MENINGITES PURULENTES DE L'ENFANT
1. DEFINITION =
La méningite est un processus inflammatoire d'origine infectieux atteignant les méninges et le
liquide céphalo-rachidien (LCR).
La méningite purulente est l'infection des méninges et du LCR par des bactéries.
C'est une urgence thérapeutique, elle reste grave par ses complications et séquelles en cas de
diagnostic et traitement tardif.
Sont exclus de cette étude les méningites tuberculeuses et les méningites virales.
2. EPIDEMIOLOGIE =
Germes en cause :
Méningocoque :
C'est le germe le plus fréquent après l'age de 3 ans, il sévit sous mode endémique dans
les pays dits de ceinture africaine de la méningite (pays allant de l'Ethiopie au
Senegal), où il est responsable d'épidémies.
Au Maroc il sévit sous forme sporadique ou par des petites épidémies en hiver et en
printemps.
Haemophilus influenzae :
C'est l'agent le plus fréquent des méningites bactériennes chez l'enfant de moins de de
3 ans. Son incidence a diminué actuellement graçe à la vaccination anti haemophilus.
Pneumocoque :
C'est l'agent principal des contaminations méningées de voisinage (à partir d'un foyer
infectieux ORL).
Il est responsable des méningites graves entraînant des séquelles neurologiques.
Autres :
Streptocoque B, listeria monocytogène et l'Echerichia Coli : agents responsables des
méningites néonatales.
3. DIAGNOSTIC =
A. ETUDE CLINIQUE :
La période d'incubation est de 2-10 jours.
Signes cliniques : penser à une méningite devant les signes suivants :
Chez le nouveau-né :
Convulsions, détresse respiratoire, geignements, refus des tétées, hyporéactivité, hypertonie,
hyperthermie ou le plus souvent hypothermie.
Chez le nourrisson :
Fièvre, vomissements en jet, gémissements, teint gris, purpura, prostration ou irritabilité,
refus de l'alimentation, plafonnement du regard, hyperesthésie cutanée exprimée par des cris
incessants lors de la mobilisation, hypotonie de la nuque, bombement de la fontanelle
antérieure, convulsions.
Chez l'enfant :
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Syndrome méningé : céphalées, vomissements en jet, fièvre, photophobie et raideur de
la nuque, altération de l'état général.
A l'examen :
signe de Kernig positif : l'enfant fléchit les genoux si on le fait asseoir sur le lit.
Signe de Brudzinski positif : la flexion passive de sa nuque entraîne la flexion des
genoux.
Signes de gravité :
Coma.
Etat de mal convulsif.
Déficit moteur : hémiplégie, paralysie faciale.
Troubles ventilatoires.
Purpura extensif ou nécrotique.
Etat de choc.
Forme grave : purpura fulminans ou méningite fulminante.
C'est une septicémie d'évolution rapide dominée par le choc endotoxinique aboutissant
rapidement à une défaillance hémodynamique.
Elle touche essentiellement le nourrisson, due au méningocoque dans plus de 2/3 des cas.
Le tableau clinique est évocateur devant =
Un état de choc : TA effondrée, tachycardie, tachypnée, temps de recoloration
allongé > 4 sec, marbrures, extrémités froides et cyanosées, oligoanurie et troubles
de conscience (agitation ou obnubilation).
Syndrome infectieux : fièvre, teint gris, altération de l'état général.
B. BILAN BIOLOGIQUE =
Meningite purulente :
Ponction lombaire et étude du LCR :
aspect : soit trouble ou franchement purulent, parfois clair en cas de
méningite décapitée ou de méningite sur aigue.
chimie : - hypoglucorrachie (< au tiers de la glycémie).
- hyperalbuminorrachie généralement > 1g/l.
cytologie : GB > 30 éléments/mm3 avec prédominance des polynucléaires
neutrophiles ± altérés.
Bactériologie : souvent présence de germes à la coloration de Gram :
- Diplocoque G+ pneumocoque.
- Diplocoque G - méningocoque.
