GUIDE PRATIQUE POUR

LA PRISE EN CHARGE DE LA
TUBERCULOSE RÉSISTANTE

2018
GUIDE PRATIQUE POUR
LA PRISE EN CHARGE DE LA
TUBERCULOSE RÉSISTANTE

2018

Alberto Piubello, auteur principal

avec des contributions de
Nadia Aït-Khaled Ignacio Monedero
José A. Caminero Alberto Roggi
Chen-Yuan Chiang Valérie Schwoebel
Riitta A. Dlodlo Bassirou Souleymane
Paula I. Fujiwara Arnaud Trébucq
Einar Heldal Armand Van Deun
Kobto G. Koura

La publication de ce guide a été réalisée grâce au soutien du Research Institute of Tuberculosis, Japan Anti-Tuberculosis
Association (RIT/JATA) [Institut de Recherche de la Tuberculose, Association japonaise de lutte contre la tuberculose]
et de l’accord de coopération PS004641-04, financé par l’agence américaine Centers for Disease Control and Prevention
(Centres de contrôle et de prévention des maladies). Le contenu de ce document relève de la seule responsabilité de ses
auteurs et ne reflète pas la position de RIT/JATA, du U.S. Centers for Disease Control and Prevention ni du U.S. Department
of Health and Human Services (Ministère américain de la santé et des services sociaux).
Éditeur 
Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies
Respiratoires (L’Union)
68, Boulevard Saint Michel, 75006 Paris, France

Citation suggérée Piubello A, Aït-Khaled N, Caminero JA, Chiang C-Y,

Dlodlo RA, Fujiwara PI, Heldal E, Koura KG, Monedero I,
Roggi A, Schwoebel V, Souleymane B, Trébucq A, Van Deun
A. Guide pratique pour la prise en charge de la tuberculose
résistante.
Paris, France: Union Internationale contre la Tuberculose
et les Maladies Respiratoires, 2018.

Crédits photos Figure 2.1 : Institute of Tropical Medicine (ITM) Antwerp

Figure 2.2 : Alberto Piubello
Figures 2.3 et 2.4 : ITM Antwerp
Figure 8.1 : Alberto Piubello
Figures 8.3 et 8.4 : Alberto Piubello
Figure dans l’Annexe 5 : Alberto Piubello

© Union Internationale contre la Tuberculose

et les Maladies Respiratoires (L’Union)
68 Boulevard Saint-Michel, 75006 Paris, France
Version en anglais : septembre 2018 ; version en français : janvier 2019

Tous droits réservés.

Toute reproduction, même partielle, de cette publication, est soumise

à l’autorisation préalable des auteurs et de l’éditeur.

ISBN: 979-10-91287-21-0
Table des matières

Préface 6

Remerciements 7

Abréviations et acronymes 8

1 Généralités et définitions 10
1.1 Généralités 10
1.2 Causes de la résistance 11
1.3 Définitions 12

2 Dépistage 14
2.1 Identification des patients 14
2.2 Diagnostic de la tuberculose résistante à la rifampicine 15
2.3 Conduite du dépistage 19
2.3.1 Circuit des échantillons 20
2.3.2 Management du patient 20

3 Régime pour la TB-RR et suivi du traitement 23

4 Prise en charge des cas de TB pré-UR et UR et des malades

avec contre-indications au traitement court 31
4.1 TB pré-UR et UR 31
4.2 Femmes enceintes et femmes en âge de procréer 36
4.3 Patients atteints d’une insuffisance rénale 37
4.4 Patients atteints d’une perte auditive initiale 37
4.5 Patients diabétiques 37

5 Organisation des soins et observance 38

6 Identification et prise en charge des effets indésirables –
pharmacovigilance40
6.1 Identification et gradation des effets indésirables 40
6.2 Prise en charge des effets indésirables 42
6.2.1 Troubles digestifs 42
6.2.2 Troubles rénaux 44
6.2.3 Troubles neurologiques 47
6.2.4 Troubles ostéo-articulaires 48
6.2.5 Troubles dermatologiques 49
6.2.6 Troubles thyroïdiens 49
6.2.7 Troubles métaboliques 50
6.2.8 Troubles hématologiques 51
6.2.9 Troubles psychiatriques 51
6.2.10 Troubles cardiaques 52
6.2.11 Ototoxicité 53
6.3 Pharmacovigilance 54

7 Enregistrement, monitoring, rapports et gestion des médicaments 55

7.1 Définitions 55
7.1.1 Définitions des cas basés sur l’histoire d’un traitement antérieur 55
7.1.2 Définitions des résultats de traitement TB-RR 56
7.2 Formulaires et outils de déclaration 59
7.3 Gestion des médicaments 60

8 Contrôle de l’infection 61
8.1 Mesures de contrôle administratif 62
8.2 Mesures de contrôle de l’environnement 63
8.3 Mesures de protection respiratoire 65

Annexes 66
1 Interprétation des résultats des tests de résistance au laboratoire
douteux ou discordants 67
2 Préparation, transport et traitement des échantillons de crachats 69
3 Echelle des examens paracliniques, signes, symptômes et examens
spécialisés 74
4 QT et QTc : définition, mesure et implications cliniques 76
5 Audiométrie : description, mesure et implications cliniques 83
6 Formulaires 89
Tableaux, figures et encadré

Tableaux
3.1 Dosage quotidien des médicaments en fonction du poids
(adultes et enfants ≥30 kg) 26
3.2 Dosage quotidien des médicaments en fonction du poids (enfants) 28
3.3 Suivi du traitement TB-RR 30
4.1 Dosage quotidien des médicaments en fonction du poids (adultes) 33
4.2 Dosage quotidien des médicaments en fonction du poids (enfants) 34
6.1 Cotation de la gravité des effets indésirables 40
6.2 Médicaments auxiliaires fréquemment utilisés 41
6.3 Stades de l’insuffisance rénale selon les niveaux de clairance
de la créatinine 45
8.1 Mesures de contrôle de l’infection par ordre de priorité 61

Figures
2.1 Bacilloscopie avec méthode de Ziehl-Neelsen
et méthode à l’auramine 15
2.2 Xpert, incubateur pour LPA et culture en milieu solide
avec colonies 18
2.3 Culture en milieu liquide et tube avec croissance
du Mycobacterium 18
2.4 Tube Falcon® + 1 volume de crachat + 2 volumes d’éthanol à 95° 19
8.1 Exemples de ventilation naturelle dans deux unités TB-MR
au Niger 63
8.2 Exemples de ventilation mécanique 64
8.3 Lampe UV 64
8.4 Respirateur N95 et sa protection quotidienne contre la poussière 65

Encadré
2.1 Classification fondée sur la résistance aux médicaments 13
6

Préface

Ce guide sur la tuberculose résistante est un outil pratique destiné à aider les agents
de santé à prendre en charge le malade du point de vue clinique et opérationnel
en mettant l’accent sur la décision thérapeutique, la mise en œuvre et le suivi du
régime court de 9 mois pour le traitement de la tuberculose multirésistante.

L’Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires

(L’Union) est en première ligne pour la lutte contre la tuberculose depuis près
de 100 ans et s’engage dans les aspects les plus innovants du diagnostic et de
la prise en charge de la tuberculose. En 2005, une unité dédiée à la tuberculose
multirésistante a été créée.

À travers l’assistance technique et la formation, L’Union fournit aux pays un

soutien pratique et adapté au terrain.

Notre expertise sur le traitement court est basée sur les études menées en
partenariat avec l’Action Damien et l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers au
Bangladesh, au Niger, au Bénin et au Cameroun. Plusieurs leçons ont également
été tirées de l’étude observationnelle sur ce régime dans neuf pays d’Afrique
francophone coordonnée par L’Union de 2013 à 2016.

Il est gratifiant de constater que les Programmes Nationaux de Lutte contre la

Tuberculeuse des pays à forte prévalence génèrent des faits scientifiques menant
à de bons résultats dans des conditions programmatiques.

L’Union espère que les lecteurs trouveront que ce Guide pratique, qui
complète celui sur la prise en charge clinique et opérationnelle de la tuberculose
multirésistante publié en 2013, sera utile pour prendre en charge les personnes
souffrant de cette forme potentiellement mortelle de tuberculose.
 7

Remerciements

L’auteur principal a tiré de nombreuses leçons sur la gestion de la tuberculose

résistante grâce à sa collaboration de longue durée avec les Programmes
Nationaux de Lutte contre la Tuberculose au Niger, au Cameroun, en Afrique
de l’Ouest et en Afrique centrale.

L’Union remercie Nathalie Guillerm pour sa relecture attentive de ce guide.

L’Union remercie également les organisations suivantes pour leur contribution

à la production de ce guide :

Action Damien, Bruxelles, Belgique.

Institut de Médecine Tropicale d’Anvers, Belgique.

8

Abréviations et acronymes

AINS anti-inflammatoire N nouveau cas

non stéroïdien NFS numération formule
ALAT alanine aminotransférase sanguine
ASAT aspartate OMS Organisation Mondiale
aminotransférase de la Santé
CDT centre de diagnostic PDV perdu de vue
et traitement PNLT Programme National
CPC cetylpyridinium chloride de Lutte contre la
ECG électrocardiogramme Tuberculose
E1 échec du primo- R1 rechute de
traitement primo-traitement
E2 échec de retraitement R2 rechute de retraitement
EI effet indésirable RR rifampicine résistant
FQ fluoroquinolone RS rifampicine sensible
FQ-R fluoroquinolone résistant RT reprise de traitement
FQ-S fluoroquinolone sensible SL-LPA line–probe assay
sur la 2ème ligne
ISL injectables de seconde
ligne TB tuberculose
ISL-R injectables de seconde TB-RR tuberculose résistante
ligne résistant à la rifampicine
ISL-S injectables de seconde TB-MR tuberculose
ligne sensible multirésistante
L’Union Union internationale TB-UR tuberculose
contre la tuberculose et ultrarésistante
les maladies respiratoires TDO traitement directement
LED light-emitting diode observé
(diode TDS test de sensibilité
électroluminescente) VIH virus de
LNR Laboratoire National l’immunodéficience
de Référence humaine
LPA line-probe assay
MGIT™ Mycobacteria growth
indicator tube
MTB  Mycobacterium
tuberculosis
 9

Abréviations des médicaments antituberculeux

Am Amikacine
Amx/Clv Amoxicilline/Acide Clavulanique
Bdq Bédaquiline
Cfz Clofazimine
Cm Capréomycine
Cs Cyclosérine
Dlm Délamanide
E Ethambutol
Eto Ethionamide
Gfx Gatifloxacine
H Isoniazide
Hh Isoniazide à haute dose
Imp Imipénème
Km Kanamycine
Lfx Lévofloxacine
Lzd Linézolide
Mfx Moxifloxacine
Mpm Méropénème
PAS Acide para-aminosalicylique
Pto Prothionamide
R Rifampicine
S Streptomycine
Trd Térizidone
Z Pyrazinamide
10

1 Généralités et définitions

1.1 Généralités

Le bacille Mycobacterium tuberculosis vit mieux dans les organes riches en

oxygène car en conditions de basse oxygénation son métabolisme est ralenti.
Dans les lésions cavitaires du parenchyme pulmonaire où la concentration en
oxygène est élevée, M. tuberculosis se multiplie rapidement.

La résistance aux médicaments antituberculeux est due à une mutation

chromosomique spontanée. La proportion de mutants résistants de type sauvage
dans une population de M. tuberculosis non traitée est habituellement très faible.
Le traitement par les médicaments antituberculeux exerce une pression sélective
sur la population de M. tuberculosis, entraînant une diminution des bacilles
sensibles, une multiplication des mutants pharmaco-résistants et l’émergence
d’une pharmaco-résistance : il s’agit d’une résistance acquise. La résistance
primaire concerne les patients infectés par M. tuberculosis qui sont résistants aux
antituberculeux dès le début, avant tout traitement.

À de rares exceptions près, une mutation entraîne la résistance à un seul

médicament ou groupe de médicaments.

La résistance à deux médicaments ou plus est causée par des mutations

séquentielles de différents gènes.

Des schémas thérapeutiques inappropriés, une posologie inférieure à celle

recommandée, une qualité douteuse des médicaments, une mauvaise observance
du traitement sont souvent associés à l’émergence d’une pharmaco-résistance.
 11

1.2 Causes de la résistance

Prestataires de soins : Médicaments : gestion/qualité Patients : Prise irrégulière

schémas thérapeutiques inappropriée des médicaments
inadaptés ou mauvaise réponse
au traitement

Directives inappropriées Qualité médiocre Manque d’information

Non-respect des directives Indisponibilité de certains Manque de moyens pour

médicaments (ruptures adhérer au traitement
de stock) (transport, nourriture, etc.)

Absence de directives Mauvaises conditions Barrières sociales

d’entreposage

Formation insuffisante Posologie ou association Effets indésirables (EI)

inadaptée

Faible surveillance Faible régulation Faible observance du trait-

du traitement des médicaments ement directement observé
(TDO)

Prise en charge insuffisante Mauvaise absorption

des effets indésirables des médicaments

Programmes de lutte contre Abus de substances/

la tuberculose mal organisés dépendances
ou insuffisamment financés

Adapté du “Companion Handbook to the WHO Guidelines for the programmatic management
of drug-resistant tuberculosis”. OMS/HTM/TB/2014.11. Genève, Suisse: Organisation mondiale
de la Santé, 2014.
12 Chapitre 1 Généralités et définitions

1.3 Définitions

• La résistance parmi les nouveaux cas concerne les patients qui n’ont
jamais reçu un traitement antituberculeux pendant plus d’un mois.
Ces patients ont été contaminés par d’autres porteurs de souches résistantes.

• La résistance parmi les cas déjà traités concerne les patients ayant reçu
un traitement antituberculeux pendant un mois ou plus.

En pratique, il s’agit des patients définis comme échecs, rechutes ou reprises après
abandon. Ces patients peuvent avoir développé des souches résistantes pendant le
traitement ou avoir été infectés ou réinfectés dès le début – sans qu’on le sache –
par un porteur de bacilles résistants.

La pharmaco-résistance est apparue dès l’introduction du premier traitement

médicamenteux (streptomycine) contre la tuberculose. Des cas de tuberculose
multirésistante (TB-MR) sont signalés après la généralisation de l’emploi de la
rifampicine à partir des années 1970. La tuberculose ultrarésistante (TB-UR)
est apparue suite à la mauvaise utilisation des médicaments de deuxième ligne.
Cela montre que la large utilisation d’un nouveau médicament peut conduire à
l’apparition de la résistance à ce médicament. Dans la population, la résistance
aux médicaments précédemment utilisés disparaît très lentement.
 13

Encadré 2.1 Classification fondée sur la résistance aux médicaments

Les cas sont classés dans les catégories suivantes en fonction de tests de sensibilité
aux médicaments menés sur des isolements confirmés de M. tuberculosis :

• Monorésistance : résistance à un seul antituberculeux de première intention.

• Polyrésistance : résistance à plus d’un antituberculeux de première intention
autre que l’isoniazide et la rifampicine.
• Multirésistance (TB-MR) : résistance à au moins l’isoniazide et la
rifampicine.
• Résistance à la rifampicine (TB-RR) : résistance à la rifampicine,
détectée au moyen de méthodes phénotypiques ou génotypiques, avec ou
sans résistance aux autres antituberculeux. Cette notion inclut toutes les
autres formes de résistance à la rifampicine (monorésistance, multirésistance,
polyrésistance ou ultrarésistance).

La majorité des cas TB-RR dépistés parmi les cas déjà traités sont également résistants à
l’isoniazide. Les tests actuellement disponibles (Xpert® MTB/RIF) permettent de détecter
relativement facilement la résistance à la rifampicine mais pas la résistance à l’isoniazide.
Les cas TB-RR sont donc traités comme des cas TB-MR.

• Ultrarésistance (TB-UR) : résistance à une fluoroquinolone et à au moins

un des trois médicaments injectables de deuxième intention (amikacine,
capréomycine et kanamycine), en plus de la multirésistance.

La tuberculose pré-ultrarésistante (TB pré-UR) : résistance à une fluoroquinolone

ou à au moins un des trois médicaments injectables de deuxième intention (amikacine,
capréomycine et kanamycine), en plus de la multirésistance.

N.B. : Cette dernière définition de la TB pré-UR, largement utilisée, n’est pas officielle.
14

2 Dépistage

2.1 Identification des patients

Les cas présumés de TB-RR sont les patients les plus à risque de TB-RR.
Ces patients représentent la première des priorités dans les pays à ressources
limitées et à faible prévalence de RR. Il s’agit :

• des patients tuberculeux pulmonaires à bacilloscopie positive classés

comme échecs (E1), rechutes (R1) et reprises de traitement (RT) après un
primo-traitement. Le pourcentage de RR est très élevé parmi les échecs,
moins élevé pour les rechutes et les reprises de traitement après abandon.
• des patients tuberculeux pulmonaires à bacilloscopie positive ayant eu une
issue défavorable au retraitement : échecs (E2), rechutes (R2) et reprises de
retraitement (RT).
• des personnes présentant des symptômes de TB qui vivent au contact de
patients atteints d’une TB-RR connue.
• des patients venant du secteur privé non intégré dans le Programme
National de Lutte contre la Tuberculose (PNLT) et dont on ne connait pas
le traitement reçu.

Dans les pays à haute prévalence de TB-RR, toute personne atteinte de TB devrait
être testée pour la recherche de la TB-RR.

Définitions et recherche des cas contact

Un contact d’un cas contagieux (cas index) a un risque élevé d’infection et de maladie.
• Contact familial : personne partageant l’espace de vie pendant une ou plusieurs
nuits ou passant de nombreuses heures par jour avec le cas index pendant les
3 mois précédant la mise sous traitement du cas index.
• Contact étroit : personne partageant l’espace de vie pendant des périodes prolongées
au cours des 3 mois précédant la mise sous traitement du cas index (lieux de
rencontre sociale, lieux de travail, institutions…).

Les contacts symptomatiques des patients présentant une TB-RR doivent être soumis
sans tarder aux tests de diagnostic de la TB-RR.
 15

2.2 Diagnostic de la tuberculose résistante à la rifampicine

Aucun signe clinique ou radiologique n’est spécifique de la TB-RR. Le diagnostic

est basé sur l’identification bactériologique des souches résistantes.

