Lycée Agricole La Peyrouse – Périgueux Année scolaire 2022-2023

FICHE 1.
FICHE RECAPICULATIVE
NOM: Prénom(s): Classe:

Cocher et renvoyer cette fiche 1 avec les autres fiches et documents demandés.
Dossier administratif à imprimer et à retourner
 Fiche 1 : Fiche récapitulative
 Fiche2 : Fiche d’inscription
 Fiche 3 : Fiche d’engagements administratifs et d’autorisations d'usages
 Fiche 4 : Fiche d’urgence
 Fiche 5 : Candidature maître aux pairs
 Fiche 6 : Fiche identification véhicule
 Fiche 7 : Adhésion A.L.E.S.A.*
Fiche 7.1 : Adhésion A.S.*
Fiche 9 : Adhésion association des parents d'élèves
Dossier financier à imprimer et à retourner
 Fiches 8 / 8.1: Engagement financier et demande de prélèvement

Pièces à joindre
• Vie scolaire
 Un RIB au nom de l’étudiant
 Photo à agrafer sur la fiche d’inscription (fiche 2)
 Photocopie intégrale du livret de famille
 Photocopie des vaccinations (noter le nom de l’élève et la classe sur les copies)
 Attestation d’assurance couvrant l’intégralité de l’année scolaire.

• Etudiants boursiers
 Copie de la décision d’attribution conditionnelle de bourse du CROUS

• Pour les internes (Voir Document 2)

 Le chèque d’arrhes de 120 € à l’ordre de : «Agent comptable de l’EPL 24 ».

(Ce chèque vaut réservation pour l'internat sera déduit de la première de la première
facturation).

• Selon besoin
 Courrier sous pli fermé à destination de l’infirmière (en l’indiquant sur l’enveloppe).

• Autres
Chèque ALESA et AS*

Documents à conserver :
Document 1 : Notes explicatives à consulter sans forcément les imprimer.
Document 2 : Modalités d’hébergements sur le site du Lycée La Peyrouse

Règlement intérieur de l’établissement et des services annexes, charte informatique et d'utilisation

à consulter sur le site de l'établissement.
*ALESA: Association des Lycéens, Etudiants, Stagiaires et Apprentis / AS : Association Sportive
 Fiche 2
;;

B.T.S. A.C.S.E. 1
FICHE D'INSCRIPTION
année scolaire 2022-2023

ELEVE
Nom: ……………………………………………………………………... sexe : F □ M□ Photo d'identité
récente de l'étudiant
Prénoms : ………………………………………………………………..
Langue vivante : □ anglais ou □ espagnol (obligatoire à coller ici)

Adresse de l'étudiant :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
N°de portable de l’étudiant (obligatoire) :
Mail de l’étudiant (obligatoire):
N° INA :
(candidat provenant d’un lycée agricole)

N° RNIE :
(obligatoire – vous le trouverez sur les convocations aux examens et sur les relevés de notes des examens : Brevet, Bac….)

Régime : □ Externe □ Demi-P. (5 Jou□rs) Demi-P./4 Jours □ Interne

Date de naissance : Département et lieu de naissance :
Nationalité :
Nom et code postal de l'établissement fréquenté l'année précédente (obligatoire) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dernière classe fréquentée (obligatoire) : Diplôme obtenu:
PARENTS OU REPRESENTANTS LEGAUX

Responsable légal : □ Père et mère □ Père □ Mère □ Tuteur

Situation familiale : □ Mariés □ Séparés □ Divorcés □ Veuf (ve) □ Concubinage □ PACS
PERE MERE
Nom : RANO Nom :
Prénom : Prénom
Adresse : Adresse :

Code postal : Code postal :

Ville : Ville :
Tél. domicile : Tél. domicile :
Mail : Mail :
Portable père : Portable mère :
Profession du père : Profession de la mère :
Adresse employeur père : Adresse employeur mère :

Tél. travail père : Tél. travail mère :

Avis d'attribution conditionnelle de bourse : OUI Non En attente
(Document à joindre au dossier d’inscription pour validation définitive par l'établissement et mise en paiement par les services du CROUS dès le début de l'année
scolaire).
NOM Prénom et téléphone de la (ou des) personne(s) à contacter en cas d'urgence:

Je soussigné(e) père – mère – tuteur (tutrice) (1) (1) rayer la mention inutile
Certifie sur l'honneur les renseignements précisés sur ce document
date et signature des responsables légaux : date et signature de l'étudiant :
Lycée Agricole La Peyrouse – Périgueux FICHE 3.

