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QUESTIONNAIRE DE QUA LITE DE VIE : SF - 12
1. Dans l’ensemble, pensez-vous que votre santé est :
1 Excellente 2 Très bonne 3 Bonne 4 Médiocre 5 Mauvaise
2. En raison de votre état de santé actuel, êtes-vous limité pour :
• des efforts physiques modérés (déplacer une table, passer l’aspirateur, jouer aux boules…) ?
1 Oui, beaucoup limité 2 Oui, un peu limité 3 Non, pas du tout limité
• monter plusieurs étages par l’escalier ?
1 Oui, beaucoup limité 2 Oui, un peu limité 3 Non, pas du tout limité
3. Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état physique :
• avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaité ?
1 Toujours 2 La plupart du temps 3 Souvent 4 Parfois 5 Jamais
• avez-vous été limité pour faire certaines choses ?
1 Toujours 2 La plupart du temps 3 Souvent 4 Parfois 5 Jamais
4. Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état émotionnel (comme vous sentir triste, nerveux ou déprimé) :
• avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaité ?
1 Toujours 2 La plupart du temps 3 Souvent 4 Parfois 5 Jamais
• avez-vous eu des difficultés à faire ce que vous aviez à faire avec autant de soin et d’attention que d’habitude ?
1 Toujours 2 La plupart du temps 3 Souvent 4 Parfois 5 Jamais
5. Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure vos douleurs physiques vous ont -elles limité dans votre travail ou
vos activités domestiques ?
1 Pas du tout 2 Un petit peu 3 Moyennement 4 Beaucoup 5 Enormément
6. Les questions qui suivent portent sur comment vous vous êtes senti au cours de ces 4 dernières semaines. Pour chaque
question, indiquez la réponse qui vous semble la plus appropriée.
• y a t-il eu des moments où vous vous êtes senti calme et détendu ?
1 Toujours 2 La plupart du temps 3 Souvent 4 Parfois 5 Jamais
• y a t-il eu des moments où vous vous êtes senti débordant d’énergie ?
1 Toujours 2 La plupart du temps 3 Souvent 4 Parfois 5 Jamais
• y a t-il eu des moments où vous vous êtes senti triste et abattu ?
1 Toujours 2 La plupart du temps 3 Souvent 4 Parfois 5 Jamais
7. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a t-il eu des moments où votre état de santé physique ou émotionnel vous a gêné
dans votre vie sociale et vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ?
1 Toujours 2 La plupart du temps 3 Souvent 4 Parfois 5 Jamais
