Urgences en gynécologie obstétrique / 2005 – Les 6 CHRU de la Région Ouest.

Hématome rétro placentaire : conduite à tenir en urgence

Professeur Franck Perrotin
Centre Olympe de Gouges
Service de gynécologie obstétrique B
Groupement de Gynécologie Obstétrique, Médecine fœtale et Reproduction humaine
Hôpital Bretonneau. CHRU de Tours.

o Fréquence : 5 à 10 pour 1000 accouchements.

o Facteurs de risque :
De nombreux facteurs e risque ont été décrits mais les principaux sont :
Age > 35 ans ;
La multiparité ;
Le tabagisme ;
L'hypertension artérielle ;
La rupture prématurée des membranes ;
Les antécédents d’hématome rétro placentaire.
o Conséquences :
Pour le fœtus : réduction voire interruption des échanges transplacentaires pouvant
entraîner une asphyxie voire une mort in utero (mortalité périnatale de 10 à 30% selon
les séries).
Pour la mère : hypovolémie (état de choc, anurie,…) et coagulopathie de
consommation (hémorragie utérine, CIVD,…).

1. Données cliniques :

Forme typique
o Symptomatologie
Douleur abdominale aigue. Typiquement en coup de poignard, de siège diffus
(douleur utérine) ;
Métrorragies brunâtres ou rouges ;
Diminution des MAF d'apparition récente.
o Examen
Hypertonie utérine : utérus de bois
Augmentation de la hauteur utérine ;
Anomalies du RCF ou mort in utero ;
Au toucher vaginal: segment inférieur tendu avec présentation fixée ou
appliquée et mise en évidence de métrorragies.
o Echographie
Faible sensibilité de cet examen pour le diagnostic (20 à 50%). Il peut s'agir de
la mise en évidence d'une zone hypoéchogène ou d'une masse hétérogène rétro
placentaire
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En dehors du travail :
Métrorragies – ⅔ des cas : typiquement brunâtres, mais en fait de couleur
variable, parfois sang frais.
Douleurs utérines : typiquement à type de contracture utérine, parfois
confondues avec des contractions. Dans certains cas, anomalie de la
contractilité utérine: mauvais relâchement ou hypertonie.
Anomalies isolées du RCF : traduisant la réduction des échanges
transplacentaires.
Tableau de MAP : l'hématome collecté est un puissant irritant du muscle utérin
responsable d'un travail prématuré peu accessible aux tocolytiques.
MFIU inexpliquée : l'HRP serait la première cause de ce type d'accident et doit
donc être systématiquement recherché en pareil cas.
Pendant le travail :
Anomalies de la dynamique utérine : hypertonie, mauvais relâchement,
hypercinésie.
Anomalies du RCF: tachycardie ou ralentissements tardifs.
Liquide amniotique sanglant ; parfois l'évolution peut se faire vers une
coloration verdâtres témoignant de l'issue de méconium.

2. Principes de base de la prise en charge

L'HRP symptomatique ayant pour tendance à s'aggraver au fil des heures, le seul geste
thérapeutique essentiel est son évacuation. Seul ce geste peut permettre d'éviter ou de
minimiser les complications fœtales et maternelles. La prise en charge doit faire intervenir :
• Obstétricien
• Anesthésiste réanimateur
• Pédiatre

Mise en condition de la patiente :

Voie veineuse : de calibre suffisant, au mieux, dans les formes
symptomatiques, deux voies seront posées.
Sonde urinaire : permettant une surveillance de la diurèse horaire.
Feuille de surveillance horaire ou bi-horaire de la pression artérielle, de la
température, du pouls de la diurèse des apports liquidiens et des paramètres
biologiques
Bilan initial :
Groupe sanguin si nécessaire ;
RAI ;
NFS – PL ;
TP, TCA, fibrinogène, D-Dimères et PDF. Une analyse plus détaillée de la
coagulation peut être nécessaire en cas de perturbations (dosage des facteurs de
la coagulation) ;
Ionogramme sanguin ;
Créatininémie, uricémie.
Prise en charge obstétricale :
C'est l'évacuation utérine qui doit être entreprise de façon rapide (d’où le
recours fréquent à la césarienne) mais à discuter en fonction de la vitalité et de
la viabilité fœtale.
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Conduite à tenir:

HRP symptomatique

Mise en condition de la patiente

Bilan sanguin

Remplissage – Transfusion

Enfant vivant ou ≥ Enfant mort ou <

26 SA 26 SA

Asphyxie foetale RCF normal Patiente non en Travail en cours

travail

Coagulation normale ? Coagulation normale ?

Travail avancé ?

Oui
Non Oui Non

Déclenchement
artificiel *

Césarienne de
Césarienne Voie basse sauvetage
urgente dirigée Voie basse
maternel

* Maturation préalable par Mifégyne et déclenchement par misoprostol ou ocytocine

3. Cas particulier de l’HRP asymptomatique

Une conduite à tenir expectative peut être discutée en fonction du terme. Elle n'est plus
licite au-delà de 35 SA si le diagnostic d'HRP est certain et ne peut être envisagée que si :
• Il n'existe pas de troubles de la coagulation
• Il n'y a pas de retentissement fœtal
• Une surveillance attentive des paramètres maternels et fœtaux en hospitalisation
peut être effectuée

L'apparition d'anomalies met fin à la surveillance et fait poser l'indication d'un

déclenchement ou d'une césarienne selon l'état du col.