Mise au point

Rôle de l’activité physique sion artérielle, dyslipidémie, anomalies de

la fibrinolyse…) (2). Les résultats de plu-
sieurs études épidémiologiques prospec-
dans le traitement de l’obésité tives indiquent également qu’une activité
physique régulière diminue le risque de sur-
et du diabète de type 2 venue de diabète de type 2 à l’âge adulte
dans la population générale et chez les
sujets intolérants aux hydrates de carbone
(3). De façon intéressante, cet effet protec-
teur est retrouvé même pour des activités de
J.M. Oppert*, J.F. Gautier**
la vie quotidienne, comme la marche,
d’après des résultats récents de l’étude des
infirmières américaines (4). Différentes
données suggèrent aussi qu'une activité
✎ La sédentarité est un facteur de ✎ Cette prescription comprend éga- physique modérée régulière peut diminuer
risque cardiovasculaire et augmente lement des conseils précis et person- le risque d’obésité (5) et améliorer l'état
le risque de survenue d’un diabète nalisés sur des activités adaptées à psychologique et la qualité de vie (1).
de type 2. la capacité physique du patient, à sa À côté du rôle préventif de l’activité phy-
situation médicale et à ses goûts. sique, il existe un ensemble de données
✎ L’activité physique régulière asso- démontrant son importance dans le projet
ciée à un régime permet le maintien ✎ La mise en route d’une activité thérapeutique du patient obèse et/ou diabé-
d’une perte de poids. physique régulière doit être progres-
tique de type 2. L’objectif principal de cette
✎ L’activité physique diminue la résis- sive pour améliorer la tolérance à
revue est de donner une vision générale de
tance à l’insuline chez tous les sujets et l’effort et la compliance.
ces aspects thérapeutiques et de présenter
améliore l’équilibre glycémique chez ✎ Une évaluation médicale est les recommandations pratiques actuelles
les patients diabétiques de type 2 au indispensable avant toute prescrip- dans ce domaine.
stade précoce de la maladie. tion d’activité physique.
✎ La prescription d’une activité ✎ Les bénéfices potentiels d’une
physique repose d’abord sur des activité physique régulière sont aussi Activité physique :
conseils simples visant à lutter contre d’ordre psychologique et concernent
la sédentarité. la qualité de vie au sens large. définitions et évaluation
L'activité physique correspond à “tout
mouvement corporel, produit par les
muscles squelettiques qui entraîne une aug-
L e niveau habituel d'activité physique
est de plus en plus reconnu comme un
facteur déterminant important de l'état de
vasculaire en général et de maladie coro-
narienne en particulier, ainsi qu’à une
réduction du risque de certains cancers
mentation substantielle de la dépense
d'énergie au-dessus de la dépense énergé-
santé des individus et des populations (1). (côlon) (1). tique de repos” (1). Les principales caracté-
De façon très générale, et indépendamment L’effet protecteur de l’activité physique sur ristiques d’une activité physique donnée
de l’âge et de la corpulence, la pratique la morbi-mortalité cardiovasculaire peut sont l’intensité, la durée, la fréquence et le
régulière d'une activité physique amélio- s’expliquer en partie par le fait que l’activi- contexte dans lequel elle est pratiquée. Il
rant les capacités cardiorespiratoires, est té physique régulière réduit les anomalies faut insister sur le fait que la notion d’acti-
associée à une réduction du risque de du syndrome plurimétabolique (obésité vité physique définie de cette façon
mortalité toutes causes, de maladie cardio- abdominale, insulinorésistance, hyperten- recouvre un domaine plus large que celui
de la seule pratique sportive.