FICHE D’ENGAGEMENTS ET D’AUTORISATIONS

ENGAGEMENTS ADMINISTRATIFS

Nous soussignés Mme, M ………………………………………………………………...en temps que responsable légal et

l'étudiant..................................................................en classe de ……………………………………………………………

 nous nous engageons conformément au Règlement Intérieur à régulariser par écrit auprès de la vie scolaire
toute absence dès le retour dans l'établissement.

 nous nous engageons à prévenir l’établissement (le secrétariat) de tout changement d'adresse, mail,
téléphone, RIB, etc…)

 Reconnaissons avoir pris connaissance du règlement intérieur du lycée, du règlement intérieur du

service hébergement et restauration de l’établissement et mon enfant s'engage à s’y conformer. Nous
notons également que ce même règlement peut être modifié en cours d'année par vote aux différents
Conseils d'Administration (RI mis à jour et téléchargeable sur le site de l'établissement.)

 Nous nous engageons à signer à réception la (ou les) convention(s) de stage et de les retourner
immédiatement. au Lycée.

AUTORISATIONS D'USAGES
 AUTORISATION D’USAGE D’IMAGES D’ETUDIANT
Ces images sont prises dans le cadre des activités scolaires (voyages, sorties, projets pédagogiques….) et
leur possible diffusion serviront à des fins strictes d’information lors de présentation de travaux d’élèves
et étudiants : exposé, journal ……, dans le cadre d’une exposition, réunion de parents……, site Internet de
l’Etablissement……..

Mon responsable légal (étudiant mineur) ou moi-même ( étudiant majeur) (*1) autorise la prise de photographies
ou de vidéos.

Oui Non

Mon responsable légal (étudiant mineur) ou moi-même (étudiant majeur)(*1) autorise l’utilisation de
photos ou de vidéos sur lesquelles figure mon enfant

Oui Non

 COMMUNICATION DES COORDONNEES A L’ASSOCIATION DES PARENTS D’ELEVES

Mon responsable légal autorise l’établissement à communiquer ses coordonnées à l’association des

Parents d'élèves
Oui Non

Fait à………………………………….. Le …………. /………….. /…………….

Signature de l'étudiant: Signature du responsable légal:

Lycée Agricole La Peyrouse – Périgueux-2021/2022
FICHE 4

FICHE D’URGENCE

Document non confidentiel valable dans l’enceinte du lycée ou lors des différents déplacements en
France et/ou à l’étranger.
Nom : …………………………………………………… Prénom : …………........................................
Classe : ……………… Régime : EXT DP (5j)  DP (4j) INT.  Résidence
Date de Naissance : ………………………………… Lieu de naissance : …………………………
Sexe : M  F

Numéro de portable de l’élève ou l’étudiant :…..………..……..

Personnes à prévenir (par ordre de priorité)

Contact n°1 Contact n°2 Contact n°3

Lien de parenté :……………. Lien de parenté :……………. Lien de parenté :…………….

NOM : ........................................ NOM : ........................................ NOM : ........................................
Prénom : .................................... Prénom : .................................... Prénom : ....................................
Adresse : ................................... Adresse : ................................... Adresse : ...................................
................................................... ................................................... ...................................................
................................................... ................................................... ...................................................
Tel domicile : Tel domicile : Tel domicile :
................................................... ................................................... ...................................................
Tel travail : Tel travail : Tel travail :
................................................... ................................................... ...................................................
Portable : Portable : Portable :
................................................... ................................................... ...................................................

Adresse du jeune si différente : .........................................................................................................................

