des horaires NB : Sélectionner au hasard 03 services et vérifier la disponibilité du planning
d’ouverture, des supervisions internes et c. Vérifier la disponibilité de planning annuel des réunions mensuelles entre le Directeur et le personnel
des autoévaluations administratif, les chefs de services, les SUS et les majors (disponible au secrétariat et au bureau du NON
Directeur)
d. Vérifier la Disponibilité du programme de travail mensuel incluant les gardes et astreintes de chaque 00
OUI
➔ Si un critère est « non » = 0 service, jour de repos signé par le Directeur ou son représentant et l’affichage dans chaque service
e. Vérifier que les jours et horaires d’ouverture sont affichés, lisibles et accessibles aux usagers, à l’entrée
OUI
de chaque service
f. Vérifier que le planning annuel des supervisions internes, signé par le Directeur et le chef de service est
NON
affiché dans chaque service auquel il se rapporte (1 supervision tous les deux mois)
g. Vérifier que le planning annuel des autoévaluations, signé par le Directeur est affiché dans chaque
NON
service (1autoévaluations tous les trois mois)
Respect du programme de travail et de la a. Vérifier la tenue des réunions planifiées (Rapport avec signature du responsable avec liste de présence
tenue des réunions manuscrite contenant la date, le point de la mise en œuvre des recommandations antérieures, la
synthèse de la réunion réalisée et les recommandations) NON 00
➔ Si un critère est « non » = 0 NB : l’évaluateur sélectionne au hasard 2 réunions de la période évaluée et vérifie la disponibilité des
Q9
rapports
b. Vérifier que le programme de travail est respecté (Sélectionner au hasard 4 agents issus de 2 services
différents (dont 2 par service) et vérifier la concordance entre le programme établi et la présence OUI
effective de l’agent)
Supervisions internes réalisées avec a. Vérifier que les rapports de supervisions sont disponibles chez le médecin chef et le Surveillant général NON 0
rapports de supervisions disponibles
b. Vérifier que le rapport contient au moins : la date/période, le thème abordé, le point des
(1 supervision tous les deux mois) recommandations de la supervision antérieure, la liste des agents supervisés, les points forts, points à NON
Q10 1
améliorer, les recommandations.
➔ Si un critère est « non » = 0
c. Vérifier que le taux d’exécution des recommandations de la supervision antérieure est d’au moins 75% NON
NB : Prendre le rapport de la période évaluée
Autoévaluations réalisées avec rapports a. Vérifier l’existence de rapports d’auto-évaluation disponibles chez le responsable de l’hôpital. NON
d’autoévaluation disponibles (Une (01)
autoévaluation tous les trois mois) b. Vérifier que ce rapport contient au moins :
Q11 La date de l’auto-évaluation, les scores par domaines et le score total, le point de suivi des 2
➔ Si un critère est « non » = 0 NON
recommandations de l’auto-évaluation précédente, les points à améliorer, les principales 00
recommandations (responsable, délais d’exécution) et la liste de présence des participants
5
 NB : Prendre le rapport de la période c. Vérifier la disponibilité de la grille de l’auto-évaluation renseignée chez le responsable du centre.
évaluée, à défaut celui du trimestre NON
précédent
Disponibilité et archivage des documents Vérifier qu’il existe un dispositif d’archivage correct (classeurs, carton d’archive, chemises à rabat et 00
Q12 étagères comportant des indications sur les types de documents et les périodes) dans le bureau du NON 1
➔Si un élément manque = 0 responsable de la structure ou dans un espace identifié.
Vérifier la disponibilité des documents suivants :
a. Trois (03) rapports mensuels SIG du trimestre précédant OUI
b. Plan d’action Annuel Budgétisé antérieur et en cours OUI
c. PV de réunion du COGES du trimestre précédant NON
d. Plan d’affaires antérieur et en cours NON
e. Fiches de déclaration et de validation des données quantité mensuelle de l’établissement sanitaire
Fonctionnalité du système d’archivage NON
(signature de l’ACV et le responsable du centre)
00
Q13 f. Grille(s) d’évaluation qualité du trimestre précédent NON 2
➔ Si un critère est « non » = 0
g. Contrat de performance de l’Hôpital du semestre précédent et du semestre en cours NON
h. Rapports de supervision interne du Directeur NON
i. Rapports de supervisions internes des services NON

j. PV de réunions de services NON

k. Vérifier l’existence d’un responsable d’archivage avec note de service NON

Existence formelle des organes de gestion de a. Vérifier que l'établissement dispose d’une Commission Médicale Consultative (CMC) OUI
l’établissement sanitaire
b. Vérifier que l'établissement dispose d’un conseil d’établissement (CE) OUI
NB : Note de service, composition,
c. Vérifier que l'établissement dispose d’un Comité de Gestion (COGES/COS) OUI
Q14 1
➔ Si un critère est « non » = 0 d. Vérifier que l’établissement dispose d’une équipe de Direction OUI
e. Vérifier que l’établissement dispose d’un comité Médicament OUI 00
f. Vérifier que l’établissement dispose d’une Equipe Assurance Qualité OUI
6
 g. Vérifier l’existence des rapports/compte des organes de gestion de l’établissement (disponible
NON
portant la date et la liste de présence manuscrite)

h. Vérifier que les rapports/compte rendu sont archivés dans des cartons d’archive y relatif, chez le
NON
directeur ou le SUS, dans des étagères et accessible au moment de l’évaluation

a. Vérifier de l’existence d’un responsable référence, contre référence (note de service, fiche de poste) OUI
b. Vérifier l’existence d’un registre des cas d’urgence reçus au niveau de chaque service de soins de
NON
l’hôpital (médecine, chirurgie, gynéco-obstétrique, pédiatrie)
c. Vérifier que ce registre des cas d’urgence reçus, qui existe dans chaque service comporte :
- Identité du client (Nom et prénom, âge, sexe),
- Adresse
- Référé/non référé (pour préciser si le malade a été référé) 00
- Date et heure de départ du centre,
- Centre de provenance
- Heure d’arrivée dans l’hôpital
- Motif d’évacuation, NON
- Mode d’évacuation (ambulance, autres)
- Diagnostic retenu,
Existence d’un système de référence/contre
- Heure de PEC par le personnel qualifié (administration du traitement curatif)
référence fonctionnel :
Q15 - Mode de sortie (Exéat, sortie contre avis médical, décédé, mort à l’arrivée, autres Reference au 5
niveau supérieur)
➔ Si un critère est « non » = 0
➔ Si un élément manque = 0
d. Vérifier qu’il existe un rapport mensuel de gestion des cas d’urgence référés comportant au moins les
éléments suivants :
- Le point de mise en œuvre des recommandations antérieures
- Le nombre des cas référés par les ESPC ou autres types d’établissements,
- Le nombre de cas d’urgence référés reçus par services
- La provenance,
NON
- Le sexe,
- L’âge,
- Les modes d’évacuation
- La qualité des fiches d’évacuation (conventionnelles, renseignement)
- Les contre références des cas d’urgence référés reçus
- Les points forts,
7
 - Les points à améliorer,
- Les recommandations,
•

➔ Si un élément manque = 0
NB : Voir 1 rapport de la période évaluée : à vérifier au niveau du responsable des références-contre
références
e. Vérifier que les recommandations du mois vérifiées ont été effectivement mises en œuvre à au moins
NON
75%.
f. Vérifier que le rapport est transmis au directeur de l’hôpital, au Directeur Départementale au
NON
Directeur Régional (cahier/registre de décharge, soit transmis, mail, …)
Disponibilité d’une Cuisine fonctionnelle et Vérifier l’existence de :
propre (Évacuation des déchets dans une a. Cuisine offrant des plats au personnel de garde NON
Q16 poubelle, fiche d’entretien) b. Poubelle(s)noires avec un sachet noir dans la cuisine NON 1 00
c. Fiche d’entretien de la cuisine à jour NON
➔ Si un critère est « non » = 0 d. Vérifier l’absence de déchets liquides et solides trainant sur le plancher NON
Existence d’un dispositif de conservation 00
des cadavres a. Vérifier l’existence d’une chambre froide fonctionnelle ou d’un dispositif transitoire de conservation
Q17 NON 1
des corps en dehors des salles d’hospitalisation
➔ Si un critère est « non » = 0
………01…...
TOTAUX -27 points maximum 27
/ 27

Critères
N° II. SYSTEME D’INFORMATION Critères complémentaires observés Côte Note
SANITAIRE (Oui/Non)
a. Vérifier l’existence d’un local pour la gestion de l’information sanitaire OUI
Disponibilité d’un service fonctionnel
en charge de l’information sanitaire b. Vérifier l’existence d’un personnel qualifié, ou à défaut, une personne qualifiée en technologie de 02
Q1 2
l'information dans l’effectif de la structure en charge de la gestion de l’information sanitaire (Collecte,
OUI
➔ Si un critère est « non » = 0 saisie, contrôle qualité des données)
NB : Voir la note de service, fiche de poste
Promptitude et complétude des a. Vérifier sur la fiche de suivi affiché dans le bureau du personnel en charge, de la disponibilité des données
Q2 OUI 2
rapports SIG de tous les services
8
 b. Vérifier que les données des services ont été transmises dans les délais au gestionnaire des données de
➔ Si un critère est « non » = 0 l’hôpital

• Pour les CHR : Au plus tard le 05 du mois suivant de la période évaluée NON
• Pour les HG : Au plus tard le 03 du mois suivant de la période évaluée
00
NB : Voir copie des données de chaque service/Fiche de suivi de la promptitude et fiche /cahier de décharge ou
de réception
c. Vérifier que :
• La dernière saisie est faite au plus tard le 10 de chaque mois sur la période évaluée
• Le dépôt du rapport physique au plus tard le 15 de chaque mois au DDS OUI

NB : Voir copie version physique avec signature du District, décharge

a. Vérifier que l’établissement dispose d’un système d’archivage (électronique et/ou physique) NON

Disponibilité d’un système d’archivage b. Vérifier que les éléments suivants sont archivés :
(Rapports SIG, Rapports mensuels et trimestriels du CSTH, PV des réunions des services et des organes de NON 00
Q3 2
➔ Si un critère est « non » = 0 gestion, Dossiers patients)
c. Vérifier l’existence d’un archiviste ou tout autre agent (IDE, SFDE, TSS) commis à cette tâche
OUI
NB : Voir la note de service, fiche de poste
a. Vérifier que les courbes pour les indicateurs suivants sont à jour :
• Mortalité maternelle et infantile,
• Anémie grave,
• Paludisme,
Analyse et utilisation des données • Maladies à potentiel épidémique,
NON
(qualité des données) • Malnutrition sévère,
Q4 2 00
• Satisfaction des produits sanguins labiles (PSL)
➔ Si un critère est « non » = 0 • Nombre de consultant <5ans
• Nombre de consultant >5ans
• Reference contre référence
b. Les statistiques de morbidité et de mortalité collectées sont-elles discutées au sein de la CMC (PV réunion
NON
de CMC)
Retro information a. Vérifier l’existence de la preuve de retro information de la pré-analyse des données des différents services 00
Q5 par le gestionnaire des données après la collecte NON 2
➔ Si un critère est « non » = 0 (Rapport/Rencontre et/ou mail de relance, correction)
9
 b. Vérifier que la diffusion des statistiques sanitaires a été à l’ordre du jour de la réunion du comité médical de
NON
l’hôpital (PV de réunion de service) pour la période évaluée
….02….
POINTS TOTAUX – 10 points maximum 10
/10

Critère
N° III. PLAN D’ACTION / PLAN Critères de validation observé Côte Note
D’AFFAIRE BUDGETISE (Oui/Non)
Disponibilité du projet a. Vérifier la disponibilité du Projet d’établissement en vigueur, validé NON
d’établissement 00
Q1 1
b. Vérifier l’existence du PV de validation du projet d’établissement par le COGES/COS NON
➔ Si un critère est « non » = 0
a. Vérifier l’existence du plan d’action annuel budgétisé (version physique) (avec signature) OUI
Disponibilité du Plan d’action annuel b. Vérifier l’existence du PV de la réunion de validation du plan d’action annuel Budgétisé avec liste de
NON
présence manuscrite (Participation effective du personnel)
c. Vérifier que le plan d’action annuel comprend : 00
Q2 ➔ Si un critère est « non » = 0 1
- une analyse situationnelle avec entre autres : le point des activités, taux d’exécution, analyse des
NB : Voir à la Direction données, points forts, points à améliorer OUI
- et la matrice d’activités : objectifs, résultats attendus, activités, sous activités, responsables,
chronogramme, budget
Existence d’un Plan d’affaires a. Vérifier l’existence du Plan d’affaires en cours avec signature du Directeur Régional/ DD, du Directeur de
NON
semestriel élaboré avec les acteurs l’hôpital et ACV
clés : b. Vérifier l’existence du PV d’élaboration du plan d’action au niveau de la structure avec liste de présence
NON
• Responsables de services de manuscrite chez le Directeur
l’établissement sanitaire, Equipe c. Vérifier l’existence du PV de validation du Plan d’affaires avec signature du secrétaire de séance, du 00
Q3 00 NON 3
de direction, Directeur de l’hôpital
• Avec l’appui de ACV, DRSHP, d. Vérifier la disponibilité du plan d’affaires au niveau de chaque chef de service
NON
DDSHP, Etc. NB : Vérifier dans au moins 4 services
e. Vérifier que le PA a été élaboré au plus tard à la fin du 1er mois du semestre concerné NON
➔ Si un critère est « non » = 0
Plan d’affaires semestriel pertinent et a. Vérifier que le plan d’affaires contient une stratégie d’amélioration de la qualité dans les différents
Q4 NON 2
mesurable services y compris la qualité perçue
10
 b. Vérifier que le plan d’affaires contient une stratégie d’amélioration du système de référence contre
NON
➔ Si un critère est « non » = 0 référence 00
c. Vérifier que le plan d’affaires contient un plan de formation du personnel (thématique, chronogramme,
NON
cible)
d. Vérifier que le plan d’action prévisionnel, inscrit dans le plan d’affaires est en lien avec les stratégies
NON
d’amélioration
a. Vérifier l’existence du rapport de la revue du trimestre précédent signée par le directeur de l’hôpital NON 00
Organisation de la revue trimestrielle b. Vérifier que le rapport contient le point des activités, le point des recommandations antérieures,) NON
du plan d’affaires c. Vérifier que le rapport de la revue trimestrielle précise le montant des subsides NON
Q5 3
d. Vérifier que le rapport est disponible au niveau de tous les services de l’hôpital
➔ Si un critère est « non » = 0 NON
NB : Sélectionner 03 services au hasard et vérifier la disponibilité du rapport
e. Vérifier que la revue a été réalisée dans le 1er mois suivant le trimestre évalué NON
.00.. /
POINTS TOTAUX - 10 points maximum 10
10

Critères
Côt
N° IV. GESTION FINANCIERE Critère de validité Observé
e
Note
(Oui/Non)
Vérifier la disponibilité des documents financiers et comptables de la période évaluée, bien tenus (propre, sans rature,
sans Blanco…) et accessibles au bureau du responsable de la structure/gestionnaire suivants :
a. Rapport mensuel de trésorerie prenant en compte l’ensemble des ressources de la structure (FBP, ressources propres,
NON
ressources PTF)
Disponibilité des documents
financiers et comptables bien b. Etat de redevances mensuel (ressources perçues auprès des clients) NON
tenus c. Ordre de paiement FBP NON
Q1 3
d. Etats de rapprochement bancaire trimestriel NON
➔ Si un critère est « non » =
0 e. Rapport financier trimestriel d’utilisation des ressources (FBP, BGE, ressources propres, ressources PTF, dons et legs)
NON 00
pour T1, T2 et T3
f. Rapport financier annuel pour le trimestre T4 (FBP, BGE, ressources propres, ressources PTF, dons et legs) NON
g. Document/Cahier de l’état de caisse (Journalier) OUI
11
 h. Outil physique ou électronique d’inventaire semestriel des acquisitions contenant les items suivants : désignation,
quantité, modèle, date d’acquisition, source de financement (FBP, BGE, ressources propres, ressources PTF, dons et NON
legs)
i. Vérifier la conformité entre l’outil d’inventaire semestriel des acquisitions et l’existence effective du matériel acquis
NON
dans l’établissement
j. Vérifier que les documents financiers sont rangés de façon chronologique dans un carton d’archive NON
a. Vérifier l’existence d’un comité d’achat
Existence d’un comité d’achat NON
(Note de service, liste des membres)
fonctionnel
b. Vérifier l’existence de tous les PV de sélection du trimestre évalué avec les listes de présence manuscrites NON
Q2 2 00
➔ Si un critère est « non » = c. Vérifier que ces listes de présence comportent les membres suivants :
0 Directeur de l’hôpital, Médecin chef de l'hôpital, Gestionnaire, Chef de service demandeur NON
NB : Si un membre manque = 0
Existence et utilisation de la a. Vérifier l’existence d’un responsable de la caisse du menu dépense (Note de service) NON
caisse de menu dépense b. Vérifier l’existence d’un registre de gestion des ressources relative à la caisse de menu dépenses NON 00
Q3 3
c. Vérifier l’existence de la concordance des dépenses (relative à la caisse de menu dépenses) avec les reçus/facture de
➔ Si un critère est « non » =
paiements NON
0
NB : Tous ces documents doivent être disponibles et bien tenus
a. Vérifier la disponibilité de l’état de répartition des primes de performance (copie de la feuille de répartition avec
NON
signature du personnel)
b. Vérifier la disponibilité des fiches de l’évaluation individuelle des agents auprès du responsable de la structure et des
agents tirés au hasard NON
NB : Sélectionnez 3 agents par service de soins
c. Vérifier la concordance de la note de l’évaluation individuelle des agents sur la fiche de répartition des primes et les
Conformité de la répartition fiches d’évaluation individuelles NON
de la prime de performance NB : Sélectionnez 02 services au hasard et interroger 03 agents de chaque service sélectionné
Q4 d. Vérifier la concordance des informations sur le personnel dans l’outil d’indice et le cahier de présence : 5 00
➔ Si un critère est « non » = • La liste du personnel ayant effectivement travaillé
0 • Le nombre de jours effectués par chaque agent NON
NB : l’évaluateur tire au hasard 5 agents dans le cahier de présence et vérifier la conformité des informations dans l’outil
indice (grille de répartition des primes) pour la période évaluée
e. Vérifier la concordance de la note de l’évaluation individuelle des agents sur la fiche de répartition des primes et les
fiches d’évaluation individuelles. NON
NB : Sélectionnez 02 services au hasard et interroger 03 agents de chaque service sélectionné
12
 Vérifier que le personnel connait les 4 critères pris en compte dans l’allocation de la prime de performance individuelle, et
qui sont :
• Catégorie Professionnelle 00
Connaissance par le • Expérience professionnelle
personnel des critères • Responsabilité
d’allocation des primes de • Évaluation individuelle de la performance
Q5 performance individuelle • Nombre de jours travaillé NON 2
NB : Il s’agit d’interroger 5 agents tirés au hasard parmi le profil suivant : chef de service (1), agents techniques (2), agents
➔ Si un agent au moins administratifs (2)
ignore un des critères = 0
Agent technique : médecin, SFDE, IDE, technicien supérieur, pharmacien
Agents administratifs : secrétaire, administrateur, gestionnaire
NB : Sont exclus le personnel de soutien (vigiles, chauffeurs, agents d’hygiène, etc.)
…00.
POINTS TOTAUX – 15 points maximum 15
. / 15

13
 Critères
Observé
V.
N° HYGIENE, SECURITE ET ENVIRONNEMENT CRITERES DE VALIDATION
s
Côte Note
(Oui/No
n)
Clôture de l’établissement sanitaire existante a. Vérifier l’existence de clôture complète en matériaux définitifs (Brique/ Fer) avec OUI
Q1 portail 1 01
➔ Si un critère est « non » = 0 OUI
b. Vérifier qu’elle ne laisse pas des passages incontrôlés (animaux et humains)
a. Vérifier l’existence d’au moins un gardien à l’entrée présent 24/24 NON
NB : Si plusieurs entrées vérifier la présence de vigiles/gardien à celles-ci
Existence d’un système de gardiennage permanent (24h/24) b. Vérifier l’existence de contrat de gardiennage NON
Q2 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Vérifier l’existence de la fiche de poste du gardien NON
d. Vérifier l’existence du cahier de pointage du ou des gardien(s) NON
e. Vérifier que le cahier est à jour et bien tenu (sans rature, ni blanco, déchirure) NON
Eclairage de la cour (Ampoules fonctionnelles et en nombre Vérifier la fonctionnalité des ampoules après allumage NON
Q3 suffisant) NB : En cas de lampadaire interroger les usagers pour s’assurer de leur allumage la 2 00
nuit
a. Vérifier l’existence d’un dispositif de séchage par service d’hospitalisation et/ou NON 00
Dispositif de séchage de linges
Q4 existence d’un lieu de séchage unique pour toute la structure 1
➔ Si un critère est « non » = 0 b. Vérifier l’existence d’un dispositif de séchage au niveau de la buanderie NON

NON
Disponibilité de poubelles dans la cour de l’établissement a. Vérifier la présence de poubelles noires avec couvercle noir et sachets poubelles
Q5 sanitaire noirs accessibles et en usage dans la cour 00
2
➔ Si un critère est « non » = 0 b. Vérifier que les poubelles sont régulièrement vidées (absence de déchets NON
débordants)
a. Vérifier que l’environnement, l’extérieur de la clôture est propre, dégagé, absence NON
d’éléments pouvant être une source de stagnation des eaux usées, de pullulation
Entretien et Propreté de la cour (interne et extérieure) des moustiques.
Q6 b. Vérifier que toute la cour de l’espace est propre (Herbes coupées – jardin bien NON 3
➔ Si un critère est « non » = 0 entretenu - absence de déchets, de vieux matériels abimés, non utilisés, véhicules
sous cale d’excréta et de produits dangereux dans la cour), à une distance de 10
mètre minimum autour des bâtiments 00
14
 c. Vérifier que le gazon est tondu à ras s’il en existe NON

d. Vérifier que le reste de l’espace est exploité et bien entretenu avec des espèces NON
adaptées (manioc, arachide, igname, haricot etc.)
NB : Débarrasser du milieu de travail tout ce qui n’est pas nécessaire
a. Vérifier l’existence d’un dispositif complet fonctionnel de lavage de main (source NON
d’eau et savon liquide) à l’entrée de l’établissement pour les usagers.
Dispositif d’hygiène de base fonctionnel b. Vérifier l’existence d’un dispositif complet fonctionnel de lavage de main (source NON
d’eau et savon liquide) devant chaque service.
Q7 c. Vérifier l’existence d’un dispositif complet fonctionnel de lavage de main (source NON
➔ Si un critère est « non » = 0 d’eau et savon liquide) à chaque poste de travail (salle de consultation, salle de
soins, salle d’accouchement). 2 00
d. Vérifier que le document décrivant la technique de lavage des mains est affiché à NON
tous les points des dispositifs, accessibles et visibles par tous les usagers
Dispositif de séchage de linges a. Vérifier l’existence d’un dispositif de séchage par service d’hospitalisation et/ou NON
existence d’un lieu de séchage unique pour toute la structure
➔ Si un critère est « non » = 0 NON
b. Vérifier l’existence d’un dispositif de séchage au niveau de la buanderie
a. Vérifier la disponibilité des toilettes fonctionnelles en nombre suffisant, distinctes NON
pour le personnel, les malades/usagers :
NB : HG au moins 1 pour 5 lits
CHR au moins 1 pour 10 lits
b. Vérifier la disponibilité d’au moins 1 toilettes fonctionnelles par service pour le NON
personnel
Toilettes fonctionnelles et bien entretenues et en nombre c. Vérifier l’existence de douches fonctionnelles pour les usagers NON