En fonction du contexte dans lequel l’acti-
vité physique est réalisée, on peut identifier
trois situations principales :
* Service de médecine et nutrition, Hôtel-Dieu, Paris. – l'activité physique lors des occupations
** Service d’endocrinologie et diabétologie, hôpital Saint-Louis, Paris. professionnelles ;

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– l'activité physique lors des gestes de la consommation d’oxygène lors d’une char- stock quasi inépuisable d’énergie. Au début
vie courante (ménage, transport…) ; ge de travail progressivement croissante, ce de l’exercice, le muscle utilise le glucose
– l'activité physique lors des loisirs. qui permet en pratique d’estimer la provenant du glycogène intramusculaire et
C’est la classification souvent utilisée en VO2max par la mesure de la fréquence car- il libère de l’acide lactique (glycolyse anaé-
épidémiologie. diaque au cours d’un test d’effort maximal robie). Ce processus énergétique ne permet
En physiologie, il est habituel de distinguer de type ECG d’effort. l’activité musculaire que pendant quelques
les effets de l’exercice en “aigu” de ceux L’évaluation du niveau habituel d’activité minutes. Lorsque l’exercice se poursuit, le
induits par l’entraînement. Celui-ci est physique est plus difficile. La VO2max débit sanguin musculaire augmente, le glu-
défini comme “une activité physique plani- peut en donner une estimation car l’activi- cose et les acides gras libres sont oxydés via
fiée, structurée, répétée et dont le but est té physique habituelle est un déterminant le cycle de Krebs (métabolisme aérobie),
d'améliorer ou de maintenir les capacités de la capacité physique. Cependant, il tandis que la synthèse musculaire de lac-
physiques d'un individu”. La “capacité s’agit de deux dimensions différentes de tates diminue. L’augmentation de la capta-
physique”, ou condition physique (physical l’activité physique. Pour mesurer la dépen- tion musculaire de glucose pendant l’exer-
fitness en anglais) correspond à la possibi- se énergétique liée à l’activité physique cice (augmentation de la sensibilité à l’in-
lité que les individus ont, ou acquièrent, de lors de la vie courante, la méthode de réfé- suline) persiste plusieurs heures après l’ar-
réaliser différentes activités physiques. La rence est celle de l’eau doublement mar- rêt de l’effort, permettant la reconstitution
condition physique dépend principalement quée. Cette technique, complexe et coûteu- des stocks de glycogène.
des capacités cardiorespiratoires à l’effort. se ne peut être utilisée que dans le cadre de Les facteurs influençant la contribution des
L’entraînement en endurance permet la recherche. En pratique, l’évaluation du différents substrats à l’effort sont : la durée
d’augmenter les systèmes de production de niveau habituel d’activité physique repose de l’exercice, son intensité, l’état nutrition-
la dépense d’énergie par les voies aérobies sur l’utilisation de questionnaires, dont cer- nel et l’entraînement physique.
et d’augmenter la capacité cardiorespira- tains ont été validés par rapport à des Lorsque l’exercice est d’intensité modérée
toire ; les activités correspondantes sont la méthodes de référence (7). Plus récemment (65-70 % VO2max), l’énergie est d’abord
marche à pied, le jogging, le vélo, le ski de ont été développés des outils de mesure du fournie en parts approximativement égales
fond… L’entraînement en résistance a pour mouvement par accélérométrie utilisant par les glucides et les lipides. Pendant les
principal objectif d’augmenter la force des appareils portables (de la taille d’un premières minutes de l’effort, le muscle
musculaire et correspond à des activités téléphone mobile) (8). utilise ses propres réserves en glycogène.
telles que la musculation, l’haltérophilie, Ensuite, le débit sanguin musculaire aug-
etc. Certaines activités sont de type mixte mente et le glucose plasmatique prend une
(endurance et résistance) comme les sports Utilisation des substrats part progressivement croissante dans les
collectifs avec ballon (football, handball, oxydations. La concentration en glycogène
volley-ball), la planche à voile, etc. énergétiques lors de l’exercice musculaire diminue en fonction du temps
de sorte qu’une déplétion des réserves est
Une autre notion essentielle est celle d’in- Chez l’homme sain, les principaux sub- obtenue après une à quatre heures, d’autant
activité physique. L'inactivité physique, ou strats énergétiques sont le glycogène mus- plus rapidement que l’effort musculaire est
comportement sédentaire, peut être définie culaire, le glucose plasmatique (qui com- intense. L’augmentation de l’utilisation
comme “un état dans lequel les mouve- prend le glucose produit par le foie), les musculaire de glucose observée durant
ments corporels sont réduits au minimum acides gras libres plasmatiques et les tri- l’exercice, comparativement au repos, est
et la dépense énergétique proche de celle glycérides intramusculaires (9, 10). Les rendue possible grâce à l’augmentation du
de repos” (6). L'inactivité physique ne réserves de glucides de l’organisme avoisi- transport transmembranaire du glucose par
représente pas seulement une absence d'ac- nent 1 200 à 2 400 kcal et sont principale- des mécanismes essentiellement non insu-
tivité, mais correspond à des occupations ment localisées dans le muscle (79 % des linodépendants, le transport transmembra-
telles que regarder la télévision ou tra- stocks totaux), dans le foie (14 %) sous naire insulinodépendant étant minoritaire.
vailler sur ordinateur. forme de glycogène et dans le sang (7 %) Cette augmentation de l’utilisation muscu-
La méthode de référence pour évaluer la sous forme de glucose. Les réserves de glu- laire de glucose induit une diminution
condition physique est la mesure de la cides sont donc relativement faibles et leur significative de la glycémie, sans qu’il y ait
consommation d’oxygène au cours d’un déplétion est une limitation à l’exercice pro- toutefois survenue d’hypoglycémie. Cela
effort maximal (puissance aérobie maxi- longé. Au repos, le muscle oxyde principa- est rendu possible grâce à l’augmentation
male, VO2max). Il existe une relation lement les acides gras libres mis en circula- de la production endogène de glucose.
