réalités Cardiologiques – n° 368_Janvier 2022
Revues générales
Amylose cardiaque :
qu’y a-t-il de nouveau ?
RÉSUMÉ : Une amylose cardiaque doit être suspectée devant toute hypertrophie ventriculaire gauche
ou insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée. Alors que la présentation clinique est hété-
rogène en fonction du type d’amylose, une discordance entre un microvoltage à l’ECG et une hyper-
trophie pariétale à l’échocardiographie, une élévation trop marquée des biomarqueurs cardiaques par
rapport au statut clinique et une altération du strain longitudinal global avec un gradient base-apex
alors que la fraction d’éjection est préservée sont évocatrices.
Un nouvel algorithme diagnostique, basé sur la scintigraphie aux traceurs phosphatés couplée à la
recherche de protéines monoclonales, peut permettre d’éviter la pratique de biopsie dans l’amylose
à la transthyrétine, alors que la preuve histologique reste indispensable pour l’amylose AL. Un dia-
gnostic plus rapide permettra une utilisation plus précoce des traitements spécifiques basée sur le
typage de l’amylose, seule à même d’améliorer le pronostic de cette maladie. Quant au traitement de
l’insuffisance cardiaque, il devra être adapté aux caractéristiques hémodynamiques et rythmiques de
l’amylose cardiaque.
L
es progrès de l’imagerie cardiaque cardique, à l’origine de l’apparition pro-
et le développement de thérapeu- gressive d’une insuffisance cardiaque.
tiques dédiées et efficaces ont Bien qu’il existe plus de 30 protéines
profondément modifié notre vision de amylogènes chez l’homme, deux pré-
l’amylose cardiaque (AC), qui est passée curseurs sont responsables des 3 prin-
du stade de maladie rare à une patholo- cipaux types d’amylose avec phénotype
gie à évoquer systématiquement devant cardiaque : les chaînes légères d’immu-
toute hypertrophie ventriculaire gauche noglobulines, impliquées dans les amy-
(HVG) et/ou une insuffisance cardiaque à loses AL, et la transthyrétine (TTR) qui
fraction d’éjection préservée (ICFEp) [1]. peut être soit mutée, impliquée dans les
amyloses à transthyrétine héréditaire
L’AC est une cardiomyopathie infiltra- (ATTRh) de transmission autosomique
M. GALINIER1,2, E. CARIOU1, tive liée à l’accumulation extracellulaire dominante, soit sauvage, impliquée dans
V. BLANCHARD1,2, D. EYHARTS1,2, dans le myocarde de protéines fibril- les amyloses à transthyrétine sauvage
S. CAZALBOU1, P. FOURNIER1, laires insolubles qui s’organisent en (ATTRs), ex-amylose sénile.
O. LAIREZ1,2 feuillets bêta-plissés, ce qui leur confère
1 Fédération des Services de Cardiologie,
CHU Toulouse-Rangueil ; une grande stabilité et rigidité. Le dépôt En présence d’une atteinte cardiaque,
2 Université Paul Sabatier-Toulouse III ;
de ces protéines perturbe la structure le pronostic est médiocre, la survie en
Faculté de Médecine, TOULOUSE.
et le fonctionnement du cœur avec un l’absence de traitement spécifique allant
épaississement des parois, une augmen- de quelques mois pour l’amylose AL à
tation de la masse myocardique et une quelques années (3 ans environ) pour
réduction du volume télédiastolique, l’ATTR [2]. Le diagnostic doit donc être
entraînant une dysfonction diastolique précoce pour mettre rapidement en
et une altération de la contraction myo- place une prise en charge spécifique.