Q8 suffisant d. Vérifier l’état des toilettes : Portes à fermer avec serrure/crochet, toiture étanche, NON
2
Propres et bien entretenues (sans odeur nauséabonde, sans détritus, sans
➔ Si un critère est « non » = 0
eau sale stagnante, chasse fonctionnelle ou récipient contenant au moins 20
litres d’eau) 00
NON
e. Douche avec eau courante, ou récipient contenant au moins 50 litres d’eau
NON
f. Evacuation correcte des eaux usées

g. Vérifier l’existence de programme de nettoyage des toilettes. NON

15
 NON
h. Vérifier l’existence d’un dispositif complet de lavage des mains fonctionnel (source
d’eau et savon liquide) à l’intérieur ou devant les toilettes des usagers/malades
NB : Sélectionnez 02 services au hasard et vérifier l’existence de ce dispositif

a. Vérifier l’existence d’une personne en charge de la gestion des déchets NON

biomédicaux
b. Vérifier l’existence d’une fiche de poste du responsable en charge de la gestion NON
des déchets biomédicaux
Tri à la production NON 00
c. Vérifier la disponibilité des différentes poubelles avec couvercle dans les services
(1 sachet noir pour les déchets ménagers ; un sachet jaune ou rouge/bleu pour les
déchets infectieux non piquant/non coupant ; Une boite de sécurité pour déchets
piquant/coupant)
Site d’entreposage NON
d. Vérifier l’existence d’un espace aménagé couvert munie d’une porte et sécurisé
Bonne gestion des déchets biomédicaux NON
e. Vérifier si le stockage est en deçà de la capacité d’entreposage du centre
Q9 6
➔ Si un critère est « non » = 0 Incinérateur NON
f. Vérifier l’existence d’un incinérateur
g. Vérifier l’existence d’une clôture munie d’une porte sécurisée
h. Vérifier la fonctionnalité de l’incinérateur à travers le programme
d’incinération
Fosse à placenta sécurisée OUI
i. Vérifier qu’il existe une personne responsabilisée pour la gestion de la fosse à
placenta avec note de service
j. Vérifier que la fosse à placenta est dotée d’un couvercle et sans odeur OUI
nauséabonde
k. Vérifier que la fosse à placenta est non accessible (clôture) aux personnes non NON
indiquées
Elimination correcte des déchets ménagers et assimilés à a. Vérifier que les ordures ménagères sont évacuées (absence d’odeur et de OUI
travers le circuit de gestion des ordures ménagères de la décomposition de ces déchets) ou brulées dans un délai de 72 heures
Q10 2
collectivité ou une fosse à brulage b. Vérifier l’existence d’un contrat/abonnement entre l’hôpital et un acteur public ou NON
privé de gestion des déchets
16
 ➔ Si un critère est « non » = 0 c. Vérifier l’existence d’une fosse à brulage fonctionnelle et l’absence d’ordures NON
débordantes dans les différentes poubelles
d. Vérifier l’existence d’un programme de la gestion des déchets NON 00

e. Vérifier que le gazon est tondu à ras s’il en existe OUI

f. Vérifier que le reste de l’espace est exploité et bien entretenu avec des espèces NON
adaptées (manioc, arachide, igname, haricot etc.)
NB : Débarrasser du milieu de travail tout ce qui n’est pas nécessaire
a. Vérifier l’existence de Boite de sécurité OUI
00
b. Vérifier l’existence de 02 poubelles à pédales avec sacs : 01 sac noir pour déchets NON
Dispositif d’hygiène et de sécurité en usage et à portée de ménagers et 01 sac jaune ou rouge ou bleu pour les déchets infectieux
main dans la salle de soins c. Vérifier l’existence d’une solution de décontamination avec étiquette de date de NON
2
Q11 préparation et de péremption de la solution
d. Vérifier que le protocole de préparation de la solution de décontamination est NON
➔ Si un critère est « non » = 0 affiché
e. Vérifier l’absence de mélange de déchets dans les poubelles NON

a. Vérifier dans chaque service la disponibilité de : NON

• Balais à frange,
• Au moins 2 paires de gants de ménage
• Produits chlorés
Disponibilité de Matériel et produits d’entretien (locaux et NB : l’évaluateur sélectionne 02 services au hasard et vérifie l’existence de ces 03
matériel biomédical) éléments
Q12 b. Vérifier l’existence de chariot de Faubert dans tous les services NON 3 00
➔ Si un critère est « non » = 0 NB : l’évaluateur sélectionne 02 services au hasard et vérifie l’existence du chariot
de Faubert
c. Vérifier l’existence d’un cahier d’inventaire de matériels et produits d’entretien NON

d. Vérifier la disponibilité d’un local / lieu de rangement dédié adéquat du matériel OUI
et des produits d’entretien
Eau et Assainissement a. Vérifier l’existence d’un vidoir OUI
Q13 b. Vérifier qu’il est prévu avant tout rejet à l’égout ou à l’exutoire, une station NON 2
➔ Si un critère est « non » = 0 00
d’épuration composée de filières de pré traitement, de traitement primaire, de
17
 traitement secondaire et de traitement tertiaire de sorte à respecter les normes
en vigueur
POINTS TOTAUX - 30 points maximum ……01…. / 30

18
 Critères
N° VI. CONSULTATION EXTERNE (MEDECINE) CRITERES COMPLEMENTAIRES Observés Côte Note
(Oui/Non)
a. Vérifier que le Circuit du malade est affiché, bien lisible à l’entrée des services de l’hôpital et
Circuit du malade correctement défini et affiché NON
accessible aux usagers
Q1 1 00
b. Vérifier que le circuit comporte les informations permettant l’orientation des patients depuis
➔ Si un critère est « non » = 0 NON
l’entrée jusqu’à la sortie du service de consultation externe/urgence
a. Vérifier l’existence d’une salle d’attente adéquate : Avec bancs/chaises suffisantes, à l’abri du
NON
Existence de bonnes conditions d’attente pour la soleil / pluie et bien aérée ‘ventilée), spacieux, pèse-personne, pèse-bébé
Consultation Externe b. Vérifier que la salle d’attente dispose d’affiches (au moins 3 affiches de pathologie différentes) 00
Q2 de sensibilisation/prévention sur les pathologies courantes (Paludisme, VIH/SIDA, Diarrhée, OUI 2
➔ Si un critère est « non » = 0 Vaccination, Tuberculose, etc.)
c. Vérifier que le programme/horaires d’ouverture est affiché, lisible et accessible aux usagers NON
Affichage des tarifs du recouvrement de coût a. Vérifier que Les tarifs des actes sont affichés à la caisse de manière visible (grande taille) NON
Q3 2 00
b. Vérifier que Les tarifs des médicaments sont affichés à la pharmacie de l’hôpital de manière
➔ Si un critère est « non » = 0 NON
visible et accessibles aux usagers (grande taille)
a. Vérifier qu’il existe un système de tri avec numéros d’ordre NON 1 00
Système de tri avec numéro d’ordre d’arrivée
b. Vérifier un agent qualifié affecté au tri (identification et priorisation de la prise en charge des cas
Q4 NON
urgents)
➔ Si un critère est « non » = 0
c. Tirer au hasard 3 patients et vérifier qu’il dispose d’un numéro d’ordre NON
a. Vérifier l’existence d’un écriteau « consultation « sur la porte de chaque service dans l’hôpital NON
b. Vérifier que la salle de consultation est spacieuse OUI
Salle de Consultation Externe en bon état
c. Vérifier que la salle de consultation dispose de murs étanches bien entretenus
NON 00
NB : Vérifier la conformité des salles de consultation (peinture/carreaux hauteur :1,80m)
pour les services de consultations curatives adultes, d. Vérifier que la salle de consultation dispose d’armoire de rangement, de porte manteau NON 2
Q5 consultation des services spécialisés (pédiatrie, ORL, e. Vérifier que la salle de consultation dispose d’un bureau de l’agent avec chaises visiteurs en bon
OUI
Ophtalmologie, Chirurgie dentaire), maternité (CPN, PF, état
Accouchement), et CDT f. Vérifier que la toiture est étanche, les fenêtres et portes sont fonctionnelles OUI
g. Vérifier l’existence d’un tableau d’affichage comportant les directives, le règlement intérieur, le
NON
➔ Si un critère est « non » = 0 programme d’astreinte et gardes, les plannings de réunion
h. Vérifier que la salle de consultation est distincte et séparée de l’espace d’attente (confidentialité
NON 1
auditive et visuelle), porte pouvant être fermée et rideaux sur la fenêtre) est respectée
19
 i. Vérifier qu’il n’y a pas d’entrée et de sortie intempestives (défilé) personnel dans la salle pendant 00
OUI
la consultation
Salle de Consultation Externe éclairée pendant la nuit a. Vérifier la fonctionnalité de l’éclairage après allumage OUI
Q6 1 01
➔ Si un critère est « non » = 0 b. Vérifier la disponibilité d’un Groupe électrogène fonctionnel OUI
Vérifier que le nom du prestataire, qualification, cachet, signature (Médecin, Chirurgien-dentiste,
Consultations par un personnel de santé qualifié infirmier, sage-femme) sont mentionnés dans le registre de consultation
(Identification du personnel consultant dans le registre) 00
Q7 NON 2
NB : Pour les registres individualisés, voir sur la page de garde que le nom du prestataire,
➔ Si à la vérification, agent non qualifié = 0 qualification, cachet, signature (Médecin, Chirurgien-dentiste, infirmier, sage-femme) sont
mentionnés
a. Vérifier le port de Tunique avec pantalon ou blouse à manche courte/longue avec pantalon
NON
(Blouse propre – boutonnée)
Personnel de santé (médicaux, paramédicaux) en tenue
b. Vérifier que chaque agent est identifié par son nom et prénom, qualification sur le Badge ou sur
conforme NON
Q8 la blouse 1 00
c. Vérifier que l’agent ne porte pas de vêtements de ville sous sa tenue professionnelle NON
➔ Si un critère est « non » = 0
d. Vérifier que les chaussures sont adaptées (chaussures silencieuses) et différentes de celles de la
NON
ville
Numérotation correcte des patients dans le registre de a. Vérifier que le registre de consultation est conforme à la version en vigueur NON
Consultation b. Vérifier que toutes les consultations sont numérotées OUI 00
Q9 1
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Vérifier que cette numérotation est chronologique et clôturée à la fin de chaque mois OUI
Vérifier dans le registre, les entrées de 03 Jours non ouvrables sélectionnés au hasard (fériés et 00
Disponibilité des services 7 jours / 7 dimanches/Samedi) de la période évaluée et vérifier les entrées [prestations].
Q10 NON 1
➔ Si le critère est non respecté = 0 NB : L’évaluateur sélectionne 02 services au hasard et vérifie dans le registre de consultations des 3
derniers dimanches, l’existence des prestations
Disponibilité de stéthoscope / tensiomètre fonctionnel
Vérifier sa disponibilité dans la salle de consultation externe
Q11 NON 1 00
(Prendre la tension artérielle de quelqu’un pour vérifier qu’il fonctionne)
➔ Si le critère est non respecté = 0
Disponibilité d’otoscope fonctionnel pour l’examen
pédiatrique et ORL Vérifier sa disponibilité dans la salle de consultation externe 00
Q12 NON 1
(Fait l’inspection : lumière suffisante)
➔ Si le critère est non respecté = 0
Q13 a. Vérifier que le lit d’examen est métallique et sans rouille OUI 1
20
 Lit d’examen métallique disponible avec matelas 01
recouvert de skaï sans fissures
b. Vérifier que le matelas du lit d’examen est recouvert de skaï sans fissure OUI
➔ Si un critère est « non » = 0
Disponibilité de balance fonctionnelle
Vérifier que la balance est bien étalonnée à partir d’un objet dont le poids est connu (Ex : 1 litre
Q14 OUI 1 01
d’eau qui pèse 1 kg)
➔ Si le critère est non respecté = 0
Disponibilité d’un pèse – bébé fonctionnel 00
Vérifier que le pèse-bébé est fonctionnel à partir d’un objet dont le poids est connu (Ex : 1 litre d’eau
Q15 NON 1
qui pèse 1 kg)
➔ Si le critère est non respecté = 0
POINTS TOTAUX - 20 points maximum 20 …03 / 20

21
 Critères
N° VII. CONSULTATION EXTERNE (PEDIATRIE) CRITERES COMPLEMENTAIRES Observés Côte Note
(Oui/Non)
a. Vérifier que le Circuit du malade est affiché, bien lisible à l’entrée des services de l’hôpital et
Circuit du malade correctement défini et affiché NON
accessible aux usagers
Q1 1 00
b. Vérifier que le circuit comporte les informations permettant l’orientation des patients depuis
➔ Si un critère est « non » = 0 NON
l’entrée jusqu’à la sortie du service de consultation externe/urgence
a. Vérifier l’existence d’une salle d’attente adéquate : Avec bancs/chaises suffisantes, à l’abri du
NON
Existence de bonnes conditions d’attente pour la soleil / pluie et bien aérée ‘ventilée), spacieux, pèse-personne, pèse-bébé
Consultation Externe b. Vérifier que la salle d’attente dispose d’affiches (au moins 3 affiches de pathologie différentes)
Q2 de sensibilisation/prévention sur les pathologies courantes (Paludisme, VIH/SIDA, Diarrhée, OUI 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0 Vaccination, Tuberculose, etc.)
c. Vérifier que le programme/horaires d’ouverture est affiché, lisible et accessible aux usagers NON
Affichage des tarifs du recouvrement de coût a. Vérifier que Les tarifs des actes sont affichés à la caisse de manière visible (grande taille) NON
Q3 2 00
b. Vérifier que Les tarifs des médicaments sont affichés à la pharmacie de l’hôpital de manière
➔ Si un critère est « non » = 0 NON
visible et accessibles aux usagers (grande taille)
a. Vérifier qu’il existe un système de tri avec numéros d’ordre NON
Système de tri avec numéro d’ordre d’arrivée 1 00
b. Vérifier un agent qualifié affecté au tri (identification et priorisation de la prise en charge des cas
Q4 NON
urgents)
➔ Si un critère est « non » = 0
c. Tirer au hasard 3 patients et vérifier qu’il dispose d’un numéro d’ordre NON
a. Vérifier l’existence d’un écriteau « consultation « sur la porte de chaque service dans l’hôpital NON
b. Vérifier que la salle de consultation est spacieuse OUI
Salle de Consultation Externe en bon état
c. Vérifier que la salle de consultation dispose de murs étanches bien entretenus
OUI
NB : Vérifier la conformité des salles de consultation (peinture/carreaux hauteur :1,80m)
pour les services de consultations curatives adultes, d. Vérifier que la salle de consultation dispose d’armoire de rangement, de porte manteau OUI 2 00
Q5 consultation des services spécialisés (pédiatrie, ORL, e. Vérifier que la salle de consultation dispose d’un bureau de l’agent avec chaises visiteurs en bon
OUI
Ophtalmologie, Chirurgie dentaire), maternité (CPN, PF, état
Accouchement), et CDT f. Vérifier que la toiture est étanche, les fenêtres et portes sont fonctionnelles OUI
g. Vérifier l’existence d’un tableau d’affichage comportant les directives, le règlement intérieur, le
OUI
➔ Si un critère est « non » = 0 programme d’astreinte et gardes, les plannings de réunion
h. Vérifier que la salle de consultation est distincte et séparée de l’espace d’attente (confidentialité
OUI
auditive et visuelle), porte pouvant être fermée et rideaux sur la fenêtre) est respectée
22
 i. Vérifier qu’il n’y a pas d’entrée et de sortie intempestives (défilé) personnel dans la salle pendant
OUI
la consultation
Salle de Consultation Externe éclairée pendant la nuit a. Vérifier la fonctionnalité de l’éclairage après allumage OUI
Q6 1 01
➔ Si un critère est « non » = 0 b. Vérifier la disponibilité d’un Groupe électrogène fonctionnel OUI
Vérifier que le nom du prestataire, qualification, cachet, signature (Médecin, Chirurgien-dentiste,
Consultations par un personnel de santé qualifié infirmier, sage-femme) sont mentionnés dans le registre de consultation
(Identification du personnel consultant dans le registre)
Q7 OUI 2
NB : Pour les registres individualisés, voir sur la page de garde que le nom du prestataire, 02
➔ Si à la vérification, agent non qualifié = 0 qualification, cachet, signature (Médecin, Chirurgien-dentiste, infirmier, sage-femme) sont
mentionnés
a. Vérifier le port de Tunique avec pantalon ou blouse à manche courte/longue avec pantalon
OUI
(Blouse propre – boutonnée)
Personnel de santé (médicaux, paramédicaux) en tenue
b. Vérifier que chaque agent est identifié par son nom et prénom, qualification sur le Badge ou sur
conforme NON
Q8 la blouse 1 00
c. Vérifier que l’agent ne porte pas de vêtements de ville sous sa tenue professionnelle OUI
➔ Si un critère est « non » = 0
d. Vérifier que les chaussures sont adaptées (chaussures silencieuses) et différentes de celles de la
OUI
ville
Numérotation correcte des patients dans le registre de a. Vérifier que le registre de consultation est conforme à la version en vigueur NON
Consultation b. Vérifier que toutes les consultations sont numérotées OUI 00
Q9 1
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Vérifier que cette numérotation est chronologique et clôturée à la fin de chaque mois OUI
Disponibilité des services 7 jours / 7 Vérifier dans le registre, les entrées de 03 Jours non ouvrables sélectionnés au hasard (fériés et
dimanches/Samedi) de la période évaluée et vérifier les entrées [prestations].
Q10 ➔ Si le critère est non respecté = 0 OUI 1 01
NB : L’évaluateur sélectionne 02 services au hasard et vérifie dans le registre de consultations des 3
derniers dimanches, l’existence des prestations
Disponibilité de stéthoscope / tensiomètre fonctionnel 01
Vérifier sa disponibilité dans la salle de consultation externe
Q11 OUI 1
(Prendre la tension artérielle de quelqu’un pour vérifier qu’il fonctionne)
➔ Si le critère est non respecté = 0
Disponibilité d’otoscope fonctionnel pour l’examen
pédiatrique et ORL Vérifier sa disponibilité dans la salle de consultation externe 01
Q12 OUI 1
(Fait l’inspection : lumière suffisante)
➔ Si le critère est non respecté = 0
Q13 a. Vérifier que le lit d’examen est métallique et sans rouille OUI 1
23
 Lit d’examen métallique disponible avec matelas
recouvert de skaï sans fissures 01
b. Vérifier que le matelas du lit d’examen est recouvert de skaï sans fissure OUI
➔ Si un critère est « non » = 0
Disponibilité de balance fonctionnelle
Vérifier que la balance est bien étalonnée à partir d’un objet dont le poids est connu (Ex : 1 litre
Q14 NON 1 00
d’eau qui pèse 1 kg)
➔ Si le critère est non respecté = 0
Disponibilité d’un pèse – bébé fonctionnel
Vérifier que le pèse-bébé est fonctionnel à partir d’un objet dont le poids est connu (Ex : 1 litre d’eau
Q15 NON 1 00
qui pèse 1 kg)
➔ Si le critère est non respecté = 0
POINTS TOTAUX - 20 points maximum 20 07 / 20

24
 Critères
N° VIII. CONSULTATION EXTERNE (GYNECOLOGIE) CRITERES COMPLEMENTAIRES Observés Côte Note
(Oui/Non)
a. Vérifier que le Circuit du malade est affiché, bien lisible à l’entrée des services de l’hôpital et
Circuit du malade correctement défini et affiché NON
accessible aux usagers
Q1 1 00
b. Vérifier que le circuit comporte les informations permettant l’orientation des patients depuis
➔ Si un critère est « non » = 0 NON
l’entrée jusqu’à la sortie du service de consultation externe/urgence
a. Vérifier l’existence d’une salle d’attente adéquate : Avec bancs/chaises suffisantes, à l’abri du 00
NON
Existence de bonnes conditions d’attente pour la soleil / pluie et bien aérée ‘ventilée), spacieux, pèse-personne, pèse-bébé
Consultation Externe b. Vérifier que la salle d’attente dispose d’affiches (au moins 3 affiches de pathologie différentes)
Q2 de sensibilisation/prévention sur les pathologies courantes (Paludisme, VIH/SIDA, Diarrhée, NON 2
➔ Si un critère est « non » = 0 Vaccination, Tuberculose, etc.)
c. Vérifier que le programme/horaires d’ouverture est affiché, lisible et accessible aux usagers NON
Affichage des tarifs du recouvrement de coût a. Vérifier que Les tarifs des actes sont affichés à la caisse de manière visible (grande taille) NON
Q3 2 00
b. Vérifier que Les tarifs des médicaments sont affichés à la pharmacie de l’hôpital de manière
➔ Si un critère est « non » = 0 NON
visible et accessibles aux usagers (grande taille)
a. Vérifier qu’il existe un système de tri avec numéros d’ordre NON 1 00
Système de tri avec numéro d’ordre d’arrivée
b. Vérifier un agent qualifié affecté au tri (identification et priorisation de la prise en charge des cas
Q4 NON
urgents)
➔ Si un critère est « non » = 0
c. Tirer au hasard 3 patients et vérifier qu’il dispose d’un numéro d’ordre NON
a. Vérifier l’existence d’un écriteau « consultation « sur la porte de chaque service dans l’hôpital NON
b. Vérifier que la salle de consultation est spacieuse NON
Salle de Consultation Externe en bon état
c. Vérifier que la salle de consultation dispose de murs étanches bien entretenus
NON
NB : Vérifier la conformité des salles de consultation (peinture/carreaux hauteur :1,80m)
pour les services de consultations curatives adultes, d. Vérifier que la salle de consultation dispose d’armoire de rangement, de porte manteau NON 2 00
Q5 consultation des services spécialisés (pédiatrie, ORL, e. Vérifier que la salle de consultation dispose d’un bureau de l’agent avec chaises visiteurs en bon
OUI
Ophtalmologie, Chirurgie dentaire), maternité (CPN, PF, état
Accouchement), et CDT f. Vérifier que la toiture est étanche, les fenêtres et portes sont fonctionnelles NON
g. Vérifier l’existence d’un tableau d’affichage comportant les directives, le règlement intérieur, le
OUI
➔ Si un critère est « non » = 0 programme d’astreinte et gardes, les plannings de réunion
h. Vérifier que la salle de consultation est distincte et séparée de l’espace d’attente (confidentialité
OUI
auditive et visuelle), porte pouvant être fermée et rideaux sur la fenêtre) est respectée
25
 i. Vérifier qu’il n’y a pas d’entrée et de sortie intempestives (défilé) personnel dans la salle pendant
OUI
la consultation
Salle de Consultation Externe éclairée pendant la nuit a. Vérifier la fonctionnalité de l’éclairage après allumage OUI
Q6 1 01
➔ Si un critère est « non » = 0 b. Vérifier la disponibilité d’un Groupe électrogène fonctionnel OUI
Vérifier que le nom du prestataire, qualification, cachet, signature (Médecin, Chirurgien-dentiste,
Consultations par un personnel de santé qualifié infirmier, sage-femme) sont mentionnés dans le registre de consultation
(Identification du personnel consultant dans le registre) 00
Q7 NON 2
NB : Pour les registres individualisés, voir sur la page de garde que le nom du prestataire,
➔ Si à la vérification, agent non qualifié = 0 qualification, cachet, signature (Médecin, Chirurgien-dentiste, infirmier, sage-femme) sont
mentionnés
a. Vérifier le port de Tunique avec pantalon ou blouse à manche courte/longue avec pantalon
NON
(Blouse propre – boutonnée)
Personnel de santé (médicaux, paramédicaux) en tenue
b. Vérifier que chaque agent est identifié par son nom et prénom, qualification sur le Badge ou sur
conforme NON
Q8 la blouse 1 00
c. Vérifier que l’agent ne porte pas de vêtements de ville sous sa tenue professionnelle NON
➔ Si un critère est « non » = 0
d. Vérifier que les chaussures sont adaptées (chaussures silencieuses) et différentes de celles de la
NON
ville
Numérotation correcte des patients dans le registre de a. Vérifier que le registre de consultation est conforme à la version en vigueur NON
Consultation b. Vérifier que toutes les consultations sont numérotées NON
Q9 1
00
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Vérifier que cette numérotation est chronologique et clôturée à la fin de chaque mois NON
Disponibilité des services 7 jours / 7 Vérifier dans le registre, les entrées de 03 Jours non ouvrables sélectionnés au hasard (fériés et
dimanches/Samedi) de la période évaluée et vérifier les entrées [prestations].
Q10 ➔ Si le critère est non respecté = 0 NON 1 00
NB : L’évaluateur sélectionne 02 services au hasard et vérifie dans le registre de consultations des 3
derniers dimanches, l’existence des prestations
Disponibilité de stéthoscope / tensiomètre fonctionnel
Vérifier sa disponibilité dans la salle de consultation externe
Q11 NON 1 00
(Prendre la tension artérielle de quelqu’un pour vérifier qu’il fonctionne)
➔ Si le critère est non respecté = 0
Disponibilité d’otoscope fonctionnel pour l’examen
pédiatrique et ORL Vérifier sa disponibilité dans la salle de consultation externe 01
Q12 OUI 1
(Fait l’inspection : lumière suffisante)
➔ Si le critère est non respecté = 0
Q13 a. Vérifier que le lit d’examen est métallique et sans rouille OUI 1
26
 Lit d’examen métallique disponible avec matelas 01
recouvert de skaï sans fissures
b. Vérifier que le matelas du lit d’examen est recouvert de skaï sans fissure OUI
➔ Si un critère est « non » = 0
Disponibilité de balance fonctionnelle 00
Vérifier que la balance est bien étalonnée à partir d’un objet dont le poids est connu (Ex : 1 litre
Q14 NON 1
d’eau qui pèse 1 kg)
➔ Si le critère est non respecté = 0
Disponibilité d’un pèse – bébé fonctionnel 00
Vérifier que le pèse-bébé est fonctionnel à partir d’un objet dont le poids est connu (Ex : 1 litre d’eau
Q15 NON 1
qui pèse 1 kg)
➔ Si le critère est non respecté = 0
POINTS TOTAUX - 20 points maximum 20 03 / 20

