PÔLE ALTERNANCE

FICHE DE FAISABILITE
! Contrat d’apprentissage ! Contrat de professionnalisation
(En savoir plus sur les deux types de contrat : http://www.iut-amiens.fr/brochures/alternance)

Année universitaire 20……/ 20……

Intitulé précis du diplôme :

……………………………………………………………………………

L’ETUDIANT

Nom et Prénom : Mlle – Mme – Mr ..............................................................................................

Adresse durant le contrat : ...........................................................................................................
Code Postal : Ville :
Téléphone personnel (fixe et portable) : ......................................................................................
Courriel : .......................................................................................................................................
Nationalité : " français " ressortissant de l’Union européenne
" Étranger hors Union européenne
N° SS : .........................................................................................................................................
Date et lieu de naissance : .......................................... N° département de naissance : _ _
Intitulé du dernier diplôme obtenu : ...............................................................................................
Situation avant ce contrat : " scolaire " universitaire " contrat d’apprentissage
" Contrat de professionnalisation " contrat aidé " stagiaire formation professionnelle " salarié
" Demandeur d’emploi " inactivité " CIVIS
Déclare bénéficier de la reconnaissance travailleur handicapé : " oui " non

Si demandeur d’emploi, n° d’inscription : durée : ………. Mois

Si bénéficiaire du minimum social : # RSA # ASS # AAH # API (pour les DOM-ROM)

LE RESPONSABLE DE FORMATION (à compléter par l’Université)

Nom et Prénom : Mlle – Mme – Mr ..............................................................................................

Fonction : .....................................................................................................................................

Téléphone professionnel : .............................................................................................................

Courriel : ..................................................................... @ ...........................................................................

Fiche à retourner au responsable de formation en vue de la mise en place du contrat

et à [email protected]
L’ENTREPRISE

Nom et prénom ou dénomination : .............................................................................................................

....................................................................................................................................................................
Code NAF : _ _ _ _ _ N° SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse de l’établissement d’exécution du contrat : ...................................................................................
....................................................................................................................................................................
Code Postal : .................................................................. Ville : .................................................................
Téléphone : ................................................................... Télécopie : .........................................................
Courriel : ......................................................................... @........................................................................

Type d’employeur :
" Inscrit au répertoire des métiers " inscrit au registre du commerce et des sociétés
" Salariés relevant de la MSA " profession libérale " association " autre employeur privé
" Service de l’état " commune " département " région
Etablissement public : " hospitalier " local d’enseignement " administratif de l’état " administratif local " autre

Employeur spécifique :
" Entreprise de travail temporaire " groupement d’employeurs " employeurs saisonniers
" Apprentissage familial " aucun de ces cas

Nombre de salariés : _ _ _ _ _ _ _ _ _

Convention collective applicable (CCA) : ..................................................................................................

...................................................................................................................................................................
Code IDCC de la CCA : ...........................................

Caisse de retraite complémentaire : .........................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Fiche à retourner au responsable de formation en vue de la mise en place du contrat

et [email protected]
L’ENTREPRISE (suite)

Représentant de l’entreprise (signataire de la convention) :

Nom et prénom : Mlle – Mme – Mr .............................................................................................................
Adresse (si différente de l’établissement d’exécution du contrat) : .....................................................................................
....................................................................................................................................................................
Code postal : ................................................... Ville : ................................................................................
Téléphone : ................................................................................................................................................
Courriel : ..................................................................... @ ...........................................................................

Responsable du suivi administratif (R.H.) :

Nom et prénom : Mlle – Mme – Mr .............................................................................................................
Adresse (si différente de l’établissement d’exécution du contrat) : .....................................................................................
....................................................................................................................................................................
Code postal : ................................................... Ville : ................................................................................
Téléphone : ................................................................................................................................................
Courriel : ..................................................................... @ ...........................................................................

Responsable de l’alternant en entreprise (maître d’apprentissage/tuteur entreprise) :

Nom et prénom : Mlle – Mme – Mr .............................................................................................................
Date de naissance : _ _/_ _/_ _ _ _
Emploi occupé : ...........................................................................................................................................
Téléphone : ................................................................................................................................................
Courriel : ..................................................................... @ ...........................................................................

Pour les contrats de professionnalisation :

OPCA : .......................................................................................................................................................
Adresse : .....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Contact : ...................................................................... Téléphone ...........................................
Subrogation de paiement : " OUI " NON

Fiche à retourner au responsable de formation en vue de la mise en place du contrat

et [email protected]
LE CONTRAT er
" 1 contrat conclu par l’apprenti
" Nouveau contrat chez le même employeur " Nouveau contrat chez un autre employeur
" Nouveau contrat chez un autre employeur suite à rupture du contrat pendant le cycle de formation

" CDI " CDD " Travail temporaire

.................................................................................................................................................................................................................................
Date de début et fin du contrat : du ...........................................................................................
au ...........................................................................................

Durée hebdomadaire du travail : _ _, _ _ heures/minutes

Emploi occupé pendant le contrat (intitulé précis) : ..............................................................................
Intitulé de la mission : ...................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Environnement technique (matériels, logiciels envisagés ou autres pour effectuer le travail) : ...
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
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Contexte de la mission : ...............................................................................................................
......................................................................................................................................................
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......................................................................................................................................................
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Objectif du projet : ........................................................................................................................
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Compétences spécifiques requises pour la mission : ...................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
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Signature du représentant de l’entreprise Date et cachet de l’entreprise

Signature du responsable de formation

(Université)

Fiche à retourner au responsable de formation en vue de la mise en place du contrat

et à [email protected]