Il est essentiel de bien expliquer au malade la technique de production des

crachats qui doit se faire au cours d’un effort de toux succédant à une inspiration
profonde. Un crachat salivaire n’est pas utile.

La bacilloscopie est l’examen le plus accessible pour le diagnostic de la

tuberculose. Elle identifie les cas contagieux mais elle n’identifie pas la tuberculose
résistante. Cependant, sa réalisation est préconisée en plus du test Xpert pour
évaluer la charge bacillaire. Il s’agit d’examiner au microscope un frottis du
crachat du malade coloré par la méthode de Ziehl-Neelsen ou à l’auramine pour
la microscopie à fluorescence (LED).

L’excrétion de M. tuberculosis étant intermittente, il est préconisé de réaliser deux

bacilloscopies.

Figure 2.1 Bacilloscopie avec méthode de Ziehl-Neelsen (gauche) et méthode à l’auramine (droite)
16 Chapitre 2 Dépistage

Méthodes génotypiques ou moléculaires permettant de détecter la tuberculose résistante

(méthodes qui reposent sur la détection des mutations des gènes cibles conférant la
résistance aux antituberculeux) :

• Le Xpert® MTB/RIF est un test de diagnostic automatisé qui peut identifier

M. tuberculosis et la résistance à la rifampicine (RR) par amplification des
acides nucléiques. Les résultats sont obtenus directement à partir des
expectorations en moins de 2 heures. Le test Xpert est un test de diagnostic
pour la tuberculose résistante. Cependant, il n’a pas d’utilité pour le suivi
des malades étant donné qu’il révèle la présence du matériel génétique qui
pourrait être présent même après la guérison du malade (bacilles morts). Un
résultat Xpert « MTB détecté, rifampicine résistant/sensible/indéterminé »
chez un patient précédemment traité avec succès ne confirme pas une
rechute de TB en l’absence de symptômes et signes cliniques et/ou une
culture positive.
Le test Xpert est aussi recommandé chez les personnes évaluées pour le
dépistage de la tuberculose extrapulmonaire, bien qu’il ne convienne pas
à tous les types d’échantillons extrapulmonaires. Il est recommandé pour
les échantillons du liquide cérébro-spinal, de ganglions lymphatiques et
d’autres tissus. Le test est cependant peu sensible pour le liquide pleural et
les données sont limitées quant à sa sensibilité sur des échantillons de selles
ou d’urine.


Le test Xpert donne les six résultats suivants, mutuellement exclusifs :
1) « MTB non détecté » ; 2) « MTB détecté » (élevé, moyen, faible ou très
faible) avec 2a) « résistance à la rifampicine détectée » (RR), 2b) résistance à
la rifampicine « non détectée » (RS) ; 3) « indéterminé » ; 4) « aucun résultat » ;
5) « erreur » ; ou 6) « résultat invalide ».

La machine doit être recalibrée chaque année et nécessite une alimentation
stable en courant électrique. Un onduleur standard de 2.000 W et des
batteries 12 V / 100-400 Ah fournissent de l’énergie pendant plus de
8 heures à une machine Xpert à quatre modules et à un ordinateur portable
(200 W requis). Ceux-ci peuvent être obtenus localement.
 17

Le test Xpert® MTB/RIF Ultra (Cepheid) fait preuve d’une sensibilité accrue
et d’une spécificité réduite par rapport à la cartouche Xpert pour la détection
de M. tuberculosis dans des échantillons avec un faible nombre de bacilles, en
particulier dans des échantillons à frottis négatif, positifs à la culture tels qu’en
cas de co-infection avec le VIH, dans les échantillons pédiatriques et dans les
échantillons extra-pulmonaires.

Le test Xpert® Omni (Cepheid) est un appareil portable, proche d’un test
au chevet du patient.

• Le test LPA GenoType® MTBDRplus, (Hain Lifesciences, Nehren,

Allemagne) identifie les mutations génétiques qui rendent les souches
M. tuberculosis résistantes à l’isoniazide et à la rifampicine (LPA sur la
1ère ligne, FL-LPA). Le test LPA GenoType® MTBDRsl identifie les
mutations génétiques qui rendent les souches M. tuberculosis résistantes
aux injectables de seconde ligne (ISL) et aux fluoroquinolones (FQs) (LPA
sur la 2ème ligne, SL-LPA). Le SL-LPA est le test recommandé pour la
détection des cas de TB pré-UR et UR. La procédure prend 24-48 heures
mais en pratique il y a souvent un délai important. En plus, les tests LPA
sont très difficiles à décentraliser dans les pays à faibles ressources.

Méthodes phénotypiques (qui reposent sur la détection de la croissance ou non des

bacilles sur des milieux de culture additionnés d’antibiotiques) :

• La culture en milieu solide est plus sensible que la culture automatisée en

milieu liquide pour la détection de la résistance à la rifampicine, elle est moins
coûteuse que la culture en milieu liquide et le risque de contamination du
personnel est moindre. Elle détecte la croissance des bacilles même en petit
nombre et permet la réalisation des antibiogrammes ou tests de sensibilité
(TDS) qui identifient les résistances aux antituberculeux. Les médicaments
testés sont la rifampicine et l’isoniazide pour la première ligne, les ISL et les
FQs pour la deuxième ligne. Le test permet de distinguer les résistances aux
FQs de bas et de haut niveau. Les tests pour l’éthambutol, la pyrazinamide,
la prothionamide, la cyclosérine et le PAS ne sont pas fiables. Les méthodes
pour tester la bédaquiline, le délamanide et le linézolide ont été validées
récemment.

La croissance des bacilles est lente et entraîne de longs délais d’attente
(jusqu’à 2 mois pour que la culture soit déclarée négative).
18 Chapitre 2 Dépistage

Figure 2.2 Xpert, incubateur pour LPA et culture en milieu solide avec colonies de bacilles

• La culture en milieu liquide en système automatisé détecte la

consommation d’oxygène des bacilles. Le système MGIT™ (mycobacteria
growth indicator tube) est basé sur l’ensemencement de tubes contenant des
concentrations critiques des différents agents antituberculeux et de tubes
témoins sans antibiotique, suivi d’une lecture quotidienne en fluorescence
d’un indicateur sensible à la concentration en oxygène au fond du tube.
Une souche est dite résistante si la fluorescence est positive dans un délai de
2 jours après que le tube témoin ait montré un résultat positif. Les résultats
sont obtenus en 3 à 14 jours (mais parfois jusqu’à 6 semaines) et sont
corrélés à ceux de la méthode des proportions. Les méthodes pour tester
la bédaquiline, le délamanide et la clofazimine ont été validées récemment.

Le système demande un laboratoire avec un niveau 3 de biosécurité.

 igure 2.3 Culture

F
en milieu liquide (gauche)
et tube montrant
une croissance du
Mycobacterium (droite)

L’interprétation des résultats douteux ou discordants est détaillée dans l’Annexe 1.

La radiographie du thorax ne permet pas de confirmer une TB-RR mais il s’agit

d’un test sensible particulièrement utile pour le diagnostic de la TB chez les enfants et
chez les personnes infectées avec le VIH, qui ont souvent une bacilloscopie négative.
Dans la mesure du possible, le test devrait être utilisé en combinaison avec le test
Xpert pour ces populations.
 19

2.3 Conduite du dépistage

• Le dépistage sera fait par test Xpert pour tout cas présumé de TB-RR.

La confirmation de la RR par un autre test Xpert n’est pas nécessaire pour les
cas présumés de TB-RR car le test Xpert a une très bonne valeur prédictive
positive du fait de la prévalence élevée de la RR dans ce groupe.

Si le dépistage est conduit dans des populations à faible risque comme les
nouveaux patients dans les contextes où la prévalence RR est faible, il faudra
confirmer le résultat par un deuxième test Xpert sur un autre échantillon car la
valeur prédictive positive du test est moins bonne. En effet, bien que la technique
elle-même rende des résultats RR de haute spécificité, il peut y avoir des résultats
faussement résistants liés par exemple à des erreurs de laboratoire. Ces erreurs se
produisent plus fréquemment pour des échantillons contenant de rares bacilles.
Il faut donc répéter le test Xpert sur un autre échantillon plus riche en bacilles; le
deuxième résultat sera considéré définitif.

Préparation de l’échantillon : préparer un tube Falcon® (Fisher Scientific, Hampton,

NH, USA) avec de l’alcool auquel du crachat est ajouté. La solution préparée est
envoyée à un laboratoire disposant d’une machine Xpert.

Afin d’assurer une inactivation des bacilles, la concentration finale de l’éthanol devra
être d’approximativement 70%. A cette fin, on ajoutera 2 volumes d’éthanol à 95% à
1 volume de crachat.

Figure 2.4 Tube Falcon®

+ 1 volume de crachat
+ 2 volumes d’éthanol à 95°

La méthodologie complète pour la préparation, le transport et le traitement des

échantillons de crachats est décrite dans l’Annexe 2.
20 Chapitre 2 Dépistage

2.3.1 Circuit des échantillons

• L’agent chargé de la TB du CDT (Centre de Dépistage et Traitement)

identifie les patients présumés TB-RR.
• L’agent envoie les échantillons préparés dans de l’alcool au technicien de
laboratoire qui est le point focal du site Xpert le plus proche, accompagné
du bulletin de demande d’examen Xpert.
• Le point focal du site Xpert renvoie le bulletin avec le résultat et communique
le résultat aussi par téléphone à l’agent chargé de la TB du CDT.
• Si la machine Xpert est équipée d’un logiciel de connexion, le résultat est envoyé
automatiquement à l’agent prescripteur et au PNLT par internet ou SMS.
• En cas de résistance à la rifampicine :
··Dans la mesure du possible, l’unité TB-MR envoie un échantillon au
Laboratoire National de Référence (LNR) pour le test LPA de deuxième
ligne (SL-LPA).
··Un autre tube Falcon® contenant du crachat conservé sous chlorure de
cétylpyridinium (CPC) sera envoyé au LNR pour une culture en milieu
solide et les TDS (méthodologie décrite dans l’Annexe 2). Des crachats
conservés au frais seront envoyés pour la culture en milieu liquide.

2.3.2 Management du patient

• Si la résistance à la rifampicine n’est pas détectée, le malade est traité au CDT

avec un schéma pour la tuberculose sensible selon les directives du pays,
en assurant le TDO.
• Si la résistance à la rifampicine est détectée, le patient est référé à l’unité
de prise en charge TB-MR. L’agent TB du CDT remplit un bulletin de
référence et informe tout de suite par téléphone l’unité TB-MR du dépistage
de ce malade. Il indique la date prévue de l’arrivée du malade.
• L’unité TB-MR paye les frais de transfert du patient par avance ou le
rembourse à son arrivée.
• Une fois que le patient est arrivé à l’unité TB-MR, celle-ci le confirme par
téléphone au CDT d’origine.
 21

• Si le patient ne se présente pas à l’unité TB-MR, celle-ci informe le CDT

d’origine qui recherche le malade.
• Si le malade n’a jamais pris un traitement de deuxième ligne auparavant, l’unité
TB-MR effectue le bilan d’inclusion et met le malade sous traitement court.
• Si le malade a déjà suivi un traitement de deuxième ligne auparavant ou s’il
est un sujet contact d’un patient avec TB pré-UR/UR ou dans les contextes
où la prévalence de la résistance aux FQs et/ou ISL est élevée, il faudra
attendre les résultats du SL-LPA pour décider du schéma de traitement le
plus approprié. Si le SL-LPA n’est pas disponible ou si les résultats sont
rendus avec un trop long délai d’attente, un traitement individualisé basé sur
l’historique de la prise de médicament ou sur le profil de résistance du cas
contact sera commencé.
• Si une résistance aux FQs et/ou aux ISL est identifiée par le test SL-LPA ou
par les TDS phénotypiques, le traitement sera modifié.

En résumé :

• Faire un test Xpert en priorité pour tout patient à frottis positif qui a déjà reçu un
traitement antituberculeux et chez les contacts connus de patients TB-RR.
• Si la résistance à la rifampicine est trouvée chez un nouveau cas dans des contextes
où la prévalence RR est basse, refaire un test Xpert sur un autre échantillon. Si la
résistance est confirmée, traiter le patient comme ayant une TB-RR.
• Si la résistance n’est pas confirmée, commencer le traitement pour la tuberculose
sensible avec surveillance stricte du progrès clinique et surtout de l’évolution des frottis.
• Mettre sous traitement immédiatement tout patient identifié comme ayant une
TB résistante à la rifampicine n’ayant jamais reçu d’antituberculeux de seconde
ligne dans le passé.
• Rechercher les cas contact particulièrement parmi les enfants, les patients infectés
par le VIH et les autres individus immunodéprimés.
• Envoyer un prélèvement au laboratoire pour faire le test SL-LPA et la mise en
culture avec TDS afin d’identifier les cas TB pré-UR et UR.
• Changer pour un traitement approprié (régime TB pré-UR et UR) si la résistance
aux FQs et/ou aux ISL est identifiée ou suspectée.
22 Chapitre 2 Dépistage

Algorithme de dépistage de la tuberculose résistante

Patients présumés TB-RR :

• Echecs de retraitement • Rechutes
• Echecs du primo-traitement • Reprises de traitement après abandon
• Contacts de patients ayant • Nouveaux patients dans les pays à
une TB-RR confirmée haute prévalence de TB-RR

Xpert® MTB/RIF

MTB MTB MTB Pas de

détectée RR* détectée RS non détectée résultat,
erreur ou
test invalide

LPA sur Traitement Traitement Evaluation Répéter le

2ème ligne de la TB-RR de la TB clinique*** test Xpert
(SL-LPA)** par régime sensible Envisager un sur un autre
et culture de 9 mois autre test Xpert. échantillon
+ TDS à M0 Radio thorax
Culture + TDS

FQ-S FQ-R FQ-S FQ-R

ISL-S ISL-S ISL-R ISL-R

Continuer le Traitement de
régime TB-RR de la TB pré-UR/UR
9 mois

* Si le patient rentre dans une catégorie à faible risque de TB-RR, il est conseillé de répéter le test
Xpert avant de commencer le traitement. En cas de discordance, démarrer un traitement basé sur le
résultat du deuxième test.
** Le test LPA sur la 2ème ligne doit être effectué quand c’est possible si le patient a déjà suivi un
traitement avec des médicaments de deuxième ligne ou dans des contextes de haute prévalence de
la résistance aux FQs et/ou ISL. Si le test LPA sur la 2ème ligne n’est pas disponible, considérer
l’utilisation précédente des médicaments de deuxième ligne par le patient.
*** Evaluation clinique complète (état général, présence d’adénopathies) et réalisation d’une
radiographie pulmonaire. Donner une antibiothérapie non spécifique (sans quinolones) pendant 10
jours et faire une réévaluation clinique après 10 jours d’antibiothérapie avec une attention particulière
pour les enfants et les patients co-infectés avec le VIH.
Note : le schéma de 9 mois sera remplacé par un schéma individualisé si le patient répond aux critères
d’échec et en cas d ISL-R et/ou de FQ-R établie par LPA et/ou culture + DST.
 23

3 Régime pour la TB-RR et suivi du traitement

Ce régime s’applique aux patients TB-RR n’ayant pas utilisé d’antituberculeux
de deuxième ligne dans le passé et dont les souches sont sensibles aux FQs et
aux ISL.

Le régime de traitement court a été développé pour être utilisé dans des contextes
présentant un faible niveau de résistance aux médicaments de deuxième ligne.
Il a l’avantage clair d’être court (seulement 9-11 mois) et peu coûteux. Le fait
qu’il soit standardisé constitue également un avantage important.

Bien que la gatifloxacine ne soit actuellement pas disponible à l’échelle

internationale, des efforts sont déployés par certaines autorités nationales et
certains partenaires pour remettre ce médicament sur le marché. Les données
du Bangladesh, du Cameroun et du Niger suggèrent que l’utilisation de la
gatifloxacine à forte dose conduit à des taux d’échec et de rechute très faibles
dans les environnements où la résistance aux FQs est faible ou moyenne.

Le régime dure de 9 à 11 mois, avec une phase intensive de 4 à 6 mois suivie

d’une phase de continuation d’une durée fixe de 5 mois.

Régime :
4-6 Am – Mfx (or Gfx) – Pto – Hh – Cfz – E – Z/5 Mfx (ou Gfx) – Cfz – E – Z
24 Chapitre 3 Régime pour la TB-RR et suivi du traitement

La phase de continuation commence au début du mois 5 si les deux frottis de

crachats de la fin du 4ème mois sont négatifs. Si un frottis est positif à la fin du
4ème mois, la conduite à tenir est décrite ci-dessous :

Passer à la phase
2 frottis à la fin de M4 Négatifs de continuation

1 ou 2 positifs ou faiblement p.

Prolonger la phase intensive

d’un mois

Passer à la phase
2 frottis à la fin de M5 Négatifs
de continuation

1 ou 2 positifs ou faiblement p.

Prolonger la phase intensive

d’un mois

Passer à la phase
2 frottis à la fin de M6 Négatifs
de continuation

1 ou 2 positifs ou faiblement p.

Diminution de la positivité Passer à la phase

Oui
du frottis (<2+)* de continuation

Non
Une diminution temporaire de la charge bacillaire
*

du frottis, suivie d’une augmentation de la positivité,

Suspicion d’échec. n’est pas considérée comme une diminution du degré
Effectuer le SL-LPA de positivité. Pour passer à la phase de continuation,
le degré de positivité du frottis doit être <2+.
 25

La durée de la phase de continuation reste fixée à 5 mois, quelle que soit la durée
de la phase intensive.
Pour les patients qui n’auront pas répondu d’un point de vue bactériologique
et dont l’état clinique ne s’est pas amélioré à partir de M6, il y a forte suspicion
d’échec du traitement.

A M6 ou plus tard, si la culture reste positive ou s’il y a réversion à une culture

positive après négativation ou si, en l’absence de résultat de culture, deux frottis
consécutifs sont positifs à une gradation ≥ 2+ sans amélioration clinique, le patient
est classé comme « Echec », le test LPA est demandé, le régime standardisé est
arrêté et un traitement individualisé est démarré.