27
28
 Critères
N° IX. CONSULTATION EXTERNE (CHIRURGIE) CRITERES COMPLEMENTAIRES Observés Côte Note
(Oui/Non)
a. Vérifier que le Circuit du malade est affiché, bien lisible à l’entrée des services de l’hôpital et
Circuit du malade correctement défini et affiché NON
accessible aux usagers
Q1 1 00
b. Vérifier que le circuit comporte les informations permettant l’orientation des patients depuis
➔ Si un critère est « non » = 0 NON
l’entrée jusqu’à la sortie du service de consultation externe/urgence
a. Vérifier l’existence d’une salle d’attente adéquate : Avec bancs/chaises suffisantes, à l’abri du
OUI
Existence de bonnes conditions d’attente pour la soleil / pluie et bien aérée ‘ventilée), spacieux, pèse-personne, pèse-bébé
Consultation Externe b. Vérifier que la salle d’attente dispose d’affiches (au moins 3 affiches de pathologie différentes) 00
Q2 de sensibilisation/prévention sur les pathologies courantes (Paludisme, VIH/SIDA, Diarrhée, NON 2
➔ Si un critère est « non » = 0 Vaccination, Tuberculose, etc.)
c. Vérifier que le programme/horaires d’ouverture est affiché, lisible et accessible aux usagers NON
Affichage des tarifs du recouvrement de coût a. Vérifier que Les tarifs des actes sont affichés à la caisse de manière visible (grande taille) NON
Q3 2 00
b. Vérifier que Les tarifs des médicaments sont affichés à la pharmacie de l’hôpital de manière
➔ Si un critère est « non » = 0 NON
visible et accessibles aux usagers (grande taille)
a. Vérifier qu’il existe un système de tri avec numéros d’ordre NON 1 00
Système de tri avec numéro d’ordre d’arrivée
b. Vérifier un agent qualifié affecté au tri (identification et priorisation de la prise en charge des cas
Q4 NON
urgents)
➔ Si un critère est « non » = 0
c. Tirer au hasard 3 patients et vérifier qu’il dispose d’un numéro d’ordre NON
a. Vérifier l’existence d’un écriteau « consultation « sur la porte de chaque service dans l’hôpital OUI
b. Vérifier que la salle de consultation est spacieuse NON
Salle de Consultation Externe en bon état
c. Vérifier que la salle de consultation dispose de murs étanches bien entretenus
NON
NB : Vérifier la conformité des salles de consultation (peinture/carreaux hauteur :1,80m)
pour les services de consultations curatives adultes, d. Vérifier que la salle de consultation dispose d’armoire de rangement, de porte manteau NON 2 00
Q5 consultation des services spécialisés (pédiatrie, ORL, e. Vérifier que la salle de consultation dispose d’un bureau de l’agent avec chaises visiteurs en bon
OUI
Ophtalmologie, Chirurgie dentaire), maternité (CPN, PF, état
Accouchement), et CDT f. Vérifier que la toiture est étanche, les fenêtres et portes sont fonctionnelles OUI
g. Vérifier l’existence d’un tableau d’affichage comportant les directives, le règlement intérieur, le
MON
➔ Si un critère est « non » = 0 programme d’astreinte et gardes, les plannings de réunion
h. Vérifier que la salle de consultation est distincte et séparée de l’espace d’attente (confidentialité
NON 1
auditive et visuelle), porte pouvant être fermée et rideaux sur la fenêtre) est respectée
29
 i. Vérifier qu’il n’y a pas d’entrée et de sortie intempestives (défilé) personnel dans la salle pendant 00
NON
la consultation
Salle de Consultation Externe éclairée pendant la nuit a. Vérifier la fonctionnalité de l’éclairage après allumage NON
Q6 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 b. Vérifier la disponibilité d’un Groupe électrogène fonctionnel OUI
Vérifier que le nom du prestataire, qualification, cachet, signature (Médecin, Chirurgien-dentiste,
Consultations par un personnel de santé qualifié infirmier, sage-femme) sont mentionnés dans le registre de consultation
(Identification du personnel consultant dans le registre) 00
Q7 NON 2
NB : Pour les registres individualisés, voir sur la page de garde que le nom du prestataire,
➔ Si à la vérification, agent non qualifié = 0 qualification, cachet, signature (Médecin, Chirurgien-dentiste, infirmier, sage-femme) sont
mentionnés
a. Vérifier le port de Tunique avec pantalon ou blouse à manche courte/longue avec pantalon
NON
(Blouse propre – boutonnée)
Personnel de santé (médicaux, paramédicaux) en tenue
b. Vérifier que chaque agent est identifié par son nom et prénom, qualification sur le Badge ou sur
conforme NON
Q8 la blouse 1 00
c. Vérifier que l’agent ne porte pas de vêtements de ville sous sa tenue professionnelle NON
➔ Si un critère est « non » = 0
d. Vérifier que les chaussures sont adaptées (chaussures silencieuses) et différentes de celles de la
NON
ville
Numérotation correcte des patients dans le registre de a. Vérifier que le registre de consultation est conforme à la version en vigueur NON
Consultation b. Vérifier que toutes les consultations sont numérotées NON
Q9 1
00
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Vérifier que cette numérotation est chronologique et clôturée à la fin de chaque mois NON
Disponibilité des services 7 jours / 7 Vérifier dans le registre, les entrées de 03 Jours non ouvrables sélectionnés au hasard (fériés et
dimanches/Samedi) de la période évaluée et vérifier les entrées [prestations].
Q10 ➔ Si le critère est non respecté = 0 NON 1 01
NB : L’évaluateur sélectionne 02 services au hasard et vérifie dans le registre de consultations des 3
derniers dimanches, l’existence des prestations
Disponibilité de stéthoscope / tensiomètre fonctionnel
Vérifier sa disponibilité dans la salle de consultation externe
Q11 NON 1 00
(Prendre la tension artérielle de quelqu’un pour vérifier qu’il fonctionne)
➔ Si le critère est non respecté = 0
Disponibilité d’otoscope fonctionnel pour l’examen
pédiatrique et ORL Vérifier sa disponibilité dans la salle de consultation externe 00
Q12 NON 1
(Fait l’inspection : lumière suffisante)
➔ Si le critère est non respecté = 0
Q13 a. Vérifier que le lit d’examen est métallique et sans rouille NON 1
30
 Lit d’examen métallique disponible avec matelas 00
recouvert de skaï sans fissures
b. Vérifier que le matelas du lit d’examen est recouvert de skaï sans fissure NON
➔ Si un critère est « non » = 0
Disponibilité de balance fonctionnelle
Vérifier que la balance est bien étalonnée à partir d’un objet dont le poids est connu (Ex : 1 litre
Q14 OUI 1 01
d’eau qui pèse 1 kg)
➔ Si le critère est non respecté = 0
Disponibilité d’un pèse – bébé fonctionnel
Vérifier que le pèse-bébé est fonctionnel à partir d’un objet dont le poids est connu (Ex : 1 litre d’eau
Q15 NON 1 00
qui pèse 1 kg)
➔ Si le critère est non respecté = 0
POINTS TOTAUX - 20 points maximum 20 02 / 20

31
32
 Critères
N° X. PRISE EN CHARGE DES URGENCES CRITERES COMPLEMENTAIRES Observés Côte Note
(Oui/Non)
a. Vérifiez que l’hôpital dispose d’une salle d’accueil /service des urgences NON
b. Vérifiez que le service des urgences de l’hôpital dispose d’une salle de mise en
OUI
observation
c. Vérifier que la notion de fonctionnalité (24h/24 et 7j/7) est affichée et visible par
les usagers
Disponibilité du service d’urgence NON
NB : L’évaluateur vérifie dans le registre des services la dispensation de soins entre
Q1 1 00
18h et 6h pour la période évaluée
➔ Si un critère est « non » = 0
d. Vérifiez qu’il existe un personnel spécifique qui est dédié à la prise en charge des
urgences dont au moins un médecin responsable des urgences OUI
NB : Note de service, fiche de poste
e. Vérifier l’existence de l’écriteau « service d’urgence 24h/24 et 7j/7 « sur le
NON
bâtiment et sur la porte de manière visible et accessible aux usagers
Existence d’un Programme de garde/ astreinte
Vérifiez que le planning des gardes avec noms, numéros de téléphone de l’équipe de 01
Q2 OUI 1
garde est signé du Directeur et affiché.
➔ Si le critère est non respecté = 0
Accueil et tri des patients
Vérifier qu’un agent qualifié (infirmier, sage-femme, médecin) est désigné pour l’accueil
Q3 NON 2 00
et le tri
➔ Si le critère est non respecté = 0
a. Vérifier l’existence d’ambulance fonctionnelle (en état de marche en cas
Disponibilité d’ambulance OUI
d’évacuation le jour de l’évaluation) 02
Q4 2
➔ Si un critère est « non » = 0 b. Vérifier dans le cahier de suivi (maintenance) que toutes les transactions sont bien
OUI
notifiées
Continuité des services offerts 24h/24h et 7j/7j : a. Vérifier que toutes les prestations sont offertes dans chaque service dans les 3
• Radiologie mois précédent l’évaluation (Radiologie, Pharmacie, Laboratoire, Bloc opératoire, NON 00
• Pharmacie Réanimation)
• Laboratoire b. Vérifier l’effectivité de la garde /Astreinte dans le service de Radiologie NON
• Bloc opératoire c. Vérifier l’effectivité de la garde dans le service Pharmacie OUI
Q5 2
NB : L’évaluateur vérifie dans le registre des services la
dispensation de soins/services entre 18h et 6h durant le mois d. Vérifier l’effectivité de la garde dans le service Laboratoire NON
précédent e. Vérifier l’effectivité de la garde dans le service Bloc opératoire NON

f. Vérifier l’effectivité de la garde dans l’unité de Réanimation NON

➔ Si un critère est « non » = 0
33
Points TOTAUX - 08 points maximum 08 …03/08

34
 Critères
N° XI. GARDE CRITERES COMPLEMENTAIRES observés Côte Note
(Oui/Non)
a. Vérifier l’existence d’un responsable de gestion des gardes OUI
b. Vérifier que cette mention est inscrite dans sa fiche de poste OUI
c. Vérifier l’affichage des programmes de garde en cours de 4 services sélectionnés assurant la garde de
OUI
manière visible et accessible au niveau du bureau du major/SUS et dans la salle de garde
Disponibilité et respect du d. Vérifier que le temps de récupération accordé au personnel paramédical assumant la garde est conforme à
programme de garde la réglementation en vigueur
Q1 IDE /SFDE : récupération pour un nombre d’heure égal à celui consacré à la garde 1 01
OUI
➔ Si un critère est « non » = 0
(Voir registre, cahier de présence, programme de garde)
NB : Sélectionner 2 agents de façon aléatoire
e. Vérifier que le programme de garde est respecté
NB : Sélectionner 2 agents de façon aléatoire et vérifier la conformité de leur garde avec le programme pré OUI
établi (Fiche /cahier de garde/registre d’un des mois de la période évaluée)
Vérifier l’existence de :
a. Une salle dédiée avec un écriteau « Salle de garde » NON
b. Un Eclairage pendant la nuit OUI
c. Lits avec matelas avec skaï sans fissure disposant de literie propre et MILDA NON
Existence de Salle de garde
correctement équipée d. Un Climatiseur/un ventilateur fonctionnel NON
Q2 3 00
e. Une douche et latrine NON
➔ Si un critère est « non » = 0
f. Une table avec au moins 2 chaises NON
g. Une armoire de rangement NON
h. Un tableau d’affichage dans la salle de garde NON
i. Fenêtres avec grillage anti moustique (si existence de fenêtre) NON
Vérifier que la salle garde est :
Conditions d’hygiène a. Nettoyée régulièrement (fiche de suivi, programme d’entretien) NON
Q3 b. Bien aérée NON 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Dispose d’un point d’eau potable NON
d. Sans poussière sans toiles d’araignée ni cafards NON
35
 e. Vérifier que les toilettes sont fonctionnelles et bien entretenues (pas d’eau stagnante, pas de moisissure,
NON
carrelage propre, cuvette du WC propre, absence d’odeur nauséabonde)
f. Vérifier l’existence de poubelles à pédale avec couvercle et sachet noir pour les déchets ménagers NON
g. Vérifier que la poubelle est bien entretenue (absence d’odeur, de déchets débordant)
NON
NB : Vérifier, pour les 4 salles de garde des services sélectionnés assurant la garde dans l’hôpital
h. Vérifier l’absence de mélange de déchets dans la poubelle NON
a. Vérifier que l’équipe de garde bénéficie de repas (voir fiche/cahier/registre de suivi restauration) NON
Restauration de l’équipe de garde b. Vérifier que l’équipe soignante de permanence (samedi, dimanche, jours fériés) bénéficie d’un repas par
NON
Q4 jour (voir fiche/ cahier /registre de suivi restauration) 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Interroger 2 agents présents lors de la visite des évaluateurs si habituellement la restauration des agents de
garde est prise en charge par l’établissement NON
NB : Si 1 seul agent répond NON/irrégulier = NON

Points TOTAUX - 08 points maximum 08 01. / 08

36
37
 Critères
N° XII. HOSPITALISATION (MEDECINE) CRITERES COMPLEMENTAIRES observés Côte Note
(Oui/Non
Vérifier qu’il existe :
a. Une signalétique extérieure et interne facilitant l’accès aux clients OUI
Existence d’un service d’hospitalisation
Q1 b. Un écriteau « HOSPIITALISATION » au sein du service NON 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Une numérotation des portes des chambres, NON
d. Une affiche désignant le nombre de lit, le tarif NON
Règlementation des visites aux patients NON
Q2 Vérifier que les horaires de visites sont affichés à l’entrée de chaque service d’hospitalisation 1 00
➔ Si le critère est non respecté = 0
Circuit du malade NON
Vérifier que le circuit du malade est affiché sur un tableau de manière visible, compréhensible et
Q3 1 00
accessible aux usagers
➔ Si le critère est non respecté = 0
Vérifier l’existence de :
a. Bureau du major/coordonnateur NON
Hospitalisation b. Salle de soins NON
Q4 2
c. Salle d’hospitalisation à 1lit OUI
➔ Si un critère est « non » = 0
d. Salle d’hospitalisation à 2 lits OUI
e. Salle d’hospitalisation à 4 lits et plus OUI
Affichage et respect du programme de garde/ a. Vérifier que le programme de garde est affiché et signé par le Directeur de l’Hôpital ou du NON
astreintes : CHR
-Médecins NON
Q5 b. Vérifier que le programme de garde / astreintes est respecté 1 00
-IDE SFDE
NB : Tirer au hasard, pour la période évaluée, 3 agents (1 Médecin ,2 IDE SFDE) et vérifier la
➔ Si un critère est « non » = 0 concordance dans le registre de consultation, le registre d’accouchement et le registre de garde
Vérifier la disponibilité d’au moins :
a. 01 Chariot NON
b. 05 plateaux de soins en inox NON
Disponibilité du matériels, outils et produits de soins
Q6 c. 01 paquet de compresse NON 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0 d. 01 rouleau de coton NON
e. 01 rouleau de sparadrap NON
f. 01 paquet de gant non entamé NON
38
 g. 01 glacière NON
Vérifier l’existence de :
a. Lit avec matelas en skaï non fissuré NON
Equipement de la salle d’hospitalisation b. MILDA OUI
Q7 3 00
c. Table de chevet avec tiroir NON
➔ Si un critère est « non » = 0
d. Potence pour chaque lit OUI
e. Berceau NON
a. Vérifier l’existence d’équipement et outils de rangement NON
Dispositif correct d’Archivage des dossiers patients
(Armoire ou étagères, cartons d’archives, chemises à rabat …)
Q8 1 00
b. Vérifier que les dossiers patients hospitalisés de la période sont rangés dans des cartons NON
➔ Si un critère est « non » = 0
d’archives y relatif dans le bureau du major
a. Vérifier la disponibilité d’au moins 10 dossiers patients vierges au bureau du major NON
Registre d’hospitalisation et dossiers patients b. Vérifier la présence de registre d’hospitalisation bien tenu (non déchiré) et bien renseigné NON
Q9 c. Vérifier que les dossiers patients sont correctement remplis (Sur 5 dossiers choisis au hasard, NON 3 00
➔ Si un critère est « non » = 0 le personnel soignant marque : poids, température, TA, examens de labo, le suivi du
traitement est coché)
Respect de la confidentialité NON
Q10 Vérifier que les salles d’hospitalisation des femmes, des hommes et des enfants sont distinctes 1 00
➔ Si le critère est non respecté = 0
a. Vérifier que toutes les salles d’hospitalisation sont nettoyées au moins une fois par jour NON
(fiche d’entretien journalier)
Conditions d’hygiène et de séjour
b. Vérifier que les malades et leurs parents ont accès à l’eau potable à moins de 20 mètres NON
Q11 3 00
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Vérifier que les lits sont espacés d’au moins 01 mètre NON
d. Vérifier que les salles sont aérées et sans mauvaises odeurs NON
a. Vérifier dans la salle de soins, l’existence de :
Gestion des déchets b. Poubelles à sachet jaune/rouge/bleu OUI
Q12 2 00
c. Poubelle à sachet noir NON
➔ Si un critère est « non » = 0
d. Boite de sécurité non débordante NON
Bonnes pratiques transfusionnelles a. Vérifier pour les 10 cas tirés au hasard dans des services d’hospitalisation l’existence d’un NON
Q13 dossier transfusionnel pour chaque malade : 2 00
➔ Si un cas n’est pas retrouvé = 0
39
 ➔ Si un critère est « non » = 0 (Résultats des bilans pré et post transfusionnels - Fiche de surveillance transfusionnelle
complètement renseignée - Fiche d’effets indésirables le cas échéant)
b. Vérifier le délai entre la délivrance et la transfusion (doit être inférieur à 6h) NON

POINTS TOTAUX - 24 points maximum 00../24

Critères
N° XIII. HOSPITALISATION (PEDIATRIE) CRITERES COMPLEMENTAIRES observés Côte Note
(Oui/Non
Q1 Existence d’un service d’hospitalisation Vérifier qu’il existe : 1 00
40
 a. Une signalétique extérieure et interne facilitant l’accès aux clients NON
➔ Si un critère est « non » = 0 OUI
b. Un écriteau « HOSPIITALISATION » au sein du service
c. Une numérotation des portes des chambres, NON
d. Une affiche désignant le nombre de lit, le tarif NON
Règlementation des visites aux patients OUI
Q2 Vérifier que les horaires de visites sont affichés à l’entrée de chaque service d’hospitalisation 1 01
➔ Si le critère est non respecté = 0
Circuit du malade NON
Vérifier que le circuit du malade est affiché sur un tableau de manière visible, compréhensible et
Q3 1 00
accessible aux usagers
➔ Si le critère est non respecté = 0
Vérifier l’existence de :
a. Bureau du major/coordonnateur NON
Hospitalisation b. Salle de soins NON
Q4 2 00
c. Salle d’hospitalisation à 1lit NON
➔ Si un critère est « non » = 0
d. Salle d’hospitalisation à 2 lits NON
e. Salle d’hospitalisation à 4 lits et plus OUI
Affichage et respect du programme de garde/ a. Vérifier que le programme de garde est affiché et signé par le Directeur de l’Hôpital ou du OUI
astreintes : CHR
-Médecins OUI
Q5 b. Vérifier que le programme de garde / astreintes est respecté 1 01
-IDE SFDE
NB : Tirer au hasard, pour la période évaluée, 3 agents (1 Médecin ,2 IDE SFDE) et vérifier la
➔ Si un critère est « non » = 0 concordance dans le registre de consultation, le registre d’accouchement et le registre de garde
Vérifier la disponibilité d’au moins :
a. 01 Chariot OUI
b. 05 plateaux de soins en inox NON
Disponibilité du matériels, outils et produits de soins c. 01 paquet de compresse NON
Q6 2 00
d. 01 rouleau de coton NON
➔ Si un critère est « non » = 0
e. 01 rouleau de sparadrap NON
f. 01 paquet de gant non entamé NON
g. 01 glacière NON
41
 Vérifier l’existence de :
a. Lit avec matelas en skaï non fissuré NON
Equipement de la salle d’hospitalisation b. MILDA OUI
Q7 3 00
c. Table de chevet avec tiroir NON
➔ Si un critère est « non » = 0
d. Potence pour chaque lit NON
e. Berceau NON
a. Vérifier l’existence d’équipement et outils de rangement NON
Dispositif correct d’Archivage des dossiers patients
(Armoire ou étagères, cartons d’archives, chemises à rabat …)
Q8 1 00
b. Vérifier que les dossiers patients hospitalisés de la période sont rangés dans des cartons NON
➔ Si un critère est « non » = 0
d’archives y relatif dans le bureau du major
a. Vérifier la disponibilité d’au moins 10 dossiers patients vierges au bureau du major NON
Registre d’hospitalisation et dossiers patients b. Vérifier la présence de registre d’hospitalisation bien tenu (non déchiré) et bien renseigné NON
Q9 c. Vérifier que les dossiers patients sont correctement remplis (Sur 5 dossiers choisis au hasard, NON 3 00
➔ Si un critère est « non » = 0 le personnel soignant marque : poids, température, TA, examens de labo, le suivi du
traitement est coché)
Respect de la confidentialité NON
Q10 Vérifier que les salles d’hospitalisation des femmes, des hommes et des enfants sont distinctes 1 00
➔ Si le critère est non respecté = 0
a. Vérifier que toutes les salles d’hospitalisation sont nettoyées au moins une fois par jour NON
(fiche d’entretien journalier)
Conditions d’hygiène et de séjour
b. Vérifier que les malades et leurs parents ont accès à l’eau potable à moins de 20 mètres NON
Q11 3 00
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Vérifier que les lits sont espacés d’au moins 01 mètre NON
d. Vérifier que les salles sont aérées et sans mauvaises odeurs NON
a. Vérifier dans la salle de soins, l’existence de :
Gestion des déchets b. Poubelles à sachet jaune/rouge/bleu NON
Q12 2 00
c. Poubelle à sachet noir NON
➔ Si un critère est « non » = 0
d. Boite de sécurité non débordante NON
Bonnes pratiques transfusionnelles a. Vérifier pour les 10 cas tirés au hasard dans des services d’hospitalisation l’existence d’un NON
Q13 dossier transfusionnel pour chaque malade : 2 00
➔ Si un cas n’est pas retrouvé = 0
42
 ➔ Si un critère est « non » = 0 (Résultats des bilans pré et post transfusionnels - Fiche de surveillance transfusionnelle
complètement renseignée - Fiche d’effets indésirables le cas échéant)
b. Vérifier le délai entre la délivrance et la transfusion (doit être inférieur à 6h) NON

POINTS TOTAUX - 24 points maximum ……02./24

43
 Critères
N° XIV. HOSPITALISATION (GYNECOLOGIE) CRITERES COMPLEMENTAIRES observés Côte Note
(Oui/Non
Vérifier qu’il existe :
a. Une signalétique extérieure et interne facilitant l’accès aux clients OUI
Existence d’un service d’hospitalisation
Q1 b. Un écriteau « HOSPIITALISATION » au sein du service NON 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Une numérotation des portes des chambres, NON
d. Une affiche désignant le nombre de lit, le tarif NON
Règlementation des visites aux patients NON
Q2 Vérifier que les horaires de visites sont affichés à l’entrée de chaque service d’hospitalisation 1 00
➔ Si le critère est non respecté = 0
Circuit du malade NON
Vérifier que le circuit du malade est affiché sur un tableau de manière visible, compréhensible et
Q3 1 00
accessible aux usagers
➔ Si le critère est non respecté = 0
Vérifier l’existence de :
a. Bureau du major/coordonnateur OUI
Hospitalisation b. Salle de soins OUI
Q4 00 2 00
c. Salle d’hospitalisation à 1lit OUI
➔ Si un critère est « non » = 0
d. Salle d’hospitalisation à 2 lits OUI
e. Salle d’hospitalisation à 4 lits et plus NON
Affichage et respect du programme de garde/ c. Vérifier que le programme de garde est affiché et signé par le Directeur de l’Hôpital ou du OUI
astreintes : CHR
-Médecins OUI
Q5 d. Vérifier que le programme de garde / astreintes est respecté 1 01
-IDE SFDE
NB : Tirer au hasard, pour la période évaluée, 3 agents (1 Médecin ,2 IDE SFDE) et vérifier la
➔ Si un critère est « non » = 0 concordance dans le registre de consultation, le registre d’accouchement et le registre de garde
Vérifier la disponibilité d’au moins :
a. 01 Chariot NON
Disponibilité du matériels, outils et produits de soins
Q6 b. 05 plateaux de soins en inox NON 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0 c. 01 paquet de compresse NON
d. 01 rouleau de coton NON
44
 e. 01 rouleau de sparadrap NON
f. 01 paquet de gant non entamé NON
g. 01 glacière OUI
Vérifier l’existence de :
a. Lit avec matelas en skaï non fissuré NON
Equipement de la salle d’hospitalisation b. MILDA NON
Q7 3 00
c. Table de chevet avec tiroir NON
➔ Si un critère est « non » = 0
d. Potence pour chaque lit OUI
e. Berceau NON
a. Vérifier l’existence d’équipement et outils de rangement NON
Dispositif correct d’Archivage des dossiers patients
(Armoire ou étagères, cartons d’archives, chemises à rabat …)
Q8 1 00
b. Vérifier que les dossiers patients hospitalisés de la période sont rangés dans des cartons NON
➔ Si un critère est « non » = 0
d’archives y relatif dans le bureau du major
a. Vérifier la disponibilité d’au moins 10 dossiers patients vierges au bureau du major NON
Registre d’hospitalisation et dossiers patients b. Vérifier la présence de registre d’hospitalisation bien tenu (non déchiré) et bien renseigné OUI
Q9 c. Vérifier que les dossiers patients sont correctement remplis (Sur 5 dossiers choisis au hasard, NON 3 00
➔ Si un critère est « non » = 0 le personnel soignant marque : poids, température, TA, examens de labo, le suivi du
traitement est coché)
Respect de la confidentialité NON
Q10 Vérifier que les salles d’hospitalisation des femmes, des hommes et des enfants sont distinctes 1 00
➔ Si le critère est non respecté = 0
a. Vérifier que toutes les salles d’hospitalisation sont nettoyées au moins une fois par jour NON
(fiche d’entretien journalier)
Conditions d’hygiène et de séjour
b. Vérifier que les malades et leurs parents ont accès à l’eau potable à moins de 20 mètres NON
Q11 3 00
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Vérifier que les lits sont espacés d’au moins 01 mètre NON
d. Vérifier que les salles sont aérées et sans mauvaises odeurs NON
a. Vérifier dans la salle de soins, l’existence de :
Gestion des déchets b. Poubelles à sachet jaune/rouge/bleu OUI
Q12 2 02
c. Poubelle à sachet noir OUI
➔ Si un critère est « non » = 0
d. Boite de sécurité non débordante OUI
45
 a. Vérifier pour les 10 cas tirés au hasard dans des services d’hospitalisation l’existence d’un NON
Bonnes pratiques transfusionnelles dossier transfusionnel pour chaque malade :

Q13 (Résultats des bilans pré et post transfusionnels - Fiche de surveillance transfusionnelle 2 00
➔ Si un cas n’est pas retrouvé = 0
➔ Si un critère est « non » = 0 complètement renseignée - Fiche d’effets indésirables le cas échéant)
b. Vérifier le délai entre la délivrance et la transfusion (doit être inférieur à 6h)

