LAMETHODEDEL'ARBREDESCAUSES
ANALYSERLESINCIDENTS/ACCIDENTS LAMETHODEDEL'ARBREDESCAUSES
ParJeanPierreHECKMANN D'aprsundocumentdel'IUTAdel'universitdeBordeaux
SOMMAIRE
[Link] [Link]'ANALYSEDESINCIDENTS/ACCIDENTS [Link] [Link] [Link] [Link] [Link] [Link]'ANALYSED'ACCIDENT [Link] [Link]
HISTORIQUE:Problmesolution Encasd'incident/accident: Difficiledegardersuffisammentdesangfroidpouranalyserlescausesobjectivesd'un Incident/accident. Climatexacerbantlessensibilits,polmiqueaulieuderflexion,rechercheimmdiatement lesresponsabilits,sansmmeessayerdecomprendre. L'incident/accidentsouventconsidrcommelersultatd'unconcoursdecirconstances malheureux:c'estlafaute...aauraitputrepire,quellemalchance...inhibanttoute analyseultrieure. Lamthodedel'"ArbredesCauses"visesesitueraudeldespolmiquesetdes opinions,elleoffreunmoyend'analysesfinesdescirconstancesayantconduitun incident/accident,ellepermetdetransformerlescausesd'unincident/accidentenfaits prvisiblesetellepermetdedgagerdesaxesdeprvention. [Link] laboreparl'INRSensefondantsurdestravauxinitisparlaCommunautEuropennedu Charbonetdel'Acier, Exprimentepourlapremirefoisd'unefaonpratiqueen1970danslesMinesdeferde Lorraine. Apartirde1976,diffusiondanslemilieuindustriel Utiliseparungrandnombred'entreprisesetd'organismescommetechnique d'investigationetderecherchedefacteursd'incidents/accidents, Desentrepriseslapratiquentcommeaxepdagogiquedelaformationlascuritdes membresdel'encadrement,destechniciensetdupersonneld'excution.
LAMTHODEDEL'ARBREDESCAUSES [Link]'UNOUTILD'ANALYSEDESINCIDENTS/ACCIDENTS Lamthodevisepallierlesdifficultsquerencontrentlespartenaireslasuited'un incident/accident: Dpassionnerledbatpourrechercherlescausesobjectivesetprofondesde l'incident/accident, Agirvitepourqu'ilnesereproduisepas, Tirerlesenseignementsncessairespourprvenirlerisqueend'autreslieux,ouautres circonstances. Seuleunemthoded'analyseformalisedetype"ArbreDesCauses"permetdedfinirdes [Link]'accsaisetpeuttremise enpratiqueparn'importequellepersonne. [Link] Sensibilisationdesgensduterraintouslesniveaux,pourtraiterdirectementlesproblmes descuritl'chelonconcerndanslesoucidelaplusgrandeefficacit. Ouvrirledialogueentretouteslespersonnesconcernes:victimes,tmoins,encadrement, responsable,etc. Descriptionobjectivedel'incident/accident,enselimitantlarecherchedesfaitsen excluantlesjugementsetlesprisesdepositionsubjectives. Effetssecondairesbnfiquestelsque: [Link] L'analysedel'incident/accidentrelved'untravailcollectifconsistant: Recueillirlesfaitsetuniquementlesfaitsidentifis; Construirel'ArbreDesCauses; Rechercherlesmesurescorrectivesadaptes; Recherchers'ilexistedesrisquessemblablesdansd'autresactivits Proposerdesmesuresprventivesadaptes; Vrifierleurapplication. Dcelerdesrisquesnouveaux Connatredesrisquesindits.
[Link] Recherchedesfaits,constructiondelarbre,analysedesfacteursd'incidents/accidents, propositionsdemesuresadaptes,cohrentes,ettransposablesdansdessituations analogues. Tientcomptedestendancespropresdespersonnes,souventinfluencesparleurculture personnelleouprofessionnelle,etquirisqued'altrerl'efficacitdel'quipe: LACOMPOSITIONIDALEETLESCOMPTENCESDUGROUPEDETRAVAIL
Acteursdugroupede Comptencesrecherches travail Leresponsablede l'encadrement Lestmoins Lavictime Unresponsable Ilconnatletravaileffectuer,lesmoyensdisponibles,l'organisation. Ladescriptionlapluscompltepossibledel'enchanementdesvnements, sansexprimerd'opinions Cen'estpastoujourspossible,lesconsquencesauplanpsychologiques masquentlaralitdesfaits. Apportelesoutiendeladirectionaugroupedetravaildisposedela dlgationncessairepourengagerdesactions,ilcrdibiliselamthode.
Untechnicienserasurtoutsensibleauxdfaillancesd'ordretechnique; Lesacteursdelascuritselaisserontplusfacilemententranerverslesstrotypes classiquesduphnomneaccident, Lespsychologuesauronttendanceramenerlesfaitsl'hommeuniquement; D'autress'attacherontplusparticulirementaunonrespectdesrglements,des procdures,desconsignes; S'ilsontdjrencontrunesituationsemblable,ilstablirontdesrapprochements pastoujoursopportuns.
Unanimateurdsign Ilconnatbienlamthoded'analysesaitanimerungroupedetravail,veillera parlegroupedetravail lacohrencedeladmarche,lapertinencedesmesuresproposes. Saconnaissancedesrglementations,desproblmesdescurit,de L'animateurdescurit l'[Link] del'analyse. Despersonnes comptentes Cetteparticipationestfacultative,legroupedetravaildoitavoirla possibilitdefaireappeldestechniciens,oud'autrescomptencespour l'aiderlarecherchedescausesoudesolutionslorsdel'exploitationde l'ADC.