Critères d’inclusion
Ce régime peut être administré à l’adulte et à l’enfant ayant :
• une tuberculose pulmonaire,
• une tuberculose extra-pulmonaire, sauf les formes méningées et du système
nerveux central.

N.B. Un régime spécifique pour les enfants avec un poids inférieur à 30 kg est
détaillé plus loin.

Critères d’exclusion
Ce régime ne s’applique pas :
• aux patients en échec, rechute ou reprise d’un traitement de deuxième ligne,
même si le test LPA indique une sensibilité aux FQs et aux ISL ou ne fournit
pas de résultat concluant ;
• aux patients avec une résistance aux FQs et/ou aux ISL.

Co-infection TB-RR/VIH
Les patients TB-RR co-infectés par le VIH seront mis sous antirétroviraux selon
les règles de la politique nationale sans modifications du régime pour la TB-RR.
26 Chapitre 3 Régime pour la TB-RR et suivi du traitement

Dosage des médicaments

La moxifloxacine ou la gatifloxacine sont utilisées à haute dose. La préférence
sera donnée à la gatifloxacine, si elle est disponible car elle est plus efficace dans
la prévention des échecs et des rechutes.

La prothionamide peut être remplacée par l’éthionamide.

Le dosage de chaque produit en fonction du poids du patient est donné dans les
Tableaux 3.1 (adultes) et 3.2 (enfants).

Tableau 3.1 Dosage quotidien des médicaments en fonction du poids (adultes

et enfants ≥30 kg)

Poids (kg)
Médicament 30–39 40–54 55–70 >70
Amikacine§ (1 g) IM 0,5 g 0,75 g 1g 1g

Clofazimine (50 mg) gel 1

Clofazimine (100 mg) gel 1 1 1

Ethambutol (400 mg) cpr 1,5 2 3 3,5

Gatifloxacine (400 mg) cpr 1 1,5 2 2

Isoniazide (300 mg) cpr 1 1,5 2 2

Moxifloxacine (400 mg) cpr 1 1,5 2 2

Prothionamide (250 mg) cpr 2 2 3 4

Pyrazinamide (400 mg) cpr 2 3 4 5

§ Les patients âgés de 60 ans ou plus recevront une dose maximale de 750 mg par jour. L’amikacine
sera donnée de manière intermittente (3 fois par semaine) en cas de prolongation de la phase
intensive de traitement.

NB : Adapter la posologie selon le poids trouvé à chaque visite de contrôle.

 27

Note sur l’utilisation intermittente de l’amikacine : il y a une longue exposition aux

aminoglycosides en raison de leur longue demi-vie. Les stratégies de dosage associées à
une moindre accumulation d’un agent injectable dans l’organisme seraient donc moins
toxiques et une administration quotidienne peut ne pas être nécessaire. L’utilisation de
l’amikacine 3 fois/semaine à des doses plus élevées (25-30 mg / kg) peut être considérée
comme une bonne alternative pour réduire la toxicité.

Des doses plus élevées limiteraient la toxicité si la durée de la prise n’est pas trop longue
comme dans le régime de traitement court ; les bacilles seront tués pendant plusieurs
jours après l’exposition, justifiant des doses intermittentes dès le début.

En l’absence de preuve scientifique, cette stratégie peut être envisagée avec un suivi strict.

Enfants de moins de 30 kg
Envisager le remplacement de la moxifloxacine ou de la gatifloxacine par la
lévofloxacine chez les petits enfants. Les comprimés de moxifloxacine peuvent
poser problème à cause de leur goût amer, du fait que les comprimés ne sont
pas sécables et que la forme en sirop n’est pas disponible dans de nombreux
contextes.

La perte auditive ayant un impact significatif sur les jeunes enfants qui développent
des compétences linguistiques, une surveillance attentive par audiométrie est
recommandée si l’injectable est utilisé.

Bien que des preuves manquent, un traitement sans injectable serait avantageux
pour les enfants. Envisager de remplacer l’injectable par delamanide et assurer
une surveillance stricte. Le linézolide est efficace mais plus toxique.
28 Chapitre 3 Régime pour la TB-RR et suivi du traitement

Tableau 3.2 Dosage quotidien des médicaments en fonction du poids (enfants)

Poids (kg)
Médicament 3–4,9 5–7,9 8–9,9 10–12,9 13–17,9 18–23,9 24–29,9
Amikacine (1g) IM° 15–30 mg/kg

Clofazimine (50 mg) gel 1# 1* 1* 1 1 1

Clofazimine (100 mg) gel 1

Ethambutol (400 mg) cpr 0,25 0,25 0,5 0,5 0,75 1 1,5

Gatifloxacine (400 mg) cpr 0,25 0,25 0,5 0,5

Isoniazide (100 mg) cpr 0,5 1 1 1,5 2 3 3

Lévofloxacine (250 mg) cpr°° 0,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5 2

Moxifloxacine (400 mg) cpr 0,25 0,25 0,5 0,5

Prothionamide (250 mg) cpr 0,25 0,5 0,5 1 1 1,5 2

Pyrazinamide (400 mg) cpr 0,25 0,5 0,75 1 1,5 2 2,5

#Deux fois par semaine ; *Trois fois par semaine.

°Note sur l’amikacine : calculer la dose la plus basse et la plus haute selon la tranche de poids
de l’enfant. Choisir la dose la plus proche de la dose la plus haute. Ex : pour un enfant de 7,9 kg :
si 15 mg/kg x 7,9 kg = 118,5 mg ; si 30 mg/kg x 7,9 kg = 237 mg. Dose à administrer : 200 mg.
°°Note sur la lévofloxacine : doses de 15-20 mg/kg. Envisager de diviser la lévofloxacine en 2 doses
(matin et soir) chez les enfants de moins de 5 ans.

NB : Adapter la posologie selon le poids trouvé à chaque visite de contrôle.

Les enfants et les adultes sous traitement peuvent continuer à boire et manger
des produits laitiers puisqu’il n’y a pas d’interaction entre les produits laitiers et
l’absorption de FQs.
 29

Bilan d’inclusion et suivi du traitement

Le bilan d’inclusion comprend une visite médicale, l’examen microscopique du
crachat, le test Xpert, le test LPA pour les antituberculeux de deuxième ligne (si
disponible), la culture et l’antibiogramme pour les antituberculeux de première
ligne (H et R) et de seconde ligne (FQs et ISL), une radiographie pulmonaire, un
audiogramme, le dosage de la créatinine sérique, de la kaliémie, de la glycémie,
des transaminases, la numération formule sanguine, le test de grossesse pour les
femmes en âge de procréer et le test VIH. Un électrocardiogramme (ECG) sera
effectué et répété une semaine après la mise sous traitement.

Comme dans toute situation susceptible de sauver des vies, le traitement de la

tuberculose pharmacorésistante ne doit pas être refusé à un patient en raison
d’une impossibilité à réaliser des tests de sensibilité.

Le suivi bactériologique est fait par examen microscopique tous les mois. A la
fin de la phase intensive à M4 (parfois à M5 ou M6 si la phase intensive est
prolongée), deux frottis de crachat seront analysés. Les cultures seront effectuées
à M2, M4, M6 et M9 (à M10 parfois à M11 si la phase intensive a été prolongée).
Le suivi après la guérison par frottis et culture est fait à M15 et M21.

Les examens para-cliniques se feront selon la fréquence détaillée dans le Tableau

3.3. Un monitoring plus strict sera assuré en cas d’apparition d’effets indésirables
et selon l’évolution clinique du patient.

Régimes courts modifiés

Il n’existe actuellement aucune preuve sur l’effet du remplacement d’un des
médicaments du régime court par d’autres.

Tout changement d’un médicament dans le régime standardisé doit être effectué
dans des conditions de recherche opérationnelle.

Les remplacements possibles comprennent :

• la bédaquiline au lieu de la quinolone ;

• le delamanide ou le linézolide ou la bédaquiline (dans cet ordre)
au lieu de l’injectable.
30 Chapitre 3 Régime pour la TB-RR et suivi du traitement

Tableau 3.3 Suivi du traitement TB-RR

M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 (M10) (M11) M15 M21

Evaluation
clinique X X X X X X X X X X (X) (X) X X
(avec poids)

Frottis
X X X X XX X(X) X(X) X X XX (XX) (XX) X X
de crachat

Xpert X

LPA 2ème ligne X

Culture de
X X X X X (X) (X) X X
crachat

Antibiogramme X

Radio
X (X) (X) (X)
pulmonaire

NFS X

Audiogramme X (X) X (X) X (X) (X)

Glycémie X X X X X (X) (X)

ECG XX* X X

Créatinine
X X (X) (X) (X)
sérique

K+ X X (X) (X) (X)

ALAT, ASAT X X (X) (X) (X)

Test de X
grossesse

Test VIH X

*
J0 et J7
Assurer le suivi à M5 et/ou M6 si la phase intensive est prolongée au-delà de 4 mois.
(X) : examen à effectuer en cas de nécessité ou si la phase intensive est prolongée au-delà de 4 mois.
 31

4 Prise en charge des cas de TB pré-UR et UR et des malades

avec contre-indications au traitement court

4.1 TB pré-UR et UR

Un régime thérapeutique pour la TB pré-UR et UR est basé sur au moins

4 nouveaux médicaments susceptibles d’être efficaces :

• Un médicament à forte activité bactéricide et stérilisante, à administrer

pendant toute la durée du traitement, comme la bédaquiline. Comme un
nombre limité de médicaments à activité bactéricide et stérilisante élevée est
disponible, la bédaquiline doit être préservée pour le traitement des patients
présentant des contre-indications au traitement court, afin de maintenir une
approche de régimes en cascade.
• Un médicament ayant une forte activité bactéricide précoce pour protéger
la bédaquiline et empêcher l’amplification des résistances, telle que le
linézolide. En raison de sa toxicité, le linézolide devrait être utilisé seulement
pendant la phase intensive et son utilisation doit être soigneusement évaluée
si on l’utilise pendant toute la durée du traitement. Les alternatives possibles
sont le méropénème ou l’imipénème/cilastatine plus l’amoxicilline/clavulanate.
Les carbapénèmes sont données par voie intraveineuse, ce qui pose des
problèmes dans la plupart des pays. Une autre option possible est l’amikacine
si la sensibiltié est confirmée.
• Un médicament d’accompagnement ayant une activité bactéricide comme
le délamanide pour protéger l’action des autres médicaments et prévenir
l’amplification de la résistance. Les alternatives possibles sont le méropénème
ou l’imipénème/cilastatine plus l’amoxicilline / clavulanate.
• Un médicament stérilisant tel que la clofazimine pour prévenir les rechutes
après l’arrêt du traitement. En cas de résistance à la clofazimine, la cyclosérine
est une option. Néanmoins, sa faible activité stérilisante doit être prise en
compte. Le pyrazinamide peut être ajouté en raison de son activité stérilisante.
• L’isoniazide à forte dose devrait également être ajouté pendant la phase
intensive pour ses propriétés bactéricides, sauf en cas de résistance élevée
à l’isoniazide confirmée (principalement double mutation katG et inhA ou
délétion du katG).
32 Chapitre 4 Prise en charge des cas de TB pré-UR et UR

L’utilisation d’une fluoroquinolone peut être envisagée en cas de sensibilité

prouvée mais sans la compter comme un médicament essentiel. Comme ce
régime comprend plusieurs médicaments susceptibles de prolonger l’intervalle
QTc tels que la bédaquiline, la clofazimine et le délamanide, l’utilisation de la
moxifloxacine est problématique. La gatifloxacine peut être envisagée.

L’utilisation prolongée de la bédaquiline avec le délamanide est « off-label »

puisque les deux médicaments ont été homologués pour une durée de traitement
maximale de 24 semaines. Les données sur l’utilisation simultanée des deux
médicaments chez un même patient sont encore limitées mais jusqu’à présent,
elles montrent que la combinaison est efficace et sûre. Le risque de créer une
pharmaco-résistance supplémentaire avec un régime faible est réel et cette
approche proposée semble justifiée.

Un régime individualisé oral doit être préféré chaque fois que possible.

A titre d’exemple, un régime peut être composé comme suit : Bdq-Lzd-Hh-

Dlm-Cfz-Z pour une durée totale de 18-20 mois. La durée et la composition de
la phase intensive dépendront de la conversion du frottis / de la culture et de la
toxicité des médicaments.
 33

Tableau 4.1 Dosage quotidien des médicaments en fonction du poids (adultes)

Poid (kg)
Médicament 30–39 40–54 55–70 >70
Amikacine§ (1 g) IM 0,5 g 0,75 g 1g 1g

Amoxicilline/clavulanate 1 g cpr 1 g/8-12 h

Bédaquiline (100 mg) cpr 4 comprimés par jour pendant 2 semaines, ensuite 2
comprimés 3 fois/semaine

Clofazimine (50 mg) gel 1

Clofazimine (100 mg) gel 1 1 1

Cyclosérine (250 mg) cpr 2 2 3 3

Délamanide (50 mg) cpr 2 cpr 2 fois par jour

Imipénème/Cilastatine (1 g/1 g) IV 1 g/12 h (dosé sur la composante imipénème)

Isoniazide (300 mg) cpr 1 1,5 2 2

Linézolide (600 mg) cpr 1 1 1 1

Méropénème (1 g) IV 1 g/8 h

PAS (PASER 4 g) sachet 1/12 h 1/12 h 1/12 h 1/8 h

Pyrazinamide (400 mg) cpr 2 3 4 5

§ Les patients âgés de 60 ans ou plus doivent recevoir une dose maximale de 750 mg par jour.
34 Chapitre 4 Prise en charge des cas de TB pré-UR et UR

Tableau 4.2 Dosage quotidien des médicaments en fonction du poids (enfants)

Poids (kg)
Médicament 3–4,9 5–7,9 8–9,9 10–12,9 13–17,9 18–23,9 24–29,9
Amikacine (1g) IM° 15–30 mg/kg

Amoxicilline/clavulanate
40 mg/kg/12 h
(100 mg/ml +12,5 mg/ml) sirop

Amoxicilline/clavulanate
1/12 h 1/12 h
(825 mg/125 mg) cpr

Bédaquiline (100 mg) cpr Lire la note de bas de table

Clofazimine (50 mg) gel 1# 1* 1* 1 1 1

Clofazimine (100 mg) gel 1

Cyclosérine (250 mg) cpr 0,25 0,5 0,5 0,75 1 1,5 2

Délamanide (50 mg) cpr Lire la note de bas de table 1/12 h

Isoniazide (100 mg) cpr 0,5 1 1 1,5 2 3 3

Linézolide (100 mg/5 ml) sirop Lire la note de bas de table

Linézolide (600 mg) cpr 0,5

Méropénème (1 g) IV** 20–40 mg/kg/8 h

PAS (PASER) sachet de 4 g*** 0,25 0,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5

Pyrazinamide (400 mg) cpr 0,25 0,5 0,75 1 1,5 2 2,5

°Note sur les ISL : calculer la dose la plus basse et la plus élevée selon la tranche de poids de l’enfant.
Choisir la dose la plus proche de la dose la plus haute. Ex : pour un enfant de 7,9 kg : si 15 mg/kg
x 7,9 kg = 118,5 mg ; si 30 mg/kg x 7,9 kg = 237 mg. Dose à choisir : 200 mg.
#Deux fois par semaine ; *Trois fois par semaine.
**
Le méropénème est préféré car l’accumulation de cilastatine comporte le risque de convulsions.
***
La dose peut être divisée en 2-4 fois par jour.
 35

Note sur l’utilisation du linézolide, de la bédaquiline et du délamanide

chez les enfants:

Linézolide : en raison de sa courte demi-vie, les enfants de moins de 24 kg

doivent prendre le linézolide quotidiennement dans des formulations de sirop
ou de suspension. Rechercher l’avis d’un expert au cas par cas. Écraser les
comprimés peut se révéler difficile et un surdosage ou un sous-dosage peut
se produire. Pour éviter le surdosage chez les enfants de 30 à 39 kg, envisager
l’utilisation d’un demi-comprimé (300 mg) par jour.

Bédaquiline : au moment d’imprimer ce guide, la bédaquiline est à l’étude pour

son utilisation chez les petits enfants. Les doses actuellement recommandées sont :

• Enfants pesant moins de 33 kg : expérience très limitée (utilisation « off-label »),

consulter un expert au cas par cas.
• Enfants pesant plus de 33 kg : utiliser la posologie des adultes, c’est-à-dire
400 mg par jour pendant 14 jours suivi de 200 mg trois fois par semaine.
• Une utilisation pour une durée supérieure à 24 semaines pourra être
envisagée au cas par cas s’il n’y a pas d’alternative.

Délamanide : au moment d’imprimer ce guide, le délamanide est à l’étude pour

son utilisation chez les petits enfants. Les doses actuellement recommandées sont :

• Enfants pesant moins de 20 kg : expérience très limitée (utilisation « off-label »),

consulter un expert au cas par cas.
• Enfants pesant entre 20 et 34 kg : un comprimé de 50 mg deux fois par jour.
• Enfants pesant plus de 35 kg : utiliser la posologie des adultes, c’est-à-dire
deux comprimés de 50 mg deux fois par jour.
• Une utilisation pour une durée supérieure à 24 semaines pourra être
envisagée au cas par cas s’il n’y a pas d’alternative.
36 Chapitre 4 Prise en charge des cas de TB pré-UR et UR

4.2 Femmes enceintes et femmes en âge de procréer

• La grossesse n’est pas une contre-indication au traitement.

• La décision de traiter ou non se basera sur les risques et les bénéfices pour
la mère et le fœtus.
• Si le traitement est initié avec retard : risque élevé d’aggravation de l’état de
santé général de la mère pendant la grossesse, risque accru d’avortement,
faible poids à la naissance et risque de tuberculose disséminée pour le bébé.
• Avertir la patiente du risque d’ototoxicité secondaire à l’Am et du risque
tératogène potentiel pour le fœtus. Envisager le remplacement de Am par
Dlm ou Bdq si Dlm n’est pas disponible. Lzd est efficace mais plus toxique.

