ACCIDENTS ET GESTION DE LA SÉCURITÉ

• La vanne ne se ferme pas quand son mécanisme de commande tions manuelles sur les composants de l’installation en raison de la
est actionné (un débit réduit s’écoule par la vanne «ouverte»). mise en place d’un système de protection d’urgence.
• La vanne fuit (un débit résiduel s’écoule au travers de la vanne
«fermée»). Résumé
• La vanne ne s’ouvre pas quand le mécanisme est actionné. Le matériel est rarement responsable du déclenchement d’un
accident. Les causes profondes doivent être recherchées dans d’autres
Pour une tuyauterie ou une canalisation, les modes de dé-
maillons de la chaîne causale: erreurs de conception, défauts de
faillance peuvent consister en:
maintenance, erreurs humaines, erreurs de management, etc.
• une baisse du débit; Nous avons déjà donné plusieurs exemples de conditions et d’ac-
• une fuite; tions qui peuvent être à l’origine de défaillances; on peut, en
• un blocage de l’écoulement par suite d’un obstacle; récapitulant, mentionner notamment:
• une rupture.
• les collisions et les chocs;
Les conséquences des fuites semblent évidentes, mais les plus • la corrosion, la rouille;
importantes ne sont pas toujours les plus apparentes: que se passe- • les charges excessives;
t-il, par exemple, si une vanne se bloque en position semi-ouverte? • des supports défaillants, des pièces usées;
Une vanne de régulation qui ne s’ouvre pas complètement lors- • des soudures de mauvaise qualité;
qu’elle est actionnée retardera le remplissage du réservoir, ce qui • des projections de fragments ou d’éclats;
est sans danger. En revanche, si la vanne reste dans cette position • des pièces manquantes;
lorsque le mécanisme de fermeture est actionné alors que le réser- • la surchauffe ou le refroidissement excessifs;
voir est plein, celui-ci pourra déborder (à moins que la vanne de • les vibrations;
sécurité ait fonctionné). Dans un système bien conçu et fonction- • des matériaux de construction inadaptés ou de mauvaise quali-
nant correctement, la probabilité que ces deux vannes soient té.
bloquées simultanément est faible.
La maîtrise des risques liés aux matériels appelle l’identification
Une soupape de sécurité qui ne fonctionne pas au moment
de toutes les causes possibles et de toutes les conditions suscepti-
voulu peut provoquer une catastrophe; on peut même dire que les
bles d’entraîner une situation critique. Les implications de cette
défaillances latentes sont une menace constante pour tous les
obligation pour l’organisation des programmes de gestion des
systèmes de sécurité. Une soupape de ce type peut être endomma-
risques seront abordées dans d’autres articles.
gée par la corrosion, des impuretés ou de la peinture (générale-

•
ment à cause d’un défaut d’entretien); dans le cas d’un gaz
liquide, ces défauts (associés à la chute de température provoquée
par la fuite) peuvent entraîner la formation de glace et freiner ou L’ANALYSE DES RISQUES:
interrompre l’écoulement par une soupape de sécurité. La pres-
sion montera dans le réservoir et les installations connexes et
LES FACTEURS ORGANISATIONNELS —
pourra provoquer d’autres fuites ou l’explosion du réservoir. LA MÉTHODE MORT
Pour des raisons de simplicité, les instruments de contrôle n’ont FACTEURS ORGANISATIONN ELS — MÉTHODE MORT

pas été indiqués sur la figure 57.7; l’installation comporte bien Urban Kjellén
entendu des instruments de mesure de la pression, du débit et de
L’industrialisation a entraîné une réorganisation profonde du tra-
la température; ces paramètres sont indispensables pour connaître
vail en usine à partir du moment où l’on a pu disposer de sources
et surveiller l’état de l’installation. Celle-ci possède également
d’énergie mécanique (vapeur, etc.). Par rapport au travail artisa-
d’autres sources d’alimentation en énergie que celles utilisées pour
nal traditionnel, la production mécanisée à l’aide de sources
le transvasement: électricité, circuits hydrauliques, dispositifs de
d’énergie plus puissantes a fait apparaître de nouveaux risques
sécurité additionnels. Une analyse complète doit évidemment en-
d’accidents. Les travailleurs ont peu à peu cessé d’exercer un
glober ces éléments et en rechercher les modes de défaillances et
contrôle direct sur ces sources d’énergie, les décisions en matière
leurs conséquences. En ce qui concerne notamment les causes
de sécurité étant prises le plus souvent par la direction et non par
communes de défaillances et les interactions involontaires ou im-
les personnes directement exposées au risque. C’est à ce stade de
prévues, l’analyse doit porter sur tous les composants du système
l’industrialisation qu’est apparue la nécessité de gérer la sécurité.
principal, les dispositifs de commande et de contrôle, les instru-
A la fin des années vingt, Heinrich a proposé le premier cadre
ments, l’alimentation en énergie, les opérateurs, les programmes
théorique de la gestion de la sécurité fondé sur le principe que les
de travail, la maintenance, etc.
efforts de prévention devaient être guidés par des décisions fon-
Les conséquences des causes communes de défaillances des
dées sur l’identification et l’analyse des causes d’accidents. A cette
systèmes de transport de gaz peuvent être identifiées à l’aide des
époque, les accidents étaient attribués à des défaillances dans le
questions suivantes:
système opérateur-machine; en d’autres termes, à des conditions
et à des actes dangereux ou indésirés.
• Les signaux d’ouverture et de fermeture des vannes ordinaires
Par la suite, diverses méthodes ont été élaborées pour identifier
et des vannes de fermeture d’urgence sont-ils transmis via une
et évaluer les risques d’accidents. La méthode MORT (Manage-
ligne commune (ligne électrique, circuits câblés)?
ment Oversight and Risk Tree), mise au point à la fin des années
• Deux vannes sont-elles alimentées par la même ligne?
soixante par l’Administration américaine de recherche et de déve-
• La maintenance est-elle effectuée par une seule et même per-
LES INSPECTIONS
ET LES ENQUÊTES

loppement pour l’énergie (US Energy Research and Development

sonne selon un programme précis?
Administration) met l’accent sur la maîtrise des risques d’acci-
57. LES AUDITS,

Même s’il a été bien conçu, s’il est équipé de lignes d’alimenta- dents au niveau supérieur, c’est-à-dire au niveau de la direction.
tion indépendantes, un système peut pâtir d’un défaut de mainte-
nance; c’est le cas, par exemple, lorsqu’une vanne et son système Le diagramme MORT
de sécurité (la soupape de sécurité) n’ont pas été ramenés à leur et ses principes sous-jacents
position normale après un contrôle. Dans un système de transva- La méthode MORT se proposait de formuler un système idéal de
sement d’ammoniac, une fuite mineure peut entraver les interven- gestion de la sécurité en faisant la synthèse des meilleurs éléments

ENCYCLOPÉDIE DE SÉCURITÉ ET DE SANTÉ AU TRAVAIL 57.17 FACTEURS ORGANISATIONNELS — MÉTHODE MORT 57.17
 ACCIDENTS ET GESTION DE LA SÉCURITÉ

des programmes existants et des meilleures techniques de gestion sions spécifiques (S), des négligences et omissions dans la ges-
dans ce domaine. Les principes sous-jacents de la méthode ont été tion (M) et des risques assumés (R). La branche R regroupe les
appliqués aux connaissances dont on disposait alors, ce qui expli- risques assumés, c’est-à-dire les situations et les événements con-
que que les travaux disparates et les compétences éparses existant nus de la direction qui ont été évalués et acceptés au niveau
à l’époque faisaient allusion à un modèle ramifié, l’arbre d’ana- hiérarchique compétent. Les autres situations et événements révé-
lyse. La première version de cet arbre a été publiée en 1971. La lés par l’analyse et appartenant aux branches S et M sont considé-
figure 57.8 représente les principaux éléments de la version qu’en rés comme «non adéquats» (NA).
a présentée Johnson en 1980. Des modèles arborescents similaires La branche S concerne les événements et les situations de l’acci-
apparaissent également dans des publications ultérieures sous une dent réel ou potentiel (en général, les temps se lisent horizontale-
forme modifiée du concept MORT (voir, par exemple, Knox et ment, de gauche à droite, et les causes, verticalement, de bas en
Eicher, 1992). haut). Les stratégies de Haddon (1980) jouent ici un rôle clé. Un
événement est qualifié d’accident lorsqu’une cible (une personne
Le diagramme MORT ou un objet) est exposée à un transfert d’énergie non maîtrisé et
Le diagramme MORT est un outil d’analyse utilisé dans les subit des dommages (corporels ou matériels). Dans la branche S
enquêtes menées après un accident et dans l’évaluation des pro- du diagramme MORT, la prévention est assurée par des barriè-
grammes de prévention. Au sommet de l’arbre représenté dans la res; il en existe trois grandes catégories: 1) celles qui entourent et
figure 57.8 (Johnson, 1980), on trouve les diverses pertes (réelles isolent la source d’énergie (le risque); 2) celles qui protègent la
ou possibles) occasionnées par un accident. Au niveau suivant, cible; et 3) celles qui séparent le risque de la cible, physiquement,
trois branches principales font mention des négligences et omis- dans le temps ou dans l’espace. Ces différents types de barrières se

Figure 57.8 • Une version de l’arbre d’analyse selon la méthode MORT

Lésions, dommages matériels,

Evénements indésirés
autres coûts, pertes
futurs
de performance

S/M Négligences R Risques

et omissions assumés

Pourquoi? Pourquoi?