POINTS TOTAUX - 24 points maximum ……03./24

46
 Critères
N° XV. HOSPITALISATION (CHIRURGIE) CRITERES COMPLEMENTAIRES observés Côte Note
(Oui/Non
Vérifier qu’il existe :
a. Une signalétique extérieure et interne facilitant l’accès aux clients NON
Existence d’un service d’hospitalisation
Q1 b. Un écriteau « HOSPIITALISATION » au sein du service OUI 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Une numérotation des portes des chambres, NON
d. Une affiche désignant le nombre de lit, le tarif NON
Règlementation des visites aux patients NON
Q2 Vérifier que les horaires de visites sont affichés à l’entrée de chaque service d’hospitalisation 1 00
➔ Si le critère est non respecté = 0
Circuit du malade NON
Vérifier que le circuit du malade est affiché sur un tableau de manière visible, compréhensible et
Q3 1 00
accessible aux usagers
➔ Si le critère est non respecté = 0
Vérifier l’existence de :
a. Bureau du major/coordonnateur NON
Hospitalisation b. Salle de soins OUI
Q4 2 00
c. Salle d’hospitalisation à 1lit OUI
➔ Si un critère est « non » = 0
d. Salle d’hospitalisation à 2 lits OUI
e. Salle d’hospitalisation à 4 lits et plus OUI
Affichage et respect du programme de garde/ a. Vérifier que le programme de garde est affiché et signé par le Directeur de l’Hôpital ou du OUI
astreintes : CHR
-Médecins OUI
Q5 b. Vérifier que le programme de garde / astreintes est respecté 1 01
-IDE SFDE
NB : Tirer au hasard, pour la période évaluée, 3 agents (1 Médecin ,2 IDE SFDE) et vérifier la
➔ Si un critère est « non » = 0 concordance dans le registre de consultation, le registre d’accouchement et le registre de garde
Vérifier la disponibilité d’au moins :
a. 01 Chariot NON
Disponibilité du matériels, outils et produits de soins
Q6 b. 05 plateaux de soins en inox NON 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0 c. 01 paquet de compresse NON
d. 01 rouleau de coton NON
47
 e. 01 rouleau de sparadrap NON
f. 01 paquet de gant non entamé NON
g. 01 glacière OUI
Vérifier l’existence de :
a. Lit avec matelas en skaï non fissuré NON
Equipement de la salle d’hospitalisation b. MILDA OUI
Q7 3 00
c. Table de chevet avec tiroir NON
➔ Si un critère est « non » = 0
d. Potence pour chaque lit OUI
e. Berceau NON
a. Vérifier l’existence d’équipement et outils de rangement NON
Dispositif correct d’Archivage des dossiers patients
(Armoire ou étagères, cartons d’archives, chemises à rabat …)
Q8 1 00
b. Vérifier que les dossiers patients hospitalisés de la période sont rangés dans des cartons NON
➔ Si un critère est « non » = 0
d’archives y relatif dans le bureau du major
a. Vérifier la disponibilité d’au moins 10 dossiers patients vierges au bureau du major OUI
Registre d’hospitalisation et dossiers patients b. Vérifier la présence de registre d’hospitalisation bien tenu (non déchiré) et bien renseigné NON
Q9 c. Vérifier que les dossiers patients sont correctement remplis (Sur 5 dossiers choisis au hasard, OUI 3 00
➔ Si un critère est « non » = 0 le personnel soignant marque : poids, température, TA, examens de labo, le suivi du
traitement est coché)
Respect de la confidentialité NON
Q10 Vérifier que les salles d’hospitalisation des femmes, des hommes et des enfants sont distinctes 1 00
➔ Si le critère est non respecté = 0
a. Vérifier que toutes les salles d’hospitalisation sont nettoyées au moins une fois par jour NON
(fiche d’entretien journalier)
Conditions d’hygiène et de séjour
b. Vérifier que les malades et leurs parents ont accès à l’eau potable à moins de 20 mètres NON
Q11 3 00
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Vérifier que les lits sont espacés d’au moins 01 mètre NON
d. Vérifier que les salles sont aérées et sans mauvaises odeurs NON
a. Vérifier dans la salle de soins, l’existence de :
Gestion des déchets b. Poubelles à sachet jaune/rouge/bleu NON
Q12 2 00
c. Poubelle à sachet noir NON
➔ Si un critère est « non » = 0
d. Boite de sécurité non débordante NON
48
 a. Vérifier pour les 10 cas tirés au hasard dans des services d’hospitalisation l’existence d’un NON
Bonnes pratiques transfusionnelles dossier transfusionnel pour chaque malade :

Q13 (Résultats des bilans pré et post transfusionnels - Fiche de surveillance transfusionnelle 2 00
➔ Si un cas n’est pas retrouvé = 0
➔ Si un critère est « non » = 0 complètement renseignée - Fiche d’effets indésirables le cas échéant)
b. Vérifier le délai entre la délivrance et la transfusion (doit être inférieur à 6h) NON

POINTS TOTAUX - 24 points maximum ……01./24

49
 Critères
N° XVI. CONSULTATION PRE-NATALE CRITERES COMPLEMENTAIRES observés Côte Note
(Oui/Non)
a. Vérifier l’existence d’un écriteau « consultation Prénatale CPN « sur la porte OUI
b. Vérifier que la salle est spacieuse et très bien aéré (climatisation si possible) OUI
c. Vérifier que la salle dispose de murs étanches bien entretenus avec peinture, MON
d. Vérifier que la salle dispose d’armoire de rangement pour le personnel et de porte
NON
manteau pour la cliente
e. Vérifier que la salle dispose d’un bureau de l’agent avec chaises visiteurs
OUI
confortables
Disponibilité d’un local adéquat f. Vérifier que le plancher sans fissure, la toiture étanche et les fenêtres et portes
NON
Q1 sont fonctionnelles 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0
g. Vérifier que le bureau de l’agent est propre, bien rangé NON
h. Vérifier l’affichage dans la salle de CPN de fiches de sensibilisation sur la CPN,
NON
l’accouchement en milieu hospitalier, l’allaitement exclusif,
i. Vérifier l’existence d’un tableau d’affichage comportant les directives, le
règlement intérieur, programme de permanence, les plannings de réunion, les NON
fiches de poste
j. Vérifier l’existence de poste de dépistage rapide VIH (composition voire le chapitre
OUI
PEC VIH).
a. Vérifier l’existence d’une salle d’attente adéquate : Avec bancs/chaises suffisantes,
(toutes les clientes ont une place assise si présence de clientes) à l’abri du soleil / NON
pluie et bien aérée ‘ventilée/ climatisée, plancher sans fissure, spacieux.
b. Vérifier que la salle d’attente dispose d’affiches (au moins 3 affiches de pathologie
Bonnes conditions d’attente pour la Consultation Externe
différentes) de sensibilisation/prévention sur les pathologies courantes NON
Q2 2 00
(Paludisme, VIH/SIDA, Diarrhée, Vaccination, Tuberculose, etc.),
➔ Si un critère est « non » = 0
c. Vérifier que le programme/horaires d’ouverture est affiché, lisible et accessible
NON
aux usagers
d. Vérifier qu’au moins la moitié des malades devant chaque service de consultation
OUI
disposent de place assise (si présence de malades)
Vérifier la disponibilité de :
Disponibilité du matériel de CPN a. Tensiomètre OUI
Q3 b. Toise OUI 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Pèse-personne OUI
d. Bandelette (1 boite non entamée) NON
50
 e. Gants propres (1 paquet) NON
f. Horloge/chrono (fonctionnelle) OUI
g. Stéthoscope de PINARD ; OUI
h. Lampe gynécologique ; NON
i. Mètre-ruban ; OUI
j. Paravent/Rideaux ; OUI
k. Table d’examen en bon état (matelas avec skaï non fissuré, alèzes imperméables,
OUI
absence de rouille) réservé à la CPN et d’un escabeau (escabeau à 02 marches)
Gestion des déchets sanitaires : a. Vérifier la présence de boites de sécurité OUI
Disponibilité de dispositifs d’hygiène et de sécurité en usage et à
Q4 portée de main dans la salle de soins : b. Vérifier la présence de deux poubelles différenciées à sacs adaptés (noires et 1 1
OUI
jaune/bleue ou rouge)
➔ Si un critère est « non » = 0
a. Vérifier l’existence/Disponibilité de registre de CPN en vigueur NON

Vérifier dans le registre CPN, pour les 05 patientes choisies au hasard que les
informations suivantes sont bien renseignées :
Disponibilité du Registre CPN conforme à la version en vigueur b. Informations générales Date, Contacts, Adresse, numéros gestantes, Antécédents
(pour l’Hôpital) personnels (médical, chirurgical et gynéco-obstétrique (Gestité, Parité, Date OUI
Dernière Règle)),
Q5 NB : Evaluateur vérifie 5 CPN choisies au hasard sur la période de c. Examens physique (Poids, TA, Taille), OUI 3 00
vérification)
d. Examen Obstétrical (Bruit Du Cœur Fœtal, Hauteur Utérine, Périmètre Ombilical,
NON
➔ Si un critère est « non » = 0 Présentation, mouvement fœtal, Toucher Vaginal)
e. Examens complémentaires » est renseignée avec la liste des examens demandés
et ou leurs résultats (Albuminurie, Glucose, taux d’hémoglobine, groupe sanguin
NON
rhésus, électrophorèse de l’hémoglobine, statut sérologique (VIH et
Toxoplasmose))
Sélectionner au hasard 02 clientes dans le registre CPN, de la période évaluée en
Prescription de Fer Folate, MILDA, SP, Déparasitant, VAT tenant compte du rang de la CPN et vérifier les éléments suivants :
Q6 a. la prescription de Fer + Folate, Td, MILDA (CPN1) NON 2 00
➔ Si une seule directive non respectée pour un cas =0
➔ Si un critère est « non » = 0
b. la prescription de déparasitant et de SP (CPN2) NON
51
 NB : Les femmes enceintes de moins de 16 semaines et les femmes enceintes sous
cotrimoxazole ne sont pas éligibles au traitement par SP

Points TOTAUX - 14 points maximum 14 ……01. / 14

52
 Critères
N° XVII. MATERNITÉ Critères de validation complémentaires observés Côte Note
(Oui/Non)
Disponibilité d’eau courante avec du savon liquide dans la
salle d’accouchement
Q1 Vérifier l’existence d’un point d’eau fonctionnel avec de l’eau courante et du savon liquide NON 1
00
➔ Si un critère est « non » = 0
Choisir 02 sages-femmes et observer que l’agent effectue l’hygiène des mains dans l’une ou
Connaissance/application de l'hygiène des mains (lavage ou l’ensemble des situations suivantes qui se seront présentées :
désinfection avec solution hydro alcoolique) • Avant et après avoir touché une patiente
• Avant de manipuler du matériel pour des soins invasifs, que des gants soient utilisés ou non
Q2 NON 2 00
➔ Si non application de l’hygiène des mains ou une • Après avoir enlevé les gants stériles ou non stériles
réponse fausse d’un agent = 0
A défaut
Simuler la ou les situation(s) qui n’ont pu être observées ci-dessus
Observer que :
• Des gants stériles sont utilisés pour les accouchements, la section du cordon, l’extraction
manuelle du placenta, la suture de l'épisiotomie ou les déchirures, la révision utérine
• Les gants sont retirés après avoir soigné un patient (La même paire de gants n'est pas
utilisée pour les soins sur plus d'un patient).
Connaissance/application de l’Utilisation des gants • Les gants sont changés pendant les soins aux patients, si l’on passe d’une partie du corps
contaminé à une autre partie sur le même patient
Q3 OUI 2 02
➔ Si non utilisation correcte des gants des mains ou une
réponse fausse d’un agent = 0 A Défaut
Sélectionner au hasard, 02 sages-femmes et leur demander de citer :
✓ 03 situations lors de l’accouchement pour lesquelles les gants stériles sont utilisés
• L’extraction manuelle du placenta
• La suture de l'épisiotomie ou les déchirures
• La révision utérine
Eclairage de la Salle d’accouchement pendant la nuit
Q4 Vérifier la fonctionnalité de l’éclairage après allumage OUI 1 01
➔ Si le critère est non respecté = 0
53
 a. Vérifier l’existence d’une procédure de gestion des déchets de la salle d’accouchement
NON
élaborée par la structure
b. Vérifier l’existence du dispositif de décontamination de matériels avec étiquette de la date de
NON
préparation et de péremption de la solution stable (Hexanios, Steranios, Surfanios),
c. Vérifier l’existence de dispositif d’hygiène et de sécurité en usage et à portée de main dans
Gestion correcte des déchets dans la salle d’accouchement
chaque box de soins et ne laissent pas déborder les déchets :
Q5 1 00
- Poubelle fermée à pédale avec sac bleue ou jaune pour les déchets infectieux ; NON
➔ Si un critère est « non » = 0
- Poubelle fermée à pédale avec sac noir pour les déchets ménagers et assimilés
- Boite de sécurité pour les objets piquants et tranchants
d. Vérifier que les boite de sécurité sont remplies au 2/3 NON
e. Vérifier la disponibilité du protocole de préparation de la solution de décontamination OUI
f. Vérifier l’absence de mélange de déchets OUI
a. Vérifier de la disponibilité d’une réserve d’eau ou de château d’eau d’une capacité de (à
Assainissement et eau) NON
préciser) pour leur alimentation de secours
Q6 2
b. Vérifier que le vidoir est propre avec absence d’eau stagnante, de trace de sang, d’odeur 00
➔ Si un critère est « non » = 0 NON
nauséabonde…)
a. Vérifier que les conditions suivantes sont observées dans la salle d’Accouchement :
- Salle avec un écriteau « Salle d’accouchement « sur la porte
- Murs étanches bien entretenus avec peinture, carrelage à une hauteur de 1,80 m
- Bonne aération
Etat de la Salle d’Accouchement - Climatisation NON
- Absence d’humidité 00
Q7 - Plancher sans fissure, 2
➔ Si un seul élément manque = 0
➔ Si un critère est « non » = 0 - Plafond étanche
- Portes fonctionnelles
b. Vérifier que le bureau de l’agent propre, bien rangé NON
c. Vérifier que la salle de garde dispose d’une armoire de rangement et de porte manteau OUI
a. Vérifier l’existence des extincteurs portatifs à poudre polyvalente et CO2 respectant les
NON
conditions prévues par la protection civile ;
Sécurité b. Vérifier l’existence de consignes précises indiquant au personnel la conduite à tenir en cas
NON
Q8 d’incendie 2
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Vérifier l’existence d’un dispositif d’alarme permettant d’alerter le personnel NON
00
d. Vérifier l’existence de détecteurs de flammes au niveau des Circulations et hall d’attente NON
54
 e. Vérifier l’existence de tableau de signalisation et d’alarme qui comprendra :
- Une alarme sonore
NON
- Un plan du bâtiment
- Un voyant lumineux correspondant à chaque détecteur
a. Vérifier l’existence d’une procédure de gestion des références internes entre la maternité et les
autres service services (Réanimation, Pédiatrie, service social…) au bureau de la major/ NON
surveillante de l’unité
Existence de fiche de liaison entre les services et la
b. Vérifier de la disponibilité de la procédure de gestion des interventions chirurgicales au bureau
maternité (Référence et contre-référence interne) NON 00
Q9 de la major/ surveillante de l’unité 3
c. Vérifier la disponibilité d’au moins 10 fiches de liaison (vierge) entre la maternité et les autres
➔ Si un critère est « non » = 0 NON
services au bureau de la major/ surveillante de l’unité
d. Vérifier la disponibilité d’un registre de référence interne entre la maternité et les autres
OUI
services au bureau de la major/ surveillant de l’unité
Choisir au hasard 5 accouchements réalisés avec partogramme au cours de la période évaluée et
vérifier :
Existence de Partogrammes correctement renseignée
a. L’exhaustivité du remplissage de tous les items NON
Q10 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0 b. La cohérence de la flèche de l’action OUI

c. L’absence de blanco ni rature OUI

Cotation de l’APGAR L’évaluateur vérifie dans le registre la Cotation systématique de l’APGAR de 5 accouchements à la
Q11 1ère et 5ème minute OUI 1 01
➔ Si le critère est non respecté = 0 NB : Prendre les mêmes accouchements sélectionnés précédemment
Accouchements par un personnel qualifié L’évaluateur vérifie que tous les accouchements sont faits par un personnel qualifié
Q12 (Identification du personnel qualifié à partir des noms, signature et cachet dans le registre SF, IDE, NON 1 00
➔ Si un seul accouchement non conforme = 0 Médecin)
a. Vérifier l’existence d’au moins 03 lits avec matelas séparés de paravents NON

Existence d’une Salle de travail adéquate b. Vérifier l’existence de fenêtres protégées avec grillage anti-moustique NON
Q13 c. Vérifier l’existence de toilette (01) fonctionnelle (chasse d’eau/récipient avec au moins 5 litres 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 NON
d’eau propre)
d. Vérifier que les toilettes sont propres (absence d’eau stagnante, sans mauvaise odeur, sans
NON
détritus)
Q14 Disponibilité du matériel d’accouchement Vérifier que la salle d’accouchement dispose de matériels requis : 3
55
 a. Toise adulte (01) NON
➔ Si un critère est « non » = 0 b. Lampes gynécologiques (au moins 2 lampes) NON
c. Stéthoscope obstétrical (01) OUI
d. Echo doppler (01) NON
e. Aspirateur manuel / Aspirateur électrique fonctionnel (01) avec disponibilité d’une sonde stérile
OUI
à portée de main
f. Bassin de lit (01) OUI 00
g. Ventouse fonctionnelle (01) NON
h. Glucomètre fonctionnel et bandelettes (01) NON
i. Boite d’accouchement (01) OUI
j. Dispositif d’oxygène (01) OUI
k. Tensiomètre (01) OUI
l. Stéthoscope médical (01) NON
m. Mètre ruban (01), Escabeau (01) et Horloge murale (01) OUI
a. Vérifier que les protocoles SONU ci-après sont affichés en salle d’accouchement :
Affichage des protocoles SONU de base - Hémorragie du post partum ;
- Réanimation du nouveau-né ; NON
Q15 - Prise en charge de la pré éclampsie et de l’éclampsie 1 00
➔ Si un protocole non affiché = 0
➔ Si un critère est « non » = 0 - Accouchement de siège
b. Vérifier que Les protocoles ne sont pas affichés dans le box d’accouchement NON
Disponibilité du kit d’accouchement en salle
d’accouchement Vérifier la disponibilité d’au moins 1 kit d’accouchement en salle d’accouchement (voir kit
Q16 NON 1
d’accouchement) 00
➔ Si le critère n’est pas respecté = 0
Utilisation de la ventouse Sélectionner 3 agents (profil : Sage-femme, maïeuticien, médecin) de la salle d’accouchement et
Q17 vérifier que leur nom figure dans la base de données d’agent formés à l’utilisation de la ventouse NON 1 00
➔ Si critère non respecté = 0 (dans le fichier ressources humaine)
Disponibilité de gants stériles
Q18 Vérifier la disponibilité d’au moins 10 paires de gants stérile OUI 1 01
➔ Si critère non respecté = 0
Disponibilité d’un stock d’intrants et de médicaments pour Vérifier la disponibilité dans la salle d’accouchement d’au moins :
Q19 2
les urgences en salle d’accouchement a. Kits d’accouchement (02) NON
56
 b. Sérum salé Isotonique ou Ringer Lactacte 500cc (02) NON
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Geloplasma 500 cc (02) NON
d. Sérum glucosé 5% 500 cc (02) OUI
e. Ocytocine 5UI injectable (10 ampoules) NON 00
f. Gluconate de calcium 100 mg/ml injectable (02 ampoules) ou autre dosage NON
g. Sulfate de Magnésium 500mg/ml injectable (06 ampoules) ou autre dosage ➔ A défaut : du
NON
sulfate de magnésium : Diazépam 10mg/ml injectable (04 ampoules)
h. Nicardipine 10mg/10ml injectable (04 ampoules) NON
i. Lidocaïne à 2% (02ampoules) NON
a. Vérifier l’existence d’au moins 5 boites d’accouchement stérilisées NON
Sélectionner de façon aléatoire une boite parmi les 5 boites, l’ouvrir et vérifier la présence de :
Disponibilité de boites d’accouchement complètes, en inox b. Ciseau courbe de 20 cm (01) OUI
et stérilisées en salle d’accouchement c. Cupule inox (01) OUI 00
Q20 d. Stylet porte coton (01) OUI 2
e. Ciseau mousse courbe (01) OUI
➔ Si un critère est « non » = 0
f. Pinces JL Faure (02) OUI
g. Sonde vésicale femme (01) OUI
h. Perce membrane (01) OUI
Vérifier l’existence d’une Boite d’épisiotomie stérilisée en inox contenant au moins :
Disponibilité de boites de PEC d’épisiotomie complètes et a. Paires de Ciseaux (1 courbe et 1 droite) (02) OUI
stérilisées b. Pinces à dissection (02) OUI
Q21 2 02
c. Pince de Kocher (02) OUI
➔ Si un critère est « non » = 0 d. Sonde urinaire (01) OUI
e. Pince porte aiguille (01) OUI
Vérifier que la table d’accouchement comprend :
a. Matelas avec skaï non fissuré NON
Disponibilité d’une table d’accouchement en bon état 00
b. Table avec deux jambiers fonctionnels OUI
Q22 1
c. Alèzes imperméables NON
➔ Si un critère est « non » = 0
d. Absence de rouille NON
e. Escabeau à 02 marches OUI
Disponibilité d’un pèse bébé fonctionnel Vérifier l’existence d’un pèse bébé fonctionnel
Q23 NB : A partir d’un objet dont le poids est connu (Ex : 1 litre d’eau qui pèse 1 kg), s’assurer de la OUI 1
➔ Si le critère est non respecté = 0 01
fonctionnalité du pèse bébé
57
 Vérifier l’existence d’un « coin nouveau-né » (espace aménagé pour PEC du nouveau-né),
comportant les matériels suivants :
a. Table de réanimation de nouveau-né NON
b. Bouteilles d’oxygène/concentrateur d’oxygène portable, de masque à oxygène, embut bébé,
NON
lunettes d’oxygénation
c. Ballon auto gonflable NON

d. Aspirateur de mucosité/ Pingouin OUI

e. Lampe chauffante OUI

Existence d’un « coin nouveau-né » en salle d’accouchement
Q24 5 00
f. Corticoïde NON
➔ Si un critère est « non » = 0
g. Bicarbonate de sodium 14°/°° NON

h. Oxygénateurs cérébraux injectables (NOOTROPYL injectable) NON

i. Fil de ligature stérile du cordon ou clamp OUI

j. Collyre antiseptique /antibiotique NON

k. Chlorhexidine 7,1% gel (soins du cordon) NON

l. Vitamine K1 NON

a. Vérifier l’existence de lits avec matelas recouverts de skaï et literie en bon état NON
Existence d’une salle de suites de couches en bon état 00
Q25 b. Vérifier l’existence de lits disposant de MILDA OUI 2
➔ Si un critère est « non » = 0
c. Vérifier que la salle de suites de couches dispose de toilettes/latrines et douche OUI
Disponibilité d’un récipient pour linges souillés au niveau de
Vérifier l’existence d’au moins deux (02) récipients avec couvercle contenant de l’eau chlorée et
Q26 la salle d’accouchement NON 1 00
étiqueté (date de préparation de la solution : validité 24h) pour la décontamination du linge souillé

Q27 Accident avec exposition au sang (AES) a. Vérifier que le service dispose d’un registre de notification d’Accident d’Exposition au Sang NON 1
58
 ➔ Si un critère est « non » = 0 b. Vérifier que la CAT en cas d’AES est affichée OUI 00
Réalisation de la première CPoN (6 à 72 heures après a. Vérifier l’existence d’un registre de CPoN en vigueur NON
l’accouchement)
b. Vérifier dans le registre CPoN, le renseignement correct de tous les items :
NB : Sélectionner de façon aléatoire, dans le registre État général, poids, TA, pouls, température, PB, œdèmes, varices, état des conjonctives, 00
Q28 NON
d’accouchement, 05 accouchements pour la période évaluée conscience, seins, abdomen, globe utérin, examen du périnée, vulve, utérus, vessie, lochies, 2
ont bénéficié de CPoN avant la sortie examen au spéculum, test à l’acide acétique, TV.
c. Vérifier l’effectivité de la mise en observation pendant 48 à 72h en faisant le lien avec la
NON
➔ Si un critère est « non » = 0 capacité d’accueil de la salle de suites de couches
a. Vérifier l’existence d’un point focal SDMR au niveau de l’hôpital (désigné par une note de
NON
service.
b. Vérifier la disponibilité de fiche de notification de décès maternels
(5 fiches vierges biens tenues et bien rangées dans une chemise chez le point focal SDMR, à la NON
maternité)
c. Vérifier l’existence d’un registre d’enregistrement des cas de décès maternels chez le point
NON
Surveillance des Décès Maternels et Riposte (SDMR) focal de l’hôpital
Q29 d. Vérifier la concordance de notification des cas de décès maternels entre le registre
➔ Si un critère est « non » = 0 NON 00
d’enregistrement et les fiches de notifications 3
e. Vérifier l’existence d’un rapport de revue avec la liste de présence
NON
NB : si absence de revue, l’évaluateur accorde le point
f. Vérifier que les recommandations issues de la revue, en rapport avec l’hôpital sont mises en
œuvre
NON
Taux d’exécution : 75% en tenant compte des délais d’exécution
NB : si absence de revue, l’évaluateur accorde le point
Vérifier dans le registre d’accouchement/fiche de surveillance du post partum immédiat que l’agent
Prévention de l’Hémorragie du Post Partum immédiat (HPPI) de santé pratique la Gestion Active de la Troisième Phase de l’Accouchement (GATPA) pour
(Voir la fiche de surveillance du post partum immédiat) prévenir l’HPP Immédiat :
a. Injection de l’ocytocine à la patiente immédiatement après l’accouchement
Q30 2
NB : Vérifier 03 cas d’accouchements NON
NB : l’évaluateur vérifie dans la partie « Actes de la SFDE/IDE » du registre de consultation
➔ Si un critère est « non » = 0 b. Traction Contrôlée du Cordon (TCC) 00
NON

59
 NB : l’évaluateur vérifie que la case « Traction Contrôlée du Cordon (TCC) » est cochée :
(Paragraphe : Accouchement et délivrance)
c. Appréciation du globe utérin
NON
NB : l’évaluateur vérifie que le résultat de l’appréciation du globe utérin est mentionné (Paragraphe
: Accouchement et délivrance)
d. Vérifier que l’action du massage de l’utérus a été mentionné conforme au résultat de
l’appréciation du globe utérin
Résultat 1 : Utérus bien retracté : Pas de massage utérin
NON
Résultat 2 : Utérus mou (pas bien retracté) : Massage utérin

NB: l’évaluateur vérifie dans la partie « Actes de la SFDE/IDE » du registre d’accouchement