TB-RR chez la femme enceinte

• Risques :
··Pour la mère :
––Décès si elle n’est pas traitée.
––Aggravation des vomissements gravidiques du 1er trimestre (Pto/Eto).
··Pour le fœtus : potentiel risque tératogène, ototoxicité (Am).
• Conduite à tenir :
··Démarrage immédiat du traitement.
• Commencer le régime court en envisageant le remplacement de Am par
Dlm ou Bdq si Dlm n’est pas disponible. Lzd est efficace mais plus toxique.

TB-RR chez la femme en âge de procréer

• Faire un test de grossesse avant le démarrage du traitement.

• Déconseiller la grossesse au cours du traitement TB-RR :
··Encourager l’utilisation de moyens de contraception.
• Au cours des visites pour le suivi du traitement :
··Toujours s’enquérir d’une éventuelle aménorrhée.
··Faire un test de grossesse si nécessaire.
 37

4.3 Patients atteints d’une insuffisance rénale

L’administration des injectables de deuxième ligne chez les patients insuffisants

rénaux doit faire l’objet d’une attention particulière. Si la clairance de la créatinine
est inférieure à 90 ml/min, l’amikacine sera prescrite 2-3 fois par semaine à 12-15
mg/kg ; l’éthambutol et le pyrazinamide seront donnés 3 fois par semaine. Si la
clairance de créatinine est inférieure à 60 ml/min malgré la réduction de la dose à
2-3 fois/semaine, arrêter l’injectable et le remplacer par délamanide ou linézolide.
Continuer avec éthambutol et pyrazinamide 3 fois par semaine.

Considérer la bédaquiline si le délamanide n’est pas disponible ou si le linézolide

est contre-indiqué (anémie sévère, neuropathies sévères, etc.)

4.4 Patients atteints d’une perte auditive initiale

En cas de perte auditive initiale, on peut envisager le remplacement de l’amikacine

par le délamanide ou le linézolide si le délamanide n’est pas disponible afin
d’éviter une aggravation de la perte auditive. La durée de la phase intensive ne
change pas. Envisager la bédaquiline si le délamanide est indisponible ou si le
linézolide est contre-indiqué.

4.5 Patients diabétiques

Les patients diabétiques atteints de tuberculose résistante risquent d’avoir de

mauvais résultats thérapeutiques. En outre, la présence du diabète sucré peut
potentialiser les effets indésirables des médicaments antituberculeux, notamment
l’insuffisance rénale et les neuropathies périphériques. Le diabète doit être suivi
étroitement et traité tout au long du traitement antituberculeux.

Cependant, aucun des médicaments antituberculeux n’est contre-indiqué. Les

niveaux de créatinine et de potassium doivent être surveillés de façon régulière
(hebdomadaire si possible pendant le premier mois) puis au moins une fois par
mois en raison des effets indésirables rénaux des ISL.
38

5 Organisation des soins et observance

• On veillera à ce que le système de communication entre le laboratoire
abritant la machine Xpert et les cliniciens soit efficace pour avoir rapidement
tous les noms des malades avec résistance à la rifampicine
• On ne commencera un traitement qu’après s’être assuré qu’on a
suffisamment de médicaments pour traiter le malade jusqu’au bout. Tous
les médicaments pour ce malade devraient être séparés du stock général.
• Parce qu’il faut à tout prix éviter le développement de l’ultrarésistance (UR)
et que les effets indésirables notamment gastro-intestinaux sont fréquents en
raison du nombre élevé de comprimés à avaler, le traitement directement
observé (TDO) est obligatoire pendant tout le traitement. Le TDO
doit être planifié et mis en œuvre en étroite consultation avec le patient et
sa famille afin qu’une personne appropriée chargée de soutenir le patient
puisse être identifiée, formée et supervisée.
• Tous les effets indésirables doivent être clairement expliqués aux patients
et documentés avec précision dans leur dossier. Les malades seront référés à
un médecin si leur prise en charge dépasse les capacités de l’infirmier.
• Un repas léger sera fourni avant la prise des médicaments de deuxième ligne.
• Le traitement en ambulatoire depuis le début (ou dès que possible)
a un meilleur ratio coût-efficacité que l’hospitalisation et sera souvent
plus acceptable pour les patients. Cela prévient aussi les infections intra-
hospitalières.
• Certains groupes de patients appartenant à des catégories à risque (enfants,
femmes enceintes, patients ayant des comorbidités etc.) ou se trouvant dans
l’impossibilité de suivre le traitement quotidien supervisé en ambulatoire
seront traités en milieu hospitalier.
• Les préférences du patient et les barrières comme les options
thérapeutiques, les longues distances entre le domicile du patient et le centre
de santé, les frais de transport, les incompatibilités des heures d’ouverture du
centre avec les heures de service etc…, doivent être évaluées pour adapter le
service et améliorer l’adhérence au traitement.
 39

• Un soutien social pour le suivi et le traitement des effets indésirables

est important. Le remboursement des coûts liés au transport quotidien
pour le traitement en ambulatoire et un appui nutritionnel devraient faire
systématiquement partie de la prise en charge des patients.
• L’adresse de chaque patient et son numéro de téléphone seront notés dans
le dossier du malade, ainsi que les coordonnées d’un garant. Le domicile
du patient sera si possible visité au début du traitement pour s’assurer de
l’exactitude des informations recueillies, pouvoir retrouver la maison en cas
de besoin et investiguer les personnes qui se trouvent en contact étroit avec
le patient.
• Les patients absents à un rendez-vous seront contactés le jour même ou le
lendemain si possible d’abord par téléphone ; si cela n’est pas possible, une
visite à domicile sera faite pour connaître la raison de l’absence au rendez-
vous, prévenir d’autres irrégularités et renforcer l’adhérence au traitement.
40

6 Identification et prise en charge des effets indésirables –

pharmacovigilance

6.1 Identification et gradation des effets indésirables

Les effets indésirables sont plus fréquents chez les patients qui suivent un
traitement antituberculeux de deuxième ligne qu’un traitement de première
ligne. Ils sont la principale cause des abandons de traitement.

Un bon counseling au début du traitement et un suivi strict sont à la base de

l’adhérence du patient.

Pendant la visite d’inclusion, il faut identifier et enregistrer les pathologies

associées à un risque élevé d’effets indésirables comme le diabète, l’insuffisance
rénale et hépatique, la malnutrition, l’infection à VIH, la consommation excessive
d’alcool et de drogues etc…

Les causes sous-jacentes des effets indésirables seront identifiées et traitées.

Les effets indésirables sont classés en fonction de leur gravité selon le Tableau 6.1 :

Tableau 6.1 Cotation de la gravité des effets indésirables

Degré Description

Degré 1 : Gêne légère ou transitoire, sans limitation de l’activité

Anomalie légère quotidienne habituelle ; ne nécessite pas d’intervention médicale
ou un traitement correcteur.

Degré 2 : Limitation partielle de l’activité quotidienne habituelle ;

Anomalie modérée une intervention médicale ou un traitement correcteur
ne sont pas obligatoirement nécessaires.

Degré 3 : Limitation de l’activité quotidienne habituelle ; nécessite une

Anomalie sévère intervention médicale et un traitement correcteur, hospitalisation
possible.

Degré 4 : Menace vitale Activité très limitée; nécessitant une intervention médicale et
ou lésion permanente un traitement correcteur, presque toujours en milieu hospitalier.

Réf. : Echelle ANRS* 2008 de cotation de la gravité des effets indésirables chez l’adulte.
*
Agence Nationale pour la Recherche sur le SIDA et les Hépatites, Paris, France.
 41

Les valeurs de référence des examens para-cliniques, la classification de leurs

valeurs anormales et la classification de chaque signe et symptôme sont détaillés
dans l’Annexe 3.

Les effets indésirables de degré 1 seront seulement enregistrés dans le dossier du

patient ; ceux de degré 2 nécessitent souvent une intervention médicale avec des
médicaments auxiliaires dont les plus utilisés sont détaillés dans le Tableau 6.2. :

Tableau 6.2 Médicaments auxiliaires fréquemment utilisés

Classe thérapeutique Médicaments

Antidépresseurs Amitriptyline

Antidiarrhéïques Lopéramide

Antiémétiques Métoclopramide (ou métopimazine) et ondansétron

Antihistaminiques Cétirizine (ou diphenhydramine)

Antiulcéreux Cimétidine (ou ranitidine) et oméprazole

Corticostéroïdes Prednisolone, hydrocortisone

Anti-inflammatoires non stéroïdiens Acide acétyle salicylique et ibuprofène

(AINS)

Vitamines et suppléments minéraux Pyridoxine (vitamine B6). Potassium et magnésium

Ces médicaments devraient être disponibles à tout moment dans les unités de
traitement pour patients TB-MR.

La prise en charge des effets indésirables graves qui représentent une menace
vitale ou qui peuvent provoquer une lésion permanente (degrés 3 et 4) nécessite
un clinicien expérimenté qui se chargera d’identifier le médicament suspecté, de
réduire sa dose ou de l’arrêter et de le remplacer par un médicament équivalent
si l’arrêt est définitif.

Le changement d’un médicament du régime doit être considéré comme un dernier

recours après avoir tenté la prise en charge de l’effet indésirable en question avec des
médicaments auxiliaires.
42 Chapitre 6 Identification et prise en charge des effets indésirables – pharmacovigilance

6.2 Prise en charge des effets indésirables

6.2.1 Troubles digestifs

Nausées et vomissements
Médicaments suspectés : Pto/Eto, PAS, H, E, Z, Cfz, Bdq.

• Toxicité de Pto/Eto sur la muqueuse gastrique.

• Attention à l’hypokaliémie.

Traitement :
1 Réhydratation (soluté de réhydratation orale – SRO).
2 Recommander la prise d’un petit repas avant la prise des médicaments.
3 Prescrire métoclopramide 10-20 mg 30 min avant la prise des médicaments.
4 Si les vomissements persistent, prescrire ondansétron 2-8 mg 30 min avant
la prise des médicaments.
5 Fractionner la dose de Pto/Eto (matin et soir) si TDO assuré (effet dose
dépendant ; la majorité des patients tolèrent mieux la plus haute dose le soir).
6 Pour les patients qui s’inquiètent de possible nausées : prescrire diazépam
5 mg 30 minutes avant la prise des médicaments.

Gastrite
Médicaments suspectés : Pto/Eto, PAS.
Traitement :
1 Recommander un petit repas avant la prise des médicaments.
2 L’absorption des FQs est diminuée significativement par les médicaments
contenant des cations comme le magnésium et l’aluminium (et le sucralfate),
modérément par le fer et faiblement par le calcium et le zinc (et les
multivitaminés).
3 Prescrire oméprazole 20-40 mg le soir (2 heures avant ou 3 heures après la
prise des médicaments).
 43

Diarrhée
Médicaments suspectés : PAS, Pto/Eto.
Traitement :
1 Encourager le patient à supporter une légère diarrhée.
2 Encourager la prise de liquides.
3 Traiter une diarrhée non compliquée (pas de sang dans les selles ni de
fièvre) avec lopéramide 4 mg suivis de 2 mg après chaque émission de selles
jusqu’à un maximum de 10 mg en 24 heures.
4 Contrôler la kaliémie et l’état d’hydratation si la diarrhée est sévère.

Hépatotoxicité
Médicaments suspectés : Z, H, Pto/Eto, Bdq, PAS, Lzd, FQ (très rarement).
• Symptômes : nausées, vomissements, douleur abdominale, ictère.

Conduite à tenir :
1 Attention aux antécédents (hépatites virales, infection à VIH, consommation
d’alcool etc.).
2 Si ALAT, ASAT ≤5 fois la limite supérieure de la norme et pas d’ictère,
continuer le traitement et traiter nausées et vomissements.
3 Si ALAT, ASAT >5 fois la limite supérieure de la norme et/ou ictère
(bilirubine>3 mg/dl) arrêter tous les médicaments et évaluer les
transaminases chaque semaine. Si les transaminases reviennent à 2 fois
la limite supérieure de la norme, réintroduire les médicaments les moins
hépatotoxiques (Am, E, Mfx, Cfz) et contrôler les transaminases. Ensuite
réintroduire les médicaments hépatotoxiques dans l’ordre suivant : Pto/Eto,
H et Z et observer l’évolution tous les 3 jours. Contrôler les valeurs des
transaminases après l’introduction de chaque médicament.
4 Si la réintroduction des médicaments conduit à la reprise des signes
d’hépatotoxicité, éliminer le médicament responsable du traitement et
le remplacer par un autre s’il s’agit d’un médicament essentiel. Ne pas
remplacer H ni Z.
5 Mesurer les transaminases mensuellement.
44 Chapitre 6 Identification et prise en charge des effets indésirables – pharmacovigilance

6.2.2 Troubles rénaux

Néphrotoxicité
Médicaments suspectés : Km, Am, Cm, E, Z, Cs.
• Risque plus élevé en cas de prolongation de la phase intensive.

Traitement :
1 Suivi rapproché de la créatinine (et de la kaliémie) chaque semaine ou toutes
les 2 semaines.
2 Hydratation adéquate.
3 Si la clairance de la créatinine est <90 ml/min, prescrire Am 2-3 fois par
semaine à 12-15 mg/kg ; donner E et Z 3 fois/semaine. Si la clairance de la
créatinine demeure <60 ml/min malgré la réduction de la dose à 2-3 fois/
semaine, arrêter l’injectable et le remplacer par Dlm ou Lzd. Donner E et Z
3 fois/semaine.
4 En cas d’indisponibilité de Dlm ou de contre-indication de Lzd, envisager
la Bdq.
NB : en cas d’augmentation de la créatinine, de malnutrition sévère ou d’âge avancé,
le suivi de la fonctionnalité rénale se fera sur la clairance de la créatinine en utilisant
la formule de Cockroft-Gault :

• Cl Cr : estimation de la clairance
de la créatinine en ml/min ;
Cl Cr = (140-âge) x Poids x k • Cr : créatininémie en µmol/l ;
• Âge : âge en année ;
Cr • Poids : en kg ;
• k : coefficient qui vaut 1,23 chez l’homme
et 1,04 chez la femme.

Note: Conversion de la créatinine de µmol/l à mg/dl : mg/dl = µmol/l / 88,4.

 45

Tableau 6.3 Stades de l’insuffisance rénale selon les niveaux de clairance

de la créatinine

Stades de l’insuffisance Clairance de la créatinine (ml/ Action sur les

rénale min) antituberculeux
Stade 1 Normal ≥ 90
Stade 2 Léger 60–89 2–3 fois par semaine
Stade 3 Modéré 30–59 Arrêter l’injectable et
le remplacer par Dlm
ou Lzd ou Bdq
Stade 4 Sévère 15–29
Stade 5 Terminal <15
46 Chapitre 6 Identification et prise en charge des effets indésirables – pharmacovigilance

Perte d’électrolytes
Médicaments suspectés : Cm, Km, Am.
• Hypokaliémie : K+<3,5 mEq/l.
• Hypomagnésémie : Mg2+<1,5 mEq/l.
• L’hypokaliémie peut être réfractaire si l’hypomagnésémie concomitante
n’est pas corrigée.
• Le risque est plus élevé si la phase intensive est prolongée.
• Les vomissements, la diarrhée et les diurétiques peuvent causer des pertes
d’électrolytes.
• Risque de prolongement du QTc (contrôler l’ECG).
• Les pertes d’électrolytes sont réversibles après l’arrêt de l’injectable (mais
cela peut prendre des semaines ou des mois !).
• L’hypokaliémie et l’hypomagnésémie sont souvent asymptomatiques.
• Symptômes à intensité modérée : fatigue, myalgies, crampes, faiblesse des
membres inférieurs, somnolence, confusion.
• Symptômes associés à une perte électrolytique sévère : tétanie, paralysie et
arythmies sévères.

Traitement :
1 Encourager la prise de potassium avec les aliments (bananes, oranges,
tomates, chocolat…).
2 Contrôler les signes de déshydratation chez les patients avec vomissement
et diarrhée. Commencer la réhydratation par voie orale ou intraveineuse.
3 Envisager une supplémentation en potassium : comprimés de chlorure de
potassium à libération lente 1.200-3.600 mg/j en 2-3 doses (600 mg = 8 mEq).
4 En cas d’hypokaliémie sévère : KCl IV : 10 mEq/h (10 mEq de KCl
augmente la kaliémie de 0,1 mEq/l).
5 Si la kaliémie est basse, contrôler aussi le magnésémie (si cela n’est pas
possible, envisager un traitement empirique avec magnésium dans tous les
cas d’hypokaliémie avec gluconate de magnésium 1.000 mg 2 fois par jour).
6 Prescrire spironolactone 25 mg/j dans les cas réfractaires.
7 Contrôler l’ECG pour identifier un éventuel allongement du QTc.
 47

6.2.3 Troubles neurologiques

Neuropathies périphériques
Médicaments suspectés : Lzd, Cs, H, FQs, ISL, Pto/Eto, E.
• Attention aux comorbidités : diabète, VIH, abus d’alcool, hypothyroïdisme,
malnutrition.
• Pas de contre-indications formelles au traitement antituberculeux en cas
de comorbidités.

Traitement :
1 Pyridoxine 100-200 mg/jour (dose maximale 100 mg chez la femme
enceinte).
2 Amitriptyline 25-50 mg le soir (dose maximale 150 mg/jour en trois prises).
3 Carbamazépine 100-400 mg x 2/jour (suivi des transaminases).

Névrite optique
Médicaments suspectés : Lzd, E.
• Grave et irréversible si l’arrêt des médicaments n’est pas immédiat.
• Perte de vision des couleurs (couleur verte d’abord) ; faire le test d’Ishihara
(table de discrimination des couleurs). Les tables d’Ishihara sont disponibles
sur internet.

Traitement :
1 Arrêt immédiat de Lzd et/ou E.

Convulsions
Médicaments suspectés : Cs, H, FQs.