S Facteurs liés M Facteurs liés au système R1 R2 R3 RN

au contrôle NA de gestion NA

Accident Amélioration Systèmes d’évaluation

Pratiques NA Mise en œuvre NA
NA du risque NA

Incident Barrières Personnes ou objets Systèmes Processus d’analyse Examen

Objectifs NA
NA dans le circuit d’énergie d’information NA des risques NA du programme
de sécurité NA

Systèmes Conception Préparation Maintenance Surveillance Haute

d’information NA et planification NA opérationnelle NA NA NA surveillance NA ET
OU
NA = non adéquat

57.18 FACTEURS ORGANISATIONNELS — MÉTHODE MORT 57.18 ENCYCLOPÉDIE DE SÉCURITÉ ET DE SANTÉ AU TRAVAIL
 ACCIDENTS ET GESTION DE LA SÉCURITÉ

retrouvent dans les branches inférieures de l’arbre. La case «Amé- cier la sécurité aux activités ordinaires de production et de ges-
lioration» désigne les mesures prises après l’accident pour limiter tion. En facilitant la planification et le contrôle d’ensemble, elle
les pertes. Le niveau inférieur de la branche S a trait aux facteurs contribue à réduire la fréquence des perturbations dans le proces-
qui ont un rapport avec les différentes phases du cycle de vie d’un sus de production.
système industriel. Ce sont les phases de conception (information,
études et plans), de mise en service (entrée en activité) et d’exploi- Les méthodes et les techniques connexes
tation (maintenance, surveillance et haute surveillance). de gestion de la sécurité
La branche M sous-tend un processus de généralisation des con- Un programme de développement a été lancé aux Etats-Unis dès
clusions spécifiques de l’enquête ou de l’évaluation du programme l’introduction du concept MORT au début des années soixante-
de prévention. Les situations et les événements de la branche S dix. Le Centre de recherche sur la sécurité des systèmes (System
ont souvent leur contrepartie dans la branche M. Lorsqu’ils abor- Safety Development Center), à Idaho Falls, a été l’élément mo-
dent la branche M, les analystes étendent leur raisonnement à teur de ce programme, qui a donné naissance à différentes métho-
l’ensemble du système de management. Ainsi, leurs recommanda- des et techniques inspirées de MORT dans des domaines comme
tions pourront s’appliquer également à d’autres scénarios d’acci- l’analyse des facteurs humains, les systèmes d’information sur la
dents. C’est dans la branche M que l’on trouve les fonctions les sécurité et l’analyse de la sécurité. Le programme de préparation
plus importantes de la gestion de la sécurité: la définition de la opérationnelle (Nertney, 1975) en est un exemple. Ce programme
stratégie, sa mise en œuvre et son suivi. Ces mêmes éléments de est appliqué dans l’étude des nouveaux systèmes industriels et des
base se retrouvent dans les principes d’assurance qualité des nor- modifications à apporter aux systèmes existants. Son but est de
mes de la série ISO 9000 (ISO, 1993-1997) publiées par l’Organi- veiller à ce que, du point de vue de la gestion de la sécurité, tout
sation internationale de normalisation (ISO). système nouvellement créé ou modifié soit prêt à fonctionner sans
Lorsque les branches du diagramme MORT ont une ramifica- aléas au moment de sa mise en service. Il faut pour cela que les
tion plus poussée, on y trouve des éléments relevant de domaines barrières et mécanismes de contrôle nécessaires aient été intégrés
très différents comme l’analyse des risques, l’analyse des facteurs au niveau des matériels, des opérateurs et des procédures. Un
humains, l’analyse organisationnelle et les systèmes d’information autre exemple de programme inspiré par MORT est l’analyse des
sur la sécurité. Dans sa totalité, le diagramme MORT couvre causes profondes (Cornelison, 1989), qui sert à identifier les pro-
environ 1 500 facteurs élémentaires. blèmes fondamentaux d’une entreprise en matière de gestion de
la sécurité. Pour ce faire, les conclusions des analyses MORT sont
L’application du diagramme MORT ramenées à 27 problèmes génériques de sécurité.
Rappelons que le diagramme MORT a deux applications immé- Bien que la méthode MORT ne soit pas destinée à servir
diates (Knox et Eicher, 1992): 1) analyser le rôle du management directement la collecte d’informations à l’occasion des enquêtes
et les facteurs organisationnels après un accident; et 2) évaluer un sur les accidents et des audits de sécurité, les questions qui en
programme de sécurité ou procéder à son audit en vue de préve- forment l’ossature ont été utilisées en Scandinavie pour créer un
nir un accident. C’est un outil de dépistage dans la planification outil de diagnostic utilisé dans ce but précis: SMORT (Safety
des analyses et des évaluations. Il sert également de grille de Management and Organization Review Technique); il s’agit
recueil de données pour comparer un système existant à un sys- d’une technique d’examen de la gestion et de l’organisation de la
tème idéal. Dans ce cas, le diagramme MORT permet de s’assu- sécurité (Kjellén et Tinmannsvik, 1989). Une analyse SMORT
rer que l’analyse est complète et d’écarter les a priori et les suit un ordre inverse: elle part du cas d’espèce pour remonter
préjugés personnels. jusqu’au niveau du management. Le point de départ (niveau 1) est
La méthode MORT repose essentiellement sur un ensemble de un accident ou un risque potentiel. L’organisation, la planification
questions. Les critères qui permettent de déterminer si tel ou tel et les facteurs techniques relatifs aux activités quotidiennes sont
événement ou situation sont satisfaisants ou non sont dérivés de examinés au niveau 2. Les autres niveaux concernent la concep-
ces questions. Malgré le caractère directif des questions, le juge- tion des nouveaux systèmes (niveau 3) et les fonctions de manage-
ment des analystes est en partie subjectif. Il importe donc de ment aux échelons supérieurs (niveau 4). Les données recueillies à
veiller à ce qu’il y ait un niveau de qualité et de subjectivité chaque niveau sont étendues aux niveaux situés en amont. Ainsi,
commun et adéquat entre les analyses MORT faites par des les observations relatives au déroulement de l’accident et aux
personnes différentes. Aux Etats-Unis, il existe un programme de activités quotidiennes de l’entreprise servent à analyser les métho-
certification pour les analystes MORT. des appliquées au stade des projets (niveau 3). Les conclusions
tirées à ce niveau 3 n’auront pas d’incidence sur la sécurité des
Les expériences faites avec la méthode MORT systèmes existants, mais elles pourront orienter la planification des
Il existe peu de publications sur l’évaluation de la méthode nouveaux systèmes et conduire à la modification de ceux qui sont
MORT. Johnson fait état d’améliorations importantes constatées en place. SMORT se distingue également de MORT par le mode
dans la qualité des enquêtes après accidents suite à l’apparition de de reconnaissance des données. Au niveau 1, celles-ci portent sur
cette méthode (Johnson, 1980). Les carences qui se situent au les événements et les situations qui révèlent des écarts. Lorsque les
niveau des cadres et de la direction sont mises en évidence de facteurs organisationnels et de gestion sont introduits dans l’ana-
façon plus systématique. Des évaluations sur les applications de la lyse aux niveaux 2 à 4, les conclusions sont formulées sur la base
méthode dans l’industrie finlandaise (Ruuhilehto, 1993) ont égale- des jugements de valeur portés par un groupe d’analystes et véri-
ment apporté de nombreux enseignements et permis d’identifier fiés par une procédure de contrôle qualité. Le but est de faire en
certaines limites. Ainsi, la méthode MORT ne permet pas de sorte que tous les acteurs aient la même vision des problèmes
LES INSPECTIONS
ET LES ENQUÊTES

reconnaître les risques immédiats entraînés par les défaillances et organisationnels.

les perturbations; de plus, elle ne permet pas d’ordonner les prio-
57. LES AUDITS,

rités. Les résultats des analyses MORT requièrent par conséquent Résumé
une analyse supplémentaire pour pouvoir être traduits en actions La méthode MORT a joué un rôle clé dans l’évolution de la
correctives. Enfin, l’expérience montre que c’est un exercice qui gestion de la sécurité depuis les années soixante-dix. On retrouve
prend beaucoup de temps et qui est réservé à des spécialistes. son influence dans les études sur la sécurité, les ouvrages consa-
En dehors du fait qu’elle met l’accent sur le management et les crés à la gestion de la sécurité, les outils d’audit et la législation sur
facteurs organisationnels, la méthode MORT a l’avantage d’asso- l’autoréglementation et le contrôle interne. En dépit de l’impact

ENCYCLOPÉDIE DE SÉCURITÉ ET DE SANTÉ AU TRAVAIL 57.19 FACTEURS ORGANISATIONNELS — MÉTHODE MORT 57.19
 ACCIDENTS ET GESTION DE LA SÉCURITÉ

qu’elle a pu avoir, ses limites ne sauraient être ignorées. MORT tats des contrôles seront transmis à la direction de l’entreprise, qui
et les méthodes qui s’en inspirent sont normatives dans le sens où devra les étudier et prendre ou approuver toutes les mesures
elles indiquent comment les programmes de gestion de la sécurité correctives qui s’imposent et veiller à ce qu’elles soient appliquées.
devraient être organisés et mis en œuvre. L’idéal consiste évidem- Il est souvent impossible en pratique et parfois même peu
ment en une organisation bien structurée, avec des objectifs précis souhaitable de procéder simultanément à un examen exhaustif de
et réalistes et des lignes de responsabilité et d’autorité bien défi- tous les éléments d’un programme de sécurité et d’en vérifier
nies. De ce fait, MORT convient surtout aux entreprises de l’application. Le plus souvent, les contrôles porteront soit sur un
grande taille. certain aspect du programme au niveau de l’entreprise, soit sur
l’application de l’ensemble du programme dans un seul service,
l’objectif général étant cependant de contrôler tous les éléments