Interroger 02 SFDE :
Question : Quel est le concept des « 4 T » des causes de l’HPP immédiat ?
Connaissance des causes d’HPPI Réponse : 00
Q31 • Tonus : Atonie utérine NON 2
➔ Si une seule réponse fausse par un agent : 0
• Traumatisme : Rupture utérine, déchirures du col ou périnéales, inversion utérine
• Tissu : Rétention placentaire, rétention de membrane
• Thrombus : Troubles de la coagulation préexistante ou acquise
60
 Sélectionner au hasard 2 cas de l’HPPI (pour la période évaluée) et vérifier (dans le dossier de la
patiente et/ou dans le registre d’accouchement), le respect de la démarche de PEC :
L’évaluateur tient compte des situations ci-dessous :
• Remplissage vasculaire (Geloplasma ou sérum physiologique ou Ringer Lactate) pour toutes les
situations d’HPPI.
• Massage Utérin au besoin : si l’utérus n’est pas bien rétracté
• Délivrance artificielle : si Rétention du placenta en entier :
• Suture : si Déchirure du col :
• Traitement Chirurgical/hystérectomie : si Rupture utérine :
Prise en charge de l’HPPI • Atonie : Traitement médicamenteux de première intention : Ocytocine : Perfusion de 20 à 40
UI/l (40 à 60 gouttes/mn) Ou Misoprostol 200microgrammes : 4 cp en sub lingual ou intra
rectal OUI 02 02
➔ Si une seule réponse manque par un agent : 0
A défaut de cas de HPPI :
Demander à 2 SFDE d’énumérer les différents éléments de la PEC de l’HPPI :
- Massage Utérin au besoin (si l’utérus n’est pas bien rétracté)
- Remplissage vasculaire (Geloplasma ou sérum physiologique ou Ringer Lactate)
- Rétention du placenta en entier : délivrance artificielle
- Déchirure du col : Suture
- Rupture utérine : traitement Chirurgical/hystérectomie
- Atonie : Traitement médicamenteux de première intention : Ocytocine : Perfusion de 20 à 40
UI/l (40 à 60 gouttes/mn) ou Misoprostol 200microgrammes : 4 cp en sub lingual ou intra
rectal

a. Interroger l’agent de santé :

Connaissance de la technique du Tamponnement intra-
Question : Quelle est la technique de prise en charge de l’HPPI par tamponnement ? OUI
utérin par ballonnet (UBT) pour le traitement de l’HPPI due à
Réponse : Tamponnement intra-utérin par ballonnet
une atonie
b. Demander à 1 des médecins et 2 SFDE de citer les indications du Tamponnement intra-utérin
Q32 par ballonnet ? ➔ Réponse : 2 02
NB : Interroger le personnel qualifié qui effectue les
• Hémorragie du post-partum provoquée par une atonie, lorsque le massage utérin, le
accouchements OUI
traitement médicamenteux, ont échoué à faire cesser les saignements
➔ Si 1 réponse fausse par un agent = 0
Lorsqu'un contrôle temporaire de l'HPPI est nécessaire avant d'orienter la patiente vers un niveau de
➔ Si un critère est « non » = 0
soins supérieur
61
 a. Vérifier pour la période évaluée, que la technique UBT a été utilisée
Si oui, Sélectionner au hasard 1 cas de HPPI et vérifier que les indications ci-dessous ont été
respectée :
- Hémorragie du post-partum provoquée par une atonie, lorsque le massage utérin, le traitement
NON
médicamenteux, ont échoué à faire cesser les saignements
- Lorsqu'un contrôle temporaire de l'HPP immédiat est nécessaire avant d'orienter la patiente vers
un niveau de soins supérieur
(NB : l’évaluateur recherche dans le dossier patient l’une ou les 2 indications ci-dessous)
Utilisation de la technique UBT
A défaut de cas, demander à 1 Médecin et 2 SFDE de :
Q33 3 00
➔ Si un critère est « non » = 0 b. Citer les éléments qui composent le Kit UBT
OUI
Réponse : 1sonde urinaire, 1 préservatif,1grande seringue de 20 à 60 cc, 1 fil de suture
c. Citer les étapes de la technique UBT
Réponse : Préparer le matériel et la parturiente, mise en place du ballonnet dans l’utérus, OUI
remplissage du ballonnet, retrait du ballonnet
d. Quelle quantité d’eau ou sérum physiologique injectée dans le préservatif ?
OUI
Réponse : 300 à 500cc
e. Combien de temps après la pose de l’UBT doit-on évaluer l’efficacité de la technique ? Réponse :
OUI
15min
Points TOTAUX - 60 points maximum 60 ……12 / 60
i

62
63
 Critères
N° XVIII. PLANIFICATION FAMILIALE CRITERES COMPLEMENTAIRES observés Côte Note
(Oui/Non)
a. Vérifier l’existence de prestation dans les registres de PF de la période évaluée OUI
b. Vérifier la qualification du prestataire (Nom, Prénom, signature) dans 5 dossiers de
NON
Disponibilité du service de PF patientes tirés au hasard
Q1 c. Vérifier que la PF du post partum immédiat et post abortum immédiat (Jusqu’à 48h) a 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 été offerte dans la structure au cours la période évaluée
NB : L’évaluateur recherche dans le registre d’accouchement si la case « oui » du paragraphe NON
« Conseil PF-PPI » est coché et l’une des cases du paragraphe « Méthode adoptée »
est coché

Local de consultation PF disponible garantissant la a. Vérifier l’existence de salle avec porte fermée à clé et rideaux sur les fenêtres OUI
confidentialité
Q2 1 01
b. Vérifier que la salle de PF est distincte et séparée de l’espace d’attente, de sorte que la
➔ Si un critère est « non » = 0 OUI
confidentialité soit assurée

Vérifier l’existence de :
a. Echéancier (pour la gestion des RDV) (01) OUI
Disponibilité d’équipements, matériels
Q3 b. Boîte d’insertion de DIU d’intervalles (01) NON 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Boîte d’insertion de DIU post partum immédiat (01) NON
d. Tensiomètre électronique/ Tensiomètre manuel + Stéthoscope NON
e. Lampe gynécologique NON
a. Vérifier qu’il existe au moins 5 DIU disponibles au moment de la visite NON
Méthode DIU disponible et personnel qualifié capable de b. Vérifier l’existence de prestation de DIU dans les registres de PF de la période évaluée
le poser
Q4 2 00
NB : Tirer 5 dossiers de clientes ayant bénéficié de DIU au hasard et vérifier la qualification OUI
➔ Si un critère est « non » = 0 du prestataire (Nom, Prénom, qualification et signature), S’il y a moins de 5 cas de DIU,
vérifier les dossiers existants
a. Vérifier qu’il existe au moins 5 implants disponibles au moment de la visite OUI
Méthodes d’Implant disponibles (implant à 1 bâtonnet et à
b. Vérifier l’existence de prestation dans les registres de PF de la période évalué OUI
2 bâtonnets) et personnel qualifié capable de les poser
Q5 a. Tirer 5 dossiers de clientes ayant bénéficié d’implant au hasard et vérifier la qualification 2 02
du prestataire (Nom, Prénom, qualification, signature) OUI
➔ Si un critère est « non » = 0
NB : S’il y a moins de 5 cas d’implants, vérifier les dossiers existants
64
 a. Vérifier l’existence d’affiches murales sur la PF dans la salle d’attente et en salle de
OUI
consultation
Disponibilité de support de communication en PF
Q6 b. Vérifier l’existence d’une boite à image sur la PF dans la salle de consultation OUI 1 01
➔ Si un critère est « non » = 0
c. Vérifier que des échantillons de produits contraceptifs (DIU, Implant, injectables, pilules,
OUI
préservatifs) sont disponibles en salle de consultation pour le counseling
Calcul correct du nombre de femmes attendues
mensuellement pour la PF (statistique)
Vérifier que le nombre de femmes attendues est connu et inscrit dans un document et que
Population attendue mensuellement= Population totale X
Q7 ce chiffre est juste selon la formule NON 1 00
23%/12x Cible nationale
Cible nationale=30% (PNDS 2016-2020)
➔ Si le critère n’est pas respecté = 0
Monitoring du niveau d’atteinte de la cible et
développement des stratégies appropriées Vérifier l’existence du taux de couverture de la cible et l’existence des stratégies/activités
Q8 NON 3 0
dans le plan d’action
➔ Si le critère n’est pas respecté = 0
a. Vérifier l’existence de Registre de consultation journalière de PF OUI

Disponibilité et renseignement correct des outils de PF : b. Vérifier l’existence de Fiche individuelle de consultation / Fiche de suivi OUI
Q9 c. Vérifier que tous les items des fiches individuelles de consultations / fiches de suivi sont 2 2
OUI
➔ Si un critère est « non » = 0 renseignés
d. Vérifier la concordance entre les données de 5 fiches individuelles de consultation et
OUI
celles du Registre de consultation journalière de PF
Points TOTAUX – 16 points maximum 16 …6.… / 16

65
 Critères
N° XIX. NUTRITION CRITERES COMPLEMENTAIRES observés Côte Note
(Oui/Non)
Existence d’une unité de nutrition au sein de
a. Vérifier l’existence d’un local dédié OUI
l’établissement
Q1 1
01
b. Vérifier l’existence d’un écriteau « Nutrition » sur la porte OUI
➔ Si un critère est « non » = 0

a. Vérifier que la salle est propre, aérée OUI

Bonne condition du local b. Vérifier la disponibilité d’affiches (au moins 3 affiches) de sensibilisation sur l’allaitement exclusif,
Q2 l’alimentation de complément, Actions essentiels en Nutrition (AEN), les signes de NON 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 dénutrition/malnutrition

c. Vérifier la disponibilité d’un tableau d’affichage NON

66
 d. Vérifier que le programme/horaires d’ouverture est affiché, lisible et accessible aux usagers NON

Vérifier la disponibilité du matériel :

a. Pèse-personne fonctionnelle NON
Existence d’équipements/matériels adéquats b. Balance pèse-bébé fonctionnelle NON
c. Toise verticale NON
➔ Si un critère est « non » = 0 00
Q3 1
d. Toise horizontale NON
NB : Dans le service de Prise en charge de nutrition e. MUAC/Mètre-ruban OUI
(UNT) et service de pesée de l’établissement
f. Abaque NON

g. Tableaux de suivi de la courbe de la croissance (poids pour âge et poids pour taille) NON
Ressources humaines
Q4 Vérifier L’existence d’un diététicien/puéricultrice Ou Prestataire formé à la nutrition OUI 1 01
➔ Si le critère n’est pas respecté = 0
Disponibilité des directives
Vérifier la disponibilité et l’affichage des directives nationales de PEC dans le champ visuel et lisible
Q5 NON 1 00
dans le bureau du responsable de l’unité et en salle de soins
➔ Si le critère n’est pas respecté = 0
Vérifier dans le registre de consultation de soins curatifs l’existence de :
a. L’Age, sexe, du poids, de la taille, du Périmètre brachiale OUI
b. la mention sur la présence/absence des œdèmes bilatéraux au niveau des membres inférieurs,
supérieurs et du visage OUI
Evaluation de l'état nutritionnel (enfants < 5 ans) NB : Vérifier avec 03 patients tirés au hasard
c. la Recherche des complications :
Q6 NB : Sélectionner au hasard 3 cas 3
NB : l’évaluateur vérifie la mention d’un ou des signes de complications (hypoglycémie, hyperthermie,
➔ Si un critère est « non » = 0 OUI
anémie, hypothermie, difficultés respiratoires, déshydratation, choc septique, défaillance cardiaque)
En cas d’absence de signes de complications, rechercher la mention « PAS ou ABSENCE DE SIGNES DE
COMPLICATIONS » 00

d. les indices nutritionnels (indice P/T Z score) --> 6 -59 mois, P/A--> 0 à 6 mois) NON

67
 e. l’exactitude de la valeur du Z score NON

f. la réalisation de la recherche du Test de l’appétit (en cas de PB< 115 mm ou Z- score < -3)
NON
NB : L’évaluateur vérifie dans le registre de suivi nutritionnel que la case est cochée
g. Vérifier que la classification de l'état nutritionnel (MAM, MAS sans complication, MAS avec
NON
complication) est faite selon les directives
a. Vérifier en fonction du poids et du nombre de repas par jour que la quantité de F75 administrée
est conforme
NON
NB. Voir Tableau : Volume de lait F75 par classe de poids à donner durant la Phase Aiguë 00
(l’évaluateur trouve le tableau dans le service)
Prise en charge des cas de Malnutrition aigüe sévère
avec complication b. Vérifier l’existence d’une prescription d’un traitement médical (Antibiotique, anti paludéen) OUI
c. Vérifier l’existence d’un traitement prenant en compte les complications NON
➔ Si un critère est « non » = 0
d. Vérifier que le F100 est utilisé dans la phase de transition
Q7 NB : Tirés au hasard, 03 cas de malnutris dépistés 3
NB : L’évaluateur vérifie que la mention « phase de transition » est marquée et que le F100 est NON
pour apprécier le respect des normes de traitement
administré (prescrite) au cours de cette phase
(Voir dans le registre de PEC, Fiche de suivi
e. Vérifier que les paramètres suivants sont surveillés selon le calendrier de suivi
nutritionnel)
NB : Mesure du poids : chaque jour / Evaluation des œdèmes : chaque jour
NON
Prise de la température : Au moins 2 fois par jour Plus si nécessaire
Examen Clinique : Au moins une fois par jour Plus si nécessaire
f. Vérifier que la vaccination contre la Rougeole a été administrée ou la mention « patient à jour » NON
a. Vérifier que la décharge du patient est enregistrée dans le registre de l’UNT selon les
Procédures des décharges de l’UNT dénominations suivantes : « stabilisé/guéri », ou « décédé », ou « abandon » ou « référé médical NON
Q8 » 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0
b. Vérifier que sur la fiche de suivi du patient tous les items sont correctement renseignés NON
Respect du Code de Commercialisation des Substituts
du Lait Maternel (CCSLM) a. Vérifier l’absence de blouses, gadgets, affiches, documents à l'effigie des fabricants de SLM OUI

Q9 1
➔ Si un élément de violation existe dans 01
l’établissement sanitaire = 0 b. Vérifier l’absence de l’entreposage des boites de lait artificiel et des biberons prêt à l'emploi) OUI
➔ Si un critère est « non » = 0
68
 Respect des directives sur l’allaitement maternel
exclusif a. Vérifier dans le registre de CPN l’existence des conseils donnés sur l'allaitement NON 00
Q10 2
➔ Si un critère est « non » = 0 b. Vérifier dans le registre d’accouchement que la mise au sein précoce est notée NON

Points TOTAUX - 08 points maximum 18 ……03/18

69
 Critères
N° XX. PRISE EN CHARGE DU PALUDISME CRITERES COMPLEMENTAIRES observés Côte Note
(Oui/Non)

a. Vérifier dans le registre de consultation curative pour 05 cas suspects de paludisme chez les enfants
NON
Cas suspects de paludisme de moins de 5 ans que les tests biologiques de confirmation (TDR ou GE) ont été réalisés
Q1 ➔ Si un cas suspect sans TDR/GE = 0 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0
b. Vérifier que les résultats des TDR ou de la GE sont inscrits dans le registre de consultation curative
NON
➔ Si un résultat non mentionné = 0

a. Vérifier l’affichage des directives nationale de PEC du paludisme NON

PEC de Cas suspects de paludisme grave b. Vérifier que tous les Cas de paludisme grave confirmés positifs ont reçu un traitement (Artesunate
confirmés positifs injectable ou Arthemeter injectable ou sel de quinine), chez les enfants de moins de 5 ans
Q2 (Vérifier dans le registre 10 cas tiré au hasard) conformément à la politique nationale 2 00
OUI
➔ Si un critère est « non » = 0 NB : Voir les posologies dans le protocole thérapeutique
➔ Si protocole thérapeutique non respecté au niveau d’un cas = 0
PEC de Cas suspects de paludisme simple
confirmés positifs Vérifier que tous les Cas de paludisme simple confirmés positifs ont reçu une prescription de CTA
(Vérifier dans le registre les 10 cas tirés au (Artesunate + amodiaquine ou Artemether + lumefantrine) chez les enfants de moins de 5 ans
Q3 hasard) conformément à la politique nationale OUI 2 02

➔ Si protocole thérapeutique non respecté 0au NB : Voir les posologies dans le protocole thérapeutique
niveau d’un cas = 0
a. Vérifier que les protocoles/directives de prescription de la SP sont disponibles et affichées dans la salle
Respect des directives nationales en vigueur pour NON
de CPN.
la Dispensation de la SP chez la femme enceinte
Q4 b. Vérifier que la dispensation a été faite selon les directives (Dispensation de la SP à la 2e CPN, 3e CPN et 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0 4e CPN) NON
➔ Si directives nationales non respectées au niveau d’un cas = 0
a. Vérifier l’existence du circulaire sur la procédure de distribution des MILDA (CPN et PEV) NON
Distribution de MILDA aux différents sites (CPN,
PEV et Pédiatrie 1-5 ans) b. Vérifier la disponibilité des registres de distributions conventionnelles (CPN et PEV) NON
Q5 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Vérifier de la disponibilité des affiches de sensibilisation sur le mode d’utilisation des MILDA (CPN et
NON
PEV)
70
 d. Vérifier que le nombre de moustiquaires distribuées de la période est supérieur ou égal à la somme
des CPN1 et BCG NON
➔ Si directives nationales non respectées au niveau d’un cas = 0

Points TOTAUX - 10 points maximum 10 02../10

71
72
 Critères
N° XXI. PRISE EN CHARGE DES IRA ET DIARRHEE CRITERES COMPLEMENTAIRES observés Côte Note
(Oui/Non)
a. Vérifier la disponibilité du livret de tableaux PCIMNE chez le médecin chef de la pédiatrie
NON
Disponibilité des documents de PEC des enfants de 0- (version physique en vigueur)
5 ans selon la PCIMNE b. Vérifier l’affichage de l’algorithme de prise en charge des IRA dans les salles de consultation de
Q1 NON 1 00
pédiatrie de manière accessible (dans le champ visuel du praticien), lisible
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Vérifier l’affichage de l’algorithme de prise en charge de la diarrhée dans les salles de
NON
consultation de manière accessible (dans le champ visuel du praticien), lisible
La prise en charge de la diarrhée chez les enfants de a. Choisir 02 cas (diarrhée) d’enfants 2-59 mois, tirés au hasard dans le registre de consultation
2-59 mois selon les directives nationales en vigueur curative et vérifier que les informations ci-dessous sont disponibles selon les situations (Si
d’absence de cas de diarrhée pour le trimestre évalué, voir les trimestres précédents)
Diarrhée = émission d’au moins 03 selles molles ou
liquides par 24H • L’évaluateur recherche dans le registre les informations suivantes relatives à
➔Si directives nationales non respectées pour un l’interrogatoire :
cas = 0 Nombre de selles par 24h, durée de la diarrhée, présence ou absence de sang dans les selles

➔ Si un critère est « non » = 0 • L’évaluateur recherche dans le registre les informations suivantes relatives à l’examen
physique :

Tableau de classification de la diarrhée Etat général (léthargique ou inconscient, agité ou irritable), recherche de signes de déshydratation
(plis cutanés, yeux enfoncés, boit avidement ou assoiffé, incapable de boire ou boit difficilement),
Q2 1. Classification pour la Déshydratation 3 00
NB : - L’évaluateur vérifie la mention de présence ou d’absence de léthargie ou d’inconscience,
Signes Classification
d’agitation ou d’irritabilité
- En l’absence de signes de déshydratation, l’évaluateur vérifie la mention « PAS DE SIGNES DE
Deux des signes suivants : DESHYDRATATION »
• Léthargique ou inconscient
DÉSHYDRATATION
• Yeux enfoncés
• Incapable de boire ou boit
SÉVÈRE • L’évaluateur recherche dans le registre le ou les diagnostics (classification) retenus pour la
difficilement déshydratation : voir tableaux de classification dans la colonne de gauche
(PLAN C)
• Pli cutané s’efface très
lentement.
• L’évaluateur recherche dans le registre le traitement administré pour la déshydratation :
Deux des signes suivants : SIGNES ÉVIDENTS o Plan A : SRO + Zinc avec respect de la posologie du Zinc + conseil (Voir posologie dans la
• Agité, irritable DE
• Yeux enfoncés DÉSHYDRATATION colonne de gauche)
• Boit avidement, assoiffé o Plan B :
• Pli cutané s’efface lentement. (PLAN B)
▪ Mise en observation
73
 Pas assez de signes pour classer PAS DE ▪ SRO + Zinc avec respect de la posologie du Zinc + conseil (Voir posologie dans la
comme signes évidents de DÉSHYDRATATION colonne de gauche)
déshydratation ou déshydratation
sévère. (PLAN A) o Plan C : Perfusion (avec RL ou SSI)

b. Vérifier que la classification (Diagnostic) est conforme aux signes identifiés (voir tableau de
Posologie du Zinc comprimé 20 mg selon l’âge : NON
classification de la diarrhée)
-02 à 06 mois = ½ cp par jour pendant 10 à 14 jours
-Au-delà de 06 mois = 1 cp par jour pendant 10 à 14 c. Evaluer les compétences de l’agent de santé
jours
NB : Observer l’agent de santé qui prend en charge un enfant qui fait la diarrhée
NON
En l’absence d’enfants malades, simuler sur une personne quelconque, la recherche des signes
suivants : plis cutanés, yeux enfoncés, boit avidement ou assoiffé, incapable de boire ou boit
difficilement

PEC d’une déshydratation sévère (Plan C)

NB : Vérifier dans le dossier du malade la disponibilité d’un plan de réhydratation en fonction de l’âge
1ère phase : 2ème et du poids de l’enfant :
Donner phase : -Perfusion de Ringer Lactate (RL) ou à défaut Sérum salé Isotonique (SSI)
d’abord Puis -Quantité à perfuser : 100ml/kg repartis selon le tableau (voir colonne de gauche)
Age
30ml/kg donner
en : 70ml/kg NB : En cas de pouls encore très faible ou imperceptible après la première phase, la perfusion des
Q3 en : OUI 2 02
30 ml/kg (1ère phase est renouvelée en 1 fois.
Nourrissons
(moins de 1 heure 5 heures NB : A défaut de cas pour la période : Interroger 02 prestataires qualifiés (1 Médecin et 1 IDE) : -
12mois) Quelle quantité totale à administrer et préciser la répartition
Enfant 2h30
30 minutes ➔ Si réponse incorrecte d’un prestataire = 0
(12mois à 5ans) minutes

Sélectionner 2 cas de déshydratation plan C et vérifier

que la PEC est correcte

Points TOTAUX - 06 points maximum 6 ……02 / 06

74
 Critères
N° XXII. TUBERCULOSE – Centre de dépistage et de CRITERES COMPLEMENTAIRES observés Côte Note
traitement (Oui/Non)
a. Vérifier l’existence d’au moins une personne formée par catégorie concernée (Infirmier formé sur
NON
la TB, biotechnologiste formé en microscopie TB)
b. Vérifier l’existence d’une zone réservée pour la microscopie (Recueil des crachats, confection des
NON
frottis, lecture des lames)
Conditions réunies pour la prise en charge de la
tuberculose c. Vérifier l’affichage du programme du travail accessible aux clients et aux usagers NON
Q1 2 00
d. Vérifier que le site applique les mesures du contrôle de l’infection tuberculeuse NON
➔ Si un critère est « non » = 0
e. Vérifier la disponibilité du matériels (Point d’eau potable, gobelets jetables, dispositif de lavage
NON
des mains)
f. Vérifier la disponibilité des outils de collecte des données et de PEC (dossiers patients, registre
OUI
(déclaration-dispensation et laboratoire) et guide technique)
a. Vérifier l’existence d’au moins une affiche et ou d’un dépliant sur l’hygiène de la toux affichée
OUI
dans le hall d’attente du service TB (pas sur les murs, les portes)
Disponibilité des Affiches et dépliants sur l’hygiène b. Vérifier l’existence d’affiche de sensibilisation sur les signes évocateurs de tuberculeuse dans le
de la toux OUI
Q2 hall 2 00
c. Vérifier l’existence d’affiches apposées aux murs sur la sensibilisation pour le dépistage précoce de
➔ Si un critère est « non » = 0 OUI
la tuberculose)
d. Vérifier d’affiche sur la gratuité de la PEC de la TB NON

a. Vérifier l’application du Conseil Dépistage à l’Initiative du Prestataire (CDIP) dans le centre NON
Test VIH systématique des patients tuberculeux
Q3 b. Vérifier dépistage systématique du VIH chez les patients tuberculeux OUI 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Vérifier la notification de leurs résultats dans le registre (Vérifier 2 cas de tuberculose diagnostiqué
OUI
tirés au hasard)
Mise sous traitement ARV de tous les patients Tirer au hasard 2 patients ayant au moins 15 jours de traitement antituberculeux étant VIH positifs et
Q4 TB/VIH vérifier leur mise sous traitement ARV OUI 2 02
➔Si un cas non mis sous traitement = 0 NB : Vérifier 2 patients tirés au hasard

Points TOTAUX - 08 points maximum 8 …..02./08

75
 Critères observés
N° XXIII. LUTTE CONTRE LE VIH – SIDA CRITERES COMPLEMENTAIRES (Oui/Non) Côte Note
Maternité Pédiatrie
a. Vérifier la disponibilité d’un registre de dépistage par les tests rapides version en OUI
Disponibilité d’un Registre de dépistage aux postes OUI
vigueur
de consultations b. Vérifier dans le registre que tous les items sont renseignés (code de dépistage, OUI
Q1 OUI 1 01
profession, type de population, Détermine, Stat park, résultat final)
➔ Si un critère est « non » = 0 OUI
c. Vérifier l'utilisation du registre au moins une fois par semaine OUI
Existence de matériel de dépistage rapide dans les
salles CDIP
a. Vérifier l’existence du matériel de dépistage : tests de dépistage non périmés (au
Q2 (Vérifier au moins 10 tests) NON NON 2 00
poste de dépistage 5 Détermines 5 Stat Pak au moins
➔ Si un critère est « non » = 0
Stock de sécurité de réactifs à la pharmacie a. Vérifier que le Niveau de stock de sécurité est compris entre 1,25 mois de NON
NON
Faire le calcul le jour de l’évaluation suivant : consommation pour chaque réactif (Détermine, Stat park)
Q3 4 00
Formule : [Stock disponible et utilisable/CMM]
b. Vérifier la concordance entre stock physique et stock théorique NON
NON
➔ Si un critère est « non » = 0
a. Vérifier la disponibilité du le Dossier Individuel Client (DIC) OUI OUI
b. Vérifier la disponibilité du registre de dépistage par les tests rapides OUI OUI
c. Vérifier la disponibilité du registre de suivi mère enfant OUI OUI
Disponibilité des outils de gestion de l’activité
VIH/sida d. Vérifier la disponibilité du registre de soins chroniques/soins et soutien NON NON
Q4 2 00
e. Vérifier la disponibilité du registre TARV, NON NON
➔ Si un critère est « non » = 0
NON
f. Vérifier la disponibilité du registre de dispensation ARV (adulte et enfant), NON

g. Vérifier la disponibilité du registre de cohorte NON NON

Remplissage correct du registre de dépistage par le DANS LE REGISTRE DE DEPISTAGE PAR LES TESTS RAPIDES
Q5 test rapide a. Vérifier l’existence du code de dépistage, profession, type de population, Détermine, OUI 2 02
OUI
Stat pak, résultat final)
76
 ➔ Si un critère est « non » = 0 OUI
b. Vérifier que le registre a été utilisé au moins une fois par semaine, l’évaluateur
OUI
choisi un mois du trimestre évalué (pour 02 cas de dépistage)

c. Vérifier que le total des patients est calculé à la fin de chaque page (clôture de la OUI
OUI
page)
B. DANS LE REGISTRE DE SUIVI MERE ENFANT :
a. Vérifier que toutes les variables de la colonne 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7 sont bien OUI
Remplissage correct du registre de suivi Mère-Enfant renseignées OUI
Q6 (Sélectionner 02 cas au hasard du registre portant sur la période de vérification) 2 02
➔ Si un critère est « non » = 0 b. Vérifiés pour les femmes ayant accouché et dont l’enfant à 06 semaines d’âge OUI
révolues que toutes les variables de la colonne 10 à 18 sont renseignées : la date
OUI
de la PCR1 et le cotrimoxazole avant 2 mois
(Sur les 02 cas sélectionnés au hasard)
C. DANS LE REGISTRE TARV
Vérifier que les variables suivantes sont renseignées :

a. Date de début TARV, Numéro unique d’identification NON NON

b. Âge, Poids, CD4, sexe NON NON
Remplissage correct du registre TARV
Q7 NON 2 00
c. Statut du patient NON
➔ Si un critère est « non » = 0
d. Critères de mise sous NON NON
e. Stade clinique NON NON
f. Régime ARV du PVVIH à sa dernière visite NON NON
D. DOSSIER CLIENT
Vérifier le remplissage en fonction des exigences des directives les éléments
suivants :
Remplissage correct du dossier client (Choisir au hasard : 02 dossiers adultes, 02 dossiers PTME et 02 dossiers à l’aide du
Q8 registre TARV) 2 02
➔ Si un critère est « non » = 0 OUI
a. Le nom, prénom, l’âge, le sexe, les contacts téléphoniques OUI
OUI
b. la date d’admission OUI
77
 OUI
c. le numéro unique d’identification (Patient et personne de soutien) OUI
OUI
d. la date de dépistage OUI
e. le remplissage du bilan à J0, M6, M12 de la page 13 si le PVVIH est sous ARV OUI
OUI
(Numération CD4, NFS (AZT), ALAT(NVP), Créatininémie, Glycémie, Charge Virale)
f. Vérifier que chaque dossier tiré dispose d’une fiche bien remplie surtout pour les OUI
lignes remplies au cours de la période évaluée.