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Or celui-ci est difficile du fait du carac- Plus rarement, l’incompétence à l’ef- nécessitant le recours à la preuve his-
tère protéiforme de la maladie, dont les fort pourra être due à une insuffisance tologique, les progrès de l’imagerie
manifestations cliniques résultent de la chronotrope. Les autres symptômes cardiaque permettant leur visualisa-
localisation, cardiaque ou systémique, et cardiaques sont des lipothymies ou tion directe autorisent maintenant une
du type de dépôts. des syncopes, qui peuvent être liées approche diagnostique non invasive, y
à des troubles de la conduction ou du compris pour typer la nature des dépôts
Le développement ces dernières années rythme, des palpitations, en rapport amyloïdes [7].
d’outils diagnostiques performants, avec une arythmie atriale dont le risque
autorisant une approche non invasive, thromboembolique est accru du fait 1. Tronc commun
et de traitements efficaces a cependant de l’existence d’une hypocontractilité
profondément modifié notre approche auriculaire. Une normalisation d’une >>> Clinique : parmi la constellation des
de l’AC. hypertension artérielle préalable peut signes extracardiaques que peut générer
également être évocatrice. Enfin, la l’amylose, l’interrogatoire se concen-
coexistence fréquente entre un rétrécis- trera sur la recherche des signes les plus
Des manifestations cliniques sement aortique et une AC à TTR doit fréquents ou les plus évocateurs, comme
pléiotropes être soulignée, retrouvée chez 6 à 16 % un syndrome du canal carpien bilatéral,
des rétrécissements aortiques, pouvant des signes de dysautonomie comme une
Les manifestations de l’AC sont liées être suspectée devant un aspect de bas hypotension orthostatique, des symp-
à la localisation cardiaque des dépôts débit-bas gradient paradoxal, l’infiltra- tômes de neuropathie périphérique ou
amyloïdes qui peuvent infiltrer toutes tion de la substance amyloïde contri- un canal lombaire étroit ainsi que des
les structures cardiaques – ventricules, buant à la sténose dégénérative. antécédents de protéinurie. Quant aux
oreillettes, valves, tissu conductif, péri- signes cliniques de l’amylose, comme
carde, vaisseaux – ainsi qu’à la toxicité Ces symptômes, le plus souvent aspéci- une macroglossie ou des anomalies
myocardique directe supposée des fiques, aboutissent à la mise en évidence cutanées, ils orientent vers une amylose
chaînes légères libres en cas d’amylose AL d’une HVG qui impose la réalisation AL. Ainsi, la présentation clinique est
(tableau I). Ainsi, à côté de la présentation d’un bilan étiologique à la recherche de hétérogène en fonction du type d’amy-
classique, tardive, sous la forme d’une causes secondaires comme la cardiopa- lose, avec de nombreux signes aspéci-
ICFEp, secondaire à une hypertrophie thie amyloïde, une ATTR étant retrouvée fiques, ce qui explique une multitude de
ventriculaire gauche au profil hémodyna- chez 1 patient/20 présentant un tableau consultations de spécialistes et un retard
mique restrictif, ayant pour particularité de cardiomyopathie hypertrophique [6]. diagnostique.
des signes d’insuffisance cardiaque droite
pouvant paraître disproportionnés, un >>> Électrocardiogramme : il reste un
bas débit cardiaque et une hypotension, Un nouvel algorithme examen pertinent, pouvant mettre en
il faut savoir évoquer la possibilité d’une diagnostique évidence un microvoltage électrique
AC devant une simple dyspnée d’effort (amplitude des QRS inférieure à 5 mm
qui constitue son premier symptôme, Le diagnostic d’AC repose sur la mise dans les dérivations périphériques et
présente chez 50 % de nos patients (65 % en évidence des dépôts amyloïdes. inférieure à 10 mm dans les précor-
dans l’ATTRs) [3]. Une AC à TTR est ainsi Alors que cette suspicion restait indi- diales), d’autant plus évocateur que
retrouvée chez 13 à 17 % des patients pré- recte sur les données électrocardio- l’échocardiographie met en évidence
sentant une ICFEp [4, 5]. graphiques et échocardiographiques, une HVG, des pseudo-ondes Q de
nécrose en territoire antéro-septal, un
Tissu cardiaque Manifestations cliniques trouble conductif auriculo-ventriculaire
Hypertrophie ventriculaire gauche ou intra-ventriculaire.