linéaire entre la fréquence cardiaque et la tion par les adipocytes qui représentent un Lorsque l’exercice se prolonge (plus de

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Mise au point

40 mn) l’utilisation des acides gras libres Il faut noter que l’ingestion de glucose pen- grammes comportant des activités d’inten-
devient prépondérante par rapport à celle dant l’exercice musculaire modifie la sité relativement élevée, pratiquées trois à
des glucides. Ces modifications métabo- contribution des substrats dans la fourni- cinq fois par semaine, avec un contrôle
liques à l’exercice musculaire sont régu- ture d’énergie. Le glucose ingéré est préfé- strict des apports alimentaires et une super-
lées par un système neuroendocrinien com- rentiellement oxydé, ce qui permet de vision constante des séances d’exercice.
plexe. La sécrétion de l’insuline est inhibée réduire l’oxydation des glucides endo- Des données récentes montrent l’intérêt,
par l’augmentation de l’activité du système gènes, de retarder la fatigue et d’augmenter pour la perte de poids, de la pratique régu-
nerveux autonome (récepteur α). Les les performances (12). lière d’une activité physique d'intensité
concentrations plasmatiques des hormones modérée, donc plus réaliste pour une majo-
de la contre-régulation (adrénaline, nora- rité de patients, en association avec un régi-
drénaline, glucagon, hormone de croissan- me. Dans une étude contrôlée randomisée
ce et cortisol) augmentent pendant l’exerci- Activité physique, poids d’Andersen et coll. (17), quarante femmes
ce musculaire et jouent un rôle important obèses (IMC moyen de 32,9 kg/m2) ont été
dans l’homéostasie glucidique, en particu- et composition corporelle réparties par tirage au sort en deux groupes.
lier en augmentant la production hépatique Un groupe de sujets, soumis à un program-
de glucose. Les acides gras libres oxydés La première question concernant le rôle de me d’entraînement en endurance dans un
par le muscle proviennent de la lipolyse qui l'activité physique (associée ou non à une centre de “fitness”, a été comparé à un
est stimulée par l’augmentation du tonus réduction des apports énergétiques) dans le groupe de sujets qui recevaient des conseils
du sympathique, l’élévation des concentra- traitement de l'obésité concerne son effica- d’activité physique régulière et modérée
tions plasmatiques des catécholamines et cité en termes de perte de poids ; un autre dans le cadre de leur vie quotidienne. Les
par la décroissance de l’insulinémie. aspect essentiel concerne le maintien du sujets des deux groupes suivaient un régi-
À très faible intensité (25 % VO2max), la poids en général, après une perte de poids me à environ 1 200 kcal/jour pauvre en
majorité de l’énergie provient des acides initiale en particulier (13-15). graisses. Après seize semaines, la perte de
gras libres plasmatiques avec une discrète En termes de perte de poids, les résultats poids moyenne était comparable dans les
contribution du glucose plasmatique. Pour actuellement disponibles suggèrent un effet deux groupes (8,3 vs 7,9 kg).
des intensités plus importantes, la contribu- modeste de l’activité physique (14, 15). La L’intérêt majeur de l’activité physique dans
tion des acides gras libres plasmatiques perte de poids, sous l'effet d’un programme la prise en charge des patients obèses porte
diminue d’autant plus que l’intensité est d’exercice seul (non associé à un régime), sur le maintien d’une perte de poids (15).
forte. À forte intensité (environ 85 % est inférieure à celle obtenue par le régime Dans l’essai thérapeutique d’Andersen et
VO2max), les glucides apportent plus des seul et paraît faible (1-2 kg). Une explica- coll. que nous avons cité (17), les sujets ont
deux tiers de l’énergie nécessaire, le reste tion est que la dépense énergétique supplé- été revus un an après le programme d’in-
provenant des acides gras libres et des tri- mentaire induite par l’activité physique tervention de seize semaines et répartis en
glycérides intramusculaires. Ce type d’ef- reste quantitativement très limitée par rap- trois groupes en fonction de leur activité
fort est hyperglycémiant,compte-tenu de la port à la dépense énergétique des 24 heures. physique quotidienne durant l’année écou-
sécrétion importante des catécholamines. À titre d'exemple, le cyclotourisme lée. Le groupe des sujets les moins actifs
L’entraînement physique augmente les (15 km/h) et la marche à pied en terrain plat avait repris significativement plus de poids
réserves de glycogène et de triglycérides induisent une dépense d'énergie nette res- (en moyenne + 4,9 kg), comparé au groupe
musculaires (11). Il diminue le tonus pective de 0,1 et 0,08 [Link]-1 (16). des sujets les plus actifs (- 2,0 kg) et au
adrénergique à l’effort et les dépenses éner- Pour obtenir une perte de poids importante, groupe intermédiaire (+ 0,3 kg).