........................................................................................................................................................................
......
Nom, adresse et téléphone du médecin traitant : ............................................................................................
........................................................................................................................................................................
......

Observations particulières que vous jugerez utiles de signaler (allergies, traitements, précautions à prendre)
..............................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
......
Vaccination antitétanique, date du dernier rappel :.......................................................................................
Joindre une photocopie des vaccinations pour les nouveaux arrivants dans l'établissement.
Antécédents médicaux ou chirurgicaux :
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..

Allergie(s) :
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..

Handicap : Si votre enfant présente une déficience (auditive visuelle...), une difficulté
d'apprentissage (dyslexie...) ou un trouble de la santé évoluant sur une longue période, veuillez préciser
le type de handicap, le traitement suivi et/ou les aménagements sollicités.
…………………………………………………………………………………………………………………..
Bénéficie-t-il d’un :
 PAI (Projet d’accueil individualisé)
 PAP (Projet d’accueil personnalisé)
 PPS (Projet personnalisé de scolarisation)
(Merci de joindre une photocopie des documents
justificatifs)
Traitement(s) :
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..

Les traitements doivent être impérativement remis à l’infirmière avec un duplicata de

l’ordonnance.

En cas d’urgence, le médecin régulateur du SAMU oriente l'élève, l'étudiant accidenté ou malade
vers l'hôpital le mieux adapté. Le transport est assuré par les services de secours d’urgence.
Dans tous les cas l'élève mineur ne peut quitter l'hôpital qu'accompagné d'un parent ou d'un
représentant légal.

Je soussigné(e) …………………………………………………………
Père/mère/tuteur de l’enfant mineur………………………………………….
Autorise le transport vers les urgences par le SAMU/les Pompiers ou ambulance privée.

Date

Signatures des responsables légaux

 FICHE 5
CANDIDATURE POUR L’OBTENTION D’UN POSTE DE MAITRE AU
PAIR ANNEE SCOLAIRE 2022/2023

Les Maîtres et Maîtresse au pair (M.A.P.) sont des étudiants régulièrement inscrits
dans l’établissement. Ils peuvent aujourd’hui cumuler cet avantage avec les bourses nationales
internes attribuées en début d’année scolaire.

Les fonctions des M.A.P. s’apparentent à celles des assistants d’éducation.

Les M.A.P. effectuent un service maximal de 16 heures de travail hebdomadaire, essentiellement réparti
dans la surveillance du réfectoire, des études du soir et de l’internat.

En contrepartie du travail réalisé, les maîtres et maîtresses au pair se voient allouer des
avantages en nature :

• Gratuité du service de restauration et d’hébergement.

(Le seul intérêt procuré par les quelques commodités consenties aux maîtres au pair ne
peut suffire pour postuler à un tel emploi).
Cette fonction requiert certaines qualités:
• Autorité naturelle.
• Disponibilité : un emploi du temps fixe à l’année sera établi pour chacun d’entre
eux. Néanmoins, les CPE pourront les solliciter en plus, dans la limite du temps de
service hebdomadaire prévu dans le contrat, pour suppléer les AE selon les besoins du
service voire les remplacer en cas d’absence.

• Ponctualité et rigueur.

Les responsabilités inhérentes à la fonction de maître au pair sont réelles et importantes. Toute
candidature devra donc être motivée par une volonté affirmée de contribuer, à la bonne marche du
service de la vie scolaire, à la réussite et à l’épanouissement des élèves.
Outre les avantages en nature octroyés aux M.A.P, ces derniers apprennent durant l’exercice de
leurs fonctions. Cette expérience enrichissante peut être notifiée sur un CV et elle peut permettre
l’accession aux fonctions d’assistant d’éducation.

Les candidats à un poste de M.A.P s’entretiendront avec les conseillers principaux d’éducation
en juin pour les candidats en 2ème année, à la rentrée pour les 1ères années. Entretien à l’occasion
duquel les candidats exposeront leurs motivations et où seront définis leurs rôles et leurs missions.
Le dépôt des candidatures sera confirmé par l’intermédiaire du bulletin joint ci-dessous, que vous
devrez transmettre avec votre confirmation d’inscription. Merci de joindre également un CV et une
lettre de motivation.


