I- Introduction 

:
 L’obésité est une maladie complexe et chronique qui résulte d’une interaction entre une
multitude facteurs génétiques et environnementaux.
 C’est un problème de santé publique, La fréquence l'obésité augmente avec l'âge.
Définition OMS :
 L’obésité est définie par un excès de masse grasse ayant des conséquences néfastes sur la santé,
est reconnue depuis 1997 par l’OMS comme une maladie en raison de ses répercussions
sanitaires, économiques et de son incidence mondiale.
 Selon la définition de l’OMS on distingue :
 Classe I (modérée) : ≥ 30,0 - 34,9
 Classe II (sévère) : 35,0 - 39,9
 Classe III (massive ou morbide) : ≥ 40
 Selon le phénotype on distingue :
 L’obésité de type I : caractérisée par un excès de graisse sans accumulation préférentielle.
 L’obésité de type II ou obésité androïde : lorsque l’excès de graisse corporelle est concentré au
niveau du tissu sous cutané du tronc et de l’abdomen.
 L’obésité de type III ou obésité viscérale : lorsque l’excès de graisse corporelle est situé dans la
cavité abdominale.
 L’obésité de type IV ou obésité gynoïde : caractérisée par un excès de graisse localisé au niveau
glutéofémoral.

II- Rappel physiopathologique :

 Balance énergétique
 Troubles des apports alimentaires
 Anomalies du tissu adipeux

1- Balance énergétique :

 L’obésité résulte d’un déséquilibre de la balance énergétique par augmentation des entrées
alimentaires et diminution des dépenses énergétiques

 Dépense énergétique :
 La dépense d'énergie (ou les besoins d'énergie) correspond à l'énergie nécessaire au
fonctionnement de l'organisme :
 Le métabolisme de base (dépense énergétique de repos ou DER), qui représente 60 % à
75% de la dépense énergétique totale
 La thermogenèse environ 10 %
 L'activité physique environ 30%

 Le métabolisme de base : est l’énergie dépensée par une personne au repos

 C’est l’énergie nécessaire au bon fonctionnement de l’organisme :
o Pompes membranaires
o Travail respiratoire
o Travail cardiaque
o Activité du système nerveux
 La thermogenèse :
 C’est l’ensemble de dépense énergétique permettant à l’organisme de maintenir une
température aux alentours de 37 degré
 Le corps produit alors de la chaleur par :
— Activité musculaire : volontaire ou frissons thermiques
— Métabolisme : catécholamines, hormones thyroïdiennes
— Lipolyse du tissu adipeux
 Activité physique :
 Dépense énergétique active
 Dépend de l’activité de la personne : sédentaire ou actif ou sportif
 Varie en fonction de la nature, de la durée, ou des conditions environnementales

2- Troubles des apports alimentaires :

 Grignotages : répétition, absence de faim ou d’envie, petite quantité d’aliments
 Craving : urgence de manger, sans faim, suivi ou non de consommation d’aliments, fréquemment
orienté sur un aliment déterminé
 Accès boulimiques : consommation de quantités importantes d’aliments
— sans faim
— rapidement (gloutonnerie)
— avec perte de contrôle
— conscience du caractère anormal de ce comportement
— source d’angoisse, sentiment de culpabilité
— isolement
 Night Eating Syndrom : sur un mode compulsif ou boulimique, le sujet se réveille et se lève pour
manger la nuit

3- Anomalies du tissu adipeux :

 Chez l’obèse on aura une hyperplasie des adipocytes puis une hypertrophie et une fibrose qui
devient irréversible.
 Le tissu adipeux va devenir ainsi une vrai glande endocrine avec infiltration massive par les
macropahges qui vont secréter les cytokines pro-inflammatoire et Fc de l’inflammation qui vont
agir sur les vx, le muscle, le foie.
 Hormones et obésité :
 Hormone anorexigène :
— La leptine est une hormone secrétée par le tissu adipeux et agit au niveau de
l’hypothalamus et freine le comportement alimentaire
— Chez les obèses on a soit une mutation génétique de la leptine, soit une résistance à
son action
 Rôle de la Ghréline gastrique et des autres hormones intestinales :
 La ghréline est une hormone secrétée par l’estomac, elle stimule l’appétit, son taux
augmente avant le repas et diminue après celle-ci.
 Chez les sujets obèses, le manque de sommeil augmente la sécrétion de ghréline et une
diminution de la sécrétion de leptine.
 On a aussi le rôle d’autres hormones secrétées par l’intestin qui baisse la prise
alimentaire comme GLP1 et cholécystokinines CCK qui donne une sensation de
satiété.