• L’INSPECTION DES LIEUX DE TRAVAIL

du programme dans l’ensemble des services au cours d’une pé-
riode raisonnable, afin de valider les résultats obtenus.
Envisagé sous cet angle, le contrôle devrait être considéré
ET L’APPLICATION DE LA LÉGISLATION comme un processus continu. Il est essentiel qu’il soit toujours
INSPECTION ET APPLICATION DE LA LÉGISLATION objectif. S’il est assuré par l’entreprise elle-même, il faut prévoir
Anthony Linehan une procédure standard. L’opération devrait être confiée à des
personnes ayant reçu une formation spécifique; on ne leur de-
Les systèmes d’inspection mandera pas de contrôler leur propre service ou tout autre service
L’audit a été défini comme un «processus structuré de collecte avec lesquels elles pourraient avoir des liens personnels. Cette
d’informations indépendantes sur la performance, l’efficacité et la dernière condition disparaît généralement lorsque le contrôle est
fiabilité d’un système global de gestion de la sécurité et de planifi- confié à des consultants extérieurs.
cation des actions correctives» (Health and Safety Executive, Nombre de grandes entreprises ont adopté un programme de
1991). ce type, qu’elles ont mis au point elles-mêmes ou emprunté à
L’inspection des lieux de travail n’est donc pas seulement la l’extérieur. L’application judicieuse et rigoureuse de ses divers
dernière étape d’un programme de gestion de la sécurité, mais éléments devrait se traduire par une réduction importante du
également un moyen de veiller constamment à sa bonne marche. nombre d’accidents — ce qui est l’objectif premier de l’exercice
Elle ne peut s’exercer en l’absence d’un système structuré de — et par une amélioration de la rentabilité — qui en est un effet
gestion de la sécurité. Un tel système doit reposer sur un énoncé secondaire.
officiel de la politique et des orientations définies par la direction
en vue de créer un milieu de travail offrant des conditions de Les services officiels d’inspection
sécurité et de santé satisfaisantes et de mettre sur pied au sein de Le cadre juridique destiné à assurer la protection des travailleurs
l’entreprise les structures et les mécanismes qui permettront d’ap- sur les lieux de travail doit évidemment être géré et appliqué
pliquer cette politique de manière efficace. La direction doit par efficacement pour que la législation atteigne son but. La plupart
ailleurs être prête à fournir les ressources, tant humaines que des pays ont instauré à cette fin des services d’inspection chargés
financières, indispensables au bon fonctionnement de ces structu- de veiller au respect de la législation de sécurité et de santé au
res et de ces mécanismes. Il faudra encore dresser des plans travail. Dans plusieurs pays, ces questions relèvent des conven-
détaillés en matière de sécurité et de santé et définir des objectifs tions collectives régissant les relations professionnelles, les salaires,
qui soient mesurables. Il faudra en effet pouvoir évaluer les résul- les congés ou les prestations sociales. Dans de nombreux cas, le
tats par rapport à des normes établies et aux résultats antérieurs. contrôle des conditions de sécurité fait partie des tâches confiées
Ce n’est que lorsque ces moyens seront en place et opérationnels, aux inspecteurs des services officiels, mais il peut aussi être assuré
et après cela seulement, qu’un système d’audit pourra être mis sur par des inspecteurs spécialisés. D’autres différences apparaissent
pied. dans la répartition des tâches entre les services centraux et les
Dans le cas d’entreprises d’une certaine importance, des pro- services régionaux. En Italie et au Royaume-Uni, les tâches relè-
grammes satisfaisants de gestion de la sécurité pourront être con- vent des deux. Quel que soit le modèle adopté, la principale
çus, précisés et mis en œuvre avec les moyens internes. Des fonction d’un service officiel d’inspection est de veiller au respect
programmes de cette nature pourront aussi être proposés par des de la législation par une série d’enquêtes et de contrôles menés sur
sociétés de conseil, des compagnies d’assurances, des organismes les lieux de travail.
publics, des associations et des firmes spécialisées. Il appartiendra Aucun service d’inspection ne saurait être efficace si ses agents
à chaque entreprise de décider si elle veut définir son propre ne disposent pas des pouvoirs nécessaires pour mener leur mission
programme ou faire appel à des concours extérieurs. Les deux à bien. On constate beaucoup de points communs entre ces
options pourront donner d’excellents résultats si les dirigeants services quant aux pouvoirs qui leur sont conférés par le législa-
s’engagent réellement à appliquer avec diligence celle qu’ils au- teur. Ils ont le droit de pénétrer sans préavis dans les entreprises,
ront choisie. Le succès dépendra largement de la qualité du sys- ce qui est évidemment essentiel pour tout contrôle digne de ce
tème d’audit. nom. Ils ont également le droit d’examiner les documents, regis-
tres et rapports pertinents, d’interroger les travailleurs individuel-
Le contrôle exercé par la direction lement ou collectivement, de s’entretenir librement avec les
Le contrôle de la gestion du programme de sécurité doit être aussi responsables syndicaux, de prélever des échantillons de matières
minutieux et objectif que celui exercé dans le domaine financier. et de produits, de prendre des photographies et, le cas échéant, de
Il faut déterminer en premier lieu si la politique et les orientations recueillir sur place des déclarations écrites émanant du personnel.
définies en matière de sécurité et de santé se reflètent bien dans les Les inspecteurs sont souvent dotés de pouvoirs additionnels leur
structures et les mécanismes créés pour leur mise en œuvre; dans permettant de remédier à des situations susceptibles de constituer
le cas contraire, les principes et les objectifs énoncés doivent être un danger imminent et grave pour la vie ou la santé des tra-
revus, et des ajustements apportés le cas échéant aux structures et vailleurs. Là encore, les méthodes utilisées sont très diverses. Lors-
aux mécanismes existants. Une approche similaire doit être suivie que la situation est si dégradée qu’elle présente un danger
en ce qui concerne les plans établis, la validité des critères de imminent, l’inspecteur peut ordonner l’arrêt immédiat de la ma-
définition des objectifs et la mesure de la performance. Les résul- chine, de l’installation ou de l’opération incriminée jusqu’à ce que

57.20 INSPECTION ET APPLICATION DE LA LÉGISLATION 57.20 ENCYCLOPÉDIE DE SÉCURITÉ ET DE SANTÉ AU TRAVAIL

 ACCIDENTS ET GESTION DE LA SÉCURITÉ

le risque ait été éliminé. Lorsque la situation est moins critique, il contrôlé par l’autorité compétente au moins une fois par an.
peut avoir recours à une notification formelle demandant l’appli- Rares sont en pratique les pays qui peuvent se targuer d’atteindre
cation de mesures correctives dans un délai fixé. Il existe, pour cet objectif. En effet, depuis la crise économique de la fin des
améliorer les conditions de travail, des moyens plus efficaces et années quatre-vingt, certains gouvernements ont réduit le budget
plus rapides que le recours à une procédure juridique, souvent des services d’inspection, ce qui a eu pour conséquence de dimi-
complexe et lente à déployer ses effets. nuer leurs effectifs.
Les procédures de ce type occupent une place importante dans Il existe plusieurs façons d’établir la fréquence des inspections.
la hiérarchie des mesures coercitives. D’aucuns considèrent que On peut adopter une démarche purement cyclique: les ressources
ces procédures, strictement punitives, n’entraînent pas nécessaire- disponibles seront déployées de manière à inspecter chaque entre-
ment un changement d’attitude positif à l’égard de la sécurité et prise tous les deux ans ou, plus vraisemblablement, tous les quatre
devraient dès lors n’être envisagées qu’en dernier ressort, après ans. Cette méthode, en apparence équitable, a l’inconvénient de
l’échec des autres actions possibles. D’autres affirment en revan- mettre sur le même pied toutes les entreprises, quels que soient
che que l’on doit tenir compte du fait que, lorsque des obligations leur taille et les risques qu’elles présentent. Il existe de toute
légales ont été ignorées ou négligées et que la sécurité ou la santé évidence de grandes disparités entre les entreprises en termes de
des personnes ont été mises en danger, la loi doit être appliquée et risques professionnels et l’on peut donc considérer que cette ap-
les tribunaux doivent intervenir. Pour certains, enfin, les entrepri- proche mécaniste est imparfaite.
ses qui n’appliquent pas les prescriptions en vigueur sont avanta- On peut aussi adopter une autre méthode consistant à établir
gées par rapport à ceux de leurs concurrents qui se donnent les un programme de contrôle basé sur la nature et la gravité des
moyens de le faire. Sanctionner les entreprises qui enfreignent la risques: les inspections seront d’autant plus fréquentes que les
loi devrait donc dissuader celles qui ne sont pas scrupuleuses et risques sont plus importants. On concentrera donc les ressources
encourager celles qui respectent la loi. sur les risques potentiels les plus élevés. Séduisante à première
Il convient de réaliser un juste équilibre entre le rôle consultatif vue, cette approche pose quand même des problèmes considéra-
et le rôle répressif de tout service officiel d’inspection. Les petites bles. Tout d’abord, il est difficile d’évaluer les risques de manière
entreprises posent un problème particulier. Les économies locales, précise et objective. La méthode conduit à trop espacer les con-
parfois même nationales, vivent souvent de l’activité d’entreprises trôles dans les entreprises où les risques, à tort ou à raison, sont
employant moins de 20 personnes; dans l’agriculture, l’effectif jugés plutôt faibles; leurs salariés n’auront plus le même sentiment
moyen est bien inférieur. Dans ces conditions, il appartient aux de sécurité et de protection. Par ailleurs, cette méthode présume
services d’inspection de profiter de leur présence sur place pour que les risques, une fois évalués, ne changent pas radicalement.
dispenser des informations et des conseils non seulement sur la C’est loin d’être le cas. Une entreprise jugée sûre pourra modifier
teneur et la portée des obligations légales, mais aussi sur les ses méthodes de travail ou intensifier ses activités, créant des
méthodes et les moyens d’en assurer l’application. Il faut encoura- risques nouveaux ou augmentant les risques existants, et cela sans
ger et stimuler plutôt que sanctionner. L’équilibre, il faut le recon- que les services d’inspection aient connaissance de cette évolution.
naître, n’est pas facile à trouver. Les salariés ont le droit de La périodicité des inspections peut également être fixée en
travailler dans de bonnes conditions de sécurité et de santé, quelle fonction de taux d’accidents supérieurs à la moyenne nationale
que soit la taille de leur entreprise; il serait peu judicieux pour un dans l’industrie considérée. Enfin, des contrôles spéciaux sont
service d’inspection d’ignorer ou de minimiser les risques et de effectués après des accidents mortels ou des catastrophes majeu-
renoncer à exiger l’application de la loi simplement pour protéger res. Il n’y a donc pas de réponse toute prête dans ce domaine. En
l’existence d’une petite entreprise financièrement fragile. tout état de cause, les services d’inspection semblent manquer en
permanence de moyens dans de nombreux pays, de sorte que la
La cohérence des contrôles protection qu’ils assurent s’érode peu à peu.
Le métier d’inspecteur est complexe: il exige de bonnes connais-
sances juridiques, techniques et scientifiques et une parfaite ob- Les objectifs des contrôles
jectivité. Il n’est pas possible de remplir convenablement cette Les techniques de contrôle varient selon la taille et la complexité
mission en adoptant une approche mécaniste. La nécessité de de l’entreprise. Dans les PME, le contrôle pourra être exhaustif et
trouver un équilibre délicat entre les fonctions consultative et déterminera l’ensemble des risques potentiels ainsi que les précau-
répressive pose le problème de la cohérence de l’action des servi- tions correspondantes. Il permettra de voir si l’employeur est
ces d’inspection. Les employeurs, les syndicats et les travailleurs informé des problèmes de sécurité et de santé et s’il bénéficie de
ont le droit d’attendre que les prescriptions légales et les spécifica- conseils appropriés sur la façon d’y remédier. Il importe toutefois
tions techniques soient appliquées de façon cohérente par les que, même dans les entreprises les plus modestes, l’inspecteur ne
inspecteurs du travail, ce qui n’est pas toujours facile dans la donne pas l’impression que la recherche des défaillances et l’ap-
pratique. plication de mesures appropriées relèvent de sa responsabilité et
Plusieurs conditions doivent être remplies pour assurer la cohé- non de celle de l’employeur. Les entreprises doivent être incitées à
rence des contrôles. Les inspecteurs doivent formuler aussi claire- reconnaître et à gérer efficacement les risques sans abdiquer leurs
ment que possible leurs critères techniques et les règles responsabilités et sans attendre d’y être poussées par les services
d’application de la loi. Grâce à leur formation, et en se référant d’inspection.
aux instructions internes de leur service et à l’expérience de leurs Dans les grandes entreprises, le but des contrôles est quelque
collègues, ils devraient être en mesure de reconnaître un problème peu différent. Elles ont les moyens techniques et financiers de faire
et d’y apporter une solution. Enfin, la procédure devrait permet- face aux problèmes rencontrés, et il leur appartient de mettre sur
LES INSPECTIONS
ET LES ENQUÊTES

tre aux entreprises et aux salariés de déposer un recours s’ils ont pied des structures efficaces et des procédures aptes à en vérifier le
des griefs légitimes quant au bon déroulement d’une inspection et bon fonctionnement. Dans ces conditions, les contrôles consiste-
57. LES AUDITS,