NB : Pour tout PVVIH adulte sous traitement depuis 6 mois, la charge virale se fait 1 fois OUI
l’an et à M6
Pour tout PVVIH enfant sous traitement depuis 6 mois, la charge virale se fait à M6 et
M12
a. Vérifier la disponibilité des procédures pour l'identification et la recherche active NON
NON
des personnes infectées par le VIH qui ont manqué leur RDV.
b. Vérifier la disponibilité de l'agenda/cahier/ registre des RDV manqués sur le NON
NON
site/registre de VAD (la liste n’est pas cumulative)
c. Vérifier dans le dossier individuel client que la date de retour dans les soins à NON
Existence d’un mécanisme de recherche active des
l’intérieur du dossier individuel client est identique à la date de retour dans les soins NON
personnes ayant manqué leur RDV ’
Q9 mentionnés dans l’agenda/cahier 2 00
d. Vérifier dans le dossier individuel client que la consultation est renseignée sur la NON
➔ Si un critère est « non » = 0 NON
fiche de suivi à la date de retour dans les soins
e. Vérifier au niveau de la pharmacie, dans le registre de dispensation ARV, le retour du NON
NON
PVVIH ayant manqué leur RDV dans les soins (La date, le code d’identification)
f. Vérifier au niveau de la pharmacie, dans le registre de dispensation ARV, que le NON
NON
traitement remis est identique à celui du Dossier Individuel Client (DIC)
Screening systématique des PVVIH pour la TB lors de NON
visite vérifier 05 dossiers patients Vérifier que la colonne y relative dans le registre doit être renseignée pour la période
Q10 NON 2 02
d’évaluation
➔ Si le critère n’est pas respecté = 0
Références des cas suspects Tb parmi PVVIH vers les a. Vérifier dans 05 dossiers patients PVVIH ayant consulté au cours de la période OUI
CDT/CAT les plus proches ou Diagnostic et prise en évaluée si les items de la partie sur la recherche de la co-infection TB sont
Q11 charge des cas suspect renseignés OUI 2 00
Vérifier les 05 derniers cas suspects ➔Si aucun item n’est pas renseigné dans un des dossiers arrêter la vérification de
l’indicateur et donner « 0 »
78
 b. Vérifier dans 05 dossiers patients PVVIH ayant consulté au cours de la période OUI
Sélectionner 05 dossiers patient PVVIH ayant évaluée si signes de suspicion est coché
OUI
consulté au cours de la période évaluée ;
➔ Si un des signes de suspicion pas coché = 0
➔ Si un critère est « non » = 0 NON
c. Vérifier l’existence d’un cahier/Registre 4 mains de suivi des cas suspects pour la
NON
référence

d. Vérifier que le registre est bien tenu (couvert, propre, pas déchiré, inscription de NON
NON
dénomination du centre, le service, date de début d’utilisation sans blanco
NON
e. Vérifier si le patient est enregistré dans le cahier/Registre 4 mains de suivi des cas
suspects pour la référence au CDT/CAT la plus proche (Colonne « Cas suspect TB et
référence (2) » est cochée) NON

➔Si « Cas suspect TB et référence (2) » non cochée = 0

OUI
f. Parmi les PVVIH référés dans le dossier des cas référés, vérifier pour 02 cas référés
que l’item de la colonne 2 dans le dossier patient est coché
OUI
➔Si 01 cas suspect non enregistré et référé = 0

Points TOTAUX – 30 points maximum 30 ……09./30

79
80
 Critères
N° XXIV. BLOC OPERATOIRE CRITERES COMPLEMENTAIRES observés Côte Note
(Oui/Non)
a. Vérifier l’existence d’un local dédié avec l’écriteau « BLOC OPERATOIRE » OUI
Existence de local, organisation du bloc b. Vérifier que le bloc dispose d’un ‘’circuit propre’’ sur lequel débouchent les accès des salles de préparation
NON
opératoire malade, préparation chirurgien et salle d’opération ;
Q1 1 00
c. Vérifier l’existence d’un ‘’circuit sale’’ sur lequel débouche les accès des salles de laverie – décontamination,
OUI
➔ Si un critère est « non » = 0 vidoir
d. Vérifier l’affichage de la description du ‘’circuit du propre’’ et du ‘’circuit du sale’’ NON
a. Vérifier que le bloc opératoire dispose d’au moins 1 salle d’opération fonctionnelle
Fonctionnalité du bloc opératoire OUI
HG/CHR : (1 Gynécologie et/ou 1 chirurgie générale)
Q2 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 b. Vérifier que le bloc opératoire dispose d’au moins 2 salles d’opérations fonctionnelles
NON
HG/CHR : (1 Gynécologie et 1 chirurgie générale)
Etat de la Salle d’opération a. Vérifier que la salle d’opération dispose de bouches différentes d’entrée et de sortie de l’air conditionnée OUI
b. Vérifier que la salle d’opération dispose d’une climatisation fonctionnelle et entretenue (la fiche d’entretien
NON
du climatiseur 1 fois chaque 3 mois)
L’aménagement des locaux du bloc
c. Vérifier que la salle d’opération dispose de murs lisses avec peinture à huile OUI
opératoire est conforme aux normes
Q3 architecturales préétablies d. Vérifier que la salle d’opération dispose de sol antistatique en gerflor (ou gerflex sans fissures ou 2 00
revêtement sans jointures) NON
(PNI 1506 et le doc de Normes de NB : pas de carreau ni sur les murs ni sur le plancher
fonctionnalité de la DIPE dernière version) e. Vérifier que la salle d’opération dispose de plafond étanche OUI
f. Vérifier que la salle d’opération dispose de portes à double battants (portes à deux vantaux avec au moins
OUI
➔ Si un critère est « non » = 0 1,2 m de large)
a. Vérifier la disponibilité de lavabo aseptique à pédale ou automatique NON
Existence d’un dispositif de lavage b. Vérifier la disponibilité de brosses avec savon liquide NON
chirurgical des mains et fonctionnel c. Vérifier que la technique/différentes étapes de lavage chirurgical est affiché de manière visible NON
Q4 1 00
d. Vérifier la disponibilité de l’eau courante, NON
➔ Si un critère est « non » = 0
e. Vérifier le lieu du dispositif de lavage chirurgical est propre (absence de moisissure, toiles d’araignées, eaux
NON
stagnants, carreaux sales, le lavabo avec la rouille…)
Fonctionnalité de la Table d’opération a. Vérifier la maniabilité de la table d’opération NON
Q5 1 00
b. Vérifier que la mousse est garnie de skaï sans fissures NON
81
 ➔ Si un critère est « non » = 0 c. Vérifier l’existence d’attaches membres fonctionnelles NON
d. Vérifier l’absence de poussières, rouilles et tâches de sang sur les supports et sous la table NON
Vérifier la fonctionnalité de :
a. Respirateur artificiel NON
b. Aspirateur électrique OUI
Disponibilité d’Équipement de base c. Bistouri électrique et cautérisation NON
Q6 fonctionnel d. Table à instrument mobile OUI 4 00
➔ Si un critère est « non » = 0 e. Tige porte sérum OUI
f. Chariot d’anesthésie OUI
g. Champ opératoire NON
h. Vérifier la propreté de tous les équipements (absence de rouille, de crasses) NON
Existence d’un dispositif a. Vérifier que les bouteilles d’oxygène sont à l’extérieur du bloc opératoire dans une niche ; NON
d’approvisionnement en oxygène
Q7 2 00
b. Vérifier l’existence d’au moins une bouteille d’oxygène pleine en réserve dans la niche NON
➔ Si un critère est « non » = 0
Vérifier au niveau du bloc opératoire l’existence de :
a. Boites de césarienne (03) NON
b. Boites pour hystérectomie (03) NON
Disponibilité de boites d’intervention c. Boites de de curetage (03) NON
Q8 4 00
➔ Si un critère est « non » = 0 d. Boites courantes (03) NON
e. Boites de appendicectomie/hernie (03) NON
f. Boites de cure herniaire (03) NON
g. Boites de laparotomie (03) NON
Disponibilité d’un système de stérilisation a. Vérifier que la procédure de stérilisation est affichée OUI
fonctionnel et intégré au bloc opératoire
Q9 b. Vérifier que la salle de stérilisation est contiguë à la laverie pour faciliter la circulation du matériel. NON 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Vérifier la disponibilité de papier crêpe pour l’emballage du matériel stérilisé NON
Disponibilité de kits pour la gestion des a. Vérifier qu’un kit de césarienne d’urgence est disponible en permanence dans le bloc opératoire (Une fois
Q10 NON 2 00
urgences utilisé, il est aussitôt remplacé)
82
 b. Vérifier qu’un kit d’anesthésie pour la césarienne d’urgence est disponible en permanence (Une fois utilisé,
NON
➔ Si un critère est « non » = 0 il est aussitôt remplacé
a. Vérifier l’existence de Lampe scialytique avec ampoules fonctionnelles (toutes les ampoules de la lampe
NON
scialytique au complet et fonctionnelles ;)
b. Vérifier que la lampe scialytique est supportée soit par une poutre en BA soit par un IPE d’au moins 160 mm NON
Eclairage de la salle d’opération c. Vérifier l’existence de Lumière de réserve assurée (groupe électrogène fonctionnel ou énergie solaire, ou
Q11 lampe avec batterie rechargeable) 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 OUI
NB : L’évaluateur vérifie le cahier de maintenance ou d’entretien et la fonctionnalité du groupe électrogène
ainsi que de la lampe, à l’allumage
d. Vérifier l’existence de stock de sécurité d’au moins 03 ampoules pour la lampe scialytique (Vérifier que les
NON
ampoules sont de facile accès pour le personnel)
a. Vérifier que toutes les issues de secours et les sorties de façon générale sont équipées de signalisations
NON
lumineuses symbolisées par des blocs autonomes d’éclairage de sécurité
b. Vérifier l’existence des extincteurs portatifs à poudre polyvalente et CO2 respectant les conditions prévues
OUI
par la protection civile ;
Sécurité c. Vérifier l’existence de consignes précises indiquant au personnel la conduite à tenir en cas d’incendie NON
Q12 d. Vérifier l’existence d’un dispositif d’alarme permettant d’alerter le personnel NON 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0 e. Vérifier l’existence de détecteurs de flammes au niveau des Circulations et hall d’attente NON
f. Vérifier l’existence de tableau de signalisation et d’alarme qui comprendra :
Une alarme sonore ;
NON
Un plan du bâtiment ;
Un voyant lumineux correspondant à chaque détecteur ;
Champ opératoire
a. Vérifier la propreté de tous les équipements (absence de rouille, de crasses) NON
b. Vérifier la disponibilité d’un nombre adéquat d’Infirmiers Instrumentistes de Bloc Opératoire (IBO) au moins
NON
02 pour HG et 04 pour CHR
Ressources humaines c. Vérifier la disponibilité d’un nombre adéquat de panseurs au moins 02 pour HG et 03 pour CHR OUI
Q13 2 00
d. Vérifier la disponibilité d’un nombre adéquat de d’aides-soignants (fonctionnaire ou autre à préciser) au
➔ Si un critère est « non » = 0 NON
moins 04 pour HG et 06 pour CHR
e. Vérifier la disponibilité d’un nombre adéquat de brancardiers (fonctionnaire ou autre à préciser) au moins
NON
06 pour HG et 10 pour CHR
f. Vérifier la disponibilité d’un nombre adéquat de d’agents d’hygiène (fonctionnaire ou autre à préciser) au
NON
moins 06 pour HG et 06 pour CHR
83
 Affichage des tarifs des actes de chirurgie
Q14 Vérifier que les coûts des actes sont affichés de manière visible te accessibles aux clients/usagers NON 1 00
➔ Si le critère n’est pas respecté = 0
a. Vérifier l’existence de la liste actualisée (annuelle) du personnel du bloc opératoire OUI
b. Vérifier que la liste est affichée dans le bureau du chef de service et du surveillant de l’unité Chirurgie/major NON
c. Vérifier la disponibilité des fiches de postes de chaque agent signé par le responsable de l’hôpital/chef de
OUI
service et l’intéressé
d. Vérifier que programme de travail est affiché pour chaque catégorie de personnel dans le bureau du chef de
NON
Organisation du travail service et du surveillant de l’unité
Q15 e. Vérifier que le programme de travail est respecté (Sélectionner au hasard 3 agents de chaque catégorie et 2 00
OUI
➔ Si un critère est « non » = 0 vérifier la concordance
f. Vérifier que l’’utilisation de liste de vérification d’ouverture de la salle opératoire avant de commencer le
OUI
travail est effective
g. Vérifier que la notification des effets indésirables est réalisée
OUI
NB : L’évaluateur vérifie l’existence des registres/fiches de notification)
h. Vérifier que la surveillance post-opératoire immédiate du malade est assurée en salle de réveil (voir fiche de
OUI
surveillance)
a. Vérifier que la mention « URGENCES 24/24 et 7/7 » est affichée de manière visible pour tous les usagers à
Gestion des locaux NON
l’entrée du bloc opératoire
Q16 1 00
b. Vérifier que la mention « interdit à toutes personnes étrangères » est disponible et affichée de manière
➔ Si un critère est « non » = 0 NON
lisible et accessible aux usagers sur la porte à l’entrée du bloc opératoire
a. Vérifier l’existence d’une procédure de gestion des interventions chirurgicales au sein du bloc opératoire NON
b. Vérifier la disponibilité (archivage) des fiches de consentement opératoire renseignées NON
c. Vérifier la disponibilité (archivage) des fiches de requête opératoire renseignées OUI
Gestion des interventions chirurgicales Vérifier que les informations ci-dessous sont mentionnées sur la fiche de requête opératoire :
Q17 2 00
d. Identité du malade OUI
➔ Si un critère est « non » = 0
e. Groupe sanguin OUI
f. Etat à jeun OUI
g. Produits et matériels nécessaires à l’interventions OUI
h. Nature et siège de l'intervention OUI
a. Vérifier de la disponibilité d’un registre de compte rendu opératoire bien tenu (page de garde, période de
Q18 OUI 3 03
début, sans Blanco, sans rature)
84
 Vérifier que dans les 02 registres de compte rendu opératoire que les items suivants sont correctement
renseignés, lisibles, mis à jour :
b. Nom et prénom, âge du client, OUI

Disponibilité des Registres des comptes c. Date et l’heure de l’intervention, OUI

rendus opératoires (Chirurgien et
anesthésiste) d. L’indication (motif de l’intervention) OUI

➔ Si un critère est « non » = 0 e. Le type d’intervention OUI

f. L’identité des opérateurs OUI

g. Sélectionner 03 patients au hasard dans les 02 registres et vérifier la concordance des informations (nom-
OUI
prénoms, âge du patient et date de l’intervention)
a. Vérifier la disponibilité d’une salle de vestiaire NON
Vérifier dans le vestiaire la disponibilité des différentes tenues :
Disponibilité d’une salle de vestiaire et de
tenues adéquates b. Blouses chirurgicales [Pyjama] (au moins 4) NON
Q19 1 00
c. Masques (au moins 4) NON
➔ Si un critère est « non » = 0 d. Bonnets (au moins 4) NON
e. Paires bottes de chirurgie (au moins 4) OUI
f. Tabliers (au moins 4) OUI
a. Vérifier que le service dispose- d’un registre de notification d’AES NON
Accident avec exposition au sang b. Vérifier que la CAT en cas d’AES est-elle affichée et connue de tout le personnel NON
Q20 1 00
c. Vérifier que tout le personnel est vacciné contre l’hépatite B ?
➔ Si un critère est « non » = 0
NB : L’évaluateur vérifie la disponibilité d’une copie de la page mentionnant la preuve de la vaccination à jour NON
contre l’hépatite B chez le major du service
a. Vérifier l’existence du dispositif de décontamination de matériels avec étiquette de la date de préparation
Respect des Conditions et existence de NON
et de péremption de la solution stable (Hexanios, Steranios, Surfanios) dans le bloc opératoire
dispositifs d’hygiène et sécurité dans la
b. Vérifiez l’existence de boite de sécurité à portée de main OUI
Q21 salle d’opération 1 00
c. Vérifiez l’existence de poubelle à sac rouge/bleu pour les déchets organiques solides, NON
➔+ Si un élément manque=0
d. Vérifiez l’existence de poubelle à sac jaune pour les déchets infectieux NON
85
 e. Vérifiez l’existence de poubelle à pédales en inox avec sac noir pour les déchets ménagers et assimilés NON
f. Vérifier que les entrées du malade et des chirurgiens sont différentes. OUI
g. Vérifier que le matériel est introduit au bloc par un circuit individualisé (propre au matériel) OUI

Points TOTAUX -30 points maximum 30 …03. / 30

86
 Critères
XXV. DEPOT DE SANG ET TRANSFUSION SANGUINE Critères complémentaires observés Côte Note
(Oui/Non)
Vérifier l’existence de :
Etat du local a. Un climatiseur fonctionnel (la température du thermomètre mural doit être entre 20 et 22°C NON
Q1 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 b. Une zone de délivrance des PSL OUI
c. Un éclairage suffisant avec toutes les ampoules fonctionnelles OUI
Vérifier l’existence de :
a. 01 réfrigérateur type "banque de sang" ou domestique (avec un thermomètre affichant de 2 et
OUI
6°) réservé exclusivement aux PSL
b. 02 glacières isothermes ; NON
Matériel de distribution
Q2 c. 05 accumulateurs de froid ; OUI 2
d. 01 registre de cession de poches OUI 00
➔ Si un critère est « non » = 0
e. 05 carnets de commande de PSL NON
f. Moyens de communication (Téléphone/Télécopie) OUI
g. 01 ordinateur NON
a. Vérifier que le responsable du dépôt de sang est un médecin ou un pharmacien (note de service,
Disponibilité d’un personnel qualifié pour la gestion des NON
fiche de poste)
produits sanguins
Q3 b. Vérifier que le gestionnaire est un ITS, un TBM, un IDE/ SFDE (Note de service, fiche de poste) NON 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Vérifier que le transport est assuré par un ambulancier ou le gestionnaire (voir bon de
NON
commande pour apprécier)
Disponibilité d’une chaîne de froid a. Vérifier l’existence de fiche de température à jour des réfrigérateurs NON
Q4 b. Vérifier l’existence de procédure de sauvetage des PSL (produits sanguins labiles) en cas de 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 NON
rupture de la CDF (Chaîne de froid)
a. Vérifier à partir des fiches de gestion de stock/registre de distribution, l’absence de rupture d’un
Disponibilité de poches de sang total ou concentré
des groupes sanguins O+ pendant la période couverte par l’évaluation NON
globulaire du groupe O+ au cours de la période évaluée
NB : Tirer au hasard 3 poches et vérifier la date de péremption le jour de l’évaluation
et le jour de l’évaluation
Q5 b. Vérifier le jour de l’évaluation la disponibilité d’au moins 05 poches de sang du groupe O+ ou à 1
00
➔ Si un critère est « non » = 0 défaut bon individuel de commande de sang comportant la date et l’heure
NON
NB : Seul les bon de commande délivrés 24 heures avant ou le jour de l’évaluation seront pris en
compte
Disponibilité de poches de sang total ou concentré a. Vérifier à partir des fiches de gestion de stock/registre de distribution, l’absence de rupture d’un
Q6 globulaire du groupe A+, B+ et AB+ au cours de la des groupes sanguins A+, B+ et AB+ pendant la période couverte par l’évaluation NON 1 00
période évaluée et le jour de l’évaluation NB : Tirer au hasard 3 poches et vérifier la date de péremption le jour de l’évaluation
87
 b. Vérifier le jour de l’évaluation la disponibilité d’au moins 02 poches de sang du groupe A+, B+ et
➔ Si un critère est « non » = 0 AB+ ou à défaut bon individuel de commande de sang comportant la date et heure
NON
NB : Seul les bon de commande délivrés 24 heures avant ou le jour de l’évaluation seront pris en
compte
Vérifier pour chaque livraison dans le registre de réception et sur le bordereau de livraison :
Réception de la commande de PSL (produits sanguins • La date de péremption de chaque poche ;
labiles)
Q7 • La conformité des PSL reçus et inscrits sur le bordereau de livraison des PSL au CNTS avec les NON 1
quantités inscrites dans le registre de réception du dépôt ; 00
➔ Si le critère n’est pas respecté = 0
• Le respect de la durée de transport (ne doit pas excéder 24h).
a. Vérifier l’existence de fiche de température du réfrigérateur,
NON
(Les globules rouges sont conservés entre +2° et +6°C).
Conditions de conservation des concentrés globulaires
b. Vérifier que les poches de sang sont placées verticalement dans les bacs ou à plat sur les rayons. OUI
et du sang total
Q8 1 00
c. Vérifier l’absence de poches de sang dans la porte du réfrigérateur et à proximité du
➔ Si un critère est « non » = 0 OUI
compartiment congélateur (freezer) ;
d. Vérifier l’absence de nourriture, de boisson, de réactifs dans le réfrigérateur. OUI
a. Vérifier sur 10 bons de la période évaluée pris au hasard, les renseignements systématiques
suivants :
• Identification de l’établissement (nom de l’établissement évalué)
• Identification du service demandeur
• Identification du prescripteur (cachet et signature du médecin) ; NON
Conditions de délivrance du PSL par le dépôt de sang • Identification du patient (Nom et prénoms, âge, sexe) ;
Q9 • Identification du type, du groupe et de la quantité de PSL ; 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0 • Date et heure de prescription.
• Date et heure de délivrance
b. Vérifier pour les 10 bons :
• Dans le registre de cession nominative que le PSL a été transporté par un agent de santé NON
pour les 10 cas tirés au hasard
Vérifier l’existence de :
Gestion des poches non conformes
Q10 a. Registre de non-conformité complètement renseigné (items bien renseignés) NON 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 b. Fiche de non-conformité (items bien renseignés) NON
88
 c. Bordereau de transmission des poches non conformes à la structure de transfusion sanguine
NON
correspondante
Vérifier l’existence de :
Existence d’un Comité de Sécurité Transfusionnelle et a. Planning de réunion NON
d’Hémovigilance (CSTH) b. PV de réunion NON
Q11 2 00
c. Dernier rapport mensuel d'activités transfusionnelles NON
➔ Si un critère est « non » = 0 d. Bordereau de transmission du rapport du trimestre précèdent à la structure de transfusion
NON
sanguine de référence
Faire le Rapport du nombre de poches de PSL reçus par les services demandeurs de l’HG ou CHR sur
Taux de satisfaction de la demande en PSL
le nombre de poches de PSL demandés par les services de l’HG ou CHR x 100
Q12 NON 3 00
• Si le pourcentage ≥80 % ➔ 3 points
➔ Si le critère n’est pas respecté = 0
• Si le pourcentage <80 % ➔ 0 point
Points TOTAUX - 27 points maximum 27 ……00…/27