BULLETIN DE CANDIDATURE * A UN POSTE DE M.A.P.

ANNEE SCOLAIRE 2022/2023
(A retourner dans votre dossier d’inscription ou de réinscription)

Je soussigné(e) M./Mme _________________________________ en classe de _____________________

Sollicite l’attribution d’un poste de Maître(sse) Au Pair pour l’année scolaire 2022/2023

J’occuperai la chambre qui me sera attribuée en début d’année et ce durant toutes les périodes de
scolarité.
Date____________________________________

Nom et Signature :

*cette candidature doit être ferme et définitive.

 FICHE 6

ANNEE SCOLAIRE 2021/2022

Fiche d’identification véhicule

Etudiant BTS

Nom de l’étudiant : …………………………………………………………………...................

Prénom :………………………………………………………………………………………...
Date de naissance : …………………………………………………………………………….
Classe :………………………………………………………………………………………….

Afin de limiter les intrusions, faciliter le stationnement au sein de

l’établissement et permettre (sous conditions) l'utilisation de leurs véhicules
pendant les sorties scolaires, les étudiants veilleront à donner les
informations suivantes (y compris pour les véhicules acquis en cours d'année):

Véhicules motorisés

Circulation réglementée (cf. règlement intérieur) et limitée à 20 KM/H à l'intérieur de

l'établissement. Les apprenants ne doivent pas demeurer dans les véhicules à l'arrêt.

L'étudiant est informé que le parc de stationnement est mis à sa disposition dans le
respect des règles d'usage et que les responsabilités de l'établissement ne sauraient être
mises en cause pour d'éventuels vols et/ou dégradations qui pourraient en subvenir pendant
ce temps.
Marque : Type :

Couleur : Immatriculation :

Date : …. /….. /….. Signatures du conducteur:

FICHE 7

LA PEYROUSE
ASSOCIAT ION DES LYCEENS, STAGIAIRES
ET APPRENTIS

GÉRÉE PAR LES APPRENANTS

• Des ateliers (Yoga, théâtre d'impro, jeux de rôle, de société, club musique)
• Des sorties (théâtre, ci néma, danse, musique)
• Un espace détente : le Cube, gestion du Cubar
• Des soirées (Noël, fin d'a nnée)
• Accompagnement de projets personnels
FICHE 7 SUITE

LES OBJECTIFS DE
L'ALESA

• Proposer et m ettre en place des activités

sociocu ltu relies
• Animer la vie collective et coopérative des
a pprenants
• Donner accès à un espace de vie agréable
(foyer)
• Encourager les actions citoyennes

• Aider à la construction des projets des

a pprenants
• Favoriser les échanges et l'ouverture à
l'environnement social et culturel

Nom Prénom--------------------------· Classe -------------------------

0
N de téléphone....................................
- Je souhaite devenir adhérent de l'ALESA du Lycée agricole de
La Peyrouse 2022/2023
Je joins un CHÈQUE de 10€ à l'ordre de l'ALESA (ou espèce)
Cela te donne droit à des tarifs préférentiels pour toutes les sorties
et activités, soirées et faciliter ta participation au fonctionnement
du foyer.
- Souhaites-tu t'investir dans une activité ?
Oui Non Si oui, laquelle? ----------------------------------

- Je ne souhaite pas adhérer

 Fiche 7.1
Association Sportive du Lycée
Agricole La Peyrouse 2022-23
L’Association Sportive « La Peyrouse » vous propose
de vous retrouver autour d’activités physiques et
sportives les Mardis et Jeudis soir, de 17h30 à 19h00.

Vous aurez également l’occasion de participer aux

rencontres organisées par l’UNSS (Union Nationale
du Sport Scolaire) les Mercredis après-midis, telles
que les Sports Collectifs, de Raquettes, les Raids ou
encore bien d’autres activités de Pleine Nature...

Coupon d’adhésion 2022-2023 à l’Association Sportive La Peyrouse (à retourner accompagné de votre règlement).