- Bacille G - Hæmophilus.
Recherche des antigènes
solubles de ces 3 germes notamment en cas de méningite décapitée.
NFS :
hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.
CRP : élevée > 20
mg/l.
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Purpura fulminans :
PL et étude du LCR , pratiquée après stabilisation de l'état hémodynamique.
NFS : des GB, des plaquettes.
Hémoculture.
Ionogramme sanguin.
Bilan d'hémostase : TP, TCK, fibrinogène.
4. EVOLUTION ET COMPLICATIONS =
L'évolution sous traitement est en règle générale favorable avec apyrexie, disparition des
signes méningés en quelques jours et normalisation du LCR en 7-10 jours.
En cas de retard diagnostique et thérapeutique, en cas de méningite néonatale ou en cas de
méningite grave du nourrisson, le pronostic est réservé : risque de décès, de complications et
de séquelles.
Complications :
Septicémie.
Etat de mal convulsif avec coma.
Ventriculite (nouveau né).
Abcès cérébral.
Hématome sous dural.
Déficits moteurs (paralysie faciale, hémiplégie).
Hydrocéphalie.
Séquelles :
Surdité : à rechercher par la pratique d'un audiogramme 1 mois après la
guérison.
Epilepsie.
Retard psychomoteur.
Déficit intellectuel.
5. TRAITEMENT =
A. TRAITEMENT DU PURPURA FULMINANS :
C'est une extrême urgence thérapeutique.
Mise en conditions :
Prise de 2 voies veineuses.
Mise sous scope avec prise des constantes : TA, FC, Sa O2, FR, Tº.
Sonde urinaire pour mesure de la diurèse.
Oxygénothérapie si SaO2 ≤ 90 %.
Remplissage = haemacel ou sérum salé 9 pour mille : 20 ml/kg en 20 mn si
collapsus.
Antibiothérapie :
En dehors du milieu hospitalier :
Tout patient présentant un purpura fébrile comportant au moins un élément
nécrotique ou ecchymotique de diamètre ≥ 3 mm doit immédiatement recevoir
une injection IV sinon IM de ceftriaxone ou d'amoxicilline à raison de 50 mg/kg
avant son transfert à l'hôpital.
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En milieu hospitalier :
Antibiothérapie iv pdt 10j.
Corticothérapie IV pendant 2j.
Drogues inotropes (dobutamine et dopamine) en perfusion par seringue
électrique en cas de persistance de l'état de choc et en cas d'incompétence
myocardique.
B. TRAITEMENT DE LA MENINGITE PURULENTE :
Antibiothérapie IV:
Traitement adjuvant :
Restriction hydrique : SG 5 % 50 ml/kg/j + électrolytes..
Phénobarbital (gardénal) en perfusion en cas de convulsions.
Antipyrétiques (paracétamol) en cas de fièvre.
C. SURVEILLANCE :
Température, TA, FC, FR, état de conscience, lésions purpuriques et surveillance du
périmètre crânien chez le nourrisson.
6. PROPHYLAXIE =
A. MENINGITE A MENINGOCOQUE :
Déclaration obligatoire.
Chimioprophylaxie des sujets contacts :
Rifampicine : adulte : 600 mg2 fois/j pendant 2 j.
Enfant > 1 mois : 10 mg/kg 2 fois/j pendant 2 j.
Ou spiramycine : adulte : 1 cp de 3 millions 2 fois/j pendant 5 j.
Enfant : 50 mg/kg/j pendant 5 j.
Vaccination anti méningocoque chez les contacts âgés de plus de 1 an.
B. MENINGITE A HAEMOPHILUS :
Chimioprophylaxie chez les contacts âgés de moins de 5 ans :
Rifampicine : 20 mg/kg/j pendant 4 j.
Vaccination anti haemophilus chez les enfants vers l'age de 2-3 mois.
C. MENINGITE A PNEUMOCOQUE :
Vaccination anti pneumocoque : vaccin Prevenar à partir de l'age de 2 mois.
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