CNEC 2019

ITEM 233 : PÉRICARDITE AIGUË

Péricardite = inflammation des feuillets du péricarde avec ou sans épanchement péricardique :

- Aiguë < 4 à 6 semaines - Récurrente : après un intervalle libre > 4-6 semaine
- Prolongée > 4-6 semaines - Chronique > 3 mois
- Virus (rarement retrouvé) : entérovirus (coxsackie A et B), échovirus, adénovirus, CMV, parvovirus
B19, EBV, herpès, VIH, hépatite C, influenza…
- Tableau typique : - Sujet jeune, syndrome grippal récent, prédominance masculine
Virale ou - Début brutal, fébrile, avec ETT généralement normale : péricardite sèche
idiopathique - Epanchement pleural souvent associé
(90%) - Diagnostic : sérologies répétées à 15J (non systématique), PCR sur ponction/biopsie (peu réalisée)
- VIH : fréquent, avec épanchement. Lié au VIH ou autre virus, bactérie, fongique, lymphome, Kaposi
- Pronostic principal : rechute ou récidive (20-30%). Tamponnade et constriction rares
 Formes chroniques récidivantes : après diagnostic viral, discussion d’Ig ou IFNα
- Tableau : péricardite subaiguë liquidienne, associé à une AEG et à une fièvre modérée
- Terrain : sujet tuberculeux, âgé ou greffé, infecté par le VIH, alcoolique
- Notion de contage dans l’entourage ou virage récent de l’IDR (mais 1/3 de faux négatifs)
- Diagnostic : recherche de BK (tubages gastriques, expectoration ou liquide pleural/péricardique),
Tuberculose  adénosine désaminase dans épanchements, IDR/Quantiféron ± granulome à la ponction-biopsie
- RP : anomalies fréquentes
- Risque évolutif : tamponnade, récidive, péricardite constrictive
-Traitement : Classique prolongé au moins 1 an
± Prednisone pour diminuer le risque de péricardite constrictive
- Rare mais grave. Contexte : chez l’immunodéprimé ou post-chirurgie cardiaque ou thoracique
- Germe : staphylocoque (post-chirurgical), pneumocoque, streptocoques, BGN…
Péricardite
- Pronostic sévère. Complications : tamponnade, péricardite constrictive
purulente
- TTT : - Antibiothérapie adaptée à la ponction péricardique
- Drainage chirurgical souvent nécessaire
Etiologie

- Précoce (J3-J5) : en cas d’IDM étendu avec infarctus transmural, d’évolution favorable
- Tardif (2 à 16 semaines) = syndrome de Dressler : péricardite, fièvre, AEG, arthralgie,
Post-infarctus
épanchement pleural gauche, syndrome inflammatoire biologique important, allongement du QT.
Devenu rare depuis la reperfusion coronarienne précoce
= Tumeur primitive (= mésothéliome péricardique, rare : 40 fois moins que les métastases)
Extension par contiguïté (sein, poumon)
Métastase (sarcome de Kaposi, mélanome)
Péricardite Hémopathie maligne (lymphome, leucémie)
néoplasique - Diagnostic : - ETT ± TDM/IRM (tumeur péricardique)
- Ponction péricardique ± biopsie péricardique indispensable : diagnostic de malignité
- Risque évolutif immédiat : hémopéricarde, tamponnade
- Récidive fréquente de l’épanchement : suivi clinique + ETT
Maladie = Lupus, PR, sclérodermie, périartérite noueuse, dermatomyosite… : diagnostic d’élimination
systémique - Diagnostic :  lymphocytes, Ac anti-sarcolemme dans le liquide péricardique, myocardite associée
- Syndrome post-péricardotomie : inflammation dans les jours/mois suivant une chirurgie cardiaque
Post-chirurgie
ou après transplantation cardiaque, risque de tamponnade et de péricardite constrictive (1ère cause)
cardiaque
- Hémopéricarde post-opératoire : précoce
- Dissection aortique avec tamponnade
- Traumatisme thoracique/cardiaque : hémopéricarde lors de KT (radiofréquence, pose PM)
- Post-radique (lymphome, cancer du sein) : en général 1 an après
Autres - IRC terminale : - Péricardite urémique chez le patient non dialysé ou début de dialyse : exsudat
- Péricardite de l’hémodialysé : transsudat, par traitement épurateur inadapté
- Médicament : hydralazine, pénicilline
- Autres : pancréatite, myxœdémateuse (hypothyroïdie), RAA…