Myocarde Dysfonction diastolique
Dysfonction systolique >>> Biologie : les biomarqueurs car-
Endocarde Valvulopathies (rétrécissement aortique) diaques, bien que non spécifiques,
Péricarde Épanchement péricardique peuvent conduire à suspecter une AC
devant une élévation disproportionnée
Troubles conductifs (BAV)
Cellules électriques des peptides natriurétiques, contrastant
Fibrillation/flutter atrial
avec la moindre sévérité des symptômes
Insuffisance chronotrope
Système nerveux autonome ou des anomalies échocardiographiques,
Hypotension orthostatique
une augmentation persistante des taux
Tableau I : Manifestations cliniques de l’amylose cardiaque en fonction du tissu filtré. de troponine.
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>>> Échocardiographie : c’est bien sûr le diagnostic d’amylose après injec- >>> Si la scintigraphie n’objective pas
l’examen clef orientant vers l’existence tion de gadolinium devant la présence de fixation cardiaque et la recherche de
d’une AC, qu’il soit réalisé dans le cadre d’un rehaussement tardif typiquement protéine monoclonale est négative, la
de l’exploration de symptômes cardio- sous-endocardique, voire transmural, probabilité d’une AC à ATTR ou AL est
logiques ou dans celui du suivi d’une pouvant être associé à une élévation peu probable et un autre diagnostic doit
amylose systémique. En cas d’HVG du T1 natif et à une augmentation du être évoqué. Cependant, si une forte sus-
(épaisseur des parois ≥ 12 mm), ano- volume extracellulaire. picion persiste, une IRM cardiaque devra
malie princeps, une AC sera évoquée être réalisée, suivie par la pratique de
devant : un aspect granité et brillant du 2. Algorithme diagnostique biopsies extracardiaques ou cardiaques
myocarde (aspect qui n’est plus retrouvé car la scintigraphie osseuse peut être
avec l’imagerie d’harmonique), une aug- L’immense majorité des AC étant ATTR négative dans quelques cas d’ATTRh ou
mentation de l’épaisseur des parois du ou AL, un algorithme diagnostique, cen- d’autres rares sous-types d’AC.
ventricule droit ou des valves, une dila- tré sur ces deux sous-types d’amylose,
tation du massif auriculaire, un épanche- a été proposé, utilisant initialement la >>> Si la scintigraphie retrouve une fixa-
ment péricardique, une diminution du scintigraphie aux traceurs phosphatés tion cardiaque et la recherche d’une pro-
strain longitudinal global, prédominant d’accès facile, primordiale en raison téine monoclonale est négative, deux cas
sur les segments basaux avec un aspect d’une fixation myocardique en cas de figure sont possibles selon l’intensité
en cocarde et un gradient base-apex, un d’amylose ATTR et non AL, couplée à de la captation myocardique du traceur.
profil Doppler restrictif, alors que la frac- la recherche de protéines monoclonales En cas de captation de grade 2 ou 3, une
tion d’éjection est longtemps conservée. par la quantification des chaînes légères AC ATTR peut être diagnostiquée et
libres plasmatiques et à l’immunoélec- des tests génétiques réalisés pour diffé-
>>> IRM cardiaque : elle précisera les trophorèse des protéines plasmatiques rencier ATTRh et ATTRs, l’âge ne pou-
données morphologiques, recherchera et urinaires, aboutissant à 4 scénarii pos- vant suffire à distinguer ces deux types
un thrombus intracavitaire et complétera sibles (fig. 1), complété par les données d’amylose en raison de la pénétrance
le bilan étiologique de l’HVG, suggérant de l’IRM cardiaque : variable de la mutation pouvant générer
Suspecter une amylose cardiaque
si IC et paroi VG ≥ 12 mm après 65 ans
• Dosage chaînes légères libres sériques
Scintigraphie aux biphosphonates
• Immunoélectrophorèse sérique et urinaire
Les 2 anormaux Biologie anormale Biologie anormale Biologie anormale Tout normal
Scinti négative Scinti grade 1 Scinti grade 2-3
IRM cardiaque Amylose à TTR
Négative Positive ou Enquête génétique
non concluante
Confirmation Amylose peu probable Confirmation Amylose
histologique Tafamidis
histologique peu probable
du diagnostic (classe I)
pour caractériser
le sous-type (biopsie cardiaque
Patisiran
(habituellement ou extracardiaque)
(ou Inotersen)
myocardique)
si TTR héréditaire
et polyneuropathie
Fig. 1 : Algorithme diagnostique de l’amylose cardiaque [1].