AUTORISATION PARENTALE : L'inscription à l'Association Sportive est conditionnée par

l'adhésion des familles au règlement d’un montant de 10,00€ (chèque à l’ordre de l’Association Spor-
tive La Peyrouse).

Je soussigné(e)……………………………………………………………………… Père, Mère, tuteur légal

de l’élève ………………………………………………...scolarisé(e) en classe de ……………….. donne
mon autorisation pour que mon fils/ma fille participe aux activités et sorties organisées par
l’Association Sportive La Peyrouse et l’UNSS.

Fait à……………………….…………………, le……………………. Signature:

 DOSSIER FINANCIER FICHE 8
 Pension  Prélèvement mensuel
 Demande de bourse nationale de lycée
BOURSE
Souhaitez-vous solliciter une bourse OUI NON
o si oui, remplir la demande de bourse nationale d'études du second degré (enseignement agricole) Formulaire
cerfa 11779*07 disponible sur : https://www.formulaires.service-public.fr/gf/cerfa_11779.do
o si une demande à l'Education Nationale a été faite ou est en cours, vous devez obligatoirement refaire
le dossier au Ministère de l’Agriculture.
Notice BOURSE
Qu’est ce que la bourse nationale de lycée ?
La Bourse nationale de lycée vous aide à financer les frais de scolarité d’un élève.

o Qui peut faire cette demande ?

Le responsable légal de l’élève (père, mère ou tuteur) ou une personne en charge de l’élève.
o Qui est concerné par la demande de bourse nationale de lycée ?
Les élèves inscrits en classe de : 3ème Prépa Pro, 2nde, 1ère ou terminale générale ou
technologique ou professionnelle, 1ère ou 2ème année de CAP
Ne sont pas concernés les apprentis et les étudiants et élèves inscrits en BTS
(Pour en savoir plus pour les BTS rendez-vous sur messervices.etudiant.gouv.fr)

Quels sont les critères d’obtention de cette bourse ?

La bourse nationale de lycée est obtenue en fonction de deux critères :
1. les ressources de la famille : c’est le revenu fiscal de référence, inscrit sur votre avis d’imposition 2022
sur les revenus de 2021. https://www.formulaires.service-public.fr/gf/cerfa_11779.do
Si vous êtes en concubinage, c’est la somme des revenus fiscaux de référence des deux conjoints qui
est prise en compte.
2 . Les enfants à charge rattachés à votre foyer fiscal : les enfants mineurs, les enfants majeurs et les
enfants en situation de handicap
Le barème ci-dessous vous permet de vérifier si vous pouvez bénéficier d’une bourse ou vous pouvez utiliser le
simulateur : https://calculateur-bourses.education.gouv.fr/cabs/api/v1/lycee/simulateur.html.

Ancien barème 2021-2022

Nombre d'enfant(s) à 1 2 3 4 5 6 7 8 ou +
charge

Plafond de revenus 2021 19 014€ 20 475€ 23 400€ 27 057€ 30 713€ 35 102€ 39 489€ 43 877€
à ne pas dépasser

Quels sont les documents et justificatifs à joindre en plus du dossier ?

• copie complète de votre avis d'imposition/non imposition 2022 sur les revenus 2021. Il est possible
de déposer le dossier avec la copie de l'avis de situation déclarative à l'impôt si vous l’avez fait en
Impérativement ligne, mais l'avis d'imposition définitif devra obligatoirement être produit à la rentrée scolaire pour
finaliser le dossier
• avis de situation de la CAF ou de la MSA (si vous êtes affiliés)
copie complète de votre avis d'imposition/non imposition 2022 sur les revenus 2021 pour les deux
Si vous vivez conjoints. Possible de déposer le dossier avec la copie de l'avis de situation déclarative à l'impôt si vous
l’avez fait en ligne, mais l'avis d'imposition définitif devra obligatoirement être produit à la rentrée
en concubinage scolaire pour finaliser le dossier. Selon la loi,vous vivez en concubinage si vous partagez avec
votre partenaire votre lieu de domicile sans avoir le même avis d’imposition
Si l'enfant pour lequel vous
demandez la bourse est désor- Attestation de paiement CAF indiquant les personnes à votre charge et justificatif du changement de
mais à votre charge mais qu'il résidence de l'enfant
ne l'était pas en 2021