III- Clinique :
1- Anamnèse :
 L’histoire pondérale :
— Age de début de l’obésité
— Ancienneté de l’obésité
— Evolution du poids
 Circonstances déclenchantes :
— Evénement de la vie génitale
— Choc émotionnel ou affectif
— Sevrage tabagique
— Traitement médicamenteux
— Traumatisme ou chirurgie cérébrale

 Enquête alimentaire :
 Journal alimentaire
 Evaluer l’apport journal quantitatif en calories
 Evaluer l’apport journalier qualitatif en nutriments : glucides, lipides et protéines
 Rechercher troubles du comportement alimentaire:
 Anorexie : perte d’appétit et restriction alimentaire
 Accès boulimique : consommation de quantités importantes d’aliments
— sans faim
— rapidement (gloutonnerie)
— avec perte de contrôle
— conscience du caractère anormal de ce comportement
— source d’angoisse, sentiment de culpabilité
— isolement
 Grignotages : répétition, absence de faim ou d’envie, petite quantité d’aliments

 L’activité physique: Pas de moyens fiables de mesure de la dépense énergétique quotidienne

(DEQ)
 Profil psychologique: Troubles de comportement alimentaire, Obésité => facteur d’auto-
aggravation
 2- Examen clinique :
 Mesures anthropométriques :

 Mesure du tour de taille : à mi-chemin entre la dernière côte et la crête iliaque

 Tour de hanche : obésité androïde, gynoide ou totale

 Pli cutané : tricipital, bicipital, supra-iliaque, sous-scapulaire

 Examen somatique : Complet+++

 Orientation étiologique :
— Petite taille, retard psycho moteur, syndrome dysmorphisme → Sd génétique
— Sx d’un trouble endocrinien : Hypothyroïdie, hypercorticisme…
 Complications de l’obésité : Ex cardioVx +++

3- Bilan :
 Examen paraclinique : A la recherche de complications
 Bilan métabolique :
— A la recherche de diabète, dyslipidémie, hyper-uricémie
— GAJ et HGPO
— Bilan lipidique : complet
— Acide urique
— Transaminases
 Bilan des comorbidités :
— ECG et echo cœur
— POLYSOMNOGRAPHIE (apnée de someil)
— Rx des genou (gonarthroses)
— ECHO ABDOMINALE (stéatose hépatique)
 Bilan à la recherche d’une cause :
 En fonction de l’orientation clinique :
— Une exploration endocrinienne : TSH; Cortisol urinaire de 24h (CLU)
— Etude génétique

 Impédencemetrie : Compartiment du corps humain

 Masse corporelle = Masse grasse + Masse maigre
 Masse maigre= eau+proteine+masse calcique
 Evaluer la masse grasse à l’impédencémetrie
 Masse grasse en moyenne :
 Homme : 12 à 15%
 Femme : 22 à 25%
  Masse grasse plus développée chez la femme
 Masse maigre plus faible chez la femme
 Masse calcique plus faible chez la femme

IV- Les étiologies :

1- Obésité polygénique commune :
▱ Maladie multifactorielle et multi génique, dans laquelle l’environnement joue un rôle majeur
(sédentarité ; excès alimentaire, prédisposition génétique.

2- Obésité syndromique mono génique (mutation génétique)

 Mutation de la leptine ou son récepteur
 Syndromes génétiques avec obésité :
 Willi-Prader : Hypotonie, Hyperphagie, Hypogonadisme, Retard mental
 Bardet-Biedl : Hypogonadisme, Rétinite pigmentaire, Poly ou syndactylie, malformation
rénale
3- Obésités secondaires :
 Déficit endocrinien : Hypothyroidie
 Syndrome de Cushing
 Atteinte encéphalique : souvent révélatrice d’une tumeur cérébrale (craniopharyngiome) ou
d’une rechute d’un processus tumoral (leucémie aiguë lymphoblastique)
 Iatrogène : glucocorticoïdes, progestatifs, androgènes, antidépresseurs tricycliques...

V- Complications :

1) La mortalité :
 Les différentes études ont montré l’augmentation du risque de mortalité quand l’IMC
dépasse 27.
 L’obésité massive augmente par 2 le risque de mortalité totale.
2) Complications Cardiovasculaires :
 L’hypertrophie ventriculaire gauche et insuffisance cardiaque
 Insuffisance coronaire
 Troubles du rythme et mort subite
 L’hypertension artérielle
 Les AVC : secondaire à l’HTA.
 Insuffisance veineuse profonde et lymphatique
3) Métaboliques :
  Syndrome métabolique
 Diabète de type 2
 Dyslipidémie
 Goutte
4) Respiratoires : Syndrome d’apnée du sommeil
5) Ostéoarticulaires : gonarthroses, coxarthrose, ostéoporose
6) Digestives : stéatose hépatique, lithiase biliaires, reflux gastro oesophagien.
7) Rénales : une glomérulosclérose avec protéinurie sans hypoalbuminémie
8) Cancers :
 Chez l’homme : prostate, colorectal et des voies biliaires.
 Chez la femme : ovaires, endomètre, col utérin, voies biliaires, sein et colorectal.
9) Neurologiques : L’hypertension intracrânienne « idiopathique ou bénigne
10) Endocriniennes :
o Sd d’hyperandrogénie avec ovaires polykystiques: 1ère cause d’infertilité et de fausse
couche chez la femme
o Hypogonadisme chez l’homme par hyperostrogénie
11) Psycho-sociales :
 Altération de la qualité de vie.
 Discrimination et préjudice.
 Altérations de l’image et l’estime de soi.