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≥ 2 critères/4 :
Critères - Douleur thoracique
diagnostiques - Signes ECG
de péricardite - Frottement péricardique à l’auscultation
aiguë - Epanchement péricardique à l’ETT

- Douleur thoracique: - Précordiale gauche ou rétro-sternale, prolongée, parfois intense, résistante à la trinitrine
-  par la toux, l’inspiration profonde et par le décubitus et  par l’antéflexion
SF - Fièvre modérée : présente d’emblée ± syndrome pseudogrippal en cas de péricardite virale, myalgies, asthénie
La fièvre est moins fréquente chez le sujet âgé
- Signes respiratoires ( par l’antéflexion) : dyspnée, toux sèche, dysphonie, hoquet
- Frottement péricardique : - Inconstant, fugace, d’intensité variable, précoce, souvent associé à une tachycardie
- Variant dans le temps et les positions : crissement de cuir, froissement de soie…
- Systolo-diastolique à 3 temps : protodiastolique, présystolique et systolique
SC - Persiste en apnée : diagnostic différentiel avec un frottement pleural
- Assourdissement des bruits du cœur
- Signes d’insuffisance cardiaque droite : suspecter une tamponnade
- Possible épanchement pleural
- Anomalies diffuses non systématisées sans miroir, en 4 stades successifs = tétrade d’Holtzman :
1. 1er jour : sus-décalage du segment ST diffus, concave vers le haut, souple, sans signe en miroir
2. 24-48h : retour à la ligne isoélectrique du segment ST et aplatissement des ondes T
3. 1ère semaine : négativation des ondes T de façon circonférentielle (= restent asymétriques)
Diagnostic

ECG 4. 1er mois : retour à la ligne isoélectrique du segment ST et des ondes T

- Autres : - Microvoltage diffus : QRS < 5 mm en dérivation périphérique ou < 10 mm en précordial
- Sous-décalage du segment PQ (repolarisation auriculaire): précoce, très évocateur
- Troubles du rythme supra-ventriculaire fréquents : tachycardie sinusale, ESA, FA, flutter
 ECG possiblement normal, à répéter
- Le plus souvent normale, possible rectitude du bord gauche
- Anormale en cas d’épanchement péricardique abondant : cardiomégalie symétrique en « carafe »
RP - Orientation : lésions tuberculeuses, opacité pulmonaire néoplasique, calcification péricardique ou
pleural, épanchement pleural souvent associé (= pleuro-péricardite)
- Epanchement péricardique (parfois minime) : espace clair vide d’écho, parfois minime
PC
Evaluation de l’abondance, la topographie, la tolérance hémodynamique de l’épanchement
ETT  L’absence d’épanchement n’exclut pas le diagnostic : péricardite sèche
- Masse péricardique : MT ou caillot de péricardite néoplasique, fibrine cloisonnant l’épanchement
- Trouble de cinétique ventriculaire global ou segmentaire : myocardite associée
- Bilan standard : NFS, Vs-CRP, troponine ou CPK-MB ( si myocardite), iono, urée, créat
Bio
- Autre : IDR si suspicion de BK, hémoculture si fièvre, bilan auto-immun si suspicion de MAI
- IRM/TDM cardiaque : Patient non échogène, péricardite néoplasique, épanchement cloisonné
Suspicion de myocardite pour l’IRM (séquences de rehaussement tardif au gado)
- Ponction péricardique indiquée si : - Tamponnade
- Forte suspicion de péricardite néoplasique
Autre
- Epanchement péricardique abondant > 2 cm, symptomatique,
persistant sous traitement > 1 semaine
 Glucose, protides, LDH, cytologie, ED (+ Gram, Zieh-Nielsen), culture bactérienne, PCR (virale et BK)
- Drainage péricardique chirurgical : en cas de suspicion de péricardite purulente
= Epanchement péricardique dans un espace non expansif  adiastolie aiguë
 Le risque dépend de l’importance et surtout de la rapidité de constitution de l’épanchement
- Péricardite néoplasique : 30% des tamponnades
- Péricardite tuberculeuse
Complications

