Le ligament croisé antérieur (LCA) est orienté vers le bas, le dedans et l’avant
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Item 357 : Lésions ligamentaires et méniscales Action stabilisatrice du genou en charge (extension) = tendu en extension
Tiroir antérieur physiologique en flexion = relâché en flexion
du genou
Le ligament croisé postérieur est orienté vers le bas, le dehors et l’arrière
Aucune action stabilisatrice du genou en charge
I) Lésions ligamentaires Pas de tiroir postérieur physiologique -> toujours tendu
A) Rappel anatomique Anatomie et laxité du ligament latéral interne du genou et du ligament latéral externe
1) Ligament latéral interne (LLI)
Caractéristiques de l’articulation du genou S’insère sur le condyle médial du fémur et la face interne du tibia
1) Articulation tri-compartimentale Forme de bandelette avec 2 faisceaux (superficiel et profond)
Fémoro-patellaire Pas de laxité interne → toujours tendu
Fémoro-tibiale interne Freine le valgus et la rotation externe +++
Fémoro-tibiale externe
2) Surfaces articulaires peu congruentes 2) Ligaments latéral externe (LLE)
Stabilité dépendant du système passif capsulo-ligamentaire et méniscal S’insère sur le condyle externe du fémur et la tête de la fibula
Stabilité dépendant du système actif musculaire Forme de corde
Laxité externe en petite flexion
Ligaments composant le pivot central et permettant la stabilité dans le plan sagittal antéro- Freine le varus et la rotation interne +++
postérieur
Notions sur les laxités physiologiques du genou
LLI et LCP n’ont AUCUNE laxité = tendu (comme moi a J-3 des examens en ayant fait des Mécanisme principal d’une luxation de genou (+ lésions et complications associées)
impasses…) Traumatisme violent avec luxation postérieur le plus souvent
Laxité latérale en petite flexion : Lésons ligamentaires :
→ LLE détendu en flexion Rupture systématique du pivot central = LCA et LCP
Atteinte périphérique selon le sens de la luxation
Tiroir antérieur en flexion :
→ LCA détendu en flexion Complications :
Vasculaire : a.poplité
Pas de tiroir postérieur physiologique Nerveuse : n fibulaire commun
→ LCP tendu en flexion et extension
C) Entorse bénigne et maligne
Pas de laxité médiale
→ LLA toujours tendu Entorse bénigne = simple élongation sans rupture
LLI et LLE ++
B) Mécanisme des lésions Pas de laxité asymétrique si entorse bénigne (signe négatif)
Entorse maligne = rupture du ligament
Mécanisme d’une entorse isolée du LLI ou du LLE Ligament latéral : entorse moyenne
LLI → traumatisme en valgus, genou fléchi à 30° LCA / LCP ou LLI + LLE : entorse grave
LLE → traumatisme en varus, genou fléchi à 30°
D) Clinique
2 mécanismes d’une lésion isolée du LCA
1) Traumatisme appuyé 1) Douleur élective le long du trajet ligamentaire
→ Contraction du quadriceps = extension du genou (met en tension le LCA) 2) Impotence fonctionnelle
→ Rotation interne de la jambe (étire le LCA) 3) Genou œdématié, inflammatoire, augmenté de volume
2) Traumatisme non appuyé 4) Attitude antalgique en flexum
→ Hyperextension du genou : shooter dans un ballon 5) Ecchymose latérale si rupture LLI / LLE
2 mécanismes d’une lésion complexe du LCA Signes fonctionnels de gravité
1) VALFE : Valgus + Flexion + Rotation externe 1) Craquement / dérobement
→ lésions du ménisque interne associée +++ 2) Sensation d’instabilité après le traumatisme
→ Ski, football ++ 3) Impotence immédiate post-traumatique
2) VARFI : Varus + Flexion + Rotation interne Fracture de Ségond (mécanisme en VARFI)
→ Lésion du ménisque externe associée ++
→ Ski ++
Mécanisme d’une lésion du LCP
Choc direct antéro-postérieur : Syndrome du tableau de bord ++
Signes cliniques de gravité Manœuvre de recherche d’une rupture du LCP
1) Hémarthrose → Choc rotulien Tiroir postérieur
→ Ponction non systématique à visée antalgique ou amélioration des amplitudes Avalement de la tubérosité tibiale antérieur
2) Recurvatum par rupture des coques condyliennes
3) Pouls poplité si luxation de genou
L’EXAMEN CLINIQUE SE FAIT IMMEDIATEMENT PUIS APRES
Quels testing sont en faveur d’une rupture du LCA SEDATION DE LA DOULEUR
1) Test de Lachman- Trillat = tiroir antérieur à 10° de flexion
2) Tiroir antérieur à 60-90° de flexion (à différencier d’une correction d’un tiroir postérieur
3) Ressaut rotatoire : rappel au patient la sensation de dérobement
Pivot-Shift de Macintosh : Rotation interne du MI en flexion
Jerk-test de Hugston : ressaut recherché lors de l’extension
Recuvertum = coque condylienne
E) Examens complémentaires
1) Radiographie F + P + Fémoro-patellaire en urgence !