à la cohérence de ses conclusions. ront essentiellement à vérifier et à valider les systèmes de gestion
existants; il ne s’agit pas de s’assurer en détail de la sécurité offerte
La fréquence des inspections par chaque machine et chaque installation, mais bien plutôt de
Quelle doit être la fréquence des inspections? Ici encore, les ré- tester l’efficacité et la fiabilité des systèmes de gestion mis en place
ponses varient sensiblement. L’Organisation internationale du pour assurer les meilleures conditions possibles de sécurité et de
Travail (OIT) considère que chaque lieu de travail devrait être santé.

ENCYCLOPÉDIE DE SÉCURITÉ ET DE SANTÉ AU TRAVAIL 57.21 INSPECTION ET APPLICATION DE LA LÉGISLATION 57.21

 ACCIDENTS ET GESTION DE LA SÉCURITÉ

La participation du personnel aux contrôles noter, à l’occasion des contrôles de routine, les dommages corpo-
Dans toute entreprise, l’un des éléments essentiels du contrôle est rels mineurs enregistrés depuis la dernière inspection.
le contact avec les travailleurs. Dans beaucoup de PME, il n’existe Il est important que ces contrôles n’apparaissent pas comme
pas de syndicat officiel, ni même de syndicat tout court. Le con- systématiquement négatifs; s’il y a des fautes, il faut qu’elles soient
tact avec les salariés n’en demeure pas moins indispensable si l’on identifiées et rectifiées. Il est tout aussi important de féliciter les
veut que le contrôle soit objectif et bien accepté. Dans les grandes travailleurs qui ont des ateliers propres et en bon ordre et qui sont
entreprises, les inspecteurs devraient toujours se mettre en rapport respectueux des consignes de sécurité. Il faut les encourager à
avec les représentants syndicaux ou les organisations locales de utiliser les équipements de protection individuelle mis à leur dis-
travailleurs. La législation de certains pays (Suède et Royaume- position. Au terme du contrôle, ses conclusions devraient être
Uni, notamment) donne un statut officiel et des pouvoirs aux consignées par écrit, et les carences significatives notées. On relè-
délégués des travailleurs à la sécurité et leur reconnaît le droit vera en particulier les défauts déjà constatés lors des contrôles
d’inspecter les lieux de travail, d’enquêter sur les accidents et les précédents et qui persistent. S’il existe un comité de sécurité ou
situations dangereuses et, dans certains cas exceptionnels, d’arrê- une commission paritaire direction-personnel pour la sécurité, le
ter une machine, une installation ou un processus de production rapport d’inspection sera inclus dans l’ordre du jour de leurs
s’il présente un danger imminent. Des informations très utiles réunions. Il sera transmis à la direction et débattu avec elle afin
peuvent être obtenues auprès des salariés. Il importe de les con- qu’elle détermine les mesures à prendre et, éventuellement, les
tacter à l’occasion de chaque inspection et, en tout cas, chaque autorise et les appuie.
fois qu’un accident grave est survenu ou qu’une plainte a été Les contrôles sont importants même pour les petites entreprises
déposée. qui n’ont ni agent de sécurité ni syndicat. Beaucoup de services
officiels d’inspection ont publié des directives exposant de manière
Les conclusions des contrôles simple les concepts de base de la sécurité et de la santé et fournis-
La dernière étape d’un contrôle est l’examen de ses conclusions sent des conseils sur leur application. Par ailleurs, de nombreux
avec le représentant de la direction qui se trouve sur place et qui organismes ou associations de prévention diffusent (souvent gra-
occupe le rang le plus élevé. C’est à lui qu’il incombe de veiller au tuitement) des notices et des brochures d’information spéciale-
respect des prescriptions de sécurité et de santé. Aucune inspec- ment destinées aux petites entreprises et qui indiquent comment
tion ne saurait être complète sans que la direction sache dans instaurer de bonnes conditions de sécurité et de santé. Muni de
quelle mesure elle a honoré cette obligation et ce qu’elle doit ces informations et en y consacrant un peu de temps, tout chef
encore faire pour atteindre ou maintenir un niveau satisfaisant d’entreprise — aussi petite soit-elle — peut aisément élaborer des
dans ce domaine. En cas d’injonction prononcée ou de procédure consignes satisfaisantes et contribuer ainsi à éviter les accidents et
juridique engagée à la suite d’une inspection, la direction doit les atteintes à la santé qui peuvent se produire dans son établisse-
naturellement en être informée dans les meilleurs délais. ment.

Les contrôles internes

•
Les contrôles internes jouent également un rôle important, quelle
que soit la taille de l’entreprise considérée. Dans les grandes
entreprises, ils peuvent être intégrés à la procédure de contrôle de L’ANALYSE DES ACCIDENTS
la gestion. Il est indispensable, même dans les entreprises plus ANALYSE DES ACCIDENTS

petites, d’adopter une forme de contrôles réguliers, sans se fier Michel Monteau
exclusivement aux visites des services officiels, qui sont bien trop
peu fréquents et qui servent davantage à encourager l’adoption de Il est paradoxal de constater que la prévention des accidents liés
mesures appropriées qu’à en évaluer l’efficacité. Des contrôles au travail ne soit pas apparue très tôt comme une impérieuse
peuvent également être réalisés par des consultants ou des associa- nécessité, alors que la sécurité est à l’origine même du travail,
tions ou sociétés spécialisées, mais nous nous limiterons ici à ceux celui-ci s’étant développé pour assurer la survie de la communau-
qui sont effectués par les entreprises elles-mêmes. té. Il faudra en effet attendre le début du XXe siècle pour que
Quelle doit être la fréquence de ces contrôles? La réponse l’accident du travail perde son caractère fatal et que sa causalité
dépend, dans une certaine mesure, des risques inhérents à la devienne un objet d’analyse et l’une des bases de la prévention.
nature et à la complexité des installations. Même lorsque ces Toutefois, cette pratique est restée longtemps très sommaire et
risques sont faibles, il doit y avoir un contrôle régulier (mensuel, très empirique. Historiquement, l’accident a d’abord été perçu
trimestriel, etc.), sous une forme ou une autre. Si l’entreprise comme un phénomène simple, c’est-à-dire résultant d’une cause
emploie un ingénieur ou un agent de sécurité, l’organisation et la unique (ou principale) puis d’un petit nombre de causes. L’effica-
conduite du contrôle doivent faire partie intégrante de ses fonc- cité de l’analyse des accidents, dont l’objectif est de mettre en
tions. En règle générale, l’inspection sera confiée à une équipe évidence les causes du phénomène pour éviter son renouvelle-
composée du spécialiste de la sécurité, du responsable de l’unité ment, dépend à la fois de la conception qui sous-tend cette ana-
ou du contremaître, ainsi que d’un représentant syndical ou d’un lyse et de la complexité de la situation à laquelle elle s’applique.
travailleur qualifié, le délégué à la sécurité par exemple. Le con-
trôle devrait être exhaustif; tous les matériels devraient faire l’objet Les causes des accidents
d’un examen minutieux (systèmes, procédures, consignes, autorisa- Il est vrai que dans les situations les plus précaires, l’accident se
tions de travail, dispositifs de protection, équipement anti-incendie, résume la plupart du temps à un enchaînement assez simple de
ventilation des locaux, vêtements et accessoires de protection, etc.). quelques causes renvoyant vite à des problèmes techniques fonda-
Une attention particulière sera portée aux «quasi-accidents», c’est- mentaux qu’une analyse même sommaire peut faire apparaître
à-dire aux incidents dangereux qui n’ont pas provoqué de dom- (matériel mal conçu, mode opératoire non défini, etc.). En revan-
mages corporels ou matériels, mais qui sont une source potentielle che, lorsque les éléments matériels (machines, installations, dispo-
d’accidents graves. On s’attend, après un accident entraînant un sition des lieux) tendent à être conformes aux exigences réglemen-
arrêt de travail, à ce qu’une enquête soit immédiatement ouverte taires, la situation de travail devient de plus en plus sûre et
sur les circonstances de cet accident, et cela en dehors du cycle l’accident ne peut alors se produire que lorsque sont réunies un
normal des contrôles. L’équipe d’inspection devrait cependant ensemble de conditions exceptionnelles de plus en plus nombreu-

57.22 ANALYSE DES ACCIDENTS 57.22 ENCYCLOPÉDIE DE SÉCURITÉ ET DE SANTÉ AU TRAVAIL

 ACCIDENTS ET GESTION DE LA SÉCURITÉ

Tableau 57.5 • Principales conceptions du phénomène accident, avec leurs caractéristiques

et leurs conséquences pour la prévention

Conception du phénomène Eléments significatifs Principales conséquences pour la prévention

accident (objectifs, procédures, limites, etc.)
Conception élémentaire L’objectif est d’identifier la cause unique ou principale Mesures de prévention simples concernant l’antécédent
(accident comme phénomène Pas de méthode particulière immédiat de la blessure (protection individuelle, consigne
paucicausal, voire unicausal) Peu de temps consacré à l’analyse de prudence, protection des mécanismes dangereux)
Rôle du hasard et de la fatalité souvent invoqué
Conception focalisée sur Accent mis sur la recherche de responsabilité; Prévention généralement limitée au rappel des dispositions
les aspects réglementaires l’«enquête» identifie essentiellement des infractions et des fautes réglementaires existantes ou à des consignes formelles
Se préoccupe rarement des conditions à l’origine des situations examinées
Conception linéaire Identification d’une succession chronologique Conclusions portant en général sur les actes dangereux
(ou quasi linéaire) de «conditions dangereuses» et d’«actions dangereuses»
(modèle des dominos) Utilisation fréquente de listes de contrôle
L’analyse reste très dépendante de l’expérience de l’analyste
Faible partie préventive (caractère dangereux
des actions déterminées a posteriori)
Conception multifactorielle Recherche de l’exhaustivité dans le recueil des faits Conception n’incitant pas à la recherche de solutions
(circonstances, causes, facteurs, etc.) cas par cas (analyse clinique) mieux adaptées à la mise
Accent mis sur le caractère contingent de chaque situation accidentelle en évidence d’aspects statistiques
Pas de critère de pertinence dans les faits recueillis (tendances, tableaux, graphes, etc.)
Nécessité de traitements statistiques complexes
Conception systématique Mise en évidence du réseau des facteurs de chaque accident Méthodes centrées sur l’analyse clinique
(ADC, STEP) Utilisation des relations logiques (réalisées de façon participative)
Nécessité d’une formation des analystes Possibilité d’utilisation pour tous les événements indésirés
(incidents, pannes)

Figure 57.9 • Liaisons logiques utilisées dans la méthode de l’arbre des causes

SÉQUENCE SÉPARATION CONJONCTION

Définition Un antécédent (Y) a une seule origine Deux ou plusieurs antécédents (Y1, Y2) Un antécédent (Y) a plusieurs origines
directe (X). ont une seule et même origine directe (X). directes (X1, X2).