Traitement :
1 Arrêter Cs qui est le médicament le plus suspect.
2 Contrôler toujours la créatinine chez les patients avec apparition soudaine
de convulsions. Une fonctionnalité rénale compromise peut faire augmenter
les concentrations sériques de Cs.
3 Commencer un traitement anticonvulsif (carbamazépine, phénytoïne ou
acide valproique).
4 Remplacer Cs par Pto/Eto (ou PAS) si non précédemment utilisé dans un
régime ayant échoué.
48 Chapitre 6 Identification et prise en charge des effets indésirables – pharmacovigilance

6.2.4 Troubles ostéo-articulaires

Arthralgie
Médicaments suspectés : Z, FQs, Bdq.

Traitement :
• Prescrire AINS : ibuprofène 600 mg 3 fois/jour.
• Laisser reposer l’articulation.
• Les symptômes diminuent généralement avec le temps et sans intervention.

Tendinite (tendon d’Achille)

Médicaments suspectés : FQs (toutes).

Traitement :
1 Prescrire AINS : ibuprofène 600 mg 2-3 fois/jour.
2 Laisser reposer l’articulation.
3 La rupture du tendon est plus fréquente chez les patients diabétiques
et chez les personnes âgées mais rare chez les patients TB-MR.
4 Si une inflammation importante persiste, arrêter la FQ et la remplacer
par Bdq.
 49

6.2.5 Troubles dermatologiques

Prurit, éruptions cutanées et réactions allergiques

Médicaments suspectés : tous.

Conduite à tenir :
1 Le plus souvent résolution spontanée des symptômes dans les premières
semaines.
2 En cas de sécheresse de la peau, utiliser des crèmes hydratantes.
3 Prescrire des antihistaminiques (diphénhydramine 25-50 mg ou cétirizine
5-10 mg avant la prise des médicaments).
4 Prescrire des pommades à base de corticoïdes.
5 Prescrire prednisolone à faible dose (10-20 mg/j) si pas d’amélioration.
6 Identifier et arrêter le médicament en question seulement en cas d’effet
indésirable grave (ex : syndromes de Steven Johnson et de Lyell).

6.2.6 Troubles thyroïdiens

Hypothyroïdisme
Médicaments suspectés : Pto/Eto+PAS, Pto/Eto, PAS.
• Réversible à la fin du traitement.
• Si augmentation du TSH (thyroid stimulating hormone), évaluer les
symptômes d’hypothyroïdisme.
• Si TSH>1,5 à 2 fois la limite supérieure de la norme, commencer le
traitement.

Traitement :
• Lévothyroxine 100-150 µg/jour chez les adultes; 75-100 µg/jour chez les
jeunes adultes; 50 µg/j chez les personnes âgées (> 65 ans); 25 µg en cas de
maladie cardiovasculaire grave.
• Réévaluer le TSH après 1-2 mois et ajuster la dose de lévothyroxine.
50 Chapitre 6 Identification et prise en charge des effets indésirables – pharmacovigilance

6.2.7 Troubles métaboliques

Hypoglycémie et hyperglycémie
Médicaments suspectés : Gfx, Mfx.
• Réversible à la fin du traitement.
• Un bon contrôle de la glycémie est important tout au long du traitement.
• Le risque est plus élevé avec la gatifloxacine qu’avec la moxifloxacine.

Traitement :
1 Traiter l’hypoglycémie et l’hyperglycémie.
2 Arrêter la gatifloxacine, la remplacer par la moxifloxacine et contrôler
la glycémie.

Acidose lactique
Médicament suspecté : Lzd
• Augmentation du lactate, ce qui a comme conséquence l’excessive
diminution du pH du sang.
• Conséquence de la toxicité mitochondriale.
• Suivi de la lactacidémie (dans le sang artériel ou veineux).
• Symptômes : douleur abdominale, nausées, vomissements, accélération
de la fréquence respiratoire, fatigue générale.

Traitement :
1 Arrêter Lzd et le remplacer par un médicament avec les mêmes
caractéristiques (par ex. imipénème ou méropénème + acide clavulanique).
 51

6.2.8 Troubles hématologiques

Aplasie médullaire
Médicament suspecté : Lzd.

Traitement :
1 Arrêter Lzd immédiatement en cas d’aplasie médullaire sévère (degré 3)
concernant la série blanche, rouge ou les plaquettes.
2 Envisager la transfusion sanguine en cas d’anémie sévère.
3 Penser à des causes possibles d’anomalie hématologique non liées au Lzd.
4 Réduire la dose de Lzd (300 mg/j ou 600 mg 3 fois/semaine au lieu de 600
mg/jour) en cas de résolution de l’aplasie et contrôler l’hémogramme.

6.2.9 Troubles psychiatriques

Dépression
Médicaments suspectés et conditions psychologiques / socio-économiques, Cs,
H, FQs.

Traitement :
1 Evaluer les conditions psychologiques et socio-économiques.
2 Arrêter Cs qui est le médicament le plus suspect.
3 Contrôler toujours la créatinine chez les patients avec apparition soudaine
d’une dépression. Une fonctionnalité rénale compromise peut faire
augmenter les concentrations sériques de Cs.
4 Si des symptômes modérés ou sévères persistent, commencer un traitement
antidépresseur (fluoxétine, amitriptyline ou médicaments homologues). Ne
pas les donner avec Lzd (risque de syndrome sérotoninergique).
5 Remplacer Cs par Pto/Eto (ou PAS) si non précédemment utilisé dans un
régime ayant échoué.
52 Chapitre 6 Identification et prise en charge des effets indésirables – pharmacovigilance

Psychose
Médicaments suspectés : Cs, H, FQs.

Traitement :
1 Arrêter Cs qui est le médicament le plus suspect.
2 Contrôler toujours la créatinine chez les patients avec apparition soudaine
d’une psychose. Une fonctionnalité rénale compromise peut faire augmenter
les concentrations sériques de Cs.
3 En cas de persistance de symptômes modérés ou sévères, commencer un
traitement antipsychotique (halopéridol).
4 Remplacer Cs par Pto/Eto (ou PAS) si non précédemment utilisé dans un
régime ayant échoué.

6.2.10 Troubles cardiaques

Prolongement de l’espace QTc

Médicaments suspectés : FQ, Bdq, Dlm, Cfz.
• Mfx prolonge le QTc plus que Lfx et Gfx.

Traitement :
1 Répéter l’ECG et confirmer le prolongement.
2 Attention aux situations telles que diarrhée, vomissement, utilisation de
diurétiques, alcool et médicaments auxiliaires (ondansétron à dose élevée).
3 Contrôler le potassium, le magnésium et le calcium et maintenir un niveau
normal d’électrolytes (voir pertes d’électrolytiques dans la partie sur les
troubles rénaux).
4 Si QTc <500 ms, continuer Mfx ou Bdq ou Dlm et contrôler l’ECG une
fois par semaine.
5 Si QTc ≥500 ms, arrêter temporairement tous les médicaments qui
prolongent le QT et remplacer Mfx par Gfx ou une dose élevée de Lfx (si
Gfx n’est pas disponible) après normalisation.
6 Si QTc encore ≥500 ms, envisager l’arrêt définitif de Cfz et référer au
cardiologue, si possible.
7 Si QTc encore ≥500 ms, envisager l’arrêt définitif de Bdq et/ou Dlm.

NB : Voir l’Annexe 4 pour la définition, la mesure et les implications cliniques de

l’espace QT.
 53

6.2.11 Ototoxicité

Perte auditive
Médicaments suspectés : Km, Am, Cm.
• Les fréquences entre 500 Hz et 4.000 Hz sont celles d’une conversation
normale.
• Les fréquences plus élevées (4.000-8.000 Hz) sont les premières
à être touchées; les fréquences de la voix humaine sont atteintes dans un
second temps.
• La perte auditive devient perceptible par les patients à des fréquences
<4.000 Hz si elle atteint 25-30 dB.
• L’hypoacousie signalée par les patients témoigne d’une atteinte sévère.
• Les audiogrammes réguliers aident à identifier et suivre les patients à risque.
• Effet irréversible.
• Attention : continuer avec les ISL malgré la perte auditive, entraîne presque
toujours une surdité irréversible.

Traitement :
1 Si détérioration de la perte auditive pendant la phase intensive (de degré
1 ou plus), remplacer Am par Dlm ou Lzd si Dlm n’est pas disponible.
2 Si perte auditive de degré 1 ou plus déjà à M0, envisager l’utilisation de Dlm
ou Lzd au lieu de Am.
3 En cas d’indisponibilité de Dlm et de contre-indication à Lzd, envisager Bdq.
4 Eviter le furosémide et les thiazides, qui augmentent la toxicité.
5 Proposer des audioprothèses si l’ototoxicité est de degré 2 ou 3 à la fin
du traitement.

NB : Voir l’Annexe 5 pour la description, la mesure et les implications cliniques

de l’audiométrie.
54 Chapitre 6 Identification et prise en charge des effets indésirables – pharmacovigilance

6.3 Pharmacovigilance

Tous les effets indésirables seront enregistrés dans la fiche du patient et dans une
base de données par type, degré et mois d’apparition.

Les effets indésirables sévères (degrés 3 et 4) seront signalés au PNLT et au

Service de Pharmacovigilance du Ministère de la Santé (cf. Annexe 6, fiches de
notification des effets indésirables).
 55

7 Enregistrement, monitoring, rapports et gestion

des médicaments

7.1 Définitions

7.1.1 Définitions des cas basés sur l’histoire d’un traitement antérieur :

Nouveau cas (N) : patient qui n’a jamais été traité pour une tuberculose ou qui
n’a jamais pris d’antituberculeux pendant plus d’un mois.

Echec thérapeutique chez un nouveau cas (E1) : patient dont le frottis

demeure positif à 5 mois ou plus tard au cours de son primo-traitement.

Echec thérapeutique chez un cas en retraitement (E2) : patient dont le

frottis demeure positif à 5 mois ou plus tard au cours de son retraitement.

Rechute (R1 et R2) : patient qui a été traité pour la tuberculose par un régime
de primo-traitement (R1) ou retraitement (R2), a été déclaré « Guéri » ou
« Traitement terminé » mais est à nouveau diagnostiqué tuberculeux avec une
bactériologie (frottis ou culture) positive.

Reprise de traitement (RT) : patient à frottis positifs qui reprend le traitement

après une interruption de plus de 2 mois consécutifs (qui avait été déclaré
« Perdu de vue »).

Autre (A) : patient qui ne rentre dans aucune des catégories ci-dessus.
56 Chapitre 7 Enregistrement, monitoring, rapports et gestion des médicaments

7.1.2 Définitions des résultats de traitement TB-RR

Les définitions ci-dessous sont proposées par L’Union pour le régime court
de traitement de la TB-RR.

Comparé aux schémas longs individualisés précédemment recommandés,

le régime de courte durée introduit plusieurs nouvelles caractéristiques : la phase
intensive est beaucoup plus courte ; les critères de passage de la phase intensive
à la phase de continuation sont basés sur les résultats des frottis ; la durée totale
du traitement est courte, ce qui rend plus difficile de s’appuyer sur les résultats
de nombreuses cultures pour prendre des décisions ; le régime est standardisé
et tous les médicaments sont essentiels et très rarement remplacés.

Guérison : traitement terminé sans preuve d’échec et 2 cultures consécutives

à au moins 30 jours d’intervalle sont négatives dans la phase de continuation.

Traitement terminé : traitement terminé sans preuve d’échec mais aucune

preuve indiquant que 2 cultures consécutives prises à au moins 30 jours
d’intervalle sont négatives dans la phase de continuation.

Décès : patient qui décède avant la fin de son traitement, quelle qu’en soit la raison.

Échec thérapeutique :

• patient qui a une culture positive après ≥6 mois de traitement (sauf pour
une culture positive isolée, qui est une culture précédée de ≥1 et suivie de
≥2 cultures négatives) ou,
• patient qui, après une conversion initiale, a une réversion après ≥ 6 mois
de traitement avec deux cultures consécutives positives, prises à au moins
30 jours d’intervalle ou,
• patient qui a 2 frottis positifs consécutifs avec un degré ≥ 2+ après ≥ 6 mois
et sans amélioration de l’état clinique (dans des contextes où l’accès à la
culture est problématique) ou,
• preuve d’une résistance acquise supplémentaire aux fluoroquinolones ou
aux injectables de deuxième intention ou,
• traitement terminé ou nécessité d’un changement de régime permanent d’au
moins deux médicaments antituberculeux en raison de réactions indésirables
aux médicaments*.
*
 ’ajout de deux médicaments sera considéré comme un échec tandis que leur retrait du régime
L
ne le sera pas.
 57

Perdu de vue : patient qui a interrompu son traitement pendant plus de 2 mois
consécutifs.

Non évalué : patient pour lequel aucun résultat de traitement n’est attribué (cela
inclut les patients « transférés » vers une autre unité de traitement et dont le résultat
de traitement est inconnu).

Succès thérapeutique : somme des patients guéris et des patients ayant terminé
leur traitement.

Evaluation du taux de rechutes

Rechute : patient qui a été traité pour TB-RR, a été déclaré « Guéri » ou
« Traitement terminé » et qui est diagnostiqué avec un autre épisode de
TB-RR confirmée dont le bacille est résistant à la rifampicine habituellement
avec un suivi d’un an.

Pour les schémas thérapeutiques longs, les définitions actuelles de

l’OMS (2013) sont appliquées :

Guérison : le traitement a été mené à bien conformément aux recommandations

nationales, sans signe d’échec, ET, après la phase intensive, trois cultures ou plus
ont été réalisées à au moins 30 jours d’intervalle et elles ont donné des résultats
négatifsa.

Traitement terminé : le traitement a été mené à bien conformément aux

recommandations nationales, sans signe d’échec, MAIS rien n’indique qu’après
la phase intensive trois cultures ou plus aient été réalisées à au moins 30 jours
d’intervalle et qu’elles aient produit des résultats négatifsa.

Décès : le patient meurt pour une raison quelconque au cours du traitement.

Échec thérapeutique : il a été mis fin au traitement ou le schéma doit être

modifié pour deux antituberculeux au moins, en raison :

• d’une absence de conversionb avant la fin de la phase intensivea ou

• d’une réversion bactériologiqueb survenant durant la phase d’entretien qui
suit la conversionb au statut négatif, ou
• de signes d’acquisition d’une résistance supplémentaire aux fluoroquinolones
ou aux médicaments injectables de deuxième intention, ou
• de réactions indésirables.
58 Chapitre 7 Enregistrement, monitoring, rapports et gestion des médicaments

Perdu de vue : patient dont le traitement a été interrompu pendant 2 mois

consécutifs ou plus.

Non évalué : patient pour lequel aucun résultat de traitement n’est attribué (cela
inclut les patients « transférés » vers une autre unité de traitement et dont le
résultat de traitement est inconnu).

Succès thérapeutique : somme des patients guéris et des patients ayant terminé
leur traitement.

a Dans le cas d’un échec thérapeutique, on parle d’absence de conversion avant la fin de la phase
intensive si cette dernière n’a pas lieu au cours de la durée maximale retenue par le programme.
En l’absence de définition, on propose de fixer ce seuil à huit mois. Pour les schémas dans lesquels
la phase intensive et la phase d’entretien ne sont pas clairement distinguées, il est proposé que les
critères définitoires des catégories Guérison, Traitement terminé et Échec thérapeutique commencent
à s’appliquer huit mois après le début du traitement.
b Ici, les termes « conversion » et « réversion » sont définis comme suit en rapport avec les cultures :
Conversion (au statut négatif) : deux cultures consécutives, réalisées à au moins 30 jours d’intervalle,
ont produit des résultats négatifs. On considère alors comme date de conversion la date à laquelle
l’échantillon de la première culture négative a été collecté.
Réversion (vers un statut positif) : après une conversion initiale, deux cultures consécutives, réalisées
à au moins 30 jours d’intervalle, ont produit des résultats positifs. Lorsqu’il s’agit de définir l’échec
thérapeutique, la réversion n’est prise en compte que si elle survient au cours de la phase d’entretien.
 59

7.2 Formulaires et outils de déclaration

Les formulaires de demandes d’examen de frottis d’expectoration

(formulaire 6.1), de test Xpert (formulaire 6.2), LPA, culture et
antibiogramme (formulaire 6.3) ainsi que tous les autres formulaires de
déclaration sont fournis dans l’Annexe 6.

Un registre de laboratoire des patients testés avec Xpert (formulaire 6.4a)

sera constitué dans chaque laboratoire sur tableur de type Excel. Il recensera tous
les cas résistants à la rifampicine (RR). Le fichier sera mis à jour très régulièrement
(au minimum une fois par semaine) et complété selon les informations reçues
concernant la prise en charge des patients.

Les coordonnateurs TB doivent s’assurer que les registres ainsi que les rapports
trimestriels des CDT sont correctement remplis, de manière à suivre la
couverture en tests Xpert chez les patients tuberculeux précédemment traités et
chez les nouveaux patients tuberculeux.

Le registre de laboratoire des patients confirmés TB-RR et inclusion au

traitement (formulaire 6.4b) sert à évaluer le pourcentage de patients TB-RR
qui sont mis sous traitement. Il sera mis à jour régulièrement par les unités TB-
MR en format papier et électronique.

Le dossier de traitement en format papier de chaque patient TB-RR

(formulaire 6.5) est utilisé pour assurer le suivi.

Le registre de traitement TB-RR (formulaire 6.6) inclut tous les patients

TB-RR diagnostiqués qui ont commencé un traitement.

Le rapport de dépistage de la TB-RR et de l’instauration du traitement

(formulaire 6.7) se fera trimestriellement à partir du registre de laboratoire
des patients confirmés TB-RR et inclus au traitement et du registre TB-RR. Le
rapport des résultats du traitement de deuxième ligne (formulaire 6.8)
sera rempli trimestriellement à partir du registre de la TB-RR.