89
90
 Critères
N° XXVI. LABORATOIRE Critères complémentaires observés Côte Note
(Oui/Non)
Existence de local répondant aux besoins liés au type de
l’établissement
Q1 Vérifier l’existence d’un local dédié avec l’écriteau « LABORATOIRE » OUI 0,5 0.5
➔ Si le critère n’est pas respecté = 0
Vérifier l’existence de :
a. Salle d’accueil/d’attente OUI
b. Salle de prélèvement OUI
Le local du laboratoire est adapté aux besoins de la structure c. Salles d’analyse (Bactériologie, Hématologie, Parasitologie, Biochimie, Sérologie) OUI
Q2 d. Bureau du Médecin biologiste NON 0,5 00
➔ Si un critère est « non » = 0 e. Bureau de technicien OUI
f. Vestiaire et /ou salle de garde NON
g. Salle de stérilisation NON
h. Magasin NON
a. Vérifier l’existence d'une signalisation appropriée qui protège le laboratoire contre
tout accès non autorisé (ACCES INTERDIT A TOUTES PERSONNES ETRANGERES AU OUI
SERVICE)
Accès au laboratoire :
Q3 b. Vérifier l’existence de rampes pour les malades en fauteuils roulants NON 0,5 00
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Vérifier l’existence d’une signalisation facilitant la circulation du client au sein du
NON
laboratoire (écriteau sur les portes…)
Vérifier l’existence d’un circuit du malade affiché, visible, lisible et accessible aux usagers NON
a. Vérifier l’existence d’un organigramme service formalisé affiché dans le hall d’accueil NON
Disponibilité d’un organigramme b. Vérifier l’existence d’un organigramme service formalisé affiché dans les différents
Q4 NON 0,5
bureaux
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Vérifier l’existence d’un organigramme service formalisé affiché dans le bureau du
NON
responsable
Affichage de la Liste et des tarifs des examens devant le a. Vérifier l’existence et l’affichage de la Liste et des tarifs des examens devant le
NON
laboratoire laboratoire avec la mention « Payer à la caisse »
Q5 1 00
b. Vérifier que la liste des examens et leurs tarifs est visible, lisible et accessible aux
NON
➔ Si un critère est « non » = 0 usagers
Accueil/salle attente (laboratoire) a. Vérifier que la salle d’attente offre des conditions d’attente adéquates (spacieux,
Q6 OUI 0,5 00
bancs et/ou chaises, aéré/ climatisée et/ou télévision)
91
 ➔ Si un critère est « non » = 0 b. Vérifier que le laboratoire dispose d’un système de tri (physique /électronique) NON
c. Vérifier qu’au moins la moitié des clients dispose de place assise (si présence de
NON
malades)
Vérifier l’existence de :
a. Salle de garde avec écriteau NON
b. Eclairage pendant la nuit OUI
c. Lits avec matelas avec skaï sans fissure disposant de literie propre et MILDA NON
d. Climatiseur/un ventilateur fonctionnel NON
e. Douche et WC OUI
f. Table avec au moins 2 chaises NON
Disponibilité d’une Salle de garde adéquate
Q7 g. Armoire de rangement NON 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0 h. Poubelles noires avec couvercle noir et sachet noir pour les déchets ménagers NON
Vérifier que la salle de garde :
i. Est bien aérée NON
j. Est Propre (sans poussière, sans toiles d’araignée, …) NON
k. Dispose d’un point d’eau potable, NON
l. Vérifier que les toilettes sont fonctionnelles et bien entretenues (pas d’eau
OUI
stagnante, de moisissure, carrelage propre…)
m. Vérifier l’absence de mélange de déchets dans la poubelle OUI
a. Vérifier la disponibilité du Matériel de prélèvement : (lancettes, coton hydrophile,
NON
alcool, bandage adhésif, gants propres)
b. Vérifier la disponibilité du Matériel de dépistage : tests de dépistage non périmés (au
OUI
poste de dépistage 5 détermines 5 stat pak au moins
Disponibilité d’un dispositif de dépistage VIH fonctionnel au c. Vérifier au laboratoire l’existence de 10 détermine, 10 Bioline ou Genie 2, 10 stat pak
laboratoire OUI
Q8 au moins), 1 00
d. Vérifier la disponibilité d’une boite de sécurité, 02 poubelles avec sachets selon les
➔ Si un critère est « non » = 0 directives de tri des déchets,
NON

e. Vérifier la disponibilité d’une solution de décontamination, -- OUI

f. Vérifier la disponibilité d’une pissette d'alcool ou tampon alcoolique, un
OUI
chronomètre,
92
 g. Vérifier que le Registre de dépistage par les tests rapides est bien tenu et bien
renseigné: code de dépistage, profession, type de population, Determine, Bioline ou NON
genie 2, Stat Pak, résultat final
a. Vérifier que le laboratoire dispose d’un magasin avec l’écriteau « MAGASIN » NON
b. Vérifier la présence de signalisation « Interdit à toute personne étrangère » NON
Existence d’un magasin adéquat de stockage de matériels de
laboratoire c. Vérifier l’existence de 2 étagères NON
Q9 1 00
d. Vérifier que le local est propre, aéré, climatisé, absence de poussière, de toile
➔ Si un critère est « non » = 0 NON
d’araignée
e. Vérifier l’existence d’un système d’éclairage fonctionnel à l’allumage NON
a. Vérifier la disponibilité de la liste actualisée du personnel du laboratoire au bureau
NON
du chef de service
b. Vérifier qu’il existe parmi le personnel de l’établissement (dans le fichier du
OUI
personnel Un biotechnologiste
c. Vérifier qu’il existe parmi le personnel un médecin biologiste /pharmacien biologiste
Ressources humaines NON
/ ingénieur biologiste
Q10 d. Vérifier le port de Tunique avec pantalon ou blouse à manche courte/longue avec 2 00
➔ Si un seul agent n’est pas habillé selon les normes = 0 pantalon
NON
➔ Si un critère est « non » = 0
e. Vérifier que chaque agent est identifié par son nom et prénom, qualification sur le
NON
Badge avec photo ou sur la blouse
f. Vérifier que l’agent ne porte pas de vêtements de ville sous sa tenue professionnelle NON
g. Vérifier que les chaussures sont adaptées (chaussures silencieuses) et différentes de
NON
celles de la ville
Vérifier l’existence de :
a. Etuve bactériologique (01) NON
b. Hotte (01) NON
Disponibilité d’équipements, appareils adéquats :
c. Photomètre de flamme (01) NON
d. Centrifugeuse (01) OUI
Q11 Salle d’analyse BACTERIOLOGIQUE 2 00
e. Microscope binoculaire (01) OUI
➔ Si un critère est « non » = 0 f. Agitateur magnétique (01) OUI
g. Bain marie thermostaté (01) OUI
h. Balance de laboratoire (01) NON
i. Vitrine à instrument (01) OUI
93
 j. Tabourets à hauteur réglable (02) NON
Vérifier l’existence de :
a. Etuve bactériologique (01) OUI
b. Automate multiparamétrique de biochimie (01) OUI
c. Microscope binoculaire (01) OUI
d. Cristallisoir (01) NON
e. Agitateur magnétique (01) OUI
f. Bec de Bensen (01) OUI
g. Réfractomètre (01) NON
h. Colorimètre (01) NON
i. Spectrophotomètre visible (01) OUI
Disponibilité d’équipements, appareils adéquats : j. Appareil d’électrophorèse (01) NON
k. Centrifugeuse (01) OUI
Salle d’analyse BIOCHIMIQUE
Q12 l. Distillateur d’eau (01) NON 4 00
m. Pissettes plastiques (02) OUI
➔ Si un critère est « non » = 0 n. Entonnoir (01) OUI
o. Vitrines à instrument (02) OUI
p. Balance de laboratoire (01) NON
q. Bain marie thermostaté (01) NON
r. Bain marie thermostaté (01) NON
s. Jeu de cellule de THOMAS (02) OUI
t. Appareil de Westegreen (01) NON
u. Jeu de pipettes automatiques (01) NON
v. Jeu d’instrument en verre (01) OUI
w. Poubelle aseptique (01) OUI
x. Photomètre de flamme (01) NON
Vérifier l’existence de :
a. Centrifugeuse micro-hématocrite (01) OUI
Disponibilité d’équipements, appareils adéquats : b. Microscope binoculaire (02) OUI
c. Agitateur magnétique (01) OUI
Q13 Salle d’analyse PARASITOLOGIQUE
d. Jeu de pipettes automatiques (01) OUI
00
e. Bec de Bensen (01) OUI 3
➔ Si un critère est « non » = 0
f. Distillateur d’eau (01) OUI
g. Pissettes plastiques (02) OUI
94
 h. Jeu d’instruments en verre (01) OUI
i. Jeu de cellule de Thomas (02) OUI
j. Entonnoirs (02) NON
k. Boite de pétri (01) OUI
l. Appareil de Westegreen (01) NON
m. Vitrines à instrument (02) OUI
n. Balance de laboratoire (01) OUI
o. Minuterie (01) OUI
p. Tabourets à hauteur réglable (02) NON
q. Poubelle aseptique (01) OUI
Vérifier l’existence de :
a. Centrifugeuse (01) OUI
b. Pissettes plastiques (02) OUI
c. Entonnoir (01) OUI
d. Microscope binoculaire (02) OUI
e. Bain marie thermostaté (01) OUI
f. Jeu d’instruments en verre (01) OUI
g. Jeu de pipettes automatiques (01) OUI
h. Bec de Bensen (01) OUI
Disponibilité d’équipements, appareils adéquats : i. Appareil d'électrophorèse (01) NON
j. Agitateur magnétique (01) OUI
Q14 Salle d’analyse HEMATOLOGIQUE k. Distillateur d’eau NON 4 00
l. Appareil de Westegreen (01) NON
➔ Si un critère est « non » = 0 m. Vitrine à instrument (01) OUI
n. Balance de laboratoire (01) NON
o. Compteur automatique de globules (01) OUI
p. Minuterie (01) OUI
q. Rhésuscope (01) NON
r. Compteur manuel de globule (01) OUI
s. Réfrigérateur/congélateur médical (01) OUI
t. Poubelle aseptique (01) OUI
u. Tabourets à hauteur réglable (02) OUI
Disponibilité d’équipements, appareils adéquats : Vérifier l’existence de :
Q15 2 00
a. Tabourets à hauteur réglable (02) NON
95
 Salle de PRELEVEMENT b. Fauteuils de prélèvements (02) OUI
c. Pissettes plastiques (02) OUI
➔ Si un critère est « non » = 0 d. Lots de cuvettes réniformes(haricot) (02) NON
e. Chariot à soins (01) OUI
f. Lots de plateaux instruments (04) NON
g. Tambours de stérilisation (02) NON
Vérifier l’existence de :
a. Tables propres, en bon état (02) NON
b. Etagères propres (02) NON
Disponibilité d’une salle de stérilisation fonctionnelle
c. Tambours de stérilisation (04) NON
Q16 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 d. Vérifier que la procédure de stérilisation est affichée NON
e. Vérifier la disponibilité d’un autoclave vertical à vapeur d’eau OUI
f. Vérifier que les lames et pipettes souillées sont plongées dans un récipient
OUI
contenant un désinfectant (solution javellisée ou tout autre désinfectant)
Vérifier que le laboratoire dispose de :

a. Un plan de maintenance préventive de ses appareils NON

Maintenance Equipements et appareils b. Une procédure écrite, affichée de la maintenance curative (cas d’urgence,
Q17 NON 1 00
hors prévention)
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Un registre/cahier d’inventaire à jour (se référer au document de politique du
NON
laboratoire)
d. Un tableau de bord /fiche de suivi de la maintenance des appareils à jour (se
NON
référer au document de politique du laboratoire)
a. Sélectionner au niveau des registres ou fiches de paillasse des 5 derniers jours et
Vérifier qu’il y a eu au moins une production de résultats (examens, de laboratoire)
comprenant :
OUI
Existence d’un Laboratoire fonctionnel - Hématologie (NFS, groupage sanguin)
Q18 - Biochimie (urée, glycémie, créatinine) 0,5 0.5
➔ Si un critère est « non » = 0 - Parasitologie (Goutte épaisse)
b. Vérifier la Disponibilité d’une centrifugeuse fonctionnelle OUI

c. Vérifier la Disponibilité d’un microscope fonctionnel OUI

96
 a. Vérifier dans le registre de laboratoire que le numéro et date
OUI
d’enregistrement sont correctement renseignés
b. Vérifier dans le registre de laboratoire que le nom et prénoms, le sexe, l’âge
OUI
Enregistrement correct des résultats dans le registre de du client sont correctement renseignés
laboratoire c. Vérifier dans le registre de laboratoire que le type d’examen demandé est
OUI
inscrit
Q19 1 01
NB : Sélectionner les 5 derniers résultats d. Vérifier dans le registre de laboratoire que nom du Médecin demandeur est
OUI
mentionné,
➔ Si un critère est « non » = 0 e. Vérifier dans le registre de laboratoire que La date de retrait de résultats est
OUI
mentionnée
f. Vérifier dans le registre de laboratoire la disponibilité des résultats des
OUI
examens demandés
Disponibilité continue des réactifs traceurs au laboratoire a. Vérifier la disponibilité effective des fiches de stock des réactifs pour la
- Groupe Sanguin- Rhésus OUI
période évaluée
- NFS b. -Vérifier que tous les items de la fiche de stocks sont correctement renseignés
- GIEMSA NON
Q20 et à jour 1 00
- Biochimiques (Urée, glycémie, créatininémie,
Transaminases) c. Vérifier qu’aucun réactif n’a connu aucune rupture tant au niveau de la
NON
pharmacie et ou au laboratoire pour la période évaluée
➔ Si un critère est « non » = 0
Disponibilité des intrants relatifs au bilan prénatal a. Vérifier la disponibilité effective des fiches de stock des intrants pour la
NON
période évaluée
NB : 1fiche de stock par intrant par mois et renseignée b. Vérifier que tous les items de la fiche de stocks sont correctement renseignés
quotidiennement NON
et à jour
Q21 1 00
Albuminurie – Glycémie – NFS groupe sanguin rhésus-
électrophorèse de l’hémoglobine-statut sérologique (VIH et c. Vérifier qu’aucun intrant n’a connu aucune rupture tant au niveau de la
Toxoplasmose) NON
pharmacie et ou au laboratoire pour la période évaluée
➔ Si un critère est « non » = 0
a. Vérifier l’existence de la procédure de gestion des déchets au sein du
Gestion des déchets sanitaires NON
laboratoire
Q22 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 a. Vérifier que les procédures de gestion des déchets ménagers assimilés est
distincte de celle des autres types de déchets
97
 b. Vérifier la disponibilité de dispositifs d’hygiène et de sécurité en usage et à
portée de mains :
- boite de sécurité, NON
- poubelle à sac bleu (ou jaune/rouge) pour les déchets infectieux
- poubelle à sac noir pour les déchets ménagers et assimilés
c. Vérifier l’absence de mélange des déchets OUI
d. Vérifier l’existence d’une procédure de gestion des déchets au sein du
NON
laboratoire
a. Vérifier de l’existence d’une politique de démarche qualité au sein du
NON
laboratoire
b. Vérifier que le document de politique qualité est affiché, accessible et connue
NON
du personnel du laboratoire
c. Vérifier de la disponibilité d’un règlement intérieur du laboratoire (lisible,
NON
affiché selon l’axe X-Y)
d. Vérifier que le règlement intérieur est affiché dans toutes les salles du
NON
laboratoire
Démarche qualité e. Vérifier de l’existence d’un responsable qualité au sein du laboratoire (note de
OUI
Q23 service, 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0 f. Vérifier que les procédures opératoires standard sont disponibles et affichées NON
g. Vérifier que les contrôles qualité internes sont effectués (Rapports/compte
OUI
rendu avec liste de présence manuscrite)
h. Vérifier que le laboratoire participe à des évaluations externes de la qualité
OUI
(Rapports/compte rendu avec liste de présence manuscrite)
i. Vérifier l’affichage de procédures écrites de mesure de protection individuelle
NON
adaptée à chaque poste
j. Le laboratoire dispose-t-il d’une procédure de gestion des examens en cas
OUI
d’urgence
Existence de procédures écrites des mesures de prévention et de a. Vérifier l’existence de la mention « Accès interdit à toute personne étrangère au
OUI
contrôle des infections service de laboratoire » sur les portes
Q24 0,5 0.5
b. Vérifier l’existence de la mention « Interdiction de garder les aliments ou de manger
➔ Si un critère est « non » = 0 OUI
au laboratoire (salle d’activité technique) »
98
 c. Vérifier que les échantillons de patients sont stockés séparément des réactifs et des
OUI
produits sanguins dans les réfrigérateurs et congélateurs du laboratoire
a. Vérifier l’existence des extincteurs portatifs à poudre polyvalente et CO2
OUI
respectant les conditions prévues par la protection civile
b. Vérifier de l’existence de consignes précises indiquant au personnel la
NON
conduite à tenir en cas d’incendie ;
c. Vérifier de l’existence d’un dispositif d’alarme permettant d’alerter le
OUI
personnel
Sécurité
Q25 d. Vérifier de l’existence de détecteurs de flammes au niveau des Circulations et hall 2 00
NON
➔ Si un critère est « non » = 0 d’attente
e. Vérifier l’existence de tableau de signalisation et d’alarme qui comprendra :
- Une alarme sonore ;
NON
- Un plan du bâtiment ;
- Un voyant lumineux correspondant à chaque détecteur ;
f. Vérifier la disponibilité d’un groupe électrogène OUI
g. Vérifier l’existence d’un groupe électrogène OUI
a. Vérifier que le service dispose- d’un registre de notification d’AES OUI
b. Vérifier que la CAT en cas d’AES est-elle affichée et connue de tout le
OUI
personnel
Accident avec exposition au sang
c. Vérifier que le personnel est vacciné contre l’hépatite B ? NON
Q26 0,5 00
➔ Si un critère est « non » = 0 d. Vérifier la procédure de traitement des eaux usées est affichée et connu du
NON
personnel
e. Vérifier que cet espace/local est propre avec absence d’eau stagnante, de trace de
OUI
sang, d’odeur nauséabonde…)

Points TOTAUX - 16 points maximum 16 02,5 / 16

Critères
N° XXVII. RADIOLOGIE Critères complémentaires observés Côte Note
(Oui/Non)
99
 a. Vérifier l’existence, la visibilité et la lisibilité des enseignes indicatrices des zones d’accès
NON
interdit et dangereux
Aspects Extérieurs du service de radiologie
Q1 b. Vérifier l’existence de l’indication du poste d’accueil NON 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0
c. Vérifier l’existence d’un indicateur lumineux (voyant) fonctionnel sur la porte de la salle de
NON
radiographie
Vérifier l’existence des éléments suivants :

a. Bureau du Radiologue ou du TECHNICIEN SUPÉRIEUR option Imagerie OUI

b. Salle d’attente/caisse OUI

c. Rampe OUI
d. Déshabilloir avec porte, serrure et clé fonctionnelles, un siège en bon état et un porte
NON
manteau
e. Salle d’eau fonctionnelle attenante à la salle de radiographie pour le patient NON
Cadre général et architecture de base f. Magasin OUI
Q2 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0 g. Box opérateur avec baie vitrée plombée OUI

h. Salle de radiologie (Os, poumons) OUI

i. Salle de radiologie des examens spéciaux NON

j. Salle d’échographie NON

k. Salle de préparation pour examens spécialisés NON

l. Chambre noire avec porte en bon état, serrure, clé et voyant lumineux fonctionnels, d’un
NON
passe- cassettes (uniquement pour les HG et CHR qui ont la radiographie digitale)
m. Vérifier que le service est alimenté continuellement en électricité (présence de groupe
OUI
électrogène en cas de coupure d’électricité)
Existence d’une salle d’accueil/attente adéquate a. Vérifier l’existence de bancs en nombre suffisants
Q3 OUI 1 01
NB : l’évaluateur vérifie que tous les patients sont assis
100
 ➔ Si un critère est « non » = 0 b. Vérifier que la salle est aérée, propre OUI
Affichage des tarifs a. Vérifier que le tarif des actes est affiché dans le hall/entrée du service de Radiologie avec la
Q4 NON 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 mention « payer à la caisse » » Réclamer le reçu de paiement »
Vérifier l’existence de :
a. Développeuse de films conventionnelle OUI
Existence d’une chambre noire adéquate
Q5 b. Développeuse manuelle de films radio OUI 1 01
➔ Si un critère est « non » = 0
c. Paillasse sèche OUI

d. Lanterne inactinique OUI

Vérifier l’existence de :
a. Protecteur ovarien OUI
b. Etagère NON
Existence d’un magasin conventionnel
c. Protège gonade OUI
Q6 1 00
d. Gant plombé NON
➔ Si un critère est « non » = 0
e. Chasuble plombé OUI
f. Demi-tablier OUI
g. Marqueur de films NON
Vérifier l’existence de :
a. Médecin Radiologue (01) NON
Q7 Disponibilité de ressources humaines b. Ingénieur en imagerie médicale (01) NON 1 00
c. Techniciens supérieurs de santé (option : Imagerie Médicale) (02) OUI
d. Agents d’hygiène (02) NON
a. Vérifier l’existence d’un registre/ cahier bien tenu (couverture, nom de l’établissement,
NON
période bien lisible et précise, sans rature, sans Blanco ni déchiré…)
Existence d’un registre/cahier de présence du b. Vérifier l’existence d’un agent responsable du cahier /registre de présence avec note de
NON
personnel à jour et bien tenu service, fiche de poste.
Q8 2 00
c. Vérifier l’existence de procédure écrite de gestion du registre/cahier de présence (affichée
NON
➔ Si un critère est « non » = 0 dans le bureau du responsable et des chefs de services)
d. Vérifier la présence effective au poste de 03 agents qui ont émargé ce jour de l’évaluation
NON
(Date du jour, Nom et prénom, fonction, heure d’arrivée, signature)
101
 NB : Sélectionnez au hasard
e. Vérifier pour le trimestre évalué que les synthèses mensuelles du nombre de jour de
présence et d’absence de chaque agent sont disponibles au plus tard le 10 du mois prochain NON
et figurent dans le registre avec la signature et le cachet du responsable du centre.
f. Vérifier que le nombre de jours de présence concorde avec le nombre inscrit dans la synthèse
mensuelle NON
NB : Considérer l’un des mois du trimestre évalué et tirer au hasard 3 agents
a. Vérifier de l’existence d’une politique de démarche qualité au sein de la radiologie NON
b. Vérifier que le document de politique qualité est affiché, accessible et connue du personnel
NON
de la radiologie
c. Vérifier de la disponibilité d’un règlement intérieur du service (lisible, affiché selon l’axe X-Y) NON
Démarche qualité
Q9 d. Vérifier que le règlement intérieur est affiché dans toutes les salles de la radiologie NON 1 00
NB : l’affichage se fait selon l’axe X-Y
e. Vérifier de l’existence d’un responsable qualité au sein de la radiologie (note de service, fiche
OUI
➔ Si un critère est « non » = 0 de poste)
f. Vérifier que les procédures opératoires standard sont disponibles et affichées NON
g. Vérifier l’affichage de procédures écrites de mesure de protection individuelle adaptée à
NON
chaque poste
a. Vérifier l’existence d’un planning annuel des réunions du service NON

b. Vérifier la diffusion du planning au niveau du service NON

Organisation du travail
c. Vérifier de la disponibilité des rapports/comptes rendus des réunions comportant au moins
Q10 2 00
la période, point des recommandations antérieures, le taux d’exécution du planning des
➔ Si un critère est « non » = 0 NON
activités trimestriels, point sur la pharmacovigilance, recommandations et un plan de
résolution des problèmes
d. Vérifier les rapports des réunions sont transmis à la hiérarchie (sois transmis, décharge) NON
Evaluation des normes de radioprotection
Q11 Vérifier l’existence du rapport d’évaluation de radio protection par l’Autorité de Sûreté Nucléaire OUI 1 01
➔ Si le critère n’est pas respecté = 0
102
 a. Vérifier la présence d’un appareil de radiographie fonctionnel avec Potter mural et table de
radiographie
OUI
NB : Voir dans le registre la réalisation d’au moins une radiographie par jour sur 10 jours
ouvrables choisis au hasard en dehors des jours de maintenance
Si appareil numérisé :
b. Vérifier la disponibilité et la fonctionnalité du système de numérisation
NON
NB : Voir un film imprimé la veille ou le jour de l’évaluation
c. Vérifier l’existence d’au moins 01 paquet de films de chaque format (14*17 et 10* 12)
NON
réserve
Si appareil digital :
d. Vérifier la disponibilité du matériel de développement des films (01 révélateur et 01 fixateur
NON
en réserve et de 03 bacs de 20 L)
e. Vérifier l’existence d’au moins 01 paquet de films de chaque format (36*46 ; 35*35 ; 24*30 ;
NON
18*24) en réserve
Disponibilité du matériel de base
Q12 f. Vérifier l’existence d’une cassette de chaque format (36*46 ; 35*35 ; 24*30 ; 18*24) NON 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0
Si appareil semi numérisé :

g. Vérifier la disponibilité d’une cassette de chaque format (14*17 et 10* 12) NON
h. Vérifier la disponibilité et la fonctionnalité du système de semi numérisation
NON
NB : Voir un film imprimé la veille ou le jour de l’évaluation
i. Vérifier l’existence d’au moins 01 paquet de films de chaque format (14*17 et 10* 12) NON

j. Vérifier l’existence d’un stock d’au moins 50 enveloppes de protection des clichés
NON
radiographiques

k. Vérifier l’existence de produits de désinfection du matériel biomédical OUI

l. Vérifier l’existence d’au moins un tablier de plomb et non fissuré OUI

m. Vérifier le bon fonctionnement du négatoscope

OUI
NB : Allumer le négatoscope
103
 Disponibilité de dosimètres
Q13 Vérifier l’existence et le port du dosimètre par les prestataires NON 1 00
➔ Si le critère n’est respecté = 0
Gestion administrative a. Vérifier la présence et la bonne tenue du registre des malades (radiographie et échographie) OUI
Q14 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 b. Vérifier la présence de fiches de stock à jour NON
Vérifier l’existence des éléments en Salle de radiologie (os poumon) :
a. Radio os-poumon OUI
b. Négatoscope deux plages OUI
Salle de radiologie (os poumon) c. Appareil d'hystérographie NON
Q15 1 00
d. Passe cassette NON
➔ Si un critère est « non » = 0 e. Escarbot avec 2 marches NON
f. Paravent plombé de protection OUI
g. Jeu de cassette OUI
Vérifier l’existence des éléments en Salle de radiologie (examens spéciaux) :
a. Moniteur d'image NON
b. Radio RX universelle télécommandée NON
Salle de radiologie des examens spéciaux c. Paravent plombé de protection NON
Q16 d. Négatoscope deux plages NON 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0 e. Tabouret à hauteur réglable NON
f. Passe cassette NON
g. Escarbot à 2 marches NON
h. Jeu de cassette NON
Vérifier l’existence des éléments en Salle d’échographie :
a. Salle d’eau fonctionnelle attenante à la salle d’examen réservée au patient NON
Salle d’échographie b. Table d’examen recouverte de skaï non fissuré NON
Q17 c. Vitrine à instrument NON 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 d. Chaise visiteur NON
e. Armoire 2 battants NON
f. Tabouret à hauteur réglable NON
Vérifier l’existence du Matériel d’échographie suivant :
Matériel d’échographie
Q18 a. Un appareil d’échographie fonctionnel avec au moins 02 sondes (linéaire et convexe) NON 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0
b. Au moins 01 bidon de 05l de gel, 01 rouleau de films, 01 paquet d’essuie tout en réserve NON
104
 c. De produit de désinfection du matériel biomédical (au moins 01 flacon d’Anios DDSH et
NON
d’Anios el) en réserve
Disponibilité d’un système de rangement
Q19 Vérifier l’existence de placard ou d’étagère de rangement des dossiers radiologiques OUI 1 01
➔ Si un critère est « non » = 0
a. Vérifier l’existence de programme de maintenance préventive pour chaque appareil (fiche
Maintenance préventive NON
Q20 d’entretien) 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 b. Vérifier l’exécution des maintenances selon le programme (fiche de maintenance) NON