[Link](I/2) Ildoittenircomptedecertainesconsidrations: IIestrarequela/lesvictimespuissentfaireunedescriptionobjectivedes vnements, Onnerencontrequerarementdestmoinsayantrellementvusedroulerles vnementsconduisantl'incident/accident, Certainsacteurss'abstiennentdetoutesdclarationsafind'viterdessanctions,alors qu'ilsdtiennentdeslmentsimportants.
Note:Onvoitici,combienilestimportantdeformerleplusgrandnombredepersonnes possiblelamthodedel'[Link],souventimportantes, ontformlatotalitdeleurpersonnellamthode,ellesontconstatdummecouple dveloppementd'unespritd'anticipationfaceauxrisques,quis'esttraduitparun managementtrsefficacedelaprvention. [Link](2/2) Recueilmthodique,nepasretenirdefaitsoudesituationsnonvrifisouinexpliqus: LACONSTRUCTIONDEL'ARBREDESCAUSES Listertouslesfaitsrecueillislorsdelarcoltedesinformations. Rsumercesfaitsen35motssimples,envitantsoigneusementderegrouperdeuxfaits dansunemmesuitedemots. Organiserlesfaitssousformedediagramme:L'ArbredesCauses. Descriptiondeslieux,noterlessituationsrisque:Encombrement,Accs,Actionsou oprationsdangereuses; Quisontla/lesvictimes?; Quelletaitl'organisationdelasortie? Quelleatlachronologiedesoprations(oudesactions)ayantprcdl'accident? Quec'estilpassaprsl'accident?; Quelssontlesfaitsoulescirconstancesinhabituels,survenusavantet/ouau momentdel'accident? Dequellesinformationsdisposaitlavictime?:Procdures,Modeopratoire, Consignesdescurit,Savoirfaire,Signalisation; Quelleformationl'activit,la/lesvictimesoumembresdugroupeavaientils? Lematrielutilistaitilconformeauxrglesetnormesdescurit? Lesprotectionsindividuelles:taientellesobligatoires?,taientellesdisponibles?, Etaientellesenadquationsaveclesrisques?
L'arbredescauses:Ensembledesfaitsantcdentsayantengendrl'accident,ilseconstruit partirdufaitultimedelhistoireenposantpourchaquefaitrecueillilesquestions suivantes: [Link]:EXEMPLE L'analysed'unincident/accidentarvllesfaitssuivants: Fortepluie, Vitessetropleve; Accident; Enretard; Routeglissante. ParquelfaitantcdentX,lefaitYatiltdirectementprovoqu?, LefaitantcdentatiltsuffisantpourprovoquerluiseulY?, Yatileud'autresfaitsantcdentsX2,...galementncessairesprovoquerY? SiXn'avaitpaseulieu,Yseraitiltoutdemmeapparu?, PourqueYapparaisse,atilfalluXetseulementX?
Lacohrencedel'arbresecontrleenposantpourchaqueliaisonlesquestions:
L'ArbredesCausesseconstruitenpartantdufaitultime,laccident,enconstruisantle" diagrammed'unefaonconventionnellededroitegauche:
[Link]'ANALYSED'ACCIDENT Pourrendreserviceunclientlechefd'atelierd'ungarageacceptedeterminerla rparationd'uncamion,ilconfiecettetchePIERRE,unaidenouvellementembauch. PIERREdoitremonterlemoteurl'aided'unechvre,[Link] ignorel'existenced'linguesappropries,etutiliseunecordeservanttracterlesvhicules etquitrameterre. PIERREpousselachvreprsducamionetnesaitcommentprsenterlemoteurdansle [Link]'aideauchefd'atelierquiluidemandedesedbrouillerseul,car
[Link]'emboterenplaantsonbras dessouspourleguider,ilprouvebeaucoupdedifficultsquandsoudainlacordecasse,le moteurluicraselebras. Alasuitedel'enqutelesparticipantstablissentlalistedesfaitspuisilsconstruisentlarbre enpartantdufaitultime,etenposantpourchaquevnementlesquestionssuivantes: Pourquoil'vnements'estproduit(cequidsigneautomatiquementleoulesfaits prcdents)? Yatild'autresfaitsquiontinitil'vnementenquestion?.
[Link] Pourtreefficacelamthodedoitreposersuruntravaildegroupe,maiselledoit galementimpliquerchacundesacteursetviterquecelanedevienneletravaild'un spcialiste(leresponsableScuritparexemple),touslesparticipantsdoiventtre impliqus,etsesentirconcerns. Lescausesmatriellessontfacilestraiter,carellesnedpendentqued'unevolont affirmeetdemoyenspourlaralisation. Lescausesquitouchentl'organisation,lesmthodesdetravailetlefacteurhumain,sont beaucoupplusdifficileetlonguestraiter Lamthodeamneunchangementd'attitudel'garddelascurit:Sensibilisation Dialogue;Solidarit.
[Link] Lamthodedel'ArbreDesCausesestunmoyensimpleetefficacepourrechercherdes mesuresdeprventionmettreenplacelasuited'unincident/accident. Elleinduitcommeeffetsecondairebnfiquel'implicationdetousdanslarecherchedes risquespotentiels. C'estunoutilpdagogiquetrsefficacepourlaformationetlasensibilisationlascurit. C'estleprincipaloutildespartenairesdelascuritpourledveloppementetle prolongementd'unepolitiquedeprventionplanifie.
