ÉDUCATION

Encadrement des
étudiants en soins
infirmiers en hémodialyse
Alain VIAUX, IFSI Nancy - Murielle AUER, CHU Nancy
Elisabeth REINERT, ALTIR Nancy - Stéphane LAZARI, CHU Nancy

E
se le lien entre l'IFSI et le Terrain de
ncadrer des étudiants en soins infir- Stage : accompagnement qui repose sur un
partenariat prédéfini.
miers, c'est participer à la formation
des professionnels de demain. Savoirs référentiels : connaissances, aptitudes ou
L'encadrement des étudiants fait partie capacités gestuelles
Savoirs “expérienciels” : comportement ou savoir-
intégrante de la fonction infirmière être en situation de soins.
(cf. article 9 du décret du 15/03/93 : se-
lon le secteur d'activité où il exerce et en
DESCRIPTION DU
fonction des besoins de santé identifiés,
l'infirmier propose, organise ou partici-
PARTENARIAT ET
pe à des actions d'encadrement des sta-
CONCEPTS
giaires en formation). Nous avons partagé 5 concepts :
Etudiant
CARACTÉRISTIQUES Adulte en situation d'apprentissage pro-
DE LA FORMATION fessionnel choisi débouchant sur l'obten-
tion d'un diplôme d'Etat permettant direc-
Formation professionnelle tement l'exercice d'une profession. Ce
• Qui conduit à l'exercice d'une profes- futur professionnel doit acquérir des com-
sion ; pétences théoriques (connaissances ou
• Qui place l'étudiant en situation d'exerci- savoir), techniques (savoir-faire) et rela-
ce professionnel ; tionnelles (savoir-être).
• Qui permet l'enseignement de savoirs Il est, en partie, responsable de sa forma-
“expérienciels”. tion.

Formation en alternance Infirmier référent de stage

• Enseignement théorique en IFSI : savoirs Personne qui assure l'encadrement de
référentiels ; l'étudiant à partir d'objectifs adaptés au
• Enseignement clinique en stage : savoirs lieu de stage et au niveau de formation de
“expérienciels”. l'étudiant en vue de lui transmettre un
savoir spécifique (3 dimensions : savoir,
La complémentarité des deux types d'en- savoir-faire et savoir-être). Il participe à
seignement s'organise par l'intermédiaire l'évaluation en fonction de critères prédé-
de l'action du Cadre Enseignant qui réali- finis. Il est garant de la qualité des soins.