Cause

- Hémopéricarde : dissection aortique, post-traumatique/chirurgical, ponction péricardique,

biopsie endomyocardique, pacemaker, ablation d’électrode épicardique
Tamponnade - Autres : urémique (10%), IDM (10%, notamment après thrombolyse), viral (exceptionnel)

- Douleur thoracique
Diagnostic

- Dyspnée positionnelle, polypnée puis orthopnée, toux, parfois dysphagie, nausée, hoquet
- Tachycardie, pouls paradoxal ( de PA > 10 mmHg à l’inspiration), bruits du cœur assourdis
- Tableau de choc (tachycardie, PAS < 90 mmHg), insuffisance ventriculaire droite aiguë (TJ,
RHJ)

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- Signe de péricardite avec microvoltage

ECG
- Alternance électrique : alternance de QRS microvolté et de voltage augmenté
RP - Contribution diagnostic faible : cardiomégalie symétrique en « cœur en carafe »

Diagnostic
- Epanchement péricardique : circonférentiel abondant, au sein duquel le cœur
paraît petit avec une contraction vigoureuse en balancement (aspect « swinging
heart »)
ETT
Tamponnade - Déplacement paradoxal du septum en inspiration
- Expiration : collapsus diastolique des cavités droites en expiration
Inspiration : compression du VG par le VD
 Urgence thérapeutique : transport demi-assis
- Drainage chirurgical par sternotomie : drain péricardique, analyse du liquide et biopsie
TTT

- Ponction péricardique si état critique ou en attente de drainage chirurgical

- Traitement médical associé : remplissage vasculaire (macromolécules)
- Discussion de l’arrêt ou la neutralisation des anticoagulants
- Péricardite avec  troponine et CPK
- Insuffisance cardiaque fébrile, voire état de choc (myocardite fulminante)
Myocardite - Cause : généralement virale ou idiopathique
- IRM cardiaque : rehaussement tardif non systématisé, plutôt sous-épicardique
Complications

- Coronarographie systématique pour éliminer un SCA

Péricardite = 20 à 30% de récidives pour les péricardites virales : fréquente entre 3 mois et 3 ans
récidivante - Prévention : traitement prolongé avec diminution progressive, colchicine
= Problème étiologique (surtout en l’absence de contexte évocateur de péricardite virale)
Péricardite
- Cause : péricardite néoplasique (principalement), péricardite tuberculeuse
chronique
- Péricardoscopie par fibres optiques avec prélèvement biopsique dirigé possible
= Epaississement fibreux ou fibrocalcaire du péricarde (± visible au TDM) dans < 10% des cas
- Aboutit à une adiastolie avec égalisation des pressions télédiastoliques des quatre cavités
- Causes principales : péricardite tuberculeuse, post-radique, purulente, IRC ou post-sternotomie
- Episodes d’insuffisance cardiaque surtout droite à répétition avec dyspnée, prise de poids,
OMI, turgescence jugulaire, reflux hépatojugulaire, ascite voire anasarque
- RP : calcifications péricardiques, sans cardiomégalie
Diagnostic