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électrocardiogramme et une surveillance
des biomarqueurs, associé à un contrôle
POINTS FORTS annuel de l’échocardiographie et du
Holter ECG.
❙ Suspecter une amylose cardiaque devant toute hypertrophie
ventriculaire gauche ou insuffisance cardiaque à fraction d’éjection
préservée. De nouvelles thérapeutiques
❙ Connaître les signes indirects évocateurs d’amylose cardiaque à 1. Traitements spécifiques
l’électrocardiogramme, à l’échocardiographie et sur les données
biologiques, comme une discordance entre un microvoltage Ces traitements visent le processus abou-
électrique et une HVG échographique ou entre une élévation tissant au dépôt des chaînes amyloïdes,
marquée des biomarqueurs cardiaques et une fraction d’éjection ciblant la production des précurseurs
préservée, une altération du strain longitudinal global avec un amyloïdes, l’assemblage des fibrilles
gradient base-apex. amyloïdes et demain les dépôts eux-
❙ Utiliser le nouvel algorithme diagnostique basé sur la scintigraphie mêmes. Ils sont spécifiques du type
aux traceurs phosphatés couplée à la recherche de protéine d’amylose et doivent être mis en place le
monoclonale, pouvant éviter le recours à la preuve histologique, plus précocement possible.
celle-ci restant indispensable pour l’amylose AL.
>>> Amylose cardiaque à chaînes
❙ Permettre une utilisation précoce des traitements spécifiques
légères : le traitement, qui sera établi
basée sur le typage de l’amylose.
par une équipe pluridisciplinaire com-
❙ Savoir adapter le traitement classique de l’insuffisance cardiaque. portant un hemato-oncologue et un
cardiologue spécialisé, vise à réduire
la production des chaînes légères par
une anomalie phénotypique tardive- soit d’une AC ATTR avec une MGUS une chimiothérapie. Le protocole de
ment et de l’âge variable de début de la ([monoclonal gammopathy of unde- référence (VCD) comporte le trio bor-
forme sauvage, bien qu’elle soit souvent termined significance] ou tout autre tézomib-cyclophosphamide-dexamé-
diagnostiquée à un âge très avancé. En désordre hématologique produi- thasone. Quant à la greffe de cellules
cas de captation de grade 1, un diagnos- sant des chaînes légères libres plas- souches, elle est rarement possible.
tic non invasif n’est pas possible et une matiques), soit d’une amylose AL,
confirmation histologique des dépôts soit de la coexistence d’une amylose AL >>> Amylose cardiaque à la transthyré-
amyloïdes, qui peuvent être extracar- et ATTR. Dans ce cas, le diagnostic d’AC tine : en cas d’atteinte cardiaque isolée
diaques, est nécessaire. nécessite un examen histologique avec ou prédominante, un traitement par
un typage des fibres amyloïdes, le plus tafamidis qui stabilise la transthyrétine
>>> Si la scintigraphie ne retrouve pas de souvent grâce à une biopsie endomyo- circulante sous forme non fibrillaire,
fixation et au moins un des tests recher- cardique étant donné la faible rentabilité empêchant la formation de nouveaux
chant une protéine monoclonale est des biopsies extracardiaques. dépôts, doit être mis en œuvre chez les
anormal, deux possibilités peuvent être patients dont l’espérance de vie reste rai-
envisagées en fonction des données de À l’issue de cette étape diagnostique, sonnable. En effet, l’étude ATTR-ACT a
l’IRM. Si les données IRM ne retrouvent l’existence d’une AC doit être démon- démontré son impact sur la survie mais
pas d’atteinte cardiaque amyloïde, le trée et son type déterminé afin de mettre uniquement après 2 ans de traitement [8].