N° 52 - Juin 99 27
 ÉDUCATION
Cadre infirmier enseignant Notion de partenariat • Citer les éléments de surveillance
Personne qui accompagne l'étudiant Basé sur les échanges entre le CIE de l'insuffisance rénale sur les plans :
à partir du projet pédagogique de (Cadre Infirmier Enseignant) et Biologique :
l'IFSI (Institut de Formation en Soins l'équipe de soins au profit de l'étu- - urée, créatinine : pour la qualité
Infirmiers), de son projet de forma- diant et de sa formation. d'épuration ;
tion et en fonction des objectifs - potassium : pour les risques de
convenus avec le service de soins. Offres de stage en hémo- complications cardiaques ;
Personne ressource pour l'étudiant et dialyse - protides : pour la surveillance de
les professionnels. Il assure un ensei- • A.L.T.I.R. : Dialyse Chronique poids sec ;
gnement clinique et participe aux • Statut associatif ; - NFS : surveillance de l'anémie ;
mises en situations professionnelles. • Patients en phase d’éducation ; - phosphore, calcium : pour les
• Stages de Médecine et optionnel risques d'ostéodystrophie rénale.
Personne soignée de 2ème et 3ème années ;
Aigüe : personne insuffisante rénale Clinique :
• M.S.P. (Mise en Situation Pro-
qui découvre brutalement ou après - les voies d'abord ;
fessionnelle) possible ;
un long suivi la nécessité du passage - surveillance du poids ;
• Référentiel de stage construit (ter-
à un traitement substitutif au long - surveillance de la tension artérielle ;
rain ouvert en 1994).
cours (chronique). - surveillance de l'hydratation.
Chronique : personne devant faire le • C.H.U. Brabois : Dialyse Aigüe
deuil de sa fonction rénale et réadap- Diététique :
• Statut public ; - restriction hydrique ;
ter sa vie en y incluant la dialyse. • Patients en phase d’urgence ou
Cela se traduit par la mise en place de - apports de potassium, phosphore,
d’instabilité clinique ; calcium, sodium.
différents mécanismes de défense • Stages optionnel de fin de 2ème année
(déni, révolte, marchandage, opposi- et de Médecine de 3ème année ; et en lien avec le traitement :
tion…). • M.S.P. possible ; Eléments de surveillance du patient :
Chronique en éducation : même • Référentiel de stage en cours d’é- poids sec, tension artérielle, tempéra-
personne que ci-dessus, se trouvant laboration (réajustement). ture.
dans une situation d'apprentissage, Eléments de surveillance du généra-
plus ou moins choisie.
OBJECTIFS DE teur : différentes pressions, ultrafil-
Les liens professionnels FORMATION tration (perte de poids horaire)
- Identifier les contraintes du traite-
Les connaissances ment dans la vie quotidienne du
Nous avons défini un patient (FAV, traitement médicamen-
certain nombre d'objec- teux…) ;
tifs de formation se por- - Expliquer les principes physiques
tant d'une part sur : de l'hémodialyse (osmose et diffu-
sion) ;
• Expliquer l'anatomie - Appréhender la succession éven-
et la physiologie rénale tuelle des différents modes de traite-
à travers des situations ment de l'IRC (HD, DP, greffe)
de soins (anémie qui Ex : patient en DP avec péritonites à
traduit la fonction éry- répétition mis alors en HD puis peut-
thropoïétique du rein). être greffé
• Identifier les princi- - Expliquer les différentes structures
pales causes de l'insuffi- de soins existantes pour une prise en
sance rénale (diabète, charge d'insuffisance rénale chro-
traitement immuno-sup- nique.
presseur, polykystose Ex : CHU (centre de suppléance :
rénale, maladie auto- centre lourd)
immune…) ; ALTIR (centre d'autodialyse)

28 N° 52 - Juin 99
Savoir-faire Exemple de grille de formation : • par rapport au lavage de mains
- aptitude technique, par rapport au pour l'ALTIR ;
Développer des aptitudes techniques
générateur, commune aux deux ter- • par rapport à la restriction
et pédagogiques en regard de l'hémo- rains de stage ; hydrique pour le CHU.
dialyse : - aptitude pédagogique : (Doc. 3, 4 et 5)

PROGRAMME OBJECTIFS MOYENS EVALUATION

GENERATEUR • Etre capable de préparer • Protocoles de montage • Etre capable d’expliquer

le générateur : • Observer avec une I.D.E. chaque manipulation
* monter les lignes
* Préparer le dialysat • Appliquer avec une I.D.E.
* Rincer le circuit puis seul

• Mettre en désinfection

• Etre capable de comprendre

ce qu’il fait

LAVAGE DE MAINS • Etre capable de mener • Prendre en charge un patient • Lavage de mains
une action éducative sur le • Connaître la technique de de l’étudiant correct
lavage de mains lavage de mains • L’étudiant adapte un vocabulaire
par rapport au patient,
responsabilise le patient
(explique les risques encourus,
identifie les erreurs et rectifie
la manipulation)

• Savoir formuler • L’objectif contient un acte,

des objectifs un contenu, des conditions

RESTRICTION HYDRIQUE • Expliquer la prescription • S’informer de la prescription • L’étudiant cite la restriction

de la restriction hydrique médicale hydrique du patient
• Quantifier les apports hydriques • Il connaît la valeur du contenu
• Expliquer les risques encourus des différents récipients à l’hôpital
en cas de non respect • Il saisit les situations pour
• Détecter les signes de surcharge délivrer des informations
• Réaliser la pesée à chaque séance adaptées à la personne
• Il alerte les soignants si
observation des signes de surcharge
• Il identifie la prise de poids
entre 2 séances