gétiques globales induites par l’exercice il faudrait donc pratiquer plusieurs heures Par ailleurs, un programme d'activités phy-
(meilleure technique d’exercice, limitation d'entraînement intensif par jour... La perte siques d’endurance associé au régime per-
des gestes parasites...). L’entraînement pri- de poids obtenue en associant régime et met de limiter la perte de masse maigre qui
vilégie l’utilisation aérobie des acides gras exercice est supérieure à celle résultant du accompagne la perte de poids (18, 19). Cet
lors de l’exercice physique, en augmentant régime seul, en particulier quand ces effet est capital car une diminution de
la lipolyse adipocytaire et l’utilisation mus- mesures s'intègrent dans le cadre d'une masse maigre est associée :
culaire des acides gras libres. Par ailleurs, prise en charge de type comportemental. – à une réduction de la dépense énergétique
il augmente l’utilisation de glucose ingéré Dans certaines études, des pertes de poids pouvant favoriser la reprise de poids ulté-
pendant l’exercice. Ces effets contribuent à significatives pouvant atteindre 10 kg ont rieure ;
épargner les stocks de glycogène et retar- été obtenues après deux à trois mois. Il – à une altération potentielle des capacités
dent ainsi l’épuisement du sujet. s’agissait, cependant, en général, de pro- fonctionnelles du patient.

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Enfin, un programme d’activités incluant des nique du clamp euglycémique hyperinsuli- gramme d’entraînement faisant intervenir
exercices de type résistance (weight-trai- némique (2). Les mécanismes impliqués deux types d’exercice, des efforts muscu-
ning) permet d'augmenter la masse maigre, sont une augmentation du débit vasculaire, laires d’endurance et des efforts muscu-
même en l'absence de perte de poids. une augmentation de la synthèse de glyco- laires submaximaux, permettait, après une
Certaines données suggèrent également un gène induite par l’insuline secondaire à une période de réadaptation à l’exercice phy-
effet favorable de l'activité physique sur la augmentation du transport et/ou de la phos- sique d’obtenir une diminution significati-
quantité de graisse viscérale abdominale, phorylation du glucose, et une augmenta- ve de l’hémoglobine glyquée (20).
compartiment adipeux associé au syndro- tion du nombre des transporteurs du gluco- Une activité physique régulière permet
me polymétabolique (20, 21). Toutefois, il se. En revanche, l’efficacité de l’entraîne- donc surtout de diminuer la résistance à
existe peu d'études contrôlées et de durée ment sur la tolérance au glucose est contro- l’insuline chez le patient diabétique de
prolongée (supérieure à un an) sur ce versée. Ainsi, après un programme d’en- type 2. Le contrôle glycémique est amélio-
thème démontrant un effet indépendant de traînement, l’hyperglycémie provoquée par ré à un stade précoce de la maladie, chez les
la perte de poids ou de masse grasse totale. voie orale a été retrouvée inchangée, amé- patients qui ne sont pas insulinopéniques.
L’activité physique avec ou sans perte de liorée ou normalisée (23). Cependant, pour Cependant, ces effets métaboliques favo-
poids paraît associée à une réduction de la interpréter ces études qui sont souvent non rables sont de durée limitée dans le temps,
graisse abdominale à la fois viscérale et contrôlées, il est nécessaire de savoir à quel soulignant l’importance de la régularité de
sous-cutanée (22). moment les patients ont été testés par rap- l’activité physique dans ce contexte.
port à la dernière période d’exercice. Ainsi, Chez les patients normotendus non dia-
la tolérance au glucose est retrouvée plus bétiques, il est reconnu qu’un programme
facilement améliorée lorsque le test est réa- d’entraînement améliore la pression arté-
Activité physique lisé dans les 24 heures après l’exercice, rielle au repos et le profil tensionnel à
mais il est alors impossible de savoir si les l’effort (1). Chez les patients diabétiques de
et diabète de type 2 effets bénéfiques observés sont dus à l’en- type 2 normotendus, l’entraînement dimi-
traînement ou à la dernière séance d’exer- nue de manière significative la pression sys-
Chez le patient ayant un diabète de type 2, cice. Par ailleurs, l’ancienneté du diabète tolique et diastolique (25).