La fiche de notification des effets indésirables (formulaire 6.9) sera remplie

en cas d’apparition d’effets indésirables graves (degrés 3 et 4) et transmise au
service de pharmacovigilance du Ministère de la Santé. Tout effet indésirable
sera noté dans une base de données électronique individuelle qui sera mise à jour
sur la base de l’analyse annuelle de chaque cohorte de patients.
60 Chapitre 7 Enregistrement, monitoring, rapports et gestion des médicaments

7.3 Gestion des médicaments

L’unité centrale du PNLT quantifie les besoins en médicaments de deuxième

ligne semestriellement en s’appuyant sur le nombre de cas de TB-RR notifiés,
les rapports sur la couverture en Xpert et l’expansion prévue des services pour
estimer le nombre de patients TB-RR et TB pré-UR/UR attendus pour les
12 mois à venir. Les besoins en médicaments pour ces patients seront alors calculés
et on soustraira les stocks existants pour obtenir les quantités à commander.
Il faut aussi tenir compte des péremptions possibles en fonction des dates limites
d’utilisation des médicaments en stock.

Il s’écoule en général une période de 6-8 mois entre la commande et la livraison ;

il faut en tenir compte dans les calculs. Un stock de sécurité de 6 mois minimum
doit être maintenu.

Les médicaments sont livrés en général du niveau central vers les unités TB-MR
où les traitements sont administrés.

Les médicaments de deuxième ligne sont souvent confectionnés en kits individuels

pour chaque patient et pour toute la durée du traitement court tandis que les
médicaments pour les régimes longs individualisés sont envoyés périodiquement
afin d’éviter leur expiration.

L’unité centrale doit suivre de près les niveaux de stock de médicaments et les
dates de péremption dans les unités TB-MR et les redistribuer si nécessaire.
 61

8 Contrôle de l’infection

La tuberculose se transmet d’une personne à l’autre, principalement par voie

aérienne, par l’intermédiaire d’aérosols infectés émis dans l’environnement par
un malade contagieux qui n’a pas encore commencé un traitement approprié.

Les facteurs de risque pour la transmission de la tuberculose sont liés à :

• La contagiosité du patient (bacilloscopie positive, cavernes, intensité
et fréquence de la toux) ;
• L’absence de traitement ou un traitement mal suivi ;
• La prédisposition individuelle et acquise : VIH, malnutrition, diabète,
enfants, etc.

La transmission dépend :
• Du nombre de bacilles produits par le patient ;
• Du nombre de personnes dans la zone d’exposition (mauvaise circulation
de l’air) ;
• Du degré de ventilation dans la zone d’exposition ;
• De la durée d’exposition.

Les mesures de contrôle de l’infection sont classées par ordre de priorité.

Tableau 8.1 Mesures de contrôle de l’infection par ordre de priorité

Priorité Type de mesure Objectif

Première Contrôle administratif Réduire l’exposition de toutes les personnes dans les
endroits où elles peuvent être exposées à la TB.

Deuxième Contrôle de l’environnement Réduire la concentration des particules infectieuses.

Troisième Protection respiratoire Protéger le personnel de santé dans les zones où la

concentration des particules ne peut pas être réduite.

Les mesures de contrôle administratif sont les plus économiques et efficaces,

celles du contrôle de l’environnement sont plus difficiles à appliquer et plus
coûteuses et celles de protection respiratoire peuvent ne pas être utiles sans
l’application des deux autres.
62 Chapitre 8 Contrôle de l’infection

8.1 Mesures de contrôle administratif

En milieu de soins :

• Diagnostic rapide du patient présentant une tuberculose.

• Séparation et triage des patients tousseurs.
• Prélèvement des crachats toujours à l’extérieur, dans un endroit isolé.
• Début rapide d’un traitement efficace.
• Evaluation du risque de transmission en milieu de soins.
• Information du personnel, des patients et de leurs familles et des visiteurs.
• Monitoring de la TB chez les agents de santé impliqués.

A domicile :

• Mesures simples :
··Le malade doit utiliser un mouchoir s’il tousse.
··Ouvrir les fenêtres, aérer les chambres.
• Quand le malade sous traitement ne tousse plus, pas de précaution particulière.
• Pas de conseils inutiles du style : couverts à part, isolement.
 63

8.2 Mesures de contrôle de l’environnement

Pour réduire le nombre d’aérosols infectieux dans les centres de santé, il faut
assurer une bonne ventilation des salles d’attente, des salles de consultation et des
salles d’hospitalisation.

Ventilation naturelle

Figure 8.1 Exemples de ventilation naturelle dans deux unités TB-MR au Niger

• Ouvrir portes et fenêtres pour maximiser la ventilation naturelle.

• Le risque de contagion avec une ventilation naturelle peut être moindre
qu’avec un système de ventilation mécanique mal entretenu.
• Les structures avec des toits et des plafonds hauts et de grandes fenêtres
permettent une meilleure ventilation naturelle que celles avec des toits
et plafonds bas et de petites fenêtres ou pas de fenêtres.
• Moindres coûts d’entretien.
• Adéquat en région tropicale.
64 Chapitre 8 Contrôle de l’infection

Ventilation mécanique

Figure 8.2 Exemples de ventilation mécanique

Lampes UV
Durée de vie : 7-14 mois ; nettoyer tous les mois avec alcool à 70°.

Figure 8.3 Lampe UV

 65

8.3 Mesures de protection respiratoire

• Les masques chirurgicaux préviennent le passage des germes du porteur

aux autres mais ne protègent pas le porteur des germes des autres.
• Les respirateurs N95 sont la dernière ligne de défense pour les agents de
santé contre la transmission nosocomiale. Sans un contrôle administratif
et environnemental, les respirateurs ne protègent pas les agents de santé
de façon adéquate. On peut les utiliser plusieurs fois s’ils sont entretenus
correctement. Les causes de détérioration les plus communes sont
l’humidité, la poussière et les mauvaises manipulations.

Figure 8.4 Respirateur N95 (gauche) et sa protection quotidienne contre la poussière (droite)
66 Annexes

Annexes

1 Interprétation des résultats des tests de résistance au laboratoire

douteux ou discordants 67
2 Préparation, transport et traitement des échantillons de crachats 69
3 Echelle des examens para-cliniques, signes, symptômes
et examens spécialisés 74
4 Espace QT et QTc : définition, mesure et implications cliniques 76
5 Audiométrie : description, mesure et implications cliniques 83
6 Formulaires 89
 67

Annexe 1

Interprétation des résultats des tests de résistance au laboratoire douteux

ou discordants

Tout résultat montrant une résistance (par n’importe quel test) chez une
personne présentant des facteurs de risque pour la résistance doit être considéré
initialement comme exact.

1) Cas RR au test Xpert mais résistance à la rifampicine peu probable

(ex : chez les nouveaux cas dans les contextes où la prévalence de la résistance
à la rifampicine est basse). Possible erreur d’identification ou de laboratoire.

a. Interprétation : répéter le test Xpert avec un autre échantillon et retenir

le deuxième résultat.

2) Cas RS au test Xpert mais résistance à la rifampicine très probable

(ex : pour un échec ou une rechute de retraitement ou un contact d’un
patient TB-RR).

a. Interprétation : le test Xpert peut ne pas détecter la résistance à cause

de certaines mutations. Dans la mesure du possible, réaliser les TDS
phénotypiques sur LJ.

3) MTB détecté, RR avec Xpert mais culture négative

a. Raisons : quantité d’échantillon insuffisante, longs délais de transport,

faible viabilité des bacilles, problèmes dans les procédures de laboratoire
(décontamination, qualité du milieu de culture, incubation, erreurs
d’identification, etc). Les bacilles morts sont à l’origine d’un résultat
Xpert positif.

b. Interprétation : retenir le résultat du test Xpert (RR) ; mais ne pas en tenir
compte pour les cas RR guéris.
68 Annexes

4) MTB détecté, RS avec Xpert mais RR d’après le LPA

a. Raisons : erreurs de laboratoire ; hétéro-résistance (populations bactériennes

sensibles et résistantes qui coexistent). En fonction de la viabilité des bactéries,
on peut avoir différents profils de résistance d’après le TDS pratiqué sur
différents échantillons. L’hétéro-résistance est bien mieux détectée par le
LPA que par le test Xpert, et est cliniquement significative. Attention aux
possibles erreurs techniques pour le LPA : bandes wildtype mal développées
et faussement interprétées comme indiquant une résistance.

b. Interprétation : retenir le résultat du LPA (RR).

5) MTB détecté, RR avec Xpert mais RS d’après le LPA

a. Raisons : les mutations sont le plus souvent non identifiées par le LPA aux deux
bouts du segment amplifié ; hétéro-résistance, détectée accidentellement par
l’un ou l’autre test. Possible erreur de lecture du LPA : bande wildtype trop
faiblement développée et non reconnue comme indiquant une résistance.

b. Interprétation : retenir le résultat du test Xpert (RR).

6) MTB détecté, RR avec Xpert mais RS par culture avec TDS

a. Raisons : mutations silencieuses qui ne modifient pas la protéine cible.

Raison importante seulement dans les pays à très faible prévalence RR mais
très rare dans les pays à haute prévalence RR. Le TDS en culture pour
la rifampicine pourrait produire des résultats faussement sensibles à cause
d’une basse résistance ou d’une faible croissance des bacilles résistants
(assez fréquent, surtout dans la culture en milieu liquide), en partie liée à
une technique pauvre.

b. Interprétation : retenir le résultat du test Xpert (RR).

7) MTB détecté, RS avec Xpert mais RR par culture avec TDS

a. Raisons : mutations rares en dehors de la région du gène rpoB non couvertes

par le test en commerce. L’hétéro-résistance n’est pas détectée par le
test Xpert.

b. Interprétation : retenir le résultat de la culture avec TDS (RR).

 69

Annexe 2

Préparation, transport et traitement des échantillons de crachats

(Basé sur des données non publiées de l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers, Belgique)

a) Pour des tests avec des bacilles morts (tests moléculaires)

Principe
Devant tout cas présumé de TB-RR, le professionnel de santé doit conserver
l’échantillon de crachat dont l’examen microscopique est positif dans de
l’éthanol pour son envoi au laboratoire disposant d’une machine Xpert ou LPA
(GenoType® MTBDRPlus ou MTBDRsl).

Afin d’assurer une inactivation des bacilles TB, la concentration finale de

l’éthanol devra être d’approximativement 70%. A cette fin, on ajoutera 1 volume
de crachat à 2 volumes d’éthanol (à usage industriel) à 95%.

Matériel
Option 1 :
tube de 50 ml, conique à fermeture hermétique de type Falcon®, contenant 10
ml d’éthanol à 95%.

Ou
Option 2 :
• tube de 50 ml de type Falcon®
• éthanol à 95% (alcool dénaturé)

Préparation
• laisser le crachat sur la paillasse pendant une nuit afin qu’il se liquéfie ;
• le lendemain, le mélanger quelques secondes doucement par mouvements
circulaires, le couvercle toujours fermé ;
• laisser reposer le crachoir pendant 15-30 minutes avant d’ouvrir ;
• évaluer le volume de l’échantillon.
70 Annexes

Option 1 :
Si le volume de l’échantillon est inférieur à 5 ml, réduire le volume d’éthanol dans le
tube de 50 ml de type Falcon® pour obtenir un volume d’éthanol approximativement
égal à 2 fois celui du crachat. Si le volume de l’échantillon est supérieur à 5 ml,
transférer le volume d’éthanol nécessaire d’un autre tube de 50 ml pour obtenir un
volume d’éthanol approximativement égal à 2 fois celui du crachat.

Option 2 :
• transférer un volume d’éthanol à 95% deux fois supérieur à celui du crachat
dans un tube de 50 ml, transvaser l’échantillon dans le tube de 50 ml
contenant l’éthanol à 95% en le laissant s’écouler le long des parois ;
• fermer hermétiquement le tube de 50 ml et mélanger en retournant le tube
environ 20 fois ;
• écrire le nom du malade et le nom du CDT sur le tube au marqueur indélébile ;
• conserver à température ambiante jusqu’au lendemain afin d’assurer
l’inactivation des bacilles ;
• remplir le formulaire de demande de test Xpert.

Transport
Aucun emballage de sécurité n’est nécessaire du fait que les bacilles sont morts.
S’assurer que les tubes sont bien fermés et les envoyer dans une chemise en
plastique épaisse scellée à la flamme.

Si on se sert du transport aérien, le volume total d’éthanol ne peut pas dépasser

30 ml par tube et 300 ml par paquet de x nombre de tubes (Inflammable,
Marchandises Dangereuses Classe A d’après la réglementation de l’Association
internationale du transport aérien).

Procédures de laboratoire pour le test Xpert :

• transférer au minimum 2 ml du mélange crachat-éthanol dans la cartouche
sans utiliser le réactif Cepheid.

Procédures de laboratoire pour LPA :

• centrifuger le tube à 3.000 g pendant 15 minutes ;
• retirer le surnageant ;
• remettre le sédiment en suspension dans 50 ml d’eau distillée stérile ;
• effectuer une deuxième centrifugation à 3.000 g pendant 15 minutes ;
• retirer le surnageant et utiliser le sédiment.
 71

b) Pour les cultures en milieu solide sur base d’œufs

Principe
Cette technique de transport avec l’antiseptique CPC permet la conservation de
bacilles TB vivants à température ambiante pendant un mois.

Matériel requis
• tubes de 50 ml (type Falcon®), stériles, coniques, en plastique, gradués
(ne pas réutiliser les tubes).

• solution CPC 1% : dissoudre 20 g de sel (NaCl) et 10 g de poudre CPC

dans 1.000 ml d’eau distillée et mettre le mélange dans un autoclave ; garder
à température ambiante pour éviter la précipitation et l’inactivation (la durée
de vie de la solution est de 1-2 ans) ; remplir chaque tube de 50 ml avec 5 ml
de solution en asepsie.

• papier hygiénique, coton, étiquettes, ruban adhésif, pochettes plastique,

enveloppes plastifiées, boites en carton.

Préparation
• arrêter tous les médicaments antituberculeux pendant 1-2 jours.
• donner 2 tubes Falcon® de 50 ml contenant 5 ml de CPC en solution
(voir ci-après pour les détails) au patient en lui demandant de recueillir un
échantillon de crachat le matin.
• s’assurer que les tubes sont hermétiquement fermés sans forcer pour ne pas
endommager le bouchon.
• secouer doucement pour mélanger le crachat avec la solution CPC.
• étiqueter le tube et écrire un numéro unique sur chaque étiquette (étiquette
adhésive type leukoplast ou papier couvert d’un ruban adhésif transparent) ;
ne pas écrire sur le tube avec un marqueur indélébile car certains réactifs
utilisés au laboratoire peuvent effacer l’écriture.
72 Annexes

• reporter les données dans un registre avec le numéro d’identification

de l’échantillon et les coordonnés du patient ; pour créer un numéro
d’identification, prendre par exemple le code de la ville (ex : RAB),
l’année (ex : 17) et le numéro séquentiel du registre de laboratoire (ex :
001) pour chaque échantillon, avec l’extension « A »ou « B » pour indiquer
les échantillons du même patient recueillis sur deux jours consécutifs. Ces
numéros ne doivent plus jamais être utilisés ; si d’autres échantillons du
même patient sont recueillis par la suite, ils devront avoir un autre numéro
d’identification.
• toujours conserver les tubes avec la solution CPC, qu’ils contiennent ou
non des crachats, à température ambiante (le CPC se cristallise à basse
température).

Emballage
• emballer les tubes un par un avec du papier absorbant (papier hygiénique).
• entourer les tubes de coton.
• les mettre dans une enveloppe en plastique robuste et la sceller
hermétiquement à la flamme ; on peut aussi utiliser des sacs à congélation
avec fermeture à glissière.
• placer l’enveloppe dans une boite en carton solide en ajoutant du matériel
absorbant.
• inclure la liste des échantillons (numéro d’identification unique, nom et
prénom du patient) dans le colis après avoir mis les échantillons dans un
sac en plastique.
• fermer hermétiquement la boite avec du ruban adhésif et coller l’étiquette
avec l’adresse sur la boite.

Transport
• acheminer les échantillons idéalement dans un délai de 10 jours maximum
après leur collecte, sans dépasser les 4 semaines. Passé ce délai, on pourra
trouver peu ou pas de bacilles viables.
• les tubes doivent être envoyés en utilisant le moyen de transport le plus
rapide.
 73

c) Pour les cultures en milieu liquide ou agar

Le CPC ou d’autres produits antiseptiques de type détergent ne conviennent

pas pour le transport des crachats si la culture se fait en milieu liquide (milieu
7H9, tel MGIT™ automatisé) ou solide sur base d’agar (milieux Middlebrook).
Le produit y reste actif et la croissance des bacilles TB est inhibée. Il faut aussi
noter que les colorations de Ziehl-Neelsen et auramine à partir des crachats
transportés en CPC donnent souvent des résultats faussement négatifs.

Pour ces échantillons, la microscopie à leur arrivée au laboratoire de référence a

peu ou pas d’utilité et ne doit jamais être utilisée pour le diagnostic si un résultat
de laboratoire obtenu directement d’un crachat est disponible.