diagnostic d’AC est très peu probable. en œuvre dès que possible un traitement En cas de forme mutée et de neuropathie
Si les données IRM sont en faveur d’une spécifique, un typage histologique res- associée, l’utilisation du patisiran, ARN
atteinte cardiaque amyloïde ou non tant indispensable avant de débuter interférent qui diminue la production
conclusives, une preuve histologique une chimiothérapie pour une amylose hépatique de transthyrétine, peut être
extracardiaque ou cardiaque est néces- AL. En cas d’amylose ATTR, la pratique envisagée. Des essais sont en cours avec
saire pour diagnostiquer une AC AL. d’un test génétique qui contribue à pré- de nouveaux traitements, incluant des
dire l’évolution de la maladie et une molécules ciblant directement les dépôts
>>> Si la scintigraphie retrouve une prise en charge familiale avec conseil amyloïdes. Quant à la greffe hépatique,
fixation cardiaque et au moins un des génétique seront effectuées. Dans tous remplaçant la synthèse hépatique de
tests recherchant une protéine mono- les cas, un suivi semestriel sera mis en TTR mutée par une TTR normale, elle
clonale est anormal, il peut s’agir œuvre, comportant la réalisation d’un fait partie des possibilités thérapeu-
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tiques en cas d’amylose ATTRh, mais arythmique pouvant être utilisé. Une BIBLIOGRAPHIE
est de moins en moins réalisée depuis anticoagulation efficace, qui peut être
le développement des traitements médi- basée sur les anticoagulants oraux 1. MCDONAGH T, METRA M, GARDNER RS
et al. 2021 ESC Guidelines for the
camenteux. directs [9], devra être instaurée en cas diagnosis and treatment of acute and
de fibrillation atriale ou d’antécédent chronic heart failure. Developed by the
2. Traitement des complications thromboembolique ou de thrombus task force for the diagnosis and treat-
cardiaques intracavitaire et discutée devant un ment of acute and chronic heart failure
syndrome restrictif, une dysfonction of the European Society of Cardiology
(ESC) with a special contribution of the
Le traitement de l’insuffisance cardiaque auriculaire ou un contraste spontané Heart Failure Association (HFA) of the
est profondément modifié en présence échocardiographique. ESC. Eur Heart J, 2021;37:2129-2200.
d’une cardiopathie amyloïde. En rai- 2. MAURER MS, BOKHARI S, DAMY T et al.
son du trouble de la compliance myo- L’implantation d’un stimulateur car- Expert consensus recommendations
cardique – le remplissage ventriculaire diaque devra être discutée à partir des for the suspicion and diagnosis of tran-
sthyretin cardiac amyloidosis. Circ
ne se produisant que dans la première données de l’électrocardiogramme, de Heart Fail, 2019;12:e006075.
partie de la diastole en cas de syndrome l’ECG Holter et si nécessaire de l’explo- 3. DANG D, FOURNIER P, CARIOU E et al.
restrictif sévère – et d’une insuffisance ration électrophysiologique. En raison Gateway and journey of patients with
chronotrope fréquente, qui aggrave la de la fréquence des troubles conductifs, cardiac amyloidosis. ESC Heart Fail,
baisse du débit cardiaque, les traite- les indications sont larges : bloc auriculo- 2020;7:2418-2430.
ments bradycardisants sont à proscrire, ventriculaire du 1er ou du 2e degré, blocs 4. GONZALEZ-LOPEZ A, GALLEGO-DELGADO M,
GUZZO-MERELLO G et al. Wild-type tran-
comme les bêtabloquants et l’ivabradine. de branche, syncope inexpliquée, espace
sthyretin amyloidosis as a cause of heart
De plus, la digoxine est historiquement HV supérieur à 70 ms… Quant à l’indi- failure with preserved ejection fraction.