Collègue Collègue
disponible absent
Y1 X1
Représentation
(exemple) X Y X Y
Opération difficile Avant-bras Travail Travail
à exécuter seul sous le moteur effectué Y2 X2 effectué
seul seul
Opération plus Travail urgent
difficile

X a été nécessaire et suffisant X a été nécessaire pour que Y1 et Y2 Chacun des antécédents X1 et X2
pour que Y se produise. se produisent. a été nécessaire pour que Y se produise,
Caractéristiques mais aucun des deux n’a suffi à lui seul
à le provoquer: ensemble, ils sont une cause
suffisante.
LES INSPECTIONS
ET LES ENQUÊTES
57. LES AUDITS,

ses. Dans de tels cas, la lésion apparaît comme le terme ultime Actuellement, l’accident du travail est généralement considéré
d’un réseau de causes souvent complexe. Cette complexité témoi- comme l’indice (le symptôme) de dysfonctionnements d’un sys-
gne des progrès de la prévention et exige alors des méthodes tème constitué par une unité de production — usine, atelier,
d’analyse adaptées. Le tableau 57.5 recense les principales con- équipe ou poste de travail. La notion de système conduit l’ana-
ceptions du phénomène accident, leurs caractéristiques et leurs lyste à examiner non seulement les éléments qui composent le
conséquences essentielles pour la prévention. système, mais aussi leurs relations. Dans une perspective systémi-

ENCYCLOPÉDIE DE SÉCURITÉ ET DE SANTÉ AU TRAVAIL 57.23 ANALYSE DES ACCIDENTS 57.23

 ACCIDENTS ET GESTION DE LA SÉCURITÉ

que, l’analyse de l’accident vise à retrouver, jusqu’à leurs origines,

l’enchaînement des dysfonctionnements élémentaires ayant abouti Figure 57.10 • Arbre des causes d’un accident survenu à
à la lésion et, plus généralement, le réseau des antécédents de un apprenti mécanicien pendant le remon-
l’événement non désiré (accident, quasi-accident ou incident). tage d’un moteur sur une automobile
L’application des méthodes de ce type, telles que la méthode
STEP (Sequentially Timed Events Plotting Procedures) ou celle Collègue
Travail
de «l’arbre des causes» (ADC), permet de visualiser le processus de travail
urgent
accidentel sous la forme d’un graphe fléché qui rend bien compte absent
de la multicausalité du phénomène. La proximité de ces deux
méthodes nous dispensera d’un double exposé; on se centrera
donc sur la méthode dite de «l’arbre des causes» (ADC), en
indiquant les principales différences qu’elle présente avec la mé-
thode STEP.
Apprenti Elingue
Travail effectué embauché
seul endommagée
Les informations utiles à l’analyse récemment disponible
Point de départ de l’analyse, la collecte des informations doit
permettre de décrire le déroulement de l’accident en termes con-
crets, précis et objectifs. L’analyse s’applique donc à recueillir des
faits tangibles en se gardant de les interpréter ou d’émettre une
opinion à leur sujet: ce sont les antécédents de l’accident. Les
antécédents recueillis peuvent être de deux types:
Mode opératoire
1. Ceux qui présentent un caractère inhabituel (changement, difficile
variation) par rapport au déroulement «normal» du travail.
2. Ceux qui présentent un caractère permanent et qui prennent
une part active à la survenue de l’accident par l’intermédiaire
ou avec le concours de faits inhabituels. Utilisation Moteur suspendu
d’une élingue (mode opératoire
Ainsi, la protection insuffisante d’une machine (antécédent per- endommagée habituel)
manent) se révèle être un facteur d’accident en permettant à
l’opérateur de se placer dans une zone dangereuse pour pallier un
incident (antécédent inhabituel).
La collecte des informations s’effectue sur les lieux mêmes de
l’accident et le plus tôt possible après sa survenue. Elle est réalisée
de préférence par une personne connaissant bien l’entreprise et Avant-bras Chute du moteur
qui s’attache à obtenir une description précise du travail sans se sous le moteur
limiter aux circonstances immédiates de la lésion. Cette collecte
d’informations se fait surtout par interviews, si possible de la
victime, puis des témoins oculaires, des coéquipiers et des respon-
sables hiérarchiques. Il est complété, le cas échéant, par des ex-
pertises techniques.
L’analyste s’efforce alors de repérer, en priorité, les antécédents Etat antérieur
inhabituels et de détecter leurs liaisons logiques. Ce faisant, il Lésion
décèle du même coup les antécédents permanents qui ont permis de l’avant-bras
que l’accident survienne. Ainsi, il est amené à remonter bien en Variation
amont des antécédents immédiats de la blessure. Ces antécédents
peuvent concerner les individus (ce qu’ils sont), leurs tâches (ce
qu’ils font), le matériel qu’ils utilisent et le milieu où ils évoluent.
• L’antécédent X a-t-il été suffisant pour provoquer à lui seul
En procédant comme il vient d’être indiqué, on peut générale-
l’antécédent Y?
ment établir une liste d’antécédents nombreux dont il est difficile
• Sinon, n’y a-t-il pas eu d’autres antécédents (X1, X2, ... Xn)
de tirer parti d’emblée. Cela deviendra possible grâce à une
nécessaires également pour provoquer directement Y?
représentation graphique de l’ensemble des antécédents concer-
nant la genèse de l’accident: il s’agit de l’arbre des causes. Ce jeu de questions peut faire apparaître trois types de liaisons
logiques entre les antécédents résumés dans la figure 57.9.
La cohérence logique de l’arbre se contrôle en posant pour
La construction de l’arbre des causes
chaque antécédent les questions suivantes:
L’arbre des causes présente l’ensemble des antécédents recueillis
ayant engendré l’accident, avec l’indication des liaisons logiques • Si X n’avait pas eu lieu, Y serait-il tout de même apparu?
et chronologiques qui relient ces antécédents; c’est une représen- • Pour que Y apparaisse, a-t-il fallu X et seulement X?
tation du réseau des antécédents qui ont provoqué directement ou
La construction même de l’arbre des causes incite d’ailleurs le
indirectement la lésion. L’arbre des causes se construit à partir du
praticien à poursuivre et à compléter, si nécessaire, la collecte des
fait ultime de l’histoire, c’est-à-dire la lésion, en se posant systéma-
informations, donc l’analyse souvent très en amont de la lésion.
tiquement, pour chaque antécédent recueilli, les questions ci-
Une fois terminé, l’arbre représente le réseau des antécédents
après:
ayant engendré la lésion et qui sont en fait autant de facteurs de
• Par quel antécédent X l’antécédent Y a-t-il été directement l’accident. A titre d’exemple, l’accident dont le résumé suit donne
provoqué? lieu à l’arbre des causes de la figure 57.10.

57.24 ANALYSE DES ACCIDENTS 57.24 ENCYCLOPÉDIE DE SÉCURITÉ ET DE SANTÉ AU TRAVAIL

 ACCIDENTS ET GESTION DE LA SÉCURITÉ

Figure 57.11 • Exemple de représentation possible selon la méthode STEP

t0 t1 t2 t3 t4 t5

Acteur A

Acteur B

• Début (heure) Origine des données

Acteur C • Lieu • Action
• Acteur
Descripteurs
• Durée — Remarques

Source: Hendrick et Benner, 1987.

Compte rendu résumé de l’accident: un apprenti mécanicien récem- entre les partenaires concernés par l’accident. De plus, le débat
ment embauché est amené à travailler seul en urgence. Il utilise gagne en clarté dans la mesure où il est possible d’estimer le
alors une élingue détériorée pour suspendre le moteur qu’il doit rapport efficacité/coût de chaque mesure proposée.
remettre en place. Au cours de l’opération, l’élingue se rompt et la
chute du moteur lui blesse le bras. L’efficacité des mesures de prévention
L’efficacité d’une mesure de prévention peut être appréciée à
L’analyse suivant la méthode STEP l’aide de plusieurs critères:
Dans cette méthode (voir figure 57.11), chaque événement est La stabilité de la mesure. Les effets d’une mesure de prévention ne
disposé dans un tableau en respectant l’ordre chronologique de doivent pas disparaître avec le temps: l’information des opérateurs
son apparition et en réservant une ligne par «acteur» concerné (le rappel des consignes, en particulier) est une mesure peu stable,
(c’est-à-dire la personne ou la chose qui détermine le cours des car ses effets sont souvent fugitifs. Il en est d’ailleurs de même de
événements constituant le processus de l’accident). Chaque événe- certaines protections matérielles lorsqu’elles sont facilement amo-
ment est décrit avec précision en indiquant son début, sa durée, le vibles.
lieu, etc. Lorsqu’il existe plusieurs hypothèses plausibles, l’analyse La possibilité d’intégrer la sécurité. Lorsqu’une mesure de préven-
peut les faire figurer dans le réseau des événements en utilisant la tion est surajoutée, c’est-à-dire lorsqu’elle ne concourt pas direc-
relation logique «ou». tement à la production, on dit alors que la sécurité n’est pas
intégrée. Dès qu’il en est ainsi, on observe que la mesure tend à
L’exploitation de l’arbre des causes disparaître. D’une façon générale, toute mesure de prévention
pour la prévention (analyse clinique de l’accident) entraînant un coût supplémentaire pour l’opérateur doit être évi-
L’exploitation de l’arbre des causes à des fins de prévention ré- tée, qu’il s’agisse d’un coût physiologique (augmentation de la
pond à deux objectifs: charge physique ou nerveuse), d’un coût financier (dans le cas du
salaire au rendement), voire d’une simple perte de temps.
• rendre impossible le retour du même accident;
Le non-déplacement du risque. Certaines mesures de prévention
• éviter la survenue d’accidents plus ou moins comparables, c’est-
peuvent avoir des effets indirects préjudiciables à la sécurité. Il
à-dire d’accidents dont les analyses feraient apparaître des fac-
faut donc toujours envisager les répercussions éventuelles d’une
teurs communs avec des accidents qui se sont produits.
mesure de prévention sur le système (poste, équipe, atelier) où elle
Etant donné la structure logique de l’arbre, l’absence d’un seul s’insère.
antécédent aurait empêché la réalisation de l’accident. Une me- La possibilité d’application générale (la notion de facteur potentiel d’acci-
LES INSPECTIONS
ET LES ENQUÊTES