Les échantillons destinés à la culture liquide ou en agar doivent être transportés

et traités en urgence et réfrigérés (chaîne du froid). Des résultats optimaux ne
sont possibles qu’avec des échantillons traités immédiatement après leur collecte
au laboratoire. Plus la durée de transport est longue et le nombre de bacilles est
faible au départ, plus les résultats auront de chances d’être mauvais - soit à cause
du taux de contamination excessivement élevé en cas de décontamination douce
(par ex. quand NaCl-NaOH 1% standard est utilisé) soit à cause du nombre
élevé de faux négatifs en cas de décontamination forte (par ex. quand la méthode
Petroff est utilisée pendant une longue durée). Une double dose du cocktail
antibiotique PANTA™ (polymyxine B, amphotéricine B, acide nalidixique,
triméthoprime, azlocilline ; BD, Sparks, MD, USA) ou Selectatabs™ (méthode
Mitchison) ajoutée dans le milieu peut aider à réduire la contamination sans trop
interférer avec la technique de décontamination.
74 Annexes

Annexe 3

Echelle des examens para-cliniques, signes, symptômes

et examens spécialisés

ASAT ALAT Creatinine K+ Lactate

(IU/l) (IU/l) (µmol/l) (mEq/l) (mmol/l)
Sang veineux
Valeurs X–N X–N X–N ≥ 3,5 0,5–2
normales

Degré 1 1,25–2,5 x N 1,25–2,5 x N >1–1,5 x N 3,2–3,4 1,9–2,9

Degré 2 >2,5–5 x N >2,5–5 x N >1,5–3 x N 2,8–3,1 3–3,9

Degré 3 >5–10 x N >5–10 x N >3–6 x N 2,5–2,7 4–4,9

Degré 4 >10 x N >10 x N >6 x N <2,5 ≥5

Note : X = borne inférieure de la fourchette des valeurs normales dans le pays ; N = borne supérieure
de la fourchette des valeurs normales dans le pays

Lipase° Hb Plaquettes Neutrophiles

(IU/l) (g/dl) (/mm3) (/mm3)
Valeurs X–N >10,5 >100.000 >1.500
normales

Degré 1 >1–1,5 x N 9,5–10,5 75.000–99.999 1.000–1.500

Degré 2 >1,5–2 x N 8–9,4 50.000–74.999 750–999

Degré 3 >2–5 x N 6,5–7,9 20.000–49.999 500–749

Degré 4 >5 x N <6,5 <20.000 <500

Note : X = borne inférieure de la fourchette des valeurs normales dans le pays ; N = borne supérieure
de la fourchette des valeurs normales dans le pays
° Ref. Programme compassionnel d’utilisation de la bédaquiline. Janssen 2012.
 75

QTc Perte Vomissement Diarrhée Néuropathie

auditive périphérique
Valeurs Hommes ≤450 ms 0–20 dB
normales Femmes ≤470 ms
Degré 1 Légère : Transitoire : Transitoire : Douleur
21–40 dB 2–3 épisodes/ 3–4 selles/jour discrète ;
jour ou durée ou durée pas de
≤ 1 semaine ≤ 1 semaine traitement
Degré 2 Hommes Modérée : Répété 4–5 Persistante : Douleur
450–500 ms 41–70 dB épisodes/jour 5–7 selles/jour permanente
Femmes ou durée ou durée modérée ;
470–500 ms >1 semaine >1 semaine vitamine B6
Degré 3 >500 ms Sévère : Vomissement >7 selles/jour ou Douleur
71–90 dB pendant 24h ; nécessitant une permanente
hypotension perfusion ; selles sévère ; AINS ;
orthostatique sanglantes antidépresseurs
Degré 4 >500 ms avec Profonde : Choc Choc Douleur insup-
symptômes >90 dB hypovolémique hypovolémique portable malgré
le traitement

Arthralgies Myalgie Hypothyroidie Eruptions Troubles Névrite

cutanées psychiques optique
Degré 1 Arthralgie Légère, sans Hypothyroïdie Erythème ; Anxiété
limitation infraclinique prurit modéré mineure
de l’activité ; TSH <12
mU/l ; T4 libre
normale

Degré 2 Arthralgie Faiblesse Hypothyroïdie Eruption mac- Anxiété

avec gêne musculaire ; sans complica- ulo-papuleuse nécessitant
fonctionnelle limitation tions ; traitement étendue avec un traitement
modérée de l’activité nécessaire ou sans prurit ou dépression
mineure

Degré 3 Arthralgie Faiblesse Hypothyroïdie Eruption pap- Dépression Perte

avec gêne sévère avec sévère avec ulo-vésiculaire majeure soudaine
fonctionnelle limitation signes cliniques ; ou suintante, nécessitant de la vision,
importante importante traitement purpura, un traitement douleur
des activités urgent en ulcérations rétro-ocu-
quotidiennes hospitalisation cutanées ou laire, réflexe
muqueuses photo-mo-
teur diminué

Degré 4 Mionécrose Coma Lésions mu- Psychose Cécité

myxoedemateux queuses-bul- aigue (idées
leuses (type suicidaires,
Lyell ou Ste- état mani-
vens Johnson), aque, délire
érythrodermie hallucina-
fébrile, nécrose toire)
cutanée

Réf. : Adapté de l’échelle ANRS* 2008 de cotation de la gravité des effets indésirables chez l’adulte.
*
Agence Nationale pour la Recherche sur le SIDA et les Hépatites, Paris, France.
76 Annexes

Annexe 4

QT et QTc : définition, mesure et implications cliniques

L’espace QT

• L’espace QT est le trait d’ECG qui commence au début de l’onde Q et se

termine à la fin de l’onde T.
• Il mesure le temps nécessaire au ventricule pour se dépolariser et se repolariser.
• Il est mesuré en secondes (s).

R
0,2 sec

ST
segment T
1 mv
P U

Q
S

P-R Q-T
espace QRS espace

Caractéristiques de l’espace QT

• L’espace QT varie en durée d’une dérivation à l’autre et peut durer jusqu’à

50 ms chez les sujets sains. Il est plus long dans les dérivations précordiales
V2 et V3.
• L’espace QT peut varier chez le même sujet jusqu’à 75 ms dans la même
journée.
• Plusieurs conditions physiologiques peuvent affecter la durée du QT :
sommeil, position couchée, orthostatisme, etc.
 77

Facteurs de risque pour l’allongement du QT

• Sexe féminin.
• Personnes âgées.
• Pathologies cardiaques (hypertrophie, insuffisance cardiaque, ischémie, etc.).
• Hypothyroïdisme.
• Hypokaliémie, hypomagnésémie, hypocalcémie.
• Médicaments qui prolongent le QT (antituberculeux et médicaments
pour la prise en charge des effets indésirables : Mfx, Bdq, Dlm, Cfz et
ondansétron à dose élevée).
• Bradycardie.
• Utilisation des diurétiques (furosémide et thiazides).
• Antécédents de syndrome du QT long congénital.
• VIH.

L’espace QT est inversement proportionnel à la fréquence cardiaque.

• Le QT devient plus court en cas de haute fréquence cardiaque.

• Le QT s’allonge en cas de basse fréquence cardiaque.

Pourquoi doit-on corriger l’espace QT ?

• L’espace QT corrigé (QTc) estime la valeur du QT à une fréquence

cardiaque de 60 battements par minute.
• Ceci permet la comparaison des valeurs du QT à des fréquences cardiaques
différentes et améliore la détection des patients à risque accru d’arythmies.

Quelle est l’importance du QTc ?

Un prolongement du QTc signifie que le muscle cardiaque prend un temps

supérieur à la norme pour se repolariser entre les contractions.

• Augmentation du risque d’arythmies (torsade de pointe) = syncope,

mort subite.
78 Annexes

Quelle est la signification d’un prolongement du QTc ?

• Le QTc normal est <450 ms chez les hommes et <470 ms chez les femmes.
• On parle de QTc prolongé lorsque que le QTC est >500 ms chez l’homme
comme chez la femme.

Un QTc prolongé ne signifie pas toujours qu’il y a un trouble cardiaque, mais

c’est un facteur de risque d’arythmies (torsade de pointe) pouvant entraîner
syncope ou mort subite. C’est pourquoi certains médicaments antituberculeux
(Mfx, Cfz, Bdq, Dlm) sont contre-indiqués en cas de QTc prolongé.

Mesure du QTc

La plupart des appareils à ECG fournissent automatiquement une mesure du QT

et du QT corrigé (QTc). Cependant, ces mesures ne sont pas toujours fiables car :
les fabricants utilisent des algorithmes différents pour le calcul ; l’interprétation
des ondes T et U pose des difficultés ; et la formule utilisée n’est pas toujours
spécifiée (la formule de Bazett qui peut surestimer ou sous-estimer le QTc en
fonction de la fréquence cardiaque est largement utilisée).

C’est pourquoi il est important de connaître comment mesurer et calculer le QTc

manuellement.
 79

Etape 1 : mesurer l’espace QT

• Mesurer l’espace QT dans la dérivation II, V5 ou V6 qui montrent plus
clairement la fin de l’onde T.
• Plusieurs espaces (3 à 5) devraient être mesurés. On prendra en compte l’espace
le plus long.
• Mesure du QT (en secondes) : compter le nombre de petits carreaux allant
du début du complexe QRS jusqu’à la fin de l’onde T. Chaque carreau
représente 0,04 secondes quand la vitesse de défilement est de 25 mm/sec
comme d’habitude.
··1 petit carreau = 1mm = 0,04 sec (ou 40 msec)
··QT (sec) = nombre de petits carreaux x 0,04

vitesse : 25mm/sec

1mm
25mm = 1 seconde
5mm = 0,2 sec ou 200 msec
1mm = 0,04 sec ou 40 msec

5mm
80 Annexes

Ondes U
• Les petites ondes U distinctes de l’onde T ne doivent pas être mesurées
tandis que les grandes ondes U (>1 mm) qui sont fusionnées avec l’onde T
doivent être comprises dans la mesure du QT.
• L’hypokaliémie provoque un allongement apparent du QT à cause de
la fusion entre ondes T et ondes U, avec des ondes U évidentes dans les
dérivations précordiales.

A B

FIN DE T FIN DE T

T T
U

C D
FIN DE T FIN DE T

T T’ T U

A) Onde T : mesurer l’espace QT à la fin de l’onde T.

B) Petite onde U séparée de l’onde T : mesurer l’espace QT à la fin de l’onde T.

C) Onde T dysphasique (même morphologie) : mesurer le QT à la fin de l’onde T’.

D) Onde U fusionnée avec l’onde T : mesurer le QT à la fin de l’onde U.

 81

Etape 2 : mesurer l’espace R-R

• L’espace R-R correspond au temps écoulé entre une onde R et la suivante
(durée du cycle R-R).
• Il mesure le temps qui s’écoule entre une dépolarisation et une autre.
• Il est mesuré en secondes (s).
• Plusieurs cycles successifs (3 à 5) doivent être mesurés. On tiendra compte
de l’espace le plus court.

Espace RR
R R
mm/sec

PR ST
segment segment T
P P
U

Espace Q Q
PR
S S
Espace ST
Espace
QRS

Espace QT

mm/mV 1 carré = 0,04 sec/0,1mV

• Mesure de l’espace R-R (en secondes) : compter le nombre de petits

carreaux allant de la première onde R jusqu’à la suivante. Chaque carreau
représente 0,04 secondes quand la vitesse de défilement est de 25 mm/sec
comme d’habitude.
··1 petit carreau = 1mm = 0,04 sec (ou 40 msec)
··R-R (sec) = nombre de petits carreaux x 0,04
82 Annexes

Etape 3 : calculer le QTc

La formule de Framingham est fiable et utilisée pour la correction de l’espace QT.

• QT : distance entre le début du complexe

QRS et la fin de l’onde T en secondes
(nombre de petits carreaux x 0,04).
QTcFra(s) = QT + 0,154 [1-RR(s)] • R-R : distance entre deux ondes R : R
et R’ en secondes (nombre de petits
carreaux x 0,04).
• QTcFra(sec) x 1.000 = QTcFra(ms).

La formule de Fridericia est aussi fiable et utilisée pour la correction de l’espace QT.

QTcF(s) = QT/3√RR
 83

Annexe 5

Audiométrie : description, mesure et implications cliniques

Le suivi de la perte auditive est important pour deux raisons :

• Avec une détection précoce, il est possible de réduire la dose ou d’arrêter
l’utilisation du médicament responsable, ce qui permet de prévenir une
perte auditive additionnelle.
• Si la perte auditive est importante, des audioprothèses devraient être
fournies aux patients.

Il y a trois types de perte auditive :

• Perte auditive de transmission : liée à une atteinte de l’oreille externe
(en général conduit bouché : ex. bouchon de cérumen), ou à une atteinte
de l’oreille moyenne (otites, lésion des osselets, etc).
• Perte auditive neurosensorielle : due au dysfonctionnement de l’oreille
interne (cochlée) qui entraîne généralement des lésions des cellules ciliées
ou du nerf auditif. Dans le traitement de la TB-MR, l’utilisation
des injectables de deuxième ligne peut provoquer ce type de perte
auditive.
• Perte auditive mixte : combinaison de perte de transmission et de perte
neurosensorielle.
La première étape du dépistage des troubles auditifs est d’exclure la possibilité
d’une perte auditive de transmission en examinant le conduit auditif avec un
otoscope.

La deuxième étape consiste à réaliser une audiométrie.

84 Annexes

Audiométrie :

• L’examen consiste à faire entendre un son de fréquence pure mesurée en

Hertz (Hz) avec une intensité mesurée en décibels (dB) de plus en plus
forte, pour apprécier à partir de quelle intensité le patient commence à
percevoir cette fréquence.
• L’audiométrie est effectuée en utilisant un appareil électronique appelé
audiomètre.
 85

Caractéristiques désirables de l’audiomètre :

• Fréquences entre 125 et 8.000 Hz.
• Alimentation par courant (A/C) et par batteries.
• Tonalité des sons claire pour éviter la nécessité d’une cabine insonorisée.
Une simple salle silencieuse devrait pouvoir suffire.
• Facile à utiliser à la fois pour le patient et pour le soignant, ce qui permet de
limiter la durée de la formation.

Audiogramme Oreille gauche Oreille droite

-10

0
Audition normale
10

20
Niveau d'audition en décibels (dB)

Perte auditive légère

30

40

50
Perte auditive modérée
60

70

80 Perte auditive grave

90

100
Perte auditive profonde
110

120
125 250 500 1000 2000 4000 8000

Fréquence en Hertz (Hz)

• Un audiogramme est un graphique sur lequel sont inscrits les résultats

de l’audiométrie.
• Il détermine la tonalité la plus faible qu’une personne peut entendre à des
fréquences déterminées des plus basses aux plus élevées.
86 Annexes

Mesure de la perte auditive

• La Perte Auditive Moyenne (PAM) est calculée pour chaque oreille aux
fréquences de 500, 1.000, 2.000 et 4.000 Hz.

PAM = PA500Hz+PA1.000HZ+PA2.000Hz+PA4.000Hz
4

• Arrondir la PAM à l’unité supérieure.

• Prendre en compte l’oreille qui entend le moins bien (PAM la plus élevée)
pour déterminer la perte.
• Déterminer le degré de la PAM selon l’échelle de cotation des effets
indésirables.

Degré 1 Léger Degré 2 Modéré Degré 3 Sévère Degré 4 Profond

Déficit léger : Déficit moyen : 41–70 dB Déficit sévère : 71–90 dB Déficit profond : >90 dB
20–40 dB 1ère bande : 41–55 dB 1ère bande : 71–80 dB 1ère bande : 91–100 dB
2ème bande : 56–70 dB 2ème bande : 81–90 dB 2ème bande : 101–110 dB
3ème bande : 111–120 dB

La parole est Difficulté à percevoir Les mots sont entendus Les mots ne sont
entendue si les sons de forte seulement si criés pas compris du tout.
la voix est intensité et les voix dans l’oreille. Seuls les sons de
normale. fortes. Nécessité très haute intensité
Difficulté à Nécessité d’audioprothèses. sont entendus.
percevoir les d’audioprothèses.
sons de faible
intensité et la
parole à voix
basse.
 87

Exemple pratique :

Perte auditive

Fréquence Oreille droite (dB) Oreille gauche (dB)

500 Hz 30 55

1.000 Hz 50 65

2.000 Hz 65 70

4.000 Hz 65 75

Perte auditive moyenne 53* 67°

*
52,5 dB arrondi à 53
°66,25 dB arrondi à 67

• PAM de l’oreille qui entend le moins bien : 67 dB (oreille gauche)

• Degré de la perte : D2 (deuxième bande).

Audiométrie tonale

-10

10
Seuil d'audition normale
20

30

40
Volume (dB)

50

60

70

80

90

100

110
250 500 1000 2000 4000 8000

Fréquence en Hertz (Hz)

Exemple d’audiogrammes
89

Annexe 6

Formulaires
6.1 FORMULAIRE DE DEMANDE DE FROTTIS D’EXPECTORATION
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

Unité qui a adressé le malade : 

Date de recueil : 

Nom et prénom du malade : 

Age : Sexe :  M  F Téléphone : 

Adresse (village et district) : 

Motif de l’examen :  Diagnostic  Suivi Si examen de suivi, le mois : 

Si examen de suivi :

N. TB du CDT du patient : 

N. TB du CDT/MR du patient : 

Nom et prénom de l’agent demandant l’examen : 

Signature de l’agent demandant l’examen : 

RESULTATS (à compléter au laboratoire)

No de série du laboratoire : Date de réception : 

 Ziehl-Neelsen  Auramine

Résultat
Date de recueil Echantillon Aspect visuel* Rares
Nég + ++ +++
N. BAAR

* Muco purulent, traces de sang, salive

Examen effectué par (nom et prénom) : 

Date : Signature : 

Le formulaire dûment rempli doit être transmis à l’Unité de Traitement.

6.2 FORMULAIRE DE DEMANDE D’EXAMEN XPERT
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

CDT : Région : District : 

Date : / /
Nom / Prénom du malade : 
Age : Sexe :  M  F Téléphone : 
Adresse : 
Date et résultat de la microscopie : ____/_____/____ 
N° laboratoire : N° d’enregistrement TB* :  (* à remplir s’il s’agit d’un malade TB enregistré)

Nature de l’échantillon :  Crachat  Autre Préciser : 

VIH :  Négatif  Positif  Inconnu
Motif de l’examen (cocher une des cases suivantes) :
 Suspicion de résistance à la rifampicine chez un patient TPM+ déjà traité
 Echec de retraitement  Echec du primo-traitement
 Rechute de retraitement  Rechute du primo-traitement
 Reprise après abandon
 Contact d’un patient TB-RR connu
 Diagnostic de tuberculose (examen microscopique négatif mais suspicion clinique)
Renseignements sur le prescripteur (nécessaire pour le rendu rapide du résultat)

Nom : Téléphone : 

Signature :

Résultats Xpert

Résultats
Date Numéro Xpert
MTB* RIF**

Si Erreur : Code d’erreur :

* D (Détecté), ND (Non Détecté), E (Erreur), Iv (Invalide) ** S (Sensible), R (Résistant), Id (Indéterminé)

Examens faits par : Nom : Fonction : 

Signature :
6.3 FORMULAIRE DE DEMANDE DE CULTURE/ANTIBIOGRAMME/LPA
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

 Demande de culture  Antibiogramme  LPA 1ère ligne  LPA 2ème ligne□

Nom du patient : CDT du patient : 
Age : Sexe :  M  F Téléphone : 
Adresse : 

Raison de l’examen
 bilan initial avant mise sous traitement TB-RR
 suivi du traitement TB-RR, si oui, au mois de :  autre, préciser : 
N° CDT/MR du patient :
Nom du laboratoire qui a fait le test Xpert montrant la résistance à la rifampicine : 
Nature de l’échantillon :  Crachat  Autre, spécifier :
Méthode de transport de l’échantillon :  Echantillon frais  dans CPC  dans l’alcool
Nom de la personne demandant cet examen : 

Signature : Téléphone : 

Résultat de la culture Date:____/_____/____

Mycobactérie Mycobacterium tuberculosis complex

N° Contaminée Nég non tuberculeuse 1-9 10–100 > 100–200 >200
(espèce) colonies (#) (1+) (2+) (3+)

Résultat de l’antibiogramme Date:____/_____/____

ID# S = Sensible ; R = Résistant ; C = Contaminé ; NF = Non fait
H R E S Mfx or Gfx Am
µg/ml  0,2 1 5  40 2 4  0,5 2  30

Résultat

Note : les concentrations se réfèrent à la méthode LJ. A adapter par rapport à la méthode utilisée.