Points TOTAUX - 15 points maximum 15 ……04….../15

105
 Critères
N° XXVIII. CABINET DENTAIRE Critères complémentaires observés Côte Note
(Oui/Non)
Vérifier que :
a. Le local est propre (absence de salissure sur le sol et de toile d’araignée sur le plafond et les murs), murs
Etat du cabinet dentaire NON
avec peinture
Q1 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0 b. Le plancher est sans fissure et que le plafond est étanche NON
c. La climatisation fonctionne (mettre en marche le climatiseur si nécessaire et voir la fiche d’entretien 1 fois
NON
chaque mois)
Vérifier l’existence des RH suivantes :
a. Chirurgiens-Dentistes (02) OUI
Disponibilité et gestion des ressources b. Prothésiste (01) NON
humaines adéquates c. Assistants Dentaires (02) NON
Q2 3 00
d. Agents d’hygiène (02) NON
➔ Si un critère est « non » = 0 e. Aide-soignant (02) NON
f. Vérifier l’existence de la liste actualisée du personnel affiché dans le bureau du responsable de service NON
g. Vérifier la disponibilité des fiches de postes du personnel chez le chef de service et les intéressés OUI
a. Vérifier l’existence d’un registre/ cahier bien tenu (couverture, nom de l’établissement et du service
OUI
concerné, période bien lisible et précise, sans rature, sans Blanco ni déchiré…)
b. Vérifier l’existence d’un agent responsable du cahier /registre de présence avec note de service NON
c. Vérifier la présence effective au poste de 03 agents qui ont émargé ce jour de l’évaluation (Date du jour,
Existence d’un registre/cahier de
Nom et prénom, fonction, heure d’arrivée, signature) NON
Q3 présence du personnel à jour et bien tenu 2 00
NB : Sélectionnez au hasard
d. Vérifier pour le trimestre évalué que les synthèses mensuelles du nombre de jour de présence et d’absence
➔ Si un critère est « non » = 0
de chaque agent sont disponibles au plus tard le 10 du mois prochain et figurent dans le registre (ou à défaut NON
dans un document y relatif) avec la signature et le cachet du responsable du service
e. Vérifier que le nombre de jours de présence concorde avec le nombre inscrit dans la synthèse mensuelle
NON
NB : Considérer l’un des mois du trimestre évalué et tirer au hasard 3 agents
Affichage des tarifs des actes
Q4 Vérifier que les coûts des actes sont affichés de manière visible te accessibles aux clients/usagers OUI 1 01
➔ Si le critère n’est pas respecté = 0
Démarche qualité
a. Vérifier de l’existence d’une politique de démarche qualité au sein du cabinet dentaire NON
Q5 2 00
NB : L’affichage se fait selon l’axe X-Y b. Vérifier que le document de politique qualité est affiché, accessible et connue du personnel du cabinet
NON
dentaire
106
 ➔ Si un critère est « non » = 0 NB : l’évaluateur interroge 2 personnes tirées au hasard
c. Vérifier de la disponibilité d’un règlement intérieur du cabinet dentaire (lisible, affiché selon l’axe X-Y) NON
d. Vérifier que le règlement intérieur est affiché dans toutes les salles du cabinet dentaire NON
e. Vérifier l’existence d’un responsable qualité au sein du cabinet dentaire (note de service, fiche de poste) NON
f. Vérifier que les procédures opératoires standard sont disponibles et affichées NON
g. Vérifier l’affichage de procédures écrites de mesure de protection individuelle adaptée à chaque poste NON
a. Vérifier l’existence d’un planning annuel des réunions mensuelles du service du cabinet dentaire NON
b. Vérifier la diffusion du planning au niveau du service du cabinet dentaire NON
c. Vérifier de la disponibilité des rapports/comptes rendus des réunions comportant au moins :
Organisation du travail La période, point des recommandations antérieures, le taux d’exécution du planning des activités trimestriels,
Q6 NON 2 00
point sur le nombre de clients, les pathologies, la fonctionnalité des appareils, recommandations et un plan
➔ Si un critère est « non » = 0 de résolution des problèmes
d. Vérifier les rapports des réunions sont transmis à la hiérarchie (sois transmis, décharge) NON
Fonctionnalité du fauteuil dentaire a. Vérifier la maniabilité du fauteuil garni de skaï sans fissure ;
Q7 NON 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 Crachoir sans crasse sur les supports et sans odeur

Disponibilité d’un système de stérilisation Vérifier l’existence de :

fonctionnel et intégré au cabinet dentaire a. Autoclave ou d’un Poupinel fonctionnel (01) OUI
Q8 2 00
b. Dispositif et de solution de décontamination avec étiquette et date de péremption NON
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Protocole de stérilisation affiché OUI
Vérifier l’existence de :
Eclairage du fauteuil a. Lampe scialytique fonctionnelle (01) NON
Q9 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0 b. Stock de sécurité d’au moins 01 ampoule pour la lumière de réserve (01) NON
c. Vérifier que l’ampoule est d’accès facile pour le personnel NON
Vérifier l’existence d’au moins :
a. 01 paire de lunettes de protection OUI
Disponibilité de l’équipement de base b. 05 masques dentaires OUI
Q10 c. 05 Plateaux d’examen en inox OUI 4
00
➔ Si un critère est « non » = 0 d. 05 miroirs de Clarck NON
e. 05 sondes 6 ou 17 NON
f. 05 précelles OUI
107
 g. 01 turbine, 01 contre angle, 01 pièce à main fonctionnels OUI
h. 05 seringues dentaires NON
i. 01 appareil de radiographie dentaire fonctionnel et 01chambre noire NON
j. 10 films de radiographie et du matériel de développement (fixateur, révélateur) NON
k. 01 négatoscope fonctionnel NON
l. 05 champs de protection du client NON
m. D’affiches murales sur l’hygiène et la santé bucco-dentaire dans le hall d’attente et la salle de soins NON
n. De matériel de démonstration de brossage (macro modèle et macro brosse) NON
o. 01 compresseur à air fonctionnel (le mettre en marche pour s’en assurer) NON
Vérifier l’existence et la fonctionnalité d’au moins :
Disponibilité de l’équipement de soins a. 01 amalgamateur, OUI
Q11 2 00
➔ Si un critère est « non » = 0 b. 01 détartreur à ultrasons, NON
c. 01 lampe à polymériser OUI
Vérifier l’existence d’au moins :
a. 05 syndesmotomies OUI
b. 05 élévateurs OUI
c. 02 pinces gouges (01 haut et 01 bas) OUI
d. 01 paire d’exodontie OUI
e. 02 daviers molaire bas enfant NON
f. 02 daviers molaire enfant haut (01 gauche 01 droit) NON
Disponibilité de l’équipement g. 02 daviers incisive et canine enfant NON
d’extraction
Q12 h. 05 daviers molaire adulte bas NON 5 00
➔ Si un critère est « non » = 0 i. 10 daviers molaire adulte haut (05 gauche, 05 droit) NON
j. 03 daviers prémolaire bas NON
k. 03 daviers prémolaire haut NON
l. 03 daviers incisive et canine bas NON
m. 03 daviers incisive et canine haut NON
n. 03 daviers racine bas NON
o. 03 daviers racine haut OUI
p. 02 daviers dent de sagesse bas NON
108
 q. 02 daviers dent de sagesse haut NON
r. 02 curettes dentaires OUI
Vérifier l’existence d’une boite en inox avec au moins :
Disponibilité des instruments de Chirurgie a. 02 pinces porte-greffes NON
Q13 b. 02 ciseaux à suturer OUI 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 c. 02 porte bistouri OUI
d. 02 paires de ciseaux droits NON
Vérifier l’existence d’au moins :
a. 20 capsules d’anesthésiques NON
Disponibilité de l’équipement d’urgence b. 10 aiguilles dentaires NON
Q14 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 c. 01 paquet de gants propres non entamé NON
d. 01 paquet de compresse non entamé NON
e. 01 litre d’alcool NON
Vérifier l’existence d’au moins :
a. 03 Spatules à malaxer l’eugénate NON
b. 05 Spatules à bouche en inox NON
Disponibilité des instruments de soins
Q15 OUI 3 00
c. 05 Excavateurs
➔ Si un critère est « non » = 0
d. 05 Brunissoirs OUI
e. 03 Matrices et porte matrices NON
f. 03 matrices transparentes NON
Vérifier l’existence d’au moins :
a. 01 paquet d’alginate NON
Disponibilité du matériel de prothèse b. 01 spatule à plâtre NON
Q16 c. 01 spatule à alginate NON 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 d. 01 bol à plâtre NON
e. 03 paires de porte empreintes (petit, moyen, grand) NON
f. 01 pince universelle NON
Disponibilité des instruments Vérifier l’existence d’au moins :
Q17 1 00
parodontaux a. 03 sondes parodontales NON
109
 b. 01 ciseau droit CK6 NON
➔ Si un critère est « non » = 0 c. 03 faucilles NON
d. 03 curettes parodontales NON
a. Vérifier l’existence de :
Disponibilité d’un dispositif d’hygiène • Poubelles jaune ou rouge ou bleue à sachets jaune ou rouge ou bleu non débordantes de déchets
NON
Q18 • Poubelle noire à sachet noir non débordante de déchets 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 • Boite de sécurité non débordante
b. Vérifier le tri des déchets à la base NON
Maintenance préventive a. Vérifier l’existence de programme de maintenance préventive pour chaque appareil (fiche d’entretien) NON
Q19 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 b. Vérifier l’exécution des maintenances selon le programme (fiche de maintenance) NON

Points TOTAUX - 22 points maximum 22 …01…./22

110
 Critères
N° XXIX. PHARMACIE Critères complémentaires observés Côte Note
(Oui/Non)
a. Vérifier l’existence de signalétique facilitant l’accès OUI
b. Vérifier qu’il existe un local dédié avec écriteau « PHARMACIE » visible et lisible OUI
Local dédié à la pharmacie c. Vérifier que la pharmacie est accessible au véhicule de livraison OUI
d. Vérifier que les portes extérieures sont métalliques OUI
Q1 0,5 00
➔ Si un critère est « non » = 0 e. Vérifier l’existence des antivols (grille métallique aux fenêtres extérieures) OUI
f. Vérifier que le local est bien aéré et climatiser, spacieux NON
g. Vérifier que le plafond est étanche OUI
h. Vérifier que le local est propre (absence de poussière, toiles d’araignée,) OUI
a. Vérifier l’existence de bureau du pharmacien OUI
b. Vérifier l’existence du bureau du gestionnaire de la caisse de la pharmacie NON
c. Vérifier l’existence de bureau de PGP NON
Local de la pharmacie adapté aux besoins de la structure d. Vérifier de l’existence d’une salle d’attente OUI
Q2 e. Vérifier l’existence d’une salle de stockage des médicaments OUI 0,5 00
➔ Si un critère est « non » = 0 f. Vérifier l’existence de salle de vente OUI
g. Vérifier l’existence de vestiaire/salle de garde NON
h. Vérifier l’existence de toilettes/latrines fonctionnelles, propres, sans odeur
NON
nauséabonde
a. Vérifier l’existence d’écriteau « Salle de stockage » NON
b. Vérifier l’existence de signalisation de sécurité avec mention » INTERDIT AUX
OUI
Salle de stockage adéquate PERSONNES ETRANGERES »
c. Vérifier que la salle dispose d’un éclairage suffisant OUI
Q3 0,5 00
➔ Si un critère est « non » = 0 d. Vérifier que la salle est bien aérée (climatisation) OUI
e. Vérifier de la disponibilité de 2 (deux) réfrigérateurs médicaux NON
f. Vérifier de l’existence d’au moins 4 (quatre) étagères OUI
g. Vérifier l’existence d’au moins 10 palettes OUI
a. Vérifier qu’il n’existe pas de cartons posés à même le sol
NB : les cartons (vide ou pas) doivent être normalement déposés sur des palettes ou sur les NON
Respect des bonnes pratiques de stockage
étagères
Q4 b. Vérifier que les étagères ne sont pas colées aux murs (30 cm du mur) à une hauteur 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 NON
maximum de 2 mètres
c. Vérifier l’existence de thermomètre mural OUI
111
 d. Vérifier que la pharmacie a une climatisation fonctionnelle OUI
e. Vérifier l’absence de poussière, toiles d’araignée, et des nuisibles (souris, rat, etc.) OUI
f. Vérifier que la porte d’entrée est métallique OUI
g. Vérifier l’existence d’une armoire fermée à clé OUI
a. Vérifier que les produits sont rangés selon la méthode première périmé, premier sorti
OUI
Bon rangement des produits de santé (PPPS)
b. Vérifier si les produits sont rangés par programme/ forme galénique /famille
Q5 OUI 0,5 0 ,5
➔ Si un critère est « non » = 0 thérapeutique
c. Vérifier si les produits sont rangés par produit lourd, cassable, liquide (bidon,
OUI
préparation injectable) : en bas Produits légers : plus haut
a. Vérifier que l’identification et le tri des PPI est réalisé au moins une fois dans le
trimestre OUI
NB : Voir au moins une fiche d’inventaire des PPI de la période évaluée
Bonne gestion des Produits Pharmaceutiques Inutilisables (PPI)
b. Vérifier qu’il existe un espace dédié pour le stockage des PPI OUI
Q6 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 c. Vérifier que le lieu de stockage est sécurisé (loin des zones de nourriture, de la cuisine,
OUI
de source d’alimentation d’eau, fermé à clé
d. Vérifier que le lieu de stockage est identifié comme zone à risque avec un logo de signe
NON
de danger de produits toxique
a. Vérifier que la salle est propre, aérée, avec des bancs suffisants NON
b. Vérifier de l’affichage de la liste actualisée des produits essentiels (Grande police,
NON
visible, lisible, plastifiée)
Salle d’attente c. Vérifier que les tarifs des médicaments usuels/traceurs sont affichés, lisibles et
NON
Q7 accessibles aux clients (support dur) 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 d. Vérifier de l’existence d’un tableau d’affichage avec les horaires de travail, affiches de
sensibilisation sur les médicaments de rue, l’automédication, le respect de de NON
l’observance, sur la pharmacovigilance
e. Vérifier l’existence d’affiche de sensibilisation sur le tri des clients (liste des services
NON
prioritaires)
Salle de vente Vérifier de l’existence de :
Q8 1 00
a. Au moins 2 points de vente (Exemple ; Point 1 : Urgences, Point 2 : Autres) NON
112
 ➔ Si un critère est « non » = 0 b. Ecriteau « RECCLAMMEZ VOTRE REÇU NON
c. Détecteurs de faux billets NON
d. Caisse enregistreuse NON
e. Comptoir OUI
f. Armoires à 2 battants NON
Vérifier qu’il existe parmi le personnel au moins :

a. 01 pharmacien OUI

b. 02 Techniciens supérieurs de santé (option : PGP) OUI

c. 01 Ingénieur des techniques sanitaires (option : pharmacie) NON

d. 02 Auxiliaires en pharmacie OUI

e. 04 Agents d’hygiène NON

Ressources humaines
f. 01 Gestionnaire OUI
Q9 3 00
➔ Si un seul agent n’est pas habillé selon les normes = 0
g. Vérifier la disponibilité des fiches de postes de chaque agent signé par le responsable
➔ Si un critère est « non » = 0 OUI
de l’hôpital/chef de service et l’intéressé
h. Vérifier le port de Tunique avec pantalon ou blouse à manche courte/longue avec
NON
pantalon
i. Vérifier que chaque agent est identifié par son nom et prénom, qualification sur le
NON
Badge avec photo ou sur la blouse
j. Vérifier que l’agent ne porte pas de vêtements de ville sous sa tenue professionnelle NON
k. Vérifier que les chaussures sont adaptées (chaussures silencieuses) et différentes de
NON
celles de la ville
l. Vérifier la disponibilité des fiches d’évaluations individuelles du personnel chez le chef
NON
de service et chez l’intéressé, en rapport avec la période évaluée
Vérifier la disponibilité de chacun des outils de gestion :
Disponibilité, compliance et bon archivage des outils de gestion
Q10 a. Bordereau de livraison de la NPSP OUI 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 b. Fiche de stock OUI
c. Fiche d’inventaire ou cahier d’inventaire OUI
113
 d. Cahiers de recettes journalières et de versements OUI
e. Ordonnancier/facture OUI
f. Rapport commande (e-sig) OUI
g. Vérifier pour chacun des outils de gestion s’ils sont bien renseignés (tous les items) et
OUI
bien archivés :
h. Vérifier à partir d’un échantillon de 03 médicaments, la conformité entre le stock
physique et le stock théorique NON
NB : Voir fiche de stock ; ordonnance facture, caisse enregistreuse

a. Vérifier la transmission régulière de tous les rapports d’activité de la période évaluée

OUI
dans le délai (avant le 10 du mois à la NPSP)

b. Vérifier le respect du chronogramme de dépôt des commandes pour les sites clients
directs de la Nouvelle PSP, dans le e-sig
Respect du chronogramme de transmission des rapports commandes NB : la liste des rapports à vérifier :
Q11 - Rapport ARV/IO 1 01
➔ Si un critère est « non » = 0
- Gratuité ciblée
OUI
- Paludisme
- Tuberculose (pour les centres menant l’activité TB)
- Santé de la reproduction
- Médicaments recouvrables
- Nutrition (pour les centres menant l’activité de nutrition)
- Test rapide et consommables
Adéquation des commandes :
a. Vérifier si la Consommation Moyenne Mensuelle (CMM) est bien calculée OUI
Calculer la CMM = somme des sorties (quantité dispensé) sur les 3 b. Vérifier la Concordance entre l'inventaire du produit sur la fiche de stock et le Stock
derniers mois/3. OUI
Q12 Disponible et Utilisable (SDU) du rapport commande du mois 2 02
NB : Remplacer les mois de consommation atypique par le mois
précédent
c. Vérifier La Concordance entre le SDU du mois précédent et le Stock Initial (SI) du mois OUI
➔ Si un critère est « non » = 0
Q13 Taux de recouvrement a. Vérifier que le versement se fait de manière régulière (Voir le registre de versement) OUI 1 01

114
 Taux de recouvrement= Total de versement/ ((Total de factures –
Avoirs) + Reste à recouvrir)
b. Vérifier que le taux de recouvrement est supérieur ou égal à 75% OUI
➔ Si un critère est « non » = 0
a. Vérifier l’existence d’une procédure de gestion de la pharmacovigilance (affichée à la
NON
pharmacie et diffusée dans l’établissement)
b. Vérifier l’existence d’un responsable pharmacovigilance nommée officiellement (note
OUI
de service), fiche de poste
Existence de fiche de pharmacovigilance
c. Vérifier la disponibilité des fiches de Pharmacovigilance
Q14 1 00
➔ Si un critère est « non » = 0 OUI
Au moins (10 fiches) (chez le point focal, bureau de responsable, PGP, Les médecins chefs
des autres services et les prescripteurs
d. Vérifier l’existence d’un rapport mensuel d’analyse des fiches collectées (vérifier les
NON
3rapports de la période évaluée)
a. Vérifier de l’existence d’une politique de démarche qualité au sein de la pharmacie NON
b. Vérifier que le document de politique qualité est affiché, accessible et connue du
NON
personnel de la pharmacie
c. Vérifier de la disponibilité d’un règlement intérieur du service (lisible, affiché selon
NON
l’axe X-Y)
Démarche qualité d. Vérifier que le règlement intérieur est affiché dans toutes les salles de la pharmacie NON
Q15 NB : l’affichage se fait selon l’axe X-Y e. Vérifier de l’existence d’un responsable qualité au sein de la pharmacie (note de 2 00
NON
service, fiche de poste)
➔ Si un critère est « non » = 0 f. Vérifier que les procédures opératoires standard sont disponibles et affichées
(dispensation des ARV, Circuit des PVVIH, Commandes d’urgence, gestion des PPI, NON
Méthodologie de l’inventaire…)
g. Vérifier que les contrôles qualité internes sont effectués (Rapports/compte rendu avec
NON
liste de présence manuscrite)
h. Vérifier l’affichage de procédures écrites de mesure de protection individuelle adaptée
NON
à chaque poste

Points TOTAUX - 16 points maximum 16 4,5 / 16

115
 Barème
N° XXX. DISPONIBILITE DES MEDICAMENTS TRACEURS ET AUTRE CRITERES DE VALIDATION Respecté = 1 point ➔ Si 0 rupture au cours du mois
INTRANT STRATEGIQUE Non Respecté = 0 point ➔ Si jour de rupture ≥ à 1 au cours du mois
NB : Stock normal est compris entre le « stock Min et Max »
116
 a. Note M1 b. Note M2 c. Note M3
Q1 AMODIAQUINE/ARTESUNATE 50/135 MG ENFANT (1-5ANS) PLQ/3 CP 0 1 1
Q2 PYRIMETHAMINE+ SULFADOXINE 1 1 1
Q3 TEST DE DIAGNOSTIC RAPIDE 1 1 1
Q4 PLUMPYSUP 0 0 0
Q5 Vitamine A 0 0 0
Q6 ALBENDAZOLE 400 MG / MEBENDAZOLE 500 MG CP 1 1 1
MICROGYNON CYCLE (LEVONORGESTEL 0,15 + 9-ETHINYLESTRADIOL
Q7 0 1 1
0,03, PILULE COC MENSUELLE)
Q8 DEPO-PROVERA INJ 3 MOIS (MEDROXYPROGESTERONE ACETATE 150) 1 1 1
Q9 IMPLANON 68MG (ETONOGESTREL IMPLANT 3ANS) 1 1 1
Q10 DTC-HEPB-HIB 3 0 0 0
Q11 DNHépB 0 0 0
Q12 RR 0 0 0
Q13 Td Vérifier pour chaque produit si aucune rupture 0 0 0
Q14 F100, n’a été observé pendant le mois (M1/M2/M3) 0 0 0
Q15 F75 et non sur tout le trimestre. 0 0 0
Q16 RHZE 1 1 1
Q17 RH150 1 1 1
Q18 DETERMINE HIV 1 1 1
Q19 Stat Pak 1 1 1
Q20 COTRIMOXAZOLE 960 MG 1 1 1
Q21 NEVIRAPINE SIROP 1 1 1
Q22 TDF/3TC/EFV 300/300/600 MG 1 1 1
Q23 DOLUTEGRAVIR/LAMIVUDINE/TENOFIVIR 600/300/300 MG CP 1 1 1
Q24 LPV/R 200/50 MG CP 1 1 1
Q25 AMOXICILLINE 250 MG SP 0 0 1
Q26 FER + FOLATE CP 1 1 1
Q27 ARTHEMETER inj 1 1 1
Q28 AMOXICILLINE 500 MG 1 1 1
117
 Q29 PARACETAMOL 300 mg SACHET B/12 1 1 1
Q30 METRONIDAZOLE 500 MG COMP 1 1 1
Q31 METRONIDAZOLE 250 MG COMP 0 0 0
Q32 RINGER LACTATE 500 ML INJ 1 1 1
Q33 SERUM SALE 500 ML INJ 1 1 1
Q34 KIT SRO- ZINC 0 0 0
Q35 KIT D'ACCOUCHEMENT 1 1 1
Q36 OCYTOCINE 5 UI INJ 1 1 1
Q37 PERFUSEUR 1 1 1
Q38 INTRANULE (G18, G20, G22, G24) 1 1 1
Q39 KITS DE CESARIENNE 1 1 0
Q40 KITS D’ANESTHESIE GENERALE 1 1 0
Q41 KITS DE RACHI- ANESTHESIE 1 1 0
Somme des notes M1 Somme des notes M2 Somme des notes M3
28 30 28
TOTAL
Taux de disponibilité = (………………86………..…./117)*100= 86
POINTS TOTAUX
Taux de disponibilité = ((M1+M2+M3) /117) *100
 Si taux de disponibilité supérieur ou égal à 95% = 18 points, ……………00…………..…../18
 Si taux de disponibilité compris entre 90% et 95% = 9 points
 Si taux de disponibilité inférieur à 90% accorder = 0 point

118
119