RESTRICTION HYDRIQUE • Aider le patient • Questionner le patient • Après entretien avec le patient,
à respecter la restriction pour savoir ce qu’il prend l’étudiant sait remplir le bilan
en compte dans ses apports des entrées et sorties
• Réajuster si nécessaire • Il est capable de calculer
• Enoncer des conseils les apports hydriques réels
complémentaires par rapport à la prescription
• Faire appel à la diététicienne médicale
• Il connaît la valeur hydrique
des aliments

• Il cite des moyens pour limiter la

prise hydrique lors des traitements

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 ÉDUCATION
Savoir-être VALEUR AJOUTÉE lyse, devant subir un examen avec
injection d'iode (comme un scanner),
Comportement, sans doute le plus DU STAGE
difficile à définir et à évaluer. il y a prescription d'une dialyse post
Au CHU scanner puisque ce patient est limite
Présentation du service au niveau de sa fonction rénale.
Savoir se positionner par rapport
Le service de dialyse aigu est séparé D'ailleurs, ces patients peuvent être
au patient :
du service de dialyse chronique, mais dialysés en réanimation grâce à une
- Patient aigu : spécificité stage CHU
situé sur le même étage. hémofiltration. Comme ces patients
- Patient chronique : spécificité stage n'ont jamais été dialysés, ils n'ont pas
Dans ce service, il y a trois lits pour
ALTIR de voie d'abord : il est nécessaire de
deux infirmières qui assurent :
• les trois dialyses en salle (matin et poser un cathéter de dialyse (le plus
L'étudiant devra adapter son compor- souvent dans notre service) ;
après-midi) ;
tement en fonction des besoins et de • les poses de cathéters dans la salle • des patients en rejet de greffe réna-
la problématique du patient (aigu ou dite de “cathéters” située à côté de la le : soit dans les suites immédiates de
chronique). dialyse aigüe ; la transplantation, soit dans un futur
Il faut expliquer et démontrer à l'étu- • les dialyses en réanimation ou soins plus lointain…
diant l'intérêt d'une démarche d'ac- intensifs grâce à des hémofiltrations.
Dans la plupart des cas, les patients
cueil, communication et information
Profil des patients accueillis sont hospitalisés. Il est donc utile de
car suivi au long cours.
Service de dialyse aigüe : dialyse le travailler en collaboration avec les
Il faut donc développer chez l'étu- services d'hospitalisation :
plus souvent en urgence, c'est-à-dire :
diant des capacités : • respecter les jour et heure d'examen ;
• les œdèmes aigus du poumon, chez
• à l'accueil : présentation des locaux un patient aigu ou chronique ; • participer à la continuité des soins ;
et du personnel lors de la première • des hyperkaliémies, en majeure • faire des transmissions orales et
séance, et accueil personnalisé à partie chez un patient aigu : c'est écrites au service de soins ;
chaque séance ; donc une première dialyse ; • respecter le fonctionnement du ser-
• à la communication : conditions • un patient insuffisant rénal aigu mis vice (toilette…).
nécessaires à une bonne communica- en dialyse suite à une aggravation du L'idéal est que cette collaboration se
tion : bilan : fasse dans les deux sens : de la dialy-
- présence ; - soit le patient a une fistule artério- se au service de soins et du service de
veineuse ; soins à la dialyse.
- disponibilité ;
- soit il y a nécessité d'une pose de
- environnement (baisser la télévi- Types de patients
cathéter ;
sion, fermer la porte quand il y a On distingue deux types de patients :
• des problèmes, résidant chez des
du bruit dans le couloir…) • des patients développant une insuf-
patients chroniques venant d'un autre
- observation (langage non verbal) centre, tels que septicémie, hyper- fisance rénale à longue évolution : ce
- écoute (écoute emphatique) thermie, thrombose de la fistule… sont les patients suivis en consulta-
- contact (toucher) tion de néphrologie ;
• à l'information : Il y a également des dialyses moins • des patients avec une apparition
- choisir le moment ; urgentes comme : brutale d'une insuffisance rénale.
- vérifier la compréhension. • des dialyses préopératoires : pour
des patients dialysés dans un autre Dans les deux cas, il y a annonce de
centre, devant subir une intervention l'aspect irréversible de l'affection
Savoir se positionner au sein d'une
chirurgicale au CHU ; entraînant un choc psychologique lié
équipe pluridisciplinaire
• des dialyses post-opératoires pour à la perte, l'amputation, le handi-
• savoir demander et transmettre des ces mêmes patients nécessitant une cap…
informations surveillance accrue ; Cette insuffisance rénale rappelle à
• connaître ses limites (relationnelles, • des dialyses par précaution c'est-à- l'individu qu'il est mortel.
respecter les actions de soins mises dire si un patient en insuffisance Le patient entre alors dans une phase
en place, technicité, comportement) rénale aigüe, pas encore mis en dia- de traitement palliatif au long cours.

