‫اإلتحــاد الجزائــــري لكرة القدم‬

FÉDÉRATION ALGÉRIENNE DE FOOTBALL

DOSSIER MEDICAL DE L’ARBITRE

NOM : __________________________________ PRENOM (S) :______________________________________________

DATE DE NAISSANCE : /____/____/ /____/____/ /____/____/____/____/ (JOUR / MOIS / ANNEE)

SEXE : M: F:

LIGUE : ____________________________________________________________________________________________________

1. CARACTERISTIQUES
Arbitre :
 FIFA
 CAF
 FAF
 Inter-Région
 Régionale
 Wilaya
 Autres :……………………………………………………………………………………….……………………

Date ou l’année d’obtention du grade : ………………………………………………………………………………….……….

1
NOM ET PRENOM :……………………………………………………………………………………. SAISON SPORTIVE : 2021/2022

2. ANTECEDENTS MEDICAUX :
2.1 PATHOLOGIES ACTUELLES ET PASSEES
Oui, dans les Oui, il y a plus de
Général Non 4 dernières semaines 4 semaines
Symptômes de la grippe
Infections (surtout virales)
Fièvre rhumatismale
Coups de chaleur
Commotion
Allergie nourriture/insectes
Allergie médicaments
Dans les 4 dernières Il y a plus de 4 semaines
Cœur et poumon Non semaines au repos / pendant
au repos / pendant après l’effort
après l’effort
Douleur ou oppression
thoracique
Essoufflement

Souffle court
Asthme
Toux
Bronchite
Palpitations
Arythmie cardiaque
Autres problèmes
cardiaques
Vertiges
Syncopes
Oui, dans les Oui, il y a plus de
Non 4 dernières semaines 4 semaines
Hypertension
Souffle au cœur
Profil lipidique anormal
Crises, épilepsie
Conseillé d’arrêter le sport
Fatigué plus vite que
coéquipiers
Diarrhées

2
NOM ET PRENOM :……………………………………………………………………………………. SAISON SPORTIVE : 2021/2022

2.2 ANTECEDENTS FAMILIAUX (PARENTS HOMMES DE MOINS DE 55 ANS, PARENTS FEMMES DE

MOINS DE 65 ANS)
non père mère frère/sœur autre
Mort subite
Mort subite (infantile)
Maladie coronarienne
Cardiomyopathie
Hypertension
Syncope à répétition
Arythmie cardiaque
Transplantation cardiaque
Chirurgie cardiaque
Pacemaker/Défibrillateur
Syndrome de Marfan
Noyade inexpliquée
Accident de voiture inexpliqué
AVC
Diabète
Cancer
Autres (arthrite, etc.)

2.3 PRESCRIPTION MEDICALE COURANTE DE CES 12 DERNIERS MOIS

non oui
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Médicaments contre l’asthme
Médicament contre l’hypertension
Hypolipidémiant
Antidiabétique
Psychotrope
Autres_________________________________________________

3
NOM ET PRENOM :……………………………………………………………………………………. SAISON SPORTIVE : 2021/2022

3. EXAMEN PHYSIQUE GENERAL

Taille : /____/____/____/ cm Poids: /____/____/____/ kg BMI : /____//____/,/____/____/

Glande thyroïde : normal anormal

Nœud lymphatique/rate normal anormal

Acuité visuelle : OD : /____/____/ OG : /____/____/

ORL : Surdité : Non Oui

Examen bucco-dentaire

Nombre de dents cariées: /__/__/

Nombre de dents absentes: /__/__/
Hygiène bucco-dentaire : Bonne Insuffisante

Poumons :

Auscultation normale anormale

Percussion normale anormale
Si Anormal,
Précisez : ………………………………………………………………………………………………

Abdomen

Palpation normale anormale

Si Anormal,
Précisez : …………………………………………………………………………………………………

Port d’appareil médico-chirurgical : Non Oui

Si Oui,
Précisez : …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..