2) Radiographie dynamique, en différé après 2-3 semaines
3) IRM du genou T1 et T2 FAT SAT, en différé après 2-3 semaines
4) ± Artériographie indispensable si luxation de genou
!! Aucune indication de l’arthroscopie diagnostique +++ !!
F) Evolution d’une rupture ligamentaire
Aucune gêne dans la vie quotidienne dans 80% des cas
20 % ne peuvent reprendre une activité sportive normale
Complications / séquelles :
Laxité ligamentaire chronique : instabilité
Syndrome méniscal secondaire ++ : surtout ménisque médial
Arthrose fémoro-tibiale : surtout interne
G) Prise en charge
Stratégie thérapeutique devant un gros genou douloureux
Indications à un traitement chirurgical d’une lésion ligamentaire
Aucune indication si rupture ligamentaire périphérique (LLE ou LLI)
Seule indication = LCA ou LCP chez un sujet sportif ou avec instabilité dans les activités
quotidiennes +++
Aucune indication en urgence !
Indications de la restriction sportive
1) Après chirurgie opéré, restriction 6-9 mois
2) Eviter les sports de pivot à vie si non opéré
Immobilisation :
Fonctionnelle par attelle amovible Zimmer, 3 semaines si entorse bénigne
Orthopédique par genouillère / plâtre, 45 jours si entorse grave
Mesures antalgiques :
Glaçage, antalgiques palier I et II
Rééducation-kinésithérapie :
Systématique, initialement à visé antalgique
Lutte contre l’enraidissement + récupération des amplitudes dès sédation de la douleur
Mesures associées :
Arrêt de travail
Certificat médical initial
Cannes anglaises (béquilles)
± Anticoagulation si marche impossible
± Ponction évacuatrice si hémarthrose hyperalgique
II) Lésions méniscales
Classification IRM des lésions méniscales
Rôles des ménisques du genou
1) Stabilité du genou
2) Augmente la congruence fémoro-tibiale
3) Amortissement des forces
4) Lubrification par répartition du liquide synovial
Signes fonctionnels cardinaux d’une lésion méniscale
1) Douleur (90%) en regard de l’interligne auriculaire
Etiologies de lésion méniscale
2) Blocage aigu (20%) : impotence totale, genou en demi-flexion puis réduction
1) Traumatique 75%
3) Hydarthrose récidivante
2) Dégénérative = Méniscose = lésion pré-arthrosique
4) Sensation d’instabilité avec dérobement de genou
→ Ménisque ramolli, calcifié
5) Dérangement articulaire interne : claquements, ressauts
3) Malformative : rare
± Guérison apparente si stade III
4) Kyste méniscal = dégénérescence fibreuse avec accumulation de substance mucoide
secondaire à des micro-traumatismes
Quel ménisque est le plus souvent siège de la lésion
Ménisque interne en C ++ (rappel MMT : CItrOEn) « les internes se casse la gueule plus
souvent »
Manœuvres de testing du ménisque Prise en charge si contexte de blocage aigue
1) Grinding test d’Appley 1) Réduction
Patient en décubitus ventral, genou fléchi : compression axiale de la jambe 2) Chirurgie rapide
2) Manœuvre de McMurray
Extension progressive sur un genou en valgus-flexion-RI → Ressaut méniscal audible Traitement symptomatique aux urgences
3) Douleur de l’interligne méniscal à l’extension progressive : 1) Mise en décharge
Signe de Oudard : ménisque interne Attelle amovible de Zimmer d’immobilisation 10 jours
Signe de cabot : ménisque externe Béquilles
4) Test de Genety 2) Traitement médical
Patient en DV jambes étendus → une jambe descend moins bas Antalgique palier I et II
HBPM si immobilisation
3) Arrêt de travail, certificat médical initial
Stratégie thérapeutique d’une lésion méniscale
1) Traitement symptomatique seul si :
Sujet âgé, non sportif, non motivé par la chir
Gêne minime sans blocage ni instabilité
2) Traitement chirurgical si
Urgence si blocage aigue, luxation (flessum)
Gêne fonctionnelle importante, patient jeune, sportif
Rupture LCA associée
Imageries systématiques si suspicion de lésion méniscale ?
1) Radio 2 genou F + P + incidence fémoro-patellaire à 30° de flexion pour bilan osseux
2) IRM des genoux T1, T2, FAT-SAT
Hypersignal intra-méniscal central = lésion méniscale
NB : Arthroscopie n’est à visée que purement thérapeutique
Quelles lésions méniscales cicatrisent ?
Vascularisation uniquement au tiers périphérique :
Si lésion périphérique : cicatrisation possible
Si lésion interne : résections chirurgicales
2 types de lésion :
Longitudinale = dans la longueur = facile à réparer
Radiaire = dans le rayon = difficile à réparer
