DÉCLARATION DE SINISTRE CONSTRUCTION
Garantie décennale Responsabilité civile Dommages en cours de chantier
L’ASSURÉ
Nom et adresse de l’assuré :
……………………………………………………………………………………………………………
N° de téléphone : …………………………….. N° de contrat : ………………………………..
Email : ………………………………………… Effectif : ……………………………………….
TRAVAUX OU MISSION DE L’ASSURÉ
Nature du marché ou de la mission : ………………………………………………………………...
Montant HT du marché : ………………………………………………………………………………
Vous êtes sous-traitant
OUI NON Si oui, de qui ? ……………………………………………………..
Assureur : ………………………………………… N° de contrat : ………………………………….
Vous avez sous-traité
OUI NON Si oui, à qui ? ………………………………………………………..
Assureur : ………………………………………. . N° de contrat : …………………………………..
CHANTIER EN CAUSE
Nom du maître d’ouvrage : ……………………………………………………………………………
Adresse du chantier : ………………………………………………………………………………….
Adresse du maître d’ouvrage si différente du chantier : …………………………………………..
Type de réalisation : …………………………………………………………………………………..
Type d’opération : NEUVE RÉNOVATION (TRAVAUX SUR EXISTANT)
CHANTIER EN CAUSE
Date de la déclaration d’ouverture de chantier ou début des travaux : ___ / ___ / ______
Date de réception de l’ouvrage ou fin des travaux : ___ / ___ / ______
Réserves relatives au sinistre : OUI NON
Si oui, lesquelles ? ……………………………………. Précisez si elles sont levées : ………….
Si assureur Dommages Ouvrage
Nom : ………………………………………………….. N° de contrat : ……………………………
Si assureur Tous risques Chantier
Nom : ………………………………………………….. N° de contrat : ……………………………
TIERS LÉSÉS
Tiers, nom et adresse : ………………………………………………………………………………..
N° de téléphone du contact : ___ ___ ___ ___ ___
Email : ______________________@______________
NATURE DES DOMMAGES
Description précise des dommages :
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Causes présumées :
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Localisation : …………………………………………………………………………………………..
Date de survenance : ___ / ___ / ______
L’assuré estime-t-il que son intervention est à l’origine des dommages ? OUI NON
ESTIMATION DES DOMMAGES
<1 500€ Entre 1 500€ et 5 000€ Entre 5 000€ et 10 000€ >10 000€
MISE EN CAUSE DE L’ASSURÉ
Date de réclamation de l’assuré : ___ / ___ / ______
De qui émane la mise en cause : …………………………………………………………………….
Procédure judiciaire : OUI NON
Si oui, nature et stade : ………………………………………………………………………………..
PIÈCES JUSTIFICATIVES A JOINDRE
Pièces contractuelles ; marché, factures, croquis et photos des dommages, PV de réception,
levée des réserves, devis ou estimation, mise en cause de l’assuré …
Cachet du déclarant : Fait à : ……………… Le : ………………….
Signature :