Symptômes du syndrome de Marfan : Non

Oui : précisez : …………………………………………………………………………………………………………………………….………

Déformation du thorax
Long bras et longues jambes
Pieds plats
Scoliose
Dislocation du cristallin
Autre _____________________________________________________________________________________

4
NOM ET PRENOM :……………………………………………………………………………………. SAISON SPORTIVE : 2021/2022
4. SYSTEME CARDIOVASCULAIRE
Rythme normal arythmique

Son normal anormal, précisez :

dédoublement
paradoxal
3e son
4e son

Souffle non oui, précisez :

Systolique Ŕ intensité /__/6
Diastolique Ŕ intensité /__/6
Claquements
Changements durant la manœuvre de Valsalva
Changements après s’être levé brusquement

Œdème périphérique non oui

Veine jugulaire (position à 45°) normale anormale

Reflux hépato-jugulaire non oui

Vaisseaux sanguins
Pouls périphérique palpable non palpable

Bruits vasculaires non oui

Varices non oui

Pouls après 5 minutes de repos : /__/__/__/ /min

Pression artérielle en position allongée sur le dos après 5 minutes de repos

Bras droit : /____/____/____/ / /____/____/____/ mmHg

Bras gauche /____/____/____/ / /____/____/____/ mmHg

4.1 ECG 12 ELECTRODES

* EN POSITION ALLONGEE SUR LE DOS APRES 5 MINUTES DE REPOS

* Joindre une copie au contrôle

Résumé de l’analyse de l’ECG : normal anormal

Si Anormal, précisez : ………………………………..…………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………...

5
NOM ET PRENOM :……………………………………………………………………………………. SAISON SPORTIVE : 2021/2022

4.2 ECHOCARDIOGRAPHIE INITIALE :

Effectuée le : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/

Résumé de l’échocardiographie (Joindre copie du résultat au contrôle).

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

NB :

- L’EXAMEN ECHOCARDIOGRAPHIQUE INITIALE EST OBLIGATOIRE QUEL QUE SOIT L’AGE DE L’ARBITRE.

- DOIT ETRE RENOUVELEE DES L’AGE DE 20 ANS

5. ECG DE STRESS (TEST D’EFFORT):

Dernier Test d’Effort Effectuée le : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/

Résumé de l’preuve d’Effort (Joindre une copie du tracé de l’Epreuve d’Effort).

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

NB : l’ECG DE STRESS (TEST D’EFFORT) EST DEMANDE APRES L’AGE DE 35 ANS, RENOUVELE CHAQUE
DEUX ANS.

6. AUTRES PATHOLOGIES :
Non : Oui :

Si oui, précisez :………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..

7. BILAN BIOLOGIQUE (A JEUN) : * joindre les documents signés par le laboratoire.

1. Groupage Sanguin, 7. Cholestérol LDL,
2. FNS, 8. Cholestérol HDL,
3. Sodium sanguin, 9. Triglycérides,
4. Potassium sanguin, 10. Glycémie à jeun,
5. Créatinémie, 11. Protéine C-réactive (CRP),
6. Cholestérol (total), 12. Acide Urique.

6
8. RESUME DE L’EVALUATION

Suspicion de pathologie cardiaque

Non oui, précisez : ____________________________________________________________

Autres pathologies

Non oui, précisez : ____________________________________________________________

L’ARBITRE CITE(E) CI-DESSOUS : SAISON SPORTIVE : 2021 / 2022

NOM ET PRENOMS : _______________________________________________________________________________________

APTE A LA PRATIQUE DE L’ARBITRAGE:

Oui Non

8. MEDECIN EXAMINATEUR ET INSTITUTION

Nom et Prénom du Médecin : _________________________________________-___________________________________

N° inscription à l’ordre des médecins : /____/____/____/____/____/

Structure d’exercice : _______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

Téléphone :_________________________________________________________________________________________________________________

Email :_________________________________________________________________________________________________________

Date :________________________________________ Griffe et Signature : ________________________________________