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Dosier Medical

Le document décrit les composantes essentielles d'un dossier médical, notamment sa définition comme document officiel et confidentiel contenant les informations médicales d'un patient, ainsi que ses critères comme la précision, la lisibilité et la présentation uniforme.

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Matière 

: Fondement de la profession paramédicale Cours : Le Dossier Médical

LE DOSSIER MEDICAL

I. Définition :
C’est un document officiel, légal et confidentiel où sont regroupées toutes les informations de
diagnostic, de prescriptions, d’examen et d’observation.
C’est un rapport écrit de toutes les informations concernant le malade.

II. Critères et buts du dossier médical :

1. critères :
-précision : enregistrer tous les renseignements fidèlement et avec précision, car une omission ou
une inexactitude est grave.
-lisibilité : l’écriture doit être lisible (éviter le crayon car l’écriture s’efface), les annotations
doivent être signées : initial du prénom et le nom au complet avec le grade de la personne qui a
fait l’acte.
-présentation : les dossiers au sein de l’hôpital doivent être uniforme et standard pour facilité la
communication entre l’équipe soignante.
2. Buts :
o c’est un moyen de communication entre les professionnels chargé des soins du malade.
o peut être utilisé comme un document probant en justice ;
o source d’information pour la recherche, l’étude, les statistiques ;
o fournit un rapport sur le traitement du malade ;
o permet au personnel soignant d’assumer leur responsabilité (éthique).

III. composante du dossier médical :

Elles sont variables selon les hôpitaux mais certaines données sont exigées.
-fiche navette : elle porte toutes les informations du malade et elle est faite au niveau du bureau
des entrées.
-comptes rendus médicaux : rapport écrit de quelques examens cliniques réalisés par le
médecin.
-les ordonnances : sont des documents où on prescrit les médicaments nécessaires au malade
-fiche de prescription médicale : fiche sur laquelle on écrit le produit médicamenteux prescrit
par le médecin, la dose, et l’heure,
Exemple : 1mg d’oxacilline chaque 06 h
-bilan biologique et radiologique : ex : FNS, glycémie, radiographie de thorax, ASP.…
-Eléments de surveillance (feuille de température, fiche d’observations…)
-fiche d’anamnèse : fiche qui regroupe tous les renseignements fournis au médecin par le malade
ou par son entourage sur l’histoire d’une maladie.

NB : l’entretient du dossier médical est assuré par l’infirmier du service, il doit le préserver.

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