sure de prévention judicieuse suffirait donc, en principe, à éviter le dents). Ce critère reflète le souci qu’une même action de préven-
retour du même accident. Toutefois, le second objectif exigerait tion puisse concerner d’autres postes de travail que celui concerné
57. LES AUDITS,

que tous les facteurs découverts soient supprimés mais, dans la par l’accident analysé. Chaque fois que cela est possible, il faut
pratique, les antécédents ne sont pas tous d’égal intérêt pour la s’efforcer de dépasser le cas particulier qui a donné lieu à l’ana-
prévention. Aussi convient-il d’établir la liste des antécédents ap- lyse, ce qui exige souvent une reformulation des problèmes décou-
pelant des actions de prévention concevables et réalistes. Si cette verts. Par exemple, il ne faut pas se contenter de remplacer une
liste est étoffée, un choix s’impose. Ce choix a d’autant plus de élingue cassée mais, dans ce cas, il faut envisager le problème,
chance d’être pertinent qu’il se réalise dans le cadre d’un débat plus général, du matériel désaffecté restant disponible. L’enseigne-

ENCYCLOPÉDIE DE SÉCURITÉ ET DE SANTÉ AU TRAVAIL 57.25 ANALYSE DES ACCIDENTS 57.25

 ACCIDENTS ET GESTION DE LA SÉCURITÉ

Vers une gestion de la sécurité

Figure 57.12 • Enseignements tirés des accidents Les enseignements tirés de l’analyse de chaque accident méritent
d’être consignés de façon systématique dans le but de faciliter le
ION DU PROB
LISAT
passage de la connaissance à l’action. Ainsi, la figure 57.12 se
RA LÈM
NÉ E compose de trois colonnes. Dans celle de gauche, on note les
GÉ facteurs d’accident justiciables de mesures de prévention. Les
mesures de prévention possibles sont décrites dans la colonne
centrale en regard de chaque facteur retenu. Après la discussion
évoquée précédemment, les actions retenues sont cochées dans ce
Facteurs d’accident Mesures de prévention Facteurs potentiels même document.
retenus proposées d’accident La colonne de droite comprend les facteurs potentiels d’acci-
et adoptées (*) dent suggérés par les facteurs inscrits dans la colonne de gauche:
on considère que chaque facteur d’accident découvert n’est sou-
ACCIDENT No 1 vent qu’un cas particulier d’un facteur plus général appelé facteur
Elingue endommagée Stocker le matériel Matériel désaffecté potentiel d’accident. Le passage du cas particulier au cas plus
disponible désaffecté dans un lieu disponible (par exemple, général est souvent fait spontanément. Cependant, chaque fois
adéquat élingues) qu’un facteur d’accident est exprimé de telle façon qu’il n’est pas
* Interdire l’usage possible de le rencontrer ailleurs que dans la situation où il est
des élingues apparu, il faut réfléchir à une formulation plus générale. Ce
endommagées faisant, il faut éviter deux écueils opposés pour utiliser efficace-
ment la notion de facteur potentiel d’accident dans la détection
Travail effectué seul * Etablir la liste des tâches Travail effectué avec précoce des risques réalisée par la suite: une formulation trop
à effectuer obligatoire- un effectif insuffisant circonscrite ne permet pas un dépistage systématique, tandis
ment à deux (délais, malfaçons, etc.) qu’une formulation trop large rend la notion non opérationnelle
et ne présente plus d’intérêt pratique. Le dépistage des facteurs
Travail urgent Mieux définir les priorités Planning non respecté potentiels d’accident repose donc sur une bonne formulation de
ces facteurs. Ce dépistage peut alors être réalisé de deux façons,
ACCIDENT No 2 d’ailleurs complémentaires:
1. Soit en recherchant la présence éventuelle de facteurs poten-
tiels déjà connus au niveau d’un poste de travail ou d’un
ANALYSE STATISTIQUE SUIVI DÉTECTION DES RISQUES ensemble plus vaste (atelier, service).
2. Soit en recherchant les postes de travail où un facteur déter-
Fréquences par poste, Responsable de la réalisa- Observation a priori miné peut être observé.
par atelier, par activité, tion, coûts, délais, des facteurs potentiels
etc. modalités de contrôle, d’accident
effets observés, etc. L’intérêt, l’efficacité et les limites
de l’analyse des accidents
L’intérêt. Les méthodes d’analyse des accidents issues d’une con-
ception systémique présentent de nombreux avantages dont les
trois principaux sont mentionnés ci-après:
ment tiré d’un accident peut alors entraîner des actions de pré-
vention concernant des facteurs ignorés, mais présents dans d’au- • elles permettent de dégager collectivement le réseau causal de
tres situations de travail où ils n’ont pas encore provoqué chaque accident à partir duquel il est plus facile de concevoir
d’accidents. Pour cette raison, ils sont appelés «facteurs potentiels des mesures de prévention nouvelles et de prévoir leur impact,
d’accident». Cette notion ouvre la voie à la détection précoce des sans se limiter aux causes directes de la lésion;
risques abordée plus loin. • elles fournissent aux personnes concernées par l’analyse une
L’action sur les «causes» profondes. En règle générale, la prévention représentation mentale du «phénomène accident» plus réaliste,
de facteurs d’accident proches de la lésion supprime certains effets c’est-à-dire plus riche, facilitant une appréhension globale des
des situations dangereuses, tandis que la prévention qui agit très situations de travail;
en amont tend à supprimer l’existence même de telles situations. • l’analyse approfondie des accidents (en particulier lorsqu’elle
L’analyse approfondie des accidents trouve sa raison d’être dans s’étend aux incidents et aux événements non souhaités) peut
la mesure où l’action de prévention concerne également les fac- devenir un moyen et une occasion propices au dialogue entre la
teurs en amont. hiérarchie et le personnel d’exécution.
Les délais d’application. La nécessité d’agir le plus rapidement
L’efficacité. En contrepartie, l’efficacité de la pratique des analy-
possible après la survenue d’un accident pour en éviter le retour
ses d’accidents implique que les quatre conditions suivantes soient
se traduit souvent par l’application d’une mesure de prévention
réunies:
simple (une consigne, par exemple), mais celle-ci ne doit pas
dispenser d’autres actions plus durables et plus efficaces. Tout 1. Un engagement manifeste du chef d’établissement, qui doit
accident doit donc donner lieu à un ensemble de propositions être en mesure de s’assurer de la mise en œuvre systématique
dont la réalisation fait l’objet d’un suivi. des procédures adoptées.
Les critères qui viennent d’être énumérés sont destinés à mieux 2. Une formation adéquate des analystes.
apprécier la qualité des actions de prévention proposées à la suite 3. Une information complète du personnel et, en particulier, de
de chaque analyse d’accident. Cependant, le choix définitif ne se l’encadrement (buts poursuivis, principes de l’analyse, exigen-
fait pas uniquement sur ces bases; d’autres considérations, écono- ces de la méthode, résultats attendus).
miques ou sociales, peuvent également entrer en ligne de compte. 4. Des améliorations concrètes des conditions de sécurité suscep-
Enfin, les mesures retenues doivent évidemment respecter les dis- tibles d’encourager le personnel impliqué dans les efforts
positions réglementaires en vigueur. d’analyse.

57.26 ANALYSE DES ACCIDENTS 57.26 ENCYCLOPÉDIE DE SÉCURITÉ ET DE SANTÉ AU TRAVAIL

 ACCIDENTS ET GESTION DE LA SÉCURITÉ

Les limites. Même si elle est très bien réalisée, l’analyse des • au niveau des autorités chargées de la réparation, elles servent à
accidents connaît cependant une double limitation: déterminer les taux d’incapacité de travail et d’indemnisation.
• elle reste une procédure d’analyse a posteriori des risques (ana-
Le rôle de l’entreprise
lyses rétrospectives) destinée à corriger les situations existantes.
dans la collecte des informations
Elle ne dispense donc pas des analyses a priori (analyses pros-
Dans de nombreux pays, les entreprises sont légalement tenues de
pectives) telles que l’analyse ergonomique des postes de travail
dresser des statistiques sur les accidents du travail entraînant des
ou, pour les systèmes complexes, des analyses de sûreté;
dommages corporels, des décès ou des maladies professionnelles.
• l’intérêt des analyses d’accidents varie également selon le ni-
Cette obligation a pour but d’attirer l’attention sur les risques et
veau de sécurité de l’entreprise où elles s’appliquent. En parti-
les circonstances qui ont donné lieu à ces accidents et d’inciter les
culier, lorsque le niveau de sécurité d’une entreprise est élevé
entreprises à concentrer sur eux leurs efforts de prévention. En
(taux de fréquence faible ou très faible), on constate que les
général, les données sont le plus souvent collectées de manière
accidents graves qui surviennent résultent de la conjonction de
systématique, fonction correspondant généralement à un niveau
faits nombreux indépendants et relativement anodins du point
hiérarchique élevé.
de vue de la sécurité (aléas divers) lorsqu’ils sont considérés de
Les circonstances de la plupart des accidents étant particulières,
façon isolée hors de leur contexte.
il est rare qu’il se produise plusieurs accidents exactement identi-
ques; de ce fait, la prévention basée sur l’analyse des accidents au
cas par cas a rarement une portée générale. En analysant systé-
matiquement les informations sur les accidents, on peut avoir une
image plus large des activités comportant des risques spécifiques