VI- PEC thérapeutique :

 Mesures hygiéno-diététique 
 Traitement médicamenteux
 Traitement chirurgical

1- Mesures hygiéno-diététiques :
 La prescription alimentaire :
— La dimunition des apports énergétiques : moyen le plus simple de modifier le bilan
énergétique.
— Un « bon régime »doit être efficace et supportable par le patient et son entourage
 Équilibre nutritionnel conseillé : 11 % à 15 % de protéines, 30 % à 35 % de lipides, 50 à 55 % de
glucides
 Pour les hommes, le besoin énergétique moyen se situe entre 2400 et 2700 kcal.
 Pour les femmes, la recommandation est de 2000 à 2200 kcal.
 1g de glucose : 4kcal
1g de lipide : 9kcak
1g de proteine : 4kcal
 Activité physique : régulière et adaptée au capacité cardiovaculaire et osteoarticulaire du patient.
 Prises en charge psychologique et thérapies comportementales
 Exemple aliment en calories :
 2-

2- Traitement médicamenteux :
 Ne se conçoit qu’après échec des mesures hygiéno-diététiques pour des patients dont l’IMC ≥ 30
 Orlistat (Xenical®) : (seul médicament d’obésité disponible au Maroc)
 Inhibiteur de la résorption intestinale des TG, en association à un régime alimentaire.
 Effets indésirables : Gastro-intestinaux, stéatorrhée et incontinence fécale
3- Traitement endoscopique :

4- Traitement chirurgical :
 Indications :
 IMC ≥ 35 kg/m2 avec au moins une comorbidité liée à l’obésité (HTA, dyslipidémie, diabète de
type 2, atteinte ostéoarticulaire invalidante, dépression, troubles respiratoires sévères,
stéatohépatite non alcoolique)
 IMC ≥ 40 kg/m2 et un ou plusieurs échecs du traitement conventionnel


Sleeve :
 C’est l’intervention la plus récente. Il s’agit d’une technique restrictive non réversible. Elle
consiste en la résection des deux tiers de l’estomac : résection du fundus et d’une partie du corps
gastrique en laissant une portion tubulisée de l’estomac le long de la petite courbure.
 La perte du poids à deux ans (45–80 %).
 By Passs :
 Le court-circuit gastrique est une technique mixte, offrant un recul de près de 50 ans.
 Elle consiste en la réalisation d’une poche gastrique de 20 à 33 ml (restriction) suivie d’un
rétablissement de la continuité digestive par une anse en Y (malabsorption) comprenant une
anastomose gastro-jéjunale et une anastomose jéjuno-jéjunale.
 Une perte d’excès de poids supérieure à deux ans (66 à 82 %)

VII- Surveillance :
 Surveillance des complications post-op et des carences vitaminiques
 Surveillance de la perte du poids
 Le poids minimum est atteint à 18 mois – 2ans après la chirurgie
 Chirurgie plastique proposée à 18 mois
 Contraception efficace durant 12 à 18 mois

VIII- Prévention :
 Surtout en période d’enfance, adolescence, grossesse et ménopause
 Rôle des médecins scolaires, du travail, de famille et obstétriciens et pédiatres
 Promotion de l’activité physique
 Réduction du temps assis devant écran
 Revenir à notre ancien mode d’alimentation

Cas clinique :
 Mme Fatima âgée de 50 ans vous consulte pour une prise de poids depuis quelques années
depuis son dernier accouchement
 A l’examen : Poids 134 taille : 153cm TT : 120cm
 Comment évaluer vous son état ?
 IMC : 58kg/m2 Obésité morbide
 Tout de taille élevée obésité abdominale
 Vous allez lui demandez quoi comme bilan métabolique ?
 GAJ, HGPO, Bilan lipidique, acide urique, transaminases
 Vous lui conseillez quoi au début comme traitement ?
 Régime hypocalorique pauvre en sucre rapide et en lipides
 La patiente a suivi le régime pendant 6 mois mais toujours pas de perte de poids
 IMC à 58kg/m2
 Vous lui proposez quoi ?
 Traitement chirurgicale
 Quel type de chirurgie :
 Une chirurgie non malabsorbative : Sleeve gastrectomie

IX- Conclusion :
 De part sa fréquence et sa morbi-mortalite, l’obésité constitue un problème majeur de santé
publique.
 Un régime alimentaire équilibré et une activité physique plus importante restent les mesures les
plus importantes.