indépendamment de la perte de poids, l’ac- doit être prise en considération. Les Nous ne disposons pas de données concer-
tivité physique régulière induit des effets patients insulinopéniques ne sont pas nant les patients hypertendus diabétiques
favorables sur le métabolisme du glucose et répondeurs (23), contrairement aux de type 2. Par ailleurs, certaines études ont
sur certains facteurs de risque cardiovascu- patients qui présentent une hyperglycémie montré que l’activité physique chez le
laire associés (2, 23). modérée ou qui sont au stade de l’intolé- patient diabétique de type 2 modifiait favo-
L’activité physique en “aigu” (durant une rance aux hydrates de carbone. Un autre rablement le profil lipidique (diminution
séance d’exercice) possède un effet hypo- élément à prendre en compte est l’intensité des triglycérides, augmentation du choles-
glycémiant chez le sujet diabétique de de l’entraînement. La tolérance au glucose térol HDL) (25) et avait un effet antithrom-
type 2 comme chez le sujet sain. Cet effet est améliorée lorsque l’intensité de l’exer- botique (23).
est comparativement plus important chez le cice est élevée (23).
patient diabétique de type 2 du fait d’une Chez les patients diabétiques de type 2, les
atténuation de la diminution des concentra- données concernant l’effet de l’entraîne-
tions plasmatiques d’insuline habituelle- ment sur le contrôle glycémique, évalué Recommandations actuelles
ment observée au cours de l’effort muscu- par un dosage d’hémoglobine glyquée,
laire. Lorsque l’exercice est réalisé après le sont contradictoires (aucun effet ou dimi- concernant l’activité physique
repas, des effets favorables ont été obser- nution). Dans le cas d’un entraînement en
vés, non seulement sur la glycémie, mais endurance, l’efficacité sur le contrôle gly- Recommandations
également sur l’insulinémie postprandiale cémique paraît propre à chaque séance pour la population générale
(24). Ainsi, l’exercice musculaire peut d’exercice, ce qui souligne la nécessité de Des recommandations en matière d’activité
aider les patients diabétiques de type 2 à répéter les séances de façon rapprochée. physique pour la population générale ont été
contrôler la glycémie au jour le jour. Les entraînements comprenant des efforts développées au cours des dernières années,
Il est bien établi que l’entraînement amé- de résistance induisent, chez le sujet sain, principalement par les autorités de santé des
liore la sensibilité à l’insuline chez le sujet une augmentation de la capillarisation États-Unis (1, 26). Ces recommandations
sain, obèse et/ou diabétique, ce qui a été musculaire et des capacités de stockage correspondent à un modèle du type “activité
démontré par des études utilisant la tech- (2). Il a été également montré qu’un pro- physique - état de santé” (physical activity -

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Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume IV, n°1, février 2000
Mise au point

health) et sont centrées sur l’activité phy- Recommandations spécifiques En complément de la limitation de l’inacti-
sique habituelle nécessaire pour diminuer le pour les patients obèses vité physique, les recommandations d’acti-
risque de pathologie chronique. Dans cette Le problème majeur pour augmenter le vité modérée destinées à la population
perspective de santé publique, visant à lutter niveau habituel d’activité physique des générale paraissent parfaitement adaptées à
contre la sédentarité, sont recommandées patients obèses est leur faible capacité une majorité de patients obèses. Compte
des activités d’intensité modérée, au moins physique, en particulier en cas d’obésité tenu des problèmes ostéo-articulaires et
30 minutes par jour, en une ou plusieurs massive. Le premier objectif, dans ces musculaires (crampes) liés au surpoids et
fois, la plupart et si possible tous les jours de situations d’obésité massive, est donc la pouvant être aggravés par la mobilisation,
la semaine (tableau I). remobilisation progressive qui est facilitée une activité portée, comme la natation,
● Intensité. Les activités considérées d’in- par l’intervention des kinésithérapeutes paraît intéressante. Des activités d’intensité
tensité modérée sont celles correspondant à et/ou psychomotriciens (travail sur la pos- plus élevée pourront être proposées sur une
une dépense énergétique de 4–7 kcal/min ture, la souplesse, la respiration…). base individuelle, par exemple en adaptant
ou 3–6 mets. Le met, ou équivalent méta- En général, lorsque la mobilisation est pos- les recommandations d’activité physique
bolique, est une façon d’exprimer le coût sible, l’objectif prioritaire chez les patients proposées aux patients diabétiques de type
énergétique d’une activité physique en obèses est la lutte contre la sédentarité. Il 2 et décrites ci-dessous.