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A l'ALTIR Commune mande aux patients de mobiliser
Il faut sensibiliser l'étudiant à la com- Objectif commun aux deux stages : beaucoup d'énergie.
posante éducative du soin : moyens : développer des aptitudes facilitant la
Appréhender le retentissement de
apport théorique sur la pédagogie de prise en charge de malades insuffi-
sants rénaux : deux capacités : l'insuffisance rénale terminale sur
l'étudiant.
les plans socioprofessionnel et
Appréhender les différentes étapes sociofamilial
Il y a cinq conditions d'apprentis- du deuil du patient dialysé Sur le plan socioprofessionnel :
sage de l'adulte • Phase de déni : le patient se dit : • Démontrer à l'étudiant l'appauvris-
• Un adulte apprend s'il comprend ; “non, ce n'est pas vrai” : il est envahi sement des relations sociales lié à la
• Un adulte apprend s'il perçoit, com- par l'angoisse. fatigue et au temps consacré au trai-
prend les objectifs de la formation ; Certains patients demandent com-
tement.
• Un adulte apprend s'il agit et s'en- bien de séances de dialyse ils devront
Le statut social se modifie. Le patient
gage ; faire avant d'être guéris. On pourrait
doit parfois renoncer à son activité
• Un adulte apprend si le formateur croire qu'aucun médecin ne leur a dit
professionnelle ou devra accepter un
que c'était à vie ou en attendant une
sait utiliser les effets de la réussite et statut d'invalide pour prétendre à un
greffe ;
de l'échec ; mi-temps thérapeutique. Les jeunes
• Un adulte apprend s'il est dans un • Phase de révolte : le patient se dit : adultes n'ayant pas encore de statut
climat de participation. “moi ?” : il est agressif, pessimiste, a professionnel ont beaucoup de diffi-
besoin de se décharger sur les autres. cultés pour entrer dans le monde du
Il y a quatre phases dans l'appren- travail.
• Phase de marchandage : le patient
tissage • Observer les réactions du patient
se dit : “je suis d'accord pour me trai-
• La phase d'incompétence incons- face aux changements de son image
ter” : il devient exigeant et revendica-
ciente : je ne sais pas que je ne sais tif ; il a tendance à interpréter les dis- corporelle.
pas ; cours. Il demande par exemple à Exemple : manches longues, restric-
• La phase d'incompétence conscien- réduire son temps de dialyse. tion des activités de loisirs (pisci-
te : je sais que je ne sais pas ; ne…)
• Phase de dépression : le patient se
• La phase de compétence conscien-
dit : “d'accord pour la maladie mais
te : je sais que je sais ; Sur le plan sociofamilial
vais-je m'en sortir ?” : il est hyper
• La phase de compétence incons- L'étudiant, à partir d'échanges avec le
vigilant et rigide. Il est envahi par la
ciente : j'oublie que je sais. tristesse. Le malade a le sentiment patient, doit identifier les répercus-
d'être une charge pour la société, sions familiales et sociales liées au
Il y a trois temps dans la pédagogie
pour la famille, le conjoint… et a un changement de statut de la personne
• Activité heuristique : exercices de dialysée dans ses rapports :
sentiment d'inutilité.
découverte : l'IDE propose à l'étudiant
des exercices qui lui permettent de • Phase d'acceptation : le patient se
• Avec la famille et l'environnement
comprendre l'intérêt de chaque mani- dit : “je ferai avec, j'adapterai ma
proche :
pulation, de chaque information ; vie”. Il est plus équilibré dans ses
Les parents et amis peuvent craindre
réactions, s'adapte à la maladie et à
• Activité démonstrative : elle repose de la déranger et ont parfois peur de
ses conséquences. Le dialysé accepte
sur différentes techniques pédago- la rencontre avec la maladie. Le
son handicap et aménage vie et dia-
giques comme l'exposé, la démons- patient et sa famille appréhendent la
lyse.
tration. Elle permet à l'étudiant d'in- rencontre avec les autres car ils pen-
tégrer plus facilement les informa- • Phase de séparation : le dialysé doit sent qu'ils ne pourront pas les com-
tions. faire le deuil de sa fonction rénale et prendre. De nombreux patients
• Activité d'application : elle repose de sa vie d'avant.
cachent leur handicap pour ne pas
sur des techniques pédagogiques Tous les patients ne passent pas par dire qu'ils sont différents, pour ne pas
actives (ex. : l'étudiant prépare le toutes ces phases et pas toujours de la qu'on leur parle toujours de la mala-
générateur). même façon. Cependant, cela de- die.