Si votre demande concerne un Copie de la décision de justice désignant le tuteur ou de la décision du conseil de famille et attestation
enfant dont vous avez la tutelle de paiement de la CAF
 Fiche 8 suite

AIDE A LA RESTAURATION CONSEIL REGIONAL (uniquement pour les boursiers et hors BTS)
Etes-vous bénéficiaire de l’Allocation de Rentrée Scolaire ?
Si OUI, fournir l'attestation de paiement « Aide à la Rentrée Scolaire » fournie par la Caisse d’Allocations Fami-
liales ou de la Mutualité Sociale Agricole au mois d’août. Ce document sera à remettre lors de la rentrée ou par
mail (pas d’envois par Pronote) à Mme CHAULET ([email protected] ).

TARIF PENSION

PRELEVEMENT MENSUEL
Si vous souhaitez mettre en place le prélèvement mensuel concernant les frais d’hébergement, de
restauration et autres frais liés à la scolarité, veuillez remplir le mandat de prélèvement SEPA qui se trouve
en bas de page du document financier pension.

- NE CONCERNE PAS LES ELEVES BOURSIERS DU SECONDAIRE

- TOUS LES ELEVES DU SUPERIEUR PEUVENT ADHERER AU PRELEVEMENT MENSUEL

INFORMATION BOURSE CROUS POUR LES ETUDIANTS DE BTS

Sans attendre les résultats de vos examens, connectez-vous au site internet du
Crous de votre académie d’origine et saisissez votre Dossier Social Etudiant (un seul
DSE valable sur l’ensemble du territoire). Il est votre unique interlocuteur durant
l’instruction de votre dossier, même si vous souhaitez étudier dans une autre académie.

Avant de commencer la procédure de constitution d’un DSE, préparez les documents administratifs nécessaires :
 pour l’année universitaire 2022-2023 : avis fiscal 2022 de vos parents portant sur les revenus perçus en 2021
 un RIB obligatoirement au nom de l’étudiant
 Connectez-vous sur www.messervices.etudiant.gouv.fr
 Vérifiez/complétez vos informations dans « MON PROFIL »
 Cliquez sur « DEMANDE DSE » pour effectuer votre demande de bourse/logement
 Formulez vos voeux d’études dans les académies de votre choix. Au total, vous pouvez effectuer 4 voeux dans des aca-
démies différentes
 Réception d’un mail de confirmation de création du DSE. Il contient un état récapitulatif qui vous indique si d’autres for-
malités doivent être accomplies ou non, en fonction de votre situation
Pendant la constitution du DSE, suivez attentivement les instructions données écran par écran (aides demandées, voeux d’études,
renseignements vous concernant, etc.).
 DOSSIER FINANCIER – PENSION FICHE 8.1
Frais d’hébergement, de restauration et autres frais liés à la scolarité de :

NOM : __________________________________________ Régime

Prénom : ________________________________________  Interne  Externe
Classe : _________________________________________  Demi-pensionnaire  Demi-pensionnaire 4 jours

Je soussigné(e) (NOM en majuscules et prénoms usuels) ________________________________________________

 Père  Mère  Autre : ____________________________
Date de naissance : _______/_______/__________ Lieu de naissance : __________________________
Adresse complète : _______________________________________________________________________________
Code postal : _________________ Commune : ____________________________________
N° de Téléphone fixe : ____-____-____-____-____ N° de Téléphone portable : ____-____-____-____-____
Adresse mél : _____________________@___________
Profession : ______________________________ Nom de votre employeur : ____________________________________
Adresse de votre employeur : ___________________________________________________________________

M’engage à payer les frais d’hébergement/restauration et autres frais liés à la scolarité

 En totalité  Règlement à 50 % des frais avec le responsable légal n°2 (situation séparation ou divorce)
(Si oui, le responsable légal n°2 doit remplir un « Dossier financier pension »).
Soit par prélèvement mensuel : (remplir le mandat SEPA ci-dessous et joindre votre RIB)
 Soit sur présentation trimestrielle de la facture et paiement (réception en début de trimestre) :
 par envoi d’un chèque à l'ordre de l'Agent comptable ou
 par virement (veillez à mentionner les références des titres de recettes dans le libellé)
Et avoir pris connaissance de tous les tarifs liés aux différentes prestations et de la fiche de renseignement intendance. A défaut de paie-
ment, je reconnais m’exposer à ce que le recouvrement en soit poursuivi, conformément à la réglementation en vigueur.