multiples de la dépense de repos. Une acti- s’agit de rendre un peu plus actifs ces Il faut pourtant noter que l’activité phy-
vité physique de 4 mets entraînera ainsi patients qui sont le plus souvent complète- sique optimale pour obtenir le maintien
une dépense égale à quatre fois la dépense ment inactifs physiquement. Le tableau I d’une perte de poids à long terme n’est pas
de repos de l’individu. indique les conseils simples à leur donner encore définie de façon précise (intensité,
● Type d’activité. L’activité d’intensité dans ce but, d’après les “Recommandations durée, fréquence, type d’activité, en fonc-
modérée prise comme exemple type est la pour la prévention, le diagnostic et le traite- tion des situations individuelles). La
marche à un pas soutenu (brisk walking). ment des obésités en France”, élaborées à dépense énergétique moyenne obtenue par
Les activités considérées comme équiva- l’initiative de plusieurs sociétés savantes l’application des recommandations pour la
lentes sont le vélo (par exemple comme (ALFEDIAM, AFERO, SNDLF) (27). population générale (150 minutes d’activi-
moyen de transport), la
natation (en dehors de la
compétition), le jardinage, Tableau I. Recommandations concernant l’inactivité et l’activité physiques. (D’après 1, 3, 26, 27).
certaines activités ména- Conseils pour limiter l’inactivité Recommandations d’activité Recomandations d’activité physique
gères… physique pour la population pour les patients diabétiques de type 2
générale
● Durée. Un des concepts
récents développés dans – Marcher est essentiel Fréquence : 6-7 jours par semaine ≥ 3 jours par semaine
ces recommandations est pour contrôler votre poids.
celui de “l’accumulation – Déplacez-vous à pied
d’activité physique” au le plus possible.
– Marchez lors de votre trajet Intensité : modérée 50-70 % de la capacité
cours de la journée. pour vous rendre au travail (3-6 mets* ou 4-7 kcal/min) aérobie maximale
L’objectif des 30 minutes ou dans les magasins.
par jour peut donc être – Si vous utilisez le bus,
atteint en une ou plusieurs descendez un arrêt avant
votre destination.
fois au cours de la journée, – Utilisez les escaliers à la place Durée : ≥ 30 minutes/jour ≥ 30 minutes/jour (échauffement et
avec un bénéfice similaire de l'ascenseur ou des escaliers en une ou plusieurs fois récupération : 5-10 minutes)
en termes d’état de santé. mécaniques.
– Évitez de rester assis pendant Type : toute activité pouvant être réalisée, Activités d’endurance
● Fréquence. Le carac-
des périodes prolongées, surtout d’intensité comparable à la marche rapide (marche, jogging, vélo, natation...)
tère modéré et fractionné quand vous regardez la télévision.
de l’activité recommandée – Si vous avez un jardin, passez
lui permettant d’être plus de temps à y travailler ;
incluse dans la vie de tous si vous avez un chien, promenez-le
plus souvent et plus longtemps.
les jours, la fréquence
minimale est estimée à *Met : équivalent métabolique (voir texte pour explications).
5 jours par semaine.

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Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume IV, n°1, février 2000
té modérée sur cinq jours minimum, soit Certaines activités correspondant à des semaines à raison de trois séances hebdo-
environ 1 000 kcal/semaine) est manifeste- exercices intermittents, avec des phases madaires. Il est conseillé de commencer
ment insuffisante pour prévenir la reprise intenses (anaérobie) entrecoupées de par un exercice d’intensité modérée
de poids. D’après les données de plusieurs courtes périodes de repos ou d’effort mus- (40-50 % VO2max) de courte durée (envi-
études récentes, le seuil minimal permet- culaire modéré, comme la plupart des jeux ron 15 minutes), qui ne doit induire ni point
tant ce maintien du poids serait de l’ordre de ballon, sont également conseillées. de côté ni fatigue . L’intensité et la durée de
de 2 500 à 2 800 kcal/semaine de dépense ● Durée. L’objectif est d’atteindre une l’exercice seront progressivement augmen-
énergétique due à l’activité physique (15). durée supérieure à 30 minutes pour induire tées toutes les deux à trois séances. En pra-
les effets métaboliques favorables. Une tique, l’intensité de l’effort peut être éva-
Recommandations spécifiques période d'échauffement et de récupération luée à partir de la fréquence cardiaque
pour les patients diabétiques active après l'exercice est recommandée maximale théorique (FMT, 220-âge).