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 ÉDUCATION
Le statut familial du malade peut Il nous appartient, équipe soignante, l'équipe enseignante et l'équipe de
changer et même pour les enfants : il de l'aider dans ce travail d'adaptation soins au bénéfice de l'étudiant. Cette
devient celui à protéger. Ils lui disent et d'aménager le traitement pour que complémentarité nécessite un enga-
de faire attention à son régime, de ne la personne dialysée garde un mode gement tripartie qui se matérialise
pas trop boire… de vie le plus proche possible de par un contrat définissant :
celui qu'il avait avant la maladie. • un échange sur les concepts ;
• Pour le conjoint : • les conditions d'accueil en stage ;
Le conjoint a le sentiment de vivre • les objectifs spécifiques à attein-
auprès d'un époux qu'il ne reconnaît DIFFICULTÉS DU dre ;
STAGE EN • les capacités à acquérir à l'issue du
plus tout à fait sur le plan physique et
stage ;
psychologique. Il peut être effrayé HÉMODIALYSE • les moyens offerts en cours du
devant ce corps malade, il éprouve le
stage ;
poids de l'alternative entre un traite- • Approche technique
• les critères et indicateurs d'évalua-
ment lourd dont il subit certaines • Appréhensions liées au circuit san-
tion des acquis.
conséquences et la mort de l'autre. guin extra-corporel
L'attitude du conjoint va évoluer vers • Limitation du rôle de l'étudiant par
le rejet ou, le plus souvent, vers la rapport au rôle du professionnel :
surprotection, en fonction de la rela- - Frustration
tion préexistante. - Amputation du geste de soins.

Des rapports avec l'équipe de soins

liés à la prise en charge au long SPÉCIFICITÉS
cours DU STAGE EN
Un autre partenaire entre dans la vie HÉMODIALYSE
de la personne dialysée : l'équipe de
soins. Celle-ci peut être perçue • Approche du patient en situation
comme toute puissante : elle est d'urgence et/ou d'instabilité clinique.
détentrice d'un savoir et d'une tech- • Approche du patient chronique
nique capable de la sauver. • Composante éducative dans les
Elle lui impose un rythme et une soins infirmiers
hygiène de vie. • Appréhension de l'impact de la
Le dialysé découvre le pouvoir maladie chronique sur la vie (sociale
potentiel d'une équipe de soins. Il - professionnelle - familiale) du
doit donc se positionner par rapport à patient.
ce pouvoir. • Travail en collaboration avec
Ces éléments induisent chez le malade d'autres services de soins.
et son conjoint des sentiments d'amour
et de rejet à l'égard de l'équipe.
Au cours des premiers mois de sa CONCLUSION
mise en dialyse, le malade doit La formation des étudiants en soins
réaménager sa vie. Confronté à l'idée infirmiers alterne :
de sa mort, contraint d'intégrer les • un enseignement théorique (à
exigences d'un traitement lourd, il l'IFSI)
doit déployer une énergie énorme • un enseignement clinique (pratique
pour s'adapter à sa vie de dialysé. La professionnelle en stage).
lourdeur du traitement peut paraître
disproportionnée avec les symp- La qualité de ce type de formation
tômes de la maladie. repose sur un partenariat entre

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