• LA NOTIFICATION DES ACCIDENTS ET et découvrir des facteurs secondaires de causalité. Un procédé de

production particulier, un poste de travail donné ou une tâche
particulière peuvent provoquer des accidents très particuliers eux
LA COMPILATION DES STATISTIQUES aussi. Mais un examen approfondi des types d’accidents associés à
STATISTIQUES D’ACCIDENTS

un type de travail donné peut faire apparaître d’autres facteurs

Kirsten Jørgensen
causals comme des procédés mal conçus, une utilisation erronée
des matières mises en œuvre, des conditions de travail difficiles ou
La nécessité de collecter et de compiler l’absence d’instructions précises. L’analyse des accidents récursifs
des données sur les accidents devrait révéler les causes fondamentales à traiter dans le cadre
La collecte et l’analyse de données sur les accidents du travail ont
d’une action préventive.
comme premier but de réunir des informations qui serviront à
prévenir les lésions, les accidents mortels et les autres formes de
La communication d’informations
dommages corporels, comme les maladies chroniques dues à l’ex-
aux autorités compétentes
position à des substances toxiques. Ces données sont également
La législation concernant la déclaration des accidents du travail et
utiles pour décider des prestations à accorder aux victimes d’acci-
des cas de maladies professionnelles aux autorités compétentes
dents. La collecte de ce type de données a d’autres fins plus
varie considérablement d’un pays à l’autre, notamment en ce qui
spécifiques, parmi lesquelles on peut citer:
concerne les catégories d’employeurs assujettis à la loi. Les pays
• l’identification des causes des accidents et l’estimation de leur qui accordent une grande place à la sécurité exigent généralement
ampleur; que les informations sur les accidents soient communiquées à
• l’identification des mesures préventives éventuellement néces- l’autorité responsable de l’application de la législation en la ma-
saires et leur classement par ordre d’urgence; tière; dans certains cas, la loi exige que soient signalés les acci-
• l’évaluation de l’efficacité de ces mesures; dents du travail entraînant un arrêt de un à trois jours après le
• la surveillance des risques, la publication de mises en garde et jour de l’accident. La plupart des législations associent la déclara-
la conduite de campagnes de sensibilisation; tion et la notification en vue d’une réparation.
• l’information des responsables. Pour fournir des bases saines aux efforts de prévention, il im-
porte de réunir des informations concernant tous les secteurs
Il est souvent souhaitable d’avoir des chiffres concernant l’en-
d’activité et tous les types de métiers. Une base de comparaison
semble des accidents survenus au cours d’une année. A cette fin,
doit exister au niveau national pour classer les actions préventives
on compare le nombre d’accidents à une mesure liée au groupe
par ordre de priorité et pour que la connaissance des risques
de risque et exprimée, par exemple, par centaine de milliers de
inhérents aux tâches spécifiques à telle ou telle industrie puisse
salariés ou d’heures de travail. Ce décompte annuel révèle les
servir à la prévention. La collecte des informations sur les acci-
écarts dans les taux d’accidents d’une année sur l’autre. Toutefois,
dents du travail au niveau national devrait donc s’étendre à tous
si ces chiffres peuvent indiquer le type d’accidents qui requièrent
les accidents présentant un certain degré de gravité, qu’ils concer-
une action préventive urgente, ils ne donnent aucune indication
nent des salariés, des artisans, des travailleurs temporaires ou
sur la forme qu’elle devrait revêtir.
permanents, le secteur public ou le secteur privé.
Les informations concernant les accidents sont nécessaires à
Si les employeurs, en règle générale, sont tenus de déclarer les
trois niveaux:
accidents, ils ne le font pas toujours avec la même diligence. Le
• au niveau des lieux de travail, où elles sont utilisées dans des degré de respect de cette obligation dépend de l’intérêt qu’ils y
LES INSPECTIONS
ET LES ENQUÊTES

actions locales de prévention. C’est à ce niveau que l’on trouve trouvent. Dans certains pays, par exemple, les employeurs se
les meilleures possibilités d’analyser des facteurs de risque parti- voient rembourser le salaire versé à la victime pendant l’arrêt de
57. LES AUDITS,

culiers; travail, une disposition qui leur donne une bonne raison de décla-
• au niveau des autorités législatives, ces informations servent à rer les accidents. D’autres pays pénalisent les entreprises qui ne
réglementer les conditions de travail et à promouvoir la sécuri- signalent pas les accidents survenus chez elles. Lorsqu’il n’existe
té. Il est ainsi possible non seulement d’exercer un contrôle sur pas d’encouragements ou de sanctions de ce genre, les employeurs
les lieux de travail, mais aussi d’effectuer des analyses statisti- ne respectent pas toujours leurs obligations légales. Il est bon par
ques générales qui serviront à la prévention; ailleurs que les informations destinées à des actions de prévention

ENCYCLOPÉDIE DE SÉCURITÉ ET DE SANTÉ AU TRAVAIL 57.27 STATISTIQUES D’ACCIDENTS 57.27

 ACCIDENTS ET GESTION DE LA SÉCURITÉ

soient communiquées aux organismes responsables de ces actions main-d’œuvre étrangère. On peut choisir un numéro de code à
et soient séparées de celles qui s’adressent à l’institution chargée deux chiffres dans la liste de la norme ISO 3166-1 (ISO, 1997).
de la réparation. Profession. Un numéro de référence peut être choisi dans la liste
des codes internationaux à quatre chiffres figurant dans la Classi-
Quelles informations réunir? fication internationale type des professions (CITP) (BIT, 1990).
Trois types d’informations générales peuvent être tirées de la Entreprise. Le nom, l’adresse et le numéro d’identification de
déclaration des accidents: l’entreprise sont inclus dans les dossiers d’accidents au niveau
national (mais le nom et l’adresse ne peuvent figurer dans le
• des informations qui indiquent où les accidents se produisent
fichier informatique). Généralement, le secteur production de
(branches d’activité, métiers, procédés, etc.). Elles pourront ser-
l’entreprise est enregistré en précisant le nom de l’assureur cou-
vir à déterminer où une action préventive est nécessaire;
vrant les accidents du travail ou le numéro d’immatriculation des
• des informations sur la forme des accidents, les situations dans
opérateurs. Un numéro d’identification peut être attribué selon le
lesquelles ils surviennent et le type de lésions qu’ils provoquent.
système international de classification à cinq chiffres NACE.
Elles peuvent aider à définir le type d’action préventive;
Opération (tâche effectuée au moment de l’accident). Une description de
• des informations sur la nature et la gravité des lésions, indiquant
l’opération effectuée au moment où l’accident s’est produit est
par exemple les parties du corps atteintes et les séquelles sur la
essentielle. Son identification précise est indispensable pour bien
santé. Elles permettent de classer les mesures préventives par
cibler les actions de prévention. Dans ce contexte, l’opération est
ordre de priorité, afin de les mettre en œuvre là où les risques sont
la tâche que la victime était en train d’exécuter au moment de
les plus élevés.
l’accident; elle ne se confond pas nécessairement avec le processus
Il faut recueillir un ensemble de données de base pour détermi- industriel correspondant.
ner exactement quand et où un accident se produit et en analyser Accident. Un accident est généralement le résultat d’une chaîne
les modalités. Les données rassemblées par les entreprises sont ou séquence d’événements. Les enquêteurs ont souvent tendance
plus détaillées que celles collectées au niveau national, mais les à se concentrer sur la partie de la chaîne où se situent les domma-
rapports locaux contiennent des informations qui seront utiles à ges corporels. Du point de vue de la prévention, toutefois, il est
tous les niveaux. Le tableau 57.6 illustre les différents types d’in- tout aussi important de préciser à quel moment de la chaîne la
formations pouvant être réunies lors de la description d’un acci- situation a commencé à se dégrader et ce que faisait la victime au
dent donné. Les éléments qui intéressent plus spécialement les moment de l’accident.
statisticiens sont indiqués ci-après. Conséquences de l’accident. Après avoir situé de façon précise l’em-
Numéro de référence de l’accident. Un numéro de référence unique placement et décrit la nature des lésions (en partie à l’aide de
doit être attribué à chaque accident du travail. Il est préférable codes portés sur une grille de recueil de données et en partie par
d’utiliser un code d’identification numérique pour faciliter l’infor- la description de la chaîne d’événements), on précise la gravité de
matisation des données et leur traitement ultérieur. ces lésions, si elles ont entraîné un arrêt de travail (de quelle
Numéro d’identification personnel et date. Il est essentiel que la durée), une invalidité ou le décès de la victime. Des informations
victime soit reliée à l’accident qui la concerne par un numéro détaillées sur les arrêts de travail de longue durée, les durées
d’identification personnel qui peut être sa date de naissance, son d’hospitalisation et le type et le degré d’invalidité sont générale-
numéro de sécurité sociale ou tout autre identificateur qui lui soit ment disponibles auprès des institutions de sécurité sociale.
propre. Enregistrer à la fois le numéro d’identification personnel Pour compléter le dossier, on retient généralement les trois
et la date de l’accident permet d’éviter que le même accident soit points ci-après:
enregistré deux fois et également de vérifier qu’il l’a bien été. Le
• L’activité associée à un accident est celle exercée par la victime
lien entre les informations figurant dans le rapport d’accident et le
au moment de l’accident. Elle est identifiée par deux codes, dont
numéro d’identification personnel peut être protégé pour des rai-
l’un désigne la tâche exécutée et l’autre la technologie utilisée.
sons de sécurité.
Le concept de technologie est pris ici au sens large et couvre
Nationalité. La nationalité de la victime peut être une informa-
aussi bien les machines, les matériaux, les parties des bâtiments
tion particulièrement importante dans les pays comptant une forte
que les animaux. Il n’existe pas actuellement de classification
internationale pour la technologie, bien que le Danemark ait
mis au point un système de classification à cette fin.
Tableau 57.6 • Informations caractérisant un accident • Le fait accidentogène est l’événement qui a abouti à l’accident. Il
est identifié par un code désignant la déviation elle-même,
Actions Eléments accompagné d’un ou de deux autres codes correspondant à la
technologie.
Etape 1 • Les modalités de survenue de l’accident sont identifiées par deux
Activité de la victime: conduite d’une Elément lié à l’activité de la victime: codes: le premier indique la façon dont la victime a été touchée
machine, maintenance, conduite d’un presse mécanique, outil, véhicule, sol, par le facteur de causalité des lésions, et le second, la technolo-
véhicule, marche, etc. etc. gie en cause.