de type 2 pendant cinq à dix minutes pour diminuer Ainsi, la FMT d’un homme de 55 ans est à
Des recommandations d’activité physique les douleurs musculaires et ostéoarticu- 165/min. Pour un exercice à 50 % des
chez les patients diabétiques de type 2 ont laires ainsi que le risque d'hypotension capacités, la fréquence cardiaque se situera
été publiées récemment en France par un orthostatique en fin d'exercice. Il s'agit, par entre 80 et 85/min. Il est donc important
groupe d’experts réunis sous l’égide de exemple, de marcher pour les coureurs ou d’enseigner l’autodétermination de la fré-
l’ALFEDIAM (3). Comme dans le cas des de pédaler contre une faible résistance pour quence cardiaque (prise du pouls ou à l’ai-
patients obèses, les conseils simples de les cyclistes. de d’un “fréquence mètre” disponible dans
lutte contre la sédentarité sont essentiels, le commerce, qui se porte comme une
● Fréquence. La fréquence minimale montre et indique la fréquence cardiaque
avant (ou parallèlement à) des conseils pré- recommandée est de trois séances d'exercice
cis concernant l’activité physique. Chez les instantanée). Un cahier d’entraînement est
par semaine, l’idéal étant une séance par également conseillé pour noter la durée des
patients diabétiques de type 2 sont spécifi- jour. S’il est difficile de donner avec certi-
quement recommandées des activités d’en- séances, la fréquence cardiaque au cours de
tude une fréquence seuil, il est souligné que l’exercice, et éventuellement les résultats
durance, d’intensité croissante jusqu’à l'augmentation de la sensibilité à l'insuline
70 % de la puissance aérobie maximum, de l’autosurveillance glycémique avant et
induite par une séance d’exercice disparaît après l’exercice. Celle-ci peut-être propo-
d’une durée d’au moins 30 minutes et à une dans les trente heures qui suivent.
fréquence minimale de trois séances par sée à double titre : d’une part elle démontre
semaine (tableau II). ● En pratique. La phase de remise en au patient les effets bénéfiques de l’activité
condition physique est primordiale, car elle musculaire sur la glycémie, d’autre part,
● Intensité. L’intensité recommandée doit
améliore la tolérance à l’effort. Elle est réa- elle permet de vérifier l’adaptation des
être faible au début, puis progressivement lisée sur une période de deux à trois doses d’hypoglycémiants.
croissante pour atteindre
70 % de la VO2max.
● Type d'activité. Sont
privilégiées les activités Tableau II. Activité physique chez le patient diabétique de type 2 : risques, contre-indications, précautions. (D’après [3]).
d’endurance, car les activi- Risques Contre-indications Précautions
tés de résistance sont
hyperglycémiantes et peu- Une activité physique, surtout si elle Un programme d’activité physique – effectuer une évaluation
est intense et sans entraînement préalable, intense est contre-indiqué en cas : médicale préalable comprenant
vent avoir des consé- risque d’induire ou d’aggraver : – d’insuffisance coronarienne ; une épreuve cardiologique d’effort
quences cardiovasculaires – une insuffisance coronarienne latente ; – d’HTA d’effort (PAS >240 mmHg (avec prise de la PA), une
et orthopédiques néfastes. – une hémorragie du vitré ou un décollement et/ou PAD > 120mmHg) : consultation ophtalmologique,
Les exercices intenses de la rétine en cas de rétinopathie – de rétinopathie proliférante : une recherche de protéinurie et
proliférante (hypertension artérielle d’effort) ; – de macroprotéinurie. un examen soigneux des membres
(efforts maximaux supé- – une protéinurie ; inférieurs et des pieds.
rieurs à 80 % VO2max, de – une plaie des pieds, surtout s’il existe – éviter certaines associations
courte durée), comme le une neuropathie et/ou une artériopathie. médicamenteuses (bêtabloquants) ;
sprint, peuvent être envisa- adapter la posologie des sulfamides
gés après une réadaptation En l’absence d’échauffement et de récupération hypoglycémiants.
active, il y a risque de : – avoir trois sucres sur soi
cardiorespiratoire à l’ef- – douleurs musculaires et ostéo-articulaires ; (patients traités par sulfamides
fort et s’ils sont associés à – hypotension orthostatique en fin d’exercice ; hypoglycémiants).
une activité d’endurance.

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Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume IV, n°1, février 2000
Mise au point

● Interactions médicamenteuses. Les sul- Chez les patients diabétiques de type 2, la Rendre actifs des sujets qui restent le plus
famides hypoglycémiants sont susceptibles mise en route d’une activité physique peut souvent inactifs est difficile. Un obstacle
d'induire une hypoglycémie lorsque les être dangereuse, en révélant ou en aggra- important est l’absence de structures adap-
patients sont bien équilibrés. Dans ce cas, la vant une insuffisance coronaire ou une tées à ce type de patients. Dans ce contexte,
posologie doit être adaptée : diminution de microangiopathie sévère (hémorragie du les conseils de base portant sur une activité
moitié de la dose, voire suppression de la vitré ou décollement de rétine en cas de modérée régulière au cours de la vie quoti-
prise précédant l'exercice. Par ailleurs, il est rétinopathie proliférative, aggravation dienne ont un intérêt pratique évident et doi-
possible qu'une diminution des antidiabé- d’une protéinurie, aggravation d’une lésion vent faire partie de chaque consultation. Le
tiques oraux soit nécessaire après un certain du pied...). Une évaluation médicale est rôle des associations est également impor-
temps, lorsque l'entraînement est efficace donc indispensable avant toute prescription tant. D’autres obstacles, en particulier psy-
sur le contrôle métabolique. L'utilisation de d’activité physique (tableau II) (3). Elle chologiques, doivent être pris en compte.