contre-indiquée en raison d’une poten- cation d’un défibrillateur automatique Eur Heart J, 2015;36:2585-2594.
tielle accumulation dans les dépôts amy- en prévention primaire, elle reste plus 5. BENNANI-SMIRES Y, BICTOR G, RIBES D et al.
loïdes susceptible de majorer les troubles difficile à porter mais doit être envisagée Pilot study for left ventricular imaging
conductifs. Quant aux bloqueurs du sys- chez les patients atteints d’amylose AL phenotype of patients over 65 years old
with heart failure and preserved ejection
tème rénine-angiotensine, inhibiteurs de étant donné la toxicité des fibres amy- fraction: the high prevalence of amy-
l’enzyme de conversion ou antagonistes loïdes sur le myocarde, à l’origine d’un loid cardiomyopathy. Int J Cardiovasc
des récepteurs de l’angiotensine 2, ainsi surrisque rythmique. Imaging, 2016;32:1403-1413.
que l’association sacubitril-valsartan, ils 6. DAMY T, COSTES B, HAGÈGE AA et al.
sont à manipuler avec prudence voire à En cas d’insuffisance cardiaque avancée, Prevalence and clinical phenotype of
hereditary transthyretin amyloid cardi-
éviter en raison du risque d’hypoten- une assistance circulatoire ventriculaire
omyopathy in patients with increased
sion qui contre-indique l’utilisation des gauche de longue durée n’est pas indiquée left ventricular wall thickness. Eur
vasodilatateurs purs. en raison de la petite taille des ventricules, Heart J, 2016;37:1826-1834.
d’une fréquente dysfonction biventri- 7. GARCIA-PAVIA P, RAPEZZI C, ADLER Y et al.
Les diurétiques sont indiqués pour culaire, du surrisque thrombotique et Diagnosis and treatment of cardiac
contrôler les symptômes et les signes d’éventuelles complications hémorra- amyloidosis: a position statement of
the ESC working group on myocardial
congestifs mais à manier avec précau- giques par atteinte vasculaire amyloïde. and pericardial diseases. Eur Heart J,
tion en raison du risque d’hypoten- En revanche, la transplantation cardiaque 2021;42:1554-1568.
sion orthostatique. Aux diurétiques de reste une option chez les patients les plus 8. DAMY T, GARCIA-PAVIA P, HANNA M et al.
l’anse, dont la dose dépend de la sévé- jeunes présentant une atteinte cardiaque Efficacy and safety of tafamidis doses
rité du syndrome restrictif, est associé isolée ou prédominante. in the tafamidis in transthyretin cardi-
omyopathy clinical trial (ATTR-ACT)
un antagoniste des récepteurs minéra- and long-term extension study. Eur J
locorticoïdes pour potentialiser leurs Enfin, en cas de sténose aortique serrée Heart Fail, 2021;23:277-285.
effets diurétiques et éviter l’apparition associée à une amylose à ATTRs, un rem- 9. CARIOU E, SANCHIS K, RGUEZ K et al. New
d’une hypokaliémie. Les inhibiteurs placement aortique par voie percutanée oral anticoagulants versus vitamin K
du cotransport sodium-glucose, qui doit être envisagé, malgré le risque accru antagonists among patients with car-
diac amyloidosis: prognostic impact.
agissent au niveau du tubule proximal de troubles conductifs auriculo-ventri-
Front Cardiovasc Med, 2021;8:742428.
et viennent de faire leur preuve d’effica- culaires post-procédure.
cité dans le traitement de l’ICFEp, auront
probablement leur place. Ainsi, la prise en charge de l’AC est en
pleine évolution, tant aux étapes diagnos-
Les auteurs ont déclaré ne pas avoir de
En cas de troubles du rythme, l’amio- tiques que thérapeutiques, laissant espé- conflits d’intérêts concernant les données
darone est le seul traitement anti- rer une amélioration de son pronostic. publiées dans cet article.
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