Résultat du LPA Date:____/_____/____

ID# R H FQ Km Am Cm
Résultat
Mutation
S : Sensible ; R : Résistance ; FR : Faible Résistance ; HR : Haute Résistance ; Mutation : spécifier la mutation

Examen réalisé par : Signature : 

(nom)
VARIABLES POUR LES REGISTRES DE LABORATOIRE 6.4A ET 6.4B
(VOIR APRÈS)
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

Nom du laboratoire / ville MTB

Lab ID Nom du laboratoire D Détécté
1 ND Non Détecté
2 E Erreur
3 Iv Invalide
4
Résistance à RMP
5
S Sensible
6
R Résistance détectée
7
Id Résultat Indeterminé
8
9
Statut du malade
10
T traité
PT pas traité
Sexe
F féminin
Unité de prise en charge
M masculin
1
2
Provenance
3
Inscrire le CDT qui a envoyé le malade et la Région
de provénance 4

Type Raisons de non traitement

E1 Echec de primo-traitement MI mineur
E2 Echec de retraitement XR cas XDR
R1 Rechute du primo-traitement DT déjà traité par méd 2ème ligne
R2 Rechute de retraitement FE femme enceinte
RT Reprise après abandon du traitement CI autre contreindication médicale
CRR Contact TBRR RE refus de consentement / traitement
TPB- Diagnostic de tuberculose (examen CH patient cherché
microscopique négatif et suspicion clinique)
PM pas de médicaments
A Autre
NR non résident

Statut VIH SO problèmes sociaux

Neg Negatif DC décédé

Pos Positif AU autre raison

6.4A FICHIER DES PATIENTS TESTÉS AU XPERT AU LABORATOIRE
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

Nom du laboratoire :

No. NOM Prénom Date de Numéro de Bacilloscopie Age Sexe Provenance Type VIH MTB Résist à la
l'examen laboratoire (en années) F/M Région/CDT E1, E2, Neg, D, ND, rifampicine
Date Résultat R1, R2, Pos E, Iv R, S, Id
RT, CRR,
TPB-, A
1

10
6.4B FICHIER DES PATIENTS RR CONFIRMÉS ET INCLUSION AU TRAITEMENT
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

Nom du laboratoire :

No. NOM Prénom Date de Numéro de Bacilloscopie Age Sexe Provenance Type Résist à la Statut
l'examen laboratoire (en F/M Région/CDT E1, E2, rifampicine
Date Résultat (T/PT) Raisons Date de Unité
années) R1, R2, R
PT début TB-MR
RT, CRR,
traitement
TPB-, A

10
6.5 DOSSIER DE TRAITEMENT TB-RR/MR (1/7)
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

Nom de l’Unité RR/MR : Numéro Registre RR/MR : 

Nom : Date début traitement RR/MR :

Dernier numéro registre TB/an : CDT : Forme pulmonaire ou extra :  P et/ou  EP
Adresse et n° tél. : Si EP, site :
Nom, adresse et n° tél d’un garant : Talle :

Episodes précédants de traitement

Date début Régime Résultat
(année si inconnue)
Age : Sexe :  M  F
MDR-TB en début de traitement Confirmé ou Suspect :  C  S
A déjà pris des médicaments de deuxième ligne pendant plus d’un mois ? :  Oui  Non
Si oui, le(s)quel(s) :

Zones atteintes Sérologie Type de patient

Poumon gauche Poumon droit Date Résultat  Nouveau (N)  Echec retraitement (E2)
 Rechute Cat1 (R1)  Reprise du trait (RT)
0 Test** (P,N,I, R,A)
 Rechute retraitement (R2)  Autre (A)
1 CD4
 Echec Cat1 (E1)
2 CTM
3 ARV détails page 3/7

**P=Positif, N=Négatif, I=Indéterminé, R=Refus ; A=Non fait

CTM = cotrimoxazole
6.5 DOSSIER DE TRAITEMENT TB-RR/MR (2/7)
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

Surveillance au cours du traitement

M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M15 M21

Date
Frottis §
Culture §
VIH §
Audiogramme §
Poids (kg) §
NFS @
Créatininémie §
K+ §
ALAT §
ASAT §
Glycémie
ECG
(M0 : J1 et J7) §
Test de grossesse §
Radio pulm @

§ inscrire le résultat @ mettre une croix si fait

Posologie du médicament modifiée

Si oui, lequel : Date : / / Raison : 

Si oui, lequel : Date : / / Raison : 

6.5 DOSSIER DE TRAITEMENT TB-RR/MR (3/7)
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

Mois de Frottis Mois de Culture Valeurs pour les frottis

traitement traitement
Date* N°. Résultat Date* N°. Résultat Non fait (absent) A

Avant** Avant** Pas de BAAR Neg (N)

1 – 9 BAAR pour 100 champs Rares (R)
0 0 10 – 99 BAAR pour 100 champs +
1 1 1 – 10 BAAR par champ ++
> 10 BAAR par champ +++
2 2
3 3 Valeurs pour les frottis cultures
4 4
Non fait ( absent) A
5 5 Pas de colonie Neg (N)

6 6 Contaminée Contaminée (C)

< 10 colonies Rares (R)
7 7 10 – 100 colonies +
8 8 101 – 200 colonies ++
> 200 colonies +++
9 9
10 10
Si traitement ARV, lister les
11 11 médicaments pris
Aprés tt Aprés tt
15 15
21 21
27 27
33 33

*Toutes les dates correspondent à la date à laquelle le crachat a été collecté. **Date à laquelle le crachat qui a servi à identifier le cas comme MDR a été collecté
6.5 DOSSIER DE TRAITEMENT TB-RR/MR (4/7)
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

Résultat du test de sensibilité (R = Résistant ; S = Sensible ; C = Contaminée ; N = Non testé)

Date collection du crachat Méthode d'analyse Date résultat test R H S E Am Fq Autres

Régime thérapeutique (nombre de comprimés ou de mg pour l’amikacine)

Date Am Mfx ou Gfx Pto H Cfz E Z Autre (s)

Médicament(s) arrêté(s) définitivement :  Oui  Non

Si oui, lequel : Date : / / Raison : 

Si oui, lequel : Date : / / Raison : 

6.5 DOSSIER DE TRAITEMENT TB-RR/MR (5/7)
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

Tableau des effets indesirables

Inscrire un mot chaque mois. S’il n’y a pas eu d’effets secondaires, noter “Pas d’effet indésirable”

Mois de traitement Date d'apparition Effets indésirables et actions menées

10

11
6.5 DOSSIER DE TRAITEMENT TB-RR/MR (6/7)
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

Suivi clinique. Mettre un mot chaque mois.

Mois 0 date : Mois 6 date :

 
 
 

Mois 1 date : Mois 7 date :

 
 
 

Mois 2 date : Mois 8 date :

 
 
 

Mois 3 date : Mois 9 date :

 
 
 

Mois 4 date : Autres Mois :

 
 
 
Mois 5 date : 
 


6.5 DOSSIER DE TRAITEMENT TB-RR/MR (7/7)
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

Nom de l’Unité RR/MR : Numéro Registre MDR : 

Nom du malade : Date début traitement MDR : ______ /_______ /_______
Médicaments à donner quotidiennement sous TDO :

Amikacine INH300 Prothionamide 250 Moxifloxacine 400 Clofazimine 100 Ethambutol 400 Pyrazinamide 400
ou Gatifloxacine 400

Phase intensive*
Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Phase de continuation*
Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

*Marquer d’un X le jour de la prise supervisée des médicaments. Lorsque le malade n’a pas de médicaments, marquer d’un O

Date arrêt du traitement : ______ /_______ /_______  Guéri  Traitement terminé  Echec  Décédé  Perdu de vue  Transféré
6.6 REGISTRE DE LA TUBERCULOSE RR (1/2)
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

N° du Date début Nom et Prénom Sexe Age Adresse CDT / Forme Type de Médic. Résultat ARV Test Autre test Résultat test sensibilité Régime
Registre traitement M/F (Ville) N° du (P/EP) patient 2ème sérologie (O / N) moléculaire de sensibilité R = résistant ; (Durée et
RR RR Registre (N, R1, ligne VIH de dépistage (Date/Méthode) HR = hautement résistant ; composition)
TB / an R2, E1, déjà (P, N, I, initial de FR = faiblement résistant ;
E2, RT, reçus R, NF) la RR S = sensible ;
F, A) (O/N) (Date/Résultat) C = contaminé ;
N = Non testé
R H SLI FQ Autre

10
6.6 REGISTRE DE LA TUBERCULOSE RR (2/2)
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

Résultat des frottis (F) et des cultures (C) en cours de traitement - Résultat traitement - Résultat F et C 6 ou 12 mois après le traitement
Mois 0 Mois 2 Mois 4 Mois 6 Mois 9 Mois 10 Mois 11 Mois 12 Mois 14 Mois 16 Mois 18 Mois 20 Résultat 6 12 Observations
Date Date Date Date Date Date Date Date Date Date Date Date traitement Mois Mois
Rés Rés Rés Rés Rés Rés Rés Rés Rés Rés Rés Rés plus tard plus tard
F C F C F C F C F C F C F C F C F C F C F C F C Date Guéri, F C F C
Terminé,
Echec,
DCD,
PDV,
NE
6.7 RAPPORT DE DÉPISTAGE DE LA TB-RR ET D’INSTAURATION DU TRAITEMENT
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

Rapport de dépistage de la TB-RR* et d’instauration du traitement de 2ème ligne

*TB-RR : tuberculose résistante à la rifampicine

Nom du CDT : Nom de l’agent du CDT chargé du rapport : 

Patients enregistrés pendant le trimestre de l’an 20 Date : ______ /_______ /_______ Signature : 

1. N
 ombre de patients chez lesquels on a cherché / dépisté une TB-RR au cours du trimestre
(selon la date des résultats du test dans le registre du laboratoire et/ou dans le registre TB du CDT)

Nombre de tests TB-RR Nombre de cas RR dépistés Parmi les cas TB-RR
réalisés chez les candidats Chez les Chez les Chez les TOTAL Nombre de cas TB Nombre de cas TB Nombre de
au retraitement* candidats au contacts nouveaux cas pré-UR résistants pré-UR résistants cas TB-UR
retraitement* de TB-RR au FQs aux ISL

2. N
 ombre de patients atteints de TB-RR qui ont commencé un traitement de 2ème ligne au cours du trimestre
(selon la date de début de traitement dans le registre de la tuberculose RR)

Cas TB-RR Cas TB-UR ou pré-UR TOTAL

* Cas suspects de TB-RR = patients éligibles au retraitement (rechute, échec, reprise)

1er trimestre : du 1er janvier au 31 mars 2eme trimestre : du 1er avril au 30 juin 3eme trimestre : du 1er juillet au 30 septembre 4eme trimestre : du 1er octobre au 31 décembre
6.8 RAPPORT DES RÉSULTATS DU TRAITEMENT DE DEUXIÈME LIGNE
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

Rapport des résultats du traitement de 2ème ligne pour les cas de TB-RR (à partir du registre de la TB-RR)
TB-RR : tuberculose résistante à la rifampicine, avec ou sans résistance aux autres antituberculeux

Nom du CAT : Nom de l’agent du CDT chargé du rapport : 

Rapport réalisé à la fin du trimestre de l’an 20 Date : ______ /_______ /_______ Signature : 

Patients sous traitement court Guérison1 Traitement terminé2 Echec du traitement3 Perdu de vue4 Décès5 Non évalué6 TOTAL
Patients ayant débuté leur traitement
pendant le trimestre qui s’est terminé
12 mois auparavant :
Au ____ trimestre de l’année ______

Patients sous traitement long Guérison1a Traitement terminé2a Echec du traitement3a Perdu de vue4 Décès5 Non évalué6 TOTAL
Patients ayant débuté leur traitement
pendant le trimestre qui s’est terminé
24 mois auparavant :
Au ____ trimestre de l’année ______

1 Guérison : le patient a terminé son traitement de 2ème ligne sans signe d’échec avec au moins 2 cultures négatives réalisées à ≥ 30 jours d’intervalle après la fin de la phase intensive.
1a Guérison : le patient a terminé son traitement de 2ème ligne sans signe d’échec avec au moins 3 cultures négatives réalisées à ≥ 30 jours d’intervalle après la fin de la phase intensive.
2 Traitement terminé : le patient a terminé son traitement de 2ème ligne sans signe d’échec mais il n’y a pas eu 2 cultures négatives à ≥ 30 jours d’intervalle après la fin de la phase intensive.
2a Traitement terminé : le patient a terminé son traitement de 2ème ligne sans signe d’échec mais il n’y a pas eu 3 cultures négatives à ≥ 30 jours d’intervalle après la fin de la phase intensive.
3 Echec du traitement : patient qui a une culture positive après ≥6 mois de traitement (sauf pour une culture positive isolée, qui est une culture précédée de ≥1 et suivie de ≥2 cultures négatives) ou, patient qui, après une conversion initiale, a une réversion
avec deux cultures consécutives positives, prises à au moins 30 jours d’intervalle ou, patient qui a 2 frottis positifs consécutifs avec un degré ≥ 2+ après ≥ 6 mois et sans amélioration de l’état clinique ou, preuve d’une résistance acquise supplémentaire aux
fluoroquinolones ou aux injectables de deuxième intention ou, arrêt définitif du traitement ou d’au moins 2 médicaments.
3a Echec du traitement : Il a été mis fin au traitement ou le schéma doit être modifié pour deux antituberculeux au moins, en raison : d’une absence de conversion avant la fin de la phase intensive ou d’une réversion bactériologique survenant durant la phase
d’entretien qui suit la conversion au statut négatif, ou de signes d’acquisition d’une résistance supplémentaire aux fluoroquinolones ou aux médicaments injectables de deuxième intention ou de réactions indésirables.
4 Perdu de vue : le patient a interrompu son traitement de 2ème ligne pendant 2 mois consécutifs ou plus.
5 Décès : le patient est décédé avant la fin de son traitement de 2ème ligne quelle qu’en soit la raison.
6 Non évalué : y compris les transferts dont le résultat de traitement est inconnu.
6.9 FORMULAIRE DE NOTIFICATION DES EFFETS
INDÉSIRABLES GRAVES (1/2)
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

Formulaire d’alerte pour les effets indésirables graves survenant en raison du

traitement TB-RR, TB pré-UR ou TB-UR
CONFIDENTIEL – A envoyer au Service de Pharmacovigilance du Ministère de la Santé et au PNLT en cas de
suspicion d’effet indésirable grave (EIG)

S’agit-il d’un effet indésirable nouveau ?  Oui  Non

Si Non, date de l’envoi du dernier formulaire EIG : ______ /______ /_______

1. Informations sur le patient

Nom de famille : ____________________ Prénom :
Sexe :  M  F Date de naissance : / /
Femme enceinte :  Oui  Non
N° de dossier TB : ________________ N° de téléphone :
Adresse :

2. Médicament(s) suspecté(s) et traitement concomitant

Nom du médicament Dose totale Date de début Date d’arrêt Continue

(commercial ou quotidienne d’utilisation du à être utilisé
générique) médicament en question

3. Informations sur l’effet indésirable grave (EIG)

Date du début de l’EIG : ______ /______ /_______ Date de fin de l’EIG : ______ /______ /_______
Description de l’EIG : 


Raisons pour lesquelles l’effet indésirable est grave :
 Décès  Risque vital (préciser) : 
 Hospitalisation ou prolongation de l’hospitalisation
 Permanence d’un handicap ou gravité du handicap (préciser) : 
 Anomalie congénitale
 Autre (préciser) : 
6.9 FORMULAIRE DE NOTIFICATION DES EFFETS
INDÉSIRABLES GRAVES (2/2)
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

4. Actions entreprises
 Arrêt du médicament
 Augmentation de la dose
 Diminution de la dose
 Dose inchangée
 Inconnu

5. Résultat de l’EIG
 Guérison / résolu
 En cours de guérison / de résolution
 Résolu avec séquelles
 Non guéri / non résolu
 Décédé
 Inconnu

6. Auteur du rapport

Nom : 

Fonction : 

Nom de l’Unité TB-MR : 

Adresse : 

Courriel : 

Signature : 
À PROPOS DE L’UNION INTERNATIONALE
CONTRE LA TUBERCULOSE ET
LES MALADIES RESPIRATOIRES
L’Union est une organisation scientifique d’envergure
internationale qui a pour mission d’améliorer la santé des
populations pauvres. Pour ce faire, nous menons des travaux
de recherche scientifique, nous collaborons avec les pouvoirs
publics et d’autres organismes pour améliorer la santé des
populations partout dans le monde et nous déployons des projets
directement sur le terrain. L’Union se compose d’un réseau
international de membres qui contribuent à faire progresser
notre mission, ainsi que d’un institut scientifique qui met en
œuvre des projets de santé publique au sein des pays. Depuis
près d’un siècle, L’Union fait figure de chef de file dans la lutte
contre certaines des principales causes de mortalité à travers
le monde, notamment la tuberculose, les maladies respiratoires
et le tabagisme.

ISBN: 979-10-91287-21-0