bêtabloquants comme antihypertenseurs est repose sur : Parmi différents aspects à considérer pour
à déconseiller, compte-tenu de la mauvaise – un bilan périodique du diabète dans les augmenter la compliance, on peut citer une
tolérance à l'effort qu'ils induisent. Lorsque six mois précédents ; information claire du patient sur les béné-
le patient est insulino-traité, les conseils de – une attention particulière sur les pieds et fices potentiels de l’activité physique régu-
diminution des doses d’insuline donnés aux la nécessité d’un chaussage adapté ; lière ; une prise en compte de la capacité
patients diabétiques de type 1 lui sont appli- – une ECG d’effort qui doit être systéma- physique actuelle du patient et de ses préfé-
cables (voir article d’É. Mollet, p. 12-18). tique lorsque le patient est âgé de plus de rences en matière d’activité ; une évaluation
40 ans et/ou s’il présente plus de deux fac- des possibilités de soutien du patient par
Risques, précautions teurs de risque associés au diabète. son entourage ; une insistance sur le côté
et évaluation médicale préalable L’épreuve d’effort permet également d’es- agréable et la continuité dans le temps ; une
De façon générale, les effets secondaires timer la condition physique du patient (fré- présentation de conseils d’activité physique
les plus fréquents liés à l'activité physique quence cardiaque et charge de travail maxi- pour une progression individuelle.
sont les lésions de l'appareil musculo-sque- males) et le profil tensionnel d’effort. Enfin, il faut particulièrement souligner le
lettique. Ces lésions sont en général peu Pour les patients atteints de complications fait que la lutte contre la sédentarité et la
graves, mais peuvent, dans un deuxième diabétiques avancées, l’activité physique promotion d’une activité modérée repré-
temps, limiter la mobilité et/ou l'activité est possible, mais doit être bien orientée en sentent deux aspects complémentaires
professionnelle des sujets. Le développe- ce qui concerne le type et l’intensité. Il d’une même action médicale. ■
ment de la force musculaire et de la sou- s’agit, par exemple, de favoriser la natation
plesse est donc importante pour améliorer chez les patients qui présentent une arthro-
l'habileté physique au sens large des pathie des pieds et une remise en condition
patients. Les accidents plus graves (infarc- progressive en présence de cardiologues en Références
tus du myocarde, mort subite) sont beau- cas d’insuffisance coronaire. Les activités
coup plus rares et surviennent principale- d’intensité modérée (jardinage, bricola- 1. U.S. Department of Health and Human
Services. Physical activity and health : a report
ment chez les sujets sédentaires qui débu- ge...) sont conseillées. of th surgeon general. Atlanta, GA : U.S.
tent une activité intense sans entraînement Department of Health and Human Services,
ni évaluation médicale préalables (1). Centers for Disease Control and Prevention,
Chez les sujets obèses, il n’existe pas, à National Center for Chronic Disease
notre connaissance, de recommandations Conclusion Prevention and Health Promotion, 1996.
spécifiques portant sur l’évaluation médi- 2. Eriksson J., Taimela S., Koivisto V.A.
cale avant une activité physique régulière, L’activité physique fait partie intégrante de Exercise and the metabolic syndrome.
mais un examen médical détaillé paraît la prise en charge thérapeutique des Diabetologia 1997 ; 40 : 125-35.
indispensable dans tous les cas. Dans la patients obèses et/ou diabétiques de type 2, 3. Gautier J.F., Berne C., Grimm J.J., Lobel B.,
population générale, l’évaluation médicale en association avec tous les autres moyens Coliche V., Mollet E. Activité physique et dia-
à visée cardiovasculaire est recommandée de traitement. Les bénéfices potentiels ne bète. Recommandations de l’ALFEDIAM.
chez les sujets présentant des antécédents sont pas limités aux effets sur le poids, la Diabetes Metab 1998 ; 24 : 281-90.
cardiovasculaires, chez les hommes de plus composition corporelle ou le contrôle 4. Hu F.B., Sigal R.J., Rich-Edwards J.W.,
de 40 ans et les femmes de plus de 50 ans métabolique, mais sont aussi d’ordre psy- Colditz G.A., Solomon C.G., Willett W.C.,
qui ont plusieurs facteurs de risque cardio- chologique et influent sur la qualité de vie Speizer F.E., Manson J.E. Walking compared
vasculaire (1, 26). au sens large. with vigorous physical activity and risk of

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Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume IV, n°1, février 2000
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