Le _______/_____/_______ Signature du responsable :

MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA Paiement  Récurent /Répétitif  Ponctuel

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) l’Agent Comptable de l’EPLEFPA du PERIGORD à envoyer des instructions à votre
banque pour débiter votre compte et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de l’Agent Comptable de
l’EPLEFPA du PERIGORD. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque suivant les conditions décrites dans la convention
Identifiant créancier SEPA que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre
FR02ZZZ8301EA compte pour un prélèvement autorisé. Référence unique du mandat : Transmise lors de l’envoi de l’échéancier après validation de votre
dossier.

Débiteur (parent) Créancier

Nom : -------------------------------------------------------------------- Nom : Agent comptable de l’EPLEFPA du PERIGORD
Adresse : Adresse : BP 22
Code postal : 24660 Ville : COULOUNIEIX CHAMIERS
Code postal : --------------- Ville : --------------------------------- Pays : FRANCE

IBAN

BIC
Nota : Le responsable légal soussigné autorise l’établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si
Fait à .......................................................... sa situation le permet, les prélèvements ordonnés par l’EPLEFPA. En cas de litige sur un prélèvement, le soussigné
Le ............................................................... pourra en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur du compte. Le différend sera
alors directement réglé avec l’EPLEFPA du PERIGORD. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans
un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Les informations contenues dans le présent mandat
Signature
qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son
client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’opposition, d’accès et de rectification
tels que ceux prévus aux Art. 48 et suivants de la loi n°78-17 du 16 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique,
aux fichiers et aux libertés.
 Fiche 8.1 suite

COLLER ICI VOTRE RIB

OBLIGATOIRE

POUR LES PAIEMENTS PAR VIREMENT BANCAIRE

(veillez à mentionner les références des titres de recettes dans le libellé)
 FICHE 9

Fiche d’adhésion 2022 - 2023

APEA Classe :
ELEVE

Association des Parents d’Elèves et Apprentis Nom : Prénom :

Agir au sein du lycée en participant aux décisions au travers des Régime : interne – ½ pension – externe *
commissions (hygiène et sécurité, menus, ateliers …)
RESPONSABLE LEGAL
Proposer des suggestions et améliorations pour améliorer si nécessaire Nom :
les conditions de vie et de travail des élèves
Prénom :
Représenter, accueillir et informer les parents d’élèves et apprentis
Adresse lisible en majuscule :
du lycée tout au long de l’année auprès de l’administration et sein des
conseils de classes Tél. : @courriel :

Ecouter être disponible pour chaque parent souhaitant un Profession :

renseignement
Afin d’améliorer la communication entre parents, acceptez-vous la
Communiquer régulièrement afin d’être partie intégrante de mise en ligne de vos coordonnées sur le site officiel du lycée :
l’établissement Nom, classe de l’élève, adressage dématérialisé et/ou n°de tél,
oui / non
Créer, entretenir un dialogue constructif avec l’administration, les
enseignants, l’équipe éducative et les familles Vous souhaitez participer au :

Nous joindre : APEA LEGTA Conseil Administration O

Avenue Winston Churchill
24660 COULOUNIEIX CHAMIERS Conseil Intérieur O

Etre membre du bureau O

Adhésion 2022-2023 : 10 € par famille Représenter les parents aux conseils de classes O

Règlement uniquement par chèque à l’ordre de l’APEA LEGTA * (sous réserve d’adhésion et de cotisation à jour) - Rayer les mentions inutiles