- ECG : microvoltage, trouble de repolarisation, FA, troubles de conduction

Péricardite
- ETT : dilatation des oreillettes avec taille normal des ventricules, septum paradoxal, péricarde
constrictive
épaissi, dilatation de la VCI et des veines sus-hépatiques
- TDM/IRM cardiaque : visualisation du péricarde épaissi et calcifié
- Cathétérisme cardiaque droit : aspect caractéristique de dip plateau de la pression du VD
(diagnostic différentiel de cardiomyopathie restrictive)
- Préventif : - Drainage correct des péricardites purulentes avec lavage
TTT

- Corticoïdes : diminuerait le risque de péricardite constrictive post-tuberculeuse

- TTT chirurgical curatif possible : péricardectomie (résultats inconstants)
- Hospitalisation si : Orientation étiologique vers une cause particulière
Complication d’emblée (tamponnade, péricardite récidivante, constriction…)
Facteurs prédictifs d’évolution défavorable
- Hospitalisation si au moins 1 facteur prédictif majeur (< 20% des casà :
. Fièvre > 38°C
. Symptômes depuis plusieurs jours ou semaines avec début subaigu
Facteurs
. Epanchement péricardique > 20 mm ou tamponnade
pronostiques
. Résistance au traitement anti-inflammatoire depuis 7 jours
TTT

- Hospitalisation discutée si facteurs prédictifs mineurs :

. Patient immunodéprimé
. Patient sous anticoagulant
. Suites d’un traumatisme thoracique
. Présence d’une myocardite associée
- Repos, arrêt de l'exercice physique jusqu’à disparition des symptômes et normalisation
Péricardite
CRP/ECG/ETT
aiguë bénigne
- Antalgiques pour la douleur thoracique

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= Traitement par AINS ou aspirine à dose anti-inflammatoire pendant 4-8 semaines

- Aspirine à dose anti-inflammatoire : 750 à 1000 mg/8h, soit 1,5 à 3 g/jour
- Ibuprofène : 600 mg/8h, soit 1,8 g/j
AINS/
- Indométacine possible en cas de péricardite aiguë récurrente
Aspirine
- Arrêt progressif au bout de 4-8 semaines après une pleine dose 1-2 semaines, de
préférence après ETT s’assurant de l’absence d’épanchement péricardique
+ Protecteur gastrique
= Systématiquement associé, sur une durée de 3 mois
- Action antalgique, diminue la durée des symptômes et le risque de récidive de 50%
- A faible dose (0,5 mg x 2/jour), ½ dose si < 70 kg, > 70 ans ou DFG < 35 mL/min
Péricardite - EI : diarrhée ++  diminution des doses
aiguë bénigne - Interactions (CYP3A4) : macrolides, ciclosporine, vérapamil, statines…
Colchicine
 Dans ces situations surveillance stricte : NFS, créatinine, transaminases, CPK
- Surdosage : troubles digestifs, paralysie, cytopénie, alopécie, atteinte rénale,
convulsion
- Arrêt progressif au bout de 3 mois sur la dernière semaine, 0,5 mg/j un jour sur deux
- Contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère ou d’IHC sévère
TTT

- En 2e intention si échec AINS + Colchicine

Corticoïdes
- Associés à la bithérapie à faible dose de 0,25-0,50 mg/kg/j
- Contrôle à 7j, 1 mois, 3 mois et 6 mois
Suivi
- Vérifier : absence de symptômes, CRP, ETT
- Repos +Aspirine/AINS et colchicine sur une durée prolongée jusqu’à 6 mois en 1ère intention
Péricardite
- Corticoïdes à faible dose en 2nd intention
récurrente
- En dernière intention : immunoglobulines IV, anakinra, azathioprine voire péricardotomie

Péricardite - Drainage chirurgical avec mise en place d’un gros drain ± antibiothérapie locale
purulente - Antibiothérapie générale prolongée

Péricardite - Traitement antituberculeux classique

tuberculeuse - Corticoïdes en prévention de la péricardite constrictive (sauf en cas d’infection VIH associée)

Péricardite - Drainage transcutané ± chirurgical avec analyse

néoplasique - Prise en charge de la néoplasie

CODEX.:, S-ECN.COM