Etape 2 Les exemples qui suivent illustrent l’application de ces points:

Déviation: explosion, défaillance structu- Elément lié à la déviation: récipient 1. Si un travailleur trébuche sur un tuyau en marchant, tombe
relle, faux pas, perte de contrôle, etc. sous pression, mur, câble, véhicule, et heurte de la tête une table, l’activité est la marche, le fait
machine, outil, etc. accidentogène est le faux pas et les modalités de survenue de
l’accident sont le choc de la tête contre la table.
Etape 3 2. Un travailleur se trouve près d’un mur; une cuve explose,
provoquant l’effondrement du mur sur la victime. L’activité
Action ayant entraîné la lésion: choc, Agent de la lésion: brique, sol, est le fait de se tenir près du mur, le fait accidentogène est
écrasement, contact, morsure, etc. machine, etc. l’explosion de la cuve et les modalités de survenue de l’acci-
dent sont l’écroulement du mur sur la victime.

57.28 STATISTIQUES D’ACCIDENTS 57.28 ENCYCLOPÉDIE DE SÉCURITÉ ET DE SANTÉ AU TRAVAIL

 ACCIDENTS ET GESTION DE LA SÉCURITÉ

La présentation des données significative de ces risques. On parle de risque majeur lorsque la
Les informations à réunir pour chaque accident peuvent être fréquence des accidents est élevée, les lésions occasionnées sévères
présentées sous une forme semblable à celle de la figure 57.13. et les groupes d’individus exposés nombreux. Les rapports d’acci-
Les informations ainsi rassemblées pourront être saisies sur dents peuvent révéler une modification des procédures de notifi-
ordinateur à l’aide de codes de classification (lorsqu’il existe des cation ou, ce qui est plus grave, une évolution inquiétante des
systèmes internationaux de classification, ils sont mentionnés dans facteurs de risque.
les données individuelles décrites plus haut). Le Service danois
d’étude du milieu de travail a mis au point des modes de classifi- L’établissement de priorités
cation concernant d’autres variables utilisées pour documenter les L’établissement de priorités permet de sélectionner les secteurs de
accidents du travail; les principes d’établissement d’un système de risques ou les problèmes les plus importants aux fins d’actions
documentation uniforme font partie d’un projet préparé par préventives. En partant des cartes et des activités de surveillance et
l’Union européenne. d’alerte, on peut dresser une liste des priorités qui tienne compte:
• des risques susceptibles de déboucher sur des accidents graves;
L’exploitation des statistiques d’accidents • des risques ayant de fortes possibilités de provoquer des dom-
Les statistiques d’accidents sont un instrument précieux à plu-
mages corporels à une fraction importante des travailleurs ex-
sieurs titres: cartographie des accidents, surveillance et alerte,
posés;
ciblage des actions de prévention, mesures de prévention, recher-
• des risques auxquels sont exposés des groupes importants de
che d’informations. Un domaine peut empiéter sur l’autre, mais
travailleurs.
les principes d’applications varient.
Les données figurant dans un registre des accidents du travail
La cartographie peuvent servir à établir des priorités à plusieurs niveaux, celui de
Pour dresser une carte des accidents du travail, il faut extraire cer- l’entreprise ou celui du pays tout entier. Les analyses et les évalua-
tains types d’informations de la masse des données accumulées et tions pourront, dans chaque cas, être conduites selon les mêmes
de l’analyse des liens qui existent entre ces données. Quelques principes.
exemples illustreront l’utilité de cette application.
Les mesures de prévention
• Carte des branches d’activité. Les données relatives aux branches Les analyses et la documentation servant à orienter les actions de
pourront servir à créer une carte en sélectionnant les informa- prévention sont généralement très spécifiques et concentrées sur
tions contenues dans une base de données avant de les analy- des secteurs précis qui peuvent être étudiés en profondeur. La
ser. Si une industrie comme celle du bâtiment, par exemple, campagne contre les accidents mortels menée au Danemark par
présente un intérêt particulier, on sélectionnera les rapports le Service national d’inspection du travail en offre un bon exem-
classés selon le système international ISIC (International Stan- ple. Des cartes avaient été dressées en vue d’identifier les profes-
dart Industrial Classification) et codés de 50 000 à 50 199 (bâti- sions et les activités où l’on avait enregistré des accidents mortels.
ment et construction). On peut ensuite établir une carte Les tracteurs agricoles ont été sélectionnés comme cible d’analyse
indiquant, par exemple, la situation géographique des entrepri- visant à déterminer ce qui rendait ces engins aussi dangereux. Il
ses de ce secteur, et l’âge, le sexe et la profession de chaque fallait savoir qui les conduisait, où ils étaient utilisés, quand les
victime. accidents se produisaient et, en particulier, quels types de situa-
• Carte des lésions. Si la sélection est basée sur une catégorie parti- tions ou de conditions conduisaient à un accident. L’étude a
culière de lésions, les informations pourront servir à établir une permis de reconnaître sept situations typiques qui généraient le
carte montrant, par exemple, les professions dans lesquelles ces plus grand nombre d’accidents et d’élaborer un programme de
accidents se produisent, les groupes d’âge touchés, les activités prévention fondé sur ces conclusions.
pendant lesquelles surviennent les accidents et le type de tech- Le nombre des accidents du travail survenus dans une entre-
nologie le plus souvent impliqué. prise donnée est souvent trop faible pour permettre d’en tirer des
• Carte des entreprises. La tendance des accidents au sein d’une indications valables pour la prévention. L’analyse des accidents
entreprise (qui sont un reflet des conditions de travail internes) déclarés peut contribuer à une réduction des accidents similaires,
peut être évaluée en dressant la carte des accidents du travail mais demeure sans effet dès lors qu’il s’agit d’éviter des accidents
déclarés pendant un certain laps de temps. L’entreprise pourra différents. A moins que l’étude ne porte sur une grande entreprise,
aussi comparer sa situation en matière de technologie, de com- il vaut mieux travailler sur un groupe d’entreprises similaires
position du personnel et d’autres critères avec l’ensemble de sa appartenant à la même branche d’activité économique.
branche d’activité et déterminer ainsi si elle se situe à un niveau
acceptable. De plus, si un secteur industriel présente certaines La recherche d’informations
difficultés liées aux conditions de travail, il sera intéressant de L’une des utilisations les plus courantes des dossiers d’accidents et
déterminer si ces difficultés se retrouvent dans l’entreprise con- des archives qui s’y rapportent est le rappel d’informations spécifi-
sidérée. ques aux fins de recherche. Ainsi, une étude devant servir à
préparer un projet de règlement sur les travaux en toiture a
La surveillance et l’alerte permis, en analysant les types d’accidents liés à cette activité, de
La surveillance est un processus continu qui se double d’un système réfuter l’opinion générale selon laquelle les couvreurs se blessent
d’alerte en cas de risques majeurs et, notamment, de variation rarement en tombant d’un toit.
LES INSPECTIONS
ET LES ENQUÊTES
57. LES AUDITS,

ENCYCLOPÉDIE DE SÉCURITÉ ET DE SANTÉ AU TRAVAIL 57.29 STATISTIQUES D’ACCIDENTS 57.29

 ACCIDENTS ET GESTION DE LA SÉCURITÉ

Figure 57.13 • Exemple de fiche d’accident

No de série
J M A
Date de reprise du travail
Nom de la victime Date de naissance

Adresse de la victime Code postal

Envoyer à l’adresse figurant au verso

✄
FICHE D’ACCIDENT DU TRAVAIL
No de série
Victime
Nom Date de naissance

Adresse Code postal Nationalité

■ Travailleur indépendant
Profession Date J M A Heure ■ Stagiaire
■ Parent

Employeur
Raison sociale Numéro RC

Adresse Code postal Nombre de salariés

Branche d’activité économique Ancienneté Années Mois

Si l’accident ne s’est pas produit dans Adresse Code postal

l’entreprise, préciser où il a eu lieu

Type de travail et localisation de l’accident

Préciser l’activité de la victime lors de l’accident (par exemple: coulée de métal, moissonnage, abattage, etc.)

Indiquer où se trouvait la victime au moment de l’accident (dans un bâtiment, au sous-sol, etc.)

Circonstances de l’accident
Décrire ce que faisait la victime au moment de l’accident et l’objet qu’elle utilisait (outil, machine, etc.)

Décrire en quoi il y a eu écart par rapport à la normale et l’objet associé à l’accident (outil, machine, etc.)

Décrire l’action ayant entraîné l’accident et indiquer l’agent (outil, machine, etc.) qui a provoqué les lésions

Nature et siège de la lésion

Type de lésion Siège de la lésion
■ Contusion ■ Asphyxie, inhalation de gaz, noyade ■ Tête, sauf les yeux ■ Main
■ Commotion, lésions internes ■ Intoxication ■ Yeux ■ Doigts, un ou plusieurs
■ Plaie ouverte ■ Brûlure ou gelure ■ Cou ■ Articulation de la hanche, cuisse, rotule
■ Amputation ■ Brûlure chimique ■ Dos, colonne vertébrale ■ Genou, tibia, cheville
■ Fracture ouverte ■ Irradiation ■ Poitrine ■ Pied
■ Fracture interne ■ Choc électrique ■ Abdomen ■ Doigts de pied, un ou plusieurs
■ Luxation, déboîtement ■ Lésion non identifiée ■ Epaule, bras, coude ■ Lésions étendues
■ Elongation, foulure, déchirure ■ Autre ■ Avant-bras, poignet ■ Autres localisations
ligamentaire
Indiquer précisément la nature des lésions et la ou les parties du corps concernées

Conséquences de l’accident
■ Aucun arrêt/arrêt de moins d’un jour ■ Arrêt de 1 à 3 jours ■ Arrêt de 4 à 14 jours ■ Arrêt probable supérieur à 14 jours ■ Invalidité permanente ■ Décès

Date Signature de la personne qui remplit la fiche

57.30 STATISTIQUES D’ACCIDENTS 57.30 ENCYCLOPÉDIE DE SÉCURITÉ ET DE SANTÉ AU TRAVAIL

 ACCIDENTS ET GESTION DE LA SÉCURITÉ

RÉFÉRENCES

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LES INSPECTIONS
ET LES ENQUÊTES
57. LES AUDITS,

ENCYCLOPÉDIE DE SÉCURITÉ ET DE SANTÉ AU TRAVAIL 57.31 RÉFÉRENCES 57.31